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VOLUME 9 ABRIL-JUNHO DE 1983 NÚMERO 2 ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA Fundador: Alberto Gentile Redator-Chefe: Rubem de Andrade Arruda Editor: Haward Kano Cons. Editorial: Paulo José Pereira Bringel, José Sheinkman, Milton Velmovitsky SUMÁRIO EDITORIAL PIELONEFRITE ENFISEMATOSA FÍSTULA URETERO - ESTERCORAL CANDIDIASE RENAL: FUNGUS - BALLS SCHISTOSOMOSE MANSÔNICA DO TRATO UROGENITAL CÂNCER UROLÓGICO II - CÂNCER DE BEXIGA GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA DO CARCINOMA DE PRÓSTATA RESSECÇÃO TRANSURETRAL (RTU) DA PRÓSTATA NO CÃO - ESTUDO DAS REPERCUSSÕES EM PARÂMETROS HEMODINÂMICOS E NA COMPOSIÇÃO SANGÜINEA O FATOR ARTERIAL NA ETIOPATOGENIA DA VARICOCELE 57º ANIVERSÁRIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA 13/05/1926 – 13/05/1983 SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA DIRETORIA BIENIO 81/83 50 Vice-Presidente: Milton da Silva Barros (BAl Secretário-Geral: Aday Coutinho (RJ) 1 Secretário: Humberto Fernandes de Matos (RJ) 20 Secretário: Fernando Vasconcelos Pombo (CE) 3 D Secretário: Emanuel Leal Chaves (RJ) 1 P Tesoureiro: Eduardo CÔrtes Gouvêia e Silva (RJ) Presidente: Prof. José Oswaldo Soares (CE) Presidente Eleito: Aparieio Silva Assis (83/85) (MG) 1 P Vice.Presidente: José Ewerton do Amaral (PA) 2° Vice·Presidente: Alfredo Duarte Cabral (SP) 3 P Vice·Presidente: Jollo Mariano Machado (DF) 4 P Vice-Preside~te: Jacinto Londres G. de Medeiros (PB) ° 2 D T ..oureiro: Ary da Silva Ramalho (CE) ]D Tesoureiro: Paulo Roberto Martins Rodrigues (RJ) Secretária da SBU: Theresa da S. Collaço (RJ) Bibliotecário: Gerardo de Aguiar Chaves (PI) Jornal Brasileiro de Urologia Redator-Chefe: Rubem de Andrade Arruda (RJ) Editor do J.B. U.: Haward Kanô (RJ) Conselho Edito.ial: Paulo José Pereira Bringel (RJ) José Sheinkman (RJ) Nilton Velmovitski (RJ) - - - - - - - - - - ' COMISSOES - - - - - - - - Comi..õo de Seleção e Titulo de Especialista Comissão de ~tica e Defesa Profissional José dos Santos Perfeito (Presidente) SP - Mario Roberto Garcia Marques ES - Milton Cesar Scaramuzza PR - Rodolpho Flavio Forster RJ - Frederico Osvaldo Queiroz e Silva SP Gilberto Menezes de Goés (Presidente) SP - Jurandyr Raimon Costa MG Lenz RJ - Olavo Rodrigues CE - Antonio Carlos da Costa Cavalcanti PE Comissão de Ensino e Treinamento Conselho de Economia José dos Santos Pereira (Presidente) BA - Eudes Fernandes de Andrade DF -. Augusto Oswaldo Soares CE - Fernando Vieira RJ - Léo Mauro Xavier SC Antonio Mota Pontes (Presidente) CE - Geraldo Terreri RJ - Saloma Cutin RS - Darcy Vilela Itiberê SP - Wilton Adriano da Silva GO Uno Lima ---------DEPARTAMENTOS--------A) U ropediatria - Salvador Vilar Correia Lima - PE B) Endoscopia Urinária - Geraldo de Campos Freire Filho - SP C) Doenças Sexualmente Transmissiveis - Corintho dos Santos Filho - GO D) Uroginecologia - Lourival de Barros Barbalho - PA E) Uroneurologia - Milton Borreli - SP F) Andrologia - Nelson Rodrigues Netto (SP) MEMBROS TITULARES Membros Titulares serão os que preencherem os seguintes requisitos: a) Ser brasileiro; b) Ser Membro Efetivo; c) Ter Título de Especialista concedido pela S.B.U. e pagarem anuidades estipuladas pela Diretoria (Art. 8? e 9? do Estatudo da Sociedade Brasileira de Urologia). MEMBROS EFETIVOS/1983 Membros Efetivos serão os que preencherem os seguintes requisitos: a) Apresentação de certificado de conclusão de residência em Urologia, cumprida em instituição reconhecida pela Comissão de Credenciamento de Serviço e Residência de S.B.U. ~or um período não menor de dois anos; ou b) Apresentação de certificado de comprovado exercício da especialidade urológica por um período não menor de cinco anos como atividade única, fornecida por instituição idÔnea ou por quatro Membros Titulares e a critério da Comissão de Seleção e Titulo de Especialista; ou c) Apresentação de certificado de aprovação em concurso oficial de provas e titulos de especialidade; ou d) Certificado de Residência no estrangeiro, a critério da Comissão de Seleção de Titulos de Especialista. - O candidato a Membro Efetivo deverá ser proposto por três Membros Titulares da S.B.U_; pagará, até o dia 30 de junho de 1983, a taxa de inscrição de Cr$ 16.000,00. - O pagamento será à Seção Sede, (RJ): pessoalmente; ou enviando cheque nominal, cruzado; ou depositando em qualquer Agência do UNIBANCO, em nome da Sociedade Brasileira de Urologia - Agência 161 - Conta n? 109-65218, Rua Voluntários da Pátria 229 - AlB - Botafogo - Rio RJ. (Apud Art. 6? do Estatuto da SBU). TITULO DE ESPECIALISTA EM UROLOGIA/1983 A) Inscrições: Até o dia 30 de junho de 1983. B) Taxa de inscrição ao exame de Título de Especialista: Cr$ 20.000,00. até o dia 15 de agosto de 1983, que só poderá ser paga à Seção Sede (RJ), pessoalmente, ou enviando cheque nominal, cruzado, ou depositado em qualquer agência do UNIBANCO, em nome da "Sociedade Brasileira de Urologia - UNIBANCO - Agência 161, Conta n? 109-652/8. Rua Voluntários da Pátria, n? 229/ A-B. Botafogo, Rio, R.I." C) Local e data: dia 11 de setembro de 1983, Fortaleza, Ceará - XIX Congresso Brasileiro de Urologia. D) Condições exigidas: 1. Ser Membro Efetivo. 2. Apresentar Relação de 20 (vinte) grandes cirurgias urológicas realizadas pelo candidato, registrando: a) Resumo do prontuário do paciente. b) Número de registro do prontuário. c) Descrição da propedêutica. d) Indicação da cirurgia, com justificativa. e) Sumário da cirurgia realizada. f) Conduta pós-operatória. g) Laudo anátomopatológico. - (Caráter eliminatório). 3. Curriculum Vitae, com relação de Títulos. - (Nota mínima de aprovação S; peso 2 na média final). 4. Prova escrita, para os candidatos selecionados nas exigências anteriores, com 100 perguntas, a serem respondidas em 2 horas. - (Nota minima de aprovação 5; peso 3 na média final). S. Atingir média final i~al ou superior a 6. PROGRAMA DA PROVA ESCRITA Anatomia cirúrgica do aparelho urogenital Anamnese e exame físico do aparelho urogenital Interpretação de exames laboratoriais Fisiologia e fisiopatologia do sistema urogenital Infecções urinárias especificas e inespecíficas Doenças sexualmente transmitidas Litiase urinária Traumas do sistema urogenital Disfunção vesical neurogênica Tumores do sistema urinário Tumores do aparelho genital Anomalias congênitas do aparelho genital Anomalias congênitas do aparelho urinário Doenças do retroperitônio Infertilidade masculina Transplante renal ou cirurgia extracorpórea dos rins Sindromes psicossomáticas em urologia Hipertensilo renovascular AOS COLABORADORES o "Jornal Brasileiro de Urologia" destina-se à publicação de trabalhos que contribuam para o progresso e a difusão da Urologia e especialidades afins. As colaborações deverão ser enviadas ao: Jornal Brasileiro de Urologia - SBU, Rua Visconde Silva, 52, salas 1103-4 - Botafogo -CEP22.281- RiodeJaneiro- RJ. o Conselho Editorial julgarâ da oportunidade de publicação, considerando as normas do JornaJ. Os conceitos, fatos ou opiniões publicados, são de inteira responsabilidade dos respectivos autores. A redação deve ser clara, concisa e precisa, rogando-se aos colaboradores que façam revisão final do texto antes de enviâ-Io ao J.B.U. O titulo deve ser curto, ou complementado por subtitulo, com termos que lhe possibilitem a indexação. Os originais devem ser datilografados em espaço duplo, deixando margens de no mínimo 2,5 cm, em papel formato ofício, numa só face. As legendas das ilustrações e as tabelas devem ser datilografadas à parte. As ilustrações devem trazer no verso, à lâpis, o titulo do trabalho, o nome do autor, o n{1mero da ilustração no texto e sua legenda. As cópias fotogrâficas devem-ser tiradas em papel brilhante e os desenhos feitos à tinta preta sobre papel branco. ~ indispensâvel apresentar resumo do trabalho, com versão em inglês. As referências bibliogrâficas devem ser listadas por ordem alfabética, pelo último sobrenome do(s) autor(s) e atender às regras da Associação Brasileira de Normas Técnic~s (ABNT-NB-66) - Normalização da documentação no Brasil. 2!' Ed., Rio de Janeiro, constando de Bibliografia e Documentação, 1964. "Para artigos de periódicos, indicar: autor(es) do artigo mencionar o sobrenome em letras maiúsculas, seguido does) pre- nome(s), separado por vírgula; ponto; título do artigo; ponto; título do periódico - grifado; vírgula; local de publicação; vírgula; número do volume - em destaque; número do fascículo - entre parênteses; dois pontos; números da página inicial e da final do artigo - separados por hífen; vírgula; data do volume ou fascículo; ponto. Ex.: SOUTO, C. A. V.; LISBOA, 1. F.; THORELL, E. - Fibroma retroperitoneal gigante. J. Bras. Urol., Rio de Janeiro, 9 (1): 60-1,1983. Para citação de livros, indicar: autor, título da publicação original - quando tradução indicar o tradutor; número da edição; local de publicação; editor; ano de publicação; número de páginas ou de volumes. Ex.: RACE, R. R. & SANGER, R. Blood groups in mano 4~ cd. Philadelphia, F. A. Davis Co., 1962, 231 p. Para citação de trabalhos publicados em livros, indicar: autor da parte referenciada; título da parte referenciada; In: - citar o livro onde o trabalho foi publicado. Ex.: STAMEY, T. A. - Infection Stones. In: Urinary Infections. Baltimore, Williams and Wilkins Co., 1972, cap_ 8, p. 213-29. As colaborações devem ser apresentadas em 2 vias, completas, a fim de controlar a composição pela empresa gráfica. O Jornal Brasileiro de Urologia é editado trimestralmente, formando anualmente um volume. Os artigos publicados só poderão ser reproduzidos total ou parcialmente em outros periódicos ou veículos de divulgação, com menção obrigatória da fonte e autorização prévia do JBU. Toda correspondência, comunicações de mudança de endereço etc., deve ser encaminhada ao SBU, Seção Sede (RJ). O preço da assinatura estâ incluído na anuidade devida à SBU. Aceita-se permuta com publicações congêneres. PReMIOS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA 1 - Prêmio Professor Alberto Gentile Homenagem justa ao Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia que, por seu espírito democrata, abriu as portas da Sociedade a todos os Urologistas. Constituiu incentivo aos Urologistas que iniciam a atividade na especialidade. Láurea 1 Certificado e 1 Diploma Regulamento: Art. I Fica instituída a medalha Professor Alberto Gentile, como prêmio, ao candidato ao Título de Especialista de Urologia que obtiver oI'? lugar no concurso, que se realizará durante o Congresso Brasileiro de Urologia. Art. 11 A Comissão Julgadora, anunciará o resultado do concurso, indicando o premiado ou seja, o candidato que obtiver a maior soma de pontos, antes do encerramento do Congresso. Caso haja empate, o candidato mais moço será o contemplado. Art. UI O referido prêmio Prof. Alberto Gentile, constará de 1 medalha, 1 certificado que serão confeccionados pela SBU. Art.N A entrega da medalha e certificado será efetuada pelo Presidente da SBU durante a Sessão de encerramento do Congresso Nacional de Urologia e posteriormente, publicado o evento na revista "Jornal Brasileiro de Urologia". Art. V Os casos omissos deste regulamento serão resolvidos pela Diretoria da SBU: Parágrafo Único: A medalha terá o nome do Prof. Alberto Gentile (em face da valiosa contribuição científica prestada à especialidade). 2 Prêmio Armando Aguinaga Instituído pela família do Ex-Presidente Sergio d' Avila Aguinaga, no dia 5 de abril de 1978, homenageando um dos mais competentes e dedicados ginecologistas desta terra. Láurea: Medalha Armando Aguinaga, Diploma e premIO material a ser estipulado pela Comissão de Economiada SBU. Regulamento: Art I O prêmio Armando Aguinaga, será conferido ao melhor trabalho sobre Uroginecologia ou Obstetrícia apresentado como tema livre durante a realização dos Congressos da SBU. Art.II O autor ou autores terão que estar inscritos no Congresso. Art. III As inscrições terão que ser feitas na Secretaria do Congresso e na Secretaria da SBU, com o prazo de 60 dias antes da data da realização do Congresso. Art. IV Os trabalhos serão julgados por 3 Membros Titulares e pelo Presidente da SBU. Art. V A entrega do prêmio será realizada durante o banquete do encerramento pelo Presidente da SBU, ou por um representante da famIlia Aguinaga. Art. VI Os casos omissos deste regulamento serão resolvidos pela Diretoria da SBU. 3 - Prêmio Professor Campos Freire Justificativa: O Professor J. G. de Campos Freire, falecido no ano de 1976, Ex-Presidente da SBU, além de grande professor e Urologista brilhante, entusiasta da especialidade estimulador do seu Progresso. Com o objetivo de prestar eterna homenagem ao seu nome, a SBU criou este prêmio. Láurea: Medalha Campos Freire, diploma, custeio da passagem de ida e volta da cidade do laureado até o local em que se realizar o Congresso. Regulamento: Artl Fica criado o prêmio Campos Freire. Art. 11 O prêmio será conferido ao melhor trabalho apresentado no Congresso Brasileiro de Urologia. Art.III O prêmio constará de diploma, medalha e passagem ida e volta da cidade do vencedor até o local do Congresso Art. IV Poderão concorrer ao prêmio os Membros Titulares com idade máxima de 35 anos até o dia da incrição. Art. V Os trabalhos deverão ser inscritos no Congresso com cópias enviadas a Secretaria da SBU para serem julgados pela Comissão. Art. VI O trabalho terá prioridade para publicação no Jornal Brasileiro de Urologia. Art. VII A comunicação ao vencedor será feita pela comissão até 30 dias antes do Congresso. Art. VIII O prêmio será entregue em sessão solene nojantar de encerramento pelo presidente da SBU. Art.IX A Comissão julgadora será formada pelo presidente e 3 Membros Titulares escolhidos pelo presidente da SBU. ArLX Não poderão concorrer ao Prêmio Campos Freire os Membros Titulares pertinentes a Secção do Rio de Janeiro e São Paulo. Art. XI A decisão da Comissão com relação ao prêmio é irrecorrível. Art. XII Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria. 57 Q ANIVERSÁRIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA 13/05/1926 - 13/05/1983 Em cerimônia realizada na Seção-Sede, foi incluída a fotografia do Prof. João Átila Rocha à Galeria dos Ex-Presidentes da SBU. o Prof. Átila Rocha agradece ao Prof. Oswaldo Soares a homenagem da SB U. O Prof. Sérgio Aguinaga, Ex-Presidente da SBU; D. Theresa Collaço, Secretária; Dr. Mario Ma"ese, Presidente da Seção de São Paulo. Sob o aplauso do Prof. José Oswaldo Soares, Presidente da SBU, a Sra. Maria Aparecida Rocha desce"a o retrato de seu marido Prof. Átila Rocha. Em jantar, no Clube Germânia, o Secretário-Geral Dr. Aday Coutinho faz entrega de Placa de Prata ao Sr. Heinz Strattner, em homenagem aos bons serviços prestados à SBU. editorial No período de 11 a 18 de setembro próximo, será realizado, em Fortaleza, Ceará, o XIX Congresso Brasileiro de Urologia. Todos nós sabemos que os congressos são a expressão de vitalidade das diversas associações. É a oportunidade própria para quem tem cultura e experiência oferecer aos consócios que aproveitam para aprender, ampliar seus conhecimentos, trocar idéias e além disto, é sempre uma festa de congraçamento da classe, ocasião de reencontrar os colegas e amigos e estabelecer novas amizades. Fortaleza é uma cidade bonita e alegre, de povo gentil e hospitaleiro. Oferece aos visitantes, durante o mês de setembro, um clima estável, em torno de 270 e amenizado por uma briza constante e gostosa. Para a organização do programa do congresso, procuramos satisfazer a todos. E não foi fácil, pois em Curitiba pedimos sugestões. Mais de duzentas sugestões nos foram apresentadas através das respostas às perguntas que distribuímos aos c0I!.gressistas. Houve muitas sugestões interessantes que foram aproveitadas, mas muitas vezes, as opiniões eram absolutamente contraditórias. Os assuntos escolhidos resultaram das sugestões dos vários congressistas que responderam ao questionário apresenta'do no último congresso. Conferências', teremos poucas, dentre elas merece salientar a que será proferida pelo Prof. Andre Victor Schally, Prêmio Nobel de Medicina, em 1977, sobre os hormônios hipotalâmicos e utilização de análogos LH e RH no tratamento de câncer da próstata, em português, pois ele é casado com uma brasileira e aprendeu português; serão mais numerosas as mesas-redondas cujos temas são: massas abdominais infantis, traumatismo do aparelho urinário, urolitíase, oncologia urológica, impotência e urodinâmica. São oferecidos cursos sobre: Doenças Sexualmente Transmissíveis; Uroginecologia, Endoscopia Urinária, Infertilidade e Uropediatria. Haverá um curso especial sobre meios diagnósticos em Urologia que, temos certeza, será, muito concorrido e interessante. Convidamos vários urologistas estrangeiros, que nos trarão, certamente, experiência e novidades. No dia 11 de setembro, será realizado o 4<? exame para obtenção do título de especialista. Ao examinado, que tirar a melhor nota, será concedido, pela primeira vez, o Prêmio Alberto Gentile. Estamos preparando um Programa Social com todo carinho que, certamente agradará a todos, especialmente às senhoras presentes, que terão oportunidade de complementar o enxoval da filha que vai casar ou do neto que irá nascer, pois o artesanato cearense é conhecido pela sua beleza, bom gosto e bons preços. Procuramos introduzir uma novidade no horário do congresso que irá agradar a todos. Pela manhã, haverá cursos e temas livres, assuntos mais próprios para os moços. As conferências e mesas-redondas terão início somente às 14 horas. Há bastante tempo para dormir e gozar as praias que são lindíssimas. Sabemos que para comparecer ao Congresso, as despesas serão grandes, pois em face da inflação galopante que aí está, as passagens de avião,_os hotéis são proibitivos, mas fazemos um apelo todo especial para que venham, nos dêem o prazer da sua presença da sua colaboração tragam-nos o calor de sua amizade e assim estaremos cooperando para o fortalecimento da Sociedade·Brasileira de Urologia. José Oswaldo Soares Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia J. Br. Urol. - Vol. 9 NÇl 2 - 1983 pielonefrite enfisematosa ENOQUE CAVALCANTE SANTOS - ALEX RISKALLA NOGUEIRA do Hospital do Andaraí - INAMPS - Rio de Janeiro - RJ INTRODUÇÃO como também a gravidade e a mortalidade são bem maiores na pielonefrite enfisematosa. Após estudo de todos os casos relacionados até o momento, concordamos com Dunn e cols. (6) que preconizam uma modificação no tratamento da pielonefrite enfisematosa: os pacientes com evidência desta doença devem ser avaliados da possibilidade de obstrução do fluxo urinário. Se não há obstrução, deve ser administrado um breve tratamento com altas doses do antibiótico apropriado. Com a persistência dos sintomas tóxicos ou de gás renal ou peri-renal, deverá ser indicado o tratame:nto cirúrgico para salvar a vida do paciente, já pensando-se na possibilidade da realização de uma nefrectomia pois a incisão e drenagem devem ser reservadas para os casos de grande risco cirúrgico. Foram descritos na literatura dois casos de recidiva em rim contralateral normal. Por este motivo, advoga-se a quimioterapia de supressão durante toda a vida do paciente, associada a um controle clínico-laboratorial periódico para detectar infecção no trato urinário. Como está esquematizado no Quadro I, dados estatísticos comprovam a eficiência do tratamento cirúrgico versus tratamento conservador. A pielonefrite enfisematosa foi primeiramente descrita em 1898 e até agora existem 44 casos registrados na literatura mundial. É uma patologia rara, geralmente grave e às vezes letal, que acomete o parênquima renal onde se instala uma infecção aguda com necrose do parênquima e formação espontânea de gás. O germe mais comumente implicado é a Escherichia coli, mas Proteus, Pseudomonas, Aerobacter e Klebsiella podem também ser responsáveis. Bactérias do gênero Clostridium nunca foram encontradas. A pielonefríte esnftsematosa é geralmente encontrada em pacientes diabéticos com ou sem obstrução no trato urinário, entretanto a ocorrência em pacientes não diabéticos está sempre associada à obstrução. Há somente três possibilidades de se encontrar gás no trato urinário: 1. gás atmosférico introduzido por instrumentação; 2. gás resultante de fístula com o trato gastrointestinal; 3. gás produzido por bactéria aeróbia. A patogênese da formação de gás por bactéria não é de todo conhecida. Desde que esta condição está comumente associada a pacientes diabéticos é postulado que as altas doses de glicose nos tecidos propiciam a produção de dióxido de carbono e hidrogênio através da fermentação. Estes gases, por serem facilmente difusíveis, penetrariam no parênquima renal e tecido perirenal. Esta explicação, porém, não satisfaz completamente pois a pielonefrite enfisematosa é rara em diabéticos e também não explica a ocorrência em pacientes não diabéticos. Devemos distinguir a presença de gás no parênquima renal da pielonefrite enfisematosa, da pielite ou ureterite enfisematosas relatadas por Turman e Rutherford (15), ou ainda do abscesso peri-renal com formação de gás, pois, nestas patologias a terapêutica é diferente APRESENTAÇÃO DO CASO I. P. O., 30 anos, sexo feminino, foi internada em hospital privado com toxemia gravídica, caracterizada por hipertensão arterial, edema e convulsões. Foi induzido o parto, vindo a nascer feto em boas condições. Transferida para outro hospital, apresentou hemorragia digestiva e paraplegia dos membros inferiores. Feito mielograma que constatou angiomatose medular a nível de T6 a L2. Como havia agravamento do seu .quadro clínico com endotoxemia, foi transferida para o CTI. Quadro I N9 casos N? mortes % mortalidade 9 6 67 Tratamento cirúrgico 36 8 22 Total 45 14 31 Tratamento conservador OBS.: Todas as mortes pós-cirurgia ocorreram em pacientes diabéticos. 63 J. Sr. Urol. - Vol. 9 N9 2 - 1983 Os exames laboratoriais mostraram hematócrito 38%, 9.400 leucócitos com grande desvio à esquerda, glicemia 212 mg%, uréia 59 mg% e creatinina 2,0 mg%. Rx simples do abdome mostrou restos de contraste no canal raquimedular e imagem aérea confinada à fascia de Gerota, fazendo-se a suspeita de pielonefrite enfisematosa (Fig. 1). Cultura de urina foi solicitada. Iniciou-se rapidamente a aplicação de antibióticos apropriados em altas doses. Porém, como não havia melhora aceitável do quadro clínico e a toxemia se agravava, a paciente foi conduzida à cirurgia, onde à abertura da fascia de Gerota encontramos grande quantidade de secreção purulenta, fétida, de cor achocolatada e aspecto efervescente. O parênquima renal era de consistência mole e friável, de aspecto escuro e necrótico (Fig. 2). Realizamos a nefrectomia esquerda. A paciente obteve uma ligeira melhora nas primeiras 24 horas de pós-operatório porém. seu quadro clínico voltou a se deteriorar apresentando hemorragia digestiva, convulsões e infusiciência respiratória que. culminaram com o óbito no 4'? dia de pós-operatório. A cultura de urina mostrou infecção por Escherichia colí. Fig. 2 - Peça cirúrgica mostrll rim esquerdo com parênquima escuro e necrotíco. RESUMO A pielonefrite enfisematosa é uma patologia rara, com acentuado índice de morbidade e mortalidade. Os autores relatam o 4S<? caso encontrado na literatura mundial, com orientação para seu diagnóstico e tratamento eficaz. SUMMARY The emphysematous pyelonephritis is arare patho· logy with great rate of morbidity and mortality. The authors present the 45 th case found in the world medical1iterature with orientation to effective diagnosis and tratment. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BANKS, D. E. JI., PERSKY, L. e MAHONEY, S. A. - Renal emphysema. J. Urol, 102: 390, 1969. 2. CARRIS, C. K. e SCHMIDT, J. D. - Emphysematous pyelonephritis. J. UroI, 118: 457, 1977. 3. COSTAS, S. - Renal and perirenal emphysema. - Brit. 1. UroI, 44: 311,1972. Fig. 1 - Rx simples do abdome mostra i'magem aérea desenhando o rim esquerdo. J. Br. Urol. - Vol. 9 NC? 2 - 1983 64 Renal emphysema and retencion of renal function. - 4. DAVIES, C. J. e SMITH, P. J. - Short case report: Renal emphysema. - J. Urol, 46: 107, 1974. 5. DE PAUW, A. P. e ROSS, G.J. -Emphysematous pyelonephritis in a solitary kidney. - J. Urol, 125: 937, 1981. J. Urol, 106:463, 1971. 11. LEE, S. E., VOU, D. K. e KIM, Y. K. - Emphysematous pyelonephritis.1. Urol, 118: 915, 1977. 12. OLSON, K. L. - Renal Escherichia coli infection associated with diabetes mellitus. - Amer. J. Roentgen, 78: 719, 1957. 13. SCHAINUCK, L. L, FOUTY, R. e CUTLER, R. E. - Emphysematous pyelonephritis: A new case and review of previous observations. - Amer. J. Med, 44: 134, 1968. 14. STOKES, J. B. Jr. - Emphysematous pyelonephritis. - J. Urol, 96: 6, 1966. 15. TURMAN, A. E. e RVTHERFORD, C. - Emphysernatous pyelonephritis and perinephric gas. - J. Vrol, 105: 165, 1971. 6. DUNN, S. R., DEWOLF, W. C. e GQNZALEZ, R. - Emphysematous pyelonephritis. - J. Urol, 114: 348, 1975. 7. EMMETT, J. L., WITTEN, D. M., MYERS, G. H. Jr. e UTZ, D. C. - ClinicaI Urography. 4 ed. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1977. 8. FREIHA, F. S., MESSING, E. M. e GROSS, D. M. - Emphysematous pyelonephritis. - J. C. E. Urol, 18: 9,1979. 9. GODEC, C. 1., CASS, A. S. e SERI\.SETH, R. - Emphysematous pyelonephritis in a solitary kidney. - J. Urol, 124: 119, 1980. 1O.IRELAND, G. W., JAVADPOUR, N. e CASS, A. S. - 65 J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983 fístula uretero-estercoral NEWTON F. OLNEIRA, EDUARDO GOl.NEIA E SILVA, IRINEU RUBINSTEIN, SÉRGIO D'AVILA AGUINAGA do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da VERJ - Rio de Janeiro - RJ INTRODUÇÃO sultado, conforme urografia de controle do dia 07/12/79 (Fig. 3). Obteve alta no dia 15/12/79. Atualmente assintomático e sem infecção urinária. A ocorrência de fístula uretero-estercoral é extremamente rara e somente poucos casos têm sido descritos na literatura. Antes de 1925 a tuberculose era o principal fator etiológico e mais recentemente os traumas externos, as complicações cirúrgicas, as colites e as invasões tumorais constituem as principais causas de fístula ureteroestercoral. Chester Winter em 1972 relata um caso de fístula uretero-cólica associada a um adenocarcinoma no trajeto fistuloso. RELATO DE CASOS Caso 1 P.R.C., sexo masculino, 15 anos, estudante, natural do Rio de Janeiro, registro HC-UERJ 442.567. Foi internado em 29/09/79 com história de traumatismo por arma de fogo e ao exame físico apresentava sinais de artrite sépticas coxo-femaral esquerda e o RX de bacia evidenciava um P.A.F. (projétil de arma de fogo) ao nível desta articulação, apresentava ainda febre, diarréias constantes e anemia (HTC-28%). Em 10/10/79 foi realizada uma urino cultura havendo crescimento de Klebsiella pneumoniae, sendo iniciado antibióticoterapia. Em 23/10/79 apresentou abscesso coxo-femoral esquerdo, sendo submetido a artrotomia, drenagem e tração trans-esquelética. Duas semanas após foi repetida a urinocultura e desta vez houve crescimento de Proteus mirabilis - 500.000 col/ml, iniciado cefalotina e clindamicina devido ao estado séptico apesar da hemocultura realizada ter evidenciado somente Stafilococus aureus. A urografia excretora realizada em 12/11 mostrou hidronefrose esquerda e lesão ureteral distaI (Fig. 1). A cisto grafia foi normal. Logo a seguir foi realizado reto-segmoidoscopia que evidenciou "urina" descendo do cólon para o reto, sem contudo se evidenciar o local da fístula. O clister foi inconc1usivo quanto a localização exata do trajeto fistuloso (Fig. 2). Foi submetido a ureteroneocistostomia em 24/11/79 pela técnica extravesical (Lich-Gregoir), com ótimo re- J. Br. Urol. - VaI. 9 N<? 2 - 1983 Fig. 1 - Urograjlfl Excretora: P. A. F. projetado sobre articulação coxo-femural esq.; dilatação uretero piélica esq.; extravasamento de contraste e desvio do ureter distai para a linha mediana (caso 1). Caso 2 A.M.S., 49 anos, doméstica, natural do Rio de Janeiro, registro HC-UERJ 378.803. Paciente com história de histerectomia há 8 meses por leiomioma com lesão ureteral esquerda e tentativa de reanastomose ureteral sem sucesso no mesmo hospital. Um mês mais tarde surgiu uma massa em F .I.E., dor e fehre; foi realizado uma incisão local havendo 66 Fig. 2 - P. A. F. junto ao sigmóide - dister opaco (caso 1). Fig. 3 - Urografta excretora: controle pós-operatório normal (caso 1) . saída de fezes e urina, sendo então submetida a nefrostomia esquerda e colostomia de cólon ascendente. Nessa época foi então internada em nosso serviço referindo saída simultânea de urina pela coiostomia e reto quando da obstrução do cateter da nefrostomia, indicando presença de fístula urinária para cólon. A paciente urinava normalmente pela uretra. É importante ressaltar ainda outras complicações clínicas intercorrentes: pneumonia, insuficiência cardíaca, prolapso da colostomia, etc ... Fez urografia e clister opaco que mostravam com nitidez a fístula uretero-cólica (Fig . 4). Na pielografia anterógrada (Fig. 5) e contraste atingiu o sigmóide, e no clister o ureter e bacinete . Foi submetida a ureteroneocistostomia pela técnica de Psoas-Hitch (Fig . 6) com bom resultado e fechamento da colostomia posteriormente. O diagnóstico é confirmado por urografia excretora que mostra o contraste entrando no intestino, e pelo clister opaco que mostra o bário entrando no trato urinário, ocasionalmente cistografia e pielografia retrógrada podem ser indicadas. Devido a alta pressão no intestino nem sempre é possível pela urografia evidenciar a passagem de contraste . As lesões associadas nos traumatismos ureterais freqüentemente suplantam o dano ureteral ou causam morte antes que a lesão ureteral seja descoberta, e a propedêutica neste sentido não deve ser desprezada. TRATAMENTO A conduta pode variar deste excisão com ureteroureterostomia até nefrectomia (Quadro n'? 7), e está relacionado diretamente com a localização e a extensão do traumatismo ureter a!. Os traumas fechados tendem atingir mais o ureter médio e 1/3 superior, segundo Liroff e Pontes, enquanto nas lesões iatrogênicas o 1/3 inferior, é o mais atingido. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO Os sintomas incluem pneumatúria, fecalúria, diarréias, piúria, sintomas de cistite e ou pielonefrite, febre, distúrbios hidroeletrolíticos, etc ... 67 J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983 Fig. 4 - PielograFlIl auteTÓgrada: o contraI/te atinge o I/igmóide e vê-se bem o trajeto fistuloso (caso 2). Fig. 6 - Urografia excretora: controle pós-operatório normal (caso 2). Quadro n? VII Lesão Ureteral Procedimentos Operatórios Ureteroureterostomia Ureteroneocistostomia Sutura Simples "Splint" Trausureteroureterostomia Nefrostomia Percutânea Conduto ''I/eal'' Nefrectomia DISCUSSÃO A ocorrência do traumatismo ureteral é de rara prevalência e a literatura tem nos mostrado isto. Waterhouse e Gross em 1969, publicaram 250 casos de traumatismo do trato urogenital dentre 9.600 pacientes atendidos por traumatismo sem nenhuma lesão ureteral. Já para Mcginty e Mendez esta taxa estaria ao redor de 3%. Isto se deve sobretudo às características anatômicas do ureter. De um total de 417 lesões ureterais da literatura por nós revisadas e produzidas por trauma externo ou iatrogênicos não houve relato de nenhuma fístula ureteroestercoral. Fig. 5 - Clister opaco: paslIIlgem de contraste do lligmóide moldando ureter, bacinete e cdlices, à esquerda (caso 2). J. Sr. Ural. - Vai. 9 NC? 2 - 1983 68 o objetivo deste trabalho é a apresentação de dois casos de fístulas uretero-cólicas de etiologias diferentes; uma produzida por traumatismo de arma de fogo e outra iatrogênica pós-histerectomia. Nós acreditamos que o mecanismo esteja relacionado com o diagnóstico tardio, e as complicações advindas deste traumatismo, como por exemplo o abscesso "urinoso". Contribuindo ainda para isto a lesão do ureter associada a agressão simultânea do cólon produzida pelo traumatismo. of a non penetrating injury but most commonly from a penetrating one; gunshot, surgical, and has the urinary fistula as the most important and dread complication. The authors present two rare cases of uretero-estercoralis fistula with different etiologies, and make a wide review of the subject. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. CHESTER C. WINTER: Ureterolic Fistula, J. Uro!. 396, 106,1972. 2. CARLTON, C. E., Ir., SCOTT, R., Jr., and GUTHRIE, A. G.: The initial management of ureteral injuries: a report of78 cases. J. Uro!., 105: 335,1971. 3. HIGGINS, C. C.: Ureteral injuries during surgery. A review of 87 cases. J. A. M. A., 199: 118, 1967. 4. GANGAI, M. P., AGEE, R. E. and SPENCE, C. R.: Surgical injury to ureter. Urology, 8: 22,1976. 5. BRIGHT, T. C., III and PETERS, P. C.: Ureteral injuries secondary to operative procedures: report of 24 cases. Urology, 9: 22, 1977. 6. CARLTON, C. E., Jr. GUTHRIE, A. G. and SCOTT, R., Jr.: Surgical correction of ureteral injury, J. Trauma, 9: 457, 1969. 7. KIMBROUGH, J. C.: War wounds of the urogenital tract., J. Uro!., 55: 179, 1946. 8. FISHER, S., YOUNG, D. A., MALIN, J. M. Jr.: Ureteral gunshot wounds. J.Uro!., 108: 238, 1972. RESUMO As lesões de ureter raramente resultam de traumatismo fechado, sendo na maior parte das vezes devido a traumatismo penetrante por arma de fogo ou traumatismo cirúrgico, tendo como principais e mais temíveis complicações as fístulas urinárias. Os autores apresentam dois casos raríssimos de fístulas uretero-estercorais de etiologias diferentes e fazem uma revisão na literatura. SUMMARY The ureteral injuries rarely results as a consequence 69 J. Sr. Urol. - Vol. 9 NSl 2 - 1983 candidíase renal: 'fung us - balls NEWTON F. OLIVEIRA, IRINEU RUBINSTEIN, SERGIO D'AVILA AGUlNAGA, MÁRIO BIANCO Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da UERJ - Rio de Janeiro - RJ INTRODUÇÃO esporos de parede espessa chamados clamidosporos. A Cândida e a torulose que apresentam comportamentos clínicos idênticos são largamente distribuídas na natureza. São saprófitas do homem podendo tornar-se patogênica sob determinadas condições, como: em pacientes diabéticos, debilitados, em antibioticoterapia prolongada, uso prolongado de cateter parenteral, doenças malignas, imunossupressão (imunidade celular), transplantes renais, uso de prótese, doenças auto imunes, discrasias sangüíneas, endocrinopatias (hipoparatireodismo primário), hospitalizações prolongadas, doenças cardio-vasculares, etc ... Em 1910 Raffin relatou o primeiro caso de Candidíase renal e em 1920 a Cândida foi reconhecida como causa de uretrite. Em 1931 Liundquist (4) reviu 18 casos de infecção renal causada por variedades de fungos. Moulder (7) relatou em 1942, um caso de cistite por Cândida e em 1953 Albers (10) descreveu 2 casos de Momlia renal. Embora as infecções urinárias bacterianas sejam muito mais freqüentes que as fúngicas, tem sido desde então relatado na literatura grande número de casos de infecções fúngicas de diferentes partes do trato urogenital. A Cândida albicans é sem dúvida o mais prévalente e o mais patogênico dos fungos que afetam as vias urinárias. Em meios nutrientes laboratoriais a Cândida albicans desenvolve-se como uma levedura em colônias cremosas brancas, produz células micelianas e leveduriformes nos tecidos infectados. A literatura está repleta de relatos de casos de pacientes que morreram devido o fato de que uma urinocultura ou hemocultura positivas para fungos tenha sido reconhecida tarde demais. A Candidíase sistêmica interessa aos urologistas por dois motivos: 19 - Será vista ocasionalmente em pacientes urológicos; 29 - O rim é o órgão alvo mais freqüentementeenvolvido e é portanto de considerável importância que estejam habituados com a variável gama de manifestações das infecções por fungos e os métodos utilizados para o diagnóstico e tratamento específico, que por sorte têm sido desenvólvidos. O rim, o I? órgão alvo e o cérebro suportam mais freqüentemente toda a violência da infecção hematogênica. Ratos que receberam pequenas inoculações sobreviveram por longos períodos, encontrando-se ao exame candidíase apenas nos rins. Este trabalho sugeriu também que a Candidíase renal primária pode ser o resultado final de candidemia branda em montante insuficiente para causar doença largamente disseminada (12). As bexigas destes animais eram normais. A Candidíase renal primária é definida como infecção renal, não obstante a presença de candidemia ou envolvimento sistêmico de outros órgãos como: fígado, tireóide, endocárdio, meninges, pâncreas, supra renal, etc. É de ocorrência incomum sendo a maioria dos casos relatados em mulheres e principalmente em diabéticas. Raramente as massas micóticas atuam como globos micóticos (Fungus-Balls) no sistema pielocaliciano e causam obstrução. Quanto às infecções urinárias limitadas ao trato urinário baixo acredita-se que sejam ascendentes. Comumente é encontrada em pacientes com cateter de demora. Há evidências experimentais mostrando que Klebsiella, bacterióides e E. colí podePl inibir o crescimento de cândida, sendo incomum encontrar Candidíase coexistindo com infecção causada por estes organismos. A Candidíase não é vista em presença de Proteus, e candidúria tem desaparecido coincidindo com o início de uma infecção urinária por Proteus. Candidúria assintomática implica em colonização do T.U. baixo sem invasão tecidual. Usualmente ocorre em situação em que um ou mais dos fatores predisponentes, particularmente antibióticos, diabetes mellitus PATOGENIA A Cândida (Fig. 1) ordinariamente um saprófita é em geral encontrada nas mucosas e cultivada com freqüência a partir da boca e das fezes de pessoas sadias e vagina de grávidas. É classificada juntamente com a Torulose glabrata, a segunda mais prevalente, como Deuteromyces ou fungos imperfeitos pois não se observa fase sexuada sendo encontrado em forma hifais ou peseudomicelíanas, a Cândida albicans se distingue das outras Cândidas pela sua habilidade em formar J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983 70 • Fig. 1 - MicrofotografUl 400X A : Cândida Albicans (Pseudomicélio e Clamidosporos); B : Tufomicelial da massa fúngica contida no bacinete e que ° obstru(a. e cateteres urinários, estejam presentes . Poderá desaparecer quando os fatores predisponentes forem removidos, embora possa levar vários meses. Fungúria pode estar presente por longo tempo sem causar -aparentemente qualquer dano ao paciente, podendo desaparecer após muito tempo. Fungúria ocorre regularmente após uma cirurgia na qual segmento de intestino é incorporado ao T.U _ Isto é devido a existência de grande número de fungos no segmento de mtestino isolado . das doenças debilitantes e os sinais clínicos variam desde febre, letargia, azotemia, diminuição de acuidade visual produzida pela corioretinite que é um sinal patognomônico de Candidíase sistêmica, taquicardia, petéquias, esplenomegalia, sinais de infecção urinária, dor lombar, produzida pela passagem do "Fungus-Balls" no ureter à meningite, endocardite e choque. MANIFESTAÇÕES CLINICAS O diagnóstico do envolvimento renal por Candidíase sistêmica é determinado principalmente pela urina , achados sorológicos e achados clínicos. - E. A. s.: Candidúria renal em 100% dos casos de CandidíaseRenal; a piúria está presente em 60% dos casos. - Cultura: Os meios mais usados são: o agar-sabou· rand (glicosado, maltosado, dextrosado) onde crescem todos os tipos de fungos ; o corn-meal (crescimento de Cândida com c1amidosporo = Cândida Albicans) e o micobiótic com 2 antibióticos para inibir o crescimento de bactérias e fungos saprófitas. Onde se identifica mas- DIAGNÓSTICO A infecção das mucosas (estomatite e vaginite) origina apenas placas brancas que são facilmente removidas e deixam uma superfície avermelhada. Na pele acomete principalmente aéreas intertriginosas produzindo lesões eczematóide e vesiculares. A deglutição dolorsa pode ser produzida pela csofagite. A monilíase vulvo-vaginal da gravidez ou diabetes é freqüente podendo ainda acometer a bexiga e ser causa de cistite, as diarréias prolongadas também são freqüentes. As infecções septicêmicas são observadas nas fases 71 J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983 sas entrelaçadas de células micelianas e leveduriformes. Segundo Gilbert, Philip, e Goldberg o ponto limítrofe entre infecção e colonização para contagem de colônias é de 10.000 a 15.000 col/ml para material colhido por punção ou jato médio; não se observando os princípios de assepsia o limite passaria a 100.000 col/ml e com certa freqüência de falsos positivos. Schonebeck estabeleceu que qualquer número de Cândidas cultivadas de amostra pura de urina propriamente colhida de um homem, e de amostra de cateterismo de mulher é significativo. No entanto podemos observar candidúria sem infecção renal por Cândida. A contaminação ou colonização por Cândida pode ocrrer mesmo em amostra de urina obtida por cuidadoso cateterismo. 1 a 3% de todas urinas submetidas a culturas são positivas para Cândida mas nem todas representam problemas sérios. - Reação de precipitação: Imunodifusão em gel-agar, bom meio diagnóstico dá 83% de positividade. Título maior que 1/1 acredita-se que signifique infecção profunda. 2-4% da dose sendo excretado sob forma biologicamente ativa na urina. O maior obstáculo ao seu uso é sua toxicidade. Há efeitos colaterais imediatos incluindo febre, calafrio, náuseas, vômitos, anorexia, cefaléia, vertigem e flebite. As reações febris podem ser controladas cjhidrocortizona. Reações de hipersibilidade incluem anafilaxia, trombocitopenias, dor generalizada, convulsões e rubor; azotemia, depressão da medula óssea, distúrbios eletrolíticos incluindo acidose tubular renal, hipomagnesenia. Disfunção hepatocelular e insuficiência renal. Diminuição da função renal ocorre em 80% dos pacientes podendo persistir longo tempo após a suspensão da terapêutica. Efeitos nefrotóxicos estariam relacionados à vasoconstricção com diminuição do fluxo renal e diminuição do ritmo de filtração glomerular. Deve haver também efeito tóxico direto nos túbulos. Histologicamente há nefrocalcinose e vacuolização do epitélio tubular. A outra droga utilizada é o 5-Fluorcitosyne que age entrando na síntese de ácidos nucléicos para produzir um aéido ribonucléico não funcionante. Pode ocorrer resistência ao 5-FC. É efetivo contra a cândida, criptococos, torulose e cromomicose, na dosagem de 100/ 150 mg/kg. V.O. durante 7 dias. Nas formas graves 600 mg - E.V. na 1~ dose. Efeitos colaterais: hepatoxicidade, depressão medular etc ... - Aumento da gamaglobulina. HISTOPATOLOGIA - P. A. S. e SCHIFF, para identificação de pseudo-micélio. HEMOCULTURA - 50% de positividade na Candidíase disseminada. RADIOLÓGICO CISTOSCOPIA - Não visualização do rim, defeito de enchimento, aspectos radiológicos semelhantes a tumor, cálculo, tuberculose, pie1onefrite, necrose de papila, etc ... - Presença de manchas brancas envolvidas por halos hiperêmicos. RELATO DO CASO J. A. M., 16 anos, estudante, nascido no R.J., Reg. 428.552. Diabético infanto-juvenil insulino dependente há 6 anos, história patológica pregressa de úlcera péptica, infecções urinárias de repetições, tuberculose pulmonar em tratamento, tentativa de suicídio, internado várias vezes por descompensação básica e abscesso deltoideano. Nefrectomizado à esquerda há 3 meses por pielonefrite por Cândida com destruição renal (Fig. 2). Foi reintemado (13/11/79) em insuficiência renal aguda (oligúria) com suspeita de Candidíase renal ou papilite necrotizante, o EAS mostrava mais de 100 piócitos/campos com presença de leveduras. Foi hemodializado (inicialmente diálise peritoneal) e evoluiu com nefrite interticial perdedora de sal. A cultura para fungos para punção suprapúbica revelou infecção maciça por fungo (CÂNDIDA ALBICANS) em 21/12/79 - 150.000 col/ml, exame n'? 18.216. No dia 28/12/79 deixou de urinar subitamente, a hipótese diagnóstica foi de obstrução ureteral por massa fúngica e iniciado 5-Fluorcutoyne, que havia sido usada com sucesso em julho por Candidúria rebelde. Em 29/12/79 foi submetido à nefrostomia direita, o bacinete continha grande quantidade de material branco-amarelado que o preenchia totalmente, este material TRATAMENTO O importante aspecto no manuseio de candidúria e infecção por Cândida está no controle dos fatores iatrogênicos, controle da doença base e mecanismos imunológicos de defesa do paciente. 40% dos pacientes com Candidúria curam com estabilização da doença primária. Atualmente há apenas 2 drogas utilizáveis para o tratamento de Candidíase não mucocutânea: Anfotericina B, com exceção dos Actinomicetos e Nocárdia, não há evidências de Cândida resistente "in vivo". A anfotericina B é francamente absorvida no T .G.1.. Pode ser usada através de instilações no trato urinário. Geralmente se começa com dose baixa que é graduamente aumentada até em dose de 1 a 1,5 mgjKg de peso (i. M.) que não deve ser excedida. Para instilações devese diluir 100 a 150 mg em 1,5 litros de solução fisiológica. É pobremente excretado pelos rins com apenas J. Br. Ural. - VaI. 9 N<? 2 - 1983 72 Fig. 2 - A: Urografia excretora exclusão de rim esquerao; B: Histopatologia (100X) - grande conteúdo no bacinete de polimorfonucleares, células descamativas, herruíceas, massa fúngica e ainda intenso processo inflamatório com degeneração epitelial e medular. revelou ao exame direto: micélio gemulante, blastosporos e clamidosporos e cultura: Cândida albicans, exame n'? 18 .249 da micologia. O ureter permanecia obstruído no dia seguinte o que foi notado ao se clampear o cateter da nefrostomia sendo este reaberto em seguida e iniciada irrigação renal com Solução de Anfotericina B com dextrose a 5%, a evolução não foi favorável evoluindo para óbito no dia 31/12/79. 01/7 /79 29/7/79 09/9/79 - Cultura positiva - 300.000 coljml de Proteus Mirabilis iniciado antibióticoterapia. 22/9/79 - C1earance da Creatinina : 60 ml/min. 16/10/79 - Cultura positiva - 100.000 col/ml. de Cândida Albicans. 22/12/79 - Glicemia Uréia EXAMES LABORATORIAIS 04/6/79 18/9/79 Creatinina 99mg% 134 " 3,3 " Potássio 3,8" Sódio 140" Htc 32 % Cultura positiva para Cândida Albicans. EAS piúria - creatinina: 1,0 mg%; uréia: 23 mg%; glicemia: 418 mg%. EAS raras mom1ias, piúria, hematúria, proteinúeria. Em julho fez uso de 5-Fluorocytosine (com sucesso) Urinocultura negativa. Cultura positiva - Cândida albicans. Iniciada A1calinização da Urina + 5-F.U. (sem sucesso). Submetido a nefrectomia esquerda. 224mg% 28/12/79 - Glicemia Uréia 112 " Creatinina 6,1 " 5,2 " Potássio Sódio 127 " Neutrofilia c/ desvio pl esq. 73 J. Br. Ural. - VaI. 9 N'? 2 - 1983 OUTRAS MICOSES QUE PODEM ACOMETER O RIM 3. Torulose, actinomicose, aspergilose, coccidiodomicose, blastomicose, ficomicose, mucormicose. 4. RESUMO Os autores relatam um caso de Candidíase renal em paciente jovem diabético que apresentou anúeria por massa fúngica "FUNGAL BALLS" no sistema pielocaliciano em rim único. 5. 6. 7. SUMMARY 8. A case of rena! candidiasis in a anuric young diabetic patient, with a phye!ocalicia! funga! ball in his sole kidney is reported by the authors. 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 10. 1. P. J. KOZINN, C. L., TASCHDJIAN and G. J. WISE. Advances in the diagnosis of renal - Candidiasis - 119: 184,1978. 2. SCHONEBECK, J. - Asymptomatic candiduria. Prognosis. J. Br. Urol. - Vai. 9 N<? 2 - 1983 11. 12. 74 complications and some other clinicai considerations. Scand. J. Uro\. 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A existência abundante do caramujo vetor da doença (A ustralorb is) , transformou a parasitose numa endemia extremamente grave (2), que já atinge o sul do país e alguns centros urbanos importantes, devido à migração de nordestinos contaminados (3). O Schistosoma Mansoni instala-se preferencialmente na rede venosa do intestino grosso determinando hipertensão porta, hepatoesplenomegalia, ao passo que o Schistosoma Haematobium instala-se de preferência nos órgãos geniturinários, causando lesões na bexiga, ureter, próstata, vesícula seminal, pênis e testículos. A antiguidade desta última infestação é atestada pelo encontro de lesões schistosomóticas renais em múmias egípcias e pelo menos 3.000 anos. O Schistosoma Mansoni, no entanto, também pode invadir a trato urinário, causando comprometimento da bexiga (3), testículos (4), vesícula seminal (1 ),ureter e epidídimo, como nos casos por nós apresentados. Assim, naqueles países onde a schistosomose mansônica grassa de maneira endêmica, deve-se pensar nessa eventualidade, também, e não apenas no comprometimento enterohepático, como é o padrão habitual (1). Fig. 1 - Rim esquerdo aumentado de volume com dilatação pielo calicial, zona de estreitamento constante com caracter(s· tica de estenose na parte distal do ureter, dilatação e estenose amontante. Imagem vesical normal. Urograjia excretora 30 minutos. DESCRIÇÃO DOS CASOS Caso 1 J .P.A.N., 32 anos, procedente de Portugal, Angola, RG 131868. Deu' entrada no Hospital São Camilo com quadro de cólica renal direita há uma semana. Exame físico geral de positivo encontramos um aumento de mais ou menos 2 em. do fígado, indolor, baço não palpável. O exame urológico foi normal, corri exceção de sinal de Giordano fortemente positivo à direita. Os exames de urina tipo 1, hemograma e de fezes, também foram normais. Fig. 2 - Visaõ em detalhe do ureter esquerdo, porção terminal. Urograrza excretora - 30 minutos. O paciente foi submetido à cirurgia com remoção do cálculo; notando-se estenose pronunciada do ureter. Procedeu-se a exerese da área estenosada com reimplante do ureter na bexiga. 75 J. Br. Ural. - Vai. 9 N'? 2 - 1983 o material foi submetido a exame anátomo-patológico, mostrando tratar-se de lesãohistológica sugestiva de schistosomose mansônica (Figuras 3 e 4). Alta hospitalar após sete dias, em boas condições, sendo o paciente encaminhado para o serviço de gastroenterologia para pesquisa de outros focos da moléstia. O exame físico, de positivo encontramos um fígado discretamente aumentado de tamanho, indolor, e liso ; e baço palpável de mais ou menos 2 cm., indolor. Exames de laboratório rotineiros foram normais. O exame urológico mostrou apenas aumento acentuado de volume do epidídimo direit,p, de consistência dura e dolorosa. O restante do exame foi normal. Foi submetído à exploração cirúrgica, sendo realizada a epididirnectomia. Realizado o exame anátomo-patológico da peça constatou-se tratar-se de lesão histológica sugestiva de schistosomose mansônica (figuras 5 e 6) . Alta no quinto dia , em boas condições, sendo encaminhado para o serviço de gastroenterologia para pesquisa de outros focos da moléstia. Caso 2 L.D.S., 36 anos, brasileiro, RG 91098, São Paulo. O paciente deu entrada no serviço de Urologia do Hospital São Camilo com queixa de dor intensa e contínua no testículo direito , há cinco dias. Refere que há cerca de um ano teve dor súbita no mesmo testículo , com diagnóstico, na ocasião , de orquiepididimite; foi tratado com analgésicos e antiinflamatórios, tendo o quadro doloroso cedido. No decurso de um ano teve várias crises dolorosas do mesmo tipo, tendo se automedicado com analgésicos. A última crise dolorosa, no entanto, foi de maior duração e intensidade, o que o levou a procurar nOsso serviço. COMENTÁRIOS A Schistosomose mansônica, bastante comum em nosso meio, instala-se eminentemente no território da circulação portal, sendo excepcionalmente encontrado noutras localizações. Fig. 3 - Ureter em corte tranrversal com numerosos granulom08 de corpo estranho. Andtomo-patológico - Aumentado 35 vezes. Fig. 5 - Epid(dimo com intensa reação inflamatória crônica granulomatosa, ovos de Schistosoma Mansoni. Anátomo-Pato· lógica - Aumentado 85 vezes. Fig. 4 - Vista parcial de corte tranrversal de ureter onde se evidencia ovos de Schistosoma Mansoni. Andtomo.patológico Aumentado 225 vezes. Fig. 6 - Detalhe de epid(dimo onde se vísualiza ovos de Schistosoma Mansoni. Anátomo-patológico - Aumentado 225 vezes. J . Sr. Urol. - VaI. 9 N? 2 - 1983 76 incomum. Os autores lembram que a forma clássica de Schistosomose mansônica deve, também merecer, uma exploração propedêutica-urológica, a fun de detectar esta eventualidade. Segundo Armsbrust (1), os ureteres são atingidos geralmente no terço inferior, onde a vascularização é maior. O .Schistosoma mansoni lesa não só a parede do ureter, provocando seu endurecimento, estenose e até obstrução completa, mas, também invade o tecido periureteral,·o que foi confirmado em nosso caso. O comprometimento bilateral não é incomum, e associação com calculo se ureteral também é citada. Quando o epidídimo é a sede da lesão, via de regra, esta é unilateral (1), raramente acompanhando-se de hidrocele, que, quando presente, pode demonstrar em seu líquido ovos de Schistosoma mansoni. Queremos com a apresentação destes dois casos chamar a atenção para a possibilidade de Schistosomose mansônica no trato urinário; assim em nosso entender os pacientes portadores da forma clássica de Schistosomose mansônica, com sintomatologia urogenital, deve-se pensar num possível comprometimento urogenital desta patologia. SUMMARY The authors report two cases of Schistosomiais Mansoni affecting the urinary tract: wich is veru unusual. Based on this, they recommend that any patient contaminated with Schistosoma mansoni should be also urologicallyexplored. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ARMBRUST AF - Lesões geniturinárias na esquistosomose mansônica. Hospital (Rio) 38: 177-210, 1950. 2. LUTZ A. - O Schistosomum Mansoni e a Schistosomatose segundo observações feitas no Brasil. Men. Instituto Oswaldo Cruz 11: 121-155, 1919. 3. SA YÃO R. H., CURY J., CARNEIRO NETO JR., SA YÃO M. H. - Esquistossomose Mansônica Vesical. Jr. Br. Urol. - 3(2): 114-116, 1977. 4. SA YÃO, M. H., SA YÃO, R. H. - Esquitosomose Mansônica Testicular: causa rara de infertilidade masculina. Jr. Br. Uro!. - 2(2): 129-130, 1976. RESUMO Os autores apresentam dois casos de Schistosomose mansônica afetando o trato urogenital, fato considerado 77 J. Br. Urol. - Vol. 9 NC? 2 - 1983 câncer urológico II - câncer de bexiga MIGUEL SROUGI - GILBERTO MENEZES DE GÓES da Disciplina de Urologia da Faculdade da Universidade de São Paulo - São Paulo. Apesar dos avanços recentes verificados em Oncologia, o câncer de bexiga continua sendo uma doença potencialmente letal. Embora 80% dos pacientes apresentem-se inicialmente com lesões superficiais, mais de 1/3 do total de casos morre anualmente pela doença (13). Isto ocorre porque um contingente de pacientes com doença superficial evolui com o desenvolvimento de lesões infiltrativas e porque esta última forma de apresentação costuma evidenciar um comportamento biobóligo bastante agressivo (37). 1. Fatores ocupacionais Aminas aromáticas empregadas em indústrias de tintas, couro, borracha, têxteis e gráficas, estão comprovadamente relacionadas com o desenvolvimento de câncer vesical (27, 45, 49, 50). Estas aminas apresentam sempre o radical orto-aminofenol (fig. 1) e dentre as mais estudadas incluem-se a 2-naftilamina, a benzidina, a xenylamina e a 4-nitrodifenil. Ohkawa e col. em um estudo epidemiológico realizado no Japão demonstraram que 5,9% dos trabálhadores expostos a benzidina e 2-naftilamina desenvolveram câncer de bexiga (50). O tempo de exposição do agente carcinogenético variou nestes pacientes entre 6 meses e 28 anos e o período de latência (início da exposição e aparecimento do tumor) oscilou entre 5 e 45 anos. As neoplasias da bexiga são em geral de natureza epitelial, reproduzindo as células transicionais em mais de 90% dos casos e tecido epidermóide em 7% a 8% dos pacientes. Apenas 1 % a 2% dos tumores vesicais surgem como adenocarcinomas, que algumas vezes são primários da bexiga, mas outras vezes representam disseminação metastática de neoplasias genitais ou colo-retais. Por isto neste texto abordaremos apenas aspectos relacionados com os tumores de células de transição, que são os mais importantes sob o ponto de vista prático. ÔOH I. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA orto-aminofenol A incidência de câncer da bexiga aumenta com a idade e menos de 1% dessas neoplasias ocorrem antes dos 40 anos (36). A doença, que é 3 a 8 vezes mais freqüente em pacientes do sexo masculino, surge anualmente em 6 de cada 100.000 indivíduos com menos de 40 anos de idade e em 150 de cada 100.000 indivíduos com mais de 70 anos (15, 18,49). triptofano (metaból.) EXÓGENO 2-naftilamina benzidina xenylamina 4-nitrodifenil Fig. 1 - Orto-aminofenóis relacionados com o desenvolvimento de câncer de bexiga; A existência de fatores ocupacionais implicados na gênese dos tumores vesicais explica a maior incidência da doença em populações urbanas, onde os riscos de aparecimento de câncer de bexiga são 50% a 150% maiores que os da populaçao rural, e a maior freqüência do problema em países industrializados (49). Estudos epidemiológicos e experimentações em laboratório permitiram identificar alguns agentes relacionados com o desenvolvimento do câncer de bexiga. Estas situações, que são responsáveis por 30% a 60% dos casos de neoplasia vesical (4, 15, 49, 72, 81), incluem certas aminas aromáticas (fatores ocupacionais), fumo, adoçantes artificiais e metabólitos do triptofano. Outros fatores como o uso de café, ingestão de fenacetina, irradiação pélvica e infestação vesical pelo Esquistossoma hem atobium, têm sido implicados com o aparecimento de câncer vesical (14, 24, 26, 45, 51) mas a influência precisa destes fatores não foi comprovada de forma clara (49, 67). J. Sr. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983 ENDÓGENO 2. Fumo Em 1955, Holsti e Ermala demonstraram que o alcatrão do tabaco produzia neoplasias vesicais em camundongos (34) e depois disto numerosos estudos epidemiológicos relacionaram o hábito de fumar cirgarros com risco de 2 a 6,4 vezes maior de aparecimento de câncer de bexiga (27, 43, 45, 47, 67, 81). Ao que parece o efeito carcinogenético do fumo depende do número de 78 cigarros consumidos por dia (45) e torna-se mais intenso após o aparecimento da primeira lesão vesical (3). O hábito de fumar cachimbo ou charuto não se relaciona aparentemente com maior incidência de câncer de bexiga (15,81). A ação carcinogenética do fumo faz-se por mecanismos não bem conhecidos, mas talvez esteja relacionada com bloqueios na cadeia de síntese do ácido nicotínico e conseqüênte acúmulo de metabólitos do triptofano que contém em suas estruturas o radical orto-aminofenol (21, 39). Ademais, na fumça do cigarro é possível detectar traços de 2-naftilamina (33) que, como dissemos anteriormente, representa um potente agente carcinogenético vesical. 100 ~ ~ 75 HEMATURIA (J Z 4LI ::J O w a: I&. 50 25 SINTOMAS IRRITATIVOS METAsTASES Fig" 2 - Incidência de manifestações clinicas em câncer de bexiga. Dados de Flocks (23). pacientes apresentam-se com sintomas irritativos vesicais, tais como disúria, freqüência e urgência miccional. Estes pacientes devem ser vistos de forma cautelosa, pois a presença de quadro irritativo está freqüentemente associado a infiltração extensa e profunda da parede vesical p~lo tumor, à ocorrência de carcinoma "in situ" disseminado pela bexiga e ao acometimento neoplásico do colo vesical e uretra posterior. Estas situações ocorrem em tumores mais agressivos e por isto comprometem o prognóstico do paciente. 3. Adoçantes artificiais Estudos experimentais demonstraram que a administraça0 de sacarina ou ciclamato induz a formação de tumores vesicais (25, 53) mas estudos epidemiológicos realizados com consumidores de adoçantes acompanharam-se de resultados controvertidos e inconclusivos (40, 48). É possível que estes achados anatagônicos devam-se às doses bem mais elevadas de adoçantes (cerca de 1500 vezes) que foram utilizadas nos trabalhos experimentais, quando comparadas à quantidade total ingerida pelos pacientes analisados nos levantamentos epidemiológicos. A este respeito existe um estudo bastante interessante realizado por Hicks e Chowaniec (32), que demonstraram que os adoçantes artificiais atuam como agentes co-carcinogenéticos, potencializando a ação de agentes carcinogenéticos vesicais. Animais tratados com sacarina, ciclamato ou doses subcarcinogenéticas de metil-N-nitrosouréia (MNU) não desenvolveram neoplasias vesicais, mas este fenômeno ocorreu com alta freqüência quando sacarina ou ciclamato eram fornecidos junto com MNU. III. PLANEJAIVlENTO TERAP~UTICO O planejamento terapêutico em câncer de bexiga deve ser feito levando-se em contra 3 parâmetros básicos: o estádio da lesão, em gráu histológico de diferenciação celular e a presença de carcinoma "in situ" na bexiga. Outros fatores aparentemente implicados com o prognóstico destes casos têm sido também considerados na elaboração da estratégia terapêutica em neoplasias vesicais: características morfológicas da lesão, presença de antígenos ABO na superfície do tumor e constituição cromossômica das células neoplásicas. 4. Metabólitos do triptofano 1. Estadiamento O metabolismo endógeno do triptofano acompanhase da formaçao de 3-orto-aminofenóis (3-hydroxikirunenina, ácido 3-hidroxiantram1ico) que são agentes carcinogenéticos vesicais (21) e estão elevados na urina de pacientes com câncer de bexiga (9). Apesar destas evidências, não se determinou ainda a importâncÍll"reaC destes compostos na gênese dos tumores vesicais. O estadiamento, que caracteriza a extensão da neoplasia, relaciona-se diretamente com o prognóstico do caso (tabela 1) e é fundamental para a escolha do método de tratamento do paciente. A classificação mais utilizada em clínica é aquela proposta por Jewett e Strong em 1946 e modificada posteriormente por Marshall (35, 44), que define: Estadio O - Tumor restrito à mucosa. Estadia A - Invasão da lâmina própria. Estadio B - Infiltração da camada muscular (Bl = infiltração superficial, B2 = inftltração profunda). Estadio c- Inftltração peri-vesical. Estadia D - Metástases locais ou à distância (figura 3). Conquanto esta forma de classificação seja bastante útil sob o ponto de vista acadêmico, permitindo a comparação de diferentes séries de 11. ASPECTOS CLÍNICOS Cerca de 70% dos pacientes com neoplasias vesicais apresentam hematuria como manifestação inicial (fig. 2) e em apenas 7% dos casos a doença surge com sintomas atribuíveis a metástases (23). Por outro lado, 25% dos 79 J. Sr. Urol. - Vol. 9 N9 2 - 1983 Tabela 1 Sobrevida de pacientes com tumor de bexiga em função do estádio clínico e grau de diferenciação celular do tumor. Dados de Delattle e col. (18) da urografia excretora (hidronefrose ocorre nos casos de inftltração da camada muscular) e dos achados endoscópicos (tumores inftltrativos têm a base ampla e a biópsia da base serve para demonstrar inftltração muscular). Estes métodos falham em mais de 50% dos casos, em geral subestimando a extensão da doença (tabela 3). Por este motivo, tem havido um esforço recente no sentido de se desenvolver métodos que aumentem a precisão do estadiamento clínico. Com esta finalidade vêm sendo explorados a tomografia computadorizada da pélvis e o ultrassom da bexiga e, apesar de promissora, a experiência com estes métodos em câncer vesical é ainda limitada (59,73). SOBREVIDA 5 anos 10 anos C D 79% 64% 28% 20% 18% 62% 43% 22% 13% 0% 11 III-IV 81% 66% 24% 60% 46% 17% O A B Estádio Clínico Grau Histológico 2. Grau histológico O grau de diferenciação celular do tumor relaciona-se diretamente com o seu comportamento biológico e com a sobrevida do paciente. Como mostra a tabela 1, mais de 80% dos casos de tumor bem diferenciado (grau I) sobrevivem mais de 5 anos, ao passo que apenas 24% dos pacientes com tumor indiferenciado (graus III e IV) têm sobrevida semelhimte. A maior agressividade biológica dos tumores indiferenciados torna necessária uma abordagem terapêutica mais agressiva nesses casos, enquanto que nos pacientes com tumores diferenciados, que têm um comportamento mais benigno, podem ser adotadas condutas mais. conservadoras. O grau histológico do tumor é estabelecido durante a análise do material de biópsia. Ademais, o grau do tumor é sugerido pelo exame citológico da urina. Nos tumores de baixo grau o exame citológico costuma ser negativo e nos tumores de grau elevado esse exame é positivo em cerca de 85 % dos pacientes. ~METASTÂTICO 8D" mucosa muscular gordura SUPERFICIAL Fig. 3 .- Estadiomento dos tumores de bexiga segundo Jewett, Strong e Mashall (26, 44). publicações a respeito, seu emprego prático é limitado pelas dificuldades de se caracterizar clinicamente os diferentes estadios. Entre 50% e 60% dos pacientes são classificados de forma incorreta e este problema surge principalmente quando se quer caracterizar o nível de infIltração da parede vesical (estadios B1, B2 e C) (61). Por isto, a forma mais prática para se estadiar as neoplasias de bexiga consiste em dividi-las em tumores superficiais (O-A), infIltrativos (BI-B2-C) e metastáticos. Entre 70% e 80% dos tumores 'vesicais são superficiais quando vistos pela primeira vez, 10% são infIltrativos e 5% são metastáticos (I 2). A presença de infIltração muscular compromete a evolução do paciente, já que este fenômeno favorece a disseminação da neoplasia. Por isto, estes pacientes devem ser tratados de forma mais agressiva do que aqueles portadores de tumores superficiais. O estadiamento clínico dos pacientes com câncer vesical é feito através de toque bimanual sob narcose (bexiga fixa indica extensão extravesical do tumor), J. Br. Ural. - Vai. 9 N'? 2 - 1983 3. Carcinoma "in situ"(CIS) Define-se por CISa presença de carcinoma intraepitelial não invasivo, com a mucosa vesical normal ou apenas hiperemiada ao exame macroscópico. Cerca de 25% dos homens adultos idosos com "cistite" abacteríana e entre 40% e 70% dos pacientes com tumor vesical apresentam CIS em áreas aparentemente normais da bexiga (75). A implicação prática de tal achado relaciona-se com a grande propensão destes casos de apresentarem recorrência.. da doença, em geral sob forma de lesões de maior grau e estádio. Realmente, cerca de 80% dos pacientes com tumores superificias e CIS concomitante, desenvolvem lesão inftltrativa vesical quando seguidos por 5 anos, ao passo que apenas 7% dos casos sem CIS apresentam tal comportamento (2). O diagnóstico do CIS é feito através de biópsias ao acaso da bexiga, em áreas aparentemente normais. Estas biópsias devem ser realizadas em 4 ou 5 locais diferentes, 80 com o auxílio de pinça endoscópica e sem o uso de diatermia. A grande anaplasia celular característica dos CIS e o caráter descamativo da lesão, fazem com que o exame citológico da urina seja quase sempre positivo nesses casos. Este exame é bastante importante no seguimento de tais pacientes, servindo como um indicador de cura do processo nos casos tratados especificamente. A agressividade biológica da maioria dos CIS exige tratamento dessa lesão e isto é feito habitualmente com quimioterapia tópica vesical. Neste sentido, podem ser utilizadas a adriamicina (80mg dissolvidos em 40ml de diluente, mantidos por 2 horas na bexiga e aplicados a cada 21 dias, por 3 ou 4 meses) e a mitomicina-C (40mg dissolvidos em 40ml de diluente, mantidos por 2 horas na bexiga e aplicados semanalmente, por 2 meses). Os índices de remissão da doença oscilam entre 60% e 100% e nos casos de falha, o tratamento pode ser repetido com outra droga quimioterápíea. Alguns autores preconizam cistectomia radical quando a quimioterapia tópica não controla a doença, porém esta medida raramente é adotada em casos de CIS puro (70). A radioterapia é completamente ineficiente no tratamento do CIS e por isto não deve ser utilizada em tal situação (11). 6. Constituiçao cromossômica do tumor A análise cromossómica do tumor também tem valor prognóstico (58, 68). As neoplasias de evolução mais benigna são diplóides, tetraplóides ou poliplóides. Ademais, a presença de cromossomas anormais (alterações nos cromossomas AI e A2, presença de cromossoma "em anel") acompanham-se de neoplasias invasivas em 90% dos pacientes e este fenômeno ocorre em apenas 10% dos tumores sem tais alterações. IV. TRATAMENTO,DOS TUMORES SUPERFICIAIS E DE BAIXO GRAU A ressecção endoscópica constitui a forma mais eficiente de se tratar os tumores superificias. Cerca de 2/3 desses pacientes evidenciam recorrência posterior da neoplasía e isto ocorre em geral nos 2 primeiros anos de seguimento (22, 28). Por isto, estes pacientes devem ser controlados rigorosamente, com citoscopias e citologia urinária a cada 4 meses por 2 anos e, depois, a cada 6 meses por 3 anos. Radioterapia externa não deve ser empregada em tumores superficiais da bexiga, pois além de não melhorar a sobrevida e nem impedir a recorrência das lesões, o tratamento radioterápico promove uma fibrose peri-vesical que pode dificultar ou comprometer os resultados de qualquer manipulação local que se faça necessária posteriormente (11, 79). Nos pacientes com maior risco de recorrência da neoplasia ou nos casos em que a ressecção do tumor foi incompleta, deve-se instituir tratamento adjuvante com quimioterapia intra-vesical. As drogas mais empregadas e a eficiência das mesmas está indicada na tabela 2. Ao que parece, a adriamicina e a mitomicina-C constituem os agentes tópicos mais potentes, suplantando em eficiência a onco-tiotepa (1, 5, 41,46,54,66). Ademais, por terem peso molecular elevado, estes 2 químioterápicos não são absorvidos pela mucosa vesical e, em conseqüência, não costumam exercer efeitos tóxicos sistêmicos. A onco-tiotepa, que tem molécula de pequenas dimensões, produz com certa freqüência quadros de leucopenia ou plaquetopenia que podem prejudicar a continuidade do tratamento. O emprego do BCG tópico vesical foi recentemente preconizado para tratamento adjuvante e prevenção de recorrências em tumores superficiais (42). Conquanto inexistam ainda dados definitivos sobre a atuação deste agente, os resultados publicados até agora são bastante promissores. Brosman realizou um estudo comparativo entre BCG e onco-tiotepa em pacientes com neoplasias superficiais da bexiga e seguidos por 2 anos (lO). Recidiva do tumor ocorreu em cerca de 47% dos pacientes tratados com onco-tiotepa e em nenhum 4. Características morfológicas do tumor O aspecto endoscópico do turmo relaciona-se com sua evolução clínica (16). As lesões de base ampla (sésseis) acompanham-se freqüentemente de infIltração local e recorrência posterior. Cerca de 50% dos tumores com· menos de 3cm de diâmetro recidivam antes de 5 anos ao passo que este fenômeno ocorre em mais de 90% dos pacientes com lesões maiores que 3cm. Números mais ou menos semelhantes são observados quando o tumor inicial é único ou múltiplo (31). 5. Presença de antígenos ABO no tumor As células do epitélio normal da bexiga apresentam os antígenos sangüíneos ABO em sua superfície e esta característica se mantém nos tumores locais bem diferenciados. A medida que estas células se tomam indiferenciadas, elas perdem a capacidade de sintetizar algumas de suas proteínas normais, inclusive os antígenos ABO. Através de um teste de aderência de hemáceas e, mais recentemente, através de técnicas imunocitoquímicas, demonstrou-se que lesão infIltrativa surge em O a 16% dos tumores superificiais que preservam os antígenos ABO e em 15% a 90% dos tumores que perderam esses antígenos (17, 19, 80). Se estes dados se confirmarem, a pesquisa de antígenos ABO poderá se constituir em parâmetro importante para seleção do método terapêutico em tumores de bexiga. Nos casos com antígenos ausentes seria indicada uma abordagem mais radical, mesmo antes de se detectar infIltração da parede vesical. 81 J. Br. Uro/. - Vol. 9 N<? 2 - 1983 Tabela 2 Agentes mais comumente empregados em quimioterapia tópica vesical Tio-Tepa Adriamicina Mitomicina-C BCG Remissão () Prevenção (**) 47% 34 - 74% O 2 - 3X 50% 80% ? 2X Referência Koontz, 1981 (41) Soloway, 1980 (66) Abrams, 1981 (1) Prout, 1981 (54) lamm, 1981 (42) Brosman, 1982 (10) (*) Remissão de lesões residuais (**) Prevenção de aparecimento de novas lesões V. TRATAMENTO DOS TUMORES INFILTRATNOS PROFUNDOS E DE ALTO GRAU paciente tratado com BeG tópico. Além disso, em 19 pacientes com tumores residuais após ressecção endoscópica ou com carcinoma "in situ" de bexiga, o emprego de BeG intra-vesical acompanhou-se de resposta objetiva completa, com desaparecimento da lesão, em 15 casos (79%). Apesar da incidência significativa de efeitos irritativos vesicais e de reação anafilactóide observada neste estudo, a grande disponibilidade e seu baixo custo tornam o BeG um agente bastante atrativo para ser empregado, em nosso meio, como método adjuvante no tratamento dos tumores superficiais da bexiga. A maioria dos protocolos de quimioterapia intravesical emprega os seguintes esquemas de tratamento: Onco-tiotepa - 60mg dissolvidos em 60cc de água e aplicados I vez por semana por 4 semanas. Adriamicina - 80mg dissolvidos em 40cc de diluente e aplicados a cada 21 dias por 3 meses. 1l1itomicina-C - 40mg dissolvidos em 40cc de diluente e aplicados semanalmente por 8 semanas. RCG - 120mg aplicados semanalmente por 6 semanas, associados à administração de 5mg intradérmico, também semanalmente, por 6 semanas. A ressecção endoscópica do tumor poderia controlar localmente a doença em lesões de estádio Bl. Como não existe nenhum método que permite, com segurança, a caracterização do estádio pré-operatório e como um contingente importante de pacientes com estádio clínico B1 tem na verdade neoplasia infIltrando profundamente a parede vesical, a ressecção endoscópica nesses pacientes pode se acompanhar de remoção inadequada do tumor. Este procedimento deve, portanto, ser utilizado como tratamento exclusivo apenas em pacientes com lesão de baixo grau, onde as chances de infiltração são menores. Os tumores infIltrativos da bexiga devem ser tratados de forma mais agressiva e isto é feito através de radioterapia e cistectomia. Uma análise da literatura revela que estes dois métodos, quando empregados isoladamente, acompanham-se de índices de sobrevida de 5 anos que oscilam entre 20% e 40% (7, 8, 62). Considerando estas observações, Whitmbre passou a preconizar a associação de radioterapia pré-qperatória e cirurgia radical, o que dobrou a sobrevida dos pacientes tratados no Memorial Sloan-Kettering eancer Center, New York (77). Neste centro, a sobrevida de 5 anos de pacientes tratados com cistectomia foi de 20% e este índice aumentou para 48 % quando se associou radioterapia e cirurgia. O emprego da radioterapia pré-operatória reduziu a incidência de recidivas pélvicas para 15% (cistectomia isolada acompmilia-se de recidiva local em cerca de 30% dos pacientes) e provavelmente este efeito foi o responsável pela melhora da sobrevida (77). Embora outros estudos tenham também sugerido uma maior eficiência do emprego associado de radioterapia e cirurgia radical (30, 60, 64), estes trabalhos têm sido criticados por incluírem casos selecionados e por se constituírem em análises retrospectivas, sem grupos controles adequados (fig. 4). Recentemente, Bloom Em todos estes esquemas realiza-se cistoscopia ao final das aplicações e nos casos de resposta satisfatória, o tratamento tópico deve ser mantido por 2 anos, através da administração mensal do agente utilizado na fase inicial. Como dissemos anteriormente, a quimioterapia adjuvante não deve ser empregada indiscriminadamente em todos os pacientes com tumores superificiais da bexiga. Este procedimento é recomendado nos casos com maior risco de recorrência da neoplasia e aqui incluem-se pacientes com tumores múltiplos, com lesões de maior grau (III e N), com presença de CIS ou com ausência dos antígenos ABO. Ademais, deve-se salientar que a quimioterapia tópica não tem qualquer atuação em tumores que infiltram a muscular (Bl, B2 e C) e, por isto, ela só deve ser utilizada em tumores de estadio O e A. J. Br. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983 82 Administração de 4.000-4.500 rads sobre a bexiga em 4 semanas, seguida de um descanso de 4 'a 6 semanas após o que se realiza a cisto-prostatectomia e derivaçáo urinária. Este método tem a desvatagem de prolongar o período de tratamento e inatividade do paciente (74, 76). 2) Administração de 1.600-2.000 rads em 4 ou 5 dias, seguida de cirurgia imediata (56, 65, 78). Este método tem a vantagem de abreviar o período de tratamento, porém nestes casos a análise da peça cirúrgica quase nunca revela diminuição do estadiamento ou desaparecimento do tumor. Como a sobrevida de 5 anos nestes pacientes assemelha-se à do grupo tratado com 4.000-4.500 rads, é provável que a ausência de regressão do tumor deva-se ao fato de que a cirurgia é realizada imediatamente após o término da radioterapia, com tempo insuficiente para que a destruição do tumor torne-se aparente. 3) Cistectomia e derivação urinária realizadas separadamente (cistectomia radical em 2 tempos). Nestes casos, procede-se inicialmente à de rivaçao urinária, em seguida é feita a radioterapia sobre a bexiga (1.600-4.500 rads) e finaImente reaIiza-se a cistectomia. Este método tem as desvantagens de prolongar o período e os custos do tratamento e de envolver 2 cirurgias. Por outro lado, tem a vantagem de ser mais inócuo. Enquanto que nas cirurgias realizadas em 1 só tempo os índices de mortaIidade pós-operatório oscilam entre 6% e 20%, nas cistectomias em 2 tempos estes índices aproximam-se de zero. Nossa experiência com o tratamento de pacientes portadores de tumores infiltrativos da bexiga está resumida nas tabelas 3, 4, 5 e 6. Vinte e oito pacientes foram tratados com cirurgia radicaI em 2 tempos. De acordo com este materiaI pudemos reaIizar as seguintes observações: CARCINOMA BEXIGA (B 2 -C) 100~' \ SOBREVI DA ("lo) " 75 \ \ 50 '\'"o," - - - - XRT- CISTECTOMIA ''l, 25 o " ' ..... ~ '''lXRT 'o 2 4 CISTECTOMIA 5 ANOS Fig. 4 -- Sobrevida de pacientes com câncer inftltrativo da bexi· ga, de acordo com o método de tratamento primário (dados compostos da literatura). e col. publicaram o primeiro estudo randomizado comparando radioterapia pré-operatória associada à cis· tectomia versus radioterapia exclusiva, em pacientes com tumores infiltrativos (8). A análise deste material demonstrou que a sobrevida dos pacientes submetidos ao tratamento associado foi superior à daqueles tratados com radioterapia exclusiva apenas nos pacientes do sexo masculino e com menos de 65 anos de idade. Os respectivos índices de sobrevida de 5 anos foram de 45% e 29% nos pacientes do sexo masculino e de 49% e 25% nos pacientes com menos de 65 anos. Considerando-se este trabalho e os demais dados da literatura, parece que o emprego de radioterapia pré-operatória seguida de cistectomia constitui a melhor forma de se tratar, no momento, as neoplasias infiltrativas de bexiga. É possível que em pacientes mais idosos e do sexo femi-_ nino, a radioterapia exclusiva seja tão eficiente quanto o tratamento associado e, por ser menos mutUante, talvez venha a representar a maneira mais adequada de abordar tais casos. Entre 39% e 74% dos pacientes submetidos à radio· terapia pré-operatória ou exclusiva, apresentam redução do estádio da lesão e em 15 % a 39% dos mesmos existe desaparecimento completo da neoplasia (7,8,30, 55, 60). Este fenômeno, que atesta a atuação da radio· terapia sobre os tumores vesicais, têm uma importância prognóstica bem definida. A sobrevida de 5 anos nos pacientes com regressão parcial ou total da lesão é 2 a 3 vezes maior do que nos casos sem resposta à irradiação (7,8,55). I) Em 18 pacientes nos quais pode-se correlacionar os estadiamentos clínico e cirúrgico, observou·se um erro do estadiamento clínico em 50% dos casos, em geraI com subestimação da extensão reaI da doença (tabela 3). Tabela 3 Correlação entre estadiamento clínico e cirúrgico em pacientes submetidos à cirurgia radical em 2 tempos Estádio Clínico (*) A B 20 O C 4 O D ? Existem 3 métodos mais difundidos de associação da radioterapia pré-operatória com cirurgia radical: 1) Cirúrgico O 10 6 5 3 (*) Erro Estadiamento: 58% 83 J. Br. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983 2) A presença de inftltração da gordura peri-vesical não comprometeu a sobrevida desses pacientes. Por outro lado, a existência de linfonodos ilíacos envolvidos acompanhoucse de óbito por câncer na maioria dos casos (tabela 4). Como foi demonstrado anteriormente, a aSSOClaçao de radioterapia pré-operatória e cirurgia radical representa, no momento, a forma mais eficiente de se tratar pacientes com tumores inftltrativos da bexiga. Apesar disto entre 40% e 50% dos pacientes tratados desta forma vão a óbito por metástases que surgem após a cirurgia (fig. 5). Isto indica que existe um contingente Tabela 4 Sobrevida global de acordo com o estadiamento cirúrgico em pacientes tratados com radioterapia e cirurgia radical CARCINOMA BEXIGA (B 2 -C) 100 Estadio Patológico N() A Seguidos (*) O 13 7 5 3 B C D ? Total 28 }ó~w ~R Vivos (%) METÁSTASES ! 75 11 7 4 2 8 (73%) 5 (71%) 1 (25%) 2 (100%) 24 16 (67%) SOBREVIDA % XRT - 50 CISTECTOMIA 25 (*) Seguimento: 3 meses - 7,6 anos 0~--~--2~--3~--4~~5 3) As duas formas de derivação urmana, ureteroileostomia cutânea (Bricker) e ureterosigmoidostomia, acompanham-se de índices semelhantes de complicações (Bricker = abscesso de loja (1), oclusão intestinal tardia (1). Ureterosigmoidostomia = exclusão renal (1), hidronefrose unilateral (2), necrose ureteral (1». A pior sobrevida dos pacientes submetidos à ureteroileostomia cutânea (Bricker) deveu-se provavelmente ao fato de que a maioria destas derivações foi feita em pacientes que haviam sido tratados primariamente com radioterapia radical e, apesar disto, tinham apresentado progressão da doença (tabela 5). 4) A sobrevida dos pacientes tratados primariamente com radioterapia e cirurgia radical foi superior à daqueles submétodos à cistectomia após falência de radioterapia radical prévia (tabela 6). A progressão da neoplasia após radioterapia exclusiva constitui um evento de mau prognóstico. ANOS Fig. 5. - Sobrevida de 5 anos de pacientes com tumores infiltrativos de bexiga (B2-C) tratados com radioterapia précaperatória e cirurgia radical. Tabela 6 Sobrevida dos pacientes tratados eletivamente com radioterapia associada à cirurgia após falência de radioterapia exclusiva prévia. Cirurgia Radical N? Vivos (%) Eletiva FalhaXRT 16 8 13 (87%) (*) 3 (38%) (**) (*) Seguimento 3 meses - 6,8 ano s (**) Seguimento 5 meses - 7,6 anos Tabela 5 Incidência de complicações pós-operatórias e sobrevida dos pacientes, de acordo com o tipo de derivação urinária Complicações Maiores (~) Complicações Menores Vivos 17 2 4 2 1 3/9 (33%) 13/15 (87%) 28 6 3 16/24 (67%) Derivação N? Bricker Ureterosigm. Total 11 (*) Reinternação ou reintervenção J. Br. Urol. - VaI. 9 N<? 2 - 1983 84 Os esquemas de quimioterapia sistêmica disponíveis são pouco eficientes para o tratamento dos carcinomas disseminados da bexiga. Estudos empregando isoladamente o metotrexate, a ciclofosfamida, a adiamicina, a mitomicina-C e o cisplatinum demonstram respostas objetivas em 15% a 30% dos casos, sendo ,porém estas respostas sempre parciais (29, 82). Por outro lado, a associação de cisplatinum, ciclosfosfamida e adriamicina (€ISCA) acompanha-se de respostas objetivas parciais em mais de 70% dos casos (38) e respostas objetivas completas em cerca de 10% dos pacientes (38, 69), mas apesar disto, .nenhum caso com doença disseminada sobrevive atualmente por mais de 3 anos após o diagnóstico inicial. de pacientes com doença já disseminada por ocaSlao da exploração inicial e cuja situação real não pôde ser caracterizada por deficiência dos métodos propedêuticos disponíveis. Estes pacientes possivelmente são portadores de micrometástases sistêmicas inaparentes e estas lesões não são destruídas pela radioterapia pélvica ou cirurgia radical. Por isto, o emprego de quimioterapia sistêmica adjuvante constitui a única forma de se poder melhorar a sobrevida de pacientes com tumores infIltrativos da bexiga tratados localmente com radioterapia e cirurgia. De acordo com esta fIlosofia, iniciamos um protocolo experimental onde cisplatinum endovenoso é fornecido ao paciente 2 dias antes e 19 dias após a cirurgia radical (fig. 6). Embora o seguimento desses casos ainda seja limitado, não permitindo uma comparação dos índices de sobrevida, nossas observações preliminares demonstram uma ação inquestionável do cisplatinum sobre a lesão primária vesical, que se apresenta extensamente destruída no momento da cistectomia. Isto nos parece significativo, pois este fenômeno de necrose extensa não é encontrado nos tumores tratados apenas com radioterapia pré-operatória. 1. ABRAMS, P. H.; CHOA, R. G.; GACHES, C. G. C.; ASHKEN, M. H., GREEN, N. A. - A controlled trial of single dose intravesical adriamycin in superficial bladder tumours. Brit. J. Uro!. 53: 585, 1981. 2. ALTHAUSEN, A. F.; PROUT, G. Jr.; DALY, J. J. - Noninvasive papillary carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situo J. Uro!. 116:575,1976. 3. ANTHONY, H. M.; THOMAS, G. 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CISTECTOMIA DERIVAÇ.ÃO I REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS I ~ -,1,--,,--,1 (1600 XRT r---r--r-r--t 1 L--L- • RADS/4 DIAS) • CISPLATINUM (70 MG/M 2 ) 3 - 4 SEMANAS Fig. 6 - Protocolo experimental de tratamento de tumores infiltrativos da bexiga, que conjuga quimioterapia e radioterapia à crirugia radical (Srougi & Simon, dados não publicados). VI. TRATAMENTO DOS TUMORES METASTÁTICOS A presença de metástases regionais para os linfonodos pélvicos constitui um indício de mau prognóstico e de progressão quase certa da doença. Apesar disto, alguns autores preconizam a realização obrigatória de linfadenectomia ilíaca bilateral, por acreditarem que este procedimento pode ser curativo em pacientes com envolvimento nodal mínimo (20, 52, 63). Embora a maioria dos nossos pacientes tenha sido submetida à linfadenectomia no momento da cistectomia radical, quase todos os casos com metástases nodais foram o óbito antes de 3 anos. O único paciente deste grupo que se encontra vivo tem um seguimento pós-operatória de 20 meses (tabela 5). 85 J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983 15. COLE, P.; MONSON, R. R.; HANNING, H. - Smoking and cancer of the lower urinary tract. N. EngI. J. Med. 284: 129 1974. 16. CUMMINGS, K. B. - Carcinoma of the bladder: predictors. Cancer 45: 1849, 1980. 17. CENZO, 1. M.; HOWARD, P.; IRISH, C. E.o - Antigenic deletion and prognosis of patients with stage A transitional cell bladder carcinoma. J. UroI. 114: 874,1975. 35. JEWETT, H. J.; STRONG, G. H. - Infiltrating carcinoma of the bladder: relation of depth of penetration of the bladder wall to incidence of local extension and metastases. J. UroI. 55: 366,1946. 36. JOHNSON, D. E.; HILLIS, S. - Carcinoma of the bladder in patients less than 40 years old. J. Urol. 120: 172, 1978. 37. KAYE; K. W.; LANGE, P. H. - Mode of presentation of invasive cancer: reassessment of the problem. J. Urol. 128:31,1982. 38. KEDlA, K. 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Mais recentemente foram introduzidos na graduação histológica métodos quantitativos que avaliam o formato nuclear e a superfície nucleolar numa tentativa de se suprimir o fator subjetivo presente em todos os sistemas (DIAMOND et aI., 1982; TANNENBAUM et aI., 1982). O interesse na graduação histológica do carcinoma da próstata está na correlação existente com o prognóstico (CATALONA & SCOTT, 1978a e CATALONA 1982). l'.ieoplasias bem diferenciadas ~ geralmente a estádios menos avançados enquanto que n~s pouco diferenciadas correspondem a estádioi-~ mais avançados. _,.'-:- ---- --- ,- -- ~-- -~- __ o , - - - . Mais reêentemente a graduação histológica tem sido utilizada em casos de carcinoma incidental da próstata como fator de predição de eventuais metástases ganglionares pélvicas (PAULSON, 1980). A importâricia disso e as implicações terapêuticas são óbvias considerando a mudança radical que ocorre quando num caso de carcinoma incidental da próstata detectam-se metástases ganglionares pélvicas: o estádio A muda para Dl. A finalidade do presente trabalho é estudar em material próprio, a provável correlação existente entre graduação histológica e estadiamento clínico do carcinoma da próstata utilizando-se de um dos sistemas de graduação preconizados. Fig. 1 - Grau 1 de MOSTOFI. O arranjo é acinar e as atipias nucleares leves. A s células neoplásicas assemelham-se às células glandulares prostáticas normais. (HE 400x) MATERIAL E MÉTODOS arranjo cribriforme é considerado como diferenciado sendo estes casos graduados conforme as atipias nucleares. Ainda segundo o sistema preconizado por MOSTOFI (1975) o grau histológico é dado pelo padrão predominante não sendo levado em conta os padrões secundários. De acordo com as informações clínicas Foi feito um levantamento de todas as biópsias e peças cirúrgicas no Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP no período 1966-1979. Neste intervalo de tempo foram encontrados 115 casos de adenocarcinoma da próstata tanto em material de prostatectomias como em material J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983 de ressecção transuretral (RTU). Todos os casos correspondiam a carcinomas clínicos da próstata exceto 6 que foram incidentais. Serviram como controles biópsias ou peças cirúrgicas de pacientes do sexo masculino. Obtinham-se das requisições clínicas os dados relativos à idade e cor dos pacientes. Em relação à cor os pacientes eram considerados brancos e não brancos. Nestes últimos incluíam-se os pardos e pretos. O adenocarcinoma era graduado histologicamente segundo MOSTOFI (1975) em graus 1, 2 e 3. Era considerado como grau 1 todo caso que mostrava diferenciação glandular e atipias nucleares leves (Fig. 1). Como grau 2 eram considerados os casos que mostravam diferenciação glandular e atipias nucleares moderadas (Fig. 2). Os casos de grau 3 eram aqueles que não mostravam diferenciação glandular (arranjo indiferenciado ou sólido) e/ou atipias nucleares intensas (Figs. 3 e 4). Segundo MOSTOFI (1975) o 88 Fig. 4 - Grau 3 de MOSTOFI. Notar o arranjo sólido ou indiferenciado do tecido neoplásico. (HE160s) Fig. 2 .- Grau 2 de MOSTOFI. O arranjo é acinar e as atipias nucleares moderadas. As células neoplásicas estão próximas entre si, o pleomorfismo nuclear é moderado e o nucléolo evidente na maioria das vezes. (HE 400x) prõcurava-se estadiar cada caso conforme preconizado por WHITMORE (1973). O estádio A correspondia ao câncer entontrado incidentalmente em material retirado cirurgicamente (RTU ou prostatectomia aberta). O estádio B correspondia aos casos de carcinoma clinicamente evidente, limitado à próstata e sem evidência de metástases . O estádio C correspondia aos casos com extensão local além da cápsula porém sem evidência de metástases e o estádio D aos casos com metástases clínicas. RESULTADOS A Tab. 1 mostra a distribuição por faixas estárias de 113 pacientes (rião havia referência de idade em 2 pacientes) com adenocarcinoma da próstata. Serviram como controles 3751 pacientes do sexo masculino. A análise estatística mostrou haver diferença significante entre os grupos (p < 0,01) indicando uma maior fre- Fig. 3 - Grau 3 de MOSTOFI.Opleomor[ismo nuclear é muito acentuado. Os núcleos mostram aspecto claro com condensação da cromatina na periferia. (HE 400x) Tabela 1 Distribuição por faixas etárias de 113 pacientes com adenocarcinoma da próstata e de 3751 pacientes controles do sexo masculino. A análise estatística é expressa pelo X2 . % Pacientes controles % Total 14 80 19 0,61 5,46 18,09 2280 1385 86 99,38 94,53 81,90 2294 1465 105 113 2,92 3751 97,07 3864 Faixas estárias Pacientes com adenocarcinoma 40-59 60-79 ~ 80 Total 40-59 versus ~ 80 60-79 versus ~ 80 40-79 versus ~ 80 X2 = 226,26 X2= 26,47 X2= 87,50 89 p< 0,01 p< 0,01 P < 0,01 J. Br. Urol. - VaI. 9 NÇ) 2 - 1983 Tabela 2 Distribuição quanto à cor de 107 pacientes com adenocarcinoma da próstata e de 6237 pacientes controles do sexo masculino. A análise estatística é expressa pelo X 2 . Cor Paciente com adenocarcinoma % Pacientes controles % Total B NB 80 27 1,48 2,83 5311 926 98,51 97,16 5391 953 Total 107 1,68 6237 98,31 6344 X2 = 8,88 B versus NB B = branco p < 0,01 NB = não brancos (pretos ou pardos) Tabela 4 Estadiamento clínico e graduação histológica (Sistema Mostofi) em 52 pacientes com adenocarcinoma da próstata. A análise estatística é expressa pelo X 2 . qüência do carcinoma da próstata com o aumento da idade. A Tab. 2 mostra a distribuição quanto à cor de 107 pacientes (não havia referência de cor em 8 pacientes) com adenocarcinoma da próstata. Serviram como controles 6237 pacientes do sexo masculino. A análise estatística mostrou haver diferença significante entre os grupos (p < 0,01) indicando uma maior freqüência do carcinoma da próstata em pacientes não brancos (pretos ou pardos). A Tab. 3 mostra a freqüência dos diferentes graus histológicos segundo o sistema MOSTOFI (1975) em 115 pacientes com adenocarcinoma da próstata. Em 13 pacientes (11,30%) o grau histológico foi 1, em 30 (26,08%) grau 2 e em 72 (62,60%) grau 3. I II III 13 30 11,30 26,08 62,60 72 J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983 1 5 Total 7 10 35 = X2 824 X 2 =1l'42 X2 = 10:79 6 11 9 26 52 p p p < 0,01 < 0,01 < 0,01 DISCUSSÃO A Tab. 1 mostra nitidamente uma maior freqüência do carcinoma clínico da próstata com o aumento da idade. O carcinoma incidental ou latente da próstata, à semelhança do carcinoma clínico, também mostra maior freqüência com o aumento da idade. Em mate· rial de necrópsia, utilizando-se cortes escalonados, observou-se freqüência de 19,23% de carcinoma latente na faixa etária 40-54 anos, 21,68% na faixa etária 55-69 anos e 37,77% em pacientes com 70 ou mais anos (BILLIS, 1982). A freqüência do carcinoma latente ou incidental é muito maior do que o clínico (WHITMORE, 1973). Não se sabe quais os fatores que desempenham papel na evolução de um carcinoma latente em carcinoma clínico. O fator racial parece desempenhar papel neste sentido. A freqüência do carcinoma latente em material de necrópsia é igual em pacientes brancos e não brancos (BILLIS, 1982) entretanto o carcinoma clínico da próstata tem uma incidência e uma taxa de mortalidade muito maior entre negros do que brancos. Isto ocorre tanto nos Estados Unidos (WYNDER et' aI., 1971; Tabela 3 Freqüência dos diferentes graus histológicos (Sistema Mostofi) em 115 pacientes com adenocarcinoma da próstata. % C D O 8 8 19 estádio A versus estádio B estádio A versus estádio C estádio A versus estádio D A Tab. 4 mostra a correlação entre estadiamento clínico e graduação histológica em 52 pacientes com adenocarcinoma da próstata. Nos 6 pacientes com adenocarcinoma incidental (estádio A), 3 mostraram grau 1 de MOSTOFI e 3 grau 2 não tendo-se observado casos de grau 3. Em contraposição nos 26 pacientes em estádio D, a grande maioria (19 pacientes) mostrou grau histológico 3 de MOSTOFI. A análise estatística mostrou haver diferenças significantes entre os grupos (p < 0,01). n? de pacientes 3 I Total III 3 2 O 2 A B Em 52 pacientes foi possível obter informações relativas ao estadiamento clínico. Assim sendo 6 pacientes com hiperplasia nodular da próstata mostraram ade· nocarcinoma incidental (estádio A), 11 pacientes estádio B, 9 pacientes estádio C e 26 pacientes estádio D. Grau Grau hístológíco 11 Estádio 90 FRANKS, 1973; HUTCHlSON 1976, CATALONA & SCOTT, 1978a e 1978b e KLEIN, 1979) como no Brasil (BILLIS, 1978 e LOPES DE FARIA et al., 1982). No presente trabalho (Tab. 2) confirmamos estes achados. A Tab. 3 mostra que a maioria dos pacientes (62,60%) mostrava grau 3 de MOSTOFI. Sabendo-se que há uma correlação direta entre grau histológico e estadiamento, a maioria dos pacientes deveria ser de estádios mais avançados. Isto é nitidamente mostrado na Tab. 4. A maioria dos pacientes de grau 3 corresponde aos estádios C e D enquanto que a maioria dos pacientes de graus 1 e 2 corresponde aos estádios A e B. Em particular ao estádio A observamos que todos os pacientes mostravam graus 1 e 2 de MOSTOFI não sendo observado um único caso de grau 3. Apesar da casuística pequena (apenas 6 pacientes) este achado permite chamar a atenção para eventuais casos de adenocarcinoma incidental da próstata de grau 3. Quando isto ocorrer o mais provável é que não se trate verdadeiramente de um estádio A, mas sim, de um estádio clínico (B, C, ou D). São significantes também, neste sentido, trabalhos que valorizam não apenas o grau histológico do tumor como também a sua extensão (CANTRELLet aI., 1981;CATALONA, 1982). A graduação histológica pelo sistema MOSTOFI mostrou-se boa para evidenciar nitidamente a correlação existente' entre grau histológico e estadiamento. Outras classificações histológicas podem ser utilizadas (GLEASON, 1977; BOCKING, et al.; 1982 e MURPHY & WHITMORE 1979). RESUMO O autor estuda a graduação histológica de 115 adenocarcinomas da próstata utilizando o sistema MOSTOFI. É feita a correlação com o estadiamento clínico. Todos os pacientes com estádio A mostraram graus 1 e 2 de MOSTOFI não sendo observado um único caso de grau 3. Em contraposição, a maioria dos pacientes com estádio D mostrou grau histológico 3. A graduação histológica pelo sistem.a MOSTOFI mostrou-se boa para evidenciar nitidamente a correlação existente entre grau histológico e estadiamento. Discutem-se as semelhanças e diferenças entre o sistema MOSTOFI e outros sistemas de graduação histológica do adenocarcinoma da próstata. SUMMARY The author studies 115 adenocarcinomas of the prostate using the MOSTOFI histologic grading system. This grading system shows good correlation with the clinicaI staging. Most of the patients in stage A had either grade 1 or 2 and none grade 3. Most of the patients in stage D had grade 3. The similarities and differences among the MOSTOFI histologíc grading system and other systems are discussed. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS I.BILLIS, A. - Neoplasias malignas primárias do trato geniturinário masculino. J. Br. Vrol. 4: 286-292, 1978. 2.BILLIS, A. - Carcinoma latente e lesões atípicas da próstata. Estudo em necropsias, Tese apresentada à FCM da VNICAMP para concurso de Livre Docência, Campinas, 1982. 3.BOCKING, A.; KIEHN, J. & WACH, M. H. - Combined histologic grading of prostatic carcinoma. Cancer 50: 288-294,1982. 4.CANTRELL, B. B.; DeKLERK, D. P.; EGGLESTON, J. C.; BOITNOTT, J. K. & WALSH, P. C. - Pathological factors that influence prognosis in stage A prostatic cancer: the influence of extent versus grade. J. Vrol. 125: 516-520, 1981. 5. CATALONA, W. J. - Grading and staging of prostate cancer. J. Urol. 128:747-748,1982. 6.CATALONA, W. J. & SCOTT, W. 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No sistema MOSTOFI a graduação final é dada pelo padrão predominante, isto é, se em 90% da área examinada o tecido neoplásico forma glândulas e as atipias nucleares são moderadas (grau 2) e em 10% da área examinada o tecido neoplásico é sólido ou indiferenciado (grau 3) a graduação final será 2. O sistema GLEASON leva em conta tanto o padrão predominante como o padrão secundário, assim sendo, um laudo anatomopatológico indicando GLEASON 3.4 (contagem final 7) indica que o padrão predominante é de grau 3 e o padrão secundário é de grau 4. No sistema BOCKING consideram-se somente as áreas mais indiferenciadas tanto para a graduação histológica como para a graduação citológica. Atualmente é muito utilizado nos Estados Unidos o sistema GLEASON. Considera-se este sistema como superior aos demais para predizer eventuais metástases ganglionares pélvicas em casos de carcinomas incidentais (PAULSON, 1980). 91 J. Sr. Urol. - VaI. 9 NC? 2 - 1983 gic Pathology: The prostate, Lea and Febiger, Philadelphia, 1977, p.I71-197. I1.HITCHISON, G. B. - Epidemiology of prostatic cancer. Semin Oncol3: 151-159,1976. 12.KLEIN, L. A. - Prostatic carcinoma. N. Engl. J. Med. 300: 824-833,1979. 13.LOPES DE FARIA, J.; MILANI, V. P.; ALBINO FILHO, J. & MOREIRA FILHO, D. J. C. - Geographic pathology and epidemiology of cancer in Brazil (South American) in E. Grundmann (ed.) Cancer Campaign, vol. 6, Cancer Epidemiology, Gustav, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1982, p. 71-88. 14.MOSTOFI, F. K. - Grading of prostatic carcinoma. Cancer Chemother Rep Part 1 S9: 111-117, 1975. 15.MOSTOFI, F. K. - Problems of grading carcinoma of prostate. Semin Oncol 3: 161-169,1976. J. Sr. Urol. - Vol. 9 NC? 2 - 1983 16.MURPHY, G. P. & WHITMORE Jr., W. F. - A report ofthe workshops on the current status of the histologic grading of prostate cancer. Cancer 44: 1490-1494, 1979. 17.PAULSON, D. 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Empregando o manitol a 5% como líquido de irrigação estudamos no cão, em 3 grupos experimentais (grupos controle, ressecado e perfurado), as repercussões imediatas da RTU em parâmetros hemodinâmicos e na composição sangüínea. Com esse delineamento objetivamos estudar separadamente as repercussões dependentes exclusivamente da RTU não complicada (grupo ressecado) e aquelas dependentes da perfuração da cápsula prostática, com extravasamento do líquido de irrigação (grupo perfurado). A revisão da literatura sobre a RTU da próstata evidencia a escassez de trabalhos experimentais neste campo. Os poucos existentes 2, 11, 12, 24, 35 reproduzem aspectos parciais eventualmente presentes na RTU, como a hiperidratação e suas conseqüências diretas, hipervolemia e hiponatremia, excluindo contudo do modelo o objeto principal do estudo que é a ressecção prostática concomitante. Nos trabalhos clínicos, a ausência de uma melhor padronização dos vários fatores que interferem nas repercussões da R TU no organismo humano torna difícil a interpretação de alguns resultados obtidos e, conseqüentemente, as conclusões apresentadas. Neste particular, são considerados aspectos importantes: as condições pré-operatórias dos pacientes, a altura do frasco de irrigação, o volume e característica do líquido de irrigação utilizado, o calibre do resectoscópio, o resseccionista, a qualidade da ressecção, o tempo de cirurgia, o estado de hidratação do paciente, o tipo de anestesia e medicamentos utilizados. MATERIAL E MÉTODOS 1 - Animais estudados Foram utilizados 35 cães adultos, machos, sem raça definida, com peso entre 12 e 26 Kg, fornecidos pelo Biotério do "Campus" de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho". Dentro deste contexto merece destaque a proposta de TRINDADE e col. (1976) (34) de utilizar o cão como modelo animal de RTU da próstata. Com esse modelo, tornou-se possível a padronização daquelas variáveis consideradas importantes no desencadeamento das repercussões da RTU. O objetivo geral deste programa. de pesquisa era estudar as repercussões imediatas da RTU da próstata no organismo, relacionando-as com a ocorrência de absorção do líquido de irrigação. Outro objetivo deste programa era evidenciar a existência de diferenças nas repercussões da RTU quando da utilização de diferentes líquidos de irrigação. 2 - Grupos experimentais Grupo-Controle (GC) - constituído por 12 cães nos quais, após a preparação do modelo experimental, procedeu-se exclusivamente à irrigação da uretra prostática e da bexiga com solução de manitol a 5%, durante 1 hora. Grupo Ressecado (GR) - constituído por 12 cães que, após a preparação experimental, foram submetidos à ressecção transuretral da próstata (R TU), durante 1 hora, utilizando-se o manitol a 5% como líquido de irrigação. Grupo Perfurado (GP) - constituído por 11 cães que, como o grupo anterior, foram submetidos à ressecção tiansuretral da próstata. Ao fim dos primeiros 30 minutos da RTU, produzia-se perfuração da cápsula prostática, prosseguindo-se com a ressecção até o tempo total de 1 hora. TRINDADE (I 978) (33) assumiu a linha de pesquisa com líquido de irrigação hipotônico e hemolítico (água destilada), orientando-nos no estudo da RTU com o uso de solução isotônica e não hemolítica (manitol a 5%). Nossos primeiros resultados foram apresentados sob a forma de dissertação de mestrado (21) e os dados agora 93 J. Br. Ural. - Vai. 9 N<? 2 - 1983 3 - Atributos estudados cico e estudo da composlÇao da linfa que igualmente serão objeto de publicação posterior. 4.7 - Uretrostomia perineal utilizando-se a técnica de TRINDADE e colaboradores (1976) (34) com pequenas modificações (21,22). 4.8 - Hidratação parenteral para permitir um estudo adequado da função renal a que nos referimos anteriormente. Após o término da uretrostomia, colheita do material (sangue e linfa) e registro dos dados correspondentes ao momento inicial (MO), os cães foram hidratados por via intravenosa, de acordo com o seguinte esquema: a) Fase rápida - durante 1 hora, utilizando-se solução glicosada a 5%, na dose de 40 m1/kg de peso corpóreo; b) Fase de manutenção - após a fase rápida e mantida até o fim do experimento, com solução glicofisiológica (5% de glicose e 0,4% de NaCl), na dose de 0,3 ml/Kg de peso corpóreo/minuto. 4.9 - RTU da próstata - na RTU, utilizou-se o ressectoscópio infantil (Storz), camisa 13,5 ch e a lente de 0°. A RTU foi iniciada sempre pelo lobo esquerdo da próstata, ressecando-o mais completamente possível durante 30 minutos. No grupo ressecado, procedeu-se da mesma forma com o lobo direito nos 30 minutos seguintes, totalizando 1 hora de ressecção. Nos caês do grupo perfurado, ao fim da primeira meia hora de RTU, quando se completava a ressecção do lobo esquerdo da próstata, foi realizada uma perfuração da cápsula prostática com auxl1io da alça do ressectoscópio. A perfuração foi- sempre realizada na parede dorsal do lobo esquerdo e procurou-se manter a uniformidade quanto ao tamanho do orifício aberto (Fig. 1). 3.1 - Volume de líquido absorvido 3.2 - Variáveis hemodinâmicas Freqüência cardiaca - expressa em bat/min e obtida pela contagem das oscilações da coluna de mercúrio do manômetro arterial durante o tempo de 1 minuto. Pressão arterial - expressa em cm de Hg e obtida pela leitura direta no manômetro de mercúrio. Pressão venosa central - expressa em cm de H2 O e obtida pela medida da pressão venosa na veia cava anterior com manômetro de água. 3.3 - Variáveis sangüíneas Hematócrito - expresso em % e determinado pelo método de micro-hematócrito (37). Hemoglobina sangüinei.l - expressa em g% e dosada pelo método de cianometahemoglobina (10). Sódio e Potássio do plasma - expressos em mEq/l e determinados pela fotometria de chama, utilizando-se o fotômetro de chama, modelo PF-5 - Carl Zeiss (7). Osmolaridade do plasma - expressa em mOsm/Kg de H 2 0. Para sua determinação, utilizou-se osmômetro (Laboratory Osmometer Model 34), que se baseia no método da diminuição do ponto de congelação (4). 4 - Seqüência experimental 4.1 - Jejum alimentar de pelo menos 12 horas, tendo livre acesso à água. 4.2- Pesagem do animal imediatamente antes da medicação pré-anestésica. 4.3 - Anestesia endovenosa com o etil (I metil-butil) barbiturado de sódio (NembutaI R ), na dose de 10 mg/Kg de peso corpóreo; quando necessário, aplicaram-se doses complementares. Empregou-se como medicação préanestésica o cloridrato de morfina, por via intramuscular, na dose de 3 mgjKg de peso corpóreo, 45 minutos antes do início da anestesia. 4.4 - Dissecção dos vasos para a medida da pressão arterial, pressão venosa central e infusão de creatinina necessária para a realização de provas de função renal que serão objeto de publicação posterior. 4.5 - Laparotomia mediana para cateterismo ureteral bilateral (medida de diurese) e cistostomia. A cistostomia objetivou (a) permitir o livre escoamento do líquido de irrigação durante a RTU, tornando mais precisa a medida do líquido recuperado; (b) permitir a realização da RTU, em regime de baixa pressão intravesical; (c) aumentar o tempo útil de ressecção. 4.6 - Toracotomia esquerda com caterismo do duto torácico para medida da pressão da linfa no duto torá- J. Br. Urol. - Vai. 9 NC? 2 - 1983 O líquido extravasado através da perfuração atingia o tecido periprostático, o retroperitônio e a cavidade peritoneal através do fundo de saco retogenital. O frasco de irrigação foi mantido a 60 em de altura, medidos do ressectoscópio até o filtro do intermediário. Durante a RTU foi sempre utilizado um total de 4,0 litros de líquido de irrigação. No grupo controle, em que não se realizou a RTU, o aparelho foi mantido em posição na uretra prostática, procedendo-se igualmente à irrigação com 4,0 litros de manitol a 5%, durante 1 hora. 4.10 - Necropsia - os animais foram sacrificados pela injeção intravenosa de 10 ml de formaldeído a 40%, imediatamente após o término da expriência. Durante a necropsia a cavidade abdominal e o retroperitônio foram inspecionados à procura de coleções líquidas resultantes do extravasamento do líquido de irrigação. Foram retiradas, em bloco, a bexiga e a próstata, para avaliação do resultado da RTU. 94 VOLUME DE LÍQUIDO ABSORVIDO I'rlr-\:'t---~-- Em nenhum dos cães do grupo-controle houve absorção do líquido de irrigação. Nos cães do grupo ressecado a absorção média foi de 56,0 ml (O - 240 ml), enquanto que no grupo perfurado a média de absorção foi de 772 ml (142 a 2490 ml). Belligo VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS Freqüência cardiaca (Fig. 2) - Na análise em separado do grupo-controle, observou-se diferença significante entre os momentos M2 e M3 , sendo os valores maiores em M2 dó que em M3 ; no grupo ressecado não se observou diferença significante entre os momentos estudados, enquanto que, no grupo perfurado, observou-se diferença significante apenas entre os momentos M3 e M4 , sendo os valores maiores em M3 do que em M4' Comparando-se os valores dos grupos em cada momento, observaram-se diferenças apenas no momento M3' Neste momento, os valores de freqüência cardíaca foram maiores no grupo perfurado do que no grupo ressecado e neste, maiores do que no grupo controle. -- Locol do perfuraçóo verumontonum Fig. 1 - Loja prostática após a RTU com indicação do local da perfuração. 5 - Momentos estudados F.C. bal.lmln. Os dados relativos aos atributos estudados foram obtidos nos seguintes momentos: MO .- imediatamente antes do início da fase rápida da hidratação parenteral M1 imediatamente antes da RTU M2 30 minutos após o início da RTU - (meio da RTU e momento da perfuração no grupo perfurado) M3 60 minutos após o início da RTU - (fim da RTU) M4 60 minutos após o fim da RTU 140 130 ·.... GP 120 "------GC 110 o 2 3 4 MOMENTOS Fig. 2 - Freqüência Cardíaca (bat/min). Cães dos grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média). 6 - Método estatistico Pressão arterial (Fig. 3) - Nas análises em separado dos grupos, observaram-se diferenças significantes entre os momentos Mo e M 1 para todos os grupos experimentais, sendo os valores de pressão arterial menores em Mo do que em M1 . Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, eles não diferiram entre si. Pressão venosa central (Fig. 4) - Nas análises em separado dos grupos controle, ressecado e perfurado, não se observaram diferenças significantes entre os momentos estudados. Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, eles não diferiram entre si. Para análise estatística dos dados utilizou-se o modelo linear geral multivariado (MGLM), que pressupõe variáveis com distribuição normal e matriz de variância e covariância desconhecida 26,3l. Para verificação da significância dos resultados adotou-se a= 0,05 onde aé o erro do tipo 1. RESULTADOS Para verificação da homogeneidade da amostra, foram estudados os valores de peso corpóreo e a dose total de anestésico, através das médias e seus respectivos intervalos de confiança, não se verificando qualquer diferença entre os 3 grupos experimentais. VARIÁVEIS SANGUÍNEAS Hematócrito (Fig. 5) - Nas análises em separado dos 95 J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983 que em M4' No grupo perfurado os valores em Hemoglobina sangüínea foram maiores em Mo do que em M1 e em M1 do que em M2 . Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, eles não diferiram entre si. Sódio plasmático (Fig. 7) - Nas análises em separado dos grupos controle e ressecado, observaram-se diferenças significantes entre os momentos Mo e M1, sendo os valores maiores em Mo do que em Ml' para ambos os grupos. No grupo perfurado os valores de sódio plasmático foram maiores em Mo do que em Ml' em 1\1 2 do que em M3 e em M3 do que em M4' Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado" observaram-se diferenças entre eles apenas no momento Mo, sendo os valores de sódio plasmático maiores no grupo perfurado que nos grupos ressecados e controle. Potássio plasmático (Fig. 8) - Nas análises em separado dos grupos controle e ressecado, observaram-se diferenças significantes entre os momentos Mo e M1 , sendo os valores maiores em Mo do que em M 1 . Na análise em separado do grupo perfurado observaram-se diferenças entre os seguintes momentos: entre M2 e M3 , sendo os valores menores em M2 do que em M3' e entre M3 e M4, sendo os valores de potássio plasmático menores em M3 do que em M4' Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, eles não diferiram entre si. P. A. em. HII. IlO 10.0 9.0 8.0 o 2 4 MOMENTOS Fig. 3 - Pressão Arterial (cm Hg). Cães dos grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média). .... -... 6.0 6.0 _.-" ---..-. GC GR ------ ......-.-.-._.-.-._._._._._._._ ... 2 4 GP MOMENTOS Fig. 4 - Pressão Venosa Central (cm H 2 0). Cães dos grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média). 14.0 50 '-'-",-..,.,.::..-..: -:.:::·=·::.-x·=::-..:.-..::·-:.:-.:.-..: ~ ~ 40 13.0 GC 12.0 30 11.0 o 2 .. MOMENTOS 10.0 Fig. 5 - Hematócrito (%). Caes dos grupos controle, ressecado e perfurados nos momentos estudados (média). o 2 4 3 MOMENTOS Fig. 6 - Hemoglobina Sangüfnea (g%). Cães dos grupos controle, ressecado e perfurados nos momentos estudados (média}. grupos controle e perfurado, observaram-se diferenças significantes entre os momentos Mo e ~1' sendo os valores de hematócrito maiores em Mo do que em M 1 , para ambos os grupos. No grupo ressecado não se observou diferença entre os momentos estudados. Comparando-se os valores dos grupos. em cada mo: menta estudado, eles não diferiram entre si. Hemoglobina sangüínea (Fig_ 6) - Na análise em separado do grupo-controle observou-se diferença significante entre os momentos Mo e Ml' sendo os valores em Hb sangüínea maiores em Mo do que em MINo grupo ressecado os valores de hemoglobina em Mo foram maiores do que em M1 e maiores em M3 do J_ Br. Urol. - Vol. 9 NC? 2 - 1983 Na.+ .plaama mEq/1 160 150 140 ... ,'o " t':::"':::::':.'~-.::.~.:. _______ 130 '-'- 120 o I 2 3 GR GC -. GP 4 MOMENTOS Fig. 7 - Sódio Plasmático (mEqfl). Cães dos grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média}. 96 08m. plasma K+Placma mEq/1 15.0 mOsm/KII H 2 0 310 300 4.0 290 280 ---._._. __--- .- .-.-.-.-._.-._.- .• :~- ...... .......... __ GC 270 260 3.0 o 2 4 O MOMENTOS GP - - - - - - - - - - - - - - - - GR 2 4 MOMENTOS Fig. 9 -- Osmolaridade do Plasma (mOsmjkg de H 2 0). Cães dos grupos cpntrole, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média). Fig. 8 - Potdssio Plasmdtico (mEq/l). Cães dos grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média). Osmolaridade plosmática (Fig. 9) - Nas análises em separado dos grupos controle, ressecado e perfurado, observaram-se diferenças significantes apenas entre os momentos Mo e M l . Em todos os grupos, os valores de osmolaridade plasmática foram maiores em Mo do que em MI . Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, verificamos que em Mo os grupos não diferiram entre si. Nos demais momentos observaram-se diferenças significantes entre os grupos, sendo os valores menores no grupo-controle do que no grupo ressecado, e neste, menores do que no grupo perfurado. A medida da diurese durante a cirurgia pelo cateterismo ureteral bilateral, o cálculo do sangramento durante a RTU, o uso de cistostomia, a utilização de um volume conhecido e constante para irrigação e a medida do líquido recuperado em recipientes adequados reduziram as causas de erro previsíveis e possibilitaram medidas mais precisas do líquido absorvido. Com esses cuidados, não observamos qualquer absorção do líquido de irrigação nos animais do grupo controle. Outros autores têm demonstrado que, em condições normais, a bexiga e uretra prostática íntegras não absorvem o líquido de irrigação (32, 25). Anteriormente, utilizando a mesma metodologia chegamos a resultados idênticos (2I). Contrariamente, TRINDADE (I978) (33), usando águas destilada como líquido de irrigação e com o mesmo modelo experimental, observou uma absorção média de 81,0 ml em seu grupo-controle. No grupo ressecado, obtivemos a absorção média de 56,0 ml. Essa pequena absorção foi devida, provavelmente, às condições em que a RTU era realizada e que são as recomendadas para se evitarem grandes absorções (13,15,29). Em nosso grupo perfurado a absorção média foi de 772,0 ml. Tendo em vista o tipo de controle realizado, pudemos constatar que esta absorção ocorreu fundamentalmente após a perfuração e mantidas as condições de baixa pressão intravesical. Esta absorção ou extravasamento proporcionalmente elevada, destaca a importância que as lesões capsulares podem assumir nos casos em que ela está presente. Na mesma ,intensidade, valorizaram a via extraprostática os autores que" estudando a absorção durante a RTU com o uso de radioisótopos, verificaram que apenas 20 ou 30% desta absorção ocorre pela via intravascular (14, 27). Durante a necropsia dos animais do grupo perfurado, observamos edema importante e infiltração líquida do tecido gorduroso periprostático e retroperitoneal. Na cavidade peritoneal encontrávamos, 1 hora após o DISCUSSÃO Absorçdo do Líquido de Irrigação Dois aspectos distintos, embora correlacionados, devem ser valorizados quando se pretende discutir a absorção do líquido de irrigação durante a RTU da próstata: o volume absorvido e as vias de absorção. Na literatura o termo absorção tem sido empregado para designar o líquido de irrigação retido durante a RTU, independentemente do fato deste líquido ter sido efetivamente absorvido pelos vasos prostáticos ou extravasado através de perfurações capsulares. A absorção tem sido valorizada desde a constatação de hemólise em pacientes submetidos à RTU e nos quais se utilizaba a água destilada comb líquido de irrigação (9, 23). A primeira demonstração desta absorção foi realizada por LANDSTEINER e FINCH (1947) (20), que dosaram os níveis de salicilato de sódio na corrente sangüínea de paciente submetido à RTU, utilizando líquido de irrigação marcado com esta substância. A quantificação desta absorção é trabalhosa, exigindo metodologia e cuidados rigorosos. Mais freqüentemente se utilizam métodos gravimétricos, volumétricos, bioquímicos ou radioisotópicos. Optamos pela medida volumétrica do líquido de irrigação absorvido tendo em vista a equivalência entre os métodos propostos (32, 27), e em função das facilidades de sua execução. 97 J. Sr. Ural. - Vai. 9 NC? 2 - 1983 término da RTU, grande quantidade de líquido. Em 8 animais f1Ze~os a medida do volume e em 5 constatamos uma quantidade maior do que a efetivamente extravasada. Este seqüestro pode ser fator importante na espoliação de eletrólitos (sódio, principalmente), na diminuição do volume plasmático e na concentração dos elementos celulares (hematócrito e hemoglobina), observados neste trabalho e eventualmente ter um papel destacado no desencadeamento da síndrome de oligúria pós-RTU. Embora alguns autores sugiram alterações importantes da pressão arterial na presença de perfurações capsulares (25,30), no grupo perfurado não constatamos as alterações referidas por esses autores para essa situação. PRESSÃO VENOSA CENTRAL Nossos resultados não evidenciaram qualquer alteração da pressão venosa central para os 3 grupos estudados, embora pudéssemos perceber em todos uma tendência à elevação deste atributo entre os momentos Mo e. M1, secundariamente ao esquema de hidratação adotado. A elevação da pressão venosa central demonstrada por Berg e col. (1962) (2) e Drinker e col. (1963) (11), em estudos experimentais em cães nos quais simulavam a síndrome pós-RTU pela infusão intravenosa de líquido decorreu do grande volume infundido, que foi, em ambos os trabalhos, significantemente maior do que o por nós utilizado para a hidratação de nossos animais. v ARIÃVElS HEMODINÃMICAS A escolha de variáveis hemodinâmicas para o estudo das repercussões imediatas da RTU da próstata baseou-se na importância que lhes tem sido atribuída para o diagnóstico das alterações volêmicas ocorridas com a absorção do líquido de irrigação. FREQüeNCIA CARDÍACA Da anal1ise dos nossos resultados, podemos verificar um comportamento diferente para cada grupo experimental. A diminuição da freqüência cardíaca ocórrida no grupo controle a partir de M2 refletiu, provavelmente, o aumento de volemia produzido nesses animais em função do esquema de hidratação adotado. Essa mesma tendência foi observada anteriormente (21, 33) por autores que utilizaram a mesma metodologia. No grupo ressecado, a diminuição da freqüência cardíaca não ocorreu e atribuímos essa diferença de comportamento ao trauma cirúrgico adicional (RTU durante 1 hora). VARIÁVEIS SANGUINEAS Como veremos a seguir, o estudo dos atributos hematológicos (hematócrito e hemoglobina) e bioquímicos (sódio e potássio plasmático), juntamente com a medida da osmolaridade, foi fundamental para que pudéssemos chegar às conclusões que serão apresentadas. HEMATÓCRITO E HEMOGLOBINA O objetivo de estudarmos o Hto e Hb sangumea durante a RTU, mesmo quando utilizamos solução isotônica e não hemolítica como líqUido de irrigação, era o de avaliar a importância destes parâmetros na estimativa da absorção durante a ressecção. Os resultados referidos na literatura pelos autores que estudaram o assunto são extremamente contraditórios. No grupo perfurado o aumento da freqüência cardíaca no trecho M2 - M3 talvez seja reflexo da perfuração da cápsula prostática, com extravasamento do líquido de irrigação. Para explicar aqueda da freqüência no trecho M3 - M4 podemos admitir uma diminuição ou cessação nos efeitos iniciais da perfuração, ou acreditar num comprometimento do sistema nervoso central (15). No presente estudo, pudemos evidenciar o efeito da hemodiluição promovida pela hidratação adotada apenas nos grupos controle e perfurado. No grupo ressecado, embora houvesse uma tendência à queda dos níveis do hematócrito, ela não foi estatisticamente significante. Este fato de certa forma reforça o conceito de que este parâmetro não é adequado para avaliar graus moderados de hemodiluição em períodos curtos de tempo (5, 6) e limita o valor deste exame na avaliação mais acurada da hipervolerrtia durante a RTU. A hemoglobina sangüínea, neste particular, pareceunos mais sensível que o hematócrito e mostrou, em todos os grupos, o efeito dilucional da hidratação inicial. A observação mais detalhada das curvas de hemoglobina mostra aspectos importantes do comportamento PRESSÃO ARTERIAL Tem sido relatada uma elevação transitória da pressão arterial em pacientes que, durante a RTU da próstata, absorvem líquido de irrigação por via intravenosa (3, 28). Em nossos grupos experimentais, após uma elevação inicial decorrente da expansão do volumeextracelular obtida com a fase rápida da hidratação, a pressão arterial permaneceu inalterada durante todo o tempo da experiência. No grupo perfurado, o grande volume de líqUido retido não provocou elevação da pressão arterial em virtude do fato, já referido anteriormente, de que este líquido não penetrou na circulação durante o tempo da experiência. J. Br. Uro\. - Vol. 9 N? 2 - 1983 98 e demonstraram que as alterações ocorrem concomitantemente à infusão (12, 24, 35). Em trabalho anterior (21) manifestamo-nos pela valorização das trocas de água e eletrólitos entre o líquido extravasado e o espaço intra e extracelular, antes mesmo que esse líquido entrasse na cirçulação. Os resultados do presente trabalho reforçaram em nós esta opinião. Nos grupos controle e ressecado, nos quais não' ocorreú ou foi insignificante a absorção de líquido de irrigação, o comportamento do sódio plasmático refletiu apenas a hemodiluição provocada pelo esquema de hidratação. No grupo perfurado, entretanto, pudemos observar o efeito adicional do extravasamento do líquido pela queda imediata e progressiva do sódio plasmático a partir do instante da perfuração. (Fig. 7). Frente a estes resultados julgamos que, na presença de perfuração da cápsula prostática, o extravasamento do líquido de irrigação para o tecido periprostático, retroperitônio e cavidade peritoneal promove a queda de sódio plasmático e dependendo do volume extravasado, contribui de maneira decisiva para a instalação de quadros graves de hiponatremia. O comportamento do potássio plasmático é sabidamente diferente daquele verificado para o sódio. Enquanto em situações dilucionais não muito acentuadas este eletrólito apresenta uma diminuição de seus níveis plasmáticos, a partir de certos limites esta tendência se inverte (11,36) devido a alterações da permeabilidade celular. Da análise de nossos resultados podemos observar que inicialmente ocorreu o efeito dilucional em todos os grupos. A partir da perfuração tivemos o efeito inverso referido anteriormente, pois com a diminuição mais acentuada dos níveis de sódio plasmático observamos uma elevação do potássio plasmático. desta variável e que merecem ser destacados. No trecho Mo - M2 os três grupos experimentais têm comportamento semelhante (Fig. 6), mas, no segmento final da curva (M2 - M4 ), o grupo perfurado apresenta comportamento discordante. Assim, enquanto nos grupos controle e ressecado persitiu a tendência à queda de hemoglobina verificada no trecho Mo - M2' no grupo perfurado houve uma elevação sensível dos níveis de hemoglobina sangüínea. Essa diferença de comportamento dos animais no grupo perfurado foi conseqüência da perfuração produzida na cápsula prostática e do extravasamento do líquido de irrigação ocorrido nestes animais. Como foi referido na discussão do volume de líquido absorvido, o volume de líquido recuperado na cavidade peritoneal era freqüentemente maior do que o supostamente extravasado. A passagem de líquido para a cavidade peritoneal, com diminuição do volume plasmático circulante, explicaria a elevação da hemoglobina sangüínea nos animais do grupo perfurado. Este efeito, de forma mais tênue, pode também ser pressentido observando-se o gráfico dos valores de hematócrito (Fig. 5). Comportamento similar foi também observado por outros autores que estudaram experimentalmente as repercussões da absorção de líquido durante a RTU da próstata (12, 24) pela infusão intraperitoneal de líquido de irrigação em cães. Essas observações, associadas à verificação por CONGER e KARAFIN (1957) (8) da alta incidência de perfurações da cápsula prostática com extravasamentos, nem sempre diagnosticados durante a cirurgia endoscópica da próstata, podem contribuir para uma interpretação mais correta dos fatores envolvidos na diminuição do volume plasmático em pacientes com grandes "absorções" de líquidos durante a RTU. Salientamos, contudo, que acreditamos ter também um papel importante nesta elevação do potássio plasmático o trauma por nós provocado com os procedimentos cirúrgicos adotados. SÓDIO E POTÃSSIO OSMOLARIDADE DO PLASMA O nível de sódio plasmático mais aceito para que se instale'o quadro típico de hiponatremia aguda situa-se próximo de 120 mEq/l (I5, 16, 17). Para cães, esses valores costumam ser mais baixos, em torno de 115 mEq/l (36). IGLÉSIAS e col. (1975) (18) procuraram correlacionar a via de absorção com o tempo de aparecimento desta síndrome. Para este autor, com a absorção intravenosa a instalação da síndrome era imediata, enquanto que na absorção extravascular (periprostática, retroperitoneal ou mesmo peritoneal) seu aparecimento seria tardio. Vários autores estudaram experimentalmente o comportamento dos eletrólitos plasmáticos a partir da infusão intraperitoneal de diversos líquidos de irrigação Tem sido freqüentemente relatada a ocorrência de hiposmolaridade plasmática como conseqüência da absorção de líquidos de irrigação hipotônicos (1, 19). MAHONEY eco!. (1965) (24), comparando os efeitos da infusão intraperitoneal de líquidos de irrigação diferentes, verificaram que quando se usou Cy· tal R e água ocorreu uma diminuição acentuada da osmolaridade, que atingiu seus valores mais baixos 1 hora após a infusão. Na análise de nossos resultados, pudemos perceber que o comportamento geral dos 3 grupos foi semelhante e caracterizado por uma queda da osmolaridade séria após a fase rápida da hidratação. No grupo perfurado, 99 J. Sr. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983 embora houvesse urna queda significativa do sódio plasmático, chegou mesmo a ocorrer urna tendência à elevação da osmolaridade plasmática entre os momentos M2 e M3 que pode ser explicada pela absorção do manitol utilizado como líquido de irrigação e, eventualmente, de outras substâncias osmoticamente ativas resultantes do trauma celular. 2. BERG, G.; FEDOR, E. 1.; FISCHER, B. - Physiologic observation related to the transurethral resection reaction. J. Urol, 87:596-600, 1962. 3. BODNER, H.; HOWARD, A. M.; ROSS, S. C. - Use of manitol in transurethral prostatectomy. J. Urol, 91: 287-90,1964. 4. BOWMAN, R. L. TRANTHAM, H. V.; GAUFIELD, P. A. - A instrument and method for rapid dependable determination of freezing point depression. J. Lab. Qin. Med., 43: 310-5, 1954. 5. BULKLEY, G. 1.; O'CONOR, V. 1.; SOKOL, 1. K. - A clinicai study of bacteremia and oberhydration following transurethral resection. J. Urol., 72: 1205-10, 1954b. 6. BULKLEY, G. J.; O'CONOR, V.L; SOKOL, 1. K. - Overhydration during transurethral prostatic resection. JAMA, 156: 1042-4, 1954a. 7. BURINI, R. C. & CAMPANA, A. O. - Padronização da metodologia para análise do sódio e do potássio em soluções eletrolíticas semelhantes ao plasma pela fotometria de chama. Rev. Bras. Pesqui. Med. Biol., 3: 25-36,1970. 8. CONGER, K. B. & KARAFIN, L. - Study of irrigating medium extravasation during transurethral surgery. J. Urol., 78:633-43,1957. 9. CREEVY, D. C. - Hemolytic reactions during transurethral prostatic ressection. J. Urol., 58: 125-31, 1947. 10. DACIE, J. V. & LEWIS, S. M. - Praticai haematology. 4 ed. London, J. & A. Churchill, 1968. p. 43. CONCLUSÕES Estes resultados sugerem diferenças importantes entre a RTU sem e com perfuração da cápsula prostática, nas quais podem ser dependentes do seqüestro de líquidos e eletrólitos no local do extravasamento. Este fato reforça as observações clínicas que valorizam a via extravascular na absorção do líquido de irrigação e abra novas perspectivas para o estudo da RTU da próstata com o modelo experimental ora utilizado. RESUMO Os autores estudando as repercussões imediatas da RTU da próstata, empregando o modelo experimental de Trindade e col. (1976) e o manitol a 5% corno líquido de irrigação, concluíram que: a) A RTU sem perfuração não provocou alterações importantes das variáveis estudadas, exceto pela queda da hemoglobina sangüínea. b) A RTU com perfuração ocasionou elevação transitória da freqüência cardíaca e queda do sódio plasmático que foi interpretada corno secundária à perda deste eletrólito nos locais de extravasamento. Houve também neste grupo elevação do potássio plasmático. 11. DRINKER Jr., H. R.; SHIELDS, R.; GRAYHACK, 1. T.; LAUGHLIN, L. - Simulated transurethral rescction reaction in the dog: early signs and optimal treatment. J. Urol., 89: 595-602,1963. 12. GLENN, J. 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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BEIRNE, G. J.; MADSEN, O. O.; BURNS, R. O. - Serum eletrolyte and osmolality changes following transurethral resection of the prostate. J. Urol, 93: 83-6, 1965. J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983 100 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. ROCHA BRITO, R. - Cistostomia com trocater cistoscópico na cirurgia endoscópica da próstata. Rev. Paul Med., 86: 123-4,1975. 30. ROCHA BRITO, R.; MORAES, L. L.; FERREIRA, A. A.; EUGENIO, A. G. - Anestesia e complicações nas ressecções transuretrais da próstata e dos tumores vesicais. Rev. Paul Med., 61: 111-20,1962. and osmolality changes attending electroresection. Arch Surg, 90: 871-5, 1965. . LANDSTEINER, E. K. & FINCH, C. A. - Hemoglobinemia accompanying tranurethral resection of the prostate. N. Engl. J. Med. 237: 310-2,1947. LAUTENSCHLAGER, M. F. M. - Ressecção transuretral da próstata no cão - Estudo experimental utilizando manitol a 5% como líquido de irrigação. Botucatu, . 1978. 67f. 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Fed. do Paraná e da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná INTRODUÇÃO descriação de um tronco da artéria renal ou de um de seus ramos, de uma artéria renal inferior ou de uma artéria polar inferior, arqueando sobre o tronco da veia renal ou de um de seus ramos de origem, sempre lateral ao óstio venoso gonadal. NATHAN (1958) encontrou em 3,8% dos casos uma artéria renal polar inferior arqueada sobre a veia renal, lateralmente aos óstios das veias supra-renal e gonadal. O autor reforça esse fato como importante para a causa da proteinúria ortostática e para a explicação do "mecanismo postural intermitente de GOLDBLATT". 1. Sobre as artérias testiculares arqueadas Enquanto SPN ACK (1933) afirma que não encontrou referência na literatura sobre a artéria testicular arqueada que visualizou em seus dois casos - sobre 300 espécimes dissecados, foi a mesma descrita ou representada esquematicamente por LUSCHKA (1863) e RUPERT (1913). ANSON & KURTH (1955), HOLLINSHEAD (1956), GARDNER (1967) e ZORZETTO et alii (1975), entre outros autores, também citam ou representam a artéria gonadal arqueada. RUPERT (1913) simplesmente representa em dois esquemas, sem tecer comentário, a artéria renal esquerda que arqueia sobre a veia renal no local de desembocadura da veia gonadal esquerda. A referida artéria arqueando sobre a veia renal esquerda medialmente ao óstio da veia gonadal é anotada por RUPERT (1915), CORDIER et alií (1938), PICK & ANSON (1940) e, arqueando o local de desembocadura da veia gonadal esquerda, por PICK & ANSON, ANSON et alii (1948) e NOTKOVICH (1955). MATERIAL E MÉTODO Constitui-se o material em estudo de 18 espécimes - 36 lados - de indivíduos adultos masculinos, sendo 12 brancos e 6 não brancos, escolhidos ao acaso, oriundos do Serviço de Verificação de Óbitos da Escola Paulista de Medicina. NOTKOVICH (1955-6) foi o primeiro autor a atribuir importância clínica à artéria gonodal arqueada (tipo I1I), como possível fator na etiopatogenia da varicocele, e correlaciona a maior incidência da patologia à esquerda com a maior freqüência da artéria testicular arqueada homóloga. Essa artéria, o tipo III, quer de origem aórtica ou renal, nasce atrás ou abaixo da veia renal esquerda e, com um trajeto ascendente posterior à veia renal, a arqueia sobre o seu bordo superior, lateralmente à veia supra-renal. A seguir, desce anteriormente à veia renal. As injeções, intra-arterial e endovenosas de neoprene latex 601-A da Du Pont, acrescido de corante Suvinil nas cores vermelho e azul foram praticadas em um cadáver. Após 12 horas, necessárias à solidificação do neoprene, efetuou-se a fixação com injeções intramusculares de aldeído fórmico a 10%. Nos demais cadáveres injetou-se o formol pela artéria carótida comum, complementando-se com injeções intramusculares da mesma solução. Posteriormente, NOTKOVICH muda seu nome para NTHAN que, juntamente com ORDA (1968), estabelecem os dois quesitos fundamentais para a instalação da varicocele quando presente a artéria gonadal esqueroa arqueada: (a) compressão da veia renal pela artéria arqueada, medialmente ao óstio da veia gonadal; (b) ausência de anastomoses entre a veia renal e os sitemas venosos vizinhos, o que ocasionará um aumento da pressão venosa renal. Abriu-se a parede abdominal anterior e, a seguir, o peritônio parietal posterior, entre a parede abdominal e os cólons ascendente e descendente; esses foram descolados e afastados, juntamente com o cólon transverso, mantendo-se a integridade e o relacionamento dos vasos testiculares, renais e dos demais elementos vasculares parietais posteriores. RESULTADOS 2. Sobre as artérias renais arqueadas 1. Artérias testiculares arqueadas É freqüente entre os autores a representação ou J. Br. Urol. - Vol. 9 N? 2 - 1983 102 sobre a veia renal correspondem à classificação tipo IH de NOTKOVICH (1956). Em relação ao lado varicoceloso, apenas uma artéria coexistiu com a patologia à esquerda (fig. 1). Todas as artérias arquaram sobre a veia renal lateralmente aos óstios das veias supra-renal e testicular esquerdas, e testicular direita e, dessa forma, não atuavam como fator compressivo sobre o óstio gonadal. Por encontrarmos a artéria gonadal direita arqueada lateralmente à desembocadura da veia testicular homóloga, o raciocínio desenvolvido por NOTKOVICH (1956) e por NATHAN & ORDA pode ampliar-se ao lado direito, dada a possibilidade de a veia testicular direita terminar na veia renal homóloga, associada à característica anatômica de a artéria gonadal direita arquear sobre a veia renal no local anatômico correspondente à sua junção na veia cava inferior. Nesse caso, torna-se muito difíçil admitir a ação compressiva devido à resistência contrária desenvolvida pela veia cava inferior. Acreditamos que a artéria testicular arqueada possa Do total de 44 artérias testiculares encontradas em 36 lados, 6 (13,63%) arqueavam sobre a veia renal direita ou esquerda e 2 (4,54%) em relação ao canal ázigos. Em referência ao grupo étnico, a distribuição foi a seguinte: 6 (75%) em brancos e 2 (25%) em não brancos. Quanto ao lado, 4 (50%) eram direitas e 4 (50%) esquerdas. No grupo com varicocele as artérias arqueadas obedecem à seguinte distribuição: uma à direita e uma à esquerda nos brancos, repetindo igual distribuição nos não brancos, no total de quatro artérias. No grupo sem varicocele, todas as artérias arqueadas pertencem ao grupo étnico branco, sendo duas à direita e duas à esqueda, no total de quatro artérias. O quadro I demonstra o número de artérias testiculares que arqueiam sobre as veias renais e canal ázigos, nos grupos com e sem varicocele. Em 15 lados varicocelosos - 7 direitos e 8 esquerdos - a artéria testicular arqueou uma vez sobre a veia renal esquerda e uma vez sobre o canal ázigos. Em 21 lados não varicocelosos - 11 direitos e 10 esquerdos - estiveram presentes em seis lados, arqueando sobre a veia renal direita quatro vezes, sobre o canal ázigos uma vez e sobre a veia renal esquerda uma vez. As artérias arqueavam sempre lateralmente ao óstio da veia testicular, sem significação estatística. 2. Artérias renais arqueadas Três artérias renais esquerdas arqueavam sobre a veia renal homóloga, no local de desembocadura da veia testicular esquerda, cujos casos pertencem ao grupo de indivíduos com varicocele à esquerda (um branco e dois não brancos). DISCUSSÃO 1. Artérias testiculares arqueadas A.:. seis artérias testiculares (13,63%) que arqueiam Fig. 1 - Não branco, 25 anos, varicocele bilateral. Quadro I Artérias testiculares que arqueiam sobre as veias renal direita (RD) ou esquerda (RE) e canal ázigos, nos grupos com e sem varicocele A. testicular arqueada Varicocele ~ CA Total Proporção de veias renais 1 RD ou RE com sem 3 3 1 4 4 0,7500 ou 75,00% 0,7500 ou 75,00% Total 6 2 8 0,7500 ou 75,00% Tese exato de Fisher P =0,7857 ou 78,57% 103 J. Sr. Urol. - VaI. 9 N? 2 - 1983 ser mais um fator na etiopatogenia da varicocele, porém não o único, levando-se em consideração a diferença de calibre entre a artéria testicular e a veia renal, o que coloca a artéria em desvantagem em relação ao volume e velocidade do sangue e à pressão intravascular venosa renal. As artérias arqueiam à esquerda próximas ao hilo renal e, por esse detalhe, SPIVACK recomenda a nefrectomia o mais próximo possível do hilo renal. Segundo NATHAN & ORDA só o fato de a artéria gonadal arquear medialmente ao óstio da veia gonadal não é suficiente para a instalação da varicocele. Deve-se associar a ausência de anastomoses entre a veia renal e sistemas venosos vizinhos, o que levaria a um hipertensão venosa renal pela inexistência de vias derivativas, verdadeira válvula de segurança quando da compressão da veia renal esquerda pela artéria arqueada. Esse pensamento é mais lógico que a idéia inicial de NOTKOVICH (1955) ao atribuir importância básica somente ao arqueamento da artéria gonadal. Ora, o sistema colateral da veia renal e o complexo venoso perirrenal estão intimamente conectados nos territórios extra e intra-renais, sendo difícil a ausência de anastomoses como prevêem NATHAN & ORDA. Para TESTUT (1901), NOBÉCOURT, FUSARI e PAITRE et alii as veias estreladas ou estrelas de VERHEYEN conectam as veias interlobulares com as veias cápsuloadiposas. Na realidade não existe ausência de vias derivativas e sim, uma maior ou menor riqueza de colaterais e anastomoses testiculares, renais e perirrenais, importando se o complexo venoso existente é ou não suficiente quantitativa e qualitativamente como via derivativa à busca e ao encontro do equihbrio hemodinâmico. A figura 1 exemplifica bem esse raciocínio. PICK & ANSON assinalam a maior freqüência da gonadal arqueada à esquerda, o mesmo anotado por NOTKOVICR (1955) que correlaciona essa freqüência com a maior incidência da varicocele à esquerda. Refutamos essa afirmativa com base na diferença entre a freqüência da patologia - oito vezes à esquerda, e a presença da artéria gonadal arqueada - duas vezes, uma delas sobre o canal ázigos. Em dois casos â esquerda observamos uma artéria testicular arquear sobre o ramo ázigos dos canais gênitoázigos (fig. 2) e reno-ázigo-Iombar (fig. 3), exatamente em seu ponto de origem. No primeiro caso, onde existe uma varicocele bilateral, a origem arterial está abaixo da borda inferior da veia renal esquerda, com trajeto posterior ao local do óstio da veia testicular esquerda; no segundo caso, onde encontramos um testículo esquerdo ectópico, a artéria arqueada originou-se atrás da veia renal esquerda, podendo ser considerada como uma variante do tipo III ou tipo I "alta" de NOTKOVICR. A artéria testicular ao arquear sobre o canal ázigos, na junção desse vaso com a veia testicular (fig. 2), J. Br. Urol. - VaI. 9 N9 2 - 1983 Fig. 2 - Branco, 60 anos, varicocele bilateral. Fig. 3 - Branco, 43 anos, sem varicocele. Ectopia testicular esquerda. pode dificultar o fluxo sangüíneo pela veia gonadal por compressão de uma via derivativa, ou se constituir em um sistema de defesa, ao proteger a veia testicular de possível sobrecarga sangüínea proveniente do sistema ázigos. Em uma observação (fig. 4) uma artéria "testicular" direita de origem aórtica (tipo 11 de NOTKOVICH), após um trajeto retrocava, arqueia sobre a veia renal direita em sua junção com a cava inferior, com passagem anterior à veia renal e um trajeto descendente paralelo â cava inferior. Ao nível do pólo inferior renal afasta-se lateralmente e, ao diminuir o seu calibre, forma um semicírculo infra-renal, com ramificação no tecido cápsulo-adiposo. Em seu trajeto final emite ramos colaterais, onde o mais longo acompanha uma veia testicular acessória. Esta artéria é compatível com a artéria adiposa ima de HALLER, citada por TESTUT 104 vct " ,,~ VTA Vi Fig. 5 - Branco, 58 anos, varicocele esquerda. Fig. 4 - Branco, 30 anos, varicocele direita. Preparação com neoprene. (1900), POIRIER e esquematizada por ORTS LLORCA, porém, em vez de ser Ílm ramo colateral da artéria gonadal, tem sua origem na aorta. O detalhe interessante é que esta possível artéria adiposa arqueia sobre a veia renal direita, medialinente a uma importante anastomose que conecta uma tributária cápsulo-adiposa gonadal com a veia renal. Dessa forma, o raciocínio de NOTKOVICR é evidenciado à direita, juntamente com uma varícocele; porém, é difícil correlacionar a patologia somente por esse achado anatômico, pelos motivos já esclarecidos. Ainda mais, outros detalhes lI1latômicos são evidenciados: calibrosa tributária cápsulo-adiposa da veia testicular, anastomose dessa tributária com a renal, veia testicular acessória com término em um ramo de bifurcação da veia testícular principal, fatos esses que atuam globalmente e favorecem a instalação do processo varicoso. Fig. 6 - Não branco, 28 anos, varicocele bilateral. 2. Artérias renais arqueadas Nos três casos em que encontramos uma artéria renal esquerda arqueando sobre a veia renal no local do óstio testicular havia uma varicocele homóloga. Em um caso (fig. 5) é uma artéria renal inferior, em outra observação (fig. 6) é uma artéria polar inferior de origem renal e na figo 7 é o tronco da artéria renal na proximidade do hilo renal, antes de sua bifurcaçãO. Estas artérias renais arqueadas não representam o único dado anatômico, mas podem ter influência na etiopatogenia da varicocele, não somente pela pura ação compressiva sobre a veia renal como pelo possível deslocamento, isto é, um bombeamento da massa sangüínea venosa renal em direção 'áo óstio gonadal, reflexo do pulso arterial, pois são artérias bem calibrosas, suficientes para explicarem a proteinúria ortostática e o "mecanismo postural intermitente de GOLDBLATT". Fig. 7 - Não branco, 38 anos, varicocele bilateral. CONCLUSÕES A artéria testicular arqueada por si só não apresenta papel preponderante na etiopatogenia da varicocele, com uma freqüência maior à direita. À esquerda ela 105 J. Br. Urol. - Vol. 9 N~ 2 - 1983 pOSICIonou-se sempre lateral ao óstio da veia testicular. A incidência da varicocele esquerda foi superior à freqüência da artéria testicular arqueada homóloga. A artéria renal esquerda ao arquear sobre a veia renal homóloga, extamente no local de desembocadura da veia testicular - o que ocorreu em três casos de varicoceIe à esquerda, pode se constituir em mais tim fator na etiopatogenia da varicocele. Não se observou artéria renal direita arqueada sobre a veia renal ao nível de óstio gonadal, nem arqueada medialmente ao óstio da veia testicular esquerda. VS VT VTA ANSON, B. J.; CAULDWELL, E. W.; PICK, J. W.; BEATON, L. E. - The anatomy of the pararenal system of veins, with comments on the renal arteries. J. Urol., 60(5): 714-37, Nov.1948. ANSON, B. J. & KURTH, L. E. - Common variations in the renal blood supply. Surg. Gynecol. Obstet., 100: 156-62, Jan./June 1955. CORDIER, P:; DEVOS, L.; DELCROIX, A.; RÉNIER, M. 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Analisam a possível importância na patogenia da varicocele pela artéria renal esquerda ao arquear sobre a veia renal homóloga no local de desembocadura do óstio da veia testicular. SUMMARY The authors study 18 specimens - 36 sides - and observe the frequency of the arcuate testicular artery (Notkovich's type III). They reach the conclusion that this artery by itself is no important factor in the etiopathogeny of varicocele. Furthermore, they analyse the possible importance of a left renal artery bridging the homologus renal vein at the opening site of the testicular vein in the pathogeny ofvaricocele. QUADRO DE ABREVIATURAS = artéria de Haller artéria aorta artéria renal artéria renal inferior artéria supra-renal artéria testicular canal gênito-ázigos canal reno-ázigo-Iombar glândula supra-renal artéria mesentérica inferior ureter veia cava inferior veia renal veia renal inferior veia renal ~perior J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<? 2 - 1983 veia supra-renal veia testicular veia testicular acessória REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS RESUMO AH Ao AR ARI AS AT CGA CRAL GS MI U VCI VR VRI VRS = = = 106