fisioterapia em evidência

Transcrição

issn 2178-1672
volume 4, Número 2,
julho/dezembro 2013
Revist a
FISIOTERAPIA
EM EVIDÊNCIA
Número 2, dezembro 2010
f a c u l d a d e
muito além do ensino
ISSN 2178-1672 Fisioter. Evid., Curitiba, v. 4, n. 2, julho/dezembro 2013 | Revista Fisioterapia em Evidência
1
ISSN 2178-1672
Fisioter. Evid., Curitiba, v. 4, n. 2, p. 2, julho/dezembro 2013
Revista
Informações básicas
A Revista Fisioterapia em Evidência, ISSN 2178-1672, é uma publicação semestral
do curso de Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco. Publicada desde 2010, adota o
processo de revisão por especialistas (peer review), sendo cada artigo publicado após
a aceitação dos revisores, mantidos no anonimato. Os conceitos e opiniões emitidos
nos artigos são de inteira responsabilidade de seus autores. A submissão de artigos
pressupõe que, com exceção dos resumos ampliados, não tenham sido publicados
anteriormente nem submetidos a outra publicação.
O título abreviado da revista é Fisioter. Evid., forma que deve ser usada em bibliografias,
notas de rodapé, referências e legendas bibliográficas.
A revista encontra-se gratuitamente disponível no site da Faculdade Dom Bosco.
Missão
Publicar artigos originais de pesquisa cujo objetivo básico se refere ao campo de
atuação profissional da fisioterapia e da reabilitação.
Ficha catalográfica
Revista Fisioterapia em Evidência/Faculdade Dom Bosco. vol. 4, n. 2 (2013).
Curitiba: FDB, 2010
Semestral
Sumários em inglês e português
ISSN 2178-1672
1. Fisioterapia – Periódicos. I. Faculdade Dom Bosco.
CDD 615.82
CDU 615.8
2
ISSN 2178-1672
Revista
Editores responsáveis
Silvia Regina Valderramas (doutora)
[email protected]
Salete do Rocio Cavassin Brandalize (mestre)
[email protected]
Conselho editorial
Anna Raquel Silveira Gomes
Universidade Federal do Paraná – Curitiba-PR – Brasil
Ariani Cavazzani Szkudlarek (doutora)
Faculdade Dom Bosco – Curitiba-PR – Brasil
Cassio Preis (mestre)
Faculdade Dom Bosco e PUCPR – Curitiba-PR – Brasil
Claudia Chaguri de Oliveira Pellenz (mestre)
Cristiane Gonçalves Ribas (mestre)
Faculdade Dom Bosco e PUCPR – Curitiba-PR – Brasil
Cristiane Regina Gruber (mestre)
Francisco Ernesto H. Zanardini (mestre)
Faculdade Dom Bosco, Uniandrade e Faculdade Espírita – Curitiba-PR – Brasil
Gilda Maria Grasse Luck (doutora)
Faculdade Dom Bosco e Facel – Curitiba-PR – Brasil
Isabel Cristina Bini (mestre)
Marcelo Kryczyk (doutor)
Marcia Maria Kulczycki (mestre)
Sandra Mara Meireles Adolph (doutora)
Universidade Federal de São Paulo – São Paulo-SP – Brasil
Editoração eletrônica
Comunicação Dom Bosco - [email protected]
INFORMAÇÕES PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS
Todo o material a ser publicado deve ser submetido online por meio do site:
www.fisioterapia.com.br/revista
3
ISSN 2178-1672
Revista
Sumário
Editorial............................................................................................. 5
Artigo 1 ............................................................................................. 6
Análise comparativa entre eletroestimulação transvaginal e biofeedback
para tratamento da incontinência urinária de esforço
Comparative analysis between transvaginal electrical stimulation and biofeedback
to treatment of stress urinary incontinence
Artigo 2 ........................................................................................... 18
Atividades lúdicas na prevenção de agravos e na promoção da saúde em crianças
asmáticas
Playful activities on illness’ prevention and health’s promotion in asthmatic children
Artigo 3 ........................................................................................... 27
Efeitos do isostretching na força dos músculos do assoalho pélvico
The effects of isostretching in the strength of the pelvic floor muscles
Artigo 4 ........................................................................................... 38
Confiabilidade intra e interexaminador nas medidas de amplitude de movimento
na articulação do joelho com flexímetro e goniômetro universal
Intra and reliability measures in range of motion relationship with knee and fleximeter universal
goniometer
Artigo 5 ........................................................................................... 47
Efeitos dos exercícios de estabilização lombar de core comparado
aos exercícios da série de Willians sobre a dor e funcionalidade em adultos jovens
com lombalgia crônica: ensaio clínico randomizado
Effects of core lumbar stabilization exercises compared with willians exercises series on the pain and
function in adults with chronic low back pain: a randomized clinical trial
Normas para apresentação de artigos ........................................ 58
4
ISSN 2178-1672
Revista
Editorial
“Quando os ventos de mudança sopram, algumas pessoas levantam barreiras,
outras constroem moinhos”.
Erico Verísssimo
Caros leitores,
B
ons ventos sopram a favor da pesquisa na área de Fisioterapia.
Afirmamos isso com base no aumento do número de publicações de
fisioterapeutas brasileiros em revistas indexadas na base de dados Pubmed nos
últimos anos — em 2012, foram 164 artigos publicados, comparados a apenas 7
em 2000.
Parece pouco, mas o Pubmed é a maior base de dados em saúde do mundo. Isso
incentiva nosso trabalho, porque sabemos que o reconhecimento da Fisioterapia
só virá por meio de evidências científicas, demonstradas por meio de pesquisa.
Além disso, a participação em congressos e eventos nacionais e internacionais tem
sido cada vez mais frequente entre nossos pares. Neste ano, vários professores
e acadêmicos do curso de Fisioterapia da FDB participaram de três importantes
eventos — Congresso Sul-Brasileiro de Geriatria e Gerontologia, XXIII Fórum
Nacional de Ensino em Fisioterapia da ABENFISIO e Congresso Europeu de
Respiratória. Parabenizamos os docentes e acadêmicos que estiveram envolvidos
nestes eventos, e os incentivamos a participar, cada vez mais, da produção de
evidências e conhecimento.
Quanto a nossa revista, está se adequando a algumas solicitações exigidas pela
base de dados LATINDEX para obter a indexação.
Que os bons ventos sejam bem-vindos.
Boa leitura!
Profa. Dra. Silvia Valderramas
5
Artigo 1
Análise comparativa entre eletroestimulação
transvaginal e biofeedback para tratamento da
incontinência urinária de esforço
Comparative analysis between transvaginal eletrical stimulation
and biofeedback to treatment os stress urinay incontinence
Raciele Ivandra Guarda Korelo1
Rafaeli Franco Rocha de Lima2
Vanessa Franco Monteiro2
Débora de Fátima Camillo2
Rafaella Costa Beleski Fabris3
Silvia Valderramas4
Fisioterapeuta, docente do curso de Fisioterapia da UFPR.
Fisioterapeutas formadas pela Faculdade Evangélica do Paraná.
3
Fisioterapeuta, Faculdade Evangélica do Paraná.
4
Fisioterapeuta, docente do curso de Fisioterapia da Faculdade
Dom Bosco e da Faculdade Evangélica do Paraná.
1
2
RESUMO
Introdução: segundo a International
Continence Society (ICS), incontinência
urinária é uma condição clinicamente
demonstrada, na qual a perda involuntária de
urina é um problema social ou de higiene.
Objetivos: comparar os efeitos da
eletroestimulação transvaginal e do biofeedback
em mulheres com incontinência urinária de
esforço (IUE), bem como seus efeitos sobre o
ganho de força muscular e qualidade de vida.
Materiais e métodos: estudo do tipo ensaio
clínico prospectivo não randomizado,
desenvolvido nas Clínicas Integradas da
Faculdade Evangélica do Paraná. Foram
avaliadas 16 mulheres com IUE, sendo
9 submetidas ao biofeedback (BFB) e 7 à
eletroestimulação (EE). Os resultados foram
comparados por meio de mensuração da
distância anovulvar, avaliação funcional do
6
assoalho pélvico, perineometria e questionários
de qualidade de vida ICIQ-SF e King’s Health
Questionnaire.
Resultados: houve ganho com o protocolo de
aplicação, demonstrando que os dois recursos
podem ser utilizados em um protocolo de
tratamento para IUE. Ganhos estatisticamente
significativos foram encontrados no grupo
submetido ao BFB nas variáveis distância
anovulvar (p = 0,02), contração máxima na
perineometria (p = 0,05), 5 domínios do
King’s Health Questionnaire e no ICIQ-SF
(p = 0,03). Para o grupo submetido à EE,
diferenças estatisticamente significantes
foram encontradas em dois domínios do
King’s Health Questionnaire e no ICIQ-SF (p
= 0,01). Na comparação entre os dois grupos
houve significância estatística somente na
perineometria, na contração rápida máxima (p =
0,00) e na resistência (p = 0,02).
Conclusão: todas as variáveis estudadas
apresentaram melhora após os dois
procedimentos. Entretanto, sugere-se
superioridade nos resultados encontrados
com a aplicação do BFB, demonstrados na
perineometria.
Palavras-chave: incontinência urinária de
esforço, eletroestimulação transvaginal,
biofeedback.
Artigo 1
ABSTRACT
Introduction: The International Continence
Society (ICS) states that the urinary
incontinence (UI) is a clinically proven
condition in which the involuntary loss of urine
is a social or hygiene problem.
Objectives: The main goal of this research
is to analyze comparatively the effects of
transvaginal electrical stimulation and
biofeedback in patients with stress urinary
incontinence caused by excess of physical
effort, and its effects on the gain of muscle
strength and quality of life in women with
urinary loss.
Materials and methods: non-randomized
prospective clinical trial, developed in the
Clínicas Integradas da Faculdade Evangélica
do Paraná. We analysed 16 women. 9 were
submitted to the protocol research of biofeedback
and 7 to electrical stimulation. The volunteers
subjected to an analysis which included
measuring the anus-vulvar distance with and
without contraction, functional assessment of
the pelvic floor (AFA); interpreted by the scale
of Oxford, of contractions of the pelvic floor
and application of questionnaires on quality of
life: ICIQ-SF and King’s Health Questionnaire.
Results: the group of electrical stimulation was
50 years old (± 6.35) and 29.07 (± 4.11) for the
biofeedback group. The comparison between the
two groups was statistically significant only in
terms of perineometry and there was clinical
significance in the questionnaire on quality of
life and other items considered.
Final considerations: there was clinical
improvement in muscle strength, perineal
awareness and quality of life both in the
electrical and in the biofeedback groups.
Key words: stress urinary incontinence,
transvaginal electrical stimulation, biofeedback.
Introdução
Segundo a International Continence Society
(ICS), a incontinência urinária (IU) é uma
condição clinicamente demonstrada, na qual
a perda involuntária de urina é um problema
social ou de higiene (1). Apresenta baixos
índices de mortalidade, porém altos índices de
comorbidade, principalmente no que se refere ao
aspecto psicossocial do indivíduo acometido (2).
Apesar do impacto que essa patologia
proporciona, algumas mulheres não
procuram ajuda médica. Segundo Guarisi
(3), apenas 40% das mulheres de seu estudo
procuraram assistência de um médico quando
apresentaram os sintomas de IU.
A incidência da IU é variável e aumenta com a
idade. A partir dos 20 anos, 23% das mulheres
possuem distúrbios urinários, já entre 45 a 64
anos a taxa é de 57% (2).
De acordo com a ICS (2,4), dentre os
distúrbios miccionais de armazenamento
estão a incontinência urinária de esforço – IUE
(perda relacionada ao aumento da pressão
intra-abdominal), incontinência urinária de
urgência – IUU (perda relacionada à contração
desordenada do detrusor) e incontinência
urinária mista – IUM (associação das duas
perdas anteriores).
Mais de três partos, histerectomia e
institucionalização são aspectos relacionados
com o aumento da incidência de IUE (4).
Outros fatores, como idade avançada,
obesidade, cirurgia pélvica, partos vaginais,
trabalhos ou exercícios de grande esforço,
constipação, tosse crônica ou outra condição
capaz de elevar a pressão intra-abdominal,
7
Artigo 1
também podem ocasionar IUE (5). Tais fatores
alteram a continência urinária, definida como
capacidade normal do indivíduo de acumular a
urina com controle consciente sobre o tempo e
o lugar para urinar (6).
Há vários tratamentos com o intuito de
restabelecer a função dos músculos e nervos
que compõem o assoalho pélvico. Entre
as técnicas não cirúrgicas assinalam-se a
eletroestimulação, os cones vaginais, os
exercícios perineais e o biofeedback (7) .
Os primeiros efeitos da estimulação elétrica
na musculatura do assoalho pélvico foram
descritos por Bors em 1952. Caldwel, onze anos
mais tarde, implantou eletrodos cirurgicamente
na musculatura periuretral de pacientes com
recidiva de IUE. Apesar de eficaz, seu trabalho
foi limitado pela complexidade da técnica,
tornando-se inviável a aplicação rotineira. Os
trabalhos de Fall, da escola sueca, na década de
1970, lançaram as bases da eletroestimulação
nas incontinências urinárias. Nessa mesma
década, surgiram as primeiras sondas vaginais
e anais (4,8) acopladas no circuito externo, para
estimulação do assoalho pélvico.
A eletroestimulação é utilizada para
tratamento de diversos tipos de IU. É possível
que a eletroestimulação aumente a pressão
intrauretral devido à estimulação direta dos
nervos eferentes para musculatura periuretral.
Também aumenta o fluxo sanguíneo para
músculos da uretra e do assoalho pélvico e
melhora a função das fibras musculares (7).
Dependendo da frequência e intensidade
utilizada no tratamento, a eletroestimulação
inibe o detrusor, diminuindo o número de
micções e, assim, aumenta a capacidade vesical
(9). A estimulação vaginal é mais eficaz que a
cutânea e mais confortável para as pacientes
8
que a anal. Por isso, é a mais recomendada
forma de aplicação (10).
As contraindicações são gravidez, infecções
vaginais, diminuição da percepção sensorial
da vagina, infecção urinária, arritmia cardíaca
e menstruação. A corrente elétrica deve ser
ajustada de modo que possa ser sentida, mas
não seja desagradável para a paciente; deve ser
suficiente para que a contração da musculatura
pélvica seja percebida durante a estimulação
(10,11).
O biofeedback (BFB) surgiu como recurso
terapêutico em 1951, sob a influência de Kegel.
Foi definido pela ICS como “uma técnica que
faz parte do processo fisiológico da paciente,
tendo, tanto a paciente quanto o terapeuta,
uma resposta através de um estímulo visual,
auditivo e/ou tátil” (perineômetro por pressão
ou eletromiograma, toque digital ou cones
vaginais) (9,12).
Com o objetivo de auxiliar na facilitação
proprioceptiva das contrações voluntárias
do assoalho pélvico, o BFB é aplicado junto a
outras técnicas reeducativas, e sugerido como
ferramenta para ensinar o paciente a realizar o
exercício corretamente, modificando uma resposta
inadaptada e proporcionando treinamento
cognitivo da musculatura perineal (9).
Segundo Aksac et al. (13), o biofeedback é
mais eficiente para o fortalecimento da
musculatura do que a palpação digital, que
também apresenta resultados positivos para
o tratamento da IU. Ao comparar as pacientes
que se submeteram ao tratamento com o
biofeedback e as que não efetuaram nenhum tipo
de intervenção além da reposição hormonal,
que era efetuada pelas pacientes de todos
os grupos, os pesquisadores encontraram
Artigo 1
resultado favorável ao biofeedback.
Tanto o biofeedback quanto a eletroestimulação
transvaginal apresentam bons resultados
em pesquisas que testam suas eficácias
isoladamente, porém, poucos estudos
comparativos foram realizados. Portanto, o
que justifica esta pesquisa é a necessidade
de averiguar qual das técnicas em questão
atinge resultados superiores e mais rápidos
para o tratamento da incontinência urinária,
de forma a contribuir na escolha do recurso a
ser adotado por fisioterapeutas no treino da
musculatura do assoalho pélvico.
A incontinência urinária é uma condição
negativa para o bem-estar social, a autoestima
e a qualidade de vida feminina. É um problema
que acomete mulheres de todas as idades em
proporções significativas. Por isso, é necessário
pesquisar as formas mais eficientes de
tratamento para elas.
Sendo assim, o objetivo principal desta
pesquisa é analisar comparativamente os
efeitos da eletroestimulação transvaginal e do
biofeedback em pacientes com incontinência
urinária de esforço, bem como seus efeitos
sobre o ganho de força muscular e a qualidade
de vida de mulheres com perda urinária.
Materiais e métodos
Realizou-se um estudo do tipo ensaio clínico
prospectivo e não randomizado, nas Clínicas
Integradas da Faculdade Evangélica do Paraná.
O estudo foi previamente aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade
Beneficente de Curitiba (protocolo n° 7660/07).
As voluntárias, todas pacientes do SUS
(Sistema Único de Saúde), foram selecionadas
da lista de espera das Clínicas Integradas de
Fisioterapia da Faculdade Evangélica do Paraná
e encaminhadas pelo Ambulatório de IU do
HUEC – Hospital Universitário Evangélico
de Curitiba e do SAS (Secretaria de Atenção à
Saúde) para o Evangélico Centro Médico, com
o diagnóstico clínico de incontinência urinária
de esforço.
Foram avaliadas 16 mulheres, na faixa etária
entre 38 e 63 anos, com diagnóstico clínico
confirmado por meio do estudo urodinâmico,
sendo 9 submetidas ao protocolo da pesquisa
de biofeedback e 7 à eletroestimulação. A idade
média das voluntárias do grupo biofeedback foi
de 46,3 ± 7,10, e do grupo eletroestimulação, de
50 ± 6,35.
As pacientes foram inclusas no estudo após
concordar e assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (APÊNDICE 1).
Foram excluídas do estudo mulheres que
apresentassem prolapso grau III, cirurgia
pélvica em um período menor que seis meses,
pacientes com marcapasso ou dispositivo
contraceptivo (DIU), grávidas, com tumor
intrapélvico e/ou corrimento vaginal.
As voluntárias foram submetidas aos
seguintes procedimentos: mensuração da
distância anovulvar com e sem contração,
avaliação funcional do assoalho pélvico
(AFA) interpretado pela escala de Oxford,
avaliação das contrações do assoalho pélvico
com o aparelho Perina-Biofeedback da marca
QUARK e aplicação dos questionários de
qualidade de vida ICIQ-SF (14) e King’s Health
Questionnaire (15,16).
Previamente, a voluntária foi orientada sobre a
musculatura do assoalho pélvico e suas funções
relacionadas ao controle miccional (3).
O teste de aproximação ou distância anovulvar
9
Artigo 1
consiste em observar a distância entre o
clitóris e o esfíncter anal antes e durante
uma contração, com a voluntária em posição
ginecológica. Se a contração for fraca, a
aproximação será menor que 2 cm e a paciente
será incapaz de produzir qualquer movimento
no períneo. Esse exame avalia de forma
subjetiva a força de contração do assoalho
pélvico da mulher (7).
Para realização da AFA, a voluntária foi colocada
em posição ginecológica e orientada a contrair os
músculos do assoalho pélvico. A graduação da
força foi feita de acordo com a Escala de Oxford,
citada por Henscher (17). A graduação de força
da musculatura profunda do períneo (elevador
de ânus) foi feita com os dedos flexionados, e da
musculatura superficial (bulboesponjoso), com os
dedos estendidos (17, 18).
A perineometria foi utilizada para avaliar a
força e sustentação dos músculos do assoalho
pélvico. Com a voluntária em posição
ginecológica, a sonda foi introduzida no
canal vaginal e insuflada até a mulher referir
leve pressão, então o aparelho foi ligado e
ajustado na posição zero. Em seguida, foram
realizados os seguintes procedimentos:
contração rápida máxima – avalia a capacidade
de fechamento do esfíncter (a voluntária
deveria contrair a musculatura o máximo
que conseguisse por cinco vezes; calculou-se
a média entre elas); contração prolongada –
demonstra a capacidade de manter as vísceras
do assoalho pélvico (a voluntária deveria
realizar a contração do assoalho pélvico e
mantê-lo contraído pelo máximo de tempo
possível A pesquisadora registrou o tempo
que a voluntária manteve a contração. O teste
era interrompido quando a voluntária não
conseguia mais realizar contrações iguais
10
à inicial, em 50% do tempo ou do valor da
pressão registrados. Foi registrado o tempo
médio de contração); contrações máximas
rápidas – avalia a resistência das fibras de
contração rápida (a voluntária deveria realizar
contrações máximas rápidas por 1 segundo,
sendo o teste interrompido quando a voluntária
não atingia 50% da força da contração inicial),
registrando o número de repetições (7). Ao
final, a sonda foi desinsuflada e, em seguida,
retirada da voluntária, seguindo-se então os
procedimentos para assepsia do material.
Após avaliação, as mulheres foram divididas
aleatoriamente em dois grupos para o
estudo, sendo realizadas 10 aplicações. Os
equipamentos para o estudo foram cedidos
pela empresa QUARK, sendo previamente
calibrados pela própria empresa.
A eletroestimulação foi realizada com a
voluntária em posição ginecológica. A sonda do
aparelho Dualpex 961 URO, marca QUARK, foi
introduzida com gel condutor à base de água
em toda sua extensão, respeitando o ângulo de
30 graus da vagina a partir do canal vaginal. Os
parâmetros utilizados foram corrente bifásica,
frequência de 65 Hz, largura de pulso de 500 μs;
tempo de contração de 8 segundos (sendo 2s
de subida, 4s de sustentação e 2s de descida); e
16 segundos de relaxamento (programa 08 do
equipamento, sem possibilidade de mudança
nos parâmetros) por 30 minutos. A intensidade
foi regulada de acordo com a percepção da
voluntária na contração máxima tolerável, sem
lhe causar dor. Esses parâmetros tiveram por
finalidade fortalecer a musculatura fásica.
O biofeedback também foi realizado com a
voluntária em posição ginecológica. Sob a
sonda foi utilizado um preservativo sem
lubrificante, e acrescentado gel lubrificante
Artigo 1
a base de água da marca KY®. O aparelho
Perina-Biofeedback pode ser programado para
tratamento que consiste em OBJETIVO, em
que determinada pressão em cmH2O deve
ser alcançada para que se inicie o tempo de
contração; WORK, que era de 8 segundos (valor
semelhante ao da eletroestimulação para fins
comparativos); e tempo de relaxamento (REST),
de 16 segundos, por 30 minutos. O objetivo a
ser cumprido a cada dia era estipulado com
base na primeira contração máxima do mesmo
dia, que era de 75%.
No final dos 10 atendimentos, realizados
duas vezes por semana com duração de 40
minutos cada, a voluntária foi reavaliada com
os mesmos itens da avaliação. O tratamento
total consistiu de 12 atendimentos somando
seis semanas em média — avaliação inicial,
intervenção e avaliação final. A avaliação inicial
e a final foram feitas pelo mesmo avaliador.
Se a queixa da voluntária persistisse ou os
resultados da avaliação final não fossem
satisfatórios, a mulher era automaticamente
encaminhada ao grupo de tratamento
fisioterapêutico para incontinência urinária
e disfunções sexuais femininas nas Clínicas
Integradas da Faculdade Evangélica do Paraná.
Análise estatística
Para análise e cálculo dos dados, foi utilizado
o programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) versão 10.0. Os gráficos
apresentados foram gerados por esse programa
e também pelo Excel.
A análise da relação entre as variáveis
quantitativas foi realizada por meio do
Wilcoxon. O cálculo para as associações
entre as variáveis quantitativas e qualitativas
dicotômicas foi realizado por meio do teste T
de student. O nível de significância foi fixado
em p ≤ 0,05.
Resultados
As 16 voluntárias foram divididas
aleatoriamente em dois grupos — 7 (43,8%)
integraram o grupo eletroestimulação (EE), e
9 (56,3%), o biofeedback (BFD). A idade média
para o grupo da eletroestimulação foi de
50 ± 6,35 anos, sendo o índice de massa
corporal (IMC) médio de 26,73 ± 2,63 para a EE e
29,07 ± 4,11 para o BDF. A maior parte da amostra
dos dois grupos faz uso de 1 a 3 medicamentos,
sendo 57,1% e 66,7% respectivamente. Quanto
à escolaridade, as voluntárias dos dois grupos
têm, na maioria, o 1º grau completo, sendo
57% (4) das voluntárias da EE e 33% (3) das
voluntárias do BDF. A maioria das voluntárias
é casada, chegando a 85% para o grupo EE e
66% para o BFD. Das mulheres investigadas,
28% da EE dizem ser tabagistas contra
nenhuma voluntária do BDF. Além disso, 42%
voluntárias da EE dizem ser sedentárias contra
55% do BDF.
A idade média da menarca dessas voluntárias
foi semelhante nos dois grupos, sendo de
12,71 ± 1,49 para o grupo EE, e 12,11 ± 1,69
para o BFD. Das 7 voluntárias do grupo EE,
4 (57,1%) estavam na pós-menopausa; das 9
voluntárias do grupo BFD, 3 (33,3%) estavam
nessa fase.
A maioria das mulheres dos dois grupos
teve problemas no parto (uso de fórceps,
pré-eclampsia, trabalho de parto muito
demorado), sendo 71,42% para o grupo
EE e 55,55% para o grupo BFD. Na relação
sexual, 2 (28,57%) voluntárias do grupo EE
apresentavam perdas urinárias e 1 (11,11%) do
BFB tinha episódios de perdas urinárias.
11
Artigo 1
Quanto às características miccionais, 42,85%
das voluntárias do grupo EE e 11,11% das
do grupo BFD revelaram a presença de pelo
menos um episódio de dor na micção durante
a vida; 77,77% das voluntárias do BFD
relataram sensação de resíduo na bexiga após
a micção contra 57,14% da EE. O jato era do
tipo contínuo na maioria das voluntárias dos
dois grupos, sendo 71,42% no grupo da EE
contra 88,88% do grupo do BFD. A maioria das
voluntárias relatou perder uma colher de chá
de urina, sendo que no grupo da EE eram em
número de 4 e no grupo do BFD, 5 voluntárias.
No grupo EE, o uso da musculatura sinergista
associada à contração perineal diminuiu em
todos os grupos musculares avaliados na
pós-intervenção, porém nenhuma voluntária
conseguiu isolar a contração perineal na
reavaliação. No grupo BFD, a contração
isolada esteve presente em 33,3% das mulheres
investigadas antes da intervenção, e esse
número aumentou para 55,5%. Também houve
diminuição do uso da musculatura acessória,
exceto da musculatura adutora de coxa, que se
manteve em 44,4% das mulheres investigadas.
Na palpação para verificação da resistência do
centro tendíneo do períneo, de modo geral,
houve melhora nos dois grupos. A resistência
classificada como boa passou de 0% para
28,60% no grupo EE, enquanto um centro
tendíneo sem nenhuma resistência caiu de
14,30% para 0% no mesmo grupo. No grupo
BFD, a resistência boa aumentou de 22,20%
para 33,30%.
Houve melhora nos valores dos dois grupos de
intervenção quanto à resposta na avaliação da
distância anovulvar, porém foi estatisticamente
significante somente para biofeedback (p = 0,02). Na
comparação entre os dois grupos obteve-se o valor
12
de p = 0,81, não sendo, portanto, estatisticamente
significativo.
Na AFA, a maioria das voluntárias do grupo EE
concentrou-se na graduação 2 e 3 da Escala de
Oxford para musculatura superficial, somando
85,8%, depois da intervenção — 57,1% das
voluntárias encontravam-se na graduação
4 dessa mesma escala. Para a musculatura
profunda, mais de 70% das voluntárias desse
mesmo grupo encontravam-se na graduação 3,
sendo que quase 58% dessa mesma amostra foi
para a graduação 4 após intervenção.
No grupo BFD, a graduação 3 concentrava
44,4% da amostra desse grupo; após
intervenção, quase 70% das voluntárias foram
para a graduação 4, sendo que uma voluntária
encontrava-se na graduação 5. Antes da
intervenção, o grupo encontrava-se dividido
igualmente na graduação 2, 3 e 4. Após a
intervenção, cinco pacientes foram para a
graduação 4 e uma paciente para a graduação 5
de força muscular.
Comparando-se os grupos eletroestimulação e
biofeedback, não houve melhora estatisticamente
significativa. O toque da musculatura
superficial ficou com p = 0,35, enquanto a
musculatura profunda, p = 0,88.
A Tabela 1 e as Figuras 1, 2 e 3 mostram que
houve melhora em praticamente todos os
itens avaliados por meio da perineometria
(contração rápida máxima, contração
prolongada e resistência), sendo que o grupo
da EE não obteve melhora no item resistência.
Na comparação entre os dois grupos, houve
significância nos resultados obtidos com
a contração rápida máxima (p = 0,00) e a
resistência (p = 0,02), sugerindo superioridade
de efeito com a aplicação do biofeedback.
Artigo 1
Tabela 1: Perineometria
Eletroestimulação (n = 7) Biofeedback (n = 9)
Pré Pós
Pré Pós
Contração rápida máxima, cmH2O
9,59
10,81
±
±
6,46 8,55
20,57
31,11
±
±
0,00*
13,1116,13
Contração prolongada, seg.
11,26
±
9,05
17,93
±
15,32
Resistência, n° de repetições
15,71
9,71
±
±
17,154,19
13,61
±
7,07
Fonte: Dados da pesquisa 2008
18,89
±
9,39
15,56
20,89
±
±
11,83 11,64
Valor de p
0,22
0,02*
*p < 0,05
As dezesseis mulheres submetidas às
intervenções obtiveram diminuição dos valores
em todos os itens avaliados por meio do King´s
Health Questionaire, o que revela melhora
na qualidade de vida. Foram estatisticamente
significativos para eletroterapia somente os itens
impacto da incontinência (p = 0,04) e medidas
de gravidade (p = 0,03); e para biofeedback o item
percepção geral de saúde
(p = 0,02), impacto da incontinência (p = 0,01),
limitação das AVD´s (p = 0,02), emoções
(p = 0,02), sono (p = 0,03) e medidas de gravidade
(p = 0,01). Entretanto, não houve diferença
significativa na comparação entre os grupos.
Os dados obtidos por meio do questionário
ICIQ-SF revelaram melhora significativa
na qualidade de vida das pacientes após
tratamento com as duas técnicas, eletroterapia
(p = 0,03) e biofeedback (p = 0,01), entretanto,
sem diferença significativa entre os dois
grupos. Quanto ao questionamento referente
às ocasiões de perda, a melhora foi mais
expressiva para o BFD; entretanto, na
comparação entre os dois grupos, não houve
diferença significativa.
Discussão
Um dos principais objetivos do tratamento
fisioterapêutico da IUE é o fortalecimento dos
músculos do assoalho pélvico, pois a melhora
da força e da função dessa musculatura
favorece a contração consciente e efetiva
durante o aumento da pressão abdominal,
evitando-se assim as perdas urinárias. Também
colaboram positivamente na melhora do tônus
e das transmissões de pressões da uretra,
reforçando o mecanismo de continência
urinária.
No presente estudo, a eletroestimulação e o
biofeedback apresentaram resultados positivos
não só para o ganho de força muscular,
comprovados pela distância anovulvar,
AFA e perineometria, mas, sobretudo,
para a conscientização na contração dessa
musculatura, que pode ser observada por meio
de menor uso da musculatura sinergista e da
apneia na avaliação.
O assoalho pélvico é composto
predominantemente por fibras musculares de
contração lenta ou tipo I, que são responsáveis
pela manutenção do tônus. Os outros 30%
são constituídos de fibras de contração
rápida e de baixa resistência. Na IUE, as
fibras mais acometidas são as de contração
rápida. A contração voluntária do assoalho
pélvico age mais especificamente nas fibras
do tipo II, fazendo com que se hipertrofiem,
potencializando a força de contração perineal (19).
Segundo Chiarelli apud Capelini (20), a
incontinência urinária possui etiologia
multifatorial, incluindo anormalidades
funcionais e na inervação do assoalho pélvico e
das estruturas músculo-conjuntivas. Inúmeros
estudos sobre tratamento da incontinência
urinária com exercícios de fortalecimento
dos músculos do assoalho pélvico têm sido
apresentados desde que Kegel, na década de
1950, atribuiu à hipotonia desses músculos,
13
Artigo 1
fator relevante no surgimento da incontinência
urinária. A efetividade do treinamento
dos músculos do assoalho pélvico já foi
demonstrada em diversos estudos, assim como
outros têm mostrado que esse treinamento
pode ser seguro e eficaz.
A IUE resulta da disfunção do mecanismo de
fechamento uretral (intrínseco) ou do mecanismo
de suporte (extrínseco) ou uma combinação
de ambos. A disfunção do mecanismo de
fechamento intrínseco pode ser devida à
atrofia do corpo esponjoso uretral (exemplo:
pós-menopausa) (21,22). O hábito de fumar
causa significativo aumento na pressão vesical
devido à tosse, bem como componentes do
tabaco causam deficiência no estrógeno, o que
acelera o processo de menopausa; assim, nas
fumantes, a menopausa, que é um fator de risco
para a IU, acontece de 1 ano até 1 ano e meio
mais cedo (22). Nos dois grupos de intervenção
existiam mulheres na pós-menopausa; no grupo
submetido à intervenção com eletroestimulação,
as voluntárias nessa etapa da vida somavam
57,1% contra 33,3% do grupo biofeedback. As
fumantes estavam presentes somente no grupo
EE (28,5%).
A disfunção do mecanismo de suporte
extrínseco pode ser acusada pelo
enfraquecimento dos músculos do assoalho
pélvico (devido à inatividade ou ao desuso
e/ou a danos das fibras nervosas locais)
ou ruptura das fibras musculares e tecido
conectivo do assoalho pélvico e/ou por danos
da fáscia endopélvica (exemplo: durante parto
traumático) (21). É sabido que número de
partos vaginais elevado, bebês muito grandes,
partos traumáticos, inatividade da musculatura
perineal (como na inatividade sexual) são fatores
que predispõem a mulher à perda urinária.
14
O peso do recém-nascido, tanto durante a
gravidez quanto no parto vaginal, influenciam o
aumento da prevalência de IU. Esse fator pode
estar relacionado com o aumento da pressão
intra-abdominal, e, consequentemente, com o
aumento da pressão intravesical. Além disto,
existe o risco de lesão do assoalho pélvico
durante o parto vaginal (22). Esses fatores
predisponentes foram mais frequentes no grupo
EE, sendo que a média de partos normais foi
semelhante entre os dois grupos, o peso do
maior bebê ficou com média e desvio-padrão
de 2970±1342,74 para EE contra 2327,77±1771,14
para biofeedback, cinco voluntárias tiveram
problemas no parto, tendo uma usado fórceps.
Quanto à vida sexual, 77,7% das mulheres do
grupo BFD têm vida sexual ativa, contra apenas
42,85% do grupo da EE.
A gravidade da IUE depende não apenas das
condições do assoalho pélvico, mas também
de postura, respiração, movimento, bem como
das condições gerais físicas e psicológicas.
Alguns autores sugerem que a reeducação
bem-sucedida do assoalho pélvico depende
da gravidade da IUE (21). A reeducação pode
acontecer por meio do trabalho proprioceptivo
dessa musculatura com a consciência da
contração, para a paciente aprender a contração
adequada. Alguns autores justificam a
utilização da eletroestimulação e do biofeedback
para essa reeducação (8,11,21).
A eletroestimulação enfoca a reabilitação
da atividade reflexa pela excitação dos
nervos pudendos com a finalidade de criar
contração da MAP, portanto, a fisioterapia
tem pouco efeito em musculaturas com
inervação danificada ou diminuída, além
de outras alterações relacionadas à idade e
ao tecido conjuntivo. Esses fatores afetam
Artigo 1
adversamente o resultado ou o benefício
potencial das intervenções fisioterápicas
(21). Todas as voluntárias que fizeram parte
desse estudo possuíam inervação de assoalho
pélvico íntegra, que foi avaliada por meio
da presença dos reflexos. Curiosamente, o
grupo da eletroestimulação, que apresentou
inferioridade nos resultados, é um grupo mais
velho, indicando comprometimento maior no
tecido conjuntivo.
Atualmente, a constipação intestinal tem sido
estudada como fator que aumenta o risco de
IU em mulheres. A constipação crônica afeta
a função urológica; o estiramento do reto
pode comprimir a bexiga, contribuindo para a
retenção urinária, causando infecção do trato
urinário e, frequentemente, a força realizada
durante a evacuação intestinal pode lesar a
musculatura pélvica e, por meio da distensão,
traumatizar e causar isquemia muscular (22). É
nítido que no grupo submetido à EE, 57,14% da
amostra sofre com o problema de constipação
intestinal, contra 33,3% do BFB (21,22).
Os resultados obtidos com essa pesquisa
foram melhores para o grupo biofeedback, pois
na comparação entre os dois grupos após
intervenção, houve significância estatística no
item nunca do questionário ICIQ-SF (p = 0,05),
na perineometria com avaliação da resistência/
número de repetições (p = 0,023) e no item que
avaliou a contração rápida máxima (p = 0,007)
dessa musculatura.
O tipo de treinamento escolhido representou
melhora importante no que diz respeito
apenas às contrações rápidas e à resistência. O
protocolo aplicado utilizou parâmetros para o
treinamento principalmente das fibras rápidas
ou fásicas, tendo em vista que as mulheres
selecionadas para o estudo sofriam com
incontinência urinária de esforço.
Vale ressaltar que as duas técnicas promoveram
melhora das pacientes em relação à de
perda urinária, apesar de não terem sido
estatisticamente significantes, e no quesito
qualidade de vida no ICIQ-SF, sendo, portanto,
indicadas para o tratamento da IUE feminina.
Continuidade ao estudo deve ser dada, tendo
em vista o número reduzido da amostra,
para a maior fidedignidade dos resultados,
eliminando as discrepâncias na amostra
em relação à idade e às disfunções fecais
associadas, que podem ter induzido os
resultados superiores à utilização do BFB.
Latthe, Foon e Khan (22), em revisão
sistemática para avaliar o tratamento
conservador da IUE, publicada em 2008,
encontraram apenas 13 artigos com rigor
científico, dos quais apenas 2 (15,4%) foram
considerados de alta qualidade, 8 (61,5%),
de moderada qualidade e 3 (23,1%), de baixa
qualidade. A conclusão desses autores foi que
os trabalhos sobre tratamento conservador
da IUE não são adequados para gerar
recomendações absolutas para a prática, pois
são metodologicamente fracos ou incapazes de
produzir resultados confiáveis.
A Sociedade Internacional de Continência
recomenda que todas as pesquisas de
incontinência urinária tenham pelo menos um
instrumento para avaliar a qualidade de vida
das voluntárias, antes e após a intervenção.
Foi, portanto, utilizado o King´s Healthy
Questionarie e o ICIQ-SF, por este avaliar tanto
o impacto da incontinência nos diferentes
aspectos da qualidade de vida, como os
sintomas do trato urinário baixo percebidos
pelas pacientes.
15
Artigo 1
Com o presente estudo, pode-se concluir que
tanto a eletroestimulação quanto o biofeedback
promovem melhora na qualidade de vida das
mulheres, observada pelos dois questionários
aplicados, com valores estatisticamente
significantes, porém, sem diferenças nos
ganhos entre os dois grupos. Tendo em vista
os resultados obtidos, sugere-se que as duas
intervenções sejam utilizadas no tratamento da
IUE feminina.
Finalmente, observa-se que os estudos sobre
IU ainda são de difícil realização, tendo em
vista as dificuldades na seleção da amostra
e no rigor metodológico da pesquisa, além
da impossibilidade de comparação entre
métodos de tratamento diferentes, em virtude
da variedade das opções nos parâmetros
determinados.
Conclusão
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8. CHIARAPA, T. R.; CACHO, D. P.; ALVES,
A. F. D. Incontinência urinária feminina. São
Paulo: Livraria Médica Paulista, 2007.
Conclui-se serem necessárias mais pesquisas
nessa área da Fisioterapia, para que os
profissionais possam escolher o tratamento
mais adequado e fidedigno para as pacientes.
9. AKSAC, B.; AKI, S.; KARAN, A.; YALCIN,
O.; ISIKOGLU, M.; ESKIYURT, N. Biofeedback
and pelvic floor exercises for the rehabilitation
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da incontinência urinária de esforço com
biofeedback. [dissertação de mestrado].
Campinas: Faculdade de Ciências Médicas,
2005.
17
Artigo 2
Atividades lúdicas na prevenção de agravos
e na promoção da saúde em crianças asmáticas
Playful activities on illness’ prevention and health’s
promotion in asthmatic children
Letícia Bisinella Fanini Silva1
Raciele Ivandra Guarda Korelo2
Salete Brandalize3
Silvia Valderramas4
Fisioterapeuta, especialista em Saúde da Família.
Fisioterapeuta, docente do curso de Fisioterapia da UFPR.
3
Fisioterapeuta, docente do curso de Fisioterapia da
Faculdade Dom Bosco.
4
Fisioterapeuta, docente do curso de Fisioterapia da
Faculdade Dom Bosco e da Faculdade Evangélica do Paraná.
1
2
RESUMO
Introdução: não está claro na literatura se
a prática de exercícios físicos associados
à educação do paciente asmático e seus
cuidadores é eficaz no tratamento da asma.
Objetivos: analisar os efeitos dos exercícios
fisioterapêuticos associados à educação dos
pacientes e cuidadores sobre as medidas mais
adequadas a serem tomadas durante crises e,
principalmente, como evitá-las por meio do
controle ambiental e de outros cuidados sobre
a frequência cardíaca, frequência respiratória,
pico de fluxo expiratório e mobilidade torácica.
Material e métodos: o estudo foi desenvolvido
em uma Unidade Municipal de Saúde de
Curitiba. Participaram 10 crianças com
diagnóstico clínico de asma e seus respectivos
responsáveis. As crianças foram submetidas
a um programa de exercícios físicos e
respiratórios durante três meses, composto
por aquecimento, exercícios respiratórios
associados a brincadeiras, exercícios aeróbicos
e alongamento. A educação em saúde foi
18
desenvolvida por meio de aulas interativas e
reprodução gráfica de materiais de apoio.
Resultados: após o tratamento, os resultados
demonstraram melhora significante nos
pacientes para todas as variáveis avaliadas:
frequência cardíaca (87,0 ± 9,94 vs 76,8 ± 9,0,
p < 0,01) e frequência respiratória (19,6 ±
4,40 vs 15,6 ± 3,50, p = 0,03), pico de fluxo
expiratório (219,5 ± 74,10 vs 255,6 ± 68,42, p <
0,01) e mobilidade torácica axilar (4,8 ± 1,55 vs
8,0 ± 4,22, p = 0,01), xifoidiana (4,0 ± 2,21 vs 7,0
± 2,2, p < 0,01) e abdominal (1,0 ± 3,80 e 9,0 ± 3,43,
p < 0,01).
Conclusão: exercícios físicos associados a um
plano educativo proporcionaram melhora da
frequência cardíaca e respiratória, pico de fluxo
expiratório e mobilidade torácica, bem como
parecem contribuir para agregar informações
pertinentes à prevenção de agravos e à
promoção de saúde das crianças asmáticas.
Palavras-chave: asma, exercício físico,
educação, fisioterapia.
ABSTRACT
Introduction: it is not clear in the literature
whether the practice of physical activity
associated with educating asthmatic patients
and their caregivers are effective in the
treatment of asthma.
Objectives: to analyze the effects of
physiotherapy exercises associated with
Artigo 2
educating patients and caregivers on the most
appropriate measures to be taken during crises
, and especially how to prevent them through
environmental control and other care on heart
rate, respiratory rate, peak expiratory flow and
thoracic mobility.
Material and methods: the study was
conducted in a Unit of Health of Curitiba. A
total of 10 children diagnosed with asthma
and their guardians. The children underwent a
program of physical and breathing exercises for
three months, comprising: heating, breathing
exercises associated with pranks, cardio and
stretching. Health education was developed
through interactive lessons and graphic
reproduction of materials.
Results: after treatment, the results showed
significant improvement for all variables: heart
rate (87.0 ± 9.94 vs 76.8 ± 9.0, p < 0.01) and
respiratory rate (19.6 ± 4.40 vs 15.6 ± 3.50,
p = 0.03), peak expiratory flow (219.5 ± 74.10 vs
255.6 ± 68.42 , p < 0.01) and thoracic mobility
axillary (4.8 ± 8.0 vs 1.55 ± 4.22 , p = 0.01),
xifoidiana (4.0 ± 7.0 vs 2.21 ± 2.2 , p < 0.01),
abdominal (1.0 ± 3.80 and 9.0 ± 3.43 , p < 0.01).
Conclusion: exercise associated with an
educational plan improved the heart rate,
respiratory rate, peak expiratory flow and
thoracic mobility, and seems to contribute
to aggregate information relevant to the
prevention of diseases and promotion of health
of asthmatic children.
Keywords: asthma, exercise, education,
physiotherapy.
Introdução
No âmbito da saúde pública, a asma é um
problema encontrado em todo o mundo,
acometendo pessoas de todas as idades, de
diferentes níveis culturais e sociais. É uma
doença crônica das vias aéreas, caracterizada
por obstrução reversível, inflamação e
hiper-reatividade a diferentes estímulos
(aeroalérgenos), apresentando-se com graus
variados de gravidade e frequência de
sintomas.9,22
Por meio do International Study of Asthma and
Allergies in Childrens (ISAAC), verificou-se no
Brasil a prevalência de asma diagnosticada entre
4,7% e 20,7% em crianças de 6 a 7 anos e entre
4,8% e 21,9% em adolescentes de 13 a 14 anos.2, 7,25
Na abordagem atual do tratamento da asma,
a educação sobre a doença apresenta papel
fundamental. Quando as mães de crianças
asmáticas são educadas para o controle da
doença dos filhos, elas usam adequadamente
a terapêutica medicamentosa prescrita, são
capazes de identificar o momento adequado
de procurar o serviço de urgência e executam
apropriadamente as medidas de controle
ambiental.3,4,13
A educação do paciente asmático e seus
cuidadores, portanto, é um dos pilares do
tratamento da asma, conforme preconizado
pelo Global Initiative for Asthma (GINA).
Os programas de educação são baseados nas
orientações recomendadas nos consensos e
devem ser aplicados associados ao atendimento
médico, sendo adaptados às características
socioeconômico-culturais da população-alvo.9,12
Os principais níveis de educação englobam
os profissionais ligados à saúde, que devem
realizar um diagnóstico correto e precoce,
aumentar a adesão à terapêutica e atualizar
a aplicação dos consensos. Em relação aos
asmáticos, faz-se necessário a informação oral
ou escrita, voltada a melhorar a percepção dos
19
Artigo 2
sintomas, reduzir o número de hospitalizações,
visitas ao pronto-socorro e o absenteísmo.14
As metas do programa de educação em asma
devem explicar a cronicidade da doença e
o reconhecimento dos sintomas, auxiliar na
identificação dos fatores agravantes e orientar
como evitá-los, além de receitar medicamentos
apropriados e com técnica adequada.21,23,24
Os programas podem ser aplicados a indivíduos
ou grupos. Quando estruturados a longo prazo,
no mínimo seis meses, mais frequentemente
12 meses ou mais, demonstram melhores
resultados. Geralmente, apresentam bons
resultados, se especificamente criados para a
classe a que se destinam. Pacientes asmáticos
requerem acompanhamento regular após o
início da terapia a intervalos programados,
dependendo da gravidade da patologia.20,22,25
Em Belo Horizonte, no Programa de Atenção
à Criança Asmática, todas as crianças com
diagnóstico de asma e seus cuidadores
participam de quatro encontros organizados
pela fisioterapia e pela enfermagem. Durante
esses encontros, as mães recebem orientações
sobre a doença e os procedimentos a serem
adotados durante e fora da crise. São
discutidos, com os participantes, temas como
manobras de higiene brônquica e das vias
20
três pontos igualmente importantes: eliminação
dos fatores desencadeantes e agravantes
(controle ambiental); realização de exercícios
físicos e respiratórios (conforme protocolo);
farmacoterapia.9
São necessários estudos que a abordem a asma
brônquica em função de ela ser a doença de
maior incidência na infância, considerando que
sua prevalência está aumentando juntamente
à morbidade, e que a atuação fisioterapêutica,
tanto na promoção como na prevenção, reduz
o número de crises, diminui o número de
internações de crianças portadoras e, ainda,
orienta cuidadores e crianças sobre assuntos
pertinentes a essa doença. 3,4,7
A asma é a quarta principal causa de
hospitalização (1996) pelo Sistema Único de
Saúde, correspondendo a cerca de 350.000
internações em todo o país, a custo aproximado
de 76 milhões de reais. O tratamento a curto
prazo (já que na literatura encontram-se apenas
tratamentos com duração superior a seis
meses) e sem custos elevados para o Governo
traduz a grande importância dese estudo no
cenário da saúde coletiva.7,11,15
aéreas superiores, posturas de drenagem,
manuseio e limpeza do nebulizador, consumo
de medicamentos e condutas a serem
adotadas por mães e crianças para manter a
tranquilidade e facilitar a tomada de decisões
durante as crises.2
Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar
o efeito de exercícios físicos e respiratórios e
da educação dos pais ou cuidadores sobre a
frequência cardíaca e respiratória, o pico de fluxo
expiratório e a mobilidade torácica, e orientar
responsáveis e pacientes sobre as medidas mais
adequadas a serem tomadas durante as crises
e, principalmente, como evitá-las por meio do
controle ambiental e de outros cuidados.
Em Curitiba, existe o Programa Crescendo
Com Saúde9, responsável pela Atenção à
Material e métodos
Saúde da Criança com Infecções e Alergias
Respiratórias. O programa preconiza, para o
sucesso do tratamento da asma, o enfoque em
O estudo foi desenvolvido na Unidade
Municipal de Saúde Nossa Senhora Aparecida,
pertencente ao Distrito Sanitário Bairro Novo,
Artigo 2
da cirtometria torácica, colocando-se
uma fita métrica sobre a caixa torácica do
paciente em decúbito dorsal nas regiões
axilar, xifoide e basal (cada medida foi
obtida após ser solicitado ao paciente
que realizasse uma expiração máxima
seguida de uma inspiração máxima e
outra expiração máxima; essa medida foi
realizada três vezes e foi considerada a
média dos dois valores).18
Curitiba, Paraná, e na Faculdade Evangélica
do Paraná, após aprovação do projeto pelos
Comitês de Ética em Pesquisa da Secretaria
Municipal de Saúde de Curitiba, e pela citada
faculdade.
Foram selecionadas para o estudo crianças de
ambos os gêneros, com idade entre 5 a 12 anos
e diagnóstico clínico de asma, cadastradas,
que realizassem acompanhamento clínico com
o médico da US, não estivessem em período
de crise, apresentassem disponibilidade de
horário para frequentar o grupo de atividades
e função cognitiva preservada. Além disso, as
crianças deveriam ter um responsável/cuidador
alfabetizado, maior de 18 anos, com o qual
convivessem diariamente, que pudesse realizar
as modificações necessárias na residência da
criança, de acordo com as recomendações em
relação às orientações de controle ambiental, e
que assinasse o termo de Consentimento Livre
e Esclarecido.
Foram excluídas do estudo crianças com
outra doença que interferisse em sua
função cognitiva ou que não estivessem
acompanhadas de um responsável.
As crianças foram submetidas a uma avaliação
fisioterapêutica que consistia em anamnese
(incluindo avaliação da gravidade, sinais
e sintomas, bem como número de crises e
internamento, segundo o Consenso Brasileiro
de Asma22 e exame físico). Em seguida, foram
realizados os seguintes procedimentos:
• Frequência cardíaca e respiratória –
aferidas diretamente na criança.
• Pico de fluxo expiratório – aferido
por meio do aparelho Assess® da
RESPIRONICS®.
• Mobilidade torácica – avaliada por meio
As crianças foram submetidas a um programa
de exercícios físicos, com frequência de duas
vezes por semana, com duração de 1 hora e 30
minutos, durante um período de três meses. O
programa de exercícios físicos foi dividido em
quatro fases:17,19,20,21
• Aquecimento: 5 minutos de duração, em
solo plano, composto por alongamento
estático da musculatura componente
dos segmentos corporais pescoço,
tronco e membros inferiores, seguido
de exercícios que trabalhassem a
musculatura componente dos segmentos
corporais mencionados;
•
Exercícios lúdicos e respiratórios2,9:
20 minutos de duração, composto por
exercícios respiratórios desenvolvidos
por meio de brincadeiras, baseando-se
nos padrões ventilatórios pré-estabelecidos por Cuello8 e Azeredo1,
no intuito de restabelecer a capacidade
pulmonar satisfatória. As atividades
compreendiam, basicamente, uma
inspiração nasal até a capacidade
pulmonar média, seguida de uma
expiração prolongada oral (freno labial)
até o volume de reserva residual. Os
padrões ventilatórios foram trabalhados
com variações e alternadamente entre
21
Artigo 2
cada estilo de brincadeira, utilizando-se
dos seguintes objetos: balão, barquinho
de papel, cata-vento, língua de sogra,
canudinho de plástico, passarinho
musical, bolinha de sabão e apito;
•
Exercícios físicos: 20 minutos de
duração, composto por exercícios de
resistência aeróbica realizados num
circuito composto por quatro estações
(pular corda, pular amarelinha, correr
em zigue-zague e realizar cambalhotas),
com duração de 5 minutos cada;
• Alongamento: 10 a 15 minutos de
duração, compostos por alongamento
estático da musculatura componente
dos segmentos corporais pescoço, tronco
e membros inferiores.
A intervenção educativa consistia de
uma conversa de 5 a 10 minutos sobre
acontecimentos relacionados à patologia na
semana. Os participantes receberam várias
informações e materiais de apoio (reprodução
gráfica do material do Programa Crescendo
Com Saúde9, da Secretaria Municipal de Saúde
de Curitiba, e folhetos/livretos desenvolvidos
pelos fisioterapeutas da rede), para melhor
fixar o tema abordado. O trabalho com os
pais/responsáveis incluiu aulas expositivas e
interativas de caráter multiprofissional e com
material de apoio, uma vez por semana (10
aulas), por cerca de 30 minutos, abordando os
seguintes temas: o que é asma (fisioterapeuta);
medicação (médico); crise (fisioterapeuta);
controle ambiental (enfermeira); limpeza da casa
(enfermeira); atividade física (fisioterapeuta);
alimentação (nutricionista); cuidados com
a criança (psicóloga); terapias alternativas
(fisioterapeuta); complicações (fisioterapeuta). As crianças foram reavaliadas ao término
22
do programa para obtenção de dados
comparativos e tabulação dos mesmos.
Análise estatística
A análise dos dados foi realizada por meio do
programa estatístico Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS) software, versão 16.0 para
Windows.
Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar
a distribuição dos dados para as variáveis
contínuas. A análise descritiva das variáveis
avaliadas foi realizada por meio da média e do
desvio-padrão. Analisaram-se as diferenças entre
grupos por meio do teste t pareado e do teste de
Wilcoxon, a depender do tipo de variável e da
distribuição dos dados. O nível de significância
estatística adotado foi de p < 0,05.
Resultados
Participaram do estudo 10 pacientes, sendo 7 (70%)
do sexo masculino e 3 (30%) do sexo feminino. As
características demográficas, antropométricas e
clínicas estão demonstradas na Tabela 1.
Tabela 1: Características demográficas,
antropométricas e clínicas da amostra.
Variáveis (n = 10)
Idade, anos (média ± DP)
Peso, kg (média ± DP)
Altura, cm (média ± DP)
IMC, kg/m2 (média ± DP)
Gravidade da doença, n (%)
Intermitente
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
Uso de broncodilatador n (%)
Uso de corticoide sistêmico n (%)
Uso de corticoide inalatório n(%)
Presença de sintomas, n (%)
Dispneia
Tosse
Sibilância
8,2 ± 2,44
31,09 ± 11,13
133,9 ± 15,48
18,33 ± 6,70
IMC – índice de massa corporal.
5 (50)
1 (10)
2 (20)
2 (20)
4 (40)
6 (60)
3 (30)
10 (100)
10 (100)
10 (100)
Artigo 2
Após três meses de intervenção, as crianças
apresentaram redução significante da
frequência cardíaca (87,0 ± 9,94 vs 76,8 ± 9,0,
p < 0,01) e frequência respiratória (19,6 ± 4,40
vs 15,6 ± 3,50, p=0,03), Figura 1 e Figura 2,
respectivamente.
Média
Frequência cardíaca
± Desvio-padrão
Figura 3: Pico de fluxo expiratório (PFE) nos momentos
pré e pós-tratamento.
Média
± Desvio-padrão
Houve ganho de mobilidade torácica axilar
(4,8 ± 1,55 vs 8,0 ± 4,22, p = 0,01), xifoidiana (4,0
± 2,21 vs 7,0 ± 2,2, p < 0,01) e abdominal (1,0 ±
3,80 e 9,0 ± 3,43, p < 0,01), Figura 4.
Frequência cardíaca
Figura 1: Frequência cardíaca nos momentos pré e pós-tratamento.
Média
± Desvio-padrão
Média
± Desvio-padrão
Figura 4: Mobilidade torácica (axilar, xifoidiana e
abdominal) nos momentos pré e pós-tratamento.
Figura 2: Frequência respiratória nos
momentos pré e pós-tratamento.
Discussão
Com relação ao pico de fluxo expiratório,
observou-se melhora significante após o
tratamento (219,5 ± 74,10 vs 255,6 ± 68,42,
p < 0,01), Figura 3.
A asma brônquica é considerada a principal
doença crônica da infância, apresentando-se
com alta prevalência. Muitos fatores estão
sendo apontados como responsáveis por
essa tendência, entre eles, maior capacitação
para realização dos diagnósticos, detecção de
23
Artigo 2
novos gens para asma, exposições frequentes a
grandes níveis de alérgenos, desmame precoce,
contato com poluentes do ar, infecções virais e
parasitoses intestinais.14,19,23
É de suma importância que os fisioterapeutas,
assim como outros profissionais da saúde,
estejam preparados para suprir a demanda de
pacientes por meio de um serviço especializado
no cuidado à criança portadora de asma,
considerando suas maiores carências. 2,18,23
Segundo Paulin16, a asma é uma doença
inflamatória primária das vias aéreas,
caracterizada pelo aumento da hiper-reatividade brônquica e pela obstrução
do fluxo aéreo secundário à inflamação.
O asmático possui certa dificuldade na
realização de atividades físicas devido ao
comprometimento das vias aéreas e da redução
do pico de fluxo expiratório, o que ocasiona
dispneia, tosse, sibilância e “aperto no peito”
ao realizar exercícios de maior intensidade.17
Pela dificuldade de realizar um ciclo
respiratório completo, o tórax sofre,
progressivamente, alterações em sua
arquitetura normal, enquanto o abdome
diminui a função e a sustentação das vísceras e
do próprio tórax.17 A postura então se modifica
e outras funções exercidas pelos músculos
respiratórios perdem qualidade. Diante de uma
situação de esforço respiratório, o diafragma
não consegue desempenhar suas funções
com eficácia e o sistema nervoso central
recruta a ajuda dos acessórios, modificando
assim o padrão respiratório do paciente.1
Em portadores de asma a respiração torna-se
do tipo apical, e não toracoabdominal, com
redução do trabalho diafragmático.25
No presente estudo foi observado, ao final
das intervenções, aumento significativo na
24
mobilidade torácica, sendo que a região inferior
da caixa torácica apresentou maior variação.
Entretanto, não é possível uma explanação
mais detalhada sobre os resultados obtidos
na análise da mobilidade torácica, além do
trabalho respiratório desenvolvido por meio
dos padrões respiratórios e do alongamento
ativo da musculatura respiratória.1,8,9
Neste estudo também foi observada
transferência do padrão apical para o
diafragmático, em concordância com Irwin33,
que considera que o paciente cuja musculatura
respiratória tem características mecânicas
normais relaxa a musculatura acessória da
respiração, restaurando a eficiência da mesma.
Segundo Paulin17, pode ser observado aumento
da mobilidade torácica mais acentuada em
região torácica inferior, sugerindo melhora da
excursão diafragmática. Outra explicação para
essa alteração do padrão ventilatório consiste
nas diferenças existentes entre cada tipo de
exercício realizado. É possível conseguir tal
resultado usufruindo da prática de padrões
respiratórios que favoreçam a dinâmica
diafragmática.1,8
O uso do peak flow para avaliar o pico de fluxo
expiratório (PFE) torna-se imprescindível
para mensurar o quanto os procedimentos
desenvolvidos foram eficazes no intuito de
aproximar os valores reduzidos das crianças
ao predito para cada uma, em que 50% dos
pacientes submetidos à intervenção alcançaram
o valor predito do PFE ao término do período, e
os outros 50% aumentaram, significativamente,
os valores de PFE, atingindo números
próximos aos preditos. Os resultados do
presente estudo apontam melhora significativa
nos valores de PFE após as intervenções,
resultados que corraboram com outros estudos
Artigo 2
que utilizaram esse parâmetro de avaliação.
Outro ponto de observação foi o alcance de
valores estatisticamente significantes nas
mudanças ocorridas na variação da frequência
cardíaca (FC) e da frequência respiratória
(FR), apontando uma possível melhora do
condicionamento cardiorrespiratório das
crianças asmáticas.1,19
A referência à sintomatologia específica da
asma1, inicialmente apresentada por 10 (100%)
dos pacientes, sofreu redução de 7 (70%) após
o término da intervenção. Esse resultado se
contrapõe ao indicado por Yamamuda apud
Tenroller21, justificando que de 80% a 90% das
crianças portadoras de asma são acometidas
por broncoespasmo induzido pelo exercício
durante as atividades físicas.
Conclusão
Os resultados deste estudo demonstraram
que a prática de exercícios físicos melhorou a
frequência cardíaca, frequência respiratória,
o Pico de Fluxo Expiratório e a mobilidade
torácica, assim como um plano educativo
simultâneo ao tratamento fisioterapêutico
parece contribuir para agregar informações
pertinentes à prevenção de agravos e à
promoção de saúde das crianças asmáticas,
tendo em vista o aprendizado e a satisfação dos
cuidadores ao se defrontarem com informações
extremamente pertinentes ao acompanhamento
domiciliar dessas crianças.
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Artigo 2
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atividade física adaptada na melhora da função
pulmonar, crescimento e desenvolvimento da
26
Artigo 3
Efeitos do isostretching na força
dos músculos do assoalho pélvico
The effects of isostretching in the strength
of the pelvic floor muscles
Ana Paula Watanabe¹
Gabriel Leon Cassilha de Souza²
Juliana Becker Labbé³
Ariani Cavazzani Szkudlarek4
Fisioterapeuta, Faculdade Dom Bosco.
Contato: [email protected]
2
3
4
Fisioterapeuta, docente da Faculdade Dom Bosco.
1
Resumo
Introdução: o presente estudo tem
caráter controlado, randomizado, do tipo
experimental, realizado na Faculdade Dom
Bosco – Sede Mercês, situada em Curitiba/PR.
Objetivo: verificar se a realização de exercícios
baseados no método isostretching associada à
contração perineal influencia no aumento da
força dos músculos do assoalho pélvico.
Métodos: foram avaliadas 25 mulheres, com
média de idade de 23,4 anos, divididas em dois
grupos: experimental n = (15), que realizou
exercícios de isostretching com contração
perineal; e controle n = (10), que não realizou os
exercícios. As participantes foram submetidas
à avaliação ginecológica funcional do assoalho
pélvico, com a utilização do toque bidigital e
perineometria, que avaliam contração rápida,
prolongada e de resistência, e responderam
à anamnese ginecológica. Após a avaliação,
as integrantes do grupo experimental foram
submetidas a um programa de exercícios
utilizando posturas do método isostretching.
As pacientes realizaram cada exercício três
vezes, mantendo a contração perineal durante
o tempo de expiração, durante 10 dias não
consecutivos, três vezes por semana, com
duração de trinta minutos. Por fim, foram
reavaliados os dois grupos. As mulheres que
não atingiram os valores de referência 2,1 a
2,9 mmHg para a contração prolongada –
quesito em que o maior número de mulheres
não conseguiru atingir o valor normal – foram
encaminhadas para um subgrupo de mulheres
que apresentavam fraqueza muscular.
Resultados: os exercícios realizados influenciam
a musculatura do assoalho pélvico, visto que na
avaliação da perineometria, no item contração
prolongada, houve diferença significativa
indicando melhora para as pacientes que
apresentavam fraqueza muscular.
Conclusão: os resultados demonstraram
aumento significativo da força muscular
intragrupo para o grupo intervenção, e
diminuição para o grupo controle. Sugere-se
que os exercícios realizados utilizando-se o
método isostretching associados à contração
perineal podem promover um aumento da
força da musculatura do assoalho pélvico.
Palavras-chave: assoalho pélvico, avaliação
perineal, fortalecimento do assoalho pélvico,
isostretching.
27
Artigo 3
ABSTRACT
Introduction: the fortification of musculature
of floor pelvic provides the reinforcement of resistance urethral and improvement of elements of lift of agencies pelvic, very important for avoid dysfunctions as the incontinence urinary and the prolapse of
agencies pelvic. The method isostretching
it is form of exercise that promotes the
fortification through of stretching, together with the awareness corporal and control
respiratory, associate to contraction perineal
that can contribute for the fortification of
musculature of pelvic floor.
Aim: to determine if the perineal contraction
associated with the method called “isostretching”
will strength the pelvic floor muscles.
Methods: we evaluated 25 women, mean age
23,4 years, divided into two experimental groups
n = (15). The experimental group performed
isostretching exercises with perineal contraction
and the control group n = (10) did not do the
exercises. The participants were submitted
to gynecologic evaluation tests which were:
functional assessment of pelvic floor and
perineometry. They assess rapid contraction,
prolonged end of resistance and also responded
the gynecological anamnesis. After the evaluation
the members of the experimental group were
submitted to application of a program of
exercises using postures of method isostretching,
where each exercise was accomplished by three
repetitions, maintaining the perineal contraction
during the time of expiration. They occurred by
10 days not consecutive, three times per week
with duration of twenty minutes. By the end the
two groups were revalued.
Results: the exercises performed influence
the musculature of pelvic floor, cause that in
28
evaluation of perineometry on item prolonged
contraction there was significant difference
indicating improvement for the patients that
had muscle weakness.
Conclusion: the results demonstrated an
significant increase of muscle strength
intragroup for the intervention group and a
decrease for the group control. It is suggested
that the exercises perfomed using the
method isostretching associated, to perineal
contraction can promote an increase of force of
musculature of pelvic floor.
Key-words: pelvic floor, perineal review,
strengthening pelvic floor, isostretching.
Introdução
Segundo Castro et al. (2010), a função normal
do assoalho pélvico se dá por um sistema
composto por músculos, tecido conjuntivo
(que é mais vulnerável a lesões) e componentes
neurais. A reabilitação do assoalho pélvico
foca o fortalecimento dessas estruturas, para
que todos trabalhem sinergicamente como um
sistema dinâmico. Para que essas funções sejam
realizadas de forma eficaz, é necessário que
haja conscientização dessa musculatura para
sua contração.
Segundo Oliveira e Garcia (2011), os exercícios
de fortalecimento da musculatura do assoalho
pélvico proporcionam o reforço da resistência
uretral e melhora dos elementos de sustentação
dos órgãos pélvicos, muito importantes para
evitar disfunções como a incontinência urinária
e o prolapso de órgãos pélvicos. Além disso,
a mulher também adquire o conhecimento
e domínio de suas estruturas corporais,
utilizando-as de forma automática e funcional,
mantendo-as saudáveis.
Artigo 3
O método isostretching baseia-se em exercícios
posturais, alongamentos e contrações
isométricas, que irão tonificar a musculatura,
aumentar a mobilidade articular e melhorar
o funcionamento do corpo, modificando o
esquema corporal. Isso irá proporcionar uma
melhora da postura, equilíbrio, qualidade
de vida e também do autoconhecimento do
corpo e do gesto, resultando em uma menor
sobrecarga das estruturas, diminuindo a
ocorrência de lesões e aumentos desnecessários
da pressão intra-abdominal, protegendo a
musculatura do assoalho pélvico (SANGLARD
et al., 2007).
Com base nos dados expostos, a realização do
presente estudo é proposta com o objetivo de
avaliar os efeitos da aplicação de um programa
de exercícios baseados nos princípios do método
isostretching, visando a aumentar a força dos
músculos do assoalho pélvico.
Objetivos
Objetivo geral
Avaliar os efeitos dos exercícios terapêuticos
baseados no método isostretching associados à
contração perineal, na força dos músculos do
assoalho pélvico em mulheres na faixa etária
de 18 a 35 anos.
Objetivos específicos
- Avaliar a funcionalidade da musculatura do
assoalho pélvico por meio da perineometria e
do toque bidigital.
- Aplicar um programa de exercícios baseados
nos princípios do método isostretching.
- Reavaliar a musculatura do assoalho pélvico
por meio dos mesmos itens da avaliação
para verificar o possível ganho de força dessa
musculatura nas participantes da pesquisa.
Metodologia
Amostra
Participaram deste estudo mulheres
voluntárias com vida sexual ativa, com idade
entre 18 e 35 anos, acadêmicas do curso de
Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco, em
Curitiba.
Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão foram mulheres na faixa
etária de 18 a 35 anos de idade; mulheres
com vida sexual ativa; estudantes do curso de
Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco; sujeitos que
concordassem com o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido e o assinassem.
Foram excluídas da pesquisa mulheres
gestantes; portadoras de doenças neurológicas,
diabetes, hipertensão arterial, infecção urinária,
incontinência urinária, prolapso genital;
que realizaram cirurgia ginecológica prévia;
praticantes de atividade física.
Procedimentos e avaliações
Após aprovação do Comitê de Ética em
pesquisa da Faculdade Dom Bosco, deu-se
início ao processo de seleção dos sujeitos.
A convocação para a pesquisa foi realizada
via oral e por editais nas salas de aula e
laboratórios nas dependências da instituição.
Os sujeitos foram divididos aleatoriamente
em dois grupos: experimental n = (15) e
controle n = (10). Ambos foram submetidos
aos procedimentos de avaliação, entretanto,
somente o grupo experimental foi submetido
à aplicação do programa de exercícios. A
29
Artigo 3
avaliação foi realizada antes e ao término da
aplicação dos exercícios.
Avaliação funcional do assoalho pélvico
Segundo Moreno (2009), a avaliação funcional
do assoalho pélvico proporciona a noção da
capacidade de contração da musculatura
pélvica, permitindo a adequação do
planejamento terapêutico de acordo com
a funcionalidade de cada paciente, tendo
maiores chances de sucesso terapêutico. O
desenvolvimento dessa avaliação torna-se
imprescindível, uma vez que fornece parâmetros
para uma conduta terapêutica adequada e
personalizada a cada paciente.
Foi realizado o toque bidigital, que segundo
Carrara, Duarte e Philbert (1996) é feito
após calçar luva de borracha de tamanho
apropriado e lubrificá-la com vaselina. Os dois
dedos que tocam devem estar em extensão, e
o quarto e quinto dedo devem estar fletidos
sobre os metacarpos e o polegar em adução
de 90º. A introdução dos dedos foi feita após
afastamento dos lábios genitais, deprimindo-se
a fúrcula com o bordo cubital dos mesmos, até
que alcancçasse a cavidade vaginal.
Foi utilizado também o aparelho de biofeedback
(perina), que segundo Gomes et al. (2009) é
um eletromiógrafo de pressão que registra os
potenciais de ação das contrações dos MAP por
meio de uma sonda vaginal inflável que traduz
sua intensidade por sinais visuais. Essa sonda,
revestida por um preservativo, foi introduzida
no canal vaginal e insuflada até que a paciente
sentisse um leve desconforto e percebesse o
envolvimento de toda a superfície do probe
(GOMES et al., 2009). Após, solicitou-se ao
sujeito realizar contrações da musculatura do
assoalho pélvico, conforme protocolo descrito a
seguir:
30
1. Inicialmente, foi solicitada a realização
de cinco contrações normais e leves,
sendo aqui anotados os valores
observados no visor do aparelho e
alcançados pelos sujeitos da pesquisa.
2. Após, foi solicitada a realização de cinco
contrações rápidas e máximas, sendo
aqui anotados os valores observados no
visor do aparelho e alcançados pelos
sujeitos da pesquisa.
3. Finalmente, foram solicitadas cinco
contrações prolongadas (realizar
contração máxima e sustentada, sendo
anotado o tempo de manutenção até que
fosse atingido 50% do valor inicial de
pressão).
Após as avaliações serem realizadas, as
mulheres que não atingiram os valores de
referência para fraqueza da musculatura do
assoalho pélvico baseados na escala fácil do
aparelho perina, que vão de 2,1 a 2,9 mmHg
para a contração prolongada – em que foi
encontrada a maioria das mulheres que não
atingiram os valores de referência — foram
encaminhadas para um subgrupo onde só
permaneciam mulheres que apresentavam
fraqueza muscular. Oito mulheres continuaram
a fazer parte do grupo experimental, realizando
o mesmo tratamento que esse grupo, somente
se diferenciando na realização da estatística.
Após, foram aplicados os exercícios baseados
no método isostretching nas participantes
do grupo experimental e subgrupo. As
participantes foram submetidas ao programa
de tratamento durante 10 dias, 3 vezes por
semana. Foram 10 exercícios que se repetiam 3
vezes. O tempo de manutenção da postura era
regido pela expiração profunda e prolongada
por cerca de 6 segundos. Após cada expiração,
Artigo 3
relaxou-se simplesmente a tensão, sendo
que a pausa entre um exercício e outro foi
a preparação para a postura realizada no
exercício seguinte. Cada sessão teve duração de
aproximadamente trinta minutos (REDONDO,
2001). Os exercícios foram realizados por 10
dias não consecutivos para verificar se haveria
resultados notáveis com o mínimo de sessões
disponíveis. O subgrupo realizou os testes para
justificar o objetivo da pesquisa, esclarecendo
que mulheres jovens e saudáveis também
podem ter fraqueza da musculatura do assoalho
pélvico, o que ficou comprovado nos resultados
finais. Durante todas as posturas, foi executada a
expiração, e nesse momento ocorreu a contração
perineal, sendo mantida até o final da expiração.
O terapeuta deu o comando verbal para que a
paciente tivesse a percepção de como realizar a
contração perineal.
Após, as pacientes foram reavaliadas com os
mesmos itens da avaliação.
Resultados
Foram avaliadas 25 mulheres, sendo 15
selecionadas para o grupo experimental,
e as outras 10 participantes para o grupo
controle. Os resultados obtidos em relação às
características antropométricas e clínicas da
amostra estão demonstrados na Tabela 1.
Tabela 1: Características antropométricas e clínicas
da amostra (n = 25)
Características
Intervenção
Controle
P valor
Idade, anos (média DP)
22,6 ± 2,5
24,6 ± 2,1
0,06
IMC, m/kg (média DP)
23,7 ± 2,9
22,1 ± 4
0,29
7,47
3,30
0,32
2
Dispareunia (n, %)
Resultados da perina
Os resultados demonstraram que ocorreu
diferença significativa entre as variáveis
obtidas na avaliação e reavaliação para o grupo
experimental, sendo p < 0,05 (Tabela 2).
Tabela 2: Variáveis para o grupo experimental (n = 15).
Experimental
Variáveis
Pré
Pós
p-valor
Contração normal
(mediana, mín.-máx.)
2,00
1,10
2,90
2,10
1,10
2,90
0,00
Contração rápida
2,00
0,50
2,90
2,00
0,50
2,90
0,02
Contração máxima sustentada
(mediana, mín.-máx)
1,80
0,50
2,90
1,80
0,80
2,90
0,00
Fonte: Elaboração própria (2012).
Os resultados não demonstraram diferença
significativa entre as variáveis obtidas
na avaliação e reavaliação para o grupo
controle. Apenas a variável contração máxima
sustentada teve o p < 0,02, sendo insignificante
comparado aos outros resultados (Tabela 3).
Tabela 3: Variáveis para o grupo controle (n = 10).
Controle
Variáveis
Pré
Pós
p-valor
Contração normal
1,80
1,10
2,90
1,80
1,10
2,90
1,00
Contração rápida
1,80
1,30
2,80
1,80
1,30
2,80
0,32
Contração máxima sustentada
1,40
0,60
2,80
1,10
2,00
2,80
0,02
31
Artigo 3
Resultados das variáveis para a avaliação
funcional do assoalho pélvico (AFA)
Comparação entre os grupos experimental e
controle
Em relação às variáveis para a avaliação
funcional do assoalho pélvico, os resultados
demonstraram que não ocorreu diferença
significativa entre as variáveis obtidas
na avaliação e reavaliação para o grupo
experimental, sendo o p = > 0,05 (Tabela 4).
Os resultados demonstraram que não houve
diferença significativa entre os grupos
experimental e controle para as variáveis
avaliadas, sendo o p > 0,05. Em relação à
variável contração máxima sustentada, houve
diferença significativa entre os grupos, sendo o
p valor = 0,05 (Tabela 6).
Tabela 4: Variáveis da AFA para o grupo
experimental (n = 15).
Tabela 6: Comparação entre os grupos
experimental e controle (n = 25).
Experimental
Variáveis
Pré
Pós
p-valor
Musculatura superficial
4,00
2,00
4,00
4,00
3,00
4,00
0,41
Musculatura profunda
4,00
3,00
4,00
4,00
3,00
4,00
1,00
Fonte: Elaboração própria (2012)
Em relação ao grupo controle para AFA, os
resultados demonstraram que não ocorreu
diferença significativa entre as variáveis
obtidas na avaliação e reavaliação para o grupo
controle, sendo o p = > 0,05 (Tabela 5).
Variáveis
Experimental
Controle
p-valor
Pré
Pós
Pré
Pós
Contração normal
2,00
1,10
2,90
2,10
1,10
2,90
1,80
1,10
2,90
1,80
1,10
2,90
0,53
Contração rápida
2,00
0,50
2,90
2,00
0,50
2,90
1,80
1,30
2,80
1,80
1,30
2,80
0,64
Contração máxima
sustentada
(mediana, mín.-máx)
1,80
0,50
2,90
1,80
0,80
2,90
1,40
0,60
2,80
1,10
2,00
2,80
0,05
Musculatura
superficial
4,00
2,00
4,00
4,00
3,00
4,00
4,00
2,00
4,00
4,00
2,00
4,00
0,89
Musculatura
profunda
4,00
3,00
4,00
4,00
3,00
4,00
4,00
0,00
4,00
4,00
3,00
4,00
1,00
Tabela 5: Variáveis da AFA para o grupo controle (n
= 10).
Controle
Variáveis
Pré
Pós
p-valor
Musculatura superficial
4,00
2,00
4,00
4,00
2,00
4,00
0,41
Musculatura profunda
4,00
0,00
4,00
4,00
3,00
4,00
1,00
32
Comparação intragrupo e entre os grupos
experimental e controle para a variável
contração máxima sustentada
A comparação intragrupo e entre os grupos em
relação às pacientes que apresentaram fraqueza
muscular determinada pela contração máxima
sustentada < 2,2, os resultados demonstraram
aumento significante da força muscular
intragrupo para o grupo experimental [de
1,1 (0,8-1,9) para 1,5 (0,8-2,2), p = 0,00] e uma
diminuição para o grupo controle [de 1,4
Artigo 3
(0,6-1,8) para 1,1 (0-1,7), p = 0,03]. A análise
intergrupos mostrou melhora significante para
o grupo experimental, p = 0,04. (Tabela 7).
Tabela 7: Comparação intragrupo e entre os grupos
experimental e controle para a variável contração
máxima sustentada.
Intervenção
Variáveis
Contração
máxima
sustentada
Controle
Pré
Pós
p-valor
Pré
Pós
p-valor
p-valor
1,80
0,50
2,90
1,80
0,80
2,90
0,00
1,40
0,60
2,80
1,10
2,00
2,80
0,02
0,05
Discussão
Pinheiro (2009) cita que em 1948 um
ginecologista californiano descobriu a
importância da musculatura do assoalho pélvico
nas incontinências e nos prolapsos, atingindo,
em suas pacientes, um índice de 70% de cura.
O treinamento dos músculos do assoalho
pélvico ajuda as pacientes a desenvolver
percepção e controle desses músculos sem
a utilização de musculaturas vizinhas. O
comando verbal do fisioterapeuta as ajuda
nessa conscientização. Castro et al. (2008)
complementam que o sucesso das técnicas de
fisioterapia depende do grau de motivação da
mulher.
No presente estudo, as participantes
demonstraram formar um grupo homogêneo
quanto à faixa etária, sendo que a idade
média das participantes foi de 23,4 anos, com
idades variando entre 18 e 35 anos. A análise
intergrupos mostrou melhora significativa para
o grupo intervenção. O aumento da força dos
músculos do assoalho pélvico foi observado
na pesquisa elaborada por Korelo et al. (2011),
que era composta por 21 voluntárias, nulíparas
e sexualmente ativas, que realizaram, com
orientação de um fisioterapeuta, uma contração
perineal simultânea à contração abdominal,
sem orientação de contração perineal.
Pôde ser observado também o aumento
significativo da força muscular do assoalho
pélvico no trabalho de Sousa et al. (2011),
que submeteram 22 mulheres à anamnese,
(AFA), quantificação da contração por meio
da palpação bidigital e perineômetro, além
da avaliação da qualidade de vida por meio
do King’s Health Questionnaire (KHQ). As
avaliações foram realizadas antes e após a
intervenção. O protocolo adotado foi composto
por exercícios de conscientização e a série de
Kegel. De acordo com os resultados obtidos, a
cinesioterapia causou aumento significativo na
força de contração da musculatura pélvica.
No estudo de Beutennmuller et al. (2011), que
avaliaram o efeito dos exercícios perineais
associados ou não à eletroterapia em mulheres
com incontinência urinária de esforço (IUE),
quanto à contração dos músculos do assoalho
pélvico (MAP), foi observado, por meio da
(AFA) e do perineômetro, que os resultados
apontam melhora da contração dos MAP nas
participantes, assim como notado em nossa
pesquisa.
A participante foi orientada a realizar a
contração voluntária da MAP simultaneamente
ao estímulo elétrico, com sonda intracavitária,
indicado altas frequências – 50 Hz, corrente
de tensão média nula alternada ou bifásica,
largura de pulso de 0,2 a 0,5 ms e tempo de
repouso 2x o tempo de passagem da corrente
on:off 6:12 seg, intensidade tolerada pela
33
Artigo 3
paciente, com duração de 20 minutos.
Como já citado por Redondo (2001), o
isostretching enfatiza a manutenção de uma
postura biomecanicamente correta durante a
execução dos exercícios, associada ao trabalho
respiratório.
Utilizando-se essa técnica aliada à contração
perineal, o grupo experimental foi orientado
a realizar os exercícios, enquanto o grupo
controle somente realizou a avaliação e
reavaliação. Num dos exercícios aplicados
(exercício 4) em decúbito dorsal, com uma
bola entre os joelhos, a paciente realizou uma
pressão constante. Segundo Silva, Santos e
Borges (2005), o simples fato de pressionar uma
bola entre os joelhos acarreta no recrutamento
maior de fibras musculares.
Os exercícios dessa pesquisa foram realizados
com as pacientes em decúbito dorsal, sentadas,
com exceção de um, realizado em pé. Os
autores Rett et al. (2005) explicam, em seu
estudo, que em decúbito dorsal e sentado
a contração das fibras fásicas e tônicas são
significativamente superiores à posição
ortostática. Em nosso estudo, a maioria
dos exercícios foram realizados nessas
posições, supostamente por isso observamos
o maior recrutamento das fibras e, assim, o
fortalecimento da musculatura trabalhada.
Segundo Tribastone (2001), os exercícios
realizados a longo prazo oferecem benefícios
notáveis, sendo de suma importância que os
atendimentos sejam realizados em um período
maior, pois pelo curto prazo estabelecido,
não houve melhora satisfatória no grupo
intervenção, somente no subgrupo. Os
indivíduos observaram que sentiam bastante
dificuldade na conscientização perineal, o que
34
é enfatizado por Pinheiro et al. (2012), que
explicam que, na prática cotidiana, de 30 a 50%
das mulheres, mesmo jovens, são incapazes
de contrair seus músculos perineais quando
isso lhes é solicitado. Além disso, o número
de atendimentos utilizados foi pequeno para
avaliar se a aplicação de quantidade mínima de
atendimentos seria suficiente para fortalecer a
musculatura do assoalho pélvico.
O objetivo inicial da pesquisa foi verificar o
fortalecimento da musculatura do assoalho
pélvico por meio da aplicação dos exercícios
baseados no método isostretching, para que o
estudo tivesse significância.
A aplicação prática da pesquisa limitou-se um
pouco devido à pouca disponibilidade das
participantes, o que dificultou minimamente o
processo do trabalho.
Conclusão
A aplicação dos exercícios baseados no método
isostretching associada à contração perineal
influencia o aumento da força da musculatura
do assoalho pélvico (MAP).
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37
Artigo 4
Confiabilidade intra e interexaminador nas medidas
de amplitude de movimento na articulação do joelho
com flexímetro e goniômetro universal
Intra and reliability measures in range of motion relationship
with knee and fleximeter universal goniometer
Bárbara Lucilla da Silva¹
Larissa de Mattos Guerreiro Teixeira²
Naian Rafaeli Caetano Rostirolla³
Priscila Piekarski Sanches4
Cristiane Regina Gruber5
¹Graduanda do 8º período do curso de Fisioterapia da Faculdade
Dom Bosco. Contato: [email protected]
²Graduanda do 8º período do curso de Fisioterapia da Faculdade
³Graduanda do 8º período do curso de Fisioterapia da Faculdade
4
Graduanda do 8º período do curso de Fisioterapia da Faculdade
5
Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade Tecnológica
Federal do Paraná. Contato: [email protected]
Conclusão: os resultados demonstraram
que ambos os instrumentos apresentam alta
confiabilidade intraexaminadores, no entanto,
as medidas do flexímetro demonstraram maior
confiabilidade interobservadores.
Palavras-chave: goniômetro, flexímetro,
interexaminador, intraexaminador, joelho,
confiabilidade.
RESUMO
ABSTRACT
A utilização de novos métodos de avaliação
depende da verificação dos níveis de
confiabilidade intra e interexaminadores,
obtidos nas mesmas condições.
The use of new assessment methods depend on
whether the levels of intra-and inter, obtained
under the same conditions.
Objetivo: testar a confiabilidade intra e
interexaminador nas medidas de amplitude
de movimento na articulação do joelho com
flexímetro e goniômetro universal.
Métodos: durante a avaliação, o paciente
foi posicionado em decúbito ventral, com os
pés para fora da maca. Foi realizada a flexão
de joelho, medindo-a com o goniômetro
e o flexímetro três (3) vezes por dois (2)
examinadores. Após uma semana, foi realizada
a mesma medida com apenas um (1) avaliador,
38
tendo como resultado as medidas intra e
interavaliadores.
Objective: to test the intra-and inter in
measures of range of motion in the knee joint
with fleximeter and goniometer.
Methods: during the evaluation, the pacient
was positioned in ven decubitus with feet
outside of the stretcher, and then made a
knee flexion, which was measured with the
fleximeter and the goniometer for three (3)
times by each two (2) examiners. After a
week, the same measure was made by just
one (1) of the examiners, resulting in intra and
interexaminator measures.
Artigo 4
Conclusion: The results showed that both
instruments showed high intra-rater reliability,
however fleximeter measurements showed
greater interobserver reliability.
Keywords: goniometer, fleximeter,
intraexaminator, interexaminator, knee,
reliability.
Introdução
O movimento é um elemento importante
da vida, e restrições na sua quantidade ou
qualidade podem levar a efeitos graves e
marcantes sobre o bem-estar. (DURWARD
et al., 2001). A avaliação da amplitude de
movimento (ADM) tem sido amplamente
utilizada para quantificar o déficit
musculoesquelético das articulações (CHAVES
et al., 2008). Tal parâmetro é utilizado num
primeiro momento para avaliar e também
acompanhar o tratamento fisioterapêutico.
Portanto, esse procedimento faz parte
da propedêutica e do prognóstico de um
indivíduo (VENTURINI et al., 2006).
Resumindo, é um importante componente na
avaliação física, pois identifica as limitações
articulares, permitindo aos profissionais
acompanharem de modo quantitativo a
eficácia das intervenções terapêuticas durante a
reabilitação (BATISTA et al., 2006).
Inúmeros recursos são utilizados para realizar
a mensuração da amplitude do movimento,
dentre eles, o goniômetro, o instrumento
mais comumente utilizado na prática clínica
(VENTURINI et al., 2006). Tal recurso apresenta
algumas vantagens: é um instrumento barato,
de fácil manuseio e as medidas são tomadas
rapidamente. Por outro lado, existe uma
possibilidade de erro nas medidas, devido à
pega do aparelho e à visualização dos pontos-chave de referência (MARQUES, 2003).
O flexímetro é um aparelho cujo objetivo
inicial é mensurar a flexibilidade. No entanto,
é muito utilizado para verificar a amplitude de
movimento (ADM), apesar de sua confiabilidade
ser questionada. (LUSTOSA, 2008).
A utilização de novos métodos de avaliação
depende da verificação dos níveis de
confiabilidade intra e interexaminadores,
obtidos nas mesmas condições. A confiabilidade
intraexaminador consiste em medidas realizadas
nas mesmas condições de avaliação em dois
momentos diferentes. Já a confiabilidade
interexaminador vincula-se à consistência das
medidas realizadas por dois examinadores
diferentes (PORTNEY & WATKINS, 2000,
citado por VENTURI et al., 2006). O presente
estudo propôs-se a testar a confiabilidade intra e
interexaminador das medidas de amplitude de
movimento de flexão do joelho realizadas com o
goniômetro universal e o flexímetro.
Metodologia
Participaram deste estudo 38 sujeitos, maiores
de 18 anos, estudantes do curso de Fisioterapia
da Faculdade Dom Bosco, Curitiba-PR.
Foram excluídos aqueles que possuíssem
qualquer doença articular de joelho e
apresentassem dor no momento da avaliação,
tivessem implantes metálicos na região a ser
avaliada, sequelas neurológicas em MMII,
história de cirurgia prévia em pelo menos 12
meses em MMII, apresentassem distúrbios
musculares recentes em MMII, relatassem dor
ao realizar o movimento de flexão de joelho e,
por fim, que realizaram atividade física por um
período de 24 horas antecedentes.
39
Artigo 4
Após a aprovação do projeto pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade Dom Bosco,
os alunos foram convidados a participar da
pesquisa, e aqueles que se enquadravam no
perfil dos sujeitos da pesquisa assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE).
Todos os participantes responderam a uma
ficha de avaliação onde foram coletados dados
gerais, antecedentes pessoais para verificação
de história de lesão nas articulações, e
questionados se possuíam doenças associadas
e se apresentavam dor, com a finalidade de
caracterizar a amostra. Foram explicados todos
os procedimentos, assim como as medidas e
as vestimentas que seriam adequadas para a
realização da avaliação.
Os examinadores também foram previamente
treinados para a padronização da mensuração,
desde a fixação do flexímetro e do
posicionamento dos braços do goniômetro
universal, até os comandos que foram
utilizados durante a avaliação.
As medidas foram feitas por dois avaliadores
(avaliador 1 e 2), sendo que ambos utilizaram
o flexímetro e o goniômetro para as aferições.
Após uma semana da primeria coleta, o sujeito
da pesquisa retornou para nova aferição
(avaliador 1), permitindo, dessa forma, a
comparação interexaminadores.
Para a coleta de dados, o sujeito foi posicionado
em decúbito ventral sobre uma maca, os
joelhos permaneceram apoiados e os tornozelos
ficaram pendentes para fora. O membro
inferior esquerdo foi mantido em posição
neutra. As medidas foram repetidas três vezes
consecutivas, sendo posteriormente realizada
a mediana. A leitura dos graus obtidos foi
feita pelo próprio examinador. Inicialmente,
40
foram realizadas as medidas de amplitude de
movimento com um goniômetro universal.
O movimento de flexão de joelho (0-140°) foi
realizado com o indivíduo em decúbito ventral.
De acordo com Norkin e White (1997), o braço
fixo do goniômetro fica paralelo à superfície
lateral do fêmur dirigido para o trocanter
maior. Já o braço móvel ficou paralelo à face
lateral da fíbula para o maléolo lateral, e o eixo
sobre a linha articular da articulação do joelho.
Então se realizou a flexão de joelho, obtendo-se
assim a medida angular.
Após a realização das medidas com o
goniômetro, aconteceu então a mensuração
com o flexímetro.
Segundo Monteiro (2000), o posicionamento do
flexímetro Sanny ocorreu da seguinte forma: o
indivíduo posicionou-se em decúbito ventral na
maca de forma que os joelhos ficaram apoiados
na maca, com os tornozelos para fora. O
flexímetro foi colocado com o mostrador voltado
para a face lateral do tornozelo, para o avaliador.
Fixou-se o zero na amplitude anatômica. Foi
estabilizada a pelve, que não se movimentou,
projetando uma hiperlordose da coluna lombar.
Todos os movimentos foram realizados
ativamente e até a amplitude máxima, os
seguimentos proximais estiveram estabilizados
pelos examinadores. O sujeito seguiu os
comandos dos mesmos e pôde treinar o
movimento uma vez antes de a medida ser feita.
Analise estatística
A análise de dados foi realizada utilizando
o software R version 2.11.1 (2010-5-31). Os
dados quantitativos foram descritos por meio
das médias, como Medida de Tendência
Central (média), desvio-padrão, medida de
Artigo 4
dispersão. Foi aplicado o teste não paramétrico
de Wilcoxon para identificar as diferenças
entre duas amostras relacionadas. Para
complementar, foi encontrado também o
p-valor e considerado o nível de significância
igual a 5% (p ≤ 0,05).
diferença significativa quando comparados
os goniômetros intraexaminador, e também
intraexaminador quando comparados
goniômetro X flexímetro, conforme observado
na Tabela 2.
Tabela 2: Tabela com os testes de Wilcoxon.
Resultados
Grupos
A confiabilidade e a correlação das medidas da
flexão de joelho realizadas com o goniômetro
e o flexímetro foram analisadas por meio do
coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Essa
confiabilidade pode ser considerada pequena
com valores, baixa, moderada, alta e muito alta,
de acordo com Jhonson e Gross (1997).
Quando comparadas as variáveis métodos
e examinadores no movimento de flexão
de joelho, observando as médias e desvio-padrão apresentadas, nota-se que nos
interexaminadores os valores para o aparelho
flexímetro mantiveram-se mais similares do
que com o goniômetro. Já entre o mesmo
examinador notou-se diferença maior nas
médias e desvio-padrão com o aparelho
goniômetro do que com o aparelho flexímetro,
conforme observado na Tabela 1.
Tabela 1: Tabela de médias e desvio-padrão.
Grupo
Média ± DP
Gon
1A
Flex
1A
Gon 2
Flex 2
Gon
1B
Flex
1B
121,40
126,51
123,24
127,18
124,56
126,08
(12,21)
(12,12)
(8,00)
(12,17)
(8,76)
(10,29)
Fonte: Elaborado pelos pesquisadores.
Para verificar diferenças estatisticamente
significantes foi aplicado o teste não
paramétrico de Wilcoxon, que demonstrou
P-valor
Grupo goniômetro 1A vs Grupo goniômetro 1B
0,01
Grupo goniômetro 1A vs Grupo goniômetro 2
0,20
Grupo flexímetro 1A vs Grupo flexímetro 1B
0,49
Grupo flexímetro 1A vs Grupo flexímetro 2
0,89
Grupo goniômetro 1A vs Grupo flexímetro 1A
0,00
Grupo goniômetro 2 vs Grupo flexímetro 2
0,00
Fonte: Elaborado pelos pesquisadores.
Das 9 (nove) comparações verificadas por
meio do teste de Wilcoxon e expostas na
Tabela 2, 6 (seis) delas apresentaram p-valor
não significativo. Quando comparados
intraexaminador os grupos Goniômetro 1A e
Goniômetro 1B, o p-valor de 0,0141 indicou
uma diferença estatisticamente significativa
entre os valores dessas variáveis, ou seja,
rejeita-se H0 (hipótese nula). Verificando-se a
média dos valores dessas variáveis, nota-se
que o grupo Goniômetro 1A teve uma média
de 121,40, enquanto o grupo Goniômetro
1B apresentou uma média de 124,56,
estatisticamente maior que aquela.
A comparação dos grupos Goniômetro 1A
e Flexímetro 1A apresentou um p-valor
de 0,0003, ou seja, rejeita-se H0, existindo,
portanto, diferença estatisticamente
significativa entre os valores destas variáveis.
Ao se analisar os valores médios destas
41
Artigo 4
variáveis em comparação, percebe-se que
o grupo Goniômetro 1A teve uma média
de 121,40, enquanto o grupo Flexímetro
1A apresentou uma média de 126,51,
estatisticamente maior que aquela.
Outra comparação estatisticamente significativa
foi observada na comparação entre os grupos
Goniômetro 2 e Flexímetro 2, pois o p-valor
resultante foi de 0,0013, ou seja, rejeita-se H0, o que
representa diferença estatisticamente significativa.
Ao se analisar os valores médios dessas variáveis,
percebe-se que o grupo Goniômetro 2 teve uma
média de 123,24, enquanto o grupo Flexímetro 2
apresentou uma média de 127,18, estatisticamente
maior que aquela.
Na tabela 3 a seguir, demonstra-se o
coeficiente de correlação intraclasse (CCI). A
confiabilidade foi considerada pequena com
valores até 0,25, baixa (0,26-0,49), moderada
(0,50-0,69), alta (0,70-0,89) e muito alta (acima
de 0,90), de acordo com os valores de referência
descritos por Jhonson e Gross (1997).
Tabela 3: Coeficiente de correlação intraclasse.
GRUPO
CCI
Intraexaminador goniômetro
0,77 (alta)
Intraexaminador flexímetro
0,74 (alta)
Interexaminador goniômetro
0,68 (moderada)
Interexaminador flexímetro
0,90 (muito alta)
Fonte: Elaborada pelos pesquisadores
Discussão
Segundo Rothstein (1988), a confiabilidade
intraexaminador normalmente se apresenta
mais significativa do que a confiabilidade
interexaminador, já que é mais fácil reproduzir
os procedimentos quando apenas um
examinador os realiza.
42
Já neste estudo, quando comparado o
goniômetro em dois momentos diferentes
por um mesmo avaliador, chegou-se a um
resultado significativo. Isso demonstra que
quando o indivíduo é avaliado em situações
diferentes, mesmo havendo uma padronização,
podem ocorrer divergências nas medidas
devido a posicionamento, erro de leitura
e estado físico do paciente. O presente
trabalho optou pela realização de avaliações
em momentos diferentes do cronograma da
pesquisa (uma semana de intervalo), sugerindo
que existe maior probabilidade de diferença no
resultado.
Lustosa et al. (2008) verificaram em estudo
27 indivíduos com restrição de ADM em
cotovelo e joelho. Estes foram avaliados
por um único examinador por meio do
goniômetro e do flexímetro. Concluíram
que há boa confiabilidade entre as medidas
intraexaminador nos dois instrumentos, porém
o goniômetro mostrou ser mais confiável e
fidedigno. Corroborando com o autor citado, a
confiabilidade intraexaminador mostrou-se alta
para os aparelhos testados, porém, no presente
estudo, o flexímetro apresentou ser mais
confiável e fidedigno do que o goniômetro.
Uma das prováveis causas é que o goniômetro,
apesar de ter baixo custo e ser o mais utilizado
atualmente, na prática não é 100% fidedigno
tanto do posicionamento do paciente quanto
da colocação do aparelho no mesmo, segundo
Ekstrand (1982); Elveru (1988) e Miler (1985)
pelas mínimas alterações do posicionamento
do indivíduo e possíveis deslocamentos da pele
do avaliado, o que pode levar ao deslocamento
do eixo do goniômetro da proeminência óssea
de referência, bem como devido à leitura dos
graus que se mostra subjetiva. Para Marques
Artigo 4
(2003) e Santos et al. (2007), que explanam o
mesmo pensamento, a medida goniométrica
sofre influência pela experiência prévia do
examinador, pela qualidade do goniômetro,
pelas diversificadas patologias e pelo fato de o
procedimento ser feito por movimento passivo
ou ativo.
Santos et al. (2011) descrevem que a diferença
entre as medidas goniométricas pode se dar
por erros no manuseio do instrumento, nível
de cooperação do paciente ou habilidade
do examinador. Eles ainda ressaltam a
existência de pontos a serem vistos, como
o erro introduzido pelo examinador, o qual
precisa localizar visualmente a estrutura
anatômica que será utilizada como referência
para determinação da posição dos braços do
equipamento.
Por fim, Santos et al. (2011) descrevem outro
aspecto relacionado aos valores encontrados:
o goniômetro não pode ser fixado no corpo
do indivíduo, pois isso ocasiona pequenas
oscilações no posicionamento, interferindo
assim na reprodutibilidade das medidas.
Já o flexímetro apresenta um posicionamento
exato no tornozelo à aferição na articulação
do joelho, por meio de uma fixação por
velcro, deixando o aparelho mais estável no
segmento corporal do mesmo. A angulação
se mostra mais confiável no flexímetro,
pois o aparelho mensura de 1 em 1 grau,
sendo mais objetivo. Concordando, Barbosa,
Filgueira e Santana (2009) complementam
que o Flexímetro Sanny® possui um sistema
pendular gravitacional, é portátil, possui
uma cinta de ﬁxação, auxiliando assim o
avaliador, que, dessa forma, fica com as mãos
livres. Esses mesmos autores descrevem que
esse aparelho apresenta maior praticidade,
precisão e conﬁabilidade nas leituras das
medidas angulares, pois sua escala varia de
1 em 1 grau, porém, possui custo elevado em
relação a outros métodos de avaliação e não
é recomendado para mensuração da ADM de
pequenas articulações.
Quando verificado o goniômetro com
dois avaliadores diferentes, nota-se que a
confiabilidade foi moderada, com p-valor de
0,2041, não havendo diferença significativa.
Assim como na avaliação interexaminador,
com o flexímetro não ocorreu diferença
significativa com o p-valor de 0,8956 devido ao
posicionamento padrão em que o indivíduo se
encontrava no momento da mensuração.
Durante a realização dos testes, o voluntário
posicionou-se em decúbito ventral com os
pés posicionados para fora da maca. Há um
grande risco de compensações, revelando
encurtamentos musculares que possam
interferir na ADM, uma vez que muitos dos
indivíduos apresentavam algum encurtamento
que poderia interferir nesse posicionamento,
bem como alterações posturais, por exemplo,
a hiperlordose, que alterava assim a posição
do indivíduo. Para o paciente realizar a
flexão de joelho, foi enfatizada, por meio de
comando verbal, a flexão máxima do segmento.
Entretanto, muitos voluntários não realizaram
a flexão ao máximo em todas as mensurações, o
que pode interferir nos resultados encontrados
e causar diferenças entre eles.
Conclusão
O objetivo do estudo foi alcançado ao se
observar a alta confiabilidade intraexaminadores
na medida da amplitude do movimento de
flexão do joelho, verificada tanto na medição
43
Artigo 4
realizada com o goniômetro quanto com o
flexímetro.
Em relação à confiabilidade interexaminadores,
pôde-se verificar que o flexímetro apresentou
confiabilidade muito alta, enquanto o
goniômetro mostrou confiabilidade moderada.
As mensurações dos valores de amplitude
de movimento sofreram influência dos
examinadores, que apesar de serem treinados
para realizar avaliação, apresentaram
diferenças, pois a reavaliação não foi realizada
no mesmo dia, bem como a postura e
encurtamento apresentados pelo paciente, e a
não realização da flexão máxima muitas vezes
que solicitada.
O flexímetro é beneficiado neste estudo, pois é
fixado no indivíduo. Esse fato faz com que não
haja alterações na manipulação do instrumento,
fornecendo um resultado mais fidedigno que o
goniômetro, que apresenta uma haste móvel e
examinador dependente.
Conclui-se que, apesar de o flexímetro ser
um instrumento utilizado principalmente na
mensuração de flexibilidade, sua confiabilidade
é suficiente e garante consistência nos dados
para a aferição da amplitude de movimento,
tanto na prática clínica quanto em pesquisas.
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da amplitude de movimento. Universidade
Salgado de Oliveira, 2011.
Sugerem-se novas pesquisas para avaliar a
confiabilidade de ambos os aparelhos, e de
estudos intra e interexaminadores, podendo-se
utilizar outras articulações, maior número de
avaliados e comparando outros métodos de
mensuração.
CAMACHO, S. P.; LOPES, R. C.; CARVALHO,
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Artigo 4
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46
Artigo 5
Efeitos dos exercícios de estabilização lombar de core
comparado aos exercícios da série de Willians sobre a
dor e funcionalidade em adultos jovens com lombalgia
crônica: ensaio clínico randomizado
Effects of core lumbar stabilization exercises compared with willians
exercises series on the pain and function in adults with chronic low back pain:
a randomized clinical trial
Julianna Pires Francisco1
Karina Helena Zorek1
Mônica Basuc1
Maria Laura Calado Assunção2
Conclusão: os exercícios de Core e de Willians
melhoram a dor e a função na lombalgia
crônica.
2
Fisioterapeuta, docente do curso de Fisioterapia
da Faculdade Dom Bosco.
Palavras-chave: lombalgia, estabilização
lombar, Core, Willians.
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: lombalgia é uma experiência
sensorial localizada entre o último arco costal e a
prega glútea, incidindo em 80% da população.
Introduction: low back pain is a sensory
experience, located between the last rib and the
gluteal fold focusing on 80% of the population.
Objetivos: analisar os efeitos dos exercícios de
estabilização lombar de Core comparados aos
exercícios da série de Willians sobre a dor e
funcionalidade em adultos jovens.
Objectives: analyse the effects of Core lumbar
stabilization exercises compared with With
Willians’ exercises series on pain and function
in young adults with low back pain.
Métodos: 31 sujeitos foram divididos em
dois grupos, tratamento (Core) e controle
(Willians). A Escala Visual Analógica (EVA)
e o Questionário de Roland Morris foram
aplicados no início e final do tratamento para
avaliar dor e funcionalidade.
Methodos: 31 subjects were divided in two
groups, the treatment group (Core) and
the control group (Williams). The Visual
Analogue Scale (VAS) and the Roland Morris
Questionnaire were administered at the
beginning and end of treatment to assess pain
and function.
1
Resultados: ambos os grupos obtiveram
melhora da funcionalidade e da dor, porém,
quando comparados, não houve diferença
significante para os mesmos desfechos.
Results: both groups improved functionality
and pain, however when compared, no
significant difference for the same outcomes.
47
Artigo 5
Conclusion: core exercises and exercises
Willians improved pain and function in
subjects with chronic low back pain.
Keywords: low back pain, lumbar stabilization,
Core, Willians.
Introdução
A dor lombar está entre 70% das aflições mais
comuns relatadas pelas pessoas em nível
epidêmico mundial, apenas perde para os
resfriados, segundo Samir et al. (2009, p. 2).
Os autores Manchikanti et al. (2010, p. 125)
apontam estudos recentes que demonstram o
aumento da prevalência da dor crônica lombar,
afirmando que há um aumento global de 162%
em um intervalo de 14 anos de pesquisa, e que o
aumento da dor lombar crônica anual é de 11,6%.
Segundo Briganó et al. (2005, p. 76), a lombalgia
decorre de um distúrbio musculoesquelético,
tendo como principal sintoma a dor, que é
provocada pela alteração extensiva e contrátil
do tecido conjuntivo, a qual aumenta a
pressão intramuscular. O aparecimento do
feedback neural crônico é o prolongamento
do comportamento da dor na coluna lombar.
(HURLEY et al., 2009, p. 3-5).
Segundo Briganó et al. (2005, p. 76), o
mecanismo fisiopatológico mais aceitável para
a relação da dor com o movimento do tecido
conjuntivo advém da fibrose tecidual posterior
à inflamação deste tecido. Dessa forma, os
movimentos do paciente estarão limitados pela
ação da fibrose instalada durante a cronicidade
da lesão (LANGEVIN et al., 2009, p. 1,10-12).
A atenuação anormal da descarga de forças
sobre as estruturas lombares, que acomodam
a maior parte da sustentação do peso corporal,
irritam os terminais nervosos do tecido
48
conjuntivo muscular, o qual está envolto
pela fáscia tóraco-lombar. Essa irritação dos
músculos tônicos posturais gera uma resposta
compensatória a essa disfunção da cinemática
postural, causando uma facilitação que pode
ser o encurtamento ou a hipertonicidade
muscular. (CANAVAN, 2001, p. 147, 176).
A precipitação e perpetuação desses
desequilíbrios correspondem à gravidade das
incapacidades subsequentes do indivíduo,
como o aparecimento de pontos gatilho,
deformação dos ligamentos e degeneração
das articulações, ocasionando instabilidade
óssea, respostas somáticas viscerais e alterações
vasculares locais. (PRENTICE, 2004, p. 576).
A Fisioterapia utiliza toda sua gama de
recursos terapêuticos na tentativa de atuar
de maneira resolutiva sobre a lombalgia,
no entanto, ainda faltam evidências que
demonstrem quais são as intervenções mais
efetivas nesta abordagem, o que justifica
sobremaneira novas investigações na área.
O complexo de CORE é composto por 29
pares de músculos, que incluem os oblíquos,
os transversos do abdômen, multifídos, reto
abdominal, glúteos, quadrado lombar e
assoalho pélvico. (SHENOY, 2010, p. 3).
O fortalecimento dos músculos que constituem
o “centro” é chamado de treinamento
de estabilização central, o qual promove
um regime preventivo e terapêutico,
desenvolvendo o controle muscular necessário
para manter uma estabilidade funcional e
diminuir a incidência de lesões e desconfortos
no complexo lombo-pélvico. (REINEHR et al.,
2008, p. 123).
Segundo Sullivan apud Santos (2010, p. 98), o
programa de estabilização central é indicado
Artigo 5
para várias lesões, dentre as quais é possível
citar as lombalgias crônicas, as discopatias, as
artroses, as alterações posturais importantes,
e para a preparação de atletas de alto nível,
síndrome cruzada, processo traumático,
e situações que levam a desequilíbrio
biomecânico da coluna lombar. O atraso na
resposta dos músculos do tronco tem grande
potencial para provocar instabilidade central,
aumentando o risco para lombalgia crônica.
Para Shenoy et al. (2010, pp.03,04), o
treinamento do complexo de Core atua
no funcionamento integral das estruturas
lombopélvicas e de quadril, intervindo com
uma estabilização dinâmica dos músculos. A
corrente cinética dessa região terá um trabalho
de força muscular sinergicamente diminuída. A
eficiência neuromuscular no controle postural
se dá pela estabilização pelo método de CORE
no fortalecimento toracolombar, na pressão
intra-abdominal e no mecanismo de ação
hidráulica por có-contração muscular, tornando
a aplicação desse método uma alternativa de
exercícios positiva para as dores crônicas.
De acordo com Deliberato (2007, p. 207), no
início de 1950, Paul Willians, ortopedista
de Dallas, desenvolveu um programa de
exercícios na posição deitada para pacientes
que apresentavam dor nas costas. Willians
considerava que as dores poderiam ser
adequadamente tratadas se os músculos
flexores do tronco fossem fortalecidos, o
que levaria secundariamente à redução do
ângulo lombossacral. Esses exercícios tinham
por objetivo alcançar equilíbrio muscular
geral partindo do equilíbrio lombopélvico
e abdominal, desenvolver força muscular
e flexibilidade para evitar sintomatologia
dolorosa na coluna vertebral, principalmente
na região lombar. Consistiam em manter
um padrão de posicionamentos corporais
e movimentos adequados, promover a
conscientização postural, alargar o forame
intervertebral e a articulação facetaria para
diminuir a compressão nervosa e diminuir
a fixação posterior excessiva da região
lombossacra. Segundo o mesmo autor,
esses exercícios eram indicados na presença
de lombalgias e dorsalgias e alterações
posturais lombopélvicas, para pacientes
que apresentavam fraqueza na musculatura
abdominal ou glútea, encurtamentos
adaptativos dos flexores de quadril ou dos
paravertebrais lombares. Os mesmos exercícios
deveriam ser evitados por pacientes que
apresentassem instabilidade estrutural na
coluna vertebral, processos infecciosos ou
tumores nas vértebras, fase aguda de prolapso
não cirúrgico do núcleo do disco intervertebral
nas regiões torácicas baixa e lombar.
(DELIBERATO, 2007, p. 207).
O presente estudo procura comparar os
efeitos dos exercícios de estabilização de Core
com os exercícios de Willians sobre a dor e
a funcionalidade em indivíduos jovens com
lombalgia crônica.
Material e metodologia
A pesquisa foi divulgada nas salas de aula
do curso de Fisioterapia e nos editais da
Faculdade Dom Bosco, com contato telefônico
das pesquisadoras. A pesquisa foi realizada
com acadêmicos matriculados em 2011 no
curso de Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco,
de ambos os sexos e maiores de 18 anos. Um
total de 43 sujeitos aceitou participar do estudo.
Destes, 5 não se enquadraram nos critérios
de inclusão e exclusão, que eram residir em
49
Artigo 5
Curitiba ou Região Metropolitana; assinar o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;
concordar em participar da pesquisa; ser aluno
do curso de Fisioterapia da Faculdade Dom
Bosco; ter mais de 18 anos de idade; ter queixa
de lombalgia acima de 12 semanas. Excluíram-se pessoas que tivessem qualquer cardiopatia
ou sequela neurológica; já tivessem realizado
procedimento cirúrgico em qualquer segmento
da coluna vertebral; estivessem realizando
tratamento fisioterapêutico concomitante
com a pesquisa; tivessem duas faltas seguidas
durante o decorrer do tratamento. Dos 38
avaliados inicialmente, 7 desistiram, restando 31
sujeitos participantes e concluintes, 15 do grupo
G1 e 16 do grupo G2.
Os sujeitos foram informados sobre as
condições da pesquisa e aceitaram os Termos
do Consentimento Livre e Esclarecido. A
divisão dos grupos foi randomizada por meio
de sorteio de papéis dobrados que continham
a sigla G1 ou G2, sendo que G1 foi submetido
ao protocolo dos exercícios de estabilização
lombar de CORE e G2 à série de Willians.
Ambos foram aplicados por seis semanas numa
frequência de duas vezes semanais.
Grupo G1 – Grupo tratamento
O protocolo de exercícios de estabilização
lombar foi baseado nos princípios de Core,
considerando-se a contração simultânea dos
músculos lombopélvicos. O protocolo foi
elaborado tomando-se como base os exercícios
citados por Fredericson e Moore (2005, p. 28
e 29); Stevens et al. (2006, p. 3 e 4) e “The 11+”
(FIFA, 2007).
A sequência de exercícios deverá ser realizada
considerando-se o grau de dificuldade de cada
50
sujeito, iniciando sempre com os exercícios
básicos e de nível 1. A progressão para os
demais níveis deverá ocorrer sempre que o nível
1 for executado com facilidade pelo sujeito.
O protocolo foi aplicado durante quatro
semanas, numa frequência de duas vezes por
semana. Foram realizadas três repetições de
cada exercício, que foi sustentado por 20 a
30 segundos, conforme o protocolo do “The
11+” (FIFA, 2007). O protocolo encontra-se no
ANEXO C.
Grupo G2 – Grupo controle
O grupo 2 realizou o protocolo de exercícios
da Série de Willians, que é um regime de
procedimentos que, de acordo com Deliberato
(2007, p. 207), visa ao fortalecimento dos
flexores do tronco. O mesmo autor afirma
que esses exercícios evitam a sintomatologia
dolorosa da coluna lombar, pois atuam com
o objetivo de alcançar o equilíbrio entre força
muscular e flexibilidade lombopélvica e
abdominal. Esse padrão de exercícios, segundo
o mesmo autor, induz o paciente a uma
consciência corporal durante a sua prática e
reduz o ângulo lombossacral. Dessa maneira,
alarga também os forames intervertebrais
das articulações facetárias, diminuindo a
compressão nervosa e a fixação excessiva da
região lombossacra.
Com base nos princípios dessa série
de exercícios, os pacientes receberam a
intervenção terapêutica com frequência de
duas vezes semanais, por 30 minutos, durante
quatro semanas. Todos os exercícios da série
foram realizados. Cada exercício foi mantido
por 5 segundos, período ao longo do qual
os pacientes realizaram expiração com a
Artigo 5
resistência de freno labial durante a contração.
Cada posição foi repetida 10 vezes, com uma
pequena pausa entre elas. Esse protocolo de
exercícios foi elaborado conforme a descrição
de Deliberato (2007, p. 207, 209, 210, 211, 212) e
encontra-se no Anexo D.
A avaliação e a reavaliação foram realizadas
por um examinador cego, sendo este um
membro do grupo de pesquisa treinado que
utilizou como instrumentos uma ficha de
avaliação da coluna lombar elaborada pelo
grupo com base na literatura; instrumento
de avaliação de incapacidade específico para
dor lombar; Questionário Roland-Morris,
recomendado para uma população geral em
um espectro de baixa incapacidade, versão
traduzida para o português (Nusbaum et al,
2001); Escala Numérica de Dor referenciada
na obra de Coghill (1996, apud MARQUES
PASQUAL, 2007, p. 17), que consiste em uma
reta de 10 cm de comprimento com números
de zero a dez, na qual há indicação no extremo
esquerdo de “ausência da dor” e, no extremo
direito, de “dor insuportável”. Quanto maior o
escore, maior a intensidade da dor. Objetivouse com isso avaliar os sujeitos no início e ao
final do procedimento.
Analise estatística
A análise estatística foi feita com o software
SPSS. Foi realizada a estatística descritiva dos
dados e comparados os resultados (variáveis
quantitativas) dos dois instrumentos medidos.
O nível de significância utilizado foi de 95%
(p < 0,05), sendo analisados os resultados
para cada grupo utilizando-se o teste não
paramétrico para amostras comparadas de
Wilcoxon. A comparação entre as variáveis
entre os dois grupos obedeceu ao mesmo nível
de significância e foi realizada com o teste U de
Mann-Whitney.
Resultados
As tabelas 1 e 2 exibem os dados do teste não
paramétrico de Wilcoxon para as amostras
estabelecidas, tendo um índice de significância
de 5%, para o grupo tratamento (G1) e grupo
controle (G2), respectivamente.
Tabela 1: Distribuição dos valores para o grupo
CORE
Variáveis
Pré
Pós
Valor p
Dor (EVA)
5,13 (1,55)
1,8 (1,66)
< 0,01
Funcionalidade
(Rolland Morris)
16,81 (4,78)
5,75 (5,29)
< 0,01
Fonte: Dados da pesquisa
Tabela 2: Distribuição dos valores para o grupo
Willians
Variáveis
Pré
Pós
Valor p
Dor (EVA)
5,94 (1,53)
2,69 (1,74)
< 0,01
Funcionalidade
(Rolland Morris)
13,56 (6,01)
7,25 (4,27)
< 0,01
A Figura 1 demonstra o resultado da
comparação entre os grupos G1 e G2 quanto à
dor e à funcionalidade. Não houve diferença
significativa entre os grupos, embora a função
dos indivíduos alocados no grupo tratamento
(G1) tenha obtido melhor resultado em relação
ao grupo controle (G2).
51
Artigo 5
Figura 1: Análise comparativa entre os grupos G1 e G2
Discussão
O objetivo deste estudo foi comparar melhora
da dor e da funcionalidade em indivíduos
com lombalgia crônica quando tratados por
seis semanas com um protocolo de exercícios
de Core ou com um protocolo de exercícios
da série de Willians. Embora ambos tenham
apresentado resultados estatisticamente
significantes para as duas variáveis aferidas, o
grupo que realizou a sequência de Core obteve
melhores resultados quando avaliado pelo
questionário de Rolland Morris, indicando
melhora funcional mais eficaz quando
comparado ao grupo que realizou os exercícios
da série de Willians.
A perda amostral observada nesta pesquisa, em
que seis indivíduos abandonaram o protocolo
após o início, corrobora com os achados de
Dishman apud Geisser (1991), que relata que
cerca de 50% das pessoas que participam de
exercícios supervisionados por um profissional
abandonam o tratamento dentro de seis meses.
Segundo França (2009, p. 4), no que concerne
à cinesioterapia, o fortalecimento do tronco
tem mostrado redução significativa nas
incapacidades funcionais e na dor lombar
crônica. Alguns protocolos fortalecem
52
isoladamente os músculos extensores, ao passo
que os outros trabalham flexores e extensores
de tronco conjuntamente e ambos enfocam
como alvo principal os músculos superficiais
do tronco, tal como se vê na Série de Willians.
Nos estudos desse mesmo autor, o grupo
que realizou o fortalecimento superficial dos
músculos do tronco obteve queda marcante
do quadro álgico, com ganho relativo de
55% na Escala Visual Analógica e de 48% no
Questionário Mc Gill. O programa de exercícios
nesse grupo teve como alvo principal os
músculos retoabdominais, oblíquos internos
e externos, paravertebrais lombares, que,
supostamente mais fortes após o programa,
minimizaram a compressão nos tecidos
acometidos, facilitando a recuperação funcional
e diminuindo a dor.
De acordo com Ferreira apud França et al.
(2009) e Hodges et al. (2004), pacientes que
manifestam dor lombar crônica têm insuficiente
velocidade de contração do músculo transverso
abdominal, e essa contração, quando solicitada,
é realizada tardiamente. Eletromiografias
demonstram capacidade reduzida de
depressão da parede abdominal pela
população que apresenta dor lombar crônica.
Hodges apud França (1996) identificou que a
atrofia do músculo multífidio lombar favorece
a instabilidade muscular e predisposição para
a recorrência da dor. De acordo com o mesmo
estudo, as pessoas com dor lombar apresentam
o transverso do abdome com queda da
capacidade de antecipação, dessa maneira, a
função do músculo para proteção segmentar da
coluna é prejudicada.
Jemett (2003, p. 91) comparou a eficácia do
treinamento típico de força com contrações
concêntricas e excêntricas da musculatura
Artigo 5
lombar com outro protocolo de exercícios que
realizava exercícios isométricos em posição
estática e verificou que os exercícios isométricos
que enfocam a extensão lombar agem mais
sobre os multífidos do que os exercícios de
concêntricos e excêntricos. O mesmo autor, ao
citar os estudos de Hides et al. (1994), afirma
que a dor lombar pode ser provocada pela
atrofia do músculo multífido. Essa atrofia
desenvolve um quadro sintomático doloroso
tão rápido que pode acontecer em até 24 horas.
Rantanen et al. (1993, apud Jemett 2003, p. 91)
mostram que a atrofia dos multífidos pode
surgir por simples desuso ou fraqueza.
Durante e Vasconcelos (2009, p. 86), ao citar os
estudos de Ferreira e Hodges (2004), afirmam
que os sintomas da dor lombar também podem
decorrer da eficiência insuficiente da atividade
do músculo transverso abdominal. Os autores
correlacionam a dor ao comportamento da
musculatura de oblíquo interno e externo
do abdômen, que apresentam alteração do
sinal eletromiográfico, evidenciando um
desequilíbrio de forças.
França et al. (2010, p. 7) demonstraram que o
fortalecimento e a estabilização segmentar dos
músculos lombares e abdominais obteve bons
resultados em relação à dor e funcionalidade
dos participantes, chegando a 99% de
melhorias na escala analógica visual (EVA). Os
autores compararam a eficácia dos exercícios
de estabilização lombar, cujo enfoque era nos
músculos transverso do abdômen e multífidio,
e o fortalecimento da musculatura superficial
do tronco focado no reto abdominal, oblíquo
interno, oblíquo externo e eretores da espinha,
além da capacidade de ativação do músculo
transverso do abdome em indivíduos com
dor lombar crônica. Os resultados do estudo
mostraram que ambos os tratamentos foram
eficazes no alívio da dor e na diminuição
da incapacidade funcional dos indivíduos
com dor lombar crônica, mas que apenas os
exercícios de estabilização foram capazes de
melhorar a resposta do músculo transverso
do abdômen. Esse achado pode justificar o
melhor desempenho dos exercícios de Core na
funcionalidade lombar encontrados na presente
pesquisa.
Dannels et al. (2001, p. 2) mostram que os
músculos multífidos podem fornecer a
estabilização segmentar da coluna lombar
por meio de movimentos fisiológicos que
promovem efetivo controle muscular. Os
autores relatam ainda que 80% dos pacientes
que apresentam dores lombares têm fraqueza
de multífidio.
Conforme os estudos de Macedo et al. (2008,
p. 2), as abordagens fisioterapêuticas que não
enfocam a estabilidade da coluna vertebral e o
controle postural podem prolongar e impedir
a recuperação da dor lombar. Referem que
a aprendizagem motora atua no intuito de
reestabelecer o controle normal da musculatura
profunda da coluna e de todo o sistema
musculoesquelético do tronco durante as
tarefas funcionais. Esse programa, segundo o
autor, é baseado nas abordagens relatadas por
Richardson et al. (1999), O’Sullivan et al. (1997)
e Moseley (2002), que enfatizam os exercícios
lombopélvicos como estratégia básica para
alívio das dores lombares na ativação da
musculatura mais profunda do tronco, como
transverso abdominal, multífido, músculos do
assoalho pélvico e diafragma.
França et al. (2010, p. 5) citam Bergmark (1989),
que relata que a musculatura profunda está
diretamente envolvida com as articulações
53
Artigo 5
e sua função é estabilizar os segmentos
evitando os micromovimentos articulares. Os
músculos superficiais, de acordo o mesmo
estudo, estabilizam secundariamente a
medula espinhal e auxiliam minimizando
as forças de compressão; esse conjunto de
músculos superficiais e profundos atuam em
um sistema de controle sobre os movimentos
axiais e contribuem estabilizando de maneira
segmentar as estruturas.
A melhora da função alcançada com os
exercícios de Core pode estar relacionada à
melhora mecânica garantida pela tonificação dos
músculos lombopélvicos profundos, em especial
os multífidos e o transverso do abdômen.
Diferenças amostrais devem ser consideradas.
Contudo, tenha havido homogeneidade em
dados demográficos como idade e relação peso
e altura, o mesmo não se confirmou em relação
ao gênero, o que pode ter influenciado os
resultados obtidos.
As limitações da pesquisa foram a diferença
amostral de gêneros e a falta de medição da
atividade muscular durante a realização dos
exercícios. Um modelo biomecânico que pudesse
medir a força e a ativação da musculatura seria
um dado cinemático importante para determinar
com segurança e propriedade se as cargas
impostas e os movimentos estão adequados aos
tecidos em sofrimento.
Sugere-se que novas investigações sejam feitas
envolvendo amostras maiores, monitoramento
a longo prazo e medição de dados cinemáticos.
Conclusão
Os resultados mostraram que ambos os
procedimentos melhoraram significativamente
as duas variáveis estudadas, entretanto,
54
os exercícios de estabilização lombar de
Core obtiveram melhores resultados na
funcionalidade, avaliada pelo questionário de
Rolland Morris.
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Estrutura do texto
• Editoriais – a convite do editor, sob
tema específico, devem conter no máximo
duas mil palavras.
• Artigos originais – devem conter
estruturalmente as partes introdução,
objetivos, métodos, resultados, discussão
e conclusão. São contribuições destinadas
a divulgar resultados de pesquisa original
inédita, passíveis de ser replicadas e/ou
generalizadas. Devem atender aos princípios
de objetividade e clareza da questão
norteadora, conter o máximo de cinco
mil palavras; tabelas e figuras não podem
exceder a sete.
• Relato de caso – com a mesma
estrutura dos artigos originais – no máximo
mil e quinhentas palavras e três tabelas.
Recomenda-se não citar iniciais do paciente.
• Artigos de revisão – compreende
avaliações críticas e ordenadas da literatura
sobre determinado assunto, devendo conter
objetivo (por que a revisão da literatura
foi realizada, indicando se ela enfatiza
algum fator em especial), fonte de dados
(critérios de seleção de artigos e métodos
de extração e avaliação da qualidade
das informações), síntese dos dados
(principais resultados quantitativos e/ou
qualitativos da pesquisa) e conclusões (com
as respectivas aplicações). Incluem-se os
procedimentos adotados e a delimitação
do tema. A extensão limita-se a três mil
palavras.
• Cartas ao editor – comentários,
discussões e críticas a artigos publicados
recentemente nesta revista, relatos de
pesquisas originais ou achados científicos
significativos. Extensão limítrofe de mil
palavras.
Referências
As referências devem seguir o modelo da
Associação Brasileira de Normas e Técnicas
(ABNT). Veja exemplos:
DAHER, S.; MATTAR, R.; SASS, N. Doença
hipertensiva específica da gravidez:
aspectos imunológicos. In: Sass N, Camano
L, Moron AF, editores. Hipertensão arterial
e nefropatias na gravidez. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006. p. 45-56.
BLIDDAL, H.; HELLESEN, C.; DITLEVSEN,
P.; ASSELBERGHS, J.; LYAGER, L. Soft-laser
therapy of rheumatoid arthritis. Scand. J.
Rheumatol. 1987. 16(4):225-8.
HERZOG NETO, G.; CURI, R. L. N.
Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios
funcionais ou síndrome de Milder. Rev.
Bras. Oftalmol. [periódico eletrônico]. 2003
[citado 2006 jul. 22];62(1):[cerca de 5 p.].
Disponível em: <www.sboportal.org.br>.
FREIRE, M. Exercícios aeróbicos e lombalgia
[dissertação]. São Paulo: Disciplina de
Reumatologia, Universidade Federal de São
Paulo, Unifesp, 2000.
SACCO, I.C.N.; COSTA, P.H.L.; DENADAI,
R.C.; AMADIO, A.C. Avaliação biomecânica
de parâmetros antropométricos e dinâmicos
durante a marcha em crianças obesas. In:
VII Congresso Brasileiro de Biomecânica,
Campinas, 28-30 maio 1997. Anais.
Campinas: Editora Unicamp, 1997. p. 447-52.
Agradecimentos
Quando pertinentes, dirigidos a pessoas
ou instituições que contribuíram para a
elaboração do trabalho, são apresentados
ao final das referências.
Apresentação eletrônica da versão final
Após comunicação do aceite ao artigo, o
autor deverá proceder a eventuais ajustes
sugeridos pelos editores, no prazo de cinco
semanas. Com a versão final editada, o
editor poderá solicitar novos ajustes e
esclarecimentos. Neste caso, o prazo será
de duas semanas.
Enviar artigos para
[email protected].
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