Indicações do Tratamento Endovascular nas Estenoses da Artéria

Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 76-81.
Carnevale FC, et al. Indicações do Tratamento Endovascular nas Estenoses da Artéria Renal. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1):
76-81.
Artigo de Revisão
Indicações do Tratamento Endovascular nas
Estenoses da Artéria Renal
Francisco César Carnevale1,2,3, Airton Mota Moreira1,3, Ricardo Augusto de Paula Pinto2,
Marcus Vinícius Borges2, Henrique Elkis2
RESUMO
SUMMARY
A estenose arterial renal responde por 1 a 5% das causas
de hipertensão arterial. Grande parte destas estenoses tem
como causa a aterosclerose e a displasia fibromuscular.
Outras incluem a doença de Takayasu, a neurofibromatose
e as causas extrínsecas. Como a estenose arterial renal
pode determinar quadros clínicos diversos relacionados
tanto à hipertensão (renovascular) como à nefropatia isquêmica, deve-se tentar esclarecer adequadamente a exata
associação da mesma com as queixas do paciente. Na
investigação da causa renovascular, no grupo de pacientes
hipertensos, determinados critérios de triagem, como a
idade do início da hipertensão, forma de apresentação
clínica, sintomas, dados anatômicos de imagem e laboratoriais
renais, são de grande importância. Cada exame de imagem
possui características próprias, que devem ser bem conhecidas,
tanto por aquele que diagnostica, como pelo que trata.
Dados anatômicos como o grau de estenose, aspecto arterial
e tamanho do órgão, e também funcionais, como dosagem
de renina, alteração velocimétrica do sangue e fluxo e o
gradiente pressórico, ajudam a determinar o grau de importância hemodinâmica da estenose e complementar o diagnóstico,
com o objetivo de indicar a terapêutica mais adequada. O
tratamento percutâneo tem sido utilizado com bons resultados, como forma inicial de tratamento destas estenoses,
permanecendo a cirurgia de revascularização renal reservada
para os casos com contra-indicação ou insucesso do mesmo.
Ao optar-se pelo tratamento endovascular percutâneo, critérios
de bom prognóstico, como o tamanho renal, presença de
função renal demonstrável, colaterais e dados de biópsia,
devem ser adequadamente observados.
DESCRITORES: Artéria renal. Obstrução da artéria renal.
Angioplastia. Contenedores.
Renal Artery Stenosis: Indications for
Endovascular Management
Renal artery stenosis is accountable for 1 to 5% of all
causes for hypertension. Most stenosis conditions are produced
by atherosclerosis and fibromuscular dysplasia. Others include
Takayasu disease, neurofibromatosis and extrinsic causes.
As renal artery stenosis may present different clinical conditions
associated both to hypertension (renovascular) and ischemic
nephropathy, investigation must be careful and appropriate
to accurately clarify the association between renal artery
stenosis and patient’s complaints. In the hypertension group,
some criteria used for patient screening are of major relevance: age at onset of hypertension, clinical presentation,
symptoms, imaging anatomical data, and renal laboratory
data. Every imaging exam shows its own characteristics,
and those responsible for the diagnosis as well as caretakers
must be aware of the whole body of information. Anatomic
data – such as degree of stenosis, artery imaging aspects,
organ size – and functional data – through renine dosing,
blood velocimetric changes and flow, and pressure gradient
– help determine hemodynamic relevance of stenosis as
well as complement diagnosis with the purpose of recommending the most appropriate therapy. Percutaneous endovascular management has been used with good results as
initial treatment of renal stenosis. Renal revascularization
surgery should be indicated whenever endovascular treatment
is contra-indicated or fails. Where percutaneous endovascular
management is the option, good prognosis criteria – such
as renal size, detectable renal function, collaterals and
biopsy data – are to be properly observed.
DESCRIPTORS: Renal artery. Renal artery obstruction.
Angioplasty. Stents.
1
Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP (InRad), São
Paulo, SP.
2
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP (InCor), São
Paulo, SP.
3
Serviço de Radiologia Intervencionista do Hospital Israelita Albert
Einstein - São Paulo - Brasil.
Correspondência: Airton Mota Moreira. Ed. Mar das Antilhas. Rua
Barão do Bananal, 604, apto 92. Pompéia – São Paulo, SP, Brasil
- CEP 05024-000 - Tel: (11) 3872-3305. Fax: (11) 3868-3571
e-mail: [email protected]
Recebido em: 30/12/2005 • Aceito em: 20/01/2006
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C
erca de 30 milhões de pessoas apresentam hipertensão arterial no Brasil. Dentre as causas secundárias de hipertensão, 1 a 5% correspondem à estenose da artéria renal, mais comumente por aterosclerose
(90%) e displasia fibromuscular1,2.
A estenose da artéria renal é causa importante de
refratariedade ao tratamento anti-hipertensivo em quase 1% dos pacientes e de insuficiência renal progressiva3,4. Na hipertensão de origem renovascular, além da
presença de redução luminal igual ou superior a 70%,
observa-se também a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Entretanto, as manifestações clínicas na presença de estenose arterial renal são variáveis,
desde hipertensão grave de difícil controle até casos
mais leves.
A aterosclerose renal é uma doença progressiva.
Alguns autores demonstram que 12 a 20% das lesões
ateroscleróticas que apresentavam estenose superior a
75% evoluíram com oclusão em um ano5.
A hipertensão causada pela displasia fibromuscular
(DFM) da artéria renal é observada em pacientes jovens
(3ª a 5ª décadas) e é mais freqüente em mulheres. A
DFM tende a poupar o óstio arterial renal e a porção
proximal da artéria. O terço médio e o distal são os
mais afetados, estendendo-se para os ramos primários
e secundários6.
Outras formas de DFM também originam estenose
em pacientes jovens, sendo difícil distinguí-las de doenças como arterite de Takayasu e neurofibromatose
(Quadro 1). A dissecção espontânea intra-renal é uma
variação da DFM, que apresenta clínica de dor aguda
lombar, hematúria, hipertensão e infartos renais7.
Outras causas de menor prevalência são observadas, como no acometimento arterial renal pela dissecção
aórtica, vasculites, neurofibromatose e compressão do
parênquima renal por um grande hematoma subcapsular.
A incidência geográfica da hipertensão renovascular
é singular. Na Índia, a doença de Takayasu é responsável por dois terços dos casos de hipertensão secundária.
Doença renovascular (estenose da artéria renal) e
hipertensão renovascular (HRV) correspondem a entidades
distintas, embora estes termos venham sendo utilizados
de forma concomitante. É preciso ressaltar que a presença
da estenose não a relaciona diretamente com a hipertensão, uma vez que, tanto se observam casos de hipertensos de cunho renovascular sem estenose, como casos
de pacientes com estenose maior que 60% da luz, sem
hipertensão. A isquemia do rim é considerada causa de
hipertensão somente quando confirmada pela melhora
ou correção depois da revascularização.
Nos últimos 25 anos, houve grande aumento no
reconhecimento e tratamento da estenose da artéria
renal, embora esta condição ainda seja freqüentemente
subdiagnosticada e subindicada para o tratamento definitivo com revascularização. Parte deste conservadorismo reside no desconforto de indicar um procedimento
com potencial para intercorrências e perda renal, basicamente relacionados a problemas com contrastes e às
embolizações, uma vez que muitos dos pacientes apresentam insuficiência renal e maior risco de complicações.
A identificação de pacientes com hipertensão ou
nefropatia isquêmica relacionada à estenose da artéria
renal permanece como um dilema diagnóstico para
muitos médicos. Determinadas questões, como: Quem
deve ser investigado?, Qual o exame mais adequado?
e Quem irá se beneficiar das intervenções terapêuticas?,
ainda carecem de respostas apropriadas.
No universo dos pacientes hipertensos, alguns
critérios clínicos clássicos estão mais associados à
hipertensão de origem renovascular. Estes critérios determinam grupos de risco nos quais é fortemente sugestiva a presença de HRV e para os quais deve ser
realizada uma investigação cuidadosa. Citam-se:
a. Início da hipertensão com menos de 30 ou
mais de 55 anos;
b. Hipertensão grave de início abrupto (hipertensão
maligna acelerada);
c. Hipertensão grave resistente (hipertensão descontrolada);
QUADRO 1
Principais causas de lesões renais crônicas que se relacionam com a estenose arterial renal
Arterosclerose
DFM
Doença de Takayasu
Neurofibromatose
Extrínseca
É a causa mais freqüente, 70% dos pacientes são do sexo masculino, maiores de 50 anos e a lesão
é freqüentemente ostial.
Tem componente genético, acomete jovens e, mais comumente, as mulheres. Acomete, preferencialmente, grandes troncos. Acometimento da camada média.
Causa desconhecida, acomete mais mulheres asiáticas. Compromete grandes ramos. Presença de
↑ VHS.
Causa predominantemente hereditária. Presença de manchas café-com-leite (Neurofibromatose).
Presença de lesão ostial.
Tumores, fibroses, aneurismas de aorta e dissecção de aorta.
DFM= Displasia fibromuscular; VHS= Velocidade de hemossedimentação
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d. Sintomas de aterosclerose avançada;
e. Azotemia com IECA (inibidor da enzima conversora de angiotensina);
f. Edema pulmonar recorrente;
g. Hipertensão com azotemia ou azotemia inexplicável;
h. Hipertensão com assimetria renal;
i. Rim pequeno unilateral;
j. Sopro epigástrico ou lombar (tanto no grupo de
hipertensos como no dos nefropatas).
A obtenção de amostras hormonais (renina) diretamente das veias renais também pode ajudar a estabelecer
o diagnóstico de hipertensão renovascular e identificar o rim responsável. As amostras de sangue são
obtidas de cada uma das veias renais e da veia cava
inferior; em sua porção superior e inferior às veias
renais. A obtenção das amostras não necessita ser
simultânea, no entanto, uma imediatamente após a
outra. Valores de renina obtidos em um rim 1,5 vezes
superior ao contra-lateral são indicativos de hipertensão renovascular. A elevação nos valores de renina
entre a região supra e infra-renal da veia cava inferior
também é evidência de hipertensão renovascular. Se
existirem múltiplas veias renais, as amostras devem ser
obtidas de cada uma das veias.
Dentre as opções de exames de imagem disponíveis
pode-se citar:
1. Cintilografia renal com captopril: define o efeito
fisiológico da estenose arterial, porém, vem demonstrando resultados desapontadores com somente 60% de
acurácia8;
2. Duplex-scan: Apresenta boa sensibilidade e especificidade que, entretanto, estão na dependência direta
de fatores técnicos como o tipo de doente e experiência
do examinador. Este exame, se realizado de forma minuciosa, pode detectar a estenose arterial renal (em situações de redução do diâmetro superior a 60%) com
sensibilidade e especificidade de cerca de 95%9,10. O
índice de resistência abaixo de 0,8 é preditivo de resultado positivo no tratamento de revascularização renal;
3. Angiotomografia (Angio-TC): Os resultados iniciais no diagnóstico das estenoses arteriais renais demonstram sensibilidade e especificidade de 100 e 96%,
respectivamente11. Este exame, no entanto, é um método com emissão de radiação ionizante e que requer
em torno de 120 ml de contraste, o que, por sua vez,
pode aumentar a nefrotoxicidade. A angio-TC com
aparelhos multidetectores, com 16 ou mais canais,
proporciona uma qualidade diagnóstica cada vez melhor,
principalmente quando combinada a protocolos cardíacos, reduzindo os artefatos negativos de movimento12;
4. Angioressonância magnética (angio-RM): A utilização desta técnica com o uso de gadolínio tem demonstrado ser superior na detecção da estenose arterial
renal11. Korst et al.13 encontraram sensibilidade e especificidade de 100 e 85%, respectivamente. É uma excelente técnica para pacientes com alteração da função
renal, alergia a contrastes iodados e onde a angiografia
digital não pode ser realizada14, mostrando-se superior
ao duplex na detecção da estenose arterial renal15;
A avaliação geral destes testes demonstra que a
angio-TC e a angio-RM com gadolínio apresentam
sensibilidade e especificidade semelhante na detecção
de mais de 50% das estenoses arteriais renais (maior
que 90% em cada categoria)16;
5. Angiografia digital: É o método diagnóstico padrão-ouro para a detecção e quantificação de uma
estenose arterial renal, porém, há limitações quanto a
seu aspecto bidimensional e invasivo.
Se uma estenose proximal/ostial da artéria renal
for encontrada, a cateterização seletiva é contra-indicada,
a menos que uma intervenção esteja sendo planejada.
Neste caso, deve-se realizar medidas pressóricas para
avaliação do gradiente.
No caso da necessidade de tratamento, os benefícios potenciais da intervenção devem ser avaliados
contra os riscos potenciais e história natural da doença.
Morfologicamente, a estenose da artéria renal pode
ser classificada em: ostial (a menos de 5 mm da luz
aórtica), proximal (entre 5 e 10 mm da luz aórtica) e distal
(mais de 10 mm da luz aórtica)17. Nos pacientes com
aterosclerose grave, os ramos arteriais intra-renais menores também podem estar afetados. Quase a metade dos
pacientes com estenose da artéria renal aterosclerótica
também apresentará lesões da artéria renal contra-lateral.
Abaixo, citam-se dados anatômicos e fisiológicos
que sugerem a presença de estenose hemodinamicamente significativa ao nível da artéria renal18:
Anatômicos
a) Estenose ≥ a 60% (medida visual) ao Doppler
e entre 50 e 75% nas angiografias;
b) Estenose maior ou igual a 70% medida por
ultra-som intravascular;
c) Presença de dilatação pós-estenótica;
d) Presença de circulação colateral;
e) Diminuição do tamanho renal (órgão em risco):
e.1) Maior comprimento renal abaixo de 8 a
11 cm ou diferenças entre comprimentos
dos dois rins, maior ou igual a 5 cm;
e.2) Diminuição documentada na extensão renal ≥ 1 cm entre a última e a mais recente
avaliação.
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Fisiológicos
a) Cintilografia sugestiva;
b) Renina plasmática na veia renal com valores
sugestivos;
c) Duplex-scan sugestivo demonstrando o distúrbio
de fluxo no local da estenose, lentificação do
fluxo distal à lesão, hipofluxo parenquimatoso
e padrões de resistência intra-parenquimatosos
alterados;
d) Gradiente pressórico transestenótico demonstrando o aumento igual ou maior a 10-20% na PS
e/ou 5-10% na PAM) – preferencialmente medidos com um cateter ou guia com sensor pressórico menor ou igual a 5 Fr.
Antes do advento da angioplastia transluminal percutânea (ATP), a revascularização cirúrgica era a única
forma de tratamento para as estenoses das artérias
renais (EAR). Após 1978, com Grutzing et al.19, houve
uma revolução no tratamento das EAR, com a introdução da ATP como alternativa ao tratamento cirúrgico.
Porém, a revascularização cirúrgica continua sendo
uma opção de tratamento àqueles pacientes com contraindicação à ATP ou nos casos onde não se observou
resposta ao tratamento percutâneo20.
Anestesia geral, riscos adicionais como insuficiência renal pós-operatória e embolia de colesterol após
o pinçamento de calcificações junto à aorta abdominal
falam a favor da ATP como tratamento inicial de escolha, reservando a revascularização cirúrgica em caso
de contra-indicação ou insucesso da ATP20.
A taxa de mortalidade peri-operatória varia de 2%
a 4%, com índice de cura da hipertensão de 18%,
melhora de 71% e piora ou falta de resposta terapêutica
em 1%.
Os procedimentos de bypass, incluindo o aortorenal, hepato-renal, espleno-renal e o ilio-renal, podem
ser construídos com veia safena autóloga, artérias autólogas ou material protético. Para a doença aterosclerótica,
os cirurgiões também podem realizar a aterectomia
para melhorar o fluxo sanguíneo. Em pessoas com
doença não ateromatosa, pode-se reconstruir a artéria
renal ex-vivo e, então, reimplantá-la. Reilly et al.7 relataram
taxa de mortalidade pós-operatória de somente 6% e
melhora imediata no nível de creatinina sérica de 32%
após o bypass, em 35 pacientes com rim único. Nos
últimos anos, as grandes séries sugerem que a fração
de filtração glomerular melhorou em 49-80% no período
pós-operatório de pacientes com insuficiência renal
associada7.
Baseados em critérios anatômico-clínicos, podese resumir as indicações do tratamento percutâneo da
estenose arterial renal, independente da etiologia, como
se segue18,21:
1. Com o objetivo de preservação da função renal, está indicada para casos de:
a. Pacientes com insuficiência renal crônica e estenose bilateral ou com rim único;
b. Pacientes com insuficiência renal crônica e estenose unilateral.
Nos Estados Unidos, cerca de 20% dos pacientes
acima de 50 anos que iniciam o tratamento dialítico
apresentam doença aterosclerótica da artéria renal como
causa da falência renal, o que justifica a revascularização
como forma de melhora da função renal18.
2. Na insuficiência cardíaca congestiva (ICC), está
indicada para casos de:
a. Pacientes com estenose da artéria renal e ICC
recorrente ou com edema agudo de pulmão,
inexplicável por uma causa cardíaca.
3. No grupo de hipertensos (seja por estenose de
origem aterosclerótica, displasia fibromuscular, dissecção, doença de Takayasu, etc), está indicada para as
seguintes situações:
a. Pacientes com estenose da artéria renal e hipertensão arterial acelerada, resistente ou maligna;
b. Pacientes hipertensos com rim pequeno unilateral;
c. Intolerância medicamentosa aos anti-hipertensivos.
4. No grupo de fibrodisplásicos: neste grupo, o
tratamento de escolha para a hipertensão secundária
é a angioplastia simples sem stent.
5. No grupo de transplantados renais: a estenose
da artéria do rim transplantado deve ser considerada
nos pacientes com hipertensão grave e disfunção renal,
mesmo que estas duas condições tenham muitas outras
causas potenciais, como rejeição crônica, toxicidade
a imunossupressor, uso de esteróides, recorrência da
glomerulonefrite, rim nativo comprometido, etc. As medidas de renina periférica são pouco informativas e
pouco específicas. A cintilografia com captopril tem
sido utilizada por anos nestes casos, demonstrando
sensibilidade de 75%, mas especificidade de somente
67%. Duplex e angiografia são exames de alta acurácia.
O papel da TC e da RM permanece por ser determinado.
A maioria dos pacientes com estenose grave e hipertensão acelerada, resistente ou maligna, pode esperar
algum grau de benefício clínico sob a forma de melhora
no controle, necessidade de menos medicamentos ou
cura da hipertensão (rara). Cura é definida como redução da pressão diastólica para 90 mmHg ou menos e
sem necessidade de medicação. A melhora é caracterizada
quando se tem redução em torno de 15% na pressão
diastólica para valores de pressão entre 90-110 mmHg
ou redução da quantidade de drogas utilizadas.
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Dentre os critérios de bom prognóstico para a
revascularização, citam-se:
a. Rim maior que 9 cm;
b. Presença residual de função renal (demonstrável);
c. Reopacificação das artérias renais distais através
de colaterais (em caso de oclusão);
d. Biópsia renal com, pelo menos, 40% de glomérulos ativos. A hialinização glomerular, se presente, é um critério de mau prognóstico.
A elevação do índice de resistência (IR) ao Duplexscan, descrita anteriormente como um critério de mau
prognóstico para a revascularização, tem sido avaliada
em trabalhos prospectivos como os de Zeller22, que
demonstrou que este grupo de pacientes também é
capaz de obter uma resposta favorável e melhora da
função renal.
Ao lado do screening habitual para a função renal,
fatores de risco para estenose arterial renal e preservação dos benefícios terapêuticos podem ser melhor
estabelecidos por:
a) Dosagem de HDL colesterol;
b) Fibrinogênio sérico;
c) Fenótipo DD para o gene da enzima conversora
de angiotensina;
Gorostidi & Marin23 revisaram a literatura sobre
angioplastia - ATP renal e determinaram que o tratamento
em lesões ateroscleróticas resulta em cura em 13% e
melhora em 52%. Já nos casos de DFM, a cura é de
44% e a melhora em 45% dos casos. Henry et al.24
demonstraram que o uso de stents nas ATP renais tem
apresentado, ao longo do tempo, melhor permeabilidade
das artérias renais e também aumento dos índices de
cura e melhora da função renal. A permeabilidade
primária, neste estudo, em 6 anos, foi de 69% e, a
secundária, de 90%12.
Acreditamos que a indicação do tratamento endovascular para as lesões estenosantes das artérias renais
é mais uma opção terapêutica para os doentes com
comprovada hipertensão renovascular, no entanto, o
acompanhamento clínico, previamente e após a intervenção, é indispensável.
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