Documento Regulamentar da Competência em Medicina

Documento Regulamentar da
Competência em Medicina Paliativa
1.
Justificação da criação da Competência
Com a melhoria das condições socioeconómicas da população e o desenvolvimento
da Medicina ao longo do século XX, a longevidade aumentou e as causas de
mortalidade alteraram-se profundamente. As principais causas de morte passaram
a ser as doenças crónicas, esta passou a ocorrer após um período mais ou menos
longo de dependência, e assistimos a uma nova realidade, com um número
crescente de doentes com cancro avançado e com outras doenças graves nãooncológicas.1,2 Estes doentes carecem também de cuidados de saúde, embora
diferentes na sua natureza e especificidade daqueles que são oferecidos aos
doentes com doença aguda. Grande parte do orçamento da Saúde dos países
Ocidentais é gasto com os cuidados prestados durante o último ano de vida dos
doentes.3,4 Estudos apontam, no entanto, para que os tratamentos prestados aos
doentes em fim-de-vida, nas estruturas tradicionais de saúde, essencialmente
vocacionadas para o tratamento da doença aguda, não são os adequados quer nos
objetivos de intervenção no sofrimento, quer no controlo de sintomas, e mesmo na
atenção à família2,5,6. Existe também a evidência de que, de acordo com diferentes
contextos assistenciais e com a maior ou menor formação dos médicos em cuidados
paliativos, as pessoas com doenças avançadas, irreversíveis e progressivas
recebem diferentes tipos de cuidados de saúde, nem sempre adequados às suas
reais necessidades7.
Na década de sessenta do séc. XX, face ao abandono a que eram votados os
doentes com doenças avançadas e prognóstico limitado, surgiu o “Movimento dos
Hospices”. A criação, em 1967, do St Christopher’s Hospice, em Sydenham,
Londres, por Dame Cicely Saunders, é considerada um marco neste Movimento. No
Canadá, Balfour Mount cria em 1975 o primeiro Serviço integrado num hospital
terciário, constituído não só por uma unidade de internamento mas também por
consulta externa, apoio domiciliário e apoio no luto. É ele também o responsável
pela introdução do termo “Cuidados Paliativos”8,9.
Aprovado pelo CNE em 08.11.2013
Os Cuidados Paliativos foram definidos pela OMS em 2002 como “uma abordagem
que melhora a qualidade de vida dos doentes e suas famílias que enfrentam
problemas associados às doenças graves e/ou avançadas e progressivas, através
da prevenção e alívio do sofrimento por identificação precoce, prevenção e
tratamento impecáveis da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e
espirituais”. O seu âmbito não se restringe aos doentes oncológicos e terminais –
sendo que um doente paliativo não é necessariamente um doente terminal ou um
doente moribundo - mas a todos aqueles que têm doenças avançadas e
progressivas, como as doenças neurológicas degenerativas, a SIDA ou as falências
de órgão em fase avançada. Com esta definição abre-se a hipótese de estreita
colaboração, num modelo de cuidados partilhados e que devem ser oferecidos
muito antes da morte (semanas, meses, e por vezes até anos), entre os Cuidados
Paliativos e especialidades médicas que seguem estes doentes desde fases mais
precoces.
10
Estima-se que cerca de 50% dos novos casos de doença oncológica evoluirá
desfavoravelmente ou já foi diagnosticada numa fase avançada. Nos doentes
oncológicos em fase avançada de doença, os sintomas presentes - e estes são
apenas uma parte do sofrimento que eles experimentam - são múltiplos e
numerosos, em função da progressão da doença11.
Noutras doenças, como a SIDA, a Insuficiência Renal Crónica, a DPOC e a
Insuficiência Cardíaca Congestiva, os sintomas são igualmente muito prevalentes 12.
Os Cuidados Paliativos proporcionam uma intervenção estruturada no sofrimento
associado à doença avançada com melhor controlo de dor, maior adequação aos
objectivos do doente, maior satisfação do cuidador e menores gastos em saúde,
traduzindo-se em maior eficiência.
13,14
A implantação dos Cuidados Paliativos é muito variável nos países europeus. Estes
cuidados
assumem
várias
tipologias
assistenciais,
como
as
Unidades
de
Internamento, integradas em Hospitais, ou não, as Equipas Intra-Hospitalares de
Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP) sem camas diretamente adstritas, as
Equipas de Apoio Domiciliário, as Unidades de Dia e as Clínicas de Ambulatório. 2,3
As necessidades estimam-se em 80-100 camas de internamento em Cuidados
Paliativos por milhão de habitantes, uma EIHSCP por cada hospital de agudos com
≥250 camas, uma equipa de cuidados domiciliários por cada 100-150 000
2
habitantes.
15
Apesar do aparecimento recente de múltiplas equipas de Cuidados
Paliativos, em Portugal, estamos muito aquém do recomendado para esta área.
16,17
Não existem estruturas credíveis de Cuidados Paliativos sem recursos humanos
devidamente
qualificados.
As
Equipas
de
Cuidados
Paliativos
têm
na
sua
constituição mais básica pelo menos um médico e um enfermeiro – sendo desejável
que tenham mais - com formação obrigatória, avançada e específica, e treino em
cuidados paliativos. Aliás, convém sublinhar que a formação é considerada o fator
crítico de sucesso na implementação dos serviços de Cuidados Paliativos.
Na Recomendação Rec (2003) 24 do Comité de Ministros do Conselho da Europa
aos seus Estados Membros é explicitada a necessidade de formação em Cuidados
Paliativos
em
três
níveis:
básico,
intermédio
e
avançado.
Esta
mesma
recomendação é repetida pela “European Association for Palliative Care” (EAPC) e
pela “European School of Oncology” (ESO).3,18,19
Na Resolução 1649 (2009) do Parlamento Europeu é reconhecida a urgente
necessidade de uma maior implantação dos Cuidados Paliativos como forma de
responder às necessidades atuais daquelas pessoas com doenças terminais,
doenças graves ou crónicas avançadas.20
Em Portugal, foi publicada em 2004, como circular normativa do Ministério da
Saúde, a primeira versão do Programa Nacional de Cuidados Paliativos, em que
desde logo se reconhece a necessidade de os profissionais que trabalham nesta
área, nomeadamente os médicos, possuírem formação específica credível para a
desempenhar.21 Também no Decreto-Lei de 2006, que cria a Rede Nacional de
Cuidados Continuados, essa necessidade é ressaltada e reconhecida, sendo
previsível
a
necessidade
crescente
de
profissionais
que
sustentem
o
desenvolvimento da referida Rede, nomeadamente no que concerne aos médicos e
aos Cuidados Paliativos. Posteriormente, a mais recente versão do Programa
Nacional de Cuidados Paliativos (2010) e o documento com a sua Estratégia de
Desenvolvimento, produzido pela UMCCI (2010), voltam a destacar esse mesmo
requisito22,23.
Ao longo dos anos, os Cuidados Paliativos têm alargado a sua base de evidência
científica, e continua a ser sentida a necessidade de promover investigação
qualificada e o alargamento dos conhecimentos “baseados na evidência”. 24
3
Sendo os Cuidados Paliativos necessariamente interdisciplinares, na sua vertente
médica correspondem à Medicina Paliativa, que apresenta hoje um corpo de
conhecimentos específicos, com atitudes e aptidões bem determinadas e expressas
através de documentos com recomendações curriculares para diferentes níveis,
nomeadamente o de especialização. O seu campo de trabalho é bem reconhecido:
“é o doente com doença avançada e prognóstico limitado, em que a ação é o alivio
global do sofrimento e a promoção do conforto e qualidade de vida do doente,
família e/ou dos que lhe são significativos”.2
Esta área de atuação da Medicina moderna, que retoma o mandato ancestral de
acompanhamento para todo o tipo de doentes, mesmo quando não se curam,
representa a resposta eficaz para doentes sem expectativa de cura e em
sofrimento, e tem conhecimentos que envolvem não só um saber clínico de controlo
da dor e de outros sintomas, como também uma abordagem holística dos
problemas sociais, emocionais, espirituais, o apoio à família, apoio no luto, a
comunicação adequada e o trabalho em equipa.
2
Existem inúmeras revistas científicas de Cuidados Paliativos com reputação
inquestionável, onde se publica investigação robusta e bem estruturada. Há várias
sociedades científicas organizadas – a nível nacional existe a Associação Portuguesa
de Cuidados Paliativos (APCP) e a nível internacional destaca-se a European
Association for Palliative Care (EAPC). Em Portugal realizam-se desde há anos
congressos nacionais de Cuidados Paliativos, com presença regular de centenas de
profissionais de saúde e apresentação de resultados da prática e de investigação
levada a cabo por equipas nacionais. O último Congresso Europeu de Cuidados
Paliativos, realizado em Lisboa, em Maio de 2011, sob os auspícios da APCP e da
EAPC, contou com a presença de mais de 2500 delegados.
Já desde há alguns anos que em algumas Faculdades de Medicina do país –
lamentavelmente não em todas - se lecionam Cuidados Paliativos, quer a um nível
pré-graduado, quer pós graduado, a um nível de mestrados.
Os Cuidados Paliativos são já reconhecidos como especialidade na Inglaterra e
Irlanda, há mais de 15 anos, também mais recentemente na Austrália, e como
subespecialidade
nos
Estados
Unidos
da
América,
Nova
Zelândia,
França,
Alemanha, Polónia, Roménia e Eslováquia.2,19
4
Em Portugal, existem Unidades de Cuidados Paliativos, algumas há mais de 15
anos, onde trabalham alguns colegas médicos que, para além da formação
realizada
em
instituições
credenciadas
e
da
larga
experiência
acumulada,
realizaram formação específica avançada que confere credibilidade à sua prática. 16
Pensamos que, neste contexto, fica claro que a Medicina Paliativa reúne uma
especificidade própria, não ministrada nos curricula de outras especialidades já
existentes e é necessária para responder a especificidades do sofrimento associado
à situação das pessoas com doença grave, avançada e terminal, e suas famílias. A
necessidade de estabelecer a Medicina Paliativa como uma competência advém, por
um lado, da necessidade de se garantir a qualidade na formação ao estabelecer um
conhecimento estandardizado fundamental para acompanhar estes doentes e suas
famílias, e por outro, do reconhecimento da falta de um maior número de
profissionais médicos com esta formação. Ao credibilizar esta área médica,
pensamos que será também mais plausível prestigiá-la e fixar novos médicos neste
tipo de prática assistencial, garantindo ao mesmo tempo um desenvolvimento
sustentado
desta
importante
área
de
cuidados
a
doentes
crónicos.
Indubitavelmente, serão os doentes e suas famílias os que mais ganharão com este
passo.
2.
Histórico
Em 18 de Junho de 2010, um grupo de médicos solicitou ao então Bastonário da
Ordem dos Médicos, através de carta, a criação da competência de Cuidados
Paliativos. Essa pretensão foi aprovada em reunião do Conselho Nacional Executivo
de 19 de Outubro de 2010.
O mesmo CNE, na sua reunião de 16.09.2011, deliberou reconfirmar a criação da
competência em Medicina Paliativa, nomeando depois a Comissão instaladora da
mesma, coordenada pela Dr.ª Isabel Galriça Neto, e integrando ainda os colegas
António Lourenço Marques, Edna Gonçalves, Hugo Domingos, Madalena Feio e
Margarida Damas de Carvalho (tendo esta posteriormente deixado de integrar a
comissão).
Esta Comissão remeteu uma primeira versão do Documento Regulamentar ao Sr.
Bastonário, Exmº Sr. Professor José Manuel Silva, em Julho de 2012.
5
Em 25.07 2013 o Sr. Bastonário remeteu à dita Comissão uma missiva onde
solicitava
o
aprimoramento
do
documento
regulamentar
da
Competência,
atendendo a pareceres de três colégios da especialidade (MGF, Oncologia e
Anestesiologia) que também anexava.
3.
Definição e âmbito da formação avançada
A Medicina Paliativa diferencia-se pelo estudo e abordagem holística dos pacientes
com doença grave e/ou progressiva, avançada, para os quais o prognóstico é
limitado e o foco principal dos cuidados é a Qualidade de Vida. Esta área de
competência específica envolve não só o controlo sintomático, como o apoio global
aos indivíduos com doenças graves, incuráveis e progressivas, às quais está
associado sofrimento relevante, sendo esse apoio prestado por uma equipa
multidisciplinar e extensível
às famílias. A
intervenção
clínica, em
equipa
multidisciplinar, vai para além do tratamento rigoroso dos sintomas e das
manifestações físicas da doença causadoras de sofrimento, estendendo-se ao apoio
psicológico, social e espiritual e prolonga-se pelo período do luto.
Esta intervenção deve fazer-se precocemente no curso da doença e não apenas nas
fases finais da mesma, num modelo de cuidados cooperativos e partilhados com
outras especialidades que podem oferecer intervenções dirigidas à doença.
O treino avançado e especializado em Medicina Paliativa pressupõe uma formação
médica pós-graduada robusta e uma prática clínica orientada para os aspetos
clínicos da Medicina Paliativa. Isto inclui a identificação correta das necessidades
associadas ao sofrimento e intervenção nas mesmas, o correto diagnóstico e
tratamento dos sintomas (baseado no conhecimento da fisiopatologia relevante), a
aplicação de medidas de farmacologia clínica e de medidas não farmacológicas, e o
apoio psicossocial aos doentes e seus familiares. Torna-se ainda fundamental que o
formando médico conheça os princípios do trabalho em equipa e da prática
interdisciplinar, estando ciente da possibilidade de vir a liderar e coordenar equipas
e de se articular com outros profissionais de saúde e outros recursos assistenciais.
O médico com a competência de Medicina Paliativa é um perito médico e um
decisor clínico (conhecendo o significado da doença e dos problemas na perspetiva
do doente, e tomando as decisões clinicas mais apropriadas), um comunicador e
6
um colaborador (pelas relações de apoio ao doente e familiares, e pela articulação
que estabelece com outros profissionais), um gestor de cuidados (gerindo os seus
conhecimentos, os recursos disponíveis, buscando a eficiência), um advogado em
saúde (defendendo as soluções para as necessidades dos seus doentes), um
professor (ao transmitir a outros os ensinamentos e experiência que detém), ou
seja, um profissional completo.
O objetivo do treino avançado é que os formandos possam desenvolver-se apoiados
nas aptidões cognitivas e práticas adquiridas durante a formação, desejavelmente
num ambiente formativo multiprofissional e estimulando uma prática reflexiva. No
final do programa de formação avançada em Medicina Paliativa, os formandos
deverão ser competentes para trabalhar como consultores na área, desenvolvendo
uma prática profissional consistente, responsável e autónoma em Medicina
Paliativa.
O documento curricular contém os conceitos mais abrangentes, os objetivos de
aprendizagem com eles relacionados e os conhecimentos teóricos associados, as
perícias clínicas, atitudes e comportamentos requeridos e habitualmente utilizados
pelos médicos de Medicina Paliativa.
É expectável que todo o ensino e aprendizagem associados ao Currículo de
Medicina Paliativa sejam efetuados no contexto da prática diária do médico,
integrando os aspetos específicos desta disciplina e adequando-se ao contexto
assistencial em que o formando se encontra.
4.
4.1
Critérios para a atribuição da competência
Admissão por consenso
Esta competência poderá ser atribuída transitoriamente por consenso, após
apreciação curricular por um júri a designar, nos primeiros 6 meses após anúncio
da sua criação (candidatura até ao dia 29/08/2014), e num dos dois seguintes
casos:
a) Médicos que demonstrem ter exercido funções de uma forma específica, regular
e continuada em Medicina Paliativa, com pelo menos 50% da sua atividade
assistencial dedicada a esta valência, durante um período mínimo de 3 anos e
7
com currículo considerado adequado, tendo em atenção pressupostos do ponto
4.3.
b) Médicos com formação pós-graduada de nível avançado (nível C - mais de 250
horas) em Cuidados Paliativos, efetuada em instituições académicas idóneas, e
cujos conteúdos curriculares incluam os pressupostos do ponto 4.3, e que
tenham simultaneamente cumprido um período de trabalho/estágio de pelo
menos 12 meses (mínimo 18h semanais ou tempo total não inferior a 800
horas)
numa
Equipa
idónea
de
Cuidados
Paliativos
(hospitalar
e/ou
domiciliária), em que o coordenador médico seja possuidor de formação
avançada e experiência credível em Cuidados Paliativos.
Os referidos médicos deverão ainda apresentar a seguinte documentação
a) Requerimento de admissão dirigido ao Conselho Nacional Executivo da Ordem
dos Médicos (modelo anexo).
b) Documento comprovativo da inscrição na Ordem dos Médicos e de como se
encontra no pleno gozo dos seus direitos estatutários.
c) Curriculum vitae, até ao máximo de três páginas, em que conste: nome, n° de
Cédula Profissional, data de nascimento, ano de licenciatura, instituições
responsáveis pela formação, local atual de trabalho, concursos e outros
elementos biográficos considerados importantes pelo candidato, incluindo ações
de formação frequentadas
d) Sempre que entendido como necessário, o júri de avaliação pode solicitar o
fornecimento de dados específicos ou esclarecimentos adicionais sobre os itens
referidos.
4.2 - Os médicos possuidores de um título de especialista reconhecido pela Ordem
dos Médicos poderão requerer a atribuição da Competência em Medicina Paliativa
desde que possuam um currículo específico, baseado nos pressupostos do ponto
4.3, de que conste, cumulativamente, o seguinte:
4.2.1 – Formação Teórica
Frequência
com
aproveitamento de ações
de formação organizadas por
entidades idóneas, e específicas, que cumpram com critérios de formação
avançada (mínimo de 400 horas de contacto ou 60 ECTS de trabalho global) e de
8
acordo com as bases curriculares sugeridas pela EAPC, que traduzimos e
adaptámos, e são apresentadas em anexo no ponto 4.3.
4.2.2 – Formação Prática
Equivalente a um mínimo de 18h semanais, durante pelo menos 1 ano, com
tempo total não inferior a 800h*, em Equipas de Cuidados Paliativos em que
pelo menos um dos médicos possua a Competência em Medicina Paliativa, e
desejavelmente realizada nas diferentes vertentes assistenciais dos Cuidados
Paliativos (internamento, ESIHCP, apoio domiciliário).
* Poderão ser creditadas as horas / ECTS de prática efetuada em contexto de
formação académica.
4.2.3 - Publicações/Apresentações
Publicação ou apresentação em reunião científica de âmbito nacional ou
internacional, de, pelo menos, 3 trabalhos na área dos Cuidados Paliativos como
autor principal ou em co-autoria.
4.3
– Objetivos Curriculares (adaptados das recomendações da EAPC)
Programa Curricular (resumo)
1.
Introdução aos Cuidados Paliativos
1.1
História, filosofia e definições
1.2
Qualidades pessoais e atributos dos médicos de Medicina Paliativa
1.3
Comunicação entre serviços
2.
Cuidados Físicos e Tratamento
2.1
Gestão da doença progressiva e com prognóstico reservado
2.2
Processos específicos de doença
2.3
Princípios gerais do controlo sintomático
2.4
Avaliação e tratamento da Dor
2.5
Avaliação e tratamento de outros sintomas e problemas clínicos
2.6
Emergências em Cuidados Paliativos
2.7
Procedimentos Práticos / Competências
2.8
Farmacologia e terapêutica
2.9
Reabilitação
9
2.10
Cuidados ao doente nos últimos dias de vida (agonia) e à sua família
3.
Cuidados e intervenções psicossociais
3.1
Relações sociais e familiares
3.2
Comunicação com doentes e famílias
3.3
Respostas psicológicas nas doenças graves, que ameaçam a vida, e na perda
3.4
Atitudes e reações dos médicos e de outros profissionais
3.5
Luto
3.6
Aspetos financeiros no doente e família
4.
Cultura, Linguagem, Religião e Espiritualidade
4.1
Cultura e etnicidade
4.2
Religião e espiritualidade
5.
Ética
5.1
Ética Teórica
5.2
Ética aplicada à prática clínica em Cuidados Paliativos
6.
Enquadramento jurídico
6.1
Morte
6.2
Terapêutica
6.3
Relação médico /doente
7.
Trabalho de equipa
8.
Formação (aprendizagem e ensino)
8.1
Aprendizagem
8.2
Ensino
9.
Investigação
10.
Gestão
10.1
Recursos humanos
10.1.1 Recrutamento
10.1.2 Desenvolvimento do pessoal
10.2
Competências de liderança
10.3
Competências de gestão
10.4
Gestão da informação
10.5
Sistemas de cuidados de saúde relacionados com os cuidados paliativos
10.6
Auditorias
10
Programa Curricular Detalhado
1.
Introdução aos Cuidados Paliativos
1.1
História, filosofia e definições

História dos Cuidados Paliativos

Definição de: Cuidados paliativos; Medicina Paliativa; cuidados de conforto
(“supportive care”); “hospice”; unidade especializada de cuidados paliativos;
unidades de longa duração

Natureza evolutiva dos cuidados paliativos ao longo da progressão da
doença,
incluindo
a
integração
com
o
tratamento
ativo
(cuidados
partilhados) e o significado dos pontos de transição ao longo da doença

Readaptação e reabilitação

Expectativas e perceções sociais na doença progressiva e avançada, e na
morte

Conceitos diferentes sobre o que constitui a qualidade de vida (incluindo a
sua medição) e sobre uma boa morte

Desenvolvimento e estado da Arte dos Cuidados Paliativos num contexto
internacional
1.2
Qualidades pessoais e atributos dos médicos de Medicina Paliativa

Os requisitos para uma boa prática médica incluem:
o
Empatia, respeito e preocupação pelos doentes e suas famílias
o
Autoconfiança apropriada, temperada por autoavaliação crítica e
reconhecimento das limitações próprias

O desenvolvimento aprofundado dos seguintes aspetos de boa prática
médica, particularmente pertinentes para o exercício de cuidados paliativos:
o
Trabalho em Equipa
o
Avaliação e balanço dos benefícios e contras dos tratamentos a
utilizar (frequentemente de contornos subtis)
o
Cooperação com outras equipas multiprofissionais
o
Juízo crítico acerca de quando agir prontamente
o
Autoconsciência para observar as estratégias próprias de coping e
estilo de gestão / liderança
o
Capacidades de ensino flexível e efetivo
11
o
Prática reflexiva
o
Respeito por valores e práticas sociais e religiosas diferentes das do
próprio
o
Consciência das restrições e diferentes formas de trabalhar em
ambientes diferentes
o
1.3
Comunicar de forma efetiva e apropriada
Comunicação entre serviços

Reconhecimento da necessidade duma comunicação clara e atempada entre
os diferentes prestadores de cuidados de saúde, de forma a permitir uma
continuidade dos cuidados para o doente entre as diferentes instituições,
nomeadamente, domicílio/unidades de cuidados paliativos/hospital/unidades
de crónicos

Cuidados partilhados com outras equipas multiprofissionais, em que os
Cuidados Paliativos especializados assumem um papel de liderança ou um
papel de suporte, tanto no hospital como nas outras instituições
2.
Cuidados Físicos e Tratamento
2.1
Gestão da doença grave, progressiva e com prognóstico reservado

Avaliação inicial – história detalhada e exame objetivo; avaliação do impacto
da situação no doente e família

Complexidade da formulação de prognósticos

Consideração duma larga gama de opções de manejo/tratamento das
doenças

Juízo crítico dos benefícios e malefícios das investigações, tratamentos e da
não-intervenção

Admitir a necessidade de e ter competências na reavaliação e revisão clínica

Antecipação e prevenção dos problemas expectáveis (ver item 2.6)

Reconhecimento dos pontos de transição durante a evolução da doença

Reconhecimento do processo de morrer e do fim de vida

Gestão de crise

Cuidados partilhados com outras especialidades – benefícios, dificuldades,
facilitação

Reconhecimento das limitações do conhecimento e experiência individuais
12
2.2
Processos específicos de doença

Os princípios da terapêutica oncológica, incluindo quimio e radioterapia
paliativa

A apresentação, vias de metastização e terapêutica atual de todas as
neoplasias malignas mais frequentes

A apresentação, evolução usual e terapêutica atual de outras doenças
graves, incuráveis e progressivas tratadas no âmbito dos Cuidados Paliativos
2.3
Princípios gerais do controlo sintomático

Sintomas como uma experiência física, psicológica, social e espiritual

Importância da anamnese e exame objetivo apropriado no controlo
sintomático
–
incluindo
a
utilização
das
tecnologias
de
diagnóstico
modernas, como RMN, PET scan, procedimentos invasivos, etc.

Necessidade de correto diagnóstico da fisiopatologia dum sintoma (seja
devido a doenças concomitantes e respetivo tratamento, seja por etiologias
relacionadas com o cancro ou outra doença causal)

O leque de opções terapêuticas – tratamentos dirigidos à doença e
tratamentos para controlo sintomático (cirurgia paliativa, radioterapia,
quimioterapia,
imunoterapia,
terapia
hormonal,
outros
fármacos,
fisioterapia, intervenções psicológicas, terapias complementares)

Escolha adequada entre tratamento ou não-tratamento, considerando prós e
contras de todas as opções

Controlo dos efeitos adversos do tratamento

Necessidade da reavaliação regular da resposta sintomática

Métodos de avaliação da resposta sintomática

Controlo de sintomas intratáveis – reconhecimento e oferta de suporte
emocional para doentes, cuidadores, equipas multiprofissionais e para o
próprio médico

2.4
Referenciação a outras Equipas, quando necessário
Avaliação e Tratamento da Dor

A Dor como experiência física, psicológica, social e espiritual

Fisiologia da Dor

História clínica, exame objetivo e outros exames para a avaliação da Dor

Instrumentos de avaliação da Dor – clínicos e de investigação
13

Diferentes tipos de Dor – nociceptiva, neuropática, irruptiva

Síndromes dolorosas mais comuns e reconhecidos

Tratamento Farmacológico da Dor – escada analgésica da OMS e utilização
apropriada de fármacos adjuvantes

Indicações e benefícios relativos dos diferentes opioides

Indicações para a apropriada utilização da rotação de opioides

Controlo dos efeitos secundários dos tratamentos farmacológicos

Avaliação dos prós e contras dos tratamentos, incluindo radioterapia e
quimioterapia

Tratamentos
não
farmacológicos
–
TENS
(Estimulação
Elétrica
Transcutânea), Acupunctura, Fisioterapia

Bloqueio de nervos mais comuns e outros procedimentos neurocirúrgicos

Princípios da administração de analgésicos por via espinal

Apoio e intervenções psicológicas no controlo da Dor

Referenciação apropriada para e cuidados partilhados com unidades de
tratamento da Dor
2.5
Avaliação e Tratamento de outros sintomas e problemas clínicos

Boca seca e mucosite

Náuseas e vómitos

Disfagia e alterações da deglutição

Obstipação/Impactação fecal

Diarreia

Tenesmo

Ascite

Obstrução Intestinal

Icterícia

Prurido

Dispneia

Tosse

Soluços

Obstrução das vias aéreas

Derrame pleural e pericárdico

Hemoptise

Espasmo da bexiga
14

Obstruções urinárias

Problemas sexuais

Linfedema

Fístulas

Deiscência de feridas

Lesões hemorrágicas/ulcerativas

Odores

Úlceras de pressão

Fraturas patológicas

Anorexia, caquexia

Astenia, adinamia

Alterações
hidro-electrolíticas
como
hipercalcémia,
hiponatrémia,
hipomagnesémia

Síndromes Paraneoplásicos, incluindo secreção inapropriada de HAD

Neuropatias

Pressão intracraniana aumentada

Depressão e outras alterações do humor

Ansiedade e medo

Insónia

Estados confusionais / Delirium

Alucinações

Toxicodependência pré-existente

Nutrição e hidratação

Sintomas
induzidos
pelos
tratamentos
–
radioterapia,
quimioterapia,
imunoterapia, associados a utilização de fármacos

2.6
Sintomas que ocorrem nos últimos dias de vida
Emergências em Cuidados Paliativos

Dor e sofrimento extremos

Obstrução da veia cava superior

Hipercalcémia

Compressão medular

Tamponamento cardíaco

Fraturas patológicas

Delirium / agitação terminal
15

Paragem cardiopulmonar

Hemorragia massiva

Crise Epilética

Anafilaxia

Estados confusionais agudos

O doente violento

Ideação suicida aguda

Sobredosagem

Síndrome de abstinência alcoólica e de drogas

Hipoglicémia

Crises de distonia aguda, oculogíricas e serotonérgicas

Síndroma maligno associado ao uso dos neuroléticos

Retenção urinária aguda

Pneumotórax

Tromboembolismo pulmonar

Estridor

Broncospasmo

Insuficiência cardíaca congestiva aguda

Insuficiência renal aguda

Complicações
previsíveis
de
intervenções
terapêuticas
ou
de
outros
procedimentos, incluindo suporte avançado de vida (se tal for apropriado no
contexto clínico)
2.7
Procedimentos Práticos / Competências

Anamnese e Exame Objetivo dos doentes com doença avançada

Manuseamento das complicações com:
o
estomas
o
traqueostomia
o
PEG (Gastrostomia Endoscópica Percutânea)
o
Sondas nasogástricas
o
Ventilação não invasiva

Toracocentese

Paracentese

Seringas infusoras

Câmaras para nebulização
16

Manuseamento de catéteres epidurais/intratecais e perfusões contínuas
(utilizando guidelines locais)
2.8
Farmacologia e terapêutica

Princípios gerais da farmacodinâmica e farmacocinética

Farmacogenética

Necessidade de ajuste de dose nos doentes frágeis, idosos e crianças

Necessidade de ajuste de dose nos casos de metabolismo alterado,
progressão de doença, insuficiência de órgão e últimos dias de vida

O papel das farmácias hospitalares e comunitárias

Formulários terapêuticos em Cuidados Paliativos

Gestão dum orçamento de farmácia: aspetos de custos versus benefícios

Prescrição - aspetos legais relacionados com a prescrição de fármacos de
prescrição controlada

Utilização de fármacos segundo uma lógica individual de cada doente

Utilização de fármacos para além das licenças do respetivo produto

Utilização de fármacos em ensaios clínicos

Problemas da polifarmácia

Ajudar doentes e cuidadores a compreender indicações e a gerir medicação

Relatar reações farmacológicas adversas ao Infarmed

Recomendações, guidelines e protocolos – redação, implementação e
utilização

Adesão e não-adesão aos tratamentos – razões para não-adesão e formas
de aumentar adesão

Princípios
da
homeopatia,
incluindo
indicações
e
potenciais
efeitos
secundários

Princípios das terapias complementares, incluindo indicações e possíveis
complicações
Relativamente aos fármacos mais frequentes utilizados na medicina paliativa ou
usualmente tomados por doentes que recorrem aos cuidados paliativos, conhecer:

Vias de administração

Absorção, metabolismo, excreção

Semi-vida, frequência habitual de administração

Efeitos adversos e seu controlo
17

Utilização de fármacos em seringas infusoras, estabilidade e miscibilidade
dos mesmos

Interações com outros fármacos

Possibilidade de tolerância, dependência, adição e síndromes de abstinência

Disponibilidade de fármacos na comunidade
2.9
Reabilitação

Treino físico – incluindo fisioterapia, etc.

Princípios
da
reabilitação
relacionada
com
as
doenças
associadas
a
dependência gradual e progressiva

Conceito de manutenção de função através do exercício e terapias

Reconhecimento da mudança de objetivos ao longo da evolução de uma
doença

Lidar com os conflitos do paciente/família decorrentes de expectativas
irrealistas

Equipamentos disponíveis para reabilitação

Competências específicas de outros profissionais de saúde, por exemplo,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional

2.10
Serviços de apoio disponíveis no domicílio
Cuidados ao doente nos últimos dias de vida (agonia) e à sua família

Reconhecimento da fase da agonia

Avaliação inicial do moribundo

Prestar cuidados a doentes moribundos e às suas famílias

Avaliação da medicação requerida

Reconhecimento de quando suspender ou não iniciar investigações e
tratamentos adicionais

Gestão dos sintomas na fase de agonia

Cuidados psicológicos à família

Conhecimento das práticas culturais e religiosas mais relevantes que se
relacionam com a prática médica, a morte e o luto

Compreensão dos dilemas éticos na fase de agonia

Compreensão das medidas farmacológicas nos doentes agónicos, incluindo o
uso de uma seringa infusora
18

Compreensão do papel dos fluxogramas e protocolos de cuidados na
melhoria dos cuidados aos moribundos

Sedação paliativa – indicações e contraindicações
3.
Cuidados e intervenções psicossociais
3.1
As relações sociais e familiares

Valorização do doente na relação com a sua família, com o trabalho e as
circunstâncias sociais

Impacto da doença nas relações interpessoais

Impacto da doença na imagem do corpo, na sexualidade e no desempenho

Construção e utilização de genogramas

Avaliação da resposta à doença e expectativas entre os membros da família

Quando e como realizar as conferências familiares

Formas de integrar as necessidades dos parceiros e das famílias na
prestação de cuidados paliativos, tanto em ambiente hospitalar, como em
ambiente domiciliário

Prestação de cuidados paliativos aos sem-abrigo e aos presos

Compreensão dos conceitos de ressonância, guiões familiares, homeostase
nas famílias e do impacto da doença e das perdas no sistema familiar

Consciência
das
transferências
e
contratransferências
nas
relações
profissionais com os doentes e familiares
3.2
Comunicação com os doentes e familiares


Habilidades em escutar com empatia e falar de forma aberta:
o
sobre as preocupações nos domínios físico, psicológico, social e espiritual
o
sobre o conhecimento da doença e do seu prognóstico
Barreiras comuns à comunicação tanto para os doentes como para os
profissionais

Gestão da transmissão de más notícias, de perguntas difíceis e da
informação, dada com sensibilidade e de forma apropriada, de acordo com
os desejos e as necessidades do indivíduo

Facilitação da tomada de decisões e promoção da autonomia do doente

Reconhecimento e gestão de conflitos entre a confidencialidade e a
necessidade de compartilhar as informações com outros
19

Problemas/limitações comuns de comunicação: dificuldades de expressão,
surdez e dificuldades de aprendizagem (ver também secção 4)

Teorias e fundamentos baseados na evidência da prática da comunicação

Conhecimento e prática de uma variedade de estruturas e de estilos de
realizar consultas

3.3
Avaliação crítica das competências pessoais de realizar consulta
Respostas psicológicas nas doenças graves, que ameaçam a vida, e
na perda

Reconhecimento das diferentes respostas e emoções expressas pelo doente
e por outras pessoas, incluindo medo, culpa, raiva, tristeza e desespero

O impacto psicológico da dor e dos sintomas de difícil controlo

As respostas às incertezas e perdas nas diferentes fases da doença

A doença em pessoas com demência ou problemas psicológicos ou
psiquiátricos pré-existentes

Identificação de respostas psicológicas como uma fonte de problemas
adicionais para a família do doente e como formas potenciais de dificultar os
objetivos dos cuidados


Lidar com:
o
a raiva e as emoções fortes
o
a perturbação ansiosa
o
a transferência
o
o conluio e a conspiração de silêncio
o
a negação
As respostas e as necessidades das crianças (incluindo os irmãos) em
diferentes estágios de desenvolvimento

As respostas e as necessidades de crianças e adultos com dificuldades de
aprendizagem

A distinção entre tristeza e depressão clínica

O conhecimento e a aplicação de intervenções terapêuticas, incluindo:
o
o aconselhamento
o
a terapia comportamental
o
a terapia cognitiva
o
as atividades de grupo/grupos auto ajuda
20

Papel do relaxamento / hipnoterapia, observação de imagens e visualização,
terapias criativas

O papel e a disponibilidade dos serviços especializados de apoio psicológico
e psiquiátricos e as indicações para a referenciação

Lidar com indivíduos violentos e potencialmente suicidas; aplicação de
tratamentos compulsivos
3.4
Atitudes e reações de médicos e outros profissionais

Consciencialização dos valores pessoais e sistemas de crenças, e como estes
influenciam os julgamentos e comportamentos dos profissionais

Consciencialização das suas próprias habilidades e limitações e do efeito das
dificuldades ou perdas pessoais

Capacidade para pedir ajuda aos outros quando necessário

As fontes potenciais de conflito na relação médico-doente e como lidar com
estes, incluindo:

o
o sobre-envolvimento
o
a identificação pessoal
o
os sentimentos negativos e o choque de personalidade
o
os pedidos que não podem ser satisfeitos
Reconhecimento e gestão do impacto emocional e psicológico dos cuidados
paliativos em si mesmo, na equipe e nos outros colegas

Ser um colega de apoio a outros membros da equipa

Reconhecimento dos indivíduos que estão a ter dificuldades, e consciência
de quando e como agir, se isso afeta negativamente os cuidados ao doente

Reconhecimento
das
vias
de
apoio
que
podem
ser
oferecidas
aos
profissionais

Avaliação da segurança pessoal e dos membros da equipe quando realizam
visitas na comunidade
3.5
Luto

Teorias sobre o luto, incluindo o processo de luto, a adaptação à perda e o
modelo social de luto

Dor e luto em crianças

Reconhecimento do efeito de múltiplas perdas sobre o indivíduo

Preparação de cuidadores de crianças para o luto
21

Suporte do indivíduo ou da família em situação aguda de luto

Antecipação e identificação de luto anormal e complicado em adultos

Conhecimento sobre o luto, sobre o sistema de suporte e organização de
serviços de apoio

Identificação do suporte apropriado no luto para um indivíduo ou família

O impacto epidemiológico do luto

Fatores de risco para ocorrência de luto patológico
3.6
Aspetos financeiros no doente e família

Avaliação financeira do individuo e família

Acesso a benefícios, subsídios e prémios disponíveis para os doentes e
familiares

O papel do assistente social e / ou do gabinete de apoio social
4.
Cultura, linguagem, religião e espiritualidade
4.1
Cultura e etnicidade

Reconhecimento das influências culturais sobre o significado da doença para
o doente e família

Reconhecimento e integração das diferenças de crença e prática, por forma
a garantir uma avaliação minuciosa das necessidades e cuidados aceitáveis

Uso e apoio de intérpretes no caso de dificuldades de comunicação

Consciencialização sobre as crenças e os comportamentos pessoais e a
importância de não os impor aos outros

Capacidade para reconhecer e lidar com conflitos de crenças e valores
dentro da equipa
4.2
Religião e espiritualidade

Capacidade para distinguir as diferenças entre a espiritualidade de um
indivíduo e as suas necessidades religiosas

Capacidade para detetar, de forma apropriada e integrada no processo de
avaliação, as preocupações espirituais

Questões de espiritualidade relacionadas com doenças graves, que põem a
vida em risco, e o papel da assistência espiritual

Reconhecimento da importância da esperança e da capacidade de promover
a esperança em cuidados paliativos
22

Capacidade de reconhecer e responder à angústia espiritual, incluindo o
encaminhamento para outros profissionais/elementos

Conhecer os sistemas pastorais de diferentes grupos religiosos e trabalhar
com os seus representantes dentro da equipe multidisciplinar

Conhecer as práticas
culturais e religiosas
mais relevantes
que se
relacionam com a prática médica, a morte e o luto
5.
Ética
5.1
Ética teórica

História da Ética Médica dando ênfase à evolução filosófica e códigos de
prática/conduta

Análise crítica das abordagens teóricas atuais à ética médica, incluindo os
quatro princípios da ética principialista (beneficência, não-maleficência,
justiça e respeito pela autonomia)
5.2
Ética aplicada à prática clínica dos cuidados paliativos

Reconhecimento das questões éticas decorrentes da prática clínica diária e
do trabalho em equipa

Consentimento informado

Dar informação

Confidencialidade

Competência para tomada de decisões específicas

Indivíduos não-autónomos ou incompetentes

Juízos no melhor interesse do doente

Tratamento apropriado e futilidade diagnóstica/terapêutica

Conflitos de interesses entre doentes e familiares

Responsabilidade das decisões (de médicos, doentes e equipas)

Afetação de recursos (incluindo o próprio médico)

Abstenção
ou
suspensão
de
tratamentos
(incluindo
hidratação/não-
hidratação)

Eutanásia

Suicídio medicamente assistido

Princípio do duplo efeito

Decisões sobre reanimação cardio-respiratória

Investigação/Ensaios clínicos
23
6.
Enquadramento jurídico

Conhecimento da legislação sobre os cuidados médicos em fim de vida,
incluindo as questões sobre eutanásia e o suicídio medicamente assistido

Conhecimento das “linhas orientadoras”/”guidelines” elaboradas pela EAPC e
organizações nacionais de cuidados paliativos
6.1
Morte

Procedimentos para certificação do óbito, incluindo a sua definição e
processos para confirmação da morte cerebral

Regulamentos sobre cremação

Procedimentos a ter face aos familiares após o óbito

O papel do agente funerário

Procedimentos no “post-mortem”
6.2
Terapêutica

Definições de tratamento

Direito a recusa de tratamento por parte dos doentes

Aspetos legais da prescrição de opioides

Responsabilidades do médico prescritor/ farmacêutico/ enfermeiro

Armazenamento de fármacos controlados

Uso de fármacos não-licenciados

Suspensão/
abstenção
de
tratamento
em
doentes
competentes
e
incompetentes

Obrigações de tratar e “não tratar”

Linhas orientadoras da reanimação/”Guidelines” de reanimação
6.3
Relação médico/doente

Consentimento

Doentes autónomos/parcialmente autónomos/ não-autónomos

Capacidade/competência

Procuração /poder de representação

Registo clínico e acesso do doente a este

Confidencialidade e seus limites

Agressão / maus tratos físicos / homicídio aplicados à Medicina
24

Assistência aos menores (crianças)

Planificação antecipada de cuidados

Testamento e diretivas antecipadas de vontade
7.
Trabalho de Equipa

Experiência de trabalho em pelo menos dois serviços de cuidados paliativos

Capacidade de trabalhar em equipa multiprofissional

Teorias do trabalho em equipa (psicológicas, psicodinâmicas, de gestão)

Posicionamento do próprio em relação a estes diferentes modelos teóricos
do trabalho em equipa

Papel e responsabilidade dos médicos nas equipas multidisciplinares

Competências e contributos dos outros membros da equipa multidisciplinar

Natureza
dos
papéis
nas
equipas:
alguma
sobreposição,
outros
profissionalmente distintos, com limites pouco claros

O papel dos voluntários nos serviços de cuidados paliativos

Dinâmicas de grupo em situações diferentes e ao longo do tempo

Formas de apoio/suporte da equipa

Estratégias que facilitam o funcionamento das equipas e as que o dificultam

A inevitabilidade de conflito numa equipa e estratégias para a sua
resolução/manejo

Combinação de competências numa equipa, especialmente face à entrada de
novos membros

Presidência/direção das reuniões de equipa

Como
equilibrar
as
necessidades
de
diferentes
equipas,
concorrentes/sobrepostas a que o mesmo médico possa pertencer em
diferentes momentos

Aplicação alargada do trabalho em equipa de modo a que inclua todos os
profissionais e organizações envolvidos no cuidado de um doente, como
enfermeiras especialistas, organizações legais ou de voluntários

O impacto nos doentes e cuidadores do número de profissionais que possam
estar envolvidos nos cuidados
8.
Formação (aprendizagem e ensino)
8.1
Aprendizagem
25
Princípios da formação contínua e de adultos, estilo pessoal de aprendizagem e
prática reflexiva

Papéis e responsabilidades do formando e do formador

Papel da supervisão, tutoria, contratos de aprendizagem, avaliação da crítica
e feedback, aprendizagem experiencial.

Planear objetivos, métodos e metas de aprendizagem

Conceito de desenvolvimento profissional contínuo

Medicina baseada na evidência, incluindo o recurso a bases de dados
eletrónicas e da web

Análise crítica da literatura, incluindo investigação qualitativa e quantitativa

Aplicação da evidência nos cuidados ao doente
8.2
Ensino

Contextos de formação (grande / pequeno grupo, pré /pós-graduada,
médica / não médica, multi-profissional).

Métodos e formas de ensino, incluindo palestras, aprendizagem baseada na
resolução de problemas, role play e ensino à cabeceira do doente

Seleção, preparação e apresentação de materiais de ensino.

Técnicas de apresentação

Métodos
de
avaliação,
incluindo
exame
clínico
objetivo
estruturado,
observação de casos, perguntas de desenvolvimento, relatórios de projetos
e estudos de caso.
9.
Investigação

Bases científicas da medicina e suas limitações/especificidades na área dos
cuidados paliativos

Temas e tendências da investigação em medicina paliativa e disciplinas
afins, como por exemplo, oncologia, medicina da dor e reabilitação

Dimensões éticas e legais da investigação, incluindo normas como a
Declaração de Helsínquia e diretrizes para a industria farmacêutica

Ética da investigação, métodos de conceção de estudos no contexto
específico dos Cuidados Paliativos

Conhecimento do método de investigação.
o
Formulação de questões originais de investigação
26
o
Desenvolvimento de ideias através da leitura e recurso a peritos
locais e supervisão adequada da investigação
o
Aplicação de modelos de estudo adequados, tais como ensaios
clínicos
randomizados,
técnicas
qualitativas,
estudos
uni
e
multicêntricos.
o
Utilização adequada e limitações dos estudos-piloto
o
Análise estatística planeada, adequada à questão de investigação
o
Elaboração supervisionada de protocolos
o
Fontes de financiamento e de escrita supervisionada de pedidos de
subvenção
o
Informação para o doente e consentimento informado
o
Segurança do doente e medidas a tomar se surgirem efeitos
adversos
o
Pedido de autorização para investigação à comissão de ética
o
Capacidade de trabalho em grupos de investigação colaborativos
o
Análise de dados
o
Apresentação dos resultados de investigação num formato relevante,
por exemplo, escrever uma revisão crítica, escrever um artigo
científico original para um jornal com revisores, apresentação de um
póster ou comunicação oral numa reunião científica
10.
Gestão
10.1
Recursos Humanos
10.1.1 Recrutamento

Escrever uma descrição da sua atividade profissional, incluindo aspetos de
especificação pessoal

Competências de escuta e entrevista

Escrever uma carta de referência
10.1.2
Desenvolvimento do pessoal

Competências de mentor

Avaliação

Avaliação de formandos / internos
10.2
Competências de liderança
27

Motivar e liderar uma equipa

Estilos de gestão

Estabelecimento de metas

Consciencialização da necessidade de ajuda e orientação

Dirigir e delegar
10.3
Competências de gestão

Gestão do tempo

Trabalhar com um secretário

Planear, executar e avaliar mudanças
10.4
Gestão da informação

Colheita de dados do doente

Proteção de dados, incluindo direitos de acesso à informação pelos doentes

Utilização da informática médica e conhecimento do papel da telemedicina
10.5
Sistemas de cuidados de saúde relacionados com os cuidados
paliativos

Avaliação e acreditação de Serviços de cuidados paliativos

Avaliação de resultados e indicadores de produção
10.6
Auditoria

Auditoria clínica, organizacional e multiprofissional

Colheita de dados da atividade

Conhecer padrões de referência (standards) relacionados com a prática dos
cuidados paliativos

Métodos de auditoria da estrutura, processo e resultados aplicados aos
cuidados paliativos
28
5
Bibliografia
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convened by the European School of Oncology A new international framework for
palliative care EJC (2004) 40: 2192-2200
19- Elsner F, Centeno C, De Conno F et al Recomendaciones de la Asociación Europea de
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Informe del Grupo de Trabajo de la EAPC para la Formación Médica. Med Pal (Madrid)
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:
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22 - Programa Nacional de Cuidados Paliativos (2010). Acedido em: http://www.minsaude.pt/NR/rdonlyres/0C255EF1-E3AB-46CF-B79CE9A210F60F6D/0/ProgramaNacionalCuidadosPaliativos.pdf
23 - Estratégia para o Desenvolvimento do Programa Nacional de Cuidados Paliativos,
UMCCI. 2010
24 - Higginson I. Evidence based palliative care. There is some evidence and there needs to
be more. BMJ (1999) 329: 462-46
25 – Palliative Medicine Advanced Training Curricula – The Royal Australasian College of
Physicians; 2010
Isabel Galriça Neto (coordenação)
António Lourenço Marques
Edna Gonçalves
Hugo Domingos
Madalena Feio
Setembro 2013
30
Modelo de Requerimento
Admissão por consenso em Medicina Paliativa
(Prazo de candidatura: 29/08/2014)
Ao Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos
[NOME], médico com a cédula profissional n.º [CÉDULA], residente em [MORADA],
vem requerer a V. Exas. a admissão por consenso à competência em Medicina
Paliativa, ao abrigo dos critérios de admissão em vigor, que me foram entregues.
[LOCAL], [DATA]
Pede deferimento,
Assinatura ______________________________
Telefone _____________________ Email _________________________________
CHECK-LIST
a) Requerimento de admissão dirigido ao Conselho Nacional Executivo da Ordem dos
Médicos.
b) Documento comprovativo da inscrição na Ordem dos Médicos e de como se encontra no
pleno gozo dos seus direitos estatutários.
c) Curriculum vitae, até ao máximo de três páginas, em que conste: nome, n° de Cédula
Profissional, data de nascimento, ano de licenciatura, instituições responsáveis pela
formação, local atual de trabalho, concursos e outros elementos biográficos considerados
importantes pelo candidato, incluindo ações de formação frequentadas (um exemplar
em papel e dez em suporte digital)
d) Sempre que entendido como necessário, o júri de avaliação pode solicitar o fornecimento
de dados específicos ou esclarecimentos adicionais sobre os itens referidos.
31