Apresentação do PowerPoint - PH3C Primary Health Care

PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
Quaternary Prevention
André L. Silva
Médico de Família e Comunidade
"Pesquisador independente"
GT P4 - SBMFC
CONFLITOS DE
INTERESSES
Sou MFC titulado
Atuando na APS - formato
ESF no SUS há 10 anos
Aluno de pós-graduação
Facilitador de um GT
que trata do tema do
Seminário
P/ Manuel de Souza
Solicito colonoscopia
Prevenção
Dr. Luis – CRM 0000
P/ Maria de Souza
6 MESES
1- Hidroclorotiazida 25 mg............... 30 cp
1 cp p/ manhã
2- Captopril 25 mg........................... 180 cp
2 cp de 8/8 h
3- Metformina 850 mg .................... 90 cp
1 cp 3 vezes ao dia, antes das refeições
4- Carbonato de cálcio 500 mg .......90 cp
1 cp de 8/8 h
5- Sinvastatina 20 mg .....................30 cp
1 cp à noite
6- AAS 100 mg ................................60 cp
2 cp após almoço
7- Levotiroxina 25 mg ..................... 60 cp
2 cp ao dia
8- Vitamina AD 3000+800 UI .......... 2 fr
10 gotas ao dia
9- Gingko biloba 80 mg .................. 90 cp
1 cp 3 vezes ao dia
+ fluoxetina 20 mg / dia
+ diazepam 10 mg / dia
+ sulpirida 50 mg / dia
+ paracetamol 500 mg "SN"
Dr. Alberto – CRM 0000
FORMAS ATUAIS DE
APS
MUDANÇAS NO ESTILO
DE VIDA
AVANÇOS E NOVAS
TECNOLOGIAS
=
FATORES “PREVENTIVOS”
• "Arrogância da medicina preventiva”(Sackett, 2002)
• Envelhecimento da população global
• Inovação científico-tecnológica veloz
• Maiores expectativas da população frente à saúde
• Estatuto patológico e epidemia de riscos "fatorderiscologia"
• (Primordial
• Primária
• Secundária
precoce
• Terciária
habitação, saneamento, água…)
educação em saúde/ imunização
rastreamento, diagnóstico
reabilitação
• Em 1988 Bury propôs Prevenção Quaternária
como o cuidado do paciente terminal (paliativo)
*
PREVENÇÃO ( PRIMORDIAL )
•
Ações que visam erradicar, eliminar, ou
minimizar o impacto da doença e morbidade, ou se
nenhuma dessas ações é viável, retardar a
PROGRESSÃO da doença e morbidade
•
Para tal, procura-se elaborar e aplicar políticas e programas de
promoção de “determinantes positivos de saúde”, na população em
geral e em grupos selecionados.
Last, JM. A Dictionary of Epidemiology.4th edition [Internet]. OUP. 2000
• Esse tipo de visão é mais
centrada na doença. Médicos
falam sobre E COM pacientes e
vêem doenças ao longo do tempo,
quase o tempo todo.
• Vamos considerar a interação
entre paciente e médico
• E vamos tentar evitar o termo
“prevenção” um pouco
QUE NÍVEIS DE RELAÇÃO MÉDICOPACIENTE TEMOS?
α
(+)
①
②
④
③
Visão do paciente
(-)
Visão relacional
(-)
Visão do médico
(+)
Ω
①②③ Wonca International Classification Committtee. (1995). An international
glossary for general/family practice. WONCA Classification Committee. Family Practice, 12(3), 341–369.
Linha do tempo
④ Jamoulle, M. (1986). Information et informatisation en médecine générale [Computer and computerisation in general practice].
Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur.
MUDANDO O PARADIGMA
• Vamos ver o problema de saúde através da
relação médico-paciente, cada um com suas
demandas, medos, expectativas e modelos
explicativos.
• O médico tem sido treinado para encontrar doença
• O paciente tem algumas razões para abordar o
médico, sentindo-se bem ou doente
• Cruzando essas visões muda-se a visão global
• Vamos pegar o modelo da tabela 2x2
Visão do médico
Visão do paciente
Prevenção Primária
Prevenção Secundária
①evitar ou remover a Ação ②
Ação feita para
feita
para
previnir
o
causa de um problema de saúde em desenvolvimento de um problema de
um indivíduo
oubefore
população antes saúde
desde
estágios iniciais no
Intervention
Avoiding
falseos
negative
dele ocorrer
disease(ex: imunização).
indivíduo ou população (ex: screening).
Prevenção Quaternária
Prevenção Terciária
Ação feita para identificar um
Ação feita③para reduzir o efeito ou
④
paciente em risco de superprevalência de um problema de saúde
medicalização para protegê-lo de
crônico
em
um
indivíduo
ou
Avoiding false positive
uma nova invasão médica e sugerir Cure & preventing
população(ex: seguimento do diabetes)..
a ele intervenções eticamente complications
aceitáveis. (ex: EBM)
*
No mesmo modelo, é proposto o conceito de P4
Prevenção Quaternária
Ação feita para identificar um paciente em
risco de super- medicalização para protegêlo de uma nova invasão médica e sugerir a
ele
intervenções
ETICAMENTE
ACEITÁVEIS.
Jamoulle M, Roland M. Quaternary prevention.
WICC annual workshop Hong Kong: Wonca congress proceedings; 1995
Bentzen N. Wonca Dictionary of General/Family Practice. Maanedsskr. Copenhagen; 2003.
ETICAMENTE ACEITÁVEIS - PRINCÍPIOS
NÃO MALEFICÊNCIA – PRIMUM NON
NOCERE
BENEFICÊNCIA
AUTO-DETERMINAÇÃO
JUSTIÇA
SIGILO
CONCEITO
Conjunto de ações que visam evitar
a iatrogenia associada às intervenções
médicas como a sobremedicalização
ou os "excessos preventivos".
(Jamoulle, 2008)
O COMEÇO DE TUDO...
Jamoulle, M.[Computer and computerisation in general practice]. Les
informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur. 1986
Apresentado no WONCA mundial de Hong Kong em 1995, o modelo de tabela
cruzada 2x2, construído na relação médico-paciente, permite definir quatro
campos de atividades na MFC incluindo também atividades preventivas ao
longo da linha do tempo.
As 3 definições de Prevenção Primária, Secundária e Terciária já publicadas no glossário de
MFCs da WONCA de 1995 se encaixam perfeitamente no modelo da tabela 2x2.
A definição do campo perdido, o quarto, chamado Prevenção Quaternária, proposta no
encontro da WICC de Durmhan foi aprovado por todo o grupo da WICC, ovacionado e editado
no dicionário de MFC da Wonca em 2003
O conceito de prevenção quaternária está se espalhando rapidamente pelo mundo
2008 Adotado pela European Union of General Practioners (UEMO)
2009 Workshop em Basel no Wonca Europe Congress
2010 Conferência em Brasília
2010 Conferência no Congresso francês de MFC, Nice( fr)
2011
CRIAÇÃO DO GT P4 SBMFC
2011
SIAP Seminar pela Equipo Cesca em Barcelona (sp)
2012
Seminários em Buenos Aires , Mendoza & Rio de la Plata (ar)
2013.
Seminários at Harvard (us), Lausanne (ch) & Paris (fr)
2013
Sessão de abertura do congresso da SBMFC, Belém (br) & APMGF, Covilhã (po)
2013
Workshop em Praga, no Wonca World Congress
2013
HOJE!!!
QUE DIABOS É ISSO?
COMO SE USA?
ISSO VAI ME AJUDAR A
SER UM BOM
MÉDICO?
MENOS É MAIS?
Na verdade a Prevenção Quaternária se aplica a todos
os campos da relação médico-paciente. Tendo em mente
a profunda influência das atividades do médico e crenças
do paciente e as interações de ambos os atores do
cuidado, pode-se considerar a P4 em cada estágio da
atividade médica, que é indicada pela seta circular no
slide seguinte.
E AGORA?
As atividades médicas (ou a pressão assistencial) poderiam conduzir
o paciente no campo 4 de forma errônea enquanto a ansiedade ou
falta de informação do paciente está atraindo o paciente p/ fora do
campo 4 de muito preocupado.
Evitar tais situações
é a meta da Prevenção Quaternária
representada por uma barra vermelha (CAMPO DE FORÇA)
MJ 2008
Visão do paciente
Informação em
saúde ①
Educação em
saúde
Intervention
before disease
Imunização
④
Avoiding false positive
O médico conduz o
paciente no campo 4 +
O paciente vulnerável
à desinformação
②
Rastreamento
Avoiding false
negative
Diagnóstico
precoce
③
Terapia
Cure & preventing complications
Incidentaloma
Time line
Diagnósticos
perdidos
Aplicando P4
Ω
A barra vermelha está também relacionada a:
Mal-entendido
Falta de comunicação
Educação em saúde ansiogênica
Medo pessoal do médico
Campanha espontânea de rastreamento
Medicina complementar sem
controle…..
Tecnologia não controlada
Cuidado sem controle baseado no
especialista focal
Ansiedade do provedor do cuidado
Crenças de saúde errôneas
Programa de saúde pública ruim
Cuidado antiético
Medicina defensiva
Perda da garantia de qualidade
*
Comportamento doentil
Worried well
Está na sua cabeça
Hipocondria
Medically unexplained symptoms
MJ 2008
O que está “fora do campo de força” são as
influências médicas, a seguir
Fake publications
classifications
Incidentaloma
Marketing
disease
Harm
Bigpharma
Overtreatment
MJ 2008
APESAR DE TUDO ISSO...
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA NÃO É
•
•
•
•
•
•
Medicina complementar isolada
Naturopatia
“Throw away your pills”
Eliminar os medicamentos
Stop screening
Rigor científico puro – dualismo holismo x MBE
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA NÃO É
•
•
•
•
•
•
"Caça às bruxas“ à indústria farmacêutica
Negligência
Cortar exames e procedimentos - corte de custos
Extrema esquerda da medicina alopática
Medicina heurística
“Rastreio de sobretratamento e sobrediagnóstico”
MAIS UM CONCEITO
“Grupo de atividades sanitárias que
atenuam ou evitam as conseqüências das
intervenções
desnecessárias
ou
excessivas do sistema sanitário.”
(Guérvas, 2004)
Mídia
Indústria
Médico
+
Paciente
Políticas
Públicas
A "jaula"
Corpora
ção
médica
da Silva, 2013
Mídia
Políticas
Públicas
Médico
+
E/ou
Paciente
Indústria
Corpora
ção
médica
Sistema
Sanitário
da Silva, 2013
Micro level:
During patient physician communication both patient and physician
should consider the risk of overmedicalization and plan "ACTION"
for preventing it
Meso Level
Medical scientific societies and non governmental organizations
advocate for P4
P4 Groups.
"Choosing Wisely":
http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx
Slow Science Manifesto
Dr. Skeptic: http://www.doctorskeptic.blogspot.com/
Macro level
Ministries of Health and governments as a whole do "ACTION" of
P4 by healthy policies and legislations that protect patients and
populations from risk of overmedicalization
Pezeshki, M.
APLICAÇÃO
•
•
Todo o tempo da APS – TIME LINE
Em toda consulta, para evitar limitar os
danos causados pela própria atividade
do sistema de saúde(programas,
“acolhimento”,
demanda,
universalidade)
•Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o paciente globalmente e
praticando a ACP
•Aceitar que há queixas não-explicáveis
•Evitar pseudo-diagnósticos e rótulos
•Trabalhar no reforço da relação médico-paciente – EMPATIA!!
•Envolver o paciente nas decisões
APLICAÇÃO - FERRAMENTAS
•
•
•
•
•
Continuidade do cuidado
Sintoma como diagnóstico – CIAP2
Demora permitida
Watchful waiting - "acesso"
Habilidades de comunicação – EMPATIA
(Gusso, 2012)
APLICAÇÃO - FERRAMENTAS
Medicina baseada em CIÊNCIA
QUESTIONAR, RELATIVIZAR E
SINTETIZAR+ESPERAR (da Silva, 2013 –
prelo)
POR QUE AINDA NÃO É UM MeSH TERM?
(DE VITO, 2013)
A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4
1966
Canguiheim G
The Normal and the Pathological
1976
Illitch Y
Medical Nemesis
1985
Carpentier J
Medical flipper
1993
Lebrun JP
De la maladie médicale
1994
Skrabanek Petr
Death of human medicine
2002
Moerman D.
Meaning, Medicine and the placebo
Blech J.
Les inventeurs de maladies
Moynihan R, Cassels A.
Selling Sickness
effect
2005
*
2006
A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4
2008
Lane C.
Shyness
2008. Brownlee S.
Overtreated
2009. Gori R, Volgo M
La santé totalitaire [totalitarian health]
2012
Overdiagnosed
Welch HG.
2012. Hadler NM.
Worried Sick
2012
Drugs for life
Dumit J
2012. Healy D
Pharmageddon
2013
Tous fous [All the mad]
St-Onge J-C.
2012 Goldacre B.
Bad Pharma
2013
Gervás J.
Sano y Salvo
2013
Gotzche P.
Deadly Medicine and Organized Crime
P4: Uma revisão integrativa
Em 25/11/2013:
- 23 artigos ao todo
- Pubmed: 18 artigos
- Scielo: 5 artigos
- P4 como título ou palavra-chave: 15
- 8 citam na discussão o termo P4
- 2 editoriais
da Silva, AL 2013
Recursos de Controle
International society of drug Bulletin ; http://www.isdbweb.org/
Prescrire fr ; http://www.prescrire.org/fr/
Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé ;
http://www.grouperechercheactionsante.com/
Australian therapeutic guidelines; http://www.tg.org.au/
Canadian therapeutic initiative : http://www.ti.ubc.ca/
Belgian Minerva: http://www.minerva-ebm.be
The Cochrane Collaboration ; http://www.cochrane.org/
Finnish EBMguidelines ; http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203
Belgian EBMpracticenet ; https://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/Welkom.aspx
Spanish Equipo Cesca ; http://equipocesca.org/
Belgian Centre for Pharmacovigilance : http://www.faggafmps.be/en/human_use/medicines/medicines/pharmacovigilance/bcph/
French centers for pharmacovigilance ; http://www.centres-pharmacovigilance.net
Brazilian Bireme ; http://www.bireme.br/php/level.php?lang=pt&component=107&item=107
Alter Dictionnaire ; http://alterdictionnaire.homovivens.org/
Selling sickness movement : http://sellingsickness.com/
Right Care alliance ; http://lowninstitute.org/right-care-alliance/
Surmedicalisation France : http://surmedicalisation.fr/
Uma rede de P4 de crescimento rápido
•WICC
http://ph3c.org
Rubrica da prevenção quaternária (JAMOULLE)
•Argentina http://prevencion4.com.ar/
[email protected]
•Bélgica
http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm
•Brasil
groups.google.com/forum/gtprevencaoquaternaria/
[email protected]
Twitter @prevquaternaria
www.facebook.com/pages/Prevenção-Quaternária/
•Irã
http://earthcitizenshealth.blogspot.com
•Espanha
[email protected]
•Uruguai
www.facebook.com/pages/Prevención-Cuaternaria/
•Dizer não a propostas inaceitáveis, oferecendo
alternativas prudentes e científicas
•Fazer bom uso dos meios:
1. Medicina Baseada na Narrativa
2. Medicina Baseada em CIÊNCIA
3. POEMs
•Trocar a “malícia em saúde” pelo bem-estar de saber que
o que importa é a qualidade de vida(Guervás, 2007)
P5?
O FUTURO?
POR QUE NÃO UM 5º NÍVEL?
BLIND SPOT?
E SE INVERTERMOS A TABELA?
THE END ( OR THE BEGINNING ) !
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P4 TIME!!