Arquivo apresentação - Acidentes do Trabalho

46º Encontro Presencial do Fórum
Acidentes do Trabalho: Análise, Prevenção
e Aspectos Associados
Segurança na Aviação: dimensões humana, técnica e organizacional
28 de Abril: Dia Internacional em Memória das Vítimas de Acidentes de
Trabalho
2015
Carlos Camacho
Foco desta Apresentação
Fatores Humanos X Organizacionais
nos Acidentes e Incidentes Aéreos
Referência:
O ACIDENTE E A ORGANIZAÇÃO
Michel Llory e René Montmayeul
‘TODO ACIDENTE TEM SUA HISTÓRIA’
OS DC-10 DA DOUGLAS E OUTROS AVIÕES
DO NASCIMENTO À PARADA DE SUA PRODUÇÃO POR
FALTA DE INTERESSADOS
DOIS OU MAIS ACIDENTES CAUSADOS PELO MESMO PROBLEMA EM UM AVIÃO
PODE DESTRUIR A IMAGEM DO MESMO E RESULTAR EM UMA LITERAL PERDA
DE INTERESSE DA PARTE DAS EMPRESAS EM PROSSEGUIR ADQUIRINDO-OS
“YET TWO OU MORE CRASHES CAUSED BY THE SAME PROBLEM IN A PLANE COULD DESTROY THE PLANES IMAGE AND
MAKE THE AIRLINES STOP BUING IT”
Essa é, certamente, uma regra cruel na Aviação.
De Havilland
Lockheed
McDonnell Douglas
Boeing Company
Airbus Industries
LINHA DO TEMPO
Acidentes e Incidentes
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Anos 1950 – Comet (De Havilland)
Anos 1960 – Electra (Lockheed)
Anos 1970 – DC-10 (McDonnell Douglas)
Anos 1980 – A-300 (Airbus)
Anos 1990 - Airbus - A320 e Boeing’s 737
Anos 2000 - Airbus – A310, A320 e A321
COMET
• 27 July 1949 - First Flight
• 02 May 1952 - Introduction - BOAC
• 14 March 1997 – Retired
• Number built - 114 (including prototypes)
O COMET esteve envolvido em 26 acidentes do tipo
perda total – com 426 vítimas fatais
Em 1960 os pedidos de compra declinaram...
"BEA de Havilland DH-106 Comet 4B Berlin”
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:BEA_de_Havilland_DH106_Comet_4B_Berlin
LOCKHEED L-188 ELECTRA
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Primeiro vôo – 6 de Dezembro de 1957
Entrada em uso – 1959
Produzido – 1957 a 1961
Unidades fabricadas – 170
Velocidade de cruzeiro – 600 Km/h
Teto de serviço – 32.000 ft (9,753 metros)
Dois acidentes fatais logo no início de suas operações resultaram em
elevação do custo do reprojeto e não houve mais interesse dos
compradores, as empresas aéreas
ELECTRA
L-188
ANOS 1970 – a vez dos DC-10
McDonnell Douglas
Problemas com os compartimentos de carga dos
DC-10
DC-10: INCIDENTES e ACIDENTES
Portas dos porões – dano ao piso
• 1970 – 29 de Maio: teste de pressurização: porta do porão
dianteiro foi arrancada – danos à fuselagem.
• 1972 – 12 de Junho: Sobrevoando WINDSOR (Canadá): porta
do porão é arranca em vôo. Danos à fuselagem e piso da
cabine de passageiros. CONTROLE PARCIAL do avião – Pouso: sem vítimas.
• 1974 – 03 de Março: TURKISH Airlines Vôo 981 ao sobrevoar
a floresta de Ermenonville, França tem sua porta do porão
arrancada. Danos estruturais sérios na fuselagem e piso do
avião.
TURKISH AIRLINES
Flight 981
On March 3, 1974
Esse foi o maior acidente com os DC-10 da Douglas
Ermenonville Forest – perto de Paris
Velocidade de Impacto:
Vítimas fatais:
920 KmH
346
TURKISH AIRLINES
Flight 981
On March 3, 1974
Imagem dos danos aos assoalhos (e sistemas) dos aviões
Windsor (1972) – American Airlines: Perda Parcial de Controle em Vôo
Paris (1974) – Turkish Airlines – Perda Total de Controle em Vôo
MEMORIAL EM HOMENAGEM ÀS 346 VÍTIMAS
do acidente com o DC-10 da Turkish Airlines 981
ocorrido em 3 de Março de 1974
Quando um acidente começa a ser ‘gestado’...
• 1968 - Agosto: Douglas & Convair - contrato – DC-10
• 1968 - Novembro: A Douglas decide unilateralmente alterar o
projeto de travamento portas dos porões de carga: de Hidráulico
para Elétrico, atendendo demanda da American Airlines
•
Pode-se seguramente afirmar que foi esse o 1° grande equívoco da
DOUGLAS, enquanto ORGANIZAÇÃO
• Eng° DAN APLLEGATE, pela subcontratada CONVAIR, discorda.
• Prevalece, obviamente, a decisão da DOUGLAS.
1969
Agosto
A empresa subcontratada CONVAIR produz um
documento no qual previa consequências
drásticas no caso de falha no sistema de
travamento das portas dos porões de carga
dos DC-10
1970
Teste do avião no solo
MAIO
• MAIO 29: teste de PRESSURIZAÇÃO, no solo.
• A porta do porão de carga dianteiro é violentamente arrancada
dos pontos nos quais está fixada.
• DANOS: PORTA e FUSELAGEM.
• A DOUGLAS encontra um ‘responsável’: o mecânico.
• A DOUGLAS mantém o curso do Projeto sem alteração.
“YET TWO OU MORE CRASHES CAUSED BY THE SAME PROBLEM IN A PLANE COULD DESTROY THE
PLANES IMAGE AND MAKE THE AIRLINES STOP BUING IT”
1972
JUNHO
.
12
• American Airlines 096 tem a porta do porão de carga
traseiro de seu DC-10 arrancada em vôo, sobre
WINDSOR, Canadá. Apesar dos danos os pilotos
pousam.
27
• Engenheiro Dan APPLEGATE envia um Memorando para
sua chefia imediata sobre o caso em tela.
“YET TWO OU MORE CRASHES CAUSED BY THE SAME PROBLEM IN A PLANE COULD
DESTROY THE PLANES IMAGE AND MAKE THE AIRLINES STOP BUING IT”
American Airlines AA 96
WINDSOR
ALGUMAS EMPRESAS MODIFICAM O SISTEMA DE
TRAVAMENTO DAS PORTAS DOS PORÕES DE CARGA E
INTENSIFICAM O TREINAMENTO
DE SEUS FUNCIONÁRIOS
A DOUGLAS MANTÉM O PROJETO
O “próximo acidente” já estava
ENCOMENDADO:
• Seria com um DC-10 da Turkish Airlines que faria o
trecho Paris – Londres.
• O dia ‘escolhido’ pelo destino foi 03 de Março de 1974
• Exatos 20 meses e 20 dias, em tese – foi o tempo entre
WINDSOR (AA96) e PARIS (Turkish)
• Mais de 100 eventos relacionados às portas dos porões
de carga haviam sido reportados ao fabricante Douglas
Nesse tempo decorrido entre o Incidente com o American
Airlines 96
eo
Acidente com o Turkish 981 ...
12 Junho 1972
... Medidas corporativas (Organização) poderiam ter
evitado o segundo acidente (Turkish)
3 Março 1974
1974
MARÇO
TURKISH AIRLINES
• Paris – Londres, sobre Ermenonville, France
• 10 minutos após decolagem. Perda da porta do porão de carga
• 346 mortos
• Essa tragédia (1974) ocorreu 20 meses após WINDSOR (1972)
“YET TWO OU MORE CRASHES CAUSED BY THE SAME PROBLEM IN A PLANE COULD
DESTROY THE PLANES IMAGE AND MAKE THE AIRLINES STOP BUING IT”
O que foi feito até aquele fatídico 3 de Março
suficiente para se evitar o ‘acidente gestado’
Um placar em Inglês e Turco não pode ser lido
por um operador de carga que não
compreendia nenhum dos dois idiomas
Até o acidente a McDonnell Douglas manteve-se
FIRME: não revisara o projeto de fechamento das
portas dos porões de carga.
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
Corretos ao afiramarem que:
Em verdade, o acidente está enraizado
na história da organização:
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
• uma série de decisões ou ausência de decisões;
• a evolução do contexto organizacional,
institucional, cultural, que interfere sobre o
futuro do sistema;
• a evolução (a degradação) progressiva das
condições ou dos fatores internos à organização;
O que todos já sabiam e vivenciado
com o acidente de WINDSOR
(1972)
Aconteceu novamente...
... E dessa vez não houve a imensa e desejada
oportunidade de pousar-se o avião, mesmo que
precariamente como foi possível em Windsor ...
346 vidas humanas foram ceifadas,
tragicamente
Comparação entre eventos:
AA 96 em 1972, (Windsor, Canadá)
e
Turkish 981 em 1974, (França)
OS EFEITOS COLATERAIS PARA A
DOUGLAS FORAM TERRÍVEIS
Este acidente, o TURKISH 981,
foi usado pelos críticos da indústria como
exemplo de inépcia corporativa, projeto
deficiente do avião , complacência criminosa,
frouxidão e miopia do órgão governamental
responsável pela regulação e
fiscalização do governo, a FAA.
*DECADES OF DEATHS FROM
MISCONDUCT IN “TOMBSTONE AGENCY”
• O autor RODNEY STICH utiliza, em seu livro
vocábulos ácidos do tipo:
• CORRUPÇÃO e AÇÕES CRIMINOSAS praticados
pela Agência Federal (FAA) e outros.
• *DÉCADAS DE MORTES POR MÁ CONDUTA DA "AGÊNCIA TÚMULO”
F. D. ‘Dan” Applegate
Engenheiro Senior da Área de Projetos da
CONVAIR Fez a diferença, certamente. Não para a DOUGLAS
que ‘ignorou’ a posição da CONVAIR mas, sim, para os familiares dos
mortos em ações na Justiça norte americana...
PRODUÇÃO DOS DC-1O
• Os DC-10 deixam de ser fabricados em 1989.
• 386 aeronaves foram fabricadas para as empresas aéreas.
• 60 aeronaves foram entregues para a Força Aérea Norte Americana.
• A BOEING fundiu-se com a MCDONNEL DOUGLAS em 1997, conduzindo
um programa de melhora, como glass cockpit, aos aviões ainda em uso,
eliminando a presença dos Engenheiros de Vôo.
•
A Boeing redesenhou o avião e designou o novo projeto como MD-11.
• 2014, em Fevereiro, os DC-10 deixam de operar na configuração
passageiros, embora alguns sejam utilizados para Fretamentos.
The DC-10 Case
A study in Applied Ethics, Technology, and Society
John H. Fielder and Douglas Birsch
Since the damage was inflicted during maintenance,
14 CFR 21.3
RELIEVED
McDonnell Douglas of any responsability to report the mishap
to the Federal Aviation Agency (FAA)
Desde que o dano tenha sido causado durante a manutenção, o
Regulamento 14 CFR 21,3
DESOBRIGAVA
a McDonnell Douglas de qualquer responsabilidade em relatar
o acidente à Agencia Federal de Aviação (FAA).
Three Mile Island: um acidente organizacional
Michel Llory e René Montmayeul
”O acidente organizacional”
Se a abordagem comportamentalista, pelos erros humanos,
encontra rapidamente seus limites,
obscurece mais do que esclarece a compreensão do acidente,
então, é necessário adotar um ponto de vista
radicalmente diferente.
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
Esta é a forte tendência que se desenvolve
nos últimos 15 anos,
mas que pouco ganhou o meio técnico.
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
• A abordagem organizacional resta confinada dentro
dos meios de pesquisa e das instituições
universitárias,
• se bem que a distância é muito nítida, entre as
análises praticadas pelos pesquisadores e alguns
experts isolados,
• e aquelas praticadas nos meios industriais.
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
O acidente é organizacional
na medida em que se revela
antes de tudo
o produto de uma organização sóciotécnica.
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
Em verdade,
o acidente está enraizado
na história da organização:
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
• uma série de decisões ou ausência de decisões
• a evolução do contexto organizacional,
institucional, cultural, que interfere sobre o futuro
do sistema
• a evolução (a degradação) progressiva das
condições ou dos fatores internos à organização
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
Nós precisamos responder às
questões do tipo:
• Como os eventos precursores são
identificados e analisados?
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
• Como as medidas paliativas são
discutidas, decididas
e postas em execução?
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
Quais as concepções de segurança
que predominam
e constituem obstáculo
à sua melhoria?
Michel Llory e René Montmayeul
O acidente organizacional
Nós precisamos tentar penetrar essas
organizações que têm
“a priori” uma reputação
• de opacidade,
• de segredo,
• de fechamento
COMO PENETRAR ESSAS ORGANIZAÇÕES
SE SEUS NÍVEIS DE BLINDAGEM SISTÊMICA
É, O TEMPO TODO, INCREMENTADO...???
MUNDIALMENTE INCREMENTADO
Fabricantes de aviões
‘X’
empresas aéreas
Os fabricantes não possuem
autoridade alguma
para fiscalizar ou investigar
a manutenção
das empresas aéreas.
Tampouco consegue-se controlar
os eventos indesejáveis que podem destruir a
reputação de um avião, empresa ou fabricante
Foto: Jair Luxemburgo
Dezembro de 1998: jato Embraer ERJ-145 partido ao meio durante aterrissagem em aeroporto do Paraná
http://veja.abril.com.br/idade/exclusivo/desastres_aereos/galeria_brasil/galeria/foto10.html
CITAÇÕES
“YET TWO OU MORE CRASHES CAUSED BY THE SAME PROBLEM
IN A PLANE COULD DESTROY THE PLANES IMAGE AND MAKE
THE AIRLINES STOP BUING IT”
.........................................................................................................
"É melhor ficar calado e parecer ignorante, do
que abrir a boca e desfazer as dúvidas”
???
BOEING 737
• 3.Março.1991 – Acidente: Colorado Springs – B737-200
– UA 585
• 8.Setembro.1994 - Acidente: Pittsburgh – B737-300 –
US Air 427
• 9.Junho.1996 – Incidente: Near Richmond, Virginia –
B737-200 – Eastwind Airlines 517
• Nota: 3 semanas antes do incidente de Richmond – sentiuse um ‘chute’ no leme direcional.
AIRBUS
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1981 – 07 Dez – POA/Brasil - A300 – Rev Esq
1998 – 22 Mar – Bacolod/Fil -A320/RE (03)
2002 – 28 Ago – Fênix/EUA - A320/RE
2004 – 18 Out – Taipei/Taiwan - A320/RD
2006 – 08 Jul – Irkutsk/Russia - A310/RE(125)
2007 – 17 Jul – SP/Brasil - A320/RD(199)
• 4/8 Abril/2005: Bangkok – Vitor Lemelle, Dir. Padrões de Operações –
14th Conf. De Desempenho e Operações: POUSO COM REV. INOP – H2F3
AIRBUS SAFETY BULLETIN
• MANDATÓRIO
• RECOMENDADO
• DESEJÁVEL
• OPCIONAL
Todo vôo pode ser considerado bom quando conseguimos
‘desembarcar’ por nossos próprio meio de locomoção:
nossas pernas.
GRATO
Carlos Camacho