O universo científico

Transcrição

un
da
O
Nesta Edição:
Caderno Científico
Temas em Debate
Mercado In
Concurso “Um sorriso, uma vida”
Personagem
Eventos
Latinoamericana
no ive
va rs
Im o c
pl ie
an n
to tífi
do co
nt
ia
V. 7, N0 1 | Janeiro/Fevereiro 2010 ISSN 1678-661
Vol. 7 • No 1 • Janeiro/Fevereiro • 2010
Qualificação:
Qualis Nacional B4 - Odontologia e Interdisciplinar
Qualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III
Indexação:
BBO - Bibliografia Brasileira de Odontologia
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
ImplantNews - Vol. 7, n.1 (janeiro/fevereiro/2010) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2004
Periodicidade Bimestral
ISSN - 1678-6661
1. Implantes dentários. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prótese sobreimplantes.
I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título
CDD 617.6005
Black D74
Ponto de Vista
Dentistas do Bem fazendo a diferença
O
Brasil é um dos maiores centros de Empreendedores Sociais do Mundo. Mas, por trás desses
empreendedores, existe a força motora desses projetos: o voluntariado. O trabalho voluntário tem
crescido de maneira significativa nos últimos anos, associado às novas propostas de trabalho, maior
visibilidade e respeitabilidade das ações desenvolvidas.
Historicamente, está associado a um trabalho de caráter religioso, assistencialista, paternalista e de ajuda
às pessoas carentes e menos favorecidas. Hoje, vivemos uma transição em direção à ética da solidariedade
e participação cidadã, que envolve empresas e pessoas.
Nessa transição, estamos desenvolvendo uma cultura moderna do voluntariado, voltada especialmente para a
eficiência das ações, para os resultados dos serviços e para a qualificação e a profissionalização do trabalho
voluntário individual ou, no caso das empresas, institucional.
Também se busca a revitalização de espaços públicos democráticos, construindo caminhos
de dupla direção: de um lado, a partir da generosidade, possibilitar ações efetivas e eficazes
para a produção de mudanças sociais; de outro, a partir da conscientização do sentido
comunitário e da capacitação profissional dos voluntários, catalisar agentes de mudança
das políticas públicas de sua cidade ou país.
Segundo recente pesquisa quantitativa, realizada pelo Iser (Instituto de Estudos de Religião), das atividades realizadas, 58% se realizam em instituições religiosas e 16,7% na
Fábio Bibancos
área de assistência social. A área da saúde recebe, apenas, 6,5% de dedicação. Com
isso, o trabalho voluntário ganha novos sentidos e significados. Desvelar e compreender
este fenômeno, em sua complexidade, é um desafio científico atual. Há um esforço incipiente em analisar os
diferentes enfoques, métodos e tecnologias adotadas em cada tipo de organização no terceiro setor, assim
como os sentidos, significados e motivações que levam o indivíduo a voluntariar e as relações que se estabelecem no contexto social.
O projeto Dentista do Bem conta com o trabalho voluntário de cirurgiões-dentistas que atendem crianças e
adolescentes de baixa renda (necessariamente estar matriculados na rede pública de ensino), proporcionandolhes tratamento odontológico gratuito até completarem 18 anos. A partir de um critério objetivo, os casos mais
complicados (classificados através de índice de prioridade) são selecionados e encaminhados para dentistas
cadastrados. Atualmente, são mais de 7.000 dentistas voluntários espalhados por todo o País – nos 26 Estados
e no Distrito Federal, sete países da América Latina e agora, no começo de 2010, na Europa, em Portugal.
Ainda é pouco, perante o grande número de dentistas brasileiros. Os dentistas do bem podem tornarem-se
coordenadores em suas cidades e, além de recrutarem novos voluntários, incluem na agenda política municipal
questões de saúde bucal. Que é justamente a evolução do voluntariado do qual falei acima.
2010 é um ano ainda mais propício para mudanças positivas em milhares de vidas. Do lado da Turma do Bem,
uma série de novos projetos, patrocinadores e territórios se anunciam. Tudo isso só é possível por conta do
empenho dos voluntários. E valorizar esse trabalho é a meta da Turma do Bem em 2010. Aguardem, será
emocionante.
Fábio Bibancos possui mais de 20 anos de experiência na prática clínica, é especialista em Odontopediatria e Ortodontia,
mestre e doutorando em Saúde Coletiva e presidente da ONG Turma do Bem. É autor de 4 livros, 5 documentários e atua
há 14 anos no 3o setor.
REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(1):5
Compromisso com nossos leitores
Facilitar o acesso a conteúdos baseados em
pesquisas clínicas testadas e comprovadas.
Publicar conteúdos de vanguarda, visando
trazer mais perto possibilidades futuras.
Promover a discussão de temas polêmicos e
fazer consenso para melhor orientar e proporcionar segurança nas várias práticas clínicas.
Incentivar a produção científica de jovens talentos, criando prêmios de mérito para ampliar
o número de pesquisadores no Brasil.
Crescer continuamente o volume de artigos
clínicos publicados por edição, buscando
aumentar a base de informação.
Disponibilizar canal on-line de consultas para
solucionar eventuais dúvidas em práticas
clínicas seguras.
Garantir circulação da revista na data certa,
evitando a quebra do fluxo regular de atualização científica neste campo.
Capa:
Imagem que destaca o Brasil
no universo da Implantodontia.
Publicação bimestral dirigida
aos cirurgiões-dentistas,
especialistas ou com interesse
em Implantodontia clínica.
Editor Científico: Prof. Dr. Paulo Rossetti
Editor Científico Associado: Prof. Luiz A. Gomes
Conselho Científico: Profs. Drs. Antônio Pinheiro (UFBA-Salvador/BA), Antônio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP),
Arthur Belém Novaes Jr. (Forp-USP-Ribeirão Preto/SP), Carlos dos Reis Pereira Araújo (FOB-Bauru/SP), Carlos
Eduardo Francischone (FOB-Bauru/SP), Carlos Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of Dental
Medicine/USA), Cláudio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Edevaldo Tadeu Camarini (UEM-Maringá/PR), Elcio Marcantonio
Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Flavia Rabello de Mattos (Fapi/SP), Guaracilei Maciel Vidigal Junior (Unigranrio-Rio
de Janeiro/RJ), Hugo Nary Filho (USC-Bauru/SP), Israel Chilvarquer (Fousp-São Paulo/SP), Jamil A. Shibli (UnGGuarulhos/SP), Luciano Lauria Dib (Unip/SP), Marco Antonio Bottino (Unesp-São José dos Campos/SP), Marco
Aurélio Bianchini (UFSC/SC), Marco Antônio Brandão Pontual (Ufes/ES), Maurício G. Araújo (UEM-Maringá/PR),
Paulo Sérgio Perri de Carvalho (Unesp-Araçatuba/SP), Renato Mazzonetto (FOP-Unicamp/SP), Thomaz Wassall
(SLMandic-Campinas/SP), Waldemar Daudt Polido (ABO-Porto Alegre/RS), Wilson Roberto Sendyk (Unisa/SP).
Avaliadores: Profs. Drs. Antônio Wilson Sallum, Carlos dos Reis Pereira Araújo, Carlos Nelson Elias, Cimara Fortes Ferreira,
Edevaldo Tadeu Camarine, Elcio Marcantonio Jr., César Arita, Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior,
Jamil A. Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurélio Bianchini, Marco Antônio Brandão Pontual, Renato Mazzonetto.
Conselho Consultivo: Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (São
Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), César Arita (Aorp-Ribeirão Preto/SP), Fábio José Barboza Bezerra
(ABO-BA), Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan (Fundecto-USP/SP),
Hamilton Navarro (Fousp-São Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR),
José Cícero Dinato (UFRGS/RS), Laércio W. Vasconcelos (P-I Brånemark Institute-Bauru/SP), Luiz Fernando
Martins André (Unimes-Santos/SP), Luís Ronaldo Picosse (Fousp/SP), Mário Groisman (SLMandic/RJ), Milton
Miranda (SLMandic-Campinas/SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp-São Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (UNB/DF),
Ricardo Curcio (Hospital Heliópolis/SP), Sérgio Jayme (Instituto Sérgio Jayme-São Paulo/SP), Wellington Cardoso
Bonachela (FOB-USP- Bauru/SP).
Conselho de Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-São Paulo/SP),
Aziz Constantino (São Paulo/SP), Cláudio Chedid (Ciodonto-São Paulo/SP), Dráuseo Speratti (Boston-EUA), Fernando
Cosso (São Paulo/SP), Fernando Pastor (S.B.Campo/SP), Geninho Thomé (Ilapeo-Curitiba/PR), Jorge Mulatinho
(APCD-São Paulo/SP), Maurício Motta (São Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-São Paulo/SP), Nilton de Bortolli Jr.
(Fundecto-São Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD-SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-São Paulo/SP),
Reginaldo Migliorança (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (São Paulo/SP).
www.implantnews.com.br
Assinatura anual - R$ 520,00 | 8 edições
Exterior - US$ 280.
Central de Relacionamento com o Assinante:
e-mail: [email protected]
Tel.: (11) 3566-6205
Central de Vendas | Hunter Contact Center |
Tel.: (11) 3566-6227
[email protected] |
Loja virtual: www.vmstore.com.br
Importante: a revista ImplantNews só comercializa
assinaturas através de telemarketing próprio. Não
possui “vendedores” em domicílio.
Editor Executivo: Haroldo J. Vieira ([email protected]); Editora e Jornalista Responsável: Cecilia
Felippe Nery MTb: 15.685 ([email protected]); Editora Assistente/Revisor: Ana Lúcia Zanini Luz
([email protected]); Assistente de Redação: Vivian Arais ([email protected]);
Diretora de Arte: Miriam Ribalta ([email protected]); Assistentes de Arte: Cristina Sigaud (criacao.cris@
vmcom.com.br) e Eduardo Kabello ([email protected]); Webdesigner: Rodolfo Mustafe (web.mustafe@
vmcom.com.br); Webmaster: Anderson Oliveira Magalhães ([email protected]; Gerente Operacional: José
dos Reis Fernandes ([email protected]); Marketing: Aluizio Canto ([email protected]); Circulação e
Assinaturas: Alexandre Becsei ([email protected]); Publicidade: Executivas de Contas: Cintia
Helena Avila ([email protected]) e Érika de Carvalho ([email protected]); Assistente
Comercial: Silvia Bruna; Administração: José Fernando Marino.
Redação, Marketing e Publicidade: VM Comunicações – Rua Gandavo, 70 - 04023-000 - São Paulo - SP - Tel.:
(11) 2168-3400 - Fax: (11) 2168-3422 - www.vmcom.com.br
Impressão e Acabamento: Ipsis Gráfica e Editora. Responsabilidade Editorial: Todos os artigos assinados, inseridos
na Revista ImplantNews, são de inteira responsabilidade dos respectivos autores. Só será permitida a reprodução total
ou parcial com a autorização dos editores.
Tiragem: 10.000 exemplares - auditada pela
Circulação nacional.
sumário
5
Ponto de Vista
Dentistas do Bem fazendo a diferença
Fábio Bibancos
11
Editorial
Ten years gone – A gestão do conhecimento
no século 21: você está preparado?
13
Caderno Científico
126
INP disputa fatia maior do mercado
Um registro da produção dos autores nacionais
123
Temas em debate
Reposição unitária na região anterior da maxila: fatores
prognósticos x estética em tecidos duros e moles
126
INP - O despertar de uma nova grande empresa
132
132
Mercado In
Conheça os vencedores do concurso “Um sorriso, uma vida”
Concurso
Divulgados os vencedores
de “Um sorriso, uma vida”
139
A vez dos editores
143
personagem
143
Nicolau Cury, fundador do Laboratório Nicolau, não pensa em se aposentar
O mestre não abandona seus aprendizes
144
Eventos
• 2010 é o ano do aprimoramento profissional
• Vem aí o III BIM em Brasília
151
• Abross 2010: grande destaque
• Imersão total com Francischone e Arita
• VII Encontro Internacional de
Ortodontia e Cirurgia Ortognática
151
Metodologia Científica
Metodologia Científica: trabalhos
de publicação - Parte II
153
Normas de Publicação
caderno científico
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
13
Avaliação de implantes osseointegráveis submetidos
à função imediata comparados à função tardia
Evaluation of osseointegrated implants submitted to immediate
function compared to late function
Luiz Carlos Pinto Ferreira, Cecilia da Rocha Brito, Carlos
Neutzling Lehn, José Tadeu Tesseroli de Siqueira
67
Implantes em pacientes diabéticos - do pré-operatório ao
controle a longo prazo
Implants in diabetic patients - the preoperative
and a long-term control
Rafael Manfro, Marcelo Carlos Bortoluzzi, Márcio Antônio
Batistella, Adgar Zeferino Bittencourt, Camila D`Campora
Reis Zago, Aline Rosler Grings Manfro
23
Utilização de guia gengival prototipado com carga imediata:
acompanhamento de 36 meses de caso clínico
The use of stereolithographic gengival guide with immediated
load: restropective study with 3-year follow-up
Frederico Nigro, Luiz Rogério Duarte, Carlos Eduardo
Francischone Junior, Carlos Eduardo Francischone
33
Overdentures sobreimplante à barra: aspectos biomecânicos
Bar-clip implant-retained overdentures: biomechanical aspects
Amilcar Chagas Freitas Júnior, Humberto Gennari Filho,
Marcelo Coelho Goiato, Ana Kelly Garcia Gallo,
Daniela Micheline dos Santos
81
Uso de implantes inclinados junto à parede anterior do seio
maxilar na reabilitação de maxilas atróficas
Tilted implants adjacent to the maxillary sinus in the
rehabilitation of the atrophic maxilla
Guilherme Costa Carvalho Silva,
José Alfredo Gomes de Mendonça
87
Regeneração óssea guiada por meio de membrana não
absorvível pós-exodontia
Guided bone regneration using non-absorbable
membrane after extraction
Evelyn Juri Rezende Lacerda, Hesio Magri de Lacerda
95
Superfície dos implantes osseointegrados
x resposta biológica
Dental implants surface X biological response: a literature review
Marcelo Lievore de Brandão, Thiago Batista Degli Esposti,
Edecir Décio Bisognin, Nassim David Harari,
Guaracilei Maciel Vidigal Jr, Márcio Baltazar Conz
103
Caracterização físico-química e biológica de enxerto ósseo
bovino, Bonefill, em bioensaios - Parte 1
Characterization physical-chemical and biological the bovine bone
graft, Bonefill in biogical assays - Part 1
Marcelo Carbonari, Jivago Ludtke, Paulo César
Vieira dos Santos, Nara Tathiane do Amaral Carvalho,
Sérgio Alexandre Gehrke
113
Uso de simulação 3D no desenvolvimento de implantes
e sistemas protéticos com pilares retos e angulados
Effects of different abutment angle on the stress distribution
around endosseous implants: a 3D finite element analysis
Roberto Brunow Lehmann, Carlos Nelson Elias
41
54
61
Tratamento da fenestração óssea em implantes imediatos
Treatment of bone fenestration on immediate
implants: case report
Rodrigo F. de B. Resende, José A. Calasans-Maia,
Alfredo Schnetzler Neto, José Mauro Granjeiro,
Mônica Diuana Calasans-Maia
Utilização de implantes curtos em mandíbulas
de pacientes periodontalmente comprometidos:
oito anos de acompanhamento
Short implants in the lower jaw of periodontally compromised
patients – 8-year follow-up study
Patricia Maria Peres Touma, Fernanda Brito,
Carlos Marcelo Figueredo
73
Reconstrução alveolar com enxerto ósseo autógeno e malha de
titânio: análise de 16 casos
Alveolar reconstruction with autogenous bone graft and titanium
micromesh: analysis of 16 cases
Rafael Ortega-Lopes, Henrique Duque de Miranda Chaves
Netto, Frederico Felipe Antonio de Oliveira Nascimento, Leandro
Eduardo Klüppel, Glaykon Alex Vitti Stabile, Renato Mazzonetto
A radioterapia e suas implicações na Implantodontia
Radiotherapy and its implications in Implantology:
literature review
Marcelo Magalhães Marques, Lêda Marina de Lima Araújo, Erika
Storck Cezário, Maurício Greco Côsso, Elton Gonçalves Zenóbio
Editorial
Ten years gone – A gestão do conhecimento
no século 21: você está preparado?
E
ste editorial tem como tema o título de uma canção da lendária banda de rock-n´-roll Led Zeppelin:
“Dez anos depois”. A primeira década do novo século está acabando com a mesma euforia que
começou. Diversos fatos sociais e culturais foram marcantes, dentre eles, a inundação avassaladora
do planeta por centenas de maravilhas tecnológicas. Este “vírus” infectou também a Implantodontia.
Semelhante a algumas doenças, não existe cura para esta infestação, apenas o alívio dos sintomas
(traduzindo, a necessidade de “teclar” mais).
Dez anos depois, a quantidade de informação contida nos blogs, twitters, facebooks, e sites
mais especializados supera nossa capacidade de absorção. Como exemplo, dos 17.083
itens existentes sobre os implantes dentários no PubMed, 9.276 foram publicados a partir
de 1999, ou seja, mais de 50% da informação é recente. Quando analisamos o número
de artigos publicados na língua inglesa, este número cai para 8.687. Um pequeno detalhe: o inglês não é a nossa língua pátria e a integração da Implantodontia com as demais
disciplinas é iminente. Finalizando: sai na frente quem tiver “mais garrafa para vender”.
Sem menosprezar a habilidade social (sim, ela continua importante), o implantodontista
contemporâneo só vai “sobreviver” se souber administrar e aplicar com bom senso aquilo que lê.
Já pensou como seria interessante aprender algo novo todo dia? Ainda melhor: usar este conhecimento
para tratar os pacientes com maior potencial biológico e mais segurança. Que me desculpem os
“entendidos”, mas se a leitura não se tornar um hábito como tomar café, fazer a barba, ir ao salão
de beleza ou ao futebol do fim de semana...
As possibilidades são infinitas: os sites especializados mantêm boletins eletrônicos de atualização
que são fornecidos gratuitamente, e a mobilidade propiciada pelos blackberrys e iphones agiliza
ainda mais a troca de informações. No manual do século 21, a informação não pede mais licença,
muda constantemente, derruba dogmas como se fossem castelos de papel e consagra os que se
esforçam para construir um futuro melhor.
A ImplantNews vai continuar na vanguarda da informação e mostrar como a gestão do conhecimento
pode fazer uma Implantologia melhor. Dez anos já se passaram. O que você está esperando: mexase, mude, faça algo novo!
Paulo Rossetti
Editor Científico
11
Trabalho de Pesquisa Caderno Científico
Avaliação de implantes osseointegráveis submetidos
à função imediata comparados à função tardia
Evaluation of osseointegrated implants submitted
to immediate function compared to late function
Luiz Carlos Pinto Ferreira*
Cecilia da Rocha Brito**
Carlos Neutzling Lehn***
José Tadeu Tesseroli de Siqueira****
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar o comportamento clínico de implantes osseointegráveis ativados imediatamente após a cirurgia com implantes ativados após 90 dias de instalação.
Foi realizado um estudo retrospectivo em 38 pacientes na faixa etária entre 30 e 80 anos, que
receberam quatro ou cinco implantes do tipo cônico na mandíbula na região intermentoniana com
ou sem função mastigatória imediata, sobre os quais foram confeccionadas próteses fixas de resina
acrílica. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos: grupo A - reabilitação oral com prótese
fixa provisória imediatamente após a instalação dos implantes dentários, e grupo B - reabilitação
oral com prótese fixa definitiva colocada 90 dias após a instalação dos implantes dentários. Os
parâmetros resistência ao torque, dor e mobilidade dos implantes foram avaliados 180 dias após
sua inserção. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação à perda dos
implantes, sendo de 11% para o grupo A e 2% para o grupo B. Houve maior índice de insucesso
nos implantes submetidos à função imediata.
Unitermos - Implantes dentários; Prótese dentária fixada por implante.
Abstract
The purpose of this study was to evaluate and compare the clinical behavior of osseointegrated
implants with immediate function to implants activated 90 days after installation. A retrospective
study was accomplished in 38 patients aged between 30 and 80 years-old, which received four
or five tapered implants in the interforaminal area with or without immediate loading, on which
stable, acrylic resin prostheses were fabricated. Patients were distributed in two groups: group A,
oral rehabilitation with temporary stable prostheses immediately after installation and group B, oral
rehabilitation with definitive stable prostheses installed 90 days after the implants installation. The
resistance to torque, pain, and implant mobility were evaluated 180 days after surgical procedures.
Statistically significant differences were observed in relation to implant loss, being 11% and 2%
in groups A and B, respectively. Non-success failure rates were higher for implants underwent
immediate function.
Key Words - Dental Implants, Implant-supported dental prosthesis.
* Graduação em Odontologia e Especialização em Prótese Dentária Unimes - Santos/SP; Mestrado em Medicina (Cirurgia de Cabeça e Pescoço) Hospital
Heliópolis/SP; Professor do curso de Especialização de Implante - Instituto Velasco/SP; Coordenador dos cursos de Cirurgia e Prótese Sobreimplantes
- APCD-Guarulhos.
** Graduação em Odontologia Centro Universitário Lusíada - Santos/SP; Mestrado em Odontologia Centro de Pesquisas Odontológicas SLMandic - Campinas/SP; Doutorado em Ciências Odontológicas Centro de Pesquisas Odontológicas SLMandic - Campinas/SP; Diretora de Pesquisas Odontológicas
Copec - São Paulo/SP; Coordenadora do curso de Atualização em Odontopediatria ABO-Santos/SP.
*** Graduação em Medicina - Fundação Universidade do Rio Grande; Mestrado em Medicina (Cirurgia de Cabeça e Pescoço) Hospital Heliópolis/SP;
Doutorado em Medicina (Otorrinolaringologia) - Unifesp.
**** Graduação em Odontologia - Universidade Estadual de Ponta Grossa; Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - APCD-SP;
Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial - CFO; Doutorado em Farmacologia - Instituto Ciências Biomédicas da USP.
REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(1):13-20
13
Ferreira LCP • Brito CR • Lehn CN • de Siqueira JTT
Introdução
Uma das principais regras para o sucesso da Implantodontia osseointegrável sempre foi o período mínimo de
cicatrização. Sobre a superfície do implante acontece uma
aposição óssea concêntrica demorando cerca de 14 dias
pós-cirúrgicos resultando em um osso imaturo e que, depois
de quatro a seis meses, é remodelado transformando-se em
osso lamelar. E somente após esse período de latência é que
iniciamos a reabilitação protética do paciente1.
Ao mesmo tempo em que a latência era necessária ao
seu sucesso, o longo período para cicatrização dos implantes
tem sido um dos grandes fatores de insatisfação dos pacientes,
sempre sequiosos por um tratamento rápido, apesar de uma
grande satisfação ao se concluir o trabalho restaurador final.
Cabe ressaltar que o sucesso em reabilitação por implantes
osseointegrados inclui inevitavelmente a satisfação estética
e psicológica do paciente2.
As próteses usadas durante o período de osseointegração eram muitas vezes incômodas e davam insegurança
aos pacientes devido à falta de estabilidade e retenção e,
em alguns casos, poderiam levar cargas indevidas prematuras aos implantes3-4. Tendo em vista acelerar o tratamento
restaurador, o protocolo dos implantes osseointegrados convencionais tem sido questionado nos últimos anos, visando
um período menor para cicatrização ou mesmo a ativação
imediata dos implantes logo após o ato cirúrgico.
Atualmente vários estudos mostram resultados favoráveis quanto à confecção da prótese sobreimplante no mesmo
ato de sua colocação, desde que estes apresentem uma boa
estabilidade primária3,5-12.
Desta forma, surge o conceito de função imediata, em
que os implantes recebem função mastigatória logo após
os estágios cirúrgicos e protéticos, que são realizados num
mesmo momento. Neste caso, não há necessidade da espera
pelo processo de osseointegração13.
O objetivo deste trabalho foi avaliar o comportamento
clínico de implantes osseointegráveis ativados imediatamente após a cirurgia, comparativamente com implantes
ativados três meses após a cirurgia.
Material e Métodos
O estudo do caso em questão é classificado como
retrospectivo em pacientes que se submeteram a cirurgia
para implantação de pinos metálicos de titânio e respectiva
reabilitação oral.
Foram seguidos os seguintes critérios de inclusão: 1.
Pacientes edêntulos mandibulares ou com indicação de
exodontia dos dentes inferiores remanescentes; 2. Osso disponível na região intermentoniana para instalação de quatro
a cinco implantes com no mínimo 4 mm de diâmetro e 11 mm
de altura; e 3. Estabilidade primária de 32 Ncm determinada
14
por Torquímetro no ato de sua instalação.
Foram seguidos os seguintes critérios de exclusão: 1.
Doença periodontal ativa; 2. Irradiação recente dos tecidos
orais; 3. Doenças sistêmicas graves (diabetes não controlado,
discrasias sanguíneas); 4. Dependência a drogas/álcool; e
5. Bruxismo severo.
Foram avaliados 38 pacientes com idade entre 30 e 80
anos que receberam quatro ou cinco implantes na mandíbula
na região intermentoniana. Grupo A - os pacientes receberam a reabilitação oral com próteses híbridas provisórias
imediatamente após a instalação dos implantes dentários;
e grupo B - os pacientes aguardaram o tempo de osseointegração primária de três meses e após este período foram
instaladas sobre os implantes próteses híbridas parafusadas.
86 implantes (48%) com função mastigatória imediata e 94
implantes (52%) receberam carga 90 dias após a sua instalação, totalizando assim 180 implantes.
As cirurgias foram realizadas no Centro de Estudos e
Técnicas Odontológicas de São Paulo (Ceto) entre março de
2001 a maio de 2003. Foram usados implantes de titânio grau
quatro do Sistema INP (Sistema de Implantes Nacionais e de
Próteses), São Paulo, Brasil. Os implantes foram do tipo cônico, com superfície rugosa por jateamento com óxido de titânio
nos diâmetros de 4 mm, 5 mm ou 6 mm e nos comprimentos
de 11 mm, 12 mm, 15 mm, 18 mm ou 21 mm, escolhidos em
conformidade com o volume ósseo disponível.
Sobre estes implantes foram confeccionadas próteses
parafusadas de resina acrílica. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com o tempo de ativação dos
implantes: grupo A - os pacientes receberam a reabilitação
oral com próteses híbridas provisórias imediatamente
após a instalação dos implantes dentários; e grupo B - os
pacientes aguardaram o tempo de osseointegração primária
de três meses e após este período foram instaladas sobre os
implantes próteses híbridas parafusadas. A eleição da técnica em cada caso foi discutida entre paciente e profissional,
de acordo com a expectativa e presença ou não de dentes
na região inferior.
Feito o exame clínico e a avaliação radiológica, o profissional executou uma moldagem com alginato para confecção
dos modelos de estudo em gesso pedra. Nos pacientes dentados na região inferior, a moldagem foi feita e com uma placa
de cera rosa número 7 foi registrada a relação intermaxilar e
montado os modelos no articulador. Com a dimensão vertical
determinada pelos dentes existentes, estes são quebrados
e removidos do modelo e substituídos por dez dentes de
estoque de resina acrílica com uma base de cera.
Uma porção de resina acrílica é manipulada e antes
da polimerização final é adaptada na região dos molares
inferiores na crista óssea do modelo, ficando em formato de
cela, e sua parte superior fica marcada pela parte oclusal dos
molares superiores na posição de oclusão central. Em seguida, uma chapa de acetato é preparada sobre este conjunto
dando origem a um guia cirúrgico (Figuras 1 e 2).
Capas de coifa em polipropileno, para fundição, que
se adaptam a porção protética dos implantes, receberam
braços de resina acrílica (Duralay vermelho) de 10 mm e
foram fundidas em titânio (Figura 3).
Nos pacientes edêntulos a prótese total já existente foi
avaliada, apresentando condições de uso e com as relações
intermaxilares corretas, esta foi duplicada e com a réplica
acrilizada em resina incolor foi feito um guia cirúrgico .
Os pacientes do grupo A receberam implantes cônicos,
Linha Unnic (INP, São Paulo, Brasil), com a característica
de ser uma única peça (implante e componente protéticos).
Nos pacientes do grupo B, os implantes utilizados foram
cônicos com hexágono externo, Linha Conus (INP, São
Paulo, Brasil), Figura 4, e, em seguida, estes receberam seus
tapaimplantes, a mucosa foi suturada com fio de seda 4-0,
esses pacientes voltaram a usar durante três meses suas
próteses totais com um alívio feito na área em que foram
colocados os implantes.
No grupo A os procedimentos protéticos foram executados da seguinte maneira: com auxílio de um pincel, as capas
de coifa previamente fundidas e já posicionadas foram unidas
Figura 1
Confecção do guia cirúrgico no modelo de gesso.
Figura 3
Capas de coifas preparadas e fundidas em titânio.
com resina acrílica (Duralay vermelho). Após a polimerização,
os parafusos fixadores foram removidos e esta estrutura foi
retirada da boca do paciente em uma moldagem feita em
alginato. Réplicas de implantes foram colocadas nas capas
de coifa dentro da moldagem, para que recebessem silicona
fluida para confecção de gengiva artificial e, em seguida, esta
moldagem é vazada com gesso pedra.
O guia cirúrgico foi novamente usado, agora para dar a
posição de relacionamento intermaxilar deste novo modelo
com o modelo da arcada antagonista. A barra foi removida
do modelo e feito acabamento com pedra montada em motor
de baixa rotação.
Colocada novamente a barra no modelo montado em
um articulador, os dentes de estoque que foram usados para
confecção do guia cirúrgico foram montados sobre a barra com
cera utilidade, esta cera deve envolver também toda a barra,
deixando um espaço livre de um a dois milímetros entre a sua
base e o modelo. Todo o conjunto foi removido do modelo
e provado na boca do paciente onde deve ser observada
oclusão, espaço para higienização entre a prótese e a crista
do rebordo e adaptação das capas de coifa aos implantes
(Figuras 5 e 6).
Figura 2
Guia cirúrgico preparado.
Figura 4
Implantes INP, Conus HE e Unnic.
15
Após esta prova, a prótese foi acrilizada e parafusada
sobre os implantes na boca do paciente em 32 Ncm, com
auxílio de um torquímetro, e uma nova radiografia panorâmica foi feita no mesmo aparelho radiológico.
Os pacientes do grupo B ficaram com seus implantes
sepultos durante um período de 90 dias. Após este período foi
realizada cirurgia de abertura dos implantes e instalação de
cicatrizadores. Uma semana após a instalação dos cicatrizadores, a sutura foi removida e depois de 15 dias foi realizada
moldagem de transferência.
A técnica empregada nesta moldagem foi a de moldeira
aberta, em que os implantes receberam pilares transferentes,
e, em seguida, foi feito uma trama com fio dental unindo
estes pilares. Com auxílio de um pincel foi aplicada resina
acrílica (Duralay – vermelho) em todo fio dental (Figuras 7
e 8). Uma moldeira plástica selecionada e recortada para o
caso, foi usada para realizar a moldagem com silicona de
condensação leve e pesada na mesma tomada.
Os parafusos dos pilares de transferência foram desapertados e a moldagem foi retirada da boca do paciente, réplicas
Figuras 5 e 6
Dentes de estoque montados com cera utilidade sobre a barra e detalhe inferior da barra com os dentes montados em cera.
Figuras 7 e 8
Pilares transferentes com união feita por fio dental e resina acrílica aplicada sobre o fio dental unindo os pilares de transferência.
Figura 9
Réplicas de implantes colocadas nos pilares de transferência.
16
Figura 10
Pilares protéticos instalados sobre os implantes.
Figura 11
Prova da montagem dos dentes sobre a barra.
de implantes foram colocadas nos pilares de transferência e
seus parafusos reapertados ficando o conjunto pronto para
ser vazado (Figura 9).
Na arcada antagonista, foi feita moldagem com alginato
e vazado gesso pedra especial. Com os dois modelos prontos,
foi preparada uma chapa de prova em resina acrílica e roletes de cera para registrarmos a relação maxilomandibular
do paciente e procedermos à montagem dos modelos em
articulador. Com os dentes montados e provados foi feita à
seleção dos componentes protéticos para confecção de uma
barra parafusada.
Os componentes escolhidos foram esteticone com transmucoso de altura correspondente a espessura da mucosa
em cada implante (Figura 10). Este componente apresenta
um anel que corresponde ao transmucoso, um parafuso
que prende este anel ao implante, e sobre estes é colocada
uma capa de coifa de polipropileno que é parafusada sobre
todo o conjunto.
Com os componentes protéticos montados no modelo,
as capas de coifas foram unidas com resina acrílica (Duralay
vermelha) obtendo-se uma barra. Os parafusos superiores
das capas de coifa são soltos e esta barra foi removida do
modelo, fundida em titânio e provada sua adaptação na boca
do paciente (Figura 11).
Nesta prova foram verificadas a passividade de inserção
da barra, a adaptação desta aos componentes, e se existia
espaço para higienização entre a barra e a mucosa. Com a
barra pronta e provada, foi feita a transferência dos dentes
de resina acrílica para a barra e uma nova prova foi feita
na boca do paciente.
Estando a montagem correta a prótese foi acrilizada
com resina acrílica termoativada. As próteses prontas foram parafusadas sobre os pilares protéticos com auxílio de
uma chave digital e torqueada em 32 Ncm e, em seguida,
a entrada dos parafusos foram fechadas com resina acrílica
(Figura 12).
A avaliação foi realizada 180 dias após a cirurgia
inicial para instalação dos implantes em ambos os grupos,
Figura 12
Prótese instalada.
sendo utilizados os seguintes parâmetros e instrumentos
de avaliação:
1. Exame radiográfico da mandíbula através de radiografias
panorâmicas.
2. Exame para determinação de resistência ao torque por
meio de torquímetro (marca Neodent). A resistência
exigida foi de 32 Ncm, sem mobilidade do implante ou
dor.
3. Exame clínico dos implantes para avaliação de dor ou mobilidade. Neste exame observamos a presença ou não de
exudato, mobilidade e dor através de palpação do implante
e áreas peri-implantares.
Para se testar a homogeneidade dos grupos em relação
às proporções foi utilizado o teste Qui-quadrado ou o teste
Exato de Fisher, quando ocorreram frequências esperadas
abaixo de cinco (Rosner, 1986). O nível de significância
utilizado para os testes foi de 5%.
Resultados
Tabela 1 - Características da amostra em relação ao gênero
Grupo A
Grupo/gênero
N
Grupo B
(%)
N
Total
(%)
N
(%)
Masculino
13
65
08
44
21
55
Feminino
07
35
10
66
17
45
Total
20
100
18
100
38
100
Pelo teste do Qui-quadrado os grupos diferiram estatisticamente em relação ao sexo, pois o grupo A apresentou
maior percentual de homens que o grupo B (p=0,021).
Os grupos não diferiram em relação à região de implantação mandibular pelo teste Qui-quadrado (p=0,216).
Pelo teste exato de Fisher os grupos diferiram estatisticamente em relação ao tamanho dos implantes, sendo que
os pacientes do grupo A receberam mais implantes de 15
mm de comprimento (p<0,001).
Pelo teste do Qui-quadrado os grupos diferiram esta-
17
tisticamente em relação à perda de implantes, sendo maior
no grupo A (p=0,019).
Tabela 4 - Quantidade de implantes osseointegrados nos dois
grupos distintos
Grupo A
Perdas/Grupo
N
Grupo B
(%)
N
Total
(%)
N
(%)
SIM
81
89
87
98
168
93
NÃO
10
11
02
02
12
07
Total
91
100
89
100
180
100
Discussão
Figura 13
Procedimento em função imediata ou tardia.
Tabela 2 - Nesta tabela comparamos os grupos de acordo com
a região onde foram instalados os implantes
Grupo A
Região/Grupo
N
Grupo B
(%)
N
Total
(%)
N
(%)
Região 31
07
7,69
14
15,72
21
11,67
Região 32
15
16,48
08
8,89
23
12,78
Região 33
05
5,49
10
11,24
15
8,33
Região 34
17
18,68
10
11,24
27
15,00
Região 35
01
1,10
05
5,62
06
3,33
Região 41
09
9,89
07
7,87
16
8,89
Região 42
13
14,29
11
12,36
24
13,33
Região 43
08
8,79
06
6,74
14
7,78
Região 44
14
15,38
14
15,73
28
15,56
Região 45
02
2,21
04
4,49
06
3,33
Total
91
100
89
100
180
100
Tabela 3 - Tamanho dos implantes, usados em cada grupo, de
acordo com o osso disponível do local
Grupo A
Tamanho dos
implantes/Grupo
N
Grupo B
(%)
N
Total
(%)
N
(%)
4.0 x 11 mm
--
--
04
4,49
4
2,22
4.0 x 12 mm
07
7,69
59
66,30
66
36,67
4.0 x 15 mm
48
52,75
26
29,21
74
41,11
4.0 x 18 mm
07
7,69
--
--
07
3,89
4.0 x 21 mm
04
4,40
--
--
04
2,22
5.0 x 12 mm
11
12,09
--
--
11
6,11
5.0 x 15 mm
08
8,79
--
--
08
4,44
6.0 x 12 mm
05
5,49
--
--
05
2,78
6.0 x 15 mm
01
1,10
--
--
01
0,56
Total
91
100
89
100
180
100
18
Os dados deste estudo mostram que o índice de perda
dos implantes de titânio submetidos à função imediata foi
estatisticamente maior, comparativamente com os implantes
ativados três meses após a cirurgia de instalação ou função
tardia (p=0,019).
Atualmente vários estudos mostram que implantes metálicos de titânio submetidos à função imediata são viáveis
clinicamente14, tendo bom índice de sucesso3, embora sejam
necessários mais estudos longitudinais10,15.
Vários fatores podem ter contribuído para o índice de
perda encontrado nos implantes submetidos à função imediata neste estudo. Trabalho anterior com o mesmo tipo de
implantes mostrou que a perda de implantes submetidos
à função tardia variou de acordo com o nível de aprimoramento técnico do cirurgião ou da equipe que realizou o
implante16; como estes implantes foram realizados em curso
para aprimoramento cirúrgico em implantes, é possível que
este fator tenha ocorrido embora as perdas dos implantes
submetidos à função imediata, do estudo atual, sejam compatíveis com a literatura17-19.
Neste estudo as perdas foram encontradas da seguinte forma: três pacientes do grupo que recebeu função
imediata perderam um implante, dois pacientes perderam
dois implantes e um paciente perdeu três implantes; e no
grupo que recebeu função tardia dois pacientes perderam
um implante.
Na técnica de função imediata é indispensável que a
reabilitação (parte protética) seja feita de forma primorosa
e exija formação e adestramento profissional. Profissionais
que pretendam trabalhar com esta técnica necessitam aprimoramento não só da parte cirúrgica, mas também desenvolvam conhecimentos protéticos refinados. São áreas de
conhecimentos distintos e que nem sempre são dominadas
por um mesmo profissional, sendo muitas vezes necessária
uma equipe multidisciplinar para um melhor resultado
nesta técnica.
Outros estudos que descreveram técnicas de planejamento cirúrgico mais aprimoradas, com uso de tomografias
e biomodelos, obtidos através de prototipagem assim como
confecções de prótese mais sofisticada, com união metálica
dos implantes, obtiveram índice de sucesso superior20-22.
Outro aspecto relevante que pode
ter contribuído para as perdas
observadas neste estudo refere-se
às características dos rebordos
alveolares prévias à colocação
dos implantes, não ficando claro
os aspectos clínicos envolvendo a
presença de doenças periodontais
ou outras alterações dentárias
ou ósseas que possam ter
influenciado nessas perdas.
Outros fatores de risco para a
osseointegração, como tabagismo
e etilismo, também não foram
considerados nesta avaliação
retrospectiva e podem ter sido
fator relevante nas perdas.
Embora a perda de implantes que receberam carga
imediata tenha sido de 5:1 dos implantes com carga mediata, ainda assim obteve-se um percentual de osseointegração relativamente alto, fato que sugere a importância
da técnica e seu aprimoramento para identificar as razões
dessas perdas.
Por outro lado, a média de tamanho dos implantes
utilizados no grupo de função imediata foi maior estatisticamente do que a média dos implantes usados para função
mediata (p<0,001), fato sugestivo de que o tamanho dos
implantes, pelo menos neste estudo, não parece ter sido o
fator determinante para a osseointegração e tampouco para
a sobrevida a curto e longo prazo após a reabilitação oral;
porém, devemos lembrar que foram usados implantes com
altura mínima de 11 mm.
Outro aspecto relevante que pode ter contribuído
para as perdas observadas neste estudo refere-se às características dos rebordos alveolares prévias à colocação
dos implantes, não ficando claro os aspectos clínicos envolvendo a presença de doenças periodontais ou outras
alterações dentárias ou ósseas que possam ter influenciado
nessas perdas. Outros fatores de risco para a osseointegração, como tabagismo e etilismo, também não foram
considerados nesta avaliação retrospectiva e podem ter
sido fator relevante nas perdas. Como estudo retrospectivo, certamente este também apresenta limitações, como
as discutidas anteriormente, que dificultam uma análise
ampla das possíveis causas das perdas observadas, sendo
indicado estudos prospectivos nas mesmas características
do atual para análise mais precisa.
Embora o grupo de implantes com carga imediata fosse
estatisticamente diferente do outro grupo, no que se refere
à presença maior de homens (p=0,021), esse fato, por si só,
não pode ser considerado como fator de risco para falhas na
osseointegração. Em relação a outras variáveis, como idade,
número de implantes por paciente e região escolhida para a
implantação, não diferiu significativamente nos dois grupos
e não podem ser considerados como possíveis causas de
perdas em quaisquer dos grupos. Além disso, neste estudo
foram observados os requisitos gerais para osseointegração,
como é o caso da qualidade óssea.
A osseointegração dos implantes de titânio permitiu a
reabilitação oral nas mais variadas condições e aumentou
a qualidade de vida de muitos pacientes. Esse processo
melhora gradativamente e a realização do protocolo de
carga imediata possibilita grande satisfação ao paciente,
pois permite o tratamento restaurador oral imediato 2,23,
possibilitando uma adaptação mais rápida das estruturas
que compõem o aparelho mastigatório, facilitando não só
a adaptação física dos tecidos, mas também a adaptação
psicológica e social dos pacientes.
Conclusão
Neste estudo observamos que houve perda maior no
grupo de pacientes que receberam implantes metálicos de
titânio submetidos à função imediata (11%) comparativamente ao grupo de pacientes que recebeu implantes com
função tardia (2%).
Concluímos que a técnica de função imediata pode
ser empregada com êxito quando o profissional estiver
devidamente preparado (cirúrgica e proteticamente) e o
paciente estiver esclarecido e indicado para este tipo de
tratamento.
Recebido em: nov/2008
Aprovado em: jul/2009
Endereço para correspondência:
Luiz Carlos Pinto Ferreira
Rua Paraguassu, 36 - Boqueirão
11050-020 - Santos - SP
[email protected]
19
Referências bibliográficas
1. Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue integrated prostheses: osseointegration in
clinical dentistry. Chicago: Quintessence; 1985.
2. Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry.
Chicago: Quintessence; 1989.
3. Schnitman PA, Worhle OS, Bubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported
by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implant 1990;2:96-105.
4. Hildebrand D, Kunz A, Mehrhof J, Nelson K. Immediate loading of implants in edentulous
jaws: a series of cases reports. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:S14.
5. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles:
a preliminary report. Implant Dent 1997;6(1):83-8.
6. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery
in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1 and 5 years data. Int J Oral
Maxillofac Implants 1997;12:319–24.
7. Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. Immediate loading of Branemark system
following placement in edentulars patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants
2000;15:824-30.
8. Colomina LE. Colocação imediata de implante fixo de prótese mandibular: um aguardado
estudo clínico de 18 meses de acompanhamento. Implant Dent 2001;10:23-9.
9. Cooper LF, Rahman A, Moriarty J, Chaffee N, Sacco D. Immediate mandibular rehabilitation
with endosseous implants: simultaneous extraction, implant placement, and loading. Int J
Oral Maxillofac Implants 2002;17:517-25.
10. Testori T, Del Fabbro M, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal
loading of osseotite implants in the completely edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac
Implants 2003;18(4):544-51.
11. Misch CM. Immediate loading of definitive implants in the edentulous mandible using
a fixed provisional prosthesis: the denture conversion technique. J Oral Maxillofac Surg
2004;62(9 Suppl 2):106-15.
12. Aalam AA, Nowzari H, Krivitsky A. Functional restoration of implants on the day of surgical
placement in the fully edentulous mandible: a case series. Clin Implant Dent Relat Res
2005;7(1):10-6.
13. Santos DK, Machado RO, Ribeiro NR, Cunha VPP, Marchini L. Carga imediata sobre
20
implantes dentários. Rev Bras Implantodon Protese Implant 2003;10(37):19-23.
14. Grisi DC, Marcantonio Jr E. Aplicação de carga imediata em implantes dentais. BCI
2002;9(34):111-6.
15. Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Del Fabbro M, Scarano A, Piattelli A et al.
Immediate loading of osseotite implants: a case report and histologic analysis after 4
months of occlusal loading. Int J Periodon Rest Dent 2001;21(5):451-9.
16. Siqueira JTT, Lin HC, Salomão M, Dias PV, Motta J. Implantes osseointegrados na
reabilitação de desdentado total com dor orofacial por disfunção temporomandibular:
importância do tratamento sintomático: caso clínico. BCI 1998;5(1):69-74.
17. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Ten-year results for
Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int
J Oral Maxillofac Implants 1997;12:495-503.
18. Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of dental implants in the completely
edentulous maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:721-30.
19. Engquist B, Astrand P, Anzen B, Dahlgren S, Engquist E, Feldmann H, et al. Simplified
methods of implant treatment in the edentulous lower jaw: a 3-year follow-up report of a
controlled prospective study of one-stage versus two-stage surgery and early loading. Clin
Implant Dent Relat Res 2005;7:95-104.
20. Tortamano P, Orii TC, Yamanochi J, Nakamae AE, Guarnieri TC. Outcomes of fixed
prostheses supported by immediately loaded endosseous implants. Int J Oral Maxillofac
Implants 2006;21:63-70.
21. Drago CJ, Lazzara RJ. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in mandibular
edentulous patients: a prospective observational report with 18-month data. J Prosthodont
2006;15:187-94.
22. Curcio R. Prototipagem biomedical na personalização da função imediata nas mandíbulas
edêntulas [Tese de Doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola
Paulista de Medicina; 2006.
23. Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallén O et al. Osseointegrated
implants in the treatment of the edentulous jaw: experience from a 10-yearperiod. Scand
J Plast Surg 1977;11(Suppl 16):1-132.
Relato de Caso Clínico Caderno Científico
Utilização de guia gengival prototipado com carga imediata:
acompanhamento de 36 meses de caso clínico
The use of stereolithographic gengival guide with immediated load:
restropective study with 3-year follow-up
Frederico Nigro*
Luiz Rogério Duarte**
Carlos Eduardo Francischone Junior***
Carlos Eduardo Francischone****
Resumo
A Implantodontia atual sofreu mais do que uma evolução, está passando por uma revolução,
principalmente tecnológica, onde conta-se com softwares de manipulação de imagens, modelos e guias prototipados. A carga imediata foi um marco na Implantodontia e as cirurgias
guiadas marcam uma outra etapa. A partir de uma tomografia computadorizada obtêm-se
dados que são inseridos em um software específico no qual é possível planejar os implantes
e, a partir desse ponto, produzir por prototipagem um guia o qual orientará a confecção da
prótese definitiva e do ato cirúrgico. O presente artigo descreve um caso clínico utilizando
essa tecnologia e o seu controle por um período de três anos.
Unitermos - Implantes osseointegrados; Carga imediata; Prototipagem; Cirurgia guiada.
Abstract
Contemporary dental Implantology has suffered a considerable evolution, with, immediate
loaded, computer-assisted surgery being an important landmark in its history. The use of
computer software to visualize potential implant sites has revolutionized the manner in which
imaging data are assimilated. CT scans can provide information to construct accurate surgical
guides. A further advance in imaging modalities involves the use of stereolithographic models.
These are created from CT scan data sets through rapid prototyping technology and serve
multiple purposes in dentistry. This article describes a retrospective case report on the use
of this technology over a three-year follow-up.
Key Words - Dental implants; Immediate-loaded implants; Stereolithographic surgical
models; Guide template; Computer-assisted surgery.
* Doutorando em Implantodontia - USC; Mestre em Implantodontia - Unisa; Especialista em Prótese Dental - Unip; Professor do curso de Especialização
- Senac.
** Mestre em Implantodontia - USC; Especialista em Implantodontia - ABO/BA.
*** Doutorando, mestre e professor da Implantodontia - USC.
**** Coordenador dos cursos de Doutorado e Mestrado em Implantodontia - USC; Professor titular do Departamento de Dentística - FOB-USP.
23
Nigro F • Duarte LR • Francischone Jr. CE • Francischone CE
Introdução
A evolução técnica científica tem mudado o perfil da
Implantodontia nos últimos anos. Hoje em dia pode-se
contar com tecnologias avançadas, como por exemplo, cirurgias guiadas1-3, Sistemas CAD-CAM4, vários materiais
como a zircônia5, modelos esteriolitográficos6-7 software de
planejamento8-10 e técnicas mais apuradas como a carga
imediata11-12.
Os avanços científicos propiciaram a utilização de implantes submetidos à carga imediata com maior segurança e
previsibilidade. Inúmeros artigos têm mostrado os resultados
positivos, em longo prazo, como demonstrado por diversos
autores13-15, bem como descrevendo técnicas16-17 e ditando
padrões para que esta técnica18 seja realizada com total
sucesso ou através de implantes zigomáticos submetidos à
carga imediata19.
Na sequência destas evoluções, outra grande contribuição
incorporada na rotina da Implantodontia foi a cirurgia sem
retalho, como nos mostra os autores17-18,20. A partir dos dados
gerados pela tomografia computadorizada, que ao serem inseridos no programa de manipulação de imagens permitem
a realização do planejamento virtual, aliados à tecnologia da
Estereolitografia, passou a produzir guias prototipados que
orientam com precisão a cirurgia de instalação dos implantes,
como os relatados pelos autores6,8,21.
Aliada a ideia da cirurgia sem retalho com a tecnologia
de produção de guias prototipados, através dos programas
de manipulação de imagem, vários estudos foram realizados para que esses guias pudessem ser posicionados sobre
o tecido gengival e os implantes instalados na posição
predeterminada no programa, através de uma cirurgia sem
retalho, como relatado na literatura22.
Mediante todos esses avanços, o desafio de se realizar
uma cirurgia para instalação de implantes, submetidos à
carga imediata com a prótese definitiva previamente elaborada, tem sido realizada com o auxilio de um guia cirúrgico
prototipado, como descrito por diversos autores23-25.
O presente artigo descreve um caso clínico em que os
implantes foram instalados com o auxílio de um guia prototipado e a prótese definitiva instalada instantaneamente
após o término da cirurgia, com acompanhamento de 36
meses.
Relato de Caso Clínico
Paciente RAI, sexo feminino, 60 anos, compareceu
ao consultório portando uma prótese total superior com
três raízes residuais e uma overdenture inferior retida por
implantes no sistema barra-clipe (Figuras 1a e 1b). Após o
exame clínico e a avaliação de uma radiografia panorâmica,
concluiu-se ser um caso limite quanto ao volume ósseo para
a instalação de implantes sem a necessidade de enxerto.
Inicialmente reabilitou-se a paciente com uma nova prótese
total, sem no entanto acrilizá-la (Figura 2) e mantendo o
modelo funcional intacto.
Agora esta prótese é duplicada em Sulfato de Bário a
20%, transformando-a em um guia tomográfico para que
uma tomografia computadorizada helicoidal MultiSlice
com cortes de 1 mm sejam realizadas com o guia em posição (Figura 3).Os dados obtidos em formato Dicom (Digital
Imaging and Commucation in Medicine) são convertidos
no formato BMP (bitmap) compatível com os programas de
manipulação de imagens. Com os dados inseridos no programa de manipulação de imagens (DentalSlice) planejou-se
virtualmente a instalação de cinco implantes (Implantes
Brånemark System MKII-TiUnite-Nobel Biocare) na região anterior da maxila (Figura 4), sendo um implante de
3,75 mm x 13 mm na região do 14, um implante de 3,3 mm
x 13 mm na região do 12, um implante de 3,75 mm x 10 mm
na região do 11, um implante de 3,75 mm x 10 mm na região
do 21 e um implante de 3,3 mm x 13 mm na região do 23.
O planejamento foi encaminhado para a central de
prototipagem (Bioparts), que confeccionou um guia cirúrgico
A
Figuras 1a e 1b
Caso inicial.
24
B
Figura 2
Nova prótese em cera.
Figura 3
Prova da prótese em sulfato de bário.
Figura 4
Planejamento virtual.
Figura 5
Guia prototipado.
Figura 6
Prova em boca do guia prototipado.
gengival prototipado. No guia cirúrgico foram instaladas
as anilhas, que são os anéis que orientam todos os passos
cirúrgicos (Figura 5).
Prova-se o guia prototipado na paciente, certificandose que o mesmo se adapte sobre o tecido mucoso sem movimentar-se (Figura 6). O próximo passo é a confecção de um
Figura 7
Obtenção do registro multifuncional.
registro multifuncional em silicona de condensação pesada,
a qual manterá o guia posicionado no rebordo remanescente
e ocluindo com a prótese antagonista (Figura 7).
O registro multifuncional e o guia cirúrgico prototipado
são encaminhados para o laboratório para a confecção da
prótese definitiva superior do caso. Inicialmente, réplicas dos
25
Nigro • Duarte LR • Francischone Jr. CE • Francischone CE
implantes são acopladas ao guia prototipado para a obtenção do novo modelo funcional. Posteriormente, sobre este é
confeccionada uma infraestrutura em titânio, sobre a qual os
dentes artificiais serão acrilizados para a obtenção da prótese
final (Figura 8). Com a prótese definitiva finalizada, passa-se
então à fase cirúrgica do caso.
Fase cirúrgica
Após a anestesia infiltrativa em fundo de sulco (Cloridrato de mepivacaína a 2% com epinefrina a 1:100.00), as
raízes residuais são extraídas com o auxílio de um periótomo, evitando ao máximo qualquer dano ao tecido ósseo
remanescente (Figura 9).
O guia cirúrgico prototipado é levado em posição com
auxílio do registro multifuncional; pede-se para o paciente
ocluir fortemente. Agora o guia cirúrgico é fixado na boca com
o auxílio dos pinos para ancoragem do guia (Figura 10). Com
o guia prototipado posicionado iniciam-se as perfurações. Inicialmente com uma broca de chanfro de tecido e na sequência
com auxílio dos guias para perfurações inseridos dentro das
anilhas do guia prototipado, executando-se a fresagem na
sequência das brocas (Brocas do Sistema NobelGuide-Nobel
26
Biocare) de 2 mm de diâmetro (Figura 11), 2,8 mm de diâmetro (Figura 12) para os implantes de 3,3 mm de diâmetro e
3,0 mm para os implantes de 3,75 mm de diâmetro. Todas as
perfurações são realizadas nos comprimentos predeterminados dos implantes durante o planejamento virtual.
Finalizadas as perfurações, instala-se o primeiro implante, remove-se o montador e coloca-se um abutment para
manutenção do guia em posição (Nobel Biocare), instala-se o
segundo implante e da mesma maneira coloca-se o abutment
para a manutenção do guia em posição. Só então se instalam os demais implantes (Figura 13). Em seguida, o guia
prototipado é retirado e o remanescente do tecido gengival
é excisado (Figura 14). Com o auxílio dos Guided Abutments
(Nobel Biocare) – abutments fendados, que conforme vão
sendo apertados têm a sua parede comprimida contra a parede dos cilindros da prótese mantendo esta em posição –,
a prótese definitiva (confeccionada com uma infraestrutura
metálica em tubos de titânio soldado a laser nos cilindros
de titânio) é instantaneamente instalada e aparafusada, os
ajustes oclusais são realizados e a entrada dos parafusos
obliterados (Fill Magic Tempo-Vigodent) (Figura 15).
Após os controles iniciais do primeiro mês e com o retor-
Figura 8
Prótese definitiva.
Figura 9
Extrações iniciais.
Figura 10
Guia prototipado em posição.
Figura 11
Perfuração guiada com a broca de 2 mm de diâmetro.
Figura 12
Perfuração guiada com a broca de 2,8 mm de diâmetro.
Figura 13
Implantes instalados com os montadores
e abutments mantenedores do guia.
Figura 14
Implantes instalados.
Figura 15
Prótese definitiva instalada instantaneamente
e sobredentadura inferior.
Figura 16
Raios-X panorâmico de seis meses de proservação.
Figura 17
Caso clínico com um ano de proservação.
no da paciente após seis meses, avaliou-se a estabilidade dos
tecidos peri-implantares, sangramento e higiene. Notou-se
um sangramento à sondagem (Grau 2 de Löe e Silness) e
os tecidos peri-implantares se mantiveram estáveis, apesar
da higiene insatisfatória com acúmulo de placa (Score 2 de
Ainamo e Bay). Realizou-se uma radiografia panorâmica
(Figura 16) e o controle oclusal. O paciente foi reorientado
quanto a hábitos de higiene.
Com um ano a paciente retornou à clínica onde nova
avaliação (Figura 17) foi realizada, tanto dos tecidos moles
27
A
B
Figuras 18a e 18b
Controle radiográfico de um ano.
A
C
quanto do tecido ósseo, quando então foram realizadas novas radiografias (Figuras 18a e 18b), bem como uma nova
tomografia, para que estas segundas imagens fossem sobrepostas às imagens do planejamento virtual para se obter uma
visão real do resultado final frente ao planejamento virtual
(Figuras 19a a 19c). Neste segundo retorno as condições
dos tecidos peri-implantares encontraram-se estáveis e a
higiene havia melhorado (Grau 1 de Löe e Silness), novo
ajuste oclusal realizado.
Entre o 12o mês e o 36o mês a paciente acrescentou
dois implantes na região inferior e a overdenture inferior
foi substituída por uma prótese implantossuportada aparafusada tipo protocolo de Brånemark, porque a paciente
28
B
Figuras 19a a 19c
Sobreposição do planejamento virtual
dos implantes com o resultado final
(vermelho-planejamento virtual e verde
implante real) - Vistas frontal e lateral.
passou a reclamar da instabilidade da prótese inferior após a
reabilitação da arcada superior. Nova estabilidade oclusal foi
dada ao conjunto prótese inferior e superior. Estes ajustes são
realizados ajustando-se o contato cúspide-fossa com auxílio
do carbono de 200 µm (Bausch-Germany) e, posteriormente,
com o papel Arti-Fol de 28 µm (Bausch-Germany). Deixa-se
as próteses com uma oclusão mutualmente protegida com
desoclusão pelo canino.
Após o 36o mês, com o retorno da paciente à clínica para
uma nova avaliação (Figuras 20a a 20c), foram realizadas
(Figuras 21a a 21c) novas radiografias e novo ajuste oclusal. Os tecidos peri-implantares continuam estabilizados, a
higiene da paciente voltou a se mostrar insatisfatória, com
acúmulo de placa bacteriana (score 2 de Ainamo e Bay para
o nível de placa e grau 2 de Löe e Silness para os tecidos
peri-implantares). A paciente foi reorientada na técnica de
escovação (Técnica de Bass), o uso da escova interdental foi
reforçado, bem como a do fio dental SuperFloss (Oral-B). A
paciente foi instruída a fazer uso de Gluconato de Clorexidina a 0,12%, por 15 dias.
A
C
Discussão
Acompanhamentos clínicos longitudinais têm nos mostrado a viabilidade da carga imediata na Implantodontia atual; porém, somente a evolução tecnológica pode proporcionar
o caso aqui exposto, tecnologia esta que começa a ser viável
a partir da introdução das tomografias computadorizadas na
Implantodontia, seguidas por softwares como o Simplant, Nobel Guide, DentalSlice e outros, que foram desenvolvidos com
a finalidade de proporcionar aos profissionais a possibilidade
de planejar e visualizar o caso virtualmente na proporção real
de 1:1 antes da realização do ato cirúrgico. Entramos, assim,
na era das cirurgias guiadas.
O grande desafio tem sido como compensar na tomografia e, posteriormente, no software, o volume de tecido
gengival. Poucos artigos têm destacado esta técnica para
que se torne viável na rotina da Implantodontia22. Entretanto, alguns autores têm desenvolvido protocolos específicos
baseados nesta tecnologia.
No acompanhamento de um ano, pode-se notar a
estabilidade do nível ósseo e a manutenção dos tecidos
peri-implantares. O ajuste oclusal periódico e sucessivo, ou
seja, a estabilidade terciária26, que auxilia na manutenção
da osseointegração, deve ser observada. Com um ano de
controle e a nova tomografia podem-se sobrepor as imagens
B
Figuras 20a a 20c
Caso clínico com
36 meses de proservação.
Acompanhamentos clínicos
longitudinais têm nos mostrado
a viabilidade da carga imediata
na Implantodontia atual; porém,
somente a evolução tecnológica pode
proporcionar o caso aqui exposto,
tecnologia esta que começa a ser viável
a partir da introdução das tomografias
computadorizadas na Implantodontia,
seguidas por softwares como o
Simplant, Nobel Guide, DentalSlice
e outros, que foram desenvolvidos
com a finalidade de proporcionar
aos profissionais a possibilidade
de planejar e visualizar o caso
virtualmente na proporção real de 1:1
antes da realização do ato cirúrgico.
29
A
B
C
Figuras 21a a 21c
Controle radiográfico de 36 meses.
Figura 22
Guided Abutment (Nobel Biocare).
obtidas com o planejamento virtual e assim verificar que o
resultado final dos implantes instalados (Figuras 20a a 20c,
implantes em verde) seguiu a direção dos implantes planejados virtualmente (Figuras 20 a 20c, implantes em vermelho),
com pequenos desvios, também relatado na literatura27-28. No
período de dois anos a overdenture inferior foi substituída
por uma prótese fixa implantossuportada aparafusada e apesar desta substituição a prótese superior manteve-se estável,
como se pode observar na proservação de 36 meses, onde
os tecidos peri-implantares mantiveram-se estáveis e sadios
(Figuras 21a a 21c) comparados ao início do caso quando da
instalação instantânea da prótese (Figura 16a).
O nível ósseo manteve-se estável ao longo desses 36
meses quando comparado as radiografias de 12 meses,
mostrando que a osseointegração é conservada ao longo do
tempo, independentemente da prótese antagonista, desde
que se mantenha uma estabilidade oclusal e uma boa condição de higiene e manutenção. Na literatura também se
observa uma proservação, em longo prazo, quando esses
princípios são mantidos29-30.
Este caso clínico chama a atenção os guided abutments
(Figura 22), que possibilitaram a instalação da prótese
definitiva, mesmo com pequenas diferenças no posicionamento final dos implantes, pois estes abutments por serem
fendados e posicionarem a prótese por expansão dessas
30
fendas aceitam esses pequenos desajustes tanto no sentido
mesiodistal, vestíbulolingual e cervico-oclusal, como podemos ver nas imagens radiográficas (Figuras 18a e 18b e
21a a 21c). No entanto, podemos observar que os abutments
encontram-se assentados perfeitamente sobre as plataformas
dos implantes.
Conclusão
A chave do sucesso para o uso desta modalidade terapêutica estará sempre na criteriosa seleção do caso, através
de minucioso estudo, planejamento reverso, nos softwares
específicos, bem como na experiência do profissional. Essa
técnica está sendo incorporada na rotina da Implantodontia
moderna.
Recebido em: mai/2009
Aprovado em: jun/2009
Frederico Nigro
Rua Botucatu, 572 - Conj. 11 - Vila Clementino
04023-061 - São Paulo - SP
Tel.: (11) 5574-8550
[email protected]
1. Casap N, Tarazi E, Wexler A, Sonnenfeld U, Lustmann J. Intraoperativecomputerized
navigation for fl apless implant surgery and immediate loading in the edentulous mandible.
Int J Oral Maxillofac implants 2005;20(1):92-8.
2. Miller RJ, Bier J. Surgical navigation in oral implantology. Implant Dent 2006;15(1):41-7.
3. Ng FC, Ho KH, Wexler A. Computer-assisted navigational surgery enhance safety in dental
implantology. Ann Acad Med Singapore 2005;34(5):383-8.
4. Hegenbarth E A. Esthetic and prosthetic considerations of Procera development on implants
and teeth - A technical analysis. Applied Osseointegration Research 2004;4:22-6.
5. Glauser R, Wohlwend A, Studer S. Application of zirconia abutments on single-tooth
implants in the maxillary esthetic zone. A 6-year clinical and radiographic follow-up report.
Applied Osseointegration Research 2004; 4:41-5.
6. Di Giacomo GA, Cury PR, de Araujo NS, Sendyk WR, Sendyk CL.Clinical application of
stereolithographic surgical guides for implant placement: preliminaryresults. J Periodontol
2005;76(4):503-7.
7. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implant placement with a
stereolithographic surgical guide. Int J Oral Maxillofac implants 2003;18(4):571-7.
8. Koop KC, Koslow AH, Abdo OS. Predictable implant placement with a diadnostic/surgical
template and advanced radiographic imaging. J Prosthet Dent 2003;89(6):611-5.
9. Parel SM, Triplett RG. Interactive imaging for implant planning, placement, and prosthesis
construction. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(Suppl 2):41-7.
10. Steenbergue V D, Ericsson I, Cleynenbreugel JV, Schutyser F, Brajnovic I, Andersson M.
High precision planning for oral implants on 3-D CT scanning.A new surgical technique
forimmediate and delayed loading. Applied Osseointegration Research 2004;4:27-31.
11. Ericsson I, Nilson H, Nilner K.Immediate functional loading of branemark single
tooth implants. A 5-year clinical follow-up study. Applied Osseointegration Research
2001;2:12-6.
12. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J, Rangert B..Immediate Function of single and partial
reconstructions in the maxilla using MKIV fi xtures. A restropectiveanalysis. Applied
Osseointegration Research 2001;2:22-6.
13. Ostman PO, Hellman M, Sennerby L. Direct implant loading in the edentulous maxilla
using a bone density-adapted surgical protocol and primary implant stability criteria for
inclusion. Clin Implant Dent Relat Res 2005;(7 Suppl 1):S60-9.
14. Balshi SF, Wolfiger GJ. Balshi TJ. A prospectivestudy of immediate functional loading
following teeth in a day protocol: A case series of 55 consecutive edentulous maxillas. Clin
Impl Dent Rel Res 2005;7:24-31.
15. Chiapasco M, Gatti C. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a
3-to8-year prospective study on 328 implants. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:29-38.
16. Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark system
implants for completely edentulous maxillae: A 1-year retrospective clinical study. Clin
Implant Dent Relat Res 2005;(7 Suppl 1):S88-94.
17. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery,
implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: A
retrospective 3- year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;(5 Suppl 1):S29-36.
18. Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blanchet E.Effect offl apless surgery on pain experienced
in implant placement using na image-guided system. Int J Oral Maxillofac implants
2006;21(2):298-304.
19. Duarte LR, Filho HN, Francischone CE, Peredo LG, Brånemark PI. The Establishment of a
protocol for the total rehabilitation of atrophic maxillae employing four zygomatic fi xtures
in an immediate loading system – A 30-month clinical and radiographic follow-up. Clin
Implant Dent Relat Res 2007;9(4):186-96.
20. Becker W ,Goldstein M, Becker B, Sennerby l Minimally invasive fl apless implant surgery:
aprospective multicenter study. Clin Impl Dent Rel Res 2005;7(Suppl 1):S21-7.
21. Fortin T, Champleboux G, Lormée J, Coudert JL.Precisedental implant placement in bone
using surgical guides in conjunction with medical imagingtechniques. J Oral Implantol
2000;26(4):300-3.
22. Nigro F. Chilvarquer I, Ximenez MEL. Um novo método para avaliação da espessura gengival
por meio de tomografia computadorizada helicoidal. ImplantNews 2006;3(4):385-91.
23. Marchack CB, Moy PK. The use of a custom template for immediate loading with the
definitive prosthesis: a clinical report. CDA Journal 2003;31(12):925-9.
24. Steenberghe VD , Glauser R, Blomback U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A et al.
A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fi xed prosthesis
for fl apless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: A
prospective multicenter study. Clin Impl Dent Rel Res 2005;7(Suppl 1):S111-20.
25. Chiapasco M, Early and immediate restoration an loading of implants in completely
edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl):S76-91.
26. Regis M, Duarte LR. Estabilidade terciária do implante In:Francischone CE,Carvalho PSP.
Prótese sobre implantes. São Paulo: Quintessence; 2008. p.219-23.
27. Ersoy AE, Turkyilmaz I, Ozan O, McGlumphy EA.Reliabilityof Implant Placement With
Stereolithographic Surgical Guides Generated From ComputedTomography:Clinical Data
From 94 Implants. J Periodontol 2008;79:1339-45.
28. Chiu WK, Luk WK, Cheung LK.Three-Dimensional Accuracy of implant placement in a
computer-assisted navigation system. Int JOral Maxillofac Implants 2006;21:465-70.
29. Sanna AM, Steenberghe DV. Immediately Loaded CAD-CAM Manufactured Fixed
Complete Dentures Using Flapless Implant Placement Procedures: A Cohort Study of
Consecutive Patients. J Prosthet Dent 2007;97(6):331-9.
30. Malo P,Nobre MA,Lopes A. The Use of Computer-Guided Flapless Implant Surgery and
Four Implants Placed Immediate Function to Support After a Mean Follow-Up Period of
Thirteen Months. J Prosthet Dent 2007;97(6)Suppl:S26-S34.
31
Revisão da Literatura Caderno Científico
Overdentures sobreimplante à barra:
aspectos biomecânicos
Bar-clip implant-retained overdentures: biomechanical aspects
Amilcar Chagas Freitas Júnior*
Humberto Gennari Filho**
Marcelo Coelho Goiato***
Ana Kelly Garcia Gallo*
Daniela Micheline dos Santos*
Resumo
As overdentures sobreimplantes apresentam comprovado índice de sucesso por estudos clínicos
longitudinais. Porém, há controvérsias na literatura sobre o mecanismo de transmissão e distribuição das tensões decorrentes da função mastigatória sobre overdentures através dos sistemas de
retenção e implantes aos tecidos ósseos e de suporte. Assim, ainda nos dias de hoje, os mecanismos
responsáveis pelas falhas biomecânicas dos implantes não estão completamente definidos pela literatura e a influência dos diversos fatores biomecânicos não é conclusiva. O objetivo deste estudo
foi realizar uma revisão da literatura sobre os aspectos biomecânicos que podem induzir a falhas
das overdentures sobreimplante, enfatizando os trabalhos que avaliaram os sistemas de retenção do
tipo barra-clipe. Baseado nos estudos até então realizados, pode-se relacionar o uso de implantes
esplintados por meio de barras metálicas (sistema rígido) a uma maior concentração de tensão nos
implantes e componentes protéticos e, simultaneamente, alívio das tensões nos tecidos de suporte
adjacentes aos implantes quando comparado a implantes não-esplintados (sistemas esféricos e
magnetos). Porém, as características clínicas de cada paciente devem ser consideradas no planejamento para que ocorra um correto comportamento biomecânico das overdentures sobreimplante,
refletindo-se na longevidade do tratamento.
Unitermos - Overdentures; Implantes dentários; Biomecânica; Retenção em prótese dentária.
Abstract
Implant-supported overdentures show high success according to longitudinal clinical studies.
However, there are controversies in the scientific literature regarding stress transmission and
distribution on the supporting tissues given by retention mechanisms and implants during masticatory
function. Nowadays, the mechanisms responsible for biomechanical failures on implants are not
well-defined and their influence is inconclusive. The aim of this study was to make a literature review
about the biomechanical aspects related to failures in implant-supported overdentures, emphasizing
the studies with bar-connecting devices. Based on the reviewed studies, the use of implants connected
by metallic bars (rigid system) can be related to a higher stress concentration on the implants and
prosthetic components and with a lower stress in the supporting tissues near to the implants compared
to non-splinted implants (spherical and magnetic systems). However, the clinical characteristics of
each patient must be considered in the treatment planning for adequate biomechanical behavior of
implant-supported overdentures, allowing excellent treatment longevity.
Key Words - Overdentures; Dental implants; Biomechanics; Dental prosthesis retention.
* Mestres em Prótese Dentária pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Unesp.
** Professor titular do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Unesp.
*** Professor adjunto do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Unesp.
33
Freitas Jr. AC • Gennari Filho H • Goiato MC • Gallo AKG • dos Santos DM
Introdução e Proposição
Uma queixa frequente dos pacientes desdentados é a
ausência de retenção e estabilidade das próteses totais (PT).
Isto está relacionado ao processo fisiológico progressivo de
reabsorção do rebordo alveolar decorrente da perda dos
elementos dentais. A ausência de retenção somada à falta de
estabilidade das PT provoca redução da força mastigatória
e dificuldade na articulação das palavras, interferindo na
autoestima e na qualidade de vida destes pacientes1.
Com o advento da Implantodontia, uma das alternativas para melhorar a condição destes pacientes, foram as
overdentures sobreimplante (próteses dentárias implantorretidas e mucossuportadas), que têm sido utilizadas desde
o início da década de 1980. Dentro desse contexto, a PT
convencional deve ser apresentada como uma modalidade
terapêutica temporária para proporcionar função estética e
oral durante o tratamento com implantes, principalmente
no arco inferior, por apresentar limitada área de suporte
(restrita ao rebordo residual) que, aliada à presença das
inserções musculares e da língua, atuam desestabilizando
a PT convencional inferior quando em função.
Para a retenção de uma overdenture inferior, a presença
de dois a quatro implantes é o ideal1. Outra opção de tratamento seria a colocação de quatro a seis implantes na região
anterior da mandíbula, usados para a retenção e o suporte de
próteses totais fixas do tipo protocolo. Quando comparadas
às próteses do tipo protocolo, as overdentures necessitam de
menor número de implantes, tornando o procedimento cirúrgico menos invasivo e oneroso. Além disso, as overdentures
requerem procedimentos mais simples, tanto cirúrgicos,
devido a menor especificidade no posicionamento dos implantes, quanto protéticos, pelo uso de sistemas de retenção
pré-fabricados, com menos componentes, proporcionando
menor custo laboratorial, tornando-as mais acessíveis a um
maior número de pacientes2-4.
Apesar do alto índice de sucesso das overdentures, falhas como reabsorção óssea marginal na região do implante
podem ocorrer e são consideradas frustrantes tanto para o
paciente quanto para o profissional3. Os insucessos podem
ser decorrentes da falta de higienização pelo paciente ou de
fatores biomecânicos relacionados com as características do
implante (formato, comprimento, diâmetro e tratamento de
superfície), bem como características clínicas do paciente,
tais como qualidade e quantidade de tecidos ósseos, força
mastigatória, condições sistêmicas5 e a resiliência da fibromucosa de suporte6. Assim, a escolha correta do sistema de
retenção também tem um papel importante para o sucesso
do tratamento, já que este consiste no ponto mais frágil do
sistema de união prótese/implante3. Diversos são os tipos
de sistemas de retenção, cada qual com suas vantagens e
desvantagens, podendo ser classificados em: sistemas esféricos, sistemas barra-clipe, sistemas magnéticos e coroas
telescópicas7.
34
Porém, há controvérsias na literatura sobre o mecanismo de transmissão e distribuição das tensões decorrentes
da função mastigatória sobre overdentures, através dos
sistemas de retenção e implantes aos tecidos ósseos e de
suporte4. Assim, ainda nos dias de hoje, os mecanismos
responsáveis pelas falhas biomecânicas dos implantes não
estão completamente definidos pela literatura e a influência
dos diversos fatores biomecânicos não é conclusiva3. Em
vista do exposto, o objetivo deste trabalho foi realizar uma
revisão da literatura sobre os aspectos biomecânicos que
podem induzir a falhas das overdentures sobreimplante,
enfatizando os trabalhos que avaliaram os sistemas de retenção do tipo barra-clipe.
Revisão da Literatura e Discussão
O tratamento com overdenture sobreimplante com
retenção a barra foi consagrado na literatura por diversos
autores8,9 nas últimas três décadas. As barras são usadas
para suportar e reter as overdentures e são geometricamente
caracterizadas por uma secção transversal circular, ovoide ou
de paredes paralelas conectadas a múltiplos pilares sobreimplante. Podem ser fabricadas com diferentes tipos de ligas
metálicas e apresentar diferentes designs. São conectadas
à prótese por meio de clipes plásticos ou de ligas de ouro
que se adaptam à superfície superior da barra.
Para as overdentures maxilares, recomenda-se o uso
de quatro ou mais implantes com ou sem extensão distal
(cantiléver) no sistema de retenção a barra. Na mandíbula, dois a quatro implantes na região interforaminal são
necessários, não sendo recomendada a extensão distal da
barra metálica além da posição de primeiro pré-molar para
melhorar a estabilidade contra forças laterais8.
A localização e o número de implantes para suportar
uma overdenture é fator preponderante para o design da
superestrutura8, pois influencia na retenção destes aparelhos
protéticos. Contudo, a retenção não deve ser o único fator
a ser considerado. É importante não haver carga excessiva sobre os implantes. Assim, trabalhos3,10 relacionados à
biomecânica das overdentures implantossuportadas têm
estudado a sobrecarga nos implantes, pois quando submetidos a cargas funcionais transmitem as tensões geradas
diretamente ao osso alveolar.
A localização dos implantes também pode interferir no
conforto das overdentures retidas por barra-clipe. Quando
dois implantes são posicionados de tal maneira que a barra
linear invada o assoalho bucal, a língua fica com mobilidade limitada pela barra e pela camada de resina acrílica da
overdenture necessária para acomodar o clipe de retenção.
Isto induz a problemas na mastigação, deglutição e fonação
(Figuras 1 e 2). Além disso, o posicionamento dos dentes
artificiais anteriores, localizados acima do rebordo alveolar,
resultará em rotação da overdenture durante função. Para
alguns autores8, ao usar o sistema barra-clipe, uma solução
para este problema é utilizar uma barra angulada com uma
porção linear acima do rebordo alveolar para a adaptação
do clipe. Porém, estudos com elementos finitos mostraram
que barras anguladas proporcionaram distribuição de
tensões desfavoráveis no osso ao redor dos implantes em
comparação ao uso de barras retas ou implantes isolados.
Assim, sugere-se que a colocação de sistemas de encaixes
ou mesmo de implantes adicionais pode ser necessária para
prevenir altas concentrações de tensão8.
Outro fator a ser observado é a diferença de resiliência
entre o implante (20 µm a 30 µm) e a fibromucosa (em torno
de 500 µm)6. Sabe-se que a concentração de tensão no implante é maior com o aumento na resiliência (flacidez) da
fibromucosa. Por isso, alguns autores11 acreditam que a utilização de sistema de retenção do tipo barra-clipe diminuiria
esse estresse por possibilitar um movimento rotacional, e às
vezes vertical, da overdenture em conjunto com a fibromucosa, em torno do longo eixo da barra. Esse movimento da
overdenture durante a mastigação faz-se necessário para
proteger o pilar e permitir a resiliência da fibromucosa. Por
outro lado, outros autores2 afirmam que as overdentures com
o sistema barra-clipe, por permitirem apenas rotação em
torno da barra, proporcionam maior transferência de tensão
aos implantes e ao sistema barra-clipe em comparação às
overdentures sobre dois implantes isolados (com suporte
principalmente mucoso), conectadas por meio de sistemas
esféricos ou magnetos (sistemas resilientes), que permitem
a rotação e a translação da overdenture.
Em função da complexidade do assunto, diversos estudos têm sido realizados in vitro e in vivo para avaliar o
mecanismo de absorção e distribuição das tensões transmitidas pelas overdentures implantorretidas e mucossuportadas
aos tecidos de suporte, especialmente aquelas que utilizam
o sistema barra-clipe para retenção. Assim, uma pesquisa
foi realizada na base de dados PubMed usando os termos
overdenture, bar, implant e biomechanics, sendo encontrado
um total de 55 artigos. Destes, 29 artigos (13 estudos in vivo
e 16 estudos in vitro) que apresentavam relevância para o
tema abordado no presente estudo foram selecionados em
função do periódico em que foram publicados e do ano de
publicação (últimos 15 anos), sendo somadas às referências
de livros sobre o assunto.
Estudos in vitro
O comprimento da barra, o nível de dureza e as propriedades dos materiais são fatores fundamentais para o comportamento mecânico das barras12. As falhas mais comuns
de ocorrerem com as barras podem ser a perda do parafuso
de retenção do pilar anterior ao fulcro, fratura na porção
distal da junção pilar/cantiléver e deformação plástica do
segmento do cantiléver.
Outro fator que pode interferir nas fraturas das barras é
a qualidade e a resistência dos pontos de solda9. A associação
de fatores relacionados ao método de soldagem, resistência
do ponto de solda, tipo de abrasivo usado nas superfícies,
níveis de porosidade, compatibilidade entre os metais do
cilindro e da barra, presença de espaços vazios no interior
da liga e design inadequado da barra podem oferecer uma
explicação para a verdadeira etiologia das fraturas das
overdentures sobreimplante retidas a barra. Já a temperatura usada para a fundição de barras (entre 850ºC e 950ºC)
não é um fator preponderante para as falhas de soldagem,
mas sim a negligência de qualquer um dos fatores descritos anteriormente. Os locais potenciais de falha incluem o
ponto de solda na raiz do cantiléver e a secção do cilindro
sobre o implante ao qual o cantiléver está ligado formando
um ângulo de 90º graus (Figura 3). Isso porque esta região
é tensionada pelo torque aplicado ao parafuso de retenção
e por forças de flexão9.
Por meio do método dos elementos finitos (MEF)
bidimensional, alguns autores3 observaram que o uso de
implantes esplintados associados ao uso do sistema barraclipe (sistema rígido) proporcionou maior concentração de
Figuras 1 e 2
Barra linear posicionada sobre dois implantes, proporcionando a invasão do espaço
da língua pela base de resina da prótese, acarretando desconforto ao paciente.
35
Figura 3*
Locais potenciais de falha nos
sistemas de retenção a barra.
tensão no implante (região apical) e componentes protéticos
e, simultaneamente, menor tensão sobre os tecidos de suporte adjacentes aos implantes quando comparado a implantes
não-esplintados com sistema de retenção do tipo O’ring
(sistema esférico, resiliente) em overdentures mandibulares
submetidas a cargas funcionais posteriores. Isso porque
sistemas esféricos permitem maior amplitude de movimento
à prótese (movimentos ântero-posterior, lateral e intrusivo).
Estes movimentos, particularmente os movimentos de intrusão, são provavelmente a principal causa da compressão dos
tecidos de suporte. A maior concentração de tensão ocorreu
no osso cortical, em torno do pescoço dos implantes.
Estudos com o uso da técnica de strain-gauges13 e de
fotoelasticidade14 também observaram maior tensão nos
implantes conectados a overdentures com o sistema barraclipe. Outros autores10 encontraram resultados similares,
observando maior concentração de tensão nos tecidos de
suporte em overdenture com implantes não-esplintados.
Por meio da fotoelasticidade, observou-se que uma barra associada a encaixes esféricos posteriores demonstraram
menor transferência de tensão aos implantes orientados
verticalmente ou inclinados em overdentures mandibulares sobre três implantes, em comparação a implantes não
esplintados, apresentando estresse moderado no lado do
carregamento7. Outros autores4, com a mesma metodologia, compararam os sistemas barra-clipe e esférico (O’ring)
isolados em overdentures maxilares sem palato sobre quatro implantes e afirmaram que uma oclusão balanceada
é requerida para ambos os sistemas de retenção para a
estabilidade da overdenture quando submetida a cargas
clinicamente aceitáveis.
*Esquema ilustrativo retirado do trabalho de Waddell et al (2006).
36
Ao remover o palato das overdentures, como no estudo
anterior, objetiva-se melhorar a manutenção da sensibilidade e função oral, mesmo ciente de que isto proporciona
uma maior tensão nos implantes. Assim, o uso de materiais
para absorver as tensões nos sistemas de conexão entre as
overdentures e os implantes pode ser considerado eficaz,
mas também pode alterar o deslocamento das overdentures,
aumentando o estresse e acentuando a reabsorção do rebordo residual. Alguns autores15 afirmaram que a remoção do
palato em overdenture produziu maior influência na concentração de tensões do que o tipo de sistema de retenção. Além
disso, os autores demonstraram com o MEF tridimensional
que as tensões geradas na interface osso-implante podem
ser reduzidas diminuindo o módulo de elasticidade do material capaz de absorver as tensões ou, então, aumentando
a sua espessura.
Estudando com a técnica de fotoelasticidade as características de transferência de carga de diferentes designs de
sistemas de retenção em overdentures mandibulares com e
sem contato com o rebordo residual, foi observado que a extensão da base em contato com o rebordo residual posterior
é importante para uma melhor distribuição das tensões16.
Embora as forças transmitidas aos implantes sejam mais
uniformes quando sistemas de retenção esféricos isolados
são usados em relação às barras unindo os implantes, os
autores afirmam que a seleção do sistema deve levar em
consideração condições clínicas específicas, como morfologia e anatomia da mandíbula, requisitos de retenção e
disponibilidade do paciente para manutenção e controles.
Estudos17 utilizando o teste de fadiga após simulação
de inserção e remoção de cinco anos dos sistemas barra-clipe e O’ring, observaram não haver diminuição nos valores
retenção ou fratura dos componentes em ambos os sistemas,
observando ainda que o sistema barra-clipe apresentou os
maiores valores de retenção.
Baseado em testes laboratoriais de retenção, os diversos
sistemas de retenção para overdentures foram agrupados
segundo suas características de retenção em alta (sistema
ERA cinza), média (sistema Locator LR branco, sistema bola
Spheroflex, sistema barra Hader e clipe metálico, sistema
ERA branco), baixa (sistema Locator LR rosa) e muito baixa
(magneto Shiner, magneto Maxi, magneto Magnedisc)10.
Por meio de modelos estereolitográficos fabricados de
acordo com a situação real de um paciente e com o auxílio
da técnica de strain-gauges, cinco sistemas de retenção
(coroas telescópicas rígidas e resilientes, barra tipo Dolder,
sistemas esféricos isolados e magnetos) para overdentures
mandibulares sobre dois implantes foram analisados e os
autores18 observaram que as coroas telescópicas rígidas
promoveram a maior transmissão de força aos implantes,
sugerindo restrições a sua indicação. A barra também apresentou alta transmissão de força aos implantes, podendo ter
sido exacerbada pela condição individual do paciente. Já os
sistemas com coroas telescópicas resilientes e os sistemas
esféricos e magnetos isolados apresentaram baixa transmissão de força aos implantes, em parte resultante das forças
horizontais causadas pela overdenture. O carregamento
da área de suporte da overdenture foi diferente para todos
os sistemas e foi relacionada à rigidez de cada um deles,
alcançando valores maiores com as coroas telescópicas nãorígidas, sendo seguidas pelos sistemas esféricos, magnetos,
barras e coroas telescópicas rígidas.
Estudos in vivo
Em uma revisão da literatura baseada em estudos
clínicos, foi relatada um taxa de falha de 3,97% para overdentures sobreimplante (de um total de 302 overdentures),
relacionadas com fratura da barra9.
Em relação ao número de implantes, estudos clínicos
não observaram diferenças nas condições clínica e radiográfica de pacientes tratados com dois ou quatro implantes para
a retenção de overdentures mandibulares19. Portanto, dois ou
três implantes podem e devem ser usados para a retenção e
a estabilidade de overdentures, pois proporcionam um benefício econômico ao paciente15. Por outro lado, a colocação de
mais de dois implantes na região interforaminal pode criar
uma relação angular favorável entre os implantes ao invés
de uma relação linear. Por exemplo, em uma overdenture
retida por três implantes, o implante posicionado anteriormente promove retenção indireta por prevenir a intrusão do
segmento anterior da prótese contra os tecidos20.
Em situações de overdentures sobre quatro implantes
com três barras tipo Dolder, foram observadas fraturas da
barra em 25% dos casos na presença de cantiléver distal;
enquanto esse número diminuiu para 5% na ausência de
cantiléver e com a mesma configuração da prótese21. As
fraturas ocorreram sempre na região posterior, onde se dá
a maior incidência de forças oclusais. Outros autores22, observaram duas fraturas na região entre os implantes e oito
fraturas no cantiléver distal num total de 33 pacientes usuários de overdentures maxilares retidas a barra tipo Dolder
por um período de até dois anos de uso.
Por outro lado, estudos23 mostram que a adição da extensão distal da barra para aumentar a estabilidade de overdentures sobre dois implantes posicionados anteriormente
à região de primeiro pré-molar influenciou na magnitude e
na direção das forças muito menos que o esperado.
Em estudo24 com 44 pacientes tratados com overdentures maxilares implantorretidas a barra de paredes paralelas,
com e sem cantiléver, ocorreu um número equivalente de
fratura das barras em ambos os grupos durante um período
de observação de cinco anos. Assim, questiona-se se as extensões distais para overdentures a barra são necessárias e
se as mesmas irão necessariamente fraturar9.
Por outro lado, um estudo25 com strain-gauge na
transmissão de forças axiais induzidas pelos sistemas de
retenção aos implantes suportes de overdentures não observou diferenças significantes entre a barra Dolder com
ou sem extensão bilateral (C&M) e sistema esférico (Nobel
Biocare).
No mesmo ano, autores26 relacionaram a fratura de
barras metálicas de próteses totais fixas sobreimplante a
uma reunião de fatores, incluindo espessura insuficiente de
metal, ponto de solda insatisfatório, comprimento excessivo
do cantiléver, resistência inadequada das ligas metálicas,
hábitos parafuncionais do paciente e design incorreto da
infraestrutura metálica. Segundo os autores, estas informações podem ser interpretadas, com cautela, também para as
overdentures sobreimplante.
Em relação ao número de implantes,
estudos clínicos não observaram
diferenças nas condições clínica e
radiográfica de pacientes tratados
com dois ou quatro implantes
para a retenção de overdentures
mandibulares19. Portanto, dois ou três
implantes podem e devem ser usados
para a retenção e a estabilidade de
overdentures, pois proporcionam um
benefício econômico ao paciente15.
Por outro lado, a colocação de
mais de dois implantes na região
interforaminal pode criar uma relação
angular favorável entre os implantes
ao invés de uma relação linear.
Em um trabalho2 que avaliou clínica e radiograficamente dez pacientes, o grupo tratado com overdentures
com suporte mucoso principal (dois implantes não-esplintados com magnetos) apresentou menor reabsorção óssea
distal aos implantes do que overdentures retidas por dois
implantes conectados por meio de barra. Por outro lado,
os valores para o índice de placa foram significantemente
maiores no grupo tratado com overdentures retidas por
magnetos. Segundo os autores, esses resultados podem
ser atribuídos à influência da ação do campo magnético,
proporcionado por este sistema de retenção. Após 18 meses
de acompanhamento, o grupo tratado com overdentures
retidas por barra apresentaram um aumento significante na
37
inflamação gengival quando comparado com o grupo com
overdentures retidas por magnetos, provavelmente devido
a dificuldade dos pacientes na manutenção do alto nível
de higiene bucal.
Ao avaliarem a função mastigatória de 18 pacientes
usuários de overdentures com três diferentes sistemas
de retenção (magnetos, esféricos e barra-clipe) por meio
da medição da atividade eletromiográfica dos músculos
mandibulares e da movimentação mandibular durante
a mastigação, alguns autores27 não observaram diferenças significantes na atividade muscular e movimentação
mandibular entre os três sistemas, apesar de observarem
diferenças significantes na performance mastigatória após
o tratamento com implantes.
Em estudo28 que avaliou os sistemas barra-clipe, esférico e magnetos em overdentures mandibulares sobre dois
implantes, foi observado que, após três meses de função e
manutenção pós-inserção, nenhuma diferença na força de
retenção no momento da instalação e após três meses de
carregamento foi observada para os três sistemas avaliados,
sendo de 8,1 N para magnetos, 29,7 N para esféricos e 31,3 N
para barra-clipe. Além disso, maiores complicações durante
a manutenção foram observadas para os magnetos. Já nos
sistemas esféricos, as complicações foram raras, enquanto o
sistema barra-clipe não apresentou nenhuma complicação
durante o período avaliado. Estes dados tornam-se importantes porque, segundo os autores, um sistema que apresenta maior retenção contra forças verticais e horizontais
pode ser associado a parâmetros mais favoráveis durante
função oral.
Ao compararem os resultados clínicos (taxa de fluxo do
fluido sulcular, valores do Periotest) e radiográficos (perda
óssea peri-implantar) em overdentures sobreimplantes conectados a barra ou por meio de coroas telescópicas em mandíbulas com dois ou mais implantes localizados na região
interforaminal, alguns autores29 não observaram diferenças
significantes na estabilidade das overdentures com os dois
sistemas de retenção. Não houve predominância no número
de perda dos implantes devido ao uso de um dos sistemas
de conexão (barra ou coroas telescópicas).
Ao serem avaliados o grau de satisfação e capacidade de
higienização de pacientes usuários de overdentures retidas
pela associação dos sistemas barra-clipe/ERA ou por cada
um dos sistemas usados isoladamente, observou-se que
38
tanto as overdentures retidas por barra-clipe como por ERA
proporcionaram índices similares de satisfação ao paciente
e acúmulo de placa, cálculo e inflamação gengival30. Assim,
os autores afirmam que ambos os sistemas são igualmente
satisfatórios e fáceis de higienizar. Por outro lado, outros fatores como biomecânica, preferência do paciente e experiência
prévia podem ser críticos durante a seleção do sistema de
retenção de overdentures suportadas por implantes.
Conclusão
Tem sido observada uma grande variedade de estudos
in vivo e in vitro envolvendo as overdentures sobreimplante
nas últimas três décadas. As overdentures sobreimplante
apresentam comprovado índice de sucesso por um grande
número de estudos clínicos longitudinais. Porém, estes
estudos limitam-se a relatar os índices de sucessos e fracassos, sem realizar uma discussão mais profunda a respeito
dos motivos que justificam os valores encontrados. Baseados nisso, vários estudos in vitro envolvendo a análise de
elementos finitos, as técnicas de fotoelasticidade e straingauges e, ainda, testes mecânicos de resistência e retenção
foram realizados e, de forma geral, relacionaram o uso de
implantes esplintados por meio de barras metálicas (sistema
rígido) a uma maior concentração de tensão no implante e
componentes protéticos e, simultaneamente, alívio das tensões nos tecidos de suporte adjacentes aos implantes quando
comparado a implantes não-esplintados (sistemas esféricos e
magnetos). Porém, as características clínicas (higienização,
qualidade e quantidade de tecido ósseo, resiliência da fibromucosa, força mastigatória e condições sistêmicas) de cada
paciente devem ser consideradas. Portanto, um cuidadoso
planejamento é fundamental para o correto comportamento
biomecânico das overdentures sobreimplante e, consequentemente, a longevidade do tratamento.
Recebido em: abr/2009
Aprovado em: jun/2009
Amílcar Chagas Freitas Júnior
Rua Waldir Felizola de Moraes, 1560 – Bloco 3 – Apto. 32
16015-295 - Araçatuba - SP
Tel.: (18) 9101-2849
[email protected]
1. Bonachela WC, Rossetti PHO. Overdentures: das raízes, aos implantes osseointegrados.
Planejamento, tendências e inovações. São Paulo: Ed Santos; 2002.
2. Assad A, El-Dayem MAA, Badawy MM. Comparison between mainly mucosa-supported
and combined mucosa-implant-supported mandibular overdentures. Implant Dent
2004;13(4):386-94.
3. Assunção WG, Tabata LF, Barão VAR, Rocha EP. Comparison of stress distribution
between complete denture and implant-retained overdenture-2D FEA. J Oral Rehabil
2008;35(10):766-74.
4. Fanuscu MI, Caputo AA. Influence of attachment systems on load transfer of an implantassisted maxillary overdenture. J Prosthodont 2004;13(4):214-20.
5. Tada S, Stegaroiu R, Kitamura E, Miyakawa A, Kusakari H. Influence of implant design
and bone quality on stress/strain distribution in bone around implants: a 3-dimensional
finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(3):357-68.
6. Ichikawa T, Horiuchi M, Wigianto R, Matsumoto N. In vitro study of mandibular implantretained overdentures: the influence of stud attachments on load transfer to the implant
and soft tissue. Int J Prosthodont 1996;9(4):394-9.
7. Celik G, Uludag B. Photoelastic stress analysis of various retention mechanisms on 3implant-retained mandibular overdentures. J Prosthet Dent 2007;97(4):229-35.
8. Meijer HJ, Starmans FJM, Steen WH, Bosman F. Location of implants in the interforaminal
region of the mandible and the consequences for the design of the superstructure. J Oral
Rehabil 1994;21(1):47-56.
9. Waddell JN, Payne AG, Swain MV. Physical and metallurgical considerations of failures of
soldered bars in bar attachment systems for implant overdentures: a review of the literature.
J Prosthet Dent 2006;96(4):283-8.
10. Chun HJ, Park DN, Han CH, Heo SJ, Heo MS, Koak JY. Stress distributions in maxillary
bone surrounding overdenture implants with different overdenture attachments. J Oral
Rehabil 2005;32(3):193-205.
11. Payne AG, Solomons YF. The prosthodontic maintenance requirements of mandibular
mucosa- and implant-supported overdentures: a review of the literature. Int J Prosthodont
2000;13(3):238-43.
12. Bidez MW, Chen Y, McLoughlin SW, English CE. Finite element analysis of four-abutment
hader bar designs. Implant Dent 1993;2(3):171-6.
13. Tokuhisa M, Matsushita Y, Koyano K. In vitro study of mandibular implant overdenture
retained with ball, magnet or bar attachments: comparison of load transfer and denture
stability. Int J Prosthodont 2003;16(2):128-34.
14. Kenney R, Richards MW. Photoelastics stress patterns produced by implant-retained
overdentures. J Prosthet Dent 1998;80(5):559-64.
15. Ochiai KT, Willliams BH, Hojo S, Nishimura R, Caputo AA. Photoelastic analysis of the
effect of palatal support on various implant-supported overdentures designs. J Prosthet
Dent 2004;91(5):421-7.
16. Sadowsky SJ, Caputo AA. Effect of anchorage systems and extension base contact
on load transfer with mandibular implant-retained overdentures. J Prosthet Dent
2000;84(3):327-34.
17. Botega DM, Mesquita MF, Henriques GEP, Vaz LP. Retention force and fatigue strength
of overdenture attachments systems. J Oral Rehabil 2004;31(9):884-9.
18. Heckmann SM, Winter W, Meyer M, Weber HP, Wichmann MG. Overdenture attachment
selection and the loading of implant and denture-bearing area. Part 2: a methodical study
using five types of attachments. Clin Oral Implants Res 2001;12(6):640-7.
19. Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Batenburg RH, Vissink A. Mandibular overdentures
supported by two or for endosseous implants. A 5-year prospective study. Clin Oral Implants
Res 2005;16(1):19-25.
20. Sadig WM. Special technique for attachment incorporation with an implant overdenture.
J Prosthet Dent 2003;89(1):93-6.
21. Den Dunnen AC, Slagter AP, de Baat C, Kalk W. Adjustments and complication of mandibular
overdentures retained by four implants. A comparison between superstructures with and
without cantilever extensions. Int J Prosthodont 1998;11(4):307-11.
22. Kiener P, Oetterli M, Mericske E, Mericske-Stern R. Effectiveness of maxillary overdentures
supported by implants: maintenance and prosthetic complications. Int J Prosthodont
2001;14(2):133-40.
23. Mericske-Stern R. Force distribution on implants supporting overdentures: the effect of
distal bar extensions. A 3-D in vivo study. Clin Oral Implants Res 1997;8(2):142-51.
24. Dudic A, Mericske-Stern R. Retention mechanisms and prosthetic complications of
implant-supported mandibular overdentures: long-term results. Clin Implant Dent Relat
Res 2002;4(4):212-9.
25. Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, De Cooman M, Puers R, Naert I. In vivo
forces on oral implants supporting a mandibular overdenture: the imfluence of attachment
system. Clin Oral Invest 1999;3(4):201-7.
26. Goodacre CJ, Kan JY, Rungcharassaeng K. Clinical complications of osseointegrated
implants. J Prosthet Dent 1999;81(5):537-52.
27. Bilt A, van Kampen FMC, Cune MS. Masticatory function with mandibular implantsupported overdentures fitted with different attachment types. Eur J Oral Sci
2006;114(3):191-6.
28. Kampen F, Cune M, van der Bilt A, Bosman F. Retention and postinsertion maintenance of
bar-clip, ball and magnet attachments in mandibular implant overdenture treatment: an in
vivo comparison after 3 months of function. Clin Oral Implants Res 2003;14(6):720-6.
29. Eitner S, Schlegel A, Emeka N, Holst S, Will J, Hamel J. Comparing bar and double-crown
attachments in implant-retained prosthetic reconstruction: a follow-up investigation. Clin
Oral Implants Res 2008;19(5):530-7.
30. Ambard AJ, Fanchiang JC, Mueninghoff L, Dasanayake AP. Cleansability of and patient’s
satisfaction with implant-retained overdentures. J Am Dent Assoc 2002;133(9):1237-42.
39
Uso de implantes inclinados junto à parede anterior
do seio maxilar na reabilitação de maxilas atróficas
Tilted implants adjacent to the maxillary sinus in the rehabilitation of the atrophic maxilla
Guilherme Costa Carvalho Silva*
José Alfredo Gomes de Mendonça**
Resumo
A reabilitação da maxila atrófica com uso de implantes osseointegráveis normalmente
é dificultada pela baixa densidade e quantidade ósseas e pela presença dos seios
maxilares. Na tentativa da resolução dessas condições desfavoráveis à instalação
de implantes em maxila, diversas abordagens têm sido propostas. Uma alternativa
conservadora é o uso de implantes inclinados junto à parede anterior do seio maxilar.
A técnica dispensa enxertos e pode permitir ao paciente uma reabilitação menos
complexa e mais rápida. O objetivo desse trabalho é, a partir da revisão da literatura,
apresentar e discutir aspectos relacionados às reabilitações de maxilas utilizando
implantes inclinados junto ao seio maxilar.
Unitermos - Implante dentário; Seio maxilar; Maxila; Biomecânica; Implantes
inclinados.
Abstract
The rehabilitation of the edentulous maxilla using dental implants is usually limited
by poor bone density and quantity and by the presence of the maxillary sinuses.
Currently, different techniques are available to resolve these unfavorable conditions.
A conservative alternative is the use of tilted implants adjacent to the maxillary sinus.
This approach avoids bone grafting and may allow a less complex rehabilitation.
Based on the dental literature, the aim of this paper is to present and discuss some
aspects related to the maxillary rehabilitation using tilted implants.
Key Words - Dental implants; Maxillary sinus; Maxilla; Biomechanics; Tilted
implants.
* Especialista e mestre em Implantodontia - PUC/MG; Doutorando em Clínica Odontológica pela UFMG.
** Especialista, mestre e doutor em Periodontia - FOB-USP; Doutorando em Implantodontia - USC-Bauru; Professor adjunto do Mestrado em Implantodontia - PUC/MG.
41
Silva GCC • de Mendonça JAG
Introdução
Na maxila, principalmente na região posterior, o planejamento reabilitador com o uso de implantes osseointegráveis geralmente é dificultado pelo alto padrão de reabsorção
óssea, pela baixa qualidade óssea e pela presença dos seios
maxilares, que muitas vezes se apresentam pneumatizados14
. A impossibilidade de se instalar implantes em regiões
posteriores geraria próteses com cantiléveres longos, resultando em risco de falhas de implantes, como comprovado por
estudos clínicos e mecânicos5-8. Diferentes alternativas têm
sido propostas para o tratamento da maxila atrófica, como
o uso de implantes curtos9, enxertos ósseos autógenos10,
enxertos com levantamento da membrana do seio maxilar11,
implantes instalados na região do processo pterigoide12 e
fixações zigomáticas13. Contudo, cada uma dessas técnicas
possui algumas desvantagens, como a morbidade de áreas
doadoras de enxerto, desconforto pós-operatório, previsibilidade discutível e complexidade operatória14.
O uso de implantes inclinados junto à parede anterior
do seio maxilar foi proposto como alternativa conservadora
para o tratamento de maxilas atróficas. A inclinação dos
implantes proporcionaria, além da fuga do seio maxilar, a
utilização de fixações mais longas e possibilitaria a diminuição do cantiléver distal15-16. Cada vez mais essa técnica
vem sendo utilizada nos casos de maxilas reabsorvidas, uma
vez que possibilita a não utilização de enxertos e de outras
técnicas de maior complexidade. Portanto, o objetivo desse
trabalho é, a partir de uma revisão da literatura, apresentar
e discutir aspectos relacionados às reabilitações de maxilas
utilizando implantes inclinados.
Revisão da Literatura
Aspectos anatômicos
Dezessete maxilas edêntulas de cadáveres adultos
foram avaliadas visando determinar qualidade e quantidade ósseas para instalação de implantes. As maxilas foram
divididas em quatro regiões (1: incisivos, 2: caninos, 3: seio
maxilar e 4: tuberosidade) e cada região foi mensurada e
analisada histologicamente. Os resultados mostraram maior
disponibilidade e qualidade ósseas nas regiões 1 e 2. A região 3 apresentou a menor quantidade óssea, enquanto a
área 4 mostrou a qualidade mais deficiente1. Outro estudo
em 47 maxilas secas desdentadas totais e parciais buscou
avaliar a disponibilidade óssea na região posterior para
instalação de implantes. Encontrou-se um padrão de reabsorção maior em altura do que espessura, provavelmente
devido à pneumatização do seio maxilar2. Visando classificar regiões maxilares e mandibulares seguindo o padrão
clássico de Lekholm, Zarb17 (1985), outros pesquisadores
utilizaram radiografias e avaliação clínica tátil durante
cirurgias de instalação de 2.839 implantes. Para maxilas
42
totalmente edêntulas, o osso mais comum observado foi o
do tipo III, enquanto em 23% dos sítios maxilares posteriores foi observado osso tipo IV, a maior concentração entre
todos os sítios avaliados3. Diferente trabalho avaliou 156
secções das regiões de primeiro molar, primeiro pré-molar
e incisivo lateral de 52 maxilas totalmente edêntulas. Por
meio de histomorfometria de imagens digitalizadas das
secções, foi observado menor número, volume e espessura
da trabeculagem óssea na região de molares4.
Implantes inclinados
Aparentemente, a alternativa de se instalar implantes
inclinados em maxilas foi inicialmente apresentada durante
a 13a Conferência Internacional de Cirurgia Buco-MaxiloFacial15. Foram relatados resultados de mais de dois anos
de 20 casos consecutivos de maxilas tratadas com implantes
distais inclinados junto ao seio maxilar. Durante esse período, não houve relato de problemas. Em seguida, outros
autores utilizaram implantes inclinados evitando o seio
maxilar, desejando principalmente utilizar ao máximo a
estrutura óssea remanescente, aumentando o comprimento
da fixação. Em maxilas atróficas, os autores sugeriram a utilização de implantes inclinados com roscas expostas na face
palatina; com isso conseguiriam utilizar fixações mais longas
alcançando maior estabilidade primária. Quinze pacientes
com indicação prévia para enxerto ósseo, apresentando
maxilas totalmente desdentadas, receberam 86 implantes.
Após seis meses, foram instaladas próteses fixas metaloplásticas implantossuportadas. Com média de avaliação
de 45 meses (36 a 54 meses), apenas um implante falhou18.
Posteriormente, buscando minimização do cantiléver distal,
com consequente melhora na distribuição de cargas, outros
pesquisadores também utilizaram implantes inclinados em
situações clínicas em maxila e mandíbula cujas anatomias
impediam a instalação de fixações em posições posteriores.
Frisou-se que, com a técnica, implantes de maior comprimento poderiam ser instalados e a ancoragem aconteceria
em osso de maior densidade. Em maxilas parciais e totalmente edêntulas, 30 implantes distais inclinados entre 30º
e 35o, margeando a parede anterior do seio maxilar foram
instalados em 22 pacientes, com as próteses sendo confeccionadas após seis meses. Após cinco anos, resultou-se
em uma taxa de sobrevivência desses implantes de 98%16.
Diferente relato apresentou o tratamento de 25 pacientes
com maxilas parcialmente edêntulas com a utilização de
101 implantes, dos quais 42 inclinados, sendo esses últimos
com comprimento mínimo de 15 mm. Após período de cicatrização, média de 29 semanas, 29 próteses parciais fixas
sem cantiléveres, unindo os implantes inclinados e verticais,
foram assentadas. Os resultados observados após um período
médio de 37 meses revelaram sucesso de 100% das próteses,
91,3% dos implantes verticais e 95,2% dos implantes inclinados. Considerando apenas a sobrevivência dos implantes,
a taxa foi de 96,5% para os implantes verticais e 100% para
os inclinados. Problemas mecânicos estiveram presentes em
55,2% das próteses, sendo o mais comum afrouxamento de
parafuso do intermediário. A perda óssea marginal média foi
de 1,21 mm para os inclinados e 0,92 mm para os implantes
verticais, não sendo essa diferença significativa. Os autores
concluíram que a técnica é mais simples, previsível, barata
e mais rápida que técnicas de enxerto com levantamento
da membrana do seio maxilar, sendo uma boa alternativa
para reabilitações em regiões posteriores de maxila atrófica19. Onze pacientes com perdas parciais na região posterior de maxila e outros sete desdentados totais maxilares
foram reabilitados por próteses suportadas por implantes
inclinados e verticais, imediatamente carregadas. Sessenta
implantes foram instalados, sendo 27 inclinados tangendo
os seios maxilares, emergindo em uma posição mais distal.
Próteses esplintadas foram assentadas no mesmo dia ou no
dia seguinte à cirurgia. Após um ano de avaliação, houve
sobrevivência de 97% e 96,3% dos implantes verticais e
inclinados, respectivamente e 100% das próteses. A perda
óssea marginal média foi de 0,82 mm e 0,34 mm para os implantes verticais e inclinados. Os autores ponderaram sobre
as vantagens da técnica de se utilizar implantes inclinados
evitando-se o seio maxilar: diminui-se cantiléver, cria-se
maior distância interimplante e usam-se menos implantes20.
Um estudo retrospectivo de acompanhamento médio de
dez anos avaliou a viabilidade de reabilitação em maxilas
edêntulas com implantes inclinados, sem a necessidade de
enxertos ósseos. Dezenove dos 33 pacientes iniciais completaram o estudo, sendo acompanhados por até 12 anos.
Os participantes receberam implantes inclinados a mais de
30º próximos ao seio maxilar (dois ou quatro) e outras duas
fixações posicionadas verticalmente na região anterior. Todos os implantes inclinados foram travados bicorticalmente,
aproveitando a parede anterior do seio e o soalho da fossa
nasal, buscando-se alta estabilidade primária. Próteses implantossuportadas com cantiléveres de aproximadamente
10 mm foram instaladas após um período médio de cicatrização de seis meses. De um total de 103 implantes, apenas
três falharam, todos no primeiro ano, resultado em uma taxa
de sobrevivência de 97,08%. As complicações clínicas mais
comuns foram mucosite (47,3% dos pacientes) e problemas
fonéticos iniciais (42,1% dos pacientes). Os autores consideraram que técnicas mais dispendiosas como enxertos
ósseos seriam necessários apenas em grandes atrofias que
ocorressem também na região anterior de maxila21. Recentemente, foram apresentados resultados iniciais de um estudo
prospectivo que visa avaliar o sucesso de reabilitações totais
em maxila utilizando implantes inclinados e verticais. Quarenta e um pacientes receberam seis implantes na maxila,
sendo os dois mais distais inclinados distomesialmente junto
à parede anterior do seio maxilar, e foram reabilitados em
até 48 horas com próteses fixas imediatas. Após um período
médio de avaliação de 22 meses, houve sucesso em 100%
das próteses e apenas cinco implantes falharam, resultando
em uma taxa de sobrevivência de 97,9% e 97,1% para os implantes verticais e inclinados, respectivamente. Não houve
diferenças significativas entre a perda óssea marginal média
ao redor dos implantes verticais e inclinados22. A sobrevida
e a perda óssea marginal de implantes utilizados para a reabilitação de 21 maxilas totalmente edêntulas foi avaliada em
trabalho recente. Utilizando quatro a seis implantes, com os
implantes distais inclinados (n=42), os pacientes receberam
próteses fixas implantossuportadas em 24 horas. Após média
de 20 meses de acompanhamento, oito implantes falharam,
resultando em taxa de sucesso de 92,8%. A perda óssea
marginal observada no período foi de 0,84 mm. Não houve
diferenças significativas entre a taxa de sucesso e a perda
óssea entre os implantes inclinados e verticais23. Uma modalidade denominada All-on-4 para reabilitações em maxila
foi proposta24. Dois implantes posteriores são instalados na
posição de pré-molares, inclinados até 45º em uma direção
mesial tangenciando a parede anterior do seio maxilar, com
a plataforma protética emergindo na posição de segundo
pré-molar ou primeiro molar. A posição de emergência
mais posterior dos implantes inclinados proporciona um
cantiléver mais curto, otimizando a biomecânica. Os dois
implantes anteriores são instalados verticalmente na posição
de incisivos centrais, laterais ou caninos. No estudo inicial
com resultados de um ano, 32 pacientes foram reabilitados
com próteses provisórias de acrílico instaladas poucas horas
após a fixação dos quatro implantes. Foram utilizados 128
implantes e mais 51 implantes de resgate, esses últimos não
sendo ativados imediatamente. Após o período de avaliação,
houve sobrevivência de 97,6% dos implantes, com perda
óssea marginal média de 0,9 mm. Dois dos três implantes
falhos foram instalados em bruxomas, enquanto o outro perdido não obteve estabilidade inicial24. Em estudo seguinte,
utilizando 234 implantes em 46 pacientes, aplicou-se o Allon-4 em 27 maxilas. Após um ano de acompanhamento, dois
implantes foram perdidos em dois bruxomas, resultando em
uma taxa de sobrevivência para os implantes em casos de
All-on-4 maxilares de 98,15%, com perda óssea marginal
média de 1,2 mm25.
Avaliações mecânicas de implantes inclinados
Por meio do método de elementos finitos 3D, os efeitos
da inclinação, seguindo as curvas de Wilson e Spee, de
implantes em mandíbula posterior foram avaliadas. Uma
secção de mandíbula posterior recebeu dois implantes restaurados por uma prótese fixa esplintada de dois elementos.
Carregamentos foram realizados analisando-se as angulações mesiais (dois implantes paralelos; implante distal
com angulações mesiais de 5º, 10º e 20º) e mesiolinguais
(dois implantes paralelos; implantes distais com inclinações
mesiolinguais de 5º, 10º e 20º). Os resultados mostraram
43
menores tensões nas angulações de 5º e 10º, e os autores
concluíram que havia uma racionalidade biomecânica em
se instalar implantes seguindo a inclinação natural dos dentes26. Posteriormente, visando analisar os valores máximos
de tensão induzidos em implantes inclinados mesiodistalmente, também se utilizou o método de elementos finitos 3D.
Implantes cilíndricos foram instalados em um segmento de
maxila posterior, em dois modelos distintos, nas seguintes
posições: primeiro pré-molar, segundo pré-molar e segundo
molar; e segundo pré-molar e segundo molar. Variações (0o,
15º e 30º) na inclinação foram utilizadas nos implantes instalados na área de segundo molar. Sobre os implantes, foram
desenhadas próteses fixas esplintadas de quatro elementos,
com o primeiro modelo apresentando o elemento suspenso
na área de primeiro molar e com o segundo modelo, apresentando além do elemento suspenso na região de primeiro
molar um cantiléver mesial na área de primeiro pré-molar.
Cargas axiais foram aplicadas divididas em vários nodos
da superfície oclusal dos dentes. Independentemente do
modelo e da angulação dos implantes, as maiores tensões de
von Mises foram encontradas nas cargas oblíquas, enquanto
as menores foram observadas nas cargas axiais verticais.
Observou-se também que a inclinação dos implantes aumentou as tensões; entretanto, todos os valores resultantes
não excederam o ponto de fratura do titânio27.
Utilizando o método de elementos finitos em 2D, estudou-se se a inclinação de implantes esplintados aumentava
a tensão na região da plataforma do implante e se o uso de
implantes inclinados distais seria vantajoso biomecanicamente se comparado ao uso de cantiléveres. Dois implantes
com roscas foram inseridos em um bloco simulando osso
e unidos por uma barra de titânio. Uma força de 50 N foi
aplicada na parte distal da barra em diferentes arranjos protéticos: implantes verticais com cantiléver; implante distal
inclinado a 10º, 20º, 30º e 45º com cantiléver; implante distal
(13 mm de comprimento) inclinado a 45º sem cantiléver e
implante distal (19 mm de comprimento) inclinado a 45º
A
sem cantiléver. Não houve diferença na comparação das
tensões geradas entre os modelos com implantes verticais
e com o implante distal inclinado, independente da inclinação. Comparando-se os modelos com e sem cantiléver,
demonstrou-se um aumento das tensões, em quase duas
vezes, na região cervical do implante. Os autores concluíram
que houve vantagens na utilização de implantes inclinados
para eliminação de cantiléver28.
Discussão
Geralmente, o estabelecimento de um desenho adequado de prótese implantossuportada para maxilas edêntulas é
complexo. A quantidade e qualidade de ossos disponíveis
determinam o número e posição de implantes, sendo que
essa situação influencia no desenho da prótese que, muitas
vezes, pode ser inadequado no sentido mecânico, funcional,
estético ou de higienização29. Outra implicação causada
pela baixa qualidade e quantidade ósseas é uma taxa de
sucesso menor das reconstruções sobreimplantes em maxila, comparada às reabilitações de mandíbula29. Portanto,
principalmente para maxilas muito reabsorvidas, técnicas
reconstrutivas ou de ancoragem no zigoma, entre outras,
seriam opções para permitir uma correta distribuição dos
implantes14. Entretanto, atualmente, buscam-se alternativas
mais conservadoras e previsíveis, sendo uma delas, a utilização de implantes inclinados junto à parede anterior do
seio maxilar15 (Figuras 1, 2 e 3).
Estudos clínicos avaliando a sobrevivência de implantes inclinados em maxila têm demonstrado alta previsibilidade de sucesso das fixações e próteses16,18-25, até em longo
prazo21, sendo essa sobrevivência semelhante à observada
em implantes instalados verticalmente (Tabela 1). As taxas
próxi mas a 100% provavelmente estão relacionadas ao alto
travamento conseguido para os implantes inclinados, uma
vez que longas fixações (acima de 15 mm de comprimento)
são preconizadas, possibilitando, em algumas situações,
B
Figuras 1a e 1b
Maxila a ser reabilitada por meio de prótese fixa implantossuportada (A); retalho mucoperiósteo rebatido evidenciando remanescente ósseo da maxila (B).
44
A
B
Figuras 2a e 2b
Posicionadores evidenciando a angulação das perfurações. Notar perfurações distais inclinadas distalmente (A e B).
A
B
Figuras 3a e 3b
Imagem oclusal mostrando a inclinação dos implantes distais (A); prótese total fixa implantossuportada metaloplástica instalada em boca (B).
uma ancoragem tricortical (parede anterior do seio maxilar,
assoalho da fossa nasal junto ao pilar canino e na cortical
alveolar). Além disso, estudos biomecânicos pelo método de
elementos finitos sugerem que a inclinação dos implantes
per se não geraria problemas, já que as tensões geradas se
distribuíram de forma favorável26-28.
Mecanicamente, verificou-se vantagem na utilização
dos implantes inclinados. A emergência da plataforma protética em uma posição mais posterior permite a diminuição
do cantiléver protético (Figura 4). O extremo distal livre
da prótese relaciona-se com risco de falha do implante6,
provavelmente devido à grande maximização de tensões
induzidas nos implantes (tensões de compressão no implante
mais próximo ao cantiléver e tensões de tração no implante
mais mesial) causada por momentos de dobramento5,7-9,28.
Deste modo, há racionalidade biomecânica na utilização
dos implantes inclinados quando se visa à minimização do
comprimento do cantiléver distal.
Algumas dificuldades técnicas podem estar presentes
quando se utilizam implantes inclinados. Para a correta
Tabela 1 - Resumo dos resultados de trabalhos clínicos que
avaliaram o uso de implantes inclinados. Quando possível,
os resultados dos implantes inclinados junto à parede anterior do seio maxilar foram isolados
Número de
implantes
inclinados
Período de
avaliação
médio (meses)
Sobrevivência
dos implantes
inclinados
86 *
45
98,8%
Krekmanov et al (2000)
30
53
98%
Aparicio et al (2001)19
42
37
95,2%
Calandriello et al (2005)20
27
12 (mínimo)
96,3%
Maló et al (2005)
64
12
97,6% +
Maló et al (2006)
82
12
98,9% +
Rosén, Gynther (2007)21
103 *
120
97%
Tealdo et al (2008)23
42
20
92,8% +
Testori et al (2008)
60
22
97,1%
Referência
Mattsson et al (1999)18
16
24
25
22
* Implantes inclinados também foram utilizados na região anterior da maxila.
+ Taxa de sobrevivência dos implantes inclinados e verticais.
45
Figura 5
Esquema demonstrando a localização da parede anterior do seio maxilar
(A); e guia posicionada na linha média para auxílio da angulação da perfuração (B). Adaptado de Nobel Biocare AG, 2006 (All-on-4 Brochure).
Figura 4
Esquema demonstrando a diminuição do comprimento
do cantiléver com a inclinação distal do implante.
Adaptado de Krekmanov et al (2000)16.
inclinação da fixação junto ao seio maxilar, sugere-se que a
parede anterior do mesmo seja localizada por meio de uma
pequena perfuração na parede lateral, em seguida sendo instalado um guia na linha média para orientar a inclinação das
perfurações24 (Figura 5). Na fase protética, intermediários
angulados devem ser utilizados, visando proporcionar um
assentamento adequado, próximo à passividade da estrutura
protética buscando menor geração de tensões permanentes
no conjunto implante-prótese30. Outro cuidado a ser tomado
é com relação à abertura de boca do paciente; portanto,
deve-se checar a acessibilidade de chaves e instrumentais
na região posterior durante o planejamento.
1. Razavi R, Zena RB, Khan Z, Gould AR. Anatomic site evaluation of edentulous maxillae
for dental implant placement. J Prosthodont 1995;4(2):90-4.
2. Ulm CW, Solar P, Gsellmann B, Matejka M, Watzek G. The edentulous maxillary alveolar
process in the region of the maxillary sinus- a study of physical dimension. Int J Oral
Maxillofac Surg 1995;24(4):279-82.
3. Truhlar RS, Orenstein IH, Morris HF, Ochi S. Distribution of bone quality in patients receiving
endosseous dental implants. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(12 Suppl 5):38-45.
4. Ulm C, Kneissel M, Schedle A, Solar P, Matejka M, Schneider B et al. Characteristic features
of trabecular bone in edentulous maxillae. Clin Oral Implants Res 1999;10(6):459-67.
5. Rangert B, Jemt T, Jörneus L. Forces and moments on Brånemark implants. Int J Oral
Maxillofac Implants 1989;4(3):241-7.
6. Shackleton JL, Carr L, Slabbert JC, Becker PJ. Survival of fixed implant-supported
prostheses related to cantilever lengths. J Prosthet Dent 1994;71(1):23-6.
7. White SN, Caputo AA, Anderkvist T. Effect of cantilever length on stress transfer by implantsupported prostheses. J Prosthet Dent 1994;71(5):493-9.
8. Sertgöz A, Güvener S. Finite element analysis of the effect of cantilever and implant
length on stress distribution in an implant-supported fixed prosthesis. J Prosthet Dent
1996;76(2):165-9.
9. Renouard F, Nisand D. Short implants in the severely resorbed maxilla: a 2-year retrospective
clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(Suppl 1):104-10.
10. Keller EE, Van Roekel NB, Desjardins RP, Tolman DE. Prosthetic-surgical reconstruction
of the severely resorbed maxilla with iliac bone grafting and tissue-integrated prostheses.
Int J Oral Maxillofac Implants 1987;2(3):155-65.
11. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am
1986;30(2):207-29.
46
Conclusão
A utilização de implantes inclinados na reabilitação
de maxilas atróficas tem demonstrado ser uma alternativa
viável de tratamento em casos bem planejados. Resultados
de longo período são necessários para previsibilidade total
da técnica.
Recebido em: mar/2009
Aprovado em: abr/2009
Guilherme Carvalho Silva
Av. Afonso Pena ‑ 4.334 - Mangabeiras
30130-009 - Belo Horizonte - MG
Tel.: (31) 3225-0966
[email protected]
12. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Balshi SF. Analysis of 356 pterygomaxillary implants in edentulous
arches for fixed prosthesis anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(3):398-406.
13. Brånemark PI. Surgery and fixture installation. Zygomaticus fixture clinical procedures.
Goteborg: Nobel Biocare AB; 1998.
14. Friberg B. The posterior maxilla: clinical considerations and current concepts using
Brånemark System implants. Periodontol 2000 2008;47:67-78.
15. Krekmanov L, Rangert B. Tilting of posterior implants for additional support of bridge base.
Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26(Suppl 1):38.
16. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of posterior mandibular and
maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants
2000;15(3):405-14.
17. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brånemark PI, Zarb GA,
Albrektsson T. Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago:
Quintessence; 1985. p.199-209.
18. Mattsson T, Köndell PA, Gynther GW, Fredholm U, Bolin A. Implant treatment without bone
grafting in severely resorbed edentulous maxillae. J Oral Maxillofac Surg 1999;57(3):281-7.
19. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting:
a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3(1):39-49.
20. Calandriello R, Tomatis M. Simplified treatment of the atrophic posterior maxilla via
immediate/early function and tilted implants: A prospective 1-year clinical study. Clin
Implant Dent Relat Res 2005;7:(Suppl 1):1-12.
21. Rosén A, Gynther G. Implant treatment without bone grafting in edentulous severely resorbed
maxillas: a long-term follow-up study. J Oral Maxillofac Surg 2007;65(5):1010-6.
22. Testori T, Del Fabbro M, Capelli M, Zuffetti F, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal
loading and tilted implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla: 1-year
interim results of a multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res 2008;19(3):227-32.
23. Tealdo T, Bevilacqua M, Pera F, Menini M, Ravera G, Drago C, et al. Immediate function
with fixed implant-supported maxillary dentures: a 12-month pilot study. J Prosthet Dent
2008;99(5):351-60.
24. Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System
implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin
Implant Dent Relat Res 2005;7(Suppl 1):88-94.
25. Maló P, Nobre M de A, Petersson U, Wigren S. A pilot study of complete edentulous
rehabilitation with immediate function using a new implant design: case series. Clin
Implant Dent Relat Res 2006;8(4):223-32.
26. Satoh T, Maeda Y, Komiyama Y. Biomechanical rationale for intentionally inclined implants
in the posterior mandible using 3D finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants
2005;20(4):533-9.
27.Çaglar A, Aydin C, Ozen J, Yilmaz C, Korkmaz T. Effects of mesiodistal inclination of
implants on stress distribution in implant-supported fixed prostheses. Int J Oral Maxillofac
Implants 2006;21(1):36-44.
28. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support:
a two-dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent 2007;97(Suppl 6):35-43.
29. Henry PJ. A review of guidelines for implant rehabilitation of the edentulous maxilla. J
Prosthet Dent 2002;87(3):281-8.
30. Silva GCC, Fraga MT, Mendonça JAG. Adaptação passiva de próteses implantossuportadas:
relação com indução de tensões e importância clínica. ImplantNews 2008;5(4):393-7.
Errata – Referências Bibliográficas
Transcrevemos abaixo as referências bibliográficas corretas e na íntegra do artigo intitulado “A influência
do tratamento de superfície de implantes dentais na osseointegração” de autoria de Renato Antônio Simioni-Filho,
Antônio Carlos Pinto Jachinoski e João Paulo Steffens, publicado no volume 6, edição 6 (Nov/Dez 2009), páginas 679-83.
1. Hanker JS, Giammara BL. Biomaterials and biomedical devices. Science 1988;242:885-92.
2. Carr AB, Beals DW, Larsen PE. Reverse-torque failure of screw-shaped implants in baboons
after 6 months of healing. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:598-603.
3. Kasemo B, Lausmaa J. Biomaterial and implant surfaces: on the role of cleanliness,
contamination, and preparation procedures. J Biomed Mater Res 1988;22(A2 Suppl):145-58.
4. Diniz MG, Soares GA, Coelho MJ, Fernandes MH. Surface topography modulates the
osteogenesis in human bone marrow cells cultures grown on titanium samples prepared by a
combination of mechanical and acid treatments. J Mater Sci Mater Med 2002;13:421-32.
5. Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, Krol JJ. A histomorphometric and removal
torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies.
Clin Oral Implants Res 1995;6:24-30.
6. Li DH, Liu BL, Zou JC, Xu KW. Improvement of osseointegration of titanium dental implants
by a modified sandblasting surface treatment: an in vivo interfacial biomechanics study.
Implant Dent 1999;8:289-94.
7. Kawahara H. Biomaterials for Dental Implants. In: Wise DL. Encyclopedic Handbook of
Biomaterials and Bioengineering. Part B, v. 2. New York: Marcel Dekker, 1995. p.1469-524.
8. Rupp F, Scheideler L, Olshanska N, De Wild M, Wieland M, Geis-Gerstorfer J. Enhancing
surface free energy and hydrophilicity through chemical modification of microstructured
titanium implant surfaces. J Biomed Mater Res A 2006;76:323-34.
9. Nagem Filho H, Francisconi PAS, Campi Júnior L, Fares NH. Influência da textura
superficial dos implantes. Rev Odonto Cienc 2007;22:82-6.
10. Kim H, Choi SH, Ryu JJ, Koh SY, Park JH, Lee IS. The biocompatibility of SLA-treated
titanium implants. Biomed Mater 2008;3:25011.
11. Bornstein MM, Valderrama P, Jones AA, Wilson TG, Seibl R, Cochran DL. Bone
apposition around two different sandblasted and acid-etched titanium implant surfaces: a
histomorphometric study in canine mandibles. Clin Oral Implants Res 2008;19:233-41.
12. Schwarz F, Sager M, Ferrari D, Herten M, Wieland M, Becker J. Bone regeneration in
dehiscence-type defects at non-submerged and submerged chemically modified (SLActive)
and conventional SLA titanium implants: an immunohistochemical study in dogs. J Clin
Periodontol 2008;35:64-75.
13. Masaki C, Schneider GB, Zaharias R, Seabold D, Stanford C. Effects of implant surface
microtopography on osteoblast gene expression. Clin Oral Implants Res 2005;16:650-6.
14. Park J, Kim DJ, Kim YK, Lee KH, Lee KH, Lee H et al. Improvement of the biocompatibility
and mechanical properties of surgical tools with TiN coating by PACVD. Thin Solid Films
2003;435:102-7.
15. Mishra SC, Nayak BB, Mohanty BC, Mills B. Surface nitriding of titanium in arc plasma.
J Mater Process Technol 2003;132:143-8.
16. Wilke HJ, Claes L, Steinemann S. The influence of various titanium surfaces on the
interface shear strength between implants and bone. In: Heimke G, Soltész U, Lee AJC.
Adv Biomaterials. Amsterdam: Elsevier; 1990. p.309-14.
17. Cooper LF, Masuda T, Whitson SW. Formation of mineralizing osteoblast cultures on
machined, titanium oxide grit-blasted, and plasma-sprayed titanium surfaces. Int J Oral
Maxillofac Implants 1999;14:37-47.
18. Buser D, Nydegger T, Oxland T. Interface shear strength of titanium implants with a
sandblasted and acid-etched surface: a biomechanical study in the maxilla of miniature
pigs. J Biomed Mater Res 1999;45:75-83.
19. Cochran DL, Schenk RK, Lussi A, Higginbottom FL, Buser D. Bone response to unloaded
and loaded titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a histometric
study in the canine mandible. J Biomed Mater Res 1998;40:1-11.
20. Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M. Immediate loading
of titanium plasma-sprayed implants: an histologic analysis in monkeys. J Periodontol
1998;69:321-7.
21. Vidigal GM Jr, Aragones LC, Campos A Jr, Groisman M. Histomorphometric analysis
of hydroxyapatite-coated and uncoated titanium dental implants in rabbit cortical bone.
Implant Dent 1999;8:295-302.
22. Wong M, Eulenberger J, Schenk R, Hunziker E. Effect of surface topology on the osseointegration
of implant materials in trabecular bone. J Biomed Mater Res 1995;29:1567-75.
23. Tillmanns HW, Hermann JS, Cagna DR, Burgess AV, Meffert RM. Evaluation of three
different dental implants in ligature-induced peri-implantitis in the beagle dog. Part I.
Clinical evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:611-20.
24. Silva Junior AN, Machado DC, Oliveira MG, Silva TSN. Avaliação do efeito do laser
não cirúrgico (LLLT) no crescimento e aderência celular de fibroblastos cultivados sobre
implantes de titânio: um estudo in vitro. RFO UPF 2005;10:7-12.
25. György E, Mihailescu IN, Serra P, Pérez del Pino A, Morenza JL. Single pulse Nd:YAG laser
irradiation of titanium: influence of laser intensity on surface morphology. Surf Coating
Tech 2002;154:63-7.
26. Cho S, Jung SK. A removal torque of the laser-treated titanium implants in rabbit tibia.
Biomaterials 2003;24:4859-63.
27. Petö G, Karacs A, Pászti Z, Guczi L, Divinyi T, Joób A. Surface treatment of screw shaped
titanium dental implants by high intensity laser pulses. Appl Surf Sci 2002;186:7-13.
28. Chung SH, Heo SJ, Koak JY, Kim SK, Lee JB, Han JS et al. Effects of implant geometry
and surface treatment on osseointegration after functional loading: a dog study. J Oral
Rehabil 2008;35:229-36.
29. Tortamano Neto P. Novas superfícies para a osseointegração: otimizando a carga imediata
e a carga precoce. ImplantNews 2006;3:12-3.
47
Resende RFB • Calasans-Maia JA • Schnetzler Neto A • Granjeiro JM • Calasans-Maia MD
Tratamento da fenestração óssea
em implantes imediatos
Treatment of bone fenestration on immediate implants: case report
Rodrigo F. de B. Resende*
José A. Calasans-Maia**
Alfredo Schnetzler Neto***
José Mauro Granjeiro****
Mônica Diuana Calasans-Maia*****
Resumo
A instalação de implantes imediatos pós-exodontia é uma realidade para implantes unitários e
tem como principais indicações a preservação da arquitetura dos tecidos peri-implantares e a
redução de tempo total de tratamento.
O desafio nesses casos está na quantidade insuficiente de osso, impossibilitando a instalação na
posição protética ideal e, consequentemente, a não obtenção de resultados estéticos satisfatórios.
Isso exige a utilização de técnicas reconstrutivas com biomateriais, a fim de recuperar o contorno do
osso alveolar. Neste estudo é relatado um caso clínico onde foi avaliada a efetividade e o benefício
da instalação imediata de implante após a extração dentária. Verificou-se que o procedimento é
previsível, desde que bem realizado, visando obter resultados estético e funcional.
Unitermos - Implantes dentários; Extração dentária; Regeneração óssea.
Abstract
Immediate implant placement after tooth removal is a reality for single-tooth cases, with the most
important indication being the maintenance of the periimplant soft/hard tissue architecture and
reduction of total treatment time. The challenge in these cases is the lack of sufficient bone for ideal,
prosthetically-driven implant placement and thus the attainment of satisfactory aesthetic results.
This demands the use of reconstructive techniques with the use of biomaterials to develop alveolar
bone contour. In this study, a clinical case is described highlightening effectiveness and benefits
of the immediate implant placement after tooth extraction. Once well performed, it constitutes a
predictable procedure in order to achieve aesthetic and functional results.
Key Words - Dental implant; Tooth extraction; Bone regeneration.
* Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial -Universidade Gama Filho / Hospital de Força Aérea do Galeão - UGF/HFAG - Rio de
Janeiro/RJ.
** Professor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia - UFF/Nova Friburgo.
*** Especialista em Implantodontia - Ocex - Rio de Janeiro/RJ.
**** Núcleo de Terapia Celular, Unidade de Pesquisa Clínica - Hospital Universitário Antônio Pedro/Instituto de Biologia, Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói/RJ.
***** Professora da Disciplina de Cirugia Bucal da Faculdade de Odontologia - Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ.
54
Introdução
A reabilitação estética e funcional dos pacientes, que
por razões traumáticas, infecciosas ou congênitas possam ter
perdido seus elementos dentários, representa um dos grandes desafios da Odontologia contemporânea. O surgimento
de novos materiais e técnicas, aliado às pesquisas científicas, proporcionaram o desenvolvimento de um conjunto de
procedimentos que otimizam a realização desta reabilitação.
Os implantes osseointegráveis, comprovadamente vieram
solucionar problemas. Porém, os requisitos necessários são
a qualidade e o volume de osso adequado para a instalação
e para o sucesso em longo prazo1.
Para que se possa alcançar sobrevida e sucesso, um
implante não deve apenas ser capaz de promover sua osseointegração primária, mas sim manter-se osseointegrado,
coberto por tecido gengival saudável e submetido à carga
com a prótese definitiva em longo prazo. A evolução da
Implantodontia oral na última década fez com que situações
clínicas de complexa solução pudessem hoje ser solucionadas através da instalação de implantes, com uma alta taxa
de sucesso e satisfação tanto do profissional quanto do paciente. A complexidade de alguns casos, como a deficiência
óssea, estimulou a criação e a utilização de novas técnicas
e de novos materiais.
A disponibilidade óssea é considerada como um fator
primordial na determinação funcional e estética ideais
dos implantes, visto que até mesmo o resultado protético
poderá ser prejudicado com isso, pois é este remanescente
ósseo que determina a posição final do implante após sua
instalação2.
Com o objetivo de reverter o quadro de deficiência do
osso, várias técnicas para o seu aumento foram desenvolvidas e aprimoradas nos últimos anos. Dentre algumas destas
técnicas podemos destacar: o enxerto ósseo em bloco, a regeneração óssea guiada, a distração osteogênica e a utilização
de fatores de crescimento associados aos enxertos ósseos3.
O processo de cicatrização do alvéolo após a exodontia
envolve uma série de eventos que inclue a formação do
coágulo que é substituído por uma matriz provisória de tecido conjuntivo, osso imaturo, osso lamelar e medula óssea.
Estudos em cães mostraram que 88% do volume do alvéolo
dentário estava ocupado por tecido mineralizado no 30° dia
após a exodontia; já no 180° dia o alvéolo apresentava-se
preenchido por um tecido ósseo maduro contendo pequena
quantidade de medula óssea4. Aguardar por um período
grande de cicatrização alveolar, além de aumentar o tempo
de tratamento também acentua a reabsorção do processo
alveolar pós-exodontia, a morbidade e a possível perda de
tecido mole devido à manipulação cirúrgica, podendo impedir ou limitar a posterior instalação do implante5-8.
A instalação de implantes imediatamente após a exodontia tem sido apresentada como uma técnica com alta
previsibilidade, elevada taxa de sobrevida e com resultados
significativos quanto à preservação no sentido tridimensional das paredes alveolares9. Esses autores demonstram que
essa técnica quando bem indicada e seguindo seu protocolo
corretamente, possuem altas taxas de sucesso e serve como
base para a determinação de sucesso e sobrevida desses
implantes10-19.
Para se alcançar o sucesso na instalação e na restauração desses implantes instalados imediatamente após a
exodontia, o profissional deverá estar atento a diversos
fatores como a história médica e odontológica do paciente,
documentação pré-operatória (modelos de estudos, fotos
clínicas e exames de imagens) e realização de um bom
diagnóstico e um plano de tratamento criterioso19-20.
Sempre que por algum motivo for observada a impossibilidade de instalação de um implante imediatamente após a
exodontia, deve-se recorrer à utilização de enxertos ósseos,
mesmo que esse procedimento aumente a morbidade da cirurgia, o custo do procedimento e retarde a reparação12, 21.
Dentre os problemas anatômicos que podemos citar,
a fenestração óssea é uma das mais comuns devido a uma
reabsorção severa do processo alveolar. Essas fenestrações
podem acabar comprometendo não só a estética da região
como também a estabilidade mecânica do implante. Para
que se melhore o prognóstico final desses implantes são
realizados procedimentos regenerativos com a utilização
de membranas e enxertos, que aumentam a taxa de sucesso
nesses casos21-23.
Os enxertos ósseos geralmente utilizados na regeneração óssea guiada (ROG) podem ser classificados de
acordo com sua origem, sendo eles, autógenos, alógenos,
xenógenos e sintéticos ou aloplásticos. Geralmente o enxerto
de primeira escolha é o autógeno que é obtido do próprio
indivíduo (intrabucal ou extrabucal). O enxerto alógeno pode
ser obtido de banco de ossos através de doadores vivos ou
de cadáveres, mas não são utilizados rotineiramente para
este fim. O enxerto xenógeno é de origem animal, sendo
geralmente utilizado os de origem bovina. Os enxertos sintéticos ou também conhecidos como aloplásticos, incluem
fosfato de cálcio sintético, carbonato de cálcio, polímeros
para substituição de tecidos duros e biovidro cerâmico21.
A regeneração óssea guiada consiste na utilização de
barreiras físicas para evitar que os tecidos periodontais incapazes de promover regeneração entrem em contato com a
superfície radicular durante o processo de cura. Essa técnica
tem se mostrado eficaz para o aumento do rebordo alveolar
e em deiscências ou fenestrações que ocorrem associado
ao implante ou mesmo durante a colocação de implantes
após a exodontia23; porém, qualquer complicação que ocorra
durante o processo de regeneração tecidual guiada, como a
exposição da membrana e possível infecção, pode influenciar
no processo de osseointegração do implante imediato22-23.
Outros estudos enfatizam que a membrana deve cobrir o
55
defeito ósseo completamente e, preferivelmente, ser coberta
por tecido mole durante todo o período de cicatrização, que
leva de seis a nove meses, sendo suficiente para a maturação
do osso regenerado ao redor de implante imediato23.
Apesar da técnica de regeneração óssea guiada ao redor
de implantes imediatos resultar em boa osseointegração, a
complexa manipulação do retalho, pode desencadear resultados funcionais, fonéticos e estéticos insatisfatórios, especialmente quando realizado na região anterior da maxila.
Os efeitos indesejáveis provocados são recessão da margem
gengival do dente adjacente, perda de tecido gengival ceratinizado e perda da altura da papila interdental22.
O tratamento da superfície do implante a ser instalado
tem um papel importante na implantação imediata. Estudos
mostraram que implantes com superfície rugosa promoveu
um maior preenchimento do defeito ósseo e maior grau de
contato osso-implante quando comparado aos implantes de
superfície lisa21-26.
O objetivo deste estudo é verificar a eficiência da reabilitação protética sobre implante imediato associado à regeneração óssea.
Paciente CFB, sexo feminino, 43 anos de idade, foi
encaminhada por seu cirurgião-dentista com diagnóstico
de lesão cística inflamatória localizada na região apical
dos dentes 12 e 13, não visível ao exame clínico (Figura 1),
mas visualizado em exame de imagem por tomografia em
Cone-Beam da região (Figura 2) e fratura vertical da raiz e
lesão periapical do dente 11 (Figura 3).
Após exame clínico e avaliação radiográfica foi confirmado o diagnóstico e proposta a cirurgia de enucleação da
lesão cística e exodontia do dente 11 com instalação imediata
de implante e regeneração óssea.
Figura 1
Aspecto clínico inicial.
56
A paciente recebeu antibioticoterapia profilática com 2
g de amoxicilina por via oral e foi prescrito diclofenaco sódico (Voltaren 100 mg – Novartis), de 12 em 12 horas, durante
três dias. Foi realizada a anestesia por bloqueio regional
do nervo infraorbitário bilateralmente e complementação
do nervo nasopalatino, e a exodontia foi iniciada com o uso
de periótomo rompendo as fibras do ligamento periodontal
em todas as faces do dente 11. Um retalho mucoperiosteal
de espessura total foi descolado para a exposição da lesão
e das paredes alveolares desta região. Após a curetagem
da lesão periapical visualizou-se uma fenestração óssea
em parede vestibular (Figura 4). Foi instalado um implante
de 3,4Ø x 13 mm de comprimento (SIN- Revolution- micromini) com excelente estabilidade primária e, logo em
seguida, o defeito foi preenchido com xenoenxerto bovino
Bio-oss (Geistlich), Figura 5, e adaptada uma membrana
de colágeno Instat (Johnson&Johnson) para recobrimento
do enxerto. Uma coroa provisória acrílica foi cimentada
(Temp-Bond NE-Kerr) imediatamente após a sutura e mantida em posição de infraoclusão para evitar sobrecarga. A
paciente recebeu terapia antimicrobiana com clorexidina
0,2% gel, duas aplicações diárias, durante 15 dias, e manteve com a antibioticoterapia por dez dias. Três meses após
a instalação do implante foi constatada a osseointegração
do implante e seguiu-se com os procedimentos clínicos e
laboratoriais de prótese. Após 12 e 24 meses é visualizado
através do aspecto radiográfico (Figuras 6 e 7) uma boa
osseointegração e preenchimento alveolar na região, com
a apresentação de um bom contorno clínico após 24 meses
(Figura 8).
Discussão
O avanço nas técnicas cirúrgicas e na criação de novos
biomateriais para serem empregados na Implantodontia oral
Figura 2
Visualização de lesão cística inflamatória localizada
na região apical dos dentes 12 e 13 através de
tomografia em Cone-Beam.
Figura 3
Fratura vertical da raiz e
lesão periapical do dente 11.
Figura 5
Defeito preenchido com xenoenxerto bovino Bio-oss.
Figura 7
Aspecto radiográfico após 24 meses
Figura 4
Aspecto cirúrgico da fenestração óssea na parede vestibular.
Figura 6
Aspecto radiográfico após 12 meses.
Figura 8
Aspecto clínico após 24 meses (confecção
da prótese: doutor Alfredo S. Neto).
57
vem acompanhado das exigências estéticas e funcionais dos
pacientes e dos próprios profissionais que lidam diariamente
com os sucessos e insucessos nos tratamentos. A presença de
defeitos ósseos no rebordo alveolar é ainda uma das grandes
dificuldades, pois a colocação ideal do implante do ponto
de vista protético fica prejudicada2,5,7,12,14.
O sucesso na utilização de implantes imediatos está
não só relacionado com o respeito ás indicações da técnica,
como também as limitações existentes em cada caso que
são descritos pela literatura5,8,12,23. A resposta do osso após a
inserção dos implantes imediatos é favorável e os resultados
clínicos são muito bons quando uma criteriosa seleção dos
pacientes é realizada. Com esse tipo de técnica, podemos
encurtar significativamente o tempo e o número de consultas
clínicas5-6,9,21.
Em casos de extensos defeitos ósseos no processo alveolar, a abordagem em estágios é a preferida, pois diminui os
riscos de insucesso. No primeiro tempo cirúrgico é realizada
a reconstrução do rebordo alveolar e, aproximadamente,
seis meses após, no segundo tempo cirúrgico é realizada a
instalação dos implantes24,27.
O sucesso desta técnica está relacionado à qualidade
óssea e a estabilidade primária do implante, que são fatores
fundamentais na escolha da técnica. O profissional deve se
certificar que o implante quando instalado esteja circunscrito
por osso, porém quando isso não ocorre técnicas regenerativas para obtenção de neoformação óssea e manutenção
do tecido gengival deverão ser indicadas para aumentar o
índice de sucesso a longo prazo, principalmente nos casos
O cirurgião atento aos princípios
da técnica e com um planejamento
adequado para o caso evita um
aumento no número de insucessos.
Independente do tipo de procedimento
a ser realizado, seja ele em um
ou dois tempos cirúrgicos, o bom
posicionamento do implante,
apresentando-se com uma boa
estabilidade primária e mantendo um
apropriado cuidado com as estruturas
de tecidos gengivais e osso adjacente
à região, continuam sendo a melhor
escolha ao final do tratamento.
58
que apresentam depressão óssea pós-exodontia, ou apical
ao dente a ser extraído6-7,10,14,20,28.
Estudos atuais têm relatado que a distância entre a superfície do implante e a parede alveolar também apresentam
particularidade importante na osseointegração do implante
imediato. Os implantes com superfícies tratadas, quando
instalados em alvéolos com distância de 1 mm a 1,25 mm
apresentam maior contato ósseo com as paredes21.
A regeneração óssea guiada em implantes imediatos
possibilita uma maior seletividade celular na região onde
se encontra o espaço entre implante e osso e preserva a
arquitetura do rebordo alveolar. Mas a mesma possui a
desvantagem de necessitar do reposicionamento coronal
deste retalho. Esse reposicionamento pode levar a perda
de gengiva ceratinizada e retração da papila interdental,
além de, em alguns casos, ser necessária a realização de um
aprofundamento do vestíbulo num segundo tempo22,24.
O cirurgião atento aos princípios da técnica e com um
planejamento adequado para o caso evita um aumento no
número de insucessos. Independente do tipo de procedimento a ser realizado, seja ele em um ou dois tempos cirúrgicos,
o bom posicionamento do implante, apresentando-se com
uma boa estabilidade primária e mantendo um apropriado cuidado com as estruturas de tecidos gengivais e osso
adjacente à região, continuam sendo a melhor escolha ao
final do tratamento.
Conclusão
A reabilitação imediata dos pacientes é considerada um
grande avanço na Implantodontia oral. O uso desta técnica
tem sido satisfatório tanto ao paciente, quanto ao cirurgião
no que diz respeito à estética e ao tempo de trabalho. O
cirurgião deve ser criterioso na avaliação da quantidade
e qualidade ósseas e na previsão da estabilidade primária
antes da indicação da técnica. Deve-se ter em mente que
este tipo de técnica não substitui a técnica convencional de
instalação mediata dos implantes, mas sim é usada como
alternativa de tratamento em alguns casos.
Aprovado em: abr/2009
Mônica Diuana Calasans-Maia
Rua São Paulo, 28 - Campus do Valonguinho - Centro
24020-150 - Niterói - RJ
Tel.: (21) 8153-5884
[email protected]
1. Bezerra FJ, Lenharo A. Terapia Clínica Avançada em Implantodontia. São Paulo: Artes
Médicas; 2002. p.17.
2. Aires E, Berger J. Immediate placement in extraction sites followed by immediate loading:
a pilot study and case presentation. Implant Dent 2002;11:87-94.
3. La Fontaine J, Anjos BA, Bastos FDL, Pires OPJ, Moraes MRJ. Regeneração óssea guiada.
ImplantNews 2008;5:369-75.
4. Cardarapoli G, Araújo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extractions
sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontal 2003;30:809-18.
5. Rosenquist B. Immediate Placement of Implants In to Extraction Sockets: Implant Suirvival.
Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:205-09.
6. Degidi M, Scarano A, Iezzi G, Piattell A. Peri implant bone in immediately loaded titanium
implants: histologic and histomorphometric evaluation in human. A report of two cases.
Clin Impl Dent Relat Res 2003;5:170-5.
7. Nikellis I, Leavi A, Nicolopoulos C. Immediate loading of 190 endosseous dental implants:
a prospective observational study of 40 patient treatments with up to 2-year data. Int J Oral
8. Botticelli D, Renzi A, Lindhe J, Berglundh T. Implants in fresh extraction sockets: a
prospective 5-year followup clinical study. Clin Oral Impl Res 2008;19:1226–32.
9. Barone A, Aldini NN, Fini M, Giardino R, Calvo GJL, Covani U. Xenograft versus extraction
alone for ridge preservation after tooth removal: a clinical and histomorphometric study. J
Periodontol 2008;79:1370-7.
10. Cooper LF, Rahman A, Moriarty J, Chaffee N, Sacco D. Immediate mandibular rehabilitation
with endosseous implants: simultaneous extraction, implant placement, and loading. Int J
Oral Maxillofac Implant 2002;17:517-25.
11. Schulte W, Kleinneikenscheidt H, Linder K, Schareyka R. The Tubingen immediate implant
in clinical studies. Dtsch Zahnärztl Z 1978;33:348-59.
12. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. The influence of a biomaterial on the closure of a
marginal hard tissue defect adjacent to implants. An experimental study in the dog. Clin
Oral Impl Res 2004;15:285-92.
13. Chang Shu, Shin SY, Hong JR, Yang SM, Yoo HM, Park DS et al. Immediate implant
placement into infected and noninfected extraction sockets: a pilot study. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:197-203.
14. Becker E, Becker BE. Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets
and for implant dehiscences: surgical techniques and case reports. Int J Periodont Rest
Dent 1990;10:376-91.
15. Becker MJ. Ancient “Dental Implants”: a recently proposed example from France evaluated
with other spurious examples. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:19-29.
16. Polizzi G, Grunder U, Goene R, Hatano N, Henry P, Jackson WJ et al. Immediate and
delayed implant placement into extraction sockets: a 5-year report. Clin Impl Dent Rel Res
2000;2:93–9.
17. Goldstein M, Boyan BD, Schwartz Z. The palatal advanced flap: a pedicle flap for primary
coverage of immediately placed implants. Clin Oral Impl Res 2002;13:644–50.
18. Velasco Ortega E, Pato Mourelo J, Lorrio Castro JM, Cruz Valiño JM, Poyato Ferrera M. El
tratamiento con implantes dentales postextracción. Av Periodon Implantol 2007;19:35-42.
19. Romanos GE, Toh CG, Search CH, Swaminathan D. Histologic and histomorphometric
evaluation of peri-implant bone subjected to immediate loading: an experimental study
with Macaca fascicularis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:44-51.
20. Becker, W. Immediate Implant Placement: Diagnosis, Treatment Planning and Treatment
Steps for Successful Outcomes. CDA Journal 2005;33:303-10.
21. Calasans-Maia MD, Fernandes GVO, Granjeiro JM. Preservação alveolar com enxertos
após exodontias e previamente à instalação de implantes. ImplantNews 2008;5:543-8.
22. Landsberg CJ. Socket seal surgery combined with immediate implant placement: a novel
approach for single-tooth replacement. Int J Periodont Rest Dent 1997;17:141-9.
23. Carmagnola D, Berglundh T, Araújo M, Albrektsson T, Lindhe J. Bone healing around
implants placed in a jaw defect augmented with Bio-OssA. An experimental study in dogs.
J Clin Periodontol 2000;27:799–05.
24. Landsberg CJ. Complete flap coverage in augmentation procedures around dental implants
using the everted crestal flap. Pract Periodontics Aesthet Dent 1995;7:13-22.
25. Herrera-Briones FJ, Romero-Olid MN, Vallecillo-Capilla M. Update on immediate implant
loading: a review of the literature. Med Oral 2004;9:74-81.
26. Juozbalys G, Wang HL. Soft and hard tissue assessment of immediate implant placement:
a case series. Clin Oral Impl Res 2007;18:237-3.
27. Meyer U, Wiesmann HP, Fillies T, Joos U. Early tissue reaction at the interface of immediately
loaded dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:489-99.
28. Schwartz-Arad D, Chaushu G. Placement of implants into fresh extraction sites: 4 to 7 years
retrospective evaluation of 95 immediate implants. J Periodontol 1997;68:1110-6.
59
Estudo Clínico Caderno Científico
Utilização de implantes curtos em mandíbulas
de pacientes periodontalmente comprometidos:
oito anos de acompanhamento
Short implants in the lower jaw of periodontally compromised patients – 8-year follow-up study
Patricia Maria Peres Touma*
Fernanda Brito**
Carlos Marcelo Figueredo***
Resumo
O objetivo desse estudo foi avaliar o desempenho de implantes curtos (7 mm - 8,5 mm) em
mandíbulas parcialmente edêntulas de pacientes periodontalmente comprometidos. Foram
avaliados 52 implantes em 22 indivíduos, sendo o grupo teste composto por 41 implantes em 15
pacientes periodontalmente comprometidos com média de idade 59 anos (DP ± 11). O grupo
controle era composto por 11 implantes em sete individuos periodontalmente sadios, com idade
média de 50 anos (DP ± 10.8). A periodontite foi considerada presente quando um indivíduo
apresentava perda de inserção > 4,0 mm com presença de sinais clínicos de inflamação. Os
pacientes do grupo teste foram submetidos à terapia periodontal. A cirurgia para instalação
dos implantes foi realizada somente após controle dos sinais clínicos da doença periodontal.
Os implantes foram instalados em clínica particular pela mesma operadora e acompanhados
por oito anos. A avaliação dos implantes curtos foi realizada por radiografias periapicais para
verificação da perda óssea ao redor das roscas dos implantes nas regiões mesias e distais. Os
resultados foram avaliados nos tempos de 2,5 e oito anos. O grupo teste não apresentou perda
óssea significantemente maior que o grupo controle ao redor dos implantes nos diferentes
períodos analisados. Sendo assim, podemos concluir que o tratamento com implantes curtos
em pacientes com comprometimento periodontal foi considerado seguro e previsível quando
utilizado um estrito protocolo clínico por um período de oito anos.
Unitermos - Implante curto; Doença periodontal; Peri-implantite; Taxa de sobrevivência.
Abstract
The aim of the study was to analyze the use of short implants (7 mm – 8.5 mm) in partially
edentulous lower jaws from periodontally compromise patients. Forty one implants in 15
periodontally compromised patients (test group) with a mean age of 59 (SD ± 11.0) years and
11 implants in seven healthy subjects (control group) with a mean age of 50.0 (SD +10.8) years
were studied. Periodontitis was considered when a subject showed attachment loss > 4 mm
in the presence of clinical signs of inflammation. Such patients were submitted to periodontal
therapy and the implant surgery was performed after the periodontal disease control. The
implants were installed by the same operator in a private clinic and followed-up for 8 years.
Periapical X-rays were used to evaluate the bone loss around implants in the mesial and distal
surfaces. The bone loss was evaluated after 2,5 and eight years. The results showed that there
were no significant differences among groups regarding the bone loss around implants over the
screened periods. Therefore, we concluded that treatment with short implants in patients with
history of periodontal disease is safe and predictable during eight-year follow up.
Key Words - Short Implants; Periodontal disease; Peri-implantitis; Implant survival.
* Mestre em Periodontia - Departamento de Periodontia - Faculdade de Odontologia - Universidade Veiga de Almeida.
** Doutora em Periodontia - Departamento de Periodontia - Faculdade de Odontologia - Universidade Veiga de Almeida.
*** PhD em Periodontia e Química Clínica - Departamento de Procedimentos Clínicos Integrados - Faculdade de Odontologia - Universidade do Estado
do Rio de Janeiro.
61
Touma PMP • Brito F • Figueredo CM
Introdução
As possibilidades para reabilitar pacientes em situações
limites quanto ao osso alveolar remanescente envolvem técnicas cirúrgicas avançadas, como enxertos ósseos e levantamento de seio maxilar, que requerem um treinamento cirúrgico
diferenciado, além de aumentar o tempo de tratamento e o
custo do mesmo1.
O uso de implantes curtos (7 mm - 8,5 mm) foi associado inicialmente a baixas taxas de sucesso2-3. Tendo
seu uso sido desencorajado pelo ponto de vista mecânico
quando combinado com osso pobre em qualidade e alta
carga oclusal4. Entretanto, o desenvolvimento do desenho
dos implantes, estrutura da superfície e o aprimoramento
das técnicas cirúrgicas forneceram razões para reavaliação
destes resultados prévios. Recentes estudos clínicos indicam
que implantes curtos podem suportar restaurações protéticas
adequadamente e taxas de sucesso em torno de 95% foram
demonstradas em reabilitações de pacientes parcialmente
edêntulos e com mandíbulas parcialmente reabsorvidas5-6.
Um grande número de fatores pode levar a reabsorção
parcial da mandíbula, como por exemplo, a idade, predisposição genética, condições sistêmicas comprometidas e
a periodontite7. Os molares são os dentes mais frequentemente afetados em pacientes com periodontite8-11. A perda
óssea alveolar nessa região pode ser acompanhada pela
pneumatização do seio maxilar e a superficialização do canal mandibular, o que reduz a altura óssea disponível para
instalação dos implantes12-13. Porém, é importante observar
que perdas ósseas acentuadas levam a uma relação maxilomandibular desfavorável, resultando em reabilitações com
coroas em alturas ósseas desproporcionais14. Essa situação
leva à necessidade de avaliação em longo prazo da função
protética dos implantes curtos, uma vez que a mesma pode
comprometer o processo de osseointegração.
Existem poucos estudos para avaliar o resultado do
tratamento com implantes em pacientes com histórico de periodontite15-16. Porém, existem indícios de que a terapia com
Figura 1
Ausência de perda óssea ao redor
das roscas após dois anos de acompanhamento.
62
implantes em pacientes periodontalmente comprometidos
apresenta resultados similares aos pacientes parcialmente
edêntulos sem comprometimento periodontal17.
Frente ao exposto, o objetivo do presente trabalho foi
avaliar a perda óssea alveolar ao redor de implantes curtos
em mandíbulas parcialmente edêntulas de pacientes periodontalmente comprometidos e comparar com pacientes
saudáveis.
Material e Métodos
Foram avaliados 52 implantes em 22 indivíduos, sendo
o grupo teste composto por 41 implantes em 15 pacientes periodontalmente comprometidos com idade média de 59 anos
(+11). O grupo controle era composto por 11 implantes em
sete individuos periodontalmente sadios, com idade média
de 50 anos (+10,8). Foram utilizados implantes Brånemark
System (Nobel Biocare, Suécia), modelos MKIII Standard
cilíndricos de superfície lisa (n=49) e MKIII cilíndricos
com superfície TiUnite (n=3), foram instalados e avaliados
(Figuras 1 e 2). Os implantes apresentavam altura de 7 mm
(n=20) e 8,5 mm (n=32), e diâmetro de 3,75 mm (n=27),
4,0 mm (n=15) e 5,0 mm (n=10). Os implantes foram
instalados em clínica particular pela mesma operadora e
acompanhados por oito anos.
A indicação dos implantes baseou-se na avaliação de
modelos de estudo, radiografias periapicais pela técnica do
paralelismo e radiografias panorâmicas com traçado, com
eventual complementação em tomografias computadorizadas. Todas as necessidades de terapia clínica (endodônticas,
periodontais e restauradoras) foram resolvidas antes do
procedimento cirúrgico.
Pacientes periodontalmente comprometidos
A periodontite crônica foi considerada presente quando
os pacientes apresentavam um mínimo de cinco sítios em
dentes diferentes com perda de inserção > 4 mm associada
à presença de sangramento à sondagem. Ao exame radiográ-
Figura 2
Perda óssea correspondente a uma rosca (0,6 mm)
após cinco anos de acompanhamento.
com solução de clorexidina (0,12%), duas vezes ao dia após
as refeições, no período de 24 horas prévio à cirurgia até a
remoção da sutura. As suturas foram removidas entre uma e
duas semanas após a instalação dos implantes.
A cirurgia de instalação dos implantes foi realizada com
motor Osseocare (Nobel Biocare, Suécia) com rotação 20
Rpm e irrigação salina, utilizando-se brocas do mesmo sistema. A segunda etapa cirúrgica de reabertura dos implantes
foi executada após três a seis meses (protocolo Brånemark
modificado) com utilização de abutments.
Avaliação e manutenção dos implantes
Figura 3
Ilustração de um caso com oito anos de acompanhamento.
fico eram observados sinais clínicos de perda óssea. Os pacientes periodontalmente comprometidos foram submetidos
à terapia básica (raspagem e alisamento radicular), sendo a
cirurgia de instalação somente realizada após controle dos
sinais clínicos da doença.
Etapa cirúrgica
Tanto os pacientes do grupo teste quanto do grupo
controle passaram por sessões de instrução de higiene bucal
e profilaxia previamente à cirurgia. Antibioticoterapia com
amoxicilina 500 mg foi prescrita três vezes ao dia, durante seis
dias, a partir das 24 horas prévias à instalação de implantes.
Os pacientes também foram instruídos a realizar bochechos
As primeiras avaliações clínica e
radiográfica dos implantes tiveram
início três meses após a instalação das
próteses. As avaliações subsequentes
seguiram o cronograma de reavaliação
para manutenção da saúde periodontal.
Foram considerados bem-sucedidos
os casos que apresentassem: ausência
de mobilidade vertical ou horizontal,
ausência da perda de torque dos
parafusos da prótese e dos pilares
intermediários, ausência de dor e
desconforto e ausência de imagem
radiolúcida sugestiva de perda óssea.
Para manutenção da saúde periodontal, após a instalação das próteses, os pacientes do grupo teste foram
rechamados a cada três meses, enquanto os pacientes do
grupo controle foram rechamados a cada seis meses, sendo
realizada profilaxia profissional e, quando necessário, raspagem e alisamento radicular.
As primeiras avaliações clínica e radiográfica dos implantes tiveram início três meses após a instalação das próteses. As avaliações subsequentes seguiram o cronograma de
reavaliação para manutenção da saúde periodontal. Foram
considerados bem-sucedidos os casos que apresentassem:
ausência de mobilidade vertical ou horizontal, ausência
da perda de torque dos parafusos da prótese e dos pilares
intermediários, ausência de dor e desconforto e ausência de
imagem radiolúcida sugestiva de perda óssea.
A perda óssea foi avaliada radiograficamente (radiografias
periapicais) tendo como base a perda óssea ao redor de cada
rosca. Perdas na região acima da primeira rosca não foram
contabilizadas. A unidade de avaliação da perda óssea foi
especificada pelo número de roscas não circundadas por osso,
sendo a distância entre as roscas de 0,6 mm. Os dados foram
avaliados em 2,5 e oito anos.
Análise estatística
Para análise estatística o indivíduo e a face mesial/distal
foram considerados como unidade de análise e o nível de
significância foi estabelecido em 5%. Os dados foram expressos em média e desvio padrão. O teste de Mann-Whitney
foi utilizado para avaliar as diferenças entre os grupos. As
análises foram realizadas no programa estatístico SPSS
(versão 11.0).
Resultados
Com relação à idade, não foi encontrada diferença
significante entre os grupos (Tabela 1). Nos primeiros dois
anos, não houve perda óssea tanto do grupo teste quanto
do grupo controle nas superfícies mesial e distal (Figura
1). Em cinco anos, na superfície mesial, a perda média dos
pacientes do grupo teste foi de 0,09 mm (DP ±0,4). No grupo
controle a perda média foi de 0,1 mm (DP ±0,24), não tendo
63
Touma PMP • Brito F • Figueredo CM
sido encontrada diferença significante entre os dois grupos
(p=0,3). Na superfície distal, foi encontrada uma perda
média de 0,14 mm (DP ± 0,55) no grupo teste e 0,16 mm
(DP ± 0,65) no grupo controle, não tendo sido encontrada
diferença significante entre os dois grupos (p=0,5), Figura
2. Em oito anos de acompanhamento, na superfície mesial,
a perda média dos pacientes do grupo teste foi de 0,34 mm
(DP ± 0,7). No grupo controle a perda média foi de 0,32 mm
(DP ± 0,56), não tendo sido encontrada diferença significante entre os dois grupos (p=0,6). Na superfície distal, foi
encontrada uma perda média de 0,32 mm (DP ± 0,77) no
grupo teste e 0,32 mm (DP ± 0,73) no grupo controle, não
tendo sido encontrada diferença significante entre os dois
grupos (p=0,6), Figura 3, (Tabela 1).
Tabela 1 - Idade (média e desvio-padrão) em anos e perda óssea
ao redor de roscas calculada em milímetros nas superfícies
mesial e distal nas avaliações de cinco e oito anos (Grupo
teste: 15 pacientes e 41 implantes e grupo controle: sete pacientes 11 implantes)
Grupo teste
Grupo controle
p
Idade
59 (+11)
50 (+10,8)
0,08
Mesial 5 anos
0,09 (± 0,4)
0,1 (± 0,24)
0,3
Distal 5 anos
0,14 (± 0,55)
0,16 (± 0,39)
0,5
Mesial 8 anos
0,34 (± 0,7)
0,32 (± 0,56)
0,6
Distal 8 anos
0,32 ( ± 0,77)
0,32 (± 0,73)
0,6
Significância estabelecida em p < 0.05. Teste: Mann-Whitney
Discussão e Conclusão
Analisando os resultados dos pacientes que foram submetidos a tratamento periodontal antes da instalação dos
implantes com os pacientes que apresentavam saúde periodontal, não houve diferença significante entre as taxas de
sucesso, bem como na perda óssea em torno dos implantes.
No presente estudo foi encontrada uma taxa de sobrevida de
implantes curtos instalados na região posterior de mandíbula
de pacientes parcialmente edêntulos de (99,1%), mostrando
que este tipo de tratamento pode ser uma boa alternativa
para reabilitar pacientes que apresentam osso em quantidade
reduzida nas mandíbulas posteriores. Este resultado está de
acordo com o estudo18 que encontrou taxa de sobrevivência de
implantes curtos instalados na região posterior, mandíbula e
maxila de 99,2% e 98,7% respectivamente. Um outro estudo19
mostrou que, artigos focados em implantes curtos publicados
entre 2003 e 2005, apresentaram taxa se sobrevivência entre
94% e 99%. Porém, alguns estudos mostram que implantes
curtos falham mais que os longos2,20. Essas diferenças podem
ser atribuídas a outras variáveis como: superfície dos implan-
64
Sobre o aspecto biomecânico, o uso
racional de implantes curtos foi bem
documentado21. Quando o implante é
colocado em função, o maior estresse
é distribuído nas primeiras roscas
numa mínima altura de osso integrado
mostrando que a largura é mais
importante do que a altura adicional18.
O que justifica, no nosso estudo, a
escolha de implantes de plataforma
de 5,0 mm de largura sempre que a
quantidade óssea fosse suficiente e,
principalmente, em casos de coroas
unitárias, onde a união das coroas por
esplintagem estivesse descartada.
tes, curva de aprendizado do cirurgião, qualidade e quantidade ósseas, estabilidade primária e protocolo protético18.
Sobre o aspecto biomecânico, o uso racional de implantes curtos foi bem documentado21. Quando o implante
é colocado em função, o maior estresse é distribuído nas
primeiras roscas numa mínima altura de osso integrado
mostrando que a largura é mais importante do que a altura adicional18. O que justifica, no nosso estudo, a escolha
de implantes de plataforma de 5,0 mm de largura sempre
que a quantidade óssea fosse suficiente e, principalmente,
em casos de coroas unitárias, onde a união das coroas por
esplintagem estivesse descartada. Análise de elementos
finitos demonstram que o estresse no osso é praticamente
independente da altura do implante22.
Em comum na literatura existem os parâmetros para
se avaliar o sucesso dos implantes, que são: ausência de
progressiva perda óssea, ausência de infecção recorrente
de peri-implantite, ausência de mobilidade e ausência de
fratura dos implantes. O critério para avaliar o sucesso dos
implantes leva em conta, também, a progressiva perda óssea.
É interpretado que perda óssea >1,5 mm em volta do implante
pode interferir na taxa de sucesso23. A perda óssea em volta
dos implantes, nesse estudo, por contagem em milímetros, é
baseada na contagem da perda óssea em volta das roscas dos
implantes. Foi considerada uma perda aceitável até três roscas
sem suporte ósseo. Mais do que isso: foi considerada com-
prometedora em termos de função. Para isso, as radiografias
devem ser padronizadas pela técnica do paralelismo. Durante
nosso estudo retrospectivo, as radiografias foram também
executadas na técnica do paralelismo e foram padronizadas
leituras após um ano da instalação dos implantes.
Sendo assim, podemos concluir que o tratamento com
implantes curtos de pacientes periodontalmente comprometidos pode ser considerado seguro e previsível quando
utilizado um estrito protocolo clinico.
1. Collaert B, De Bruyn H. Comparison of Brånemark fixture integration and short-term
survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous
mandibles. Clin Oral Implants Res 1998;9(2):131-5.
2. Ferrigno N, Laureti M, Fanali S, Grippaudo G. A long-term follow-up study of nonsubmerged ITI implants in the treatment of totally edentulous jaws. Part I: Ten-year life
table analysis of a prospective multicenter study with 1286 implants. Clin Oral Implants
Res 2002;13(3):260-73.
3. Griffin TJ, Cheung WS. The use of short, wide implants in posterior areas with reduced
bone height: a retrospective investigation. J Prosthet Dent 2004;92(2):139-44.
4. Hirschfeld L, Wasserman B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal
patients. J Periodontol 1978;49(5):225-37.
5. Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Brånemark fixtures in type IV bone: a 5-year
analysis. J Periodontol 1991;62(1):2-4.
6. Ulm C, Kneissel M, Schedle A, Solar P, Matejka M, Schneider B et al. Characteristic features
of trabecular bone in edentulous maxillae. Clin Oral Implants Res 1999;10(6):459-67.
7. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of
osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac
Implants 1990;5(4):347-59.
8. Baelum V, Ellegaard B. Implant survival in periodontally compromised patients. J
Periodontol 2004;75(10):1404-12.
9. Becker W, Berg L, Becker BE. Untreated periodontal disease: a longitudinal study. J
Periodontol 1979;50(5):234-44.
10. Berglundh T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Liljenberg B. Soft tissue reaction to de
novo plaque formation on implants and teeth. An experimental study in the dog. Clin Oral
Implants Res 1992;3(1):1-8.
11. Kent JN, Block MS. Endosseous Implants for Maxillofacial Reconstruction. Filadelfia:
Saunders Company; 1995.
Recebido em: out/2009
Aprovado em: dez/2009
Patricia Maria Peres Touma
Rua Ibituruna, 76 – Maracanã.
20271-020 – Rio de Janeiro – RJ
[email protected]
12. Bryant SR. The effects of age, jaw site, and bone condition on oral implant outcomes. Int
J Prosthodont 1998;11(5):470-90.
13. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, Hirt HP, Belser UC. Long-term stability of
osseointegrated implants in augmented bone: a 5-year prospective study in partially
edentulous patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22(2):109-17.
14. Lang NP, Berglundh T, Heitz-Mayfield LJ, Pjetursson BE, Salvi GE, Sanz M. Consensus
statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and
complications. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19 (Suppl):150-4.
15. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants
in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10(6):387-416.
16. Albrektsson T, Dahl E, Enbom L, Engevall S, Engquist B, Eriksson AR et al. Osseointegrated
oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma
implants. J Periodontol 1988;59(5):287-96.
17. Anitua E, Orive G, Aguirre JJ, Andía I. Five-year clinical evaluation of short dental implants
placed in posterior areas: a retrospective study. J Periodontol 2008;79(1):42-8.
18. Mengel R, Schröder T, Flores-de-Jacoby L. Osseointegrated implants in patients treated for
generalized chronic periodontitis and generalized aggressive periodontitis: 3- and 5-year
results of a prospective long-term study. J Periodontol 2001;72(8):977-89.
19. Misch, CE. Implantes Dentários Contemporâneos. 2a ed. Editora Santos; 2000.
20. Nevins M, Langer B. The successful use of osseointegrated implants for the treatment of
the recalcitrant periodontal patient. J Periodontol 1995;66(2):150-7.
21. Papapanou PN, Wennström JL, Gröndahl K. Periodontal status in relation to age and tooth
type. A cross-sectional radiographic study. J Clin Periodontol 1988;15(7):469-78.
22. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral
Implants Res 2006;17(Suppl)2:35-51
23. Winkler S, Morris HF, Ochi S. Implant survival to 36 months as related to length and
diameter. Ann Periodontol 2000;5(1):22-31.
65
Implantes em pacientes diabéticos do pré-operatório ao controle a longo prazo
Implants in diabetic patients - the preoperative and a long-term control
Rafael Manfro*
Marcelo Carlos Bortoluzzi*
Márcio Antônio Batistella*
Adgar Zeferino Bittencourt**
Camila D`Campora Reis Zago***
Aline Rosler Grings Manfro****
Resumo
A diabetes é uma das principais doenças crônicas degenerativas que acometem o homem.
O número de pacientes com diabetes que tem procurado tratamentos odontológcos e, principalmente, reabilitações com implantes aumentou muito nos últimos anos. Esse fato devese a evolução do tratamento e dos métodos de controle, que permitem aos seus portadores
terem uma vida próxima dos não portadores da doença. Este trabalho tem como objetivo
relatar um protocolo e os parâmetros de sucesso para as reabilitações com implantes em
pacientes diabéticos.
Unitermos - Osseointegração; Implantes dentários; Diabetes.
Abstract
Diabetes mellitus is one of the main degenerative chronic illnesses affecting the general
population and there are an increasing number of those patients searching for dental implants.
Treatment has evolved and allowed the affected persons to have a quality of life similar to the
non-affected ones and this fact also allowed the diabetic patients to be candidates implant
rehabilitation. The aim of this work is to report a protocol and success parameters for diabetic
patients.
Key Words - Dental implants; Osseointegration; Diabetes mellitus.
* Professores do curso de Especialização em Implantodontia - Unoesc/Joaçaba e do curso de Especialização Soebrás-Funorte - Passo Fundo/RS.
** Professor do curso de Especialização em Implantodontia - Unoesc/Joaçaba.
*** Professora do curso de Especialização Soebrás-Funorte - Passo Fundo/RS.
**** Professora da Disciplina de Histologia Bucal - Unoesc/Joaçaba.
67
Manfro R • Bortoluzzi MC • Batistella MA • Bittencourt AZ • Zago CDR • Manfro ARG
Introdução
A diabetes mellitus é uma doença caracterizada por
uma insuficiência total ou parcial de produção de insulina,
falta de resposta ou resposta inadequada dos tecidos periféricos aos níveis de insulina existentes1.
A diabetes atinge 7,6% da população brasileira2, é a
terceira causa de morte nos Estados Unidos2 e a principal
causa de cegueira e amputação dos membros inferiores em
adultos3.
Atualmente a diabetes apresenta duas formas mais
comuns, chamadas de Tipos I e II, comumente conhecidas
como insulino dependentes e insulino não dependentes
respectivamente2.
O avanço dos métodos de controle de glicemia permite
que o paciente diabético tenha um nível de vida semelhante
a de pessoas não diabéticas2.
O aumento do índice de diabéticos e, principalmente,
na evolução do tratamento aumentou muito a quantidade
de pacientes com diabetes que procuram reabilitação com
implantes osseointegrados. Estes acontecimentos exigem
do cirurgião-dentista especialista em Implantodontia um
conhecimento sobre as possibilidades de sucesso desta
terapia e a melhor maneira de se executar o procedimento
cirúrgico e a manutenção dos implantes4- 6.
A diabetes interfere em todos os períodos do tratamento com implantes. Na fase pós-cirúrgica imediata provoca
Quadro 1 - Organograma para tratamento do diabético
Avaliação
pré-operatória:
- Tipo de diabetes.
- Tipo de controle.
- Eficácia do controle.
- Exame de glicemia em jejum e hemoglobina glicada.
Medicação
pré-operatória:
- Antibiótico: amoxicilina 2 g, uma hora antes do procedimento.
- Ansiolótico: Midazolan 15 mg, uma hora antes do procedimento.
- Anti-inflamatório: dexametazona 4 mg, uma hora antes
do procedimento.
- Analgésico: paracetamol 750 mg, uma hora antes do
procedimento.
Transoperatório:
- Cirurgia rápida.
- Pela manhã.
- Paciente alimentado.
- Cuidado com sinais de hipoglicemia.
- Anestésico de eleição: articaína 4% com
adrenalina 1:200.000 até cinco tubetes.
Pós-operatório
- Antibiótico por sete dias.
- Paracetamol para controle da dor.
- Digluconato de clorexidine 0,12%.
Período de
osseointegração
- Dobro do tempo do convencional (considerar o uso
de superfícies de nanointegração).
Controle
- De três em três meses.
- Sinais clínicos e radiográficos.
- Hemoglobina glicada para controle da diabetes.
68
modificação das proteínas de cicatrização na formação do
coágulo sanguíneo. Durante o período da osseointegração
diminui o número de células osteoclásticas e osteoblástica
diminuindo a capacidade de formação da matriz e de mineralização desta. Na manutenção da osseointegração a diabetes altera a homeostasia óssea diminuindo a capacidade
de renovação óssea3.
Está bem estabelecido que pacientes diabéticos são
mais propensos a complicações de cicatrização, mesmo em
feridas limpas7.
O uso de implantes nestes pacientes ainda apresenta
controvérsias quanto a possibilidade de osseointegração,
tempo para osseointegração, forma de controle e durabilidade dos implantes3-5,8-10.
Alguns autores afirmam que existe muito pouca literatura sobre o assunto em sua revisão da literatura e encontraram
apenas quatro artigos sobre o sucesso da osseointegração em
implantes6. Por este motivo, o objetivo deste artigo é propor
um protocolo para o tratamento dos pacientes diabéticos
ajudando aos profissionais que militam nesta área a tratá-los
através dos implantes osseointegrados.
Conduta
• Avaliação pré-operatória
A grande dificuldade encontrada está nos casos em
que o paciente não sabe que é portador de diabetes. Nestas
situações o profissional deve estar atento aos principais
sinais e sintomas que façam suspeitar de diabetes como a
sede excessiva, prurido valvar, mictúria, ganho ou perda de
peso sem motivo aparente, alterações visuais e dores nos
membros inferiores. Nos casos que estes sinais e sintomas
estejam presentes o profissional deve suspeitar de diabetes.
Para confirmar o profissional deve requisitar exame de glicemia em jejum. Apesar dos valores considerados normais,
inferiores a 100 mg/dl. Em quadros de alteração deste exame
o paciente deverá ser encaminhado a um médico assistente
para controle da doença e então ser submetido a cirurgia
para colocação do implante. No dia anterior ao procedimento
o paciente deverá realizar um novo exame de glicemia, que
deve estar dentro dos padrões de normalidade.
Nas situações em que o paciente saiba ser portador
de diabetes o cirurgião-dentista deverá questionar quando
do início da doença, a forma e eficácia do controle e possíveis complicações relacionadas com a doença. Um contato
com o médico assistente deverá ser realizado, bem como o
exame de hemoglobina glicada (Quadro 2), que mostrará a
eficácia do controle. O procedimento cirúrgico só deverá ser
realizado quando a diabetes estiver controlada. Um exame
de glicemia em jejum também deverá ser realizado no dia
anterior e este deverá mostrar níveis normais.
• Preparo pré-operatório
Para a cirurgia de um paciente diabético algumas
situações deverão ser observadas. A cirurgia deverá ser
realizada de forma rápida; portanto, a colocação de muitos
implantes deverão ser realizados em mais de um tempo cirúrgico. É necessário que seja executado pela manhã, sendo
que o paciente deverá fazer uma boa alimentação no café
da manhã, para que durante a cirurgia ele tenha um bom
nível de glicose, evitando riscos de hipoglicemia. O protocolo
medicamentoso do Quadro 1 deverá ser realizado.
A terapia com antimicrobianos sistêmicos e tópico,
através da clorexidina 0,12% para bochechos, parece reduzir a taxa de insucesso nos implantes em diabéticos5. O
uso de anti-inflamatórios não esteroidais podem interferir
na ação anti-insulínica dos glicocorticoides, aumentando a
necessidade de insulina ou hipoglicemiantes orais11. Para
os procedimentos cirúrgicos, o uso de corticosteroides está
bem indicado, pois irá reduzir edema e dor, sem interferir
de forma significativa no controle da diabetes12.
Em pacientes que fazem uso de insulina, realizar a
aplicação antes da cirurgia. O mesmo ocorre com pacientes
que fazem controle com hipoglicemiantes orais que deverão
fazer uso da dose habitual.
• Controle transoperatório
Durante o ato cirúrgico, a principal preocupação do
profissional será com crises hipoglicêmicas10. Para tanto,
o controle da ansiedade deverá ser realizado mantendo
instrumentos fora de visão do paciente, com música para
relaxamento e controle eficiente da dor com anestesia com
duração e profundidade adequadas13. A quantidade da
droga anestésica deverá ser controlada14-15, mas o uso do
vasoconstritor sempre deverá ser realizado13,15. O cirurgião
deverá estar atento durante todo o procedimento quanto
aos sinais de hipoglicemia (Quadro 3), mantendo contato
verbal permanente com o paciente. O profissional deverá
estar preparado para o tratamento deste quadro.
Quadro 2 - Valores do teste
hemoglobina glicosada4
- 4% a 6% normal.
- < 7% bom controle.
- 7% a 8% controle moderado.
- 8% deve melhorar controle.
Quadro 3 - Sinais de
hipoglicemia4
- confusão
- agitação
- sudorese
- taquicardia
- tremores
- ansiedade
- vertigens
- desmaios
• Pós-operatório imediato
O controle da dor deverá ser realizado de forma eficaz.
Para tanto, devemos utilizar analgésicos e anti-inflamatórios
não esteroidais. O uso de insulina e dos hipoglicemiantes
orais deverão seguir de forma normal após o procedimento
cirúrgico.
• Período de osseointegração
A menor quantidade de osso formada sobre os implantes relatada por diversos trabalhos faz com que o período de
osseointegração, principalmente em regiões de osso tipos
3 e 4, seja maior que o habitual, bem como a utilização de
carga imediata deverá ser evitada4,16.
• Controle
O paciente diabético deverá ser avaliado sempre sobre
dois parâmetros. O primeiro é a avaliação da saúde dos implantes. Este controle de nada difere ao controle realizado em
pacientes saudáveis, apenas reduzimos o tempo de intervalo
entre as visitas, que deverá ser de três meses. O segundo parâmetro a ser avaliado é a diabetes. A hemoglobina glicosilada
(HbA1c) é um exame útil como parâmetro de controle do paciente diabético, pois reflete a média das glicemias durante
os últimos dois ou três meses2. Os valores de normalidade
situam-se abaixo de 6%. Em pacientes diabéticos valores
abaixo de 7% são considerados satisfatórios12 (Quadro 2).
Discussão
A evolução nos tratamentos clínicos aliados a medicações com menos efeitos colaterais e mais acessíveis à
população permite que um número maior de portadores de
diabetes tenham uma vida próxima dos pacientes saudáveis.
Este fato faz com que aumente o número de portadores
desta doença que procuram tratamentos odontológicos e,
consequentemente, reabilitações com implantes osseointegrados.
A reabilitação de pacientes diabéticos com implantes
mereceu um capítulo a parte no estudo da osseointegração.
Vários modelos (animais) são encontrados na literatura
procurando avaliar o resultado da osseointegração em
dibéticos4,8,17-19.
Ao instalar implantes em ratos diabéticos e não diabéticos foi observado, em 1998, redução da área de contato entre
osso e hidroxiapatita e osso e titânio em ratos diabéticos18.
Realizando implantes em ratos diabéticos, os autores
observaram que, independentemente do tempo de avaliação, havia uma menor quantidade de osso formado sobre
os implantes. Os autores acreditam que o uso de implantes
osseointegrados está contraindicado em pacientes com
diabetes descontrolada16.
Comparando implantes instalados em tíbia de ratos
diabéticos e não diabéticos alguns autores concluíram que
em ratos diabéticos houve menor osseointegração do implante, principalmente em osso medular. Observou-se também
que em animais diabéticos houve um aumento do volume
ósseo. Em exames laboratoriais os níveis de calcitonina
apresentou-se mais elevado no grupo controle e a fosfatase
alcalina mais elevada nos ratos diabéticos4.
Trabalhos clínicos avaliando o sucesso de implantes
realizados em pacientes diabéticos obtiveram sucesso que
variou entre 89,8% e 94,3%20-22.
A dificuldade de encontrar um protocolo específico e,
69
Manfro R • Bortoluzzi MC • Batistella MA • Bittencourt AZ • Zago CDR • Manfro ARG
principalmente, a pouca quantidade de trabalhos clínicos
avaliando reabilitações em diabéticos fez com que os autores
propossem um protocolo para a execução de implantes.
Não acreditamos que a grande dificuldade seja obter a
osseointegração, mas sim manter os níveis de perda óssea
compatíveis com a normalidade. Por serem mais susceptíveis a infecções, dificuldade de cicatrização e metabolismo mais lento, os níveis de perda óssea peri-implantares
podem estar aumentados, possibilitando a instalação de
peri-implantites.
Para manter os níveis ósseos no padrão de normalidade,
acreditamos que a manutenção dos níveis de glicose devem
ser mantidos por todo tempo. Por esta razão devemos diminuir o tempo de controle e instituir os exames de glicemia
e hemoglobina glicada como parte deste controle.
1. Stevão ELL. Implantes: hexágonos 1. American Diabetes Association. Report of the export on
the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20(7):1183-97.
2. Caral MHC. Diabetes Mellitus – Tipo 2 in Correa Neto Y, Dos Santos AS, Valim RCS (org).
Manual de Terapêutica Clínica Médica. 2a ed. Florianópolis: Associação Catarinense de
Medicina; 1999. p.227-21.
3. Fiorellini JP, Nevins ML. Impante dentário: considerações para o paciente diabético. In:
Williams RC, Offenbacher S. Periodontologia 2000 – Implantes Orais. São Paulo: Ed. Santos;
2005. n.7 p.73-7.
4. McCracken M, Lemons JE, Rahemtulla F, Prince CW, Feldman D. Bone response to titanium
alloy implants placed in diabetic rats. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:345-54.
5. Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with tipo 2 diabetes: placement
to 36 mounths. Ann Periodontol 2000;5:157-65.
6. Klokkevold PR, Han TJ. How do smoking, diabetes, and periodontitis affect outcomes of
implant treatment? Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(Suppl):173-202.
7. National Diabetes Data Group: Diabetes in América, 2a ed. Bethesda, MD: National
Institutes of Health. NIH Publication; 1995. n.95. p.1468.
8. Fiorellini JP, Nevins ML, Norkin A, Weber HP, Karimbux NY. The effect of insulin therapy
on osseointegration in diabetic rat model. Clin Oral Implants Res 1999;10:362-8.
9. McMurry JF, Jr. Wound healing with diabetes mellitus. Better glucose control for better
wound healing in diabetes. Surg Clin North Am 1984;64: 769-78.
10. Mish CE. Implante Odontológico Contemporâneo. São Paulo: Pancast; 1996. 795p.
11. Trummel CL. Drogas anti-inflamatórias. In: Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ. Farmacologia
e terapêutica para dentistas. 2a ed. Rio de Janeiro Guanabara Koogan; 2000. p.281-301.
12. Andrade ED, Ranali J, Volpato MC. Pacientes que requerem cuidados especiais. In:
70
Conclusão
Acreditamos que este protocolo permite obter sucesso,
principalmente a longo prazo, nas reabilitações com implantes osseointegrados.
Recebido em: ago/2008
Aprovado em: nov/2009
Endereço para correpondência:
Rafael Manfro
Av. XV de Novembro, 371 - Sala 1.102
89600-000 - Joaçaba - SC
[email protected]
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em Odontologia. São Paulo: Artes Médicas;
2002. p.93-140.
Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Medicina Oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1985.
Bennett CR: Monheim’s local anesthesia and pain control in dental practice. 7a ed. St
Louis: Mosby; 1993.
Malamed SF. Manual de anestesia local. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993.
Nevins ML, Karimbux NY, Weber HP, Giannobile WV, Fiorellini JP. Wound healing
around endosseous implants in experimental diabetes. Int J Oral Maxillofac Implants
1998;13:620-9.
Alkan A, Erdem E, Günban Ö, Karasu Ç. Effect of doxycycline on the healing of
bone defects in experimental diabetes mellitus: A pilot study. J Oral Maxillofac Surg
2002;60:898-904.
Takeshita F, Murai K, Iyama S, Ayakawa Y, Suetsugu T. Uncontrolled diabetes hinders bone
formation around titanium implants in rat tibiae. A light and fluorescence microscopy, and
image processing study. J Periodontol 1998;69:314-20.
Claro FA, Lima JRS, Salgado MAC, Gomes MF. Porous polyethylene for tissue engineering
applications in diabetic rats treated with calcitonin: Histomorphometric analysis. Int J Oral
Shernoff A, Colwell J, Bingham S. Implants for type 2 diabetics patients: interim report.
VA implants in diabetes study group. Implants Dent 1994; 3:183-5.
Olson JW, Shernoff AF, Tarlow JL, Colwell JA, Sheetz JP, Binghem SF. Dental endosseous
implant assessments in a type 2 diabetic population: a prospective study. Int J Oral
Peled M, Ardekian L, Tagger-Green N, Gutmacher Z, Machtei EE. Implant Dent
2003;12:116-22.
Reconstrução alveolar com enxerto ósseo autógeno
e malha de titânio: análise de 16 casos
Alveolar reconstruction with autogenous bone graft and titanium micromesh: analysis of 16 cases
Rafael Ortega-Lopes*
Henrique Duque de Miranda Chaves Netto**
Frederico Felipe Antonio de Oliveira Nascimento***
Leandro Eduardo Klüppel****
Glaykon Alex Vitti Stabile****
Renato Mazzonetto*****
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar um protocolo cirúrgico para a reconstrução de rebordos alveolares em altura e espessura na maxila empregando enxerto ósseo autógeno
associado à malha de titânio. Foi selecionado um grupo de 16 pacientes que necessitavam de aumento do rebordo alveolar em altura de ao menos 4 mm com defeito em
espessura associado. Durante uma primeira etapa cirúrgica foi retirado enxerto ósseo
autógeno da região de ramo ou sínfise mandibular, que foi particulado e posicionado no
leito receptor, recoberto por uma malha de titânio que foi fixada por meio de parafusos
para osteossíntese em titânio. O ganho ósseo foi obtido em 14 pacientes possibilitando
a instalação de implantes dentários, sendo classificado como sucesso clínico. A taxa de
intercorrências pós-operatórias foi de 87,5%, sendo a exposição da malha de titânio o
evento mais encontrado. A média de aumento vertical no momento da reabertura dos
enxertos foi de 5,4 mm (variação de 3,5 mm a 13 mm). Os resultados preliminares sugerem que, empregando-se a presente técnica, rebordos alveolares residuais em pacientes
parcialmente edêntulos podem ser reconstruídos com sucesso por meio de enxerto ósseo
autógeno associado à malha de titânio.
Unitermos - Transplante autólogo; Perda óssea alveolar; Implantes dentários; Regeneração óssea.
Abstract
The aim of this study is to evaluate a surgical protocol for vertical and transversal
ridge augmentation in the maxilla using autogenous onlay bone graft associated with
a titanium mesh. A group of 16 partially edentulous patients in need of vertical bone
augmentation (at least 4mm) with transversal alveolar ridge defect associated, were
treated before implant placement. On the first surgery, an autogenous bone graft was
harvested from either the mandibular ramus or the mental symphysis and secured by
means of titanium screws. Particulate bone was added and a titanium micro-mesh used
to stabilize and protect the graft. Bone gain was reached in 14 patients classified as
clinical success. The rate of post-operative complications was 87.5% (mesh exposure).
Mean vertical bone augmentation obtained was 5.4 mm (range from 3.5 mm to 13 mm).
The preliminary results suggest that, by using this technique, residual alveolar ridges in
partially edentulous patients can be successfully reconstructed by means of autogenous
bone graft and titanium micro-mesh.
Key Words - Autologous transplantation; Alveolar bone loss; Dental implants; Bone
regeneration.
* Mestrando em Clínica Odontológica - Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais - FOP-Unicamp.
** Mestre e doutorando em Clínica Odontológica - Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais - FOP-Unicamp.
*** Doutorando em Clínica Odontológica - Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais - FOP-Unicamp.
**** Mestre e doutor em Clínica Odontológica - Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais - FOP-Unicamp.
***** Professor titular - Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais - FOP-Unicamp.
73
Ortega-Lopes R • Chaves Netto HDM • Nascimento FFAO • Klüppel LE • Stabile GAV • Mazzonetto R
Introdução
A reconstrução óssea alveolar em altura e espessura que
visa à adequação dos rebordos residuais para a instalação de
implantes dentários constitui ainda hoje um desafio para o
cirurgião. Uma grande quantidade de técnicas têm sido propostas para a correção de defeitos anatômicos e adequação
da altura e espessura do leito receptor. Suas propriedades
osteoindutoras, osteocondutoras e osteogênicas conferem
ao enxerto ósseo autógeno a primeira opção de escolha em
reconstrução das áreas edêntulas reabsorvidas1-10.
As malhas de titânio foram primeiramente introduzidas para a reconstrução de defeitos ósseos críticos11, sendo
depois sugerido seu uso para reconstruções parciais e de
defeitos ósseos de rebordos alveolares12-13. O uso desse material foi estimulado em um estudo4 no qual foi utilizado um
sistema próprio para reconstrução de defeitos de rebordos
alveolares (M-TAM), obtendo resultados satisfatórios tanto
em reconstruções prévias à instalação de implantes dentais
quanto em utilização simultânea à instalação destes14-15.
Uma grande variedade de malhas em titânio tem sido desenvolvida, buscando minimizar o risco de colapso da estrutura
aliado a menores taxas de exposição desta.
As reconstruções em altura encontraram um menor
grau de reabsorção do enxerto combinando enxertos ósseos
autógenos a membranas e-PTFE. Os benefícios desta técnica
devem ser medidos com as desvantagens potenciais, como
custo do material e possibilidade de exposição precoce da
membrana, sugerindo que um possível substituto para a
membrana de e-PTFE possa ser a tela de titânio14.
A utilização de malhas de titânio em pacientes parcialmente edêntulos foi descrita com sucesso, otimizando as
cirurgias reconstrutivas para ganho em altura15.
Proposição
O propósito deste estudo foi analisar, retrospectivamente, o desempenho da malha de titânio empregada
como barreira para a reconstrução de defeitos dos rebordos
alveolares atróficos edêntulos, por meio de enxerto ósseo
autógeno particulado, visando à instalação de implantes
dentários osseointegráveis.
restabelecer dimensões apropriadas em altura e espessura
para a instalação de implantes dentários osseointegráveis
em uma posição proteticamente ideal.
Foram incluídos na análise pacientes saudáveis, nãotabagistas, sem história de distúrbios metabólicos, que
apresentavam necessidade de reconstrução dos rebordos
alveolares remanescentes em altura e espessura simultaneamente. Os pacientes selecionados passaram por análises
clínica e radiográfica por meio de radiografias panorâmicas
(Figura 1). Os pacientes deveriam apresentar altura óssea
vertical mínima de 4 mm, medida realizada entre soalho de
fossa nasal e/ou seio maxilar até a cortical do rebordo maxilar, as quais foram mensuradas com régua milimetrada com
acréscimo de distorção de 25% para radiografia panorâmica.
O defeito horizontal associado foi considerado como critério
de inclusão nessa amostra.
• Procedimento cirúrgico
Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados
em nível ambulatorial sob anestesia local associada ou
não a sedação com midazolam por via oral (0,2 mg/kg até
15 mg por dose). A pré-medicação seguiu o protocolo da
Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da
FOP-Unicamp, em que todos os pacientes receberam 1 g de
amoxicilina (600 mg de clindamicina se o paciente referiu
reação alérgica a beta-lactâmicos) e dexametasona 4 mg,
ambos uma hora antes do procedimento cirúrgico.
Após antissepsia intra e extrabucal, preparo habitual do
campo operatório e anestesia local, o procedimento iniciouse com a abordagem do leito receptor. Um dos passos mais
importantes é o desenho correto do retalho mucoperiosteal.
O sucesso do procedimento inclui incisões bem delimitadas,
reposicionamento do retalho sem tensão, bordas da incisão
sobre tecido ósseo sadio, adequada nutrição do retalho e
delicada manipulação do retalho durante o procedimento.
Seguiu-se o descolamento mucoperiosteal para exposição
da área receptora de modo que se conseguia mensurar as
dimensões reais do defeito ósseo a ser corrigido (Figura 2).
Material e Métodos
• Seleção dos pacientes
Os pacientes avaliados neste estudo pertenciam à Área
de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP-Unicamp. A análise
retrospectiva foi realizada em 16 pacientes submetidos à
reconstrução parcial dos rebordos alveolares por meio de
enxerto ósseo autógeno removido das regiões de sínfise ou
ramo mandibular associados à malha de titânio, visando
74
Figura 1
Radiografia panorâmica pré-operatória.
Após a abordagem do leito receptor foi realizada a remoção
do enxerto ósseo da área doadora. A seleção do leito doador
baseava-se na estimativa de quantidade óssea necessária
para a reconstrução alveolar e capacidade de fornecimento
de tecido ósseo do leito, sendo que a abordagem do ramo
mandibular foi preferida pela menor morbidade associada,
ou optando-se pela sínfise mandibular nos casos onde foi
necessária uma maior quantidade de enxerto ósseo.
Ao empregar a malha de titânio foi utilizado o enxerto
ósseo autógeno previamente particulado (Figura 3). Após
a adaptação da malha, esta foi preenchida com o enxerto
ósseo e fixada ao leito receptor por meio de parafusos monocorticais do sistema 1,5 mm (Figura 4). Não foi empregado
qualquer tipo de membrana na região. Após a fixação, o
retalho foi devidamente reposicionado e suturado com
categute cromado 3-0 em todos os pacientes da amostra
(Figura 5).
Como protocolo pós-operatório imediato, o paciente
recebeu curativos compressivos em face que permaneceram
no local por um período de 24 horas, além de orientações
A
B
Figuras 2
Exposição do leito receptor mostrando atrofia do rebordo alveolar. A. Vista vestibular e B. Vista ínfero-superior.
A
B
Figuras 3
A. Enxerto ósseo autógeno removido da região de ramo mandibular e B. Enxerto ósseo autógeno de ramo mandibular particulado.
A
B
Figuras 4
Aposição do enxerto ósseo particulado na região receptora com a malha de titânio sobreposta. A. Vista vestibular e B. Vista ínfero-superior.
75
A
B
Figuras 5
Reposicionamento do retalho e sutura. A. Vista vestibular e B. Vista ínfero-superior,
mostrando o aumento de espessura no pós-operatório imediato.
para uma dieta líquida e pastosa durante os primeiros três
dias e higiene bucal. Os antimicrobianos foram mantidos
por cinco dias. As drogas anti-inflamatórias não esteroidais
foram prescritas após o ato cirúrgico por um período de três
dias. O enxaguatório bucal com solução aquosa de clorexidina a 0,12% se mostrou um eficiente método químico no
auxílio da higiene bucal (dez dias pós-operatórios).
• Avaliação pós-operatória
As consultas de retorno foram realizadas aos sete,
21 e 180 dias pós-operatórios com exames de imagem de
controle realizados aos 21 e 180 dias pós-operatórios. Neste
último foram realizadas novas mensurações da altura óssea
vertical utilizando a mesma metodologia pré-operatória, nas
quais foram então comparadas. A avaliação clínica durante
os retornos constou da observação de sinais clínicos como
deiscência de sutura, exposição da tela de titânio, edema
anormal e infecção local.
Os implantes foram instalados após seis meses do
procedimento reconstrutivo, momento em que se fez a
A
remoção da malha de titânio e instalação dos mesmos
(Figuras 6 e 7). Procedimentos pós-operatórios de rotina
foram instituídos.
Após seis meses da colocação dos implantes, os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente onde se
notou condições favoráveis de tecido mole para a realização
da reabilitação protética (Figura 8).
Complicações como infecção, perda de enxerto,
parestesia, dentre outros fatores foram observados. Sugerimos neste artigo uma classificação do nível de deiscência e respectiva exposição da malha de titânio. Essa
classificação permite um correto diagnóstico e possível
interferência da deiscência no resultado final. Grau 0
– sem exposição clínica da malha; grau 1 – deiscência
e/ou exposição da malha de até 5 mm por palatino; grau
2 – deiscência ou exposição da malha de até 5 mm por
vestibular com o comprometimento parcial de resultados;
e grau 3 – deiscência ou exposição da malha superior a
5 mm por vestibular ou palatino associada a comprometimento total de resultados.
B
Figuras 6
Aspecto clínico com 180 dias. Note a incorporação do enxerto ósseo ao leito receptor. A. Vista vestibular e B. Vista ínfero-superior.
76
A
B
Figuras 7
A. Instalação dos implantes osseointegráveis e B. Implantes instalados.
A
B
Figuras 8
Aspectos clínico e radiográfico após seis meses da colocação dos implantes.
A. Vista clínica ínfero-superior e B. Radiografia panorâmica de controle.
Resultados
Foram submetidos à reconstrução dos rebordos alveolares por meio de enxerto ósseo autógeno associado à tela
de titânio um total de 16 pacientes, 12 do gênero feminino
e quatro do gênero masculino, com idade variando entre 29
e 63 anos, com média de 43 anos de idade. Os resultados
encontrados estão descritos na Tabela 1.
Discussão
Para a instalação de implantes dentários em uma condição proteticamente ideal, buscando-se otimizar os resultados funcionais e estéticos, é fundamental a presença de
um rebordo ósseo alveolar de dimensões apropriadas e com
tecido ósseo de qualidade. Nos casos onde a estrutura óssea
remanescente apresenta-se inadequada, uma reconstrução
do leito receptor previamente à instalação de implantes é
imperativa.
A utilização de enxertos ósseos autógenos para restabe-
lecimento de dimensões ósseas alveolares é um procedimento amplamente utilizado em Implantodontia e com relatos
iniciais que datam do início da Implantodontia moderna,
com o trabalho clássico de Brånemark e colaboradores em
1975, que empregou enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca
anterior associado a implantes dentários.
O enxerto ósseo autógeno é atualmente considerado
ideal para este tipo de procedimento devido a sua propriedade de promover a osteogênese16, que ainda não é encontrada em outros materiais homógenos ou heterógenos17-20.
Uma vantagem do emprego dos enxertos ósseos de áreas
doadoras intrabucais é o seu acesso cirúrgico conveniente.
A proximidade da área doadora e do leito receptor reduz o
tempo cirúrgico total necessário e o porte cirúrgico torna-se
menor, contribuindo para a realização do procedimento em
regime ambulatorial sob anestesia local. Adicionalmente os
pacientes referem menor desconforto e maior aceitação para
remoção de enxertos de áreas intrabucais5, 21.
A maior desvantagem do emprego do enxerto ósseo
autógeno é a necessidade de área doadora, que invariavel-
77
Tabela 1
Paciente
Idade
Gênero
Sítio receptor
Ganho vertical (mm)
Ganho horizontal (mm)
Complicações níveis
1
44
M
11e 21
5
3
0
2
30
F
12, 11, 21 e 22
9
6
1
3
31
F
11 e 21
5
3
1
4
49
F
12, 11, 21 e 22
6
6
2
5
38
F
12, 11, 21 e 22
13
6
0
6
63
F
11 e 21
5
5
2
7
29
F
22
7
4
1
8
30
F
12 e 11
7
5
1
9
60
M
13, 12, 11 e 21
8
5,5
1
10
39
M
11 e 21
5
4
1
11
60
F
13 e 12
5,5
4,5
1
12
32
F
22
4
6
1
13
47
M
21 e 22
3,5
3
1
14
34
F
11 e 21
0
0
3
15
53
F
12, 13, 14, 15 e 16
0
0
3
16
49
F
12, 13 e 14
4
3
3
mente contribui para aumento considerável da morbidade do
procedimento quando comparado com enxertos heterógenos
ou implantes aloplásticos.
A quantidade de tecido ósseo a ser removido e a finalidade de seu emprego geralmente dita a região doadora a
ser abordada. Grandes reconstruções invariavelmente necessitam da eleição de áreas extrabucais, porém em defeitos
parciais, áreas intrabucais podem ser suficientes.
Todos os pacientes deste estudo tiveram enxertos ósseos
removidos de área intrabucal, uma vez que a quantidade
necessitada era compatível com a quantidade óssea fornecida por essas áreas. As regiões de sínfise e ramos mandibulares fornecem quantidades moderadas de tecido ósseo
cortical de origem intramembranosa. Existem evidências
experimentais que enxertos ósseos colhidos de regiões de
ossificação intramembranosa sofrem uma menor reabsorção
que o osso endocondral (como crista ilíaca, por exemplo),
vascularização precoce, melhor potencial de incorporação
a leitos receptores da região maxilofacial devido provavelmente a uma similaridade bioquímica do protocolágeno e
uma maior capacidade de osteoindução, devido a uma maior
concentração de proteínas ósseas morfogenéticas e fatores
de crescimento5,20,22.
A utilização de enxerto ósseo autógeno, sem associações, baseia-se em evidências científicas de trabalhos
encontrados na literatura e também realizados pela Área
de Cirurgia Bucomaxilofacial da Fop-Unicamp e na expe-
78
riência clínica deste grupo. Outro estudo analisou a eficácia
da malha de titânio para reconstrução, associando enxerto
ósseo autógeno e osso bovino inorgânico em iguais proporções. Com relação à qualidade do tecido ósseo neoformado,
os autores encontraram que a mistura ofereceu 36,4% de
neoformação óssea, 49,1% de formação de tecido conjuntivo fibroso e ainda permanecendo 14,3% de osso bovino
inorgânico residual após um período médio de 8,5 meses
do procedimento reconstrutivo; porém, segundo os autores,
ainda assim viabilizando o procedimento de instalação dos
implantes dentários23.
Procedimentos reconstrutivos alveolares possuem a
vantagem de viabilizar a instalação das fixações em uma
posição proteticamente viável, otimizando a função e estética. Estudos demonstram que a taxa de sobrevivência de implantes instalados em áreas reconstruídas são comparáveis
ao de implantes instalados em tecido ósseo nativo ao longo
do tempo24-28. Um levantamento retrospectivo analisando
1.649 implantes realizados por cirurgiões, em formação, em
nossa instituição, demonstrou que a taxa de sobrevivência
de implantes instalados em áreas de tecido ósseo nativo foi
de 96,28%, enquanto que em áreas reconstruídas por meio
de diversas técnicas utilizando enxerto ósseo autógeno foi
de 96,14%, em um acompanhamento pós-operatório médio
de 18 meses29.
O emprego do enxerto de modo particulado associado
à malha de titânio facilita a adequação ao leito receptor e
possibilita uma redução do tempo cirúrgico, uma vez que
a moldagem é mais fácil. Outro fator refere-se ao preenchimento dos espaços, o que nem sempre é conseguido na
aplicação de enxertos ósseos em bloco.
Nossa experiência clínica e os resultados deste estudo
demonstram que a exposição de pequenas regiões da malha
de titânio, principalmente no aspecto longitudinal da linha
de incisão palatina e no aspecto lingual da região posterior
da mandíbula são achados clínicos comuns, sendo neste
estudo encontrados 87,5% de exposição da malha no momento pós-operatório. No entanto, evidenciou-se que quando
esta exposição é de pequenas dimensões e ocorre em um
período pós-operatório, considerado tardio (após três semanas de pós-operatório), não foram encontrados problemas
que levaram à inviabilidade do enxerto ósseo ou impedimento à instalação dos implantes dentários. Sendo as exposições
tratadas de modo paliativo, com reforço das instruções de
higiene e prescrição de gel de clorexidina 1% para aplicação
local tópica, duas vezes ao dia, até que ocorresse o recobrimento da exposição por migração do epitélio local ou até
o momento de remoção da tela de titânio e instalação dos
implantes dentários.
No momento da reabertura foi notada, em todos os pacientes, a formação de uma delgada camada de tecido mole,
interposta entre a tela de titânio e o tecido ósseo neoformado,
pouco aderida a este. A análise histológica identificou um
tecido conjuntivo denso fibroso. Uma hipótese provável
seria que a formação deste tecido em um período precoce
protegeria o enxerto ósseo no caso de uma exposição da
malha de titânio ao meio bucal, o que poderia explicar o fato
de que, mesmo com a exposição da tela em grande parte
dos casos, há pouca incidência de infecção e insucesso dos
enxertos deste estudo.
Apesar do breve período de acompanhamento pósoperatório, após a instalação dos implantes dentários e
incidência de carregamento sobre estes, constatamos que
não houve uma incidência de reabsorção óssea acima do
esperado quando comparados à instalação de implantes
dentários em tecido ósseo alveolar nativo.
Com relação ao custo dos materiais utilizados, o que
deve ser sempre considerado por traduzir a viabilidade
de realização da técnica, as telas de titânio são fabricadas
por diversas empresas, inclusive empresas nacionais, com
uma ampla variedade de tramas, espessura, maleabilidade
e tamanhos. Se considerarmos que o custo clínico para
remoção do enxerto ósseo autógeno é relativamente baixo
e que nos casos apresentados não houve necessidade de
material de enxertia adicional ou barreiras biológicas, os
materiais específicos foram a malha de titânio e os parafusos
de fixação que podem ser encontrados dentro de uma ampla
faixa de preço, o que viabiliza a sua aplicação na clínica
cirúrgica diária.
O sucesso do tratamento por meio de implantes dentários, a longo prazo, em pacientes com dimensões ósseas
inadequadas é bastante questionável, sendo que uma espessura óssea inadequada é tida como fator de risco para a
longevidade de implantes dentários endósseos.
Quando o enxerto ósseo autógeno é realizado em um
momento prévio, a instalação de implantes em rebordos
reconstruídos é bastante semelhante a leitos receptores
com tecido ósseo nativo. A qualidade óssea tátil durante
as perfurações se mostra bastante favorável e geralmente
é possível a instalação de implantes de maior diâmetro e
comprimento, concorrendo para um melhor prognóstico dos
mesmos a longo prazo1,3.
O aumento vertical de rebordos alveolares geralmente
melhora a proporção coroa-implante por diminuir proporcionalmente a quantidade de estrutura protética acima do nível
ósseo e possibilitar a instalação de implantes mais longos na
região, além de permitir a instalação de implantes em uma
boa angulação para a reabilitação protética, o que melhora a
distribuição de cargas e favorece a longevidade das implantações20. Em nosso estudo houve um ganho vertical entre
3,5 mm e 13 mm, com média de 5,43 mm nos pacientes não
classificados como insucesso total e um aumento horizontal
de 3 mm a 6 mm com média de 4 mm; um bom ganho relativo se considerarmos a dificuldade clínica em se obter tais
ganhos com outros métodos reconstrutivos.
Conclusão
Os resultados preliminares sugerem que empregando-se a presente técnica, rebordos alveolares residuais em
pacientes parcialmente edêntulos podem ser reconstruídos
com sucesso, por meio de enxerto ósseo autógeno associado
à malha de titânio.
Recebido em: set/2009
Aprovado em: nov/2009
Rafael Ortega-Lopes
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Universidade Estadual de Campinas - Unicamp
Av. Limeira, 901
13414-903 - Piracicaba - SP
Tel.: (19) 2106-5325
[email protected]
79
1. Misch CM, Misch CE, Resnik RR, Ismail YH. Reconstruction of maxillary alveolar defects
with mandibular symphysis grafts for dental implants: a preliminary procedural report. Int
J Oral Maxillofac Implants 1992 Fall;7(3): 360-6.
2. Jensen J, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ. Varying treatment strategies for reconstruction of
maxillary atrophy with implants: results in 98 patients. J Oral Maxillofac Surg 1994 Mar;
52(3):210-6.
3. Triplett RG, Schow SR. Autologous bone grafts and endosseous implants: complementary
techniques. J Oral Maxillofac Surg 1996 Apr;54(4): 486-94.
4. von Arx T, Hardt N, Wallkamm B. The TIME technique: a new method for localized alveolar
ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants
1996 May-Jun;11(3):387-94.
5. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement.
Int J Oral Maxillofac Implants 1997 Nov-Dec; 12(6): 767-76.
6. Misch CM. The harvest of ramus bone in conjunction with third molar removal for
onlay grafting before placement of dental implants. J Oral Maxillofac Surg 1999
Nov;57(11):1376-9.
7. D’Addona A, Nowzari H. Intramembranous autogenous osseous transplants in aesthetic
treatment of alveolar atrophy. Periodontol 2000 2001;27:148-61.
8. Jakse N, Seibert FJ, Lorenzoni M, Eskici A, Pertl C. A modified technique of harvesting
tibial cancellous bone and its use for sinus grafting. Clin Oral Implants Res 2001
Oct;12(5):488-94.
9. Cordaro L, Amade DS, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with
mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement.
Clin Oral Implants Res 2002 Feb;13(1):103-11.
10. Proussaefs P, Lozada J, Kleinman A, Rohrer MD. The use of ramus autogenous block grafts
for vertical alveolar ridge augmentation and implant placement: a pilot study. Int J Oral
Maxillofac Implants 2002 Mar-Apr;17(2):238-48.
11. Boyne PJ. Restoration of osseous defects in maxillofacial casualities. J Am Dent Assoc 1969
Apr;78(4):767-76.
12. Gongloff RK, Cole M, Whitlow W, Boyne PJ. Titanium mesh and particulate cancellous
bone and marrow grafts to augment the maxillary alveolar ridge. Int J Oral Maxillofac
Surg 1986 Jun;15(3):263-8.
13. von Arx T, Wallkamm B, Hardt N. Localized ridge augmentation using a micro titanium
mesh: a report on 27 implants followed from 1 to 3 years after functional loading. Clin Oral
Implants Res 1998 Apr;9(2):123-30.
14. Antoun H, Sitbon JM, Martinez H, Missika P. A prospective randomized study comparing
two techniques of bone augmentation: onlay graft alone or associated with a membrane.
Clin Oral Implants Res 2001 Dec;12(6):632-9.
80
15. Roccuzzo M, Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S. Vertical alveolar ridge
augmentation by means of a titanium mesh and autogenous bone grafts. Clin Oral Implants
Res 2004 Feb;15(1):73-81.
16. Burchardt H. The biology of bone graft repair. Clin Orthop Relat Res 1983 Apr;(174):28-42.
17. Desjardins RP. Hydroxyapatite for alveolar ridge augmentation: indications and problems.
J Prosthet Dent 1985 Sep;54(3):374-83.
18. Oklund SA, Prolo DJ, Gutierrez RV, King SE. Quantitative comparisons of healing in cranial
fresh autografts, frozen autografts and processed autografts, and allografts in canine skull
defects. Clin Orthop Relat Res 1986 Apr;(205):269-91.
19. Goldberg VM, Stevenson S. Natural history of autografts and allografts. Clin Orthop Relat
Res 1987 Dec;(225):7-16.
20. Schwartz-Arad D, Levin L, Sigal L. Surgical success of intraoral autogenous block onlay
bone grafting for alveolar ridge augmentation. Implant Dent 2005 Jun;14(2):131-8.
21. Sindet-Pedersen S, Enemark H. Reconstruction of alveolar clefts with mandibular or iliac
crest bone grafts: a comparative study. J Oral Maxillofac Surg 1990 Jun;48(6):554-8.
22. Lu M, Rabie AB. Microarchitecture of rabbit mandibular defects grafted with
intramembranous or endochondral bone shown by micro-computed tomography. Br J Oral
Maxillofac Surg 2003 Dec;41(6):385-91.
23. Proussaefs P, Lozada J. Use of titanium mesh for staged localized alveolar ridge
augmentation: clinical and histologic-histomorphometric evaluation. J Oral Implantol
2006;32(5):237-47.
24. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long-term evaluation of osseointegrated
implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. A retrospective study
on 123 implants with 1-5 year follow-up. Clin Oral Implants Res 2001 Feb;12(1):35-45.
25. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, Hirt HP, Belser UC. Long-term stability of
osseointegrated implants in augmented bone: a 5-year prospective study in partially
edentulous patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002 Apr;22(2):109-17.
26. Becktor JP, Isaksson S, Sennerby L. Survival analysis of endosseous implants in grafted and
nongrafted edentulous maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 2004 Jan-Feb;19(1):107-15.
27. Fugazzotto PA. Success and failure rates of osseointegrated implants in function in
regenerated bone for 72 to 133 months. Int J Oral Maxillofac Implants 2005 JanFeb;20(1):77-83.
28. Stabile GAV. Avaliação retrospectiva de oito anos dos procedimentos implantodônticos
associados ou não a procedimentos reconstrutivos realizados na Área de Cirurgia
Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba [Dissertação]. Piracicaba:
Unicamp-FOP; 2006.
29. Adell R, Lekholm U, Gröndahl K, Brånemark PI, Lindström J, Jacobsson M. Reconstruction
of severely resorbed edentulous maxillae using osseointegrated fixtures in immediate
autogenous bone grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1990 Fall;5(3):233-46.
A radioterapia e suas implicações na Implantodontia
Radiotherapy and its implications in Implantology: literature review
Marcelo Magalhães Marques*
Lêda Marina de Lima Araújo**
Erika Storck Cezário***
Maurício Greco Côsso****
Elton Gonçalves Zenóbio*****
Resumo
A utilização de implantes para reabilitação bucal em indivíduos submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço ainda permanece um tema controverso na
literatura. Estudos apontam para a ocorrência de osseointegração e taxas de sucesso
de 80% em implantes dentais colocados em sítios ósseos irradiados. No entanto, outros
trabalhos demonstram não haver previsibilidade de resultados. A osteoradionecrose
pode se desenvolver em sítios previamente irradiados onde implantes são instalados
apresentando uma porcentagem na literatura que varia entre 4% a 22%. A introdução da terapia com oxigênio hiperbárico diminuiu a incidência de ORN e aumentou
a sobrevida de implantes dentais em indivíduos submetidos à radioterapia. Diante
disso, esta revisão da literatura tem como objetivo abordar os principais aspectos da
radioterapia e sua relação com a Implantodontia.
Unitermos - Radioterapia; Osteorradionecrose; Implantes.
Abstract
The use of implants for oral rehabilitation in irradiated head-neck subjects still
remains a controversy in the literature. Studies indicate that osseointegration occurs
in irradiated sites, and success rates of 80% for dental implants installed in irradiated
bony sites are shown. Jaw osteonecrosis can occur in sites previously irradiated
where implants are installed, with a range between 4% to 22%. The introduction of
hyperbaric oxygen therapy decreased the incidence of osteonecrosis and increased
dental implant survival in previously irradiated subjects. The aim of this literature
review was to investigate the main aspects of radiotherapy and its implication on
implant dental practice.
Key Words - Radiotherapy; Osteoradionecrosis; Dental implants.
* Especialista em Implantodontia pela Unileste ABOMG - Vale do Aço.
** Professora dos cursos de Especialização em Implantodontia e Periodontia da Unileste ABOMG - Vale do Aço; Mestre em Periodontia pela PUCMinas.
*** Professora dos cursos de Especialização em Implantodontia e Periodontia da Unileste ABOMG - Vale do Aço; Mestre em Periodontia pela PUCMinas;
Doutoranda em Periodontia pela UFMG.
**** Professor doutor do curso de Mestrado em Implantodontia da PUCMinas.
***** Professor doutor e coordenador do curso de Mestrado em Implantodontia e Clínicas Odontológicas da PUCMinas.
81
Marques MM • Araújo LML • Cezário ES • Côsso MG • Zenóbio EG
Introdução
A incidência do câncer na boca apresentou aumento
significativo, especialmente entre indivíduos abaixo dos 60
anos de idade. Estima-se que 7% da população mundial seja
acometida por essa patologia1.
De acordo com o estágio e o tipo de tumor são propostos
tratamentos cirúrgicos, radio ou quimioterápicos. Quando a
radioterapia é o tratamento de escolha, o paciente deve ser
submetido a um exame clínico rigoroso da cavidade bucal,
assim como terapêuticas preventivas, prévias à radioterapia,
a fim de diminuir a ocorrência de seus efeitos colaterais2.
Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes tratados
por radioterapia de lesões malignas na região de cabeça e
pescoço desenvolvem osteorradionecrose (ORN). Portanto,
a prevenção, o diagnóstico e o tratamento desta condição
são de fundamental importância2.
Exodontias de dentes com prognóstico duvidoso e tratamento periodontal, assim como estabelecimento de um
controle de placa adequado, devem ser realizados antes da
radioterapia a fim de se prevenir o desenvolvimento de cáries
de radiação, progressão da doença periodontal e ORN3.
Os implantes dentais permitem uma reabilitação maxilofacial devolvendo a mastigação, fonética e estética, contribuindo desse modo para aumentar a qualidade de vida dos
pacientes. Porém, a instalação de implantes osseointegrados
em indivíduos submetidos à radioterapia na região de cabeça
e pescoço ainda é um tema controverso na literatura4.
A radiação constitui um fator de risco para a instalação
de implantes. A possibilidade de ocorrência de ORN e a
falta de osseointegração são barreiras para a instalação de
implantes em pacientes irradiados5.
O objetivo do presente estudo consiste na realização de
uma revisão da literatura sobre a radioterapia e sua relação
com a Implantodontia.
Revisão da Literatura
Osteorradionecrose da maxila
e mandíbula: possível etiologia
Define-se como ORN como a necrose de tecido ósseo
resultante da exposição à radiação. Constitui-se uma das
mais sérias consequências da radioterapia4.
O exato mecanismo envolvido no desenvolvimento da ORN não está bem estabelecido. A hipótese mais
provável é que ocorra uma perturbação na remodelação
óssea e inibição da angiogênese na presença de ambiente
microbiológico oral diverso em regiões submetidas a microtraumas excessivos, causando prejuízo ao processo de
cicatrização local6.
Ao lado disso, há a ativação de fibroblastos por uma
série de fatores de crescimento, levando ao aparecimento de
fibrose, além da presença de um grande número de radicais
82
livres nos tecidos irradiados que também parecem contribuir
para o desencadeamento da ORN7.
Distribuição e características diagnósticas
A prevalência da ORN varia entre 4,4% a 22% e múltiplos fatores de risco são apontados, tais como: dose de
radiação, estágio avançado do tumor, presença de outras
condições sistêmicas debilitantes, uso de corticosteroides
e bifosfanatos, realização de procedimentos odontológicos
invasivos e quimioterapia8. Quanto à localização, a mandíbula é mais acometida que a maxila e pacientes dentados
apresentam maior risco de desenvolver a ORN9.
Radiograficamente, a ORN apresenta uma área osteolítica mal definida, com destruição da cortical óssea e
perda do trabeculado. Entretanto, quando há formação de
sequestros ósseos, áreas radiopacas podem ser observadas.
Radiografias periapicais, oclusais e panorâmicas são necessárias para observar a extensão da ORN. A tomografia
computadorizada também tem sido empregada para delimitar as dimensões da ORN e eliminar possíveis dúvidas
de diagnóstico, principalmente quando se suspeita de
recorrência tumoral4.
Em casos de dúvida no diagnóstico diferencial recomenda-se a realização de biópsia do tecido ósseo8. O
diagnóstico da ORN é baseado no quadro clínico apresentado. Esta complicação pode ocorrer de forma espontânea
ou, mais comumente, após trauma. Na maioria dos casos
a ORN está associada a áreas de osso expostas na região
maxilofacial que não cicatrizam em um período de quatro
a seis semanas. Edema, supuração e fraturas patológicas
podem acontecer, sendo sempre acompanhadas de dor. A
ORN surge normalmente nos primeiros três anos após o
término da radioterapia10.
Tratamento
É consenso na literatura que indivíduos portadores de
tumores na região de cabeça e pescoço recebam tratamento odontológico prévio à radioterapia com a finalidade de
prevenção de ocorrência de ORN2-3.
O tratamento da ORN varia de acordo com a extensão
da lesão. Pequenas áreas com ORN são tratadas por meio de
administração de antimicrobianos (amoxicilina associada a
ácido clavulânico ou clindamicina) e bochechos com solução
de clorexidina 0,12%. Pacientes que exibam áreas extensas
com ORN devem ser submetidos a procedimento cirúrgico
a fim de se remover o tecido ósseo necrótico8.
A quimioterapia tem sido incluída na etiologia de
casos isolados de ORN. Contudo, uma clara associação
não foi demonstrada, especialmente porque grande parte
dos indivíduos que recebem quimioterapia também utiliza
bifosfanatos8.
A exodontia, conhecido fator de risco para a ORN,
deve ser evitada após a radioterapia. Recomenda-se que as
exodontias sejam realizadas duas a três semanas antes do
início da radioterapia9.
A radioterapia e suas implicações
na Implantodontia: visão geral
A reconstrução dos tecidos irradiados na região de
cabeça e pescoço constitui um desafio para os profissionais.
A retenção de próteses removíveis convencionais pode ser
Nos últimos anos, diversos casos de ORN associada ao
prejudicada em função da xerostomia e mudanças anauso de bifosfanatos têm sido reportados na literatura. A maiotômicas decorrentes da radioterapia e da cirurgia para a
ria dos relatos relaciona-se aos bifosfanatos administrados
remoção do tumor15.
11
por via intravenosa em indivíduos do gênero feminino .
A utilização de implantes osseointegrados em pacientes
Postula-se que o mecanismo envolvido no desencadeasubmetidos à radioterapia nestas áreas tem assumido uma
mento da ORN associada ao uso prolongado de bifosfanatos
importância cada vez maior. Todavia, este ainda é um tema
seja a supressão do turnover ósseo de modo que a função
bastante discutido na literatura16.
reparadora seja abolida. Tal mecanismo pode interferir no
Acredita-se que a irradiação represente uma contrainprocesso de cicatrização após a instalação de implantes12.
dicação para a instalação de implantes. A radioterapia afeta
Algumas pesquisas indicam que o índice de sucesso de
a osseointegração já que atua não somente nas células neimplantes instalados em indivíduos sob terapia com bifosfaoplásicas. Tecidos ósseos irradiados apresentam uma diminatos é semelhante ao alcançado em implantes instalados
nuição da vascularização e remodelam-se mais lentamente
em pacientes que não fazem uso deste medicamento13.
quando comparados a tecidos não irradiados. Estes fatores
Todavia, há estudos que demonstram que a instalação de
interferem no processo de reparo17.
implantes em pacientes tratados com esta droga é um proVale destacar que a obtenção da estabilidade primária,
cedimento contraindicado12.
um dos fatores primordiais para o estabelecimento da osseointegração, possa ser prejudicada em
função da redução da vitalidade
óssea nestes indivíduos18.
Acredita-se que a irradiação represente uma contraindicação
Autores observaram os índices
para a instalação de implantes. A radioterapia afeta a
de sucesso de 364 implantes instalados em pacientes submetidos
osseointegração já que atua não somente nas células
à radioterapia. Após um período
neoplásicas. Tecidos ósseos irradiados apresentam uma
de acompanhamento de 14 anos,
diminuição da vascularização e remodelam-se mais
verificou-se que 73% dos implantes
estavam em funcionamento e que
lentamente quando comparados a tecidos não irradiados.
o índice de perda foi de 15%. Os
Estes fatores interferem no processo de reparo17.
pesquisadores concluíram que a
radioterapia parece não prejudicar
a sobrevida dos implantes neste
Um protocolo desenvolvido em 2007 estabelece que
grupo de pacientes19. Estes achados são corroborados por
em pacientes que fazem uso intravenoso de bifosfanatos a
outros20-21. Salienta-se ainda que o índice de sucesso seja
instalação de implantes dentais está contraindicada. Se a
maior na mandíbula quando comparada aos índices de
via de administração do medicamento for oral, três situações
sucesso obtidos na maxila19,21.
podem ser delineadas:
Uma pesquisa longitudinal prospectiva de oito anos
a. No caso do paciente estar sob terapia medicamentosa
realizada com o objetivo de verificar a taxa de sobrevida de
com bifosfanatos por menos de três anos e não havendo
implantes encontrou um índice de sobrevivência de 72%
riscos clínicos, os implantes podem ser instalados.
de implantes instalados em áreas irradiadas. Em áreas não
b. Se a terapia com bifosfanatos tiver duração menor que
irradiadas o índice de sobrevida foi de 95%. Concluiu-se
três anos, mas estiver associada ao uso de corticoides, a
que na amostra estudada a radioterapia está relacionada a
ingestão de bifosfanatos deve ser suspensa três meses
uma menor taxa de sobrevida dos implantes22.
antes da cirurgia para instalação dos implantes e esta
A introdução da terapia com oxigênio hiperbárico
suspensão deverá ser mantida até a completa cicatriza(OHB) reduziu a incidência de ORN e aumentou a sobrevida
ção.
de implantes em pacientes submetidos à radioterapia. Esta
c. Se a duração da terapia com bifosfanatos for maior que três
terapia também permitiu que intervenções como exodontias
anos, o medicamento deve ser suspenso três meses antes
e reconstruções ósseas fossem realizadas de forma mais
da cirurgia e não ser ingerido até a completa cicatrização
segura23. Contudo, dados obtidos por alguns autores não veóssea14.
rificaram benefícios adicionais da associação da terapia com
Osteorradionecrose e implicações
do uso de bifosfanatos na Implantodontia
83
Marques MM • Araújo LML • Cezário ES • Côsso MG • Zenóbio EG
OHB à radioterapia na sobrevida de implantes dentais20.
Com intuito de se avaliar a taxa de sobrevivência de implantes instalados em indivíduos submetidos à radioterapia
de cabeça e pescoço associada ao tratamento com OHB foi
realizado um estudo onde se verificou uma taxa de sobrevida
de 92,3% em 21 implantes instalados. Os autores concluíram que o OHB contribui para o alto índice de sucesso de
instalação de implantes nesses pacientes24.
Os dados obtidos em uma pesquisa multicêntrica
demonstraram uma taxa de sucesso de 80% em pacientes
tratados com radioterapia associada à terapia com OHB em
contraposição a 62,5% em indivíduos tratados submetidos
somente à radioterapia25.
Em um relato de caso a utilização de OHB associado
à radioterapia obteve resultados favoráveis em implantes
instalados na região anterior de maxila26.
A localização mais adequada para a instalação de
implantes em pacientes irradiados é a região anterior da
mandíbula. Outras regiões como a maxila e a região posterior da mandíbula apresentaram taxas de sucesso menos
previsíveis. As razões para a previsibilidade de sucesso na
região anterior da mandíbula são a qualidade óssea e a
menor probabilidade de exposição desta região às doses
totais de radiação utilizadas para o tratamento dos tumores
de cabeça e pescoço16.
Em relação ao intervalo entre o término da radioterapia
e a instalação dos implantes, recomenda-se um tempo de
espera em torno de seis a 24 meses16. Todavia, há autores
que recomendam que os implantes sejam instalados durante a cirurgia para ressecção do tumor e antes do início da
radioterapia a fim de se evitar a perda de implantes e/ou o
desenvolvimento de ORN, uma vez que a radiação interfere
no processo de cicatrização28. Estes mesmos autores recomendam ainda a profilaxia antibiótica associada ou não à
terapia com OHB.
Próteses sobreimplantes em pacientes irradiados
O tratamento ressectivo de tumores na região de cabeça e pescoço e a radioterapia pós-cirúrgica podem resultar
em condições anatômicas e fisiológicas desfavoráveis para
a reabilitação bucal por meio de próteses convencionais21.
Contudo, a crescente utilização de implantes em pacientes
portadores de tumores nessas áreas permitiu a sua reabilitação bucal além de proporcionar uma melhoria na qualidade
de vida27.
A instalação de implantes dentais nestes indivíduos
pode contribuir para a estabilização das próteses e interceptar grande parte da carga oclusal27.
Trabalhos realizados têm demonstrado que as próteses
implantorretidas instaladas em indivíduos irradiados, apresentam taxas de sucesso semelhantes àquelas instaladas em
indivíduos não irradiados21, 28.
Em uma pesquisa prospectiva realizada a fim de se ve-
84
rificar o resultado da reabilitação bucal por meio de próteses
implantossuportadas em indivíduos submetidos à radioterapia
verificou-se que todas as próteses instaladas não apresentaram
problemas, além de possibilitarem uma melhoria na qualidade
de vida dos indivíduos29.
Resultados semelhantes foram obtidos por outros autores28. Estes mesmos autores destacam que a utilização
de fixação rígida nas próteses implantossuportadas parece
minimizar a ocorrência de complicações e especial melhora
da qualidade de vida destes pacientes.
Discussão
Implantes dentários têm sido utilizados com uma frequência cada vez maior na reabilitação protética de indivíduos, após cirurgias de remoção de tumores e radioterapia
pós-cirúrgica na região de cabeça e pescoço16.
Estudiosos afirmam que a instalação de implantes em
pacientes submetidos à radioterapia constitui um procedimento seguro30.
Pesquisas realizadas encontraram uma alta taxa de sucesso de implantes instalados em indivíduos que se submeteram
à radiação19-21, enquanto outras demonstraram um alto índice
de falha22.
Ao lado disso, postula-se que a instalação de implantes
em pacientes irradiados possa levar ao desenvolvimento de
ORN, uma vez que os mecanismos envolvidos no processo
de cicatrização podem ser afetados pela radiação5,27. Alguns
destacam que a instalação dos implantes deve ser realizada
durante a cirurgia para remoção do tumor. Entretanto, se isto
não for possível e se a instalação de implantes for indicada
após o início da radioterapia, medidas como a instituição
de antibioticoterapia profilática devem ser tomadas para se
prevenir a ocorrência de ORN e a perda dos implantes27.
A introdução da terapia com OHB associada à radioterapia possibilitou uma diminuição da incidência de
ORN, além de aumentar a taxa de sucesso dos implantes2426
. Entretanto, estes resultados não são corroborados por
outros trabalhos21, nos quais não foi observado benefício
adicional da terapia com OHB na taxa de sucesso obtida
em implantes dentais.
Diversos estudos obtiveram resultados que demonstraram uma maior taxa de sucesso de implantes na mandíbula
quando comparados a implantes instalados na maxila14,18.
Contrapondo-se, há relatos de um maior índice de sucesso
de implantes instalados na maxila de indivíduos submetidos
à radioterapia de cabeça e pescoço25.
Com relação aos índices de sucesso observado nas
próteses implantossuportadas instaladas em indivíduos
irradiados, eles são semelhantes àqueles encontrados em
indivíduos não irradiados21,28-29. Os estudos também têm
demonstrado uma melhoria na qualidade de vida destes
pacientes após a instalação das próteses28-29.
Finalmente, é importante ressaltar que os dados encontrados pelas pesquisas são variados em função da localização
dos implantes, da dose e do tempo de radiação empregadas.
Vale destacar que a magnitude dessas diferenças deve ser
vista com cautela.
Conclusão
A utilização de implantes dentais na reabilitação de
indivíduos com câncer na região de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia é um tema controverso. Embora a
literatura aponte para o sucesso clínico no tratamento com
implantes em tecido ósseo irradiado associado ou não à
terapia com OHB, bem como na reabilitação bucal, ainda é
necessário um maior número de estudos a fim de se avaliar
1. Gillison ML. Current topics in the epidemiology of oral cavity and oropharingeal cancers.
Head Neck 2007;29:779-92.
2. Katsura K, Sasai K, Sato K, Saito M, Hoshima H, Hayashi T. Relationship between oral
health status and development of osteoradionecrosis of the mandible: a retrospective
longitudinal study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:731-8.
3. Bonan PRF, Lopes MA, Pires FR, Almeida OP. Dental management of low socioeconomic
level patients before radiotherapy of the head and neck with special emphasis on the
prevention of osteoradionecrosis. Braz Dent J 2006; 17:336-42.
4. Monteiro L. Barreira E, Medeiros L. Osteorradionecrose dos maxilares. Rev Port Estomatol
Med Dent Cir Maxilofacial 2005;46:49-64.
5. Harrinson JS, Stratemann S, Reddind SW. Dental implants for patients who have radiation
treatment for head and neck cancer. Spec Care Dent 2003;23: 223-9.
6. Aragon-Ching JB, Ning Y-M, Chen CC, Latham L, Guadagnini J-P, Gulley JL et al. Higher
incidence of osteonecrosis of the jaw (ONJ) in patients with metastatic castration resistant
prostate cancer treated with anti-angiogenic agents. Cancer Invest 2009;27:221-26.
7. Lyons A, Ghazali N. Osteoradionecrosis of the jaws: current understanding of its
pathophysiology and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:653-60.
8. Bagán J, Blade J, Cozar JM, Constela M, Sanz RG, Veiga FG et al. Recommendations
for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer
patients treated with bisphosphantes. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:336-40.
9. Silverman S Jr. Oral cancer: complications of therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 1999;88:122-6.
10. Neville BW Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral & Maxilofacial. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
11. Grant BT, Amenedo C, Freeman K, Kraut RA. Outcomes of placing dental implants in
patients taking oral bisphosphonates: a review of 115 cases. J Oral Maxillofac Surg
2008;66:223-30.
12. Scully C, Madrid C, Bagán J. Dental endosseous implants in patients on bisphosphonate
therapy. Implant Dent 2006;15 212-18.
13. Kasai T,Pogrel MA, Hossaini M. The prognosis for dental implants in patients taking oral
bisphosphonates. Calif Dent Assoc 2009;37:39-42.
14. Advisory task force on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws, American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the
jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369-76.
15. Horowitz A, Orentlicher G, Goldsmith D. Computadorized implantology for the irradiated
patient. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:619-23.
16. Visch LL, van Wass MA, Schimitz PI, Levendag PC. A clinical evaluation of implants in
a relação entre radioterapia e osseointegração e taxa de
sobrevida das próteses impantossuportadas. Ao lado disso,
destaca-se a importância da abordagem multidisciplinar no
tratamento destes indivíduos a fim de se avaliar o risco/benefício para a instalação de implantes dentais.
Aprovado em: set/2009
Elton Gonçalves Zenóbio
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Av. Dom José Gaspar, 500 - Prédio 46 - Coração Eucarístico
30535-901 – Belo Horizonte - MG
Tel.: (31) 3319-4508
[email protected]
irradiated oral cancer patients. J Dent Res 2002;81:856-9.
17. Marx RE, Morales MJ. The use of implants in the reconstruction of oral cancer patients.
Dent Clin N Am 1998;42:177-202.
18. Verdonck HM, Meijer GJ, Laurin T, Nieman FH, Stoll C, Riediger D et al. Implant
stability during osseointegration in irradiated and non-irradiated minipig alveolar bone:
an experimental study. Clin Oral Implants Res 2008;19:201-6.
19. August M, Bast B, Jackson M, Perrot D. The use of the fixed mandibular implant in oral
cancer patients: a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:297-301.
20. Shaw RJ, Sutton AF, Cawood JI, Howell RA, Lowe D, Brown JA et al. Oral rehabilitation
after treatment for head and neck malignancy. Head Neck 2005; 27:459-70.
21. Schoen PJ, Raghoebar GM, Bouma J, Reintsema H, Vissink A, Sterk W et al. Rehabilitation
of oral function in head and neck cancer patients after radiotherapy with implant-retained
dentures: effects of hyperbaric oxygen therapy. Oral Oncol 2007;43:379-88.
22. Yerit JC, Posch M, Suman M, Hainich S, Dörtbudack O, Turhani D et al. Implant survival
in mandibles of irradiated oral cancer patients. Clin Oral Implants Res 2006;17:337-44.
23. Klokkevold PR, Cochran DL. Aspectos clínicos e avaliação do paciente de implante. In:
Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Periodontia Clínica, São Paulo: Elsevier; 2007.
p.1087-104.
24. Ueda M, Toshio K, Takahashi H. Effect of hyperbaric oxygen therapy on osseointegration of
titanium implants in irradiated bone: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants
1993;8:41-4.
25. Niimi A, Fujimoto T, Nosaka Y, Ueda M. A Japanese multicenter study of osseointegrated
implants placed in irradiated tissues: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants
1997;12:259-64.
26. Brandt RL, Balanoff W, Immediate placement of implants and appliance in an irradiated
patient: a case study. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9:116-19.
27. Schoen PJ, Reintsema H, Raghoebar GM, Vissink A, Roodenburg JL. The use of implant
retained mandibular prostheses in the oral rehabilitation ofhead and neck cancer patients.
A review and rationale for treatment planning. Oral Oncol 2004;40:862-71.
28. Nelson K, Heberer S, Glatzer C. Survival analyis and clinical evaluation of implant-retained
prostheses in oral cancer resection patients over a mean period of 10 years. J Prosthet Dent
2007;98:405-10.
29. Schoen PJ, Raghoebar GM, Bouma J, Reintsema H, Burlage FR, Roodenburg JL et al.
Prosthodontic rehabilitation of oral function in head-neck cancer patients with dental
implants placed simultaneously during ablative tumor surgery: an assessment of treatment
outcomes and quality of life. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:8-16.
30. Anderson G, Andreasson L, Bjelkengren G. Oral implant rehabilitation in irradiated patients
without adjunctive hyperbaric oxygen. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;647-54.
85
Regeneração óssea guiada por meio
de membrana não absorvível pós-exodontia
Guided bone regneration using non-absorbable membrane after extraction
Evelyn Juri Rezende Lacerda*
Hesio Magri de Lacerda*
Resumo
A regeneração guiada tecidual é uma conquista da ciência que permite
realizar com plenitude princípios aliados da natureza com resultados
satisfatórios, revertendo situações clínicas de regressão e/ou de degeneração aplicando princípios da fisiologia óssea, obtendo ganho onde
um curso normal levaria a sua atrofia como nas exodontias1. O objetivo
deste artigo foi relatar um caso clínico com planejamento de exodontia
já preparando o leito para receber o implante sem a utilização de enxerto
em bloco, homógeno ou similares, concluindo ser uma alternativa viável,
segura e pouco traumática.
Unitermos - Cirurgia bucomaxilofacial; Exodontia; Implantes dentários;
Regeneração óssea; Transplante ósseo.
Abstract
Guided tissue regeneration is a scientific achievement that fully brings
together natural principles and satisfactory results, reversing clinical
situations of tissue regression and/or degeneration, applying principles
of bone physiology, where the normal healing course would generate
atrophic conditions similar to conventional extractions. The purpose
of this article was to report a clinical case with scheduled extraction,
preparing the surgical bed to receive the implant without the use of bone
block, homogenous or similar alternatives, concluding that this is a safe,
viable and less traumatic modality.
Key Words - Bone regeneration; Dental implants; Bone transplantation;
Maxillofacial surgery; Oral surgery.
* Mestres em Ciências Odontológicas - Implantodontia e especialistas em Implantodontia - CPO São Leopoldo Mandic.
87
Lacerda EJR • de Lacerda HM
Introdução
Defeitos ósseos dentoalveolares são comuns após
extração de dentes unitários ou múltiplos e tornam-se um
problema nos tratamentos de reabilitação oral por meio de
implantes2.
Alguns critérios clínicos para a adequada instalação de
um implante dental após a extração devem ser observados,
como técnica exodôntica, altura óssea remanescente, número de paredes ósseas do alvéolo, estruturas anatômicas
adjacentes, doença periodontal, lesões periapicais e presença de inflamação3-4.
Com o passar do tempo, áreas edêntulas sofrem um
processo contínuo de reabsorção. Este processo tem início
logo após a exodontia, com a qual as paredes do alvéolo perdem altura e espessura, principalmente na região vestibular.
Em determinados casos, a inserção imediata dos implantes
não é possível e os enxertos ósseos podem ser empregados
nessas situações, em alvéolos pós-extração, com o objetivo
de manter as dimensões alveolares e melhorar a qualidade
óssea local5-7.
As patologias perirradiculares de origem bacterianas,
sejam periodontais ou endodônticas são capazes de alterar
as condições ósseas estimulando a atividade osteoclástica e
a liberação de exotoxinas, que agridem diretamente o osso
alveolar e periapical, dificultando a inserção imediata de
implantes nos alvéolos após a extração. Algumas situações
clínicas mais comuns são: a. Perda de inserção periodontal,
que leva à mobilidade excessiva e consequente exodontia e b.
Lesões periapicais, que evoluem em direção cervical, caracterizando uma lesão endopério, levando a perda do dente8-9.
Estudos tem preconizado a utilização da regeneração
óssea guiada para facilitar a cicatrização da crista óssea ao
redor de implantes imediatos10-11.
Alguns autores10 sugeriram que para implantes imediatos se osseointegrarem de maneira previsível é necessário
que a membrana permaneça cobrindo o implante durante
todo o período de cicatrização. Estudos12 mostraram que a
exposição da membrana, sem o eficiente controle do biofilme, pode levar a infecção e comprometer os resultados.
Uma espera de um a dois meses após a extração, poderia certamente aumentar a previsibilidade da técnica de
utilização de membranas, já que teríamos tecido gengival
formado o suficiente, para que com uma incisão lateral,
pudéssemos cobrir a membrana, evitando sua exposição13.
Foram realizadas análises microscópicas para determinar a influência do tempo de remoção das membranas, com
relação à quantidade de tecido ósseo formado, em alvéolos
que receberam implantes após extração. O percentual de
tecido ósseo formado nas 16 semanas em que as membranas
ficaram retidas foi de 100%, ao passo que nos sítios em que
as membranas foram retiradas na quarta semana o percentual foi de 42%14-15.
88
Em outros estudos foram instalados 48 implantes de
forma que eles permaneciam expostos de 2 mm a 7 mm e
colocados enxertos de osso autógenos colhidos com um aspirador ósseo ao redor das espiras expostas e cobertos com
uma membrana, objetivando ganhar aumento ósseo vertical.
Foram expostos três das 22 membranas prematuramente e
eram imediatamente removidas. As 19 membranas ficaram
no lugar durante 12 meses até a cirurgia de segunda-fase.
Nestes 19 casos, nos quais a membrana permaneceu completamente coberta pelo tecido macio, todos os espaços
disponíveis debaixo da membrana estavam preenchidos com
tecido regenerado e ósseo. Em oito casos foram feitos exames
histológicos, que demonstraram formação óssea normal; em
três casos aproximadamente 1 mm do tecido reparador era
tecido conjuntivo e o tecido restante era osso. Esta análise
retrospectiva mostrou que quando o protocolo clínico foi
seguido com precisão, a possibilidade de complicação clínica estava reduzida e os resultados para alcançar aumento
vertical ao redor de implantes eram previsíveis15.
A avaliação da previsibilidade de ganho ósseo em altura, utilizando barreiras totalmente oclusivas em osso de
crânio de coelhos, revelaram cúpulas completamente preenchidas, osso neoformado sem invasão de outro tipo de tecido.
Em todas as amostras-teste existiam uma fina camada de
osso mineralizado em íntimo contato com a parede interna
da cúpula. Este estudo em coelhos mostrou que houve uma
completa formação de osso em área circunscrita, localizada
sob a cápsula de titânio faceando este envoltório armado16
e é previsível e alcançável utilizando-se uma barreira experimental com as seguintes propriedades:
• Biocompatibilidade
• Suficiente resistência
• Estabilidade
• Total oclusão e capacidade de selamento periférico
A regeneração óssea guiada segue os princípios da
regeneração tecidual guiada, usando membranas. Dentre
os pré-requisitos, podemos citar: fonte de células osteogênicas, vascularização adequada, estabilização, espaço para
aumento ósseo e exclusão de tecidos competidores. As membranas devem prevenir a migração e ação de fibroblastos,
excluir fatores inibidores, concentrar fatores estimuladores
de crescimento no local, além de serem rígidas, mas não a
ponto de dificultar o seu manuseio15.
Comparando membranas absorvíveis de ácido poliláctico e ácido poliglicólico (PLA/PGA) com membranas
não-absorvíveis de e-PTFE, no tratamento de defeitos periimplantares, quando da colocação de implante imediato à
Extração17, verificaram bons resultados com ligeira soberania
às membranas não absorvíveis, talvez porque este aumento
de tecido conjuntivo fibroso poderia ser resultante da dissolução precoce da membrana de PLA.
Os riscos e os benefícios das membranas não absorvíveis são bem documentados, tendo como vantagens a
biocompatibilidade, a previsibilidade e a capacidade de
criação de espaço. As principais desvantagens são as complicações, tais como deiscência da ferida cirúrgica, acúmulo
de placa e infecção.
Paciente E S, leucoderma, 24 anos, gênero masculino,
asa I, apresentou-se com histórico de sucessivos tratamentos
endodônticos, cirurgias parodontais, apicetomia e rizectomia
do dente 46. Ao exame clínico verificou-se mobilidade e fístula na região periapical (Figura 1) e ao exame radiográfico
ausência da raiz mesial e área radiolúcida em toda extensão
apical do dente (Figura 2). Como seria inviável do ponto de
vista biológico manter o dente, sugeriu-se sua remoção para
a posterior instalação de implante.
Técnica cirúrgica
O protocolo cirúrgico realizado inciou-se com antissepsia intra e extrabucal utilizando digluconato de clorexidina
0,12% e 2,00% respectivamente, anestesia pterigomandibular com anestésico mepivacaína 2% e complementação
local, incisão intrasulcular com relaxante favorecendo um
bom descolamento e visualização de toda lesão. Realizada a
exodontia, foi feita uma apurada curetagem com a intenção
de remover tecido de granulação (Figuras 3 e 4).
Pela presença de secreção purulenta não se cogitou
na implantação imediata e nem mesmo no enxerto, apenas
utilizou-se de uma membrana oclusiva de Allumina com a
intenção de prevenir a invasão de diferentes células para o
interior da área de ferida, permitindo uma repopulação de
células específicas do tecido a ser regenerado (Figura 5)18.
O defeito ósseo após exodontia apresentava-se, segundo a
Figura 1
No exame clínico verificou-se mobilidade
e fístula localizada na região apical.
Figura 2
Ausência da raiz mesial e área radiolúcida
em toda extensão apical do dente.
Figura 3
Exodontia do dente 46.
Figura 4
A curetagem foi realizada com a intenção
de remover tecido de granulação.
89
Figura 5
Instalação de uma membrana oclusiva de Allumina na vestibular com intenção de prevenir a invasão de diferentes células
para o interior da área de ferida, permitindo uma repopulação
de células específicas do tecido a ser regenerado.
Figura 6
Remoção da membrana que permaneceu sem exposição e totalmente encapsulada por tecido conjuntivo.
Figura 7
Instalação do implante sistema Dentoflex de hexágono interno.
Figura 8
Membrana oclusiva presa pelo tapaimplante
permitindo estabilidade.
Figura 9
Nota-se que mesmo com a membrana exposta não houve necessidade de remoção; afinal, não há exposição das bordas,
apenas a necessidade de um bom controle de placa12.
90
classificação EDS, do tipo 4, com severo dano, comprometimento de tecido mole e defeito vestibular extenso acima
de 6 mm19.
Após o período de três meses foi realizado um segundo
procedimento cirúrgico, em que foi removida a membrana
que permaneceu sem exposição e totalmente encapsulada
por tecido conjuntivo (Figuras 6, 7 e 8) e imediata instalação
do implante sistema Dentoflex hexágono interno. Coletou-se
osso autógeno durante as fresagens e na região das espiras
expostas foi depositado osso e nova membrana oclusiva,
Figuras 10, 11 e 12
Finalização por meio de
uma coroa cerâmica cimentada.
tendo sido fixada com o parafuso de cobertura para aumentar
sua estabilidade local (Figura 8).
O paciente aguardou o período de osseointegração e
recebeu o planejamento protético indicado. Notou-se que
mesmo com a exposição da membrana não houve necessidade de remoção devido a sua total oclusividade, apenas
a necessidade de um bom controle de placa12 (Figura 9). O
Caso foi finalizado com coroa cerâmica cimentada (Figuras
10, 11 e 12).
A escolha por implante hexágono interno (HI) deve-se
ao fato do implante hexágono externo (HE) ter 0,7 mm de
altura para funcionar como antirrotacional ao passo que o
HI tem 1,5 mm, mais que o dobro, portanto o implante HE
promoveria maior facilidade de afrouxamento de parafuso
passante. A análise fotoelástica da distribuição de tensões
em implantes cilindricos rosqueados com hexágono externo
e interno, concluiu que o implante com hexágono interno
transfere menores tensões para o osso cortical quando comparado com o implante de hexágono externo20.
Conclusão
A Regeneração Guiada tecidual por meio de membrana
oclusiva é uma alternativa viável, segura, pouco traumática
e bem fundamentada em literatura, sua resistência permite
a formação de um arcabouço de proteção do coágulo, garantindo futuras reabilitações estética e funcional do elemento
dentário perdido.
Aprovado em: out/2009
Evelyn Juri Rezende de Lacerda
Rua Santa Cruz, 39/103 - Centro
36500-000 - Ubá - MG
Tel.: (32) 3541-0798
[email protected]
[email protected]
91
1. Cruz M. Regeneração Guiada Tecidual. São Paulo: Santos; 2006.
2. Sàndor GKB, Clokie CML, Lindholm TC. Bone Regeneration of the Cranio-maxillofacial
and Dento-alveolar Skeletons in the Framework of Tissue Engineering. In: Ashammakhi
N, Ferretti P. Topics in tissue engineering. [.s.l.]. E-book; 2003. v.1. p.1-46.
3. Shanaman RH. The use of guided tissue regeneration to facilitate ideal prosthetic placement
of implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12(4):256-65.
4. Werbitt MJ, Goldberg PV. The immediate implant: bone preservation and bone regeneration.
Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12(3):206-17.
5. Bahat O, Handelsman M. Presurgical treatment planning and surgical guidelines for dental
implants. In: Wilson TG, Kornman KS, Newman MG. Advances in periodontics. Chicago:
Quintessence; 1992. p.323-40.
6. Bahat O. Treatment planning and placement of implants in the posterior maxillae: report
of 732 consecutive Nobelpharma implants. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;8:151-61.
7. Wong K. Immediate implantation of endosseous dental implants in the posterior maxilla
and anatomic advantages for this region: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 1996
July-Aug;11(4):529-33.
8. Altundal H, Güvener O. The effect of alendronate on resorption of the alveolar bone following
tooth extraction. Int J Oral Maxillofac Surg 2004 Apr;33(3):286-93.
9. Martinez H, Davarpanah M, Missika P, Celletti R, Lazzara R. Optimal implant stabilization
in low density bone. Clin Oral Implants Res 2001 Oct;12(5):423-32.
10. Warrer L, Gotfredsen K, Hjørting-Hansen E, Karring T. Guided tissue regeneration ensures
osseointegration of dental implants placed into extraction sockets. An experimental study
in monkeys. Clin Oral Implants Res 1991 Oct-Dec;2(4):166-71.
11. Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative
advantages. Int J Periodontics Restorative Dent 1989;9(5):332-43.
12. Gotfredsen K, Nimb L, Buser D, Hjørting-Hansen E. Evaluation of guided bone generation
92
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
around implants placed into fresh extraction sockets: an experimental study in dogs. J Oral
Maxillofac Surg 1993 Aug;51(8):879-84.
Buser D, Brägger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using
guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res 1990 Dec;1(1):22-32.
Lekholm U, Becker W, Dahlin C, Becker B, Donath K, Morrison E. The role of early
versus late removal of GTAM membranes on bone formation at oral implants placed into
immediate extraction sockets. An experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 1993
Sept;4(3):121-9.
Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: surgical protocol and retrospective
evaluation of 48 consecutively inserted implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1998
Oct;18(5):434-43.
Lundgren D, Lundgren AK, Sennerby L, Nyman S. Augmentation of intramembraneous
bone beyond the skeletal envelope using an occlusive titanium barrier. An experimental
study in the rabbit. Clin Oral Implants Res 1995 June;6(2):67-72.
Simion M, Dahlin C, Trisi P, Piattelli A. Qualitative and quantitative comparative study on
different filling materials used in bone tissue regeneration: a controlled clinical study. Int
J Periodontics Restorative Dent 1994 June;14(3):198-215.
Nyman S, Lang NP, Buser D, Bragger U. Bone regeneration adjacent to titanium dental
implants using guided tissue regeneration: a report of two cases. Int J Oral Maxillofac
Implants 1990 Spring;5(1):9-14.
Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada JL. Bilaminar subepithelial connective tissue grafts
for immediate implant placement and provisionalization in the esthetic zone. J Calif Dent
Assoc 2005 Nov;33(11):865-71.
Meirelles LA. Análise fotoelástica da distribuição de tensões em implantes cilíndricos
rosqueados com hexágono externo e interno [Dissertação]. Piracicaba: Universidade
Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba; 2003.
Superfície dos implantes osseointegrados X resposta biológica
Dental implants surface X biological response: a literature review
Marcelo Lievore de Brandão*
Thiago Batista Degli Esposti**
Edecir Décio Bisognin***
Nassim David Harari****
Guaracilei Maciel Vidigal Jr*****
Márcio Baltazar Conz******
Resumo
Um dos fatores determinantes para que ocorra a osseointegração diz
respeito à superfície dos implantes dentários. A resposta biológica está
diretamente relacionada às propriedades físico-químicas das superfícies.
Atualmente existem diferentes métodos de tratamento de superfície que
buscam um aperfeiçoamento destas propriedades e assim uma melhora
na resposta tecidual. O presente trabalho tem como objetivo relacionar
os métodos de tratamento de superfície com a resposta biológica celular
através de uma revisão da literatura.
Unitermos - Tratamento de superfície; Osseointegração; Resposta celular.
Abstract
One of the determining factors for osseointegration is related to the
surface of dental implants. The biological response is directly related to
the physicochemical properties of the surface. There are different methods
of surface treatment that seek the improvement of these properties and
its relationship with tissues response. The present study aims to relate
the surface treatment methods with the biological response, through a
literature review.
Key Words - Surface treatment; Osseointegration; Cellular respons.
* Especialista em Periodontia; Mestrando em Implantologia Oral - Unigranrio/RJ.
** Especialista em Periodontia; Mestrando em Implantologia Oral - Unigranrio/RJ.
*** Especialista em Prótese Dentária; Mestrando em Implantologia Oral - Unigranrio/RJ.
**** Doutor em Odontologia/UFRJ; Professor do curso de Mestrado em Implantologia Oral - Unigranrio/RJ.
***** Mestre em Odontologia UFRJ; Doutor em Engenharia Metalúrgica e de Biomateriais pela UFRJ; Coordenador do curso de Especialização e Mestrado em Implantologia Oral - Unigranrio/RJ.
****** Mestre e doutor em Engenharia Metalúrgica e de Biomateriais pela UFRJ; Professor do curso de Mestrado em Implantologia Oral - Unigranrio/RJ.
95
de Brandão ML • Esposti TBD • Bisognin ED • Harari ND • Vidigal Jr. GM • Conz MB
Introdução
O conceito de Osseointegração fundamentado pelo
professor Brånemark, há mais de 40 anos, consistia em
“uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso
vital organizado e a superfície de um implante de titânio
capaz de receber carga funcional”1. Alguns fatores como a
biocompatibilidade, o desenho do implante, as condições da
superfície do implante, o estado do hospedeiro, a técnica
cirúrgica e o controle das cargas após a instalação são determinantes para o sucesso da osseointegração2.
Diferentes métodos de tratamento vêm sendo desenvolvidos buscando o aperfeiçoamento das propriedades das
superfícies. Estas propriedades irão determinar diretamente
a resposta tecidual.
Através de uma revisão da literatura, o presente trabalho tem o objetivo de relacionar a superfície dos implantes
osseointegrados com a resposta biológica celular.
Revisão da literatura
Os trabalhos iniciais1-2 sobre osseointegração, desenvolvidos pela equipe do professor Brånemark, foram realizados
utilizando-se implantes de titânio comercialmente puro
(TiCP) com superfície usinada. Os implantes eram instalados na região anterior da mandíbula ou maxila, unidos
para uma melhor distribuição das cargas mastigatórias e
utilizados para reabilitações de pacientes edentados totais.
A alta taxa de sucesso dessa modalidade de tratamento levou
a uma extrapolação da técnica e a partir de certo momento,
passou-se a utilizar implantes osseointegrados para reabilitações de pacientes edentados parciais através de próteses
parciais fixas ou unitárias. Com isso passou-se a instalar-se
implante em regiões de pior qualidade óssea, como a região
posterior de maxila. As altas taxas de sucesso observadas
anteriormente em estudos de longo prazo, com as superfícies
usinadas, já não eram observadas. Aliado a isso, a busca
por tempos de cicatrização cada vez menores contribuíram
para o estímulo à pesquisa e ao desenvolvimento de novas
superfícies de implantes3.
Tipos de superfície
A topografia da superfície dos implantes diz respeito
ao grau de rugosidade e à orientação das irregularidades
da superfície. Os implantes originais de Brånemark eram
usinados com uma mínima rugosidade na superfície, entre
0,5 μm e 1,0 μm. Por muito tempo, este implante foi reconhecido como o padrão ouro, baseado em muitos e bons
estudos clínicos longitudinais4-5. Entretanto, no início dos
anos de 1990, muitos estudos experimentais apontavam na
mesma direção, indicando que implantes com rugosidades
em torno de 1,5 μm apresentavam uma melhor resposta
do tecido ósseo quando comparados a implantes usinados
96
(superfície com rugosidades < 1,0 μm) ou a implantes com
superfície “plasma spray” (superfície com rugosidades >
2,0 μm) 6,3. As características químicas das superfícies dizem
respeito à energia de superfície e carga. Uma alta energia
de superfície apresenta melhor molhabilidade e uma maior
afinidade por adsorção. Isto determina se a superfície é
hidrofílica ou hidrofóbica. Em outras palavras, implantes
com alta energia de superfície devem, pelo menos em teoria,
apresentar uma osseointegração mais forte do que implantes
com baixa energia de superfície, devido à melhor adsorção
das proteínas7-8.
Os processos de tratamento de superfícies podem ser
divididos em métodos de adição, quando acrescentam algo
à superfície do implante, ou subtração, quando removem
parte da camada superficial. Nos métodos chamados de
adição, é aplicado à superfície do implante um recobrimento,
que pode ser do mesmo material do corpo do implante ou
não; enquanto que nos métodos de subtração, é removida
uma camada da superfície do implante por um processo
controlado3.
• Adição
Um dos primeiros métodos de tratamento de superfície
foi adição de hidroxiapatita (HA) à superfície dos implantes3.
Através desse método, buscava-se uma ligação química
entre o implante recoberto com HA e o tecido ósseo. Porém,
esse método vem caindo em desuso por apresentar algumas
desvantagens como o alto custo de fabricação e pelo fato de
alguns estudos in vivo9-10 demonstrarem que havia o destacamento da camada de HA do corpo do implante. Outro
método de adição bastante comum é o de aspersão térmica
por plasma. Neste método, a chama ionizada de um gás é
aquecida a temperaturas muito altas, 10.000 e 30.000 °C, e
partículas aquecidas do material de recobrimento são lançadas em altas velocidades contra o corpo do implante; após
o contato com o corpo do implante as partículas resfriam e
solidificam-se, e a superfície adquire um aspecto de lava
vulcânica solidificada. Outro método de adição, aplicado em
implantes comercialmente disponíveis, utiliza-se de técnicas
de metalurgia do pó, em que partículas esféricas de titânio
são prensadas contra o corpo do implante3.
Uma abordagem alternativa para a modificação da
microtopografia da superfície de implantes é a oxidação
anódica ou anodização (TiUnite – Nobel Biocare, Göteborg,
Suécia). Neste processo o implante é colocado em uma
célula eletroquímica servindo como anodo. Quando um
potencial elétrico é aplicado à amostra, ele gera reações de
transferência de carga e íons resultando no fluxo contínuo
destes íons na célula elétrica. Sob condições controladas, o
campo elétrico guiará o processo de oxidação que ocorrerá
no anodo (implante), que resultará no aumento da espessura da camada de óxido de titânio (TiO2)3. O aumento da
espessura dessa camada de TiO2, além da adição de outros
Superfícies x resposta biológica
elementos químicos como o fosfato (P), potencializa o proA Osseointegração está associada às respostas celulares
cesso da osseointegração.
que contribuem para a formação de osso na superfície dos
implantes. Inicialmente, a superfície dos implantes entra em
• Subtração
contato com o sangue. Com isso, duas considerações devem
No caso dos métodos de subtração, para se obter uma
ser feitas quando um implante é instalado. A primeira é que
superfície rugosa, são utilizadas técnicas de ataque ácido
a superfície de titânio entra em contato primeiro com o coà superfície ou as superfícies são jateadas com óxidos ou
águlo e as células sanguíneas. Ocorrerá assim uma adesão
areia. Muitas vezes, a indústria faz uma combinação desses
de proteínas do sangue, como plaquetas e fibrinogênio, à
métodos (jateamento + ataque ácido) para obter um detersuperfície do TiO2 anteriormente à adesão de células osteominado grau de rugosidade. Os principais ácidos utilizados
gênicas, formando assim uma rede de fibrina. Sendo assim,
no tratamento por ataque ácido são o ácido clorídrico (HCl)
as células osteogênicas interagem não diretamente com a
e o ácido sulfúrico (H2SO4) em determinadas concentrações.
camada de TiO2, mas sim com uma camada de TiO2 modiOs principais métodos de jateamento são por óxidos (TiO2,
ficada por células sanguíneas. Estudos in vitro de cultura
Al2O3), fosfato de cálcio ou areia.
de células, muitas vezes, costumam avaliar a interação das
Não há duvidas de que a topografia das superfícies
células osteogênicas diretamente com a camada de TiO2 e
influencie diretamente na formação óssea sobre o implante.
ignoram o fato das células osteogênicas interagirem com
Em uma escala micrométrica, os tratamentos de superfície
uma camada de TiO2 modificada por células sanguíneas. A
proporcionam superfícies favoráveis à osseointegração.
Porém, atualmente a indústria
direciona suas pesquisas para a
escala nanométrica. Acredita-se que
Em uma escala micrométrica, os tratamentos de superfície
modificações na superfície na escala
proporcionam superfícies favoráveis à osseointegração.
nanométrica afetem tanto a topografia quanto as propriedades químicas
Porém, atualmente a indústria direciona suas pesquisas
da superfície. A nanotopografia tem
para a escala nanométrica. Acredita-se que modificações na
sido definida como uma superfície
que apresenta topografia caractesuperfície na escala nanométrica afetem tanto a topografia
rística, com uma magnitude de 100
quanto as propriedades químicas da superfície.
nm ou menos11. Essas modificações
alteram as interações da superfície
com íons, biomoléculas e células,
segunda consideração é que essa camada de TiO2, modifiinfluenciando na adesão e proliferação celular, diferenciação
cada por células sanguíneas, é regulada por características
e adesão de células específicas que vão interferir no processo
químicas e topográficas da superfície do implante. Estas
de osseointegração, potencializando seus efeitos. Com essa
características irão influenciar na natureza da composição
potencialização da osseointegração, algumas situações da
subsequente do filme de proteínas que é adsorvido na
atividade clínica diária podem ser beneficiadas como: protosuperfície do implante e irão guiar a osteogênese. Após
colos de carga imediata, instalação de implantes em alvéolos
a aposição das células sanguíneas sobre a superfície do
de extração, instalação de implantes e enxertos simultâneos,
implante, uma matriz óssea mineralizada é formada. Esta
áreas estéticas onde a preservação do nível ósseo é fundamatriz é conhecida como “de novo bone” e é a partir dela que
mental, instalação de implantes em locais de baixa densidade
ocorre todo o processo da formação óssea. Após a formação
óssea, situações onde são instalados implantes curtos e de
dessa matriz óssea mineralizada, o osso neoformado passa
largo diâmetro. Atualmente, alguns métodos de tratamento
por um processo de remodelação óssea que irá criar em sítios
de superfície parecem atuar na escala nanométrica. Um
específicos uma interface osso-implante compreendida entre
dos métodos utiliza um jateamento com TiO2, seguido por
“de novo bone” e um osso mais velho. Estes processos são
um tratamento com ácido fluorídrico (OsseoSpeed - Astra
extremamente dependentes da topografia do implante13.
Tech AB, Molndal, Suécia). Outro método consiste em um
Em 2000, um estudo14 avaliou a interação das células
depósito de nanopartículas de Ca (cálcio) e P (fosfato) sobre
sanguíneas e plaquetas com a topografia de dois tipos de
uma superfície previamente tratada com duplo-ataque ácido
superfície: uma rugosa (processo de duplo ataque ácido
(Nanotite - Biomet 3i, Palm Beach Gardens, Fl, EUA). Ambos
– Osseotite - Biomet 3i, Palm Beach Gardens, Fl, EUA) e
os tratamentos têm demonstrado bons resultados; porém, os
outra usinada. Os resultados mostraram que a superfície
verdadeiros riscos e benefícios de tratamentos de superfície
rugosa apresentava uma maior interação com as células
em escala nanométrica serão definidos através de estudos
sanguíneas e plaquetas, quando comparada à superfície
longitudinais de longo tempo de acompanhamento12.
97
usinada, demonstrando a importância das rugosidades nas
superfícies dos implantes. Outro estudo15 também avaliou
a interação de plaquetas com a topografia das superfícies e
também encontrou uma melhor interação das plaquetas com
as superfícies rugosas, quando comparadas às superfícies
usinadas. A interação das células sanguíneas e plaquetas
com a superfície dos implantes irá determinar todo o processo de osseointegração.
Os mecanismos de ancoragem dos implantes podem
ser divididos em mecanismos de adesão biomecânica e
mecanismos de adesão bioquímica.
Um implante usinado, como o Brånemark original,
é ancorado ao osso por pequenos ingressos do tecido nas
pequenas irregularidades da superfície, caracterizando
uma adesão biomecânica. Deste modo, a osseointegração é
dependente da adesão biomecânica. Outros tipos de superfície com rugosidades moderadas, por jateamento ou ataque
ácido, demonstram uma resposta melhor da osseointegração
comparadas às superfícies usinadas. Isto demonstra que
a osseointegração depende de um mínimo de rugosidade
para que ocorra a adesão biomecânica, e que o grau dessa
rugosidade influencia diretamente nessa adesão. A adesão
biomecânica é tempo dependente que é um aspecto negativo. Existe um tempo necessário para que ocorra o ingresso
do tecido ósseo nas pequenas irregularidades da superfície.
Nesse período, o implante é retido junto ao tecido ósseo
pelo seu macrodesign e depende do número de espiras,
do espaçamento entre elas, da forma do implante. Estudos
publicados na década de 1980 preconizavam que rugosidades de 50 μm a 100 μm eram necessários para uma melhor
osseointegração, porém atualmente sabe-se que rugosidades
menores até que 1 μm possibilitam a osseointegração7,16.
O titânio comercialmente puro (TiCP) é um material
bioinerte, diferente de outros biomateriais como fosfatos de
cálcio e biovidros, por exemplo, que são bioativos. A adesão
bioquímica é caracterizada por interações químicas entre o
material do implante e o tecido ósseo. Alguns tratamentos
de superfície foram desenvolvidos para proporcionar uma
bioatividade às superfícies de TiCP e assim promover uma
adesão bioquímica. Porém, até o momento, não foi possível
provar que existe realmente uma adesão bioquímica entre
a superfície do implante e o tecido ósseo, e os trabalhos na
literatura apenas sugerem que essa adesão possa ocorrer7.
Tendo em vista a importância da topografia e das propriedades químicas das superfícies dos implantes, a indústria iniciou uma busca para a otimização dessas superfícies.
Através de diferentes métodos de tratamento de superfície
é possível alterar as forças interfaciais, molhabilidade, rugosidade, energia e a capacidade de adsorver as moléculas,
alterando assim a resposta tecidual.
O tratamento de superfície tem como objetivos: reduzir
o tempo de carregamento após a cirurgia, acelerar o crescimento e a maturação óssea para permitir o carregamento
98
imediato, aumentar a estabilidade primária, garantir o sucesso dos implantes quando instalados em regiões que apresentam um osso com menores qualidade e quantidade, obter
o crescimento ósseo diretamente na superfície do implante,
obter maior área possível de osseointegração, obter contato
osso-implante sem a interposição de camadas protéicas
amorfas, atrair células osteoblásticas, pré-osteoblásticas e
mesenquimais, atrair proteínas de ligação específicas para
células osteogênicas (fibronectina) e obter maior concentração possível de proteínas de ligação celular 6.
Além de tratamentos de superfície que alteram a sua topografia, existem tratamentos que buscam alterar a energia
da superfície dos implantes. Como foi citada anteriormente,
a molhabilidade da superfície é dependente da energia
da superfície. Uma alta energia de superfície proporciona
melhor molhabilidade e consequentemente melhor adsorção e deposição de moléculas inorgânicas como íons de Ca
e P, e moléculas orgânicas como proteínas, lipoproteínas
e peptídeos sobre a superfície de TiO2, potencializando a
osseointegração. Estas interações provavelmente ocorrem
por forças eletrostáticas entre grupos de aminoácidos com
carga positiva e a superfície negativa de TiO2, ou entre grupos de aminoácido com cargas negativas através de pontes
de Ca++ que foram adsorvidas previamente pela superfície
negativa de TiO2. Através de um processo de jateamento
com grânulos de areia e ataque ácido (SLA – Straumann
AG, Waldenburg, Suíça), e o enxaguamento da superfície
em uma atmosfera de N2 e contínuo armazenamento em
uma solução isotônica de NaCl, conseguiu-se chegar a
uma superfície com alto grau de molhabilidade (SLActive
– Straumann AG, Waldenburg, Suíça)17.
Diante dos diferentes métodos de tratamento de superfícies, podemos citar alguns utilizados pela indústria e
comercializados no mercado nacional (Quadro 1).
Os fabricantes de implantes utilizam diferentes mé-
Quadro 1
Tratamento de superfície
Marca comercial
Ataque ácido
Osseotite (Biomet 3i); Master Porous
(Conexão); Titamax (Neodent)
Ataque ácido e deposição de Ca P
NanoTite (Biomet 3i)
Jateamento com alumina
Ankylos (Dentstply)
Jateamento com TiO2
Tioblast (Astra)
Jateamento com TiO2 + tratamento
com ácido fluorídrico
OsseoSpeed (Astra)
Jateamento com fosfato de cálcio
RBM (Lifecore)
Jateamento com areia e ataque ácido
SLA e SLActive (Straumann);
Friadent plus (Dentsply)
Oxidação anódica
TiUnite (Nobel Biocare);
Vulcano® (Conexão)
todos de tratamento de superfícies e baseados em suas
pesquisas, procuram encontrar vantagens do seu método
em detrimento dos outros.
Discussão
Vários trabalhos foram realizados buscando uma comparação dos diferentes métodos de tratamento de superfície.
Estudos in vitro14,18-19, estudos in vivo10,17,20 e estudos clínicos
longitudinais21-22 procuram avaliar o quanto o tratamento da
superfície dos implantes pode afetar os complexos mecanismos envolvidos no fenômeno da osseointegração.
Estudos18-19 que avaliam a topografia através da microscopia eletrônica de varredura (MEV), e avaliam a composição química através de espectroscopia fotoeletrônica de
raios-X (XPS) e espectroscopia atômica por emissão (AES)
concordam em dizer que os diferentes métodos de tratamento de superfícies (anodização, ataque ácido, jateamento
+ ataque ácido) influenciam diretamente na topografia e
na morfologia dessas superfícies. Características como o
tamanho dos poros, a orientação destes e até o depósito de
outras substâncias sobre a superfície como o P, variam de
acordo com o tipo de tratamento que a superfície foi submetida. Outros estudos23-24 confirmam que as características
topográficas das superfícies, assim como suas propriedades
químicas influenciam diretamente nas respostas celulares,
potencializando estas respostas e consequentemente influenciando todo o processo de osseointegração. Através
de um estudo com cultura de células tronco mesenquimais
humanas, autores25 compararam dois tipos de tratamento
de superfície. Uma tratada apenas por jateamento por areia
e a outra além do jateamento por areia também foi tratada
com uma solução de ácido fluorídrico. Ambas as superfícies
demonstraram grande diferenciação de osteoblastos sobre
elas, demonstrando grande potencial de formação celular,
porém na superfície tratada por jateamento + solução de
ácido fluorídrico esta diferenciação foi maior e mais rápida,
demonstrando que existem diferenças das respostas celulares com os diferentes tipos de tratamento de superfície.
A resposta celular, determinada pelo tipo de tratamento
de superfície a qual o implante foi submetido, influencia
diretamente os estágios da osseointegração. Através de
um estudo em animais, autores17 avaliaram dois tipos de
tratamentos de superfície em relação à aposição óssea durante os estágios iniciais da osseointegração. As superfícies
testadas eram tratadas por jateamento por areia + ataque
ácido (SLA), porém uma delas era quimicamente ativada
(SLActive). Os resultados demonstraram que o grupo com
superfície ativada apresentava uma maior média de contato osso-implante no período de dois e quatro semanas de
acompanhamento, porém no período de oito semanas, a
média do contato osso-implante não apresentava diferenças
estatisticamente significantes. Isto demonstra que a veloci-
dade da formação óssea também é influenciada pelo tipo do
tratamento da superfície. Outro estudo20 demonstra que o
aumento na velocidade da formação óssea pode influenciar
diretamente na estabilidade do implante. Os mesmos tipos
de superfície foram avaliados (SLA e SLActive) através de
uma análise de frequência de ressonância (RFA – Osstell
– Integration Diagnostics, Savedalen, Suécia). Os resultados demonstraram que todos os implantes apresentaram
sucesso clinicamente, porém foi observado que ocorreu
uma mudança da estabilidade primária para a estabilidade
secundária após um período de duas semanas para o grupo
teste (SLActive) e de quatro semanas para o grupo controle
(SLA). Isto demonstra um maior potencial de formação
óssea no grupo teste comparada ao grupo controle, concordando assim com o estudo anterior, e demonstra que essa
velocidade de formação óssea influencia diretamente na
estabilidade do implante.
Em 2008, autores26 avaliaram três tipos de superfície
de implantes através de diferentes metodologias (interferômetro, MEV, XPS) e as respostas do tecido ósseo a esses
implantes (torque de remoção, avaliação histológica). As
superfícies avaliadas sofreram três tipos de tratamento de
superfície: jateada por TiO2; jateada por TiO2 + tratamento
com ácido fluorídrico; e jateada por TiO2 + modificada por
partículas de HA nanométricas. Os resultados demonstraram
que o tratamento químico das superfícies produziu uma nanotopografia sobre a microtextura das superfícies jateadas.
Análises químicas demonstraram a presença de íons específicos sobre as superfícies modificadas, como íons flúor para
os implantes submetidos ao tratamento com ácido fluorídrico
e íons de Ca e P para a superfície submetida a partículas
de HA. Os resultados dos testes de torque de remoção demonstraram maiores valores de torque para as superfícies
modificadas, comparadas à superfície jateada por TiO2. Isto
indica que a nanotopografia associada à deposição de íons
específicos sobre a superfície promove uma maior e mais
rápida formação óssea, o que pode ser comprovada através
dos exames histológicos. Estes resultados estão de acordo
com os resultados de outros estudos27-28, demonstrando que
a deposição de nanopartículas associada à nanotopografia
potencializa a osseointegração.
Os diferentes tipos de tratamentos de superfície conferem à superfície dos implantes uma topografia mais rugosa,
o que interfere diretamente nas respostas celulares e, consequentemente, na qualidade da osseointegração. Porém,
esta rugosidade pode também potencializar a progressão
de uma doença peri-implantar. Através de um estudo experimental em cães, autores sugerem que a progressão da
doença peri-implantar é maior em implantes com superfície
rugosa comparada a implantes com superfície polida29. Estes
resultados estão de acordo com resultados de outro estudo30, que também sugere que a rugosidade das superfícies
dos implantes têm influência direta sobre a progressão de
99
Os diferentes tipos de tratamentos de
superfície conferem à superfície dos
implantes uma topografia mais rugosa, o
que interfere diretamente nas respostas
celulares e, consequentemente, na
qualidade da osseointegração. Porém, esta
rugosidade pode também potencializar a
progressão de uma doença peri-implantar.
Através de um estudo experimental em
cães, autores sugerem que a progressão
da doença peri-implantar é maior
em implantes com superfície rugosa
comparada a implantes com superfície
polida29. Estes resultados estão de acordo
com resultados de outro estudo30, que
também sugere que a rugosidade das
superfícies dos implantes tem influência
direta sobre a progressão
de uma doença peri-implantar,
caso ela venha a ocorrer.
uma doença peri-implantar, caso ela venha a ocorrer. Uma
consideração a respeito é que nos dois estudos a doença
peri-implantar foi induzida justamente para avaliar a sua
progressão sobre diferentes tipos de superfície. Os estudos
não afirmam que as rugosidades nas superfícies tratadas
desencadeiam uma doença peri-implantar.
Diversos estudos clínicos demonstram a alta taxa de
sucesso dos implantes com superfície tratada, inclusive em
áreas com qualidade óssea pior, como a região posterior
100
da maxila e regiões submetidas a enxertos ósseos21-22. Os
estudos revelam uma taxa de sucesso que varia entre 96%
e 100%, comprovando os resultados dos estudos in vitro2324
, que demonstram a melhor resposta das superfícies
tratadas comparadas às superfícies sem qualquer tipo de
tratamento.
Conclusão
As propriedades físicas e químicas das superfícies irão
influenciar diretamente o fenômeno da osseointegração. As
respostas celulares dependem da topografia, da energia de
superfície, da carga e da camada de TiO2, formada sobre a
superfície do implante. A indústria utiliza diferentes métodos
para o tratamento das superfícies, como: ataque ácido; ataque ácido + deposição de Ca e P; jateamento com alumina;
jateamento com TiO2; jateamento com TiO2 + tratamento
com ácido fluorídrico; jateamento com fosfato de cálcio; jateamento com areia + ataque ácido; anodização; deposição
de nanopartículas de íons Ca e P, entre outros métodos para
obter uma melhor resposta tecidual.
É importante destacar que todos os métodos citados no
presente trabalho promovem a osseointegração, porém com
características diferentes.
Atualmente, a decisão clínica de qual tipo de implante
utilizar cabe ao profissional e para isso ele pode contar com
um grande número de publicações científicas que abordam o
tema. Com isso, o profissional pode optar entre os diferentes
tipos de tratamento de superfície baseados em evidências
científicas, proporcionando assim um melhor tratamento
aos seus pacientes.
Recebido em: jul/2009
Aprovado em: set/2009
Marcelo Lievore de Brandão
Av. Nossa Senhora da Penha, 570 – Sala 503 – Centro da Praia Shopping
Praia do Canto
29059-900 - Vitória - ES
Tel.: (27) 3225-0234
[email protected]
1. Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindström J, Ohlsson A. Intra-osseous
anchorage of dental prostheses I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstru Surg
1969;3:81-100.
2. Albrektsson T, Brånemark P.-I, Hansson H.A. Lindström J. Osseointegrated titanium
implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant Anchorage in
man. Acta Orthopaedica Scandinavica 1981;52:155-70.
3. Groisman M; Vidigal-Jr GM. Tipos de superfícies de implantes.. In: Sobrape. (Org.).
Periodontia e Implantodontia - Atuação clínica baseada em evidências científicas. Sobrape;
2005. v.14, p.1-14.
4. Albrektsson T. A multicenter report on osseointegrated oral implants. J Prosth Dentistry
1988;60(1):75-84.
5. van Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C, Folmer T, Henry P, Herrmann I et al. The
applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulism: a
prospective multicenter study on 558 fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:272-81.
6. Elias CN, Lima JHC, Santos MV. Modificações na superfície dos implantes dentários: da
pesquisa básica à aplicação clínica. Revista ImplantNews 2008; 5(5):467-76.
7. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 1 – Review focusing on topographic
and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them. In J Prosthodont
2004;17:536-46.
8. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 2 – Review focusing on clinical
knowledge of different surfaces. Int J Prosthodont 2004;17:544-64.
9. Gottlander M, Albrektsson T, Carlsson LV. A histomorphometric study of unthreaded
hydroxyapatite-coated and titanium-coated implants in rabbit bone. Int J Oral Maxillofac
Implants 1992;7(4):485-90.
10. Vidigal-Jr, GM, Groisman M, Aragones LCA, Campos Junior A. Histomorphometric analyses
of hydroxyapatite-coated and uncoated titanium dental implants in rabbit cortical bone.
Implant Dent 1999;8(3):295-302.
11. Christenson EM, Anseth KS, van den Beucken JJ, Chan CK, Ercan B, Jasen JA et al.
Nanobiomaterial applications in orthopedics. J Orthop Res 2007;25:11-22.
12. Mendonça G, Mendonça DBS, Aragão FJL, Cooper LF. Advancing dental implant surface
technology – From micron to nanotopography. Biomaterials 2008; 29:3822-35.
13. Davies JE, Mechanisms of endosseous integration. Int J Prosthodont 1998; 11:391-401.
14. Park JY, Davies JE. Red blood cell and platelet interactions with titanium implant surfaces.
Clin Oral Impl Res 2000;11:530-9.
15. Park JY, Gemmell CH, Davies JE. Platelet interactions with titanium: modulation of platelet
activity by surface topography. Biomaterials 2001; 22(19):2671-82.
16. Wennerberg A, Albrektsson T. Suggested guidelines for the topographic evaluation of
implant surfaces. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(3):331-444.
17. Buser D, Broggini N, Wieland M, Schenk R K, Denzer A J, Cochran D L et al. Enhanced bone
apposition to a chemically modified SLA titanium surface. J Dent Res 2004;83(7):529-33.
18. Kang BS, Sul YT, Oh SJ, Lee HJ, Albrektsson T. XPS, AES and SEM analysis of recent
dental implants. Acta Biomater 2009;5(6):2222-9.
19. Sul YT, Johansson CB, Petronis S, Krozer A, Jeong Y, Wennerberg A et al. Characteristics
of the surface oxides on turned and electrochemically oxidized pure titanium implants up
to dielectric breakdown: the oxide thickness, micropore configurations, surface roughness,
crystal structure and chemical composition. Biomaterials 2002;23(2):491-501.
20. Oates TW, Valderrama P, Bischof M, Nedir R, Jones A, Simpson J et al. Enhanced implant
stability with a chemically modified SLA surface: a randomized pilot study. Int J Oral
21. Fugazzotto PA, Vlassis J. Report of 1633 implants in 814 augmented sinus areas in function
for up to 180 months. Implant Dent 2007;16(4):369-78.
22. Yamamichi N, Itose T, Neiva R, Wang HL. Long-term evaluation of implant survival in
augmented sinuses: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28(2):163-9.
23. Nebe B, Luthen F, Lange R, Becker P, Beek U, Rychly J. Topography-induced alterations
in adhesion structueres affect mineralization in human osteoblasts on titanium. Materials
Science and Engineering C 2004;24(5):619-24.
24. Deligianni DD, Katsala N, Ladas S, Sotiropoulou D, Amedee J, Missirlis YF. Effect of
surface roughness of the titanium alloy Ti-6Al-4V on human bone marrow cell response
and on protein adsorption. Biomaterials 2001;22(11):1241-51.
25. Valencia S, Gretzer C, Cooper LF Surface nanofeature effects on titanium-adherent human
mesenchymal stem cells. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24(1):38-46.
26. Meirelles L, Currie F, Jacobsson M, Albrektsson T, Wennerberg A. The effect of chemical
and nanotopographical modifications on the early stages of osseointegration. Int J Oral
27. Telleman G, Albrektsson T, Hoffman M, Johansson CB, Vissink A, Meijer HJ et al.
Peri-Implant Endosseous Healing Properties of Dual Acid-Etched Mini-Implants with a
Nanometer-Sized Deposition of CaP: A Histological and Histomorphometric Human Study.
Clin Implant Dent Relat Res 2009 Apr; 23.
28. Abrahamsson I, Albouy JP, Berglundh T. Healing at fluoride-modified implants placed
in wide marginal defects: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res
2008;19(2):153-9.
29. Berglundh T, Gotfredsen K, Zitzmann NU, Lang NP, Lindhe J. Spontaneous progression
of ligature induced peri-implantitis at implants with different surface roughness: an
experimental study in dogs. Clin Oral Impl Res 2007;18:655–61.
30. Albouy J-P, Abrahamsson I, Persson LG, Berglundh T. Spontaneous progression of periimplantitis at different types of implants. An experimental study in dogs. I: Clinical and
radiographic observations. Clin Oral Impl Res 2008; 19:997-1002.
101
Caracterização físico-química e biológica de enxerto ósseo
bovino, Bonefill, em bioensaios – Parte 1
Characterization physical-chemical and biological the bovine
bone graft, Bonefill in biogical assays – Part 1
Marcelo Carbonari*
Jivago Ludtke**
Paulo César Vieira dos Santos***
Nara Tathiane do Amaral Carvalho****
Sérgio Alexandre Gehrke*****
Resumo
A utilização de biomateriais para a recuperação de defeitos ósseos tem recebido uma grande
atenção dos pesquisadores e clínicos, isso devido aos bons resultados obtidos nos últimos anos.
Além disso, o mercado tornou-se muito promissor para as empresas que dominam essa tecnologia. No caso de produtos derivados de tecidos bovinos, a preocupação com a rastreabilidade da
matéria-prima, o controle dos processos de fabricação e a garantia da biossegurança do material
produzido devem ser pontos fundamentais na escolha do profissional. O objetivo do presente
trabalho foi avaliar e caracterizar com ensaios laboratoriais o Bonefill, material produzido pela
Bionnovation Biomedical S/A, a partir de osso cortical bovino. Teste de hipersensibilidade,
avaliação do potencial de citotoxicidade, ensaio de toxidez aguda sistêmica, teste de irritação
cutânea, ensaio de implante, teste de mutação gênica reversa e avaliação histológica de defeitos
ósseos foram realizados para caracterização do material atendendo a exigência da ISO 10993. Os
resultados demonstraram a eficácia do osso bovino Bonefill como material para preenchimento
de defeitos ósseos em animais. Dentro das limitações do presente estudo, conclui-se a biocompatibilidade e biossegurança do produto como substituto ósseo em tratamentos regeneradores
para tecido com técnica de enxertos ósseos.
Unitermos - Enxerto ósseo; Biomateriais, Bioensaios; Reação enxerto-hospedeiro.
Abstract
The use of biomaterials for the repair of bone defects has received great attention from researchers
and dentists that due to good results in last years. Moreover, the market has become very promising
for companies that dominate the technology. In the case of products derived from bovine tissues,
the concern with the traceability of raw materials, control of manufacturing processes and ensuring
the biosecurity of the material produced should be key points in the choice of occupation. The
purpose of this was assessed and laboratory tests to characterize the material produced by Bonefill
Biomedical Bionnovation SA from bovine bone cortical. Evaluation hypersensitivity, test for in
vitro cytotoxicity , test for systemic toxicity, test for irritation an delayed-type hypersensitivity, test
implant, gene reverse mutation test and histological evaluation of bone defects were performed
to characterize the material given the requirement of ISO 10993. The results demonstrated
the effectiveness of bovine bone Bonefill as material to fill bone defects in animals. Within the
limitations of this study, it is the biocompatibility and biosafety of the product as bone substitutes
in treatments for regenerating tissue with a technique of bone grafts.
Key Words - Bone transplantation; Biocompatible materials; Biological Assay, Graft vs host
reaction.
* Doutor em Ciências e Tecnologia Nuclear pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares.
** Acadêmico de Odontologia da UFSM; Estagiário do Laboratório da Biotecnos - Santa Maria/RS.
*** Especialista em Dentística; Mestrando em Periodontia na SLMandic.
**** Mestre em Odontologia, Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
***** Pesquisador do Lachen - Universidade Federal de Santa Maria/RS; Consultor internacional da empresa Produits Dentaires - Vevey (Suíça).
103
Carbonari M • Ludtke J • dos Santos PCV • Carvalho NTA • Gehrke SA
Introdução e Revisão da Literatura
A possibilidade de influenciar seletivamente a formação
óssea, controlando a qualidade e a quantidade tornou-se
uma realidade a partir do desenvolvimento tecnológico dos
biomateriais e importante evolução dos métodos e conhecimentos da biologia celular e molecular presentes nesses
eventos. No entanto, a pesquisa sobre material de implante
ideal para substituição do enxerto ósseo autógeno ainda
persiste como um dos grandes desafios da Odontologia
moderna1.
Sabe-se que o melhor material de implante é o osso
autógeno, devido às suas propriedades biológicas, ao lado
da ausência de rejeição. Entretanto, existem alguns inconvenientes para sua utilização frequente, tais como a necessidade, na maioria dos casos, de um segundo leito cirúrgico,
maior risco de infecção, maior período de convalescença
e maior custo2-3. Esses fatores dificultam ou inviabilizam
o procedimento, contribuindo para o desenvolvimento e
a produção de substitutos ósseos, sintéticos ou biológicos.
No mercado podem ser encontradas grandes variedades de
biomateriais, com diferentes tamanhos, formas morfológicas e composição e maneiras de aplicação, e vários autores
relatam que tais materiais são exaustivamente estudados4-5.
Entre eles destaca-se o osso bovino liofilizado que tem sido
largamente estudado para enxerto ósseo6. A matriz óssea
bovina é de fácil obtenção, amplamente disponível, longo
prazo de armazenamento e com propriedades físico-químicas similares ao do osso humano6-7.
Com isso, vários estudos têm sido publicados em
relação à preocupação da qualidade biológica e a biocompatibilidade da matriz óssea bovina utilizada como material implantável. Em estudo, determinou-se a citoxidade,
toxicidade sistêmica, potencial irritante, reação progênica
e Bioburden em amostras de osso bovino processado, em
que concluiu-se que é possível a produção de osso bovino
liofilizado com excelente biocompatibilidade6.
Os autores avaliaram o material de enxerto ósseo de
origem bovina em teste de implantação, em ratos, a fim de
avaliar a resposta tecidual, em que concluíram ser biocompatível8.
A resposta histológica de enxerto de matriz óssea bovina
em humano foi avaliada e obtiveram como conclusão que a
combinação de material de enxerto com barreira é favorável
para a cicatrização do defeito ósseo periodontal9.
Outros autores comprovaram as propriedades osteocondutoras do osso bovino desmineralizado, através de
estudo comparativo entre diferentes materiais de enxertia
em defeito ósseo e o grupo controle, coágulo sanguíneo10. A
avaliação da osteocondução do enxerto xenógeno em reparo
de defeito alveolar em humanos, também foi proposta de
estudo, em que concluíram ser apropriado para o tratamento
antes da instalação de implantes dentários11.
104
Para alguns autores, o enxerto ósseo bovino apresenta
degradação uniforme e homogênea. E com relação aos produtos testados, materiais de enxerto autógeno e xenógeno
bovino, ambos apresentaram-se próprios para realização de
enxertos ósseos12. Ainda, em outro estudo, demonstrou-se
que o material para enxerto ósseo de matriz inorgânica bovina suporta a ancoragem e proliferação de osteoblastos13.
Em vista da necessidade de mais evidências que comprovem, por meio de ensaios laboratoriais, a eficácia do
material de enxerto ósseo de origem bovina, o objetivo do
presente estudo foi avaliar as respostas do organismo de
seres vivos frente ao material enxertado.
Proposição
Com a finalidade de avaliar os possíveis efeitos sensibilizantes, citotóxicos, lesivos reversíveis ou não sobre a
pele, biocompatibilidade, respostas histológicas e o potencial
mutagênico do material bovino para enxerto ósseo Bonefill,
produzido pela Bionnovation Produtos Biomédicos S/A,
registro Anvisa 10392710012, foram realizados ensaios de
hipersensibilidade, potencial de citotoxicidade, irritação
primária, implante, histológico e Teste de Ames.
Material e Métodos
Teste de hipersensibilidade
em cobaias – Método maximizado
Realizou-se pré-teste com duas cobaias e substânciateste composta por Bonefill e soro fisiológico, na proporção
de 1:5, em que não constatou-se irritação dérmica ou reação
sistêmica. Assim, para o teste de hipersensibilidade foram
utilizadas 15 cobaias albinas (Cavia porcellus) jovens, do
sexo feminino, pesando entre 287 g e 513 g de peso vivo.
Os animais apresentavam-se saudáveis, sem injúrias
externas e não haviam sido utilizados em outros ensaios.
Então, divididos em dois grupos (cinco animais no grupo
controle e dez no grupo teste) mantidos em caixas polipropileno, forradas com maravalha de madeira e coberta por
grade metálica. A dieta foi constituída de ração comercial
e suplementação de água filtrada, ambos fornecidos à vontade. Foram preparadas, com remoção dos pêlos na região
da aplicação, com aparelho de tosar e mínima agressão à
região. Em seguida, submetidas à aplicação de três pares
de injeções, via intradérmica, de um volume de 0,1 ml de
cada solução. Sendo as soluções para o grupo teste: A- proporção de 1:1 de ACF/soro fisiológico; B- substância teste
diluída na proporção de 1:5 em soro fisiológico; e C- 50%
da solução B em 50% da solução; e soluções para o grupo
controle: A- proporção de 1:1 de ACF/soro fisiológico; Bsomente soro fisiológico e C- 50% da solução B em 50% da
solução. As injeções 1 e 2 foram administradas na região do
ombro, próximas à cabeça, uma de cada lado; e a terceira
próxima a cauda, área teste referente ao período de indução (primeiro dia). No sétimo dia, os animais de ambos os
grupos receberam aplicação tópica de 0,5 ml da solução
de 10% de Lauril sulfato de sódio em vaselina líquida, na
área teste, e no oitavo dia o grupo teste recebeu aplicação
tópica do produto através de gaze oclusiva mantida por 48
horas e o grupo controle o mesmo tratamento com a gaze
umedecida com soro fisiológico. O período-desafio, 22°
dia, um dos flacos dos animais do grupo teste e controle
receberam gazes oclusivas com substâncias teste e soro
fisiológico, respectivamente, por 24 horas. Após 48 horas e
72 horas as cobaias foram examinadas e observou-se clinicamente as reações dérmicas determinadas de acordo com
a classificação de Magnusson e Kligman, descrita:
0 – Nenhuma alteração visível.
1 – Eritema discreto e pequeno.
2 – Eritema moderado e confluente.
3 - Eritema intenso e edema.
Avaliação do potencial de
citotoxicidade in vitro
Linhagens celulares NCTC clone 929 e células de tecido
conjuntivo de camundongos (ATCC CCL1) foram semeadas
em placas de Petri e incubadas por 48 horas para formação
da monocamada celular. Em seguida, as amostras, Bonefill
foram colocadas em meio de cultura sólida (composta por
partes iguais de meio duas vezes concentrado e ágar com
vermelho neutro) e novamente incubadas por 24 horas. Os
controles positivo e negativo foram realizados, respectivamente, com discos de papel de filtro atóxico com 0,5 cm de
diâmetro e fragmento de 0,5 cm x 0,5 cm de látex tóxico. As
amostras foram testadas em quadruplicatas. Foram realizadas observações macro e microscópicas e classificadas com
o índice de zona (IZ), para identificar as áreas não coradas
pelo corante vital segundo a norma ASTM F895-8414:
0 - Nenhuma zona sob e ao redor da amostra – Nenhuma
1 - Alguma alteração ou degeneração celular sob a amostra
– Fraca
2 - Zona limitada sob a amostra – Leve
3 - Zona entre 0,5 cm - 1,0 cm ao redor da amostra
– Moderada
4 - Zona maior que 1,0 cm ao redor da amostra – Severa
Ensaio de toxidez aguda sistêmica
Vinte camundongos albinos Swiss, peso entre 19,800
g e 21,700 g, devidamente preparados para o ensaio foram
distribuídos igualmente em quatro grupos experimentais,
testes (extrato oleico e extrato salínico) e controles (cottoseed oil e solução fisiológica). Cada animal recebeu uma
injeção com 1,0 ml/20 g de peso corporal de cada solução de
acordo com cada grupo. Os animais do grupo teste extrato
oleico (solução de 250 mg de Bonefill e 10 ml de cottoseed
oil estéril, preparado em autoclave, 121°C, por 60 minutos)
foram comparados com o grupo controle cottonseed oil, e
injetados por via intraperiotonial. O grupo injetado com solução fisiológica foi o controle do grupo teste extrato salínico
(solução de 250 mg de Bonefill e 10 ml de solução fisiológica
estéril despirogenizada) por via endovenosa. Analisou-se as
anormalidades macroscópicas durante o período do ensaio
e casos de mortes.
Teste de irritação cutânea primária em coelhos
Utilizou-se três coelhos albinos (Oryctolagus cuniculus), da raça Nova Zelândia branco, adultos, ambos os
sexos, com 2290 g e 2410 g de peso vivo, saudáveis e sem
alterações patológicas detectáveis na pele. Foram mantidos
aclimatados às condições laboratoriais controladas e dieta
constituída de ração peletizada comercial e suplementação
de água filtrada, ambos fornecidos à vontade. Para o teste,
removeu-se cuidadosamente os pêlos da região imediatamente posterior à nuca, com aparelho tosar, sem irritar ou
ferir a região. Aplicou-se 0,5 ml da solução teste, diluição,
em ultrassom, de Bonefill em água deionizada na proporção
de 1:5, na pele da região exposta, aproximadamente 6 cm2 e
protegida com gaze oclusiva por quatro horas. Para controle
negativo, foram analisadas as áreas adjacentes, não tratadas.
Após o período de exposição, a área foi limpa por meio de
lavagem com água e auxílio de algodão. Os animais foram
observados clinicamente em períodos de 60 minutos, 24
horas, 48 horas e 72 horas após a aplicação e analisadas as
reações quanto à presença de eritemas, edema, formação
de escaras, alterações locais e sistêmicas.
Ensaio de implante em coelhos
Dois coelhos albinos, Nova Zelândia, fêmeas, sadias,
adultas (2,5 kg a 3,5 kg) foram selecionadas para este
ensaio. O procedimento foi iniciado com a depilação da
região dorsal dos animais para realização do implante das
amostras. Os animais foram sedados antes da operação e
as amostras medindo 10 mm x 1 mm foram implantadas no
músculo paravertebral, em seis incisões feitas a 2,5 cm de
distância da coluna vertebral e a 2,5 cm de distância uma
das outras, sendo quatro incisões do lado esquerdo e duas
do lado direito, contendo os controles. Após o implante, os
animais foram observados por um período de 30 dias.
Teste de mutação gênica reversa em
Salmonella typhimurium (teste de Ames)
Foi realizado um teste preliminar com a cepa TA 100 e
determinou-se concentrações de 10 µl, 25 µl , 50 µl, 100 µl e
200 µl de extrato/placa para o teste definitivo que foi realizado segundo metodologia descrita na Norma Técnica
Cetesb L5.62115. Foram utilizados meio mínimo glicosado
e o ágar de superfície, top agar. Para os testes com ativação
metabólica, foram adicionados ao top agar 0,5 ml/placa da
fração S9, com concentração de proteína de 36,2 mg/ml.
105
Controles positivos e negativos foram incluídos em todos os
ensaios. Para controle negativo, realizado em triplicata, foi
utilizado água deionizada, 100 µl/placa com a finalidade de
obter-se o número de colônias por placa e comparar com o
grupo teste. Para controle positivo, em duplicata, utilizou-se
sustâncias reconhecidamente mutagênicas para assegurar
a capacidade de resposta de cada cepa ao mutágeno e a
eficácia do sistema de ativação metabólica. Todas as concentrações foram testadas em triplicata na ausência e na
presença de ativação metabólica. Incubou-se por 72 horas as
cepas TA98; TA100; TA102; TA1535 e TA1537 de Salmonella
typhimurium. Avaliou-se as razões de mutagenicidade (RM)
e mensurou-se pela ausência ou presença de sistema de
ativação metabólica que corresponde a fração microssomal
de fígado de ratos induzido com Aroclor 1254.
Avaliação histológica em defeitos
ósseos elaborados em tíbias de coelhos
Foram utilizados seis coelhos albinos adultos, Nova
Zelândia, de ambos os sexos, pesando entre 3,5 kg e 4,0
kg, fornecidos pelo Biotério da Universidade Federal Santa
Maria (UFSM). O trabalho foi aprovado pelo comitê de Ética
Animal sob no 23081.003273/2007-33. Foram divididos em
dois grupos (três animais em cada grupo) sendo mantidos em
gaiolas individuais alimentados com ração balanceada uma
vez ao dia e água ad libitum. Os animais foram submetidos
à anestesia intravenosa com acepromazina 0,2% (dose 0,1
mg/kg), após 15 minutos foram administrados 0,5ml/kg por
via intramuscular profunda da mistura em partes iguais de
quetamina (vetanarcol 5%) e cloridrato de xilazina (kensol
2%). Após tricotomia das tíbias na porção interna foi realizada antissepsia da pele por fricção com iodopovidine
tópico. Foram elaborados defeitos ósseos com trefinas de 4
mm de diâmetro (Meisinger) sob intensa refrigeração por
soro fisiológico, sendo dois em cada tíbia (Figura 1). Todos
animais receberam o mesmo anti-inflamatório – cetoprofeno
subcutâneo na dose de 2mg/kg, uma vez ao dia, por três
dias. Todo procedimento foi realizado no Departamento de
Medicina Veterinária da UFSM. Os animais foram divididos
em dois grupos experimentais, grupo controle (GC) , defeitos
preenchidos somente com o coágulo (leitos c e d); e grupo
teste (GT), defeitos preenchidos com Bonefill (leitos a e
b). O sacrifício dos animais foi realizado através de injeção
intraperitoneal de uma sobredose da substância anestésica
hidrato de cloral, sendo três animais sacrificados com 30 dias
e outros três 60 dias após a cirurgia. As tíbias foram retiradas
e colocadas para fixação em solução de formol tamponado de
Lillie a 10%, pH 7,4, por 48 horas. Em seguida, foram lavadas
por 24 horas em água corrente e desmineralizadas em solução
de Morse, por um período de 30 dias. Após isso, as peças foram lavadas em água corrente por 24 horas, neutralizadas em
solução de sulfato de sódio por 24 horas, lavadas novamente
em água corrente por mais 24 horas, reduzidas e colocadas
106
em álcool 70%. No laboratório foram desidratadas em álcoois
de concentração crescente (álcool 80%, álcool 90% e álcool
absoluto), diafanizadas em xilol e incluídas em parafina para
a realização dos cortes em micrótomo rotatório. Realizou-se,
então, cortes seriados longitudinais com espessura de 6 µm,
que foram corados pelo método da Hematoxilina e Eosina
(HE), que permite uma visão geral da morfologia celular e
da presença de fibras colágenas. A avaliação histológica dos
eventos ocorridos foi feita de forma descritiva, utilizando-se
de um método semiquantitativo baseado no conhecimento
dos aspectos relacionados à normalidade. Foi utilizado para
esta análise um microscópio óptico de luz Nikon E200, do
laboratório de microscopia da Biotecnos. Para a determinação
da eficácia do Bonefill, durante a neoformação óssea, alguns
parâmetros foram avaliados, baseando-se na presença de
células características do processo inflamatório, na formação
de cápsula fibrosa ao redor do material implantado, no tipo
de tecido neoformado na região e na presença do material
implantado em meio ao leito receptor durante os períodos
observados. As lâminas foram analisadas por um único profissional com experiência em histologia de tecido ósseo, que
realizou uma análise descritiva e semiquantitativa considerando parâmetros representativos do processo de reparo, tais
como: reparo cortical, fibras colágenas, infiltrado inflamatório
e neoformação óssea.
Resultados
A Tabela 1 apresenta os resultados obtidos no teste de
hipersensibilidade para 48 e 72 horas, bem como os resultados observados para o grupo controle.
Os dados apresentados na Tabela 1 quando comparados
com os dados da classificação indicam que as amostras analisadas não causaram qualquer tipo de reação dérmica ou
sistêmica nas cobaias. Este resultado indica que a substância
é considerada não sensibilizante nestes animais.
A Tabela 2 apresenta os resultados encontrados no teste
de avaliação do potencial de citotoxicidade in vitro para
Bonefill, controle negativo e controle positivo.
Os dados apresentados na Tabela 2 comparados com a
classificação, indicam que o produto Bonefill não apresentou efeito tóxico para a linhagem celular NCTC Clone 929
(ATCC CCL-1).
Os resultados obtidos no ensaio de toxidez aguda sistêmica pelas vias de administração intraperitonial e endovenosa estão expostos na Tabela 3 e indicam que não houve
mortes nos períodos analisados e, assim, o material foi considerado aprovado. Não foram observadas anormalidades
macroscópicas nos animais durante o período de ensaio.
Para o teste de irritação cutânea primária em coelho, o
grau das lesões na pele dos animais tratados com o produto
Bonefill está expresso na Tabela 4.
A análise histológica das amostras de cada animal
Tabela 1 - Resultados obtidos no teste de hipersensibilidade
para 48 e 72 horas dos grupos teste e controle
Grupo Teste
Tempo (h)
Leituras
Grupo Controle
Cobaia
48 h
72 h
Cobaia
48 h
72 h
Cobaia
48 h
72 h
1
0
0
6
0
0
1
0
0
2
0
0
7
0
0
2
0
0
3
0
0
8
0
0
3
0
0
4
0
0
9
0
0
4
0
0
5
0
0
10
0
0
5
0
0
Tabela 2 - Resultados obtidos no ensaio de avaliação do potencial de citotoxicidade in vitro
Amostra
Tabela 3 - Resultados de toxidez aguda sistêmica
4
24
48
72
Número de
mortes
Grupo Teste (extrato oléico)
0
0
0
0
0/5
Grupo controle (cottonseed oil)
0
0
0
0
0/5
Grupo Teste (extrato salínico)
0
0
0
0
0/5
Grupo controle (sol. fisiológica)
0
0
0
0
0/5
Tabela 4 - Grau das lesões de pele dos animais para o produto
Bonefill
Coelho 1
Coelho 2
Coelho 3
Tempo
1
2
3
4
Eritema
Edema
Eritema
Edema
Eritema
Edema
IZ
IZ
IZ
IZ
1
0
1
0
0
0
60 minutos
Bonefill
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
24 horas
Controle negativo
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
48 horas
Controle positivo
4
4
4
4
0
0
0
0
0
0
72 horas
do grupo controle mostrou que a área de osso regenerado
somente pelo coágulo apresentava estrutura com bastante
formação de tecido ósseo; as amostras coletadas em 30 dias
com trabéculas amplas (setas verdes), porém, com poucas
linhas incrementais de crescimento e discreta presença de
células (osteoclastos e osteoblastos) em seu interior em todas
as amostras avaliados. Percebe-se também a existência de
fibras colágenas com menor número de osteócitos presentes
nas imagens (Figuras 1). Após 60 dias, as áreas estudadas,
por sua vez, apresentavam aspecto de normalidade sem infiltrado inflamatório (Figura 2), quando comparadas ao grupo
teste, entretanto, com pequenas quantidades de osteócitos
presentes (setas azuis). Além disso, no interior das trabéculas formadas, o aspecto era de ausência de células ósseas
viáveis, apresentando uma característica mais semelhante
com a formação de tecido adiposo (setas amarelas). Para o
grupo teste, enxertado com Bonefill, na área enxertada com
osso bovino, em 30 dias, observou-se grandes áreas de atividade celular (setas amarelas) e áreas de formação intensa
de fibras colágenas (setas verdes), característico de neoformação óssea, entretanto, com uma quantidade e densidade
trabecular inferior à apresentada no controle (Figura 3). Os
espaços onde a formação (calcificação) não estava completa
apresentaram grandes quantidades de vasos sanguíneos e
fibras colágenas com intensa presença de atividade celular.
Em todas as lâminas estudadas foi detectada uma discreta
presença de resíduos de material (Bonefill) não reabsorvido
(setas pretas). Após 60 dias, na enxertada, observou-se intensa neoformação óssea, com boa densidade trabecular e
grandes áreas de neoformação óssea (setas verdes). As zonas
de neoformação apresentavam células viáveis em seu interior
(osteócitos - setas azuis), além de diversas linhas incrementais
de crescimento. Nos espaços não calcificados da área enxertada com Bonefill observou-se, também, em todos os casos, a
Figura 1
Grupo controle - 30 dias. As setas verdes indicam a formação de tecido ósseo.
107
presença de fibras colágenas com intensa atividade celular
(setas amarelas), quando comparados com o grupo controle
(Figura 4). Outro fato sempre notado foi a presença de vasos
sanguíneos dilatados, denotando intensa vascularidade na
área em reparação (Figura 5). Nessas lâminas não foi detectada a presença de partículas do material enxertado.
Figura 2
Grupo controle - 60 dias. As setas amarelas indicam formação de tecido adiposo
e as setas azuis pequenas quantidades de osteócitos.
Figura 3
Grupo teste com Bonefill - 30 dias. As setas indicam grande atividade celular (amarelas), intensa formação
de fibras colágenas (verdes) e resíduo de material, Bonefill, não reabsorvido (pretas).
Figura 4
Grupo teste com Bonefill - 60 dias. As setas indicam intensa neoformação óssea (verdes),
osteócitos (azuis) e fibras colágenas com intensa atividade celular (amarelas).
Figura 5
Grupo teste com Bonefill - 60 dias
- presença de vasos sanguíneos.
108
Discussão
Para que os produtos de uso médico possam ser comercializados no Brasil é necessária sua aprovação pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que
concede o registro ao produto. Este registro, orientado por
número, é concedido ao fabricante após a apresentação
da documentação pertinente. Desta forma, para que o órgão regulamentador conceda o registro e a liberação para
comercialização é preciso o cumprimento das exigências
estabelecidas, que dentre as quais estão as análises físicas,
químicas e biológicas, em aspectos clínicos e laboratoriais
que comprovem e garantam a qualidade e a eficácia de cada
produto. Para tanto, são necessários avaliações e ensaios
laboratoriais que sigam a normatização estabelecida pela
Organização Internacional de Padronização (ISO). Os testes
para produtos para saúde e uso médico estão descritos na
norma ISO 1099316, em que estabelece as avaliações biológicas dos produtos. Teste de hipersensibilidade17, avaliação
do potencial de citotoxicidade18, ensaio de toxidez aguda
sistêmica19, teste de irritação cutânea17, ensaio de implante20,
teste de mutação gênica reversa21 e avaliação histológica
de defeitos ósseos foram realizados para caracterização do
material atendendo a exigência da ISO 1099316.
Desta maneira, com base nos dados obtidos nos testes
realizados neste estudo, comprovou-se a eficácia e a qualidade do produto analisado. Observou-se que em algum
ensaio os resultados foram desfavoráveis. A utilização de
seres vivos próximos ao organismo humano, com reações
que podem se assemelhar, permitem extrapolar os resultados
para o uso em humanos sem que isso cause problemas ou
reações desagradáveis. A utilização do produto não causou
óbito em alguma das cobaias de qualquer teste.
Analisando clinicamente os animais pode-se constatar
que a utilização de osso bovino Bonefill para a recuperação
de defeitos ósseos desenvolveu-se a contento, uma vez que
todas as cirurgias de enxertia óssea foram realizadas sem
complicações.
Durante a cirurgia de enxertia observou-se que o material permite uma fácil manipulação para a instalação no
leito cirúrgico, apesar do sangramento abundante. Histologicamente, a constatação de neoformação óssea consistente
e com ativa remodelação das partículas de Bonefill. As
fotomicrografias das lâminas mostraram tecido ósseo viável nas áreas enxertadas sendo que, muitas vezes, não foi
possível distinguir com precisão as trabéculas neoformadas
das partículas do material (Figura 3), mesmo com um tempo
de 30 dias. No interior das trabéculas encontramos sinais
de células viáveis dentro dos espaços celulares (Figuras 3 e
4). Outra presença marcante foram as linhas de crescimento
claramente detectáveis nas trabéculas ósseas (Figuras 3 a 5),
com 30 e 60 dias. Foram evidenciadas nas trabéculas imagens sugestivas de um ativo processo de remodelação óssea
Analisando clinicamente os
animais pode-se constatar
que a utilização de osso
bovino Bonefill para a
recuperação de defeitos
ósseos desenvolveu-se a
contento, uma vez que todas
as cirurgias de enxertia
óssea foram realizadas
sem complicações.
em andamento (Figura 5). Uma característica frequente nos
espaços medulares foi a presença de infiltrado inflamatório
mononuclear discreto a moderado (Figura 3), provavelmente
associado ao próprio processo de reparação óssea em andamento no local. Em aumentos menores, observou-se uma
maior presença de osso viável (com maior quantidade de
atividade celular) nas áreas enxertadas com Bonefill, quando
comparada com as áreas dos grupos controle (Figuras 1 a
4)22. Com esses dados podemos concluir que a intensidade
do preenchimento dos defeitos criados, através da neoformação e remodelação óssea que estavam em andamento
nessas áreas preenchidas com Bonefill, é muito superior ao
grupo controle. Um processo dinâmico pode ser observado
devido à boa propriedade de osteocondução do Bonefill,
permitindo que osso neoformado se deposite envolvendo e
unindo as partículas, que vão sendo reabsorvidas ao mesmo
tempo em que novo osso é formado.
Dentre os motivos que estimulam a utilização do osso
bovino Bonefill podemos descrever: não necessita de uma
área cirúrgica doadora por ser de origem laboratorial; suas
propriedades requisitadas como biomaterial foram demonstradas pelos testes apresentados e a boa resposta quando
utilizado no preenchimento de cavidades ósseas.
Conclusão
Podemos concluir que o osso bovino Bonefill utilizado
demonstrou ser eficaz como material para preenchimento
de defeitos ósseos em animais, mostrando-se histologicamente capaz de propiciar neoformação e crescimento ósseo,
resultando em um tecido neoformado de consistência clínica
firme, semelhante ao tecido ósseo natural. Pôde-se comprovar, ainda, a característica diferenciada nas áreas tratadas
com o material proposto quando comparados com os sítios
109
controle, apresentando uma maior atividade celular. Os
resultados demonstraram que a utilização do material estudado para o preenchimento de defeitos ósseos propicia, pela
possibilidade de uma atividade celular muito mais intensa, a
previsiblidade (não estudada nesse trabalho) de uma maior
resposta frente à instalação de implantes nesses locais.
1. Nagahara K, Isogai M, Shibata K, Meenaghan MA. Osteogenesis of hydroxyapatite
and tricalcium phosphate used as a bone substitute. Int J Oral Maxillofac Implants
1992;7(1):72-9.
2. Taga E. Biomateriais para o uso em clínica médico-odontológico. BCI 1996; 3:30-9.
3. Ferreira GR, Cestari TM, Granjeiro JM, Taga R. Lack of repair of rat skull critical size
defect treated with bovine morphometric protein bound to microgranular bioabsorbable
hydroxyapatite. Braz Dent J 2004;15:175-80.
4. Artzi Z, Givol N, Rohrer MD, Nemcovsky CE, Prasad HS, Tal H. Qualitative and quantitative
expression of bovine boné mineral in experimental boné defects. Part 1: description of dog
model and histologic observations. J Periodontol 2003; 74:1143-52.
5. Cestari TM, Granjeiro JM, Assis GF, Garlet PM, Taga R. Boné repair and augmentation
using block of sintered bovine-derived anorganic boné graft in cranial boné defect model.
Clin Oral Impl Res 2009;20:340-50.
6. Gália RC, Macedo CA, Rosito R, Mello TM, Camargo LMAQ, Moreira LF. In vitro and in
vivo evaluation of lyophilized bovine bone biocompatibility. Clinics 2008; 63:801-6.
7. Mumford JE, Simpson AHRW. Management of bone defects. A review of available
techniques. Iowa Orthop J 1992;12:42-9.
8. Zambuzzi WF, Oliveira RC, Pereira FL, Cestari TM, Taga R, Granjeiro JM. Rat subcutaneous
tissue response to macrogranular porous anorganic bovine boné graft. Braz Dent J
2006;17:274-8.
9. Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, Keglevich T, Karring T, Gera I. Hea ling of human
intrabony defects following regenerative periodontal therapy with a bovine-derived
xenograft and guided tissue regeneration. Clin Oral Invest 2004;8:70-4.
10. Hammerle CHF, Chiantella GC, Karring T, Lang NP. The effect of a deproteinized bovine
bone mineral on bone regeneration around titanium dental implants. Clin Oral Impl Res
1998;9:151-62.
110
Aprovado em: out/2009
Marcelo Carbonari
Rua Laureano Garcia, 1-275 - Distrito Industrial II
17039-760 – Bauru – SP
Tel.: (14) 4009-2414
[email protected]
11. Norton MR, Odell EW, Thompson ID, Cook RJ. Efficacy of bovine boné mineral for alveolar
augmentation: a human histologic study. Clin Oral Impl Res 2003; 14:775-83.
12. Galindo-Moreno P, Ávila G, Fernández-Barbero JE, Mesa F, O`Valle-Ravassa F, Wang HL.
Clinical and histologic comparison of two different composite grafts for sinus augmentation:
a pilot clinical trial. Clin Oral Impl Res 2008;19:755-9.
13. Stephan EB, Jiang D, Lynch S, Bush P, Dziak R. Anorganic bovine bone supports osteoblastic
cell attachment and proliferation. J Periodontol 1999;70:364-9.
14. ASTM Standard F 895-84 Standard test method for agar diffusion cel culture screening
for citotoxicity. 2006. [http://www.astm.org].
15. CETESB. Mutação gênica reversa em Salmonella typhimurium - Teste de Ames. Norma
Técnica L5.621. Cetesb 1994:35.
16. ISO 10993-1. Biological evalution of medical devices – Part 1: Evaluation and testing. 1997.
[http://www.iso.org].
17- ISO 10993-10. Biological evaluation of medical devices – Part 10: Tests for irritation an
delayed-type hypersensitivity. 2002. [http://www.iso.org].
18. ISO 10993-5. Biological evalution of medical devices – Part 5: Tests for in vitro cytotoxicity.
2009 . [http://www.iso.org].
19. ISO 10993-11. Biological evaluation of medical devices – Part 11: Tests for systemic toxicity.
2006. [http://www.iso.org].
20. ISO 10993-6. Biological evaluation of medical devices – Part 6: Tests for local effects after
implantation. 2007. [http://www.iso.org].
21. ISO 10993-3. Biological evaluation of medical devices – Part 3: Tests for genotoxicity,
carcinogenicity and reproductive toxicity. 2003. [http://www.iso.org].
22. Rossi R, Weinfeld I, De Miranda SL. Estudo radiográfico computadorizado e histológico de
enxerto de osso bovino tipo “cone alveolar” em alvéolos de humanos. RPG Rev Pós Grad
2005;12(2):186-94.
Uso de simulação 3D no desenvolvimento de implantes
e sistemas protéticos com pilares retos e angulados
Effects of different abutment angle on the stress distribution
around endosseous implants: a 3D finite element analysis
Roberto Brunow Lehmann*
Carlos Nelson Elias**
Resumo
No presente trabalho empregou-se o método de elementos finitos para auxiliar no desenvolvimento de um novo sistema de implantes. Fez-se a avaliação do carregamento por elementos
finitos de protótipos de implantes dentários com pilares retos e angulados. Os resultados das
simulações das cargas compressivas de 100 N inclinadas em 15 e 30 graus foram comparados
com dados obtidos em ensaios mecânicos de compressão. Os resultados mostraram que: 1. O
torque de aperto dos parafusos protéticos influencia na resistência à compressão do sistema; 2.
A medida que a inclinação do componente protético aumenta, as tensões no osso e nos componentes protéticos aumentam; 3. Para todas as simulações realizadas, os componentes protético
não apresentaram deformação plástica ou fratura; 4. A intensidade da tensão no osso cortical
foi inferior à necessária para induzir a reabsorção óssea; e 5. O pilar reto apresenta maior resistência mecânica e maior segurança que o pilar angulado.
Unitermos - Implantes dentários; Pilar angulado; Elementos finitos; Análise de tensões.
Abstract
The purpose of this work was to evaluate simulated loading by 3-D finite element analysis of
two abutment prototypes (angled or not). Results of a 100N compressive loading at 15 and 30
degree inclinations were compared with mechanical compressive tests. It was shown that:
1.As the inclination of the prosthetic component increases, the stress in bone and prosthetic
components increases; 2. For all simulations performed, the prosthetic components showed no
plastic deformation or fracture; 3. The stress intensity in bone was lower than required to induce
bone resorption due to overloading; and 4. The straight abutment is more strength and present
higher reliability than the angled abutment.
Key Words - Dental implants; Angled abutment; Finite elements; Stress analysis.
* Doutor em Engenharia Metalúrgica; Professor adjunto - Pólo Universitário de Volta Redonda - UFF/RJ.
** Doutor em Ciência dos Materiais - Laboratório de Biomateriais - Instituto Militar de Engenharia/RJ.
113
Lehmann RB • Elias CN
Introdução
A literatura1-3 apresenta vários procedimentos para a
análise do carregamento de implantes dentários e o Método
de Elementos Finitos (MEF) tem sido largamente utilizado
nesses trabalhos. O MEF é uma ferramenta importante para
a análise das tensões e deformações dos diferentes tipos de
estruturas. Através desta ferramenta computacional é possível predizer o comportamento a partir das considerações
geométricas dos componentes protéticos, das propriedades
dos materiais ou das condições de carregamento que ocorrem na oclusão do paciente.
Entre os trabalhos de simulação do carregamento de
implantes, destaca-se o trabalho que avaliou o comportamento dos pilares angulados2. Foi observado que o aumento
da angulação induz o acréscimo das tensões no implante.
Em outro trabalho, os autores1 comparam os métodos de
fotoelasticidade com os resultados de ensaios extensômetro
elétrico (strain-gauge) e verificaram que não existe concordância entre os resultados obtidos na avaliação da influência
da angulação de pilares nas tensões na interface implante/
osso. Foi apontada a necessidade de utilização de método
complementar para avaliação dos resultados. Possivelmente,
a falta de concordância entre as metodologias deva-se à
imprecisão dos resultados obtidos na fotoelasticidade.
Outros autores4 analisaram situações diversas para
posicionamento e angulação de pilares, sugerindo os procedimentos para otimizar a avaliação do pilar.
A literatura também reporta uma avaliação através
do MEF com dois modelos com implantes inclinados na
mandíbula3. Em um modelo foi colocado o pilar reto e em
outro com angulação. Ficou constatado que o carregamento
vertical (inclinado em relação ao eixo do implante) e o uso
do pilar angulado são benéficos e as tensões no osso cortical
próximo ao implante são minimizadas.
Alguns autores5 analisaram as tensões no osso induzidas por carregamento imediato de implantes dentários com
diferentes comprimentos e diâmetros, análise da influência
do coeficiente de atrito entre o implante e o osso5. Os resultados obtidos indicam que o maior comprimento e diâmetro
diminuem as tensões no osso e que o maior coeficiente de
atrito entre o implante e o osso diminui a chance de falha
do sistema protético.
No presente trabalho empregou-se a ferramenta do
método de elementos finitos com modelos tridimensionais
(3D) para auxiliar na avaliação do desempenho de um novo
sistema de implantes em desenvolvimento. Fez-se a análise
da distribuição das tensões em várias geometrias de implantes, componentes protéticos e no osso. Para as simulações, os
implantes dentários foram posicionados de forma inclinada
e com o acoplamento do pilar angulado para compensar o
posicionamento da prótese. Os resultados foram comparados com o carregamento vertical do implante posicionado
114
sem inclinação e com pilar reto. No presente trabalho são
apresentados os resultados dos implantes e componentes
protéticos com as dimensões que apresentaram o melhor
comportamento.
Com o objetivo de validar os resultados das simulações
foram realizados ensaios mecânicos de compressão de
protótipos dos implantes com os componentes protéticos
acoplados.
Material e Métodos
Para a realização das simulações empregou-se um microcomputador com processador Pentium Quad core 6550,
memória RAM de 8 GB e disco rígido de 250 GB. Todas as
dimensões utilizadas para os implantes dentários e componentes protéticos foram fornecidas pela empresa Dabi
Atlante (Ribeirão Preto/SP) e referem-se aos protótipos que
estão em fase experimental de desenvolvimento.
Tanto o osso cortical quanto o medular foram modelados no próprio programa Ansys Workbench, versão 11.
As dimensões simplificadas do osso foram as disponíveis
na literatura6 e mostradas nas Figuras 1a e 1b. O elemento
dentário utilizado na simulação foi o primeiro pré-molar,
obtido através do uso de um scanner 3D de contato (Figura
2). As montagens dos dois modelos empregados no presente
trabalho são mostradas nas Figuras 3a e 3b.
Cada componente (implante, pilar, parafuso de fixação
do pilar, coping, parafuso de fixação do coping e a prótese)
foi modelado separadamente para permitir a visualização
independente e para verificar os níveis de tensões com base
nas escalas de cores fornecidas pelo programa.
As validações dos resultados obtidos nas simulações
foram realizadas com ensaios mecânicos de compressão.
Para os ensaios mecânicos, os componentes protéticos foram
fixados ao implante com torques diferentes. O controle do
torque de aperto do parafuso protético foi realizado com o
torquímetro digital Lutron.
Com o objetivo de tornar o carregamento dos implantes
mais críticos e minimizar a absorção das forças de carregamento, os implantes não foram embutidos em resina ou
inseridos em osso. Os conjuntos formados pelo implante,
parafusos e componentes protéticos foram fixados diretamente em uma morsa. Para evitar que o sistema de fixação do
implante exercesse força compressiva no parafuso protético,
os implantes foram fixados até o final da região do fresado
existente no ápice do implante. Para controle da posição
foi empregado um dispositivo que permitia a inserção de
5,37 mm do implante na morsa, ficando o restando do corpo do implante livre e formando um braço de alavanca. O
aumento do braço da alavanca torna o carregamento mais
crítico. Após a fixação do conjunto, a morsa foi inclinada
em 30 graus para simular a inserção inclinada do implante
(Figura 4). A metodologia adotada nos ensaios mecânicos
de compressão simula a situação crítica de reabsorção óssea de mais de 50% do corpo do implante. A inclinação do
implante em relação à direção de carregamento torna as
condições mais críticas.
A força de compressão foi aplicada pela máquina de
ensaio universal Emic DL10000 diretamente sobre o componente protético (Figura 5). Não foi usada a prótese para
evitar amortecimento da força. O objetivo do procedimento
foi submeter o sistema à maior severidade de carregamento.
O controle da força foi feito com emprego de uma célula de
carga de 5.000 N.
Os ensaios mecânicos foram encerrados ao atingir a
carga máxima de resistência em compressão.
Modelo de implante
Considerando que as dimensões dos implantes (espessura da parede do implante na região do colar) com conexões
protéticas internas são mais críticas que os implantes con-
vencionais com hexágono externo, no presente trabalho, as
simulações e os ensaios mecânicos foram realizados com os
implantes cilíndricos com hexágono interno. Normalmente,
as espessuras das paredes dos implantes com conexões
internas limitam o torque de inserção e as cargas axiais suportadas são menores. O diâmetro do implante considerado
foi de 4,1 mm e comprimento de 13 mm.
Propriedades dos materiais
Conforme procedimento adotado nas simulações por
elementos finitos, foram consideradas as seguintes hipóteses
simplificadoras: os materiais foram considerados homogêneos, isotrópicos e linearmente elásticos. Considerou-se os
implantes confeccionados em titânio comercialmente puro
ASTM grau 4 (ASTM F67) e os demais componentes protéticos em titânio grau 5 (ASTM F136). As propriedades do
osso cortical e medular foram as disponíveis na literatura7-10,
as quais são mostradas na Tabela 1.
A
B
Figuras 1a e 1b
Osso modelado para o sistema com: A. Pilar reto e B. Pilar angulado.
Figura 2
Modelo do primeiro pré-molar.
115
A
B
Figuras 3a e 3b
Montagem completa dos sistemas com: A. Pilar reto e B. Pilar angulado.
Figura 4
Implante fixo no dispositivo para o ensaio de compressão.
Elementos e nós
Para a realização das simulações, foi escolhida a opção
de análise estática estrutural e foi imposto que o elemento
utilizado pelo programa tivesse nós intermediários (midnodes). Isso corresponde ao elemento finito Solid 92. Este
elemento permite a análise de geometria tridimensional
e possui três graus de liberdade por nó: translação nas
direções x, y e z11. Estas direções no sistema de coordenadas nodais correspondem às direções na direção do raio
do implante (radiais), ao longo do comprimento (axiais) e
tangenciais, respectivamente. Outra vantagem do elemento
Solid 92 é a de tolerar formas irregulares sem comprometer
a precisão.
116
Figura 5
Modo de aplicação da carga compressiva.
Tabela 1 - Propriedades mecânicas dos materiais utilizados
Titânio
Módulo de elasticidade
(GPa)
110,0
0,33
Osso cortical
15,0
0,30
Osso medular
15,0
0,30
Material
Coeficiente de Poisson
Para a geração da malha, os elementos foram definidos
com pequenas dimensões e com um valor de fator de crescimento do elemento inferior a dois. Cada modelo gerado
apresentou aproximadamente 70.000 elementos, com oito
volumes independentes, a saber: osso cortical, osso trabe-
Figura 6
Implantes deformados após o ensaio de compressão.
A
B
Figuras 7a e 7b
Tensões máximas de von Mises (MPa) no implante com: A. Pilar reto e B. Pilar angulado.
A
B
Figuras 8a e 8b
Tensões nos pilares: A. Pilar reto e B. Pilar inclinado.
117
Tabela 2 - Valores das tensões máximas de von Mises (MPa) calculadas nas simulações dos carregamentos dos diversos componentes dos modelos utilizados
Direção da força aplicada
Axial
Elemento
Pilar reto
Inclinada 15o
Pilar angulado
Pilar reto
Inclinada 30o
Pilar angulado
Pilar reto
Pilar angulado
Implante
35,70
39,83
53,12
67,71
90,38
111,28
Parafuso do pilar
45,54
22,58
105,53
60,53
205,72
103,53
Pilar
23,90
65,99
56,64
71,95
93,88
162,98
Coping
23,12
50,66
43,055
52,17
80,41
124,42
Parafuso do coping
31,39
44,14
41,91
75,15
77,78
151,34
Osso cortical
19,14
33,48
31,45
34,83
48,30
67,77
Osso trabecular
2,26
3,02
1,784
2,00
2,53
2,41
Tabela 3 - Resistência máxima em compressão (N) do sistema
de implantes para diferentes torques de aperto do parafuso
protético
Aperto parafuso
Aperto parafuso
Pilar (Ncm)
Coping (Ncm)
Corpo-de-prova
CP 1
32
20
1.195,64
CP 2
20
10
1.214,17
CP 3
32
20
1.125,79
CP 4
20
10
1.265,62
CP 5
32
20
991,52
cular, implante, pilar, parafuso de fixação do pilar, coping e
parafuso de fixação do coping e a prótese sobre o coping.
Carregamento e restrições
Na literatura é possível encontrar valores experimentais
da força de mordida determinadas com emprego de extensômetro elétrico12. Sabe-se também que esta força aumenta
com o tempo de adaptação da prótese. Valores da força de
mordida entre 4,5 N e 25,3 N logo após a instalação da prótese implantossuportada e valores de 10,2 N a 57,5 N após
três meses são reportados na literatura13. Para as simulações
computacionais, a maioria dos trabalhos apresentados na
literatura considera carregamentos axiais7-10,12,14 de 100 N150 N e bucolinguais6-10,12,14 de 50 N-70 N. Em conformidade
com os dados da literatura, os carregamentos utilizados no
presente trabalho foram pontuais no valor de 100 N aplicados em três direções: axial e inclinada a 15 e 30 graus em
relação ao eixo longitudinal do implante.
A partir das definições, foi possível utilizar o programa
para calcular as tensões equivalentes de von Mises nos ossos
e nos componentes dos sistemas de implantes.
Resultados
Para análise dos resultados, foram utilizadas as tensões
equivalentes de von Mises. Os valores de tensões calculados
118
Força máxima
nas simulações são mostrados na Tabela 2. Determinou-se
as tensões máximas transmitidas para o osso, assim como,
as tensões máximas nos implantes e seus componentes
(abutment, coping e parafusos de fixação).
Mostra-se na Figura 6 que os implantes foram plasticamente deformados após o ensaio mecânico de compressão.
Na análise dos implantes a olho nu não foram observadas
trincas.
Na Tabela 3 são mostradas as cargas máximas determinadas nos ensaios mecânicos de compressão dos sistemas
para as diferentes condições de ensaio e de aperto dos
parafusos protéticos.
Devido ao elevado número de resultados obtidos nas
simulações por elementos finitos, são mostradas apenas as
figuras com a distribuição das tensões para os sistemas submetidos ao carregamento inclinado a 30 graus em relação
ao eixo axial do implante. Na Figura 7 são apresentadas as
tensões nos implantes por meio de gradiente de cores fornecidos pelo programa. Nas Figuras 8 são mostradas as tensões
nos pilares com emprego dos pilares reto e inclinado.
Discussão
As resistências mecânicas dos sistemas analisados
apresentaram valores significativamente superiores aos
carregamentos normais dos implantes. O sistema que
À medida que o carregamento
torna-se mais inclinado, ou
seja, as componentes das
forças laterais aumentam,
as tensões no osso também
aumentam. De forma análoga,
as tensões foram maiores
para o sistema com pilar
angulado, que aumenta as
componentes laterais da força
e, consequentemente, as
tensões cisalhantes nos
componentes e no osso.
apresentou menor resistência compressiva suportou carga
de 991 N.
Pode-se observar que o torque de aperto influenciou
na resistência em compressão do componente. Durante a
aplicação da carga compressiva pela máquina, os parafusos
ficam submetidos à tração. Por outro lado, para que as partes fiquem unidas, o parafuso durante o aperto deve ficar
tracionado (pré-carga). A tração aplicada no parafuso é a
soma da pré-carga e do esforço aplicado durante o ensaio.
Com o aumento do torque de aperto, a pré-carga no parafuso
aumenta. Em consequência, a resistência em compressão
do sistema diminui.
A literatura tem apresentado diversos estudos de análise
de tensões em implantes dentários através do uso de elementos finitos. Através do uso de simulações é possível observar
o comportamento mecânico da prótese mediante: variações
geométricas de implantes, características diferenciadas de
osso, carregamento com várias intensidades e materiais dos
componentes protéticos com várias propriedades. Assim, é
possível fazer uma estimativa do sucesso dos componentes
antes de serem comercializados e identificar as possíveis
falhas. Busca-se sempre obter valores de tensões inferiores
ao limite de escoamento do material para garantir que não
haverá deformação plástica dos componentes. A literatura
indica que o osso deve ser submetido à tensão máxima de
167 MPa. Este valor é o limite que inicia a reabsorção óssea8-10. Desta maneira é possível avaliar quantitativamente a
possibilidade de falha e qualitativamente, através de figuras
com gradientes de cores, a localização da ocorrência da falha
dos sistemas de implantes.
A literatura reporta que a forma do implante, assim
como dos componentes do sistema de próteses, o carregamento, as restrições aplicadas, as propriedades dos materiais
e até mesmo a existência da camada de osso formada na
superfície do implante, influenciam nas tensões transmitidas
para o osso8-10. Isto indica a necessidade de se desenvolver
modelos cada vez mais complexos, buscando reproduzir ao
máximo o funcionamento real dos implantes, das próteses,
do osso ou qualquer outro elemento na análise proposta.
Com relação aos componentes dos sistemas protéticos avaliados no presente trabalho, não foram observados
valores superiores ao limite de escoamento do material,
indicando que não haverá deformação plástica ou fratura
do implante ou qualquer outro componente para cargas de
100 N. Também ficou evidenciado que a inclinação do pilar
tem influência na distribuição das forças. Quando a força
é inclinada em até 15o em relação ao eixo longitudinal do
implante, o emprego de componente angulado é mais favorável que o reto. A inclinação do componente redistribui
o carregamento. Por outro lado, quando a inclinação da
força é aplicada na direção formando 30o com o eixo do
implante, as tensões induzidas são maiores que as demais
condições analisadas e o uso do componente angulado não
reduz as tensões.
No que se refere ao pilar, ficou nítido que o ideal é
utilizar o pilar reto, uma vez que, comparado com o pilar
angulado, as tensões diminuem em todos os componentes,
independentemente da intensidade do carregamento utilizado, exceto para o parafuso do pilar que teve um comportamento inverso.
Foi possível observar que os valores das tensões transmitidas para o osso variam de acordo com o carregamento
empregado e com o tipo de sistema avaliado. À medida que
o carregamento torna-se mais inclinado, ou seja, as componentes das forças laterais aumentam, as tensões no osso
também aumentam. De forma análoga, as tensões foram
maiores para o sistema com pilar angulado, que aumenta
as componentes laterais da força e, consequentemente, as
tensões cisalhantes nos componentes e no osso.
Para todas as simulações realizadas, os níveis da
tensão indicam que não haverá reabsorção óssea devido à
sobrecarga.
Conclusão
Com base nos ensaios mecânicos de compressão e nas
simulações computacionais realizadas, pode-se concluir
que:
1. O torque de aperto dos parafusos dos componentes
protéticos influencia na resistência em compressão dos
sistemas de implantes.
2. Os implantes analisados tiveram resistência à carga
compressiva acima das cargas que os implantes são
119
submetidos em condições normais de uso.
3. Para carregamentos na direção do comprimento do implante, o pilar reto é mais adequado que o pilar angulado,
uma vez que o nível de tensão transmitido ao osso e para
a maioria dos componentes protéticos é menor.
4.À medida que o carregamento torna-se mais inclinado,
ou seja, os componentes das forças laterais aumentam,
as tensões no osso e nos componentes protéticos também
aumentam.
5. Para carregamentos com forças inclinadas em até 15o em
relação ao eixo do implante, o emprego de componente
angulado reduz a intensidade das tensões nos elementos
analisados.
6. Para todas as simulações realizadas, os sistemas compor-
1. Brosh T. Pilo R. Sudai D. The influence of abutment angulation on strain and stress along
the implant/bone interface: comparison between two experimental techniques. Journal of
Prosthetic Dentistry 1998;79:328-34.
2. Clelland NL. Gilat A. Mcglumphy EA. A photoelastic and strain gauge analysis of angled
abutments for an implant system. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants
1993;8:541-8.
3. Saab X. et al. Effect of abutment angulation on the strain on the bone around an
implant in the anterior maxilla: A finite element study. Journal of Prosthetic Dentistry
2007;97:85-92.
4. Al-Abbas, H. Al-Ajmi M. Pipko, DJ. A positioning jig to verify the accuracy of implant
abutments. The Journal of Prosthetic Dentistry 2002;87:1.
5. Huang H. et al. Bone stress and interfacial sliding analysis of implant designs on an
immediately loaded maxillary implant: A non-linear finite element study. Jornal of Dentistry
2008;36:409-17.
6. Tada S. Stegaoiu R. Kitamura E. Influence of implant design and bone quality on stress
/ strain distribution in bone around implants: A 3-Dimensional Finite Element Analysis.
The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2003;18:357-67.
7. Lehmann RB. Elias CN. Teixeira MF. Efeito da oclusão cêntrica em um sistema rígido de
120
taram-se adequadamente de forma que não há indicação
de deformação ou fratura nos componentes protéticos ou
mesmo reabsorção óssea devido à sobrecarga.
Recebido em: out/2009
Aprovado em: jan/2010
Agradecimentos
Os autores agradecem o apoio financeiro do CNPq Processo 300216/94-7, 452834/03-1,
50016/052003 e 472449/2004-4 e Faperj Processo: E-26/151.970/2004. À Dabi Atlante pelo
fornecimento das amostras.
Roberto Brunow Lehmann
Av. dos Trabalhadores, 420
27255-125 - Volta Redonda - RJ
[email protected]
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
esplintagem dos implantes para carga imediata pelo método de elementos finitos. Revista
Brasileira de Implantodontia 2009;15:6-10.
Lehmann RB. Elias CN. Simulação 3D de implantes dentários cilíndricos interligados.
Revista Brasileira de Odontologia 2006;63;3:250-4.
Lehmann RB. Elias CN. Gouvêa JP. Influence of the Geometric Shape of Prosthesis on the
Stress Distribution in the Dental Implants. [18th International Congress of Mechanical
Engineering: 2005; Ouro Preto, MG.
Teixeira MF. et al. Análise de tensões de prótese em resina acrílica para carga imediata em
mandíbula edêntula. Revista Implant News 2008;5;6:683-90.
Ansys Element Reference.
Iplikçioglu H. Alça K. Comparative evaluation of the effect of diameter, length and number
of implants supporting three-unit fixed partial prostheses on stress distribution in the bone.
Journal of Dentistry 2002;30:41-6.
Carr AB. Laney WR. Maximum occlusal force levels in patients with osseointegrated oral
implant prosthesis and patients with completed dentures. International Journal of Oral
and Maxillofacial Implants 1987;2:101-8.
Sahin S. Çehreli M. C. Yalçin E. The influence of fuctional forces on the biomechanics of
implant-supported prostheses – a review. Journal of Dentistry 2002;30:271-82.
Temas em Debate
Reposição unitária na região anterior da maxila: fatores
prognósticos x estética em tecidos duros e moles
Procedimento requer técnica e planejamento.
Veja a orientação de dois especialistas no assunto.
Paulo Fukashi Yamaguti
Doutor em Reabilitação Oral pela USP/Bauru
[email protected]
O advento dos implantes dentários possibilitou novos planejamentos
protéticos que começaram pelos desdentados totais e chegaram aos
parcialmente desdentados. Nestes casos, um dos maiores desafios
é a reposição de um elemento dentário perdido na maxila anterior. A dificuldade é
preparar ou manter o local que vai receber o implante com o mesmo volume ósseo e
quantidade de tecido mole dos dentes adjacentes. Alguns pontos devem ser observados
criteriosamente para manter a estabilidade da margem gengival e da papila interproximal ao redor da prótese sobreimplante, como o biotipo gengival, a quantidade óssea
e a presença de mucosa ceratinizada.
O protocolo convencional recomendava primeiro a extração do dente e instalar o
implante depois de dois meses, mas corre-se o risco de perder o volume vestibular.
Por isso, na ausência de uma infecção no alvéolo, é interessante o enxerto ósseo para
manutenção do volume do rebordo. Havendo uma perda óssea de mais de 2 mm ao
redor do dente a ser extraído e/ou houver uma espessura menor que 6 mm, é indicada
a reconstrução do rebordo com enxerto ósseo primeiro.
O mesmo se aplica quando a perda do dente ocorreu há algum tempo. Caso contrário,
somente a obtenção de volume com enxerto de tecido conjuntivo pode ser insuficiente
para manter estável a altura da papila interproximal e da margem gengival. A colocação
imediata do implante após a extração pode ser realizada desde que haja estabilidade
primária, biotipo gengival espesso, integridade da tábua óssea vestibular do dente
extraído e do osso interproximal dos dentes adjacentes.
Se o biotipo gengival for fino, é recomendável a realização de enxerto ósseo simultaneamente ao implante para manutenção do volume ósseo. Nos procedimentos que
realizamos de enxerto ósseo, é interessante associar o enxerto de tecido conjuntivo nas
fases da instalação e/ou reabertura do implante, desde que haja mucosa ceratinizada
no local. Dentro da Implantodontia estética, estas são algumas informações como
um meio para realizar procedimentos mais previsíveis e satisfazer as expectativas
do cliente.
123
Julio Cesar Joly
Mestre e doutor em Periodontia pela FOP-Unicamp
[email protected]
A excelência estética nas reabilitações implantossuportadas unitárias, principalmente na região anterior da maxila, deve associar aspectos da restauração
propriamente dita, da zona de transição e das características dos tecidos moles
adjacentes, de tal maneira que se assemelhem aos dentes naturais adjacentes.
A perda do elemento dental resulta inevitavelmente na remodelação óssea do alvéolo que reflete
clinicamente na alteração volumétrica do rebordo após o período de cicatrização. Vários fatores
influenciam na extensão da remodelação óssea e na contração tecidual, interferindo diretamente
na sequência do tratamento e no tipo de abordagem cirúrgica. Entretanto, é necessário definir se é
possível a colocação do implante na posição ideal, apesar da perda tecidual existente. Se a resposta
for positiva, a decisão direciona para a abordagem simultânea; caso contrário, a reconstrução óssea,
antes da instalação dos implantes, representa a opção terapêutica mais previsível.
Mediante a presença de dentes condenados ainda presentes, precisamos avaliar criteriosamente
alguns fatores, como a causa da perda dental, a quantidade e a qualidade do remanescente ósseo,
a altura dos picos ósseos proximais dos dentes adjacentes, a altura da margem gengival, o posicionamento das papilas e o biotipo tecidual, para definirmos qual o melhor momento para a instalação
dos implantes.
A indicação dos implantes imediatos depende de um planejamento individualizado e criterioso,
que analise todos os fatores relacionados ao risco estético. Quando pensamos nos benefícios dos
implantes imediatos, devemos interpretar aspectos operacionais e biológicos. Sem dúvida, a redução
do tempo de tratamento e a supressão de um procedimento cirúrgico, são vantagens reais, mas que
não devem suplantar o risco de complicações quando nos defrontamos com situações limítrofes,
associadas, por exemplo, à presença de defeitos ósseos extensos, recessões gengivais profundas e
infecções ativas.
Os procedimentos reconstrutivos simultâneos, utilizando técnicas regenerativas (tecido duro) e
plásticas (tecido mole), são extremamente frequentes e se aplicam ao tratamento de rebordos em
diferentes estágios de cicatrização (imediato, precoce ou tardio). As técnicas regenerativas utilizando
enxerto ósseo e/ou barreiras são realizadas quando ocorre fenestração ou deiscência óssea durante
a instalação do implante. Já as técnicas plásticas, utilizando retalhos ou enxertos, são realizadas
para aumentar a espessura dos tecidos moles e corrigir o contorno do rebordo quando o volume
ósseo for adequado.
A presença do osso subjacente é essencial na estabilidade da mucosa peri-implantar, por isso os procedimentos regenerativos são tão importantes. Entretanto, essas manobras não promovem o aumento
do volume tecidual. Tem sido sistematicamente reconhecido que implantes associados à biotipos
considerados finos apresentam maior frequência e magnitude de recessão da mucosa peri-implantar. O emprego do enxerto de tecido conjuntivo associado à implantação é sugerido para aumento
das dimensões gengivais e diminuição da ocorrência de recessão da mucosa peri-implantar. Além
disso, o enxerto de tecido conjuntivo pode favorecer o restabelecimento do contorno do rebordo e a
criação de um perfil de emergência mais natural e harmônico para a restauração definitiva.
Ainda não existem evidências científicas que atestem a necessidade de utilização do enxerto de
conjuntivo simultaneamente à instalação dos implantes; entretanto, evidências clínicas apontam
que o aumento de tecido mole deve ser considerado para a obtenção de resultados estéticos satisfatórios. Em suma, o enxerto de tecido conjuntivo simultaneamente à implantação é frequentemente
utilizado para favorecer a harmonia do contorno tecidual, podendo ser suprimido em casos de
biotipo espesso com adequado contorno.
124
Fotos: Mikio Okamoto
INP - O despertar
de uma nova
grande empresa
Máquinas operatrizes de alta performance.
126
Fases de controle de qualidade.
Caderno
Mercado Científico
In - INP
O
Depois de passar anos fornecendo
para um grupo restrito de clientes,
o INP finalmente decidiu entrar na
briga por uma fatia maior do mercado.
Só resta saber se a empresa acordou a
tempo de retomar seu espaço e encarar
os gigantes da Implantodontia
nacional. Se depender de fôlego e
de experiência, o INP está no páreo.
Por Adilson Fuzo
Sala limpa.
s últimos meses foram de muita correria no bairro do
Sacomã, em São Paulo, onde está a sede do Sistema
de Implantes Nacionais e Próteses - INP. Novas
contratações, obras de expansão em andamento,
reorganização dos departamentos, novas estratégias
de comunicação, reestruturação da linha de produção e mais uma
série de modificações estão em curso em passo acelerado. O motivo
de tanta pressa é um só: o INP finalmente acordou e não tem nem
um minuto a mais a perder se quiser mesmo entrar na disputa por
uma fatia maior do mercado.
Até bem pouco tempo, os proprietários Pedro Velasco e Nillo
Stival praticamente não investiam na divulgação dos produtos do
INP para o mercado. A produção da fábrica sempre foi absorvida
por um grupo extremamente fiel de implantodontistas, quase todos
ex-alunos do Centro de Excelência Técnica em Odontologia (CETO),
pertencente a Velasco. Depois de passar anos colhendo os frutos de
um sistema de implantes que praticamente se vendia sozinho, os
sócios perceberam que seus concorrentes estavam se profissionalizando e se aprimorando. Para que o INP não ficasse para trás e continuasse oferecendo produtos de ponta, era preciso ser mais ousado,
surpreender os clientes e expandir sua atuação no mercado.
Para liderar um processo de mudança tão grande, Velasco e
Stival decidiram profissionalizar a gestão do INP e contrataram José
Roberto Zalli Neto, um experiente administrador que fez carreira
em multinacionais da área automobilística e de autopeças. “A gente
tinha uma estrutura familiar. O Nillo entende do chão de fábrica,
de máquina, de usinagem. Eu entendo da parte clínica. A empresa
ia bem, mas a parte administrativa sempre foi falha”, reconheceu
Velasco. “É por isso que fomos atrás do Zalli, que além de tudo é um
amigo nosso há muitos anos”.
Saindo da concha
Segundo Zalli, a transformação pela qual o INP vem passando
é essencial para que o crescimento aconteça de maneira estruturada.
“O trabalho começou há mais ou menos oito meses, quando fizemos
um mapeamento da empresa e, em seguida, traçamos um plano
estratégico bastante agressivo para os próximos dois anos”, relatou
Zalli, explicando que isso implicará na criação de novos produtos,
novos processos e novas tecnologias. “O objetivo do INP é estar entre
os melhores – ou ser o melhor. Nosso plano é agressivo, mas garanto
que é plenamente exequível”.
Obviamente, não se coloca em execução um plano audacioso
como esse só com boas ideias. É preciso dinheiro. Nesse aspecto,
porém, os sócios parecem estar fazendo sua parte. “Estamos investindo em todas as áreas e realmente fazendo a coisa como deve ser
feita”, revelou Stival, que explicou também que parte dos recursos
foi aplicado na informatização de toda a indústria, desde os controles
do chão de fábrica até o estoque, passando pelas áreas de qualidade,
logística etc.
Apesar do prazo de dois anos para que o INP alcance suas metas
ser considerado curto em termos empresariais, segundo Zalli, o mercado não precisará esperar tanto para ver as novidades. A expectativa
é que ainda em janeiro, quando acontecerá o Congresso Internacional
127
Diagnóstico por imagens no CETO.
Setor de Cerãmica do Lab3D.
de Odontologia de São Paulo (Ciosp), o público possa ter
uma clara demonstração do que vem pela frente. “O Ciosp
2010 vai ser um divisor de águas, porque mostrará a nova
cara do INP, a nova linha de produtos, as novas tecnologias
agregadas e o novo sistema de compras e distribuição”.
Centro cirúrgico do Hospital da Face.
Zalli não é a única cara nova no INP. Ao todo, seis
pessoas foram contratadas para cargos gerenciais durante
o processo de readequação e profissionalização da empresa.
Neste pacote, a chegada de um novo gerente comercial,
Ederson Marques Pereira, terá um papel estratégico na
grande virada que a fabricante tanto almeja. Caberá a ele
e à sua equipe a tarefa de criar a nova base de clientes que
viabilizará o projeto economicamente. E para conquistar
mais adeptos para o Sistema INP de implantes, uma das
estratégias é justamente tirar a empresa de dentro de sua
concha e mostrar tudo que ela sempre foi capaz de fazer,
mas nunca teve a preocupação de divulgar. “O INP esteve
hibernando durante todos esses anos”, explica Pereira. “Eu
mesmo me surpreendi quando cheguei aqui pela primeira
vez, porque apesar de o INP ser uma empresa bem conceituada, eu não imaginava que ela era tão grande e tinha
tanto potencial”. Segundo ele, a divulgação dos próximos
lançamentos da empresa será a primeira demonstração do
que a INP pretende fazer nesta nova fase. “Assim como
aconteceu comigo, o mercado também vai se surpreender
quando descobrir o que estamos preparando”.
A revolução no processo de usinagem
Um dos trunfos do INP, que certamente serão explorados nesta sua nova jornada para conquistar o mercado,
é o sistema Bravo de usinagem de coppings por tecnologia
CAD-CAM. O equipamento foi apresentado recentemente
na Expolabo e surpreendeu muita gente. Trata-se de uma
solução exclusiva da empresa no Brasil que automatiza o trabalho que é feito manualmente nos laboratórios, garantindo
mais precisão e rapidez na confecção dos coppings.
Nos próximos meses, a empresa planeja não só expandir a capacidade produtiva do sistema Bravo, como também
complementá-lo com um novo equipamento de prototipagem
rápida, que dispõe de uma complexidade tecnológica ainda
mais avançada.
128
Mercado In - INP
INP nasceu na lacuna dos componentes protéticos
Assim como muitos fabricantes brasileiros de implantes, o surgimento do INP se deu espontaneamente, sem
que houvesse planejamento prévio, a partir da falta de
componentes para sistemas estrangeiros.
No início da década de 1990, quando
a Implantodontia ainda dava seus primeiros passos no Brasil, Pedro Velasco
fazia suas primeiras cirurgias. Diante das
opções que existiam na época, ele optou
por fazer alguns testes com um sistema
de implantes importado denominado TF.
Depois de alguns meses, Velasco percebeu que estava com um sério problema
nas mãos. Apesar do sucesso cirúrgico na colocação dos
implantes, ele não conseguia fixar as próteses porque as
conexões do sistema TF disponíveis no mercado eram inadequadas.
Preocupado com o futuro dos seus pacientes e frustrado depois de tantas tentativas, Velasco comentou o caso em tom de
desabafo com o seu cunhado, Nillo Stival, que
é engenheiro e estava em fase de transição
profissional. Percebendo que poderia ajudar,
Stival pediu um modelo detalhado das peças que eram necessárias e um pedaço de titânio, que foi providenciado por
Velasco. Poucas horas depois de receber o material, Stival
entregava as conecções que Velasco tanto precisava.
Dias mais tarde, o que era um favor entre cunhados
acabou se transformando em sociedade. O grupo de fundadores do
INP se completou com a chegada de
José Tadeu Tesseroli Siqueira, que
dispunha de equipamentos para a
esterilização dos componentes. Prevendo que outros implantodontistas
brasileiros passariam pelas mesmas
dificuldades que Velasco enfrentou,
o trio fez uma parceria para vender seus componentes com
a Odontex, a mesma empresa que comercializava os
implantes TF no Brasil.
Tempos depois, o INP criou o seu próprio sistema, que já passou por diversos aperfeiçoamentos. Há alguns anos, Siqueira deixou a sociedade
para se dedicar a outros projetos. No entanto, ele
já está de volta e assumiu o Comitê de Pesquisa
Científica do INP.
Unha e carne
Mercado internacional
A parceria da companhia com o CETO sempre rendeu
ótimos resultados, já que os mais de 2 mil alunos que passaram pela instituição sempre foram os maiores e mais fiéis
consumidores de tudo que foi produzido pelo INP desde
1993, quando ele foi criado. Naturalmente, a empresa não
pretende abrir mão dessa valiosa contribuição, mas já está
adotando uma nova política de investimento em marketing
e em ações de comunicação com o mercado.
A parceria unha e carne entre o INP e as empresas do
Grupo Velasco, aliás, não para por aí. Além do próprio CETO,
que hoje é coordenado por Rogério Gonçalves Velasco, existe
uma simbiose muito grande também com o trabalho desenvolvido na Clínica Velasco, onde Pedro pode se dedicar a seus
pacientes e dispõe do ambiente ideal para o aprimoramento
do Sistema INP. Foi graças a essa intensa dedicação à clínica
e ao desenvolvimento de aplicações para as mais diversas
situações, que o portfólio de produtos do INP cresceu tanto
e hoje é um dos mais completos do mercado.
Entre os negócios do Grupo Velasco também se destaca
o trabalho desenvolvido no Hospital da Face, coordenado
por Leandro Gonçalves Velasco, no laboratório de prótese
Lab3D e na central de usinagem Cubo. Cada uma das empresas complementa e contribui para a atividade da outra,
formando um grande círculo virtuoso de negócios no qual
o INP está inserido. Vale mencionar ainda o trabalho em
caráter filantrópico da associação Vem Ser, destinado aos
indivíduos com necessidades especiais.
Confirmando a nova tendência dos fabricantes nacionais de implantes, o INP também está de olho nos consumidores europeus e americanos. “Além de disputar o mercado
interno numa condição de liderança, queremos também
participar do mercado internacional, a exemplo do que estão fazendo nossos concorrentes. O INP já tem tecnologia
e qualidade para isso. Podemos atingir esse objetivo sem
grandes esforços”, comentou Zalli.
A empresa sabe que para entrar no tão cobiçado
mercado internacional é preciso, antes de qualquer coisa,
fazer o dever de casa, ou seja, obedecer aos requisitos de
qualidade mínimos exigidos na Europa e nos EUA. É por
isso mesmo que o INP já está em processo para a obtenção
das certificações FDA (Food and Drugs Administration) e
CE Mark, que abrirão definitivamente as portas do mercado
exterior para a companhia.
Outras duas certificações nacionais também devem
ser conferidas à empresa nas próximas semanas: a ISO
9001/2009 e a ISO 13485. Para obter todas essas certificações, a empresa precisou, evidentemente, realizar uma série
de ajustes e adequações. Todas essas mudanças somadas ao
pacote de inovações e aprimoramentos promovidos por Zalli
está agitando os dias do INP no bairro do Sacomã. Se tudo
sair conforme o planejado, em breve, os mercados nacional
e internacional de implantes terão um novo gigante na sua
disputa. É esperar para ver.
129
Mercado In
Colgate Sensitive Pró-Alívio combate
a sensibilidade dentinária
A Colgate-Palmolive
apresentou no final do ano
passado o creme dental
Colgate® Sensitive Pro-Alívio™, que utiliza tecnologia
exclusiva para oferecer alívio instantâneo e duradouro
da sensibilidade dentinária,
comprovado clinicamente.
Trata-se da tecnologia ProArgin™, que fecha efetivamente os canais que chegam aos
nervos sensíveis dos dentes, bloqueando assim a transmissão
de calor, frio, ar e pressão que estimulam os receptores da
dor dentro dos dentes.
A sensibilidade nos dentes é um problema oral que afeta
até 57% dos consumidores em todo o mundo. O ar frio, uma
bebida quente ou uma sobremesa doce pode provocar a dor
aguda da sensibilidade.
Como líder global em cuidado oral, a Colgate-Palmolive oferece soluções que abordam sérios problemas orais,
ajudando a melhorar a saúde oral e o bem-estar dos consumidores em todo o mundo. Assim, o lançamento do creme
dental Colgate® Sensitive Pro-Alívio™ estende a liderança
tecnológica da Colgate-Palmolive para o segmento dos
cremes dentais para dentes sensíveis. Além disso, a Colgate
Palmolive do Brasil produzirá a tecnologia para todos os
países do mundo, onde o creme dental Colgate® Sensitive
Pro-Alívio™ será comercializado.
Para mais informações sobre o creme dental Colgate®
Sensitive Pro-Alívio™, visite o site www.colgatesensitiveproalivio.com.br
Nobel firma parceria
com a Ivoclar Vivadent
A Nobel Biocare assinou um acordo de parceria
com a Ivoclar Vivadent, fabricante de materiais odontomédico hospitalares e laboratorial, como parte do
recém-criado Programa de Parceiros Preferenciais. A
colaboração com Ivoclar Vivadent oferecerá a Nobel
Biocare acesso adicional à cerâmica de alta performance, acrílico e materiais protéticos, permitindo
assim à empresa expandir seu portfólio em soluções
de restauração e próteses.
A parceria inclui também o desenvolvimento de
novos materiais, articulação de programas de educação e formação e atividades comerciais.
Outras informações no site
www.nobelbiocare.com.br
Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide®
chegam ao mercado nacional
A Geistlich Pharma do Brasil, líder mundial
em materiais para regeneração tecidual em Odontologia, inaugura sua filial no Brasil, disponibilizando assim para o mercado nacional seus produtos Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide®.
O Geistlich Bio-Oss® é um produto de alto
padrão em regeneração óssea. Com 24 anos no
mercado, e a colaboração de mais de 100 universidades, o Geistlich Bio-Oss® foi testado e
desenvolvido para as mais variadas indicações em
cirurgias odontológicas de regeneração tecidual.
A matriz inorgânica de Geistlich Bio-Oss® tem
como função principal combinar uma excelente
osseointegração com volume de preservação tecidual essencial para o sucesso de um implante.
O Geistlich Bio-Oss® também pode ser usado
substituindo enxertos autógenos, com a vantagem
de suas propriedades biofuncionais compensarem
a reabsorção óssea. Mais de 600 trabalhos científicos independentes já foram publicados com
Geistlich Bio-Oss®.
Além do Geistlich Bio-Oss®, a Geistlich Pharma também traz para o Brasil sua membrana de
colágeno para regeneração tecidual: a Geistlich
Bio-Gide®. Seu sucesso está baseado em uma estrutura natural com dupla camada que contribui
para uma excelente integração tecidual, enquanto
mantém uma barreira funcional suficiente para
a regeneração dos tecidos. Esses dados são confirmados em dez anos de uso clínico em mais de
dois milhões de pacientes.
Informações no site
http://www.geistlich.com.br/
131
Divulgados os vencedores de “Um sorriso, uma vida”
Concurso contou com a participação de 64 cirurgiões-dentistas, que apresentaram
suas histórias de sucesso na recuperação da saúde bucal dos pacientes
A valorização da Odontologia
do dia a dia e o trabalho do cirurgião-dentista na recuperação da
saúde bucal e na autoestima das
pessoas foi o principal objetivo do
Concurso “Um sorriso, uma vida,
promovido pela revista PerioNews,
publicação voltada para periodontistas e cariologistas de todo o
Brasil, no período de setembro a
novembro de 2009.
Mais de 60 cirurgiões-dentistas enviaram seus casos e histórias
de reabilitação do sorriso e da qualidade de vida dos pacientes. Destes, foram selecionados 20 casos e premiados os
cinco primeiros, avaliados pela comissão julgadora composta
pelos cirurgiões-dentistas Fábio Bibancos, Paulo Kano, Rodrigo Bueno
de Moraes e Sérgio J. Jayme; pela
jornalista Jaqueline Falcão, editora
de Saúde do Diário de São Paulo; e
pelo fotógrafo Dudu Medeiros, especialista em Estética Dental.
O Concurso contou com o apoio
da Sobrape – Sociedade Brasileira
de Periodontologia e da Abross
– Academia Brasileira de Osseointegração, e patrocínio exclusivo do
Laboratório Daudt de Oliveira. Todos
os casos estão expostos na Galeria do Sorriso no site da
PerioNews (www.perionews.com.br/concurso), onde podem
ser visualizados.
Os cinco primeiros colocados
Conheça os cirurgiões-dentistas vencedores do concurso “Um Sorriso, uma Vida”:
1o lugar
Chrys Morett Carvalho de Freitas
“Percebemos que um sorriso agradável contagia o ambiente e envolve aqueles
que nos rodeiam. A busca por um sorriso
agradável levou uma jovem de 26 anos de
idade à clínica privada. No exame inicial a
cliente apresentava o dente 11 escurecido
e um diastema entre o 12 e o 11, além de
queixar-se de seus dentes serem pequenos.
Foi realizada uma plastia gengival guiada
por enceramento diagnóstico e, posteriormente, laminados cerâmicos (IPS DSign)
do 13 ao 23, proporcionando dominância
e equilibro ao seu sorriso. A felicidade foi
tanta que ao final do tratamento foi criado
um slogan para a minha clinica: Dr. você
tem a arte de transformar sorrisos.”
Antes
Depois
132
Concurso
2o lugar
Rodrigo da Costa Seabra
Antes
Depois
“Este caso é muito significativo para mim. Trata-se de uma aluna de graduação
que desde o quinto período se queixava comigo de ter um sorriso muito gengival
e que a proporção dos dentes não lhe agradava, principalmente dos centrais e dos
laterais. Sendo uma mulher muito bonita, sua exigência com os dentes ficou ainda
maior depois de cursar a Disciplina de Periodontia e aprender os fundamentos estéticos do sorriso. Radiografamos, planejamos e aguardamos o melhor momento para
operá-la. Foi quando ela voltou a ser minha aluna ao final do curso, e um mês antes
do seu casamento que fizemos a cirurgia de aumento de coroa estético de molar a
molar superiores. O resultado foi excelente. Obtivemos uma proporção estética extremamente agradável das linhas labiais e do tamanho e das proporções dos dentes.
O complemento foi dado com o clareamento. A foto final demonstra toda a felicidade
da paciente com o momento vivido e seu novo sorriso estampado!”
3o lugar
Sandro Mendes de Souza
“Paciente LAD, 27 anos, queixando-se da estética devido às retrações
gengivais severas. Foi realizado preparo prévio da paciente (raspagem e
alisamento radicular) e, posteriormente, realizamos a cirurgia de enxerto
de tecido conjuntivo subepitelial combinado com a Técnica dos Arcos do
professor doutor Eduardo Saba-Chujfi.
A fotografia final foi realizada dez meses após o procedimento.”
Antes
Depois
4o lugar
Débora Moura
Antes
“Paciente jovem, de 24 anos, achava seu sorriso infantil e sem vida.
Foi planejado na estética vermelha: plástica gengival com osteoplastia,
com o propósito de melhorar o contorno gengival, afilar papilas e aumentar os dentes anteriores, amenizando seu ‘sorriso gengival´.
Na estética branca: facetas em porcelana pura confeccionadas com
o principio da policromia.
Paciente feliz com o resultado ao final de três meses.”
Depois
133
5o lugar
Wilker Morett
“O que fazer para tratar o sorriso gengival? Facetas? Plástica
gengival? Os dois? Cada um tem a sua indicação! Mas e quando
esses procedimentos não são indicados para determinados pacientes?
Podemos usar o polimetilmetacrilato para fazer uma barreira a livre
ação do músculo levantador do orbicular dos lábios, conseguindo um
resultado esplêndido, permanente e seguro. O implante de polimetilmetacrilato é algo fabuloso na correção do sorriso gengival, propicia
o resultado imediato e sem cirurgia. Satisfação garantida.”
Antes
Depois
5o lugar
Fernanda Belotti
“O prazer de poder contribuir!
Esta moça foi trabalhar em minha casa. Pouco falava, tinha muitas
depressões, 27 anos, viúva com cinco filhos pequenos, ou seja, nunca
sobrava nada para ela: nem tempo nem dinheiro. Não tinha vida, não
saia de casa com vergonha dos dentes.
Após ter seu sorriso reconstruído se tornou literalmente outra pessoa.
Virou uma jovem simpática, falante e sorridente. Quando acabei meu
trabalho minha alegria foi ver o brilho nos seus olhos!”
Antes
Depois
Veja os outros 14 casos selecionados
Confira o antes e o depois dos 14 casos selecionados:
Thomaz Pessoa
Antes
134
Tatiana Thier de Borba
Depois
Antes
Depois
Concurso
Vânia Barbosa Coutinho
Antes
Alfredo Schnetzler Neto
Depois
Viviene Santana Barbosa
Antes
Depois
Depois
Ítalo José Vitorino Netto
Antes
Depois
Renata Bossoi Moreira Costa
Regiane dos Santos / Cleverson de Oliveira e Silva
e Fabiano Carlos Marson
Antes
Antes
Antes
Depois
Andréa Ferraz de Campo
Antes
Depois
Evelyn Rezende
Depois
Antes
Depois
Maria Helena Cabral de Oliveira
Eduardo Cláudio Lopes de Chaves e Mello Dias
Antes
Antes
Depois
Jefferson Ricardo Pereira
Antes
Depois
Diego Zimmermann Reis
Depois
Antes
Depois
135
Caderno
A Vez dosCientífico
Editores
Sugestões de leitura
Sob a coordenação do professor doutor Paulo Rossetti, editor científico da revista, a coluna
A Vez dos Editores traz comentários de artigos publicados em revistas, livros e sites
de pesquisas. Confira as indicações de leitura dos nossos editores para esta edição.
A fonte?
Bisphosphonate administration prior to tooth extraction delays initial healing of
the extraction socket in rats
Hikita H, Miyazawa K, Tabuchi M, Kimura M, Goto S.
J Bone Miner Metab 2009;27:663-72.
O assunto?
A polêmica entre o uso de bisfosfonatos e a osteoradionecrose óssea.
Os grupos?
Ratos onde o alendronato foi injetado antes da extração óssea (grupo experimental).
Os resultados?
Através da microtomografia de raios-X foi possível observar que a nova formação óssea foi retardada no grupo com alendronato, relativo ao grupo controle,
nos primeiros sete dias de cicatrização. Um aumento subsequente mostrou
que a reabsorção óssea nos ratos com BP foi inibida. Este atraso na cicatrização inicial pode explicar a osteonecrose observada em alguns pacientes com
câncer que são tratados com bisfosfonatos.
Onde posso encontrar estudos nesta linha?
Bisphosphonate, extraction socket, Bronj, microfocus X-ray CT (µCT), rat.
A fonte?
Clinical outcome of submerged vs. non-submerged implants placed in fresh
extraction sockets
Cordaro L, Torsello F, Roccuzzo M.
Clin Oral Implants Res 2009;20:1307-13.
O assunto?
Qual é o comportamento clínico dos implantes submersos e não submersos
colocados em situações de extração imediata?
Os grupos?
Estudo clínico randomizado. Trinta pacientes, sendo 15 no grupo submerso (exposto após oito semanas). Todos os implantes receberam coroas provisórias após
12 semanas da primeira cirurgia e restauração definitiva após mais 12 meses.
Os resultados?
A quantidade de tecido queratinizado foi significativamente reduzida no grupo com
implantes submersos. Em ambos os grupos, 1 mm de recessão no tecido mole
pode ser apreciada após um ano quando comparada à situação pré-extração.
Dental implants, extraction socket, immediate implants, non-submerged,
submergd.
139
A fonte?
Immediate loading with single implant crowns: a systematic review and metaanalysis
Atleh MA, Atleh AH, Payne AGT, Duncan WJ.
Int J Prosthodont 2009;22:378-87.
O assunto?
Seria confiável fazer carga imediata em dentes na zona estética?
Os grupos?
Os resultados?
Immediate loading, single crowns, systematic review.
A fonte?
Early loading of nonsubmerged titanium implants with a chemically modified
sandblasted and acid-etched surface: 6-month results of a prospective case
series in the posterior mandible focusing on peri-implant crestal bone changes and implant stability quotient (ISQ) values
Bornstein MM, Hart CN, Halbritter AS, Morton D, Buser D.
Clin Implant Dent Relat Res 2009;11:338-47.
O assunto?
Verificar o desempenho clínico dos implantes SLA com superfície modificada,
inseridos após três semanas de cicatrização (carregamento precoce).
Os grupos?
Cinquenta e seis implantes, região mandibular posterior (densidade óssea
tipos I ao III). Os pacientes foram acompanhados após quatro, sete, 12 e 26
semanas para monitorações clínica e radiográfica, incluindo-se os valores de
estabilidade.
Os resultados?
Todos os implantes foram considerados osseointegrados após seis meses.
Os valores de ISQ aumentaram lentamente (74 a 83). O método ISQ parece
confiável para monitorar a estabilidade dos implantes durante o período de
cicatrização inicial.
Chemically modified surface, clinical trial, dental implants, early-loading
protocol, implant stability quotient (ISQ).
A fonte?
A restoratively driven ridge categorization, as determined by incorporating ideal
restorative positions on radiographic templates utilizing computed tomography
scan analysis
Elian N, Ehrlich B, Jalbout Z, Cho S, Froum S, Tarnow D.
Clin Implant Dent Relat Res 2009;11:272-8.
O assunto?
Os grupos?
140
Revisão sistemática da literatura disponível. Dos 105 estudos iniciais, apenas
cinco com 248 implantes foram avaliados.
O carregamento imediato de coroas unitárias possui alto risco de falha dos
implantes.
Proposta de uma classificação para reabsorção horizontal dos rebordos com base
em tomogragfias computadorizadas, simulando a posição dos implantes.
Tomografias computadorizadas em corte transversal utilizando-se um implante
fictício de paredes paralelas com 3,25 mm de diâmetro.
Os resultados?
Os rebordos foram classificados em cinco grupos: I. Pelo menos 2 mm de osso
vestibular (19,4%); 2. Implante completamente envolto pelo osso, com menos
de 2 mm de osso vestibular (10,49%); 3. Deiscências, sem a presença de
fenestrações (33,3%); 4. Fenestrações sem presença de deiscências (6,39%);
e 5. Deiscência e fenestração (30,6%}.
Esta classificação indica que muitas regiões anteriores da maxila necessitam
de aumento para se obter a posição ideal do implante.
Scan, implant placement, ridge categorization, ridge defect, ridge deficiency.
Personagem
O mestre não abandona seus aprendizes
Nicolau Cury já avisou: não pretende se aposentar tão cedo. O fundador do Laboratório Nicolau
quer continuar ensinando a seus aprendizes os segredos da prótese laboratorial.
Por Adilson Fuzo
roupas e toda sua coragem e partiu sozinho para enfrentar
a capital, onde teve a oportunidade de se aprimorar em
diferentes laboratórios, entre eles, o Vitallium. Quem diria
que ele chegaria tão longe?
Depois de tantos anos de luta, Nicolau pode dizer que
é um homem que alcançou tudo o que tem por seus próprios
méritos. “Rico eu não estou, porque nesta profissão ninguém
enriquece”, avisa ele, “mas eu já tenho condições para me
aposentar”. E por que Nicolau não se aposenta? O laboratório conta hoje com funcionários
bem preparados para assegurar
a qualidade das encomendas.
Além disso, os filhos Eduardo
Cury e Danilo Cury, que ajudam
na administração do laboratório,
poderiam muito bem conduzir os
negócios da família.
Fotos: Mikio Okamoto
S
ão 82 anos de idade, 69 como protético e 59 à frente
do laboratório que projetou nacionalmente seu nome.
A trajetória de Nicolau José Cury se mistura com a
própria história da prótese nos últimos anos, já que o Laboratório Nicolau sempre acompanhou de perto as transformações
tecnológicas que a Odontologia sofreu nos últimos anos.
Deve ser difícil para os jovens implantodontistas de
hoje, por exemplo, imaginar como eram feitos os primeiros
implantes no Brasil – e suas respectivas próteses – nas décadas de 1960 e 1970, muito
antes dos osseointegrados
dominarem o mundo. Pois
Cury foi não só o responsável
pela confecção de muitas
dessas próteses – as primeiras
sobreimplante –, como também trabalhou anteriormente
diretamente na confecção de
próteses justaósseas. “O cirurgião-dentista nos dava um
modelo do osso e a gente fazia
uma armação em vitálio que
seria colocada durante a cirurgia”, lembra Nicolau. “Poucos
Nicolau Cury (acima).
Seus filhos Danilo e
eram os que se atreviam a
Eduardo (ao lado).
fazer esse tipo de cirurgia. A
maioria achava que implantes
eram uma loucura”. Passado o tempo dos justaósseos, laminados, agulhados e parafusados, lá estava Nicolau mais uma
vez ajudando a história a se desenrolar. Seu laboratório fez
as próteses sobreimplante para os primeiros branemarkistas
brasileiros na década de 1980.
Difícil também é ver o Laboratório Nicolau de hoje, com
tantos funcionários, ocupando um espaço amplo, cercado
de tecnologia, e imaginar tudo o que se passou desde que
Cury, aos 32 anos, alugou sua primeira salinha na Rua Sete
de Abril, em São Paulo, com apenas 15 m2. “Escolhi aquele
ponto porque percebi que aquela área da Rua Marconi,
da Rua Barão de Itapetininga e da Rua Sete de Abril, era
onde estavam os melhores médicos e dentistas”. Antes de
realizar o sonho de abrir o próprio negócio, porém, Nicolau
trabalhou muito como empregado até aprender os detalhes
do ofício de protético dentário. As primeiras lições vieram
aos 13 anos, quando vivia ainda no interior paulista, na
cidade de Botucatu, onde aprendeu a fazer suas primeiras
próteses com Rubens Konishi. Aos 17 anos, juntou suas
Nicolau costuma dizer que a cadeira de seu escritório
é como uma “cadeira elétrica”, porque ele passa o dia todo
resolvendo problemas. Em meio a toda essa correria, o que
mais lhe dá prazer é quando ele vê seus aprendizes evoluindo, com as mãos cada vez mais firmes e os olhos mais
aguçados. “Esse é um dos motivos que me fazem continuar
trabalhando. Me dá muita alegria ver esses rapazes que
começaram como offices-boys se desenvolvendo, aprendendo uma profissão. Cada vez que eu percebo que um deles
aprendeu uma coisa nova, eu vibro de felicidade”, revela
Nicolau emocionado, explicando que alguns desses jovens
chegam ao seu laboratório sem perspectivas de desenvolver
uma carreira. “É isso que me dá satisfação e me impede de
aposentar. É um compromisso que tenho comigo mesmo
para ser útil para a sociedade”, conclui.
143
2010 é o ano do aprimoramento profissional
A programação de cursos da ImplantNews oferecerá atualização científica e clínica
aos implantodontistas ao longo do ano.
Neste ano, a revista ImplantNews programou uma série de cursos, no contexto da
reabilitação oral com implantes, para serem
ministrados por todo o Brasil com os melhores
mestres da especialidades. Trata-se do Circuito
Nacional ImplantNews de Excelência em Implantodontia – Série Mistura Fina, cujo primeiro curso acontecerá em março, em Florianópolis (SC), no Hotel Jurerê IL Campanário.
Para esse encontro foram confirmadas as presenças
dos seguintes ministradores nacionais: Ricardo Magini, que
falará sobre Manipulação tecidual: otimização da saúde e es-
tética; André Zétola, que abordará a Reconstrução
óssea para maximização da estética na Implantodontia; José Cícero Dinato, que discutirá O uso de
planejamentos cirúrgico e protético: tradicional ou
virtual?; e Ronaldo Hirata, que mostrará A interface da Implantodontia e a Odontologia Estética
Restauradora: planejamento reverso.
Ainda para este ano, a Série Mistura Fina deverá seguir, em maio, para Campo Grande (MS)
e São José do Rio Preto (SP); em agosto, para a cidade de
Porto Alegre (RS); em outubro, para o Rio de Janeiro (RJ);
e em novembro para Fortaleza (CE).
Mais informações e adesões: Departamento de Eventos VMCom, pelo telefone (11) 2168-3400.
Vem aí o III BIM em Brasília
De 22 a 24 de julho próximos o Centro de Eventos
Brasil 21, em Brasília, abrigará mais de 700 profissionais
das regiões que compreendem o planalto central brasileiro
para o 3i III Brazil International Meeting (BIM). É um importante evento promovido pela Biomet3i, e que promete ser
referência em Implantodontia para os melhores especialistas
daquela região.
Centrado no tema Prática clínica baseada em tecnologia avançada, o encontro contará com a participação de
pesquisadores e especialistas internacionais e nacionais,
alinhados com técnicas avançadas viabilizadas por sistemas
de alta performance.
As atividades estão divididas em cursos internacionais
e nacionais, workshops interativos, colóquio científico com
professores estrangeiros, tradução simultânea, hospedagem
em hotéis do próprio Centro de Convenções e Exposição
Promocional com 18 empresas selecionadas.
Segundo Hiron Andreaza, presidente do III BIM, a
Biomet 3i, preocupada com a qualidade das informações,
montou uma programação científica com os melhores ministradores mundiais da atualidade. “Eles abordarão os temas
mais importantes da atualidade, voltados para aplicabilidade
clinica”, informa.
Durante o BIM os cirurgiões-dentistas participantes terão a oportunidade de participar de um curso de imersão total
de um dia com o maior nome da Implantodontia mundial da
atualidade: Denis Tarnow, que abordará os Avanços, inovações e tecnologia em reabilitação oral com implantes.
Além deste, outros ministradores internacionais estarão
presentes, como Steve Wallace (EUA), profissional com o
144
maior número de trabalhos publicados na literatura sobre
enxertos em seios maxilares; Tiziano Testori (Itália), que possui vários trabalhos publicados na literatura sobre seu tema
e fará uma apresentação sobre carga imediata, mostrando
como e quando aplicá-la, baseado em evidências científicas;
e José L. Calvo (Espanha), que dispõe de vários trabalhos
publicados e mostrará excelentes resultados obtidos na
prótese sobreimplante.
Vale destacar, também, a presença dos brasileiros
Hugo Nary Filho, hoje um dos maiores expoentes da Implantodontia mundial, que fará uma apresentação baseada
em resultados clínicos, mostrando como obter estética em
Implantodontia, e Luiz Narciso Baratieri, maior nome da
Odontologia brasileira, reconhecido internacionalmente,
que fará uma abordagem sobre excelência estética em
Odontologia restauradora.
Informações e adesões: Departamento de Eventos
VMCom pelo telefone (11) 2168-3400 ou pelo e-mail:
[email protected]
Eventos
Abross 2010: grande destaque
De 17 a 19 de julho deste ano, os profissionais da
Odontologia estarão reunidos no Anhembi, em São Paulo,
em um importante encontro que discutirá A Implantodontia
clínica baseada em evidência científica. O evento faz parte
do Abross 2010 – IX Encontro Internacional da Academia
Brasileira de Osseointegração, que volta neste ano com força
total ao cenário odontológico para promover esse grande
acontecimento internacional.
De acordo com André Zétola, presidente do evento, o
encontro terá qualidade acima da média, para um público
estimado em 1.000 especialistas do Brasil e de países vizinhos. As atividades estão divididas em mesas-redondas,
conferências nacionais e internacionais, workshops de
Tecnologia Aplicada (ciclo de eventos ministrados por con-
sultores de empresas) e painéis científicos.
Na oportunidade serão debatidos temas como Implantodontia hoje: tendências, protocolos cirúrgico-protéticos e
novas tecnologias; Prótese sobreimplante: do planejamento à
tecnologia CAD/CAM; Complicações cirúrgicas e protéticas;
Alternativas de tratamento para mandíbula posterior atrófica; Reabilitação de maxila atrófica; e Platform Switching:
evolução da estética (conceito, técnicas cirúrgicas, aspectos
clínicos e histológicos, estéticas).
Haverá ainda palestras de curta duração no Plantão de
Dúvidas, um espaço de informação para todos os participantes, sobretudo para aqueles que desejam discutir alguma
dificuldade clínico protética específica ou ainda esclarecer
dúvidas sobre determinados temas.
Painéis científicos e prêmios
Exposição Promocional
A produção científica e clínica dos cirurgiões-dentistas também será promovida e valorizada no Abross 2010.
Durante o evento serão expostos painéis científicos e
clínicos que estarão concorrendo ao Prêmio de Incentivo
à Pesquisa Abross 2010.
Os três melhores trabalhos, de cada categoria, receberão certificado especial e terão o trabalho publicado, na
íntegra, em edições futuras da revista ImplantNews.
Mais Informações e regulamento encontram-se no
site www.implantnews.com.br/abross2010. As inscrições
vão até 10 de maio e podem ser feitas pelo site. Se preferir
ligue para o tel.: (11) 2168-3400 e fale com Cláudia, ou
ainda envie um e-mail para eventos.claudia@vmcom.
com.br .
Paralela ao evento e integrada aos auditórios do
Anhembi, acontecerá a Exposição Promocional de Tecnologia e Serviços para Implantodontia do Abross 2010.
Na ocasião, as empresas irão expor as últimas novidades
em produtos e serviços para procedimentos avançados em
reabilitação oral com implantes, oferecendo aos interessados na melhor prática da Implantodontia, uma excelente
oportunidade de fazer negócios.
As empresas que já confirmaram participação são:
Baumer • Biomet3i • Conexão • Dabi Atlante
• Dentsply • Globtek • I C E • Implac • Implacil
DeBortoli • INP • Intra-Lock System • Komet
• Labordental • Nacional Ossos • Neodent • Nobel
Biocare • P-I Brånemark Philosophy • Quasar • Signo
Vinces • SIN • Straumann Brasil • Titanium Fix
• Tri Hawk • VK Driller • Welfare • Wilcos.
145
Abross 2010 - Mesas-redondas temáticas
As mesas-redondas internacional e nacional do Abross 2010 discutirão temas polêmicos,
possibilitando interatividade com o público. Confira quem são os ministradores já confirmados:
Internacional
Nacional
• Jay Malmquist (EUA) • Eric Rompen (Bélgica)
• Paul Weigl (Alemanha) • Adriano Piatelli (Itália)
• Sascha Jovanovic (EUA) • Ady Palti (Alemanha)
• Barry P. Levin (EUA) • Renzo Casellini (EUA)
• Rodrigo Neiva (EUA) • Paulo Coelho (EUA)
• Fred Bergmann (Alemanha) • Scott Ganz (EUA)
• Jack T. Krauser (EUA) • Dario Adolfi (Brasil)
• José Cícero Dinato • Laércio W. Vasconcelos
• Hugo Nary Filho • Sérgio J. Jayme
• Jamil Awad Shibli • Waldemar D. Polido
• André Zétola • Mario Groisman • Carlos dos
Reis P. Araújo • Elcio Marcantonio Jr.
Conferências Especiais:
O Ciclo de Conferências Especiais do Abross 2010 reunirá um grupo interessante de especialistas,
cujas pesquisas vão ser para os participantes um momento importante para conhecer novas tecnologias
e suas aplicações. Saiba quem são os ministradores dessas conferências já confirmados:
• Abílio Ricciardi Coppedê • Adilson Torreão • Alfredo Mikail Mello Mesquita • Angelo Menuci Neto • Arthur
Belém Novaes-Jr • Carlos E. Francischone • César Augusto Arita • Elias Naim Kassis • Elton Zenóbio • Glécio Vaz
de Campos • Guaracilei Maciel Vidigal Jr. • Israel Chilvarquer • Jan Peter Ilg • José Flávio R. Torezan • José
Geraldo Malaguti • José Nazareno Gil • Júlio Cezar Sá Ferreira • Marcelo Melo Soares • Marco Aurélio Bianchini
• Maurício Barreto • Oswaldo Scopin de Andrade • Ronald Farhat Cardoso • Samy Tunchel • Sascha Jovanovic
Inscrições e outras informações: Departamento de Eventos VMCom,
pelo tel. (11) 2168-3400 ou pelo e-mail: [email protected]
Imersão total com Francischone e Arita
Os profissionais com interesse em Prótese e Estética
Sobreimplantes poderão aprofundar seus conhecimentos
nestas áreas no Curso de Imersão Total, que Carlos Eduardo
Francischone e César Arita irão ministrar no dia 27 de fevereiro
próximo, no teatro APCD, em São Paulo. Juntos pela primeira
vez em um curso, os professores abordarão desde planejamento
até as mais recentes técnicas em estética sobreimplantes.
O curso será dividido em dois módulos. No primeiro, Módulo A, Francischone falará sobre Estética e função da
Osseointegração: atual visão, no período
das 8h30 às 12h30. Carlos Eduardo Francischone é professor titular de Dentística
da Faculdade de Odontologia de Bauru
Carlos Eduardo
Francischone.
– USP, professor titular de Implantologia
da USC/Bauru e coordenador dos cursos de Doutorado e
Mestrado em Implantologia da USC/Bauru.
No Módulo B, que acontecerá no
horário das 14 às 18 horas, Arita apresentará Oclusão em reabilitação oral com
implantes. César Arita é mestre e doutor
em Reabilitação Oral – USP, especialista
em Prótese Dentária e em Desordem
César Arita.
Temporomandibular e Dor Orofacial, e
coordenador do curso de especialização
em Dentística – EAP-Aorp.
Para assinantes ImplantNews / PerioNews e sócios da
APCD, a taxa de inscrição é de R$ 80,00. Demais profissionais pagam R$ 120,00.
Informações e inscrições com Daiane pelo telefone (11) 2168-3400 ou pelo e-mail [email protected]
146
Metodologia Científica:
trabalhos de publicação - Parte II
tema, com abordagem epidemiológica (números);
3. Ainda, as soluções que existem no mercado e a
problemática associada; 4. Finalmente é colocado
o objetivo; e 5. hipótese testada (nula ou experimental).
Vamos dar um
exemplo fictício
Os passos iniciais para a formatação já foram
dados. Agora, o mais sensato é revisar o que foi
escrito durante a pesquisa (para isto existe o diário
do pesquisador...).
Bons artigos são caracterizados pela objetividade. Mas existem artigos 100% corretos do ponto
de vista científico? Não, eles são apenas 95%. Os
outros 5%, apesar de não conseguirem ser verdades
absolutas, também não desmerecem o trabalho. Por
melhor que seja o Qualis ou o Fator de Impacto de
um periódico, sempre existirá alguém que detecte
uma “falha” (os famosos “flaws” em inglês) que
passou despercebida.
Façam uma experiência: releiam trabalhos
publicados há dez anos. Quantas incongruências
não existem? Isto é parte do processo científico,
porque as evidências são renovadas à medida que os
instrumentos de mensuração e novos medicamentos
ou técnicas são desenvolvidos.
O que caracteriza uma boa Introdução
de um trabalho científico?
A introdução funciona como uma retrospectiva
(background) histórica. Podemos dividi-la em cinco
partes básicas: 1. Geralmente a primeira frase da
introdução expõe o problema (é quase o título do
artigo); 2. Depois, são feitas considerações sobre o
O uso dos bifosfonatos tem despertado interesse muito grande na comunidade odontológica
em função dos problemas ocorridos. Estima-se
que só nos EUA, atualmente, 5 milhões de pessoas
entre 50-75 anos sejam usuárias em virtude das
sequelas decorrentes de... Existem dois modos de
aplicação: endovenosa e intraoral. Na literatura
odontológica, alguns autores têm relatado casos
de osteoradionecrose pela ingestão de bifosfonato
via oral (1,2,4,6,8,4,13). Na Implantodontia, o uso
destes bifosfonatos tem gerado taxa de sobrevivência
menor para os implantes (entre 80% - 89%) (2,14,25).
Como solução, pede-se aos pacientes que fiquem
pelo menos três meses sem usar o medicamento
antes da cirurgia. Mesmo assim, as taxas globais
não são conhecidas e medidas urgentes são necessárias...
O objetivo deste estudo é comparar o uso de
bifosfonatos via oral e endovenosa na taxa de sobrevivência dos implantes osseointegrados.
A hipótese nula testada foi de não existir diferença na taxa de sobrevivência entre os implantes
quando da administração intraoral ou endovenosa
dos bifosfonatos.
A introdução, embora importante, costuma
abranger no máximo uma página do trabalho científico. Aqui, valem a objetividade e o poder de síntese
do pesquisador.
Até a próxima coluna!
Os editores
151
Normas de Publicação
Como enviar seus trabalhos
Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos
automaticamente. A revista ImplantNews adota em suas normas de publicação o estilo de Vancouver (Sistema Numérico
de Citação), visando à padronização universal de expressões científicas nos trabalhos publicados.
Importante:
1. Envie seu trabalho apenas pelo correio, em envelope
com:
• CD, identificado com etiqueta, contendo o texto gravado
nos formatos DOC ou RTF (Word for Windows ou editores de
texto compatíveis), e as imagens (se houver) nos formatos
JPG ou TIF, em alta resolução (300 dpi). Atenção: apenas
o texto do trabalho deve estar no formato DOC (Word ).
Em hipótese nenhuma, as imagens devem estar contidas
em um arquivo DOC ou PPT (PowerPoint). Em caso de
Apresentação
A Nota Prévia deverá conter: título em português e inglês,
nome(s) e titulação do(s) autor(es), resumo/abstract,
unitermos/key words, introdução e/ou proposição, material
e métodos, discussão, conclusão e referências bibliográficas.
O autor deverá enviar o Termo de Cessão de Direitos Autorais
de acordo com o item 2.7.1. Para a publicação deverão ser
observados os itens das “Normas de Publicação”.
Limites: texto com, no máximo, 5.000 caracteres (com
espaços), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela
pequena e 5 referências bibliográficas.
Revisão/edição: os trabalhos serão revisados pelo editor científico
e um parecerista do Conselho Científico, especialista na área do
artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para
melhorar a clareza e compreensão dos leitores.
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
1. OBJETIVO
A revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se
à publicação de trabalhos inéditos de pesquisa aplicada, bem
como artigos de atualização, relatos de casos clínicos e revisão
de literatura na área de Implantodontia e de especialidades
multidisciplinares que a envolvam.
2. NORMAS
2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos,
não sendo permitida a sua apresentação simultânea em
outro periódico.
2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via
correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word
for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com
informações para contato (endereço, telefone e e-mail do
autor responsável).
2.2.1. O CD deve estar com a identificação do autor responsável, em sua face não gravável, com etiqueta ou caneta
retroprojetor (própria para escrever na superfície do CD).
dúvida, entre em contato com a redação pelo telefone
(11) 2168-3400.
• impressos completos do trabalho enviado, do Termo
de Cessão de Direitos Autorais, assinado, e do Termo de
Consentimento do Paciente, se for o caso.
2. Os trabalhos devem conter, imprescindivelmente, todos
os dados para contato com o autor principal (endereço,
telefones e e-mails).
3. Todos os trabalhos enviados devem respeitar os limites
máximos de tamanho de texto e quantidade de imagens/figuras. Antes de postar, confira se o trabalho está de acordo
com esses limites no item 3, Apresentação, das Normas
de Publicação.
4. Dados para envio dos trabalhos:
Para
ImplantNews
Att. Ana Lúcia Zanini Luz
Editora-Assistente – Caderno Científico
Rua Gandavo, 70 – Vila Clementino
04023-000 – São Paulo – SP
ATENÇÃO: Para envio de Notas Prévias, indique por fora
do envelope “Seção Nota Prévia”.
NOTAS PRÉVIAS
Aderência às Normas de Publicação: trabalhos não preparados
de acordo com as normas serão devolvidos aos autores antes
do processo de revisão.
Introdução: resumir o princípio e o propósito do estudo, fornecendo apenas as referências pertinentes. Mostre claramente
a hipótese testada.
Material e métodos: apresente detalhes suficientes para
permitir a confirmação das observações. Métodos publicados
deverão ser referenciados e discutidos brevemente, à menos
que hajam modificações. Indique os métodos estatísticos,
quando aplicável.
Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela e
ilustrações. Não repita no texto todos os dados das tabelas e
ilustrações; enfatize apenas observações importantes.
Discussão: enfatize os aspectos novos e importantes e as
conclusões que se seguem. Não repita em detalhes dados
ou outro material fornecido na Introdução ou nos Resultados.
Compare suas observações com outros estudos relevantes;
aponte as implicações e limitações.
Conclusão: faça de forma a reforçar ou refutar a hipótese.
Agradecimentos: pessoas com contribuições substanciais ao
trabalho. Especifique patrocinadores, agências de fomento
(citando número do processo). Inclua uma declaração se
existe ou não interesse ou vínculo comercial dos autores
com o trabalho.
Referências bibliográficas: siga rigorosamente as normas de
citação numérica Vancouver; as referências são de inteira
responsabilidade dos autores.
2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não
será devolvido.
2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais
do trabalho publicado.
2.5. A revista ImplantNews receberá para publicação
trabalhos redigidos em português.
2.6. A revista ImplantNews submeterá os originais à apreciação do Conselho Científico, que decidirá sobre a sua aceitação.
Os nomes dos relatores/avaliadores permanecerão em sigilo e
estes não terão ciência dos autores do trabalho analisado.
2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o Termo
de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou
pelo autor responsável.
2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais
[Local e data]
Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho
intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à
apreciação da revista ImplantNews para nela ser publicado,
declaro(amos) concordar, por meio deste suficiente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho
tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews
a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer
reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio
de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia e
necessária autorização seja solicitada e obtida junto à revista
ImplantNews. No caso de não-aceitação para publicação,
essa cessão de direitos autorais será automaticamente revogada após a devolução definitiva do citado trabalho, mediante
o recebimento, por parte do autor, de ofício específico para
esse fim.
[Data/assinatura(s)]
2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são de
responsabilidade única e exclusiva de seus autores.
2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições oficiais de
ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à
aprovação pelo Comitê de Ética.
2.10. Os trabalhos que se referirem a relato de caso clínico
com identificação do paciente deverão conter o Termo de
Consentimento do Paciente, assinado por este.
3. APRESENTAÇÃO
3.1. Estrutura
153
3.1.1. Trabalhos científicos (pesquisas, artigos e teses)
– Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es),
titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou
revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s),
resultados, discussão, conclusão, título em inglês, resumo
em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e
referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espaços), 4 tabelas ou quadros, 4 gráficos e 16 figuras/imagens.
3.1.2. Revisão da literatura – Deverão conter título em
português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es),
resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da
literatura, discussão, conclusão, título em inglês, resumo
em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e
referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com espaços), 10
páginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 gráficos e 16 figuras.
3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter
título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação
do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou
proposição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, título em inglês, resumo em inglês (abstract),
unitermos em inglês (key words) e referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com
espaços), 2 tabelas ou quadros, 2 gráficos e 32 figuras.
3.2. Formatação de página:
a. Margens superior e inferior: 2,5 cm
b. Margens esquerda e direita: 3 cm
c. Tamanho do papel: carta
d. Alinhamento do texto: justificado
e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm
f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas
g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado
h. As páginas devem ser numeradas
3.3. Formatação de texto:
a. Tipo de fonte: times new roman
b. Tamanho da fonte: 12
c. Título em português: máximo de 90 caracteres
d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais
e. Resumos em português e inglês: máximo de 250
palavras cada
f. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores
em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.br/decs/)
3.4 Citações de referências bibliográficas
a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no
qual somente os números índices das referências, na forma
sobrescrita, são indicados no texto.
b. Números seqüenciais devem ser separados por hífen (ex.:
4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula
(ex.: 7, 12, 21).
c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação.
Exemplos:
Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”
Correto: “Vários autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e
local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”;
“Outros autores1-3 concordam...”
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográficas
por trabalho.
4.2. A exatidão das referências bibliográficas é de responsabilidade única e exclusiva dos autores.
4.3. A apresentação das referências bibliográficas deve seguir
154
a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações
fornecidas pelo International Committee of Medical Journal
Editors (www.icmje.org) no “Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”.
4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo
com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.
nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico
ou grifo/sublinhado.
4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de
entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem
ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto
ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos
diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e
páginas do artigo logo após o título do periódico.
Exemplo:
“1. Lorato DC. Influence of a composite resin restoration on
the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.
2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J
Periodontal 1994;65:545-50.
3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”
4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.
4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os
seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al.
4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais,
trabalhos em andamento e os não publicados; caso seja
estritamente necessária sua citação, as informações não
devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em
notas de rodapé.
4.7. Exemplos
4.7.1. Livro:
Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J,
Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of
the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan
J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.
4.7.2. Capítulo de livro:
Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné
resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth
movement. Florida: CRC, 1989. p 269-73.
4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es):
Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses:
anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997.
4.7.4. Organização ou sociedade como autor:
Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of
art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.
4.7.5. Artigo de periódico:
Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp
1988;17(1/2):183-9.
4.7.6. Artigo sem indicação de autor:
Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J
Prosth Dent 1980;43(4):419-22.
4.7.7. Resumo:
Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and
without flowable liner [resumo] J Dent Res 2000;79:1002.
4.7.8. Artigo citado por outros autores apud:
Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent
Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.
4.7.9. Dissertação e tese:
Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de préescolares de Piracicaba, SP. [Tese de Doutorado]. Campinas:
Universidade Estadual de Campinas;1997.
4.7.10. Trabalho apresentado em evento:
Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico.
In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002;
APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p 18.
4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet:
Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of
desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus
faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from
Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited
30-6-1998]. ISSN 0103-6440.
5. TABELAS OU QUADROS
5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos
arábicos.
5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e
ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e
objetiva no texto ou em documento anexo.
5.3. Devem ser auto-explicativos e, obrigatoriamente, citados
no corpo do texto na ordem de sua numeração.
5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos
em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em
sua legenda.
6. FIGURAS/IMAGENS
6.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser
numeradas com algarismos arábicos.
6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou
folha impressa à parte.
6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto
na ordem de sua numeração.
6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua
legenda.
6.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o
uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O
paciente não poderá ser identificado ou estar reconhecível em
fotografias, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado.
6.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística, utilizando
o recurso de resolução máxima do equipamento/câmera
fotográfica.
6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução
mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura
mínima de 10 cm.
6.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas
incorporadas a arquivos de programas de apresentação
(PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou
planilhas eletrônicas (Excel).
7. GRÁFICOS
7.1. Devem constar sob a denominação “Gráfico”, numerados
com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em
arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.
7.2. A legenda deve acompanhar o gráfico e ser posicionada
abaixo deste.
7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto,
na ordem de sua numeração.
7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos
em sua legenda.
7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor,
curva ou outra forma gráfica devem vir acompanhadas dos
respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução
com precisão.

O universo científico

Transcrição

Documentos relacionados

A S.I.N. conseguiu aprImorar A mAis completa linhA de ImplaNteS

Revista Where Curitiba

Implantes Dentários em Pacientes Medicamente

Sistemas FM para usuários de aparelhos auditivos e

Clique aqui para baixar este artigo.

Dr. Jaime Ramos Formação profissional nacional em implantologia

Promotor - Silimed

77 NOVA ABORDAGEM NA REABILITAÇÃO DE

Jundiaí - CASA DA MAMA

é levar Sinplicidade