fisiopatología pulmonar

NEUMOLOGÍA
AMIR 2013
1a VUELTA NEUMOLOGÍA
Sergi Pascual Guàrdia
1
Índice
• ANATOMÍA
• FISIOPATOLOGÍA PULMONAR
• SEMIOLOGÍA RESPIRATÓRIA
• ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
• ASMA
• ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID)
• ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO
• NEOPLASIAS PULMONARES
• PATOLOGÍA DE LA PLEURA
• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
• SINDROME DEL DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
• TRASTORNOS DE LA VENTILACIÓN
2
ANATOMÍA
3
Anatomía
Anatomía
4
Anatomía
Anatomía
Zona Conducción
Zona Transición
Zona Respiratória
De Tráquea a Bronquiolo terminal (16 generaciones)
Espacio muerto anatómico: 150ml
A partir de Bronquiolos: Desaparece: cartílago, gl submucosas y cel caliciformes
Aparece: epitelio prismático simple, cel ciliadas y Clara
Bronquiolos respiratorios (17 a 19 generacion)
Epitelio cuboideo, cel Clara
Conductos, sacos alveolares y alveolos
Epitelio escamoso: Membrana Basal
Neumocitos tipo I: 95%, aplanada
Neumocitos tipo II: cuboideos, surfactante pulmonar
5
Anatomía
Acino
BRONQUIOLO
RESPIRATORIO
ACINO
CONDUCTOS
ALVEOLARES
SACO ALVEOLAR
ALVEOLO
6
Anatomía
Anatomía
MEMBRANA BASAL
CAPILAR PULMONAR
NEUMOCITOS TIPO I
NEUMOCITOS TIPO II
TEJIDO SUBCUNTIVO
7
FISIOPATOLOGÍA
PULMONAR
8
Fisiopatología Pulmonar
Índice
• FISIOPATOLOGÍA PULMONAR
• VENTILACIÓN
• PERFUSIÓN PULMONAR
• DIFUSIÓN
• INTERCAMBIO PULMONAR DE GASES
VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS
VOLÚMENES PULMONARES DINÁMICOS
COMPLIANZA Y ELASTANCIA
PATRONES RESPIRATORIOS
CONTROL DE LA VENTILACIÓN
CARACTERÍSTICAS
FENÓMENO DE RECLUTAMIENTO
VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPÓXICA
V/Q: ESPACIO MUERTO Y SHUNT
CARACTERÍSTICAS
DIFUSIÓN DEL MONÓXIDO DE CARBONO (DLCO)
EL GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL (GA-a)
LA GASOMETRÍA ARTERIAL
CaO2
SatO2 (CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA Hb)
ESTUDIO DE LAS CAUSAS DE HIPOXEMIA
9
Fisiopatología Pulmonar
FISIOPATOLOGÍA
PULMONAR
VENTILACIÓN
10
Fisiopatología Pulmonar
Volúmenes Pulmonares
• PRUEBAS FUNCIONALES EN NEUMOLOGÍA:
• ESPIROMETRÍA (Estática y Forzada)
• PLETISMOGRAFÍA
• DIFUSIÓN DE MONÓXIDO DE CARBONO
VOLÚMENES PULMONARES
FLUJOS RESPIRATORIOS
INTERCAMBIO PULMONAR
DE GASES
• GASOMETRÍA ARTERIAL
• PIM Y PEM
• TEST DE MARCHA DE 6 MINUTOS
• PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR
FUERZA DE LOS MÚSCULOS
RESPIRATORIOS
CAPACIDAD DE EJERCICIO
CAPACIDAD DE EJERCICIO,
CONSUMO DE O 2
11
Fisiopatología Pulmonar
Volúmenes Pulmonares
Espirometría estática
Espirometría forzada
12
Fisiopatología Pulmonar
Volúmenes Pulmonares: Espirometría estática
13
Fisiopatología Pulmonar
Volúmenes Pulmonares: Espirometría forzada
PEF
PEF25-75
FEV 1/FVC >80
FEV 1 >80%
PEF >80%
PEF 25-75 >60%
Flujo: Litros/segundo
CVF
FEV1
CVF
1seg
FEV1
Volumen: Litros o mililitros
14
Fisiopatología Pulmonar
Complianza y Elastancia
• COMPLIANZA:
• FACILIDAD PARA LA INSUFLACIÓN PULMONAR
ml/cmH 2O
Los ml que se han insuflado en el
pulmón con 1cmH2O de presión
GLOBO NORMAL
PULMÓN
SANO
PULMÓN
ENFERMO
GLOBO CHINO
60ml
20ml
• ELASTANCIA:
• LA INVERSA DE LA COMPLIANZA
1cmH2O
1cmH2O
Complianza Normal entre
60 y 100 ml/cmH 2O
Complianza Disminuída
EPID, SDRA, EAP
Complianza Aumentada
Enfisema
1
COMPLIANZA
15
Fisiopatología Pulmonar
Patrones Respiratorios
EL AIRE NO
PUEDE SALIR
16
Fisiopatología Pulmonar
Patrones Respiratorios
EPOC
CV
SANO
CPT
VR
17
Fisiopatología Pulmonar
Patrones Respiratorios
EL AIRE NO
PUEDE SALIR
EL AIRE NO
PUEDE ENTRAR
OBSTRUCTIVAS
Asma, EPOC, Fibrosis Quística,
Bronquiolitis, Bronquiectasias.
SIN SAL: Silicosis, HistiocitosisX,
Neumonía Eosinófila Crónica,
Sarcoidosis, Alveolitis alérgica
extrínseca, Linfangioleiomiomatosis.
RESTRICTIVAS
Parenquimatosas:
EPID
Extraparenquimatosas:
Neuromusculares (VR ↑)
Parálisis diafragma (VR N)
(empeoran en decúbito supino)
MIR 2012
18
Fisiopatología Pulmonar
Control de la Ventilación
CÓRTEX CEREBRAL
CENTRO NEUMOTÁXICO
DE LA PROTUBERANCIA
+
CENTRO APNEUSTICO
DE LA PROTUBERANCIA
NÚCLEOS DORSAL Y
VENTRAL DEL BULBO
19
Fisiopatología Pulmonar
Control de la Ventilación
CÓRTEX CEREBRAL
Respiración consciente
PaCO 2, H +, T a del LCR
TRONCO ENCEFÁLICO
Estimulan la Ventilación
PaO 2, pH
BIFURCACIÓN
CAROTÍDEA Y AÓRTICOS
MECANORECEPTORES
PaCO 2, H +
Estimulan la Ventilación
PaO 2, pH
Responden a estímulos de estiramiento
del parénquima pulmonar
20
Fisiopatología Pulmonar
FISIOPATOLOGÍA
PULMONAR
PERFUSIÓN
21
Fisiopatología Pulmonar
Perfusión pulmonar
• 2 SISTEMAS CIRCULATORIOS
• CIRCULACIÓN PULMONAR (95-98%)
• CIRCULACIÓN BRONQUIAL (2-5%)
• PRESIONES MUY BAJAS (PAPm 14 mmHg)
2%
98%
• RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR MINIMA.
FENÓMENO DE RECLUTAMIENTO
Con el incremento del gasto cardíaco derecho se
perfunden nuevos territorios capilares con lo
que la presión se mantiene constante
22
Fisiopatología Pulmonar
Perfusión pulmonar
• 2 SISTEMAS CIRCULATORIOS
• CIRCULACIÓN PULMONAR (95-98%)
En condiciones
Si Aumenta
el Gasto
normales
cardíaco
• CIRCULACIÓN BRONQUIAL (2-5%)
• PRESIONES MUY BAJAS (PAPm 14 mmHg)
• RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR MINIMA.
FENÓMENO DE RECLUTAMIENTO
Con el incremento del gasto cardíaco derecho se
perfunden nuevos territorios capilares con lo
que la presión se mantiene constante
SE MANTIENE UNA PRESIÓN
CONSTANTE Y MUY BAJA
23
Fisiopatología Pulmonar
Perfusión pulmonar
FENÓMENO DE VASOCONSTRICCIÓN
PULMONAR HIPÓXICA
CIRCULACIÓN
SISTÉMICA
Vasodilatación para hacer
llegar mas sangre al tejido hipóxico
HIPOXIA
CIRCULACIÓN
PULMONAR
V
Q
VENTILACIÓN
PERFUSIÓN
Vasoconstricción para hacer
pasar la sangre mas lentamente
por el território alveolo-capilar
=1
V
Q
=1
24
Fisiopatología Pulmonar
Perfusión pulmonar
SHUNT
V/Q=0
ESPACIO
MUERTO
V/Q=∞
UNIDAD
SILENTE
V/Q=1
V
Q
V
Q
25
Fisiopatología Pulmonar
FISIOPATOLOGÍA
PULMONAR
DIFUSIÓN
26
Fisiopatología Pulmonar
Difusión alveolo-capilar: Características
• CO2 20 VECES + CAPACIDAD DE DIFUSIÓN QUE EL O2
• EN CONDICIONES NORMALES EL INTERCAMBIO PULMONAR DE GASES YA SE HA PRODUCIDO
EN EL 1ER TERCIO DEL CAPILAR PULMONAR A SU PASO POR EL ALVEOLO
CO2
CO2
O2
O2
CO2
O2
Hipoxemia
EN EJERCICIO
EN REPOSO
NORMAL
EN REPOSO
EN EJERCICIO
ENFERMEDAD INTERSTICIAL
DISNEA y DESATURACIÓN DE ESFUERZO
27
Fisiopatología Pulmonar
Capacidad de Difusión del Monóxido de Carbono
Aumento del grosor de la
membrana alveolo-capilar
Disminución de la superficie de
la membrana alveolo-capilar
Normal
Normal
EPID
Enfisema
MIR 2012
28
Fisiopatología Pulmonar
El Gradiente Alveolo-arterial (GA-a)
FiO2 21%
21 x (760-47)
Gradiente Alveolo-arterial
PAO2=150-(PaCO2/0.8)
PiO2 150mmHg
PAO2 95-100mmHg
GA-a 15-20mmHg
PaO2 80mmHg
PaO2 80mmHg
29
Fisiopatología Pulmonar
El Gradiente Alveolo-arterial (GA-a)
Gradiente Normal
Gradiente Elevado
PULMÓN SANO
PULMÓN ENFERMO
30
Fisiopatología Pulmonar
FISIOPATOLOGÍA
PULMONAR
INTERCAMBIO
PULMONAR DE GASES
31
Fisiopatología Pulmonar
La Gasometría arterial
GASOMETRIA NORMAL
pH 7.35 - 7.45
PaO2 80-100 mmHg
El mejor parámetro para evaluar
el intercambio pulmonar de gases
PaCO2 35-45 mmHg
Acidemia pH<7.35
Hipoxemia PaO 2 <80
Insuficiencia Resp Parcial PaO 2<60
Insuficiencia Resp Completa
Insuficiencia Resp Hipercapnica PaCO 2>45
HCO3 22-28 mEq/L
32
Fisiopatología Pulmonar
La Gasometría arterial
CO2
CO2
CO2
CO2
HCO3- + H+
CO2 + H20
CO2
H 20
CO2
H 20
H 20
pH <7.35
pH >7.45
HCO3-
CO2
H 20
H 20
H+
H+
H+
H+
H+
H+
H+
H+
HCO3HCO3-
CO2
CO2
HCO3-
H 20
HCO3CO2
CO2
H+
HCO3-
pH
PaCO2 > 45 mmHg
RESPIRATORIA
HCO3 < 22 mEq/L
METABÓLICA
PaCO2 < 35 mmHg
RESPIRATORIA
HCO3 > 28 mEq/L
METABÓLICA
ACIDOSIS
ALCALOSIS
33
Fisiopatología Pulmonar
El Contenido arterial de O2
El mejor parámetro para evaluar
el estado de Oxigenación
CaO2
= (0.0031 x PaO2) + (1.34 x Hb x SatO2)
O 2 Disuelto
Cantidad de Hb
O 2 Unido a Hb
34
Fisiopatología Pulmonar
Hemoglobina
Hb Oxidada
Inerte, inútil
Oxi Hb Reducida
O2
Hb Reducida
Desoxi Hb Reducida
Carboxihemoglobina
Metahemoglobina
Intoxicación de CO: Combustión
200 veces + afinidad que el O2
COHb: color rojo cereza
Normal <1,6% de COHb
COHb 3 - 5% en fumadores
>5g/dl
PaO2
SpO2
Cianosis Central
Normal
Cuidado! Si la SatO2 se estima
con la PaO2, ésta será normal!
Enfermedad congénita
Intoxicación por Nitritos
35
S
Fisiopatología Pulmonar
La Curva de Disociación de la Hemoglobina
SatO2
El mejor parámetro para
evaluar el transporte de
Oxígeno
SatO 2
90%
PULSIOXIMETRÍA
30%
PaO 2
60mmHg
36
S
Fisiopatología Pulmonar
Estudio de la Hipoxemia
PaO 2➡
HIPOXIA
HIPOXÉMICA
ANÉMICA
DESCENSO DE FiO 2
Hacinamiento,
Alta montaña
HIPOVENTILACIÓN
Enf. Neuromusculares,
Intox Opiaceos, BZD,…
SHUNT
CIRCULATÓRIA
CITOTÓXICA
ALTERACIÓN V/Q
Neumonía, SDRA, Atelectasia,
EAP, Sd Rendu-Osler, CIA,
Cirrosis,…
Asma, EPOC, TEP, HTP,…
+ frecuente
ALTERACIÓN DIFUSIÓN
EPID, Enfisema,…
37
Fisiopatología Pulmonar
Estudio de la Hipoxemia
TRATAMIENTO
Corrección de la Hipoxemia para mantener
PaO2 >60mmHg
Tratamiento de la causa desencadenante
Enf. Neuromusculares,
Intox Opiaceos, BZD,…
Neumonía, SDRA, Atelectasia,
EAP, Sd Rendu-Osler, CIA,
Cirrosis,…
Hacinamiento,
Alta montaña
Asma, EPOC, TEP, HTP,…
EPID, Enfisema,…
38
SEMIOLOGÍA
RESPIRATORIA
39
Semiología Respiratoria
Semiología Respiratoria
VIBRACIONES
VOCALES
DISMINUIDAS
DISMINUCIÓN
DEL MURMULLO
VESICULAR
VIBRACIONES
VOCALES
AUMENTADAS
Agua
MATIDEZ
Aire
TIMPANISMO
Consolidación
Soplo Tubárico: Bronquio permeable
Soplo Anfórico: Cavidad con bronquio permeable
SIBILANCIAS
Silbidos, Pitos,... Asma, Cuerpo extraño
RONCUS
Secreciones en la vía aérea grande,... Infecciones
CREPITANTES (ESTERTORES)
Gruesos: Ocupación alveolar (EAP, Neumonía,...)
Finos o tipo Velcro: enfermedad intersticial
40
Semiología Respiratoria
Semiología Respiratoria
Normal
Taquipnea
Bradipnea
Kussmaul
Chayne Stokes
MIR 2012
41
EPOC
42
Índice
• ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
• GENERALIDADES
• CLINICA
BRONQUITIS CRÓNICA
ENFISEMA
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
TIPOS DE ENFISEMA
• FARMACOS EN LA EPOC
• CRITERIOS DE OXIGENOTERAPIA
• CLASIFICACIÓN EPOC ESTABLE (GOLD) Y TRATAMIENTO
• AGUDIZACIÓN DE LA EPOC
43
EPOC
Generalidades
• OBSTRUCCIÓN POCO REVERSIBLE AL FLUJO AÉREO
SUJETO NORMAL
OBSTRUCCIÓN AL FLUJO
AÉREO
MIR 2012
Acumulación de neutrófilos
Aumento de la actividad elastasa
Destrucción de las fibras elásticas
Destrucción de la pared alveolar
Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas secretoras de moco
Constricción del músculo liso bronquial
Inhibición de la función de los macrófagos
Disminución de la movilidad ciliar
Aumento de la resistencia de las vías aéreas
44
EPOC
Está
PEO
R
prác
ticam
ente
de t
odo
!!
Clínica: Enfisema y Bronquitis crónica
Excepto
45
EPOC
Disnea en el paciente con Enfisema
SUJETO SANO
PACIENTE CON ENFISEMA
ESPIRACIÓN
INSPIRACIÓN
ATRAPAMIENTO AÉREO E
HIPERINSUFLACIÓN
46
EPOC
Tipos de Enfisema
ENFISEMA PANLOBULAR
SUJETO SANO
ENFISEMA
CENTROLOBULILLAR
ALFA 1 ANTITRIPSINA
ENFISEMA PARASEPTAL
AFECTACIÓN DEL BRONQUIOLO
RESPIRATORIO
AFECTACIÓN DE DUCTUS I
SACOS ALVEOLARES
CAMPOS SUPERIORES
CAMPOS SUPERIORES
EPOC
BULLAS SUBPLEURALES
EN GENTE JOVEN
47
EPOC
Fármacos en la EPOC
B-Agonistas
CORTA: Salbutamol, Terbutalina
Broncodilatadores
LARGA: Sameterol, Formoterol, Indacaterol
Anticolinérgicos
Inhibe secreción glandular
Antiinflamatórios
Xantinas
Rehabilitación
Corticoides
A demanda
Pautados
CORTA: Bromuro de Ipratropio
A demanda
LARGA: Bromuro de Tiotropio
Pautados
Budesonida, Fluticasona, Ciclesonida
Pautados
Teofilina
Estimulación del centro respiratorio, control estricto de niveles,
MIR 2012
Disnea
Calidad de vida
Capacidad de ejercicio
Menos ingresos y agudizaciones
Oxigenoterápia
Cirugía de Reducción
de Volumen
Trasplante
Enfisema Causa + Freqüente de trasplante pulmonar. <65a, FEV1 <25, PaCO2 >55mmHg
48
EPOC
Tratamiento en fase estable
FEV1/FVC <70
Anticolinérgicos de elección
o PBD Positiva
49
EPOC
Tratamiento de la Agudización
Oxígeno
Broncodilatadores
Corticoides
Antibiotico
Otros
Cuidado con los retenedores
crónicos. Objetivo SpO2 > 90% o
PaO2 > 60 mmHg.
De acción corta (Salbutamol e
Ipratropio), inhalados o nebulizados.
Formoterol se acepta en agudización
leve.
Si presenta deterioro clínico o gasométrico
progresivo, con acidosis respiratoria,
inestabilidad hemodinámica o agotamiento.
Broncoespasmo y graves.
Orales o Intravenosos.
H.influenza, S.pneumoniae y M.catarralis.
Amoxicilina-Clavulánico, macrólidos o
Ventilación Mecánica
Invasiva
No Invasiva
IOT
BiPAP
fluoroquinolonas.
Diuréticos si ICC.
50
ASMA
51
Índice
• ASMA
• GENERALIDADES
• PATOGENIA
• TIPOS DE ASMA
• ALGORITMO DIAGNÓSTICO
• FÁRMACOS EN EL ASMA
• ASMA ESTABLE: CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
• ASMA CONTROLADA/MAL CONTROLADA
• ASMA AGUDIZADA: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
52
Generalidades
• DEFINICIÓN
• ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, EN CUYA
PATO G E N I A I N T E RV I E N E N D I V E R S A S C É L U L A S Y M E D I A D O R E S D E L A
INFLAMACIÓN, CONDICIONADA EN PARTE POR FACTORES GENÉTICOS Y QUE
CURSA CON HIPERRESPUESTA BRONQUIAL Y UNA OBSTRUCCIÓN VARIABLE AL
FLUJO AÉREO.
53
Patogenia
• CÉLULAS IMPLICADAS
Linfocitos Th2
CITOQUINAS
Dirigen la respuesta
inflamatoria. IL5, IL4, IL3
Mastocitos
Eosinófilos
Neutrófilos
Macrófagos
Liberación de mediadores proinflamatorios
y con efecto broncoconstrictor
QUIMOCINAS
Reclutamiento
LEUCOTRIENOS
Potentes Broncoconstrictores
INMUNOGLOBULINA E (IgE)
Activación de la reacción alérgica
54
Patogenia
• ESTRUCTURAS IMPLICADAS
EPITELIO BRONQUIAL
Dañado, reparación anormal, producción
de mediadores de inflamación
MÚSCULO LISO
Hipertrofia, contracción, producción de
mediadores de inflamación
CELULAS ENDOTELIALES
FIBROBLASTOS
NERVIOS COLINÉRGIGOS
EDEMA DE LA VIA AÉREA
HIPERSECRECIÓN DE MOCO
CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO LISO BRONQUIAL
CAMBIOS ESTRUCTURALES DE LA VÍA AÉREA
55
Asma
Tipos
Tríada de ASA o Widal
(10% de asmáticos)
Asma
Poliposis Nasal
Intolerancia al AAS
56
Asma
Diagnostico
Historia Clínica compatible
Espirometría con Prueba
Brondcodilatadora (PBD)
Obstrucción
PBD-
No Obstrucción
PBD+ FEV1>12%
Variabilidad del Flujo Espiratório
Máximo (PEF) > 20%
Tos
Disnea
Sibilancias espiratórias
Predominio nocturno
Desencadenantes
PBD+ FEV1>12%
ASMA
PBD-
Variabilidad del Flujo Espiratório
Máximo (PEF) > 20%
Óxido Nítrico >30ppb
Óxido Nítrico >30ppb
Prueba de Corticoides orales o
inhalados y repetir espirometría.
Si normaliza obstrucción.
Test de provocación con
Metacolina descenso de
> 20% FEV1
Alto VPN
57
Asma
Fármacos en el Asma
Broncodilatadores
B-Agonistas
CORTA: Salbutamol, Terbutalina
LARGA: Sameterol, Formoterol, Indacaterol
Pautados
CORTA: Bromuro de Ipratropio
En la agudización, a demanda
LARGA: Bromuro de Tiotropio
Menos utilizado que en la EPOC
Corticoides inh
Budesonida, Fluticasona,
Los + importantes en estabilidad
Corticoides vo, ev
Prednisona, Metilprednisolona
En agudizaciones o asma grave
Anticolinérgicos
Antiinflamatórios
A demanda
Cromonas
Nedocromil, Cromoglicato
Asma esfuerzo, niños
Antagonistas Leuc
Montelukast
Asma esfuerzo, tríada de ASA
Anti IgE
Omalizumab
Asma extrínseca unicamente
58
Asma
Clasificación en situación estable y tratamiento
Al inicio, con el paciente sin tratamiento
Objetivos del Tratamiento
Prevenir síntomas diurnos y nocturnos y tras ejercicio
El uso de B-agonistas no más de 2 días a la semana
Mantener la función pulmonar normal
Sin restricciones en la vida cotidiana
Prevenir exacerbaciones
Prevenir la obstrucción crónica al flujo aéreo
MIR 2012
59
Asma
Control del Asma
CONTROL
DEL ASMA
PARCIALMENTE
MAL
BIEN
CONTROLADA CONTROLADA CONTROLADA
SINTOMAS
DIURNOS
Ninguno o <2
días a la Semana
>2 días a la
Semana
SINTOMAS
NOCTURNOS
Ninguna
Cualquiera
LIMITACIÓN
DE ACTIVIDAD
Ninguna
Cualquiera
MEDICACIÓN
DE RESCATE
Ninguno o <2
días a la Semana
>2 días a la
Semana
FUNCIÓN
PULMONAR
>80%
<80%
> de 3
características
de asma
parcialmente
controlada
<80%
60
Asma
Agudización asmática
61
Asma
Agudización asmática
Bradipnea
Bradicardia
MIR 2012
62
EPID
Enfermedades Pulmonares
Intersticiales Difusas
63
Índice
• ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES DIFUSAS (EPID)
• FIBROSIS PULMONAR IDIOPÀTICA. DIAGNOSTICO
• CRITERIOS DIFERENCIALES ENTRE EPID:
• HISTIOCITOSIS X Y LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS
• SARCOIDOSIS
• ENFERMEDAD POR INHALACION DE POLVOS
• EOSINOFILIAS PULMONARES
64
EPID
Clasificación
Neumonitis intersticiales
idiopáticas
De causa conocida
Fibrosis Pulmonar Idiopàtica (FPI)
Neumonia Intersticial No Específica (NINE)
Neumonitis Intersticial Descamativa (NID)
Neumonitis Intersticial Aguda (NIA)
Neumonitis Intersticial Linfocítica (NIL)
Neumonia Organizada Criptogenètica (NOC)
Asociada a enfermedad del colágeno
MIR 2012
Por fármacos
Por inhalación de Polvos
Por enfermedad hereditaria
Esclerodermia (+ frecuente)
Lupus Eritematoso Sistémico (Derrame)
Artritis Reumatoidea (nodulos reumatoideos)
Sindrome de Sjögren
Dermatomiositis
Espondilitis Anquilosante
Amiodarona (+ frecuente, afectacion apical)
Nitrofurantoína
Bleomicina (antineoplasico + frecuente)
Metotrexate
Orgánicos: Alveolitis alérgica extrínseca
Inorgánicos: Neumoconiosis
Sd Hermansky-Pudlak
65
EPID
Clasificación
Asociadas a otros procesos
no bien definidos
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis X
Eosinofilias Pulmonares
Amiloidosis
66
EPID
Fibrosis Pulmonar Idiopática
• CLÍNICA
• HOMBRE DE 50-60A, DISNEA SUBAGUDA (SOBRETODO EN ESFUERZO), TOS SECA Y
CREPITANTES TELEINSPIRATÓRIOS TIPO “VELCRO”, ACROPAQUIAS TARDÍAS
• DIAGNOSTICO
• RX TÓRAX: SOSPECHA PATRÓN INTERSTICIAL, AFECTACIÓN BASAL I PERIFÉRICA
• TC DEL TÓRAX: CONFIRMA PATRÓN
MIR 2012
VIDRIO ESMERILADO
Enfermedad activa
INFILTRADOS
RETICULONODULARES
PANAL DE ABEJA
Fibrosis pulmonar
67
EPID
Fibrosis Pulmonar Idiopática
• CLÍNICA
• HOMBRE DE 50-60A, DISNEA SUBAGUDA (SOBRETODO EN ESFUERZO), TOS SECA Y
CREPITANTES TELEINSPIRATÓRIOS TIPO “VELCRO”, ACROPAQUIAS TARDÍAS
• DIAGNOSTICO
• RX TÓRAX: SOSPECHA PATRÓN INTERSTICIAL, AFECTACIÓN BASAL I PERIFÉRICA
• TC DEL TÓRAX: CONFIRMA PATRÓN
• PRUEBAS FUNCIONALES: PATRÓN RESTRICTIVO, DLCO BAJA (GRAVEDAD Y VALORAR
EVOLUCIÓN), DESATURACIÓN CON EL ESFUERZO, HIPOXÉMIA, GA-A ELEVADO
• BRONCOFIBROSCOPIA CON LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA): POLIMORFONUCLEARES Y
EOSINÓFILOS (SI HAY PREDOMINIO LINFOCITÁRIO INDICA BUEN PRONÓSTICO)
• NO ES IMPRESCINDIBLE LA BIOPSIA PULMONAR EN ESTA ENTIDAD!
• TRATAMIENTO
• SI EXISTE LA OPCIÓN DE “INCLUSIÓN EN UN ENSAYO CLÍNICO” MARCADLA.
• CORTICOIDES + CICLOFOSFAMIDA/AZATIOPRINA
• TRASPLANTE PULMONAR
68
EPID
Fibrosis Pulmonar Idiopática: Diferencias
FITNESS
Afectación lóbulos superiores
Fibrosis Quística
HIstiocitosis X
Tuberculosis
Neumonitis por Hipers. Crónica
Espondilitis Anquilosante
Sarcoidosis
Silicosis
SIN SAL
Patrón obstructivo
Silicosis
HIstiocitosis X
Neumonía Eosinofila Crónica
Sarcoidosis
Alveolitis alérgica extrínseca
Linfangioleiomiomatosis
69
EPID
Histiocitosis X y Linfangioleiomiomatosis
70
EPID
Sarcoidosis: Generalidades
• ENFERMEDAD GRANULOMATOSA SISTÉMICA.
• 90% AFECTACIÓN PULMONAR
• OTROS: CUTANEA, OCULAR, HIGADO, MÉDULA ÓSEA, BAZO,…
• SEXO FEMENINO, RAZA NEGRA, 20-40 AÑOS.
• DIAGNOSTICO
• RX TÓRAX: 90% PATOLÓGICA. ADENOPATÍAS HILIARES BILATERALES, PATRÓN INTERSTICIAL.
• TC DEL TÓRAX: CONFIRMA PATRÓN DE PREDOMINIO APICAL (FITNESS)
• PRUEBAS FUNCIONALES: PUEDE TENER OBSTRUCCIÓN (SIN SAL)
• BRONCOFIBROSCOPIA: LBA CON CD4+ (COCIENTE CD4/CD8 > 3.5)
• GRANULOMA SARCOIDEO (NO CASEIFICANTE): NO PATOGNOMÓNICO, PERO NECESÁRIO
PARA EL DIAGNÓSTICO (NO ES IMPRESCINDIBLE QUE SE ENCUENTRE EN PULMÓN)
MIR 2012
71
EPID
Sarcoidosis: Clasificación y Tratamiento
72
EPID
Enfermedad por Inhalación de Polvos
POLVOS INORGÁNICOS
Silicosis
Asbestosis
Minas de carbon, fundición, cerámica,
canteras de granito.
Simple/Acelerada/Aguda
RX nodulos silicóticos, cascara de huevo
Predispone a EPOC y TBC
POLVOS ORGÁNICOS
Neumonitis
Hipersensibilidad
Crónica
Alveolitis alérgica
extrínseca
Granjeros, cosechadores de azúcar,
cuidadores de aves, panaderos,…
Aguda y Crónica
No hay eosinofilia
TC con vidrio esmerilado y mosaico
Broncofibroscopia con CD8+
Aislantes, tuberías, frenos, uralita, neopreno.
RX + freq: Placas pleurales basales (no
implica enfermedad, si exposición), atelectasia
redonda.
Cancer + freq: Escamoso
Cancer + tipico: Mesotelioma
Mesotelioma: derrame maligno, muy mal
pronóstico
73
EPID
Eosinofilias Pulmonares
EOSINOFILIAS PULMONARES
Neumonía Eosinófila Aguda
Neumonía Eosinófila Crónica (+ freq)
Aspergilósis Broncopulmonar Alérgica
Helmintos
Fármacos: Nitrofurantoina, Sulfamidas,
Hidralacina, Clorpropamina
Mujeres de mediana edad
Antecedentes de Asma en ½ de los casos
Rx tórax con “Negativo del Edema Agudo de Pulmón”
Eosinofilia en el Lavado Broncoalveolar y en sangre periférica
Reacción inmunológica de Hipersensibilidad (I y III)
Antecedentes de Asma tratados con Corticoides
Clinica subaguda, tapones mucosos
RX Tórax: bronquiectasias centrales, imagen “dedo de guante”
Diagnóstico
Asociada a Vasculitis: Churg-Strauss,
Wegener, Panarteritis Nudosa
Asma
Bronquiectasias centrales
Precipitinas para Aspergillus
Aumento de la IgE
74
EPID
Resumen Lavado Broncoalveolar
POLIMORFONUCLEARES
Fibrosis Pulmonar Idiopática
EOSINÓFILOS
Neumonía Eosinófila Crónica y Aguda
Aspergilósis Broncopulmonar Alérgica
Churg-Strauss, Wegener, PAN
LINFOCITOS T CD4+
Sarcoidosis (Cociente CD4/CD8 >3.5)
LINFOCITOS T CD8+
Neumonitis por Hipersensibilidad Crónica o Alveolitis
Alérgica Extrínseca (es lo mismo)
CÉLULAS DE LANGERHANS
Material PAS+, Macrófagos con
Lípidos
Histiocitosis X, Histiocitosis de células de Langerhans o
Granuloma eosinófilo (es lo mismo)
Proteinosis Alveolar
75
ENFERMEDADES
DEL MEDIASTINO
76
Enfermedades del Mediastino
Enfermedades del Mediastino
TIMOMA
La más frecuente. Se puede
asociar a Miastenia Gravis.
TIROIDES
MEDIASTINO ANTERIOR
TERATOMA
TERRIBLE LINFOMA
TUMORES DEL
MEDIASTINO
Con calcificaciones en le RX
QUISTES CONGENITOS
MEDIASTINO MEDIO
HERNIA DIAFRAGMA
TUMOR GERMINAL
MEDIASTINO POSTERIOR
MEDIASTINITIS
AGUDA
NEUROGÉNICO
Schwanoma, Neurofibroma,
Neuroblastoma,
La causa más frecuente es la perforación esofágica y la infección tras una esternotomía.
Tratamiento: Desbridar y Antibioticoterapia.
77
NEOPLASIAS
PULMONARES
78
Índice
• NEOPLASIAS PULMONARES
• GENERALIDADES
• TIPOS HISTOLÓGICOS
• CLASIFICACIÓN TNM
MICROCÍTICO o “OAT CELL”
ESCAMOSO
ADENOCARCINOMA
CARCINOMA CELULAS GRANDES
CARACTERÍSTICAS
CLINICA
SD PARANEOPLÁSICOS
DIAGNÓSTICO
• NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMÓN
• OPERABILIDAD/RESECABILIDAD
• NODULO PULMONAR SOLITÁRIO
79
Generalidades
• MÁXIMA INCIDENCIA A LOS 60 AÑOS
• EL 90% DE LOS TUMORES PULMONARES SON PRIMÁRIOS (10% METASTASIS)
• PUEDE HABER LESIONES GENÉTICAS ADQUIRIDAS
• K-RAS EN ADENOCARCINOMA (TRATAMIENTO ERLOTINIB)
• 1a CAUSA DE MORTALIDAD POR CÁNCER
• SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS INFERIOR AL 50% CON ENFERMEDAD LOCALIZADA
• SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS INFERIOR AL 25% CON ENFERMEDAD EXTENDIDA
80
CENTRAL
MICROCÍTICO (Oat Cell)
Peor pronós6co
+ Quimiosensible
+ Sd Paraneoplasicos
+ Sd Vena cava superior
OBSTRUCCIÓN
ATELECTASIAS
INFECCIONES DE REPETICIÓN
EPIDERMOIDE (Escamoso)
Fumadores
El + frecuente
El que + cavita
+ Pancoast, Horner
TOS PRODUCTIVA
HEMOPTISIS
PERIFÉRICO
ADENOCARCINOMA
No fumadores
Sobre cicatriz TBC
Derrame pleural
BRONQUIOLO-­‐ALVEOLAR
ASINTOMÁTICO
DOLOR PLEURITICO
TOS SECA
DERRAME
ANAPLASICO DE CÉLULAS GRANDES
BRONQUIOLO-­‐
ALVEOLAR: INFILTRADO
PARANEOPLASICO
DIAG.
ESTADIAGE
LOCAL vs DISEMINADO
TC TORAX
TC ABDOMEN TC CEREBRAL
EL + FRECUENTE
SIADH (HIPONa+)
SD. CUSHING
HIPOKALIEMIA
SD. EATON LAMBERT
LOCALIZADO: QT + RT
DISEMINADO: QT
BRONCO-­‐
FIBROSCOPIA
RT Holocraneal profilác6ca si Remisión Completa
MIR
2012
TNM
MIR 2012 T: TC TORAX HIPERCALCEMIA
N: TC TORAX sospechosas >1cm
PET sospechosas hipercaptantes
MEDIASTINOSCOPIA o Broncofibroscopia
(paratraq y subcarinales)
OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA.
GINECOMASTIA
ACROPAQUIAS
CLINICA
CLINICA COMPRESIVA POR ADENOPATÍAS, GRANDES VASOS Y AFECTACIÓN DE NERVIOS
SD DE VENA CAVA SUPERIOR, PANCOAST, HORNER, TAPONAMIENTO PERICARDICO, DISFONÍA (N.RECURRENTE), DISFAGIA, HISTOLOGÍA
MEDIASTINOTOMÍA
(Prevasculares y Vent Ao-­‐Pulm)
TORACOTOMÍA
(paraesofágicos)
PUNCIÓN TRANSTORÁCICA
M:TC TORAX + HEMIABDOMEN SUPERIOR EN TODOS
VIDEO-­‐
TORACOSCOPIA
TC CEREBRAL en Adenocarcinoma
TORACOTOMÍA
TC CEREBRAL O ABDOMINAL
(Si síntomas)
GAMMAGRAFÍA OSSEA
(Si síntomas o Fosfatasa Alcalina Elevada)
81
M1a
T1
T2
T3
T4
<3cm
3-­‐7cm
>7cm
Cualquier tamaño
Envuelto en parenquima sano
Invade: pleura visceral
Invade: Pared torácica, diafragma, nervio frénico, pleura mediascnica, pericardio, DIME PAPA ESQUIZOFRÉNICO
Invade: Mediaseno, corazon, grandes vasos, traquea, nervio recurrente, esofago, cuerpo vertebral.
Bronquio Principal Libre
Bronquio Principal >2cm de Carina
Bronquio Principal <2cm de Carina
Invade Carina
Atelectasia o Neumonies obstruceva parcial
Atelectasia o Neumonies obstruceva total.
Nodulo en pulmón contralateral, nodulos pleurales, derrame pleuropericardico
M1b
Metástasis a distancia
T1a
<2cm
T1b
2-­‐3cm
T2a
3-­‐5cm
T2b
5-­‐7cm
Nódulo en el mismo lóbulo pulmonar
Nódulo en diferente lóbulo del mismo pulmón
82
Neoplasias pulmonares
Localización Adenopatías (N)
PARATRAQUEALES
TRAQUEOBRONQUIALES
SUBCARINALES
VENTANA AORTOPULMONAR
HILIARES
PARAESOFÁGICOS
LIG. PULMONAR
83
Neoplasias pulmonares
Localización Adenopatías (N)
N3
Lesión Maligna
Paratraqueales
contralaterales,
hiliares contralaterales,
escalenos,
supraclaviculares
N1
Intrapulmonares,
peribronquiales,
hiliares ipsilaterales
N2
Mediastínicos ipsilaterales:
paratraqueales ipsilaterales,
subcarinales
84
T1
3-­‐7cm o
>7cm o
Cualquier tamaño
Envuelto en parenquima sano o pleura visceral
Invade: pleura visceral
Invade: Pared torácica, diafragma, nervio frénico, pleura mediascnica, pericardio, Invade: Mediaseno, corazon, grandes vasos, traquea, nervio recurrente, esofago, cuerpo vertebral, carina.
Bronquio principal < 2cm carina (pero no en carina)
Nodulo en diferente lóbulo del mismo pulmón.
Bronquio Principal libre
N0
No hay ganglios
(6 o mas)
N1
Bronquio principal > 2cm carina
Atelectasia o Neumonies obstruceva parcial
M1b
Metástasis a distancia
T4
<3cm
M1a
Nodulo en pulmón contralateral, nodulos pleurales, derrame pleuropericardico
T3
T2
T1a
<2cm
IA
CIR
T1b
2-­‐3cm
IA
CIR
T2a
3-­‐5cm
IB
CIR+QT?
T2b
5-­‐7cm
IIA
CIR+QT
Atelectasia o Neumonies obstruceva total.
Nodulo en el mismo lóbulo
IIB
CIR+QT
(PANCOAST Añadir RT)
IIIA
QT+RT+CIR?
Depende de la masa tumoral, resección acpica, afectación mediascnica limitada
IIIA
Hilio-­‐bronquio ipsilateral
CIR+QT
CIR+QT
CIR+QT
CIR+QT
QT+CIR?
QT+RT+CIR?
Depende de la masa tumoral, resección acpica, afectación mediascnica limitada
N2
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
Mediasenicos y subcarinales ipsilateral
N3
Contralateral
Escalenos
Supraclavicular
IIA
IIA
IIA
IIB
QT+CIR?
QT+CIR?
QT+CIR?
QT+CIR?
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
QT+RT PALIATIVO
QT+RT PALIATIVO
QT+RT PALIATIVO
QT+RT PALIATIVO
IIIA
QT+CIR?
QT+RT PALIATIVO
IIIB
IIIB QT+RT PALIATIVO
QT+RT PALIATIVO
85
Neoplasias pulmonares
Tumores Pulmonares Benignos
ADENOMA BRONQUIAL
• 80 % TUMOR CARCINOIDE (ORÍGEN EN LAS CÉLULAS DEL SISTEMA APUD)
• GENTE JOVEN (40a) Y NO FUMADORES
• LOCALIZACIÓN CENTRAL (TOS PRODUCTIVA, HEMOPTISIS, ATELECTASIA,...)
• SIBILANCIAS ESPIRATORIAS
• SECRECIÓN DE SUSTANCIAS VASOACTIVAS
SÍNDROME CARCINOIDE
Rubor Facial
Hipotensión
Fiebre
Diarreas
HAMARTOMA
• ALREDEDOR DE 60 AÑOS
• LOCALIZACIÓN PERIFÉRICA
• CALCIFICACIÓN EN PALOMITA DE MAÍZ
86
Neoplasias pulmonares
Operabilidad/Resecabilidad
Otros criterios de Inoperabilidad
- DLCO (obligada si sospecha EPID o QT inducción)
<60%. - VC < 45% irreversible.
- PaCO2 > 45 mmHg irreversible.
- Hipertensión pulmonar severa.
- Prueba de esfuerzo con consumo máximo O2 <15
ml/kg/min. - IAM 3 meses previos
- Arritmia ventricular no controlable.
- Enfermedades asociadas graves e incontrolables.
- Mal estado clínico (Karnofsky ≤40 %).
N3
Derrame Pleural maligno
Metástasis
2o Nódulo en pulmón
contralateral
<80%
87
Neoplasias pulmonares
Nódulo Pulmonar Solitário
Definición
Opacificación radiológica bien
delimitada de 1-3 cm, rodeade de
parénquima pulmonar sano, no
asociada a atelectasias o
adenopatías
TC Trimestral durante el 1r año
TC Anual durante 5 años
88
PATOLOGÍA
PLEURAL
89
Índice
• ENFERMEDADES DE LA PLEURA
• DERRAME PLEURAL
• NEUMOTÓRAX
GENERALIDADES
ESQUEMA DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
GENERALIDADES
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO: AGUDO Y PROGRAMADO
• TUMORES PLEURALES
90
Derrame Pleural: Generalidades
• CLÍNICA
• DOLOR PLEURÍTICO EN PUNTA DE COSTADO. PUNZANTE
• AUMENTA CON LA INSPIRACIÓN
• DISNEA
• SEMIOLOGÍA
• DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR
• DISMINUCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VOCAL
• MATIDEZ A LA PERCUSIÓN
• DIAGNOSTICO
• RX TÓRAX: 1A PRUEBA A REALIZAR. LÍNEA DE DAMOISSEAU
91
Patología Pleural
Algorítmo diagnóstico del derrame pleural
Exhudado
Prot.Pleura/Prot.Sericas>0.5
LDH Pleura/LDH Serico>0.6
LDH Pleura > 2/3 normal en Sangre
Rx Torax decúbito
lateral >1cm
Toracocentesis
Células
PMN
Linfocitos
Tuberculoso (No BAAR)
Neoplásico, AR
Eritrocitos
Hto 1-50% TEP, Neoplasico
Hto >50% Hemotórax
Eosinófilos
Sangre, Asbestosis,
Churg-Strauss
Malignas
Criterios
de Light
Metaneumónico
Tuberculosis inicial
pH < 7.20
Gluc < 50 mg/dl
Tinción Gram +
MIR 2012
Neoplásico
ICC + frecuente
Cirrosis Hepática
Nefropatía
Pseudoquilotórax (derrame
crónico, AR, TBC)
Trigliceridos
Quilotórax (Neoplasia,
Traumatismo cond. Torácico)
Artritis R
Linfocitário, pH<7.20, Gluc<30
Factor Reumatoide +
Trasudado
Lupus
MIR 2012
Ecografía
Torácica
Existen Septos
Otros
Colesterol
Tubo de
Drenaje Pleural
Fibrinoliticos
VATS
Decorticación
pH y Glucosa Normales
ANA+, Complemento bajo
92
Neumotórax: Generalidades
• CLÍNICA
• DOLOR PLEURÍTICO Y DÍSNEA BRUSCA
• SEMIOLOGÍA
• DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR
• DISMINUCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VOCAL
• TIMPANISMO A LA PERCUSIÓN
• DIAGNOSTICO
• RX TÓRAX: 1A PRUEBA A REALIZAR
• CUIDADO CON EL NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
93
Patología Pleural
Neumotórax
Que hago AHORA?
Espontáneo Primário
Chico Joven, alto y delgado.
90% fumadores.
Rotura de bulla subpleural.
50% recidivan.
Si > 20% Colocación de Tubo de
Drenaje pleural
Si < 20% Conducta expectante
Evitar Recidiva
PLEURODESIS con Talco
2º Episodio
1r Episodio Bilateral
Profesión de riesgo
Falta de reexpansión en 3 días
Espontáneo Secundário
EPOC, EPID, …
Mas agresivos: tubo de drenaje
pleural en la mayoría de los casos.
Se aconseja en todos los pacientes
a partir del primer episodio.
94
Patología Pleural
Tumores Pleurales
Mesotelioma
Metástasis Pleurales
Localizado
Benigno, Resecable, sin relación
con la exposición al Asbesto
Pulmón (ADC) y Mama
Difuso
Maligno, relacionado con Asbesto
Supervivencia 6 meses
Derrame serosanguinolento con
antecedentes de exposición a Asbesto
Biopsia Pleural Cerrada (poco rentable)
Toracoscopia con biopsia pleural
95
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
96
Índice
• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• GENERALIDADES
• FISIOPATOLOGÍA DEL TEP
• ALGORITMO DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO. CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN
97
Tromboembolismo Pulmonar
Generalidades
• 95% CAUSADOS POR UNA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
• FACTORES DE RIESGO
FRACTURAS, POSTCIRUGÍA, POSTPARTO, REPOSO PROLONGADO, INSUFICIENCIA
VENTRICULAR, INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA CRÓNICA, OBESIDAD, CARCINOMAS
(ADENOCARCINOMA DE PULMÓN), HIPERESTRONISMO, EMBARAZO, ANTICONCEPTIVOS,
NIVELES ELEVADOS DE
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS, ANTICOAGULANTE LÚPICO,
DÉFICIT DE ANTITROMBINA III, FACTOR V DE LEIDEN (EL + FREC EN LA POBLACIÓN), EL
DÉFICIT DE LAS PROTEÍNAS C O S.
• CLÍNICA (INESPECÍFICAMENTE ANORMAL)
DISNEA SÚBITA, DOLOR TORÁCICO Y EXPECTORACIÓN HEMOPTOICA
OTROS: SÍNCOPES, TAQUIPNEA, TAQUICÁRDIA.
• PRUEBAS (INESPECÍFICAMENTE ANORMAL)
RX TÓRAX: HIPERINSUFLACIÓN?
ECG: TAQUICÁRDIA SINUSAL, BLOQUEO DE RAMA DERECHA, S1T3Q3
GSA: HIPOXÉMIA HIPOCÁPNICA
DDIMERO: ALTO VPN
98
Tromboembolismo Pulmonar
Fisiopatología del TEP
Alteración V/Q: Espacio Muerto Alveolar. Hipoxemia
Broncocostricción
Disminución de la distensibilidad
Colapso alveolar por perdida de surfactante pulmonar
Hiperventilación alveolar por estímulo de receptores
pulmonares. Aumento de la FR. Hipocapnia
Aumento de la Resistencia Vascular Pulmonar
VD tiene que trabajar a altas presiones
Dilatación y Fracaso del VD
Hipotensión por disminución de la Precarga del VI
AI
AD
VI
VD
99
Tromboembolismo Pulmonar
Algoritmo diagnóstico
Escalas de Wells y Ginebra
Insuficiencia renal
Alérgia al contraste iodado
100
Tromboembolismo Pulmonar
Tratamiento
Trombectomía Endarterial
MIR 2012
Sangrado activo, la HTA severa, la
hemorragia intracraneal o presencia de
aneurisma intracraneal, y la cirugía
intracraneal, retiniana o medular reciente
Fracaso del Ventrículo Derecho
101
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
PULMONAR
102
Hipertensión Arterial Pulmonar
Generalidades
PAPm >25mmHg en reposo
y >30 en ejercicio
103
Hipertensión Arterial Pulmonar
Generalidades
PRECAPILAR
POSTCAPILAR
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMÁRIA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
COR PULMONALE EN EPOC
Si se confirma: Prueba
vasodilatadora con O2, NO,
adenosína o prostaciclina
La PCP estima la presión
que existe en el VI
PCP NORMAL
<18mmH2O
PCP ELEVADA
>18mmH2O
104
Hipertensión Arterial Pulmonar
Hipertensión Arterial Pulmonar Primária
• MUJERES 30-40 AÑOS, ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
• CLÍNICA: DISNEA.
• DIAGNÓSTICO (TARDÍO Y DIFÍCIL):
• ECG: CRECIMIENTO CAVIDADES DERECHAS.
• RX, TC: INEPECÍFICO.
• ECOCARDIOGRAMA: PRIMERA SOSPECHA. NO DIAGNÓSTICO.
• CATETERÍSMO CARDÍACO: DIAGNÓSTICO (PAP AUMENTADA, PCP NORMAL).
PRUEBA VD POSITIVA
Antagonistas del Ca+:
Nifedipino, Diltiazem
VASODILATADORES:
Antagonistas Endotelina: Bosentan
Análogos Prostaglandinas: Teprostinil, Epoprostenol
Inh Fosfodiesterasa: Sildenafilo
TRATAMIENTO
PRUEBA VD NEGATIVA
ANTICOAGULACIÓN
OXIGENOTERAPIA
Trasplante Pulmonar
105
SINDROME DEL
DISTRÉS
RESPIRATORIO
AGUDO
106
Índice
• SINDROME DEL DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
• GENERALIDADES
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO
107
SDRA
Generalidades
• ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA ALVEOLO-CAPILAR: EDEMA INTERSTICIAL Y COLAPSO ALVEOLAR
Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave
PaFiO2 < 200
Disminución Distensibilidad Pulmonar
Complianza <60ml/cmH2O
Infiltrados Pulmonares Bilaterales
• CAUSAS MAS FRECUENTES: SEPSIS, TRANSFUSIÓN SANGUINEA, PANCREATITIS,...
• ALTA MORTALIDAD
• PUEDE APARECER FIBROSIS EN EL PROCESO DE REPARACIÓN (DLCO DESCENDIDA).
108
SDRA
Diagnostico
Antecedente Clínico compatible
Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave
Infiltrados Pulmonares Bilaterales
Disminución Distensibilidad Pulmonar
La PCP estima la presión
que existe en el VI
Descartar Insuficiencia Cardíaca
MIR 2012
PCP NORMAL
<18mmH2O
PCP ELEVADA
>18mmH2O
SDRA
EAP
109
SDRA
Tratamiento
Oxigenoterápia
Ventilación mecánica a bajos volúmenes
Evitar Barotrauma
Ventilación con Pression Positiva al final de la
Espiración (PEEP)
Mantener el alveolo abierto
durante la espiración
1/3
INSPIRACIÓN
ESPIRACIÓN
VENTILACIÓN MECÁNICA SIN PEEP
2/3
VENTILACIÓN MECÁNICA CON PEEP
INSPIRACIÓN
ESPIRACIÓN
Mantener el alveolo abierto
durante la espiración
110
TRASTORNOS DE
LA VENTILACIÓN
Síndrome de Apnea Hipopnea
del Sueño
111
Índice
• TRASTORNOS DE LA VENTILACIÓN
• SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO: CONCEPTO
• SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO: DIAGNÓSTICO
• SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO: TRATAMIENTO
112
Trastornos de la Ventilación
Concepto
FASES SUEÑO
I
II
III/IV
REM
Sueño profundo
APNEA
Cese del flujo naso-bucal
durante >10 segundos
HIPOPNEA
Reducción del flujo naso-bucal
>30% durante >10 segundos,
junto a desaturación >4%
DESATURACIÓN
Significativa >4%
113
Trastornos de la Ventilación
Concepto
La tensión de los
músculos orofaríngeos
mantiene la via aérea
abierta
Al perder el tono
muscular, la orofaringe
se cierra al paso del aire
Via aérea abierta
paciente despierto
Via aérea bloqueada
paciente dormido
114
Trastornos de la Ventilación
Concepto
FASES SUEÑO
I
II
III/IV
REM
Sueño profundo
Arousal o
Microdespertar
APNEA
Cese del flujo naso-bucal
durante >10 segundos
HIPOPNEA
Reducción del flujo naso-bucal
>30% durante >10 segundos,
junto a desaturación >4%
DESATURACIÓN
Significativa >4%
APNEA CENTRAL
No existe movimiento toráco-abdominal
APNEA OBSTRUCTIVA
Existe movimiento toráco-abdominal
115
Trastornos de la Ventilación
Generalidades
CLINICA
NOCTURNA: RONQUIDOS, APNEAS OBSERVADAS, NICTURIA, IMPOTENCIA…
DIURNA: HIPERSOMNIA, CEFALEA, ANSIEDAD, DEPRESIÓN,…
COMPLICACIONES: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, POLICITEMIA, ACCIDENTES
CARDIOVASCULARES, ACCIDENTES CEREBROVASCULARES, ACCIDENTES DE TRÁFICO,...
DIAGNOSTICO
POLISOMNOGRAFÍA: DE ELECCIÓN. INCLUYE HIPNOGRAMA (ESTUDIO DEL SUEÑO)
POLIGRAFÍA RESPIRATÓRIA: PARA CONFIRMAR UN CASO MUY EVIDENTE O PARA
DESCARTAR UN CASO MUY POCO EVIDENTE. IGUAL QUE LA POLISOMNOGRAFÍA SIN
HIPNOGRAMA.
ÍNDICE DE APNEA HIPOPNEA
Numero de eventos en una hora
Tratamiento
<10
>15
Perder Peso
Medidas Posturales
Evitar Alcohol
Evitar Tabaco
Normal
SAHS
CPAP
116
Trastornos de la Ventilación
Tratamiento
Aumentar la presión dentro de
la vía aérea para contrarestar la
relajación muscular mediante
una CPAP (Continous Positive
Airway Pressure)
117
¡¡Gracias, Ánimos y Mucha Suerte!!
118