Linfoma de Hodgkin

Transcrição

Linfoma de Hodgkin

Diretrizes de práticas clínicas em Oncologia da NCCN (NCCN Guidelines®)
Linfoma de Hodgkin
Versão 2.2014
NCCN.org
Continuar
Versão 2.2014, 03/03/2014 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014. Todos os direitos reservados. As NCCN Guidelines® e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a expressa permissão por escrito da NCCN®.
NCCN Guidelines Versão 2.2014 Membros do painel Linfoma de Hodgkin
* Richard T. Hoppe, MD/Chair §
Stanford Cancer Institute
*Ranjana H. Advani, MD/Vice Chair †
Weiyun Z. Ai, MD ‡
UCSF Helen Diller Family
Comprehensive Cancer Center
Richard F. Ambinder, MD, PhD †
The Sidney Kimmel Comprehensive
Cancer Center John Hopkins
Patricia Aoun, MD, MPH 
City of Hope Comprehensive Cancer Center
Celeste M. Bello, MD, MSPH †
Moffitt Cancer Center
Cecil M. Benitez, BS ¥
Bouthaina Dabaja, MD §
The University of Texas
MD Anderson Cancer Center
Richard I. Fisher, MD † ‡
Fox Chase Cancer Center
Andres Forero, MD † ‡ Þ
University of Alabama Birmingham
Comprehensive Cancer Center
Leo I. Gordon, MD ‡
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Center of Northwestern University
Monika Metzger, MD
St. Jude Children's
Research Hospital/
University of Tennessee
Health Science Center
Joseph O. Moore, MD †
Duke Cancer Institute
David Morgan, MD † ‡ 
Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Craig H. Moskowitz, MD † ‡ Þ
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
Carolyn Mulroney, MD † ‡ 
UC San Diego Moores Cancer Center
Francisco J. Hernandez-Ilizaliturri, MD †
Roswell Park Cancer Institute
Matthew Poppe, MD §
Huntsman Cancer Institute
at the University of Utah
Ephraim P. Hochberg, MD †
Massachusetts General Hospital
Cancer Center
Rachel Rabinovitch, MD §
University of Colorado Cancer Center
Philip J. Bierman, MD † ‡ 
Fred and Pamela Buffett Cancer Center
at The Nebraska Medical Center
Jiayi Huang, MD §
Siteman Cancer Center at BarnesJewish Hospital and Washington
University School of Medicine
Kristie A. Blum, MD ‡
The Ohio State University Comprehensive
Cancer Center - James Cancer Hospital
and Solove Research Institute
David G. Maloney, MD, PhD † ‡
Fred Hutchinson Cancer Research
Center/Seattle Cancer Care Alliance
Robert Chen, MD ‡ 
City of Hope Comprehensive Cancer Center
Peter M. Mauch, MD §
Dana-Farber/Brigham and Women's
Cancer Center
Divulgações do painel das NCCN Guidelines
Índice das NCCN Guidelines
Índice de conteúdos sobre Hodgkin
Discussão
Continuar
Jane N. Winter, MD ‡
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Center Northwestern University
Joachim Yahalom, MD §
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
NCCN
Jennifer Burns
Hema Sundar, PhD
§ Oncologia radioterápica
† Oncologia médica
‡ Hematologia/oncologia hematológica
 Transplante de medula óssea
€ Oncologia pediátrica
 Patologia
Þ Medicina interna
¥ Defesa do paciente
* Membro do comitê de redação
NCCN Guidelines Versão 2.2014 Índice de conteúdos Linfoma de Hodgkin
Membros do painel de linfoma de Hodgkin da NCCN
Resumo das atualizações das diretrizes
Diagnóstico e exame clínico (HODG-1)
Tratamento primário
 Linfoma de Hodgkin clássico:
CS IA-IIA favorável (HODG-2)
CS I-II desfavorável (doença grosseira) (HODG-4)
CS I-II desfavorável (doença não grosseira) (HODG-8)
CS III-IV (HODG-9)
 Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito:
CS I-IV (HODG-12)
Acompanhamento após a conclusão do tratamento e monitoramentode efeitos tardios
(HODG-13)
Linfoma de Hodgkin clássico refratário (HODG-14)
Suspeita de recidiva de linfoma de Hodgkin clássico (HODG-15)
Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito refratário ou recidivante (HODG-16)
Fatores desfavoráveis (doença localizada e avançada) (HODG-A)
Princípios de terapia sistêmica (HODG-B)
Princípios de radioterapia (HODG-C)
Critérios de PET de Deauville (HODG-D)
Princípios de terapia sistêmica para doença refratária ou recidivante (HODG-E)
Estadiamento (ST-1)
Discussão
Ensaios clínicos: A NCCN acredita
que a melhor gestão para qualquer
paciente com câncer está em um
ensaio clínico. A participação em
ensaios clínicos é especialmente
incentivada.
Para encontrar ensaios clínicos online em instituições membros da
NCCN, clique aqui:
nccn.org/clinical_trials/physician.html.
Categorias de evidência e
consenso da NCCN: Todas as
recomendações são da categoria 2A
salvo indicação em contrário.
Consulte as Categorias de evidência
da NCCN
As NCCN Guidelines® são uma declaração de evidências e consenso dos autores com respeito a suas opiniões sobre as abordagens aceitas atualmente para
o tratamento. Qualquer médico que procura aplicar ou consultar as NCCN Guidelines deverá usar o julgamento médico independente no contexto de
circunstâncias clínicas individuais para determinar o cuidado ou tratamento de qualquer paciente. A National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) não faz
representações ou garantias de qualquer tipo sobre o seu conteúdo, uso ou aplicação e se exime de qualquer responsabilidade pela sua aplicação ou uso de
qualquer forma. As NCCN Guidelines são protegidas por direitos autorais da National Comprehensive Cancer Network®. Todos os direitos reservados. As NCCN
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NCCN Guidelines Versão 2.2014 Atualizações Linfoma de Hodgkin
Discussão
Resumo das mudanças na versão 2.2014 das NCCN Guidelines para linfoma de Hodgkin em relação à versão 1.2014 inclui:
HODG-E(2de2)
HODG-E (1de2)
 "Apenas para CHL" foi adicionado ao brentuximab vedotin e everolimus”.
 Bendamustina e lenalidomida foram cada uma movidas para uma nova seção,
 O título foi alterado para "Princípios de terapia sistêmica para doença refratária
ou recidivante" (Também para HODG-E 2de 2)
"Terapia do Terceira-Linha (somente para CHL)".
 Terceiro item foi adicionado com referência correspondente, "Vedotin
 Nota de rodapé foi adicionada: "Vedotin Brentuximab é uma opção de
Brentuximab é uma opção de tratamento para pacientes com Linfoma de
Hodgkin Clássico (LHC) que falharam HDT/ASCR ou, pelo menos, dois
regimes anteriores de quimioterapia multi-agente."
 Quarto item foi revisto, "Rituximab deve ser considerado com todos os regimes de
quimioterapia de segunda linha para NLPHL refratário ou recidivante."
tratamento para pacientes que falharam a HDT/ASCR ou, pelo menos, dois
regimes anteriores de quimioterapia multi-agente."
MS-1
 A seção discussão foi atualizada para refletir as mudanças no algoritmo.
Resumo das mudanças na versão 1.2014 das NCCN Guidelines para linfoma de Hodgkin em relação à versão 2.2013 inclui:
HODG-2 - (continuação)
Geral
 Os procedimentos foram adicionados para resultados positivos e negativos
após cada biópsia.
 Os procedimentos foram atualizados para incluir as opções separadas para
Deauville 5a (Marcadamente > no fígado) e de Deauville 5b (novos lugares).
 Todos Deauville 5a (Marcadamente > no fígado), a biópsia positiva: Veja
doença refratária (HODG-14)
 "ISRT" substituiu «RT."
 "Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular (NLPHL)" substituiu
"Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular (LPHL)."
 Nota de rodapé "o" foi revisada: Ver Critérios de Deauville PET (HODG-D) e
ver Discussão.
 Definições foram adicionadas abaixo de cada um dos critérios de Deauville.
 Deauville 1-3 (aumento acentuado ≤ no fígado); Deauville 4 (aumento
moderadamente ampliado > no fígado); Deauville 5a (aumento significativamente
acentuado > no fígado no local inicial); Deauville 5b (novos locais)
 Reestadiamento após a quimioterapia, Deauville 5a: segue mesmo
procedimento que Deauville 4 após a biópsia.
 Deauville 5b é seguido por uma biópsia, então:
 Negativa: Observe com acompanhamento de curto intervalo (ver HODG-13).
 Positiva: Consulte doença refratária (HODG-14).
 Após ISRT e reestadiamento, Deauville 4-5, biópsia negativa: "Observe com
acompanhamento de curto intervalo (ver HODG-13)" foi adicionada.
Notas de Rodapé
• Nota de rodapé "m" foi modificada: "Os campos ISRT são geralmente são
menores do que os campos IFRT. Consulte Princípios de Radioterapia
(HODG-C)."
• Nota de rodapé "r" foi modificada: "A biópsia para confirmar histologia. Pode ser
necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa."
• Nota de rodapé "s" foi modificada: "Deauville 3 deve ter um acompanhamento
de curto intervalo incluindo PET-CT, possivelmente repetido a cada 3-6 meses
até que seja estável (até 1 ano). "
• Nota de rodapé "t" adicionada: "Repetir PET-CT a cada 3-6 meses até Deauville
1-2 ou até nenhuma progressão em 12 meses ou mais." (Também para HODG-3
HODG-16)
HODG-1
Tratamento
 Essencial, oitavo item foi modificado, "CT diagnósticas de
torax/abdome/pelve CT (contraste melhorado)."
Notas de rodapé
 Referência Adicionada à nota de rodapé "b": Swerdlow SH, Campo E, Harris
NL, et al; WHO classification of toumors of haematopoietic and lymphoid
tissues. Lyon, France: IARC; 2008.
 Nota de rodapé "c" modificada: "Embora o CT diagnóstica será geralmente de
pescoço/tórax/abdômen/pélvis, no mínimo, ela deve incluir as áreas
identificadas como anormais no PET-CT. Um diagnóstico de CT separado não
é necessário se fosse parte do PET-CT integrado."
 Nota de rodapé "h" modificada: "Exclui os Fatores desfavoráveis da NCCN
para doença em fase I-II..." (Também para HODG-2)
HODG-3
• Após tratamento preliminar com ABVD x 2 ciclos:
 "Restadie com PET-CT" foi modificada para "Restadie com PET-CT,
incluindo CT diagnóstica das áreas de doença inicial."
HODG-2
Tratamento Primário
 Modalidade de terapia combinada [ABVD x 2-4 ciclos + local RT envolvido
(ISRT) (categoria 1) ou Stanford V x 8 semanas].
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ATUALIZAÇÕES
®
Versão 2.2014, 03/03/2014 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014. Todos os direitos reservados. As NCCN Guidelines e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a expressa permissão por escrito da NCCN®.
Discussão
O resumo das alterações na versão 1.2014 das NCCN Guidelines para linfoma de Hodgkin em relação à versão 2.2013 inclui:
HODG-6
 Deauville 1-3: ISRT para locais iniciais > 5 cm (30 Gy inicia de forma ideal dentro
de 3 semanas).
 Após Deauville 4 e ISRT: Reestadiar após 3 meses com CT (ou PET-CT se
passado PET scan foi Deauville 3-4).
 Deauville 5a segue o procedimento da biópsia de Deauville 4.
 Para biópsia negativa: Observar com acompanhamento de curto intervalo
(consulte HODG-13).
 Para biópsia positiva: Consultar Doença refratária (HODG-14).
Notas de Rodapé
 Nota de rodapé "y" modificada: “...Pacientes com ESR elevado, e/ou >3 locais na
ausência de doença grosseira...”
HODG-3 (continuação
 Após Deauville 1-2, duas opções foram adicionadas: "Resposta completa
(CR) ou resposta completa não confirmada (CRu) na CT" e "Resposta
parcial (PR) na CT."
 Após Deauville 3-4:
 O tratamento foi modificado: ABVD x 4 2 ciclos (total de 6 4).
 Após tratamento com ABVD e reestadiamento:
◊ Deauville 1-2: ABVD x 2 (total 6) ou ISRT, depois consulte
o Acompanhamento (HODG-13).
◊ Deauville 3-4: ABVD x 2 (total de 6) + ISRT ou ISRT sozinho,
depois consulte o Acompanhamento (HODG-13).
◊ Deauville 5a, Biópsia negativa: ISRT, depois, observar com
acompanhamento de curto intervalo (consulte HODG-13).
◊ 5b Deauville é seguido por uma biópsia, então:
 Para biópsia negativa: Observar com acompanhamento de curto
intervalo (consulte HODG-13).
 Para biópsia positiva: Consultar doença refratária (HODG-14).
 Deauville 5a após biópsia negativa: segue o mesmo procedimento que
Deauville 3-4
 Para biópsia negativa: Observar com acompanhamento de curto intervalo
(consulte HODG-13).
 Para biópsia positiva: Consultar doença refratária (HODG-14).
HODG-7
 Revisões significativas foram feitas nessa página.
 “Escalado" foi adicionado ao “BEACOPP x 2”.
 “Reestadiar com PET-CT” foi movido após a conclusão de toda a quimioterapia
recomendada.
 Deauville 1-4 segue o mesmo procedimento atualizado.
 Deauville 5a, b é seguido por uma biópsia, então:
 Para biópsia negativa: ISRT, depois, Observar com acompanhamento de
curto intervalo (consulte HODG-13).
 Para biópsia positiva: Consulte Doença refratária (HODG-14).
 Com base nas revisões para HODG-7, a página seguinte foi eliminada.
HODG-4
 Tratamento primário com ABVD foi modificado: ABVD x 2-4 ciclos (categoria 1).
 "Escalado" foi adicionado ao tratamento primário com BEACOPP.
 Deauville 1-3: ABVD x 2-4 ciclos (total de 4-6) + ISRT ou ISRT sozinho.
 Deauville 4 ou Deauville 5a, biópsia negativa: ABVD x 2-4 ciclos (total 6).
 Para biópsia negativa: ISRT para locais inicialmente grosseiros, depois,
observar com acompanhamento de curto intervalo (consulte HODG-13).
 Para biópsia positiva: Consultar doença refratária (HODG-14).
Notas de Rodapé
 Nota de rodapé "x" adicionada: "No ensaio GHSG no qual essa terapia é
baseada, pacientes com doença grosseira e sintomas B foram excluídos e
tratados de acordo com o algoritmo para a doença de fase III-IV (HODG-11)".
(Também para HODG-7)
HODG-8
 Tratamento primário com ABVD foi modificado: ABVD x 2-4 ciclos.
 Deauville 1-2: ABVD x 2-4 ciclos (total 4-6) + ISRT ou ABVD x 2-4 ciclos (total 4-6)
(se em fase I-IIA).
 Deauville 3-4: ABVD x 2-4 ciclos (total 6) + ISRT.
 Deauville 5a, biópsia negativa: segue o procedimento para Deauville 3-4.
 Deauville 5b:
 Para biópsia negativa: ABVD x 4 ciclos (total 6), depois, Observar com
 Para biópsia positiva: Consulte Doença refratária (HODG-14).
Notas de Rodapé
 A nota de rodapé foi removida: “Se observação, total de 6 ciclos de ABVD
recomendado.
 Com base nas revisões para HODG-8, a página seguinte foi eliminada.
HODG-5
 Revisões significativas foram feitas nessa página com base nas alterações
em HODG-4.
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ATUALIZAÇÕES
®
Discussão
HODG-9
 Tratamento primário com ABVD foi modificado: ABVD x 2-4 ciclos.
 Deauville 1-23: ABVD x 2-4 ciclos (total 6)
 Deauville 3-4-5a: ABVD x 2-4 ciclos (total 6) ou Biópsia
 Para biópsia negativa: ABVD x 4 ciclos (total 6)
 Para biópsia positiva: Consulte Doença refratária (HODG-14)
 Após Deauville 4-5a, biópsia negativa, ABVD x 4 ciclos (total 6), reestadiar
com PET-CT:
 Deauville 1-23: Observar ou ISRT seletiva para locais grosseiros iniciais
ou PET+.
 Deauville 34-5a: Biópsia
 Para biópsia negativa: Observar com acompanhamento de curto intervalo
(consulte HODG-13) ± ISRT seletiva para locais grosseiros iniciais ou PET+.
 Para biópsia positiva: Consulte Doença refratária (HODG-14)
 Deauville 5b: Biópsia
 Para biópsia negativa: ABVD x 4 ciclos (total 6), depois Observar com
acompanhamento de curto intervalo (consulte HODG-13) ± ISRT seletiva
para locais grosseiros iniciais ou PET+.
HODG-10
 Deauville 1-3: ISRT para locais iniciais > 5 cm, baço envolvido (36 30 Gy inicia
de forma ideal dentro de 3 semanas).
 Deauville 4, após ISRT: Re-estadiar após 3 meses com CT (ou PET-CT se
passado PET scan foi Deauville 3-4).
 Após Deauville 1-4: Acompanhamento (HODG-13). Doença progressiva (HODG-16).
 Deauville 5b: biópsia negativa, Observar com acompanhamento de curto
intervalo (consulte HODG-13).
HODG-11
 Deauville 1-3 tratado com 2 ciclos de BEACOPP, reestadiado com PET-CT, então:
 Deauville 1-2: Consulte Acompanhamento (HODG-13).
 Deauville 1-3-4: Observar ou ISRT para locais residuais > PET 2,5 cm
+ positiva.
 Deauville 4-5a: Biópsia adicionada.
(consulte HODG-13) ou ISRT seletiva para locais grosseiros iniciais ou PET+.
 Para biópsia positiva: Consulte Doença refratária (HODG-14).
 Deauville 5b: biópsia, então:
(consulte HODG-13).
 Para biópsia positiva: Consultar Doença refratária (HODG-14).
 Deauville 4-5a, b: biópsia negativa segue o mesmo procedimento que
Deauville 1-3.
 A nota de rodapé foi removida: "Deauville 3 deve ter um acompanhamento de
curto intervalo incluindo PET-CT”.
HODG-12
Apresentação Clínica
 CS IA, IIA (não grosseiro)
 CS IB, IIB ou CS IA, IIA (grosseiro)
Tratamento Primário
 “Preferido” adicionado ao “ISRT” para CS IA, IIA (não grosseiro).
 Tratamento primário para CS IB, IIB ou CS IA, IIA (grosseiro) foi revisado:
Quimioterapia + ISRT ± Rituximabe.
 Reestadiamento após tratamento primário:
 Deauville 1-34: Observar, se assintomático ou ISRT (se nenhuma RT anterior)
 Deauville 4-5a: Biópsia
 Para biópsia negativa: seguir procedimento para Deauville 1-4.
 Para biópsia positiva: Observar, se assintomático ou terapia de segunda linha
(Consulte HODG-16) ou ISRT (se nenhuma RT anterior).
 Deauville 5b: biópsia, então:
 Para biópsia negativa: Observar, se assintomático.
 Para biópsia positiva: Consultar Doença refratária (HODG-16).
Notas de Rodapé
 Nota de rodapé “r" foi adicionada: “Pode ser necessária gestão médica adicional.
Circunstâncias clínicas podem justificar um tratamento adicional, mesmo em face
da biópsia negativa”.
 Nota de rodapé “cc" foi adicionada: “Geralmente, um breve curso de quimioterapia
(3-4 meses) seria dado com radioterapia".
HODG-13
Acompanhamento Após a conclusão do tratamento até 5 anos
 H&P intermediário foi modificado: A cada dois a quatro três a seis meses por um a
dois anos, depois a cada três a seis seis a doze meses para os próximos três a
cinco anos até o terceiro ano e, depois, anualmente.
 Estudos laboratoriais, primeiro submarcador modificado: CBC, plaquetas, ESR (se
elevado no momento do diagnóstico inicial), perfil bioquímico cada dois a quatro
meses por um a dois anos, depois a cada três a seis meses para os próximos três
a cinco anos em cada visita clínica.
 O quarto marcador foi revisado: CT abdominal/pélvico a cada seis a doze meses
pelos primeiros dois a três anos.
Monitoramento efeitos tardios Após 5 anos
 "Sintomas cardiovasculares podem surgir em idade jovem” foi movido para o
segundo marcador. Os dois marcadores seguintes foram revisados e movidos para
submarcadores sob eles:
 Considerar a linha de base do teste de estresse/ecocardiograma em intervalos de
10 anos após a conclusão do tratamento, especialmente se houver irradiação de
tórax ou cardíaca.
 Considerar ultrassom da carótida, especialmente em intervalos
de 10 anos se houver irradiação no pescoço.
próxima página
 Foi adicionado o último marcador: “Considerar
ATUALIZAÇÕES
uma referência para uma clínica de sobrevivência".
Discussão
HODG-14
!HODG-C
 A terapia de segunda linha foi modificada: Quimioterapia de segunda linha ± RT.
 Terapia adicional para Deauville 1-3 foi modificada: HDT/ASCR ± ISRT ou
 Campos:
 A primeira linha foi revisada: Oncologistas de radiação começaram a endossar
endossam o conceito de radioterapia de “local envolvido” (ISRT) como uma
alternativa para radioterapia de “campo envolvido” (IFRT). Campos de locais
envolvidos geralmente são menores do que campos envolvidos clássicos.
 O terceiro marcador foi modificado: “A pré-quimioterapia ou o volume de tumor
bruto pré-biópsia (GTV) oferece a base para determinar o volume de destino
clínico (CTV). Preocupações com doença subclínica questionável e incertezas na
precisão de captura de imagem original ou localização podem levar à expansão da
CTV e são determinadas individualmente com base no julgamento clínico. Por
exemplo, a definição de CTV para tratar NLPHL com radioterapia apenas será
maior do que a empregada para CHL com distribuição da doença semelhante que
é tratada com terapia de modalidade combinada. Possível movimento...”
 Dose de modalidade de terapia combinada para doença não grosseira (fase IB-IIB)
foi modificada: 30-36 Gy.
 A referência foi adicionada: Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al; Modern Radiation
Therapy for Hodgkin Lymphoma: Field and Dose Guidelines From the International
Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG) International Journal of Radiation
Oncology, Biology, Physics 2013.
Observar ± ISRT (se HDT/ASCR for contraindicado).
 Deauville 4 e 5: Após terapia adicional e reestadiamento, terapia para
Deauville 1-4 foi modificada: HDT/ASCR ± ISRT ou Observar ± ISRT apenas
(se CR e HDT/ASCR forem contraindicados).
HODG-15
 Após rebiópsia negativa, revisado: Observação Observar com
 Terapia de segunda linha:
 Modificado após fase IA-IIA inicial: Quimioterapia de segunda linha ± ISRT
(preferida) ou RT em casos selecionados.
 Modificado após “todas as outras”: Quimioterapia de segunda linha ± RT.
 Após Deauville 1-3, "± ISRT" foi adicionado a HDT/ASCR.
Notas de Rodapé
 Nota de rodapé "t" adicionada: “Repetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até
Deauville 1-2 ou até nenhuma regressão em 12 meses ou mais”.
 Nota de rodapé “oo" foi adicionada: Se a radiação estiver sendo usada
sozinha como uma terapia de resgate, campo convencional envolvido ou o
tratamento de campo estendido é indicado.
!HODG-D
 Nota de rodapé foi adicionada: Para definições de 5a e 5b, usado no NCCN
Guidelines, consulte MS-4.
 Abaixo da tabela uma caixa de texto foi adicionada: A permissão de direitos
autorais está pendente para a versão atualizada dos Critérios de Deauville PET,
que podem ser encontrados em Meignan M, Gallamini A, Haioun C, Polliack A.
Report on the Second International Workshop on interim positron emission
tomography in lymphoma held in Menton, France, 8 9 April 2010. Leuk Lymphoma
2010;51:2171 2180. Consulte a discussão.
HODG-16
 Doença refratária: Após Deauville 1-3, “se assintomático” foi adicionado a “Observar”.
 Doença recidivante suspeita
 Biópsia foi adicionada.
 "LPHL" foi revisada para "NLPHL".
 Após biópsia negativa, “Observar” foi modificado para “Observar com
acompanhamento de curto intervalo (consulte HODG-13)”.
HODG-E 2 de 2
 Regimes foram adicionados: Everolimus e Lenalidomide.
 Regimes foram removidos: ChlVPP (chlorambucil, vimblastina, procarbazina,
prednisone) e VIM-D (etopósido, ifosfamida, mitoxantrona e dexametasona).
 C-MOPP se tornou uma recomendação de categoria 2B.
 As referências foram atualizadas.
HODG-A
 Nota de rodapé «**" foi modificada: "A definição de locais nodais do EORTC
difere do sistema Ann Arbor em que a região infraclavicular está incluída com
a axila ipsilateral. eo hilo bilateral está incluído no mediastino."
HODG-B 1 de 2
 “BEACOPP escalado” substituiu "BEACOPP".
 As referências foram atualizadas.
MS-1
 A sessão de discussão foi atualizado para refletir as mudanças no algoritmo.
HODG-12
O regime foi removido: EPOCH (ciclofosfamida, doxorrubicina, etopósido,
vincristina, prednisona) ± rituximabe
ATUALIZAÇÕES
®
Discussão
NCCN Guidelines Versão 2.2014
Linfoma de Hodgkin
DIAGNÓSTICO
EXAME CLÍNICO
Biópsia excisional
(recomendada)
A biópsia por
agulha grossa pode
ser apropriada se
diagnósticoa
Avaliação de
imunoistoquímicab 
Essencial:
 H&P inclui: sintomas B, intolerância ao álcool, prurido, fadiga,
status de desempenho, exame de regiões linfoides, baço, fígado
 CBC, diferencial, plaquetas
 Taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR)
 LDH, LFT, albumina
 BUN, creatinina
 Teste de gravidez: mulheres em idade fértil
 Radiografia de tórax
 CT diagnósticac (contraste melhorado)
 PET-CTd
 Biópsia adequada da medula óssea nas fases IB, IIB e III-IV
 Avaliação da fração de ejeção para regimes contendo doxorrubicina
 Orientações: Fertilidade, cessação do tabagismo, psicossocial
(consulte as NCCN Guidelines para gerenciamento do estresse)
Útil em casos selecionados:
 Preservação da fertilidadee
 Tomografia do pescoço, se a RT do pescoço for considerada
 Testes de função pulmonar (PFTs inclui DLCO) se ABVD ou
BEACOPP estão sendo usados
 Vacinas pneumocócica, Haemophilus influenzae, meningocócica,
se RT esplênica for considerada
 Teste para HIV (incentivado)
aUma FNA isolada deve ser evitada e somente considerada adequada se o diagnóstico de
linfoma de Hodgkin for dado por um hematopatologista ou citopatologista.
bImunofenótipo típico para linfoma de Hodgkin clássico: CD15+, CD30+, PAX-5+ (fraco);
CD3-, CD20- (maioria), CD45-, CD79a-. Imunofenótipo típico para linfoma de Hodgkin
predominante de linfócito nodular: CD20+, CD45+, CD79a+, BCL6+, PAX-5+; CD3-,
CD15-, CD30- (Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al; WHO classification of tumours of
haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, França: IARC; 2008). Um painel expandido de
marcadores pode ser necessário especialmente se houver diagnóstico equivocado.
Consulte as Diretrizes para NHL.
c Embora a CT diagnóstica seja geralmente de pescoço/tórax/abdômen/pélvis, no mínimo,
ela deve incluir as áreas identificadas como anormais no PET-CT. Um diagnóstico de CT
separado não é necessário se fosse parte do PET-CT integrado.
dEm casos de positividade de PET em que os locais da doença são inconsistentes com
apresentação usual de linfoma de Hodgkin ou se há uma apresentação da doença
incomum (isto é, HIV), uma avaliação clínica adicional pode ser necessária para uma
Linfoma de
Hodgkin
clássico
(CHL)f
ESTADIAMENTO CLÍNICO
Consulte
Estágio IA, IIA Tratamento
primário
Favorávelh
(HODG-2)i
Estágio I-II
Consulte
desfavorávelh Tratamento
(Doença
primário
grosseira)
(HODG-4)i
Estágio I-II
desfavorávelh
(Doença não
grosseira)
Fase III-IV
Linfoma de Hodgkin
predominante de
linfócito nodular
(NLPHL)g
Consulte
Tratamento
primário
(HODG-8)i
Consulte
Tratamento
primário
(HODG-9)i
Consulte
Tratamento
primário
(HODG-12)i
subida de fase do paciente. Consulte (ST-1).
eAs opções de preservação da fertilidade incluem: Criopreservação de sêmen, se
quimioterapia ou RT pélvica for considerada; Fertilização in vitro ou criopreservação do
tecido ovariano ou ovócito; e ooforopexia em mulheres na pré-menopausa se RT pélvica
for considerada.
f O linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista
(MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL).
gO linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular (NLPHL) tem uma história natural
e resposta à terapia diferentes em comparação com o linfoma de Hodgkin clássico,
especialmente nos estágios I-II. Por esta razão, diretrizes separadas são apresentadas
para NLPHL.
hFatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal grosseira ou
>10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença (consulte Fatores desfavoráveis HODG-A).
i Recomendações de tratamento para linfoma de Hodgkin em pós-adolescentes.
Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.
Ensaios clínicos: A NCCN acredita que a melhor gestão de qualquer paciente com câncer está em um ensaio clínico. A participação em ensaios clínicos
é especialmente incentivada.
HODG-1
Discussão
Linfoma de Hodgkin
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
Linfoma de Hodgkin clássicof
Fase IA, IIA favorável
TRATAMENTO PRIMÁRIOj
Deauville 1-3o
(aumento acentuado
≤ no fígado)
Terapia de
modalidade
combinadak
(ABVD x 2-4 ciclosl
(categoria 1)
ou
Stanford V x 8
semanas)
Estágio IA,
IIA
favorávelh
ABVD isoladok
Deauville 4o
Reestadie
após a
quimioterapia
com PET-CTq
(aumento
moderadamente
acentuado
> no fígado)
ISRTm,p
ou
Biópsiap,r
Deauville 5ao
(aumento
significativamente
acentuado ˃ no fígado
no local inicial)
Consulte
Tratamento
primário
(HODG-3)
Radioterapia de local envolvido (ISRT)m
Deauville 5bo
(novos sites)
Biópsiar
Deauville 1-3o
Reestadie
com
PET-CTq
Deauville 4-5o
Consulte
Acompanhamento
(HODG-15)s
Negativa
Observar com
acompanhamento
de curto intervalor,t
(HODG-13)
Positiva
Consulte Doença
refratária
(HODG-16)
Biópsiar
Positiva
Negativa
ISRTm
Consulte
Acompanhamento
(HODG-13)
Positiva
Consulte Doença refratária (HODG-14)
Negativa
Observar com acompanhamento
de curto intervalor,t (HODG-13)
Biópsiar
f O linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista
h Fatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal
grosseira ou >10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença. (consulte Fatores
desfavoráveis HODG-A).
j O tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais
avançada e pacientes com doença concomitante.
k Consulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B).
l Quatro ciclos de ABVD a menos que o paciente cumpra os critérios rigorosos do GHSG
com apenas dois locais da doença e sem lesões extralinfáticas, caso em que dois ciclos
são suficientes.
m Os campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT.
Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C).
o Consulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4).
p Se ABVD, recomendar 4 ciclos (total) antes do procedimento de ISRT ou biópsia.
q É recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT.
r Pode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa.
s Deauville 3 deve ter intervalo curto de acompanhamento, incluindo PET-CT, possivelmente
t
repetido a cada 3 a 6 meses até que seja estável (até 1 ano).
Repetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em
12 meses ou mais.
HODG-2
Discussão
Linfoma de Hodgkin
Fase IA, IIA favorável
(Continuação de HODG-2)
ABVD isoladok
Deauville 1-2o
Resposta
completa (CR) ou
resposta completa
não confirmada
(CRu) na CT
Resposta
parcial
(PR) na CT
ABVDk x
2 ciclos
Reestadie
com PET-CT
incluindo CT
diagnóstica
de áreas
da doença
inicial
Deauville 3-4o
ABVD x
2 ciclos
(total 4)u
ABVD x
2 ciclos
(total 4)
Consulte Acompanhamento HODG-13
Deauville 1-2o
Deauville 3-4o
Reestadie
com
PET-CTq
ABVD x 2 ciclos (total 6)
ou
ISRTm
ABVD x 2 (total 6) + ISRTm
ou
ISRTm
Negativa
Deauville
5ao
Negativa
Deauville 5ao
Deauville 5bo
Biópsiar
Positiva
Deauville 5bo
ISRTm
Biópsiar
Biópsiar
Negativa
Positiva
Consulte Doença
refratária (HODG-14)
Negativa
(Consulte HODG-13)
Biópsiar
Consulte
Acompanhamento
(HODG-13)
Observar com
acompanhamento
(Consulte
HODG-13)
Consulte Doença
Observar com
acompanhamento de
curto intervalor,t
(Consulte HODG-13)
f O linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista (MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL).
j O tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais avançada e pacientes com doença concomitante
kConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B).
m Os campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C).
o Consulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4).
r Pode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa.
t Repetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em 12 meses ou mais.
uConsidere PFTs após 4 ciclos de ABVD.
HODG-3
Discussão
Linfoma de Hodgkin
Fase I, II desfavorávelv (Grosseira)
Terapia de modalidade combinada planejada
Deauville
ABVDk x 4
ciclos
(categoria 1)
Estágio I-II
desfavorávelu
(Grosseira)
Reestadie
com
PET-CTq,w
ou
Deauville 4o
Stanford
x 12 semanas
Consulte
Tratamento
primário (HODG-6)
ou
(BEACOPPk x 2
+ ABVD x 2
+ ISRTm escalado)x
Consulte
Acompanhamento
(HODG-13)
ABVD x 2 ciclos
(total 6)u
Consulte (HODG-5)
Negativa
Deauville
Vk
1-3o
ABVD x 2 ciclos
(total 6)u +ISRTm
ou
ISRT isoladom
5ao
Biópsiar
Positiva
Deauville 5bo
Biópsiar
Negativa
Consulte
Tratamento
primário (HODG-7)
fO linfoma de Hodgkin clássico (CHL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista
jO tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais
m Os campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. Consulte
Princípios de radioterapia (HODG-C).
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4).
qÉ recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT.
rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
Consulte Doença refratária
(HODG-14)
ISRTm para
locais
inicialmente
grosseiros
Observar com
acompanhamento
Consulte (HODG-5)
tRepetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em 12
meses ou mais.
vFatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal grosseira ou
wO valor das imagens intermediárias de PET não está claro para muitas condições clínicas.
Todas as medidas de resposta devem ser consideradas no contexto de decisões de gestão.
xNo ensaio GHSG no qual essa terapia é baseada, pacientes com doença grosseira e
sintomas B foram excluídos e tratados de acordo com o algoritmo para a doença de fase IIIIV (HODG-11)
HODG-4
Discussão
Linfoma de Hodgkin
Estágio I-II desfavorávelv (grosseira)
Terapia de modalidade combinada planejada
(continuação de HODG-4)
Deauville 1-3o
Reestadie
com
PET-CTq,v
Deauville 4-5ao
Deauville 5bo
ISRTm
Consulte Acompanhamento (HODG-13)
Negativa
ISRTm
Positiva
ISRTm
ou
Negativa
Observar com acompanhamento de curto intervalor,t
(Consulte HODG-13)
Biópsiar
Biópsiar
fO linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT.
tRepetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em
12 meses ou mais.
HODG-5
Discussão
Linfoma de Hodgkin
Estágio I-II desfavorávelv (grosseira ou não grosseira)
Deauville 1-3o
Deauville 4o
Stanford Vk,w
x 12 semanas
Reestadie
com PET-CTq
ISRTm para locais
iniciais >5 cm (30 Gy
inicia de forma ideal
dentro de 3 semanas)
ISRTm para locais iniciais
>5 cm e locais de PET positiva
residual (36 Gy inicia de forma
ideal dentro de 3 semanas)
Biópsiar
Deauville 5ao
Deauville
5bo
Reestadie após
3 meses com
tomografia (ou
PET-CT se a última
PET foi Deauville 3)
Negativa
Observar com
acompanhamento de curto
intervalor,t (consulte HODG-13)
Positiva
Biópsiar
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. Consulte
Acompanhamento
(consulte HODG-13)
Doença refratária
(consulte HODG-14)
Negativa
Positiva
Reestadie
após 3 meses
com PET-CT
Acompanhamento
(consulte HODG-13)
Doença refratária
(consulte HODG-14)
12 meses ou mais.
vFatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal grosseira
ou >10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença (consulte Fatores desfavoráveis
HODG-A).
yO esquema de Stanford V é usado desta maneira para pacientes com doença mediastinal
grosseira ou doença >10 cm e/ou sintomas B. Os pacientes com ESR elevado, e/ou >3 locais na
ausência de doença grosseira são tratados de acordo com o algoritmo de Stanford V em HODG-2.
HODG-6
Discussão
Linfoma de Hodgkin
Estágio I-II desfavorávelv,x
(continuação de HODG-4 e HODG-9)
Deauville 1-4o
BEACOPPk
x 2 escalado
ABVD x 2
ciclos
Consulte Acompanhamento
(HODG-15)
ISRTm
Reestadie
com PET-CTq,w
Deauville 5a,
bo
Negativa
Positiva
ISRTm
Biópsiar
Observar com
acompanhamento de
curto intervalor,t
(consulte HODG-13)
meses ou mais.
vFatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal grosseira
ou >10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença (consulte Fatores desfavoráveis
HODG-A).
xNo ensaio GHSG no qual essa terapia é baseada, pacientes com doença grosseira e
sintomas B foram excluídos e tratados de acordo com o algoritmo para a doença de fase IIIrPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
IV (HODG-11).
HODG-7
Discussão
Linfoma de Hodgkin
Estágio I-II desfavoravelv (não grosseira)
ABVDk x 2
ciclos
Estágio I-II
desfavoravelv
(não
grosseira)
Consulte
Acompanhamento
(HODG-13)
Observar com
acompanhamento
(Consulte HODG-13)
Negativa
Consulte
Tratamento
primário
(HODG-6)
ou
BEACOPP x 2
+ABVD x 2
+ISRTm
escalado
Deauville 3-4o
ABVD x 4
ciclos (total 6)u
+ISRTm
Reestadie
com
PET-CTq,w
ou
Stanford Vk x
12 semanas
Deauville 1-2o
ABVD x 2-4 ciclos
(total 4-6)u +ISRTm
ou
ABVD x 4 ciclos
(total 6)u (se em fase I, IIA)
Deauville
5ao
Biópsiar
Consulte Doença
Positiva
Deauville 5bo
Biópsiar
Negativa
Consulte
Tratamento
primário
(HODG-7)
ABVD x
4 ciclos
(total 6)
Observar com
acompanhamento
(Consulte HODG-13)
12 meses ou mais.
HODG-8
Discussão
Linfoma de Hodgkin
Estágio III-IV
ABVD x
4 ciclos
(total 6)u
Deauville 1-3o
Negativa
ABVDk x
2 ciclos
Reestadie
com
PET-CTq,w
Deauville
4-5ao
Observar
ou
ISRTm para
locais grosseiros
iniciais ou PET+
ABVD x
4 ciclos
(total 6)u
Deauville
1-3o
Reestadie
com
PET-CTq
Biópsiar
Deauville
4.5ao
ou
Estágio
III-IV
Stanford Vk x
12 semanas
(casos selecionados
se IPS < 3)z
(Consulte HODG-11)
ou
Biópsiar
Negativa
BEACOPPk escalado
(Consulte HODG-11)
Observar
ou
ISRTm para
locais
grosseiros
iniciais ou PET+
Negativa
Biópsiar
Positiva
Positiva
Deauville 5bo
(HODG-13)
ABVD x 4 ciclos
(total 6)u
Consulte
Acompanhamento
(HODG-15)
Observar com
acompanhamento
Consulte
Acompanhamento
(HODG-13)
±ISRTm para locais
grosseiros iniciais
ou PET+
(HODG-13)
±ISRTm para locais grosseiros
iniciais ou PET+
12 meses ou mais.
zConsulte Escore de Prognóstico Internacional (IPS) (HODG-A).
HODG-9
Linfoma de Hodgkin
Discussão
Estágio III-IV
Deauville
Stanford Vk
x 12
semanas
Reestadie
com
PET-CTq
1-3o
Deauville 4o
ISRTm para locais iniciais
>5 cm, com envolvimento do
baço (30 Gy inicia de forma
ideal dentro de 3 semanas)
ISRTm para locais iniciais > 5 cm,
envolvendo o baço, e locais de PET
positivo residual (36 Gy inicia de
forma ideal dentro de 3 semanas)
Biópsiar
Deauville 5bo
Biópsiar
Negativa
Positiva
Consulte
Acompanhamento
(HODG-13)
Reestadie após
3 meses com
PET-CT
Consulte
Acompanhamento
(HODG-13)
Negativa
Positiva
Deauville 5ao
Reestadie após 3 meses
com tomografia
(ou PET-CT se a última
PET foi Deauville 3-4)
Observar com acompanhamento de curto
intervalor,t Consulte Acompanhamento
(HODG-14)
meses ou mais.
HODG-10
Discussão
Linfoma de Hodgkin
Fase III-IV
Deauville 1-2o
Deauville 1-3o
Deauville 1-3o
BEACOPPk
escalado
x 4 ciclos
2 ciclos de
BEACOPP
escalado
Reestadie
com
PET-CTq
Reestadie
com
PET-CTq
Deauville
Negativa
Deauville 5ao
4-5a,bo
ISRTm para
locais residuais
>2,5 cm e PET
positivos
Deauville 5bo
Biópsiar
Consulte
Acompanhamento
(HODG-15)
Observar com
acompanhamento
(Consulte HODG-13)
ou
ISRTm para locais
grosseiros iniciais ou PET+
Positiva
Consulte Doença
Negativa
Observar com
acompanhamento
(Consulte HODG-13)
Biópsiar
r Pode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
t Repetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em
12 meses ou mais.
HODG-11
Discussão
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
predominante de linfócitog
CSIA, IIA
(não
grosseiro)
CSIB, IIB
ou
CSIA, IIA
(grosseiro)
Observaraa
ou
ISRTm (preferido)
Observar, se assintomático
ou
ISRTm (se não houve RT
anterior)
Deauville 1-4o
Quimioterapiabb,cc
+ISRTm
±Rituximab
CSIIIA, IVA
Quimioterapiabb ±
Rituximab ± ISRTm
ou
Observar (categoria 2B)
ou
RT local (somente
paliação)
CSIIIB,
IVBdd
Quimioterapiabb
±Rituximab
±ISRTm
Negativa
Reestadiedd
Deauville 5ao
Biópsiar
Positiva
Deauville 5bo
gO linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular (NLPHL) tem uma história
natural e resposta à terapia diferentes em comparação com o linfoma de Hodgkin
clássico, especialmente nos estágios I-II. Por esta razão, diretrizes separadas são
apresentadas para NLPHL.
Observar, se
assintomático
ou
Terapia de segunda linha
(consulte HODG-16)
ou ISRTm (se não houve
RT anterior)
Negativa
Observar, se
assintomático
Positiva
Consulte Doença
Biópsiar
Consulte
Doença
refratária
(HODG-13)
aaA observação pode ser uma opção para pacientes em estágio IA com linfonodo solitário
completamente excisado.
bbConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B 2 de 2).
ccGeralmente, um breve curso de quimioterapia (3-4 meses) seria dado com radioterapia.
ddConsiderar biópsia dos locais persistentes ou novos subdiafragmáticos para descartar a
transformação.
HODG-12
Linfoma de Hodgkin
Discussão
ACOMPANHAMENTO APÓS A CONCLUSÃO DO TRATAMENTO E MONITORAMENTO PARA EFEITOS TARDIOS
Recomenda-se que o paciente receba um resumo do tratamento ao final de sua terapia.
O acompanhamento com um oncologista é recomendado, especialmente durante o intervalo dos cinco primeiros anos para detectar
recorrência e, depois, anualmente devido ao risco de complicações posteriores, incluindo cânceres secundários e doença cardiovascular.ee,ff
Recidiva ou transformação posterior em linfoma de células grandes pode ocorrer em NLPHL.
A frequência e os tipos de exames podem variar dependendo das circunstâncias clínicas: idade e estágio do diagnóstico, hábitos sociais,
modalidade de tratamento, etc.
Acompanhamento após a conclusão do tratamento por até cinco anos
 H&P intermediário:
 Tomografia abdominal/pélvica a cada seis a doze meses pelos
A cada três a seis meses por um a dois anos, depois a cada seis a
primeiros dois a três anos
doze meses até o terceiro ano e, então, anualmente.
 Aconselhamento: Reprodução, hábitos saudáveis, psicossocial,
 Vacina contra a gripe anual
cardiovascular, autoexame de mama, risco de câncer de pele,
 Estudos laboratoriais:
discussões de final do tratamento.
 CBC, plaquetas, ESR (se elevado no momento do diagnóstico
 A PET de vigilância não deve ser realizada rotineiramente devido ao
inicial), perfil bioquímico a cada visita clínica
risco de falsos positivos. As decisões de gerenciamento não devem
 Hormônio estimulante da tireoide (TSH) pelo menos anualmente,
ser baseadas em PET isolada. A correlação clínica ou patológica é
em caso de RT no pescoço
necessária. 
 Radiografia ou tomografia do tórax a cada seis a doze meses
Suspeita de recidiva de CHL (HODG-15)
durante os primeiros dois a três anos; depois a radiografia do tórax
ou NLPHL (HODG-16)
é opcional 
Monitoramento para efeitos tardios após cinco anosee,ff
 TSH pelo menos anualmente, se RT para pescoço
 H&P intermediário: anualmente
 Lipídios anualmente
 Pressão sanguínea anual, gestão agressiva dos fatores de risco
 Considere imagens do tórax para pacientes com risco aumentado de
cardiovascular
câncer de pulmãogg
 Revacinação pneumocócica, meningocócica e para Haemophilus
influenzae após cinco a sete anos, se o paciente tiver sido tratado  Triagem anual de mama: iniciada de oito a dez anos após a terapia, ou
aos 40 anos, o que vier primeiro, se tiver sido administrada radiação
com RT esplênica ou esplenectomia anterior
torácica ou axilar. O Painel de NCCN Guidelines para Linfoma de
 Vacina contra a gripe anual
Hodgkin recomenda MRI de mama, além de mamografia, para
Sintomas cardiovasculares podem surgir em idade jovem.
mulheres que receberam irradiação no tórax entre 10 e 30 anos, o que
 Considerar teste de estresse/ecocardiograma em intervalos de 10
é consistente com as diretrizes da Sociedade Americana de Câncer.
anos após a conclusão do tratamento, especialmente se houver
 Aconselhamento: Reprodução, hábitos saudáveis, psicossocial,
irradiação de tórax ou cardíaca.
cardiovascular, autoexame de mama e risco de câncer de pele.
 Considerar ultrassom da carótida em intervalos de 10 anos se
 Sintomas cardiovasculares podem surgir em idade jovem.
houver irradiação no pescoço.
 Resumo do tratamento e consideração de transferência para PCP.
 Estudos laboratoriais:
Considerar uma referência para uma clínica de sobrevivência. 
 CBC, plaquetas, perfil bioquímico anualmente
eeMauch
P, Ng A, Aleman B, et al. Report from the Rockefeller Foundation sponsored International Workshop on reducing mortality and improving quality of life in longterm survivors of Hodgkin's disease: July 9-16, 2003, Bellagio, Italy. Eur J Haematol 2005;75(s66).
ffA gestão médica adequada deve ser instituída para quaisquer anormalidades.
ggImagens do tórax são ideais após cinco anos, se paciente tratado com um agente não alquilante, sem RT para o tórax e sem outros fatores de risco presentes.
HODG-13
Linfoma de Hodgkin
LINFOMA DE
HODGKIN
CLÁSSICO
TERAPIA DE SEGUNDA LINHAhh
Deauville 1-3o
Doença
refratáriar
Quimioterapia de
segunda linhaii
Deauville 4o
Deauville 5o
Discussão
TERAPIA ADICIONALhh
HDT/ASCRkk,ll ± ISRTm,ii
ou
Observars ± ISRTm,ii (se HDT/ASCR
for contraindicado)
Consulte
Acompanhamento
HDT/ASCRkk,ll
HODG-13
ou
Deauville 1-4o
ISRTm,jj
ou
Quimioterapia de salvamentoii ±
Deauville 5o
ISRTm,jj
ou
mm
Brentuximabe vedotin
ISRTm,jj
ou
Quimioterapia de salvamentoii ±
ISRTm,jj
ou
Brentuximabe vedotinmm
rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar
um tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa.
sDeauville 3 deve ter intervalo curto de acompanhamento, incluindo PET-CT,
possivelmente repetido a cada 3-6 meses até que seja estável (até 1 ano).
hhNão há dados que apoiam um resultado superior com qualquer uma das modalidades
de tratamento. A individualização do tratamento é recomendada.
Deauville 1-4o
Deauville 5o
HDT/ASCRkk,ll ± ISRTm,jj
ou
Observar ± ISRTm,jj
(somente se CR e
HDT/ASCR forem
contraindicados)
HDT/ASCRkk,ll ± ISRTm,jj
ou
Observar ± ISRTm,jj
(somente se CR e
HDT/ASCR forem
contraindicados)
iiConsulte Princípios de quimioterapia de segunda linha (HODG-E).
jjA quimioterapia de dose convencional pode preceder a terapia de dose elevada.
O momento para RT pode variar.
kkTerapia de radiação recomendada quando locais não foram irradiados anteriormente. Em
um paciente que não recebeu radiação, a TLI pode ser um componente apropriado de HDT.
llO alotransplante é uma opção em pacientes selecionados com recomendação de categoria 3.
mmO brentuximabe vedotin é uma opção de tratamento para pacientes que falharam com
HDT/ASCR ou com, pelo menos, dois regimes anteriores de quimioterapia multiagentes.
HODG-14
Linfoma de Hodgkin
LINFOMA DE HODGKIN CLÁSSICO
SUSPEITA DE RECIDIVA
Negativa
Fazer
nova
biópsia
Positiva
Discussão
Observar com
acompanhamento de
curto intervalor
Consulte Doença
Fase inicial
IA-IIA
(nenhuma RT
anterior com
falha em
locais iniciais)
Reestadiamento
(como exame
clínico inicial ±
biópsia da
medula óssea)
Todas as
outras
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D).
hhNão há dados que apoiam um resultado superior com qualquer uma das modalidades
de tratamento. A individualização do tratamento é recomendada.
Quimioterapia de
segunda linhaii
± ISRTm,jj
(preferida)
ou
RTm,oo em casos
selecionados
Deauville 1-3o
HDT/ASCRkk,ll
± ISRTm,jj
ou
Observação em
casos selecionadoss
Deauville 4-5o
Consulte Doença
Quimioterapia de
segunda linhann
Consulte Doença
jjA quimioterapia de dose convencional pode preceder a terapia de dose elevada.
O momento para RT pode variar.
kkTerapia de radiação recomendada quando locais não foram irradiados anteriormente. Em um
paciente que não recebeu radiação, a TLI pode ser um componente apropriado de HDT.
llO alotransplante é uma opção em pacientes selecionados com recomendação de categoria 3.
nnPara pacientes seletos com longo intervalo livre de doença e outras características
favoráveis, a seleção de quimioterapia deve ser individualizada.
ooSe a radiação estiver sendo usada sozinha como uma terapia de resgate, campo
convencional envolvido ou o tratamento de campo estendido é indicado.
HODG-15
Discussão
Linfoma de Hodgkin
LINFOMA DE HODGKIN PREDOMINANTE
DE LINFÓCITO NODULAR
REFRATÁRIA OU RECIDIVANTE
Assintomático
Isolado ou em
qualquer
combinação:
Quimioterapiaii
ou
Rituximabeqq
ou
ISRTm
Doença
refratáriapp
Sintomático
Linfoma de células B agressivo
Doença
recidivantepp
Biópsia
Biópsia negativa
Deauville 1-3o
Observar, se
assintomáticos
(consulte HODG-13)
Deauville 4-5o,pp
Consulte as NCCN Guidelines para
linfomas não Hodgkin
Observar com acompanhamento de
curto intervalor,t (consulte HODG-13)
Assintomático
Observar
ou
Consulte Terapia de segunda linha para Doença refratária (acima)
Sintomático
Consulte Terapia de segunda linha
para Doença refratária (acima)
NLPHL
12 meses ou mais.
hhNão há dados que apoiam um resultado superior com qualquer uma das modalidades de
tratamento. A individualização do tratamento é recomendada.
ppAlguns pacientes com NLPHL têm um curso indolente crônico que talvez não exija outro
tratamento agressivo. Esses pacientes assintomáticos podem ser observados. Em reincidência,
o paciente deve ser considerado para nova biópsia devido ao risco de transformação.
qqEm alguns pacientes tratados com rituximabe isolado, a manutenção do rituximabe pode
ser considerada por dois anos.
HODG-16
Discussão
Linfoma de Hodgkin
Exemplos de fatores de risco desfavoráveis para doença de Hodgkin em fase I-II
Fator de risco
GHSG
Idade
EORTC
NCIC
≥50
≥40
Histologia
NCCN
MC ou LD
ESR e sintomas B
> 50 se A; > 30 se B
>50 se A; >30 se B
> 50 ou qualquer sintoma B
> 50 ou qualquer sintoma B
Massa mediastinal
MMR > 0,33
MTR > 0,35
MMR > 0,33 ou > 10 cm
MMR > 0,33
Nº de locais nodais
>2*
>3**
>3
>3
Lesão elementar
qualquer
Grosseira
> 10 cm
GHSG = Grupo Alemão de Estudo de Hodgkin
EORTC = Organização Europeia para a Pesquisa e
Tratamento do Câncer
NCIC = Instituto Nacional do Câncer, Canadá
MC = celularidade mista
LD = linfócito reduzido
MMR = razão de massa mediastinal, largura máxima de massa/diâmetro máximo intratorácico
MTR = razão torácica mediastinal, largura máxima de massa mediastinal/diâmetro intratorácico em T5-6
*A definição de locais nodais do GHSG difere do Sistema de Ann Arbor no sentido de que a região infraclavicular está incluída com a cervical/supraclavicular ipsilateral,
os hilos bilaterais estão incluídos no mediastino e o abdome é dividido em duas regiões: superior (hilo do baço, hilo do fígado, celíaco) e inferior.
**A definição da EORTC de locais nodais difere do Sistema de Ann Arbor no sentido de que a região infraclavicular é incluída com a axila ipsilateral.
Escore de Prognóstico Internacional (IPS) 1 ponto por fator
(doença avançada)1
 Albumina < 4 g/dl
 Hemoglobina < 10,5 g/dl
 Homem
 Idade 45 anos
 Doença em fase IV
 Leucocitose (contagem de células brancas do sangue, pelo menos, 15.000/mm3)
 Linfocitopenia (contagem de linfócitos inferior a 8% da contagem de glóbulos
brancos do sangue e/ou contagem de linfócitos inferior a 600/mm3)
1 Derivado
de Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin's disease: International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N
Engl J Med 1998;339:1506-1514.
HODG-A
Linfoma de Hodgkin
Discussão
PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA (1 de 2)
Linfoma de Hodgkin clássico
 As variantes mais comuns da quimioterapia usada em instituições membros da NCCN incluem ABVD e Stanford V. O uso rotineiro de
fatores de crescimento não é recomendado. A leucopenia não é um fator de atraso do tratamento ou redução da intensidade de dose (exceto
para BEACOPP em escala).
Regimes e referências
ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina) ± RT
Eich HT, Diehl V, Gorgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final
analysis of the German Hodgkin Study Group HD 11 trial. J Clin Oncol 2010;28:4199-4206.
Engert A, Plutschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 2010;363:640-652.
Meyer R, Gospodarowicz M, Connors J, et al. ABVD Alone versus Radiation Based Therapy in Limited Stage Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med 2012;366:399-408.
Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, Di Russo A, Villani F, Valagussa P. ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease:
Long-Term Results. J Clin Oncol 2004;22(14):2835-2841.
Stanford V (doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, etoposido, vincristina, bleomicina e prednisona)*
Gordon LI, Hong F, Fisher RI, et al. Randomized Phase III Trial of ABVD Versus Stanford V With or Without Radiation Therapy in Locally Extensive and AdvancedStage Hodgkin Lymphoma: An Intergroup Study Coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group (E2496). J Clin Oncol 2013;31:684-691.
Advani RH, Hoppe RT, Baer D, et al. Efficacy of abbreviated Stanford V chemotherapy and involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin lymphoma: mature results
of the G4 trial. Ann Oncol 2013;24:1044-1048.
Edwards-Bennett SM, Jacks LM, Moskowitz CH, et al. Stanford V program for locally extensive and advanced Hodgkin lymphoma: the Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center experience. Ann Oncol 2010;21:574-581.
BEACOPP escalado (bleomicina, etoposido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona)
Engert A, Haverkamp H, Cobe C, et al. Reduced-intensity chemotherapy and PET-guided radiotherapy in patients with advanced stage Hodgkin's lymphoma (HD15
trial): a randomised, open-label, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet 2012; 379(9828):1791-1799.
BEACOPP escalado seguido por ABVD com RT
Von Tresckow B, Plutschow A, Fuchs M, et al. Dose-intensification in early unfavorable Hodgkin's lymphoma: Final analysis of the German Hodgkin Study Group HD14
Trial. J Clin Oncol 2012:30:907-913.
*A ciclofosfamida pode ser usada como alternativa à mostarda nitrogenada.
Consulte Princípios de terapia sistêmica para doença refratária
ou recidivante (HODG-E)
Consulte Princípios de quimioterapia para NLPHL (HODG-B 2 de 2)
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Versão 2.2014, 03/03/2014 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014. Todos os direitos reservados. As NCCN Guidelines e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a expressa permissão por escrito da NCCN .
HODG-B
1 de 2
Linfoma de Hodgkin
Discussão
PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA (2 de 2)
Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular1
 As quimioterapias mais comuns usadas nas instituições membros da NCCN para NLPHL estão alistadas abaixo.
ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina) ± rituximabe
Savage KJ, Skinnider B, Al-Mansour M, et al. Treating limited stage nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma similarly to classical Hodgkin lymphoma with
ABVD may improve outcome. Blood 2011;118:4585-4590.
Canellos GP, Mauch P. What is the appropriate systemic chemotherapy for lymphocyte-predominant Hodgkin's Lymphoma? J Clin Oncol 2010;28:e8.
CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) ± rituximabe
Fanale MA, Lai C-M, McLaughlin P, et al. Outcomes of Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin's Lymphoma (NLPHL) Patients Treated with R-CHOP. ASH Annual
Meeting Abstracts 2010;116:2812.
CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona) ± rituximabe
Rituximabe
Ekstrand BC, Lucas JB, Horwitz SM, et al. Rituximab in lymphocyte-predominant Hodgkin disease: results of a phase 2 trial. Blood. 2003;101(11):4285-4289.
Schulz H, Rehwald U, Morschhauser F, et al. Rituximab in relapsed lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: long-term results of a phase 2 trial by the German
Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG). Blood 2008;111(1):109-111.
Horning SJ, Bartlett NL, Breslin S, et al. Results of a Prospective Phase II Trial of Limited and Extended Rituximab Treatment in Nodular Lymphocyte Predominant
Hodgkin's Disease (NLPHD). ASH Annual Meeting Abstracts. 2007;110:644.
Eichenauer DA, Fuchs M, Pluetschow A, et al. Phase 2 study of rituximab in newly diagnosed stage IA nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: a report
from the German Hodgkin Study Group. Blood 2011;118:4363-4365.
1Ensaios
clínicos em andamento ajudarão a esclarecer o papel de uma estratégia de observar e aguardar ou terapia sistêmica, incluindo quimioterapia baseada em
antraciclina (epirrubicina ou doxorrubicina), bleomicina e vinblastina, ou abordagens a base de anticorpos, no tratamento desses pacientes.
®
®
HODG-B
2 de 2
Linfoma de Hodgkin
Discussão
PRINCÍPIOS DE RADIOTERAPIAa
O tratamento com fótons, elétrons ou prótons pode ser apropriado, dependendo das circunstâncias clínicas.
Campos: Os radioterapeutas começaram a endossar o conceito de radioterapia de “locais envolvidos” (ISRT) como alternativa à radioterapia de “campo
envolvido” (IFRT). Campos de locais envolvidos geralmente são menores do que campos envolvidos clássicos.
 O planejamento da ISRT exige simulação moderna baseada em tomografias e capacidades de planejamento. A incorporação de técnicas de imagem
adicionais, como PET e MRI, muitas vezes melhora o planejamento do tratamento.
 A ISRT tem como alvo o local do(s) linfonodo(s) inicialmente envolvido(s) e de possíveis extensões extranodais. O campo abrange o local préquimioterapia e/ou cirúrgico, mas poupa os órgãos adjacentes não envolvidos (como pulmões, ossos, músculos ou rins) quando a linfadenopatia regride
após a quimioterapia.
 O volume tumoral demonstrável (GTV) pré-quimioterapia ou pré-biópsia fornece a base para a determinação do volume alvo clínico (CTV). Preocupações
com doença subclínica questionável e incertezas na precisão da imagem original ou localização podem levar à ampliação do CTV, e são determinadas
individualmente com base na avaliação clínica. Por exemplo, a definição de CTV para tratar NLPHL com radioterapia apenas será maior do que a
empregada para CHL com distribuição da doença semelhante que é tratada com terapia de modalidade combinada. O possível movimento do alvo pela
respiração, conforme determinado por 4D-CT ou fluoroscopia (volume interno do alvo, ITV) também deve influenciar o CTV final.
 O volume do alvo planejado (PTV) é uma expansão adicional do CTV que representa apenas variações de configuração (consulte as definições de ICRU).
 Os órgãos em risco (OARs) devem ser delineados para otimizar as decisões do plano de tratamento.
 O plano de tratamento foi projetado usando técnicas convencionais, conformais 3-D ou de IMRT, utilizando considerações de planejamento de tratamento
clínico de cobertura e reduções doses em OAR.
Dose:
Terapia de modalidade combinada
Doença não volumosa (estágio I-II): 20* a 30 Gy (se tratado com ABVD), 30 Gy (se tratado com Stanford V)
Doença não volumosa (estágio IB-IIB): 30 Gy
Locais da doença mediastinal grosseira (todas as fases): 30-36 Gy
RT isolada (incomum, exceto para NLPHL):
Regiões envolvidas: 30 a 36 Gy (a dose de 30 Gy é usada principalmente para NLPHL)
Regiões não envolvidas: 25-30 Gy
*Uma dose de 20 Gy após ABVD x 2 é suficiente, se o paciente tem doença mediastinal não grosseira na fase I-IIA com uma ESR < 50, sem
lesões extralinfáticas e apenas uma ou duas regiões de linfonodos envolvidos. Consulte HODG-A para definição de locais nodais de acordo
com o GHSG.
a
Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al; Modern Radiation Therapy for Hodgkin Lymphoma: Field and Dose Guidelines From the International
Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG) International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2013.
HODG-C
Linfoma de Hodgkin
Discussão
CRITÉRIOS DE PET DE DEAUVILLE*
Escore
Resultado da PET/CT
1
Sem captação acima do fundo
2
Captação  no mediastino
3
Captação > no mediastino, mas no fígado
4
Captação moderadamente aumentada em
comparação com o fígado, em qualquer local
5
Aumento acentuado siginificativo > no fígado e/ou
novas lesões relativas ao linfoma
X
Novas áreas de captação com relação improvável
com o linfoma
*For definitions of 5a and 5b as used in the NCCN Guidelines, consulte MS-4.
Permissão de direitos autorais está pendente para a versão atualizada dos Critérios de PET de Deauville, que podem ser encontrados
em: Meignan M, Gallamini A, Haioun C, Polliack A. Report on the Second International Workshop on interim positron emission
tomography in lymphoma held in Menton, France, 8-9 April 2010. Leuk Lymphoma 2010;51:2171 2180. Consulte discussão.
Com a devida permissão de Springer Science e Business Media: Barrington SF, Qian W, Somer EJ, et al. Concordance between four European centres
of PET reporting criteria designed for use in multicentre trials in Hodgkin lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010:37:1824-1833.
HODG-D
Linfoma de Hodgkin
Discussão
PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA PARA DOENÇA RECIDIVA OU REFRATÁRIA (1 de 2)
 A seleção dos regimes de quimioterapia de segunda linha depende do padrão de recidiva e dos agentes anteriormente utilizados.
 Alguns estudos sugerem que pacientes com carga da doença mínima em recidiva (não refratária) podem não necessitar de tratamento
adicional antes de doses elevadas de quimioterapia com resgate de célula-tronco.1-3 No entanto, os pacientes tendem a ter um melhor
resultado quando transplantados em um estado de doença mínima.4 Assim, a citorredução com quimioterapia antes de quimioterapia de
dose elevada com resgate de célula-tronco pode ser benéfica. Além disso, a quimioterapia de segunda linha serve como um teste para
sensibilidade ao medicamento e para facilitar a coleta de células-tronco.
 Mostarda nitrogenada, procarbazina, carmustina e melfalan podem afetar adversamente a qualidade e quantidade da coleta de células-tronco.
 Brentuximabe vedotina é uma opção de tratamento para pacientes com linfoma de Hodgkin clássico (CHL) que falharam com HDT/ASCR ou
com, pelo menos, dois regimes anteriores de quimioterapia com multiagentes.5
 Rituximabe deve ser considerado com todos os regimes de quimioterapia de segunda linha para NLPHL recidiva ou refratária. 
Consulte Regimes e referências (HODG-E 2 de 2)
1 Sweetenham
JW, Taghipour G, Milligan D, et al. High-dose therapy and autologous stem cell rescue for patients with Hodgkin's disease in first relapse after
chemotherapy: results from the EBMT. Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. 1997;20(9):745-52.
2 Bierman PJ, Anderson JR, Freeman MB, et al. High-dose chemotherapy followed by autologous hematopoietic rescue for Hodgkin's disease patients following first
relapse after chemotherapy. Ann Oncol 1996;7(2):151-6.
3 Chopra R, McMillan AK, Linch DC, et al. The place of high-dose BEAM therapy and autologous bone marrow transplantation in poor-risk Hodgkin's disease. A singlecenter eight-year study of 155 patients. Blood 1993;81:1137-45.
4 Stewart DA, Guo D, Gluck S, et al. Double high-dose therapy for Hodgkin's disease with dose-intensive cyclophosphamide, etoposide, and cisplatin (DICEP) prior to
high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2000;26(4):383-8.
5
Younes A, Gopal AK, Smith SE, et al. Results of a Pivotal Phase II Study of Brentuximab Vedotin for Patients With Relapsed or Refractory Hodgkin's Lymphoma. J Clin
Oncol 2012;30:2183-2189.
®
®
HODG-E
1 de 2
Linfoma de Hodgkin
Discussão
PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA PARA DOENÇA RECIDIVA OU REFRATÁRIA (2 de 2)
(listados em ordem alfabética)
ICE (ifosfamida, carboplatina, etoposido)
Moskowitz CH, Nimer SD, Zelenetz AD, et al. A 2-step comprehensive high-dose
chemoradiotherapy second-line program for relapsed and refractory Hodgkin disease:
analysis by intent to treat and development of a prognostic model. Blood 2001;97(3):616623.Abali H, Urün Y, Oksüzoğlu B, Budakoğlu B, et al. Comparison of ICE (ifosfamidecarboplatin-etoposide) versus DHAP (cytosine arabinoside-cisplatin-dexamethasone) as
salvage chemotherapy in patients with relapsed or refractory lymphoma. Cancer Invest
2008;26(4):401-406.
Terapia de segunda linha:
Bendamustina vedotina* (apenas para CHL)
Younes A, Gopal AK, Smith SE, et al. Results of a Pivotal Phase II Study of Brentuximab
Vedotin for Patients With Relapsed or Refractory Hodgkin's Lymphoma.J Clin Oncol
2012;30:2183-2189.
C-MOPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona) (categoria 2B)
DHAP (dexametasona, cisplatina, citarabina de dose elevada)
Josting A, Rudolph C, Reiser M, et al. Time-intensified dexamethasone/cisplatin/cytarabine:
an effective salvage therapy with low toxicity in patients with relapsed and refractory
Hodgkin's disease. Ann Oncol 2002;13(10):1628-1635.
Abali H, Urün Y, Oksüzoğlu B, Budakoğlu B, et al. Comparison of ICE (ifosfamidecarboplatin-etoposide) versus DHAP (cytosine arabinoside-cisplatin-dexamethasone) as
salvage chemotherapy in patients with relapsed or refractory lymphoma. Cancer Invest
2008;26(4):401-406.
IGEV (ifosfamida, gemcitabina, vinorelbina)
Santoro A, Magagnoli M, Spina M, et al. Ifosfamide, gemcitabine, and vinorelbine: a new
induction regimen for refractory and relapsed Hodgkin's lymphoma. Haematologica
2007;92(1):35-41.
Mini-BEAM (carmustina, citarabina, etoposido, melfalan)
Colwill R, Crump M, Couture F, et al. Mini-BEAM as salvage therapy for relapsed or
refractory Hodgkin's disease before intensive therapy and autologous bone marrow
transplantation. J Clin Oncol 1995;13:396-402.Martín A, Fernández-Jiménez MC, Caballero
MD, et al. Long-term follow-up in patients treated with Mini-BEAM as salvage therapy for
relapsed or refractory Hodgkin's disease. Br J Haematol 2001;113(1):161-171.
ESHAP (etoposido, metilprednisolona, citarabina de dose elevada e cisplatina)
Aparicio J, Segura A, Garcera S, et al. ESHAP is an active regimen for relapsing
Hodgkin's disease. Ann Oncol 1999;10(5):593-595. Fernández de Larrea C, Martínez C,
et al. Salvage chemotherapy with alternating MINE-ESHAP regimen in relapsed or
refractory Hodgkin's lymphoma followed by autologous stem cell transplantation. Ann
Oncol 2010;21(6):1211-1216.
MINE (etoposido, ifosfamida, mesna, mitoxantrona)
Rodriguez MA, Cabanillas FC, Hagemeister FB, et al. A phase II trial of mesna/ifosfamide,
mitoxantrone and etoposide for refractory lymphoms. Ann Oncol 1995;6(6):609-611.
Everolimus (apenas para CHL)
Johnston PB, Inwards DJ, Colgan JP, et al; A Phase II trial of the oral mTOR inhibitor
everolimus in relapsed Hodgkin lymphoma. Am J Hematol. 2010;85(5):320-4.
Terapia de terceira linha (apenas para CHL):
Bendamustina
Moskowitz AJ, Hamlin PA, Perales M-A, et al. Phase II study of bendamustine in relapsed
and refractory Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 2013;31:456-460.
GCD (gemcitabina, carboplatina, dexametasona)
Gopal AK, Press OW, Shustov AR, et al. Efficacy and safety of gemicitabine, carboplatin,
dexamethasone, and rituximab in patients with relapsed/refractory lymphoma: a
prospective multi-center phase II study by Puget Sound Oncology Consortium. Leuk
Lymphoma 2010;51:1523-1529.
Lenalidomide
Fehniger TA, Larson S, Trinkaus K, et al; A phase 2 multicenter study of lenalidomide in
relapsed or refractory classical Hodgkin lymphoma. Blood 2011;118(19):5119-25.
GVD (gemcitabina, vinorelbina, doxorrubicina lipossomal)
Bartlett N, Niedzwiecki D, Johnson J, et al. Gemcitabine, vinorelbine, and pegylated
liposomal doxorubicin (GVD), a salvage regimen in relapsed Hodgkin's lymphoma:
CALGB 59804. Ann Oncol 2007;18(6):1071-1079.
*Brentuximabe vedotina é uma opção de tratamento para pacientes que falharam com HDT/ASCR ou com, pelo menos, dois regimes anteriores de quimioterapia com multiagentes.
®
®
HODG-E
2 de 2
NCCN Guidelines Versão 2.2014 - Estadiamento do
Linfoma de Hodgkin
Discussão
Tabela 1
Definições das fases na doença de Hodgkin1
Estágio I: Envolvimento de uma única região de linfonodo (I) ou envolvimento localizado de um único órgão ou local extralinfático (I E).
Estágio II: Envolvimento de duas ou mais regiões de linfonodo no mesmo lado do diafragma (II) ou envolvimento localizado de um único órgão
ou local extralinfático associado e seu(s) linfonodo(s) regional(is), com ou sem envolvimento de outras regiões de linfonodo no mesmo lado do
diafragma (II E).
Observação: O número de regiões de linfonodos envolvidas pode ser indicado por um subscrito (por exemplo, Ii3).
Estágio III: Envolvimento de regiões de linfonodo em ambos os lados do diafragma (III), que pode também estar acompanhado por envolvimento
localizado de um órgão ou local extralinfático associado (IIIE), pelo envolvimento do baço (III S) ou por ambos (III E+S).
Estágio IV: Envolvimento disseminado (multifocal) de um ou mais órgãos extralinfáticos, com ou sem envolvimento de linfonodo associado
ou envolvimento de órgão extralinfático isolado, com envolvimento de nódulo distante (não regional).
A Nenhum sintoma sistêmico presente
B Febres inexplicadas >38 °C; forte suor noturno; ou perda de peso >10% do peso corporal (dentro de seis meses antes do diagnóstico)
Adaptado de Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al. Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res 1971;31(11):1860-1.
1PET são úteis para a subida de fase na doença em fase I-II. Se houver positividade de PET fora da doença já identificada, a investigação clínica adicional é recomendada para
confirmar ou refutar a observação. PET são geralmente positivas em pacientes com infecção por HIV, mesmo na ausência de linfoma de Hodgkin.
Linfoma de Hodgkin
Discussão
Índice de conteúdos sobre o Hodgkin
Discussão
Diretrizes de Tratamento.......................................................... MS-9
Diagnóstico ............................................................................. MS-9
Categorias de evidência e consenso da NCCN
Exame clínico ....................................................................... MS-10
Categoria 1: Com base em evidência de alto nível, há consenso
uniforme na NCCN de que a intervenção é apropriada.
Categoria 2A: Com base em evidência de nível inferior, há consenso
uniforme na NCCN de que a intervenção é apropriada.
Categoria 2B: Com base em evidência de nível inferior, há consenso
na NCCN de que a intervenção é apropriada.
Categoria 3:Com base em qualquer nível de evidência, há uma
grande discordância na NCCN de que a intervenção seja apropriada.
Todas as recomendações são da categoria 2A, a menos que
indicado o contrário.
Linfoma de Hodgkin clássico ................................................. MS-10
Fase I-II - Doença Favorável ......................................................... MS-11
Fase I-II - doença desfavorável ..................................................... MS-14
Fase III-IV ..................................................................................... MS-18
Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular .......... MS-22
Acompanhamento após a conclusão do tratamento .............. MS-25
Monitoramento para efeitos tardios ....................................... MS-26
Cânceres secundários ................................................................... MS-26
Doença cardiovascular .................................................................. MS-27
Índice
Hipotireoidismo ............................................................................. MS-27
Visão geral ................................................................................ MS-2
Mielossupressão ........................................................................... MS-27
Estadiamento e prognóstico .................................................... MS-2
Toxicidade pulmonar ..................................................................... MS-27
Critérios de resposta ................................................................ MS-3
Doença progressiva ou recidivante ....................................... MS-28
Função dos exames PET .......................................................... MS-4
Linfoma de Hodgkin clássico ......................................................... MS-28
Exames PET Temporários....................................................... MS-5
Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular ................. MS-31
Fase IA-IIA (Doença favorável) ........................................................ MS-5
Resumo .................................................................................. MS-32
Fase I-II (Doença Desfavorável) e Fase III-IV da Doença ................ MS-7
Referências ............................................................................ MS-34
Princípios de radioterapia ........................................................ MS-9
Versão 2.2014, 03/03/2014 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014, Todos os direitos reservados. As NCCN Guidelines® e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a expressa permissão por escrito da NCCN®.
MS-1
Linfoma de Hodgkin
Visão geral
O linfoma de Hodgkin (LH) é uma malignidade incomum que envolve
os linfonodos e o sistema linfático. A maioria dos pacientes é
diagnosticada entre os 15 e 30 anos de idade, seguido por outro pico
em adultos com 55 anos de idade ou mais velhos. Em 2014,
aproximadamente 9.190 pessoas serão diagnosticadas com Linfoma
Hodgkin (LH) nos Estados Unidos e haverá cerca de 1.180 mortes
devido a essa doença1
A classificação da OMS divide LH em dois tipos principais: Linfoma de
Hodgkin nodular linfócito predominante (LPHL) e linfoma de Hodgkin
clássico (LHC).2 o LHC é dividido em quatro subtipos: esclerose
nodular CHL (NSCHL); celularidade mista CHL (MCCHL); CHL com
poucos linfócitos (LDCHL); e CHL rico em linfócitos (LRCHL). Nos
países ocidentais, o LHC representa 95% e o LPHL representa 5% de
todos os casos de LH.
O LHC é caracterizado pela presença de células de Reed-Sternberg de
origem inflamatória, enquanto no LPHL há ausência de células de
Reed-Sternberg, mas ele é caracterizado pela presença predominante
de células de linfócitos, por vezes denominadas "células em pipoca".
As últimas décadas tiveram um progresso significativo no tratamento
de pacientes com LH e, atualmente, é curável em pelo menos 80% dos
pacientes. O advento de opções mais eficazes de tratamento melhorou
as taxas de sobrevida em cinco anos para esses pacientes, o que não
tem comparação com qualquer outro tipo de câncer nas últimas quatro
décadas. Todo paciente com diagnóstico recente de LH tem uma
probabilidade excelente de ser curado com o tratamento adequado. De
fato, as taxas de cura para LH têm aumentado de forma tão marcante
que a mais importante das considerações de tratamento muitas vezes
está relacionada à toxicidade em longo prazo, especialmente para
Discussão
pacientes com doença em fase inicial ou intermediária. Os testes
clínicos ainda enfatizam a melhoria das taxas de cura para os
pacientes com doença avançada, mas os potenciais efeitos do
tratamento em longo prazo continuam a ser uma consideração
importante.
Essas NCCN Guidelines (Diretrizes da NCCN) discutem a gestão
clínica do LHC e LPHL, concentrando-se exclusivamente em pacientes
da pós-adolescência até a sétima década de vida, que não têm
doenças intercorrentes graves. As diretrizes não abordam o LH em
pacientes pediátricos ou idosos ou naqueles em situações incomuns,
com HIV positivo ou gravidez. O tratamento individualizado pode ser
necessário para pacientes com idade mais avançada e para aqueles
com doença concomitante. Consistente com a filosofia da NCCN, a
participação em testes clínicos é sempre incentivada.
Estadiamento e prognóstico
O estadiamento do LH é baseado no sistema de estadiamento de Ann
Arbor. Os pacientes com LH são geralmente classificados em 3
grupos: em fase inicial favorável (fase I-II, sem fatores desfavoráveis);
em fase inicial desfavorável (fase I-II com qualquer um dos fatores
desfavoráveis, como grandes adenopatias mediastinais; Sintomas B;
inúmeros locais da doença; ou taxa significativamente elevada de
sedimentação de eritrócitos [ESR]) e doença em estágio avançado
(fase III-IV). Cada fase (IIV) é subdividida em categorias A e B. ―A‖
indica que nenhum sintoma sistêmico está presente e ―B‖ é designado
para pacientes com perda de peso inexplicável de mais de 10% do
peso corporal, febres inexplicáveis ou muito suor noturno.3
O volume mediastinal é um fator de prognóstico desfavorável em
pacientes em fase inicial de LH. A massa mediastinal na radiografia do
tórax é medida mais comumente usando a razão de massa mediastinal
MS-2
Linfoma de Hodgkin
(MMR).4 A MMR é a relação entre a largura máxima da massa e o
diâmetro máximo da intratorácica. Qualquer massa com MMR maior
que 0,33 é definida como doença mediastinal grosseira. Outra
definição de volume é qualquer nódulo único ou massa nodal que
tenha 10 cm ou mais de diâmetro. De acordo com a modificação de
Cotsworld do sistema de estadiamento de Ann Arbor, a doença
mediastinal grosseira é definida como uma massa mediastinal que
excede um terço do diâmetro transverso interno do tórax no
interespaço T5-T6, em uma radiografia póstero-anterior do tórax.5
Outros fatores de prognósticos desfavoráveis para pacientes com
doença em fase I e II incluem a presença de sintomas B, mais que dois
a três locais nodais da doença ou uma taxa de sedimentação de
eritrócitos (ESR) de 50 ou mais. Esses fatores são baseados em
grande parte na definição de grupos prognósticos desfavoráveis dos
testes clínicos conduzidos pela EORTC, German Hodgkin Study Group
(GHSG) e o National Cancer Institute of Canada (NCIC).6,7Os fatores
desfavoráveis da NCCN para doença em fase I a II incluem doença
mediastinal grosseira (MMR maior que 0,33) ou doença mediastinal
grosseira maior que 10 cm, sintomas B, ESR maior que 50 e mais de
três locais nodais da doença.
Um esforço colaborativo internacional que avaliou mais de 5.000
pacientes com LHC avançado (fase III a IV) identificou sete fatores de
prognósticos adversos, cada um deles com taxas de sobrevivência
reduzida em 7% a 8% por ano:8

45 anos de idade ou mais velhos

Sexo masculino

Doença em fase IV
Discussão

Nível de albumina abaixo de 4 g/dl

Nível de hemoglobina abaixo de 10,5 g/dl

Leucocitose (contagem de glóbulos brancos do sangue superior
a 15.000/mm3)

Linfocitopenia (contagem de linfócitos inferior a 8% da
contagem de glóbulos brancos do sangue e/ou contagem de
linfócitos inferior a 600/mm3)
O Escore de Prognóstico Internacional (IPS) é definido pelo número de
fatores prognósticos adversos presente no diagnóstico.8 O IPS ajuda a
determinar a gestão clínica e a prever o prognóstico para os pacientes
com doença em fase III a IV. Por exemplo, pacientes selecionados com
IPS < 3 e doença avançada poderiam ser tratados com Stanford V
(doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, etoposido, vincristina,
bleomicina e prednisona) enquanto BEACOPP em dose escalada
(bleomicina, etoposido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina,
procarbazina e prednisona) ou ABVD (bleomicina doxorrubicina,
vinblastina e dacarbazina) pode ser mais apropriado para todos os
outros pacientes com doença em fase III-IV.
Critérios de resposta
A gestão clínica de pacientes com LH envolve tratamento inicial com
quimioterapia ou terapia de modalidade combinada, seguidas por
reestadiamento na conclusão da quimioterapia para avaliar a resposta
do tratamento. A avaliação da resposta ao tratamento inicial é
essencial, porque a necessidade de tratamento adicional se baseia na
resposta ao tratamento.
MS-3
Linfoma de Hodgkin
O Grupo de Trabalho Internacional publicou as diretrizes para os
critérios de resposta em 1999.9 Esses critérios são baseados na
redução do tamanho do linfonodo ampliado conforme medido no
exame da tomografia computadorizada (TC), e a extensão do
envolvimento da medula óssea determinada pela punção aspirativa e
biópsia da medula óssea. Os critérios de resposta originais incluíam a
CRu (resposta completa incerta), indicando que não era possível
determinar se as massas residuais identificadas na TC representavam
LH residual, cicatrização ou algum outro processo não maligno.
Em 2007, as diretrizes do IWG foram revisadas pelo Projeto
Internacional de Harmonização (PIH) para incorporar
imunohistoquímica, citometria de fluxo e tomografia por emissão de
pósitrons (PET), na definição de resposta para linfoma.10,11 As
diretrizes revisadas eliminaram a CRu baseadas parcialmente na
capacidade da PET de caracterizar massas residuais posteriores
detectadas com TC. Ao usar o sistema revisado, a resposta está
categorizada como resposta completa (RC), resposta parcial (RP),
doença estável, doença recidivante ou doença progressiva.10 Os
critérios de resposta IHP foram desenvolvidos inicialmente para a
interpretação de exames de PET após a conclusão do tratamento. Nos
últimos anos, estes critérios também têm sido usados para a avaliação
da resposta intercalar.12
Em 2009, os critérios Deauville foram definidos para a interpretação
dos exames de PET intermediários e de final de tratamento com base
na avaliação visual de captação de FDG nos sites envolvidos. Estes
critérios usam uma escala de 5 pontos para determinar a absorção de
FDG nos sítios envolvidos em relação ao mediastino e ao fígado.13,14
Os exames PET com uma pontuação de 1 ou 2 são considerados
"negativos" e os exames PET com uma pontuação de 4 e 5 são
considerados "positivos.‖15 Em algumas situações, uma pontuação de
Discussão
3 pode ser considerada como negativos; no entanto, para desescalada
terapêutica baseada em exames de PET intermediários, um limite para
a positividade que inclui Deauville 3 usando a absorção intermediária
do conjunto de sangue mediastino como a referência é apropriado (ou
seja, exames de PET com uma classificação Deauville 1-2 são
considerados negativos e PET com uma classificação Deauville 3-5
são considerados positivos).16Os critérios de 5 pontos Deauville estão
sendo validados em estudos multicêntricos internacionais para
avaliação de resposta provisória guiada por PET e terapia adaptada a
risco em pacientes com LH.16,17
Nos critérios de Deauville, as pontuações 1-4 se referem a locais
inicialmente envolvidos e a pontuação 5 se refere a um local
inicialmente envolvido e/ou novas lesões relacionadas ao linfoma.13,14
Na modificação da NCCN aos critérios de Deauville, as pontuações 15a se referem aos locais inicialmente envolvidos (pontuação 5a se
refere à captação marcadamente aumentada maior no fígado em um
local inicialmente envolvido) e a marcação 5b se refere a quaisquer
novos locais de doença possivelmente relacionados ao linfoma.
Função dos exames PET
As imagens de PET e, mais recentemente, PET e TC integrados
(PET/TC, daqui por diante referido como PET) tornaram-se uma
ferramenta importante para a classificação iniciale avaliação de
resposta após a conclusão do tratamento em pacientes com LH.12 Em
uma meta-análise recente, os exames de PET apresentaram alta
positividade e especificidade quando usados para classificar e
reclassificar pacientes com linfoma.18 A positividade de PET no final do
tratamento mostrou ser um fator de risco negativo significativo em
doentes com fase precoce, bem como doença em fase avançada.19-21
Em um estudo com 73 pacientes (a maioria dos quais tinha doença em
MS-4
Linfoma de Hodgkin
uma fase I-IIA), ―Sher et al‖ relataram que a taxa de atuarial de 2 anos
de sobrevivência sem falhas (FFS) foi de 95% para os que foram PET
negativo no final da quimioterapia e 69% para o grupo de PET
positivo.21 No teste HD15, o PET positivo após quimioterapia com
BEACOPP foi associado a um maior risco de falha do tratamento
subsequente. A sobrevida livre em progressão (PFS) em 48 meses foi
de 92,6% e 82,6%, respectivamente, para os pacientes com PET
negativo e PET positivo (P = 0,022).22 Neste estudo, os pacientes de
PET positivo receberam radioterapia (RT) para os locais de PET
positivo.
O NCCN PET Task Force e as NCCN Guidelines recomendam exames
de PET para estadiamento inicial e para a avaliação de massas
residuais no final do tratamento.23Um exame PET integrado e uma TC
diagnóstica são recomendados, embora uma TC diagnóstica separada
não seja necessária se esta era parte do exame PET integrado.
A função de PET noacompanhamento pós-terapia permanece
controversa e são necessários mais estudos para determinar sua
função. Até que esses estudos sejam concluídos, os exames PET não
são recomendados para acompanhamento de rotina, devido ao risco
de descobertas de falso positivo.24-26
Discussão
As diretrizes recomendam biópsia para todos os pacientes com uma
classificação Deauville 5a (captação marcadamente aumentada maior
no fígado em qualquer local inicialmente envolvido) e 5b (novos locais
de doença possivelmente relacionados ao linfoma) ou tomografia PET
intermediária. No geral, os pacientes com uma biópsia positiva devem
ser administrados conforme o descrito para doenças refratárias, e
aqueles com uma biópsia negativa podem ser observados com
acompanhamento de curto intervalo (exames PET a cada 3 a 6 meses,
até obter a classificação Deauville 1-2 ou nenhuma progressão da
doença por 12 meses ou mais). Contudo, em algumas circunstâncias
clínicas, o tratamento adicional pode ser justificado mesmo se a
biópsia for negativa.
Fase IA-IIA (Doença favorável)
A evidência disponível, principalmente a partir de estudos
retrospectivos, sugere apenas um valor limitado para imagens PET
intermediárias entre os pacientes com doença em fase inicial.
Exames PET Temporários
Hutchings et al. relataram que cinco dos sete (71%) pacientes com
doença em fase I a II, que tiveram um exame PET intermediário
positivo, permaneceram em remissão em um acompanhamento médio
de três anos, enquanto que todos os pacientes com doença avançada
(fase III a IV) com um exame PET positivo tiveram recidiva em dois
anos.28
A imagem por PET também é cada vez mais utilizada para avaliar a
resposta ao tratamento durante a terapia. Os exames PET
intermediários podem ser úteis para identificar um subgrupo de
pacientes com doença em fase inicial que podem ser tratados apenas
com quimioterapia.27 As NCCN Guidelines enfatizam que o valor dos
exames de PET provisórios ainda não está claro para muitos cenários
clínicos e todas as medidas de resposta deve ser consideradas no
contexto de decisões de gestão.
Em outro estudo que incluiu a maioria dos pacientes com doença em
fase I-II (43 de 73), a taxa de FFS atuarial de 2 anos era de 95% para
os que eram PET negativo ao final da quimioterapia e foi de 69% para
o grupo de PET positivo.21No entanto, dentre os 46 pacientes que
foram submetidos a imagens por PET intermediário após dois a três
ciclos de quimioterapia, 20 pacientes tiveram exames PET
intermediário positivo e 13 desses 20 pacientes (65%) tiveram exames
MS-5
Linfoma de Hodgkin
PET negativo na conclusão da quimioterapia.A atuarial de taxa de
sobrevivência livre de falha em dois anos foi de 92% para esse grupo
comparado aos 96% para pacientes com exames PET negativo
durante e após a conclusão da quimioterapia.
Barnes et al. também mostrou que os exames PET intermediários não
previram o resultado em pacientes com doença mediastinal não
grosseira em fase I a II. A taxa de sobrevivência livre de progressão
(PFS) em quatro anos foi de 91% para aqueles com exame PET
intermediário negativo e 87% para aqueles com exame PET
intermediário positivo P = 0,57).29
Em um recente estudo prospectivo (CALGB 50203), Straus et al.
publicaram que, embora os exames PET intermediário e aquele
efetuado ao final do tratamento tenham sido preditivos dos resultados
em pacientes com doença mediastinal não grosseira em fase I a II,
tratados com doxorrubicina, vimblastina e gemcitabina (AVG), a
diferença na PFS em dois anos foi maior entre os pacientes com PET
positivo e PET negativo após seis ciclos de quimioterapia com AVG
(27% e 89%, respectivamente) do que após dois ciclos (50% e 90%,
respectivamente).30
Os relatórios mais recentes têm confirmado o significado prognóstico
dos exames de PET intermédios após 2 ou 3 ciclos de quimioterapia
em pacientes com doença em fase inicial.31,32
Em uma análise retrospectiva, que incluiu 147 pacientes com a doença
em fase inicial, Zinzani et al. informou recentemente o melhor valor
preditivo de exames PET intermédios após 2 ciclos de ABVD (PET-2)
em pacientes com doença em fase inicial favorável.31 Em um
acompanhamento médio de 45 meses, 97,6% dos pacientes com um
exame PET-2 negativo permaneceram na RC, enquanto que apenas
Discussão
21% dos pacientes com um resultado positivo de exame PET-2
permaneceram no CR em um acompanhamento médio de 28 meses .
A taxa de PFS de 9 anos também foi significativamente maior para os
pacientes com um exame PET-2 negativo para aqueles com um exame
PET-2 positivo (94,7% e 31,3%, respectivamente). As classificações de
sobrevida global correspondente a 9 anos (OS) foram de 100% e
85,2%, respectivamente (P = 0,0001) para os 2 grupos.
Na recente atualização do estudo CALGB 50203, o exame PET
intermediário após 2 ciclos de quimioterapia AVG (PET-2) com base
em IHP e nos critérios de Deauville foi preditivo de PFS em pacientes
com fase I-II da doença mediastinal não grosseira.32 Após um
acompanhamento médio de 3,3 anos, as taxas de PFS de 2 anos
foram significativamente diferentes entre os grupos de PET-2 negativo
e PET-2 positivo. Pelos critérios de IHP, as taxas de PFS em 2 anos
eram de 88% e 54%, respectivamente, para os grupos de PET-2
negativo e PET-2 positivo (P = 0,0009). As taxas correspondentes para
PFS foram 85% e 50%, respectivamente, para os dois grupos usando
os critérios de Deauville. Este estudo também mostrou que os exames
PET/TC combinados após 2 ciclos tiveram um melhor valor preditivo
para PFS em comparação com qualquer teste sozinho.
Recomendações da NCCN
Os resultados iniciais das análises retrospectivas não conseguiram
demonstrar o significado prognóstico dos exames PET intermediários
em pacientes com doença favorável em fase I-II.21,28-30 Relatórios mais
recentes sugerem que a avaliação de resposta intermediária com
PET/TC após 2 ou 3 ciclos de quimioterapia com base nos critérios de
Deauville é um bom indicador prognóstico em pacientes com doença
em fase inicial.31,32
MS-6
Linfoma de Hodgkin
Com base nestas descobertas recentes, o consenso do painel foi
incorporar os critérios de Deauville à avaliação da resposta
intermediária com exames PET após 2 a 4 ciclos de ABVD para
pacientes recebendo terapia de modalidade combinada e depois de 2
ciclos de ABVD para pacientes que receberam apenas quimioterapia.
Nos pacientes que recebem o regime de Stanford V, a avaliação de
resposta intermediária é geralmente executada após a conclusão da
quimioterapia (8 semanas) antes do início da RT no local envolvido
(ISRT).
Fase I-II (Doença Desfavorável) e Fase III-IV da Doença
A imagem por PET intermediária precoce após a quimioterapia
mostrou ser um indicador sensível de prognóstico do resultado do
tratamento em pacientes com doença em fase avançada [Doença em
fase II com fatores de risco desfavoráveis (com ou sem doença
mediastinal grosseira) ou doença em fase III a IV].33,34
Em dois estudos prospectivos, o exame PET após dois ciclos de
quimioterapia ABVD padrão foi um fator prognóstico forte e
independente de PFS em pacientes com estágio avançado e doença
extranodal.35,36Em um relatório combinado desses dois estudos
prospectivos (190 pacientes em fase IIB-IVB; 70 pacientes em fase IIA
com fatores prognósticos adversos), a PFS em dois anos foi
significativamente maior para pacientes com PET negativo após dois
ciclos de ABVD para aqueles com PET positiva (95% vs. 13%).37
Cerci et al. publicaram resultados semelhantes em um recente estudo
prospectivo com 102 pacientes com doença em fase II-IV (35%
apresentavam doença em fase IV; 58% apresentavam doença
mediastinal grosseira; e 63,5% apresentavam sintomas B). A taxa de
sobrevivência livre de evento (EFS) de três anos foi de 53% para
Discussão
pacientes com PET positivo após 2 ciclos de ABVD e 90,5% para
aqueles com PET negativo (P< 0,001).38
Um estudo de validação internacional retrospectiva na LH confirmou
que a avaliação de resposta intermediária (com base nos critérios de
Deauville) após 2 ciclos de ABVD foi preditiva de FFS em pacientes
com doença em fase IIB-IVB.39 Entre 260 dos 440 pacientes
registrados com um exame PET intermediário da qualidade de
diagnóstico, o FFS de 3 anos foi de 95% para os pacientes com um
exame PET negativo (Deauville 1-3) e 28% para aqueles com um
exame PET positivo (Deauville 4-5).
Em uma análise retrospectiva de 81 pacientes em fase I/II (doença
mediastinal não grosseira ou grosseira) e doença em fase III/IV tratada
com o regime de Stanford V, Advani e seus colegas mostraram que a
positividade PET após 8 e 12 semanas de quimioterapia foi um
indicador significativo de PFS, mesmo após o controle de doença
mediastinal grosseira e IPS > 2. Em um acompanhamento médio de 4
anos, a liberdade de progressão (FFP) foi de 96% para aqueles com
exames PET negativos em comparação com 33% aqueles com
exames PET positivos na conclusão da quimioterapia.40
Markova e seus colegas demonstraram que os exames PET
intermédios após 4 ciclos de BEACOPP (PET-4) são um forte
marcador prognóstico para PFS em pacientes com fase inicial
desfavoráveis (fases IIB com grande massa mediastinal ou doença
extranodal) ou em fase avançada (fases III e IV) da doença.41 Em um
acompanhamento médio de 55 meses, o FFS de 4 anos para o
pacientes com PET-4 negativo (n = 51) e PET-4 (n = 18) positivo foi de
96% e 78%, respectivamente (P = 0,016). Os exames PET em 3
meses após a conclusão da quimioterapia possuíam valor limitado
quando o PET-4 intermediário era negativo.
MS-7
Linfoma de Hodgkin
O Grupo de Estudos Israelense avaliou a utilidade dos exames PET
intermediários para desenvolver tratamentos adaptados ao risco e/ou
resposta adaptada em pequenas coortes de pacientes com a doença
em fase inicial desfavorável e em fase avançada.42-44 Avigdor e seus
colegas avaliaram a desescalada adaptada a resposta da terapia (dose
escalada de BEACOPP seguida de ABVD) em pacientes com doença
em estágio avançado e IPS ≥3.42 Quarenta e cinco pacientes foram
tratados inicialmente com 2 ciclos de doses escaladas de BEACOPP
seguidos por exame de PET intermediário. Os pacientes com um
exame PET intermediário negativo receberam 4 ciclos de ABVD, e
aqueles com um exame PET intermediário positivo foram retirados do
estudo e considerados para a terapia de resgate. Após um
acompanhamento médio de 48 meses, as taxas de PFS e OS foram de
78% e 95%, respectivamente, para os pacientes que completaram 4
ciclos de ABVD. Os PFS de 4 anos para pacientes de PET negativo (n
= 31) e pacientes de PET positivo (n = 13) foram 87% e 53%,
respectivamente (P = 0,01). Dann e colegas avaliaram uma abordagem
adaptada de risco com BEACOPP com base nos resultados do exame
PET intermediário para os pacientes com doença em fase inicial
desfavorável e em estágio avançado (n = 124).43,44 Os pacientes com
doença avançada (fase I-II mediastinal grosseira com sintomas B e
fase III-IV) com um IPS ≥ 3 foram tratados com 2 ciclos de dose
aumentada de BEACOPP, e aqueles com um IPS≤ 2 receberam 2
ciclos de dose padrão de BEACOPP seguidos por uma nova
adaptação. Aqueles com um exame PET positivo receberam quatro
ciclos adicionais do BEACOPP em dose escalonada, enquanto que
quatro ciclos de dose padrão do BEACOPP foram administrados aos
pacientes com um exame PET negativo. A taxa de sobrevivência livre
de progressão (PFS) em dez anos foi de 83% para aqueles pacientes
com exame PET intermediário positivo e 93% para aqueles com um
exame PET intermediário negativo.44
Discussão
O risco e/ou a abordagem adaptada à resposta com base em exames
de PET intermediários está sendo investigada em vários grandes
estudos em andamento.16
Embora o significado prognóstico dos exames PET intermediários
tenha sido estabelecido em pacientes com doença avançada, o
momento para o exame de PET intermediário ainda é incerto. Em um
dos estudos prospectivos recentes, não houve diferença significativa
entre o valor prognóstico dos exames PET intermediários após 2 e 4
ciclos de quimioterapia.36 Em um estudo prospectivo recente, imagens
PET intermediárias após 2 ciclos de ABVD foram altamente preditivas
de sucesso do tratamento em pacientes com doença desfavorável em
fase I-II e fase III-IV da doença; a diferença de EFS em 3 anos foi
significativa para os pacientes com doença em fase III-IV (P< 0,001) e
para aqueles com doença em fase I-II (P = 0,002).38
Com base nos resultados recentes, o consenso do painel foi incorporar
os critérios de Deauville da avaliação de resposta intermediária com
exames PET para pacientes com fase I-II (doença desfavorável,
mediastinal grosseira ou não grosseira) e pacientes com doença em
fase III-IV. As orientações recomendam avaliação de resposta
intermediária com PET depois de 2 ou 4 ciclos de ABVD ou após 4
ciclos de doses escaladas de BEACOPP. Nos pacientes que recebem
o regime de Stanford V, a avaliação de resposta intermediária é
geralmente executada após a conclusão da quimioterapia (8 ou 12
semanas) antes do início da RT. O painel reconhece também que a
terapia de orientação com base nos resultados de exames PET
intermediários é considerada experimental e não é recomendada fora
do contexto do teste clínico.
MS-8
Linfoma de Hodgkin
Princípios de radioterapia
A RT pode ser aplicada com fótons ou prótons. Os resultados
preliminares de estudos de instituições únicas demonstram que a
redução significativa da dose em órgãos de risco (por exemplo,
pulmão, coração e mama) pode ser alcançada com RT de feixe de
prótons, que pode reduzir o risco de efeitos tardios.45,46 É necessário
acompanhamento em longo prazo para confirmar a eficácia da RT com
feixe de prótons.
Campo envolvido RT (IFRT) refere-se ao tratamento das regiões de
linfonodos envolvidos apenas.47 ISRT e nó de RT envolvido são
usados como alternativas aos IFRT, em um esforço para restringir o
tamanho dos campos de RT e para minimizar ainda mais a exposição
à radiação dos órgãos não envolvidos adjacentes e as toxicidades
potenciais de longo prazo associadas à exposição à radiação.48
O ISRT tem como alvos os locais nodais originalmente envolvidos e
possíveis extensões extranodais (com base em um campo envolvido
modificado que é menor que o usado no IFRT).49 O campo abrange a
pré-quimioterapia e/ou local da cirurgia, mas não poupa os órgãos não
envolvidos adjacentes (como pulmões, ossos, músculos ou rins)
quando o linfadenopatia regride após a quimioterapia. O planejamento
do tratamento para ISRT requer o uso de simulação baseada em TC
moderno. A incorporação de técnicas de imagem adicionais, como PET
e ressonância magnética, muitas vezes melhora o planejamento do
tratamento. O plano de tratamento otimizado para ISRT é projetado
usando técnicas 3D de RT conformal convencional ou RT de
intensidade modulada usando considerações de planejamento do
tratamento clínico de cobertura e reduções de doses para OAR. O
volume do tumor bruto (GTV) definido pela imagem PET-TC antes da
quimioterapia ou cirurgia fornece a base para a determinação do
Discussão
volume alvo clínico (CTV). O volume alvo de planejamento (PTV) é
uma expansão adicional da CTV para contar com quaisquer variações
de configuração e movimento dos órgãos internos. As margens de PTV
devem ser definidas individualmente para cada local da doença.
Na terapia de modalidade combinada, o painel recomenda uma dose
de RT de 30 a 36 Gy, quando combinada com ABVD ou 36 Gy com
Stanford V para pacientes com doença mediastinal grosseira (todas as
fases).50,51Em pacientes com a fase I-II da doença não grosseira, a
dose recomendada de RT é de 20 a 30 Gy seguindo ABVD e 30 Gy
após Stanford V.52,51A dose de RT recomendada com BEACOPP é 30
a 36 Gy. Para pacientes com Linfoma de Hodgkin predominância
linfocitária nodular (LPHL) tratados somente com RT, a dose
recomendada é de 30 a 36 Gy.
O painel recomenda que as regiões cervicais superiores, em todos os
pacientes e axilas em mulheres, sejam sempre excluídas dos campos
de radiação, se essas regiões não estiverem envolvidas.
Diretrizes de Tratamento
Diagnóstico
A biópsia por agulha grossa pode ser adequada para o diagnóstico,
mas o painel recomenda que, em geral, seja realizada a biópsia de
linfonodo excisional. Embora a biópsia por aspiração por agulha fina
(FNA) seja amplamente usada no diagnóstico de neoplasmas
malignos, sua função no diagnóstico de linfoma ainda é controversa e
um diagnóstico de linfoma não pode ser descartado por uma biópsia
FNA negativa.53-55A biópsia FNA deve ser evitada e é considerada
adequada apenas quando o diagnóstico de LH é pedido por um
hematopatologista ou citopatologista.
MS-9
Linfoma de Hodgkin
Recomenda-se a avaliação imunohistoquímica. As células de ReedSternberg de LHC expressam CD15 e CD30 na maioria dos casos e
são, normalmente, negativas para CD3 e CD45. CD20 pode ser
detectável em menos de 40% dos casos. A imunocoloração para LHC
é recomendada para CD3, CD15, CD20, CD30 e CD45. Células de
LPHL são normalmente CD45+ e CD20+, não expressam CD3 ou
CD15 e raramente expressam CD30. Além disso, as células de LPHL
também expressam o antígeno da membrana epitelial, que
normalmente não está presente em LHC. Para o LPHL, as diretrizes
recomendam coloração para CD3, CD15, CD20, CD21, CD30 e CD57.
Um painel expandido de marcadores pode ser necessário,
especialmente para o diagnóstico ambíguo.
Discussão
Uma biópsia adequada da medula óssea deve ser realizada em
pacientes com sintomas B ou doença em fase III a IV. A avaliação da
fração de ejeção é recomendada para a maioria dos pacientes
submetidos à quimioterapia baseada em doxorrubicina. Pacientes com
fatores de risco para HIV ou que apresentam doença incomum devem
realizar um teste de HIV. Testes de função pulmonar (PFTs), incluindo
o teste de capacidade de difusão dos pulmões para o monóxido de
carbono (DLCO), são recomendados para pacientes em tratamento de
quimioterapia baseada em bleomicina. As vacinas de gripe por
Haemophilus Influenzae, pneumocócica e meningocócica são
recomendadas se a RT esplênica for considerada. Uma TC do pescoço
também é recomendada para pacientes nos quais a terapia de
radiação (RT) no pescoço está planejada.
Exame clínico
O exame clínico deve incluir a história e exame físico completo
(incluindo a determinação de sintomas B, intolerância ao álcool,
prurido, fadiga, status de desempenho e exame de regiões linfoides,
baço e fígado); exames laboratoriais padrão (hemograma completo,
diferenciais, plaquetas, VHS, desidrogenase lactato-sérica, albumina e
testes da função renal e do fígado); radiografia de tórax; PET/CT e
diagnóstico da TC melhorado por contraste. Embora as CTs de
diagnóstico geralmente incluem pescoço, tórax, abdome ou pélvis, elas
devem, no mínimo, incluir também outras áreas envolvidas
identificadas como anormais no exame PET. As NCCN Guidelines
recomendam o uso de exames PET para definir a extensão da doença.
Contudo, deve ser observado que os exames PET podem serpositivas
em locais de infecção ou inflamação, mesmo na ausência de LH. Em
pacientes com locais de PET positivos fora da doença já identificados,
ou se os locais de PET positivos forem incompatíveis com a
apresentação usual de LH, é recomendada uma avaliação clínica ou
patológica adicional.
O teste de gravidez deve ser realizado antes de as mulheres em idade
fértil se submeterem ao tratamento. A quimioterapia com agentes
alquilantes está associada a um maior risco de avaria prematura do
ovário do que quimioterapia com agentes de não alquilação.56 As
diretrizes recomendam a preservação da fertilidade (criopreservação
do sêmen em pacientes do sexo masculino, criopreservação do tecido
ovariano ou do oócito em pacientes do sexo feminino) antes do início
da quimioterapia com agentes alquilantes ou da RT pélvica.57,58A
ooforopexia deve ser considerada para preservar a função ovariana em
mulheres na pré-menopausa, se a RT pélvica é contemplada.59
Os pacientes são divididos nos seguintes grupos após o diagnóstico e
exame clínico inicial:

Fase I a II

Fase III-IV
MS-10
Linfoma de Hodgkin
Os pacientes em fase I a II são posteriormente classificados nos
seguintes subgrupos, dependendo da presença ou ausência de fatores
NCCN desfavoráveis:

Fase IA-IIA (favorável)

Fase I-II (desfavorável com doença mediastinal grosseira)

Fase I-II (desfavorável com doença mediastinal não grosseira)
Fase I-II - Doença Favorável
A RT sozinha foi uma opção de tratamento padrão para pacientes em
fase inicial de LH por muitas décadas.60 No entanto, a toxicidade
potencial em longo prazo de alta dose e de grande campo de
irradiação inclui um aumento do risco de doença cardíaca, disfunção
pulmonar e cânceres secundários.61 Com a incorporação de regimes
de quimioterapia rotineiramente usados na doença avançada (ABVD e
Stanford V) para a gestão de pacientes com doença em fase inicial,
terapia de modalidade combinada (quimioterapia e RT) substituiu a RT
sozinha como o tratamento escolhido para pacientes em fase inicial
com doença favorável.
O esquema ABVD foi desenvolvido como uma alternativa para MOPP
(mecloretamina, vincristina, prednisona e procarbazina) e está
associado a menores taxas de esterilidade e leucemia.50 O regime de
Stanford V é um regime de dose breve, mas intensa, com um número
significativamente menor de doses cumulativas de doxorrubicina e
bleomicina que as usadas no ABVD, alternando MOPP/ABVD,
BEACOPP ou outros regimes híbridos, reduzindo, assim, os riscos de
infertilidade relacionada à quimioterapia, neoplasias secundárias e
toxicidade cardíaca e pulmonar.62,63 RT é uma parte integrante do
regime de Stanford V.64
Discussão
Bonadonna e seus colegas estabeleceram inicialmente a segurança e
eficácia de ABVD (4 ciclos), seguido de IFRT 36 Gy como o tratamento
padrão para os pacientes com doença em fase inicial.50 O teste HD10
da GHSG investigou a redução do número de ciclos de ABVD, bem
como a dose IFRT em pacientes com doença de fase I-II, sem fatores
de risco.52Os pacientes não eram qualificados se tivessem três ou mais
locais de doença, quaisquer lesões elementares, adenopatia
mediastinal grosseira, ESR > 50 ou ESR > 30 em conjunto com
sintomas B. Neste teste, 1.370 pacientes foram randomizados para um
dos quatro grupos de tratamento: 4 ciclos de ABVD seguidos por 30 Gy
ou 20 Gy de IFRT; 2 ciclos de ABVD seguidos por 30 Gy ou 20 Gy de
IFRT.52A análise final desse estudo mostrou que (com um
acompanhamento médio de 79 a 91 meses), não ocorreram diferenças
significativas entre 4 e 2 ciclos de ABVD em termos de OS em 5 anos
(97,1% e 96,6%), ausência de falha do tratamento (93,0% vs. 91,1%) e
PFS (93,5% vs. 91,2%). No que diz respeito à dose de IFRT, o
OS(97,7% vs. 97,5%), ausência de falha no tratamento (93,4% vs.
92,9%) e PFS (93,7% vs. 93,2%) também não foram significativamente
diferentes entre 30 Gy e 20 Gy IFRT.52 O mais importante, também não
houve diferenças significativasem OS, PFS e ausência de falha no
tratamento entre os quatro grupos de tratamento. Os resultados do
estudo HD10 confirmam que dois ciclos de ABVD, com 20 Gy de IFRT
são um tratamento primário eficaz para pacientes com uma
apresentação muito favorável da doença em fase inicial sem fatores de
risco, minimizando, assim, o risco de efeitos tardios.
O estudo G4 conduzido pelo grupo de Stanford avaliou a eficácia da
quimioterapia Stanford V abreviada (8 semanas ou 2 ciclos), seguida
por IFRT (30 Gy) em pacientes com doença não grosseira em fase IA
ou IIA .51 Entre os 87 pacientes incluídos no estudo, os fatores de risco
desfavoráveis de acordo com os critérios GHSG(mais de 2 locais
MS-11
Linfoma de Hodgkin
nodais, ESR ≥ 50 ou envolvimento extranodal) estavam presentes em
42 pacientes(48%) e 33 pacientes (33%) tiveram caracteres
desfavoráveis definidos por critérios do EORTC (mais de 3 locais
nodais, ESR ≥ 50, celularidade mista e 50 anos de idade ou mais). Em
um acompanhamento médio de 10,6 anos, a FFP estimada de 10
anos, a sobrevida específica da doença e as taxas de OS eram
de94%, 99% e 94%, respectivamente. Entre os pacientes com critérios
GHSG, o FFP foi de 100% para os pacientes com doença favorável e
88%para aqueles com doença mediastinal não grosseira desfavorável.
O FFP foi de 98% e 88%, respectivamente, para pacientes com
doença favorável e desfavorável de acordo com os critérios do
EORTC. Nenhum paciente desenvolveu leucemia mieloide aguda
secundária (LMA) ou síndrome mielodisplásica (SMD). Não foi
observada nenhumatoxicidade cardíaca ou pulmonar posterior.
A quimioterapia ABVD de modo isolado também foi pesquisada como
uma opção de tratamento para pacientes com doença mediastinal não
grosseira em fase inicial (fase I a II ou IIIA).65-68
No estudo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), 152
pacientes em fase I, II e III-A da doença mediastinal não grosseira
foram prospectivamente aleatórios para ABVD (6 ciclos), seguido de
RT (36 Gy) ou ABVD (6 ciclos) sozinho. Em 60 meses de
acompanhamento, não houve diferenças significativas na duração de
RC (91% vs. 87%, respectivamente; P = 0,61), FFP (86% vs. 81%,
respectivamente; P = 0,61) e OS (97% vs. 90%, respectivamente, P =
0,08) entre os pacientes tratados com ABVD mais radiação e aqueles
tratados somente com ABVD.66
No estudo multicêntrico realizado pelo Grupo de Testes Clínicos NCIC
(HD.6), 405 pacientes com fase IA ou IIA LH foram randomizados para
receber ABVD (4-6 ciclos) ou subtotal de RT nodal com ou sem
Discussão
ABVD.67 Em pacientes designados para RT, aqueles que tinham um
perfil de risco favorável receberam um subtotal de RT nodal somente, e
aqueles com qualquer um dos fatores prognósticos adversos (alta
ESR, idade > 39, celularidade mista ou histologia esgotada de
linfócitos ou 4 locais nodais) foram tratados com 2 ciclos de ABVD
seguidos por subtotal de RT nodal. Em um acompanhamento médio de
12 anos, a taxa OS foi maior entre os pacientes tratados somente com
ABVD do que aqueles tratados com subtotal de RT nodal com ou sem
ABVD (94% vs. 87%; P = 0,04).68 No entanto, somente ABVD foi
associada a uma taxa mais baixa de FFP que o subtotal de RT nodal
com ou sem ABVD (87% vs. 92%; P = 0,05) e não houve diferenças
significativas nas taxas de EFS entre os dois grupos (85% e 80%,
respectivamente, P = 0,60). Na análise de subgrupo de pacientes com
uma doença favorável, não houve diferenças significativas entre
qualquer resultado para os pacientes distribuídos aleatoriamente para
o subtotal de RT nodal sozinho e aqueles designados para o ABVD
sozinho.68Entre os pacientes com fatores de risco desfavoráveis, a taxa
de OS estimada de 12 anos foi maior entre os pacientes no grupo
somente ABVD entre os pacientes que receberam subtotal de RT
nodal mais ABVD (92% vs. 81%, respectivamente; P = 0,04), ao passo
que a taxa de FFP foi menor no grupo somente ABVD (86% vs. 94%; P
= 0,006) e não houve diferença significativa na taxa de EFS de 12 anos
(83% vs. 78%; P = 0,74) entre os grupos.68Entre pacientes aleatórios
ao ABVD de modo isolado, a FFP foi significativamente maior entre os
que alcançaram RC ou CRu após 2 ciclos de ABVD do que naqueles
que não atingiram RC (taxa de FFP estimada em 12 anos 94% e 81%,
respectivamente, P = 0,02). Este estudo, no entanto, foi encerrado
prematuramente uma vez que os resultados do estudo EORTC H8-F
demonstraram excelentes resultados para os pacientes com fase I-II
doença favorável tratados com quimioterapia e IFRT.69
MS-12
Linfoma de Hodgkin
A terapia de modalidade combinada (ABVD ou terapia Stanford V mais
IFRT) é o tratamento preferencial para pacientes com doença favorável
em fase IA ou IIA. O ABVD sozinho poderia ser uma escolha razoável
de tratamento, especialmente para pacientes mais jovens que estão
em RC após 2 ciclos de ABVD (como documentado por exame de
tomografia computadorizada), a fim de evitar os riscos de longo prazo
da RT.
Terapia combinada (ABVD mais ISRT [categoria 1] 52 ou quimioterapia
Stanford V)51 ou quimioterapia (ABVD sozinho)67,68 são incluídos como
opções de tratamento para pacientes com doença favorável de fase IA
a IIA.
Na terapia de modalidade combinada, ABVD é geralmente
administrada durante 4 ciclos, seguido de 30 Gy ISRT. Em pacientes
que satisfazem os critérios de GHSG para a doença favorável (ESR
inferior a 50, sem lesões extralinfáticas e apenas uma ou duas regiões
linfonodais envolvidas), dois ciclos de ABVD seguidos por 20 Gy de
IFRT podem ser suficientes.52O regime Stanford V é administrada
durante 8 semanas, seguidas por ISRT de 30 Gy.51ISRT é bem
interposto no prazo de 3 semanas de conclusão da quimioterapia.
Há dois estudos europeus que avaliam o valor de PET intermediário na
definição da necessidade de RT em pacientes com doença favorável
em fase I-II (o teste UK RAPID e o teste EORTC H10).27,70 No entanto,
esses estudos trazem conclusões diferentes e ambos foram publicados
apenas como resumos. Por isso, os membros do painel acreditam que
são necessários dados de acompanhamento mais longo e que a
omissão de RT não é recomendada neste momento para os pacientes
com doença em fase IA-IIA com base nos resultados de exames de
PET intermediários.
Discussão
As diretrizes recomendam reclassificação intermediária com PET após
4 ciclos de ABVD (após 2 ciclos para pacientes que preenchem os
critérios para a doença GHSG favorável) ou após 8 semanas de
quimioterapia Stanford V. Conclusão do curso planejado de ISRT
seguida pela observação de que é recomendado para pacientes com
uma classificação Deauville 1 a 3. Para pacientes com classificação
Deauville 4, recomenda-se uma biópsia ou ISRT seguido por outra
reclassificação. Nenhum tratamento adicional será necessário se o
PET final for Deauville 1 a 3. Para pacientes submetidos a uma
biópsia, o ISRT é administrado se a biópsia for negativa. Os pacientes
com biópsia positiva devem ser manejados conforme descrito para a
doença refratária.
A biópsia é recomendada para todos os pacientes com uma
classificação Deauville 5 após a quimioterapia e para aqueles com uma
classificação Deauville 4 a 5 após a conclusão do ISRT. Circunstâncias
clínicas podem justificar o tratamento adicional, mesmo que a biópsia
seja negativa. Os pacientes com biópsia positiva devem ser manejados
conforme descrito para a doença refratária.
No estudo NCIC (HD.6), os pacientes designados para ABVD foram
reclassificados somente com TC após 2 ciclos 67,68 A FFP foi superior
para os pacientes que atingiram uma RC ou CRu após 2 ciclos de
ABVD (em comparação com aqueles que não atingiram, com base em
critérios de TC) e estes pacientes passaram a receber mais 2 ciclos de
ABVD sozinho (4 total); pacientes que não alcançaram uma RC ou
CRu receberam um total de 6 ciclos de ABVD.
Os resultados de uma recente análise exploratória do subconjunto
envolvendo pacientes tratados no HD10 e testes HD.6 mostraram que
a terapia de modalidade combinada permite um melhor controle da
MS-13
Linfoma de Hodgkin
doença do que ABVD isoladamente em pacientes com doença em fase
IA-IIA não atingida de RC após 2 ciclos de ABVD.71
Entre os pacientes tratados apenas com quimioterapia, ABVD é
administrado inicialmente por 2 ciclos seguidos de reclassificação
intermediária com PET, incluindo tomografia computadorizada das
áreas de doença inicial. De acordo com os resultados do estudo NCIC
(HD.6), as diretrizes recomendam 2 ciclos adicionais de ABVD (total de
4), seguido da observação para pacientes com uma classificação
Deauville 1 a 2 em exame de PET intermediário e uma RC ou CRu em
tomografia computadorizada após 2 ciclos de ABVD.27,28 No entanto,
dado o resultado inferior de pacientes que não estão em CR após 2
ciclos de ABVD, o painel concordou que os pacientes com uma
classificação Deauville 1 a 2 em exames PET intermediários e PR na
tomografia computadorizada após 2 ciclos de ABVD devem ter a opção
de receber ciclos adicionais de ABVD seguidos porISRT. Estes
pacientes devem ser manejados conforme descrito a seguir para
pacientes com uma classificação Deauville 3-4 no exame PET
intermediário.
Os pacientes com uma classificação Deauville 3-4 no exame de PET
intermediário são tratados com 2 ciclos adicionais (total de 4) de ABVD
seguidos por outra reclassificação. O ISRT é recomendado para
pacientes com uma classificação Deauville 1-2 ou Deauville 3-4 após 4
ciclos de ABVD. Como alternativa, os pacientes com uma classificação
Deauville 1-2 podem ser tratados com 2 ciclos adicionais de ABVD
sozinho (no total de 6) e aqueles com uma classificação Deauville 3-4
podem ser tratados com 2 ciclos adicionais de ABVD (total de 6) com
ISRT.
classificação Deauville 5 após 2 ou 4 ciclos de ABVD. Circunstâncias
Discussão
Fase I-II - doença desfavorável
O teste HD8 do GHSG é o maior que investigou a eficácia de IFRT vs.
RT em campo estendido (EFRT) no contexto da terapia combinada
para doentes com fase inicial de LH desfavorável com um ou mais
fatores de risco (grande massa mediastinal; doença extranodal;
envolvimento do baço; ESR elevada com ou sem sintomas B; e mais
de duas áreas de linfonodos de envolvimento).72 Este estudo
randomizou 1.204 pacientes a 4 ciclos de quimioterapia (COPP
[ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona] mais ABVD),
seguido por EFRT ou IFRT. RT (30 Gy, acrescido de 10 Gy para locais
grosseiros em ambos os grupos) foi iniciado após a quimioterapia para
todos os pacientes sem doença progressiva. Em 5 anos de
acompanhamento, ausência de falha no tratamento (85,8% para EFRT
e 84,2% para IFRT) e OS (90,8% vs. 92,4%) foram semelhantes nos
dois grupos. Em contraste, os efeitos secundários graves, incluindo
trombocitopenia, leucopenias e toxicidade gastrointestinal, foram mais
frequentes no grupo EFRT. Os resultados de acompanhamento de 10
anos confirmaram a não inferioridade do IFRT em termos de ausência
de falha no tratamento (79,8% vs. 79,7%), PFS (79,8% vs. 80,0%) e
OS (86,4% vs. 87,3%).73 IFRT também foi associado com menor
toxicidade aguda e menos malignidades secundárias.
O estudo multicêntrico HD11 do GHSG demonstrou que 4 ciclos de
ABVD seguidos por 30 Gy IFRT é uma opção de tratamento eficaz
para pacientes com a doença em fase inicial desfavorável.74 Neste
estudo, 1.395 pacientes com doença desfavorável em fase I-II (fase IA,
IB ou II com pelo menos um dos seguintes fatores de risco: massa
mediastinal volumosa; envolvimento extranodal; ESR ≥ 50 ou ESR ≥
MS-14
Linfoma de Hodgkin
30 com sintomas B; ou 3 ou mais linfonodos envolvidos e doença em
fase IIB sem massa mediastinal volumosa ou envolvimento extranodal)
foram aleatórios para ABVD (4 ciclos seguidos de 30 Gy ou 20 Gy
IFRT) ou dose padrão de BEACOPP (4 ciclos seguidos de 30 Gy ou 20
Gy IFRT). BEACOPP foi mais eficaz do que ABVD quando seguido por
20 Gy IFRT (ausência de falha no tratamento de 5 anos e as taxas de
PFS foram 86,8% e 87%, respectivamente, para BEACOPP. As taxas
correspondentes foram de 81% e 82%, respectivamente, para ABVD).
No entanto, não houve diferença entre os 2 regimes, quando seguidos
de 30 Gy de IFRT (ausência de falha no tratamento de 5 anos e PFS
foram 87% e 88%, respectivamente, para BEACOPP. As taxas foram
de 85% e 87%, respectivamente, para ABVD). BEACOPP também foi
associada com mais toxicidade do que ABVD.
Os resultados do estudo prospectivo realizado pelo grupo de Stanford
demonstraram a eficácia do regime Stanford V seguido de RT para
locais inicialmente volumosos para os pacientes com doença
localmente extensa e em estágio avançado.75 Neste estudo, 142
pacientes com estágio mediastino localmente extenso, fase I ou fase II
ou fase III ou IV da doença foram tratados com quimioterapia Stanford
V (12 semanas) seguido de RT (36 Gy) para locais grosseiros iniciais
(≥5 cm) ou doença macroscópica do baço. Com um acompanhamento
médio de 5,4 anos, as taxas de FFP e OS em 5 anos foram de 89% e
96%, respectivamente. Nenhum paciente evoluiu durante o tratamento
e não houve mortes relacionadas ao tratamento ou leucemia
secundária. Entre os 16 pacientes que recaíram, a liberdade da
segunda recaída foi de 69% em 5 anos.
Um estudo italiano aleatório relatou que ABVD e MOPPEBVCAD
(mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisona, epidoxorubicina,
bleomicina, vinblastina, lomustina, doxorrubicina e vindesina) foram
superiores ao regime de Stanford V na taxa de resposta, FFS, e PFS
Discussão
em pacientes com estágio intermediário e em estágio avançado de
LH.76 No entanto, a interpretação destes resultados foi difícil porque o
momento da avaliação da resposta foi diferente entre os grupos (8 e 12
semanas para o Stanford V, 16 semanas para ABVD e 24 semanas
para MOPPEBVCAD). Além disso, as modificações dos protocolos de
RT no grupo de Stanford V foram substanciais, incluindo a limitação do
número de locais irradiados (não mais do que 2) e uma definição
diferente de doença mediastinal grosseira.
Outros pesquisadores, no entanto, confirmaram que o regime Stanford
V é altamente eficaz para LH localmente extenso e avançado, com um
perfil de baixa toxicidade, quando RT é administrado de acordo com as
orientações do protocolo Stanford V.77-79No estudo MSKCC, 126
pacientes com doença localmente avançada ou extensa foram tratados
por 12 semanas com o regime de quimioterapia Stanford V seguido por
36 Gy IFRT para locais grosseiros (5 cm ou maior) e/ou a doença do
baço macroscópica.78 As taxas de SO de 5 e 7 anos foram 90% e 88%,
respectivamente. Cinquenta e oito por cento dos pacientes para os
quais o regime de Stanford V falhou foram submetidos à terapia de
segunda linha bem-sucedida com terapia de altas doses com resgate
de células-tronco autólogas (HDT/ASCR). Aversa e os colegas do
outro grupo de estudo italiano também relataram resultados similares
em pacientes com doença mediastinal grosseira ou avançada.77 O
estudo aleatório conduzido pelo United Kingdom National Cancer
Research Institute Lymphoma Group (Study ISRCTN 64141244)
também mostrou que a eficácia de Stanford V e ABVD foi comparável
em termos da taxa de resposta global, o PFS de 5 anos e as taxas de
OS em pacientes com fase I para IIA com doença mediastinal
grosseira ou outras características adversas, fase IIB, III ou IV da
doença. RT foi administrada em ambos os grupos para os locais de
locais grosseiros anteriores (> 5 cm) e aos depósitos de baço.79 No
MS-15
Linfoma de Hodgkin
período de acompanhamento médio de 4,3 anos, a TRG, PFS de 5
anos e as taxas de OS de 5 anos foram de 91%, 76% e 90%,
respectivamente, para ABVD. As taxas correspondentes foram 92%,
74% e 92%, respectivamente, para o Stanford V.
O estudo de intergrupos fase III (E2496) também confirmou quenão
houve diferenças significativas entre as ABVD e Stanford V em termos
de taxas de resposta, FFS, OS e toxicidade em pacientes com doença
localmente extensa (fase I-IIA/B e doença mediastinal volumosa) e
fase III-IV.80Neste estudo, 854 pacientes foram aleatórios para ABVD
(n = 428; 6-8 ciclos mais 36 Gy RT apenas para pacientes com doença
mediastinal volumosa) ou Stanford V (n = 426; 12 semanas de
quimioterapia mais 36 Gy RT para sitesmaiores que 5 cm ou para a
doença do baço macroscópica). O terminal primário foi FFS, definido
como o tempo desde a randomização até a progressão, recaída ou
morte, o que ocorrer primeiro. Com um acompanhamento médio de 6,4
anos, não houve diferença em TRG (as taxas de RC clínicas foram de
72,7% para ABVD e 68,7% para o Stanford V), OS (88% em 5 anos,
tanto para ABVD e Stanford V; P = 0,86) ou FFS (74% para ABVD e
71% para Stanford V em 5 anos; P = 0,32) entre os dois grupos.
Toxicidade também foi semelhante nos dois grupos. A análise
planejada de subgrupo mostrou que a evolução dos pacientes com
doença localmente extensa foi significativamente melhor do que a dos
pacientes com doença em fase III-IV.80 As taxas de FFS de 3 anos e 5
anos foram de 82% para os pacientes com doença localmente extensa.
As taxas de sobrevivência correspondentes foram de 71% e 67%,
respectivamente, para os pacientes com doença em fase III-IV (P =
0,001). As taxas de Os de 5 anos foram de 94% e 85%,
respectivamente(P< 0,001).
Discussão
pacientes com fase inicial da doença desfavorável (fase IA, IB ou IIA
com, pelo menos, um dos seguintes fatores de risco: massa
mediastinal volumosa; envolvimento extranodal; ESR ≥ 50 ou ESR ≥
30 com sintomas B; ou 3 ou mais gânglios linfáticos envolvidos) e
doença em fase IIB com qualquer um dos dois últimos fatores de
risco.81 Neste teste, 1528 pacientes foram aleatórios para 4 ciclos de
ABVD (n = 765) ou 2 ciclos de dose aumentada de BEACOPP
seguidos por 2 ciclos de ABVD (n = 763). A quimioterapia foi seguida
por 30 Gy de IFRT em ambos os grupos. Em um acompanhamento
médio de 43 meses, a taxa ausência de falha no tratamento de 5 anos
foi de 94,8% em comparação com 87,7% para ABVD (P< 0,001). A
taxa de PFS de 5 anos foi de 95,4% e 89,1%, respectivamente
(P<0,001). A taxa de OS de 5 anos não foi significativamente diferente
entre os 2 grupos (97,2% e 96,8%, respectivamente, P = 0,731). A taxa
de progressão ou recorrência também foi menor nos pacientes tratados
com BEACOPP seguido por ABVD (2,5% vs. 8,4%; P< 0,001).
Estes resultados sugerem que o ABVD mais 30 Gy IFRT permanece
padrão nos cuidados com os pacientes com doença desfavorável em
fase inicial. Stanford V (quando administrada como descritocom RT) ou
BEACOPP seguido por ABVD são alternativas aceitáveis para alguns
pacientes.
Fase I-II (doença mediastinal grosseira desfavorável)
ABVD seguido por ISRT (categoria 1)74 ou Stanford V75,80 ou
BEACOPP escalado (2 ciclos) seguido por ABVD (2 ciclos) e ISRT81
são incluídos como opções para os pacientes com doença volumosa
desfavorável fase I-II. No teste HD14 que avaliou BEACOPP escalado
seguido de ABVD e ISRT, os pacientes com doença mediastinal
O teste HD14 da GHSG demonstrou que BEACOPP seguido de ABVD
e IFRT significativamente melhorado no controle do tumor e PFS em
MS-16
Linfoma de Hodgkin
Discussão
grosseira e sintomas B foram excluídos.81 Estes pacientes são
manejados como descrito para a fase da doença III-IV.
biópsia positiva devem ser manejados conforme descrito para a
O ABVD é administrado inicialmente para 4 ciclos seguidos de
reclassificação intermediária com PET.Os pacientes com uma
classificação Deauville 1-3 são tratados com ISRT sozinho ou em
combinação com 2 ciclos adicionais de ABVD (total de 6) e aqueles
com uma classificação Deauville 4 são tratados com dois ciclos
adicionais de ABVD (total de 6) seguido por outra reclassificação. O
ISRT seguido pela observação é recomendado se o exame de PET de
repetição for Deauville 1-3.
classificação Deauville 5 após a conclusão da terapia. Circunstâncias
classificação Deauville 5 após 4 ciclos de ABVD e para aqueles com
um resultado Deauville 4-5 após 6 ciclos de ABVD. Circunstâncias
Stanford V é administrado durante 12 semanas (3 ciclos), seguido
porISRT (36 Gy) para pacientes com doença no mediastino volumoso
fase I-II ou doença volumosa de mais de 10 cm e/ou sintomas B.75,80
Os pacientes são reclassificados com PET após a conclusão da
quimioterapia. O ISRTpara locais iniciais maiores que 5 cm, bem como
para locais PET positivos residuais é recomendado para todos os
pacientes com uma classificação Deauville 1-3 ou Deauville 4. O ISRT
deve ser interposto no prazo de 3 semanas após a conclusão da
quimioterapia. A reclassificação com TC ou PET/CT após 3 meses é
recomendada para pacientes cujo exame PET intermediário foi
Deauville 3 ou 4. A biópsia é incluída como uma opção para pacientes
com uma classificaçãoDeauville 4 antes do início de ISRT, que é
recomendado somente se a biópsia for negativa. Os pacientes com
Os pacientes que recebem BEACOPP escalado (2 ciclos) e ABVD (2
ciclos) são reclassificados após o término da quimioterapia. O ISRT é
recomendado para todos os pacientes, exceto para aqueles com uma
classificação Deauville 5a ou 5b. A biópsia é recomendada para esses
pacientes. Os pacientes com biópsia positiva devem ser manejados
conforme descrito para a doença refratária. ISRT seguido de
observação com curto intervalo de acompanhamento é recomendado
para aqueles com uma biópsia negativa.
Fase I-II (Doença não volumosa Desfavorável)
O ABVD é administrado inicialmente por 2 ciclos seguidos de
reclassificação intermediária com PET. O ISRT, seguindo ciclos
adicionais de ABVD, é recomendado para pacientes com uma
classificação Deauville 1-2 (2 a 4 ciclos para um total de 4 a 6) ou
Deauville 3-4 (4 ciclos para um total de 6). Como alternativa, os
pacientes com doença em fase I-IIA e uma classificação Deauville 1-2
podem ser tratados com 4 ciclos adicionais de ABVD sozinho (total de
6). A biópsia é recomendada para todos os pacientes com uma
classificação Deauville 5. Circunstâncias clínicas podem justificar o
tratamento adicional, mesmo que a biópsia seja negativa. Os pacientes
com biópsia positiva devem ser manejados conforme descrito para a
MS-17
Linfoma de Hodgkin
O Stanford V é administrado durante 12 semanas (3 ciclos) seguido
por IFRT (30 Gy) em pacientes com doença mediastinal não grosseira
desfavorável em fase I-II com base na presença de sintomas B.80 Os
pacientes são reclassificados com PET na conclusão da quimioterapia
conforme descrito acima para os pacientes com a fase I a II da doença
grosseira desfavorável. Pacientes com outros critérios para a doença
desfavorável (ESR elevada ou mais de 3 locais de doença) são
tratados com 8 semanas de Stanford V mais 30 Gy IFRT seguido por
reclassificação como descrito na fase IA-AII de doença favorável.51
Reclassificação e tratamento adicional para os doentes tratados com
BEACOPP seguido por ABVD são semelhantes ao descrito acima para
os doentes em fases I e II (doença mediastinal grosseira desfavorável).
Fase III-IV
Embora a quimioterapia seja sempre usada para pacientes com
doença em estágio avançado, terapia combinada é a abordagem de
gestão para alguns regimes de tratamento, especialmente para
pacientes com doença mediastinal grosseira, e é usado para aqueles
que respondem mal à quimioterapia em outros regimes de
tratamento.22,75,80
MOPPfoi o primeiro regime bem-sucedido para pacientes com LH
avançado, com uma taxa de resposta de 84% e 66% de sobrevida livre
de doença por mais de 10 anos após o final do tratamento.82 No
entanto, além de outras toxicidades de longo prazo, MOPP está
associado com a perda de fertilidade (principalmente nos homens) e
mielodisplasia.
O marco randomizado pelo CALGB mostrou que ABVD sozinho ou
alternando com MOPP foi superior ao MOPP sozinho em pacientes
recém-diagnosticados com LH avançado (fase III-IV).83ABVD também
Discussão
era menor que mielotóxica MOPP ou alternando com ABVD MOPP.
Estes resultados foram confirmados em um estudo de intergrupo
grande, que comparou ABVD com um regime híbrido MOPP/ABV em
856 pacientes com LH avançado.84 As taxas de remissão completas
(76% vs. 80%), as taxas FFS de 5 anos (63% vs. 66%) e OS (82% vs.
81%) foram semelhantes para ABVD e MOPP/ABV, respectivamente.
No entanto, MOPP/ABV foi associado a um maior risco de toxicidade
aguda pulmonar e hematológica, MDS e leucemia.
Outro estudo aleatório controlado do United Kingdom Lymphoma
Group (teste LY09) também confirmou que não houve diferença
significativa no EFS e OS entre ABVD e outros regimes de múltiplas
drogas em pacientes com LH avançado. Os regimes de múltiplos
medicamentos foram mais tóxicos do que o ABVD e foram associados
a resultados menos satisfatórios em pacientes mais
velhos.85Resultados atualizados com um acompanhamento médio de
83 meses, foram consistentes com os primeiros resultados.86
O ABVD, desde então, tem sido o tratamento padrão para pacientes
com LH em fase III-IV. O Stanford V e BEACOPP são os outros dois
regimes desenvolvidos para melhorar o resultado de pacientes com
doença avançada.
Os resultados de estudos prospectivos efetuados pelo grupo de
Stanford e outros investigadores demonstraram a eficácia de Stanford
V e IFRT em pacientes com doença em fase avançada.75 ,77-79O teste
intergrupal fase III (E2496) recém-concluído também mostrou quenão
houve diferença significativa entre ABVD e Stanford V (com RT,
quando indicado, de acordo com as orientações do protocolo Stanford
V) em TRG, FFS, OS e toxicidade em pacientes com doença em fase
III-IV.80No entanto, entre os pacientes com doença de alto risco (IPS ≥
3), a taxa de FFS de 5 anos foi significativamente melhor para ABVD
MS-18
Linfoma de Hodgkin
de Stanford V (67% vs. 57%; P = 0,02),mas não houve diferença
significativa na taxa de OS de 5 anos (84% vs. 77%; P = 0,15).
A eficácia de BEACOPP em pacientes com doença avançada foi
demonstrada em dois testes de fase III aleatório, realizados pela
GHSG.87,88 No estudo HD9, 1.196 pacientes com fase IIB e IIIA da
doença com fatores de risco ou fase IIIB e IV da doença foram
aleatórios para se submeterem a 8 ciclos de COPP-ABVD, 8 ciclos de
dose padrão de BEACOPP ou 8 ciclos de BEACOPP em dose
escalada.87 Cada regime foi seguido por RT de locais iniciais da
doença maiores que 5 cm. A maioria dos pacientes em cada grupo de
tratamento teve a doença em fase III-IV. Na análise de 5 anos,
BEACOPP em dose escalada apresentou melhor controle do tumor e
OS que COPP-ABVD e apresentou taxas significativamente mais
baixas de progressão inicial do que COPP-ABVD ou a dose padrão de
BEACOPP. A análise de 10 anos mostrou que BEACOPP em dose
escalonada foi significativamente melhor do que a dose padrão de
BEACOPP ou COPP-ABVD, em termos de ausência de falha do
tratamento (82%, 70% e 64%, respectivamente) e taxas de OS (86%,
80% e 75%, respectivamente).BEACOPP em dose escalonada foi
significativamente melhor do que a dose padrão BEACOPP em termos
de ausência de falha no tratamento (P< 0,0001) e OS (P = 0,0053).88
Os resultados finais do estudo HD12 (n = 1670) que compararam
BEACOPP (oito ciclos de dose escalonada vs. quatro ciclos de dose
escalonada seguidos de quatro ciclos de dose basal), com ou sem RT,
também confirmaram a eficácia do BEACOPP em dose escalonada
para pacientes com LH em fase avançada e que têm fatores de risco,
como relatado no teste HD9.89Neste estudo, em 5 anos, o ausência de
falha no tratamento (86,4% e 84,8%, respectivamente) e PFS (87,5% e
85%, respectivamente) foram melhores (embora a diferença não fosse
significativa) para 8 ciclos de dose aumentada, em comparação com
Discussão
BEACOPP de 4 ciclos de dose escalonada de BEACOPP seguidos por
4 ciclos de dose padrão BEACOPP. No entanto, a OS de 5 anos não
foi diferente (92% e 90,3%, respectivamente).89
Os resultados de dois estudos italianos que compararam BEACOPP
em dose escalada com BEACOPP em dose padrão ou ABVD não
conseguiram demonstrar uma vantagem para OS para BEACOPP em
dose escalada, embora tenha resultado em melhor controle do tumor
em pacientes com doença avançada.90,91 No entanto, esses estudos
não foram suficientemente desenvolvidos para determinar as
diferenças de OS devido ao pequeno número de pacientes.
A análise final do teste HD15 recentemente relatada por Engert et al.
mostrou que 6 ciclos de BEACOPP em doses escaladas seguidos por
RT guiado por PET resultaram em controle de OS e tumor
significativamente superior de 8 ciclos de doses escalado BEACOPP
em pacientes com estágio avançado da doença (fase IIB com grande
massa mediastinal ou fase III-IV).22 Neste estudo, 2.182 pacientes
foram aleatoriamente designados para um dos 3 grupos de tratamento:
8 ciclos de BEACOPP em dose escalonada (n = 728), 6 ciclos de
BEACOPP em dose escalonada (n = 726) ou 8 ciclos de BEACOPP
em dose escalonada intensificado por tempo (n = 728). RT (30 Gy) foi
restrito a doentes com locais residuais positivos de PET (2,5 cm ou
mais) após a quimioterapia. As taxas ausência de falha no tratamento
de 5 anos foram de 84,4%, 89,3% e 85,4%, respectivamente, para os
três grupos. As taxas OS correspondentes foram de 91,9%, 95,3% e
94,5%, respectivamente, e foram significativamente melhores com 6
ciclos de BEACOPP com dose escalonada que com 8 ciclos de
BEACOPP com dose escalada (P = 0,019). BEACOPP com dose
escalada também foi associado com menor mortalidade relacionada ao
tratamento (TRM) (4,6% vs. 7,5% para 8 ciclos de BEACOPP com
dose escalonada e 5,2% para 8 ciclos de BEACOPP com dose
MS-19
Linfoma de Hodgkin
escalonada e intensificada pelo tempo) e menos cânceres secundários
(2,4% se comparado com 4,7% e 3,1%, respectivamente, para 8 ciclos
de BEACOPP em dose escalada e 8 ciclos de BEACOPP com dose
escalonada e intensificada pelo tempo). Esses resultados confirmam
que 6 ciclos de BEACOPP em dose escalada seguidos por RT guiado
por PET é um tratamento aceitável para os pacientes com doença em
fase avançada.
O teste EORTC 20012 em andamento está avaliando BEACOPP (4
ciclos de doses escaladas e 4 ciclos de dose padrão) e ABVD (8 ciclos)
em pacientes de alto risco com doença em fase III-IV.Os resultados
preliminares mostraram que não houve melhoria no OS (86,7% e 90,3,
respectivamente, em 4 anos; P = 0,208) ou EFS (63,7% e 69,3%,
respectivamente, em 4 anos; P = 0,312), embora o PFS tenha sido
significativamente melhor com BEACOPP (83,4% vs. 72,8% para
ABVD; P = 0,005). O acompanhamento médio foi de 3,8 anos.92 O
acompanhamento de longo prazo é necessário para confirmar estes
resultados preliminares.
Vários estudos têm abordado a função da RT de consolidação em
pacientes com LH em fase III a IV que concluíram a quimioterapia.
O estudo multicêntrico do Southwest Oncology Group mostrou que não
houve melhora nas taxas de OS para pacientes que se submeteram à
IFRT de dose baixa após o MOPBAP (mecloretamina, vincristina,
prednisona mais bleomicina, doxorrubicina e procarbazina), mas a
duração da remissão foi prolongada em vários subgrupos,
especialmente em pacientes com esclerose nodular mediastinal
grosseira.93 No estudo aleatório (teste EORTC 20884) que avaliou o
papel de consolidação RT após quimioterapia MOPP-ABV em
pacientes com doença avançada, 739 pacientes com fase III não
Discussão
tratada para a doença IV recebeu 6 a 8 ciclos de MOPP-ABV. Os
pacientes com imagens RC em TC após a quimioterapia foram
aleatórios para nenhum tratamento adicional ou IFRT, e aqueles com
um PR receberam IFRT nas áreas nodais envolvidas e locais
extranodais.94 As classificações OS de 8 anos e EFS no grupo PR
foram de 76% e 84%, respectivamente. Estes resultados não foram
significativamente diferentes no grupo com resposta completa (com ou
sem IFRT), sugerindo que IFRT de consolidação é benéfica para
pacientes que apresentam PR após a quimioterapia.
No teste aleatório e controlado do United Kingdom Lymphoma Group
(teste LY09) que comparou o ABVD com dois outros regimes de
múltiplos medicamentos, a IFRT foi recomendada para resposta
incompleta à quimioterapia ou doença mediastinal grosseira na
apresentação.86 O PFS foi superior para os pacientes que receberam
RT (PFS de 5 anos foi de 71% sem RT e 86% com RT) e uma
vantagem semelhante também foi observada para OS. Os resultados
finais do teste HD12 também mostraram que a RT de consolidação foi
benéfica para pacientes com doença residual após o BEACOPP em
dose escalonada (ausência de falha no tratamento foi 90,4% e 87%,
respectivamente), enquanto que este efeito não foi observado em
pacientes com doença mediastinal grosseira inicial que estavam em
resposta completa após a quimioterapia.89Em contraste, Laskar e seus
colegas relataram uma vantagem de sobrevivência para RT
consolidativo em pacientes que experimentam resposta completa após
a quimioterapia inicial, particularmente em pacientes menores de 15
anos e em pacientes com sintomas B e doença mediastinal grosseira e
avançada.95No entanto, este estudo incluiu pacientes com uma
distribuição diferente de subtipos histológicos de LH do que aqueles
incluídos nos estudos ocidentais e a maioria dos pacientes tinha LH em
MS-20
Linfoma de Hodgkin
fase inicial. Note que nenhum desses estudos incorporou o exame PET
para a avaliação da resposta.
No teste HD15, RT (30 Gy) após quimioterapia BEACOPP foi restrito
aos pacientes no PR com doença residual com PET positivo (2,5 cm
ou mais). Os pacientes PET negativo não receberam RT
adicional.22Dos 739 pacientes qualificadoscom doença residual (2,5 cm
ou mais), após 6-8 ciclos de BEACOPP, 548 pacientes (74%) foram
PET negativa; 191 pacientes (26%) foram PET positiva e receberam
RT consolidativa. A análise mostrou que o prognóstico dos pacientes
no PR com uma doença residual persistente PET negativo após a
quimioterapia foi semelhante aos que estavam em resposta
complementar medida pela TC convencional (o PFS de 4 anos foi de
92,1%), sugerindo que RT consolidativo pode ser omitido em pacientes
com PR PET negativo.22
Dois estudos europeus recentes avaliaram a função de HDT/ASCR
como uma terapia de consolidativa para os pacientes em fase
avançada e desfavorável LH que responderam à quimioterapia
inicial.96,97Nenhum teste mostrou uma vantagem para HDT/ASCR
sobre a quimioterapia convencional para pacientes com LH
desfavorável e avançado que obtiveram remissão total ou parcial após
o curso inicial de quimioterapia baseada em doxorrubicina. Em vez
disso, os cursos adicionais da mesma quimioterapia convencional
utilizada como tratamento inicial produziram resultados equivalentes ou
melhores do que HDT/ASCR.
ABVD, Stanford V (pacientes selecionados com IPS < 3) ou BEACOPP
em dose escalada são incluídos como opções para o tratamento
primário para os pacientes com doença em fase III-IV.22,78,80,84
Discussão
O ABVD é inicialmente administrado em dois ciclos seguido por
reclassificação PET. Os pacientes com uma classificação Deauville 1-3
são tratados com um adicional de 4 ciclos (total de 6). A biópsia é
recomendada para todos os pacientes com uma classificação Deauville
4-5. Os pacientes com uma biópsia negativa são tratados com 4 ciclos
adicionais de ABVD (totalizando 6) seguidos por outra reclassificação
(se o exame intermediário PET foi Deauville 4 ou 5a), e aqueles com
uma biópsia positiva gerida conforme descrito para doença refratária.
De acordo com os resultados do estudo E2496, observação ou ISRT
ao mediastino (se a doença mediastinal grosseiras estava inicialmente
presente) são incluídos como opções para os pacientes com uma
pontuação de PET Deauville 1-3 após 6 ciclos de ABVD.80
Recomenda-se biópsia a todos os pacientes com uma classificação
Deauville 4-5 após 6 ciclos de ABVD. Circunstâncias clínicas podem
justificar tratamento adicional mesmo se a biópsia for negativa. Os
pacientes com biópsia positiva devem ser manejados conforme
descrito para a doença refratária.
O Stanford V é administrado durante 12 semanas (três ciclos). A
irradiação de consolidação é instituída em três semanas (30 Gy para
locais iniciais em fase IB-IIB; 36 Gy para locais grosseiros iniciais de 5
cm ou maiores e baço, se nódulos focais estiverem presentes
inicialmente para a fase III-IV).78,79 A reclassificação e o tratamento
adicional para os pacientes tratados com o regime de Stanford V são
semelhantes à fase da doença desfavorável I-II.
O BEACOPP em dose escalonada é administrado em 4 ciclos
seguidos por reclassificação com PET. 2 ciclos adicionais de
BEACOPP em dose escalada seguidos por outra reclassificação são
recomendados para pacientes com uma classificação Deauville 1-3.
Recomenda-se biópsia a pacientes com uma classificação Deauville 4-
MS-21
Linfoma de Hodgkin
5. Os pacientes com uma biópsia negativa são tratados com 2 ciclos
adicionais de BEACOPP em dose escalada seguidos por outra
reclassificação, conforme descrito acima, enquanto que aqueles com
uma biópsia positiva devem ser manejados como descrito para a
doença refratária. Não é necessário nenhum tratamento adicional se o
PET repetido for Deauville 1-2 após a conclusão de seis ciclos de
BEACOPP. Com base nos resultados finais dos testes HD 12 e HD 15,
o ISRT para locais PET positivos residuais superior a 2,5 cm é
recomendado para pacientes com uma classificação Deauville 3-4
após 6 ciclos de BEACOPP.89,22
Recomenda-se biópsia a todos os pacientes com uma classificação
Deauville 5 após 6 ciclos de BEACOPP. Circunstâncias clínicas podem
justificar o tratamento adicional, mesmo que a biópsia seja negativa.
Os pacientes com biópsia positiva devem ser manejados conforme
descrito para a doença refratária.
Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular
O LPHL é caracterizado por um curso quiescente e recidivas
posteriores ocasionais. Ele tem uma história natural diferente e
resposta à terapia em comparação com LHC.98A maioria dos pacientes
tem a doença em fase inicial e muito raramente apresentam sintomas
B, envolvimento mediastinal ou extranodal e doença mediastinal
grosseira.99-101 Na análise retrospectiva do GHSG que incluiu 394
pacientes com LPHL, 63% tiveram fase inicial favorável, 16% tiveram
fase inicial desfavorável e 21% tiveram a doença em fase avançada.
Em um acompanhamento médio de 50 meses, ausência de falha no
tratamento (88% vs. 82%) e OS (96% vs. 92%) foram melhores para
LPHL em comparação com LHC.100Entre os pacientes com LPHL, a
ausência de falha no tratamento foi melhor para a doença favorável em
fase inicial (93%) em comparação com a doença desfavorável em fase
Discussão
inicial (87%) e a doença em fase avançada (77%). O European Task
Force on Lymphoma também relatou ausência de falha do tratamento
favorável para a doença em fase inicial (85% para fase I; 71% para
fase II) em comparação com aqueles com doença em fase III (62%) ou
em fase IV (24%).99 fase avançada na apresentação, idade (45 anos),
baixo nível de hemoglobina a presença de sintomas B estão
associados a OS pior.100,101
Vários estudos retrospectivos relataram resultados clínicos favoráveis
para pacientes com a doença em fase I a II tratados com RT isolado
102-106
ou em combinação com quimioterapia.101,107,108O RT sozinho é
uma opção de tratamento eficaz para pacientes com doença em fase
IA-IIA.102,104 Em uma análise retrospectiva, Schlembach e seus colegas
relataram 5 anos de sobrevida favorável livre de recidiva (RFS, 95%) e
OS (100%) para os pacientes com fase IA da doença tratados com
IFRT e com RT somente na região.102Não havia nenhuma evidência de
tumores sólidos secundários, mesmo depois de um longo prazo de
acompanhamento (11,6 anos para IFRT e 5,5 anos para RT regional).
O acompanhamento mais extenso é necessário para definir os riscos
de toxicidade cardíaca, no entanto, o tratamento mediastinal é pouco
exigido para pacientes com LPHL. Outro estudo retrospectivo do
Australasian Radiation Oncology Lymphoma Group relatou
acompanhamento mais extenso em 202 pacientes com LPHL em fase I
a II tratados com RT de modo isolado, incluindo o manto e irradiação
linfoide total (TLI).104 Em 15 anos, o FFP foi de 84% para pacientes
com doença em fase I e de 73% para aqueles com doença em fase II.
Entre os estudos que avaliaram os resultados de pacientes tratados
com RT isolado ou com tratamento de modalidade combinada, a
análise de subgrupo de 64 pacientes com LPHL incluída no teste de
GHSG HD7, mostrou uma tendência não significativa para uma
ausência de falha no tratamento de 7 anos melhor para o grupo com
MS-22
Linfoma de Hodgkin
modalidade combinada (96%) em comparação com o grupo EFRT
(83%; P = 0,07).108 No entanto, outros estudos retrospectivos
demonstraram que não existe diferença nos resultados entre os
pacientes tratados com a RT isoladamente ou em combinação com
quimioterapia.103,105,106 O estudo MD Anderson, que avaliou RFS, OS e
os padrões de primeira recorrência em pacientes com fase I-II LPHL
tratados com RT, sozinho ou com a quimioterapia seguida de RT,
mostrou que o RFS (77% e 68%, respectivamente) e OS (90 % e
100%, respectivamente) foram semelhantes nos dois grupos de
tratamento em 9,3 anos e que a quimioterapia não reduziu a
reincidência fora do campo de RT.103 O GHSG comparou,
retrospectivamente, 3 opções de tratamento, incluindo EFRT, IFRT e
tratamento combinado em pacientes com fase IA LPHL.105 O
acompanhamento médio foi de 78 meses para EFRT, 40 meses para
modalidade combinada e 17 meses para IFRT. Remissões completas
foram observadas em 98% após EFRT, 95% após a modalidade
combinada e 100% após IFRT, e não foram observadas diferenças
significativas na ausência de falha do tratamento, o que sugere que a
IFRT é igualmente eficaz a EFRT e ao tratamento de modalidade
combinada. Recentemente, Chen e seus colaboradores publicaram o
resultado em longo prazo de 113 pacientes com LPHL tratados na
instituição do autor com um acompanhamento médio de 136 meses.106
93 pacientes receberam RT sozinho, 13 receberam RT com
quimioterapia e 7 receberam apenas quimioterapia. As taxas de PFS
em dez anos foram 85% (fase I) e 61% (fase II). As taxas de OS foram
94% e 97% para as fases I e II, respectivamente. A adição de
quimioterapia à RT não melhorou a PFS ou OS em comparação com
RT de modo isolado e 6 de 7 pacientes que receberam apenas
quimioterapia desenvolveram progressão precoce da doença.
Discussão
Um relatório recente do grupo French Adult Lymphoma Study que
analisou o resultado de longo prazo de 164 pacientes com LPHL (82%
dos pacientes tiveram doença em fase IA-IIA) incluiu 58 pacientes que
foram observados seguindo diagnóstico e biópsia de linfonodo.109 A
taxa FPS de 10 anos para esse grupo de pacientes foi de 41%
comparada a 66% para pacientes que receberam tratamento
específico. Contudo, a taxa OS de 10 anos não foi diferente entre os
dois grupos (91% e 93%, respectivamente) e 50% dos pacientes
tratados com uma abordagem ―observar e aguardar‖ estiveram na
resposta complementar em um acompanhamento médio de 3 anos. A
espera vigilante também demonstrou ser uma opção de tratamento
adequada em pacientes pediátricos com LPHL em fase inicial que
estão na resposta complementar após a excisão de linfonodo110,111
Pacientes com LPHL em fase avançada têm um prognóstico pior do
que aqueles com doença favorável em fase inicial e podem ser
tratados com quimioterapia. No estudo do European Task Force on
Lymphomas, a sobrevivência específica da doença e a ausência de
falha do tratamento em oito anos foram de 94% e 62%,
respectivamente, para a doença em fase III e 41% e 24%,
respectivamente, para a doença em fase IV.99 A maioria destes
pacientes (80% -95%) foi tratada com quimioterapia (MOPP ou
regimes como ABVD), com ou sem RT.
Na ausência de testes aleatórios que comparam regimes diferentes de
quimioterapia, não existe nenhum regime de quimioterapia preferencial
para LPHL, embora o ABVD seja usado com frequência com base nos
dados para o paciente com LHC.Savage et al de British Columbia
Cancer Agency relatou que a quimioterapia ABVD com (n = 89) ou sem
(n = 11) RT foi associada aos resultados superiores em comparação
com uma coorte histórica de pacientes tratados somente com RT para
a fase IA, IB ou IIA LPHL.112 Com um acompanhamento médiode 6,4
MS-23
Linfoma de Hodgkin
anos, os pacientes tratados com quimioterapia como ABVD com ou
sem RT tiveram 10 anos mais de TTP (98% vs. 76%), PFS (91%vs.
65%) e OS (93% vs. 84%) em comparação com aqueles tratados
apenas com RT. Por outro lado, uma revisão dos dados combinados
de testes do CALGB e testes do Dana-Farber Cancer Institute incluiu
pacientes com LPHL em fase III a IV tratados apenas com
quimioterapia, mostrou que a taxa de falha foi de 75% para os 12
pacientes tratados com ABVD ou EVA (etoposídeo, vinblastina e
doxorrubicina) enquanto que era de apenas 32% para os 25 pacientes
tratados com regimes contendo agente alquilante (MOPP ou
MOPP/ABVD).113 Alguns pesquisadores também relataram boas taxas
de resposta com CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e
prednisona) mais rituximabe 114,115 ou CVP (ciclofosfamida, vincristina e
prednisona) em pacientes em fase inicial ou com doença avançada.116
Como as células do LPHL expressam consistentemente o antígeno
CD20, diversos estudos clínicos têm explorado a eficácia do
rituximabe, um anticorpo anti-CD20, para pacientes com diagnóstico
recente e recidivo ou LPHL progressivo.117-122
Em um teste prospectivo de fase II realizado pelo grupo de Stanford,
pacientes com LPHL em fase I a IV, tratados previamente (n = 10) e
não tratados (n = 12), receberam quatro doses semanais de 375
mg/m2de rituximabe. A taxa de resposta geral foi 100% (41% de RC,
54% de PR e 5% CRu). Em um acompanhamento médio de 13 meses,
9 pacientes tiveram uma recaída e a média estimada de FFP foi 10,2
meses.117A probabilidade estimada de progressão da doença em 10,2
meses foi de 52%. O protocolo foi modificado posteriormente para
repetir 4 doses semanais de 375 mg/m2 em intervalos de 6 meses
durante 2 anos.118 O rituximabe foi bem tolerado, com poucos efeitos
secundários adversos. Em um acompanhamento médio de 60 meses,
o tratamento com rituximabe estendido foi associado com melhores
Discussão
taxas de RC e FFP médio que o rituximabe limitado. A taxa de RC e
CRu foi de 88% e 56%, respectivamente, para os pacientes tratados
com rituximabe estendido e tratamento limitado com rituximabe (P =
0,08). A FFP estimada em 30 meses foi de 88% e 52%,
respectivamente.
Em um estudo de fase II em que o GHSG rituximabe foi investigado em
pacientes recentemente diagnosticados com fase IA LPHL (n = 28), a
TRG foi de 100% (a remissão completa e parcial foi conseguida em
86% e 14% dos pacientes, respectivamente). Com um
acompanhamento médio de 43 meses, a taxa de OS foi 100%. A taxa
de PFS em 12, 24 e 36 meses foi de 96%, 85% e 81%,
respectivamente.121 No entanto, a taxa de recidiva foi de 25%. No
estudo de fase II que GHSG que avaliou rituximabe em pacientes com
LPHL recidivo ou CD20 positivo progressivo (n = 15), a TRG foi de
94% (8 pacientes com RC e 6 pacientes com PR). Em um
acompanhamento médio de 63 meses, o tempo médio de progressão
foi de 33 meses e o OS médio não foi alcançado.119
O rituximabe seguido de manutenção com rituximabe também foi
avaliado em pacientes com diagnóstico recente e recorrente ou
progressivo de LPHL.120 Em um estudo conduzido pelo grupo de
Stanford em pacientes recém-diagnosticados (n = 19), Advani et al.
relatou uma TRG de 100% (10 pacientes alcançaram CR/Cru e 7
pacientes tiveram PR) ao final da terapia inicial com rituximabe
sozinho.120 As taxas de PFS estimadas entre 5 e 10 anos foram 51,7%
e 35,4%, respectivamente. As taxas de OS estimadas correspondentes
foram de 93,3% e 76%, respectivamente. O rituximabe como
tratamento inicial também foi associado a um padrão da recidiva tardia
com transformação de linfoma difuso agressivo com grandes células B
(DLBCL) a uma média de 4,2 anos. A manutenção de rituximabe por 2
anos foi associada a um aumento não significativo no PFS médio em
MS-24
Linfoma de Hodgkin
comparação com rituximabe sozinho (67 meses e 50 meses,
respectivamente; P = 0,7).
Como um todo, os dados anteriores sugerem que o rituximabe de
modo isolado ou em combinação com quimioterapia tem atividade na
gestão de pacientes com diagnóstico recente e também para aqueles
com recidiva de LPHL. No entanto, o agente único de rituximabe foi
associado a maiores taxas de recaída quando usado como terapia
inicial para pacientes recém-diagnosticados.117,120,121 No presente
momento, o rituximabe de agente único ou a manutenção de
rituximabe não é recomendada como terapia inicial para pacientes
recém-diagnosticados.
A evidência disponível de estudos retrospectivos apoia o uso de ISRT
isolado como uma opção de tratamento para pacientes com a doença
em fase inicial.102-106
O painel recomenda que ISRT (30-36 Gy) seja o tratamento
preferencial para todos os pacientes com fase IA ou IIA da doença
mediastinal não grosseira. Observação pode ser uma opção para
pacientes altamente selecionados com doença em fase IA com um
nódulo solitário completamente excisado. Recomenda-se um curso
breve de quimioterapia, além de ISRT, com ou sem rituximabe para
pacientes com a doença em fase IB ou IIB e para pacientes muito raros
que apresentam doença mediastinal grosseira em fase IA ou IIA.
Recomenda-se quimioterapia com ou sem ISRT ou rituximabe para
todos os pacientes com a doença em fase III-IV. Alternativamente, os
pacientes assintomáticos com doença em fase IIIA-IVA podem ser
observados (categoria 2B) ou tratados com RT local para paliação. O
envolvimento abdominal foi associado ao risco de transformação em
um linfoma de células B agressivo.120A biópsia de locais
Discussão
subdiafragmáticos persistentes ou novos deve ser considerada para
descartar transformação para pacientes com a fase III ou IV da
doença.
A reclassificação com PET ocorre após a conclusão da terapia inicial.
Embora os pacientes que não conseguem atingir uma classificação
Deauville 1-4 possam necessitam de terapia adicional, alguns têm um
curso indolente crônico que pode não exigir retratamento agressivo.
Recomenda-se observação para todos os pacientes assintomáticos,
com uma classificação Deauville 1-4 ou Deauville 5 com uma biópsia
negativa. De forma alternativa, pacientes com uma classificação
Deauville 1-4 ou Deauville 5a com uma biópsia negativa podem ser
tratados com ISRT (se não recebido anteriormente). Pacientes com
uma classificação Deauville 5 com uma biópsia positiva podem ser
tratados com ISRT (se não recebido anteriormente) ou geridos
conforme descrito para doença refratária.
O rituximabe pode ser usado em combinação com ABVD ou outros
regimes de quimioterapia que são mais comumente usados em
instituições membros NCCN (CHOP ou CVP). Testes clínicos em
andamento podem esclarecer a função das opções de observação,
rituximabe ou quimioterapia de combinação para pacientes com LPHL.
Acompanhamento após a conclusão do tratamento
As recomendações incluídas nas diretrizes são baseadas em grande
parte nas práticas clínicas em instituições membros NCCN e não são
sustentadas por nível elevado de evidência, uma vez que existem
poucos dados disponíveis sobre o acompanhamento e monitoramento
dos efeitos tardios em pacientes com LH, após a conclusão de
tratamento.123
MS-25
Linfoma de Hodgkin
O cronograma de acompanhamento deve ser individualizado,
dependendo das circunstâncias clínicas, tais como idade do paciente,
fase da doença e modalidade de tratamento inicial. O painel concorda
quase por unanimidade que, devidos aos riscos em longo prazo das
terapias para LH, os pacientes devem ser acompanhados por
oncologistas que estejam conscientes desses riscos e complicações,
especialmente durante os primeiros 5 anos e depois anualmente
devido ao risco de complicações tardias, incluindo cânceres
secundários e doenças cardiovasculares.
Os exames físicos e sanguíneos intermediários (CBC, plaquetas, ESR
se elevado no diagnóstico inicial e perfil bioquímico) são realizados a
cada 3 a 6 meses para 1 a 2 anos e, então, a cada 6 a 12 meses pelos
próximos 3 anos e depois anualmente. Uma vacina anual contra a
gripe é recomendada para todos os pacientes. Estudos de imagem de
repetição de locais inicialmente envolvidos são importantes, assim
como os estudos de vigilância do tórax e abdômen.124 Imagem do tórax
(radiografia de tórax ou tomografia computadorizada de tórax) e
tomografia computadorizada abdominal ou pélvica deve ser realizada a
cada 6 a 12 meses durante os primeiros 2 a 3 anos. Os exames de
PET não são recomendados para a vigilância de rotina, devido ao risco
de falsos positivos.24-26Os pacientes devem ser encorajados a
passarem por orientações sobre questões relativas à sobrevivência,
efeitos em longo prazo do tratamento (cânceres secundários, doença
cardíaca e reprodução), hábitos de saúde e questões psicossociais.
Monitoramento para efeitos tardios
Cânceres secundários, doença cardiovascular, hipotireoidismo e
questões de fertilidade são os efeitos tardios mais graves nos
sobreviventes de LH em longo prazo. A incidência desses efeitos
tardios aumenta com o tempo de acompanhamento mais extenso. O
Discussão
risco pode ser inferior com os programas atuais de tratamento em
comparação com os usados há mais de 10 anos.
Cânceres secundários
Os tumores sólidos são os cânceres secundários mais comuns e a
maioria se desenvolve mais de 10 anos após a conclusão do
tratamento. O risco do desenvolvimento de cânceres secundários é
mais elevado quando a RT é usada como um componente do
tratamento de primeira linha. A recente meta-análise de Franklin e seus
colaboradores mostrou que o risco de desenvolvimento de cânceres
secundários foi menor com tratamento de modalidade combinada do
que somente com RT como o tratamento inicial.125 O risco era
ligeiramente superior com tratamento de modalidade combinada
quando comparado com a quimioterapia sozinha como tratamento
inicial. Não foram observadas diferenças significativas no risco de
desenvolvimento de cânceres secundários com IFRT vs. EFRT,
embora o risco de desenvolvimento de câncer de mama tenha sido
substancialmente mais elevado para EFRT. Os riscos para câncer
secundário de pulmão, NHL e leucemia foram significativamente mais
elevados após o tratamento com quimioterapia de modo isolado,
enquanto que a terapia de modalidade combinada foi associada a um
risco mais elevado para estes e vários outros cânceres.126O câncer de
pulmão e o câncer de mama são os cânceres secundários mais
comuns em pacientes com LH.
A imagem do tórax de sobrevivência deve ser considerada para
pacientes com risco aumentado de câncer de pulmão (pacientes
tratados com irradiação no peito ou quimioterapia com agente
alquilantes e aqueles com histórico de tabagismo).124 A imagem do
tórax é opcional após 5 anos para os pacientes que foram tratados
com quimioterapia com agente não alquilante, que não foram
submetidos a RT e que não têm outros fatores de risco.
MS-26
Linfoma de Hodgkin
O controle anual da mama [mamografia ou ressonância magnética
(MRI)], com início o mais tardar em 8 a 10 anos, após a conclusão da
terapia ou aos 40 anos (o que vier primeiro), é recomendado para
mulheres que receberam irradiação do tórax ou axilar.124 Elas também
devem ser encorajadas a realizar o autoexame da mama mensalmente
e passarem por exame de mama anualmente feito por um profissional
de saúde. As diretrizes recomendam ressonância magnética da mama,
além de mamografia para mulheres que receberam irradiação ao tórax
entre 10 e 30 anos de idade, o que é consistente com a recomendação
das American Cancer Society Guidelines.127
Doença cardiovascular
A irradiação do mediastino e quimioterapia baseada em antraciclinas
são os fatores de risco mais elevados para o desenvolvimento de
doença cardíaca, que pode ser assintomática.128-130 A cardiotoxicidade
induzida por RT é observada geralmente mais de 5 a 10 anos após a
conclusão do tratamento. Entretanto, os sintomas cardiovasculares
podem surgir em qualquer idade. Com base em dados relativos ao
aumento do risco de doença cardíaca em longo prazo, é recomendado
o acompanhamento anual da pressão arterial (mesmo em indivíduos
assintomáticos) e gestão agressiva de fatores de risco
cardiovasculares.124Um teste de linha basal de stress ou
ecocardiograma 10 anos após o tratamento (para pacientes tratados
com irradiação de tórax) e ultrassom da carótida (para os pacientes
tratados no pescoço com RT) deve ser considerado.
Hipotireoidismo
A função anormal da tireoide, principalmente o hipotireoidismo, é
relatada em cerca de 50% dos sobreviventes em longo prazo,
especialmente aqueles pacientes que receberam irradiação no
pescoço ou mediastinal superior.123 Um exame cuidadoso da tireoide
deve ser parte do exame físico. Os testes de função da tireoide devem
Discussão
ser realizados pelo menos anualmente, para descartar hipotireoidismo
especialmente em pacientes tratados com RT para pescoço.
Mielossupressão
A mielossupressão é o efeito colateral mais comum da quimioterapia e
está associada a um risco aumentado de infecções. É incomum a
mielossupressão continuar por muito tempo além da conclusão do
programa de tratamento primário. No entanto, os pacientes que se
submetem a HDT/ASCR ou transplante alogênico de células-tronco
hematopoiéticas (HSCT) como terapia de resgate podem estar em
risco contínuo de infecção. A revacinação pneumocócica,
meningocócica e para gripe por Haemophilus Influenzae é
recomendada a cada 5 anos para pacientes tratados com RT esplênica
ou esplenectomia.
Toxicidade pulmonar
A toxicidade pulmonar induzida pela bleomicina (BPT) é bem
documentada em pacientes com LH tratados com regimes de
quimioterapia contendo bleomicina. Os fatores de risco incluem idade
avançada, dose cumulativa de bleomicina, irradiação pulmonar e
histórico anterior de doença pulmonar. Alguns relatórios sugerem que o
uso de fatores de crescimento aumenta a incidência de toxicidade
pulmonar. Martin e seus colegas relataram que BPT diminui
significativamente a taxa de OS em 5 anos, especialmente em
pacientes de 40 anos ou mais velhos.131Eles também mostraram que o
uso do fator de crescimento com a quimioterapia aumenta
significativamente a incidência de BPT (26% vs. 9%). Recentemente,
dois estudos separados confirmaram que a quimioterapia com ABVD
pode ser administrada com segurança em intensidade da dose total,
sem qualquer suporte do fator de crescimento.132,133 taxas de EFS de 5
anos (87,4% vs. 80%, respectivamente) e OS (94,1% vs. 91,3%,
respectivamente) em pacientes que receberam ABVD sem fatores de
MS-27
Linfoma de Hodgkin
crescimento foram comparáveis aos dos pacientes que receberam o
suporte do fator de crescimento profilático com o regime ABVD.133
A leucopenia não é um fator para redução da intensidade de dose. As
NCCN Guidelines não recomendam o uso rotineiro de fatores de
crescimento.
Doença progressiva ou recidivante
Dois estudos aleatórios de fase III realizados pelo British National
Lymphoma Investigation134 e pelo GHSG/European Group for Blood
and Marrow Transplantation135 compararam o HDT/ASCR com a
quimioterapia convencional em pacientes com LH recidivo ou
progressivo. Ambos os estudos mostraram melhora significativa no
EFS, PFS e na ausência de falha no tratamento (sem diferença na OS)
para pacientes com LH progressivo ou recidivante que se submeteram
HDT/ASCR comparado com a quimioterapia convencional de modo
isolado. O HDT/ASCR é a melhor opção para pacientes com LH que
não foram curados com tratamento primário, mesmo que não melhore
a OS.
O HSCT alogênico com condicionamento mieloablativo tem sido
associado a uma menor taxa de recidivante nos pacientes com doença
recidivante ou progressiva. No entanto, a mortalidade relacionada ao
tratamento (TRM) foi de mais de 50%. Foi relatado que o HSCT
alogênico com condicionamento de intensidade reduzida diminuiu as
taxas de mortalidade relacionada ao tratamento.136,137 No entanto, esta
abordagem permanece em pesquisa. O painel incluiu o HSCT
alogênico com uma recomendação de categoria 3 para os pacientes
com doença progressiva ou recidivante.
Discussão
Vários pesquisadores desenvolveram modelos de prognóstico para
prever o resultado em pacientes com doença progressiva ou
recidivante ao se submeterem ao HDT/ASCR. Brice e seus
colaboradores usaram o final do tratamento para o intervalo recidivante
(12 meses ou menos) e doença extranodal recidivante como fatores de
prognósticos adversos para prever o resultado de 280 pacientes
submetidos ao HDT/ASCR.138 As taxas de PFS foram 93%, 59% e
43%, respectivamente, para pacientes com 0, 1 ou 2 destes fatores de
risco. Em um estudo prospectivo, Moskowitz e seus colaboradores
identificaram locais extranodais, duração da RC menor que um ano,
doença refratária primária e sintomas B, como fatores prognósticos
adversos associados à sobrevida ruim após HDT/ASCR.139 Em
pacientes com nenhum ou um fator, EFS e OS de 5 anos foram de
83% e 90%, respectivamente, o que diminuiu para 10% e 25% se
todos os fatores estiverem presentes. Este modelo de prognóstico tem
sido usado para o aumento adaptado ao risco de tratamento de
resgate em pacientes com doença progressiva ou recidivante para
melhorar EFS em pacientes com riscos inferiores.140Em uma análise
retrospectiva de 422 pacientes com doença recidivante, Josting e seus
colaboradores do GHSG identificaram o momento, a fase clínica e a
anemia recidivante, como fatores de risco independentes para
desenvolver uma classificação prognóstica que classificou os pacientes
em quatro subgrupos, com ausência de segunda falha
significativamente diferentee OS.141 Mais recentemente, os
pesquisadores do grupo GEL/TAMO identificaram uma doença
mediastinal grosseira no momento do diagnóstico, a uma curta duração
da primeira RC (menos de um ano), doença detectável no momento do
transplante, e a presença de mais do que um local extranodal como
fatores adversos para OS.142 Outros grupos identificaram a medida de
quimioterapia anterior,143 curto espaço de tempo desde o diagnóstico
até o transplante144 e status da doença no transplante145 como fatores
MS-28
Linfoma de Hodgkin
prognósticos significativos para OS e PFS. O estado das imagens
funcionais no pré-transplante também é identificado como um
indicador, independentemente do resultado em pacientes com LH
recorrentes/progressivo.146-149
O potencial principal desses estudos do fator de prognóstico é facilitar
a comparação dos resultados em diferentes centros nos quais os
regimes de preparação podem variar.
Vários estudos têm demonstrado a importância da citorredução com
quimioterapia de segunda linha antes de HDT/ASCR.139,150-157Regimes
mais novos, como GVD (gemcitabina, vinorelbina e doxorrubicina
lipossomal peguilada),158 IGEV (ifosfamida, gemcitabina e
vinorelbina)159 e GCD (gemcitabina, carboplatina e dexametasona)160
também são eficazes para LH recidivante ou progressivo. No entanto,
nenhum destes regimes foi estudado em testes clínicos aleatórios.
Bendamustina, lenalidomida e everolimus também mostraram atividade
nos pacientes com LH recidivante ou progressivo.161-163Em um teste de
fase II em andamento, a bendamustinafoi bem tolerada e altamente
ativa em pacientes pesadamente pré-tratados (incluindo aqueles que
falharam para HDT/ASCR) com doença recidivante ou progressiva,
resultando em uma taxa de resposta geral de 56% entre pré-tratados e
pacientes avaliáveis (34 de 36 pacientes envolvidos).161A TRG por
análise de intenção de tratamento foi de 53% (33% RC e 19% PR). A
duração média da resposta foi de 5 meses. Lenalidomida e everolimus
também mostraram que a atividade de agente único em uma coorte
pequena de pacientes com LH recidivante ou progressivo, resultando
em TRG de 19% e 47%, respectivamente.162,163
Brentuximabe vedotina, um conjugado de drogas de anticorpos
direcionado a CD30, demonstrou atividade em pacientes com linfomas
Discussão
CD30 positivo recidivante ou progressivo.164 Em um estudo pivotal
multicêntrico de fase II, 102 pacientes com linfoma de Hodgkin
recidivante ou progressivo após HDT/ASCR, o brentuximabe vedotina
induziu as respostas objetivas e remissões completas em 75% e 34%
dos pacientes, respectivamente, com um acompanhamento médio de
mais de 1 ano e meio. O PFS médio e a duração da resposta completa
para todos os pacientes foram de 5,6 meses e 20,5 meses,
respectivamente.165 Com base nos resultados deste estudo, a FDA
aprovou o brentuximabe vedotina para o tratamento de pacientes com
linfoma de Hodgkin após falha do HDT/ASCR ou, pelo menos, dois
regimes de quimioterapia anteriores em pacientes que não são
candidatos para o HDT/ASCR.
Josting e seus colaboradores do GHSG relataram que a RT de
segunda linha pode ser eficaz em um subconjunto de pacientes
selecionados com doença recidivante ou progressiva.166 As taxas de
ausência de falha no tratamento e OS de 5 anos foram de 28% e 51%,
respectivamente. Os sintomas B e a fase no momento da progressão
da doença ou recidiva foram identificados como fatores significativos
de prognóstico para OS. Moskowitz e seus colegas demonstraram a
eficácia e a viabilidade da RT de segunda linha com quimioterapia em
pacientes com doença recidivante e progressiva.139Em um
acompanhamento médio de 43 meses, a taxa de resposta para
(ifosfamida, carboplatina e etoposido) e IFRT foi de 88% e a taxa de
EFS para pacientes que se submeteram ao HDT/ASCR foi de 68%. A
RT de segunda linha pode ser eficaz em pacientes em bom estado
geral, com fases limitadas de recidivas tardias e sem sintomas B. Pode
ser um regime de resgate muito eficaz para pacientes com doença
favorável inicial em fase I a II que são tratados com quimioterapia de
modo isolado e recidiva em locais inicialmente envolvidos.
MS-29
Linfoma de Hodgkin
O tratamento individualizado é recomendado para pacientes com
doença refratária ou recidivante, uma vez que não existem dados
disponíveis para apoiar um resultado superior com qualquer uma das
modalidades de tratamento. Everolimus é incluído como uma opção
para o tratamento de segunda linha para pacientes com LHC
recidivante ou progressivo.163 Bendamustina e lenalidomida são
incluídas como opções para a terapia de terceira linha para pacientes
com LHC recidivante ou progressivo.161,162 Brentuximabe vedotina é
uma opção de tratamento para pacientes com LHC recidivante ou
progressivo que falharam com HDT/ASCR ou pelo menos dois regimes
de quimioterapia.165
Recomendações da NCCN para Doença Progressiva
A confirmação histológica com biópsia é recomendada antes de iniciar
o tratamento para a doença progressiva. Embora a citorredução
posterior e o HDT/ASCR (com RT se não administrado anteriormente)
sejam frequentemente adequados, circunstâncias clínicas ocasionais
podem justificar o uso da RT ou quimioterapia com ou sem RT. A
quimioterapia de segunda linha com dose convencional pode preceder
HDT/ASCR. A ISRT é recomendada quando os locais de recidiva não
foram previamente irradiados. Em pacientes que não tiveram radiação,
a TLI pode ser um componente apropriado do HDT/ASCR.167
A quimioterapia de segunda linha seguida pela avaliação da resposta
com PET é recomendada para todos os pacientes. Os pacientes com
uma classificação Deauville 1-3 devem ser tratados com HDT/ASCR
ou observação (intervalo curto de acompanhamento com PET-CT a
cada 3-6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão por 12
meses ou mais), se HDT/ASCR for contraindicado. A terapia de
segunda linha adicional (ISRT ou quimioterapia de segunda linha com
ou sem ISRT), seguida por outra reclassificação, é recomendada para
pacientes com uma pontuação de PET de Deauville 4 ou 5. De forma
Discussão
alternativa, aqueles com uma classificação Deauville 4 podem ser
tratados com HDT/ASCR. Se a classificação PET de repetição (após a
terapia de segunda linha adicional) for Deauville 1-4, recomenda-se
HDT/ASCR ou observação (contraindicado apenas se o paciente
alcançou RC e HDT/ASCR). Se o PET permanece Deauville 5, os
pacientes não deverão voltar a ISRT ou quimioterapia de segunda
linha com ou sem ISRT. Brentuximabe vedotina está incluído como
uma opção para os pacientes com uma classificação Deauville 4 ou
Deauville 5 após quimioterapia de segunda linha com ou sem RT.
Alguns estudos têm sugerido que pacientes com RC para terapia de
segunda linha antes de HDT/ASCR ou aqueles com doença
quimiossensível à quimioterapia de segunda linha têm melhorado os
resultados seguintes de HDT/ASCR em comparação com aqueles com
doença resistente.168,169Moskowitz et al. publicou que a EFS, PFS e OS
foram significativamente melhores em pacientes que responderam a
quimioterapia de segunda linha (60%, 62% e 66%, respectivamente)
comparados àqueles que tiveram uma resposta ruim (19%, 23% e 17%
respectivamente) (P< 0,0001).168 Mais recentemente, Sirohi et al.
também relatou resultados semelhantes; a taxa OS de 5 anos foi de
79%, 59% e 17%, respectivamente, para os pacientes que se
encontravam em RC, PR ou aqueles com doença resistente ao tempo
de HDT/ASCR (P<0,0001) e a taxa de PFS de 5 anos foi 69%, 44% e
14%, respectivamente (P< 0,001).169
O consenso do painel foi que os pacientes que são progressivos à
quimioterapia de segunda linha não devem proceder ao HDT/ASCR e
pacientes com doença progressiva, que não são quimiossensíveis
após dois regimes de quimioterapia de segunda linha, devem se
submeter ao teste do brentuximabe vedotina antes do HDT/ASCR,
embora possam ser candidatos ao transplante. Portanto, o painel
incluiu o brentuximabe vedotina como uma opção para pacientes com
MS-30
Linfoma de Hodgkin
doença progressiva após HDT/ASCR ou, pelo menos, dois regimes de
quimioterapia prévios para todos os pacientes, independentemente da
sua qualificação para HDT/ASCR.
Recomendações da NCCN para Doença Recidivante
Enquanto a quimioterapia de segunda linha é um tratamento
apropriado para qualquer paciente com doença recidivante,
independentemente da duração da remissão inicial,170 alguns estudos
também sugeriram que quimioterapia de segunda linha pode não ser
essencial antes de prosseguir para HDT/ASCR para pacientes com
doença residual mínima recidivante.171 Em pacientes selecionados com
intervalos livres de doença longas e outras características favoráveis, a
seleção de quimioterapia de segunda linha deve ser individualizada.
A suspeita de recidiva deve ser confirmada com biópsia. A observação
(com intervalo de acompanhamento curto com PET/CT) é apropriada
se a biópsia for negativa; no entanto, as circunstâncias clínicas podem
justificar a terapia adicional, mesmo em face da biópsia negativa. A
reclassificação, incluindo a biópsia da medula óssea, é recomendada
para pacientes com biópsia positiva. A quimioterapia de segunda linha
é recomendada para pacientes que apresentam recidiva da doença
após o tratamento inicial com quimioterapia ou terapia de modalidade
combinada. A quimioterapia de segunda linha com ou sem ISRT
(seguido de reclassificação) é a opção preferida de tratamento para
pacientes com fase IA à IIA da doença que foram inicialmente tratados
somente com quimioterapia e tiveram insuficiência nos locais iniciais
seguidas de reclassificação. O ISRT isolado pode ser adequado para
os pacientes selecionados. Os pacientes com uma classificação
Deauville 1-3 devem ser tratados com HDT/ASCR ou observação (em
pacientes selecionados). Aqueles com uma classificação Deauville 4-5
devem ser geridos conforme descrito acima para doença progressiva.
Discussão
Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular
Pacientes com LPHL com doença progressiva ou recidivante podem
ser geridos com terapia de segunda linha, conforme descrito abaixo.
No entanto, alguns pacientes têm uma doença indolente crônica e
podem não exigir tratamento agressivo. Rituximabe deve ser
considerado com todos os regimes de quimioterapia de segunda linha
para pacientes com LPHL recidivante ou progressivo.
O tratamento individualizado é recomendado para pacientes com
doença progressiva ou recidivante, uma vez que não existem dados
disponíveis para apoiar um resultado superior com qualquer uma das
modalidades de tratamento.
Recomendações da NCCN para Doença Progressiva
Os pacientes assintomáticos devem ser observados enquanto os
pacientes sintomáticos devem ser tratados com terapia de segunda
linha seguida por reclassificação com PET. Não é necessário nenhum
tratamento adicional se o PET final for Deauville 1 a 3. Os pacientes
com uma classificação Deauville 4-5 deverão voltar à terapia de
segunda linha. Quimioterapia, rituximabe e RT são incluídos como
opções (isoladamente ou em combinação) para a terapia de segunda
linha. Rituximabe de manutenção por 2 anos está incluído como uma
opção para os pacientes tratados somente com rituximabe.118
Recomendações da NCCN para Doença Recidivante
Recaída tardia ou transformação para LDGCB tem sido relatada em
pacientes com LPHL.172-174Em um estudo de 95 pacientes
diagnosticados com LPHL, com um acompanhamento médio de 6,5
anos, a transformação para linfoma agressivo foi observada em 13
(14%) pacientes e o risco atuarial em 10 e 20 anos foi de 7% e 30%,
respectivamente.174
MS-31
Linfoma de Hodgkin
Em caso de reincidência, o paciente deve ser considerado para nova
biópsia para descartar a transformação de linfoma agressivo.
Pacientes com biópsia negativa podem ser observados e aqueles com
recaída LPHL confirmada devem ser geridos conforme descrito acima
para a doença progressiva. Pacientes com doença de transformação
DLBCL devem ser geridos conforme discutido nas NCCN Guidelines
para linfomas não Hodgkin.
Discussão
O HDT/ASCR é a melhor opção de tratamento para pacientes com
LHC progressiva ou recidivante, embora não melhore a OS. A terapia
de segunda linha (RT ou quimioterapia de segunda linha com dose
convencional, com ou sem RT) pode ser administrada antes do
HDT/ASCR. O painel incluiu o brentuximabe vedotina como uma opção
para pacientes com doença progressiva após HDT/ASCR ou, pelo
menos, dois regimes de quimioterapia prévios para todos os pacientes,
independentemente da sua qualificação para HDT/ASCR.
Resumo
O LH é uma malignidade incomum que envolve os linfonodos e o
sistema linfático. A classificação da WHO divide o LH em dois tipos
principais: LHC e LPHL. O LHC é caracterizado pela presença de
células de Reed-Sternberg de origem inflamatória, enquanto o LPHL é
caracterizado pela presença de células linfocitárias e histiocitárias.
A gestão atual do LH envolve o tratamento inicial com quimioterapia ou
terapia de modalidade combinada, seguida por reclassificação com
PET/CT para avaliar a resposta ao tratamento usando os critérios
Deauville. O valor dos exames PET intermediários permanece pouco
claro e o painel enfatiza que todas as medidas de resposta devem ser
consideradas no contexto de decisões de gestão.
A terapia de modalidade combinada (ABVD mais IFRT ou Stanford V)
ou apenas a quimioterapia com ABVD são incluídos como opções de
tratamento para pacientes com fase IA ou IIA de LHC favorável. A
quimioterapia (ABVD ou Stanford V ou BEACOPP mais ABVD),
seguida por ISRT de consolidação, é recomendada para pacientes
com fase I-II da doença desfavorável. A quimioterapia com ABVD ou
Stanford V ou BEACOPP em doses escaladas é recomendada para
pacientes com doença em fase III-IV.
para os pacientes tratados com doença progressiva tratados somente
com rituximabe.
O LPHL tem uma história natural e resposta diferentes à terapia em
comparação ao LHC. O ISRT é o tratamento preferencial para
pacientes com doença mediastinal não grosseira em fase IA ou IIA.
Observação pode ser uma opção para pacientes altamente
selecionados com doença em fase IA com um nódulo solitário
completamente excisado. Recomenda-se um curso breve de
quimioterapia, além de ISRT, com ou sem rituximabe para pacientes
com a doença em fase IB ou IIB e para pacientes muito raros que
apresentam doença mediastinal grosseira em fase IA ou IIA.
Recomenda-se quimioterapia com ou sem ISRT ou rituximabe para
todos os pacientes com a doença em fase III-IV.
A recidiva tardia ou transformação para DLBCL tem sido relatada em
pacientes com LPHL. Em caso de suspeita de reincidência, o paciente
deve ser considerado para nova biópsia para descartar a
transformação ao DLBCL. Pacientes com LPHL progressivo ou
recidivante podem ser tratados com terapia de segunda linha. No
entanto, alguns pacientes têm uma doença indolente crônica e podem
não exigir tratamento agressivo, a não ser que sejam sintomáticos.
Rituximabe na manutenção por dois anos é incluído como uma opção
O LH agora é curável na maioria dos pacientes devido à introdução de
regimes mais eficazes e menos tóxicos. No entanto, os sobreviventes
MS-32
Linfoma de Hodgkin
Discussão
podem ter efeitos colaterais tardios relacionados ao tratamento. Por
esta razão, o acompanhamento em longo prazo por um oncologista é
essencial após o término do tratamento. As orientações sobre
questões de sobrevivência e um monitoramento cuidadoso dos efeitos
colaterais tardios relacionados ao tratamento devem ser parte
integrante do acompanhamento desses pacientes. Consistente com a
filosofia da NCCN, a participação em testes clínicos é sempre
incentivada.
MS-33
Linfoma de Hodgkin
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Discussão
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