Livro JCS novembro V5.pmd

Transcrição

JORNALCONCEITO SAÚDE • ISSN 2359-4578 • Ano 5 • no 14 • 2015
1
VIOLÊNCIA
CONTRA A MULHER
Cinco mulheres são agredidas
violentamente a cada
2 minutos no Brasil
Mais de 5 mil mulheres
são assassinadas
por ano
Denuncie
Disque 180
JCSaúde
2
2015 • Ano 5 • no 14 • ISSN 2359-4578 • JORNALCONCEITO SAÚDE
Parece que foi ontem...
Pílulas de Vida do Dr
oss
Dr.. R
Ross
- 1940
Medicamentos sempre
tiveram destaque nas
propagandas dos anos 30
e anos 40. Confira o
anúncio das Pílulas de
Vida do Dr. Ross, para
combater a prisão de
ventre.
“O clima tropical torna o
fígado preguiçoso. A
preguiça do fígado traz,
como consequência
imediata, a prisão de
ventre. Não deixe que seu
fígado ‘durma’. Desperteo com Pílulas de Vida do
Dr. Ross, que estimulam o
fígado, eliminam a prisão
de ventre e tonificam
todo o aparelho digestivo,
dando-lhe vigor e saúde”.
Propaganda veiculada no jornal 'O Estado de São Paulo' no dia
08 de setembro de 1940.
Fonte: Reclames do Estadão
Gentilmente cedido por:
propagandashistoricas.com.br
3
Expediente
no 14/2015
ano 5
O jornal C
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Datta de Fundação: 10 de ag
agos
ostto de 1998
CNPJ: 02.966.926/0001-08
Ins. Mun. 195-261-2-1
Av. Carlos Gomes, 141/1202
Auxiliadora, Porto Alegre-RS CEP 90480-003
Edit
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esponsá
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-Responsá
esponsávvel
Cezar Augusto Gonçalves Rodrigues
Jornalista Mtb.: 15732
[email protected]
(51) 8163-2878
Dir
etor
a- Ex
ecutiv
a
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oraExecutiv
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Marta DePaula
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(51) 9704-7716
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Araci F. P. Rodrigues
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Foto da capa: Letícia Castro
cedida gentilmente pelo Museu de História da Medicina do Rio Grande do Sul MUHM
Publicação de Divulgação Científica
ISSN 2359-4578
Registro atribuido pelo Instituto Brasileiro de Informação
em Ciência e Tecnologia - IBICT
4
Conselho Editorial
• Cezar Augusto Gonçalves Rodrigues
Jornalista e editor de livros na Editora Conceito.
Pós-Graduado em Desenvolvimento Regional. Mtb 15732
• Warley Oliveira
Graduado em Letras e em Pedagogia pela UFRGS. Pós-Graduado
em Pedagogia pela UFRGS e em Neopedagogia da Gramática.
• João Carlos Guaragna
Chefe do Serviço de Cardiologia do Hospital São Lucas da
PUCRS. CREMERS 07110, RQE 631
• Carlos Alberto S. M. de Barros
Médico Psiquiatra. Professor no Curso de Medicina e Psicologia da
ULBRA. CREMERS 14911, RQE 24298, RQE 95, RQE 16570.
• Ruy E. Dornelles Dias
Médico e Especialista em Endoscopia Digestiva Terapêutica no
Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein (SP). PósGraduado em Endoscopia Terapêutica pelo Hospital Sírio Libanês
(SP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia
(SOBED). Membro Titular da Associação Brasileira de Câncer
Gástrico. CREMERS 22279 SOBED/CFM 19573.
5
• Ângela Rafaela Grandi
Médica e Especialista em Psiquiatria pelo Instituto Abuchaim.
CREMERS 026799, RQE 24688
• Drª Tânia Rudnicki, PhD
Psicóloga. Pós-Doutorado em Psicologia da Saúde pelo ISPA
(Instituto de Psicologia Aplicada, Lisboa/PT).CRP 07/1281
• Euclides Gomes
Médico Psiquiatra. Diretor Técnico do Curso de especialização em
Psiquiatria do Centro de Estudos Cyro Martins. Professor
convidado da Faculdade de Medicina da UFCSPA. Título de
Especialista em Psiquiatria pela ABP/AMB. Mestrando em
Geriatria pela Universidade Miguel de Cervantes/Espanha.
CREMERS 12.414, RQE 19795
MISSÃO DO JORNAL
CONCEITO SAÚDE
Disseminar informação de qualidade
sobr
e as principais doenças que
sobre
acometem a todos
omo
ver o
todos.. Pr
Promo
omover
bem-estar físico e emocional, do
au
tocuidado e da au
toestima,
autocuidado
autoestima,
pois a saúde é o nosso bem mais
valioso e mer
ece atenção especial.
merece
6
Sumário
9 • Editorial
10 • Entrevista: Dr. Gilberto Schwartsmann
22 • Perguntas & Respostas sobre o Câncer
de Próstata
29 • É bom saber: O que é a Urologia?
30 • Saúde: Diabetes
40 • Farmácia: Indicação Magistral PósBariátrica
42 • Entrevista: Dr. Carlos A. S. Martins de
Barros
46 • Psicologia: As emoções têm nome
50 • História da Mecidina: Laurindo rabelo,
um médico afrodescendente na Academia
Brasileira de Letras
54 • Espaço Semapi: Mulheres e homens
contra o câncer!
56 • Entrevista: Dr. Nelson Heller e Dr. José
Carlos Riccardi Guimarães
67 • Artigos Científicos para o Leigo
7
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8
Editorial
É prevenção
NOVEMBRO AZUL
9
Foto Letícia Castro
10
Dr. Gilberto Schwartsmann
Entrevista
Foto cedida gentilmente pelo Museu de História da Medicina do Rio Grande do Sul - MUHM
Por Cezar Augusto G. Rodrigues
NOVEMBRO
AZUL
A campanha ajuda na
conscientização da importância do
exame de prevenção ao Câncer de
Próstata
“Metade dos homens NUNCA consultaram
um urologista. Incrível, não é mesmo?"
A afirmação acima é do Dr. Gilberto Schwartsmann, graduado em Medicina
pela Faculdade de Medicina a UFRGS, com especialização pela Universidade
Londres, PhD pela Universidade Livre de Amsterdam e pós-doutorado pela
EORTC/National Cancer Institute dos Estados Unidos. Foi diretor do New Drug
Development Office da European Organization for Research and Treatment of
Cancer. Atualmente, é Professor de Oncologia da Faculdade de Medicina da
UFRGS, preside a Fundação Central Sul Americana para o Desenvolvimento de
Drogas Anticâncer; é membro titular da Academia Nacional de Medicina e VicePresidente da Academia Sul-Rio-Grandense de Medicina; É Chefe do Serviço de
Oncologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Serviço de Oncologia do
Hospital Ernesto Dornelles em Porto Alegre, RS. Possui mais de 200 artigos
científicos internacionais, vários capítulos e livros publicados, além de ser autor de
várias patentes de novos medicamentos.
11
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Outubro
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Gilbert
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wartsmann - À semelhança do Outubro Rosa, o
Gilberto
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Novembro Azul teve sua origem no chamado “Movember”, uma
campanha realizada por diversas entidades internacionais, durante o
mês de novembro, a qual tem como objetivo conscientizar a sociedade e
os homens quanto à importância da prevenção e diagnóstico precoce
do câncer de próstata e outras doenças masculinas.
Em vários países, o “Movember” envolve múltiplas atividades,
incluindo debates sobre temas médicos, e até não médicos, do universo
masculino. Já vi, na Europa, debate sobre câncer de testículo, depressão
masculina, distúrbios de ereção, até sobre bigode, dentro das atividades
do “Movember”.
Parece que o movimento teria começado em 17 de novembro de 2003,
na Austrália, durante as comemorações do Dia Mundial de Combate
ao Câncer de Próstata. No Brasil, o “Novembro Azul”, foi criado com o
desafio inicial de acabar com o preconceito masculino de ir ao médico
e fazer o exame de toque retal.
O Novembro Azul e as campanhas de combate ao câncer de próstata
têm superado todas as expectativas. No ano passado, houve mais de
2000 eventos, em várias regiões do país. Estas manifestações incluem a
iluminação em azul de vários pontos turísticos, como o Cristo
Redentor no RJ e o Congresso Nacional em Brasília. Em Nova Iorque,
até o Times Square aderiu ao movimento. No Brasil, o sucesso do
movimento acabou por incluir o Novembro Azul no calendário
nacional de campanhas de prevenção.
Devemos, contudo, fazer justiça com a história. O mês de Novembro foi
historicamente dedicado à conscientização quanto à importância do
controle do diabete. O dia 14 de Novembro é a data do aniversário de
um dos descobridores da insulina e ganhador do Prêmio Nobel de
Fisiologia e Medicina em 1923, o canadense Dr. Frederick Banting. E é
o mês em que se comemora o dia mundial do diabetes. Este
12
reconhecimento é oficial pela Organização Mundial da Saúde desde
1991.
Contudo, para efeitos práticos, a exemplo do Outubro Rosa para o
câncer de mama e as mulheres, o Novembro Azul é, para nós,
brasileiros, o mês-símbolo em que são realizadas ações de
conscientização quanto à prevenção e detecção do câncer de próstata,
bem como demais doenças que afetam os homens.
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GS - Novembro Azul de 2015 visa essencialmente conscientizar os
homens sobre câncer de próstata e fazê-los procurar o urologista a partir
dos 50 anos. É este o objetivo central. Dados recentes da Sociedade
Brasileira de Urologia revela que a metade dos homens NUNCA
consultaram um urologista. Incrível, não mesmo?
O câncer de próstata é altamente prevalente nos homens, com uma
estimativa de quase 69 mil novos casos ao ano. A doença não tem hoje
uma forma eficiente de prevenção. Contudo, o diagnóstico precoce é
essencial para a cura. Hoje é possível até mesmo não retirar o tumor,
quando ele é de baixo risco e apenas acompanhar a sua evolução, o que
chamamos de vigilância ativa. Claro que isto é definido pelo
especialista.
Para conscientizar a população da importância dos exames anuais a
partir dos 50 anos, realiza-se o Novembro Azul. A campanha, idealizada
pelo Instituto Lado a Lado Pela Vida e com apoio da Sociedade
Brasileira de Urologia, visa conscientizar a população quanto à
importância da detecção precoce do câncer de próstata no Brasil.
Ao longo do mês serão realizadas ações em todos os Estados brasileiros,
que vão desde a iluminação de pontos turísticos e monumentos, até
palestras para leigos, intervenções em locais de grande circulação e um
fórum de debates sobre políticas de saúde no dia 17 de novembro – Dia
Nacional de Combate ao Câncer de Próstata – na Câmara dos
Deputados, em Brasília.
13
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GS - Mais precisamente, o Instituto Nacional do Câncer (Inca) estima
que 68.800 casos novos de câncer de próstata ocorreram no Brasil, no
ano de 2014. Esses valores correspondem a um risco estimado de 70,42
casos novos a cada 100 mil homens.
Excluídos os tumores comuns de pele (não me refiro aos melanomas), o
câncer de próstata é o mais incidente entre os homens em todas as
regiões do Brasil, com 91,24/100 mil na Região Sul, 88,06/100 mil na
Região Sudeste, 62,55/100 mil no Centro-Oeste, 47,46/100 mil no
Nordeste e 30,16/100 mil na Região Norte. Portanto, a Região Sul é a
de maior incidência.
JCS - Ao seu vver
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GS - No Brasil, o aumento da expectativa de vida, a melhoria e a
evolução dos métodos diagnósticos e da qualidade dos sistemas de
informação do país, bem como a ocorrência sobre diagnóstico, em
função da disseminação do rastreamento do câncer de próstata com
PSA e toque retal, podem explicar o aumento das taxas de incidência ao
longo dos anos.
No contexto internacional, a última estimativa mundial apontou o
câncer de próstata como sendo o segundo tipo mais frequente em
homens, cerca de 1,1 milhão de casos novos no ano de 2012.
Aproximadamente 70% dos casos diagnosticados no mundo ocorrem
em países desenvolvidos. As mais altas taxas de incidência foram
observadas na Austrália/Nova Zelândia, Europa Ocidental e América
do Norte. Esse aumento pode ser reflexo, em grande parte, das práticas
de rastreamento pelo teste do Antígeno Prostático Específico (PSA).
O único fator de risco bem estabelecido para o desenvolvimento do
15
câncer de próstata é a idade. Aproximadamente 62% dos casos
diagnosticados no mundo ocorrem em homens com 65 anos ou mais.
Com o aumento da expectativa de vida mundial, é esperado que o
número de casos novos de câncer de próstata aumente cerca de 60% em
2015.
Etnia e história familiar são também possíveis fatores de risco. O câncer
de próstata é aproximadamente duas vezes mais comum em homens
negros se comparados aos brancos. Há também estudos associando
hábitos alimentares ao câncer de próstata. Dietas com base em gordura
animal, carne vermelha, embutidos e cálcio têm sido associadas ao
aumento no risco de desenvolver câncer de próstata.
Além disso, a obesidade também é apontada no aumento do risco de
desenvolver essa neoplasia, em especial para aquelas de comportamento
mais agressivo. Em contrapartida, é possível que dietas ricas em vegetais,
vitaminas D e E, licopeno e ômega-3 sejam capazes de conferir algum
efeito protetor contra o câncer de próstata. Mas isto precisa ser
confirmado em estudos mais detalhados.
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GS - É claro que há ainda muito desconhecimento sobre o assunto. Isto
alimenta as fantasias e inseguranças sobre o câncer. Isto alimenta uma
cerca resistência a que se fale abertamente sobre o assunto. Mas há
grandes avanços. Hoje, o câncer já não é o tabu que era há algumas
décadas. Há grandes progressos no tratamento e incontáveis histórias de
curas e sucessos da ciência. E também um interesse crescente em
discutir este tema abertamente na mídia, o que é muito positivo. A
atitude da equipe de saúde também se tornou mais honesta e
transparente. Isto tem importantes reflexos na atitude do paciente.
JCS - A partir de que idade deve ser feito o exame?
GS - O médico bem formado deve sempre examinar o paciente de
16
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17
forma completa. O exame de toque retal faz parte do exame do
paciente, independente de pensarmos no câncer de próstata, pois
auxilia na identificação de várias doenças importantes. Tanto em
homens como mulheres. Por razões práticas, o toque não é necessário a
cada exame do paciente, mas um médico zeloso deve em algum
momento fazer o exame de toque retal em seu paciente. Esta pode ser a
maneira de detectar fissuras, hemorroidas, tumores de ânus, canal anal
e reto. E no homem ainda há as doenças da próstata, algumas bem mais
comuns, como a hiperplasia da próstata. E obviamente o câncer.
JCS - O senhor poderia passar par
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GS - Já vivi um número muito grande de situações, nas quais a
importância da detecção precoce foi decisiva para o sucesso do
tratamento. Lembro um de meus alunos da faculdade de medicina, que
encontrei há alguns meses na fila do cinema. Ele me contou que estava
muito feliz, pois, inspirado por uma de minhas aulas de oncologia,
resolvera abordar o assunto sobre exames preventivos e de detecção
precoce do câncer, em uma roda de conversa com seus familiares,
durante um jantar de família.
Para sua surpresa, um de seus tios, com 52 anos de idade, e que nunca
havia feito consulta com o urologista, por medo de enfrentar o toque
retal, telefonou a ele depois de algumas semanas, dizendo-se
eternamente grato. Depois da conversa do jantar, ele decidira consultar
o urologista. E este suspeitara da presença de um pequeno tumor
maligno em sua próstata, pelo toque retal. Solicitou uma medida de
PSA no sangue e depois uma ecografia. Dito e feito. Encontrou um
câncer inicial de próstata, o qual o médico afirmava ser totalmente
curável com cirurgia. O aluno despediu-se de mim, na porta do cinema,
dizendo que eu o ajudara a se transformar em “um herói” na família.
JCS - Qual a média de cconsult
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receber diagnóstic
tico
est com câncer?
18
Publicidade
GS - Câncer de próstata é um evento frequente no consultório do
oncologista. Graças ao diagnóstico precoce, a vasta maioria dos
pacientes procura hoje o especialista em um momento em que a cura é
a regra. Nos tumores localizados, isto pode ser atingido tanto com a
cirurgia, quanto com o uso de irradiação.
Além disto, ao descobrir-se o câncer de próstata, hoje é também possível
avaliar sua agressividade. Ao ser classificado como de baixo risco, pode
ser indicado o tratamento de vigilância ativa, ou seja, a observação da
19
evolução do quadro sem intervenções terapêuticas, caso o câncer seja
considerado indolente e o paciente se enquadrar nos demais requisitos.
Nos de risco mais elevado, ao contrário, podem ser associadas outras
formas de tratamento associadas ao tratamento local.
Até há poucos anos, ao descobrir-se um câncer de próstata em estágio
avançado, o tratamento era simplesmente paliativo dos sintomas. Hoje,
surgiram diversos medicamentos que proporcionam melhor expectativa
de vida e uma melhor qualidade ao paciente. Todas estas conquistas se
traduzem em maior otimismo do paciente e seus familiares.
JCS - Qual o papel da esposa e o que ccada
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Câncer?
GS - A família é fundamental no atendimento de qualquer paciente. No
câncer de próstata, em especial, há a questão de se tratar de uma
doença maligna e atingir um órgão associado com a masculinidade.
Estas questões devem ser tratadas com muito cuidado e respeito. Por
sorte, hoje há equipes muito bem treinadas para oferecer ao paciente e
sua família todo o suporte necessário, desde a parte médica até aos
aspectos afetivos, sociais e de outra ordem que fazem parte do contexto
da doença.
JCS - Suas cconsider
onsider
ações finais
onsiderações
GS - O Novembro Azul é uma oportunidade preciosa de exercermos a
nossa cidadania. Isto se dá através de ações visando conscientizar o
maior número possível de pessoas, quanto ao enfrentamento de
doenças importantes, como é o câncer de próstata. Dá a todos nós a
oportunidade de sermos pessoas melhores. Tornando-nos mais dignos
de fazermos parte da humanidade que habita este planeta.
20
Publicidade
21
Perguntas
&
Respostas
Perguntas
&
Respostas sobre o
câncer de próstata
Pelos problemas que a próstata pode
causar, todo homem com mais de 40
anos de idade deve saber mais sobre o
assunto. E as mulheres, que geralmente
encaram os problemas de saúde de
forma preventiva, podem ajudar
alertando seus maridos, pais, outros
familiares e amigos.
Estas informações fazem parte
de uma iniciativa do Conselho Brasileiro
de Saúde Prostática, uma entidade que
reúne médicos urologistas de todo o
país.
22
1
QUAIS ALTERAÇÕES EU DEVO OBSERVAR?
Os principais tipos de problemas da próstata são:
• Crescimento não canceroso da próstata denominado
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) – este é, aliás, o
mais comum problema da próstata.
• Inflamação ou infecção da próstata, denominada
prostatite.
• Câncer de próstata.
Os sintomas originados por esses problemas são muito
semelhantes e podem incluir um ou vários dos seguintes:
• Jato de urina muito fraco ou reduzido.
• Necessidade frequente de urinar, especialmente à noite.
• A sensação de que sua bexiga não se esvaziou
completamente e ainda persiste a vontade de urinar.
• Dificuldade de iniciar a passagem da urina.
• Dificuldade de interromper o ato de urinar.
• Urinar em gotas ou jatos sucessivos.
• Necessidade de fazer força para manter o jato de urina.
• Necessidade premente de correr ao banheiro – pode,
inclusive, ocorrer que a urina vaze antes que chegue lá.
Sintomas menos comuns incluem:
• Dor durante a passagem da urina.
• Dor quando ejacula.
• Dor nos testículos.
23
2
O QUE É A HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA?
HPB – Hiperplasia Prostática Benigna é uma condição
bastante comum que afeta muitos homens a partir de
50 anos de idade. Dois em cada cinco homens (41 %)
com a idade acima de 50 anos e três a cada quatro (75 %) dos
homens nos seus 70 anos ou mais têm problemas com a
passagem da urina, que pode ser causada pela HPB. A glândula
da próstata cresce vagarosamente à medida que o homem
envelhece. Em alguns casos, a glândula pressiona o tubo pelo
qual passa a urina (uretra). Quando isso ocorre, torna-esvaziar a
bexiga. Entretanto, esses sintomas urinários podem também ser
causados por outros problemas, como infecção urinária e outros
problemas da próstata. Se você sentir qualquer dos sintomas
descritos acima, não hesite: procure um urologista para descobrir
o que está causando o problema.
A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) não é um tipo de câncer e
não aumenta o risco de que o paciente desenvolva um câncer.
3
QUAIS AS OPÇÕES DE TRATAMENTO DA HBP?
O tratamento depende de quanto ruins ou intensos são
os sintomas, de quanto eles afetam as atividades do dia
a dia e da qualidade de vida. Em caso de sintomas
brandos, pode não ser necessário nenhum tratamento
específico. O médico fará o acompanhamento do paciente e
conversará a respeito de algumas mudanças simples no estilo de
vida do mesmo que ajudarão a diminuir os sintomas. Por exemplo,
o médico pode informar-se a respeito dos líquidos que o paciente
ingere e recomendar a redução no consumo de álcool e de
bebidas que contenham cafeína, como o café e o chá. Essas
bebidas tornam piores os sintomas.
Se os sintomas estão se tornando mais agudos e causando
problemas, discuta com o seu Urologista a respeito das opções de
tratamento. Elas vão desde o uso de medicamentos até a
necessidade de cirurgia.
24
4
O QUE É PROSTATITE?
A prostatite pode afetar o homem a qualquer idade,
mas é mais comum em pessoas com a idade entre 30 e
50 anos. Ela pode ser causada por uma infecção ou
uma inflamação da glândula da próstata.
Além dos sintomas descritos anteriormente, a prostatite pode
também causar:
• Dores ou incômodos na base das costas, no abdômen, nos
testículos ou na região abaixo dos testículos (períneo);
• Pontadas durante a passagem da urina;
• Dores durante a ejaculação;
• Perda de interesse sexual (falta de libido).
Em casos mais graves, pode causar febre e suores intensos. A
prostatite pode estar presente por um tempo longo, causando
ocasionais dores mesmo depois de a infecção ter sido tratada.
Há vários tipos de prostatite, que tratadas por diferentes
procedimentos. Caso você apresente algum dos sintomas aqui
descritos, consulte o seu Urologista.
5
O QUE É O CÂNCER DE PRÓSTATA?
O câncer da próstata é o mais comum tipo de câncer
entre os homens. No Brasil, todos os anos, cerca de
52.000 homens são diagnosticados como acometidos de
câncer da próstata. O câncer da próstata desenvolve-se
quando as células da glândula da próstata começam a se multiplicar e crescer descontroladamente.
Em muitos casos, esse é um processo de crescimento lento e o
homem não percebe a sua evolução, pois ele pode nunca ocasionar um sintoma ou problema. Há, contudo, casos em que o processo é muito acelerado, com o câncer crescendo rapidamente, o
que irá requerer tratamento para evitar ou retardar que ele se
espalhe por outros órgãos.
25
6
QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO NO CÂNCER DE
PRÓSTATA?
O câncer de próstata atinge principalmente homens a
partir de 50 anos de idade. Pessoas mais jovens
também podem ser afetadas, mas são casos raros. O
risco de desenvolver câncer de próstata aumenta com a idade.
Mas o histórico familiar também é importante. Se um parente
próximo (pai ou irmão) tem câncer, é necessária maior atenção e
controle. Os riscos aumentam ainda mais caso um parente
próximo tenha sido diagnosticado com câncer com idade inferior a
60 anos.
Não se sabe com segurança cientificamente comprovada como
prevenir o câncer de próstata. Mas uma dieta adequada e bem
balanceada associada a um estilo de vida saudável pode ser
importante na proteção contra a doença.
7
QUAIS SÃO OS SINTOMAS DO CÂNCER DA PRÓSTATA?
Na maioria dos homens, o câncer de próstata não
apresenta qualquer sintoma na fase inicial de desenvolvimento da doença. Entretanto, alguns homens podem
sentir os sintomas descritos acima e outros mais, tais
como:
• Sensação de dor na parte baixa das costas ou na pélvis (abaixo
dos testículos);
• Problemas em conseguir ou manter a ereção;
• Sangue na urina ou no esperma (esses são casos muito raros).
Entretanto, a ausência de sintomas não significa que não exista o
problema. Assim como, igualmente, a existência dos mesmos não
indica que o homem esteja com câncer. Convém relembrar que os
sintomas descritos podem também ser causados pela HPB ou pela
prostatite. Somente o médico Urologista pode determinar o diagnóstico correto.
26
8
O QUE IRÁ OCORRER NA CONSULTA AO MÉDICO?
Caso o homem sinta qualquer dos sintomas descritos
acima ou caso desconfie que possua um problema na
próstata, deve procurar um Urologista, conversar com
o médico a respeito dos seus sintomas, de suas
preocupações e dúvidas. Deve fazer todas as perguntas que sentir
necessárias sobre os assuntos que o preocupem.
O médico pode solicitar que seja preenchido um questionário a
respeito dos sintomas, quanto eles perturbam ou afetam o
paciente e quais os transtornos que estão ocasionando na vida
cotidiana do homem. Há também uma série de exames que o
médico pode solicitar ou realizar para diagnosticar corretamente o
problema. Os exames mais comuns, descritos abaixo em maiores
detalhes são:
• Exame de urina para detectar a existência de infecção;
• Exame de sangue denominado PSA (Antígeno Prostático
Específico), usualmente realizado quando a possibilidade de
uma infecção tenha sido eliminada;
• Exame físico, mais comumente chamado de Toque Retal,
realizado no consultório, muitas vezes durante a consulta ou
após o exame de urina e de sangue;
• Exame para medir a pressão do jato de urina;
• Exame de ultrassom para verificar se a bexiga está se
esvaziando adequadamente.
A decisão sobre quais os exames são necessários é tomada pelo
Urologista, com base na descrição dos sintomas, quanto tempo
eles persistem, intensidade e outros detalhes do depoimento do
paciente ao médico, além de exames clínicos realizados durante a
consulta. Por seu lado, o paciente deve informar-se com o médico
a respeito dos exames que serão realizados, os procedimentos que
eles envolvem e o que diagnosticarão.
27
9
O QUE ACONTECE DEPOIS?
A realização de todos os exames pode tomar cerca de
quinze dias ou mais. Se o nível de PSA for baixo para a
idade do paciente e o Toque Retal indicar uma
condição normal da próstata, provavelmente não
serão necessários outros exames. A partir daí, o paciente deve
seguir a orientação do seu Urologista sobre a repetição periódica
dos exames.
O paciente não deve acreditar nas opiniões de leigos, que dizem,
por exemplo, ser necessário repetir os exames uma vez por ano.
Somente o Urologista, com o seu conhecimento de medicina e das
condições do paciente - seu histórico familiar, hábitos de vida, etc.,
é capaz de determinar a periodicidade requerida para a realização
de novos exames, que pode ser a cada seis meses, ou a cada ano
ou outra frequência mais adequada a cada caso.
Caso o homem seja diagnosticado como possuidor de um
problema na próstata (HPB, prostatite ou câncer), deverá discutir
com o médico quais as opções de tratamento existentes.
O site da ASSOCIAÇÃO PELA SAÚDE DA PRÓSTATA
(www.saudedaprostata.org.br) oferecerá também muitas
informações para que o homem conheça mais sobre o assunto.
28
É bom saber:
O QUE É A UR
OL
OGIA
UROL
OLOGIA
OGIA??
A Urologia é uma especialidade cirúrgica da medicina que
trata do trato urinário de homens e mulheres e do sistema
reprodutor dos homens (testículos, epidídimos, ducto
deferente, vesículas seminais, próstata e pênis). Para se
tornar um urologista são precisos seis anos de formação
em medicina, dois em cirurgia geral e mais dois em
urologia. Os órgãos estudados pelos urologistas incluem os
rins, ureteres, bexiga urinária, uretra e os órgãos do sistema reprodutor masculino.
O QUE FFAZ
AZ UM UR
OL
OGIS
TA?
UROL
OLOGIS
OGIST
O urologista tanto realiza o diagnóstico de problemas
relacionados ao trato urinário de homens e mulheres e do
sistema reprodutor masculino quanto realiza cirurgias
urológicas. O urologista, por exemplo, é o responsável pelo
exame preventivo da próstata.
Apesar de ser conhecido como “médico de homem”, o
urologista também trata de crianças e mulheres. A enurese
noturna, mais conhecida como xixi na cama, é tratada por
esse especialista. A cistite, infecção urinária comum nas
mulheres, também faz parte do rol de atendimentos do
urologista. Outros problemas cabíveis ao urologista são:
cálculo renal (pedra nos rins), câncer de pênis, câncer de
testículo, disfunção erétil, infertilidade masculina, etc.
29
Saúde
Diabe
a cr
ônic
a
Diabettes é uma doenç
doença
crônic
ônica
na qual o ccorpo
orpo não pr
oduz
produz
insulina ou não cconsegue
onsegue
empr
eg
ar adequadamen
empreg
egar
adequadamentte a
insulina que pr
oduz.
produz.
Mas o que é insulina? É um hormônio que controla a
quantidade de glicose no sangue. O corpo precisa desse
hormônio para utilizar a glicose, que obtemos por meio
dos alimentos, como fonte de energia.
Quando a pessoa tem diabetes, no entanto, o
organismo não fabrica insulina e não consegue utilizar a
glicose adequadamente. O nível de glicose no sangue fica
alto - a famosa hiperglicemia. Se esse quadro
permanecer por longos períodos, poderá haver danos em
órgãos, vasos sanguíneos e nervos.
FA
TORE
O DO DIABETE
FAT
ORESS DE RISC
RISCO
DIABETESS
Tenho risco de ter diabetes? Você pode ser um dos
muitos brasileiros que têm diabetes e não sabem.
Conheça os fatores de risco para os dois tipos e mexa-se
para continuar saudável!
FA
TORE
O PPARA
ARA DIABETE
FAT
ORESS DE RISC
RISCO
DIABETESS TIPO 1
Já se sabe que há uma influência genética - ter um
parente próximo com a doença aumenta
consideravelmente as chances de você ter também. Mas
ainda não há pesquisa conclusivas sobre os fatores de
risco para o Diabetes Tipo 1.
30
D
I
A
B
E
T
E
S
FA
TORE
O PPARA
ARA DIABETE
FAT
ORESS DE RISC
RISCO
DIABETESS TIPO 2
Pessoas que apresentam fatores de risco para o
desenvolvimento de Diabetes Tipo 2 devem fazer
consultas médicas periódicas e exames com frequência.
Você deve ficar mais atento se:
• Tem diagnóstico de pré-diabetes – diminuição da
tolerância à glicose ou glicose de jejum alterada
• Tem pressão alta;
• Tem colesterol alto ou alterações na taxa de
triglicérides no sangue;
• Está acima do peso, principalmente se a gordura
estiver concentrada em volta da cintura;
• Tem um pai ou irmão com diabetes;
• Tem alguma outra condição de saúde que pode estar
associada ao diabetes, como a doença renal crônica;
• Teve bebê com peso superior a quatro quilos ou teve
diabetes gestacional
• Tem síndrome de ovários policísticos;
• Teve diagnóstico de alguns distúrbios psiquiátricos,
como esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar;
• Tem apneia do sono;
• Recebeu prescrição de medicamentos da classe dos
glicocorticoides.
ATENÇÃ
O
TENÇÃO
Não ignore os fatores de risco. Quanto mais cedo você
tiver o diagnóstico, mais rápido poderá agir para continuar
saudável, agora e no futuro. Além disso, é uma forma de
D
I
A
B
E
T
E
S
31
proteger as pessoas que você gosta: se você tem
Diabetes Tipo 2, seus filhos e irmãos também podem ter
chances de desenvolver a doença. É importante que
todos consultem o médico e façam exames.
TIPOS DE DIABETE
DIABETESS
VOCÊ C
ONHE
CE O FFAMOSO
AMOSO PÂNCRE
AS?
CONHE
ONHECE
PÂNCREAS?
O pâncreas é um órgão localizado atrás do estômago
que produz alguns hormônios importantes para nosso
sistema digestivo. Em condições rotineiras, quando o
nível de glicose no sangue sobe, células especiais,
chamadas células beta, produzem insulina. Assim, de
acordo com as necessidades do organismo no momento,
é possível determinar se essa glicose vai ser utilizada
como combustível para as atividades do corpo ou será
armazenada como reserva, em forma de gordura.
Isso faz com que o nível de glicose (ou taxa de
glicemia) no sangue volte ao normal.
O QUE É DIABETE
DIABETESS TIPO 1?
Em algumas pessoas, o sistema imunológico ataca
equivocadamente as células beta. Logo, pouca ou
nenhuma insulina é liberada para o corpo. Como
resultado, a glicose fica no sangue, em vez de ser usada
como energia. Esse é o processo que caracteriza o Tipo 1
de diabetes, que concentra entre 5 e 10% do total de
pessoas com a doença.
O Tipo 1 aparece geralmente na infância ou
adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos
também. Essa variedade é sempre tratada com insulina,
medicamentos, planejamento alimentar e atividades
físicas, para ajudar a controlar o nível de glicose no
sangue.
32
D
I
A
B
E
T
E
S
O QUE É DIABETE
DIABETESS TIPO 2?
O Tipo 2 aparece quando o organismo não
consegue usar adequadamente a insulina que produz;
ou não produz insulina suficiente para controla a taxa
de glicemia.
Cerca de 90% das pessoas com diabetes têm o
Tipo 2. Ele se manifesta mais frequentemente em
adultos, mas crianças também podem apresentar.
Dependendo da gravidade, ele pode ser controlado
com atividade física e planejamento alimentar. Em
outros casos, exige o uso de insulina e/ou outros
medicamentos para controlar a glicose.
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D
I
A
B
E
T
E
S
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or
ac
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o.c
om.br
www.edit
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orac
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onceito.c
o.com.br
33
Mitos
&
Verdades
DIABETES
Mit
o
Mito
Diabetes não é uma doença tão séria
Qual é a vver
er
dade?
erdade?
Se você controlar o diabetes adequadamente, você pode
prevenir ou adiar as complicações. De acordo com uma
pesquisa realizadas nos Estados Unidos, as condições
associadas ao diabetes causam mais mortes do que o câncer
de mama e a Aids, juntas. Duas em cada três pessoas com
diabetes morrem em função de problemas cardiovasculares ou
derrame.
Mit
o: Se você está acima do peso ou obeso, um dia vai
Mito:
desenvolver Diabetes Tipo 2
Qual é a vver
er
dade?
erdade?
Estar acima do peso é, sim, um fator de risco para Diabetes
Tipo 2, mas há outros, como a história familiar e a idade.
Muitas pessoas acham que o sobrepeso é o único fator. Mas
atenção: muitas pessoas magras ou com peso normal têm
diabetes e muitas pessoas com sobrepeso nunca desenvolvem
a doença.
34
Mit
o
Mito
É muito fácil saber se você tem diabetes, os sinais são claros
Qual é a vver
er
dade?
erdade?
O diabetes não tem sintomas claros. Algumas pessoas com
pré-diabetes, por exemplo, podem apresentar sinais mais
aparentes do que uma pessoa com diabetes. As complicações
também não são iguais para todas as pessoas. É importante
realizar exames de rotina, saber quais são os fatores de risco e
buscar o diagnóstico.
Mit
o
Mito
Comer muito açúcar causa diabetes
Qual é a vver
er
dade?
erdade?
A resposta não é tão simples. Diabete Tipo 1 é causada por
fatores genéticos e outras causas ainda desconhecidas.
Diabetes Tipo 2 é causada por fatores genéticos e estilo de
vida.
Estar acima do peso contribui para o risco de desenvolvimento
do Tipo 2, e uma dieta hipercalórica, não importando a fonte
das calorias, favorece o ganho dos ‘quilos a mais’. Algumas
pesquisas mostraram que o consumo de bebidas açucaradas,
como sucos industrializados e refrigerantes, pode ter vínculo
com o desenvolvimento de Diabetes Tipo 2.
Uma das medidas para prevenir Diabetes Tipo 2 é reduzir o
consumo de bebidas açucaradas, como refrigerantes, bebidas
com suco de frutas, sucos e chás industrializados e bebidas
energéticas, por exemplo.
Em uma garrafinha de 600 ml de refrigerante, há entre 60 e
70g de açúcar. Isso equivale a 13 pacotinhos de açúcar desses
que a gente vê nas mesas de restaurante, ou a um terço de um
corpo de 200 ml. É muito açúcar.
35
Mit
o
Mito
Pessoas com diabetes devem comer alimentos especiais para
diabéticos
Qual é a vver
er
dade?
erdade?
Uma refeição saudável significa, geralmente, a mesma coisa
para uma pessoa com diabetes e uma pessoa sem diabetes.
Com pouca gordura, principalmente saturada e trans;
moderada em sal e açúcar; privilegiando cereais integrais,
vegetais e frutas. Comida ‘dietética’ quase sempre não oferece
benefícios extras. Alguns desses produtos ainda contribuem
para aumentar os níveis de glicose, geralmente são mais caros
e podem até ter efeito laxante. A alimentação saudável é
aquela indicada pela equipe multidisciplinar, formada por
médicos, nutricionistas, educadores físicos, psicólogos,
cardiologistas, podólogos e enfermeiros.
Mit
o
Mito
Se você tem diabetes, só deve comer pequenas quantidades
de alimentos ricos em amido, como pão, batata e massas
Qual é a vver
er
dade?
erdade?
Depende. Alimentos ricos em amido podem fazer parte do
planejamento de uma alimentação saudável, mas o tamanho
da porção é a chave. Pães integrais, cereais, massa, arroz e
vegetais como batatas, inhame, ervilha e milho podem ser
incluídos nas refeições e petiscos. Você está se perguntando
quanto de carboidrato pode comer? Isso vai depender do
controle que você faz – dependendo de como estão seus níveis
de glicose no sangue, você precisará comer mais ou menos
carboidratos. Com a ajuda da equipe multidisciplinar e do
Manual de Contagem de Carboidratos da Sociedade Brasileira
de Diabetes, essa tarefa se torna muito mais fácil e natural*
36
Mit
o
Mito
Pessoas com diabetes não podem comer doces ou chocolate
Qual é a vver
er
dade?
erdade?
Doces e chocolates podem ser consumidos por pessoas com
diabetes. Se estiverem dentro de um planejamento alimentar
combinado com exercícios físicos. Há algum tempo, eles
deixaram de ser proibidos. O ‘pulo do gato’ em relação aos
doces e chocolates é que eles devem ser consumidos em
pequenas porções e em ocasiões especiais, ou seja, nesses
dias você poderá focar as refeições em opções mais saudáveis,
permitindo a ingestão de doces. Outra dica importante é evitar
pular refeições.
Mit
o
Mito
Diabetes pode ser transmitido de uma pessoa para outra
Qual é a vver
er
dade?
erdade?
Não. Diabetes não é contagiosa. As causas são genéticas e, no
caso do Tipo 2, associadas ao estilo de vida.
Mit
o
Mito
Pessoas com diabetes estão mais propensa a ter gripes e
outras doenças
Qual é a vver
er
dade?
erdade?
Não. Não há comprovação de que você estará mais sujeito a
gripes e resfriados, mas é importante se prevenir. Pessoas com
diabetes são aconselhadas a tomar vacinas contra a gripe
porque a virose pode tornar o diabetes mais difícil de controlar
e também porque, nesse grupo, a gripe pode evoluir mais
frequentemente para complicações sérias.
37
Mit
o
Mito
Se você tem Diabetes Tipo 2 e é comunicado pelo médico que
deverá começar a tomar insulina, isso significa que você falhou
no controle
dade?
Qual é a vver
er
erdade?
Para a maioria das pessoas, o Diabetes Tipo 2 é uma doença
progressiva. Assim que diagnosticadas, muitas pessoas
conseguem manter seu nível de glicose normal apenas com o
uso de medicamentos orais, planejamento alimentar e
atividade física. Ao longo do tempo, no entanto, o organismo
produz cada vez menos insulina. A medicação pode não ser
suficiente para controlar a taxa de glicemia. Usar insulina para
controlar a glicose é uma coisa boa, não ruim.
Mit
o
Mito
Frutas são ‘comida saudável’, então posso comer o quanto
quiser
Qual é a vver
er
dade? Frutas são alimentos saudáveis. Elas contém
erdade?
fibras, vitaminas e minerais. A segunda parte da frase, no
entanto, tem como resposta: depende. Depende do tipo de
fruta, das suas taxas de glicemia, das suas refeições e outros
fatores. Por conter carboidratos, as frutas devem ser incluídas
no planejamento alimentar e na contagem. Converse com sua
equipe multidisciplinar sobre a quantidade, a frequência e os
tipos de frutas aconselhados para você. Confira também as
dicas do Manual de Contagem de Carboidratos da Sociedade
Brasileira de Diabetes.
* disponível em: www.diabetes.org.br/pdf/manual-carboidratos.pdf
38
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Dr. Ruy Emílio Dornelles Dias
Médico com Especialização em Endoscopia Digestiva pela
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva CREMERS 22279 SOBED/CFM 19573
• Gastroenterologia
• Endoscopia Digestiva
• Cirurgia Geral
• Colonoscopia
• Proctologia
www.gastromedpoa.com.br
Clínica do Aparelho Digestivo
Gastro Med
Gastroenterologia/Endoscopia Digestiva
[email protected]
Rua dos Andradas, 1137, cj 505
Galeria Di Primio Beck, Centro
Porto Alegre-RS
Fones:(51) 3224-0266 - 3212-3983
39
Foto Arquivo Pessoal
Farmácia
Por Maria Luiza Faviero
CRF-RS 3619
Responsável Técnica
da Pré-Natal
Farmácia de
Manipulação
40
Indic
ação Magis
tr
al
Indicação
Magistr
tral
Pós-Bariá
tric
a
ós-Bariátric
trica
A
farmácia magistral também designada farmácia de
manipulação, pode manipular fórmulas com prescrição
médica para o paciente que necessita de uma suplementação
nutricional especializada, como é o caso do paciente pós
bariátrico.
Após a cirurgia bariátrica ocorrem depleção de alguns nutrientes, sendo
que a vitamina B12 é um dos mais depletados. A vitamina B12 é essencial
para o metabolismo dos macronutrientes e junto com o ácido fólico ela
participa na síntese da mielina, DNA e fabrica as células vermelhas do
sangue. Também ela é responsável pelo funcionamento correto do sistema
nervoso e sua deficiência causa o mal funcionamento dos nervos que
podem gerar sensações de formigamento e dormência além de enfraquecer
a memória e outras funções mentais.
Além da depleção da vitamina B12 ocorrem deficiências secundárias de
vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e dos sais minerais cálcio, magnésio e
ferro pela redução da absorção desses nutrientes.
Daí a importância do acompanhamento nutricional pós bariátrico que
pode detectar alterações gastrointestinais, deficiências de vitaminas e
minerais, evitar perda excessiva de massa magra, acompanhar a perda de
peso e alterações da composição corporal, etc.
A Pré-Natal Farmácia de Manipulação elabora medicamentos específicos
para cada paciente a fim de suprir as deficiências dos macro e micro
nutrientes, tais como: Vitamina B12 tablete sublingual, cápsulas para
crescimento capilar e enfraquecimento de unhas, composto de vitaminas e
sais minerais, polivitaminicos com vitamina B12 também em tablete
sublingual, cápsula oleosa de vitamina D, shake bariátrico preventivo,
espuma de minoxidil, entre outros. Na mesma linha de produtos
bariátricos oferecemos barras de whey protein com maçã e canela,
bolinhos de whey protein de dois sabores (chocolate/coco e chocolate/
damasco) que fazem parte da nossa culinária magistral.
41
Entrevista
O TRABALHO
MÉDICO E A LEI
O professor do curso de Psicologia e Medicina da Ulbra,
CARLOS A. S. MARTINS DE BARROS concedeu entrevista
ao Jornal Conceito Saúde para falar sobre seu mais novo
lançamento, o livro organizado por ele e o advogado
Geraldo Jobim, intitulado Trabalho Médico e a Lei que
apresenta a pesquisa realizada por cinco médicos e um
advogado, tratando de temas bem diversos, trazendo à
tona a complexidade da área e sua multidisciplinariedade.
42
É um rico debate entre os diversos sistemas de proteção
da saúde, como: o tratamento da saúde no Brasil como um
direito fundamental; os limites impostos às prestações
voltadas à saúde; quando o Estado nega prestação de
medicamentos e serviços de saúde; sigilo médico nas
perícias; a importância do Termo de Consentimento livre e
esclarecido; Anencefalia: Aspectos Médico-Legais; Erro
Médico na Cirurgia Plástica.
Como surgiu a ideia do livro?
Pelo entusiasmo da produção científica no meio acadêmico. A Universidade tem esse papel de vir a ser uma fonte de pesquisa.
E os profissionais envolvidos na elaboração do livro?
Dois professores universitários, um da Medicina Carlos Barros e outro
do Direito Geraldo Jobim da ULBRA. Os colaboradores na época eram
doutorandos de Medicina Aletheia Cristina Foppa, Fernando Mendonça Álvares, Jean Santos Mesadri e Oly Antonio Facchi.
Qual a proposta do livro?
Divulgar conhecimentos e buscar integração com as Ciências do Direito com temas atuais e de dilema ético.
Qual a relação entre a Medicina e o Direito?
São ciências que tem o homem como foco, um na homeostase e restituição à saúde e o Direito que valoriza a dignidade humana.
Qual o papel do Estado na relação saúde/direito?
A saúde, direito fundamental previsto na Constituição Federal de 1988,
possui status de Direito Fundamental, ou seja, é um dever do Estado e
é realizado através de políticas públicas específicas. Por ser um direito
fundamental, devidamente elencado no artigo 6º da Constituição, coloca o cidadão em uma posição de credor frente ao Estado, impondo
uma série de ações e a constituição de estruturas capazes de dar efetiviJORNALCONCEITO SAÚDE • ISSN 2359-4578 • Ano 5 • no 14 • 2015
43
dade tanto ao próprio direito como aos projetos institucionais de preservação de um ambiente saudável e propício à erradicação dos males.
A medicina tem reconhecido que a saúde envolve muito mais do
que apenas a preocupação com a saúde física?
Sim, a pessoa é percebida dentro de uma concepção holística ou seja
nos fatores biológicos, psíquicos, sociais e ambientais.
Partindo do conceito de que saúde abrange não só as questões
físicas, mas também, emocionais, psicológicas, sociais e intelectuais, como as outras áreas de conhecimento humano podem contribuir para o bem-estar do paciente?
Exatamente pela amplitude da concepção humana é primordial a cooperação e o intercâmbio com as diferentes e necessárias ciências na
busca do bem comum.
A medicina tem avançado consideravelmente nas últimas décadas,
especialmente em função das novas tecnologias e das pesquisas
na área. O direito tem acompanhado esse avanço?
Sim, de forma mais lentificada, mas vai progressivamente acompanhando a rapidez da evolução humana.
O profissional da saúde está qualificado para respeitar os direitos
do paciente de escolhas de tratamento?
Sim, o ensino na Universidade valoriza esses direitos do paciente fazer
suas escolhas. Recentemente a Resolução 1995 de 2012 do Conselho
Federal de Medicina orienta e normatiza sobre os direitos do pacientes, dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes, ou
seja, sobre as instruções que o paciente deixa para alguém sobre seu
tratamento e sua vontade, no caso em que ele já não consiga se manifestar. É a declaração antecipada de vontade (DAV) ou testamento vital. Um enorme avanço valorizando a autonomia da pessoa.
Os direitos dos trabalhadores com saúde são respeitados?
Infelizmente, nem sempre acontece esse respeito a pessoa necessitada
de restituir sua saúde sendo necessário a ajuda dos operadores do Direito.
44
Como o sigilo médico pode proteger tanto o profissional da saúde
como o paciente?
Essa confidencialidade caracteriza o” trabalho sacerdotal” tem uma importância vital na relação médico-paciente, esse vínculo de confiança/
afetivo tão necessário e importante no trabalho médico. O sigilo médico é um dever imposto ao profissional em sua esfera profissional, tanto
por imposição legal como ética. A violação de tal proceder é uma ruptura de confiança e desrespeito à dignidade humana.
Como o documento Consentimento Médico tem ajudado as partes
envolvidas nos tratamentos médicos?
Esse documento é essencial à atividade médica e relaciona-se com o
Direito de forma umbilical na pratica da medicina assistencial e, em
especial, no exercício da pesquisa médica com a evolução dos procedimentos e tratamentos.
www.editoraconceito.com.br
45
Foto Arquivo Pessoal
46
Psicologia
AS EMOÇÕES TÊM
NOME
Por Helena Beatriz
Finimundi Balbinotti
Psicóloga, Psicanalista
Cep-PA (Adolescente,
Adulto Jovem e
Adulto Maduro),
Psicogerontóloga Flacso Argentina,
Diretora do Clam-PA
Fone (51) 3328.60.76
8424.36.38
[email protected]
O
Adulto Maduro, na maioria das vezes, tem sido rotulado como
uma pessoa que não tem mais no que evoluir, por isso um
candidato pouco provável à psicoterapia.
A ideia tem origem nos escritos de Freud, por acreditar que as pessoas acima dos quarenta anos não obteriam êxito nos tratamentos, não
possuiriam a elasticidade nos processos anímicos, isto é, da mente, e
emocionalmente não se adequariam às mudanças. Por outro lado, ele
argumentou que devido ao pouco tempo de vida futura, não seria possível analisar os aspectos históricos acumulados pelo paciente. Deve-se
47
ressaltar que, na época de Freud, a expectativa média de vida era menor de quarenta anos.
Culturalmente, a restrição de que não vale a pena atentar para as
emoções e sentimentos subjacentes aos sintomas apresentados pelo idoso tem se mantido nos dias atuais. As consequências desse pensamento ocasiona a “despsicologização” dos sofrimentos, tanto pelos profissionais de saúde, que nas consultas não investigam além das queixas
físicas, como dos familiares, que desconsideram a capacidade afetiva
do idoso. Isso acarreta repercussões no comportamento do paciente,
que sem a escuta de seus sofrimentos, não se responsabiliza com seu
próprio envelhecimento.
Viver de modo satisfatório e gratificante em qualquer etapa da vida
não é fácil, uma vez que os obstáculos e os desafios sempre presentes e
ocasionam uma série de conflitos, ansiedades e sofrimentos que necessitam ser administrados para o conforto pessoal e o convívio salutar
com familiares e amigos.
Sabe-se que o sofrimento emocional, ao acarretar prejuízos significativos para a saúde, leva o idoso, muitas vezes, a se comunicar apenas
através da linguagem corporal, isto é, com uma infinidade de sintomas
como insônia, má digestão, hipertensão, constipação, palpitações, dores generalizadas e outros, culminando em uma baixa autoestima.
Administrar os sentimentos, os desconfortos, e identificar as causas, exige aprender a pensar as emoções e reconhecer os sentimentos
expressos nos sintomas. Esse processo depende da construção de relações de confiança estabelecidas durante a vida, tanto consigo próprio,
com a escuta interna de suas emoções, como com ouvintes dispostos a
compreender o que está ocorrendo.
Quando isso não acontece espontaneamente, a busca de um profissional especializado, num espaço livre para pensar, identificar e nomear as emoções, ajuda a compreender o quanto de suas características
pessoais e sua história podem estar contribuindo e ou impedindo a
reflexão sobre os acontecimentos, assim como a extensão de suas fantasias e temores no acompanhamento dos fatos reais.
Além dos acontecimentos do cotidiano, algumas constatações e balanços de vida nem sempre são fáceis de serem realizados, porém não
deixam de atormentar. Para o Adulto Maduro, por exemplo, expressar
48
como está difícil conviver com a ideia da mortalidade e da finitude
humana pode ser um tema extremamente temido e motivo de muitos
sintomas corporais.
Encontrar um local e um profissional especializado para entender
que seus sintomas físicos estão relacionados com esses sentimentos, e
que através do fortalecimento das defesas psicológicas facilitará a remoção dos impedimentos que ameaçam o prazer de desfrutar a vida,
faz muita diferença entre viver muitos anos com otimismo e saúde do
que apenas sobreviver, sem esperança e amor.
Esquecer, ou melhor, conviver com a ideia de que existe um prazo
de vida inscrito no DNA de cada pessoa, é conhecer a fragilidade natural e a vulnerabilidade decorrente do fato de que ninguém é imortal,
contrariando o desejo que todos almejam. Porém, não é possível viver
com essa espada apontada para a cabeça, como uma ameaça diária. É
preciso alcançar um estágio de maturidade para nomear cada uma dessas emoções e sentimentos e entender que não é necessário se envolver
com este fato para tê-lo sob controle, porque a morte ocorrerá a seu
tempo.
O importante é investir essa energia no viver, para apoderar-se de si
e planejar como deseja envelhecer, principalmente na última fase da
vida, quando existe muito tempo para refletir. É necessário conviver
com o fato da própria finitude e viver como se cada momento fosse
infinito, com a consciência do que faz bem para si, diferenciando daquilo que faz mal, defendendo, assim, a integridade física do corpo e a
saúde psicológica do self.
Mudanças paradigmáticas têm acontecido em relação a psicologia
do adulto maduro. Conhecer as questões intrapsíquicas, a dinâmica
de funcionamento das defesas, da capacidade de reparação, as compensações dos stresses e as perdas associadas ao envelhecimento são
recursos disponibilizados pela psicologia contemporânea, que objetiva, através das diferentes modalidades psicoterapêuticas, oferecer a maior
preservação das funções intelectuais e emocionais dos pacientes.
Desta forma, cada pessoa poderá explorar suas emoções e entender
que, enquanto carregar o ódio, a raiva, o medo, o descontentamento e
a dor, não haverá espaço para o amor e o prazer. E que para as ilusões
e os sonhos não existe limites e nem idade.
49
Foto Cezar Augusto Rodrigues
50
História da Medicina
LAURINDO RABELO, UM MÉDICO
AFRODESCENDENTE NA
ACADEMIA BRASILEIRA DE LETRAS
Por Warley Oliveira
Graduado em Letras e
em Pedagogia pela
UFRGS e Pós-Graduado
em Pedagogia pela
UFRGS e em
Neopedagogia da
Gramática pela IPUC.
E
m novembro, mês em que o calendário reserva espaço para a
Semana da Consciência Negra, merece registro o médico, professor e poeta Laurindo Rabelo, 2° Cirurgião do Corpo de
Saúde do Exército. Ele faz parte da Galeria dos profissionais da saúde
com ascendência africana. Na arte de fazer versos, ele ficou conhecido
como o Bocage Brasileiro e também como o Poeta Lagartixa (alusão ao
fato de que ele era descuidado com a aparência). Ele é o Patrono da
Cadeira 26 da Academia Brasileira de Letras. Médico e poeta, ele marcou presença nas áreas em que atuou.
Laurindo Rabelo nasceu no Rio de Janeiro no dia 8 de julho de
1826 e faleceu lá no dia 28 de setembro de 1864 com 38 anos. De
origem humilde, conseguiu formar-se em Medicina graças ao apoio
recebido de um médico baiano, o dr. Salustiano Souto, professor na
Escola de Medicina da Bahia, que convenceu Laurindo a estudar em
51
Salvador após haver cursado dois anos na Faculdade de Medicina do
Rio de Janeiro.
Na tese de conclusão do curso, a qual foi acolhida, ele fez referência
à medicação que tem a finalidade de expulsar os vermes, porque ele
deu título a um segmento da tese: MEDICAÇÃO ANTI-HELMÍNTICA.
Em virtude de comentários sutis sobre o fato de um poeta ser médico, eis o que ele disse com rima: “Se não é direito o ser médico aos
poetas, / Muito menos aos estultos (tolos ou imbecis) e patetas.” Laurindo usou o termo estultos para lembrar que, por vezes, alguns ineptos, ou seja, com falta de capacidade, se aventuravam como profissionais
da saúde.
Após a formatura, Laurindo Rabelo, ingressou, em 1857, no Corpo
de Saúde do Exército, seguindo para o Rio Grande do Sul.
De volta ao Rio de Janeiro, aos 37 anos, Laurindo Rabelo recebeu a
nomeação de médicos dos alunos e professor de Gramática Portuguesa, de História e de Geografia do curso preparatório anexo à Escola
Militar da Praia Vermelha. Ele integrou a segunda fase do romantismo
brasileiro. Publicou em vida apenas uma obra, intitulada “Trovas”, que
foi reeditada postumamente com acréscimo de outros trabalhos inéditos e intitulada “Poesias”.
É considerado como um dos quatro maiores poetas da segunda geração do Romantismo ao lado de Álvares de Azevedo, Junqueira Freire
e Casimiro de Abreu
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Espaço SEMAPI
Mulheres e homens
contra o câncer!
P
ara marcar o Outubro Rosa, mês de conscientização contra
o câncer de mama, e o Novembro Azul, mês de luta contra o
Cancêr de Próstata, o SEMAPI realizou um evento que reuniu homens e mulheres. A atividade ocorreu no dia cinco de
novembro a tarde, na sede do Sindicato, e contou com a presença de
funcionários, diretores e trabalhadores da base do SEMAPI.
Na abertura do evento, o médico e vice-presidente do Instituto
Nacional da Próstata (InPros), Paulo Lima, lembrou que o câncer de
próstata é a 4ª causa de morte mais comum entre homens no Brasil.
Entre as doenças que acometem a próstata estão a hiperplasia, que é o
crescimento anormal da próstata, a prostatite, que é a inflamação da
glândula com ou sem infecção, e os nódulos, com formação de tecidos moles ou endurecidos na glândula.
Lima salientou que a detecção precoce é fundamental para o sucesso do tratamento e lamentou que muitos só procurem atendimento médico depois que o câncer já está em estágio avançado. “O pre○
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SINDICATO DOS EMPREGADOS EM
EMPRESAS
DE ASSESSORAMENTO, PERÍCIAS,
INFORMAÇÕES E
PESQUISAS E DE FUNDAÇÕES ESTADUAIS
DO RIO GRANDE DO SUL
Rua General Lima e Silva, 280 Porto Alegre RS - CEP: 90050-100
FONES: 0800.7017406 / (51) 3287-7500
54
○
conceito mata”, disse o médico sobre a resistência masculina em fazer
o exame de toque, essencial a todos os homens após os 45 anos de
idade.
Nancy Kretzer, voluntária do Instituto da Mama (Imama), parabenizou a iniciativa do sindicato e disse que a informação é essencial para o
combate ao câncer. Ela apresentou todos os serviços que são oferecidos
pelo Imama e disse que muitos direitos foram conquistados graças à
luta do Instituto, como o prazo máximo de 60 dias para iniciar o tratamento contra o câncer depois do diagnóstico, e o acesso gratuito a
próteses mamárias e medicamentos. “Lutamos para que exista igualdade, para que todas as mulheres tenham um tratamento digno”, falou
Nancy sobre a campanha do Imama Para Todas as Marias.
Entre os números apresentados, alguns chamaram a atenção: a cada
100 mil pessoas, 56 têm câncer de mama no Brasil. No Rio Grande do
Sul, esse número sobe para 88 (onde esse tipo de tumor é o segundo
mais incidente, ficando atrás apenas do câncer de pele), e em Porto
Alegre para 146. Vale lembrar que homens também podem apresentar a
doença.
“A mulher costuma cuidar de tudo em primeiro lugar e elas mesmas ficam por último nas prioridades”, comentou Nancy. A voluntária
também destacou a importância do diagnóstico precoce e explicou que
o câncer demora para se desenvolver, mas depois que se manifesta, a
evolução é muito rápida.
A trabalhadora da Fundação de Proteção Especial (FPE), Silvia
Sant’Anna, finalizou a tarde de atividades falando sobre Coaching e a
importância de investir na própria pessoa. O SEMAPI agradece a presença de todos e espera que cada vez mais pessoas se envolvam na luta
contra o câncer.
55
Entrevista
Dr. Nelson Heller e o
Dr. José Carlos Riccardi
Guimarães, o
organizador e um dos
coautores do livro
CIRURGIA PLÁSTICA
PARA LEIGO
56
DR. NELSON HELLER
LANÇA LIVRO NA FEIRA
DO LIVRO DE PORTO
ALEGRE
O cirurgião plástico Dr. Nelson Heller recebeu o
jornalista Cezar Rodrigues e o redator do jornal
Conceito Saúde Warley Oliveira para uma breve
conversa sobre o livro, organizado com a
participação de 42 Cirurgiões Plásticos e convidados
de outras áreas. O Dr. José Carlos Riccardi
Guimarães, um dos coautores, também participou
da entrevista.
A
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citar
anços?
Heller - Os grandes avanços da cirurgia plástica estão sendo, principalmente, na microcirurgia. Como a microcirurgia começou
a uns 15 anos. Por exemplo, na cirurgia reconstrutora, a microcirurgia
permitiu o reimplante de dedos, braços, membros e órgãos. O próprio
transplante cardíaco usa microcirurgia, pois permite a sutura dos pequenos vasos. Ela está em todas as especialidades cirúrgicas, principalmente na cirurgia plástica, como nas cirurgias reconstrutoras da mão e
nas cirurgias dos retalhos, como, por exemplo, na cirurgia da reconstrução da mama, quando se retira um retalho de um lugar do corpo
para reconstruir outro.
57
Riccardi – Outra área que está avançando muito é nas células tronco.
Inclusive há um capítulo do livro que fala especificamente sobre o assunto, e que foi escrito pelo Dr. Manoel Braga, de Santa Catarina.
Heller – Inclusive o Dr. Braga já está utilizando as células tronco nas
cirurgias cardíacas. Ele está usando nos casos de insuficiência cardíaca,
insuficiência do músculo cardíaco. Ele retira as células tronco e injeta
dentro do músculo com problema, terminando com a insuficiência
cardíaca. Outro avanço da cirurgia plástica é a cirurgia robótica. Está
sendo usada para se fazer sutura do músculo abdominal, através de um
vídeo remotamente o cirurgião controla o robô para fechar os músculos, por exemplo. Sem dúvida, a robótica vai entrar em todas as especialidades da medicina.
Para quem está dirigido o livro?
Heller - Apesar do nome do livro ser Cirurgia Plástica para o Leigo,
não é só para leigo, pode ser até para o cirurgião plástico jovem, porque no livro estão as bases da Cirurgia Plástica, da Dermatologia, da
Medicina Estética, tem até um artigo sobre as Células Tronco. Também é importante ressaltar que a terminologia usada na cirurgia plástica não há como não usar. Por exemplo, nós temos a felicidade de contar com um capítulo sobre oncologia, escrito pelo o Dr. Gilberto
Schwartsmann, que aborda em sua plenitude toda a parte de tumores
malignos com excelência. Inclusive o artigo dele é para médico também. Esse livro é para leigo porque ele foi escrito numa linguagem
mais acessível, não tão rebuscada da medicina. Então o livro serve tanto para médicos como para leigos
Riccardi – O livro é para todos aqueles que não fazem do seu dia a dia
a Cirurgia Plástica, inclusive médicos.
Qual a importância do livro?
Riccardi – Hoje a medicina estética está muito difundida, infelizmente, as vezes, mal difundida, na medida que muitas pessoas estão exercendo essa função e não tem habilitação, tanto do ponto de vista formal, quanto da prática se aproveitando do apelo pela estética que está
muito grande. Então, esse livro vem de forma muito séria e sóbria para
esclarecer de modo geral o que se pode fazer e o que não se pode fazer.
58
O que eu escrevi no final do meu artigo vale para todos, como um
alerta: “procedimentos como peeling feitos por mãos inescrupulosas,
inábeis, alienígenas a DERMATOLOGIA e a CIRURGIA PLÁSTICA, não há perigo de dar certo, em seu intento de melhoria e recuperação estética”.
Heller – Juntar 42 profissionais, de gabarito, autoridades em suas especialidades não foi uma tarefa fácil.
O que se observa muito é que os livros de cirurgia plástica que tem
no mercado, estão mais voltados para as questões estéticas. O livro Cirurgia Plástica para Leigo apresenta, não só a questão estética, mas também outras questões importantes da medicina.
Riccardi – Exatamente, o livro abrange outras áreas muito importantes relacionado à saúde do paciente, por exemplo, como as questões
das fissuras, tem um capítulo sobre anestesia, reimplante de membros,
o uso de células tronco, o tratamento cirúrgico dos carcinomas de pele,
paralisia facial, princípios básicos das queimaduras. Pontualmente, este
livro aborda todos os temas relevantes da cirurgia moderna do século
XXI. O livro é absolutamente abrangente, sem ser abusivamente profundo, que impeça uma grande parte das pessoas de compreender, e
sem ser um livro superficial, que o torne desinteressante. É um livro equilibrado.
Faltou algum capítulo no livro?
Heller – sim, faltou abordar a cirurgia robótica, até porque, essa cirurgia começou a ter destaque há um ano, e eu estou há dois anos trabalhando no livro, pois reunir 42 profissionais com altíssimas qualificações envolve muito tempo. Por exemplo, para que pudesse contar com
a apresentação do professor Pitanguy demorou, pois ele é uma pessoa
muito ocupada, requisitada.
Existem planos para o livro ser publicado fora do Brasil?
Heller – Sim. Já existe contato em Berlim, que estão interessados em
publicar o livro por lá, em alemão. Até em função de que fiquei 20
anos fazendo cirurgias lá. Também estamos traduzindo para o inglês.
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66
Artigos Científicos
para o Leigo
SUMÁRIO
69 Algumas considerações sobre Psiquiatria, Criatividade e
Saúde Mental
77 Adolescente: Antes de adulto ser?
83 Sono Intranquilo
93 O Adolescente Usando Drogas
101“Da Tristeza à Depressão”
117 Oscilação do Humor: TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR - O que é e como tratar
135 MANIA (Alegria Exagerada)
Artigos extraídos do livro Psiquiatria para Leigo, publicado pela
Editora Conceito.
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Algumas considerações sobre
Psiquiatria, Criatividade e
Saúde Mental
CARLA FÁVERO HOFMEISTER
Médica Psiquiatra.
Preceptora - Chefe da Residência em Psiquiatria do Hospital
N. S. da Conceição (Porto Alegre). CREMERS 13046
MAURÍCIO SILVEIRA DOS SANTOS
Médico Psiquiatra. CREMERS 24753
“P
Paciente e terapeuta devem estar
disponíveis para a improvisação,
abertos para o não pensado e
dispostos a criar novas alternativas
e possibilidades.
possibilidades.”
P
or que pensamos em escrever sobre criatividade num livro
sobre temas psiquiátricos? Bem, porque entendemos que a
criatividade está inserida no nosso dia a dia, no cotidiano e significa a arte de improvisar, fazer diferente, inventar, gerar, usar o
imaginário. E a psiquiatria? A psiquiatria estuda este tema tão
rico e tão criativo que é o homem, seu funcionamento, sua vida
de relação, seus encontros e desencontros. Na nossa especialidade
não nos baseamos em substrato anatômico, nem em exames para
estabelecer o diagnóstico e tratamento. Tomamos como referênJORNALCONCEITO SAÚDE • ISSN 2359-4578 • Ano 5 • no 14 • 2015
69
cia o comportamento humano, buscando incessantemente a resposta para o que é “normal” e “anormal”. Por esta razão o que
mais nos interessa é a história de vida de cada pessoa, seus valores
éticos e culturais, seu contexto sócio econômico e suas raízes familiares. Entendemos que o indivíduo traduz-se através de suas relações afetivas, seu imaginário e principalmente pelo seu jeito próprio de funcionar, o que seria a sua personalidade. A capacidade
de cada um para reagir frente às dificuldades da vida, seu desejo
de mudança, sua disponibilidade para efetivar reais transformações, ou seja a sua capacidade criativa, são pontos cruciais no desenrolar de um tratamento em psiquiatria. Paciente e terapeuta
devem estar disponíveis para a improvisação, abertos para o não
pensado e dispostos a criar novas alternativas e possibilidades.
SAÚDE MENTAL
Nos dias de hoje não há quem duvide da etiologia multifatorial
dos distúrbios psiquiátricos. A saúde mental resulta de um equilíbrio entre elementos orgânicos, psíquicos, sociais e culturais que
é dinâmico e vai sendo construído e reconstruído a cada momento. Significa um eterno pensar e repensar, criar e recriar. Falhas na
estabilidade deste sistema geram sintomas que por sua vez trazem
sofrimento. Os quadros depressivos, obsessivos, ansiosos, psicóticos
seriam alguns exemplos da ruptura deste equilíbrio. Digamos que
os desarranjos mais facilmente identificáveis seriam os estados
psicóticos onde existe uma perda do contato do indivíduo com a
realidade. Estes quadros que podemos chamar de loucura propriamente dita mostram-se como as faces mais fascinantes e intrigantes dentro da psiquiatria.
Cabe aqui lembrar a história da relação da sociedade com a
loucura. O homem por centenas de anos considerou a insanidade
mental como algo abominável e perigoso, projetando nos insanos
todos os seus próprios medos e terrores misteriosos e indecifráveis.
70
A sua primeira atitude, mais sistemática e oficial foi usar os cárceres e as fogueiras. Depois criou os hospícios que serviam de depósitos e onde os psiquiatras apenas observavam e diagnosticavam.
Várias técnicas foram testadas e experimentadas com a finalidade
de dar conta dos sintomas que caracterizavam as doenças. Muitos
destes tratamentos tinham um viés agressivo e hoje pouco compreensível como o choque térmico ou insulínico que não raras
vezes levava o paciente ao óbito. Mesmo nos dias de hoje os doentes mentais são alvo da projeção dos nossos medos. Todos nós,
indistintamente, temos que estar atentos a estes mecanismos inconscientes. Resumindo, para entender a loucura do outro temos
que ter consciência da nossa. Como já disse Caetano Veloso: “De
perto ninguém é normal”.
O conceito de doença mental é controverso e motivo de infinitas discussões, mas no nosso entender a patologia psiquiátrica
se caracteriza, basicamente, por uma dificuldade do sujeito de criar. Há uma perda da liberdade existencial e é justamente a falta
desta liberdade que determina a gravidade dos sintomas. Estes,
por sua vez, se não tratados de forma adequada, podem levar a
privações ainda maiores e a impossibilidade de uma vida produtiva. A doença vem sempre acompanhada da dificuldade de “fazer
diferente”, havendo um fechamento do indivíduo a novas alternativas. Passa a existir um obstáculo entre a pessoa e seu processo
criativo, ocorrendo um embotamento da sua sensibilidade que
aos poucos vai contaminando as diversas áreas do funcionamento. Digamos que a pessoa fique prisioneira da sua doença. Como
dizia o psiquiatra e poeta gaúcho Cyro Martins a saúde mental é o
quanto podemos dispor de senso de realidade, humor e sentido
poético perante a vida.
No caso das chamadas neuroses, Freud as explica como uma
formação de compromisso entre a pessoa e seus sintomas. O sintoma passa a fazer parte da sua personalidade e muitas vezes o
paciente não se dá conta disto. A busca de ajuda ocorre quando
71
aparece o sofrimento. Cada um de nós pode identificar a sua parte doente ou “neurótica”. Seria, a grosso modo, a área na qual nos
parece mais custoso fazer modificações. Comumente são as características do nosso jeito que mais nos incomodam e as questões
onde nos tornamos rígidos e irredutíveis. Considerando que a
doença é um aprisionamento do ser, que medidas podemos tomar para tentar libertá-lo? Com certeza a medicação muitas vezes
pode ser a primeira atitude em direção à saúde e o simples fato de
medicar um paciente exige vínculo, confiança e criatividade. Porém, nem sempre é suficiente...
CRIATIVIDADE, PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL
As doenças mentais levam a quadros que geram prejuízos pessoais, familiares e sociais lamentáveis. Como lidar com estes estados subjetivos de sofrimento, perda de contato com a realidade,
inexplicáveis sentimentos de tristeza, vazio, desamparo extremo,
tendência a isolamento e outras “dores da alma”? Poderíamos dizer que existem infinitas formas de manifestações dos distúrbios
psíquicos e também infinitas maneiras de entendê-los e tratá-los.
Por certo as últimas décadas foram muito importantes, tanto com
relação ao avanço de fármacos que permitiram melhor qualidade
de vida para os portadores destas condições como por terem abrigado movimentos internacionais de crítica ao modelo excludente,
estigmatizante e por vezes desumano no tratamento às doenças
mentais. Em muitos casos, mesmo com as mais modernas medicações e com as novas modalidades institucionais de tratamento
ainda permanece o sofrimento e a impossibilidade de devolver
àquele que sofre um estado de equilíbrio e bem estar que chamaríamos (utopicamente) de “normalidade”, ou seja, a cura. Se o
psiquiatra pretende descobrir os mistérios do paciente e suas verdades é certo concluir que ele deverá estar aberto para o não pensado ou o não previsto tentando estar sempre pronto a CRIAR
72
novas alternativas e possibilidades na arena onde se desenrola a
relação terapêutica. Como uma obra de arte, um tratamento visto
sob este ângulo pode ser uma composição realizada em parceria, a
quatro mãos, com um objetivo final que vai se construindo e reconstruindo ao longo da caminhada.
O paciente necessita encontrar saídas próprias, linhas de fuga
e muitas vezes uma nova maneira de comunicar-se com o mundo
externo. Não podemos esquecer que o sintoma representa a melhor e por vezes a ÚNICA forma que a pessoa encontrou para
administrar suas angústias. Para alguns indivíduos a realidade
mostra-se de uma forma agressiva e assustadora (e em vários casos
realmente o é) e por isto existe a dificuldade de estabelecer uma
aliança terapêutica que é baseada na confiança e espontaneidade.
Nos casos onde a comunicação verbal é difícil ou onde há bloqueio severo para o entendimento e formação de vínculo o uso da
criatividade e da improvisação é ainda mais importante. No decorrer do tortuoso percurso que vai sendo traçado durante o tratamento existe também a necessidade de destruir algumas maneiras de funcionar, pois para mudar, para criar algo novo é preciso
extinguir o que estiver bloqueando a passagem. Uma única mudança pode abrir caminho para infinitas modificações.
A prática da psiquiatria em muitos casos pode e deve misturarse a outras disciplinas havendo uma troca entre os profissionais
que tende a enriquecer o tratamento, facilitar a criação de novas
alternativas e evitar o isolamento do profissional.
VINHETA CLÍNICA
Isabel, 30 anos, vem consultar por quadro de grave mutismo,
isolamento social (havia passado anos sem sair de casa) alternado
com agressividade e intolerância com familiares, com acentuada
piora após a morte da mãe. Atendida por uma equipe em regime
de hospital-dia apresentava dificuldade para expressar-se, não adeJORNALCONCEITO SAÚDE • ISSN 2359-4578 • Ano 5 • no 14 • 2015
73
ria ao tratamento medicamentoso e tinha resistência para aceitar
limites. Depois de algum tempo de internação passou a estabelecer alguns vínculos. A paciente iniciou uma história em quadrinhos com a ajuda da arte-terapeuta onde contava a sua vida. O
trabalho realizado foi utilizado em suas entrevistas com a psiquiatra que eram muito pobres de conteúdo até então. Como se estivesse contando a vida de uma terceira pessoa, Isabel (vamos chamála assim), conseguiu dar-se conta de muitos de seus sintomas, aceitar as medicações propostas e entrar em contato com a realidade.
Durante este processo a paciente pode perceber o quanto a ausência da mãe a fazia sofrer e que depositava a raiva pela morte desta
nos demais familiares. Nos desenhos explica que o uso de remédios era visto com restrições pelos pais e o quanto era difícil
desagradá-los. Em um dado momento manifestou à psiquiatra
desejo de conhecer um shopping center o que foi interpretado
como uma vontade de participar do mundo real. Este passeio foi
de fundamental importância para Isabel pois ela sentiu-se valorizada e reconectada com a realidade. Na verdade, no exemplo citado muito resumidamente, houve um entendimento das necessidades da paciente e a criação entre Isabel e técnicos de uma forma
peculiar e única de tratamento.
Acreditamos que os sintomas sejam eles depressivos (um olhar
negativo e desprovido de prazer frente à vida), psicóticos (delírios,
alucinações e uma dificuldade de contato com a realidade), obsessivos (uma tendência para a repetição) e vários outros são a forma
que cada um encontra para poder viver ou ás vezes apenas sobreviver. Através do uso da criatividade podemos pensar diferente e
refazer o que nos incomoda. É possível criar de diversas maneiras,
pela fala, pela escrita, pelo desenho, pelas nossas atitudes e ações.
A sublimação seria a forma mais evoluída e madura de usar a
criatividade. E o que seria a sublimação? Significa resumidamente
a nossa capacidade de transformar a nossa energia ligada a um
impulso proibido ou inaceitável em uma atividade prazerosa ou
74
útil. Por exemplo, um cirurgião direcionando sua agressividade
para operar e curar, um escultor deslocando seus impulsos de destruição visando a construção.
Gostaríamos também de lembrar que o entendimento e a valorização de cada paciente deve ser feita também pela família, principalmente nos casos mais regressivos. O familiar é peça importante no processo e este também necessita de apoio e compreensão.
VINHETA CLÍNICA
Pedro, 16 anos, sem ocupação. Vem encaminhado para
internação por quadro de isolamento, inatividade, abandono escolar e tentativa de suicídio. A princípio mantinha-se calado não
interagindo com os demais pacientes e técnicos. Aos poucos foi
demonstrando uma excepcional habilidade para desenhar. Criativo e bem humorado fazia caricaturas e charges do grupo. Com a
valorização de suas capacidades tornou-se mais comunicativo e
afetuoso. Seus trabalhos passaram a ser disputados. Em consulta,
expressou o medo e a angústia que seus desenhos lhe provocavam, pois muitas vezes eram rasgados pela mãe. Esta, quando compareceu na unidade, demonstrou surpresa ao perceber que vários
trabalhos do filho estavam emoldurados e em posição de destaque. Também admirou-se ao constatar que os demais familiares
comentavam sobre as habilidades de Pedro. Sussurrando, conta
que acha os desenhos de Pedro esquisitos, desproporcionais e reclama que faz muita bagunça ao desenhar. Foi necessária uma
abordagem educativa junto a familiar explicando-se o que é uma
caricatura, o que representa, e a importância que pode ter no
processo de cura. O paciente após algum tempo demonstrou interesse em voltar à escola e também foi convidado a realizar trabalhos no jornal da associação de funcionários do hospital. Pedro
ao ser aceito e valorizado liberou-se do medo de ser diferente dos
demais familiares e pode desenvolver a sua criatividade.
75
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Acreditamos que se escolhe a psiquiatria como especialidade
por curiosidade em desvendar os mistérios da mente e por entender-se que a loucura nos traz desafios incomensuráveis. Para exercer a especialidade devemos ser questionadores, flexíveis, criativos e ter uma visão abrangente do ser humano e do mundo. Precisamos estar atentos ao paciente e ao contexto onde estamos inseridos. Temos que nos permitir o uso da nossa criatividade assim
como da nossa capacidade de mudança e improvisação. Seríamos
como uma massa de modelar que vai tomando diferentes formas.
Cada paciente nos traz um desafio único, peculiar e imprevisível.
OBRAS CONSULTADAS:
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos
transtornos mentais. Porto Alegre : Artes Médicas Sul, 2000.
SILVEIRA, Nise, Imagens do inconsciente. Rio de Janeiro :
Alhambra, 1982.
BOTEGA, Neury José (Org.). Serviços de Saúde Mental no Hospital Geral. Campinas, SP : Papirus, 1995.
CAVALCANTI, Odon F. C. M., HOFMEISTER, C. F. Resistências à Unidade Psiquiátrica. apresentado na Jornada Paulo Guedes
na Fundação Universitária Mário Martins, 1994.
NACHMANOVITCH, Stephen. Ser Criativo, o poder da improvisação na vida e na arte. São Paulo : Summus, 1993.
76
Adolescente:
Antes de adulto ser?
JORGE UMBERTO BÉRIA
Médico Psicoterapeuta.
Capacitação Docente em Medicina de Família pela Universidade
Nacional Autônoma do México.
Mestre em Saúde Comunitária pela Universidade de Londres. Doutor
em Medicina: Clínica Médica pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Professor da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA)
e do Instituto Fernando Pessoa. CREMERS 7913
“Não devemos esquecer, também, que o
adolescente é muito generoso e
preocupado com o outro.”
D
ELIMITANDO O TEMA
Para abordar o tema adolescência é necessário definir alguns conceitos. O primeiro é puberdade. Púbis vem do latim e
significa penugem, pelo. Puberdade é o conjunto das transformações psicofisiológicas ligadas à maturação sexual que traduzem a
passagem progressiva da infância à adolescência. Geralmente ocorre
entre nove e doze anos de idade. Adolescer também vem do latim
e significa crescer, engrossar, tornar-se maior, atingir a maioridade. Adolescência é o período da vida humana entre a puberdade e
a vida adulta. A Organização Mundial da Saúde delimita a adolescência à faixa etária dos 10 aos 19 anos. O equivalente da adolescência em outras culturas, muitas vezes é um rito de iniciação,
eventualmente acompanhado de algumas provas e com uma grande proteção camuflada dos adultos.
77
A resolução da adolescência seria segundo Schowalter composta por cinco itens: 1. Separação dos pais coincidindo com o
ser capaz de decidir o curso da própria vida. 2. Aquisição de uma
identidade sexual estável. 3. Capacidade de formar um relacionamento sexual de longo prazo. 4. Obtenção de um emprego estável
ou a preparação de uma carreira. 5. Aquisição de um sistema de
valores pessoais que respeita as necessidades próprias e as dos outros.
Sem dúvida, a adolescência é uma importante etapa do desenvolvimento humano. Portanto não é apenas uma fase que “vai
passar”. Nesta etapa existe uma busca de identidade e de autonomia. Neste período ocorre a iniciação de relacionamentos afetivo/
sexuais e, também, é feita a escolha profissional. Outro fato que
acontece na adolescência é a preocupação com o social e as injustiças existentes. Entre os muitos desafios que os adolescentes enfrentam estão o como lidar com as transformações corporais e os
sentimentos suscitados, o embrenhar-se no desconhecido, cumprir com expectativas culturais e transformar “isso tudo que está
aí”.
Para os adultos entre os desafios que a adolescência suscita
poderíamos citar: o confronto com o envelhecimento (estar no
segundo tempo do jogo e nem sempre ter feito todos os gols almejados), lidar com a inveja do vigor e agilidade do jovem, colocar
limites aos comportamentos inadequados dos jovens, ser suportivo
e lidar com as próprias contradições (que serão impiedosamente
apontadas por eles). Muitas vezes, os adultos esquecem que também já foram adolescentes e que passaram pelas mesmas dúvidas
e dificuldades.
Calligaris refere-se a moratória que o adolescente se depara
(imposta pela comunidade) justamente quando seu corpo atinge
a maturação necessária para se destacar pelo sucesso financeiro/
social e amoroso/sexual. A rebeldia que isso ocasiona e a incerteza de não saber quando e como vai poder sair da adolescência.
78
Isso leva a uma insegurança que se torna o traço próprio da adolescência.
Segundo Jerusalinsky, a adolescência é um tempo ao qual, em
geral as crianças querem chegar, os adultos querem retornar e do
qual os adolescentes querem sair. Os adultos querem voltar porque idealizam esse como o momento da vida em que ainda nada
estava decidido e, portanto, poderiam – se retornassem – refazer
suas escolhas. Os adolescentes – desmentindo essa idealização –
querem sair justamente para se desvencilhar dessa pesada carga,
que o discurso social lhes demanda, de se prepararem para realizar tudo o que até agora ninguém conseguiu realizar. Podemos
assim ter uma ideia do tamanho da “encrenca” em que o adolescente está inserido. E haja estrutura para aguentar o “tirão”.
ADOLESCENTE E SEXUALIDADE
Para uma ideia mais ampla do universo adolescente em nosso
meio, vamos citar alguns resultados de duas pesquisas. O UNICEF
(Fundo das Nações Unidas para a Infância) entrevistou 5.280 adolescentes entre 12 e 17 anos em todas as regiões do país. A esmagadora maioria pensa que as duas instituições mais importantes são
a família e a escola. Entre os que mantiveram algum tipo de relação sexual (32,8% do total), apenas 51,5% referem que sempre
usam camisinha.
Em um estudo com 2.510 adolescentes escolares de um centro
urbano no sul do país, entre 12 e 19 anos, encontrou-se que o
envolvimento em relações sexuais é alto (67% dos rapazes e 37%
das moças já tinham tido relação sexual). Dos rapazes, 64% declararam ter utilizado preservativo em sua última relação sexual, enquanto que apenas 42% das moças relataram o mesmo. Onze
porcento das meninas já tinham engravidado e 4% dos rapazes
relataram já ter engravidado alguém. No que se refere ao resultado da intervenção realizada pelo estudo (que constou de uma aula
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sobre o tema, leitura e discussão de uma revista em quadrinhos
especialmente delineada para a pesquisa e uma oficina de camisinha) os adolescentes que a receberam (grupo de intervenção) quando comparados com o grupo que não recebeu (grupo controle)
apresentaram mudanças, tais como:: 1) as meninas diminuíram
em 57% a ingesta de álcool antes da última relação sexual; 2) os
rapazes diminuíram em 34% o número de parceiros sexuais e em
8% o relato de sexo vaginal. Na maioria dos fatores estudados
houve uma tendência positiva da intervenção. A mensagem que
fica deste estudo é que é possível mudar comportamentos de adolescentes mesmo em relação a uma questão tão complexa quanto
a sexualidade.
Também revisando a literatura, encontra-se que, programas
de educação sexual, não anteciparam ou aumentaram a atividade
sexual dos jovens, mesmo quando a anticoncepção esteve disponível e que programas de educação sexual podem postergar inclusive, o início de relações sexuais, diminuir a atividade sexual, e,
aumentar o sexo mais seguro em jovens sexualmente ativos.
Suplicy e colaboradores referem de forma sucinta, mas extremamente esclarecedora que o adolescente têm momentos nos quais
se sente adulto e outros, nos quais têm vontades infantis. Essa
ambivalência gera incertezas, medos, e angústias. No meio de tanta turbulência emocional e mudanças corporais, ele tenta construir a sua identidade. Mediante um trabalho de educação sexual
sistemática, é possível ajudar a juventude a se sentir sexualmente
madura para fazer escolhas motivadas por amor e carinho pela
outra pessoa, livres de vergonha ou culpa, e minimizando os riscos de uma gravidez não planejada ou doenças. Contudo nos dia
de hoje, muitos jovens são pressionados para terem relação sexual
sem levar em conta seu grau de amadurecimento. Pressão essa
exercida pelos meios de comunicação, por colegas, ou mesmo por
pais e mães que incentivam seus filhos a fazerem o que lhes não
foi permitido. Para ser aceito em alguns grupos, é quase obrigató-
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rio transar. A ênfase baseia-se no desempenho, a parte emocional
e o amor ficam relegados a um plano secundário. Essa pressão,
para ter relações sexuais da mesma forma que a pregação da abstinência baseada no medo e na culpa, é prejudicial ao desenvolvimento do ser humano.
Não devemos esquecer, também, que o adolescente é muito
generoso e preocupado com o outro. Um exemplo disso é que em
um estudo onde foi perguntado se os jovens fariam o exame para
HIV/AIDS, a grande maioria respondeu que sim. Quando foi
perguntado o porquê dos jovens fazerem o exame, a segunda resposta mais frequente foi: para proteger outras pessoas.
PERSPECTIVAS PARA A ADOLESCÊNCIA
As atitudes em cada cultura em relação aos jovens estão sempre em movimento. Um exemplo é que hoje em dia, principalmente, na classe média, é comum os namorados terem permissão
(velada ou explícita dos pais) para terem relações sexuais em seus
quartos. Parte-se do princípio de que como, atualmente, namoro
– ao contrário do ficar - é considerado praticamente vida de casado, é melhor que tenham relações sexuais na segurança de casa do
que na rua onde estão expostos a vários tipos de violência. As
consequências desse novo modo de conviver com a sexualidade
dos jovens terá repercussões que ainda não conhecemos. Uma
delas talvez seja a menor urgência de sair de casa para buscar autonomia.
Com o aumento geral da expectativa de vida e a exigência de
um treinamento cada vez maior para a inserção no mercado de
trabalho, os jovens estão cada vez mais postergando a saída da
casa dos pais para formar suas próprias famílias. O que acontece
em muitas ocasiões é o convívio nem sempre fácil de adultos jovens solteiros ou casados necessitados de apoio financeiro da família de origem. Esse novo modo de convívio também terá repercussões ainda pouco investigadas.
81
Uma outra vertente é a tendência dos adultos quererem parecer mais jovens através de artifícios como cirurgias plásticas e
malhação exagerada. Esta verdadeira ditadura do parecer eternamente jovem também terá repercussões na vida das famílias e na
cultura, modificando as interações entre jovens e adultos.
OBRAS CONSULTADAS:
BÉRIA, J. (org.). Ficar, transar... a sexualidade do adolescente em
tempos de AIDS. Porto Alegre : Tomo Editorial, 1998.
CALIGARIS, C. A adolescência. São Paulo : Publifolha, 2000.
JERUSALINSKY, A. Até quando dura a juventude? Zero Hora,
Caderno Cultura, 10/08/2002.
SUPLICY, M. et al. Sexo se aprende na escola. São Paulo : Olho
d’Água, 1995.
VEIGA, F. D. O aprendiz do desejo: a adolescência pela vida a
fora. São Paulo : Companhia das Letras, 1997.
UNICEF/Brasil. A voz dos adolescentes 2002. www.unicef.org.br
82
Sono Intranquilo
MARCELO MEDEIROS DIAS
Médico Psiquiatra. Sócio Aspirante do Instituto de Terapias
Integradas de Porto Alegre. CREMERS 18050
LISANDRA BORGES MARTINS
graduação em medicina pela ULBRA - Universidade Luterana do
Brasil (Canoas). Atua como especialista em Medicina Intensiva e
Medicina de Família e Comunidade.
“As três piores coisas que podem acontecer
na vida de um homem: Amar e não ser
amado; esperar por algo que nunca irá
acontecer; querer dormir e não poder.”
Provérbio chinês
D
esde a origem dos tempos, filósofos e médicos tentaram explicar o mecanismo do sono. Hipócrates o considerava como
uma transferência do sangue e do calor para o interior do corpo;
Aristóteles já dizia que o alimento ingerido era a causa imediata
do sono. Nos séculos XVII e XVIII, o sono foi explicado por conceitos filosóficos e fisiológicos. No século XIX, foram usados fundamentos exclusivamente fisiológicos e químicos: falta de oxigênio e isquemias cerebrais.
Depois veio a época científica, com a descoberta do eletroencefalograma, em 1929, por Hans Berger. O sono era considerado
inicialmente como um fenômeno passivo. Em 1937, Bremer pensava o sono “por deficiência”: o cérebro não receberia mais o inJORNALCONCEITO SAÚDE • ISSN 2359-4578 • Ano 5 • no 14 • 2015
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fluxo nervoso proveniente dos órgãos dos sentidos; o sono era
considerado como uma simples diminuição do estado desperto.
Em 1953, Aserinsky e Kleitman descobriram o sono paradoxal ou
sono REM (rapid eye movement - movimento rápido dos olhos),
colaborando com a conversão do estudo dos distúrbios do sono
em uma nova especialidade médica e com a visão do sono como
um fenômeno ativo.
O interesse dos cientistas e da população em geral em relação
ao sono e as suas alterações, quantitativas e qualitativas, tem aumentado aceleradamente nos últimos 20 anos, haja vista a grande
quantidade de publicações de livros e de artigos científicos, e de
participantes em simpósios e congressos sobre sono, além do aumento do número de Centro de Distúrbios do Sono (ou Laboratórios de Sono) e Sociedades Científicas de Sono em todo o mundo.
Talvez só o amor e o ódio humano tenham recebido mais atenção dos poetas e escritores do que o sono. Cantado em versos e
poesias, retratado em pintura, personagem bíblico, mitológico,
de romances e dramas, tema de inúmeras pesquisas e publicações
científicas, o sono é uma incógnita para o homem. Muito ainda
há de se descobrir acerca deste fenômeno ativo e quotidiano, bem
como de seus agravos e consequências à qualidade de vida.
O ser humano precisa dormir, como precisa respirar e se alimentar. O dormir não é um ato passivo, mas sim reparador e
ativo, portanto deve ter seu tempo respeitado e o mínimo possível
desregulado. Tamanha é a importância do sono que “todas as funções do cérebro e do organismo em geral estão influenciadas pela
alternância da vigília com o sono. O sono reinstala ou restaura as
condições que existiam no princípio da vigília precedente” (Reimão, 1996).
CONCEITO
A definição de sono e suas funções tem frustrado os cientistas
desde o início dos estudos acerca deste tema. Moruzzi (1964) des-
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crevendo o desenvolvimento histórico das diferentes hipóteses
sobre o sono, citou o conceito Lucrético, articulado 2000 anos
antes de Cristo, de que o sono é ausência de vigília. Uma variação
do mesmo conceito foi expressa por Hartley, em 1749, e depois
por Macnish, em 1830. Este último definiu sono como a suspensão da força sensorial na qual as funções voluntárias estão ausentes, mas as forças involuntárias, como a circulação e a respiração,
permanecem intactas.
Paracelsus, um médico do século XVI, escreveu que o sono
“natural” dura seis horas, eliminaria o cansaço e relaxaria o dormidor. Falou também da duração do sono e sugeriu que as pessoas não dormissem bastante nem muito pouco, mas levantassem
quando o sol surgisse e fossem para cama no pôr-do-sol. Estas
concepções de Paracelsus são surpreendentemente similares às
modernas instruções sobre o sono. As concepções sobre o sono
nos séculos XVII e XVIII foram expressas por Alexander Stuart,
um médico e fisiologista britânico, e por Albrecht von Haller,
médico suíço. De acordo com Stuart, o sono era devido a uma
deficiência da “alma do animal”; von Haller escreveu que o fluxo
da “alma”, para os nervos, era bloqueado pelo sangue grosso no
coração. Os cientistas do século XIX utilizaram os princípios da
fisiologia e da química para explicar o sono.
Humboldt e Pfluger pensavam que o sono resultava da redução ou falta de oxigênio no cérebro. Nenhuma das sugestões estavam baseadas em experiências científicas sólidas, as quais não foram conduzidas até o século XX. Ishimori, em 1909, e Legendre e
Pieron, em 1913, observaram a produção de substâncias promotoras de sono no líquido cérebro-espinhal dos animais, durante a
vigília prolongada.
A descoberta das ondas eletroencefalográficas em cães, pelo
médico inglês Caton, em 1875, e das ondas alfa da superfície do
cérebro humano pelo médico germânico Hans Berger, em 1929,
iniciou a pesquisa contemporânea sobre sono. É interessante noJORNALCONCEITO SAÚDE • ISSN 2359-4578 • Ano 5 • no 14 • 2015
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tar que Kohlschutter, um fisiologista germânico do século XIX,
afirmou que o sono era mais profundo nas primeiras horas e tornava-se mais leve com o passar do tempo. Os laboratórios de sono
modernos confirmam estas observações. Em 1937, com a descoberta dos diferentes estágios do sono, refletidos nas mudanças do
eletroencefalograma, pelo fisiologista americano Loomis e colaboradores iniciaram-se as pesquisas sistemáticas sobre o sono. Em
1953, no laboratório da Universidade de Chicago, a descoberta,
por Aserinsky e Kleitman, dos movimentos rápidos dos olhos
(REM), no sono, entusiasmou a comunidade científica e deu impulso a pesquisa do sono. A isto seguiram-se as atuais e famosas
técnicas de avaliar o sono, baseadas na eletroencefalografia (EEG),
eletromiografia (EMG) e eletrooculografia (EOG), de Rechtschaffen e Kales, de 1968. Estas técnicas se transformaram no critério
padrão de registro do sono através do mundo.
O sono é um fenômeno biológico, ativo, individual e de sobrevivência. Ocupa em média um terço da vida humana, se considerarmos que um adulto jovem dorme, em média, oito horas por
dia. A palavra sono ou sonolência é derivada do latim somnus.
O sono é um estado funcional, reversível e cíclico, com algumas manifestações comportamentais características, como uma
imobilidade relativa e o aumento do limiar de respostas aos estímulos externos. Em nível orgânico, produz variações dos parâmetros biológicos, acompanhadas por uma modificação da atividade
mental, que supõe o dormir.
SONO HUMANO NORMAL
O sono normal consiste em ciclos recorrentes de 70 a 120
minutos de sono REM e NREM. O sono NREM consiste em
quatro estágios, variando do mais leve ao mais profundo. Tipicamente, o sono progride da vigília, através dos quatro estágios do
sono NREM, até o início do primeiro estágio REM. O sono REM
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é um estado fisiológico dramático, em que o cérebro se torna elétrico e metabolicamente ativado. Uma atonia muscular generalizada pode ser detectada pelo desaparecimento da atividade no
EMG. Há surtos de movimentos rápidos dos olhos, flutuações na
frequência respiratória e cardíaca, intumescimento do pênis ou
do clitóris e uma suspensão da regulação normal da temperatura.
Finalmente, o sono REM é o estágio em que há os sonhos mais
vívidos e, por vezes, mais bizarros.
CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS DO SONO
A classificação atual dos transtornos do sono é a seguinte:
a) Transtornos intrínsecos do sono:
1. Insônia psicofisiológica
2. Má percepção do estado de sono
3. Insônia idiopática
4. Narcolepsia
5. Hipersonia recorrente
6. Hipersonia pós-traumática
7. Síndrome de apneia obstrutiva do sono
8. Síndrome de apneia central do sono
9. Síndrome de hipoventilação alveolar central
10. Transtorno de movimentos periódicos dos membros
11. Síndrome das pernas inquietas
12. Transtorno intrínseco do sono, sem outra especificação
(SOE)
b) Transtornos extrínsecos do sono:
1. Higiene inadequada do sono
2. Transtorno de sono ambiental
3. Insônia de altitude
4. Transtorno de sono de ajustamento
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5. Síndrome de sono insuficiente
6. Transtorno de sono por fixação de limites
7. Transtorno associado ao limite do sono
8. Insônia por alergia a alimentos
9. Síndrome de comer (beber) noturno
10. Transtorno de sono por dependência de hipnóticos
11. Transtorno de sono por dependência de estimulantes
12. Transtorno de sono por dependência de álcool
13. Transtorno de sono por dependência de tóxicos
14. Transtorno de sono sem outra especificação (SOE)
c) Transtornos do ritmo circadiano do sono:
1. Síndrome por mudanças de fusos horários (jet lag)
2. Transtorno de sono por mudanças de turno de trabalho
3. Padrão irregular de sono-vigília
4. Síndrome por retardo de fase do sono
5. Síndrome por avanço de fase do sono
6. Transtorno de ciclo sono-vigília diferente de 24 horas
7. Transtorno do ritmo circadiano sem outra especificação
(SOE)
Fonte: American Sleep Disorders Association Diagnostic Classification Steering Committee, 1990
Abordaremos neste capítulo somente a insônia e a síndrome
de apneia obstrutiva do sono por serem estes os distúrbios mais
comuns encontrados na população em geral.
SÍNDROME DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
A apneia obstrutiva do sono é uma condição extremamente
desagradável, além de provocar graves prejuízos à saúde física e
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mental. Caracteriza-se por episódios de oclusão, total ou parcial,
da passagem do ar pelas vias aéreas superiores durante o sono,
muitas vezes em inúmeras ocasiões na mesma noite, despertando
o paciente em estado de verdadeira angústia pela sensação de sufoco que provoca. Causada por alterações anatômicas e funcionais, associa-se, também, ao fenômeno do ronco, que tanto aborrece aqueles que pernoitam com o indivíduo. Além da redução
do fluxo de oxigênio, de importância vital para o organismo, somam-se ainda os prejuízos físicos e emocionais do sono frequentemente interrompido e da ausência do exigido repouso noturno.
A apneia do sono causa diminuição na oxigenação cerebral,
com sua cronificação observa-se deterioração intelectual e da memória, aumento de problemas cardíacos, hipertensão arterial e
pulmonar. Pacientes com ronco e síndrome de apneia do sono
apresentam distúrbios cognitivos e comportamentais: distúrbios
da atenção, diminuição do desempenho intelectual, apatia e irritabilidade, distúrbios de personalidade e síndrome ansiosa-depressiva. A apneia do sono é estudada através de exames que medem
o fluxo de ar oral ou nasal, o esforço respiratório, a oxigenação do
sangue e a arquitetura do sono.
TRATAMENTO
Há vários tratamentos comportamentais, clínicos, farmacológicos e cirúrgicos para a apneia do sono. Os manejos comportamentais incluem a perda de peso, a abstinência de hipnótico-sedativos e treinamento para evitar dormir de barriga para cima. Os
manejos mecânicos incluem uma gama de dispositivos de retenção da língua e respiração por pressão positiva contínua nas vias
aéreas (aparelho que aumenta a entrada de ar para os pulmões).
As abordagens farmacológicas consistem no uso de antidepressivos. E as técnicas cirúrgicas estão atualmente sendo refinadas.
89
INSÔNIA
A insônia, ou agripnia, é a falta de sono no período quando,
por convenção, o indivíduo deveria estar dormindo. Em geral, a
condição dura menos de três semanas, é a insônia transitória. A
insônia é uma patologia que inclui a dificuldade para iniciar o
sono, frequentes despertares noturnos, pouco tempo de sono e
sono não reparador. A inabilidade para manter o sono sugere uma
fragmentação causada por agentes externos, como o ruído ambiental, luminosidade excessiva, temperatura ambiente muito quente
ou muito fria e um companheiro de cama impaciente ou que ronca. A insônia psicofisiológica é muitas vezes chamada de insônia
aprendida ou condicionada. Tipicamente, começa durante um
longo período de aumento do stress que se manifesta como uma
perturbação aguda do sono. Os pacientes tornam-se preocupados
com o sono e desenvolvem ansiedade antecipatória sobre a fadiga
durante o dia e diminuição do desempenho. O transtorno pode
se tornar crônico, persistir por muitos anos e causar fadiga crônica, dores musculares e transtornos do humor. A insônia ididopática não tem qualquer antecedente psicossocial e parece ser um
fenômeno por traço, em que o paciente tem uma predisposição
constitucional para o sono fragmentado. Muitas vezes, o transtorno dura toda a vida, originando-se na infância e presume-se ser
secundário a um transtorno neuroquímico ou estrutural, envolvendo as redes neurais que governam os estados de sono e vigília.
TRATAMENTO
Dado o amplo espectro de processos fisiopatológicos que afetam a função sono-vigília, o manejo dos transtornos de sono baseia-se no diagnóstico específico. A história, o exame clínico e o
diário de sono permanecem as chaves do diagnóstico. De maneira
geral o tratamento se baseia na educação sobre hábitos sadios de
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sono. O uso de indutores do sono benzodiazepínicos ou não é um
tratamento eficiente porém deve ser utilizado por orientação médica e seguindo critérios rigorosos de indicação.
REGRAS DE HIGIENE DO SONO:
1. Dormir o necessário para se sentir descansado durante o
dia seguinte. Restringir o tempo na cama parece consolidar o
sono; tempo excessivamente longo na cama parece estar relacionado a um sono fragmentado ou superficial.
2. Levantar a mesma hora todos os dias, sete dias por semana.
(Uma hora regular ao levantar de manhã leva a uma hora regular do início do sono).
3. Uma quantidade constante de exercício físico diário, provavelmente, aprofunda o sono.
4. Isolar o quarto de dormir contra ruídos (carpetes, cortinas
isolantes e porta fechada).
5. Quarto excessivamente quente pode perturbar o sono, manter a temperatura do quarto moderada.
6. Fome pode perturbar o sono. Um lanche leve à hora de
deitar pode auxiliar o sono.
7. Tentar evitar excesso de líquidos à noite, para reduzir a necessidade de visitas ao banheiro à noite.
8. Evitar bebidas que contenham cafeína à noite.
9. Evitar álcool à noite. Embora o álcool auxilie pessoas tensas
a adormecer de modo mais fácil, o sono resultante é fragmentado.
10. Pessoas que se sentem irritadas ou frustradas por não poderem dormir não devem tentar cada vez mais intensamente
adormecer, mas devem acender a luz, deixar o quarto de dormir e fazer algo diferente como ler um livro enfadonho. Não se
envolver em atividade estimulante. Voltar ao quarto só quando com sono. Levantar em horário regular no dia seguinte,
91
não importando quão pouco tenha dormido.
11. O uso crônico do tabaco diminui o sono.
12. Se estiver acordando e olhando o relógio, colocar o relógio
sobre a cama ou cobrí-lo.
CONCLUSÃO
Uma boa qualidade de vida não é possível sem um sono de
boa qualidade. Por mais desagradáveis que sejam os transtornos
do sono, eles apresentam seu lado positivo, que é nos permitir
conhecer a arquitetura do sono normal. Nós nos damos conta da
função e importância dos fenômenos que acontecem com nosso
corpo quando somos privados de algo que nele ocorra.
OBRAS CONSULTADAS:
SOUZA, José Carlos. Insônia e qualidade de vida. Campo Grande : UCDB, 1999.
YUDOFSKY, Stuart C., HALES, Robert E. Compêndio de Neuropsiquiatria. Porto Alegre : Artes Médicas, 1996.
REIMÃO, Rubens. Temas de Medicina do sono. São Paulo : Lemos Editorial, 2000.
KAPLAN, Harold I., SADOCK, Benjamin J. Tratado de Psiquiatria. v.2, 6 ed. Porto Alegre : Artes Médicas, 1999.
REIMÃO, R. Sono: estudo abrangente. 2 ed. São Paulo : Atheneu, 1996.
92
O Adolescente
Usando Drogas
NELSON LUIZ TEIXEIRA LEMOS
Médico Psiquiatra do Instituto Psiquiátrico
Forense Dr. Maurício Cardoso - Porto Alegre.
Professor do Instituto Cyro Martins, na matéria de Transtornos da Adição.
Conselheiro da Cruz Vermelha Brasileira (RS). CREMERS 13163
“O
O fato é que, embora as discussões
acerca da liberação das drogas sejam
acaloradas, o que encontramos na
clínica diária de um consultório
psiquiátrico são histórias tristes, de
intenso sofrimento do indivíduo, ...
...”
A
ntes de qualquer alusão ao uso de drogas na adolescência, é
necessário que compreendamos o real significado desta fase
da vida, suas nuances e repercussões sobre a construção da maturidade da vida adulta.
É de nosso conhecimento que o início da puberdade, representado no homem pela andrarca e na mulher pela menarca, terminologias indicativas dos primeiros passos do indivíduo sobre a
sua capacidade de fertilização, representa importante linha divisória que alavanca o indivíduo, levando-o a abandonar o paraíso
da infância. É claro que esta passagem não ocorre sem traumas,
pelo contrário, os assoberba com uma série de conflitos.
93
A separação da infância deixa para trás a tranquilidade e inocência que lhe é própria. Embora calcadas pela ambivalência, ouvimos a criança expressar-se traduzindo o desconforto de viver
esta fase, desejando continuamente “ser adulto”. Com o ingresso
na adolescência, o indivíduo abandona o terreno das
irresponsabilidades, onde tudo é possível que faça, respeitando os
limites naturais e passa a ter uma importância maior frente aos
adultos, o que indica também que o espectro das obrigações passa
a ter uma representatividade maior.
O que temos, então, é que o indivíduo, de um momento para
outro, passa a ser alvo de crescentes obrigações, com uma ocupação social maior, sendo continuamente premido pelas demandas
emocionais internas, tais como o medo de não atender as expectativas desse novo mundo em que ingressa. Mais ainda, assolado
pelo terror de fracassar, é tomado por incessantes sentimentos de
insegurança e desvalia. E tudo isso acontece sem que aquela
indefectível voz de “taquara rachada”, herança da infância, o deixe em paz.
Bem, acho que após essas breves considerações já podemos
tratar o adolescer sem as desconfianças devidas e sem terminologias pouco profundas, como “aborrescente”, por exemplo. Devemos, isso sim, analisarmos as profundas mudanças que uma descarga considerável de hormônios desencadeia sobre um indivíduo despreparado, o que não poderia ser diferente, já que ele está
habilitando-se ao aprendizado da vida. Hormônios esses que passam a moldar o corpo, fazem florescer pelos, mudam a entonação
da voz e, principalmente, a entonação das emoções.
O que temos então é a gestação do sofrimento frente aos papéis que passam a ser assumidos, onde se sobressai a contínua
preocupação a despeito de sua sexualidade. Não é a toa que uma
das maiores dúvidas do adolescente homem é com relação ao tamanho de seu pênis, que contrapõe-se aos contínuos temores de
fracasso social, leia-se anseios de uma futura derrocada profissio-
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nal e familiar. Às garotas, é reservada uma sorte de dúvidas, no
que tange a sua capacidade para a maternagem, realização profissional e afetiva, além das ansiedades ligadas a sexualidade.
As formas como se traduzem estas dúvidas juvenis podem ser
apreciadas quando o adolescente manifesta desconformidade com
normas, já que elas pertencem ao mundo dos adultos e como esse
mundo lhes parece ameaçador, então nada mais apropriado e razoável que bombardeá-lo. Daí a ideia que o adolescente é “rebelde”. Posso dizer, rebelde não propriamente, mas assustado e
projetivo – coloca nos outros as suas dificuldades -, sim. Ao mesmo tempo, ou tão somente, existe uma constante luta consigo
próprio, com uma imagem corporal desqualificada, onde se acha
excessivamente magro, ou gordo, ou as pernas são muito finas, ou
grossas. E o cabelo: é feio pois é fino ou não para penteado ou é
crespo demais, e tantas outras variáveis que podemos encontrar
nessa construção de sua autoimagem.
Nada melhor do que compreendermos essas nuances como
sendo a materialização de sentimentos de insegurança, baixa
autoestima, gerados pela mudança abrupta, mas que adequadamente elaborados, utilizando-se das experiências, traduzir-se-ão no
fortalecimento do amor próprio e da capacidade de aprendizado
que sedimentarão o caminho para a fase adulta.
O caminho do conhecimento passa por fases. Poderia dizer
que são como degraus em uma escada. São necessários para que
cheguemos ao topo.
Mas, muitas vezes, esse caminho é doloroso, gerando no adolescente um sentimento de total insegurança e abandono, onde
as capacidades de reconhecimento de suas virtudes estão debilitadas, o que o leva a tomar-se de um anseio em que a morte passa a
ser uma opção da vida. O suicídio é uma emergência, a mais grave, com certeza, de estados depressivos, relacionados a baixa
autoestima, ausência de estruturas de apoio, como a família, por
exemplo, e parcas visões de um futuro melhor.
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AS DROGAS
As drogas a que me refiro são substâncias psicoativas, ou seja,
substâncias químicas que atuam em nosso cérebro, promovendo
alterações comportamentais que tem repercussões em nossa vida,
como dificuldades de relacionamento interpessoal, com ressonância no grupo familiar, escolar e laboral, levando, em última instância, ao crime ou à morte.
Essas drogas, as ilícitas (ou proibidas) estão disponíveis no mercado clandestino, têm um custo financeiro e social consideráveis
e as implicações de seu consumo são variadas.
As mais conhecidas são o álcool etílico, esse lícito, ou seja, é
liberado para venda e uso, a maconha, a cocaína e outros estimulantes do Sistema Nervoso Central, os inalantes voláteis, os alucinógenos e alguns opioides, como a heroína, por exemplo.
Elas praticamente acompanharam a evolução humana. O álcool etílico é conhecido desde que o homem começou a agricultura, há cerca de 9.000 anos AC. Com o decorrer dos séculos outras
drogas foram sendo inventadas, e com certeza outras ainda virão.
E outras serão “reinventadas”, como o ecstasy, que foi sintetizado
pela primeira vez em 1914, para ser usado como antidepressivo,
proposta abandonada logo e que agora invade os locais de diversão de jovens e adultos.
Pode-se dizer que o consumo de drogas está intimamente ligado ao prazer inicial que elas provocam no indivíduo, pois não
fosse assim, não as usariam.
MAS, POR QUE O ADOLESCENTE USA DROGAS?
Bem, considerando o que se viu a respeito desta fase da vida
não é muito difícil de entender os motivos do consumo de drogas
entre os jovens.
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Face aos inúmeros obstáculos que esta fase evolutiva da vida
traz, levando o indivíduo a um relacionamento conturbado consigo próprio e com os outros, os sentimentos de insegurança, ansiedade e inadequação social são parte presente, fazendo-se necessário que haja pontos de resolução para alívio do desconforto, algo
parecido como um osso da perna que foi quebrado e agora precisa ser soldado para que o corpo permaneça em pé. Na fase adulta,
com o amadurecimento emocional, tornamo-nos competentes para
estas resoluções, utilizando a bagagem de experiência e aprendizado adquiridos com o passar dos tempos.
Na adolescência, o surgimento dessas ansiedades cria a necessidade de o indivíduo agrupar-se para melhor satisfação, levandoo a adotar um funcionamento coletivo, com lideranças específicas. É mais ou menos aquilo que popularmente conhecemos como
“andar que nem boiada”, em grupos que podem ter características positivas ou negativas. Um grupo de adolescentes que se reúne para dançar, ir à praia, ao cinema ou fazer um churrasco parece ser, à primeira vista, saudável. Em contrapartida, um grupo
que se reúne para provocar conflitos, assaltar em arrastão ou simplesmente para usar drogas é um grupo negativo, com um funcionamento odioso. Aliás, diz-se que as pessoas aproximam-se de duas
formas: ou pelo amor ou pelo ódio.
E quando o uso de drogas passa a ser o objetivo de as pessoas
reunirem-se, podemos dizer que existe um conflito, que inicialmente é individualizado, pois cada um tem a sua história, e que
passa a ser compartilhado pelo grupo, coletivizado. A droga, pela
sua emergência ao prazer, passa a ser uma forma de resolução das
ansiedades, tornando o sentimento de vazio sustentável, pelo
menos enquanto perdura o efeito farmacológico, levando a contínuos episódios de uso e, posteriormente, à dependência química.
O uso de maconha começa em uma faixa etária mais baixa,
mais ou menos por volta dos 13 anos de idade, fato que conspira
ao aprendizado escolar, na medida em que esta droga, além das
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alterações de comportamento, inabilita o indivíduo ao conhecimento, por danificar estruturas cerebrais que deveriam gerenciar
esta capacidade. O rendimento escolar costuma cair, o desinteresse pelos relacionamentos interpessoais é marcante, além do pouco caso com higiene, alimentação e sono, preocupações naturais
do ser humano para manutenção de sua saúde. Sentimentos
paranoides – de desconfiança e/ou de prejuízo imposto por alguém – costumam tomar conta do indivíduo, tornando a sua convivência social insustentável e desprazerosa.
O álcool etílico acaba tornando-se um vilão pouco percebido,
por tratar-se de droga lícita. No entanto, o comportamento agressivo, violento está relacionado a esta substância, alteração esta
encontrada, também, no usuário de cocaína, com sua clássica beligerância, euforia, incapacidade à fome e ao cansaço e posteriores
estados depressivos.
Dessa forma, as consequências do uso de drogas por indivíduos ainda emocionalmente imaturos geralmente são caóticas. O
que não nos deve levar a pensar que em indivíduos maduros essas
consequências sejam amenas. O fato é que, embora as discussões
acerca da liberação das drogas sejam acaloradas, o que encontramos na clínica diária de um consultório psiquiátrico são histórias
tristes, de intenso sofrimento do indivíduo, tentando alcançar a
abstinência e frustrando-se quando ocorre a recaída, bem como
de grupos familiares desestruturados e exauridos pelos constantes
tropeços e pela sua inabilidade em resolver a situação, fato compreensível, pois estão envolvidos com a dor.
As soluções se apresentam de forma lenta, mas evolutivas. Não
existem respostas mágicas, pois estas estão divorciadas da realidade e habitualmente representam perdas de tempo e gasto emocional com frustrações constantes. O que se preconiza é enfrentar o
problema frontalmente, estimulando-se o diálogo, reconhecendose as falhas de comunicação que existem dentro da família, chamando o dependente químico ao confronto com os dados sofrí-
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veis de sua realidade, providência esta tomada com a ajuda de um
profissional da saúde mental com experiência nesta patologia. Esse
conjunto de medidas perde totalmente o seu valor se um medicamento precioso estiver ausente: o afeto. Podemos realmente ajudar a quem amamos e prezamos. Caso contrário, não!
O adolescente usando drogas é um ser indefeso, dominado e
empobrecido. Mas reveste-se de uma carapaça de arrogância e
prepotência que tem por objetivo afastar-nos. E se aceitarmos o
distanciamento, faremos uma aliança com a patologia. Nisso, a
omissão não pode ter vez, sob pena do fracasso das nossas propostas, submetendo um indivíduo que pede nossa ajuda, a sua maneira, a um sofrimento abissal e irresoluto.
OBRAS CONSULTADAS:
SCHUCKIT, Marc. O abuso de drogas e álcool. Porto Alegre :
Artes Médicas, 1991.
KALINA, E. Drogas - Terapia Familiar e Outros Temas. Rio de
Janeiro : Livraria Francisco Alves Editora, 1991.
LAPLANCHE, J. e PONTALIS, J.B. Vocabulário de Psicanálise.
1967, São Paulo : Livraria Martins Fontes, 1986.
KERNBERG, O. Psicopatologia das Relações Amorosas. 1995,
Rio de Janeiro : Imago
ABERASTURY, A. Knobel, M., Adolescência Normal. Porto Alegre : Artes Médicas, 1986.
ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA AMERICANA, DSM IV, Porto Alegre : Artes Médicas, 1995.
99
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“Da Tristeza à Depressão”
VITOR RODRIGUES
Médico Psiquiatra e Psicoterapeuta.
Sócio Efetivo da Sociedade de Psiquiatria do RS.
Professor de Técnica Psicoterápica do Instituto de Terapias
Integradas de Porto Alegre. CREMERS 3672
“...vagava sozinho, a alma por dentro
a roer e a fugir do convívio dos
homens...”
Homero, sobre o herói Belerofonte.
O
objetivo deste capítulo é comentar algumas diferenças entre um sentimento normal do ser humano – a tristeza – e
um quadro psiquiátrico – a depressão, assim como fazer algumas
considerações sobre a possibilidade de uma desencadear a outra.
Outrossim, pretendemos descrever aspectos psicanalíticos, psiquiátricos e terapêuticos (tratamento) da depressão.
Usaremos a palavra tristeza em sua acepção mais particular:
um sentimento de muita infelicidade, de infortúnio, de vazio e
desesperança.
Depressão é uma palavra mais complexa pois, se para o leigo é
sinônimo de tristeza, no linguajar científico apresenta mais de
um sentido. A depressão sob o ponto de vista psiquiátrico é uma
síndrome, ou seja, um conjunto de sintomas e sinais. É importante ressaltar que nem sempre a tristeza participa deste conjunto
sindrômico. Eis uma distinção importante entre a linguagem das
ruas e o da literatura científica.
101
A explicação da origem psicológica da tristeza e da depressão,
ou seja, de como estas se formam e se estruturam no ser humano,
será realizada através da teoria psicanalítica. A psicanálise é, ao
mesmo tempo, uma teoria do desenvolvimento humano, uma técnica de tratamento e um método de pesquisa. Nos limitaremos à
abordar aspectos da depressão e tristeza apenas na teoria psicanalítica, deixando de lado a técnica e a pesquisa.
Vamos enquadrar a psiquiatria no contexto médico, a depressão no contexto psiquiátrico e descreveremos um exemplo clínico
na tentativa de concretizar o aprendizado teórico.
PSIQUIATRIA
NO CONTEXTO DA MEDICINA
Como sabemos, a cardiologia estuda os problemas e também
o estado de normalidade do coração; a gastrenterologia, o aparelho digestivo; a traumatologia e ortopedia, os ossos. Classicamente, a psiquiatria sempre foi considerada o ramo da medicina que
se ocupa das doenças mentais. No entanto, as especialidades médicas, há algum tempo, não se limitam apenas ao estudo das doenças. Cada uma, como estas acima citadas, abrange três níveis de
atenção: a prevenção, o tratamento e a reabilitação. A medicina
que previne se chama primária; a que realiza o tratamento se chama secundária e a que tenta recuperar lesões já estabelecidas reabilitação - é a terciária. A psiquiatria, portanto, não se restringe
somente ao tratamento mas compreende também estes três momentos da cena médica. Consequentemente, faz-se necessário um
novo conceito, ou seja: psiquiatria é a especialidade médica que se
ocupa com a saúde mental em seus três momentos: prevenção,
tratamento e reabilitação.
Outrossim, é necessário esclarecer que nós os psiquiatras, atualmente, quase não diferençamos o termo mental de outros antes
considerados menos graves. Assim, a depressão pode ser vista como
102
uma doença mental, emocional, nervosa ou até sentimental. O
nível de comprometimento da doença será estabelecido através
de graduações tais como: leve, moderado ou severo.
DEPRESSÃO
NO CONTEXTO DA PSICANÁLISE
Sob o ponto de vista da teoria psicanalítica, Freud em seu clássico artigo de 1917, Luto e Melancolia, estabeleceu a diferença
entre uma e outra.
Antes, porém, de desenvolvermos esta matéria cabe esclarecer
que luto se refere à tristeza (normal) e melancolia, à depressão
(doença).
No primeiro, o evento desencadeante é a perda real de uma
figura significativa. Um parente próximo – pai, mãe ou irmão –
por exemplo. Em contraste, na melancolia, o objeto perdido é
mais emocional do que real, mesmo tendo ocorrido um evento
real. O paciente melancólico sente uma profunda perda do amorpróprio, acompanhado de autoacusações, remorso e culpa, ao passo
que o enlutado mantém um sentido de autoestima razoavelmente
estável. Se disse que a melancolia é a tristeza sem bússola. Esta é
uma imagem apropriada, pois na tristeza se percebe um sentido,
uma direção; há um passado, um presente e um futuro. Na melancolia, que se relaciona diretamente com a depressão (doença),
existe a perda – total ou parcial - do sentido de realidade, de tempo e espaço.
Para Melanie Klein, uma das mais importantes seguidoras e
prosseguidora da obra de Freud, o ser humano se debate ao longo
da vida entre duas posições: a posição ou fase esquizo-paranoide e
a posição ou fase depressiva.
A fase esquizo-paranoide é cronologicamente anterior no desenvolvimento do bebê. Em função do estado de extrema imaturidade dos nervos e da mente (biopsicológico), o bebê conecta as
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suas sensações desagradáveis - fome, raiva e frio - com “alguém ou
alguma coisa” que o frustra com intensa crueldade. Por outro lado,
“quem” lhe propicia as sensações prazerosas, lhe saciando a fome
e lhe protegendo do frio, fornecendo o “quentinho” e o aconchego, é “outro alguém ou alguma coisa” muito boa e querida. É
óbvio que aquele bebê, já fazendo parte do “bicho homem”, sente
ódio e fúria daquela “entidade” malvada e a destrói fantasiando
cortá-la em “picadinhos”, tal o nível da raiva em relação a este
“ente” tão cruel. Na teoria psicanalítica Kleiniana, portanto, esta
fase ou posição se caracteriza pela dissociação entre o “alguém”
bom – muito amado - e o “alguém” mau – odiado e vingativamente atacado no mundo interno do bebê. Obviamente, nesta etapa,
o bebê ainda não tem capacidade para compreender que a mãe
precisa de tempo para fazer a mamadeira ou para perceber que o
bebê chora por causa do frio. Esta espera dolorosa é sentida como
malvadeza e consequentemente gera raiva e ódio. Na vida diária,
encontram-se pessoas “oficialmente” adultas mas que também
funcionam assim, não é verdade? Em linguagem científica, estas
duas fontes ou “entidades” são chamados de o seio bom e o seio
mau.
A posição depressiva, aparentemente relacionada à depressão
da psiquiatria, ocorre quando o bebê passa a perceber a mãe como
uma só “pessoa ou entidade”, isto é, a única fonte da qual se originam os cuidados que recebe - o prazer do alimento e do aconchego – e as frustrações que sofre - o passar fome e frio. Ou seja, em
determinado ponto do desenvolvimento, ao aproximar-se da posição depressiva, o bebê começa a “juntar” estas duas situações e se
dá conta que ambas provêm da mesma fonte: a mãe. Esta percepção lhe ocasiona um enorme sofrimento em um primeiro estágio,
denominado ansiedade depressiva. É como se ele pensasse: “como
alguém tão bom e que me dá tanto conforto pode, ao mesmo
tempo, ser tão mal e me provocar tanto sofrimento e raiva?” E,
principalmente, “como fui eu tão malvado, ‘cortando em pedaci-
104
nhos’, este ‘ente’ que me propicia um alívio e me coloca em estado de graça?” Isto provoca no bebê um enorme sentimento de
remorso e culpa. Este é um momento crucial no desenvolvimento
psicológico do homem e da mulher: se a culpa for muito maior do
que o sentimento de gratidão, a pessoa não aguenta e regride à
posição anterior onde não há o sofrimento da “junção”: o mau e
o bom continuam predominantemente separados. Ao longo da
vida em cada pessoa irá predominar um lado ou outro. Quanto
mais imatura é a pessoa, menos “junção” ele ou ela faz. Ou seja,
menos possibilidade terá de observar, sentir e analisar as coisas
globalmente, como um todo, em suas diversas facetas. Tenderá
sempre a realizar observações parciais.
Assim sendo, mesmo em idade mais madura, muitas pessoas
não conseguem juntar ou compor, isto é, visualizar algo que tenha coisas boas e más, vantagens e desvantagens, gente com características que lhe agradem e lhe desagradem. O mesmo sentimento pode referir-se, não só a pessoas, mas também à família como
um todo, entidades, empresas, partidos políticos etc. Resumindo,
os indivíduos que não conseguem atingir esta fase – sempre em
termos de predominância - são absolutamente puristas e
perfeccionistas. Vivem se frustrando, porque, na vida real, nada é
tão puro, tão alvo e perfeito.
Mas prestem atenção ao paradoxo acima sublinhado: eu disse
que há aparentemente uma relação entre a depressão doença e a
posição depressiva da psicanálise. Isto porque, os mecanismos fundamentais da depressão da psiquiatria (chama-se depressão clínica, doença), na realidade, estão presentes mais fortemente na posição esquizo-paranóide da psicanálise Kleiniana. Em outras palavras, o luto normal está assentado na possibilidade de o indivíduo
conseguir internamente admitir que a mãe e o mundo são imperfeitos, bem como que sua raiva não foi suficientemente forte para
destruí-los. A depressão clínica, depressão doença ou melancolia,
se assenta na impossibilidade deste amadurecimento; a pessoa sente
105
tanto remorso pelo “seu ataque mortal” àquela que lhe foi tão
generosa, que “prefere” não acreditar que a mesma “pessoa” lhe
provocou sentimentos tão opostos. Devemos encarar estas fases
ou posições em termos de predominância: nenhuma delas é “pura”.
Sempre há elementos percentuais, na falta de melhor expressão,
de ambas posições em determinada pessoa e até em determinado
momento desta pessoa. Grosseiramente, mas para tornar mais
concreto, uma pessoa muito fixada na primeira posição, esquizoparanóide, a que não “junta”, terá, por exemplo, forte tendência
a adorar a mãe e odiar o pai. Ou o oposto, é claro, mas sempre
muito rígida e parcializada: se um é bom, o outro é ruim; se um é
bonito, o outro é feio; se o professor de matemática deste ano é
bom, o do ano passado foi necessariamente péssimo.
Pretendo que, neste momento, o leitor já possa estar começando a entender porque a doença depressão está localizada dentro
da fase esquizo-paranóide: é que pessoas mais imaturas têm muito
mais dificuldades de achar caminhos para solucionar seus problemas, pois já partem de análises errôneas, rígidas e polarizadas.
Então, vejam a confusão dos termos: na psiquiatria clínica,
depressão é uma doença como veremos adiante. Na psicanálise,
posição depressiva se relaciona muito mais com maturidade, sanidade, capacidade de ponderação.
Eis aí, portanto, outro sentido, muito particular, porém de
fundamental importância, que a teoria psicanalítica atribui ao
termo depressão.
DEPRESSÃO
NO CONTEXTO DA PSIQUIATRIA
Após enquadrarmos a psiquiatria no universo da ciência médica e a depressão na teoria psicanalítica, vamos situar a depressão na psiquiatria, inicialmente, sob o ponto de vista da classificação. Embora não seja de conhecimento geral a existência de uma
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Classificação Internacional das Doenças, muitas pessoas já ouviram referência a ela. Isto porque os pacientes de qualquer área da
medicina, ao solicitarem um atestado médico, seguidamente comunicam: “eles (referindo-se à empresa ou à entidade solicitante)
exigem que o senhor coloque o CID, doutor”. Não é difícil de se
notar que CID é a sigla de Classificação Internacional das Doenças. Nesta, a nossa especialidade está contemplada com o capítulo
Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da
CID-10. Por que 10? Porque esta é a décima revisão desta tabela
concluída em 1992. Ou seja, a Organização Mundial da Saúde
(OMS), que é um órgão da Organização das Nações Unidas
(ONU), de tempos em tempos (cada dez anos, aproximadamente)
realiza um grande esforço internacional no sentido de conseguir
uma nomenclatura de doenças que seja razoavelmente compreendida e utilizada em todo o mundo. O resultado é a CID.
A depressão, por sua vez, nos Transtornos Mentais e do Comportamento está incluída no capítulo denominado Transtornos
do Humor que abrange várias doenças. Evidentemente, alteração
do humor é o principal sintoma destes quadros. Antigamente,
pensava-se que esta manifestação – a depressão – ocorria apenas
em casos muito graves, inclusive com a perda do sentido de realidade, o que caracteriza as psicoses. Seu nome, então, era melancolia. Quando observou-se que havia vários graus de comprometimento, em termos de gravidade, passou a chamar-se Doença
Afetiva, nome que se mostrou inadequado face à amplitude do
conceito de afeto. Assim sendo, Transtorno do Humor parece estar respondendo bem às necessidades de comunicação entre os
psiquiatras e pesquisadores de todo o mundo.
Esmiuçar a classificação seria maçante e pretensioso. Não é o
objetivo de nosso capítulo formar especialistas em depressão. No
entanto, mais alguns esclarecimentos nos parecem necessários.
O capítulo Transtornos do Humor aplica-se aos dois polos da
linha que vai da mania até à depressão mais grave, passando por
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todas as situações intermediárias. A esta altura, o leitor deve estar
se perguntando: mania? O que é isto? E com toda razão pois esta
é mais uma das palavras onde existe uma razoável diferença entre
a linguagem leiga e a científica. Nada tem a ver com o sentido
comum de mania. Vejamos o que nos diz o dicionário Aurélio:
Mania S. f. - 1.Psiq. Síndrome mental caracterizada por
exaltação eufórica do humor, excitação psíquica, hiperatividade,
insônia, etc., e, em certos casos, agitação motora em grau variável.
2. Psiq. Uma das duas fases alternativas da psicose maníacodepressiva. 3.Fig. Excentricidade, extravagância, esquisitice. 4.
Gosto exagerado ou imoderado por alguma coisa; obcecação resultante de desejo imoderado: mania de grandeza. 5. O alvo desse
gosto ou desejo: colecionar borboletas tornou-se a sua mania. 6.
Mau costume; hábito prejudicial; vício: a mania do jogo. 7. Ideia
fixa doentia; obsessão: mania de perseguição.
Percebe-se bastante bem a diferença entre as duas primeiras
acepções - que são psiquiátricas – e as seguintes que são do vocabulário comum.
Descrevemos acima um polo dos Transtornos do Humor: a
mania. O outro extremo é a depressão, que pode ser leve, moderada ou grave. A CID-10 ensina que “em episódios depressivos típicos, de todas as variedades descritas, o indivíduo usualmente sofre de: humor deprimido; perda de interesse e prazer; energia reduzida levando a um fatigamento aumentado e atividade diminuída; e cansaço marcante após esforços apenas leves. Outros sintomas que podem estar presentes: concentração e atenção diminuídas; autoestima e autoconfiança reduzidas; ideias de culpa e inutilidade; visões desoladas e pessimistas do futuro; ideias ou atos
autolesivos ou suicídio; sono perturbado; apetite diminuído”.
Embora não citados na classificação, o apetite aumentado
(hiperfagia), assim como o desejo de dormir a qualquer hora
(hipersonia), também podem fazer parte deste quadro. Cabe assinalar que, embora a literatura psiquiátrica tenha comumente ado-
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tado o inglesismo “autoestima”, em português, temos o termo
“amor-próprio” que nos parece mais rico e de acordo com a origem latina de nosso idioma.
Até o momento, descrevemos episódios maníacos ou
depressivos como patologias isoladas. Agora vamos descrever uma
importante doença que é cada vez mais diagnosticada em suas
diversas formas e graus, qual seja o Transtorno do Humor Bipolar.
Também existia, antigamente, a ideia errônea de que este quadro
era sempre muito grave. Denominava-se, então, Psicose ManíacoDepressiva. Após, chamou-se Transtorno Afetivo Bipolar, pois nem
todos os quadros eram psicóticos, ou seja, nem sempre havia sintomas fora da realidade. Da mesma forma que a depressão, o nome
mostrou-se inadequado e hoje temos o THB – Transtorno do
Humor Bipolar, que mistura sintomas e sinais de ambos os polos,
embora seja uma só doença podendo ocorrer em episódios bem
definidos de mania ou depressão, em tempos diversos. Teremos
então um Transtorno do Humor Bipolar – episódio maníaco ou
Transtorno do Humor Bipolar – episódio depressivo. No entanto, se os sintomas forem concomitantes, caracterizará o Transtorno do Humor Bipolar – episódio misto ou apenas Transtorno
Bipolar Misto.
Para encerrar este tópico, gostaríamos de enfatizar que a depressão, no contexto da classificação psiquiátrica, estabelece os
quadros doentios através da pura e simples descrição dos fenômenos. Não há o objetivo, para fins diagnósticos, de compreender-se
qual sua origem psicológica ou qual a explicação de seu funcionamento. Somente através da enumeração, e consequente ordenação, do conjunto de sinais e sintomas – como eles se expressam - é
que se fará o diagnóstico. Daí a denominação de diagnóstico psiquiátrico fenomenológico, diferentemente do diagnóstico psicanalítico que se baseia na compreensão dos sentimentos envolvidos em determinada situação.
109
DA TRISTEZA A DEPRESSÃO
Como sublinhamos, a tristeza é um sentimento normal e necessário ao ser humano e que costuma ocorrer em qualquer tipo
de luto. Este termo – luto - é usado não só para expressar o sentimento do sofrer em si mesmo, mas também para revelar seus sinais exteriores, principalmente o traje.
A pessoa triste reage a situações do ambiente. A depressão,
por sua vez, pode aparecer após uma situação desagradável de perda, ou sem qualquer justificativa aparente. Mesmo quando associado a um fator precipitante consciente, o grau de tristeza na depressão é desproporcional e sua duração é prolongada. A pessoa
triste alegra-se com situações ou notícias positivas, o que não ocorre durante a depressão. A tristeza melhora com o tempo: horas ou
dias. A depressão pode durar meses, anos ou uma vida inteira.
Facilmente podemos entender alguém que está triste após uma
perda. Não conseguimos é compreender que uma pessoa sem
maiores problemas ou até em situações invejáveis permaneça deprimida e sem esperança. Podemos controlar nossa tristeza com
um pouco de força de vontade; a depressão é mais forte do que a
vontade. Quando tentamos alegrar o paciente deprimido, levá-lo
para locais de lazer ou insistir que ele se ajude, aumentamos sua
irritação, seu mal-estar e ele não melhora da depressão.
Qual a razão de algumas pessoas fazerem seu luto e retornarem
à normalidade de suas vidas em contrapartida a outras que desembocam em uma depressão?
Resumidamente isto se deve a fatores genéticos, ambientais e
de personalidade. Como exemplo de fator ambiental, podemos
citar a ocorrência de perda num momento difícil em que há muitas outras situações negativas concomitantes. Genéticos, quando
há uma forte predisposição familiar para a depressão, fato já observado em vários parentes consanguíneos. Não podemos esquecer os aspectos pessoais, isto é, os conflitos da personalidade que
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deixam o indivíduo mais vulnerável à corrosão realizada pelos
outros fatores acima citados. Como exemplo, podemos citar uma
pessoa extremamente tímida e dependente que perde o cônjuge.
Este lhe complementava em situações sociais, familiares e até profissionais. Sozinho, o cônjuge permanecente não terá condições
de preencher, talvez, nenhuma destas necessidades. Esta privação,
que é muito maior do que a já difícil perda de um parceiro, será
um importante fator impulsionante à crise depressiva.
Caso clínico
(exclusivamente para fins didáticos)
Antônio tem 14 anos e sua irmã Maria José, 21. Perderam a
mãe em janeiro e ambos sofreram muito. Eram muito apegados a
ela que dedicava-se exclusivamente ao lar. Qualquer pessoa que os
conhecesse perceberia que denotavam profundo desalento e desânimo. Ficavam em casa todo o tempo que podiam; jantavam, e
juntamente com o pai, procuravam recordar os momentos bons
que com ela passaram. A morte não fora repentina, pois estava
doente há meses e já não pôde comparecer à festa de Natal da
família por estar muito fraca. Maria José e Antônio apresentavam
tristeza.
Somente na segunda quinzena de fevereiro, se animaram a
passar uns dias na praia, quando Maria José frequentava o mar
junto com o namorado. Nas caminhadas pela areia, comentava as
lembranças que tinha da mãe: ela é que fizera questão de comprar
o apartamento, procurava, desde pequenos, tirar-lhes o medo da
água e no jantar de sexta-feira, quando o pai chegava da cidade,
sempre havia um prato especial e “a cerveja geladinha do pai”
(expressão usada pela mãe). Nestas caminhadas, encontravam
amigos que, solidários com Maria José, os convidavam para saírem a noite ou para visitá-los em suas casas. Maria José elaborava
a perda e retornava à vida normal.
111
Antônio continuava muito triste. Não achava prazer em ir ao
mar, recusava convites dos amigos - a tão querida turma da praia para jogar futebol ou para ir ao centro à noite. Dormia a maior
parte do tempo. Seguidamente sentia remorso por coisas que fizera à mãe, mas que o pai e a irmã consideravam descabido, pois
eram acontecimentos absolutamente comuns nas relações entre
mãe e filhos.
Voltaram para a cidade, pois o ano letivo estava recomeçando.
Maria José retornou para a faculdade, fazia estágio no outro turno
e à noite estudava francês ou frequentava a academia de ginástica.
Integrando-se cada vez mais no seu dia-a-dia, o sentimento de tristeza foi diminuindo, embora, antes de dormir, chorasse de saudade ao rezar o terço.
Antônio voltou ao colégio mas tinha muita dificuldade em
prestar atenção e, por vezes, corria ao banheiro para chorar, pois
não conseguia controlar as lágrimas. Nem sempre, quando isto
acontecia, estava pensando na mãe. O impulso ao choro era
incontrolável. Passou a chegar atrasado e por muitos dias deixou
de frequentar o colégio. Alimentava-se cada vez menos, ficava cada
vez mais na frente da televisão, embora não se concentrasse. Dormia, já não mais até o meio-dia, mas até as duas da tarde. Embora
preocupados, o pai e a irmã, com suas tristezas sendo vagarosamente elaboradas, não tomavam uma atitude mais firme visando
a procurar recurso médico para Antônio (no caso, seria medicina
preventiva para evitar o desenvolvimento da doença). Já estavam
no fim de maio e a situação só piorava.
Antônio estava com Transtorno depressivo, episódio atual
moderado sem sintomas psicóticos (não havia, até então, ideação
suicida ou fora da realidade).
No fim de agosto, já estando praticamente reprovado na escola, Antônio passou a sentir fortes dores no abdômen e, de imediato, teve certeza que estava com câncer. Passou a informar-se sobre preços de tratamento quimioterápico e radioterapia. Nunca
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fora ao médico nem relatara o assunto ao pai ou à irmã. Começou também a fazer levantamento de preços nos diversos cemitérios, pois ouvira falar que um enterro era muito caro e não queria
sacrificar o pai, já tão abatido. Sua ideia e desejo suicida se tornava cada vez mais forte. Neste momento, Antônio apresentava depressão e sintomas que expressavam que estava fora da realidade,
pois suas atitudes eram totalmente absurdas para alguém que não
havia feito nenhuma consulta médica. Antônio estava com um
quadro psiquiátrico denominado Transtorno depressivo, episódio
atual grave, com sintomas psicóticos (fora da realidade).
Tudo continuava muito mal, Antônio cada vez mais magro e
fraco quando, em dezembro, vendo uma vitrina com Papai Noel,
Antônio teve uma súbita sensação de bem-estar e exaltação mística. “Repentinamente tudo ficara claro ao ‘dar-se conta’ de que
aquele sofrimento, inclusive a perda da mãe, e o sacrifício que se
seguira, nada mais era do que colocar-lhe a prova, para que se
apercebesse que era Jesus e sua missão não terminara na cruz,
pelo contrário, recém começara”. Entrou na loja e, sem autorização de ninguém, pegou os bonecos de Papai Noel, assim como
outros objetos, para distribuir aos pobres. Neste momento, Antônio estava alegre, eufórico, (“tudo se esclarecera”) sentindo-se forte como um leão. Quando os funcionários da loja o admoestaram
e tentaram impedir sua ação, Antônio foi acometido de uma crise
de raiva e violência quebrando objetos e agredindo os circunstantes. Neste momento, Antônio estava sofrendo de um gravíssimo
quadro psiquiátrico denominado na CID- 10 como THB – Transtorno do Humor Bipolar ou Transtorno Afetivo Bipolar, episódio
atual maníaco com sintomas psicóticos, também conhecido antigamente por psicose maníaco-depressiva, fase maníaca.
Internado em unidade de psiquiatria de hospital geral e medicado adequadamente, tranquilizou-se. Embora lembrasse o que
acontecera com alguns lapsos dos momentos mais graves, não sentia bem o nível de gravidade dos acontecimentos. Quando perceJORNALCONCEITO SAÚDE • ISSN 2359-4578 • Ano 5 • no 14 • 2015
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beu realmente que fizera algo tão estapafúrdio e sentindo enorme
remorso e carência da mãe, tentou o suicídio cortando o pescoço
com uma faca que surrupiara do refeitório. Pego em tempo, foi
possível salvá-lo e passou a ser vigiado intensamente durante as
vinte e quatro horas do dia.
COMENTÁRIO SOBRE O CASO CLÍNICO
O presente caso clínico foi descrito com a finalidade de esclarecer como uma tristeza, a de Maria José, se esgota no denominado luto normal. Ao contrário da situação de Antônio, que mergulha de forma cada vez mais grave na doença. O quadro de Antônio, embora descrito para fins didáticos, pode ocorrer na realidade. No entanto, é mais comum que os pacientes apresentem um
dos quadros citados e não percorram a via crucis de Antônio.
TRATAMENTO
Um trabalho que aborde depressão e não tangencie, pelo menos, alguns aspectos terapêuticos se torna incompleto. Em primeiro lugar, é necessário denunciar o falso dilema que é o
questionamento se a depressão é química ou não. Toda ela assim
o é, salvo se confundirmos a nossa ciência com aspectos místicos
ou religiosos. Em todas haverá, em diversos graus, a causação genética e ambiental, que agirá quimicamente sobre o indivíduo
com sua personalidade própria.
A opção por um tratamento psicológico (psicoterapia) e/ou
biológico (administração de medicamentos) será o resultado de
uma avaliação específica para aquele determinado paciente. Mais
do que o estudo da tendência genética ou do trauma externo, será
o conhecimento científico, a sensibilidade e o talento do médico
que, junto com o paciente, irão avaliar qual abordagem será útil
para melhorar a qualidade de vida daquela pessoa, naquele mo-
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mento. O tratamento combinado, ou seja, medicação
(antidepressivos e/ou estabilizadores do humor) e psicoterapia
conjuntamente tem demonstrado ser o mais eficiente nos casos
moderados e severos. Em casos leves, muitas vezes, a psicoterapia
tem sido suficiente.
CONCLUSÕES
Depressão é a doença mental mais frequente. Calcula-se que
aproximadamente dez por cento da população geral sofra alguma
forma de depressão durante a vida. Somente este dado seria suficiente para expressar a importância do tema aqui desenvolvido.
Ficarei muito feliz se consegui atingir alguns dos objetivos a
que me propus na introdução. Espero que o leitor tenha, a esta
altura, o sentimento de compreender melhor a tristeza e a depressão.
Na realidade, este capítulo não se propõe a ser de autoajuda.
A depressão não pode ser tratada por autoajuda. Necessita sempre de avaliação e tratamento especializado.
Felizmente, e finalizando, a natureza humana – quando em
sua ampla faixa de normalidade – é suficientemente forte e capaz
de enfrentar inúmeras perdas. A busca de ajuda profissional ocorrerá quando o tempo ou a gravidade do quadro clínico ultrapassar aqueles limites que o senso comum estabelece. Geralmente, a
perda de um velho pai, ainda que difícil, é totalmente diferente
do que a desaparição de um jovem filho. É importante que as
famílias, assim como verdadeiros e próximos amigos, estejam atentos ao enlutado. Em terapia de família, isto é muito enfatizado,
chamando-se rede social de apoio.
Para médicos e terapeutas, cultivarmos a vida com felicidade e
alegria - antes da morte - é mais importante do que a preocupação
com o após morte. Ou seja, precocemente propiciar meios adequados para evitar desagradáveis consequências – como o suicídio, por exemplo - é medicina preventiva da melhor qualidade.
115
OBRAS CONSULTADAS:
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de
Transtornos Mentais e de Comportamento da CID – 10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre : Artes Médicas, 1993.
NARDI, Antonio Egídio. Questões Atuais Sobre Depressão. São
Paulo : Lemos, 1998.
KAPLAN, Harold I, SADOCK, Benjamin J. Tratado de Psiquiatria: 6 ed. Porto Alegre : Artes Médicas Sul Ltda., 1999.
RODRIGUES, Vitor. Depressão Química: Um Falso Dilema. Zero
Hora, Porto Alegre, 23, jul. 2002. Editoria de Opinião.
FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Novo Aurélio Século
XXI: o dicionário da língua portuguesa. Rio de Janeiro : Nova
Fronteira, 1999.
Agradecimentos:
Aos colegas e não colegas que tiveram a paciência de ler e criticar com sinceridade e eficiência: Nadia Marques, Michele Stefani,
Emìlia Gischkow Fattori, Martin Mayer, Ivanosca Martini, Lilian
Landskrom, Zelig Liberman, Paulo Sergio Guedes.
A fonoaudióloga Maria Adelaide Negreiros por: “a melancolia
é a tristeza sem bússola”.
À minha filha Ana Lucia Feldens Rodrigues, pela sua opinião.
Ao meu filho leigo – Enrique Feldens Rodrigues - pela estruturação
do texto em forma quase jurídica.
Agradecimento especial ao Prof. Carlos Alberto S. M. de Barros pela singular oportunidade de participar deste projeto e a Belém
do Pará por ter nos enviado, com passagem só de vinda, este brilhante colega cuja marca registrada é a solidariedade.
116
Oscilação do Humor:
TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR
O que é e como tratar
MÁRIO FRANCISCO PEREIRA JURUENA
Coordenador do Ambulatório de Doenças Afetivas
da Fundação Faculdade Federal Ciências
Médicas de Porto Alegre - (FFFCMPA/ HMIPV)
Sócie Efetivo da Sociedade de Psiquiatria do RS.
Mestre em Psicobiologia pela Universidade
Federal de São Paulo (EPM). CREMERS 16157
“Transtornos do humor (ou afetivos)
são enfermidades em que existe uma
alteração do humor, da energia
(ânimo) e do jeito de sentir, pensar e
.”
comportar-se.”
E
ste capitulo busca a identificação dos sintomas, características e formas de tratamento e medicações utilizadas na oscilação depressão-euforia; depressão-agitação psicomotora. Este quadro é conhecido como Transtorno Afetivo Bipolar. É de fundamental importância que os profissionais de saúde, os pacientes e
familiares conheçam o diagnóstico e tratamento.
Os conceitos de depressão e mania existem há séculos, já havia sido descrito pacientes com melancolia na Grécia antiga, atriJORNALCONCEITO SAÚDE • ISSN 2359-4578 • Ano 5 • no 14 • 2015
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buindo-lhes causas biológicas. Entretanto, somente a partir do
século XIX ficou claro que depressão e mania representavam dois
estágios de uma mesma doença.
Até o início dos anos oitenta, o transtorno do humor (ou
afetivo) bipolar era conhecido como psicose maníaco-depressiva
(PMD) mas, a partir dos anos setenta, foram estudadas também
formas mais leves de euforia, como a hipomania. Com isso, o
termo psicose, que denotava maior gravidade, deixou de ser apropriado para a maioria dos pacientes.
Apesar de a doença maníaco-depressiva ser conhecida há muitos anos, a falta de um tratamento eficaz facilitava a confusão do
diagnóstico com esquizofrenia e, geralmente, levava à internação.
A utilização dos sais de lítio trouxe novo alento. Pacientes que
tinham acesso ao tratamento preventivo com lítio geralmente deixavam de ser reinternados. Foi ocorrendo uma gradativa
descentralização do tratamento hospitalar para o ambulatorial,
permitindo auxiliar pacientes com formas mais leves de euforia e
depressão, antes pouco vistos ou diagnosticados como “neuróticos”. O aprimoramento do diagnóstico e o aparecimento de novos medicamentos impulsionaram a pesquisa sobre os transtornos do humor (do afeto).
Conhecer melhor o diagnóstico, as causas e o tratamento permitem aos pacientes a oportunidade de restaurar sua própria vida,
na família, com os amigos, no trabalho e nos estudos.
O QUE É DOENÇA AFETIVA E OU DO HUMOR?
Transtornos do humor (ou afetivos) são enfermidades em que
existe uma alteração do humor, da energia (ânimo) e do jeito de
sentir, pensar e comportar-se. Acontecem como crises cíclicas, oscilando ao longo da vida. A maioria dos pacientes sofre apenas de
depressão e alguns também têm episódios de mania. O termo
mania não significa “mania de fazer alguma coisa” ou algum tique
118
- é o nome que o médico dá para a fase de euforia da doença
maníaco-depressiva. Os sintomas de euforia e depressão variam
de um paciente a outro e no mesmo paciente, ao longo do tempo,
muitas vezes confundindo-o e a seus familiares.
É característico o paciente ter recaídas, embora entre as crises
os pacientes possam ficar sem sintomas. Existem duas formas de
apresentação básicas: uma forma chamada “Mania”, e outra chamada “Depressão”. As pessoas com esta doença podem ter as duas
formas intercaladas, e neste caso, a doença é chamada de Doença
Afetiva Bipolar. Pode apresentar-se em uma só forma (depressão)
e, neste caso, a doença é chamada de Transtorno Afetivo Unipolar
ou Depressão Maior.
O QUE É TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR?
Transtorno Afetivo Bipolar, também conhecido como doença
maníaco-depressiva ou psicose maníaco-depressiva (PMD), é um
quadro psiquiátrico envolvendo episódios de mania e depressão.
O humor da pessoa habitualmente oscila de muito eufórico/agitado e irritável à tristeza e desesperança, e daí, novamente, com
período de humor normal entre esses episódios.
O Transtorno Bipolar tipicamente começa na adolescência ou
no adulto jovem e continua pela vida. Por não ser frequentemente reconhecido como doença, pode causar sofrimento desnecessário às pessoas que o têm. “Existem tratamentos eficazes que aliviam o sofrimento causado pelo Transtorno Bipolar e podem prevenir complicações (separações conjugais, perda do emprego, abuso
de álcool, drogas e suicídio).”
QUAL A FREQUÊNCIA DOS TRANSTORNOS DO HUMOR?
Os transtornos do humor (do afeto) atingem mais de 20% da
população em algum momento da vida. As depressões são duas
vezes mais comuns em mulheres que em homens, iniciam-se, em
119
geral, entre 20 e 40 anos de idade e vitimam 15% a 18% das
pessoas. Transtornos do humor bipolares tipo I atingem igualmente 1% a 2% dos homens e mulheres e começam geralmente
entre 15 e 30 anos de idade. Cerca de 5% da população pode
desenvolver a forma bipolar tipo II, mais comum em mulheres.
Apesar de infrequentes, os transtornos do humor atingem crianças, com sintomas ansiosos e irritabilidade predominantes.
QUAIS SÃO AS CAUSAS DO TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR?
Desconhecem-se as causas exatas do transtorno bipolar mas,
aparen¬temente, o fator genético é determinante. Existe uma
interação complexa entre fatores ambientais e internos com graus
variáveis de vulnerabilidade genética. Inúmeros estresses podem
desencadear ou mesmo manter as primeiras crises. Dificuldades
financeiras, doença na família, perda de uma pessoa importante,
uso de drogas, de inibidores de apetite, parto, etc., podem desencadear a doença em pessoas predispostas.
Parentes de primeiro grau de pacientes com transtorno bipolar
do humor podem ter diferentes tipos de transtornos do humor:
unipolar, bipolar tipo I ou II, ciclotimia ou distimia.
É muito comum a pessoa atribuir a acontecimentos importantes, a problemas financeiros, profissionais ou sociofamiliares as
razões para entrar em depressão ou (hipo)mania. É mais comum
ainda que ao menos parte desses problemas seja consequência
dos sintomas iniciais da doença, que se agravam a partir daí.
RECONHECIMENTO
Transtorno Bipolar envolve ciclos de mania e depressão. Os
pacientes com Transtorno Bipolar não costumam apresentar todos os sinais e sintomas de mania ou depressão, mas em alguns
120
episódios da doença apresentam pelo menos alguns deles em graus
de intensidade variando de leve a grave.
COMO IDENTIFICAR ALGUÉM EM DEPRESSÃO?
Sinais e sintomas de depressão incluem:
- humor para baixo, tristeza, angústia ou sensação de vazio persistentes;
- sensação de desesperança ou pessimismo; pouca capacidade
de sentir prazer e alegria na vida;
- inquietação, ansiedade ou irritabilidade;
- cansaço, desânimo, preguiça, falta de energia física e mental,
sensação de fadiga;
- dificuldade de se concentrar, lembrar ou tomar decisões, lentidão do raciocínio.
- falta de vontade e iniciativa, apatia, perda de interesse ou
prazer nas atividades habituais;
- pensamentos negativos repetidos, ideias de culpa, desvalia;
- desamparo, fracasso, inutilidade, falta de sentido na vida;
- sentimentos de insegurança, baixa autoestima, medo; interpretação distorcida e negativa do presente;
- redução da libido e vontade de ter sexo; perda ou aumento
de apetite e/ou peso;
- insônia ou dormir demais, sem se sentir repousado (distúrbios do sono);
- dores crônicas ou sintomas físicos difusos e persistentes: dor
de cabeça, nas costas, no pescoço e nos ombros, sintomas
gastrintestinais, alterações menstruais, queda de cabelo, dentre
outros;
- pensamento de doença, morte ou suicídio, tentativas de suicídio;
- em depressões graves, alucinações e/ou delírios.
121
COMO É A MANIA?
O termo mania significa um estado mental alterado com euforia, exaltação e/ou muita irritação, “pavio curto”, podendo tornar-se agressivo verbal e fisicamente.
Humor para cima, exaltação, alegria exagerada e duradoura.
Ocorrem agitação ou inquietação, aumento da energia.
Os pensamentos aceleram-se, aumenta a quantidade de ideias,
a pessoa não consegue falar tudo o que vem à mente ao mesmo
tempo, tagarelice, fala rápida;
Aumento da produtividade ou começa muitas coisas e não
consegue terminar.
Insônia, redução da necessidade de sono.
Não consegue manter a atenção, distração fácil tudo desvia a
atenção.
Maior contato social e desinibição, comportamento inadequado e provocativo, agressividade física e/ou verbal, associado a brigas e discussões.
Surgem autoconfiança e otimismo extremos. Acha-se imbuída
de poderes ou dons especiais de influência, grandeza, inteligência, riqueza e poder; crenças não realistas nas capacidades e poderes próprios. Quando grave, ocorrem delírios e/ou alucinações.
Súbitos sentimentos de depressão podem vir e logo desaparecer.
Muitos planos, gastos excessivos, endividamentos, negócios
irresponsáveis ou precipitados.
Aumenta o contato social, a pessoa fica desinibida, deixa de se
comportar de acordo com seu padrão.
Na esfera sexual, aumenta a libido, a desinibição e o erotismo.
Em geral, falta autocrítica, não percebe as mudanças ou não
as vê. Julgamento (crítica) prejudicado, não característico daquela
pessoa. Negação de que alguma coisa esteja errada.
Abuso de drogas, particularmente álcool, cocaína e medicação para dormir.
122
COMO IDENTIFICAR QUANDO ALGUÉM ESTÁ EM
MANIA?
O reconhecimento dos vários estados de humor é essencial,
de modo que a pessoa que tenha doença maníaco-depressiva possa obter tratamento eficaz e evitar as consequências dessa doença
que podem incluir destruição de relacionamentos pessoais, perda
de emprego e suicídio.
Em geral, a mudança no comportamento é gradual, agravando-se rapidamente, mas pode começar de um dia para o outro.
Dura dias, semanas ou meses se não for tratada.
Normalmente, a pessoa encontra motivos para sentir-se tão
animada e não percebe a alteração dos pensamentos e sentimentos. A própria família e os amigos não costumam atribuir a mudança do comportamento a sintomas de doença. Exemplo de descrição de paciente com mania:
“As ideias rápidas se tornam muito rápidas e há ideias demais...
grande confusão substitui a clareza... a memória se vai. O humor
contagiante deixa de divertir... os amigos ficam amedrontados...
tudo está agora na contramão... você está irritável, com raiva, com
medo descontrolado”.
O QUE É HIPOMANIA?
Na hipomania, o grau de aceleração psíquica é menor que na
mania. É comum aparecer antes ou depois de uma depressão e
durar alguns dias. Os sintomas são os mesmos, de menor gravidade e a pessoa não tem sintomas psicóticos. O humor geralmente é
irritável e a pessoa se torna provocativa (achando sempre que os
outros a provocam). O aumento de energia pode ser produtivo,
mas a pessoa se dispersa mais e perde mais tempo com detalhes.
Pode ter menos necessidade de dormir, tornar-se exageradamente
otimista, segura de si, arrogante, enfim, sentir-se acima dos ouJORNALCONCEITO SAÚDE • ISSN 2359-4578 • Ano 5 • no 14 • 2015
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tros. Aumentam as ideias, os planos, os gastos, a libido. Como na
mania, a pessoa justifica toda a alteração do comportamento atribuindo-a a circunstâncias da vida, mas, por ser menos séria, frequentemente não é diagnosticada.
Um sinal precoce de doença maníaco depressiva pode ser
hipomania - estado no qual a pessoa mostra alto nível de energia,
mudanças excessivas de humor ou irritabilidade, e comportamento impulsivo ou imprudente.
Hipomania pode ser uma sensação boa para a pessoa que a
vive. Assim, mesmo quando a família e os amigos aprendem a
reconhecer as oscilações de humor, o indivíduo frequentemente
nega que alguma coisa esteja errada.
Também nos seus estágios iniciais, o Transtorno Bipolar pode
mascarar-se como um problema outro, que não uma doença mental. Por exemplo, ele pode primeiro aparecer como abuso de álcool ou drogas, ou piora do desempenho na escola ou no trabalho.
Exemplo de descrição de paciente com hipomania:
“No começo quando estou muito contente é tremendo... as
ideias vêm rapidamente... a timidez desaparece, as palavras e gestos corretos estão subitamente presentes... pessoas e coisas
desinteressantes se tornam muito interessantes. A sensualidade é
penetrante, o desejo de seduzir e de ser seduzido é irresistível. A
cabeça está inundada com sensações inacreditáveis de desembaraço, poder, bem-estar, onipotência, euforia... você pode fazer qualquer coisa... mas em algum ponto isto muda.”
ESTÁ CERTO ROTULAR AS PESSOAS COMO MANÍACO-DEPRESSIVAS?
Rótulos são dados a produtos. Pacientes recebem diagnósticos
médicos. Sem o diagnóstico correto, é impossível elaborar estratégias de tratamento.
Os sintomas que permitem diagnosticar o transtorno bipolar
do humor são os mesmos, independentemente de raça, cultura
124
ou classe social. Eles se diferenciam da vida psíquica normal, alterando a forma de sentir, pensar e agir.
O QUE ACONTECE SE NÃO TRATAR?
Se não for tratado, o Transtorno Bipolar tende a piorar, e a
pessoa tem episódios completos de mania e depressão. É importante saber que, com tratamento, o estado maníaco ou depressivo
passa mais rápido, sem deixar sequelas.
Pessoas que sofrem de transtorno bipolar levam em média oito
anos antes de serem diagnosticadas e/ou receberem tratamento
adequado. Nesse período, os pacientes tiveram sofrimento físico
e psíquico imensurável e podem ter acumulado perdas irreversíveis
nos relaciona¬mentos afetivos, nos estudos e no trabalho. Isso
significa separações, repetência, incapacidade de adquirir uma
profissão, perda do emprego, invalidez precoce ou mesmo morte.
Na depressão, tudo se torna difícil e custoso: estudar, trabalhar, conviver com as pessoas. Comprometem-se relacionamentos
afetivos, na família, com o cônjuge ou com colegas e amigos. Para
atenuar o sofrimento, muitos se tornam usuários de
tranquilizantes, álcool ou drogas. Além das perdas já mencionadas, a pessoa pode correr risco de vida por negligenciar cuidados
com a saúde ou por suicídio.
Durante a mania, a pessoa sente-se ótima e não consegue avaliar as consequências da irritabilidade, da desinibição e da sociabilidade na esfera pessoal. Atitudes tomadas durante a (hipo)mania
podem resultar em rompimentos conjugais, com familiares e com
amigos ou em ruína financeira e endividamentos. Há risco de
adultério, de gravidez indesejada, de contrair doenças sexualmente transmissíveis. Os pacientes podem perder o emprego, arruinar
sua reputação, passar a abusar de álcool e/ou drogas. A combinação com o álcool é desastrosa, pelo risco de acidentes, de violência
ou de problemas com a polícia.
125
TRATAMENTO
OBJETIVOS
- Eliminar ou diminuir a intensidade dos sintomas da doença,
e propor¬cionar, o mais rápido possível, que o paciente retome
sua vida normal.
- Evitar a ocorrência de novas crises, aumentar o intervalo entre elas, diminuir sua frequência e o número de internações.
COMO TRATAR ALGUÉM COM TRANSTORNO
BIPOLAR?
O aparecimento do Transtorno bipolar deve-se a uma combinação de fatores, em que aspectos biopsicossociais desempenham
papel importante no desencadeamento da doença. Assim sendo,
tratamentos medicamentosos, orientações sobre a doença e orientação psicológica estão indicados. O segredo está no encontro
da combinação ideal para cada paciente.
Há vários tipos de tratamento disponíveis para as Doenças
Afetivas. Podem ser usados isoladamente ou associados, dependendo da gravidade da doença.
a) Hospitalização - Indicada quando a gravidade dos sintomas
durante as crises ameaçam o bem estar do paciente. Nestes casos,
hospitalizado, o paciente receberá cuidados mais constantes por
uma equipe especializada. Muitas vezes, porém, nas crises menos
graves, o paciente pode ser tratado no ambulatório.
b) Medicamentos - São usados tanto para controlar a crise como
para prevenir recaída. Na Doença Afetiva Bipolar, os medicamento mais utilizados são o carbonato de lítio e estabilizadores do
humor.
126
c) Psicoterapias – A associação de psicoterapia melhora a eficácia, a aderência ao medicamento e diminui as recaídas. Podendo os(as) pacientes serem encaminhados para atendimento individual, de casais e/ou de família ou grupo de pacientes.
d) Orientação psicoeducacional - Se o medicamento não for
tomado, de nada adianta receitá-lo para aumentar o sucesso do
tratamento. É preciso esclarecer ao paciente e aos familiares sobre
os sintomas da doença, suas causas, como ela pode seguir durante
a vida da pessoa, quais os riscos, que atitudes tomar durante a
depressão e na mania, como se preparar para as recorrências e
assim por diante.
Alguns aspectos são fundamentais. Em primeiro lugar, será
tratado o diagnóstico de transtorno bipolar, não apenas sintomas
depressivos ou eufóricos. Levando em consideração que a doença
é para a vida toda, podendo hibernar por meses ou anos, o tratamento deve ser planejado para atender as necessidades a curto,
médio e longo prazos.
Na orientação acerca da doença, também deve ser abordado o
preconceito. Resolver dúvidas ajuda a diminuí-lo, mas só o tempo
poderá eliminá-lo de vez. Infelizmente, pacientes e familiares sofrem durante anos, acumulando ressentimentos, queda do poder
aquisitivo e atraso na formação antes da aceitação do diagnóstico
e do tratamento. Outra questão a ser aprendida é como lidar com
uma nova crise. Cuidar da decepção, da frustração, da desesperança e, além disso, prevenir consequências prejudiciais são fundamentais na recuperação.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Existem vários tipos de substâncias usadas no tratamento do
transtorno bipolar, dependendo do estado em que o paciente se
127
encontra: estabilizadores do humor, antidepressivos, antipsicóticos
e tranquilizantes.
Quando a pessoa já teve, pelo menos, três crises ou uma muito séria e tem o diagnóstico de transtorno bipolar do humor, é
aconselhável não adiar o tratamento de manutenção, para evitar
ou reduzir a gravidade de novos períodos de doença.
Nessa fase, normalmente a pessoa sente-se bem e corre o risco
de descuidar do rigor no tratamento medicamentoso. Da mesma
maneira como acontece na hipertensão arterial ou no diabetes, a
pessoa sente-se bem por estar tomando remédios. Ela não pode
parar sem o consentimento do médico achando que está curada.
Felizmente dispomos, hoje em dia, de vários remédios que podem controlar o transtorno bipolar do humor.
a) Estabilizadores do humor: São os remédios mais importantes e devem ser usados a partir do diagnóstico de transtorno bipolar.
Controlam o processo de ciclagem de um episódio a outro, reduzindo a quantidade de depressões e (hipo)manias e a gravidade
delas. Variam entre si no efeito antidepressivo e antimaníaco. Os
mais estudados e bem conhecidos são o carbonato de lítio, a
carbamazepína e o valproato de sódio. Com exceção do lítio, todos eles são também usados como anticonvulsivantes (remédios
para tratar epilepsia).
b) Antidepressivos: São tratamento indicados para as depressões. No paciente com transtorno do humor bipolar, o médico
primeiro introduz o estabilizador do humor e, se não melhorar,
associa um antidepressivo. Essa cautela reduz o risco de ciclagem
para euforia que os antidepressivos podem desencadear. Se isso
acontecer, demorará mais para controlar a doença a longo prazo.
c) Antipsicóticos: São medicamentos de efeito antimaníaco e
antipsicótico. Podem ser usados durante um episódio de depressão, mania ou estado misto e se houver sintomas psicóticos.
d) Tranquilizantes: representam substâncias com ação hipnótica ou tranquilizante, que devem ser usados temporariamente,
enquanto os estabilizadores do humor não fizerem efeito.
128
CARACTERÍSTICAS DO LÍTIO
Lítio, um elemento natural, é um medicamento usado para
diminuir os sintomas do transtorno bipolar. Ao prescrever o lítio,
o médico leva em consideração vários fatores incluindo o histórico clínico, outros medicamentos, alimentação, outras atividades
e a ocupação do paciente. Os sintomas de alguns pacientes podem começar a melhorar após vários dias contados a partir do
início do tratamento com lítio. Outros podem levar até várias
semanas para apresentar grandes efeitos da medicação. Alguns
médicos poderão prescrever uma medicação adicional temporária até que o lítio faça efeito.
Antes de iniciar a terapia com o lítio, são necessários exames
laboratoriais para avaliar as condições dos rins e da glândula
tireoide. É importante a avaliação dos rins porque o lítio pode
causar algum problema no funcionamento dos mesmos.
Mais ainda, utilizando os exames de sangue para avaliar como
a tireoide está funcionando tem uma grande importância, porque
anormalidades da tiroide podem resultar num comportamento
similar à mania ou à depressão. Também foi mostrado que o lítio
pode causar problemas da tiroide.
Após iniciar a terapia com o lítio, serão necessários exames
regulares de sangue para verificação dos níveis de lítio no sangue
(Litemia) até que eles estabilizem. Os exames devem ser feitos de
manhã, após tomar a dose da noite e não tomar o comprimido de
lítio antes do exame, que deve ser feito 12 horas após a última
dose. O lítio não cria dependência.
O QUE DEVE SE ESPERAR AO TOMAR MEDICAMENTO?
O medicamento é usado para tomar o lugar dos sintomas. Os
sintomas de mania podem ser estabilizados por meio de medicamentos. Estabilizadores do humor podem levar até duas a quatro
129
semanas para fazer o efeito total. Dependendo da avaliação do
médico, a dosagem pode ser diminuída ou reforçada para um perfeito ajuste do tratamento. Além disso e dependendo dos sintomas, o médico pode acrescentar outro medicamento ao tratamento em andamento. Pessoas com transtorno bipolar também podem precisar de medicamentos para sintomas de depressão. Com
o medicamento correto os sintomas de depressão podem diminuir e numa possibilidade ideal até desaparecerem. O paciente
deve se sentir aliviado num intervalo de duas a oito semanas,
embora uma resposta completa possa levar de 12 a 16 semanas.
Os sintomas de transtorno bipolar de algumas pessoas aumentam enquanto outros problemas ainda permanecem, tal como
relacionamentos danosos ou estilos de vida não saudáveis. Nesses
casos a psicoterapia pode ser necessária, uma vez que os medicamentos auxiliam um paciente reduzindo ou eliminando os sintomas e não alterando situações negativas de vida. Entretanto, uma
pessoa sentindo-se melhor após tomar um medicamento pode
achar mais fácil conviver com as adversidades da vida.
COMO É ESCOLHIDO O MELHOR MEDICAMENTO
PARA UMA PESSOA?
Não existem duas pessoas que respondam da mesma forma ao
mesmo medicamento. Enquanto uma pessoa com depressão pode
ter uma melhora total com o medicamento A, outro paciente com
sintomas similares pode se beneficiar em nada ou ainda ter vários
efeitos colaterais.
Às vezes vários medicamentos diferentes devem ser tentados
ou, então, pode ser necessária uma combinação de medicamentos para se conseguir a suficiente melhora. Uma experiência anterior com medicamentos é uma boa referência para se saber qual o
medicamento a ser usado ou evitado. Estimular o paciente a manter seu próprio controle do tratamento, incluindo a medicação,
dosagens utilizadas, o tempo de duração e experiências negativas
130
ou positivas, podem ser muito importantes para o médico decidir
quais medicamentos usar ou evitar.
TRATAMENTOS PSICOLÓGICOS
O tratamento medicamentoso é básico, mas o transtorno
bipolar não é meramente um problema bioquímico, mas também
psicológico e social. Entrar em contato com os sintomas do transtorno bipolar causa sofrimento e pode ser traumatizante para o
paciente e para a família. O medo de como isso vai afetar a vida, o
preconceito e a aceitação do diagnóstico requerem atenção psicológica. Para aceitar, é necessário conhecer a doença a ponto de
diferenciar pensamentos e sentimentos e tomar decisões baseadas
em conhecimento e não em emoções, como medo ou raiva da
doença. Tratamentos psicoterápicos procuram fornecer boas informações, orientação e motivação em um ambiente de apoio e
confidencial.
Há vários tipos e orientações, dependendo da necessidade específica de cada paciente, como psicoterapia individual ou grupal,
terapia familiar ou conjugal e orientação psicoeducacional, como
mencionado anterior¬mente.
Durante o curso do tratamento, o paciente costuma enfrentar
recorrências. Tais experiências trazem desapontamento, dúvidas
sobre o tratamento, senti¬mentos de culpa e de revolta. Na
psicoterapia e na orientação sobre a doença, é possível encontrar
esclarecimento e apoio necessários para superar cada novo obstáculo que a doença impõe. “A psicoterapia como um adjunto aos
medicamentos pode ser muito útil para fornecer apoio, educação
e orientação ao paciente e à família.”
OBTENÇÃO DE AJUDA
Qualquer pessoa com Transtorno Bipolar deve estar sob os
cuidados de um psiquiatra experiente no diagnóstico e tratamenJORNALCONCEITO SAÚDE • ISSN 2359-4578 • Ano 5 • no 14 • 2015
131
to dessa doença. Outros profissionais de saúde mental, tais como
psicólogos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais
especializados em psiquiatria, podem ajudar o paciente e sua família com abordagens adicionais ao tratamento.
PESSOAS COM DOENÇA MANÍACO-DEPRESSIVA FREQUENTEMENTE NECESSITAM DE AUXÍLIO PARA PROCURAR AJUDA:
- Frequentemente, pessoas com esta doença não reconhecem
o quão incapacitadas estão, ou atribuem seus problemas a outras
causas que não a doença mental.
- Pessoas com Transtorno Bipolar precisam de estimulo da família e amigos para procurar tratamento.
- Familiares, amigos e o médico da família podem “levar” a
pessoa ao tratamento, insistindo que alguma coisa está errada e
que a assistência de um profissional de saúde mental precisa ser
procurada.
- Algumas pessoas necessitam mesmo de mais ajuda e precisam ser levadas para tratamento.
- Se a pessoa está no meio de um episódio grave, ela pode ser
internada para sua própria proteção e para receber o tratamento
indispensável.
- É importante para o paciente entender que o Transtorno
Bipolar não desaparecerá e que a aderência (persistência) contínua ao tratamento é necessária a fim de manter a doença sob
controle.
132
- Estímulo contínuo e apoio são necessários, após a pessoa ter
obtido tratamento, porque pode demorar algum tempo para descobrir qual regime terapêutico é o melhor para aquele paciente
em particular. Muitas pessoas, recebendo tratamento, assim como
familiares e amigos, também se beneficiam de grupos de apoio
mútuo, infelizmente ainda escassos no nosso meio.
PROBLEMAS QUE COMPROMETEM O RESULTADO
TERAPÊUTICO
A magnitude das consequências depende da combinação de
uma série de: fatores idade de início (quanto mais cedo mais compromete os estudos e a formação profissional), gravidade dos sintomas, quantidade de episódios, tratamento adequado, aceitação
do tratamento, apoio familiar, associação com alcoolismo ou abuso de drogas (o que praticamente impossibilita o tratamento), associação com outras doenças, características de personalidade (fragilidade, imaturidade, dependência) e problemas persistentes considerados sérios pela pessoa.
COMO A FAMÍLIA E OS AMIGOS PODEM AJUDAR
Antes de mais nada, é necessário conhecer a doença e o tratamento do transtorno bipolar do humor. Mesmo assim, cada novo
episódio representa um desafio, porque se misturam problemas
individuais, questões pendentes e características de cada família.
O apoio ao tratamento é fundamental para ajudar o paciente
em momentos difíceis a manter os medicamentos na dose certa e
no horário prescrito. Bastam alguns dias sem tomar a medicação
ou tomando menos que o necessário para que entre em nova crise.
Se os medicamentos estiverem causando efeitos colaterais muito
incômodos e o paciente mencionar que quer parar com tudo isso,
o médico deve ser informado.
133
Detectar com o paciente os primeiros sinais de uma recaída;
se ele considerar como intromissão, afirmar que é seu papel auxiliálo. Falar com o médico em caso de suspeita de idéias de suicídio e
desesperança. Compartilhar com outros membros da família o
cuidado com o paciente. Estabelecer algumas regras de proteção
durante fases de normalidade do humor como retenção de cheques e cartões de crédito em fase de mania; auxiliar a manter boa
higiene de sono; programar atividades antecipadamente.
Mesmo depois da melhora, há um período de adaptação e de
desapontamento; é importante não exigir demais e não
superproteger; auxiliá-lo a fazer algumas coisas quando necessário.
Evitar chamar o paciente de louco ou demonstrar outros sinais de preconceito, que favorecem o abandono do tratamento;
tratá-lo normalmente e apontar sintomas com carinho.
Aproveitar períodos de equilíbrio para diferenciar depressão e
euforia de sentimentos normais de tristeza e alegria.
OBRAS CONSULTADAS:
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and
statistical manual of mental discorders IV-TR. WASHINGTON,
DC, APA, 2000.
GOODWIN, Frederick and JAMISON, Kay. Manic - depression
bil Gates Manic-depression Illnbess. Oxford University Press, New
York, 1990.
JAMISON, Kay. Mente Inquieta. São Paulo : Martins Fontes,
1999.
JURUENA, Mario F. Transtorno Afetivo Bipolar, Psicoeducação:
Diagnóstico e Terapêutica. Porto Alegre : Dolika, 2002.
JURUENA, M. F. Terapia Cognitiva: Abordagem para o Transtorno Afetivo Bipolar. Rev. Psiq. Clin. 28 (6): 322-330, 2001.
134
MANIA (Alegria Exagerada)
VILMA CIDADE DA SILVA
Médica Especialista em Psiquiatra e Psiquiatria Forense. Sócia
Efetiva da Sociedade de Psiquiatria do RS.
Mestranda em Clínica Médica pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
com ênfase em Psiquiatria Forense. CREMERS 16432
RAFAEL TRIERWEILER KLEIN
Graduado em Medicina pela
Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).CRM 27344
“A
A doença afeta o casamento, o
emprego, as relações sociais, as
relações com os filhos e familiares e
outros aspectos da vida.
vida.”
O
QUE É MANIA?
Popularmente, a mania é o gosto exagerado por alguma
coisa ou mau costume. Em Medicina, a mania é um estado do
humor diferente do normal e persistentemente animado, expansivo ou irritável, que dura no mínimo uma semana. Caracteriza-se
por sentimentos de autoestima inflada ou sentimentos de grandeza, diminuição da necessidade do sono, mais falante do que o
usual, sensação de que os pensamentos estão correndo, pouca atenção, aumento de atividade ou agitação e envolvimento excessivo
em atividades prazerosas que têm um alto potencial para
consequências dolorosas. Os sintomas não são devidos a efeitos
de substâncias ou a um problema médico. A primeira descrição
135
da mania foi feita por Arateus da Capadócia, no ano de 150, e é
muito semelhante à descrição atual.
O QUE CAUSA A MANIA?
A causa precisa ainda não é conhecida. Acredita-se que certos
acontecimentos da vida possam preceder o início dos sintomas,
mas não causá-los. Algumas substâncias químicas presentes no
cérebro, como por exemplo, a norepinefrina, encontram-se em
níveis elevados na mania. Existe ainda a teoria da excitação, na
qual condições ambientais contribuem para o desenrolar da “alegria exagerada”.
QUEM É AFETADO?
São conhecidos alguns fatores de risco, como classe
socioeconômica mais alta, sexo feminino e ter alguém na família
com o mesmo problema (forte componente genético). Quem já
tem a doença apresenta um risco crescente de recorrência de um
episódio maníaco à medida que envelhece. As taxas de mania na
população são subestimadas. Ora, muitos pacientes com graus leve
e mesmo moderado de mania não procuram auxílio médico, pois
acreditam estar com muita energia, disposição e alegria, o que
não é motivo de consulta.
QUAIS SÃO OS SINTOMAS?
O humor animado é eufórico, alegre, com otimismo e entusiasmo; as pessoas em volta percebem como contagiante. O Doente
pode tornar-se irritado rapidamente, caso seus desejos não são
satisfeitos. Podem passar noites sem dormir, e a insônia intensifica a mania. São sociáveis, autoconfiantes e falantes; às vezes são
difíceis de serem interrompidos. Podem usar roupas chamativas,
136
vibrantes e coloridas. Seu desejo sexual está aumentado, são sedutores e promíscuos. À medida que a mania fica mais intensa, falam rápido demais, notam seus pensamentos indo e vindo com
grande velocidade, passam a falar em voz alta e são por vezes incompreensíveis. Mostram-se preocupantes em excesso com temas
políticos, pessoais religiosos e sexuais; vão às compras com grande
euforia e fazem investimentos extraordinários, do que resulta em
dívidas. Estão presentes, em alguns pacientes, delírios e alucinações, da mesma forma que nos pacientes com esquizofrenia.
O QUE MOSTRAM OS EXAMES?
Não existem dados de laboratório que sejam diagnóstico de
episódio maníaco. O diagnóstico é puramente clínico, isto é, através da observação do comportamento e da entrevista com o paciente ou seus familiares. Alguns pacientes com lesões cerebrais específicas em estudos de imagens são mais propensos à mania (por
exemplo, lesões frontotemporal direita ou parietoccipital esquerda).
COMO DIFERENCIAR A MANIA DE OUTRAS DOENÇAS?
Várias doenças e medicamentos podem induzir ou mimetizar
a mania, exacerbar seu curso e gravidade e atrapalhar no tratamento. Dentre os medicamentos incluem-se os anticonvulsivantes,
broncodilatadores, cocaína, descongestionantes, alucinógenos,
antidepressivos, tranquilizantes e mesmo remédios para o vômito. Dentre as doenças citam-se: deficiência de vitamina B12, derrame, convulsões, sífilis do sistema nervoso, algumas metástases
cranianas, alguns tumores cranianos, abstinência do álcool e
traumatismos cranianos. Vários outros transtornos psiquiátricos
estão associados com a mania ou com ela se assemelham. A
esquizofrenia e o transtorno esquizoafetivo costumam produzir
137
sintomas psicóticos indistinguíveis aos da mania. Em crianças e
adolescentes, por exemplo, o transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade e a mania caracterizam-se por hiperatividade,
impulsão, perda do juízo crítico e do desempenho acadêmico.
Alguns transtornos de personalidade, como histriônica e
borderline, mostram impulsividade e instabilidade. O abuso de
substâncias complica a mania, sendo muitas vezes necessário um
período de desintoxicação para distinguir se a mania levou ao consumo alcoólico ou o uso de álcool produziu os sintomas maníacos. Assim, o médico necessita avaliar vários aspectos da vida do
paciente, analisar diferentes esferas comportamentais e entrevistar tanto paciente quanto familiares com grande atenção, a fim
de realizar um diagnóstico preciso.
QUAL O TRATAMENTO DA MANIA?
Em psiquiatria, o tratamento de qualquer condição, transtorno ou doença depende do chamado “cinco D´s”: diagnóstico preciso, droga escolhida, dosagem, duração e diálogo com o médico.
O tratamento da mania é classicamente dividido entre o episódio
atual e a prevenção de novos ataques de mania. A hospitalização é
indicada quando se deseja um manejo e monitorização mais precisos, ou quando há problemas médicos associados. As drogas clássicas para mania recebem o nome de estabilizadores do humor,
pois sua função é justamente normalizar o humor do paciente.
Inicialmente tenta-se terapia farmacológica com os estabilizadores
do humor de primeira linha (lítio, carbamazepina e ácido
valpróico). Se a estratégia não funcionar, deve-se aumentar a dose
do medicamento; a troca do medicamento é outro passo caso o
aumento da dose falhe. Em pacientes com mania refratária, isto
é, aquela que não mostrou melhora com os passos descritos, aconselha-se associar estabilizadores do humor, acrescentar um
antipsicótico, usar novos medicamentos anticonvulsivantes ou usar
bloqueadores dos canais de cálcio (um fármaco usado em
138
cardiologia). No advento de falha dessas terapêuticas, recorre-se à
ECT (eletroconvulsoterapia).
O lítio, a carbamazepina e o ácido valpróico podem ser usados
tanto no episódio maníaco agudo quanto no tratamento de manutenção. O controle da insônia é fundamental, uma vez que
agrava a mania e consequentemente dificulta o tratamento. Substâncias com propensão a desestabilizar o humor precisam ser interrompidas (antidepressivos tricíclicos, esteroides, estimulantes e
álcool).
O lítio é usado de duas a três vezes ao dia, em doses que variam de 600 a 2100 mg ao dia. A concentração do medicamento no
sangue deve ser avaliada com frequência, pois o nível de concentração para a fase aguda é maior do que durante a manutenção.
Além disso, o acompanhamento dos níveis de lítio é importante
devido aos efeitos colaterais. Dentre estes, destacam-se: acne, aumento do apetite, inchaço, fezes amolecidas, ganho de peso, gosto
metálico, náuseas, tremores, aumento da sede e da micção. Antes
de se iniciar o tratamento, deve-se avaliar as funções dos rins, do
coração e da tireoide. Um exame físico do paciente também é
imprescindível. Para evitar recaídas da mania, é indispensável a
continuidade do medicamento. Alguns autores preconizam, no
primeiro episódio de mania, o uso do remédio por três ou quatro
anos para evitar a recorrência. As contraindicações ao lítio incluem doença renal grave, infarto do miocárdio, miastenia grave,
durante o aleitamento materno e no primeiro trimestre da gravidez.
A educação da família pode reduzir o risco de recaída e a
psicoterapia cognitiva pode intensificar a adesão do paciente ao
medicamento.
QUAL O CURSO DA DOENÇA?
Os pacientes, em geral experimentam seu primeiro episódio
maníaco por volta dos 20 anos de idade, tipicamente de modo
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súbito e com evolução rápida. Em cerca de metade dos pacientes,
um episódio de depressão precede o episódio maníaco. Um início
precoce da mania sugere evolução menos favorável. A intervenção precoce e o tratamento adequado auxiliam na evolução benigna e numa menor taxa de recaída. O abuso de substâncias e os
transtornos da personalidade concomitantes pioram a evolução
da mania. A doença afeta o casamento, o emprego, as relações
sociais, as relações com os filhos e familiares e outros aspectos da vida.
QUAIS AS PERSPECTIVAS FUTURAS?
Existem hoje vários medicamentos e técnicas úteis para o manejo da mania. Somente o médico psiquiatra é capaz de analisar o
paciente e indicar o melhor tratamento. Com o advento das técnicas de biologia molecular, espera-se que a identificação de genes
específicos prossiga e permita o desenvolvimento de estratégias
mais específicas para o tratamento e prevenção da mania e de
outros transtornos psiquiátricos.
OBRAS CONSULTADAS:
CORDIOLI, A. V. Psicofármacos - consulta rápida. 2 ed. Porto
Alegre : Artmed, 2002.
EBERT, M. H., LOOSEN, P. T., NURCOMBE, B. Psiquiatria Diagnóstico e Tratamento. Porto Alegre : Artmed, 2002.
GRISWOLD, K. S., PESSAR, L. F. Management of Bipolar
Disorder. American Family Physician, 62(6):1343-59, 2000.
KAPLAN, H. I., SADOCK, B. J. Kaplan & Sadock´s
Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
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Livro JCS novembro V5.pmd

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