- CIRURGIA DA OBESIDADE – Dr. MARCUS VINICIUS DANTAS

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CIRURGIA DA OBESIDADE –
Dr. MARCUS VINICIUS DANTAS
www.surgicare.com.br
Esta apostila foi desenvolvida com o objetivo de fornecer informações sobre a
obesidade e seu tratamento, aos pacientes candidatos à cirurgia, permitindo assim um
melhor entendimento dessa patologia e suas conseqüências, as opções cirúrgicas
disponíveis e suas complicações.
Na última página você encontra um termo de consentimento informado, que deverá
ser assinado e entregue ao seu cirurgião durante sua última consulta pré-operatória.
Esse consentimento informado atesta que você entendeu perfeitamente o conteúdo
dessa apostila e conseqüentemente dessa patologia, já retirou suas dúvidas com seu
médico e está, portanto, pronto para ser submetido à cirurgia.
1. INTRODUÇÃO:
A obesidade é atualmente um grave problema de saúde. Suas causas ainda não são
completamente entendidas, porém parece tratar-se de uma condição complexa e
multifatorial que envolve fatores genéticos, fisiológicos, metabólicos e de regulação
cerebral do apetite, bem como condições ambientais, psico-sociais e fatores culturais.
Os tratamentos para perda de peso através de atividades físicas, dietas ou
medicamentos, são, na maioria dos casos, incapazes de oferecer perda de peso
definitiva, sendo muito freqüente o ganho de peso novamente. O tratamento cirúrgico é,
atualmente, o único método que oferece controle de peso em longo prazo. Apesar disso,
não são todos os obesos que devem ser operados. Existem critérios rígidos para sua
seleção.
A cirurgia é um caminho que exige do paciente muita força de vontade. Não é um
procedimento isento de riscos e o acompanhamento médico pós-operatório é muito
longo e importante.
As cirurgias são teoricamente reversíveis, no entanto você deve encará-la como um
procedimento definitivo, pois sua reversão só deve ser indicada em casos muito
especiais, além de ser tecnicamente muito difícil de ser realizada.
2. OBESIDADE – DEFINIÇÃO:
A obesidade se desenvolve quando a ingestão de energia excede consistentemente
seu consumo. Não é definida através de um peso absoluto, pois um indivíduo de 100Kg
e 2,00 metros de altura tem seu peso distribuído em uma maior superfície corporal, em
ralação a outro com o mesmo peso e 1,50 metros.
Sendo assim, para definirmos obesidade temos também que levar em consideração a
superfície corporal. Criou-se então o chamado Índice de Massa Corporal (IMC). Para
calcularmos o IMC de uma pessoa temos que dividir seu peso em quilogramas pelo
quadrado da sua altura em metros. Por exemplo: O indivíduo citado acima com 100Kg
e 2,00 metros tem IMC = 25 Kg/m2, ou seja, 100 Kg divididos por 2 ao quadrado ( que
é igual a 4). Logo, 100 Kg divididos por 4 = 25 Kg/m2.
No outro exemplo, o indivíduo de 100Kg com 1,50 metros. Dividindo 100 Kg pelo
quadrado de 1,50 teremos 100 divididos por 2,25, que é igual a 44,44 Kg/m2. O
primeiro indivíduo tem Índice de Massa Corporal igual a 25 Kg/m2 e o segundo IMC
igual a 44,44 Kg/m2.
Baseado nesse cálculo podemos dividir os indivíduos em 6 categorias, conforme
mostrado na tabela abaixo.
IMC Kg/m2
< 25
25 - <30
30 - <35
35 - <40
>40
>50
NORMAL
SOBREPESO
MODERADAMENTE OBESO OU
GRAU I
OBESO SEVERO OU GRAU II
OBESO MÓRBIDO OU GRAU III
SUPER-OBESO
3. A OBESIDADE E SUAS CONDIÇÕES ASSOCIADAS:
O excesso de peso está intimamente associado ao desenvolvimento de problemas
médicos atualmente bem reconhecidos. O mais óbvio de todos é um aumento da
mortalidade diretamente relacionado ao aumento de peso(1,2). A mortalidade em
homens que estão 50% acima do peso é duas vezes maior que a da população geral.
Essa taxa aumenta 5 vezes nos obesos diabéticos e 4 vezes naqueles com problemas
digestivos. Nas mulheres obesas e diabéticas, a taxa de mortalidade pode ser 8 vezes
maior que a da população geral.
A obesidade está ainda associada a um aumento na prevalência do risco cardiovascular pela associação de fatores como hipertensão arterial, diabetes,
hipertrigliceridemia, e baixos níveis do colesterol HDL. O risco cardio-vascular diminui
significativamente com a perda de peso mantida. Há muito, estima-se que 10% de
redução de peso corporal correspondem a 20% de redução no desenvolvimento de
doença coronariana(3).
A associação do excesso de peso e diabetes mellitus também já foi bem
definida(4,5). O risco de diabetes é duas vezes maior no paciente pouco obeso, cinco
vezes no moderadamente obeso e dez vezes no obeso mórbido(6). Inúmeras outras
patologias estão ainda associadas com a obesidade como maior incidência de
determinados tipos de cânceres(7), doenças articulares, problemas respiratórios,
problemas de estase venosa(varizes), esteatose hepática, cálculos na vesícula,
infertilidade, etc.
4. SELEÇÃO DE PACIENTES PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO:
A opção de tratamento cirúrgico deve ser oferecida a pacientes bem informados,
motivados, capazes de aceitar os riscos inerentes a esse procedimento e sem contraindicações a cirurgia proposta. Os pacientes com Índice de Massa Corporal maior que
40 Kg/m2 (obesos mórbidos) são candidatos potenciais ao tratamento cirúrgico. Em
algumas situações os pacientes com Índice de Massa Corporal entre 35 e 40 Kg/m2 (
obesos severos), desde que sejam portadores de co-morbidades como hipertensão
arterial, diabetes, cardiomiopatia relacionada a obesidade, apnéia do sono, distúrbios
músculo-esqueléticos, entre outras, também são passíveis de tratamento cirúrgico.
5. TIPOS DE CIRURGIA:
Existe atualmente um número razoável de técnicas cirúrgicas disponíveis para o
tratamento da obesidade(8). No entanto, podemos incluí-las basicamente em 3 grupos
de cirurgias:
5.1 – Cirurgias puramente restritivas
5.2 – Cirurgias restritivas e disabsortivas
5.3 – Cirurgias predominantemente disabsortivas
A opção por essa ou aquela técnica depende de uma série de fatores e deve ser
individualizada, ou seja, cada paciente irá se beneficiar mais de um tipo específico de
cirurgia, o que deve ser amplamente discutido entre a equipe médica e o paciente. De
uma maneira geral, podemos dizer que quanto mais radical for a cirurgia maior será a
chance de perda de peso, no entanto maiores os riscos e efeitos colaterais.
5.1 – CIRURGIAS PURAMENTE RESTRITIVAS:
São cirurgias que têm como objetivo único, a diminuição da capacidade do
estômago. Pequenas quantidades de alimento preenchem rapidamente esse “novo
estômago” e o paciente sente-se saciado precocemente. Geralmente são cirurgias mais
simples e com menores riscos que as demais, no entanto nem sempre proporcionam a perda
de peso desejada. Requerem adesão a longo prazo a um novo comportamento alimentar.
Entre essas, a cirurgia mais realizada é a colocação da banda gástrica ajustável,
porém outras opções como a gastroplastia vertical também podem ser realizadas.
A - BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL:
A banda gástrica ajustável é, na maioria das vezes, a operação para tratamento da
obesidade, mais simples utilizada. Consiste na colocação de uma banda ou anel ao redor do
estômago, criando um “pequeno estômago” que se esvazia lentamente para um “grande
estômago” através de uma pequena passagem localizada exatamente no local onde a banda
está colocada(fig.1).
As bandas ajustáveis possuem uma pequena válvula que é colocada sobre a pele do
paciente. Pequenas injeções de soro fisiológico permitem o ajuste da banda, regulando o
calibre dessa passagem do “pequeno para o grande estômago”.
Por tratar-se de uma cirurgia menos complexa que as demais, é geralmente realizada
por vídeo-laparoscopia, ou seja, sem a necessidade de grandes incisões para abertura da
cavidade abdominal.
Popularizada na Europa, é muito utilizada no Brasil e foi recentemente aprovada
pelo FDA (Food and Drug Administration) para uso nos Estados Unidos. Alguns modelos
estão disponíveis no mercado(9,10,11).
Figura 1
B – GASTROPLASTIA VERTICAL
È também um procedimento puramente restritivo, respeitando, portanto, os
princípios fisiológicos da cirurgia da banda gástrica(12,13,14). No entanto é mais
complexo do que a banda gástrica na sua realização. Nesse procedimento, a parte
superior do estômago é grampeada através de grampeadores especiais, criando um
“pequeno estômago” que permanece conectado ao “grande estômago” por uma pequena
passagem. Geralmente utiliza-se ainda um anel ao redor do “pequeno estômago” para
impedir que ele se distenda no futuro(fig.2).
Ao contrário da banda gástrica, necessita do grampeamento e secção do estômago.
Sendo assim, em um número pequeno de casos, porém mais freqüentemente que na
cirurgia da banda, pode ocorrer extravasamento por esse local, o que configura uma
situação de extrema gravidade.
É uma cirurgia muito pouco realizada atualmente.
Figura 2
5.2 CIRURGIAS RESTRITIVAS E DISABSORTIVAS:
Esse tipo de cirurgia é, na realidade, uma cirurgia restritiva como as anteriores,
acrescida de um procedimento disabsortivo, ou seja, o alimento não passa mais do
“pequeno estômago” para o “grande estômago” e sim diretamente para uma alça do
intestino. Essa alça intestinal vai se encontrar mais a frente com uma outra que traz os
sucos digestivos(bile e suco pancreático).
Criamos então duas vias independentes que se encontram em um ponto
adiante(fig.3). Uma delas traz o alimento e a outra o suco pancreático e a bile
necessários ao processo de digestão. Com isso, o alimento deixa de passar por um
determinado segmento do tubo digestivo, criando algum grau de má-absorção, o que
permite maior perda de peso. No entanto, esse desvio no trânsito alimentar, pode
acarretar algumas deficiências nutricionais como a de ferro, cálcio e vitamina B12, que
comumente precisam ser repostos no seguimento do tratamento.
Figura 3
São, na maioria das vezes, cirurgias mais complexas tecnicamente que as puramente
restritivas. Há necessidade de “emendas”(anastomoses) entre o “pequeno estômago” e o
intestino e entre os intestinos novamente. Sendo assim, tem maior risco pois a abertura
de uma dessas emendas é uma situação de extrema gravidade. No entanto, na maioria
das vezes, proporciona maior perda de peso mantida que as cirurgias restritivas.
Alguns detalhes técnicos diferenciam esse grupo de cirurgias entre si, no entanto,
obedecem os mesmos princípios básicos e geralmente são comumente denominadas Bypass gástrico em “Y” de Roux ou cirurgia de Fobi-Capella. É, atualmente, a técnica
mais realizada no mundo para o tratamento da obesidade mórbida(15,16,17).
5.3 CIRURGIAS PREDOMINANTEMENTE DISABSORTIVAS:
Esse tipo de cirurgia é denominado -predominantemente disabsortivo- pois o
segmento de estômago que é removido não é o suficiente para produzir restrição eficaz.
No entanto, criam-se dois canais independentes, um trazendo o alimento e outro os
sucos digestivos, que só se encontram próximo ao final do intestino delgado. Dessa
forma, a absorção alimentar fica bastante comprometida, o que promove a perda de
peso(18,19).
Geralmente cursa com deficiências nutricionais mais importantes que as
encontradas nos pacientes submetidos aos outros procedimentos. Sendo assim, são
procedimentos normalmente reservados para os pacientes super-obesos. Toda essa
disabsorção facilita o aparecimento do cálculo da vesícula biliar e por esse motivo,
recomenda-se a retirada desse órgão durante a realização de uma cirurgia disabsortiva.
Dois procedimentos predominantemente disabsortivos são mais comumente
realizados na atualidade: a derivação bilio-pancreática(Cirurgia de Scopinaro) e o
duodenal switch(Figs. 4 e 5).
Figura 4
Figura 5
5.4 OUTROS PROCEDIMENTOS:
Entre outras opções podemos citar o balão intra-gástrico(figura 6). Trata-se
de um método endoscópico e não de uma cirurgia. Não é recomendado como
tratamento definitivo, uma vez que é um tratamento temporário, sendo este
dispositivo retirado após 6 meses.
É recomendado para pacientes super-obesos que necessitam perder peso
antes da cirurgia para diminuição do risco cirúrgico. É utilizado também em
pacientes com risco cirúrgico proibitivo ou ainda em pacientes que necessitam
perder peso e não são candidatos à cirurgia.
Figura 6
Muitos novos procedimentos estão em desenvolvimento. Podemos destacar
também uma cirurgia chamada pelo americano de “sleeve gastrectomy”. No Brasil foi
aprovada em 2010 pelo Conselho Federal de Medicina(resolução 1942/10) com o nome
de Gastrectomia Vertical(figura 7). Consiste na retirada de uma parte do estômago,
atuando basicamente como uma cirurgia restritiva, ou seja, diminui a capacidade do
estômago. Tem como vantagens em relação as outras cirurgias restritivas o fato de ter
uma possível ação hormonal de controle do apetite. Os resultados preliminares têm
apontado boa perda de peso até 2 anos com esse procedimento.
Figura 7
6. CIRURGIA VÍDEO-LAPAROSCÓPICA:
A cirurgia vídeo-laparoscópica é uma técnica que se caracteriza pela realização dos
mais diversos procedimentos cirúrgicos através de pequenas incisões por onde os
instrumentos e um sistema óptico entram na cavidade abdominal. A imagem é
transmitida diretamente a um monitor onde o cirurgião pode ver, com alta definição de
imagem, aquilo que vai progressivamente realizando.
Esta técnica cirúrgica é realizada há pouco mais de 10 anos no Brasil e no mundo e
muito vem se desenvolvendo. Atualmente inúmeros procedimentos cirúrgicos são
realizados por essa via, inclusive a cirurgia da obesidade.
A cirurgia vídeo-laparoscópica não torna o procedimento mais ou menos seguro,
nem isento de complicações. Por suas características, permite mais rápida recuperação,
menos dor e acompanha-se de benefícios estéticos, uma vez que não são necessárias
grandes incisões(20). Necessita de treinamento adicional, devendo, portanto ser
realizado por profissional experimentado.
Em alguns casos, a cirurgia da obesidade pode ser realizada por essa técnica,
cabendo ao cirurgião responsável a decisão sobre a utilização ou não da vídeolaparoscopia em cada caso. É importante estar ciente de que uma cirurgia inicialmente
vídeo-laparoscópica pode tornar-se uma cirurgia aberta a qualquer momento.
7. COMPLICAÇÕES,
CIRÚRGICO:
RISCOS
E
CONSEQUÊNCIAS
DO
TRATAMENTO
Em medicina, todo e qualquer procedimento a ser realizado traz consigo um risco
inerente. De uma maneira geral, podemos dizer que quanto maior o procedimento e
quanto pior as condições clínicas do paciente, maiores são os riscos e vice-versa.
Em cirurgia de obesidade trabalhamos, em grande parte dos casos, com cirurgias de
grande porte e pacientes de grande peso. Além disso, muitas vezes estão presentes comorbidades como o diabetes e a hipertensão, que são, sem dúvida, fatores
complicadores. Sendo assim, não podemos considerar a cirurgia da obesidade um
tratamento isento de riscos. No entanto, na década passada os índices de morbidade e
mortalidade caíram bastante, passando a representar nas grandes séries 10% e 1%,
respectivamente(14,21,22)
As complicações podem ocorrer basicamente em três momentos: No período intraoperatório, no pós operatório mais recente e tardiamente.
Incluem-se entre as complicações intra-operatórias, os acidentes anestésicocirúrgicos. Entre outros, podemos citar as lesões de órgãos intra-abdominais e as falhas
de grampeamento. Segundo alguns autores, tais acontecimentos representam cerca de
1,5% dos casos(23).
No período pós-operatório imediato, a complicação mais temida é a embolia
pulmonar que pode acontecer em até 1 a 2% dos casos(14,21,22). Avanços na área de
prevenção têm diminuído essa incidência. Os vazamentos nos locais de grampeamento
são também uma séria complicação e tem incidência semelhante, entre 1 e 2%. De uma
maneira geral, qualquer complicação possível de ocorrer em cirurgias de grande porte
pode acontecer em cirurgia da obesidade, inclusive com a necessidade de reoperações.
Em relação às complicações tardias podemos incluir as hérnias incisionais, a doença
calculosa da vesícula biliar e as alterações metabólicas como as mais freqüentes(23).
Deve-se lembrar também que nem sempre a perda de peso é efetiva ou a desejada,
apesar de que na maioria das vezes ela ocorre de forma satisfatória. Em última
instância, a maioria dos procedimentos podem ser revertidos, desde que haja indicação
para tal.
8. OBJETIVOS, BENEFÍCIOS E RESULTADOS:
A racionalidade do tratamento cirúrgico se baseia no princípio de que os benefícios
do controle da obesidade superam os riscos e conseqüências do tratamento cirúrgico, e
que os riscos de não tratar são muito superiores aos relacionados ao procedimento.
Muitos trabalhos têm mostrado que a perda de peso cirurgicamente induzida leva a
melhora ou cura das seguintes condições: incontinência urinária, apnéia do sono,
diabetes tipo II, pseudotumor cerebral, hipertensão arterial, disfunções hormonais
femininas, hipoventilação pulmonar, hiperlipidemia, problemas articulares e ainda uma
importante melhora da auto-estima(24).
Os resultados dos diversos grupos mostram uma perda média de aproximadamente
60% do excesso de peso, o suficiente para proporcionar importante melhora ou cura das
co-morbidades e benefício estético satisfatório.
A cirurgia da obesidade não é uma fórmula milagrosa de emagrecimento. É parte de
um conjunto de medidas que representam uma mudança no estilo de vida de uma
pessoa. Esteja ciente dessas mudanças e assuma sua parte nesse compromisso.
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24. Sugerman H. Pathophysiology of severe obesity. In Probl Gen Surg 2000; 17(2): 712.
ORIENTAÇÕES QUANTO AS AVALIAÇÕES E ACOMPANHAMENTO
1. Avaliação Psicológica:
Temos na equipe muldisciplinar uma psicóloga responsável pelo
atendimento e apoio aos candidatos à cirurgia(Psicóloga Roseane Dupont). Caso
você não esteja em tratamento psicológico/psicanalítico com outro profissional,
deverá passar por uma avalição com a psicóloga Roseane. Ela definirá em conjunto
com você a necessidade de consultas adicionais antes e/ou depois da cirurgia.
A primeira consulta deverá ser agendada em nosso consultório e terá um
custo de R$ 150,00.
2. Avaliação Nutricional:
A nutricionista Juliana Ribeiro é a responsável pelo acompanhamento
nutricional em nosso grupo. Você deverá passar por uma consulta pré-operatória
onde serão fornecidas informações sobre sua alimentação no 1º mês após a cirurgia.
O acompanhamento nutricional é fundamental. Nesse primeiro encontro você
também receberá orientações sobre o número e a frequência das consultas após a
cirurgia.
A primeira consulta também deverá ser agendada em nosso consultório e
terá um custo de R$ 150,00.
3. Bioimpedância:
A bioimpedância é um exame que avalia a composição corporal. Nosso
corpo é composto por água, proteínas, minerais e gordura. Sua saúde depende de um
correto equilíbrio entre esses componentes. A cirurgia bariátrica, normalmente leva
a perda de grande quantidade de peso. A correta avaliação da qualidade dessa perda
é muito importante para evitar problemas futuros.
Recomendamos a realização desse exame antes da cirurgia e também em
intervalos regulares após a cirurgia, até a estabilização do peso, o que normalmente
ocorre após 18 a 24 meses.
O exame tem um custo de R$ 100,00. Habitualmente são realizados seis
exames no primeiro ano(pré-operatório, 1º mês, 3º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês),
que poderão ser pagos separadamente ou um pacote com desconto(R$ 500,00) no
momento da realização do exame pré-operatório.
4. Demais Avaliações:
Outras avaliações podem ser solicitadas dependendo de cada caso. As mais
comuns são: endocrinologista e, cardiologista. No entanto, fonoaudiólogas,
fisioterapeutas, pneumologistas, profissionais de educação física, entre outros,
podem ser necessários em seu tratamento.
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA
TRATAMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO
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Recebi explicações suficientes sobre a doença que possuo, bem como sobre o
procedimento a que deverei ser submetido, seus riscos, problemas potenciais,e
chances de sucesso.
Recebi informações suficientes sobre as alternativas de tratamento e as
conseqüências de abdicar do tratamento.
Entendo, que do meu tratamento médico-cirúrgico, irão participar outros médicos e
profissionais da área de saúde.
Autorizo a equipe médica a realizar, em caso de necessidade ou diante de um
achado inesperado, qualquer procedimento adicional que vise meu benefício,
controle ou cura dessa ou de outra patologia.
Entendo que serei submetido a procedimento anestésico sob a responsabilidade de
um médico anestesiologista.
Autorizo a realização de fotos e/ou vídeos para documentação, que poderão ser
utilizados com finalidades científicas.
Tive a oportunidade de fazer todas as perguntas e não tenho dúvidas sobre meu
tratamento. Entendo também que, como todo procedimento médico, meu tratamento
não é isento de riscos e que o resultado pode não ser o esperado.
Estou ciente que, pelo meu tratamento médico-cirúrgico, a equipe médica deverá ser
reembolsada pelo meu plano(seguro) de saúde e que, na ausência desse, arcarei com
as despesas correspondentes.
Rio de Janeiro, ____de _____________de 200__
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NOME
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TESTEMUNHA
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ASSINATURA
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ASSINATURA