O Comité de Classificações da WONCA , 1972-1997

O Comité de Classificações da WONCA , 1972-1997
O Comité de Classificações da WONCA ,
1972 - 1997,
25 anos ao serviço da medicina familiar.
Marc Jamoulle ,Julho de 1997, traduzido e adaptado do francês por Armando Brito de
Sá Conteúdo
(Aponte e clique e regressará ao índice a partir do texto).
Resumo / Palavras-chave / O Comité de Classificações da WONCA, um grupo de
trabalho multinacional
/ Construção da classificação
ICPC
/ Da ICHPPC(1976) à
ICPC (1987)
/ A ICPC
e o episódio de cuidados
/ Da ICPC (1987) à ICPC-2 (1997)
/ Outros instrumentos de investigação desenhados ou testados pelo CCW
/
Referências bibliográficas
/
Resumo
Desde 1972 que o Comité de Classificações da WONCA produz os instrumentos necessários para a
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Palavras-chave Cuidados primários - Medicina geral e familiar - Metodologia de investigação Classificação - ICPC - CISP - COOP/WONCA Charts - DUSOI
O Comité de Classificações da WONCA, um grupo de trabalho multinacional O Comité de Classificações da Wonca (CCW) foi criado pelo Conselho Mundial da
WONCA em 1972 em Melbourne, durante a quinta conferência mundial de medicina
familiar. A medicina geral e familiar tinha necessidade de instrumentos próprios e
(1) , Bridges-Webb (2) , Westbury (3) , Sive (4) e
diversos autores Bentsen
muitos outros tinham já começado a trabalhar nesta área. Era necessário encontrar o
meio de aplicar à medicina familiar o raciocínio segundo o qual não se pode descrever e
transformar a realidade senão com base em factos.
Esta afirmação necessita de colocar os factos em evidência, de os identificar e contar,
de os submeter à lei dos grandes números antes de os analisar. Identificar, associar e
contar são operações que apenas se realizam sobre elementos delimitados, previamente
organizados e estruturados
O primeiro grupo de trabalho era constituído por Charles Bridges-Webb (Austrália),
Robert Westbury (Canadá), Philip Sive (Israel), Derek Gallagher (Nova Zelândia), Donald
Crombie (Reino Unido) e Jack Froom (Estados Unidos). A partir dos trabalhos deste
pequeno grupo foi progressivamente elaborado um instrumento hoje reconhecido como
o padrão no tratamento da informação em Cuidados de Saúde Primários.
O CCW (Wonca International Classification Committee) inclui actualmente cerca de trinta
médicos de família de 25 países e reúne-se todos os anos num lugar diferente do
planeta.
A maioria dos seus
membros dispõe de
correio electrónico
e a ICPC-L
é uma lista de difusão que permite a todos os clínicos obter ou trocar informações sobre
as classificações.
O Comité intitula-se Comité de Classificações dado que essa é a sua actividade
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principal e contínua. Seria, contudo mais exacto denominá-lo Comité de Metodologias.
Com efeito, o Comité contribui para a preparação e validação de instrumentos de
investigação
necessários para o
desenvolvimento da medicina familiar. O Comité responde igualmente ao pedido dos
seus membros para testar internacionalmente instrumentos de investigação já
aprovados localmente, como as COOP charts
(5)
e o Dusoi
(6)
. . Os resultados destas experiências no terreno, transnacionais, multicêntricas e, por
vezes, contando com mais de cem mil pacientes-contacto, são depois discutidos em
reuniões anuais. Se o produto é aceite, por vezes transformado em virtude das
observações dos membros, ele poderá então exibir a marca da WONCA, continuando a
ser propriedade do grupo de origem. É impossível listar aqui todas as publicações que
os trabalhos do Comité suscitaram ao longo destes 25 anos. Os mais importantes de
entre eles poderão ser encontrados na bibliografia
.
Construção da Classificação ICPC
Uma das características essenciais da Classificação actual é a inclusão das queixas
expressas pelos pacientes (Sinais e sintomas) e dos problemas de natureza social ( Ca
pítulo Z
). Foi a mudança de paradigma (ver o artigo
Critiques et autocritiques
) verificada na medicina e particularmente na medicina familiar que permitiu que a
palavra dos pacientes entrasse num sistema de organização da informação quotidiana (7)
. A legitimação da tomada em conta do campo social deveu-se igualmente a este
movimento da ideia que coloca o paciente e não o médico no cerne da problemática da
prestação de cuidados.
No início dos trabalhos do Comité, ninguém podia imaginar o desenvolvimento
fulgurante da informática. Os principais autores eram adeptos do "papel e lápis" e
faziam reentrar a epidemiologia pela porta das traseiras do suor da prática quotidiana. O
sistema de Classificação não foi assim criado numa óptica de utilização informática de
grande escala. A técnica papel e lápis exige uma boa capacidade mnemotécnica e é uma
característica da classificação, que mantém todo o seu valor mesmo a partir do
momento em que é incluída numa série de programas informáticos.
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A informática pode tratar os grandes números. Contudo, continua a ser necessário
alimentar o computador com matéria analisável. Tornar analisável o conteúdo de uma
relação diagnóstica e terapêutica humana continuada ao longo do tempo, específica da
medicina familiar, constitui o objectivo fixado pelos generalistas peritos da Organização
Mundial dos Médicos de Família.
Da ICHPPC (1976) à ICPC (1987) Bent Bentsen , professor de clínica geral da Universidade de Trondheim na Noruega, foi
(8) publicados em 1976 pelo
um dos iniciadores dos promeiros trabalhos
Comité de Classificações da Wonca sob o nome de International Classification of Health
Problems in Primary Care (ICHPPC)
(9)
A ICHPPC era na realidade uma lista dos diagnósticos mais frequentemente
encontrados em medicina familiar, elaborada muito rigorosamente a partir da oitava
revisão da Classificação Internacional de Doenças (10) .
A partir dessa época e ao ritmo das reuniões do Comité , os instrumentos de
investigação sucederam-se e aperfeiçoaram-se. A ICHPPC foi revista e os seus termos
foram definidos, sendo a ICHPPC-2-Defined (11)
poblicada em 1983 e traduzida para português pela
APMCG
em 1987. Duas outras classificações foram ainda construídas. Elas basearam-se nos
motivos de consulta Reason For Encounter Classification
(12)
e nos procedimentos - International Classification of Health Process in Primary Care
(13)
(IC-Process-Pc). Finalmente, as três classificações elaboradas pelo Comité foram
fundidas numa única, a International Classification of Primary Care
(14)
(ICPC), traduzida pela APMCG como Classificação Internacional de Cuidados Primários
em 1995
(28)
.
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Ao lado destes documentos foram realizados instrumentos pedagógicos em vídeo tanto
para treino de médicos (29) (Holanda) como destinados ao público em geral (30)
(Noruega)
RFEC
+
IC-Process-PC
+
ICHPPC
Esta montagem judiciosa está na base da estrutura da ICPC . A Classificação
Internacional de Cuidados Primários é desde então um instrumento de categorização
global que permite aglutinar os três componentes principais da consulta.
A nomenclatura da ICPC foi testada no terreno por centenas de médicos de família e
várias centenas de milhar de consultas foram registadas em todo o mundo, tendo
servido para afinar este instrumento. Em 1987, o Comité publicava a International
Classification of Primary Care na Oxford Medical Publications, sob a responsabilidade
editorial de H.Lamberts, Maurice Wood e Inge Hoffmans-Okkes.
A obra continha um quadro de conversão para a Classificação Internacional de Doenças,
nona e décima revisões.
A ICPC e o episódio de cuidados
Em alguns anos a ICPC impôs-se rapidamente como um padrão de categorização da
informação em Cuidados de Saúde Primários.Os trabalhos do ICPC European Workshop
conduzidos entre 86 e 91 por H.Lamberts e suportados pela Comunidade Europeia
permitiram que dezenas de generalistas europeus confrontassem as suas experiências
respectivas.
De Faro a Londres e de Pádua a Madrid, trocaram-se experiências e afinou-se o
instrumento. Estes exercícios foram determinantes para a disseminação da ICPC na
Europa. Eles permitiram igualmente testar a ICPC nas circunstâncias mais diversas. Um
estudo multicêntrico dirigido por Inge Okkes permitiu validar o conceito de motivos de
consulta (15) e uma classificação de medicamentos (16) foi elaborada e testada por Jan
De Maeseneer. (ICPC Drug Classification).
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No quadro desta colaboração europeia efectuou-se a tradução multilingue da
nomenclatura durante uma reunião de uma vintena de generalistas de dez países
efectuada em 1991. A torre de Babel num hotel de Londres. Esta tradução multilingue
viria a formar a trama da Multi-language layerpublicada em 1993 na obra The ICPC in the
European Community (17) . Esta obra contém as experiências dos generalistas europeus,
nomeadamente os primeiros resultados do Transition Project (18)
realisado em Amesterdão. Se bem que a ICPC seja apresentada como uma classificação,
ela constitui igualmente um instrumento dinâmico de tratamento da informação por
episódios.A sua característica mais marcante é a possibilidade de seguir a evolução
temporal de um problema de saúde no interior de um contacto e entre contactos. É esta
noção de
episódio
que melhor revela todo o poder da ICPC. O episódio de cuidados
(19)
é efectivamente a unidade de tratamento da informação em medicina familiar e Cuidados
Primários. Isto torna-se claro quando se contacta com os programas informáticos Trans
e Transhis. O programa didáctico Trans (20)
põe à disposição dos generalistas os resultados da codificação de mais de 100.000
contactos em medicina familiar em Amesterdão. Ainda em Amesterdão, o programa
Transhis
(21)
concebido pelo Departamento de Clínica Geral (Prof. Lamberts) permite observar em
tempo real não só a actividade prática da medicina familiar na Holanda como no Japão,
na Polónia ou nos Estados Unidos.
Na Universidade de Maastricht, uma equipa do departamento de medicina familiar
dirigida por Job Metsemakers utiliza a ICPC para estabelecer o índice diagnóstico (22)
da população e a base de dados assim construída é literalmente tomada de assalto por
investigadores e doutorandos. Na Noruega, a ICPC é o instrumento de codificação de
todos os formulários de invalidez e interrupção do trabalho. Na Austrália, foi efectuado
um estudo (23)
por várias centenas de generalistas que providenciou sobre os motivos de recurso pela
população ao sistema de saúde.
Assim, e pela primeira vez, a procura de cuidados pelos pacientes pode ser estudada tal
como se exprime na realidade. A bibliografia de publicações, teses e artigos
pedagógicos baseados na ICPC enriquece-se em cada dia que passa.
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A nomenclatura da ICPC constitui hoje um padrão internacional cuja validade não é
questionada. Está traduzide em mais de vinte línguas.
O livro ICPC foi traduzido para francês e publicado em 1992 com o nome de
Classification Internationale des Soins Primaires (24) (CISP). A nomenclatura francesa
tinha sido já revista por um grupo de médicos do Quebec, Bélgica e França em 1991
durante uma reunião organizada em Bruxelas pela Fédération des Maisons Médicales
(25)
. O livro ICPC foi igualmente traduzido e publicado em diversas línguas, entre as quais
espanhol
(26)
e norueguês
(27)
. A versão portuguesa, após validação da nomenclatura por um grupo de médicos de
família sob a liderança de Júlio e Natália Saraiva, foi traduzida por Rui Pombal e
publicada pela Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral em 1995
(28)
.
Ao lado destes documentos foram realizados instrumentos pedagógicos em vídeo
tanto para treino de médicos (29) (Holanda) como destinados ao público em geral (30)
(Noruega)
Da ICPC (1987) à ICPC-2 (1997) A interpenetração da saúde mental e dos Cuidados de Saúde Primários é uma constante
e a ICPC parece particularmente adeqauqda para gerir esse problema (31) . Uma reunião
de trabalho sobre este assunto
(32)
muito produtiva teve lugar em Washington em 1994 no NIMH. A ICPC parece ser
complementar e compatível com os instrumentos da saúde mental como a DSM IV PC e
a ICD-10 PHC.
O problema da comparabilidade da ICPC com a Classificação Internacional de Doenças
(33)
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preocupou sempre o Comité. Apesar de as duas classificações terem objectivos
profundamente diferentes, foram feitos todos os esforços para manter essa
comparabilidade. A versão de 1987 continha já uma tabela de transcodificação
(34)
com a ICD10 elaborada por Lamberts e Wood. A versão a publicar brevemente (ICPC-2)
conterá mais uma tabela de transcodificação artigo a artigo.
Além disso, a necessidade de diminuir as dificuldades ao utilizador impõe tornar a
codificação tão transparente quanto possível. A solução é o desenvolvimento de uma
terminologia que torne intuitiva a interface com o utilizador que usa diariamente a ficha
clínica informatizada. No Canadá, na Austrália e na Bélgica, vários investigadores têm
abordado esta dificuldade. · O EncodeFM é um sistema desenvolvido pelo Dr. Bob Bernstein de Ottawa e que
(35) , em inglês e francês, com
oferece uma terminologia extensiva
transcodificação para a ICD-10.
· No Quebeque, a equipa de Guy Lavoie criou, a pedido da Régie d'Assurance, um
banco de dados terminológico com 14.000 termos (36) utilizado no « Carte Santé»
(Cartão de Saúde) .
· A ICPC-Plus é produzida pela Family Medicine Research Unit, dirigida pela DrªHelena
Britt da Universidade de Sydney. Além de um banco de dados de terminologia alargada
(36)
e transcodificação, a ICPC-Plus oferece um serviço de apoio à codificação e tratamento
da informação.
· O LOCAS é um banco de dados terminológicos (37) em francês elaborada Michel
Roland, Marc Jamoulle e Bernard Dendeau no quadro das suas actividades de
investigação no âmbito da Fédération des Maisons Médicales de Belgique. A
particularidade desta base reside no facto de os termos classificados segundo a ICPC
estarem padronizados.
O problema das definições foi o que mais exigiu dos membros do Comité. Desde há
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cinco anos que as reuniões anuais são largamente consagradas à revisão de cada
código e à elaboração de critérios de inclusão e de exclusão. Este trabalho considerável
foi levado a termo com sucesso graças à tenacidade do Professor Charles
Bridges-Webb da Universidade de Sydney, presidente do Comité de Classificações, e dá
uma nova dimensão à International Classification of Primary Care Second edition (38)
(ICPC-2). .
Outros intrumentos de investigação desenvolvidos ou testados pelo CCW O Comité de Classificações ainda produziu ou validou outros instrumentos de
investigação
em medicina
familiar.
· O Glossário Internacional de Medicina Geral e Familiar (39) foi editado em nome do
Comité de Classificações por Niels Bentzen e Charles Bridges-Webb em 1995. Este
glossário foi publicado na revista Family Practice. A necessidade de se desenvolver uma
terminologia específica fez-se sentir ao longo de todo o processo de construção da
ICPC.
Os primeiros
elementos desse glossário tinham sido publicados em 1983 na International
Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC-2d). O glossário actualmente
disponível é o prelúdio a um verdadeiro dicionário de medicina geral.
A versão portuguesa foi publicada pela APMCG em 1997
(39bis)
.
· O Comité está também preocupado com os indicadores de estado funcional dos
pacientes. As cartas COOP/WONCA, initialmente preparadas pela COOP Primary Care
Network,, um grupo de médicos de família de Dartmouth (Estados Unidos), para avaliar o
estado de saúde dos idosos, foram testadas, aprovadas e publicadas pelo Comité de
Classificações (40) . Estão hoje publicadas em mais de vinte línguas (41) . A versão em
português pode ser obtida através da APMCG.
· O formulário de avaliação DUSOI é um instrumento de apreciação da gravidade de
problemas de saúde aplicável à prática clínica (42) . Trata-se de um índice complexo,
primeira tentativa para quantificar o qualificável em medicina familiar.
Foi elaborado por Georges Parkerson Jr, na Duke University (Durham, Carolina do
Norte, Estados Unidos) e posteriormente testado e aprovado pelo Comité.
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· Seja no domínio da transcodificação ou no dos processos, o trabalho não falta. O
Comité continuará no futuro a trabalhar para pôr à disposição dos médicos de família os
instrumentos pertinentes de qualidade tanto para a investigação como para a
organização e gestão da prática clínica.
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