Projeto CAPAZ Intermediário – Acuidade Visual 1

Transcrição

Projeto CAPAZ Intermediário – Acuidade Visual
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Introdução
Ao assistir à aula você conheceu sobre a medição da acuidade visual, os
procedimentos, a importância de saber comprová-la, e aplicar esse conhecimento em
benefício do cliente.
Agora vamos nos aprofundar nesse tema tão complexo e de grande utilidade no dia a
dia da optica
RELEMBRAR, FIXAR, APROFUNDAR
Compreender o significado da acuidade visual é de fundamental importância na vida
do óptico. Ele tem que estar apto para reconhecer o nível de percepção que seu cliente
apresenta. Para isso, é necessário que ele desenvolva a habilidade de reconhecer a
capacidade que seu cliente tem de distinguir os detalhes enquanto direciona sua visão para
um determinado ponto.
O óptico deve saber que o cliente com uma acuidade visual baixa, pode não perceber
as diferenças entre uma lente e outra, nem desfrutar das vantagens que elas oferecem. O
mesmo não ocorre com um cliente que apresenta boa acuidade visual. Este sim perceberá as
diferenças e poderá desfrutar da qualidade oferecida pelo óptico.
Nesta aula seu objetivo principal é entender sobre:
Acuidade Visual
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O
consultor
jamais
deve
alimentar
demasiadamente as expectativas de um cliente
quando não conhece a sua real acuidade visual
dizendo que vai enxergar melhor, por exemplo. É
como comparar um Fusca e uma Ferrari em uma
estrada de terra cheia de buracos. Você há de
concordar comigo que o desempenho dos dois
carros será parecido, portanto o fator não enxergar bem será igual a estrada, ele também irá
restringir os fatores tecnológicos das lentes. Por isso, é importante não alimentar a
expectativas dos clientes quanto a melhora de acuidade visual, ofertar outros benefícios do
produto, com isso vai aumentar o grau de satisfação do cliente.
Mas também é importante saber que acuidade visual baixa não significa que o
cliente apresenta ametropia – algum distúrbio dos poderes de refração do olho. Ela pode
indicar uma série de fatores que relacionam a qualidade de visão independentemente do
grau das lentes usadas pelo cliente.
Um cliente, por exemplo, que apresente uma acuidade visual corrigida relativamente
baixa (20/60), pode não notar a diferença entre um tipo de lente inferior e uma de
tecnologia de ponta. Mesmo que use lentes de qualidade o resultado será insatisfatório.
Com baixa acuidade ele não usufruirá de todos os benefícios de uma lente de alto preço
quanto um cliente que tenha boa acuidade.
É preciso estar atento também à subjetividade da avaliação da acuidade visual. Uma
unidade de medida como o metro, por exemplo, é universal. Se alguém adquire 1 metro de
tecido no Japão, a mesma medida será exatamente igual em qualquer parte do mundo. Já a
avaliação da acuidade visual é subjetiva, varia de acordo com a resposta dada por cada
cliente e envolve uma série de fatores: predisposição da pessoa, tipo de tabela utilizado,
interpretação da tabela, tipo de iluminação. Dependendo da tabela que o óptico usar para
efetuar a medida, podem surgir diferenças. Por isso, o óptico deve estar ciente de que uma
tomada de acuidade visual é mais complexa do que se imagina. No entanto, se ele ficar
atento aos diversos fatores envolvidos estará apto para fazê-la. E se acaso o cliente não se
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mostrar 100% satisfeito com os novos óculos sugeridos, o óptico poderá efetuar uma nova
medição no mesmo nível de expectativa e satisfação de como foi feito no especialista antes
de chegar para comprar um novo par de óculos.
O QUE É ACUIDADE VISUAL
Acuidade visual é um termo que diz respeito ao funcionamento da visão, se ela está
funcionando normalmente ou se apresenta alguma disfunção. Refere-se ao poder de
resolução do sistema óptico da vista humana, à capacidade que o olho tem de perceber os
detalhes da imagem captada.
Em outras palavras, é o grau de aptidão do olho para discriminar os detalhes
espaciais, ou seja, a capacidade de perceber a forma e o contorno dos objetos.
Essa capacidade discriminatória é atribuída às células fotossensíveis da retina – os
cones, que são os responsáveis pela acuidade visual central, a qual compreende a visão de
forma e a visão de cores.
Nos casos em que os óculos tradicionais, as lentes de contacto, ou implantes de
lentes intra-oculares não proporcionam ao cliente uma visão nítida, pode-se afirmar que a
acuidade visual dele é baixa, ou o nível de sua visão é baixo.
Ela é determinada pela menor imagem retiniana percebida pelo indivíduo. Sua
medida é dada pela relação entre o tamanho do menor objeto visualizado (optotipo) e a
distância entre observador e objeto.
A tomada de medida de acuidade visual é um teste simples e de grande utilidade
tanto para promover a saúde visual quanto para avaliá-la. É um método rápido de detectar
problemas visuais.
A acuidade visual de uma pessoa depende:
da precisão do foco retiniano, ou seja, de como as imagens chegam à retina;
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da integridade dos elementos neurológicos do olho, ou seja, do bom
funcionamento das partes do olho;
da capacidade que o cérebro tem para interpretar o objeto observado.
O teste não garante ao óptico o diagnóstico de problemas visuais, como ametropia,
disfunção fisiológica ou neurológica. Apenas indica se há algum problema.
FISIOLOGIA DA VISÃO
A luz de um ponto de origem distante, quando focalizada na retina, deveria ser
infinitamente pequena. No entanto, como o sistema de lentes do olho não é perfeito, formase uma mancha na retina com um diâmetro total de aproximadamente 10 micrômetros,
mesmo com a resolução máxima do sistema óptico, ou seja, mesmo com as estruturas do
olho perfeitas. Como se nota, não importa muito o quão pequena seja a fonte.
Um micrômetro (o símbolo é µm) é uma unidade de medida de comprimento usada
para coisas muito pequenas, equivale à milionésima parte do metro. É o mesmo que dividir 1
milímetro em mil partes. Cada parte equivale a 1 µm . Um micrômetro, portanto, equivale a
um milímetro dividido por mil. Infinitamente pequeno.
O diâmetro médio dos cones na fóvea da retina (a porção central da retina onde a
visão é altamente desenvolvida) tem 1,5 micrômetro (0,0015mm), o equivalente a um
sétimo do diâmetro do ponto de luz. Dessa forma, conclui-se que quando as imagens de dois
pontos são projetadas muito próximas na retina, não há mais como distinguir esses dois
pontos, ou seja, as duas imagens não serão percebidas distintamente. Uma pessoa só pode
distinguir imagens cuja distância na retina seja maior que 2 micrômetros (0,002mm), o que é
um pouco maior que a largura de uma célula fotossensível – cone.
“A acuidade visual normal do olho humano para discriminação de dois pontos de
origem de luz é de 25” de arco. Quando raios de luz provenientes de dois pontos separados
chegam ao olho com um ângulo de pelo menos 25” entre si, podem ser reconhecidos como
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dois pontos ao invés de um. Isto significa que uma pessoa com acuidade normal olhando
para dois pontos de luz a 10 metros de distância, pode apenas distinguir os pontos como
separados quando estão separados por 1,5 a 2mm de distância um do outro.
SEGUNDO DE ARCO (símbolo:“)
Um segundo de arco ou arco-segundo é uma medida usada para medir ângulos. É
equivalente a um ângulo igual a 1/60 de um minuto de arco, ou 1/3600 de grau, ou
1/1296000 do círculo.
Para se ter uma idéia do diâmetro com a medida de 1 segundo de arco (1”) , deve-se
imaginar uma bola de futebol sendo levada para longe do observador. Como sabemos por
experiência própria, o diâmetro angular (isto é, o tamanho angular) desta bola irá
diminuindo à medida que ela se afasta. Para que este diâmetro tenha um segundo de arco,
ela deverá estar a uma distância de aproximadamente 51.5 Km dos olhos do observador.
A fóvea tem menos que 0,5 mm de diâmetro, o que significa que a acuidade visual
máxima ocorre em menos de 2 graus do campo visual. Fora deste campo, a acuidade visual
torna-se progressivamente menor, diminui mais de 10 vezes quando se aproxima da
periferia.
ÂNGULO VISUAL
O ângulo visual determina o tamanho
aparente do objeto. Como já foi visto, se ele
for menor que 25 segundos de grau, perdemse os detalhes do objeto. Assim, quanto
menor o ângulo visual tanto menor será o
tamanho aparente dos objetos. O ângulo
visual é o que determina a dimensão, ou seja, o tamanho aparente dos objetos.
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As tabelas para teste de acuidade visual são elaboradas com base no conceito do
ângulo visual. É entendido por ângulos de objetos diferentes (optotipos) que são
apresentadas na retina a diferentes distâncias dos olhos. O ângulo subentendido pelo objeto
no ponto nodal do olho é a imagem retiniana, entendida como ângulo visual. A resolução
visual é determinada pelo ângulo no componente em que o objeto pode ser apreciado. Eles
são medidos em minutos de arco e em frações decimais dos minutos.
A figura ao lado mostra dois pontos e um
olho a observar esses pontos conforme certo
ângulo visual. Se os olhos forem se afastando o
ângulo visual diminui e os pontos parecem se
aproximar. Chegará um momento em que o
observador não mais distinguirá se está vendo um
ou dois pontos, se são três, se os pontos estão alinhados na horizontal ou na vertical. O
ângulo mínimo que permite a distinção de dois pontos é chamado de ‘resolução do olho
humano’. Se um objeto está tão distante a ponto de não se poder distinguir sua forma,
afirma-se que seu ângulo visual é menor do que a resolução do olho humano. Se, no
entanto, for possível descrever a forma do objeto observado, pode-se dizer que o ângulo
visual do objeto é maior ou igual à resolução do olho humano. Evidentemente, existem
objetos cuja resolução dos ângulos é fácil ou mais difícil. Não é apenas uma questão de
acuidade visual, mas também de interpretação por parte do cérebro. É por isso que falamos
anteriormente que a acuidade visual de uma pessoa não depende somente da integridade
do elementos do olho, depende também da capacidade que o cérebro tem para interpretar
o objeto visualizado.
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A resolução varia de pessoa para pessoa, mas considera-se normal uma resolução de
60”- sessenta segundos de arco. Objetos com ângulos visuais menores que 60” não
permitem ao ser humano descrever a olho nu sua forma. Assim, é impossível afirmar se é
um círculo ou quadrado, se é um objeto ou são dois objetos. Por isso, a olho nu não se
podem, por exemplo, ver as crateras da Lua, os anéis de Saturno, as fases de Vênus ou
certos detalhes da cabeça de uma formiga.
Dois objetos de dimensões diferentes com o mesmo diâmetro angular
Testes clínicos para determinar a resolução visual utilizam as letras de Snellen, nos
quais o ângulo visual subentendido pelas partes componentes das letras é 1 minuto de arco.
TABELAS DE OPTOTIPOS
O sistema padrão universal para avaliar a visão é o teste de
Snellen. Este teste, conhecido pela maioria das pessoas, consiste em ler
linhas de letras (optotipos) cujo tamanho vai diminuindo e as quais estão
penduradas a uma distância padronizada da pessoa a ser testada. Cada
linha na tabela diz respeito a uma graduação que representa a acuidade
visual. O teste de Snellen, no entanto, conta com fatores como
alfabetização e legibilidade. A letra L, por exemplo, é mais fácil de ler do
que a letra A.
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Por causa da variabilidade do valor de letras alfabéticas, o optotipo C de Landolt foi
desenvolvido com uma quebra num anel, em uma parte de 1 minuto de arco, e o total do
optotipo é de 5 minutos de arco à distância. Esse teste foi o primeiro usado. Porém, o teste
de Snellen é considerado melhor por questões de entendimento por parte do examinado.
O resultado do teste do C de Landolt pode
ser comparado com as letras de Snellen. Porém,
qualquer interferência psicológica pode ser
eliminada com o C Landolt que pode também ser
utilizado em pessoas não familiarizadas com o
alfabeto.
Nesse caso também pode ser usado o teste do E direcional
no qual as letras dispostas são giradas aleatoriamente em quatro
sentidos diferentes ao longo da tabela. Para cada alvo, é solicitado
ao paciente para apontar na mesma direção das três "barras" do E.
A maioria das crianças pode ser testada dessa maneira por volta
dos três anos e meio de idade.
As letras ou optotipos dessas tabelas são construídas de tal forma que subentendem
o mesmo ângulo visual quando vistos a distâncias superiores a 200 pés. Estas letras são
montadas em uma tabela e visualizadas a 20 pés (6 metros). A menor linha de letras que
pode ser vista pelo paciente é anotada. A distância de teste é, então, dividida por esta linha
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para dar uma fração. Se o paciente consegue ver a 20 pés a linha de 40 pés, a acuidade
visual é assim expressa:
20 pés
-------- = acuidade visual de 20/40
40 pés
Também se pode medir em metros 0,5, como uma fração 6/12 ou como um ângulo
subentendido pelo menor intervalo de letra, 2 minutos.
A notação de Snellen é 20/20. Isto significa que a pessoa sob teste pode ver linhas de
letras pretas com fundo branco a 20 pés à frente quando o campo de cada linha é de 1
minuto de arco na retina. A notação 20/40 corresponde a 2 minutos de arco.
MÉTODO CLÍNICO PARA AVALIAR A ACUIDADE VISUAL
O primeiro requisito para a acuidade visual é o contraste entre o optotipo e o fundo.
Optotipos pretos sobre o fundo branco são usados para a determinação da acuidade visual.
A tabela para testar os olhos geralmente é colocado a 6 metros (20 pés) de distância
da pessoa que está sendo examinada. Se esta pessoa pode ver as letras do tamanho que
deveria ver a 6 metros (20 pés), diz-se que ela tem visão 20/20, isto é, visão normal. Se a
pessoa puder ver apenas as letras que deveria ver a 60 metros (200 pés) de distância, diz-se
que ela tem visão 20/200. Em outras palavras, o método clínico para expressar a acuidade
visual consiste em usar uma fração matemática que expressa a relação de duas distâncias, o
que é também a relação entre a acuidade visual da pessoa examinada e a de uma pessoa
com visão normal.
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COMO SE PREPARAR PARA O EXAME
Adultos:
Não há necessidade de preparação especial.
Bebês e crianças:
A preparação física e psicológica para este ou qualquer outro exame depende da
idade da criança, seus interesses, experiência anterior e nível de confiança.
Lembrando que a tabela deve ser iluminada de forma que não tenha reflexos, afim
de não interferir no resultado do exame. O cliente deve ser posicionado a distancia para que
a tabela foi desenvolvida pois existem tabelas desenvolvidas para diferentes distâncias, mas
nesse caso trabalharemos com a tabela para distância padrão de 6 metros.
Lembrar de posicionar o cliente de preferência sentado de acordo com que as linhas
de optotipos correspondentes a 20/20 a 20/30 estejam na mesma altura dos olhos.
Explique ao cliente o que você irá fazer durante o exame e instruí-lo para que no
momento em que você ocluir um olho, os dois devem permanecer abertos.
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COMO FAZER
1-O
paciente
posiciona-se
a
uma
distância de 6 metros (20 pés) da tabela.
2- Um cartão ou oclusor é colocado
diante do olho esquerdo, sem pressão sobre o
globo ocular. Lembrando que quando for ocluir
um olho do cliente, ele deverá permanecer com os dois olhos abertos.
3-Comece mostrando os optotipos maiores e proceda sempre de cima para baixo.
Mostre pelo menos dois optotipos de cada linha e continue o exame até a linha em que o
cliente consiga ler com clareza e sem dificuldades.
4- Fique atento as respostas do cliente, se mostrar
alguma dificuldade em uma determinada linha, mostre um
numero maior de optotipos dessa linha, se a dificuldade
permanecer, volte a linha anterior.
5- O resultado do exame é referente a linha em que o cliente conseguiu enxergar sem
dificuldade pelo menos três optotipos.
6- Agora faça os mesmos procedimentos citados anteriormente para o olho esquerdo
e em seguida faça o exame com os dois olhos abertos.
7- Se em algum momento do teste o cliente não for capaz de ler as letras maiores,
deve-se posicioná-lo mais próximo da tabela até que consiga lê-las a anotar a distância em
que conseguiu enxergar a primeira linha da tabela.
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Se o cliente já é usuário de óculos o teste deverá ser repetido com os óculos, e os
resultados devem ser registrados com as seguintes anotações: “com correção” e “sem
correção”.
A acuidade visual não corrigida é medida sem a ajuda de óculos ou lentes de
contato.
A acuidade visual corrigida significa que esses auxiliares foram utilizados .
FURO ESTENOPEICO
O próximo passo é fazer o exame utilizando o furo estenopeico.Este serve para
distinguir se no caso de uma acuidade visual baixa é devido a erros refrativos ou alguma
patologia intraocular. É o furo estenopeico que avalia se a acuidade visual pode ser
melhorada com o uso de lentes.
Funciona assim: o furo estenopeico vai limitar a incidência da luz no olho, permitindo
apenas a entrada de luz no ponto mais sensível do olho, a fóvea. O paciente com erro
refrativo imediatamente melhora a acuidade visual. Portanto, se a acuidade visual melhorar
com o orifício estenopeico, com grande probabilidade uma boa refração levará o paciente a
uma visão igual a que foi vista com o furo estenopeico. Então uma dica: basta colocar esse
furo em frente aos óculos de que o cliente reclama de baixa visão e você verá se a qualidade
de visão pode ser melhorada.
BAIXA ACUIDADE VISUAL
Um olho incapaz de ler qualquer letra é testado quanto a sua habilidade de contar
dedos. Uma observação de que o paciente "CD a 1 m" indica que o olho é capaz de contar os
dedos a não mais que 1 metro de distância.
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Se contar os dedos não é possível, o olho poderá ser capaz de detectar um
movimento da mão (MM ou visão dos movimentos da mão). O próximo nível da visão abaixo
é a capacidade de identificar de onde vem a luz (PL ou projeção luminosa), e o nível de visão
sendo abaixo disso, avalia-se a habilidade do olho da percepção da luz (PL ou percepção
luminosa).
ACUIDADE VISUAL PARA PERTO
A acuidade visual para perto é determinada pelo mesmo método, mas usando a
tabela de perto de Jaeger.
Essa tabela de perto foi desenhada para o teste de 33 cm, com diferentes linhas e
tem o ângulo equivalente à escala para longe. Entretanto, o critério para uma eficaz tabela
de tipos não são os optotipos. O mais importante são os componentes das letras sobre a
linha que estão à mesma distância uma da outra. A acuidade visual varia de acordo com a
área da retina a ser examinada. A capacidade de resolução da retina até a fóvea pode ser de
20/20 a 20/15. Porém, como já mencionado, a capacidade da acuidade visual diminui em
relação à densidade dos receptores visuais e dos grupos receptores da periferia.
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FORMULÁRIO DE REAVALIAÇÃO PÓS VENDA
Segue uma sugestão de um formulário para serem feitas as anotações dos resultados
obtidos na reavaliação pós venda caso o cliente não enxergue ou não tenha se adaptado
com as novas lentes. É uma forma de você identificar a origem do problema apresentado
pelo cliente.
O primeiro passo é conferir as
medidas de DNP, altura, ângulo
pantoscópico
e
ângulo
panorâmico. O correto ajuste dos
óculos
tem
fundamental
importância nessa etapa.
Posicione os óculos no rosto do
cliente com as marcações na lente
e confira as medidas.
Caso as medidas não estejam
corretas,
verificar
se
há
possibilidade de ajuste, caso isso
seja possível, ajustar os óculos,
fazer a conferencia e marcar ok no
campo “Corretas”
Caso as medidas não estejam
corretas e não há possibilidades de
ajuste, marcar no gabarito as
diferenças fazendo um ponto no local correspondente a essas diferenças.
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Teste de movimento de cabeça
Uma forma de fazer essa verificação de que as medidas estão incorretas é através do
teste de movimento de cabeça. O cliente com os óculos posicionado no rosto, oclua um dos
olhos, fixe um ponto e peça que faça leves movimentos com a cabeça, oriente o cliente a lhe
dizer quando a visão se tornou mais nítida. Faça esse teste em visão de longe e em visão de
perto. O objetivo desse teste é fazer com que o cliente, através desses movimentos localize
na lente a sua melhor nitidez de visão, ou seja, localizar por onde passa o centro óptico das
lentes. Se o cliente precisar fazer tais movimentos para achar a melhor qualidade de visão
nas lentes, significa que as medidas estão incorretas e o centro óptico da lente está fora da
posição correta.
EXEMPLO
Esse é um caso em que as lentes foram montadas com altura excessiva, o óptico deverá marcar no
gabarito com um ponto onde está o erro, podendo ser erro de centro optico ou até mesmo uma area
de perto recortada (em caso de lentes progressivas).
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O próximo passo é a anotação dos resultados da Acuidade Visual.
Fazer o teste com correção anterior – receita
antiga para olho direito, olho esquerdo, ambos
os olhos. Caso o cliente disponha dos antigos
óculos ou então recorra a caixa de prova.
Fazer o teste com correção atual para olho
direito, olho esquerdo, ambos os olhos.
Furo estenopeico: uma forma de distinguir se
uma acuidade visual baixa é recorrente de
erros refrativos ou alguma patologia intra
ocular é o furo estenopeico. Então uma dica:
basta colocar esse furo em frente aos óculos
de que o cliente reclama de baixa visão e você
verá se a visão pode ser melhorada. (IMAGEM)
O próximo passo a preencher na ficha é a lensometria.
Fazer a lensometria anterior: caso o cliente disponha dos óculos antigos ou recorra a
caixa de provas para fazer um óculos de teste com lentes com a dioptria da sua
receita antiga
Fazer a lensometria atual
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Anamnese
Agora o ultimo passo, a anamnese é uma
entrevista realizada pelo optico ao seu cliente, que
tem a intenção de ser um ponto inicial no
diagnóstico de um determinado problema. Em
outras palavras, é uma entrevista que busca
relembrar todos os fatos que se relacionam com o
problema e ao cliente.
EXEMPLOS
- No caso em que todas as medidas e as
dioptrias estiverem corretas, o cliente ainda
não está satisfeito com seus novos óculos,
nesse caso o cliente simplesmente poderá
não estar gostando da sua nova armação;
- Ou em casos em que foram vendidas
A anamsese serve também para buscarmos
informações a respeito dos aspectos fisiológicos e
dos habitos diários (profissão, hobby, habitos
visuais) do cliente, ou seja, para saber em que
novas lentes em que o desenho da lente e
os campos de visão não atenda as suas
necessidades diárias e corriqueiras de uso.
Nesses casos o problema não é de erro
médico ou erros de centralização, o
problema originado na venda.
condições o cliente irá usar os oculos.
É através dela que identificamos possiveis dificuldades do cliente com os novos
óculos.
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Caixa de prova
Ter uma caixa de prova na ótica poderá auxiliar muito
o óptico no momento dos testes citados
anteriormente, principalmente na verificação
EXEMPLOS:
- Clientes que apresentem os óculos antigos com lentes muito riscadas. Neste caso o
óptico podera montar uma armação de prova com a dioptria anterior e medir a
acuidade visual sem a interferência de riscos nas lentes.
- Em clientes que apresentem dificuldade com o campo visual das lentes progressivas.
Nesse caso, o óptico poderá montar uma armação de prova com lentes apenas para
longe, e apenas para perto. Isso elimina a possibilidade de interferência de dificuldades
no campo visual limitado que as lentes progressivas apresentam.
- Checar a acuidade visual sem a interferência ou incomodos da armação escolhida
pelo cliente. Isso ocorre quando o cliente ja se acostumou com a armação anterior e a
nova armação poderá gerar um “incomodo” interferindo no teste. Com a caixa de
provas, o óptico poderá fazer uma armação de prova eliminando assim essa
interferência no momento do teste.
da acuidade visual.
A analise dos resultados obtidos no gabarito de reavaliação pós venda depende
muito do feeling do óptico, ou seja, da percepção que ele deverá ter do seu cliente perante
as informações passadas por ele e claro também pelo resultado obtido nos testes.
Agora de posse dos resultados obtidos nessa ficha, ou seja, a conferência das
medidas, a acuidade visual e o furo estenopeico, a lensometria e a anamnese, utilize o
formulário digital de reavaliação pós venda que disponibilizamos em nosso site. Trata-se de
um sistema de processo do formulário on-line de reavaliação pós venda. Neste sistema online o óptico terá em mãos e de uma forma dinâmica um formulário onde irá anotando os
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resultados dos testes e no final o sistema auxiliará o óptico a chegar a um diagnóstico sobre
da onde que provém a dificuldade do cliente com seus óculos.
OUTROS TIPOS DE MEDIDAS PARA ACUIDADE VISUAL
Para a medição da AV é necessário classificar a
população infantil por grupos de idade em função da
colaboração e amadurecimento que demonstram. Dessa
forma, será possível aplicar o método de avaliação mais
adequado para cada caso, o que fará aumentar o número
de crianças que respondem satisfatoriamente ao teste,
bem como elevar o grau de confiabilidade do teste
empregado. Deve-se considerar que na maioria dos casos
será obtida uma resposta verbal e, portanto, deve-se
observar outro tipo de comportamento para avaliar a
função visual.
De zero a um ano de idade
A)
Reflexos: nas primeiras semanas explora-se o amadurecimento visual segundo
a idade do bebê.
B)
TOC (tambor optoquinético): avalia-se a quantidade e qualidade da resposta
optocinética, comparando a resposta naso-temporal com a têmporo-nasal. Também serve
para avaliar a visão cromática e amadurecimento visual.
C)
PVE (potencial visual evocado): é um teste eletrofisiológico que registra a
atividade elétrica desencadeada por um estímulo luminoso intermitente e intenso que,
quando é apresentado ao paciente, gera um potencial elétrico no córtex cerebral occiptal.
Serve para determinar a AV, medir os 20° centrais da fóvea, avaliar a visão em pacientes com
catarata, diagnosticar degenerações retinianas e também para avaliar a visão cromática.
D)
Teste de olhar preferencial: está baseado em estímulos completos e mede a
sensibilidade ao contraste.
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E)
Scoola Teste: semelhante ao de olhar preferencial, também quantifica a
sensibilidade ao contraste.
F)
Resposta à oclusão: avalia a resposta comportamental do paciente, ajuda no
diagnóstico de ambliopias monoculares, oferece uma apreciação qualitativa da visão do
bebê.
G)
Movimentos pendulares: avalia a AV em termos de freqüência espacial.
H)
SMC (seguimento, movimento e centralização): demonstra se está bem
desenvolvida a função visual.
I)
Cartas de Teller: avaliam a AV baseadas na resposta comportamental do
paciente.
Entre um e dois anos de idade
A)
Doces de Bock: a AV é obtida da relação entre o diâmetro de doce e a
distância de apresentação (esta técnica é pouco recomendada por especialistas, por
apresentar resultados duvidosos).
B)
Bolas de isopor: semelhante à prova dos doces de Bock, mas não é tão
confiável porque as bolas emitem sons, o que ocasiona a confirmação auditiva.
Entre dois e três anos de idade
A)
Teste dos jogos em miniatura: o tamanho dos brinquedos e a distância de
apresentação determinam a AV.
B)
Teste de Shendam Garolen (HOTV): semelhante ao teste dos optotipos de
Snellen.
C)
Teste das moedas: semelhante à prova de doces de Bock.
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D)
Candelabros de Brock: também é uma prova de semelhança
Entre três e quatro anos de idade
A)
HVOTX de Lippman: trata-se de letras complexas de semelhança
B)
New York Light House e Flash Card Teste (NYLHFCT): utilizado para medir a AV
angular.
C)
Teste dos Cubos de Fooks: avalia a AV angular.
D)
Teste de Casanova e Coraminas: pouco confiável pelo fato de as figuras
apresentarem elevado grau de dificuldade.
E)
Teste de Cavalero e Quillon: teste optociclopedagógico pouco confiável.
Entre quatro e cinco anos de idade
A)
Teste dos Slides American Optical: são optotipos de projeção.
B)
Teste das figuras de Allen: Semelhante ao teste NYLHFCT, porém este mede a
AV morfoscópica.
C)
HOTVXY: realizado de forma igual ao teste de Schendam e Gardem.
D)
Optotipos direcionais: são letras ou sinais que possibilitam à criança indicar o
sentido para o qual estão direcionados os desenhos. Podem ser:
- Mão de Sjorgen
- Anel de Landolt
- C de Márquez
- C de Wecker
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A partir de cinco anos de idade
A)
Optotipos de Snellen: trata-se de um optotipo convencional de letras ou E
direcional.
B)
Baily Lowie: optotipo costituído de uma escala numérica, ideal para visão
subnormal.
C)
Teste de Allen: trata-se de um teste convencional com figuras pediátricas para
medir AV morfoscópica.
PROCEDIMENTOS USADOS NOS TESTES
TOC – Avaliam-se a quantidade e qualidade das respostas optocinéticas,
comparando-se a resposta naso-temporal com a têmporo-nasal.
PVE – Colocam-se três eletrodos, um frontal, outro na linha média da cabeça e um
também na pele sobre o osso occipital. Ao paciente é apresentado um estímulo luminoso
que gera uma resposta elétrica enviada para um computador. Este interpreta os dados e
traça um gráfico que será lido pelo examinador. A aplicação do teste avalia se AV encontrase em pleno desenvolvimento.
Olhar preferencial com raquetes – Apresentam-se duas raquetes para a criança e
observa-se a qual das duas ela prefere direcionar seu olhar. São diminuídas as espessuras
das faixas para dificultar a diferenciação das raquetes. O teste é aplicado em crianças com
mais de seis meses de idade, observando-se a distância de 30 cm.
Resposta à oclusão – Realiza-se a partir do quinto mês de vida e avalia a resposta
comportamental do bebê. Além de fornecer os valores de AV, ajuda no diagnóstico de
ambliopias monoculares.
Na verdade, é uma apreciação qualitativa da visão dele.
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Apresenta-se uma fonte luminosa para o bebê e, em seguida, faz-se a oclusão de um dos
olhos. Caso tenha ocorrido a oclusão do olho de melhor visão a criança reagirá
demonstrando incômodo e movimentará a cabeça. Se a oclusão ocorrer no olho em que há
ametropia, o bebê não se importará com a oclusão.
SMC – o teste avalia a resposta comportamental. Uma lanterna é movimentada a 30
cm nas diferentes posições de olhar e com os reflexos centrados. Pode ser aplicado em um
olho de cada vez ou nos dois simultaneamente, a partir dos três meses de idade. Espera-se
que o bebê seja capaz de seguir a luz mantendo o reflexo centrado. Se o fizer, isto indica que
sua função visual está desenvolvida. Aos seis meses a fixação é significativa nas células
fotossensíveis – ou fóveas – de ambos os olhos, e as duções devem ser normais.
Doces de Bock – São confeitos utilizados para decorar bolos e tortas em diferentes
diâmetros. Primeiro dá-se um dos confeitos para a criança experimentar, e quando já os
conheça, o examinador deve mostrá-las desde a distância de 15 cm até 2 metros. A AV é
medida considerando-se o diâmetro do doce e deve-se sempre utilizar as mesmas cores de
confeitos.
HOTV – Este teste consiste em uma tabela de AV Snellen que utiliza de forma
aleatória as letras H, O, T, V. Estas letras não são direcionais e de traços simples e são difíceis
de confundir. Também consiste de uma tabela independente com as quatro letras em
tamanho grande que servem como exemplo, esse teste permite que a criança aponte a letra
mostrada na tabela de longe pelo examinador. Esta prova é realizada a 3metros de distância
e os valores da AV obtidos são equivalentes a Snellen em 6 metros. O fato de a prova ser
feita a 3 metros serve para controlar a atenção da criança. Este teste demonstra uma ótima
especificidade e sensibilidade.
NYLHFCT – Consta de 12 cartas que trazem impressas 3 figuras muito simples (casa,
maçã, estrela, xícara e guarda-chuva. Trata-se de um teste de eleição forçada, que pode ser
falado ou simplesmente sinalizado. A execução do teste começa pela familiarização da
criança com as figuras a uma pequena distância. Logo que a criança entender como funciona
o teste, o examinador deve afastar-se até 3 metros. Esta é a distância exigida para a
24
realização da prova. Sugere-se o mínimo de 4 acertos para 10 apresentações para garantir
que se supera o nível de AV que se avalia. As possibilidades de acerto por sorte devem ser
eliminadas. Os níveis de AV que se consegue medir por meio desta prova vão de 20/10 até
20/200 no equivalente de Snellen.
Olhar preferencial com Cartões de Teller – Consiste em um suporte sólido de
cartolina cinza. Em apenas um lado há imprimido um padrão de miras de Foucault verticais
que atraem a atenção da criança. No centro do suporte existe um pequeno orifício que
permite observar a direção da fixação do olhar da criança. Para esta prova a distância de
apresentação é de 38 cm, 55 cm ou 84 cm e é muito importante controlar a iluminação em
ambos lados do suporte já que o contraste desempenha um papel essencial na observação
do retículo. É conveniente repetir o procedimento várias vezes para assegurar o resultado da
medida obtida. Dada a dificuldade de se obter respostas confiáveis por meio desta técnica
ao aplicá-la em crianças muito pequenas, o objetivo principal será o de certificar se a AV de
ambos os olhos está dentro dos parâmetros normais para a idade. Diferenças de 0,125 entre
os olhos são consideradas importantes. É curioso notar que esta prova é mais facilmente
aplicada em bebês com menos de seis meses do que em bebês com mais tempo de vida. Isto
porque os mais novos tendem a olhar atentamente, enquanto os de 7 meses em diante se
distraem com facilidade.
Técnica do prisma vertical – Trata-se de uma técnica que oferece um valor
quantificável de AV e também é muito útil para determinar se a AV de ambos olhos são
parecidas. Trata-se de um método de preferência de fixação. Para aplicá-lo, coloca-se um
prisma vertical com base inferior de 10 D em frente a um olho. Provoca-se, desta forma,
uma diplopia vertical em casos de ausência de supressão. Se existir alternância de fixação
entre as duas imagens a AV é parecida em ambos os olhos. Caso a fixação não se alterne,
oclui-se o olho fixador obrigando o outro a tomar a fixação. Se ao destapar o olho ocluído a
criança for capaz de manter a fixação por mais de 5 segundos ou alterna novamente,
também se considera a AV semelhante em ambos os olhos. Mas se a fixação retornar
novamente ao olho preferido, suspeitar-se-á de ambliopia.
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Teste das rodas de Richman – Este teste é uma adaptação dos anéis de Landolt.
Consiste em apresentar duas folhas com um carro desenhado em cada uma delas. Um dos
carros apresenta as rodas completas e o outro tem as rodas com uma abertura (C de
Landolt). A criança deve indicar em que mão está a folha que tem o carro com abertura nas
rodas. Esta prova é realizada a 3 metros de distância e determina-se por eleição forçada,
dada a apresentação de duas possíveis respostas. A AV é calculada em função do ângulo que
subentende a abertura da roda. Os padrões medidos por este teste vão desde 20/20 até
20/100 mediante a apresentação de sete folhas diferentes. Antes da realização desta prova
a criança deve ser familiarizada com as figuras que lhe serão apresentadas. Deve-se ensinála como se espera que ele responda. Isto se faz a curta distância, com o cartão
correspondente a 20/200. O procedimento completo deve ser feito a 3 metros. O esperado
são 4 acertos para 4 apresentações.
Teste do E direcional – Trata-se de um teste formal de AV de Snellen, no qual o
elemento de medida é a letra E em diferentes posições e cujo tamanho determina a AV a 6
metros. Elaborado para pessoas analfabetas e pré-escolares, que somente precisam indicar
com a mão a direção das perninhas do E.
Teste de Pigassou – Este teste consiste em um painel com diversas figuras familiares
à criança, apresentado na distância de 6 metros. A criança pode identificar as figuras de
forma verbal, ou de forma não verbal, simplesmente assinalando sobre as lâminas de
demonstração que estão ao seu alcance. Como nos testes anteriores, o primeiro passo é
familiarizar as crianças com as figuras. A medida apresenta-se em escala decimal e em
Snellen desde 20/200 até 20/15.
OUTRAS MEDIDAS DE AV
Faixas de interferência a laser – A medida da melhor acuidade retiniana tem sido
tentada usando-se a interferometria a laser. Isto permite uma focalização normal do olho, e
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clinicamente pode dar uma indicação do potencial de visão pós-operatória em pacientes
com catarata. Não trabalha bem em opacidades muito densas e é uma técnica difícil de
explicar para pacientes idosos. É mais bem utilizado em pacientes com opacidade moderada
do cristalino, e em algumas doenças da retina, na determinação se há redução da acuidade
visual, é devida a alterações do cristalino ou da retina.
Acuidade Gradeada – A fim de determinar as partes componentes de um objeto,
diferenças no contraste têm que ser detectadas, e testes clínicos têm sido efetuados para
medir a sensibilidade destes contrastes. Estes têm a forma de listas claras e escuras, ou
gradeadas, que refletem a luz em um padrão de onda, e dispostas em freqüência espacial
variável e valores de contraste. Estes padrões podem ser gerados eletronicamente em uma
tela de TV ou graficamente, em um cartão de teste clínico. A freqüência espacial das listas
aumenta ao longo do eixo horizontal, da esquerda para direita, e seu valor de contraste
diminui movendo no eixo vertical. Como a freqüência das listas aumenta na direção da
mínima acuidade determinável, o contraste entre linhas diminui. A mais alta freqüência
determinável somente pode ser vista com alto contraste; acima disto o gradeado parece o
mesmo porque o contraste não tem extensão suficiente para determinar as listas. Com a
redução da freqüência do gradeado não há contraste suficiente para distinguir as listas da
iluminação de fundo.
Pacientes que tenham tido neurite óptica podem conservar boa acidade de Snellen,
mas podem ter um baixo limiar no teste gradeado devido à baixa sensibilidade de contraste.
Isto pode ser percebido pelo paciente quando o olho afetado é colocado sob condições de
baixo contraste, como um embaçado. O gradeado fornece resultados próximos à melhor
acuidade visual desejável, mas como há elevado grau de dificuldade para aplicá-lo
clinicamente, é reservado para propósitos de pesquisa.
Como se notou, a tabela de Snellen não é a única forma de tirada de acuidade visual.
Existem muitas formas de se fazer essa medida, pois uma criança não responde ao teste
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como um adulto. E no caso de uma pessoa com dificuldade em certo tipo de teste, ela pode
ser avaliada de outra forma. A medida também envolve fatores psicológicos e fisiológicos do
examinado, por isso existem determinados testes e forma de avaliação que se aplicam
levando-se em consideração essa variação de fatores.
FINALIZAÇÃO
Nesta aula vimos o que é a acuidade visual, qual a sua importância no dia a dia da
óptica, aprendemos como fazer e como anotar os resultados obtidos nos testes. Faça os
exercícios e utilize o formulário on-line de reavaliação pós venda que disponibilizamos neste
módulo e na área restrita do site www.icoopesp.com.br. Continue acompanhando as aulas
deste módulo e faça bom proveito.
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Projeto CAPAZ Intermediário – Acuidade Visual 1

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