OLIVEIRA, Fabiano Gonçalves, 2012

UNIVERSIDADE DO PLANALTO CATARINENSE
INSTITUTO ORAL ESTHETIC
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
FABIANO GONÇALVES DE OLIVEIRA
ESTÉTICA IMEDIATA EM IMPLANTE IMEDIATO UNITÁRIO NA REGIÃO
ANTERIOR DE MAXILA
LAGES
2012
FABIANO GONÇALVES DE OLIVEIRA
ESTÉTICA IMEDIATA EM IMPLANTE IMEDIATO UNITÁRIO NA REGIÃO
ANTERIOR DE MAXILA
Monografia apresentada como requisito parcial
à conclusão do Curso de Especialização em
Implantodontia da Universidade do Planalto
Catarinense – UNIPLAC/Instituto Oral
Esthetic.
Orientador: Prof. MSc. Ronald Luis Schenkel
Aquino
LAGES
2012
FABIANO GONÇALVES DE OLIVEIRA
ESTÉTICA IMEDIATA EM IMPLANTE IMEDIATO UNITÁRIO NA REGIÃO
ANTERIOR DE MAXILA
Monografia aprovada como requisito parcial para obtenção do grau de Especialista em
Implantodontia do Curso de Pós-graduação Especialização em Implantodontia da
Universidade do Planalto Catarinense – UNIPLAC/Instituto Oral Esthetic.
_________________________________________________________
Prof. MSc. Ronald Luis Schenkel Aquino (Orientador)
_________________________________________________________
Prof. Dr. Fabrízio Ramos Martins (Examinador)
_________________________________________________________
Prof. Dr. Leonardo S. Ramos (Examinador)
Lages, SC, Março de 2012
Dedico a meus pais Edésio e Mercedes Bernadete,
que sempre serviram de inspiração na minha vida e a
minha esposa Daniela, pelo apoio constante nesta
empreitada.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. MSc. Ronald Luis Schenkel de Aquino, por sua amizade,
apoio e dedicação para a elaboração do trabalho.
Ao Prof. MSc. André Webber, por sua amizade e companheirismo.
Ao Prof. Msc. Renato Valiati, por sua amizade, paciência e seu interesse em ensinar.
À equipe de funcionários do Instituto Oral Esthetic, pela boa vontade que
demonstraram no decorrer do curso.
Ao meu amigo e dupla de pós-graduação, Maurício Mioranza, por sua disciplina,
organização e companheirismo em todas as horas.
Aos Amigos da 4ª turma de Especialização em Implantodontia da UNIPLAC pela
amizade que formamos.
RESUMO
Proposta: O objetivo deste trabalho foi apontar a previsibilidade e os critérios necessários para a reabilitação
através da técnica de implante imediato unitário com estética imediata na região anterior de maxila. Materiais e
métodos: Foi usado como fonte de dados para a pesquisa Medline, Lilacs, Google, Bireme, BBO. Resultados:
Através do trabalho foi possível observar a evolução da técnica, indicação e contraindicação, vantagens e
desvantagens; ter um conhecimento da importância da exodontia atraumática, da micromovimentação e da
estabilidade primária para o êxito da técnica. Conclusão: A técnica é viável e com alguns critérios a serem
seguidos mas ainda não há uma padronização total da técnica.
Palavras-chave: Carga Imediata. Estabilidade Primária. Estética. Extração Dentária. Implante Dental. Implante
Imediato. Osseointegração.
ABSTRACT
Purpose: The purpose of this study was to identify the predictability and the criteria needed to rehabilitate
through immediate implant placement with mediate esthetic unit the region of previous jaw. Materials and
methods: We used as data source for search Medline, Lilacs, Google, Bireme, BBO. Results: Through the study
it was possible to observe the evolution of the technique, indications and contraindications, advantages and
disadvantages, and have an understanding of the importance of atraumatic extraction, and stability of micro drive
primary to the success of the technique. Conclusion: The technique is feasible and some criteria to be followed
but there is no full standardization of the technique.
Keywords: Immediate Loading. Primary Stability. Aesthetics. Tooth Extraction. Dental Implant. Immediate
Implant. Osseointegration.
LISTA DE ABREVIAÇÕES
ABREVIAÇÕES
SIGNIFICADOS
ITI
International Team of Implantology
Mm
milímetro
Μm
Micrômetro
Ncm
Newton centímetro
SLA
Sand-blasted, Large-grit and Acid-etched
TPS
Titanium Plasma Spray
ROG
Regeneração Óssea Guiada
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..............................................................................................................
9
2 OBJETIVO .....................................................................................................................
11
3 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................................
12
2.1 HISTÓRICO..................................................................................................................
12
2.2 INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO .....................................................................
13
2.3 VANTAGENS E DESVANTAGENS ..........................................................................
14
2.4 PLANEJAMENTO........................................................................................................
15
2.5 CONDIÇÕES DO ALVÉOLO......................................................................................
16
2.6 EXODONTIA ATRAUMÁTICA .................................................................................
18
2.7 POSICIONAMENTO E CARACTERÍSTICAS DO IMPLANTE...............................
19
2.8 MICROMOVIMENTAÇÃO.........................................................................................
20
2.9 ESTABILIDADE PRIMÁRIA......................................................................................
21
2.10 ESTÉTICA IMEDIATA SOBRE IMPLANTE IMEDIATO......................................
21
2.11 COROA PROVISÓRIA ..............................................................................................
24
3 DISCUSSÃO ...................................................................................................................
26
4 CONCLUSÃO.................................................................................................................
30
REFERÊNCIAS ................................................................................................................
31
1 INTRODUÇÃO
Protocolos clássicos recomendam a colocação dos implantes após total cicatrização
óssea da região receptora. Além disso, tais implantes devem ser submetidos à carga funcional
após seis meses de espera (ALBREKTSSON et al., 1986).
Mesmo obtendo grandes índices de sucesso na reabilitação bucal, o tratamento de
longa duração acaba se tornando um grande problema para os pacientes, fazendo com que eles
resistam em se submeter a este tipo de procedimento, já que existe uma necessidade em
utilizar próteses removíveis ou mesmo a ausência de próteses, fazendo com eles fiquem
desdentados durante o período de cicatrização, o que causa uma grande insatisfação,
tornando-se uma barreira para aceitação do tratamento (RIBAS; VAZ, 2000; BIANCHINI et
al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002; SOUZA et al., 2003).
Baseados nestas situações foram desenvolvidas técnicas com objetivo de simplificar
o tratamento diminuindo o tempo de cicatrização, fazendo com que o procedimento protético
seja realizado logo após a colocação do implante (VASCONCELOS et al., 2001).
O princípio básico para a colocação de implantes com carga imediata é a
minimização de cargas excessivas durante a osseointegração (VASCONCELOS et al., 2001;
GRISI; MARCANTONIO, 2002; BERGKVIST et al., 2005).
Para Ribeiro et al. (2005) existem evidências científicas demonstrando que a técnica
de prótese imediata preserva a anatomia alveolar e ajuda a manter a altura das cristas ósseas,
fatores fundamentais para se obter um bom resultado estético.
De
acordo
com
a
Classificação
SAC
(simples/avançado/complexo)
em
Implantodontia, determinada em 2007 pela International Team for Implantology (ITI), esta
técnica terapêutica deve ser considerada avançada ou complexa.
A estética imediata sobre implante imediato apresenta as vantagens de eliminar
alguns meses de espera para ossificação do alvéolo, possível manutenção da altura e largura
10
do osso alveolar, manutenção e regeneração dos tecidos moles, redução dos procedimentos
cirúrgicos e resultados estéticos imediatos, pelo uso de restaurações provisórias (FARIA et
al., 2008; BAIG; RAJAN, 2010).
2 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi apontar a previsibilidade da técnica, assim como citar
os critérios necessários para execução da técnica.
3 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 HISTÓRICO
Adell e Branemark et al. (1981) expuseram na conferência de Harvard resultados
com implantes osseointegrados em um trabalho de pesquisa iniciado em 1965. O projeto
inicial sofreu modificações e foi concluído em 1980, apresentando um índice de sucesso de
95%, confirmando a era da osseointegração.
Critérios, após 12 meses de carga funcional, foram estabelecidos para poder
considerar bem sucedido o tratamento com implantes osseointegráveis, como ausência de
solução decontinuidade entre osso-implante (através de exames radiográficos), ausência de
mobilidade do implante, ausência de infecção peri-implantar, ausência de dor, neuropatias,
parestesias ou protrusão no interior do seio maxilar ou canal mandibular, e ter capacidade de
suportar próteses (ALBREKTSSON et al.,1986).
A osseointegração implica no contato direto entre o implante e o tecido ósseo não
havendo nenhum tipo de amortecimento entre ambos. O controle de diversos fatores como
grau de compatibilidade biológica do implante, sua forma geométrica, desenho e superfície;
qualidade do tecido ósseo, técnica cirúrgica e o controle das forças oclusais, irão permitir a
ancoragem óssea impedindo a formação de uma interface implante-tecido conjuntivo
(KASEMO; LAUSMAAN, 1988).
As razões pelas quais os longos períodos de espera foram protocolados são as
seguintes: pacientes com baixa qualidade e quantidade óssea, implantes curtos, design
implantodôntico defasado, protocolo cirúrgico falho, próteses biomecanicamente mal
planejadas (SZMUKLER- MONCLER et al., 2000).
13
Seguindo o primeiro protocolo estabelecido por Branemark, a colocação de
implantes dentários é realizada em dois procedimentos cirúrgicos, onde no primeiro instalamse os implantes no osso deixando-o em repouso por um período prolongado de cicatrização
que varia aproximadamente em 3 a 4 meses para mandíbula e 5 a 6 meses para a maxila.
Durante esse período nenhuma carga funcional deve ser colocada sobre o implante para que
haja a formação do tecido ósseo, e após esse período de cicatrização em outro procedimento
cirúrgico a prótese é instalada no implante (GRISI; MARCANTONIO, 2002; MARTINEZ et
al., 2003; SOUZA et al., 2003).
Schulte et al., em 1978, relataram uma técnica denominada “implante imediato”, na
qual o implante é instalado no mesmo ato cirúrgico da extração dentária (PEÑARROCHA et
al., 2004).
2.2 INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO
O uso da técnica de implantes com carga imediata está indicado nos casos onde o
paciente apresenta boa condição geral de saúde, ausência de hábitos parafuncionais
(bruxismo), higiene bucal satisfatória, oclusão favorável, quantidade e qualidade de osso
suficiente para obter melhor fixação do implante, boa estabilidade primária do implante,
distribuição ideal dos implantes nos arcos e quando se tem controle de movimentos e da força
(RIBAS; VAZ, 2000; VASCONCELOS et al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002;
MARTINEZ et al., 2003; SOUZA et al., 2003).
Souza et al. (2003) relataram que quando o osso cortical não faz cobertura total do
implante prejudicando a estabilidade, deve-se optar pelo implante em duas etapas e, que o uso
de carga imediata em maxila deve ser feito com cautela, já que nesta região não existe um
osso de boa qualidade, dificultando o processo de osseointegração.
Contra indicam o uso desta técnica pacientes com hábitos parafuncionais de
moderados a severos, fumantes inveterados e aqueles com pobre higiene bucal, pacientes com
diabetes e hiperparatireoidismo (WANG et al., 2006).
Pacientes com periodonto fino terá recessão dos tecidos moles nos locais
implantados. Neste caso é aconselhável a utilização de procedimentos ortodônticos antes da
remoção do dente e a colocação do implante. Isso permite que os tecidos ósseos e moles
possam mover coronariamente, assegurando uma boa quantidade de tecido da mucosa
14
adjacente ao implante. Onde há uma deficiência de tecidos moles do tecido conjuntivo
subepitelial o enxerto pode aumentar ainda mais a altura e espessura do tecido, melhorando
assim a estética (BECKER, 2006).
Funato et al. (2007) classificaram os 4 tipos de alvéolos pós- extracionais possíveis
de encontrar e contraindicaram o implante imediato quando houver um grande
comprometimento da tábua óssea vestibular, denominado de classe 4.
Segundo Schneider (2007), a presença de infecção ativa, arquitetura óssea
inadequada, estabilização inadequada e impossibilidade da colocação do implante na posição
adequada contraindicam a colocação de implante imediato.
A presença de lesão periapical crônica não contraindica a instalação de implante
imediato, desde que medidas pré, pós- operatórias e durante a cirurgia sejam tomadas, tais
como a antibioticoterapia, a limpeza meticulosa e o debridamento alveolar (THOMÉ et al.,
2007).
Sempre que possível, a colocação de implante imediato com estética imediata após a
extração dentária deve ser indicada, pois assim se estará preservando a estrutura óssea,
mantendo a arquitetura gengival, devolvendo função, estética e reabilitando o paciente mais
rapidamente (ZANI et al., 2011).
2.3 VANTAGENS E DESVANTAGENS
A colocação da prótese logo após o ato cirúrgico, leva ao aumento dos benefícios
psicológicos e sociais do paciente em relação a entrega das próteses em função e da estética
facial (RIBAS; VAZ, 2000; SOUZA et al., 2003; SILVA et al., 2010).
A substituição de um dente por um implante de forma imediata propicia a
preservação dos tecidos moles e duros existentes ao redor do dente extraído, reduz o tempo de
cicatrização, permite ao paciente a recuperação estética da região afetada imediatamente após
a cirurgia (NORTON, 2004; OLIVEIRA et al., 2008).
As desvantagens desta técnica, segundo Novaes Júnior et al. (2004) estão
relacionados com a localização do dente (quando há posicionamento dental inadequado, este
será transferido para o implante), a ancoragem inicial (em geral menor), e a dificuldade de
união dos retalhos.
15
De acordo com Stanley e Amaral (2009), com a colocação de uma coroa provisória
imediata logo após a colocação do implante é possível modelar os tecidos moles, criar o perfil
de emergência, manter ou modificar a curvatura da gengiva marginal vestibular e fornecer o
suporte lateral para as papilas interproximais.
2.4 PLANEJAMENTO
De acordo com Tarnow et al. (1992), um dos fatores primordiais para o sucesso em
implante imediato é a análise da distância entre os implantes, da existência de ponto de
contato e do nível do osso interproximal.
Becker et al. (1995) relataram que a investigação clínica e radiográfica de cada caso
resulta em um plano de tratamento eficaz. A investigação da qualidade óssea, número de
paredes do alvéolo e a identificação de processos inflamatórios são importantíssimos para o
resultado final do tratamento.
A chave para o sucesso da instalação do implante unitário com estética imediata em
maxila anterior é avaliar o prognóstico do dente em questão, garantindo que é apenas o dente
que está comprometido e não o tecido mole ou a sua arquitetura óssea (GARBER et al.,
2001).
De acordo com Gapski et al. (2003) os fatores que influenciam na cicatrização da
carga imediata podem ser divididos em:
1. Fatores relacionados à cirurgia: estabilidade dos implantes e técnica cirúrgica não
traumática.
2. Fatores relacionados ao sítio: pertinentes à quantidade e qualidade (densidade)
óssea e ao próprio osso que circundará os implantes.
3. Fatores relacionados aos implantes: influência da macro (forma) e microestrutura
(superfície) do implante.
4. Fatores relacionados à oclusão: importância de forças oclusais e desenho da
prótese.
A reabilitação estética da região anterior da maxila com implantes osseointegrados é
bastante complexa e necessita de muito cuidado no planejamento, avaliar previamente o
posicionamento tridimensional ideal do implante e o contorno dos tecidos moles (KINSEL;
16
LAMB, 2005; BECKER et al., 2009). Se o paciente tiver uma linha de sorriso alto o resultado
do trabalho é ainda mais revelador devido a visibilidade da área (QAYYUM et al., 2009).
Para Becker (2006) o diagnóstico e o planejamento são cruciais para o sucesso dos
implantes imediatos com estética imediata, sendo crucial examinar o histórico médico e
odontológico do paciente, fotografias clínicas, modelos de estudo, radiografias periapicais e
panorâmicas, tomografia linear ou tomografia computadorizada e avaliar as razões para a
extração do dente.
A colocação de implante imediato está bem documentado na literatura e a taxa de
sucesso é similar à técnica convencional (JOUDZBALYS; WANG, 2007; EVANS; CHEN,
2008; BECKER et al., 2009), porém, na região anterior da maxila, os requisitos estéticos são
elevados e existem outros aspectos que devemos observar, como a integridade dos tecidos
duros e moles adjacentes e a mimetização das coroas face aos dentes contíguos (KAN et al.,
2003; STANLEY; AMARAL, 2009).
É importante para obter o resultado estético e funcional desejado, avaliar alguns
detalhes antes da intervenção cirúrgica como: tecidos moles e duros ao redor do dente a ser
removido, espaço interoclusal, técnica de exodontia para preservar as papilas e as paredes do
alvéolo, o tratamento da loja cirúrgica, o posicionamento espacial do implante, o controle
oclusal, se o paciente sofre de bruxismo, o tipo de pilar provisório, o perfil emergente da
coroa provisória, o tipo de prótese provisória a ser instalada, o torque dos componentes, o
controle do excesso de cimento cirúrgico e a proservação do caso (PEREDO-PAZ et al.,
2008).
Segundo Baig e Rajan (2010) é preciso detectar durante o planejamento alguns sinais
de advertência para a colocação do implante imediato com a estética imediata como: paciente
fumante, tecido gengival fino, má higiene oral e infecções no local do futuro implante.
Para Truninger et al. (2011), em alvéolos com patologias periapicais, após um
cuidadoso debridamento, o implante imediato pode ser instalado. Apresentando resultado
semelhante ao implante imediato colocado em alvéolos saudáveis.
2.5 CONDIÇÕES DO ALVÉOLO
Após a extração do dente forma-se o coágulo sanguíneo e inicia-se a hemólise. Entre
2 e 3 dias, o coágulo é substituído pela formação de um tecido de granulação com vasos
17
sanguíneos e fibras colágenas. Após 3 dias há um aumento da densidade dos fibroblastos e a
proliferação do epitélio para a margem da ferida. A remodelação do alvéolo começa com a
presença de osteoclastos induzindo a reabsorção óssea. Uma semana após a extração, o
alvéolo é caracterizado por um tecido de granulação contendo uma rede vascular, tecido
conjuntivo jovem, formação de osteóide na porção apical e a cobertura epitelial. Um mês após
a extração, o alvéolo está coberto por um tecido conjuntivo denso e preenchido por tecido de
granulação. Uma forma de osso trabecular começa a surgir e a cobertura da ferida pelo
epitélio é finalizada. O preenchimento ósseo no alvéolo leva 4 meses e não alcança o nível do
dente visinho (LEKHOLM; ZARB, 1985).
Misch (1990) classificou a densidade óssea, independente das regiões que ocupavam
nos maxilares, como: D1, D2, D3, D4 e D5. Seu diagnóstico é essencial para o sucesso clínico
e fatores como a quantidade de osso, o módulo de elasticidade óssea e a distribuição da tensão
ao redor do implante são afetados pela densidade óssea.
O índice de reabsorção óssea ou perda de tecido mole no rebordo diminui
significativamente com a instalação de implantes imediatos, pois estes atuam sustentando e
estimulando a osteogênese no alvéolo dentário (NEMCOVSKY; SERFATY, 1996;
JOUDZBALYS; WANG, 2007).
Um fator para obtenção de sucesso da técnica é a colocação de implantes em osso de
boa estabilidade (VASCONCELOS et al., 2001; DAL MORO et al., 2003).
É importante compreender que o tecido mole não é suportado pela estrutura óssea e
quando o dente é removido, a forma original do tecido precisa ser apoiada por algum tipo de
pilar de cicatrização ou restauração provisória para não haver necessidade de outros
procedimentos periodontais. A forma deste tecido requer uma pressão suave exercida
lateralmente para suportar a altura total das papilas (GARBER et al., 2001).
Apesar das limitações metodológicas, trabalhos mostraram que radiográfica e
clinicamente não existem diferenças nas respostas do tecido ósseo e da mucosa em torno de
implantes
com
carga
imediata
quando
comparados
ao
método
convencional
(RUNGCHARASSAENG et al., 2002; TESTORI et al., 2002).
A colocação de implantes imediatos não é mais um ponto de controvérsia. Problemas
ocorrem quando as indicações extrapolam os limites biológicos de cicatrização óssea ou as
condições inflamatórias do osso alveolar não são observadas criteriosamente (OLIVEIRA et
al., 2005).
Substitutos ósseos implantados em cavidades de extração podem interferir com a
cicatrização óssea normal e na osseointegração do implante imediato. A abordagem
18
minimamente invasiva oferece vantagens ao paciente, devendo ser empregada sempre que
possível (BECKER, 2006).
Funato et al. (2007) classificaram os 4 tipos de alvéolos pós-extracionais possíveis de
encontrar e a técnica de implante imediato desta forma: classe1: o osso vestibular esta intacto
e o biótipo gengival é grosso. É possível colocar o implante imediatamente. Classe 2: o osso
vestibular esta intacto e o biótipo gengival é fino. Implante imediato em combinação com
colocação de material de enxerto ósseo e/ou enxerto de tecido conjuntivo. Classe 3: a tábua
óssea vestibular esta perdida, mas ainda existe possibilidade de colocar o implante com
regeneração óssea guiada. O longo eixo do implante deverá ser colocado por lingual do bordo
incisal do dente extraído. Classe 4: grande comprometimento da tábua óssea vestibular,
implante imediato está contra-indicado.
A perda da crista óssea alveolar e a recessão da mucosa marginal, ocorre
independente do implante imediato ser instalado com ou sem elevação do retalho, sendo o
resultado natural da perda dental e da sua função. O posicionamento ideal do implante é que
pode impedir ou diminuir este processo (CHEN et al., 2009; BECKER et al., 2009; SANZ et
al., 2010).
Conforme Huynh-Ba et al. (2010), o critério para a manutenção da parede óssea
vestibular é que a largura óssea seja igual ou maior que 2 mm. Porém a média de largura
óssea encontrada na região de maxila anterior foi de 0,8 mm. Por tanto, procedimentos de
aumento ósseo são necessários para alcançar um contorno adequado ao redor do implante.
Nos defeitos horizontais presentes após a instalação do implante imediato se forem
menores ou iguais a 3 mm, ocorrerá a cicatrizarão com total preenchimento ósseo. Porém, se
forem maiores que 3 mm, deverá ser utilizado material de enxerto ósseo e/ou membrana
(ZANI et al., 2011).
2.6 EXODONTIA ATRAUMÁTICA
De acordo com Garber et al. (2001), para a colocação do implante imediato a
exodontia não deve comprometer a arquitetura óssea do alvéolo. Várias formas de remoção
atraumática do dente podem ser usadas, como é o caso do Periotomec, instrumento projetado
especificamente para esta finalidade.
19
Segundo Ribeiro et al. (2008), a extração deverá ser feita com instrumentos como o
periótomo, capaz de desinserir as fibras de união entre o tecido ósseo e a raiz, preservando a
parede vestibular, causando o mínimo de trauma aos tecidos ósseos e gengivais
remanescentes.
Os cuidados para a obtenção de um resultado estético numa cirurgia de colocação de
implante imediato são: a extração dentária atraumática; a colocação do implante na posição
ideal; regeneração óssea guiada dos tecidos duros e/ou enxertos de tecido conjuntivo
(STANLEY; AMARAL, 2009).
2.7 POSICIONAMENTO E CARACTERÍSTICAS DO IMPLANTE
Segundo Garber et al. (2001), a eliminação da necessidade do uso de membrana ou
da regeneração óssea guiada no momento da cirurgia, exigido no sistema de implante
cilíndrico, melhora a estabilidade primária e alivia as potenciais complicações com a recessão
na interface tecido mole- fino.
De acordo com Belser et al. (2004), a plataforma do implante deve localizar-se de 1 a
2 mm apicalmente à borda da mucosa da futura restauração, para que não ocorra retração da
mucosa ou exposição dos componentes metálicos.
Balshi et al. (2005), nos dizem que o sucesso da osseointegração pode ser
influenciado por vários fatores associados aos implantes, como a configuração das roscas, o
número de implantes instalados, o tamanho, a distribuição e a esplintagem na carga imediata.
Observaram, em seu estudo, que a interface osso-implante apresentou uma redução na
estabilidade na primeira fase adaptativa, compreendida nos primeiros 30 dias, segundo as
aferições obtidas pelo Osstell mentor. Essa estabilidade tornou a aumentar do trigésimo dia ao
nonagésimo dia de controle pós operatório, chegando quase aos valores aferidos no dia da
instalação dos implantes. O autor atribui tal fato ao remodelamento ósseo.
Para a colocação de um implante imediato na região anterior de maxila deve-se ter
cuidado para não colocar o implante diretamente na posição do dente extraído. O
posicionamento do implante deve ser levemente para a palatal do alvéolo, evitando a
perfuração da placa bucal, além disso, a cabeça do implante deve ficar no mínimo 3 mm
apical à uma linha imaginária ligando as junções cemento-esmalte dos dentes adjacentes
(BECKER, 2006).
20
Os implante cônicos apresentam uma maior estabilidade primária quando comparado
aos implantes cilíndricos (SAKON et al. 2006).
Segundo Thomé et al. (2007) implantes com a sua superfície porosa permitem um
melhor contato entre o osso e o implante que os implantes de superfície lisa, melhorando a
retenção biomecânica.
O tipo de plataforma do implante e seu tratamento de superfície melhoram a
estabilidade do implante e previne a perda da crista óssea. Também a colocação dos implantes
e restaurações provisórias imediatamente após a extração ajuda a manter a arquitetura
gengival durante o período de cicatrização (MARTEL, 2008).
De acordo com Qayyum et al. (2009), a centralização do implante no sentido mésiodistal é importante e requer um mínimo de 1,5 mm de espaço entre o implante e o dente
adjacente, se esta distância for violada ocorre perda de papila interdental.
Sanz et al. (2010) estudaram a perda óssea nos alvéolos após a colocação de
implantes unitários imediatos na maxila e concluíram que mesmo usando implantes com
geometria diferente a perda do rebordo alveolar é significativa.
2.8 MICROMOVIMENTAÇÃO
A micromovimentação nos implantes superior a 100 µm é suficiente para colocar em
risco a cicatrização da interface osso-implante (BRUNSKI E SKALAK, 1993).
Existem dois tipos de micromovimento a serem considerados: micromovimento
tolerado e micromovimento deletério. Movimentos limitados até 150 µm são tolerados
fisiologicamente. Acima desse valor, um tecido fibroso encapsula a superfície do implante,
tenha ele superfície lisa ou rugosa e, assim, não ocorre a conexão direta entre osso e implante
(SZMUKLER-MONCLER, 1998).
Diversos relatos clínicos e histológicos mostraram índices de sucesso na
osseointegração com o uso da técnica de carga imediata, desde que fosse usada uma carga não
excessiva nos implantes. Algumas condições devem ser observadas para evitar que
micromovimentações ocorram: uso de técnica cirúrgica atraumática, uso de implantes feitos
de um biomaterial aceitável e uma adequada estabilização do implante (LEVINE et al., 1999)
Embora já houvessem relatado que a colocação de cargas prematuras causava
movimentos dos implantes, induzindo a formação de tecido fibroso entre osso e o biomaterial
21
(MAGINE; SCHIOCHETT, 1999; QUINLAN et al., 2005), estudos recentes indicam que ela
por si só não é necessariamente responsável pela formação desse tecido fibroso. É o excesso
de micromovimentos durante a cicatrização que interfere com o reparo do osso
(VASCONCELOS et al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002; MEYER et al. 2003;
BERGKVIST et al., 2005).
2.9 ESTABILIDADE PRIMÁRIA
Para
aumentar
a
estabilidade
dos
implantes
evitando
ou
reduzindo
a
micromovimentação, o comprimento mínimo dos implantes para a técnica imediata deve ser
de 10 mm (ALBREKTSSON et al. 1986; RIBEIRO et al., 2005).
No momento da instalação do implante ocorre a estabilidade primária. Ela se refere
ao nível primário de contato do osso com o implante conseguido mecanicamente. Influenciam
nesta estabilidade: tamanho, forma geométrica e a superfície do implante;o tipo de osso e a
técnica cirúrgica (ZIX et al., 2005).
Nkenke et al. (2005) afirmaram que um dos principais pré-requisitos de carga
imediata é suficiente estabilidade inicial dos implantes. Na maxila, a instalação de uma
prótese imediata tem sido sugerida quando é obtida ótima estabilidade primária, com o torque
de inserção maior que 32 Ncm.
Segundo Degidi e Piattelli (2005), a estabilidade primária é fundamental
principalmente em implantes unitários com estética imediata. É importante salientar que o
tratamento de superfície no implante não influencia na estabilidade primária, ela ocorre por
um processo exclusivamente mecânico. O tipo de tratamento de superfície do implante é
responsável pela estabilidade secundária (THOMÉ et al., 2007).
2.10 ESTÉTICA IMEDIATA SOBRE IMPLANTE IMEDIATO
Wöhrle et al. (1998) estudou 14 casos onde, imediatamente após a exodontia, foram
colocados implantes com provisórios na região anterior da maxila. Os implantes foram
inseridos com boa estabilidade primária, torque mínimo de 32 Ncm. Foi verificado 100% de
22
sucesso na osseointegração dos implantes, os tecidos gengivais corresponderam
favoravelmente e a maioria dos pacientes mantiveram a sua papila.
Ericson et al. (2000) compararam a taxa de sucesso e a perda óssea de 14 implantes
unitários do sistema Branemark, no qual 8 desses implantes receberam carga logo após 24
horas. Uma moldagem foi feita no dia da cirurgia e uma prótese provisória foi colocada após
24 horas com contatos oclusais mínimos ou nenhum permanecendo 6 meses, até a fabricação
da prótese definitiva. Todos os pacientes não eram fumantes e tinham osso suficiente para
acomodar implantes de 3,75 mm de diâmetro e de pelo menos 13 mm de comprimento. As
taxas de sucesso foram de 86% para o grupo com carga imediata e 100% para o grupo
convencional.
Chaushu et al. (2001) instalaram 28 implantes sendo que 19 implantes foram
colocados em lugares de alvéolos frescos e nove em região cicatrizada, todos com coroas
provisórias. As cirurgias foram procedidas em único estágio cirúrgico sem defeitos ósseos,
lesão periapical ou doença periodontal. Neste estudo, os autores concluíram que carga
imediata para elemento unitário pode ser recomendada em arcos com estabilidade oclusal, os
dentes adjacentes devem receber carga mastigatória maior que o implante unitário, o pilar
intermediário deve ser encurtado para permitir espaço suficiente para coroa acrílica. A taxa de
sucesso foi de 82,4% para os implantes com estética imediata e de 100% para os implantes
convencionais.
No trabalho apresentado por Hui et al. (2001) foram confeccionados 24 provisórios
imediatos sobre implantes em área estética de maxila onde destes, 13 eram com implantes
imediatos. Os implantes foram colocados com um torque mínimo de 40 Ncm de estabilidade
primária. Os pacientes foram acompanhados por 15 meses e não houve perda de estabilidade
dos implantes e de crista óssea, apresentando taxa de sucesso de 100%.
Os pesquisadores Lorenzoni et al. (2003) instalaram 24 implantes na região de
incisivo superior. Destes, 12 implantes imediatos foram instalados com carga imediata e 12
implantes imediatos não foram carregados. Os resultados foram avaliados após 12 meses
obtendo êxito em 100% dos casos. Os implantes foram inseridos respeitando o torque mínimo
de 45 Ncm de estabilidade primária e imediatamente restaurados com coroas de acrílico.
Foram feitas placas oclusais para todos os pacientes. Além de não haver falha nos implantes, a
reabsorção óssea após 12 meses foi menor nos implantes com carga imediata do que nos
implantes em 2 estágios.
Degidi et al. (2006) trabalharam com 111 pacientes realizando um total de 111
implantes unitários com estética imediata. Durante a colocação dos implantes foi respeitado o
23
torque mínimo de 25 Ncm de estabilidade primária. Após 5 anos os implantes imediatos
obtiveram 92,5% de sucesso e os implantes em osso curado 100% de sucesso. Foi observado
também que 95,5% de sucesso para osso tipo IV e 100% de sucesso para osso tipo I.
Camargo (2007) instalou 12 implantes imediatos e com estética imediata na região
de incisivo central superior, não foi mensurada o torque mínimo de inserção dos implantes,
apenas relatado uma adequada estabilidade primária. Em 18 meses de estudo foi constatado
100% de sucesso.
Ao todo, 40 pacientes participaram do estudo de Cannizzaro et al. (2008) foram
instalados 52 implantes unitários sem retalho e com carga imediata e 56 implantes pela
técnica convencional. Foi estabelecido um padrão de inserção do implante em 45 Ncm e as
coroas acrílicas confeccionadas no mesmo dia. Um implante que não alcançou a estabilidade
mínima e outro que teve um flap aumentado para controlar a direção da broca fizeram parte
do grupo controle. Após 3 anos não foi verificado diferença estatística entre as técnicas e
houve 100% de sucesso nos implantes. Notou-se significativa dor e edema pós- operatório
maior no grupo controle juntamente com uma maior necessidade de prescrição de
medicamentos.
Crespi et al. (2008) realizaram um estudo com 40 pacientes que receberam implantes
imediatos unitários em zona estética de maxila. Em 20 pacientes foram instalados implantes
com estética imediata e os outros 20 pacientes receberam implantes com restauração
convencional. Todos os implantes foram de 13 mm de comprimento. Após um período de 24
meses a taxa de sobrevivência foi de 100%.
Em estudo de Palattella et al. (2008), 16 pacientes receberam 18 implantes unitários
na zona estética da arcada superior, o grupo de teste (9 implantes) receberam estética imediata
em até 48 horas após a colocação do implante imediato. No grupo controle (9 implantes) o
implante foi instalado 8 semanas após a exodontia e imediatamente restaurado. Todos os
implantes eram implantes cônicos da Straumann. Foram avaliados no momento da colocação
da prótese provisória e durante 2 anos: a reabsorção óssea marginal, o índice de papila, a
posição da margem da mucosa. O quociente de estabilidade do implante foi medido no
momento da colocação do implante e no momento da entrega da prótese definitiva,
apresentando maior estabilidade do grupo controle no momento da colocação do implante e
sem diferença significativa no momento da colocação da prótese definitiva. Não houve
diferença significativa em nenhum dos parâmetros estudados entre os grupos.
Um estudo clínico randomizado de 3 anos com implantes de pequeno diâmetro foi
apresentado por Degidi et al. (2009), onde 60 pacientes receberam implantes unitários
24
imediatos na região de incisivo lateral na maxila. Todos os implantes tinham 3,0 mm de
diâmetro e foram inseridos com um torque mínimo de 25 Ncm. Em 30 destes pacientes foi
utilizada a técnica de estética imediata e nos outros 30 a técnica mediata. Não houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos com relação à sangramento, acúmulo de placa,
perda de osso marginal e profundidade de sondagem. A taxa de sobrevivência dos implantes
foi de 100%.
Cosyn et al. (2011) avaliaram após 3 anos o resultado do tratamento com implantes
imediatos unitário com estética imediata em maxila anterior de 30 pacientes maiores de 18
anos, sem doenças sistêmicas, não fumantes, sem bruxismo, sem infecção ativa e com doença
periodontal tratada. Apenas um único dente faltando com espessura gengival ideal e paredes
ósseas intactas antes e após a exodontia, favorecendo a estabilidade primária mínima de 35
Ncm. Foi realizada elevação mínima do retalho e colocado implantes imediatos
(NobelReplace Ti Unite), inserção de enxerto e restauração provisória imediata parafusada
substituída por uma coroa cimentada após 6 meses. Após 3 anos foram avaliados a sobrevida
dos implantes, as complicações e as condições dos tecidos moles e duros. Um implante falhou
resultando em 96% de taxa de sucesso. Foi encontrada recessão inferior a 1mm em 8% dos
casos e falhas estéticas em 21%. 58% apresentaram estética aceitável e 21% apresentaram
resultados estético perfeito ou muito próximo.
Levin (2011) apresentou um trabalho com 23 pacientes que receberam 30 implantes
unitários imediatos em região estética superior, sendo 19 implantes com restauração estética
imediata. O comprimento dos implantes eram de 12 mm ou 14 mm e o torque de inserção
mínima foi de 40 Ncm. Todas as próteses provisórias foram aparafusadas. O espaço residual
foi preenchido com enxertos de partículas de substitutos ósseos após a fixação das restauraçõe
provisórias. Uma membrana de colágeno reabsorvível foi adaptada sobre o enxerto. Todas as
restaurações provisórias foram aliviados de contatos oclusais em oclusão cêntrica e
movimentos excursivos. A sobrevivência dos implantes foi de 100% e o resultado foi
considerado satisfatórios do ponto de vista estético e funcional.
2.11 COROA PROVISÓRIA
O uso de implantes com coroas provisórias desenhadas para restabelecer o suporte
marginal tecidual após extração, tem se mostrado como uma alternativa para minimizar as
deficiências do contorno gengival (SPEAR, 1999).
25
De acordo com Grunder (2001), o termo correto para os casos de implantes unitários
seria “temporização imediata” e não implantes de carga imediata, já que a coroa provisória
instalada de imediato fica fora de função.
O procedimento protético é realizado em até 24 horas após a cirurgia
(VASCONCELOS et al., 2001). Mas Nikellis et al. (2004) relataram que até 72 horas após a
colocação do implante, o procedimento protético ainda é bem sucedido. Para Loureiro et al.
(2007) a coroa provisória deve ser instalada sobre o implante imediato em até 48 horas.
Norton (2004) denominou a carga imediata de restauração imediata ou provisório
imediato, justificando que os implantes não são submetidos a forças funcionais diretas, pois as
restaurações provisórias fixas são aliviadas nos contatos cêntricos e excursivos.
Em 2006, baseada no consenso obtido no “Congresso de Implantodontistas Orais”,
realizado em Nápoles (Itália): foi definido como carga imediata a técnica na qual o “implante
suportará a restauração com carga oclusal dentro de no máximo 24 horas depois da cirurgia”.
Deste modo, pode-se afirmar que a carga imediata compreende os procedimentos clínicos que
são realizados para se obter um conceito de “Estética Imediata”, ou também, “Carga não
funcional”, caracterizada com a restauração provisória ou final que é instalada com a ausência
de contatos oclusais (WANG et al., 2006).
Componentes de performance provisória fornecem aos dentistas um adicional para
melhorar os resultados do implante e atender as exigências estéticas de seus pacientes
(PRIEST, 2006).
Segundo Östman (2010), a carga imediata refere-se a colocação de uma restauração
provisória em até 24 horas após a colocação do implante e que está em contato com a dentição
oposta em oclusão cêntrica. Carga imediata não oclusal refere-se aos casos onde a restauração
imediata não está em contato com a dentição antagonista em oclusão cêntrica. Quando a
restauração é colocada após 24 horas e a menos de três meses da inserção do implante é
denominada de carga precoce.
3 DISCUSSÃO
A técnica de implante imediato com estética imediata, dentro dos critérios apontados
anteriormente, já faz parte do arsenal terapêutico atual da Implantodontia (GRUNDER, 2001;
PRIEST, 2006; CRESPI et al., 2008; PALATTELLA et al., 2008; STANLEY; AMARAL,
2009).
O índice de sucesso relatado nas pesquisas clinicas realizadas apresentam diferenças
estatísticas, variando entre 86% (ERICSON et al., 2000) a 100% (LORENZONI et al., 2003;
CANNIZZARO et al., 2008; CRESPI et al., 2008; PALATTELA et al., 2008;
TORTAMANO, 2010; LEVIN, 2011).
A colocação de implante imediato está bem documentada na literatura e a taxa de
sucesso é similar à técnica convencional (JOUDZBALYS; WANG, 2007; EVANS; CHEN,
2008; BECKER et al., 2009), porém, na região anterior da maxila, os requisitos estéticos são
elevados e existem outros aspectos que devemos observar, como a integridade dos tecidos
duros e moles adjacentes e a mimetização das coroas face aos dentes contíguos (KAN et al.,
2003; STANLEY; AMARAL, 2009).
A colocação de coroas provisórias ou temporárias logo após o ato cirúrgico, leva ao
aumento dos benefícios psicológicos e sociais do paciente, bem como a possibilidade de
condicionamento gengival para receber as coroas protéticas definitivas (RIBAS; VAZ, 2000;
PRIEST, 2006; OLIVEIRA et al., 2008).
Em concordância com o que foi supracitado, entre as principais vantagens desta
técnica destacam-se a menor perda em volume do tecido ósseo e, consequentemente, maior
estabilização do tecido gengival e melhor estética (NORTON, 2004; PRIEST, 2006; FARIA
et al., 2008; MARTEL, 2008; DEGIDI, et al., 2009; BAIG; RAJAN, 2010).
O uso da técnica de implantes com carga imediata está indicado nos casos onde o
paciente apresenta boa condição geral de saúde, ausência de hábitos parafuncionais
27
(bruxismo), higiene bucal satisfatória, oclusão favorável, quantidade e qualidade de osso
suficiente para obter melhor fixação do implante, boa estabilidade primária do implante,
distribuição ideal dos implantes nos arcos e quando se tem controle de movimentos e da força
(RIBAS; VAZ, 2000; VASCONCELOS et al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002;
MARTINEZ et al., 2003).
Baseado na conferência de consenso sobre carga imediata realizada em 2006 na
Itália; contraindicam o uso desta técnica pacientes com hábitos parafuncionais severos,
fumantes inveterados e aqueles com pobre higiene bucal, pacientes com diabetes e
hiperparatireoidismo (WANG et al., 2006).
O planejamento é crucial para o sucesso desta técnica terapêutica. Além de todo o
histórico médico e odontológico do paciente, há concordância na literatura de que fotografias
clínicas, modelos de estudo, radiografias periapicais, radiografias panorâmicas, tomografia
linear ou tomografia computadorizada são imprescindíveis. Na investigação clínica e
radiográfica é importante analisar a distância interimplante, a oclusão, nível ósseo (TARNOW
et al., 1992), qualidade óssea, paredes do alvéolo, identificar processos inflamatórios
(BECKER et al., 1995; GARBER et al., 2001), avaliar o posicionamento tridimensional ideal
do implante e o contorno dos tecidos moles (KINSEL; LAMB, 2005; BECKER et al., 2006;
2009) o pilar protético, o perfil emergente e o tipo de prótese provisória (PEREDO-PAZ et
al., 2008).
As condições dos alvéolos frescos que receberão o implante apresentam
discordâncias na literatura. Embora a maioria dos autores concordem que sítios sadios são
imprescindíveis (OLIVEIRA et al., 2005; SCHNEIDER, 2007), autores como Thomé et al.
(2007) e Truninger et al. (2011) afirmaram que em alvéolos com patologias periapicais, desde
que haja o cuidadoso debridamento o implante imediato pode ser instalado, apresentando
resultado semelhante ao implante imediato colocado em alvéolos saudáveis.
A exodontia deve ser atraumática, preservando o máximo as estruturas ósseas
remanescentes e permitindo um posicionamento ideal do implante (GARBER et al., 2001;
RIBEIRO et al., 2008; STANLEY; AMARAL, 2009).
Os fatores que influenciam na cicatrização da carga imediata estão relacionados à
cirurgia, estabilidade dos implantes e técnica cirúrgica; ao sítio, quantidade e qualidade óssea,
aos implantes, macro e microestrutura do implante; oclusão, forças oclusais e desenho da
prótese (GAPSKI et al., 2003; CHIAPASCO, 2004).
A estabilidade primária do implante é reconhecida como necessária para o sucesso
desta técnica (ALBREKTSSON et al., 1986; RIBEIRO et al., 2005; ZIX et al., 2005;
28
NKENKE et al., 2005; DEGIDI; PIATTELLI, 2005), diferentemente com o que ocorre com
relação ao torque mínimo, onde há divergências sobre o mínimo exigido, variando de 25
N/cm (DEGIDI et al., 2006), 32N/cm (NKENKE et al, 2005), 35N/cm (COSYN et al., 2011)
a 45 N/cm (LORENZONI et al., 2003; CANNIZZARO et al., 2008).
Implantes cônicos apresentam uma maior estabilidade primária (SAKON et al.,
2006; MARTEL, 2008), com a superfície porosa aumenta o contato entre o osso e o implante
porém, o tipo de tratamento de superfície do implante é responsável pela estabilidade
secundária (THOMÉ et al., 2007).
A eliminação da necessidade do uso de membrana ou da ROG no momento da
cirurgia melhora a estabilidade primária e alivia as potenciais complicações com a recessão na
interface tecido mole-fino (GARBER et al., 2001). Os substitutos ósseos em cavidades de
extração podem interferir com a cicatrização e na osseointegração do implante, onde a
abordagem minimamente invasiva deve ser empregada sempre que possível (BECKER,
2006).
Outro fator relevante refere-se à perda da crista óssea alveolar e a recessão da
mucosa marginal. Estas ocorrem independentemente do implante imediato ser instalado com
ou sem elevação do retalho. O posicionamento correto do implante é que vai interferir neste
processo (CHEN et al., 2009; BECKER et al., 2009; SANZ et al., 2010). Quando o defeito
horizontal após a colocação do implante imediato for maior que 3 mm, deverá ser utilizado
material de enxerto ósseo e ou membrana (ZANI et al., 2011).
A literatura também esta bem documentada com relação ao excesso de
micromovimentos durante a cicatrização, e a consequente formação de um tecido fibroso
encapsulando na superfície do implante, não ocorrendo desta forma a osseointegração
(LEVINE et al., 1999; VASCONCELOS et al., 2001; GRISI; MARCANTONIO, 2002;
MEYER et al., 2003; BERGKVIST et al., 2005; QUINLAN et al., 2005). Para Brunski e
Skalak (1993) essa micromovimentação com efeitos danosos ocorre quando é superior a 100
um. Já para Szmukler- Moncler (1998) os movimentos limitados até 150 um são tolerados
fisiologicamente.
Com relação ao tempo de entrega da restauração temporária após a instalação do
implante também não há consenso, variando entre 24h (VASCONCELOS et al., 2001;
ÖSTMAN, 2010), 48h (LOUREIRO et al., 2007) até 72h (NIKELLIS et al., 2004).
Na literatura pesquisada também encontramos consenso quanto aos ajustes oclusais
exigidos no momento da entrega da coroa temporária, onde não haverá função oclusal direta
29
no fechamento maxilo-mandibular e ausência de contato durante os movimentos excursivos
da mandíbula (GRUNDER, 2001; NORTON, 2004).
4 CONCLUSÃO
• A confecção de uma coroa protética provisória sobre um implante imediato
unitário na região anterior de maxila demonstra ser um tratamento viável e com
taxas de sucesso similares a técnica convencional de colocação de implantes.
• Menor perda de crista óssea alveolar e papilas adjacentes são esperadas, com
consequente benefícios psicológicos e estéticos ao paciente.
• A exodontia atraumática devem ser sempre empregada para preservar a tábua
óssea vestibular e permitir que o implante seja inserido na posição correta.
• A coroa protética temporária não pode ter contatos oclusais em fechamento e
durante os movimentos excursivos da mandíbula.
• Não existe, atualmente, um consenso com relação ao tempo permitido para a
colocação da coroa temporária e quanto ao torque mínimo necessário do
implante.
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