Renato Eliseu Costa

 V Encontro Anual da ANDHEP ­ Direitos Humanos, Democracia e Diversidade
17 a 19 de setembro de 2009, UFPA, Belém (PA)
GT: Questões culturais, desafios democráticos e direitos humanos
Direitos Humanos e Cidadania Étnica: O caso da Saúde Intercultural
Renato Eliseu Costa
Programa de Pós Graduação em Integração da América Latina/PROLAM USP
Observatório Interdisciplinar de Politicas Públicas Direitos Humanos e Cidadania Étnica: O caso da Saúde Intercultural
Renato Eliseu Costa
“O imperialismo ocidental é a nossa doença, porque continuamos a achar que somos os melhores. Mas também, a duras penas, criamos um antídoto que é a autocrítica. Demo­nos conta do mal que fizemos aos povos e a nós mesmos. Afinal, somos uma cultura e uma religião entre outras. A cura reside no diálogo incansável, na abertura aos outros, na troca que nos enriquece e nos faz humildes”.
Leonardo Boff
Resumo
O respeito aos direitos humanos das populações indígenas é especialmente necessário quando se trata do direito à saúde, não somente por ser fator primordial para que a população possa buscar e vivenciar os demais direitos, mas também, porque como mostram as estatísticas as populações indígenas e tradicionais possuem os piores índices de saúde. Será a “tensão” entre as normas presentes e o que é oferecido pelo Estado, a partir do Sistema de Saúde especifico e a visão do indígena sobre a questão da saúde,através de um dialogo intercultural, que sera analisado neste artigo, a fim de se construir uma base conceitual para construção de um indicador de saúde intercultural. Trataremos do caso brasileiro e boliviano. Introdução
A América Latina é uma região de grande relevância para a discussão da cidadania étnica, isto porque, cerca de 8 a 12 % de sua população, algo entre 30 a 50 milhões de indivíduos, pertencem a um grupo étnico indígena (Pando, 1990, CEPAL 2006a e CEPAL 2006b). Estes números se tornam proporcionalmente maiores ao analisarmos alguns casos em particular, como é o da Bolívia, onde a população indígena equivale e até mesmo supera à população não indígena.
Contudo e apesar de suas grandes dimensões, na grade maioria dos países da América Latina as populações indígenas se encontram em situação social e econômica de maior precariedade em relação às demais etnias. No Equador, por exemplo, a incidência de pobreza nas populações indígenas é de 89 %, no Peru e na Guatemala, a pobreza extrema afeta mais de 75% das comunidades indígenas (CEPAL, 2006), já na Bolívia, a pobreza indígena nas áreas rurais atinge mais de 80% da população, sendo que 55 % vivem em situação de extrema pobreza (INE, 2002). 12
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Os dados demográficos sobre a população indígena variam de acordo aos critérios censitários utilizados. A origem étnica pode estar definida em cada país por uma ou mais das seguintes variáveis: fenótipo definido pelo pesquisador, auto­declaração de origem ou pela língua mãe
Estes problemas também são reconhecidos pela “Declaração Universal dos Povos Indígenas” de 2007 que em seu preâmbulo descreve: “Preocupados com fato de os povos indígenas terem sido freqüentemente privados de seus Tal exclusão se deve principalmente ao processo de colonização, em que os povos autóctones da região sofreram com as mais diversas formas de violência3, ao serem considerados pelos colonizadores como seres inferiores4, o que resultou por vezes em sua escravização, entre outros tratamentos desumanos. O processo de colonização, por sua vez, fez com que os povos indígenas encontrassem grandes dificuldades em acessar às instituições do Estado e de terem garantidos seus direitos sociais, ou seja,“(...) direito que vai desde o direito a um mínimo de bem­estar econômico e segurança ao direito de participar, por completo, na herança social” (Marshall,1967, p. 63).
Como resultado deste processo, observa­se, se não o extermínio da população indígena, a diminuição massiva do contingente dessas populações. Na Colômbia estima­se que em 1539 o povo Quimbayas, que atingia cerca de 15 mil habitantes, foi reduzida a apenas 69, em 1628, ou ainda no México, onde os indígenas passaram de 25 milhões em 1519, passaram a ser 1 milhão em 1605, entre outros exemplos que poderiam se citados (Rouquié, 1991).
Ao longo da história, e de forma muito gradual os povos indígenas foram conquistando seus direitos. Primeiro o direito à terra, saúde e educação, e posteriormente, numa especificação maior dos direitos diferenciados, os específicos à cidadania étnica: o direito à autodeterminação, à educação e saúde intercultural, e ao respeito das diferenças (Bobbio, 1992). Deve­se ressaltar que o alcance dos direitos tem grau e intensidade distinta de acordo com a legislação de cada país. A conquista de direitos ocorreu tanto no âmbito do direito internacional, em Declarações e Tratados, como no direito “nacional”, na reforma constitucional, criação de leis complementares, nos estatutos e outras especificações que ocorrem em cada país. Tais conquistas, por sua vez, devem seus méritos, principalmente, à organização dos povos indígenas e das instituições que atuam em sua defesa. No âmbito internacional, o desenvolvimento dos direitos indígenas pode ser considerado somente depois da Declaração dos Direitos Humanos5 de 1948, e principalmente após alguns tratados, principalmente, no âmbito da Organização Internacional do Trabalho (OIT), órgão vinculado a Organização das Nações Unidas. Especificamente, em 1957, a Convenção 1076 3
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direitos humanos e liberdades fundamentais, tendo como resultado a perda de suas terras, territórios e recursos, assim como a pobreza e a marginalização” Alain Rouquié (1991) descreve os massacres promovidos na invasão aos territórios indígenas, a desintegração cultural causada pela imposição da religião e de um novo modelo de produção, inclusive pela escravidão de parte dos indígenas, a ruptura dos quadros sociais tradicionais e a chegada de epidemias e doenças às quais a população indígena não estava imune
Bula Papal: Sublimis Deus, de João Paulo III, de 2 de junho de 1537. Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948, ampliou a proteção gerada pelos direitos individuais civis e políticos, para o campo dos direitos sociais, econômicos e culturais. Deste modo, o desenvolvimento da cidadania amparou­se nos princípios de igualdade e não­discriminação –fundamentais para o desenvolvimento dos direitos indígenas­, estabelecendo um sistema de validade universal.
Convenção nº 107. Disponível em: ccr6.pgr.mpf.gov.br/legislacao/legislacao­docs/convencoes­
internacionais/conv_intern_02.pdf Consulta em 16/09/2008 estabelece ao longo de seus de seus 37 artigos, os direitos responsáveis por propiciar “a proteção e integração das populações indígenas e outras populações tribais e semi tribais de países independentes” o que também dá o nome a esta Convenção. Entre os avanços dessa Convenção há uma série de direitos sociais dos indígenas, como o direito à previdência social, à educação e à saúde, esta última tema principal de análise deste estudo, afim de que tais populações pudessem estabelecer o progresso social, econômico e cultural modificando a situação de calamidade em que se encontravam Apesar do grande avanço que a Convenção 107 representou, ela não foi o suficiente para alcançar os objetivos de satisfazer a cidadania social, sendo necessária a sua reformulação em nova assembléia geral da ONU, ocorrida em 7 de julho de 1989, em que a OIT faz aprovar a Convenção 1697 sobre Povos Indígenas e Tribais em Países Independentes.
A Convenção 169 pode ser considerada um grande marco nos direitos das populações indígenas e tribais, sendo um dos documentos mais avançados e de referência no que diz respeito aos direitos destas populações. A Convenção 169, entre outros avanços tem em sua redação princípios fundamentais como o respeito à diversidade econômica, social, e cultural das populações indígenas e tradicionais, o direito à auto­determinação8 e também a ratificação dos direitos sociais já expostos na Convenção anterior.
O estabelecimento de direitos indígenas pautado sobre a hedge de uma cidadania ética pode ser também observada na tardia consolidação dos direitos dos indígenas pelas Constituições dos países da América Latina ou, ainda, na demora na ratificação da Convenção 169. Ao longo da América Latina, foram várias as reformas constitucionais que reconheceram o caráter multicultural das suas nações, embora com profundidades e abrangências distintas, entre elas estão: a constituição guatemalteca (1986), a nicaragüense (1986 e 1995), a brasileira (1988), a colombiana (1991), a mexicana (1992 e 2001), a peruana (1993), a argentina e a panamenha (1994), a boliviana (1995 e 2009), a equatoriana (1998 e 2008) e entre outras, a venezuelana (1999). Caso paradigmático de tardia ratificação da Convenção 169 pode ser observado no Chile que somente em março de 2008 assinou a Convenção 169, somando assim 18 anos de atraso.
Seguindo ainda a mesma linha de argumentação, vemos a importante atuação dos movimentos indígenas na busca por seus direitos, como por exemplo, na Guatemala, onde a assinatura de um acordo de paz, entre os grupos indígenas e governo, após uma série de confrontos violentos, foi condicionada à ratificação pelo Estado da Convenção 169 . Na Bolívia a população indígena aparece como a principal força de pressão social e política, colocando em questão a qualidade estatal (Garcia Linera, 2003) existente até 2008. Já no Brasil são constantes 7
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Convenção nº 169. Disponível em: www.oitbrasil.org.br/info/downloadfile.php?fileId=131. Consulta em 16/09/2008 Critério estabelecido pela Convenção 169 da OIT, no qual o auto ­ reconhecimento como indígena é parte essencial da identificação institucional do indivíduo ou do povo.
no noticiário as ocupações de regionais da FUNAI, o seqüestro de técnicos, manifestações no Congresso Nacional, entre outros (CIMI, 2008)
A temática indígena passa a ser então um problema da esfera política, e não mais apenas étnico ou antropológico, uma agenda a ser considerada pelos Estados dentro da formulação e implementação de políticas públicas. No mundo contemporâneo, o direito dos povos indígenas não se restringe à política interna de cada país, mas vem se transformando em normas de ordem pública internacional que cada país deve aplicar em escala local (CEPAL, 2006b)
Será então a busca dos direitos específicos da saúde de forma intercultural para populações indígenas que será analisado neste trabalho, dando enfase a questão brasileira e boliviana, tendo como pano de fundo o Direito Humanos e as Convenções Internacionais, assim como a legislação e programa de saúde indígena de cada país. Vale destacar que o trabalho, aqui apresentado, esta sendo desenvolvido dentro de um projeto de pesquisa maior, denominado “Indicadores de Direitos Humanos para os Povos Indígenas”, sob coordenação da Profa. Dra. Vivian Urquidi. Projeto que se desenvolve dentro do grupo de estudo e pesquisa Observatório Interdisciplinar de Políticas Públicas, junto a professores e alunos de pós­graduação e graduação da Universidade de São Paulo, além de outras instituições de pesquisa. 1 . A saúde indígena como um direito humano O respeito aos direitos humanos das populações indígenas é especialmente importante e necessário quando se trata do direito à saúde, não somente porque a saúde tanto física como mental é fator primordial para que a população possa buscar e vivenciar os demais direitos, mas também, porque como nos mostram as estatísticas dos órgãos oficiais9, tanto do Brasil como da Bolívia, as populações indígenas e tradicionais possuem os piores índices de saúde, por exemplo, o índice de mortalidade infantil e de desnutrição, são maiores do que as populações das demais etnias10. Fato que se deve em grande medida à falta de atenção dos Estados à saúde e a falta de políticas públicas que respeitem a especificidade dessas populações e os acordos internacionais.
A importância desta temática do reconhecimento é tamanha que em certa medida já era problematizada na Declaração dos Direitos Humanos11, que apesar de seu caráter mais geral e 9
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Vide os relatórios sobre saúde indígena do Brasil no site da Fundação Nacional de Saúde disponível em: www.funasa.gov.br, e sobre a Bolívia no Instituo Nacional de Estatística: disponível em www.ine.gov.bo. Sites consultados em 18/09/2008
Segundo o Ministério da Saúde e Esporte Boliviano (2006), 1/3 das crianças indígenas de até 5 anos de idade possui desnutrição crônica , que equivale ao dobro da população da mesma idade que vive nas cidades. No Brasil segundo a FUNASA (2006) o índice de mortalidade infantil da população indígena é de 46,7 para cada mil nascidos vivos , mais que o dobro da média nacional que é de 21,7 para cada mil nascidos vivos
Observa­se no Preâmbulo da Declaração Universal dos Direitos Humanos: “A presente Declaração Universal dos Diretos Humanos como o ideal comum a ser atingido por todos os povos e todas as nações, com o objetivo de que individualista, dava indicativos que os direitos sociais deveriam ser estendidos, inclusive o direito a saúde exposto no artigo 25º, para as populações étnicas diferentes que vivem dentro do território do Estado­Nação.
A temática da saúde se estendeu merecendo título específico nas Convenções da OIT. Assim, a Convenção 107, estabelece em seu artigo 20º, a responsabilidade dos governos em oferecer sistemas de saúde adequados às populações indígenas e tribais, a serem implantados através dos estudos das condições sociais, econômicas e culturais, medida que deveria ser acompanhado por outras políticas públicas. Contudo, como anteriormente ressaltado a Convenção 107 se mostrou insuficiente na garantia dos direitos dos povos indígenas, sendo necessária a atualização numa nova Convenção a 169.
A Convenção 169, em seu artigo 25º, soma a Convenção anterior, o fato de os governos terem como responsabilidade não somente propiciar os meios para acesso ao serviço de saúde, mas também oferecer condições para que essas populações possam geri­lo em todas as etapas das políticas pública12 que implica este sistema de saúde. Estabelece também que eles devem ser montados preferencialmente ao nível comunitário sem perder a vinculação com os demais níveis de serviço de saúde, respeitando as especificidades e condições sócias, econômicas e culturais dessas populações. A importância desta Convenção reside também no fato de ela destacar a participação dos indígenas, nas decisões que podem afetá­los, o que garante que esses povos devem ter a possibilidade de decidir o rumo de sua vida, social, cultural e econômica.
Especificamente na área da saúde, a Convenção 169, além de estabelecer outros princípios e direitos essenciais para o desenvolvimento dos indígenas, garante um tratamento de saúde intercultural, através da promoção da saúde não somente no modelo tradicional ocidental, mas também com uso de técnicas tradicionais indígenas, como uso de ervas, com a presença dos curandeiros ou xamãs, e outras alternativas originárias de cada etnia. Para que tal exigência seja atendida em plenitude, a Convenção 169º propõe ainda que os planos para desenvolvimento para as populações indígenas tenham como prioridade o desenvolvimento humano dessas próprias comunidades, assim como a existência de programas especiais baseados na realidade e especificidade e considerando os valores e aspirações dessas populações.
A Convenção 169º é de tamanha importância para os povos indígenas que durante a década de 90, seus princípios e diretrizes, foram disseminados durante uma série de conferências e congressos, promovidos por mais diversos órgãos, como os governos regionais, ONGs, cada indivíduo e cada órgão da sociedade, tendo sempre em mente esta Declaração, se esforcem, através do ensino e da educação, por promover o respeito a esses direitos e liberdades, e, pela adoção de medidas progressivas de caráter nacional e internacional, por assegurar o seu reconhecimento e a sua observância universais e efetivos, tanto entre os povos dos próprios Estados­Membros, quanto entre os povos dos territórios sob sua jurisdição”.
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Consideramos como etapas de Políticas Públicas, as descritas por Enrique Saraiva e Elisabete Ferrarezi (2006): Os processo de elaboração, implementação, execução, avaliação. organismo internacionais entre outros, tentando assim ampliar o universo do consenso e instrumentalizar os indígenas para fazer valer os seus direitos, como veremos a seguir.
A convenção 169º também serviu de inspiração para a “Declaração Internacional dos Direitos dos Povos Indígenas”, aprovada em 2007 pela Assembléia Geral da ONU. No que tange à questão da saúde, a Declaração em seu artigo 20º, afirma o direito dos indígenas de planejar e implementar os programas de saúde, dando prioridade à possibilidade de implementação por parte de suas próprias instituições, assim como o direito coletivo à autonomia nos direitos de saúde e o uso e respeito aos conhecimentos tradicionais, sua ciência, sua tecnologia e sua cultura, com participação ativa dos próprios e como suporte material do Estado.
A Declaração é o documento mais ousado a respeito dos direitos indígenas, sendo considerada a síntese dos debates, conceitos e princípios sobre os assuntos indígenas, reunindo o âmago das demandas das comunidades. Entretanto, por ser documentos de princípios, as Declarações representam apenas obrigação moral, ou no máximo política, aos Estados conveniados (Bobbio,1992). Conseqüentemente, os povos indígenas se vêm permanentemente forçados a se mobilizar para ter incorporados seus direitos na legislação interna de cada país.
2. Passos para uma Saúde Intercultural: Dialogo Intercultural
Quando pensamos um sistema de saúde, para povos étnicos, não podemos simplesmente adotar um modelo que se estruture, somente, sobre as bases da medicina ocidental contemporânea, isso por que, a questão da saúde nesses grupos envolve mais que a esfera do corpo físico, mas também a esfera cultural e religiosa, exemplo disso, esta representado na figura do xamã/pajés, cuja função não se resume a questões religiosas, mas também a de cura de enfermidade, visto a crença que essas tem origem espiritual.
Nesta perspectiva é fundamental pensarmos um sistema de saúde pautado pela a indissociabilidade da questão da saúde indígena, de outras questões fundamentais, como por exemplo, política de educação intercultural, demarcação de terras (que se esta ligada a questão da ancestralidade), entre outras, além é claro do respeito e compreensão da outra cultura, ou seja, um sistema de saúde que se propõe a ser intercultural deve considerar as diferenças culturais não as exclui­las, além de ser integral.
Neste aspecto assim como Cardoso, podemos dizer que :
“(...) o conhecimento cientifico e a prática medica ocidental constituem não um substitutivo das medicinas tradicionais,mas sobretudo um recurso de atenção a saúde, devendo ser respeitados, explicitamente, os hábitos, costumes e tradições dos diverso grupos étnicos a serem atendido pelo projeto. Para tanto, deveria reconhecer, respeitar e recuperar os ordenamentos cosmológicos nativos por,meio das quais o processo saúde doença a cura e a morte são significados” (Cardoso 2004 p 200),
Idéia que também 'compartilhada pela FUNASA ao descrever nas suas diretrizes sobre a saúde indígena que : “Os sistemas tradicionais indígenas de saúde são baseados em uma abordagem holística de saúde, cujo princípio é a harmonia de indivíduos, famílias e comunidades com o universo que os rodeia. As práticas de cura respondem a uma lógica interna de cada comunidade indígena e são o produto de sua relação particular com o mundo espiritual e os seres do ambiente em que vivem. Essas práticas e concepções são, geralmente, recursos de saúde de eficácias empírica e simbólica, de acordo com a definição mais recente de saúde da Organização Mundial de Saúde” (FUNASA, 2002, p. 17).
Mesmo que na prática, como veremos, esses preceitos não estejam sendo realizados na politica de saúde indígena brasileira, como veremos em capitulo especifico.
Em síntese se faz necessário, para construção de um sistema de saúde intercultural, um “intercambio” de reciprocidade, solidariedade entre as diferentes etnias, essas que por sua vez possuem diferentes códigos, costumes, hábitos e modos de compreender a vida, garantindo assim o desenvolvimento de uma vida saudável no marco de uma realidade multicultural.
Se faz necessário se traçar um caminho de um dialogo intercultural. Este que como descrito por Boaventura de Santos Souza, pressupõe a superação do universalismo através de diálogos tenham como objetivo as questões que, embora oriundas de universos de sentido diferentes, (brancos e índios) possam ser convergidas numa unidade valorativa. Para tanto deve­
se preservar , o máximo possível, as valorações de ambas as diferentes etnias ou seja deve empenhar­se em estabelecer exigências máximas de dignidade, o chamado “denominador comum. Estratégia que nos levará assim para uma concepção multicultural de direitos humanos “uma concepção que, em vez de recorrer a falsos universalismos, se organiza como uma constelação de sentidos locais, mutuamente inteligíveis, e que se constitui em redes de referências normativas capacitantes” (Sousa , 2006 p 443)
Caminho que somente será alcançado se reconhecermos o outro e suas necessidades, aceitar e interagir com esses diferentes povos, o que pressupõem uma comunicação efetiva entre essas culturas.
O reconhecimento, pressupõem ver o outro como portador de um direito de identidade cultural e não discrimina­lo, por qualquer tipo de razão, ou seja, é preciso reconhecer que o outro tem os mesmo direitos e que deveriam ter iguais oportunidades, o que ocorre ao construirmos um relação respeitosa e de dignidade horizontal.
A convivência,por sua vez, inclui a tolerância, o respeito e o interesse pelo outro. No caso da saúde, implica, no convívio pacifico entre a medicina tradicional ocidental e a indígena, a fim de que não se gere classificações como "doenças de branco" e "doenças de índio". Assim,como não haver “disputa” constante entre os diferentes “agentes de cura” (médicos,pajés e etc) para fazer prevalecer suas concepções, mas que essas concepções coexistam harmoniosamente, sendo que no ato do seu encontro não exista uma relação de dominação de uma sobre a outra.
A aceitação representa a garantia do exercício dessa identidade cultural, o que por sua vez pressupõem a valorização dessa cultura, novamente sem sofre qualquer tipo de discriminação, ou seja, o sistema de valores e o sistema de saúde, só podem ser apropriados dentro da mesma perceptiva de cada comunidade.
Já no que diz ao dialogo é necessário um interesse pelo destino e vontades do outros, ter sensibilidade notar as necessidades e aspirações do outro, constante reflexão sobre a própria percepção frente a vida e a percepção do outro sobre a vida dele . Implica em depreender­se de suas condutas estereotipadas que obstacularizam a convivência intercultural e mais que isso fortalecer e criar espaços para o dialogo intercultural melhorando as condições para uma comunicação harmoniosa. Neste aspecto é fundamental que se domine a língua (idioma) dos indígenas que serão tratados , além e claro de sua cultura, aparecendo assim como necessário e figura central do agente de saúde indigna, ou seja, uma pessoa ta comunidade que faça parte da equipe de saúde, o que por sua vez requer capacitação especifica , para ambas etnias participantes do processo de saúde.
Além desses é fundamental que se repense as relações de poder, onde se exclua a pretensão de dominação e aniquilação da cultura do outro participante, valorizando o melhor de cada cultura.
Outro principio a ser levado em consideração é o da reciprocidade, este que se liga ao ponto anterior na medida em que necessita de uma incorporação do melhor da cultura do outro, ou seja, esta relação não debe ser somente superficial,mas deve ser adotada também como uma forma de melhorar o ser humano incorporando os conceitos de outra cultura , que antes os eram desconhecidos, incluindo­os no cotidiano do tratamento de saúde, pois dessa forma, podem­se revelar os conhecimentos locais que melhorem a atenção a saúde como um todo.
Infelizmente é comum observarmos nos povos indígenas que tem sua cultura devastada no momento do tratamento da saúde, visto o não cuidado com esses fatores que apesar de por alguns instantes parecerem óbvios são fundamentais para que possamos exercer uma verdadeira saúde intercultural. E importante ressaltar também que esse cuidados não devem acontecer apensas no momento da atenção a saúde, mas também no momento de prevenção da doença.
Essas atitudes são as ferramentas para que possamos nos preparar para o melhor encontro intercultural, é um exercício constante que levará a atitudes de desenvolvimento e conduta horizontal e de compreensão cultural, de forma respeitosa e permanente, alcançando assim importantes resultados para s povos indígenas, que hoje se encontram em situação saúde de calamidade.
3. Os Sistemas de Saúde
Até meados da década de 80, de uma forma geral, as políticas de saúde voltadas às populações indígenas na América Latina, tinham um caráter universalizante viabilizado por projetos integracionistas dentro da política de desenvolvimento dos Estados­ Nação (Gomez, 1997)
Nas últimas décadas, porém, os projetos para as populações indígenas, na América Latina, passaram a ser repensados em termos de cidadania étnica, de reconfiguração de normas e valores, de redefinição de sujeitos de direito, modificando a saúde formal em termos interculturais e incorporando novos métodos, segundo ditam os tratados internacionais.
A despeito deste debate e dos avanços em termos de cidadania étnica, sabe­se que as políticas públicas de saúde, em grande parte, continuam orientadas por parâmetros da medicina ocidental, assim como, carecem estruturalmente de meios e recursos capazes de torná­las efetivas. Faltam recursos materiais, capacitação técnica e participação dos povos indígenas em todas as etapas das políticas públicas que são especificas (Langdon, 2004).
Observa­se que a saúde, não é em si, uma área que careça de importantes dados estatísticos, pelo contrário pode se encontrada informação sobre as saúde dos indígenas, de fontes oficias como a Fundação Nacional do Índio (FUNAI), no Brasil, e o Instituto Nacional de Estatística (INE), na Bolívia. No que diz respeito às informações qualitativas, sobre a cidadania étnica, podemos afirmar que existem importantes dados gerados por relatórios de diversas instituições, com a CEPAL e a ONU, constituídos através de visitas técnicas. Esses relatórios dissertam sobre a situação dos povos indígenas, inclusive na saúde, constituindo se assim como um material que possibilita visualizar o real estado dos povos indígenas nos países a serem analisados, contudo essa é uma aérea que historicamente tem recebido pouca atenção seja dos governos e até mesmo da academia
Será através dessa percepção de saúde intercultural somado a histórico e fontes de saúde indígena que nos basearemos para as considerações desse artigo 3.1 Política de Saúde da População Indígena no Brasil As políticas públicas de saúde para a população indígena no Brasil tiveram início na década de 80, junto com o processo de reformulação das políticas públicas de saúde para os demais segmentos da sociedade, processo iniciado com a reforma sanitária que posteriormente resultará no Sistema Único de Saúde, SUS (lei n. 8080/90).
O SUS foi construído sobre três princípios fundamentais: o primeiro é a garantia do acesso universal e igualitário aos serviços de saúde, o segundo é a equidade no tratamento de saúde, e o terceiro a integralidade, ou seja, considerar a pessoa com um todo, atendendo todas as suas necessidades. Existem também algumas diretrizes básicas como a participação da comunidade em sua gestão, o controle social e a descentralização dos serviços. Os princípios e diretrizes deveriam garantir os princípios constitucionais de direitos de cidadania no estado democrático e da pluralidade cultural, assim como também convergir com os “Princípios sobre a Tolerância” da UNESCO, o que por sua vez garantiria como descrito no texto “o respeito, a aceitação e o apreço da riqueza e da diversidade das culturas” e estabelece a necessidade de respeitar “o caráter multicultural da família humana” (UNESCO 1997:11). Devido às peculiaridades e necessidades diferenciadas de saúde da população indígena, que foi considerada pelo estado nacional como população exposta à situação de risco, o Sistema Único de Saúde, criou um subsistema próprio para esta população, o Subsistema de Atenção a Saúde Indígena – SASI (Ministério da Saúde, 2002).
A estruturação inicial do SASI ocorre em 1986, na 1º Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio, cujo principal objetivo era avaliar a situação da saúde indígena no país e propor ações públicas. Dentre as recomendações desta conferência estão:
“a) a necessidade de estabelecer um subsistema especifico, articulado com o sistema nacional e com a criação de uma agência vinculada ao Ministério da Saúde; b) Garantir a participação política das nações indígenas na formulação planejamento, gestão, execução e avaliação das ações e dos serviços de saúde; c) assegurar o respeito e o reconhecimento das formas diferenciadas das nações indígenas no cuidado com a saúde; d) contemplar um espaço para convênios com entidades de pesquisa e ensino na área de saúde; e) estimular, nas próprias comunidades envolvidas, a formação de pessoal em saúde em diversos níveis: agentes indígenas de saúde, auxiliares de enfermagem, enfermeiros, etc” (Krenak at all, 1988, p 60, 61).
Como resposta às propostas desta Conferência, no Decreto nº 23/91 foi criada a Coordenação de Saúde Indígena, COSAI, ligada à Fundação Nacional de Saúde, FUNASA, e posteriormente, repassada à Fundação Nacional do Índio, FUNAI, em sistema de cooperação com a FUNASA, através do Decreto Presidencial nº 1.141/94.
Já a IIº Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio, em 1992, estabeleceu como política pública de atenção à saúde indígena, o sistema de Distritos Sanitários Especiais Indígenas, DSEI, garantindo a atenção diferenciada aos povos indígenas e passando a ser base dos serviços de saúde à população indígena. Este sistema só foi implementado com a lei nº 9836/99 (Langdon, 2004). Apesar de sua grande importância, os Distritos Sanitários Especiais Indígenas surtiram poucos efeitos, devido à insuficiência de recursos destinados a este programa, foi a primeira vez na história da saúde indígena que o Estado começou ter ma presença continua nesse serviço
Apesar desse avanço, o Estado brasileiro se mostrou incapaz de formar quadros, organizar serviço e outras atividades necessárias para a consolidação de uma saúde indígena pública, deixando espaço para missionários e ong' s na prestação desse serviço
Desde então o sucesso da atenção à saúde indígena tem provindo de programas específicos ligados ao Ministério da Saúde (como o Programa de Prevenção da AIDS e DST para as populações indígenas e o Programa de Combate ao Alcoolismo), e dos convênios estabelecido entre o governo e organizações não governamentais, bem como das atividades realizadas somente por estas últimas. A Comissão Intersetorial de Saúde do Índio também não tem conquistado avanços no que diz respeito à saúde indígena, as soluções proposta acabam criando uma imensa burocracia que não estabelece as competências e responsáveis sobre dos projetos e programas, o que se deve, em parte, ao conflito de interesses das mais diversas organizações. “Sem detalhar a situação, é possível dizer que os serviços para os povos indígenas sofrem, em geral, de problemas organizacionais, conflitos institucionais, falta de recursos humanos e financeiros, ausência de participação da comunidade no planejamento desses serviços e dependência cada vez maior das ONGs para obter financiamento” (Langdon, 2004, p 38).
Apesar de todos os problemas mencionados, vale fazer o adendo de que o SASI está em acordo com a legislação da saúde indígena, que exige o respeito às práticas culturais e dos saberes tradicionais das comunidades, que sempre que possível, devem ser incorporadas aos serviços de saúde. Estes serviços devem ser vistos como complementares e não como substituição das práticas culturais. Por sua vez a legislação sobre saúde indígena no Brasil esta em confluência com a Convenção 169 da Organização Internacional do Trabalho, que estabelece, em seus artigos 24º e 25º, o direito à atenção de saúde aos povos indígenas, que deve acontecer prioritariamente de forma comunitária e em cooperação com os povos interessados, respeitando suas práticas culturais e costumes tradicionais.
3.2 Política de Saúde da População Indígena na Bolívia
Inserido dentro do Sistema Nacional de Saúde, o Ministério da Saúde e Esportes da Bolívia criou, em maio de 2006, o Plano Nacional de Saúde, projeto que tem como objetivo principal eliminar a exclusão social do povo boliviano através da promoção da saúde, garantindo assim um direito fundamental, estabelecido pela Constituição13.
O texto da Constituição aprovada em janeiro deste ano, também demonstra importantes avanços no que diz respeito ao reconhecimento da pluralidade de seu povo e da importância desta pluralidade para a construção de uma sociedade sócio­economicamente mais justa, o que pode ser notado não somente no preâmbulo e no artigo primeiro, como na maioria dos artigos desta constituição que reforça o caráter plurinacional da sociedade boliviana. Para atingir o objetivo proposto pelo governo o Plano Nacional de Saúde, estabeleceu­se que o cuidado com a saúde deve abranger múltiplos aspectos, entre eles, para fins deste trabalho, se destacam dois: (1) Especificidade local, representada na figura de uma política pública de saúde familiar e comunitária, (2) Especificidade de reconhecimento das diferenças culturais, promovendo um relacionamento horizontal entre as culturas. Construindo assim uma nova forma de propiciar saúde onde também merece destaque o protagonismo dos atores sociais envolvidos na gestão da saúde, na qual entre outras medidas está a que estabelece o respeito e utilização no tratamento de saúde de alternativas tradicionais e de culturas indígenas (MSD, 2007:1) Aspectos que em grande medida se aproximam dos princípios e diretrizes do sistema de saúde brasileiro.
Por sua vez, para fins de atingir o objetivo proposto pelo Plano Nacional de Saúde, o governo boliviano criou o Programa da Saúde Familiar, Comunitária e Intercultural, baseado em quatro princípios fundamentais, sendo eles (1) Participação Social, que pode ser entendida como a participação efetiva da população usuária nas decisões, administração, ações, avaliação e controle social do sistema de saúde, o que confere caráter de respeito às especificidades e a localidade da política de saúde; (2) Interculturalidade, que pode ser entendida, como o enfoque sociocultural no exercício das práticas de saúde, princípio que abrange os profissionais e usuários A Constituição da Bolívia, pode ser considerada uma das mais avançadas no que diz respeito aos direitos a saúde, descritos desde seu preâmbulo “Un Estado basado en el respeto e igualdad entre todos, (...) en convivencia colectiva con acceso al agua, trabajo, educación, salud y vivienda para todos”, passando pelo Artigo 9º parágrafo 5 º onde é estabelecida como uma função essencial do Estado “Son fines y funciones esenciales del Estado, además de los que establece la Constitución y la ley”: 5º. Garantizar el acceso de las personas a la educación, a la salud y al trabajo. O Artigo 18º da caráter universal e sem discriminação ao sistema de saúde boliviano. Aqui merece destaque o parágrafo III, que estabelece “El sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema se basa en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desarrolla mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno” ou ainda no Artigo 30º do capitulo 4º que estabelece o Derechos de las naciones y pueblos indígena originario campesinos, em que fica estabelecido, no parágrafo 13º “Al sistema de salud universal y gratuito que respete su cosmovisión y prácticas tradicionales”. Vale ressaltar que a constituição ainda não esta em vigência plena, apesar da aprovação em referendo ocorrido no mês de janeiro de 2009.
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da saúde na medida em que estes devem ser culturalmente diferentes e onde cada um desses exercerá sua função baseada no dialogo horizontal, respeitoso, de valorização e aceitação dos diferentes saberes, de forma que sejam complementares melhorando a saúde com respeito as suas práticas e crenças; (3) Integralidade, princípio que pode ser entendido como tratamento integral à saúde da pessoal doente, cuidando não somente das questões físicas, mais abrangendo os aspectos psicológicos e sociais, assumindo assim a promoção, prevenção e recuperação do enfermo de forma completa, no qual podemos dar destaque ao respeito às questões do “modelo” das sociedades tradicionais, e por fim o principio da (4) Intersetorialidade que pode ser entendido como a ação coordenada entre os diferentes setores do governo, afim de resolver questões socioeconômicas que são determinantes situações na saúde, como por exemplo, o saneamento básico e a educação, entre outros princípios que permitem a otimização do uso recursos. (MSD, 2007). É o Programa da Saúde Familiar, Comunitária e Intercultural que será o responsável por atender à população indígena da Bolívia.
Para tanto o Programa de Saúde Família, Comunitária e Intercultural se utiliza de uma estratégia baseadas no processo político­social, onde as ações não são dirigidas somente para o atendimento especifico da saúde, mas também a criar ações que modifiquem as condições, sociais, econômicas e ambientais, através da atuação de uma equipe de saúde formada por integrantes da própria comunidade, tradicional ou não, que facilitem a organização e mobilização da comunidade e que ajudem a conhecer e responder os problemas de saúde desta mesma comunidade.
Este programa de saúde é adotado independente do grau de complexidade do tratamento, pois a rede de atendimento esta organizado de forma a diferenciar as distintas necessidades, através da atuação da equipes de saúde, que realizam desde o trabalho de prevenção até o encaminhamento ao sistema de saúde biomédico, no qual os princípios, aqui antes relatados, também devem ser seguidos, sendo fundamental o vinculo entre os usuários e os profissionais de saúde, gerando um clima de confiança e relacionamento que deve ser realizado de forma horizontal, criando um espaço de interação respeitosa, da pessoa e suas crenças, o que mostra também a importância de uma comunicação fluida que deve ser realizada preferencialmente no idioma do usuário, mais um ponto de extrema importância para as populações indígenas. A Saúde da Família, Comunitária e Pluricultural, como um novo modelo de saúde, não deve ser somente algo abstrato, mais constitui um eixo central de atenção a saúde e do sistema nacional de saúde boliviano, que incorpora a importante e necessária forma de cuidado da saúde das populações indígenas e tradicionais expostas na Convenção 169 que é o caráter pluricultural 4. Considerações Finais
Apesar dos grandes avanços nas legislações internacionais, no que diz respeito ao cuidado com os povos indígenas, infelizmente poucos desses avanços chegaram a ser implementados, mesmo que os países tenham se tornado signatário dos tratados internacionais, o que se deve principalmente a falta de vontade politica, que por sua vez provêm, de um histórico de exclusão social deste povos. Pelos dados oficias, pode facilmente que este povos ainda sofrem com graves problemas de saúde,sendo seus indicadores piores do que os índices de saúde das populações de outras etnias.
No Brasil especificamente apesar do sistema de saúde indígena ter mais de dez anos a sua constante descontinuidade e a desorganização politico administrativa impedem que o mesmo conquiste grandes avanços. Descontinuidades que avançam visto que neste momento esta novamente sendo restruturada a politica de saúde indígena infelizmente não tem seguido o caminho desejado, o que acontece de principio pela baixa participação dos povos indígenas nesse processo , além de estar sendo desenhado de modo a ir contra suas demandas históricas desses povos.
Já na Bolívia, pelo sistema ser mais recente, 2006, ainda não é possível chegara conclusões sobre a sua efetividade, contudo seu desenho institucional para estar bem recortado e parece ser promissor quanto sua missão. Os poucos dados divulgados datam a melhoria da população indígena como um todo. O que em grande parte se deve as reformas legislativas que estão acontecendo no país, que é governado por um presidente indígena, o que por si só já é uma vitoria simbólica extremamente importante. Certamente de todas as reformas que estão sendo realizada a de maior importância foi a reforma constitucional, visto que esta declara o país como uma nação pluricultural. É importante ressaltar que os dois respeitam as normas internacionais,mais infelizmente, não apresentam uma efetividade no comprimento dessas regras, ou seja, é facilmente notável que essas tais acordos parecem não saírem do papel, prova disso é que são as comuns violações aos direitos humanos desses povos, como divulgado na mídia especializada.
Por fim é notável que precisamos caminhar muito ainda para atingirmos uma saúde pluricultural, caminho que esta cheio de percalços formados pela falta de vontade politica dos governantes, ainda mais nesses dois países que devido ao seus processos de colonização, ficaram como uma poderosa elites rurais de herança essas que são ferozes no que diz respeito ao direito indígena, visto que esses interesses por vezes vão contra certas vantagens econômicas que esse grupos possuem.
Fica evidente que cada dia mais é necessário estabelecer uma dialogo intercultural baseado no respeito e reconhecimento, pois só assim conseguiremos melhor a qualidade de vida desses povos tão sofridos além de estarmos realmente respeitando os direitos humanos.
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