- Med Imagem

EXPERIÊNCIA COM O EFEITO DINÂMICO DA
COMPRESSÃO AXIAL NO CANAL ESPINHAL LOMBAR
Enio Cesar Vieira Pereira
Med Imagem - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
INTRODUÇÃO.
A dor e os sintomas neurológicos nos membros inferiores que pioram
enquanto os pacientes caminham, ficam em posição vertical, e durante
certas posturas que induzem a extensão da coluna lombar são
patognomônicos de estenose espinhal lombar. Inversamente, a flexão da
coluna, a posição de cócoras ou ainda, a posição supina com os quadris
em flexão, tipicamente aliviam os sintomas. Entretanto, desde o advento
da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM)
poucas tentativas tem sido feitas para transferir experiências prévias para
o desenvolvimento da técnica corrente.
DADOS HISTÓRICOS. É bem conhecido e aceito que o espaço
disponível dentro do canal espinhal lombar diminui com a extensão e
aumenta com a flexão. Tradicionalmente, o exame mielográfico em
paciente suspeito de estenose do canal espinhal lombar é considerado
“padrão ouro” e inclui posição ortostática em flexão e extensão da
coluna. A racionalidade para o exame em posição vertical é provocar o
estreitamento do canal espinhal, sabido ocorrer durante condições de
"carga" normal. Alterações relacionadas a este estreitamento podem
permanecer indetectadas se somente a posição supina for utilizada
(fig.1).
Fig. 1 – Percentual do peso corporal suportado localmente durante a
posição vertical (A) e a posição supina com carga por compressão axial
durante a RM (B). Na posição vertical um gradiente de sobrecarga existe
da cabeça para os pés, enquanto que o dispositivo de compressão axial
durante a RM comprime os tecidos uniformemente entre os locais de
compressão. Assim, cargas são ajustadas para as áreas específicas a
serem escaneadas sob carga (ex: a espinha lombar tipicamente
experimenta 50% do peso corporal na posição vertical).
Para melhorar a precisão diagnóstica, complementando a mielografia,
Penning e Wilmink [1] introduziram o estudo por TC em flexão e extensão
da coluna lombar na posição supina. Eles mostraram convincentemente
que a extensão causa constrição do saco dural e compressão das raízes
nervosas, enquanto que a flexão alivia a constrição e compressão destas
estruturas.
Estudo por TC em cadáveres [2] mostraram que a área transversa do
saco dural (ATSD) no canal espinhal lombar diminui na extensão e
aumenta na flexão. Estes resultados confirmam a observação clínica que
a mudança de posição supina para ereta causa considerável
estreitamento do canal espinhal.
Schönström e col. [3] demonstraram experimentalmente o espaço
mínimo necessário dentro do canal espinhal para acomodar a cauda
eqüina sem qualquer pressão. O valor crítico para ATSD foi de
aproximadamente 75mm². Este resultado indica que a constrição da
cauda eqüina para área <75mm² em e distalmente a L3-L4 afeta a
função normal das raízes nervosas.
Os estudos por TC e Ressonância Magnética (RM) são rotineiramente
realizados com paciente em posição supina, portanto sem a carga
normal
da posição ereta, o que em vez de provocar sintomas
provavelmente surte o efeito oposto.
Estudos experimentais e clínicos encorajaram os pesquisadores Willén J,
Danielson D, Schönströns N do Hospital Universitário Sahlgrenska de
Gottenburgo Suécia e pesquisadores de Universidades dos EUA, num
projeto coordenado pela NASA, a desenvolver um dispositivo que
simulasse, na posição supina, a carga fisiológica da posição ereta.
OBJETIVO DESTE ESTUDO. 1º-) Determinar o efeito mecânico da
carga por compressão axial no canal espinhal lombar durante o exame
por RM em posição supina simulando a carga fisiológica da posição
ereta, em pacientes com ciática e suspeita de estenose do canal espinhal
lombar.
2º-) Comparar o nosso resultado com os de outros autores [2, 4, 5, 7, 8].
MATERIAL E MÉTODO. Utilização de um dispositivo semelhante ao
desenvolvido por Willén J. em colaboração com um grupo de
pesquisadores. O dispositivo consta de um colete de neoprene com tiras
de nylon laterais (fig. 2) que permitem comprimir os ombros e a base do
tórax contra uma balança, (fig. 3) onde os pés estão apoiados. A balança
permite checar a carga exercida, que deve ser de aproximadamente 50%
do peso corporal iniciando-se 5 minutos antes do exame por RM com
carga (CC) por compressão axial com os membros inferiores extendidos
(CAE). É ponto crucial, que o colete concentre carga na região inferior do
tórax e que as faixas que tracionam o colete contra a balança sob os pés
passem dorsalmente ao trocanter maior para manter a lordose lombar.
Fig. 2 – Colete de neoprene sem componente ferromagnético.
Fig. 3 – Balança eletrônica sem componente ferromagnético.
Fig. 4 – Paciente na mesa de exame na posição convencional com os
músculos psoas relaxados.
Fig. 5 – Paciente na mesa de exame em posição supina com os MMII em
extensão durante a compressão axial. O colete do paciente é conectado
por tiras de nylon laterais à balança, que mede a carga axial, sob os pés
do paciente.
O exame por RM foi realizado com equipamento GE 1,5 Tesla. Todos os
pacientes foram examinados nas seqüências sagital e axial DP sem
carga (SC) com os músculos psoas relaxados (MPR), e CC por CAE (fig.
4 e 5). Os cortes transversos foram paralelos ao disco e tanto quanto
possível na mesma posição SC com MPR e CC com CAE (fig. 3).
Fig. 6 – Os cortes axiais são paralelos ao disco.
ATSD foi medida nos cortes transversos correspondentes à parte central
do disco, e imediatamente acima e abaixo em ambas as séries SC e CC
utilizando-se um programa de medidas próprio do esquipamento de RM.
Os critérios para quantificar a ATSD foram baseados em estudos
experimental [2,3] e clínico [1], sendo que os valores da ATSD < 75mm²
correspondem a estenose absoluta e valores < 100mm² a estenose
relativa.
Nos 68 pacientes estudados os seguintes registros foram feitos nas
séries SC com MPR e CC com CAE: ATSD em cada disco; avaliação dos
recessos laterais; deformação do saco dural e das raízes nervosas; as
alterações dos tecidos que rodeiam a cauda eqüina de L3 a L5
(ligamento amarelo, processos articulares, discos, gordura dorsal
epidural ao saco dural). Se uma significamte diminuição (> 15mm2) da
ATSD para valores menores de 100mm2 (estenose relativa) ou para
valores menores de 75mm2 (estenose absoluta) era encontrado durante
o exame com carga axial, ou uma suspeitada hernia discal, um suspeito
recesso lateral ou forame intervertebral estreito, um cisto sinovial, um
espessamento / redundância do ligamento amarelo apresentassem uma
modificação óbvia no exame com carga, isto era considerado como
importante informação para o tratamento.
RESULTADOS
Informações adicionais consideradas de valor foram observadas em 42
locais dos 170 estudados, 27,7%, durante o exame com carga. O
percentual de informação adicional era consideravelmente predominante
nos pacientes com ciática e claudicação nemogênica e 0% nos pacientes
com dor lombar.
Fig. 7 – Paciente 22 LLF. O exame por RM S/Carga era normal em L4-L5
com – ATSD 108mm2 – (A), diminuiu significativamente no estudo
C/Carga – ATSD 58mm2 – traduzindo estenose central absoluta causada
pela hipertrofia/redundância do ligamento amarelo (B). Simultaneamente
observou-se espondilolistese degenerativa melhor observada nas séries
sagitais não apresentadas.
Fig. 8 – Paciente 27 MSP. A estenose relativa L3-L4 – ATSD 80mm2 –
S/Carga (A) se acentua – ATSD 59mm2 – C/Carga (estenose absoluta)
(B). Simultaneamente houve pequena acentuação da protrusão discal e
alteração da gordura dorsal epidural.
Fig. 9 – Paciente 26 HSM. A estenose absoluta L4-L5 – ATSD 54mm2 –
S/Carga (A) se acentua – ATSD 41mm2 – C/Carga (B). Simultaneamente
observa-se hipertrofia / redundância do complexo ligamento capsular,
osteoartrose facetária.
Fig. 10 – Paciente 2 CFM. A estenose absoluta em L3-L4 – ATSD
45mm2 – S/Carga (A) se acentua – ATSD 35mm2 – C/Carga (B) com
simultânea alteração da configuração da gordura epidural dorsal.
Fig. 11 – Paciente 3 JIO. Estenose central absoluta degenerativa em L4L5 – ATSD 73mm2 na série S/Carga (A) que se acentua – ATSD 55mm2
– na série C/Carga (B), simultaneamente nota-se alteração da
configuração da gordura epidural dorsal, hipertrofia / redundância do
ligamento amarelo, e acentuação da redução dos recessos laterais pela
osteoartrose facetária.
Fig. 12 – Paciente WCN 1. As imagens do estudo dinâmico por RM sem
carga (A) e com carga (B) mostraram deformidade da face ântero-lateral
do saco dural na série com carga, que não existia na série sem carga,
pelo aumento da hérnia discal. Não há sinal de estenose (ATSD 151mm2
SC e 123mm2 CC).
Fig. 13 – Paciente 11 ACM. A hérnia discal L5–S1 na série sem carga (A)
acentua a deformidade do saco dural na série com carga (B) com
simultânea redução da ATSD passando de 62mm2 S/Carga (estenose
absoluta) para 46mm2 C/Carga.
Fig. 14 – Paciente 25 ME. Cisto sinovial na articulação interfacetária L4L5 na série S/Carga (A) que praticamente não sofre modificação na série
C/Carga (B). Simultaneamente houve redução da ATSD de 130mm2
S/Carga para 95mm2 C/Carga (estenose relativa), e redução do recesso
lateral direito.
Fig. 15 – Paciente 18 BJV. Cisto sinovial na articulação interfacetária
direita de L4-L5. A investigação S/Carga (A e B) e C/Carga (C e D)
demonstrou marcada deformidade na face lateral direita do saco dural na
série C/Carga pelo aumento do volume do cisto.
CONCLUSÃO
A força axial equivalente a 50% do peso corporal em posição supina
simula morfologicamente a coluna lombar em ortostase.
A carga axial da coluna lombar equivalente a 50% do peso corporal
iniciada 5 minutos antes do exame por RM é recomendada em pacientes
com ciática, claudicação neurogênica ou quando a ATSD em qualquer
localização discal for igual ou menor do que 130mm² na posição
convencional com os músculos psoas relaxados e quando existir uma
suspeita de estreitamento do saco dural ou compressão de raízes
nervosas, especialmente na parte ventrolateral do canal espinhal.
A especificidade diagnóstica de estenose aumenta consideravelmente
quando o paciente é submetido a carga por compressão axial da coluna
lombar.
Nossos resultados estão de acordo com aqueles publicados nas
referências [2, 4, 5, 7, 8] indicando que a ATSD é postural dependente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Penning L, Wilmink JT. Posture-dependent bilateral compression of L4
or L5 nerve roots in facet hipertrophy. A dynaminc CT myelographic
study. Spine 1983;12:488-499.
2- Schönströn N, Lindah L, Willén J, Hansson T. Dynaminc changes in
the dimensions of the lumbar spinal canal; An experimental study. J.
Orthop Res 1989;7:115-121.
3- Schonstron N, Hansson. Pressure changes following constriction of
cauda equina. An experimental in situ. Spine 1988;4:385-8
4- Willén J, Danielson B, Gaulitz A, Niklason T, Schonstron N, Hansson
T. Axially loaded CT-Myelography and MRI in patients with sciatica and/or
neurogenic claudications. Spine 1997;22:2968-2976.
5- Kimura S, Hargens A. Lumbar spinal disk height and curvatura
respond to an axial load using a MRI-comparatible compression device.
Spine 2001;26:2596-2600.
6- Shmid MR, Stucki GG, Duewell S. et al. Changes in cross-sectional
measurements of the spinal canal and intervertebral foramina as function
of body position: In vivo studies on an open-configuration MR systems.
AJR 199;172:1095-102.
7- Schönströn N, Willén J. Imaging lumbar spinal stenosis. Radiol Clin
Nonth Am. 2001;39:31-53.
8- Barbro Danielson, Jan Willén, Axially loaded MRI image of the lumbar
spine in asymptomatic individual. Spine 2001;26:2601-2606.
9- www.dynawell.biz: Informações sobre o dispositivo para compressão
axial.
10- [email protected]: Informação sobre investigações em
progresso.
11- [email protected]: Informação
compressão axial elaborado no Brasil.
sobre
o
dispositivo
para