Contaminación de los hemocultivos

Contaminación de los hemocultivos
D. Caldeira. David A.B, C. Sampaio
Journal of Hospital Infection 77 (2011) 223e232 231
Introducción
Las punciones venosas son procedimientos hospitalarios comunes y pueden
utilizarse para recoger la sangre para cultivo microbiológico. Los hemocultivos
son esenciales para detectar bacteriemias y útiles para la toma de decisiones
terapéuticas. Sin embargo, un resultado falso positivo, por la contaminación de
los hemocultivos (CHC) por microorganismos que habitan en otros lugares
diferentes de la sangre, es un problema difícil para el médico ya que puede
conducir a una interpretación errónea y a un tratamiento inadecuado. Puede
contribuir a considerables gastos financieros, ya que se pueden hacer pruebas
adicionales inadecuadas e indicar antibióticos innecesariamente. La dimensión
del problema no está bien determinada ya que puede variar del 0,6% al 6%.
Los microorganismos que contaminan los hemocultivos pueden provenir de la
piel del paciente, del personal de atención sanitaria, recipientes o
procedimientos de laboratorio contaminados. La desinfección de la piel de los
pacientes disminuye el número de hemocultivos falsos positivos. Para este
propósito, los productos comúnmente utilizados son el alcohol, la clorhexidina y
el yodo.
Material y métodos
Se hizo una revisión sistemática de estudios controlados y aleatorizados de
antisépticos cutáneos para la prevención de la contaminación de la punción
venosa destinada a extraer sangre para hemocultivos. Se utilizaron las bases
de datos de CENTRAL (Cochrane Library Abril 2010), MEDLINE, EMBASE y
estudios aleatorizados y controlados de Junio de 2010 y se eligieron los
estudios controlados y aleatorizados que se ocuparon de antisépticos cutáneos
en las venopunturas para extraer sangre para hemocultivo. Se analizó el riesgo
relativo (RR) de CHC por el método de efectos aleatorios usando el intervalo de
confianza CI de 95%. Los estudios fueron evaluados y chequeados por otro
profesional.
Resultados
Se identificaron seis estudios. Uno solo mostró que la tintura alcohólica de yodo
era mejor que la povidona yodada no alcohólica, y que
isopropil/acetona/povidona yodada mostró superioridad frente a
isopropil/povidona yodada. El metanálisis mostró, a partir de dos ensayos con
4.757 hemocultivos, que la clorhexidina alcohólica fue mejor que la povidona
yodada no alcohólica (RR: 0,33, CI 95%: 0,24-0,46). En 4 estudios de 21.300
hemocultivos, las soluciones alcohólicas fueron mejores que los productos sin
alcohol (0,53; 0,31-0,90), Dos ensayos con 13.418 hemocultivos mostraron que
la tintura de yodo no fue superior a la povidona yodada en la prevención de la
CHC (0,79; 0,54-1,18). El yodo alcohólico no fue diferente del yodo no1
alcohólico (0,79; 0,53-1,17). La comparación de los compuestos con
clorhexidina vs. yodo no fue concluyente. El alcohol por sí solo no fue inferior a
los productos yodados para la prevención de la CHC. La asociación de alcohol
y povidona yodada no parece ser útil. La solución de clorhexidina alcohólica
redujo los resultados positivos falsos de los hemocultivos en comparación con
una solución acuosa de povidona yodada.
Comentarios
Esta revisión sistemática analiza un tema de largo debate: ¿qué antiséptico
cutáneo es superior en términos de obtener menor número de hemocultivos
falsos positivos?
Entre los estudios hubo algunas diferencias en la definición de contaminación
de los hemocultivos. En el futuro, los investigadores de los ensayos clínicos en
esta área deben tener en cuenta una definición única, como el estudio de
cohortes Q-Tracks hizo para 356 laboratorios clínicos.
El 20% de las bacterias de la piel están en las capas más profundas,
protegidas de los antisépticos. La tasa de CHC debe ser lo más baja posible,
pero se acepta como razonable un límite de 2-3%. Todas las tasas de
contaminación con povidona yodada estuvieron por encima del 3%, con
excepción del estudio de Calfee y Farr. Una intervención con tintura de yodo
alcohólica dio una tasa <2% y todos los grupos de clorhexidina alcohólica
tuvieron una tasa de contaminación <2%.Cuando se agruparon los resultados,
las soluciones alcohólicas mostraron una tasa de 2,3% y los compuestos sin
alcohol una tasa del 3,4%. El análisis agrupado en comparación directa mostró
una diferencia estadísticamente significativa a favor de los resultados de la
clorhexidina alcohólica vs. la povidona yodada acuosa. Un estudio retrospectivo
anterior ha demostrado que la clorhexidina alcohólica es superior en los
pacientes de emergencias pediátricas.
En cuanto al alcohol para desinfectar la piel para extraer sangre para
hemocultivos, la solución de alcohol isopropílico al 70% solo alcanzó una tasa
baja de CHC, similar a otros productos de desinfección yodados alcohólicos y
no alcohólicos. Los productos alcohólicos mostraron superioridad comparados
con las soluciones no alcohólicas. Esto sugiere que el alcohol puede jugar un
papel importante en la reducción de la tasa de CHC. La heterogeneidad
estadística y de las intervenciones destaca la necesidad de realizar más
estudios con alcohol solo y otras soluciones alcohólicas para confirmar esto.
Se analizaron compuestos de yodo para determinar la eficacia de cada
producto en la tasa de disminución de la CHC, independientemente del uso
concomitante de alcohol. En una muestra grande de 13.418 hemocultivos, la
tintura de yodo y la povidona yodada fueron similares, pero hubo una tendencia
a mejores resultados con la tintura de yodo. En un estudio no aleatorizado
anterior de 8.467 hemocultivos se observó una superioridad significativa de la
tintura de yodo sobre la povidona yodada. Se ha analizado la influencia del
alcohol en los compuestos de yodo y se comprobó que hubo una tendencia no
significativa hacia la solución alcohólica. La povidona yodada alcohólica fue
similar a la povidona yodada acuosa y al alcohol solo. Este resultado permite
especular que la asociación del alcohol con la povidona yodada para la
desinfección de la piel no puede tener un efecto sinérgico para disminuir la
2
CHC. En el metaanálisis, la tendencia hallada en la comparación se debe a la
tintura de yodo alcohólica, porque fue superior a la povidona yodada sin
alcohol. Más allá de esto, no fue inferior a la clorhexidina alcohólica a pesar de
la tendencia a obtener mejores resultados con esta última.
En cuanto a la comparación de la clorhexidina con los compuestos de yodo,
todas las soluciones de clorhexidina eran alcohólicos, mientras que los
compuestos de yodo eran tanto alcohólicos como no alcohólicos. El
metaanálisis no puede confirmar la superioridad de la clorhexidina sobre los
compuestos de yodo. Más del 97% del peso estadístico correspondió a la
clorhexidina alcohólica vs. povidona yodada no alcohólica, lo que debilita la
comparación. El único ensayo de clorhexidina alcohólica con alcohol yodado
(tintura de yodo) no fue concluyente. Este estudio incluyó una pequeña muestra
(430 hemocultivos) con una tasa de contaminación total muy baja (0,9%) y no
hubo diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones.
Shifman y PIndur también evaluaron la desinfección de la piel con productos
distintos de los del metaanálisis; se analizaron 1.546 muestras para
hemocultivo. El método de frotar con isopropil 70%/acetona 10% además de un
aplicador de povidona yodada fue superior al hisopado con
isopropílico/povidona yodada (método convencional). La disminución de la tasa
de contaminación podría haberse debido al frotado o a la eficacia de la solución
de isopropil/acetona. Este fue el único estudio con isopropíl/acetona para la
prevención de la CHC desde 1993.
Implicancias para la práctica clínica
Los productos de soluciones alcohólicos fueron mejores para reducir la tasa de
CHC. Entre la clorhexidina alcohólica y la povidona yodada, se debe preferir la
primera. Los estudios de rentabilidad de esta comparación demostraron que la
clorhexidina alcohólica es mejor. La clorhexidina ha demostrado ser bien
tolerada, mientras que los productos de yodo pueden ser irritantes para la piel y
provocar disfunción tiroidea en los niños. A diferencia de los cuidados del
catéter y la desinfección del sitio quirúrgico, que requieren antisépticos de
acción prolongada, la desinfección de la piel para hemocultivos requiere la
desinfección potente inmediata antes de insertar la aguja. Por lo tanto, el
tiempo de secado del antiséptico cutáneo para lograr un poder bactericida
máximo puede ser importante. El alcohol parece acelerar el tiempo de secado.
La clorhexidina alcohólica necesita 15-30 segundos para secar; la tintura de
yodo 30 segundos y la povidona yodada, 2 min. Para mayor comodidad, la
clorhexidina alcohólica parece ser el mejor antiséptico para el personal médico,
ya que se requiere maximizar la eficiencia y los recursos en el menor tiempo
posible.
Implicancias para la investigación
El alcohol parece tener un papel importante para alcanzar tasas más bajas de
CHC. Por sí solo ha demostrado tener una eficacia similar a la povidona
yodada, el yodo y la tintura alcohólica de povidona yodada. El análisis
combinado de soluciones no alcohólicas vs. soluciones alcohólicas mostró la
importancia de la limpieza de la piel con alcohol/productos alcohólicos. Un
estudio controlado y aleatorizado que compare el alcohol con la clorhexidina
3
alcohólica ayudará a determinar si el alcohol es suficiente o si es necesario el
agregado de clorhexidina para ayudar a lograr menores tasas de CHC. Esto
puede ser importante en términos económicos porque el alcohol es más barato
que los antisépticos cutáneos.
Los estudios controlados y aleatorizados de clorhexidina alcohólica y povidona
yodada alcohólica en el cuidado del catéter venoso central mostraron que la
clorhexidina alcohólica fue superior para la prevención de la CHC en ese
contexto. Sin embargo, se requieren estudios controlados y aleatorizados que
comparen la clorhexidina alcohólica y la tintura de yodo no alcohólica, los que
serán importantes para arribar a conclusiones bien definidas sobre la
comparación de las punciones venosas para hemocultivos.
En las estrategias de evaluación de los ensayos futuros para la reducción de la
CHC, los investigadores deberían adoptar una definición específica y
consensuada para reducir el sesgo.
Limitaciones
El hecho de agrupar los resultados de diferentes productos y concentraciones
implica llegar a conclusiones con limitaciones. Trautner et al. y Suwanpimolkul
et al. utilizaron clorhexidina al 2% mientras que Mimoz et al. utilizaron
soluciones de chlorhexidina al 0,5%. En las dos ramas de su estudio, Little et
al. utilizaron antisépticos con diferentes presentaciones: povidona yodada en
apósitos de gasa y tintura de yodo alcohólica en un botiquín de desinfección.
Trautner et al. también probaron dos botiquines: un botiquín con aplicador
único (clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%) vs. un botiquín con
dos aplicadores (un aplicador con tintura de yodo al 2% y un segundo aplicador
con alcohol isopropílico al 70%).
Las diferencias entre la clorhexidina y los productos de yodo pueden estar
sesgadas debido a la naturaleza alcohólica o no alcohólica de las soluciones.
En diferentes estudios, los hemocultivos fueron tomados de pacientes de
unidades hospitalarias diferentes, tales como habitaciones de servicios
médicos de emergencia y muchas unidades de cuidados intensivos, cada una
con su propio riesgo de CHC.
Las diferencias en las definiciones de los hemocultuvos entre los estudios
fueron pequeñas, pero se debería haber usado una definición específica para
disminuir el sesgo.
Los métodos no ciegos para los pacientes y extraccionistas de sangre pudieron
haber sesgado los resultados. Los ensayos tenían diferentes diseños, y
algunas deficiencias en la calidad metodológica de los estudios incluidos.
Otros factores relacionados con las prácticas de laboratorio podrían haber
influido en forma diferente en el resultado. No todos los ensayos informaron
que las CHC procedían de diferentes pacientes. La extrapolación de
conclusiones a nivel del paciente debe ser prudente, ya que la magnitud de las
diferencias entre los tratamientos puede ser sobreestimada.
Conclusiones
El alcohol no es inferior a las soluciones yodadas. La asociación de alcohol y
povidona yodada no parece ser útil. Es más probable que sea útil la asociación
del alcohol con tintura de yodo. Las soluciones alcohólicas de clorhexidina
4
mostraron una reducción estadísticamente significativa de los hemocultivos
positivos falsos en comparación con la solución acuosa de povidona yodada, y
una reducción de los resultados no significativa pero potencialmente importante
desde el punto de vista clínico en comparación con el alcohol yodado. En
general, como antisépticos cutáneos, los productos alcohólicos parecen ser
superiores a las soluciones no alcohólicas antes de la punción venosa en la
prevención de la contaminación de los hemocultivos.
Referencias
1. Waltzman ML, Harper M. Financial and clinical impact of false-positive blood culture results. Clin Infect Dis
2001;33:296-299.
2. Norberg A, Christopher NC, Ramundo ML, Bower JR, Berman SA. Contamination rates of blood cultures
obtained by dedicated phlebotomy vs intravenous catheter. JAMA 2003;289:726-729.
3. Madeo M, Jackson T, Williams C. Simple measures to reduce the rate of contamination of blood cultures in
accident and emergency. Emerg Med J 2005;22:810-811.
4. Hall KK, Lyman JA. Updated review of blood culture contamination. Clin Microbiol Rev 2006;19:788-802.
5. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is
blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12.
6. Little JR, Murray PR, Traynor PS, Spitznagel E. A randomized trial of povidoneiodine compared with iodine
tincture for venipuncture site disinfection: effects on rates of blood culture contamination. Am J Med
1999;107:119-125.
7. Calfee DP, Farr BM. Comparison of four antiseptic preparations for skin in the prevention of contamination
of percutaneously drawn blood cultures: a randomized trial. J Clin Microbiol 2002;40:1660-1665.
8. Mimoz O, Karim A, Mercat A, et al. Chlorhexidine compared with povidoneiodine as skin preparation before
blood culture. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;131:834-837.
9. Trautner BW, Clarridge JE, Darouiche RO. Skin antisepsis kits containing alcohol and chlorhexidine
gluconate or tincture of iodine are associated with low rates of blood culture contamination. Infect Control
Hosp Epidemiol 2002;23: 397-401.
10. Suwanpimolkul G, Pongkumpai M, Suankratay C. A randomized trial of 2% chlorhexidine tincture
compared with 10% aqueous povidone-iodine for venipuncture site disinfection: effects on blood culture
contamination rates. J Infect 2008;56:354-359.
11. Schifman RB, Pindur A. The effect of skin disinfection materials on reducing blood culture contamination.
Am J Clin Pathol 1993;99:536-538.
12. Bekeris LG, Tworek JA, Walsh MK, Valenstein PN. Trends in blood culture contamination: a College of
American Pathologists Q-Tracks study of 356 institutions. Arch Pathol Lab Med 2005;129:1222-1225.
13. Selwyn S, Ellis H. Skin bacteria and skin disinfection reconsidered. Br Med J 1972;1:136e140.
14. Chandrasekar PH, Brown WJ. Clinical issues of blood cultures. Arch Intern Med 1994;154:841e849.
15. Gibb AP, Hill B, Chorel B, Brant R. Reduction in blood culture contamination rate by feedback to
phlebotomists. Arch Pathol Lab Med 1997;121:503-507.
16. Marlowe L, Mistry RD, Coffin S, et al. Blood culture contamination rates alter skin antisepsis with
chlorhexidine gluconate versus povidone-iodine in a pediatric emergency department. Infect Control Hosp
Epidemiol 2010;31:171-176.
17. Kiyoyama T, Tokuda Y, Shiiki S, Hachiman T, Shimasaki T, Endo K. Isopropyl alcohol compared with
isopropyl alcohol plus povidone-iodine as skin preparation for prevention of blood culture contamination. J Clin
Microbiol 2009;47: 54-58.
18. Strand CL, Wajsbort RR, Sturmann K. Effect of iodophor vs iodine tincture skin preparation on blood
culture contamination rate. JAMA 1993;269:1004-1006.
19. Barenfanger J, Drake C, Lawhorn J, Verhulst SJ. Comparison of chlorhexidine and tincture of iodine for
skin antisepsis in preparation for blood simple collection. J Clin Microbiol 2004;42:2216-2217.
20. Tepus D, Fleming E, Cox S, Hazelett S, Kropp D. Effectiveness of Chloraprep in reduction of blood culture
contamination rates in emergency department. J Nurs Care Qual 2008;23:272-276.
21. Hibbard JS, Mulberry GK, Brady AR. A clinical study comparing the skin antisepsis and safety of
ChloraPrep, 70% isopropyl alcohol, and 2% aqueous chlorhexidine. J Infus Nurs 2002;25:244-249.
22. Garland JS, Buck RK, Maloney P, et al. Comparison of 10% povidone-iodine and 0.5% chlorhexidine
gluconate for the prevention of peripheral intravenous catheter colonization in neonates: a prospective trial.
Pediatr Infect Dis J 1995;14:510-516.
23. Kinirons B, Mimoz O, Lafendi L, Naas T, Meunier J, Nordmann P. Chlorhexidine versus povidone iodine in
preventing colonization of continuous epidural catheters in children: a randomized, controlled trial.
Anesthesiology 2001;94:239-244.
24. Maiwald M, Widmer AF, Rotter ML. Chlorhexidine is not the main active ingredient in skin antiseptics that
5
reduce blood culture contamination rates. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:1095-1096.
25. Weinstein MP. Blood culture contamination: persisting problems and partial progress. J Clin Microbiol
2003;41:2275-2278.
26. Mimoz O, Villeminey S, Ragot S, et al. Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidoneiodine for central venous catheter care. Arch Intern Med 2007;167:2066-2072.
27. Qamruddin A, Khanna N, Orr D. Peripheral blood culture contamination in adults and venepuncture
technique: prospective cohort study. J Clin Pathol 2008;61:509-513.
6