Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada

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Cuidados de enfermería en la prevención de
la neumonía asociada a ventilación mecánica.
Revisión sistemática
CARMEN MIQUEL-ROIG, PATRICIA PICÓ-SEGURA, CRISTINA HUERTAS-LINERO
Y MARÍA PASTOR-MARTÍNEZ
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.
Qué se conoce: La elevada
incidencia de neumonía
asociada a ventilación mecánica crea la necesidad de
revisar constantemente la
práctica clínica para mejorar la calidad asistencial.
Las revisiones que hay analizan actuaciones enfermeras dependientes que mayoritariamente son realizadas por facultativos.
Qué aporta: Una revisión
sistemática actualizada, realizada por enfermería, que
analiza 8 intervenciones independientes que se realizan en unidades de críticos
por el personal de enfermería.
Resumen
Objetivo. Evaluar la efectividad de 8 intervenciones de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a
ventilación mecánica (NAV).
Método. Se realizó una búsqueda electrónica en la que se utilizaron las bases de datos Medline, Cinahl, Cochrane y
Cuiden desde el año 1990 a 2005. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios, de pacientes adultos ingresados en
unidades de críticos, con ventilación mecánica y que medían la incidencia de NAV al aplicarse las siguientes
intervenciones: lavado bucal con clorhexidina 0,12%; aspiración subglótica de secreciones; posición semisentada del
paciente; cambio del circuito del respirador; cambio del humidificador; cambios posturales (terapia rotacional); sistema
de aspiración cerrado, y percusión y vibración.
Resultados y conclusiones. Se analizaron un total de 20 artículos tras ser seleccionados según los criterios de
inclusión. Las intervenciones con un mayor grado de evidencia para la prevención de la NAV son: el lavado bucal con
clorhexidina 0,12%, la aspiración subglótica de secreciones, la posición semisentada del paciente, evitar el cambio
rutinario del circuito del respirador y realizar el cambio del humidificador cada 48 h. El cambio postural (terapia
rotacional) se recomienda si el paciente lo tolera. No se encuentra evidencia científica que permita recomendar el
sistema de aspiración cerrado y la vibración y percusión como medidas para prevenir la NAV.
Los resultados muestran la importancia de los cuidados de enfermería para la prevención de la NAV.
Palabras clave: Ventilación mecánica. Neumonía asociada a ventilación mecánica. Prevención. Cuidados de enfermería.
Miquel-Roig C, Picó-Segura P, Huertas-Linero C, Pastor-Martínez M. Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación
mecánica. Revisión sistemática. Enferm Clin. 2006;16(5):245-54.
Abstract
Nursing care related to the prevention of ventilator-associated pneumonia. A systematic review
Correspondencia:
C. Huertas-Linero.
C/ Aries, 2.o A.
Urbanización Los Llanos, viv. 30.
La Almajada. 03110 Mutxamel.
Alicante. España.
Correo electrónico:
[email protected]
Aceptado para su publicación el
12-6-2006.
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Objective. To assess the efficacy of eight nursing care interventions in the prevention of ventilator-associated
pneumonia (VAP).
Method. We performed a search of the MEDLINE, CINAHL, Cochrane and Cuiden databases for articles published
from 1990 to 2005. We included randomized clinical trials in adults undergoing mechanical ventilation in intensive
care units that provided data on the incidence of VAP when the following nursing interventions were applied: oral rinse
with chlorhexidine 0.12%; subglottic secretion aspiration; semirecumbent patient positioning; ventilator circuit
changes; heat and moisture filter changes; body position changes (rotational therapy); closed aspiration system; and
percussion and vibration.
Results and conclusions. Twenty articles meeting all the inclusion criteria were analyzed. The VAP-preventive
interventions supported by the strongest evidence were: oral rinse with chlorhexidine 0.12%, subglottic secretion
aspiration, semirecumbent patient positioning, avoidance of routine circuit ventilation changes, and changing the heat
and moisture filter every 48 hours. Body position changes (rotational therapy) may be useful in patients who tolerate it.
There is no evidence to support the closed aspiration system, percussion and vibration as preventive measures against
VAP.
The results show the importance of nursing care in the prevention of VAP.
Key words: Mechanical ventilation. Ventilator-associated pneumonia. Prevention. Nursing care.
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Miquel-Roig C et al. Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Revisión sistemática
Introducción
La neumonía asociada a la ventilación mecánica
(NAV) es una de las complicaciones más frecuentes
en las unidades de críticos. Su incidencia oscila entre
el 27 y el 70%, y representa el 80% de las infecciones
respiratorias nosocomiales en pacientes intubados o
traqueostomizados sometidos a ventilación mecánica
(VM)1,2. La NAV genera un importante aumento de
la mortalidad, estancia media y costes hospitalarios.
Se clasifica según el tiempo de aparición en: a)
precoz, se inicia en los primeros días de la VM o del
ingreso (entre 4 y 7 días); la producen bacterias que
colonizan la orofaringe, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Staphylococcus aureus, y
b) tardía, cuando se desarrolla después de los 7 días;
está causada por patógenos hospitalarios que colonizan progresivamente la orofaringe durante el ingreso,
como S. aureus meticilin-resistente, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter sp.2.
En la bibliografía actual hay revisiones acerca de la
NAV y su prevención. Collard et al3 analizan 6 intervenciones, 2 de las cuales son actuaciones de enfermería dependientes ya que se precisa que el facultativo las paute (p. ej., profilaxis de la úlcera por estrés).
Lorente4, en 2005, revisa 16 intervenciones para la
prevención de la NAV; 6 de éstas requieren prescripción
o decisión facultativa, como el caso de la extubación precoz o la intubación orotraqueal frente a nasotraqueal.
A su vez, se encuentra también una revisión realizada por Ferrer et al5 en el año 2000, donde se evalúan 19
intervenciones para la prevención de la NAV, así como
sus costes y beneficios. De estas intervenciones, 11
constituyen actuaciones de enfermería dependientes.
En la bibliografía revisada no se encontraron estudios enfocados directamente al trabajo de enfermería,
por lo que se creyó conveniente realizar una revisión
sistemática actualizada. En ella se analizan intervenciones que el personal de enfermería realiza habitualmente en las unidades de críticos; valorando el impacto de éstas en la incidencia de NAV.
Se destaca la necesidad de aportar calidad a nuestros cuidados, basándolos en la evidencia científica y
demostrando a su vez que la enfermería constituye un
pilar básico para la prevención de la NAV.
Las 8 intervenciones que se revisan son:
1. Lavado bucal con clorhexidina 0,12%. La boca es
la primera porción del tubo digestivo. Ofrece una puerta
abierta a la colonización bacteriana. En el caso del pa-
ciente con intubación orotraqueal, las bacterias que colonizan la orofaringe pueden descender a la vía respiratoria
inferior y contribuir a la aparición de la NAV6. Un lavado exhaustivo de la boca con cepillado dental y enjuague
gingival con clorhexidina es el primer paso para combatir
la colonización de microorganismos y evitar la NAV7-9.
2. Aspiración subglótica de secreciones. La acumulación de secreciones por encima del balón o manguito del tubo endotraqueal (espacio subglótico) es un
factor de riesgo para el desarrollo de la NAV, debido a
que éstas pueden descender hacia la vía respiratoria
inferior a través de la tráquea. El sistema de drenaje
de aspiración subglótica recolecta las secreciones del
espacio subglótico mediante un sistema de vacío.
3. Posición semisentada del paciente. Se define como la elevación de la cama a 45°. Esta posición disminuye el riesgo de reflujo gastroesofágico y aspirado del
contenido gástrico hacia el árbol bronquial en pacientes con VM. Por el contrario, la posición supina
aumenta el reflujo del contenido gástrico contaminado por bacterias10. Esta intervención enfermera se debe incluir en la práctica clínica diaria siempre y cuando no haya contraindicación11,12.
4. Cambio del circuito del respirador. El circuito del
respirador está formado por 2 tubos coarrugados que se
unen en forma de “Y” y que conectan al paciente a través del tubo orotraqueal o la traqueostomía con el respirador. Son desechables y se suelen usar en combinación
con un filtro-humidificador que reduce la condensación
de agua. La contaminación de los sistemas del ventilador por las secreciones del paciente y su excesiva manipulación por el personal sanitario, son un factor de riesgo importante para la adquisición de la NAV.
5. Cambio del humidificador. En los pacientes con
una vía respiratoria artificial es necesario acondicionar los gases inspirados para sustituir las funciones naturales de la nariz, calentar y humidificar el aire. La
falta de acondicionamiento de los gases medicinales
conlleva al acúmulo de moco en las vías respiratorias,
debido a su espesamiento y al daño de los cilios de la
mucosa del árbol bronquial; todo ello favorece la aparición de atelectasias y neumonías.
6. Cambios posturales (terapia rotacional). La inmovilidad prolongada del paciente crítico con VM provoca
acumulación de secreciones en las zonas distales pulmonares dando lugar a atelectasias y al consiguiente riesgo
de adquirir neumonía13. Para tratar de evitar estas complicaciones, se protocolizó el cambio postural cada 2 h en
los cuidados enfermeros a pacientes críticos. Según Keane14, estos cambios parecían ser insuficientes basándose
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en la mínima necesidad fisiológica de movimiento. En
los años ochenta del siglo pasado surgió la terapia rotacional para pacientes inmovilizados, que incluye la terapia
cinética (TC) y la terapia de rotación lateral continua
(TRLC). La TC se define como el cambio continuo del
paciente de lado a lado con ángulos ≥ 40°, con una velocidad de giro de medio grado por segundo. Sin embargo,
con la TRLC el ángulo de inclinación de cada lado es <
40°. El ángulo de los cambios y la duración de cada cambio es programable. Las camas cinéticas pueden proporcionar terapia respiratoria (vibración y percusión)15.
7. Sistema de aspiración cerrado. La aspiración de
secreciones respiratorias en pacientes intubados,
mantiene la vía respiratoria permeable eliminando las
secreciones. Hay 2 tipos de sistemas de aspiración de
secreciones respiratorias: a) sistemas de aspiración
abiertos, en los que es necesario desconectar al paciente del respirador; utilizan sonda de aspiración de
un solo uso, y b) sistemas de aspiración cerrados, que
no requieren desconectar el circuito respiratorio y
emplean una sonda de aspiración multiuso4.
8. Percusión y vibración. La percusión y la vibración
son técnicas que se utilizan para movilizar las secreciones
de la vía respiratoria. Se realiza a través de la transmisión
de unas ondas de energía aplicadas a la pared del tórax.
El objetivo de la presente revisión fue evaluar la
efectividad de estas 8 intervenciones de enfermería
para la prevención de la NAV.
Método
Estrategia de búsqueda
La búsqueda electrónica se realizó durante los meses de
septiembre a noviembre de 2005 utilizando las siguientes bases de datos: Medline, Cochrane, Cinahl y Cuiden durante el período 1990-2005, sin utilizar límite en
el idioma.
Las intervenciones estudiadas fueron: lavado bucal
con clorhexidina 0,12%; aspiración subglótica de secreciones; posición semisentada del paciente; cambio rutinario del circuito del respirador; cambio del humidificador; cambio postural (terapia rotacional), y vibración y
percusión. Para cada una de las intervenciones se realizó
una búsqueda independiente utilizando los términos:
chlorhexidine, subglottic secretions, semirecumbent position,
body position, ventilator circuit change, heat moisture humidifier change, rotational therapy, turning patient, kinetic therapy, physiotherapy secretion vibration, pneumonia, preven-
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tion, mechanical ventilation. Los conceptos para cada una
de las intervenciones se unieron con el conector “and”.
En algunas actuaciones, además de la búsqueda bibliográfica, se consultó con expertos. Esto se completó con la revisión manual de la bibliografía original de
los artículos revisados.
Criterios de inclusión y exclusión
Para la inclusión en el estudio, los artículos debían
cumplir los siguientes criterios:
– Población de estudio: adultos ingresados en unidades de críticos (mayores de 18 años), con intubación
orotraqueal, sometidos a VM y que informaran del riesgo de NAV al aplicar las intervenciones ya descritas.
– Tipo de estudio: ensayos clínicos aleatorios en los
cuales se analizaran la aplicación de las intervenciones.
– Intervenciones: lavado bucal con clorhexidina
0,12%, aspiración subglótica de secreciones, posición
semisentada del paciente, cambio del circuito del respirador, cambio del humidificador, cambios posturales
(terapia rotacional), sistema de aspiración cerrado,
vibración y percusión.
Extracción de los datos
Una vez identificados los artículos que cumplían
los criterios de inclusión, se evaluaron por 2 revisores
independientes para su inclusión en el estudio. Para
evaluar la validez de los artículos se siguió la metodología de lectura crítica del grupo CASPe16. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso.
Una vez revisados y evaluados los artículos, se procedió a clasificar las intervenciones según evidencia
científica siguiendo la metodología del grupo de trabajo “Canadian Task Force” (tablas 1 y 2).
Resultados
Lavado bucal con clorhexidina 0,12%
La búsqueda bibliográfica realizada permitió recuperar
19 artículos. Después de aplicar los criterios de inclusión se seleccionaron 3.
Fourrier et al17 demuestran que la abundante colonización de microorganismos en la placa dental y las encías ofrece una puerta abierta a las infecciones nosocomiales. Los lavados bucales realizados por el equipo de enfermería 3 veces al día con clorhexidina 0,12% a enfermos
intubados e ingresados en una unidad de críticos, disminuían la colonización bacteriana. Esto se traduce en una
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reducción de la incidencia de NAV. Sin embargo, los lavados no disminuyen la incidencia de NAV en el caso
de colonización por bacterias multirresistentes.
Houston et al18 demostraron una reducción considerable en la incidencia de NAV después de realizar 2 lavados diarios con clorhexidina 0,12%. Esta reducción
aumentó en casos de intubación prolongada. Mostraron
una incidencia de NAV del 21% en el grupo experimental y del 30% en el caso del grupo control.
De Riso et al19 mostraron una reducción de las infecciones respiratorias nosocomiales del 69% después
de administrar clorhexidina 0,12% 2 veces al día.
Conclusión y recomendación
Los lavados bucales con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día previenen la aparición de NAV. Esta medida
se asocia a un bajo coste.
Clasificación de la evidencia y recomendación I-A
(tabla 3).
Aspiración subglótica de secreciones
El resultado de la búsqueda fue de 9 artículos, de los
que se eligieron 3 según los criterios de inclusión.
Valles et al20 y Smulders et al21 encontraron una
disminución significativa de la incidencia de NAV
con el sistema de aspiración subglótica continua
(ASC), mientras que Kollef et al22 mostraron un retraso significativo en la aparición de la NAV en los
pacientes que recibieron la ASC.
En los 3 estudios no hay diferencias significativas con
respecto a la mortalidad, sin embargo, muestran una disminución respecto al retraso y la aparición de la NAV.
La aspiración de secreciones subglóticas constituye una estrategia para la prevención de la NAV en pacientes sometidos a VM y que requieren más de 72 h de intubación.
(tabla 3).
Posición semisentada
La búsqueda bibliográfica permitió recuperar 41 artículos; después de aplicar los criterios de inclusión se
seleccionaron 2.
Torres et al23 demostraron que la aspiración pulmonar de contenido gástrico en pacientes sometidos a
VM se reducía al colocar al paciente en posición semisentada. Se apreció una disminución significativa
de la incidencia en la NAV en relación con los pacientes en posición supina.
TABLA 1. Clasificación de la evidencia
I
II-1
II-2
II-3
III
Evidencia por lo menos de un ensayo clínico controlado con asignación
aleatoria adecuado
Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos controlados sin asignación
aleatoria de diseño adecuado
Evidencia de estudios de cohortes de casos y controles bien diseñados,
preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación
Evidencia de series temporales múltiples con o sin intervención.
Resultados importantes en experimentos no controlados
Opinión de autoridades respetadas, basadas en su experiencia clínica,
estudios descriptivos o informes de comités de expertos
TABLA 2. Grado de recomendación
A
B
C
D
E
Fuerte relación resultados/beneficio para apoyar la intervención
Moderada relación resultados/beneficio para apoyar la intervención
Evidencia débil a favor o en contra, pero la recomendación se puede hacer
con otros argumentos
Moderada relación riesgo/beneficio en contra de la intervención
Fuerte relación en contra de la intervención
Drakulovic et al24 mostraron que la posición semisentada reduce el riesgo de NAV, especialmente cuando el
paciente recibe nutrición enteral continua, presenta un
estado de coma (Glasgow < 9) y requiere VM durante
más de 7 días. En el grupo control la incidencia de NAV
fue del 34%, mientras que en el experimental, donde el
paciente permanecía en posición semisentada, fue del 8%.
La posición semisentada en pacientes intubados disminuye la incidencia de NAV. Es una medida preventiva eficaz, de fácil aplicación y bajo coste.
(tabla 4).
Cambio del circuito del respirador
La búsqueda bibliográfica permitió recuperar 13 artículos;
tras aplicar los criterios de inclusión se seleccionaron 2.
Dreyfuss et al25 no encontraron datos estadísticamente significativos en la incidencia de la NAV; sin
embargo, el análisis de los datos obtenidos mos-tró una
preferencia por el cambio de los circuitos del respirador
cuando estuvieran visiblemente sucios o para un nuevo
paciente. El tiempo máximo de uso de los circuitos en
este estudio fue de 29 días.
Kollef et al26 evidenciaron datos estadísticamente
significativos a favor de no realizar el cambio rutinario de los circuitos del respirador, ya que incrementaba el riesgo de adquirir NAV.
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TABLA 3. Resumen de los artículos seleccionados en las intervenciones de lavado bucal con clorhexidina al 0,12% y aspiración
subglótica
Intervención
Autor, Año
(ref.)
Tipo de estudio
Muestra
Grupo control
Grupo
experimental
Pérdidas
Lavado bucal con Fourrier et al,
clorhexidina
200517
al 0,12 %
Ensayo clínico aleatorio.
Realizado en pacientes
con VM > 5 días. Lavado
bucal 3 veces/día
ambos grupos
228
114 lavado
gel
placebo
Houston et al,
200218
Ensayo clínico aleatorio
en pacientes con VM
sometidos a cirugía
torácica. Lavado
2 veces/día ambos
grupos
Ensayo aleatorio, pacientes
con VM sometidos a
cirugía torácica.
Lavado 2 veces/día
ambos grupos.
Ensayo clínico aleatorio,
en pacientes con VM
561
291 lavado
mezcla
fenólica
353
180 lavado
173 lavado
No hay
placebo =
clorhexidina
color y olor
0,12%
190
77 sin
76 aspiración
aspiración
subglótica
subglótica
De Riso et al,
199619
Aspiración
subglótica
Valles et al,
199520
Kollef et al,
199922
Ensayo clínico, aleatorio.
Realizado en pacientes
sometidos a cirugía
cardíaca y con VM
343
Smulders et al,
200221
en pacientes sometidos
a VM
150
114 lavado
58 pacientes
clorhexidina
en grupo control
0,12%
y 55 en
experimental
por muerte a lo
largo del estudio
270 lavado
1,1 pacientes
clorhexidina
en grupo control
0,12%
y 2,4 en grupo
experimental
18 pacientes en
grupo control
y 19 en grupo
experimental
por extubación,
muerte o
neumonía
183 sin
160 aspiración No hay
aspiración
subglótica
subglótica
75 sin
75 aspiración
aspiración
subglótica
subglótica
No hay
Resultados
Colonización
bacteriana: grupo
experimental 29%;
grupo control 66%
Incidencia de la
neumonía: grupo
experimenal 21%;
grupo control 30%
Incidencia infecciones
respiratorias:
grupo experimental
2,89%; grupo
control 9.44 %
Incidencia NAV:
19,9a en grupo
experimental;
39,9a en grupo
control
Incidencia NAV:
34,5a en grupo
experimental;
43,2a en
grupo control
Incidencia NAV:
9,2a en grupo
experimental;
22,5a en grupo
control
G: grupo; NAV: neumonía asociada a ventilación mecánica; VM: ventilación mecánica. aEpisodios por 1.000 días de ventilación.
El cambio rutinario de los circuitos del respirador aumenta el riesgo de adquirir NAV, sobre todo en pacientes traqueostomizados26. Aunque no se conoce el
tiempo de efectividad máximo de los circuitos, Fink
et al27 demostraron que oscila entre 7 y 30 días. Recomendamos el cambio del circuito del respirador cuando esté visiblemente sucio (con un período máximo
de 29 días) y siempre que se vaya a cambiar el respirador a un nuevo paciente.
(tabla 4).
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Cambio del humidificador
La búsqueda bibliográfica permitió recuperar 16 artículos, de los que se seleccionaron 3 después de aplicar los criterios de inclusión.
Thomachot et al28 evaluaron el cambio del humidificador cada 24 h y cada 7 días. Midió el mantenimiento de la humedad en las vías respiratorias, la aparición
de neumonía, la duración de la VM y la mortalidad.
No se encontró ninguna diferencia estadística entre los
2 grupos, en ninguno de los parámetros estudiados.
Davis et al29 midieron la incidencia de NAV, la humedad y el coste, manteniendo el humidificador en un perío-
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TABLA 4. Resumen de los artículos seleccionados en las intervenciones de posición semisentada, cambio del circuito del respirador y
cambio del humidificador
Intervención
Posición
semisentada
Cambio circuito
respirador
Cambio
humidificador
Autor, Año
(ref.)
Muestra
Grupo control
Drakulovic et al, Ensayo clínico aleatorio,
199924
NAV en pacientes
sometidos a VM
90
47 en
posición
supina
Torres et al,
199223
Ensayo clínico realizado
en 2 períodos. Aspiración
contenido gástrico en
pacientes intubados
19
Dreyfuss et al,
199125
en pacientes que
requieren VM > 48 h
73
Kollef et al,
199526
en pacientes que
requieren VM > 5 días
305
Thomachot et al, Ensayo clínico aleatorio,
200228
en pacientes con VM
155
Davis et al,
200029
220
Doumal et al,
199930
Tipo de estudio
pacientes con
VM > 48 h
en pacientes con
VM > 48 h
361
Grupo
experimental
Pérdidas
Resultados
39 en
4 pacientes
Reducción de la
posición
(1 por fallecimiento
NAV: 8% en grupo
semisentada y 3 por extubación)
experimental
y 34% en grupo
control
19 en
19 en
No hay
Recuento contenido
posición
posición
gástrico: 300 min
supina
semisentada
216 cpm posición
semisentada
2.592 cpm
posición supina
35 sin cambio 28 cambio
10 pacientes
Reducción NAV:
c/48 h
por muerte
IC del 95%
o extubación
(0,42-1,95)
< 96 h
RR: 0,91
153 sin
147 cambio
5 pacientes que
Reducción NAV:
cambio
c/7 días
fueron incluidos
IC del 95%
2 veces
(0,55-1,17)
RR: 0,85
84 cambio
71 cambio
No hay
Reducción NAV:
c/24 h
c/7 días
24 h 16/1.000
7 días 12,4/1.000
120 cambio 100 cambio
No hay
Reducción NAV:
c/24 h
c/120 h
24 h: 20/1.000
120 h: 16,6/1.000
174 cambio 187 cambio
No hay
Reducción NAV:
c/24 h
c/48 h
IC del 95%
(0,69-1,96)
RR: 1,16
NAV: neumonía asociada a ventilación mecánica; VM: ventilación mecánica; cpm: contenido por minuto; IC:intervalo de confianza; RR: riesgo relativo. La muestra fue sometida a dos intervenciones (posición semisentada/posición supina).
do comprendido entre 24 y 120 h. Concluyeron que el
cambio del humidificador cada 3 días no disminuía la eficacia, no aumentaba la resistencia de las vías respiratorias
y no aumentaba la colonización bacteriana. El uso del humidificador más de 24 h y hasta 72 h fue seguro y rentable.
Doumal et al30 evaluaron el riesgo de la NAV con
el cambio del humidificador cada 48 y 24 h en pacientes sometidos a VM. La incidencia de NAV no
fue diferente en los 2 grupos. Prolongar el tiempo del
cambio del humidificador redujo la manipulación del
circuito y el coste.
Los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC)31 recomiendan no cambiar rutinariamente los
humidificadores del circuito del respirador antes de
48 h; sólo se deben cambiar si presentan mal funcionamiento o contaminación visible.
El cambio del humidificador en pacientes con VM no
se debe realizar antes de las 48 h. Los resultados de los
estudios confirman un aporte óptimo de calor y humedad en la vía respiratoria, sin riesgo de obstrucción
ni aumento de la colonización bacteriana.
Clasificación de la evidencia: I-A (tabla 4).
Cambio postural
Después de realizar la búsqueda bibliográfica se encontraron 5 artículos referentes a la terapia rotacional,
28 a la TC y 5 a la TRLC. De éstos, finalmente se seleccionaron 4 que cumplían los criterios de inclusión.
Fink et al32, De Boisblanc et al33 y Ahrens et al34 encontraron datos estadísticamente significativos que demuestran que la terapia rotacional disminuye la inciden-
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cia de la NAV; sin embargo, MacIntyre et al13 obtuvieron
datos de disminución de la incidencia de NAV no estadísticamente significativos, que en el caso del grupo experimental fue del 17% y de un 26% en el grupo control.
Fink et al32 demostraron una disminución en la estancia hospitalaria y duración de la VM en los pacientes sometidos a TC.
MacIntyre et al13 y Ahrens et al34 destacaron que
algunos pacientes sometidos a terapia rotacional desarrollaron un grado de ansiedad que obligó a modificar
la terapia o incluso a cambiarlos de cama.
La terapia rotacional puede ser un elemento útil para prevenir la NAV, siempre que se utilice en los pacientes adecuados (neurológicos sin monitorización de presión intracraneal, politraumatizados y/o pacientes en shock). Los
pacientes tienen que estar bien sedados para poder tolerar
la terapia. Hay que evitar posibles extubaciones y/o pérdida de catéteres que se pueden derivar de esta práctica.
Clasificación de la evidencia y recomendación I-C
(tabla 5).
Sistema aspiración traqueal cerrado
La búsqueda bibliográfica permitió recuperar 10 artículos;
tras aplicar los criterios de inclusión se seleccionaron 3.
Lorente et al 35 y Zeitoun et al 36 compararon el
efecto del sistema de aspiración cerrado con el abierto
en el desarrollo de la NAV. Concluyeron que el sistema cerrado no reduce la incidencia de NAV.
Topelin et al37 no encontraron diferencias en la incidencia de la NAV, la mortalidad, estancia en unidad
de cuidados intensivos (UCI) o duración de la VM
entre el sistema de aspiración cerrado y el abierto. El
sistema de aspiración cerrado presentaba más colonias
de Acinetobacter sp. que el abierto.
El sistema de aspiración cerrado no es efectivo para la
prevención de la NAV y supone un aumento del coste. Esta técnica puede recomendarse en pacientes con
hipoxemia grave, donde la aspiración abierta puede
empeorar la situación del paciente.
Clasificación de la evidencia y recomendación I-C
(tabla 5).
Percusión y vibración
La búsqueda bibliográfica realizada permitió recuperar
11 artículos; tras aplicar los criterios de inclusión se
seleccionó 1.
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Ntoumenopoulos et al38 no encontraron diferencias en la duración de la VM, en el tiempo de estancia
en UCI ni en la mortalidad. Este estudio muestra una
disminución de la incidencia de la NAV. Los efectos
beneficiosos de la fisioterapia respiratoria requieren la
confirmación de estudios con muestras más grandes.
Se concluye que no hay evidencia de la efectividad de la
percusión y vibración para prevenir la NAV. Por lo que
no se debe realizar de forma rutinaria. En algunos casos, la
percusión y vibración pueden ser efectivas para disminuir
la retención de secreciones pulmonares y en la resolución
de atelectasias agudas. Se debe tener en cuenta que pueden producir hipoxemia o broncoespasmo por lo que
pueden estar contraindicadas en casos de pacientes con
fatiga muscular o alteraciones severas de la distensibilidad
pulmonar. La percusión también se asocia con la aparición de arritmias y problemas metabólicos en pacientes
críticos. La recomendación de la fisioterapia respiratoria
se debe hacer con limitaciones debido a que los estudios
encontrados se han realizado con muestras pequeñas.
Clasificación de la evidencia y recomendación II-1
C. (tabla 5).
Discusión
La NAV constituye un grave problema debido al aumento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes
sometidos a VM. Autores como Collard et al3 y Ferrer
et al 5 han estudiado en qué medida pueden influir
ciertas intervenciones que se realizan a los pacientes
críticos, en la incidencia de NAV. Ellos determinaron
que en nuestra práctica diaria se realizan numerosas
intervenciones que influyen directamente en el aumento o disminución del número de NAV.
Los pacientes críticos, y en concreto los sometidos
a VM, precisan de numerosos cuidados por parte del
personal de enfermería, por lo que se destaca la importancia de las intervenciones enfermeras en la prevención de NAV. Ante los resultados obtenidos en la
presente revisión, se recomiendan las siguientes intervenciones: el lavado bucal con clorhexidina 0,12% 2
veces al día, la aspiración de secreciones subglóticas
en pacientes intubados más de 72 h, la posición semisentada 45°, el cambio de circuito del respirador cada
29 días, el cambio del humidificador cada 48 h y los
cambios posturales (terapia rotacional) en los pacientes que no presenten ninguna contraindicación.
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TABLA 5. Resumen de los artículos seleccionados en las intervenciones: cambio postural, sistema de aspiración cerrado y percusiónvibración
Intervención
Cambio Postural
Sistema de
aspiración
cerrado
Autor, Año
(ref.)
Tipo de estudio
Grupo control
48 cambio
manual
c/2 h
Fink et al,
199032
sobre TR en pacientes
con traumatismo torácico
106
De Boisblanc
et al, 199333
Ensayo clínico
aleatorio sobre TRLC en
pacientes críticos
124
MacIntyre et al,
199913
sobre TRLC en pacientes
críticos con VM > 24 h
104
Ahrens et al,
200434
Ensayo clínico sobre
TC en pacientes
quirúrgicos y
politraumatizados
Ensayo clínico
aleatorio, en
pacientes con VM
> 24 h
en pacientes con
VM > 48 h
255
Lorente et al,
200535
Topelin et al,
200437
Zeitoun et al,
200136
Percusión
y vibración
Muestra
en pacientes con
VM > 48 h
Ntomenopoulos Ensayo clínico aleatorio
et al, 200238
de pacientes intubados
ventilados > 48 h
443
78
47
60
Grupo
experimental
51 cama
oscilante
Pérdidas
Resultados
7 pacientes que
reciben alta
< 24 h
Reducción de la NAV:
IC del 95%
(0,16-0,75)
RR: 0,35
51 cambio
69 TRLC
4 pacientes
manual
del grupo
IC del 95%
c/2h
experimental
(0,16-1,02)
por disconfort
RR: 0,40
51 cambio
52 cama
1 paciente del
17% pacientes
manual
oscilante
grupo experimental
con TR
c/2 h
por inflamación
desarrollan
tracto respiratorio
NAV; 26%
bajo
pacientes sin TR
137 cambio 97 TC
21 pacientes del
manual
grupo experimental
IC del 95%
c/2 h
por no tolerar
(0,26-0,75)
cama rotacional
RR: 0,44
233 aspiración 210 aspiración No hay
sistema
sistema
IC DEL 95%
abierto
cerrado
(0,71-1,31):
RR: 0,96
sistema
sistema
IC del 95%
abierto
cerrado
(1,0-11,8)
OR: 3,5
sistema
sistema
IC del 95%
abierto
cerrado
(0,001-0,416)
36 sin
24 con
No hay
fisioterapia
fisioterapia
IC del 95%
respiratoria
respiratoria
(0,03-0,16)
OR: 0,94
TR: terapia rotacional; NAV: neumonía asociada a ventilación mecánica; VM: ventilación mecánica; TRLC: terapia rotacional lateralizada continua; OR: odds ratio; TC: terapia cinética;
IC: intervalo de confianza; RR: riesgo relativo.
No se encontró evidencia que muestre una disminución de la incidencia de NAV cuando se utiliza el
sistema de aspiración cerrado, y su uso supone un mayor coste.
Los estudios encontrados acerca de la percusión y
vibración no evidencian una disminución en la NAV,
por lo que no se recomienda realizarla de forma rutinaria debido a las complicaciones (p. ej., arritmias)
que se pueden producir. Hay que tener en cuenta que
los artículos referidos a esta intervención utilizan una
muestra muy pequeña, por lo que se deberían realizar
nuevos ensayos con población mayor.
Se debe destacar la importancia de la existencia de
estudios que ayuden en la práctica diaria de enferme-
ría, que aporten calidad a sus cuidados y ayuden a prevenir cualquier tipo de complicación, como son las
infecciones nosocomiales.
Agradecimientos
Agradecemos al personal de enfermería de la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario
de Elche, al Dr. Jaime Latour Pérez (Médico adjunto de
UCI. Hospital General Universitario de Elche) y al Dr.
Francisco López García (Médico adjunto de Medicina Interna. Hospital Universitario de Orihuela, Alicante), por
la inestimable ayuda ofrecida en la realización del trabajo.
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Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada

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