VAGINOSE BACTERIANA E TRICOMONÍASE

TROCANDO IDÉIAS XX
16 e 17 de junho de 2016
Windsor Flórida Hotel - Rio de Janeiro - RJ
Susana Aidé
Profª Adjunto de Ginecologia
Universidade Federal Fluminense
Hospital Universitário Antônio Pedro
Vagina
normal
Vaginose
bacteriana
bactérias endógenas facultativas
e anaeróbicas em equilíbrio,
bactérias aeróbias e predomínio
de lactobacilos produtores ácido
lático e peróxido de hidrogênio
substituição dos lactobacilos
pelos não produtores de ácido
lático e peróxido de hidrogênio
(elevação do pH)
Sobel JD, Barbiere RL, Eckler K, 2016
produção de
ácido lático a
partir do
glicogêniopH 3,8-4,5
Inibição da
produção
patogênica
bacteriana
proliferação das bactérias
endógenas facultativas e
anaeróbias (Gardnerella)
e produção de succinato
produção aumentada de
enzimas proteolíticas
(carboxilase) que quebram
peptídeos em aminas
(trimetilamina, putrescina e
cadaverina)
Vaginose bacteriana
pH mais alcalino (>4,5), quantidade
diminuída de lactobacilos produtores de
ácido lático e peróxido de hidrogênio,
proliferação de Gardnerella vaginalis,
espécie Prevotella, espécie Porphyromonas,
espécie Peptostreptococcos, e espécie
Mobiluncus, espécie Bacterioides,
Mycoplasma hominis , Ureoplasma
urealyticum e outros anaeróbios Grampositivos
Formação de biofilme,
aumento do transudato vaginal e da
descamação células epiteliais.
Não há resposta inflamatória (leucócitos-PMN)
Sobel JD, Barbiere RL, Eckler K, 2016
VAGINOSE BACTERIANA- Fatores de risco
 Causa mais comum de infecção vaginal na idade reprodutiva
(40%-50%) (Joesoef M & Schimid G, 2001; Morris M et al, 2001; Tolosa JE et al, 2006)
 Fatores de risco:
• História prévia de VB
• Presença de outras DST (HSV-2)
• Hábitos de higiene (reservatório anal)
• Múltiplos parceiros sexuais
• Novo parceiro sexual/ parceiro fixo
• Não uso de condom
• Mulheres que fazem sexo com mulheres
É raro em
mulheres virgens
(Ferthers KA, et al, 2009)
Atividade sexual como
fator de risco (Fethers KA
et al, 2008 revisão sistemática e
metaánálise)
• Duchas vaginais
Bradshaw et al, 2006; Giraldo et al, 2007; Fethers et al, 2008; Hay, 2009; Marrazzo et al,
• Tabagismo
2009; Klebanoff et al, 2010; Sobel JD, Barbiere RL, Eckler K, 2016
VAGINOSE BACTERIANA- Diagnóstico (Critérios de Amsel, 1983)
50%-75% são assintomáticas
 Corrimento vaginal branco acinzentado, fluido,
microbolhas
 pH > 4,5
 Teste das aminas positivo
 Presença de “clue cells” ou células pista ao exame
microscópico (exame a fresco, Gram)
Sobel JD, Barbiere RL, Eckler K, 2016
VAGINOSE BACTERIANA- Diagnóstico (Critérios de Amsel, 1983)
 Corrimento vaginal
VAGINOSE BACTERIANA- Diagnóstico (Critérios de Amsel, 1983)
 pH > 4,5
VAGINOSE BACTERIANA- Diagnóstico (Critérios de Amsel, 1983)
 Teste das aminas positivo (sensibilidade 75%-80%,
especificidade 60%-70%)
VAGINOSE BACTERIANA- Diagnóstico (Critérios de Amsel, 1983)
 Presença de “clue cells” ou células pista ao exame
microscópico
VAGINOSE BACTERIANA- Diagnóstico (Critérios de Amsel, 1983)
 Presença de “clue cells” ou células pista ao exame
microscópico (exame a fresco- sensibilidade 70%-90%)
Células epiteliais normais
Células pista
VAGINOSE BACTERIANA- Diagnóstico (Critérios de Amsel, 1983)
 Presença de “clue cells” ou células pista ao exame
microscópico (coloração pelo Gram-sensibilidade 60%100% padrão ouro).
Células epiteliais normais
Células pista
VAGINOSE BACTERIANA- TRATAMENTO (Justificativas)
 Alívio dos sintomas
 Evitar as complicações infecciosas pós operatórias (aborto e
histerectomia) (ensaios clínicos: Penney GC et al, 1998; Larsson Pg et al 2000, 2002; Miller Let
al 2004, Crowley T et al, 2001)
 Reduz a aquisição de outras infecções (DST, HIV)
 Tratar o parceiro não oferece benefícios para prevenir a
recorrência (Mehta SD, 2012)
CDC, 2015; Sobel JD, Barbiere RL, Eckler K, 2016
SÓ as pacientes sintomáticas...
SCHWEBKE JR, 2000
Alguns
especialistas
Todas as pacientes...
VAGINOSE BACTERIANA- Tratamento
Regime recomendado (não gestantes)
 Metronidazol
• Comprimido 500 mg, VO , 2 x / dia, por 7 dias
• Gel vaginal 0,75%, (5g) 1 x / dia, por 5 dias
 Clindamicina
• Creme vaginal 2%, (5g) por 7 dias
Índice cura 70%-80%
Controle de cura 21-30 dias após início do tto, FDA
CDC, 2015
VAGINOSE BACTERIANA- Tratamento
Regime alternativo (não gestantes)
 Clindamicina
• Comprimido 300 mg, VO, 2x / dia, por 7 dias
• Óvulos vaginais 100 mg, 1 x/ dia, por 3 dias
 Tinidazol
• Comprimido 2g, VO, diário, por 2 dias
• Comprimido 1g, VO, diário, por 5 dias
 Secnidazol
 Comprimido 1g, 2 comp, VO, dose única
CDC, 2015; Sobel, 2013; Bohbot JM et
al, 2010: ensaio clínico sec x metro
VAGINOSE BACTERIANA- Recorrência
 Índice recorrência: 30% nos primeiros 3 meses após o
tratamento e > 50% em 1 ano. Causas:
• Falta de erradicação da (90%) Gardnerella vaginalis e
•
•
•
•
Atopobium vaginae (biofilme vaginal)
Resistência do Mycoplasma hominis e do Mobiluncus ao
metronidazol e à clindamicina creme vaginal
Demora no restabelecimento da flora lactobacilar vaginal
normal
O reto age como reservatório de agentes associados à VB
Falta de adesão ao tratamento
CDC, 2010; Sobel, 2010
VAGINOSE BACTERIANA- Tratamento (Recorrência)
 CDC, 2015: esquema terapêutico diferente da abordagem
primária
 Sobel, 2010:
• metronidazol comprimido 500 mg, VO, por 10-14 dias ou
metronidazol gel vaginal 0,75%, 1 x / dia, por 10 dias
• clindamicina comprimido 300 mg, VO, 2 x / dia ou
clindamicina creme vaginal 2%, 1 x / dia, por 7 dias*
 > 3 episódios em 1 ano: manutenção da cura clínica:
metronidazol gel 0,75%, 2 x/ semana, por 3- 6 meses
Sobel, 2006: metronidazol gel 0.75% ou nitroimidazólico
oral por 7-10 dias. Metronidazol gel 0.75% 2X/sem 3-6
meses. Recorrência de 25% supressão vs 59% placebo
VAGINOSE BACTERIANA- Alternativas de Tratamento
(Recorrência)
 Cápsulas vaginais ou orais probióticas com Lactobacillus sp
de forma isolada ou combinada* ( Falagas M et al, 2005; Senok AC,
2009; Ya W et al, 2010; Thulkar et al, 2010 mtz gel concomitante probiótico)
 Lactobacillus rhamnosus GR-1 e Lactobacillus reuteri RC por 30 dias seguido por 7
dias de metronidazol
 Acidificantes vaginais não têm papel no tratamento da VB
(Bradshaw et al, 2013)
 Ácido bórico com ação no biofilme vaginal
 Metronidazol ou tinidazol 500 mg por 7 dias, seguido por ácido bórico cápsulas
gelatinosas 600 mg por 21 dias e manutenção com metronidazol gel vaginal
0,75%, 2 X/ sem por 2-3 meses (Reichman et al, 2009 no CDC, 2015)
CDC, 2015: METRONIDAZOL 2g + FLUCONAZOL 150 mg/MÊS. Objetivo: reduzir
incidência de VB e promover a colonização com a flora vaginal normal.
III CONGRESSO
LATINOAMERICANO
DE PATOLOGIA VULVOVAGINAL
7 - 8/ Outubro /2016
Rio de Janeiro - Brasil
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A
D
A
G
I
OBR
VAGINOSE BACTERIANA- Tratamento
 Parceiro não é recomendado. Justificativas:
 Não há evidências de redução das recidivas
 Não é considerada uma DST
 Entretanto, embora os ensaios clínicos sejam
limitados, estudos parecem mostrar que o uso de
preservativo ou abstinência sexual diminuem as
recorrências
CDC, 2010; Sobel, 2010
Boric Acid Addition to Suppressive Antimicrobial
Therapy for Recurrent Bacterial Vaginosis
Reichman et al. Sexually Transmitted Diseases 36 (11), 2009
 Estudo não controlado, não randomizado, de pacientes
com VB recorrente.
 Objetivo: avaliar o uso de agentes nitroimodazólicos
orais associados ao ácido bórico vaginal e manutenção
com metronidazol gel vaginal 0,75% nos casos de VBR
 Metronidazol ou tinidazol 500 mg por 7 dias, seguido
por ácido bórico cápsulas gelatinosas 600 mg por 21 dias
e manutenção com metronidazol gel vaginal 0,75%, 2 X/
sem por 2-3 meses
Boric Acid Addition to Suppressive Antimicrobial
Therapy for Recurrent Bacterial Vaginosis
Reichman et al. Sexually Transmitted Diseases 36 (11), 2009
 Ácido bórico com ação no biofilme vaginal
 Pode ser uma alternativa de regime de tratamento
na VBR
Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial
vaginosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study
Ya W, Reifer C, Miller LE. Am J Obstet Gynecol 2010;203:120.e1-6.
 Estudo clínico, prospectivo, randomizado, duplo-cego,
controlado por placebo
 Objetivo: avaliar a eficácia das cápsulas vaginais
probióticas na prevenção da VB recorrente
 Houve redução da recorrência da VB e da G. vaginalis
pelos 11 meses após o uso das cápsulas, em mulheres
com história de VB recorrente (metronidazol)
 Houve adequado restabelecimento da flora de
Lactobacillus inibindo ou destruindo as bactérias
patogênicas (evitando a recorrência)
Efficacy and safety of vitamin C vaginal tablets in the treatment
of non-specific vaginitis. A randomised, double blind, placebocontrolled study
Petersen and Magnani, 2004
p=0,02
p=0,02
p=0,06
p=0,03
p=0,04
p=0,01
p=0,02
Petersen and Magnani, 2004
Efficacy and safety of vitamin C vaginal tablets in the treatment of nonspecific vaginitis. A randomised, double blind, placebo-controlled study
Petersen and Magnani, 2004
 Confirma eficácia e segurança da vitamina C no
tratamento da VB
 Modificação da flora vaginal, redução das
bactérias, desaparecimento das “clue cells”,
aumento dos lactobacilos
 Parece ter efeito no pH vaginal e na flora
bacteriana anormal
VAGINOSE BACTERIANA




Recorrência (outras alternativas)
Associação de ácido bórico cápsulas gelatinosas 600
mg/ dia, por 21 dias
Probiótico oral Lactobacillus rhamnosus GR -1 e
Lactobacillus reuteri RC-14, por 30 dias
Agentes acidificantes não tem papel na BV aguda ou
crônica
Duchas são contra-indicadas
UptoDate, Sobel, 2010
VAGINOSE BACTERIANA
TRATAMENTO
 Mulheres que fazem sexo com mulheres:
 Parceiras devem ser rastreadas, diagnosticadas e
tratadas
UptoDate, Sobel, 2010
VAGINOSE BACTERIANA- Diagnóstico (Escore de Nugent) pelo
Gram
Padrão ouro para o diagnóstico de VB: sensibilidade de 60%-100
Escore
Lactobacillus sp
Gardnerella/
Bacterioides
Bacilos curvos
Mobiluncus
0
++++
negativo
negativo
1
+++
+
+ ou ++
2
++
++
++ ou +++
3
+
+++
4
negativo
++++
neg = zero; + = < 1/ campo; ++ = 1-4; +++ = 5-30; ++++ = 30 ou mais
VB = escore > 7; Intermediário = escore 4-6; Normal = escore 0-3
Vaginose bacteriana – Diagnóstico diferencial
VB
Vaginite
atrófica
Vaginite
inflamatória
descamativa
Tricomoníase
odor
+
-
-
+
Ph > 4,5
+
+
+
+
Sinais
inflamação
/dispareunia
_
+
+
+
Células
parabasais
_
+
+
-
PMN
_
+
+
+
tricomonas
-
-
-
+
Diagnóstico
diferencial
Sobel JD, Barbiere RL, Eckler K, 2016
VAGINOSE BACTERIANA- Complicações
 DIP ( VB: fator causal ou fator de risco?)
 Aumenta o risco de aquisição de DST (ex. HIV, N. Gonorrhoea,
C. trachomatis, HSV-2)
 Infecções pós-operatório (aborto, parto, endometrite pós-
cesariana, celulite pós-HTA)
 Parto prematuro, coriamnionite, rotura prematura das
membranas
 rastreio e tratamento VB sintomática e assintomática de
gestantes de alto risco (Brocklehurst et al, 2013 meta-análise 21 estudos, 7.847
grávidas com VB sintomáticas e assintomáticas, não reduziram significativamente a
chance de parto prematuro antes de 37 semanas. As gestantes de alto risco podem se
CDC, 2015
VAGINOSE BACTERIANA- Tratamento
Regime recomendado (gestantes sintomáticas)
 Metronidazol
• Comprimido 500 mg, VO , 2 x / dia, por 7 dias
• Comprimido 250 mg, VO, 3 x / dia, por 7 dias
 Clindamicina
• Comprimido 300 mg, VO, 2 x / dia, por 7 dias
Caro-Patón T et al, 1997: meta-análise não encontrou
nenhuma relação entre a exposição ao metronidazol
durante o primeiro trimestre de gravidez e
teratogenicidade e efeitos mutagênicos. CDC, 2015:
não desencoraja o uso de metronidazol no primeiro
trimestre de gestação.
CDC, 2015
Meta-análise atualizada em 2007: Leitich H & Kiss H:
Objetivo: avaliar a VB como fator de risco para resultados adversos na gestação.
Critérios: estudos de coorte, ensaios clínicos, caso-controle com gestantes < 37
semanas com membramas aminióticas íntegras assintomáticas para VB (30.518
gestantes em 32 estudos)
Diagnóstico da VB: critérios clínicos e resultados do Gram
Resultados: risco de parto prematuro (OR: 2,16, 95%: 1,56-3,00)
sintomas de trabalho de parto prematuro (OR: 2,38, 95%: 1,02-5,58)
risco de abortos tardios (OR: 6,32, 95%: 3,65-10,94)
infecção materna (OR: 2,53, 95%: 1,26-5,08)
infecção neonatal e mortalidade perinatal sem resultados
significativos