Product Registration Form Formulário de

EN
Cochlear Implant External Equipment
Product Registration Form
Thank you for choosing the Advanced Bionics® Processor.
Please complete and return this form to activate warranty and enable Advanced Bionics to provide you with the service and
support you need. When completed the form should be faxed or mailed to Advanced Bionics Customer Service. Prompt registration confirms or continues your right to protection under the terms and conditions of the Advanced Bionics Limited
Warranty.
Information on this form will be collected and used in accordance with country dependant legal requirements on data
protection and confidentiality.
FR
Équipement externe d’implant cochléaire
Formulaire d’enregistrement du produit
Merci d’avoir choisi le processeur Advanced Bionics.
En complétant ce formulaire, vous aiderez Advanced Bionics® à vous apporter les services et l’assistance adaptés à vos besoins.
Une fois rempli, adressez le formulaire au service client d’Advanced Bionics® par fax ou par courrier postal.
Un enregistrement rapide confirme ou prolonge vos droits de protection selon les conditions générales de
la garantie limitée Advanced Bionics.
Les informations recueillies dans ce formulaire seront utilisées conformément aux obligations légales du pays relatives à la
protection des données et à la confidentialité.
ES
Equipo externo de implante coclear
Formulario de registro de producto
Gracias por elegir el procesador Advanced Bionics.
No obstante, si responde al formulario ayudará a Advanced Bionics® a ofrecerle el servicio y la asistencia que necesita.
Una vez cumplimentado, el formulario debe enviarse por fax o correo al centro de atención al cliente de Advanced Bionics®.
El registro le da derecho a la protección bajo las condiciones de la Garantía limitada de Advanced Bionics.
La información del presente formulario se recopilará y empleará de acuerdo con la legislación sobre protección y
confidencialidad de los datos vigente en cada país.
IT
Apparecchiatura esterna per impianto cocleare
Modulo di registrazione del processore sonoro
Grazie per aver scelto il processore Advanced Bionics.
Questo modulo ha la sola funzione di aiutare Advanced Bionics® a fornire ai clienti un servizio e un’assistenza migliori.
Una volta compilato, il modulo deve essere inviato per posta o fax all’Assistenza clienti di Advanced Bionics®.
Una sollecita registrazione conferma o continua il diritto di tutela stabilito dai termini e dalle condizioni della Garanzia limitata di
Advanced Bionics.
Le informazioni fornite in questo modulo saranno raccolte e usate in base ai regolamenti vigenti in ciascun Paese in materia di
tutela e riservatezza dei dati personali.
PT
Equipamento Externo do Implante Coclear
Formulário de Registo de Produto
Obrigado por escolher o Processador Advanced Bionics®.
Preencha e envie este formulário para activar a garantia e permitir que a Advanced Bionics lhe preste os serviços e assistência de que
necessita. Depois de preenchido, o formulário deverá ser enviado por fax ou correio para o Apoio ao Cliente da Advanced Bionics.
O registo atempado confirma ou prolonga o seu direito de protecção ao abrigo dos termos e condições da Garantia Limitada da
Advanced Bionics.
As informações incluídas neste formulário serão recolhidas e utilizadas de acordo com os requisitos legais de protecção
e confidencialidade de dados de cada país.
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Last Name
Nom
Apellidos
Cognome
Apelido
Audiologist name / Nom de l’audiologiste / Nombre del audiólogo /
Nome dell’audiologo / Nome do Audiologista
First Name
Prénom
Nombre
Nome
Nome Próprio
First Fitting Date (dd/mm/yy) / Date du premier réglage (jj/mm/aa) /
Fecha primera adaptación (dd/mm/aa) / Data prima regolazione (gg/mm/aa) /
Data do Primeiro Ajuste (dd/mm/aa)
Address
Adresse
Dirección
Indirizzo
Endereço
Sound Processor Serial No.(s) / N° de série du processeur /
Nº serie procesador sonido / Numero di Serie processore sonoro /
Número(s) de Série do Processador de Som
Left / Gauche / Izquierda / Sinistra / Esquerda:
Right / Droite / Derecha / Destra / Direita:
Country / zip code
Pays
País / C.P.
CAP
País / Código Postal:
Sound Processor type - colour / Type de processeur / Color procesador sonido /
Colore processore sonoro / Tipo/Cor do Processador de Som
 Auria Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento / Prata
 Auria Beige / Beige métallisé / Beige / Beige / Bege
 Auria Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata / Siena Escuro
Tel / fax
 Harmony Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento / Prata
 Harmony Beige / Beige métallisé / Beige / Beige / Bege
 H
armony Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata /
Siena Escuro
 PSP
E-mail address
Adresse e-mail
Correo electrónico
Indirizzo e-mail
Endereço de E-mail
 N
eptune Bright Chrome / Chromé Brillant / Cromo brillante / Cromo lucido /
Cromado Brilhante
 N
eptune Satin Chrome / Chromé Mat / Cromo satinado / Cromo satinato /
Cromado Acetinado
Centre/Clinic Name
Centre d’implantation
Nombre centro/clínica
Nome centro/clinica
Nome centro/clinica
 Iwould like to receive product update information or other information.
Je souhaite recevoir des informations et autres renseignements sur le produit.
Deseo recibir novedades sobre productos y otra información.
Desidero ricevere informazioni sugli aggiornamenti del prodotto o altro.
Gostaria de receber as actualizações do produto ou outras informações
Signature / Signature / Firma /
Firma / Assinatura:
Date (dd/mm/yy) /
Date (jj/mm/aa) / Fecha (dd/mm/aa) /
Data (dd/mm/aa) / Data (gg/mm/aa):
My signature acknowledges that I have read, understood and accepted :
- the terms and conditions of the Advanced Bionics Limited Warranty;
- the collection, processing, and usage of my personal patient data by Advanced Bionics as far as necessary for technical service and support for my cochlear implant. For further technical support, my data may be disclosed to Advanced Bionics
LLC, Valencia, California, USA. My data will be treated securely and exclusively for the purpose of technical service and support. My personal data will not be forwarded to other parties. I can anytime recall this mutual agreement without
justification and as of that moment. I am aware that a recall of my agreement could make technical service for my cochlear implant difficult or impossible.
If you would like to modify any information completed in this document, please contact the Customer Service of Advanced Bionics.
Ma signature confirme que j’ai lu, compris et accepté les conditions générales de la garantie Advanced Bionics:
- le recueil, le traitement et l’utilisation de mes données en tant que patient par Advanced Bionics dans la mesure où cela s’avère nécessaire pour l’assistance technique et le suivi de mon implant cochléaire. Pour toute autre prestation
d’assistance technique, mes données peuvent être transmises à Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. Mes données seront traitées de manière sûre et exclusivement pour des raisons liées à l’assistance technique et au suivi. Mes
données personnelles ne seront pas transmises à des tiers. Je peux à tout moment résilier cet accord mutuel sans justification avec effet immédiat. Je suis conscient qu’une révocation de cet accord peut rendre toute assistance technique sur
mon implant cochléaire difficile ou impossible.
Si vous souhaitez modifier les informations fournies dans ce document, contactez le service client d’Advanced Bionics.
Con mi firma reconozco haber leído, comprendido y aceptado:
- Las condiciones de la Garantía y servicio de Advanced Bionics
- El compartimiento de la información confidencial proporcionada y de información relacionada sobre la adaptación del sistema entre Advanced Bionics y mi centro de implante coclear.
- La recogida, el procesamiento y el uso de mis datos personales como paciente por Advanced Bionics en tanto que esos datos sean necesarios para el servicio técnico y el cuidado de mi implante coclear. Para soporte técnico más avanzado,
mis datos pueden ser comunicados a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, EE.UU. Mis datos serán tratados de forma segura y exclusivamente para los fines de servicio técnico y ayuda. Mis datos personales no serán entregados a
otras partes. En cualquier momento podré anular este acuerdo mutuo sin justificación y con vigencia inmediata. Estoy informado de que la anulación de mi acuerdo puede dificultar o imposibilitar el servicio técnico para el implante coclear.
Si desea modificar cualquier parte de la información ofrecida en este documento, póngase en contacto con el centro de atención al cliente de Advanced Bionics.
Firmando si riconosce di aver letto, compreso e accettato la Garanzia e Foglio informativo del servizio Advanced Bionics:
- che le informazioni riservate qui riportate sopra e le informazioni relative alla prova del sistema saranno condivise tra Advanced Bionics e il centro responsabile dell’impianto cocleare in uso.
- Con la presente autorizzo la raccolta, l’elaborazione e l’utilizzo dei miei dati personali di paziente da parte di Advanced Bionics in quanto strettamente necessari per il servizio tecnico e l’assistenza per il mio impianto cocleare. Per ogni ulteriore
assistenza tecnica, i miei dati saranno resi noti a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. I miei dati saranno trattati con riservatezza e esclusivamente ai fini dell’assistenza tecnica. I miei dati personali non saranno trasmessi a
terzi. Ho diritto di revocare in qualsiasi momento il presente consenso, senza motivazione e con effetto immediato. Sono consapevole che la revoca del consenso potrebbe rendere difficile o anche impossibile l’assistenza tecnica per il mio
impianto cocleare.
Qualora si desideri modificare le informazioni riportate nel presente documento, rivolgersi all’Assistenza clienti di Advanced Bionics.
A minha assinatura declara que li, compreendi e aceitei:
- os termos e condições da Garantia Limitada da Advanced Bionics;
- a recolha, processamento e utilização, na medida do necessário, dos meus dados pessoais de paciente pela Advanced Bionics para efeitos de serviço e assistência técnica ao meu implante coclear. Para assistência técnica adicional, os meus
dados poderão ser divulgados à Advanced Bionics LLC, Valencia, Califórnia, EUA. Os meus dados serão processados de modo seguro e exclusivamente para efeitos de serviço e assistência técnica. A partir desse momento, os meus dados
pessoais não serão reenviados para terceiros. Posso denunciar este acordo mútuo em qualquer altura, a partir deste momento. Estou ciente de que uma denúncia deste acordo poderá dificultar ou impossibilitar a assistência técnica ao meu
implante coclear.
Caso pretenda modificar qualquer informação incluída neste documento, contacte o Apoio ao Cliente da Advanced Bionics.
029-M234-77
COCHLEAR IMPLANT CENTRE COPY
EXEMPLAIRE DESTINÉ AU CENTRE D’IMPLANTATION COCHLÉAIRE
COPIA PARA CENTRO DE IMPLANTE
COPIA PER IL CENTRO RESPONSABILE DELL’IMPIANTO COCLEARE IN USO
CÓPIA DO CENTRO DE IMPLANTOLOGIA COCLEA
©2011 Advanced Bionics,
LLC or its affiliates. All rights reserved.
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Last Name
Nom
Apellidos
Cognome
Apelido
Audiologist name / Nom de l’audiologiste / Nombre del audiólogo /
Nome dell’audiologo / Nome do Audiologista
First Name
Prénom
Nombre
Nome
Nome Próprio
First Fitting Date (dd/mm/yy) / Date du premier réglage (jj/mm/aa) /
Fecha primera adaptación (dd/mm/aa) / Data prima regolazione (gg/mm/aa) /
Data do Primeiro Ajuste (dd/mm/aa)
Address
Adresse
Dirección
Indirizzo
Endereço
Sound Processor Serial No.(s) / N° de série du processeur /
Nº serie procesador sonido / Numero di Serie processore sonoro /
Número(s) de Série do Processador de Som
Left / Gauche / Izquierda / Sinistra / Esquerda:
Right / Droite / Derecha / Destra / Direita:
Country / zip code
Pays
País / C.P.
CAP
País / Código Postal:
Sound Processor type - colour / Type de processeur / Color procesador sonido /
Colore processore sonoro / Tipo/Cor do Processador de Som
 Auria Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento / Prata
 Auria Beige / Beige métallisé / Beige / Beige / Bege
 Auria Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata / Siena Escuro
Tel / fax
 Harmony Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento / Prata
 Harmony Beige / Beige métallisé / Beige / Beige / Bege
 H
armony Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata /
Siena Escuro
 PSP
E-mail address
Adresse e-mail
Correo electrónico
Indirizzo e-mail
Endereço de E-mail
 N
eptune Bright Chrome / Chromé Brillant / Cromo brillante / Cromo lucido /
Cromado Brilhante
 N
eptune Satin Chrome / Chromé Mat / Cromo satinado / Cromo satinato /
Cromado Acetinado
Centre/Clinic Name
Centre d’implantation
Nombre centro/clínica
Nome centro/clinica
Nome centro/clinica
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Data (dd/mm/aa) / Data (gg/mm/aa):
My signature acknowledges that I have read, understood and accepted :
- the terms and conditions of the Advanced Bionics Limited Warranty;
- the collection, processing, and usage of my personal patient data by Advanced Bionics as far as necessary for technical service and support for my cochlear implant. For further technical support, my data may be disclosed to Advanced Bionics
LLC, Valencia, California, USA. My data will be treated securely and exclusively for the purpose of technical service and support. My personal data will not be forwarded to other parties. I can anytime recall this mutual agreement without
justification and as of that moment. I am aware that a recall of my agreement could make technical service for my cochlear implant difficult or impossible.
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Ma signature confirme que j’ai lu, compris et accepté les conditions générales de la garantie Advanced Bionics:
- le recueil, le traitement et l’utilisation de mes données en tant que patient par Advanced Bionics dans la mesure où cela s’avère nécessaire pour l’assistance technique et le suivi de mon implant cochléaire. Pour toute autre prestation
d’assistance technique, mes données peuvent être transmises à Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. Mes données seront traitées de manière sûre et exclusivement pour des raisons liées à l’assistance technique et au suivi. Mes
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mon implant cochléaire difficile ou impossible.
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- Las condiciones de la Garantía y servicio de Advanced Bionics
- El compartimiento de la información confidencial proporcionada y de información relacionada sobre la adaptación del sistema entre Advanced Bionics y mi centro de implante coclear.
- La recogida, el procesamiento y el uso de mis datos personales como paciente por Advanced Bionics en tanto que esos datos sean necesarios para el servicio técnico y el cuidado de mi implante coclear. Para soporte técnico más avanzado,
mis datos pueden ser comunicados a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, EE.UU. Mis datos serán tratados de forma segura y exclusivamente para los fines de servicio técnico y ayuda. Mis datos personales no serán entregados a
otras partes. En cualquier momento podré anular este acuerdo mutuo sin justificación y con vigencia inmediata. Estoy informado de que la anulación de mi acuerdo puede dificultar o imposibilitar el servicio técnico para el implante coclear.
Si desea modificar cualquier parte de la información ofrecida en este documento, póngase en contacto con el centro de atención al cliente de Advanced Bionics.
Firmando si riconosce di aver letto, compreso e accettato la Garanzia e Foglio informativo del servizio Advanced Bionics:
- che le informazioni riservate qui riportate sopra e le informazioni relative alla prova del sistema saranno condivise tra Advanced Bionics e il centro responsabile dell’impianto cocleare in uso.
- Con la presente autorizzo la raccolta, l’elaborazione e l’utilizzo dei miei dati personali di paziente da parte di Advanced Bionics in quanto strettamente necessari per il servizio tecnico e l’assistenza per il mio impianto cocleare. Per ogni ulteriore
assistenza tecnica, i miei dati saranno resi noti a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. I miei dati saranno trattati con riservatezza e esclusivamente ai fini dell’assistenza tecnica. I miei dati personali non saranno trasmessi a
terzi. Ho diritto di revocare in qualsiasi momento il presente consenso, senza motivazione e con effetto immediato. Sono consapevole che la revoca del consenso potrebbe rendere difficile o anche impossibile l’assistenza tecnica per il mio
impianto cocleare.
Qualora si desideri modificare le informazioni riportate nel presente documento, rivolgersi all’Assistenza clienti di Advanced Bionics.
A minha assinatura declara que li, compreendi e aceitei:
- os termos e condições da Garantia Limitada da Advanced Bionics;
- a recolha, processamento e utilização, na medida do necessário, dos meus dados pessoais de paciente pela Advanced Bionics para efeitos de serviço e assistência técnica ao meu implante coclear. Para assistência técnica adicional, os meus
dados poderão ser divulgados à Advanced Bionics LLC, Valencia, Califórnia, EUA. Os meus dados serão processados de modo seguro e exclusivamente para efeitos de serviço e assistência técnica. A partir desse momento, os meus dados
pessoais não serão reenviados para terceiros. Posso denunciar este acordo mútuo em qualquer altura, a partir deste momento. Estou ciente de que uma denúncia deste acordo poderá dificultar ou impossibilitar a assistência técnica ao meu
implante coclear.
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029-M234-77
COCHLEAR IMPLANT USER COPY
EXEMPLAIRE DESTINÉ À L’UTILISATEUR DU SYSTÈME
COPIA PARA USUARIO DE IMPLANTE COCLEAR
COPIA PER IL PORTATORE DI IMPIANTO COCLEARE
CÓPIA DO UTILIZADOR DE IMPLANTE COCLEAR
©2011 Advanced Bionics,
LLC or its affiliates. All rights reserved.
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Nom
Apellidos
Cognome
Apelido
Audiologist name / Nom de l’audiologiste / Nombre del audiólogo /
Nome dell’audiologo / Nome do Audiologista
First Name
Prénom
Nombre
Nome
Nome Próprio
First Fitting Date (dd/mm/yy) / Date du premier réglage (jj/mm/aa) /
Fecha primera adaptación (dd/mm/aa) / Data prima regolazione (gg/mm/aa) /
Data do Primeiro Ajuste (dd/mm/aa)
Address
Adresse
Dirección
Indirizzo
Endereço
Sound Processor Serial No.(s) / N° de série du processeur /
Nº serie procesador sonido / Numero di Serie processore sonoro /
Número(s) de Série do Processador de Som
Left / Gauche / Izquierda / Sinistra / Esquerda:
Right / Droite / Derecha / Destra / Direita:
Country / zip code
Pays
País / C.P.
CAP
País / Código Postal:
Sound Processor type - colour / Type de processeur / Color procesador sonido /
Colore processore sonoro / Tipo/Cor do Processador de Som
 Auria Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento / Prata
 Auria Beige / Beige métallisé / Beige / Beige / Bege
 Auria Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata / Siena Escuro
Tel / fax
 Harmony Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento / Prata
 Harmony Beige / Beige métallisé / Beige / Beige / Bege
 H
armony Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata /
Siena Escuro
 PSP
E-mail address
Adresse e-mail
Correo electrónico
Indirizzo e-mail
Endereço de E-mail
 N
eptune Bright Chrome / Chromé Brillant / Cromo brillante / Cromo lucido /
Cromado Brilhante
 N
eptune Satin Chrome / Chromé Mat / Cromo satinado / Cromo satinato /
Cromado Acetinado
Centre/Clinic Name
Centre d’implantation
Nombre centro/clínica
Nome centro/clinica
Nome centro/clinica
 Iwould like to receive product update information or other information.
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Signature / Signature / Firma /
Firma / Assinatura:
Date (dd/mm/yy) /
Date (jj/mm/aa) / Fecha (dd/mm/aa) /
Data (dd/mm/aa) / Data (gg/mm/aa):
My signature acknowledges that I have read, understood and accepted :
- the terms and conditions of the Advanced Bionics Limited Warranty;
- the collection, processing, and usage of my personal patient data by Advanced Bionics as far as necessary for technical service and support for my cochlear implant. For further technical support, my data may be disclosed to Advanced Bionics
LLC, Valencia, California, USA. My data will be treated securely and exclusively for the purpose of technical service and support. My personal data will not be forwarded to other parties. I can anytime recall this mutual agreement without
justification and as of that moment. I am aware that a recall of my agreement could make technical service for my cochlear implant difficult or impossible.
If you would like to modify any information completed in this document, please contact the Customer Service of Advanced Bionics.
Ma signature confirme que j’ai lu, compris et accepté les conditions générales de la garantie Advanced Bionics:
- le recueil, le traitement et l’utilisation de mes données en tant que patient par Advanced Bionics dans la mesure où cela s’avère nécessaire pour l’assistance technique et le suivi de mon implant cochléaire. Pour toute autre prestation
d’assistance technique, mes données peuvent être transmises à Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. Mes données seront traitées de manière sûre et exclusivement pour des raisons liées à l’assistance technique et au suivi. Mes
données personnelles ne seront pas transmises à des tiers. Je peux à tout moment résilier cet accord mutuel sans justification avec effet immédiat. Je suis conscient qu’une révocation de cet accord peut rendre toute assistance technique sur
mon implant cochléaire difficile ou impossible.
Si vous souhaitez modifier les informations fournies dans ce document, contactez le service client d’Advanced Bionics.
Con mi firma reconozco haber leído, comprendido y aceptado:
- Las condiciones de la Garantía y servicio de Advanced Bionics
- El compartimiento de la información confidencial proporcionada y de información relacionada sobre la adaptación del sistema entre Advanced Bionics y mi centro de implante coclear.
- La recogida, el procesamiento y el uso de mis datos personales como paciente por Advanced Bionics en tanto que esos datos sean necesarios para el servicio técnico y el cuidado de mi implante coclear. Para soporte técnico más avanzado,
mis datos pueden ser comunicados a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, EE.UU. Mis datos serán tratados de forma segura y exclusivamente para los fines de servicio técnico y ayuda. Mis datos personales no serán entregados a
otras partes. En cualquier momento podré anular este acuerdo mutuo sin justificación y con vigencia inmediata. Estoy informado de que la anulación de mi acuerdo puede dificultar o imposibilitar el servicio técnico para el implante coclear.
Si desea modificar cualquier parte de la información ofrecida en este documento, póngase en contacto con el centro de atención al cliente de Advanced Bionics.
Firmando si riconosce di aver letto, compreso e accettato la Garanzia e Foglio informativo del servizio Advanced Bionics:
- che le informazioni riservate qui riportate sopra e le informazioni relative alla prova del sistema saranno condivise tra Advanced Bionics e il centro responsabile dell’impianto cocleare in uso.
- Con la presente autorizzo la raccolta, l’elaborazione e l’utilizzo dei miei dati personali di paziente da parte di Advanced Bionics, Rixheim, Francia, in quanto strettamente necessari per il servizio tecnico e l’assistenza per il mio impianto
cocleare. Per ogni ulteriore assistenza tecnica, i miei dati saranno resi noti a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. I miei dati saranno trattati con riservatezza e esclusivamente ai fini dell’assistenza tecnica. I miei dati
personali non saranno trasmessi a terzi. Ho diritto di revocare in qualsiasi momento il presente consenso, senza motivazione e con effetto immediato. Sono consapevole che la revoca del consenso potrebbe rendere difficile o anche
impossibile l’assistenza tecnica per il mio impianto cocleare.
Qualora si desideri modificare le informazioni riportate nel presente documento, rivolgersi all’Assistenza clienti di Advanced Bionics.
A minha assinatura declara que li, compreendi e aceitei:
- os termos e condições da Garantia Limitada da Advanced Bionics;
- a recolha, processamento e utilização, na medida do necessário, dos meus dados pessoais de paciente pela Advanced Bionics para efeitos de serviço e assistência técnica ao meu implante coclear. Para assistência técnica adicional, os meus
dados poderão ser divulgados à Advanced Bionics LLC, Valencia, Califórnia, EUA. Os meus dados serão processados de modo seguro e exclusivamente para efeitos de serviço e assistência técnica. A partir desse momento, os meus dados
pessoais não serão reenviados para terceiros. Posso denunciar este acordo mútuo em qualquer altura, a partir deste momento. Estou ciente de que uma denúncia deste acordo poderá dificultar ou impossibilitar a assistência técnica ao meu
implante coclear.
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ADVANCED BIONICS® COPY
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