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Ecocardiografia fetal
LILIAN M. LOPES, MARCO ANTONIO B. LOPES, SEIZO MYIADAHIRA, MARCELO ZUGAIB
No período de Julho de 1987 a Julho de 1997, foram avaliados,
por meio da ecocardiografia fetal, 3.320 fetos entre 12 e 42 semanas
de gestação, quer seja pela técnica transabdominal a partir de 18
semanas (3.185 fetos), quer seja pela técnica transvaginal entre 12
e 17 semanas (135 fetos). Todos os exames incluíram a análise
bidimensional, o modo-M e o Doppler. As indicações mais comuns
para o exame transabdominal foram diabete melito materno (20,7%),
arritmias fetais (12,7%), história familiar de cardiopatia congênita
(10,1%), polimalformação fetal (10,4%), e suspeita de cardiopatia
ao ultra-som obstétrico (5,2%). A translucidez nucal foi a causa de
indicação em 5% dos fetos referidos para ecocardiografia
transvaginal, tendo sido feito o diagnóstico de cardiopatias congênitas em 5 fetos desse grupo. Em 600 fetos (18,8%) estudados pela
técnica convencional transabdominal, observaram-se as seguintes
alterações: Grupo I, alteração da forma e/ou função, 327 casos; e
Grupo II, alteração do ritmo, 273 casos. No Grupo I, foram encontrados 200 casos de cardiopatia congênita, 41 casos de alterações
funcionais, 78 casos de variantes do normal e 8 casos de tumor
intracardíaco. As arritmias mais comuns do Grupo II foram extrasístoles atriais (160 casos), taquicardia supraventricular (42 casos)
e bloqueio atrioventricular (42 casos). Realizou-se procedimento
terapêutico invasivo em 1 feto portador de estenose aórtica crítica
(valvoplastia aórtica com cateter balão), em 17 fetos com
taquiarritmia (administração de digital por cordocentese) e em 3
fetos hidrópicos por bloqueio atrioventricular total (administração
de isoproterenol por cordocentese). O aconselhamento familiar e o
planejamento do parto em centro de referência foram realizados em
todos os casos.
Descritores: ecocardiografia fetal, cardiologia fetal, diagnóstico por imagem, cardiopatia congênita fetal, diagnóstico pré-natal.
INTRODUÇÃO
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1997;5:701-10)
RSCESP (72594)-645
As principais indicações para o exame foram descritas na literatura (2, 7) ; segundo a experiência dos autores, essas indicações são: doença materna com risco
aumentado de cardiopatia fetal (20,7%), arritmias fetais
(12,7%), história familiar de cardiopatia congênita
(10,1%), e polimalformação fetal (10,4%). A Tabela 1
mostra a incidência de anormalidades em cada grupo
Setor de Cardiologia Fetal da Clínica Obstétrica — HC-FMUSP
Endereço para correspondência:
Clínica Obstétrica do HC-FMUSP — DOG
Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 188 — 10o andar — sala 10036
CEP 05403-000 — São Paulo — SP
Com os recentes avanços tecnológicos somados à
crescente melhora da habilidade dos ultra-sonografistas obstétricos em rastrear malformações fetais, a precisão diagnóstica da ultra-sonografia continua em expansão. Embora malformações estruturais do coração
e grandes vasos da base sejam relativamente comuns,
ocorrendo em aproximadamente 8 a cada 1.000 nascidos vivos, a ecocardiografia fetal, quer seja nível I ou
II, tem atraído a atenção dos especialistas apenas recentemente(1-4) . A imagem de boa qualidade do coração fetal é um objetivo difícil de ser conseguido em
virtude de o coração fetal ser pequeno e se movimentar rapidamente, necessitando de aparelhagem de alta
resolução (5) . Desde o advento dos transdutores setoriais com imagens em tempo real, para o estudo bidimensional e mapeamento de fluxo em cores, tem sido
possível diagnosticar cardiopatias congênitas, arritmias
ou distúrbios funcionais do coração fetal. Com isso,
por meio do trabalho em equipe, nasceu a “Cardiologia Fetal”, onde desempenham importante papel o
aconselhamento genético, a decisão conjunta com
obstetras sobre o local e via de parto, a sofisticada
técnica de monitorização fetal durante tratamento antiarrítmico, bem como a intervenção para dilatação
de uma valva cardíaca fetal estenosada através de cateter balão (6,7) .
INDICAÇÕES
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Ecocardiografia fetal
referido para estudo. No grupo das gestantes diabéticas, foram encontrados 25 fetos com hipertrofia septal
assimétrica(8) e 7 casos de cardiopatia congênita (comunicação interventricular, 4 casos; atresia tricúspide
com transposição das grandes artérias, 1 caso; dupla
via de saída de ventrículo direito, 1 caso; síndrome de
hipoplasia de coração esquerdo, 1 caso).
nicação interventricular).
Os exames foram realizados a partir da 18 a semana de gestação, porém com melhor qualidade de imagens ao redor da 28 a semana, quando as valvas estavam bem desenvolvidas e a movimentação fetal era
menor. Quando necessário, entretanto, analisou-se a
anatomia cardíaca e o ritmo cardíaco fetal a partir da
Tabela 1. Indicações para a ecocardiografia fetal e incidência de anormalidades estruturais em 3.000 fetos.
Doença materna afetando o feto
Diabete (n = 542) e cardiopatia fetal
Rubéola (n = 80) e cardiopatia fetal
História familiar de cardiopatia congênita
Filho anterior (n = 157) com recorrência
Materna (n = 148) com recorrência
Ingestão materna de teratógenos
Lítio (n = 7) e cardiopatia fetal
Anticonvulsivantes (116) e cardiopatia fetal
Malformações fetais extracardíacas
Defeitos cromossômicos (n = 14) e cardiopatia fetal
Outros sistemas (n = 298) e cardiopatia fetal
Suspeita de cardiopatia pelo ultra-som obstétrico
Cardiopatia fetal confirmada
Hidropsia fetal não-imune
Cardiopatia fetal
Líquido amniótico anormal
Cardiopatia fetal
Arritmias fetais
Bloqueio A-V (n = 37) e cardiopatia fetal
Bloqueio A-V (n = 37) e doença materna do tecido conectivo
Taquiarritmia (n = 41) e cardiopatia fetal
ESA (n = 155) ou ESV (n = 4) e cardiopatia fetal
As arritmias fetais foram a segunda causa de indicação para estudo ecocardiográfico, tendo sido confirmadas em 273 casos.
No grupo referido por história familiar de
cardiopatia congênita em filho nascido anteriormente
ocorreram 8 recidivas: 1) comunicação interatrial com
recidiva de síndrome do isomerismo atrial esquerdo;
2) transposição das grandes artérias com recidiva de
tetralogia de Fallot; 3) tetralogia de Fallot com recidiva de comunicação interventricular grande; 4) estenose
valvar aórtica com recidiva de estenose valvar pulmonar; 5) comunicação interventricular com comunicação interatrial com recidiva para síndrome de
hipoplasia de ventrículo esquerdo; 6) síndrome de
isomerismo esquerdo com recidiva de síndrome de
isomerismo esquerdo; 7) anomalia de Ebstein com
recidiva de comunicação interventricular; e 8) comunicação interventricular muscular com recidiva para
comunicação interventricular muscular. Das 148 gestantes portadoras de cardiopatia congênita, apenas
uma, portadora de comunicação interatrial, apresentou recidiva de cardiopatia congênita no feto (comu702
622 (20,7%)
7
2
305 (10,1%)
8
1
131
1
2
312 (10,4%)
7
38
156 (5,2 %)
71
50 (1,6%)
11
81 (2,7%)
3
381 (12,7%)
18
7
2
6
12a semana, por meio de técnica mais recente que utiliza transdutor vaginal.
EQUIPAMENTO
O objetivo da ecocardiografia fetal é a obtenção
de imagens de alta resolução por meio de cortes
ecocardiográficos bidimensionais. Além disso, é necessário que o sistema esteja equipado com modo-M,
Doppler pulsado e contínuo, e mapeamento de fluxo
em cores. A freqüência do transdutor para a
visibilização do coração fetal deve ser alta (5 MHz),
embora no final da gestação muitas vezes se utilize
transdutor de 3,5 MHz. Os transdutores setoriais são
mais facilmente manipulados do que os lineares, sendo portanto mais utilizados para esse tipo de exame.
TÉCNICA
Posição fetal
Deve ser determinada no início do exame, por meio
da localização do corpo e da cabeça fetais. A coluna
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vertebral e as costelas não devem estar à frente da
imagem cardíaca, pois absorvem muita energia e prejudicam sua visibilização.
Posição do transdutor
Variável de acordo com a posição fetal. As melhores imagens são obtidas através do abdome fetal, pois
nessa região não ocorrem sombras ósseas provocadas
pelo esterno ou pelas costelas.
INTERPRETAÇÃO
O cardiologista treinado em ecocardiografia fetal
deve estar familiarizado com os aspectos diferentes
da anatomia cardíaca da fase pré-natal. Deve estar treinado para seguir as conexões venosas e arteriais em
seqüência lógica e contínua, independentemente da
posição e da movimentação fetais. Se por um lado o
ultra-sonografista ou obstetra tem maior treinamento
em determinar as imagens fetais, por outro lado tem
menor entendimento do espectro de anormalidades
congênitas a ser considerado, ficando sob sua responsabilidade a chamada ecocardiografia fetal nível I, isto
é, o reconhecimento da normalidade cardíaca(9) . Achiron e colaboradores (10) compararam, prospectivamente, a sensibilidade do ultra-som obstétrico em detectar
anomalias cardíacas quando apenas a posição de 4câmaras foi analisada, quando acrescentava-se à análise a verificação da saída da aorta e da artéria pulmonar dos ventrículos. Os resultados surpreenderam ao
demonstrar que a posição de 4-câmaras tem sensibilidade de apenas 48%, isto é, 52% de cardiopatias complexas não são diagnosticadas quando somente essa
posição é analisada. Sabe-se que a posição de 4-câmaras pode ser normal em cardiopatias como a transposição das grandes artérias, o “truncus arteriosus”, a
tetralogia de Fallot, a comunicação interventricular
perimembranosa e a coarctação severa. O mesmo trabalho mostrou que, ao se adicionar a análise das vias
de saída dos ventrículos (cortes de saída de aorta e da
artéria pulmonar), a sensibilidade aumentou para 78%.
Conclui-se, portanto, que o rastreamento adequado das
cardiopatias congênitas somente será realizado ao se
utilizar dentro do ultra-som obstétrico os cortes de 4câmaras associados aos de saída de aorta e saída pulmonar.
O cardiologista treinado em ecocardiografia fetal
nível II deve reconhecer com profundidade as
cardiopatias congênitas e suas complexas associações,
permitindo com suas informações o estabelecimento
do prognóstico e o planejamento do tratamento pósnatal(11). Para enfatizar a importância das lesões associadas, poderíamos citar, como exemplo, a transposição das grandes artérias, cujo prognóstico é diverso,
dependendo da existência ou não de comunicação
interventricular associada.
Dados de literatura apontam que as maiores cau-
sas de erros em ecocardiografia fetal ocorrem devido
à utilização de equipamentos de baixa resolução, sem
capacidade de ampliar as imagens e sem Doppler. Alguns erros podem ocorrer pela má qualidade de imagem no polidrâmnio, na obesidade materna, ou diante
de posição fetal inadequada. Em conseqüência da limitação da resolução da imagem não é possível diagnosticarem-se defeitos menores que 1,5 mm, como
pequenas comunicações interventriculares. Estenoses
discretas das valvas aórtica e pulmonar podem passar
despercebidas, pois o aspecto da valva nesses casos é
normal e a velocidade do fluxo ao Doppler, menor que
no período pós-natal, em virtude da baixa pressão
intraventricular presente em vida fetal. Outros defeitos, como a coarctação da aorta e a comunicação
interatrial tipo “ostium secundum”, são difíceis de se
diagnosticar pela similaridade com a anatomia fetal
normal. Além disso, devemos lembrar que muitas lesões têm caráter progressivo, piorando com o desenvolvimento da gestação. É importante, nesses casos,
que se façam estudos ecocardiográficos seriados.
Há inúmeras vantagens em se afastar ou reconhecer as anormalidades cardíacas fetais. Nos casos em
que o resultado é normal, tranqüiliza-se os pais. Nos
outros casos com anormalidade cardíaca, é possível
planejar para que o parto ocorra em hospital com suporte adequado para assistir o recém-nascido
cardiopata. Nos casos de arritmia fetal com insuficiência cardíaca, o tratamento por meio de medicamentos já é uma realidade.
Torna-se importante enfatizar que, sendo a
ecocardiografia fetal uma técnica relativamente recente, é natural que defeitos mais graves e sintomáticos
sejam os de mais fácil reconhecimento pelo ultrasonografista obstétrico, que os tria para os centros de
referência. É necessário, portanto, maior treinamento
dos obstetras que trabalham com ultra-som em atenção primária, no sentido de reconhecer as anormalidades do coração fetal. Somente assim essa técnica
poderá render todo o seu potencial, fazendo com que
o tratamento precoce do recém- nascido cardiopata se
torne uma realidade.
MALFORMAÇÕES CARDÍACAS
As alterações cardíacas mais importantes encontradas em crianças são de etiologia congênita. Sabendo-se que a formação do coração ocorre antes da oitava semana após a concepção, conclui-se que as
malformações estruturais são precoces no embrião.
Entretanto, uma dentre as dificuldades encontradas
para o diagnóstico reside no fato de que o quadro
ecocardiográfico clássico de algumas cardiopatias só
se torna aparente após o nascimento(12) .
A visibilização do coração em movimento tem sido
possível há vários anos, porém apenas no final da década de 1970 é que a análise detalhada da anatomia
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Ecocardiografia fetal
cardíaca tornou-se realidade, graças, principalmente,
ao avanço tecnológico que proporcionou aos aparelhos de ultra-som imagens em tempo real. O aspecto
do coração fetal por meio dos cortes ecocardiográficos
foi descrito por vários autores, quase que simultaneamente, na década de 1980 (13-15) . A partir desse período,
os aparelhos ultra-sonográficos foram aperfeiçoados
a ponto de permitir diagnósticos detalhados e sofisticados das malformações cardíacas fetais (2-4, 16) . A adição do Doppler pulsado e em cores aumentou ainda
mais a capacidade diagnóstica, particularmente no que
se refere à análise funcional(17, 18).
As cardiopatias congênitas são, atualmente, os defeitos congênitos mais comuns encontrados na infância, afetando aproximadamente 8/1.000 nascidos vivos. Dentre esses 8 afetados, 3 apresentam anomalias
de conexão, associadas a formas severas de
cardiopatias congênitas (12) . Mesmo considerando os
avanços ocorridos na cirurgia cardíaca pediátrica nos
últimos 20 anos, o prognóstico das crianças com
cardiopatias complexas permanece ruim, embora possam apresentar resultados cirúrgicos imediatos relativamente bons (12) .
Diante do que foi discutido, conclui-se que o diagnóstico pré-natal das cardiopatias congênitas é importante, tanto no sentido do planejamento do parto como
também no aconselhamento dos pais e no estabelecimento de prognóstico(11,19).
EPIDEMIOLOGIA DAS CARDIOPATIAS
CONGÊNITAS
O corte de mais fácil obtenção no coração fetal é o
corte de 4-câmaras. Utilizando-o, podem-se excluir
muitos defeitos complexos e graves. Entretanto, apenas
2 dos 8 casos de cardiopatias congênitas em cada 1.000
nascidos vivos serão diagnosticados nesse corte, não
excluindo, portanto, a necessidade da realização da ecocardiografia nível II para os grupos de risco.
Sabe-se que o espectro das cardiopatias congênitas encontradas no período pré-natal é bastante diferente das cardiopatias observadas no pós-natal (2) . Isso
porque as anomalias mais simples, que invariavelmente
chegam ao cardiologista pediátrico, apresentam grande dificuldade de visibilização ao ultra-som, não só
pelo pequeno tamanho do defeito como também pela
posição de 4-câmaras freqüentemente ser normal nesses casos. Ao contrário, as anomalias graves são mais
facilmente identificadas pela posição de 4-câmaras (5) .
Outros fatores contribuem para que as cardiopatias
congênitas diagnosticadas durante a vida fetal mostrem-se peculiarmente graves e com alta mortalidade,
quando comparadas às que são seguidas após o nascimento. Freqüentemente, são encaminhados para a
ecocardiografia fetal fetos com malformações de outros sistemas ou órgãos, em geral acompanhados de
defeito de septo atrioventricular e tetralogia de Fallot,
704
que costumam associar-se às trissomias. A hidropsia
fetal, também freqüentemente encaminhada, é um
achado gravíssimo e comum nos casos de higroma
cístico, coarctação da aorta e síndrome de Turner (12) .
Verificamos, em nossa casuística, que dentre 3.185
fetos estudados pela ecocardiografia fetal
transabdominal, 327 (10,2%) apresentaram alteração
na forma e/ou função de pelo menos um órgão (Tab.
2), sendo o grupo das cardiopatias congênitas o mais
importante e o que apresentou maior mortalidade
(60%) (Tab. 3). A cardiopatia mais freqüentemente
encontrada foi a comunicação interventricular (Fig. 1),
cuja alta mortalidade pode ser explicada não pela
cardiopatia isoladamente, visto que se trata de
cardiopatia acianótica, mas pela associação com
síndromes cromossômicas e malformações em outros
órgãos em quase 100%. A síndrome do isomerismo
atrial esquerdo associou-se ao bloqueio atrioventricular
em todos os casos exceto em um, com 100% de mortalidade. Gravidade semelhante foi observada na
síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, não tendo havido sobreviventes.
No grupo de portadores de alterações funcionais
(Tab. 4), todos os fetos com hipertrofia septal
assimétrica tiveram boa evolução no berçário, com
normalização dos achados ecocardiográficos em até
seis meses após o nascimento(8,20) . Diagnosticou-se
restrição do canal arterial em sete fetos, relacionados
ao uso de antiinflamatório em dois casos (diclofenaco),
de vasoconstritor nasal em dois casos e sem relação
aparente em três casos (espontâneo?). Em um dos casos com atresia pulmonar funcional, fez-se o diagnóstico falso-positivo de atresia pulmonar congênita. Esse
é um diagnóstico diferencial por vezes muito difícil
no feto, uma vez que não há fluxo anterógrado pulmonar nas duas situações. O diagnóstico diferencial
poderia teoricamente ser feito pelo mapeamento da
insuficiência pulmonar, presente na atresia pulmonar
funcional, porém em razão de estarmos analisando
estruturas extremamente pequenas, a percepção desse
refluxo durante a vida fetal nem sempre é fácil(21) . Um
dos casos de disfunção miocárdica manifestou-se como
miocardiopatia dilatada de ventrículo esquerdo de
etiologia não identificada. Cinco fetos apresentaram
dilatação importante de câmaras direitas, com insuficiência tricúspide moderada a importante, tendo sido
possível, em apenas um caso, o reconhecimento da
causa (forame oval restritivo)(22) . Nos outros quatro
casos, essa hipótese foi levantada juntamente com a
hipótese diagnóstica de hipertensão pulmonar primária. Em apenas dois casos pôde-se identificar como
possível causa para essas alterações o uso de
fenobarbital por uma gestante epiléptica e o uso de
“crack” por gestante adolescente droga-dependente.
Oito casos de tumor intracardíaco foram do tipo
rabdomioma múltiplo, tendo sido indicada cirurgia,
imediatamente após o nascimento, em apenas um caso
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Tabela 2. Alterações de forma e/ou função.
Cardiopatia congênita
Alterações funcionais
Tumor
Variantes do normal
Total
200
41
8
78
327 (10,2%)
no qual uma das massas tumorais causava obstrução
ao fluxo para a via de saída do ventrículo esquerdo e
para a aorta. Os dois fetos que evoluíram para óbito
apresentaram taquicardia supraventricular sustentada
associada ao tumor.
No grupo de variantes do normal (Tab. 5), 25 fetos
apresentaram foco de ecogenicidade aumentada no
ventrículo esquerdo, localizada no músculo papilar da
Tabela 3. Cardiopatias congênitas.
Tipo
Número de casos
Comunicação interventricular
Isomerismo atrial esquerdo
Isomerismo atrial direito
Dupla via de saída de ventrículo direito
Síndrome de hipoplasia de
ventrículo esquerdo
Defeito de septo atrioventricular
Cardiomiopatia hipertrófica
Tetralogia de Fallot
Estenose pulmonar
Atresia pulmonar com Ebstein
Atresia tricúspide
Estenose aórtica
Ventrículo único
Displasia tricúspide/Ebstein
Transposição das grandes artérias
Coração único em xifópagos
Transposição corrigida das grandes artérias
Síndrome de hipoplasia de ventrículo direito
“Truncus arteriosus”
Ectopia do coração com comunicação interventricular
Coarctação de aorta
Dextrocardia
Síndrome de Marfan
Total
38
21
2
24
18
15
10
7
6
9
9
8
5
6
4
3
3
5
1
2
1
2
1
200
Tabela 4. Alterações funcionais.
Hipertrofia septal assimétrica
Canal arterial restritivo
Forame oval restritivo/hipertensão
pulmonar primária
Atresia pulmonar funcional
Miocardiopatia dilatada
Total
25
7
5
2
2
41
Tabela 5. Variantes do normal.
Ecogenicidade aumentada de
músculo papilar (“golf ball”)
Aneurisma da fossa oval
Refluxo tricúspide mínimo
Câmaras direitas aumentadas
Total
25
24
15
14
78
Figura 1. Comunicação interventricular perimembranosa em região subaórtica (seta). Corte de 4-câmaras,
em que as estrelas indicam os ventrículos.
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Ecocardiografia fetal
valva mitral, que, em cortes oblíquos, simulavam pequena massa tumoral intraventricular, denominada por
alguns autores “golf ball” (23-25) . Esses autores tentaram
estabelecer valor preditivo do foco ecogênico para
trissomias, principalmente a do cromossomo 21, tendo havido resultados discrepantes, com riscos que variaram entre 18% (24) e 1% (25) . Quatorze fetos apresentaram aumento de ventrículo direito acima da média,
dos quais nove que tiveram relação anel valvar
tricúspide/anel valvar mitral encontravam-se acima de
1,2. Essa faixa de valores, segundo os critérios de Allan
e colaboradores (26) , embora seja considerada forte indício da presença de coarctação de aorta, não se mostrou válida em nossa experiência. Por outro lado, tivemos três casos de coarctação de aorta cujo diagnóstico foi impossível por meio da ecocardiografia fetal.
Um deles apresentou os diâmetros das câmaras direitas próximos à normalidade.
CAUSAS DE ERRO DE DIAGNÓSTICO
É importante reconhecer que, embora cada vez
mais se adquira experiência com a ecocardiografia
fetal, sempre existe a possibilidade de erros na interpretação(19) . Os autores tiveram um único caso de falso-positivo, em que uma atresia pulmonar funcional
foi interpretada como sendo verdadeiramente atrésica. Nesse caso, devido à presença de hipertensão pulmonar, havia ausência de fluxo anterógrado, ausência
de abertura da valva pulmonar, insuficiência tricúspide severa e dilatação importante de átrio direito. Não
se observou insuficiência pulmonar fetal, que seria um
dado de diagnóstico diferencial importante(21) . Após o
nascimento, o ecocardiograma foi repetido, e evidenciou hipertensão pulmonar com valva pulmonar anatomicamente normal. A criança apresentou boa evolução, com normalização das alterações ecocardiográficas após seis meses.
Os casos de diagnóstico falso-negativo foram decorrentes de coarctação de aorta em quatro casos, comunicação interatrial em um caso, comunicação interventricular muscular restritiva em três casos e miocardiopatia hipertrófica em um caso. Todos esses erros já foram descritos por outros autores (2) . Devido à
resolução do aparelho de ecocardiografia ser inferior
a 1,5 mm, anormalidades estruturais pequenas podem
passar despercebidas, como, por exemplo, as comunicações interventriculares mínimas. As estenoses pulmonares e aórticas discretas podem, também, apresentar dificuldade diagnóstica, em razão de as valvas, nesses casos, não apresentarem distorção nem gradientes
devido à baixa pressão intraventricular na vida fetal.
A coarctação de aorta e a comunicação interatrial podem deixar de ser identificadas pelas mesmas razões
acima descritas. Além disso, certos defeitos podem apresentar caráter evolutivo e se agravar no decorrer da ges-
706
tação ou após o nascimento, como é o caso da própria
coarctação ou das miocardiopatias hipertróficas.
Ecocardiograma fetal com qualidade técnica
satisfatória foi obtido em 3.065 gestantes, tendo havido necessidade de repetição do exame em 120 casos,
na maioria das vezes por idade gestacional precoce
(53%) ou posição fetal inadequada (37%). Em três
casos, o ecocardiograma foi tecnicamente impossível
devido à obesidade materna.
EVOLUÇÃO DOS FETOS PORTADORES
DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
Os tipos de anormalidades encontradas nesse estudo foram similares àqueles das séries apresentadas
por outros autores (5, 13, 27-29) . Existe nítida predominância de anormalidades mais graves e complexas, detectadas pela ecocardiografia fetal (28, 30-33) , provavelmente
pelo alto risco de cardiopatia no grupo referido para
estudo, ou pela inabilidade do ultra-som obstétrico em
rastrear cardiopatias mais simples (1) . A severidade dos
defeitos foi comprovada pela alta taxa de natimortalidade e de óbito perinatal (60%). Diante da alta incidência de anormalidades encontradas nesse grupo,
recomenda-se aos obstetras que incluam, na rotina do
ultra-som, a análise das posições de 4-câmaras, em
eixo maior e menor, como forma de rastreamento de
cardiopatias congênitas (9) .
Sabe-se que muito pouco pode ser feito, em termos de terapia intervencionista, em um feto portador
de cardiopatia congênita. As estenoses valvares aórtica e pulmonar beneficiam-se, teoricamente, pela dilatação e pelo alívio da obstrução. Nossa equipe de
Medicina Fetal realizou valvoplastia com cateter balão em um feto de 27 semanas, portador de estenose
aórtica crítica, segundo a técnica de Maxwell (7) . Obteve-se sucesso na dilatação da valva, o que não impediu a evolução da fibroelastose e conseqüente óbito
do neonato, mesmo após a realização da cirurgia cardíaca(6) . Cremos que há necessidade de maior esclarecimento em relação ao fato de a fibroelastose endocárdica ser realmente conseqüência da alta pressão
intraventricular secundária a estenose aórtica. Outra
possibilidade é de que ela é uma doença cuja progressão é inevitável, mesmo com o alívio da estenose.
Assim como nesse caso, há outros tipos de cardiopatias congênitas cuja terapêutica intervencionista só
é justificável quando realizada em fases mais precoces, quando o coração fetal ainda não apresenta seqüelas definitivas. Para tanto, é necessário que técnicas diagnósticas mais precoces sejam desenvolvidas,
como a ecocardiografia fetal transvaginal, que possibilita o diagnóstico ainda no primeiro trimestre da
gestação. Temos feito esse exame no primeiro trimestre, em todas as pacientes consideradas de alto risco,
ou com translucidez nucal alterada, com resultados
bastante animadores.
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Ecocardiografia fetal
ARRITMIAS FETAIS
O interesse nas arritmias cardíacas fetais tem aumentado nos últimos anos, em conseqüência da maior utilização dos métodos de monitorização fetal(34) . Esse diagnóstico deixou de ter cunho exclusivamente acadêmico.
Trabalhos recentes demonstram a precisão da ecocardiografia em diagnosticar arritmias, bem como resultados
animadores com o tratamento antiarrítmico(35,36) .
INCIDÊNCIA
Na experiência dos autores, a incidência dos vários
tipos de arritmias no feto difere do espectro encontrado
no neonato e na criança. As arritmias fetais são apresentadas na Tabela 6. A extra-sistolia atrial é o tipo de arritmia mais freqüentemente encontrado (58,6%), tendo
apresentado evolução benigna e revertido em todos os
casos exceto em um, que evoluiu para ritmo atrial caótico e encontra-se atualmente em acompanhamento.
Dentre os 48 fetos que se apresentaram com taquiarritmia supraventricular (taquicardia supraventricular em 42 casos e “flutter” atrial em 6 casos), 17 foram
do tipo não-sustentada e 31, do tipo sustentada (Fig.
2). O tratamento antiarrítmico nos últimos 35 casos
consistiu do seguinte protocolo: para o grupo não-sustentada, dose de ataque de digoxina por via transplacentária (1 mg por via oral durante três dias), seguida
de dose de manutenção até o parto (0,25 mg-0,75 mg
por via oral ao dia); e para o grupo sustentada, dose de
ataque de digoxina combinando-se as vias transplacentária (1 mg por via oral durante três dias) e direta
em veia umbilical fetal (0,04 mg de deslanosídio por
quilo de peso fetal somado ao placentário), seguida de
dose de manutenção até o parto (0,25 mg-0,75 mg por
via oral ao dia). Os resultados demonstraram que a
ecocardiografia fetal foi capaz de diagnosticar corretamente os diversos tipos de taquiarritmia, permitindo
classificação tecnicamente simples (não-sustentada e
sustentada), que orientou a conduta terapêutica de forma adequada, separando os grupos de acordo com a
gravidade. O tempo de conversão da taquiarritmia para
ritmo sinusal foi menor quando comparado ao da literatura e o tratamento foi efetivo em 88% dos casos. A
evolução perinatal desse grupo mostra que 80,7% das
crianças estão vivas e com boa qualidade de vida e
que existe tendência à normalização do ritmo cardíaco com o passar do tempo (37) .
Dentre os 42 casos de bloqueio atrioventricular,
32 foram do tipo total (Fig. 3) e 10, de segundo grau.
Clinicamente, dividimos esses fetos em dois grupos:
1) bloqueio associado com cardiopatia congênita complexa (3 casos) e síndrome do isomerismo atrial esquerdo (17 casos); e 2) bloqueio em coração anatomicamente normal (22 casos). Dezoito óbitos ocorreram
no primeiro grupo e apenas 3 no segundo grupo. A
associação do segundo grupo com doença materna do
tecido conectivo e presença de anticorpos anti-RO em
sangue materno foi comprovada em 50% dos casos.
A administração direta em veia umbilical fetal de
isoproterenol por cordocentese foi tentada em três casos como medida heróica, dado o grau avançado de
hidropisia fetal e freqüência ventricular extremamente baixa (entre 22 bpm e 40 bpm). Embora a freqüência cardíaca tenha se elevado em 90% a 100% imediatamente após a cordocentese, esse aumento na freqüência ventricular não foi associado com diminuição do edema(38) .
Em todos os casos de bloqueio atrioventricular,
indicou-se parto operatório, em razão da impossibilidade de se monitorizar o trabalho de parto.
Na Tabela 6 encontram-se sumariadas formas raras e complexas de arritmias, que provavelmente foram triadas para nosso Centro de Referência em Medicina e Cardiologia Fetal por serem mais sintomáticas. Sabe-se que muitas dessas arritmias, se não tratadas, causam hidropisia, morte súbita e óbito fetal, sendo
Figura 2. Taquicardia supraventricular sustentada. As
setas indicam as contrações da parede atrial em freqüência de 250 batimentos por minuto.
Tabela 6 . Alterações de ritmo.
Extra-sístole atrial
Taquicardia supraventricular
“Flutter” atrial
Taquicardia ventricular
Bloqueio atrioventricular
Bloqueio atrioventricular de
segundo grau
Bigeminismo atrial bloqueado
Trigeminismo atrial bloqueado
Bigeminismo ventricular
Extra-sístole ventricular
Bradicardia sinusal
Total
160
42
6
1
32
10
10
1
2
6
3
273
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Ecocardiografia fetal
provavelmente essa a razão de sua baixa incidência
nos berçários.
IMPACTO DA ECOCARDIOGRAFIA NO
CAMPO DAS ARRITMIAS
A ecocardiografia é, sem dúvida, superior ao
eletrocardiograma intra-uterino, cujas ondas “p” são
muito pequenas para serem analisadas, evidenciando
somente o complexo QRS. Sua única limitação consiste no fato de estarmos analisando fenômenos mecânicos e não elétricos. Mesmo assim, é uma técnica
que tem se mostrado precisa no diagnóstico das
arritmias fetais.
O diagnóstico do tipo de arritmia é importante por
determinar não só o tipo de tratamento como também
a conduta obstétrica. À equipe multidisciplinar de
Medicina Fetal importa o tipo e a gravidade da arritmia,
sua associação com cardiopatias ou outras
malformações, e seu comportamento frente à terapêutica antiarrítmica.
Deve-se ressaltar que, ao se estudar uma arritmia
fetal, é importante:
— distinguir de sofrimento fetal;
— afastar associação com cardiopatia congênita;
— pesquisar a presença de insuficiência cardíaca (insuficiência tricúspide e/ou derrames ou ascite e/ou
hidropisia);
— detectar as “emergências” e encaminhá-las para
Centro de Referência treinado em tratamento
antiarrítmico fetal;
— lembrar da associação do bloqueio A-V fetal com a
doença materna do tecido conectivo.
Concluímos que, com o diagnóstico preciso do tipo
de arritmia fetal e a indicação correta da terapêutica
antiarrítmica, muitos partos operatórios e retirada pre-
708
Figura 3. Bloqueio atrioventricular total. Nota-se a
contração da parede atrial acima (seta pequena) e a
contração da parede ventricular abaixo (seta grande),
com freqüência de 45 batimentos por minuto. A: parede atrial; V: parede ventricular.
matura de fetos poderão ser evitados, com conseqüente
melhora do prognóstico perinatal.
COMENTÁRIOS FINAIS
Para finalizar, a ecocardiografia fetal é um método
preciso no diagnóstico das malformações cardíacas
(sensibilidade de 98,0% e especificidade de 99,9%),
com grande impacto na conduta obstétrica. Beneficia
um número pequeno mas significativo dos pacientes.
Os excelentes resultados no tratamento das arritmias
fetais atestam a eficácia do diagnóstico ecocardiográfico intra-útero. Um campo ainda promissor é o do
tratamento das estenoses valvares, com o cateter balão, após o diagnóstico ecocardiográfico.
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Ecocardiografia fetal
Fetal echocardiography
LILIAN M. LOPES, MARCO ANTONIO B. LOPES, SEIZO MYIADAHIRA, MARCELO ZUGAIB
From 1987 to 1997, we evaluated 3,320 fetuses aged from 12 to 42 weeks, using transabdominal probe
(3,185 cases) and transvaginal probe (135 cases). The most common indication for transabdominal
echocardiography was maternal diabetes (20.7%), arrhythmias (12.7%), family history of congenital heart
disease (10.1%), polimalformation (10.1%) and abnormal findings by obstetric ultrasound (5.2%). Increased
nucal translucence was present em 5% of referral for transvaginal echocardiography and 5 cases of congenital
heart disease were observed. In 600 fetuses studied by transabdominal probe we confirmed abnormalities
(18.8%): Group I, functional or structural abnormalities (327) and Group II, arrhythmias (273). The findings
in Group I were: congenital heart disease (200), functional abnormalities (41), normal variations (78) and
intracardiac tumor (8). The findings in Group II were premature atrial contractions (160), supraventricular
tachycardia (42) and complete heart block (32). Invasive procedure was performed in one fetus with critical
aortic stenosis (balloon dilatation), in 17 fetus of tachyarrhythmia (digoxin administration by cordocenteses)
and in 3 fetus with heart block (isoproterenol administration by cordocenteses). Decisions on obstetric management of the pregnancy may be influenced, because fetal echocardiography allows the prenatal distinction of
simple and complex structural abnormalities of the heart. Counseling was offered to all patients.
Key words: fetal echocardiography, prenatal diagnosis, ultrasound in medicine, fetal cardiology, fetal congenital heart disease.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1997;5:701-10)
RSCESP (72594)-645
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