Faculdade de Medicina da - CC 06-12
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Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Fisiologia Aula Teórico-Prática AUSCULTAÇÃO PULMONAR E ESPIROMETRIA Texto de Apoio Roberto Roncon-Albuquerque Jr. Prof. Doutor Adelino Leite Moreira Porto, Ano Lectivo 2001 / 02 2 ÍNDICE: !" AUSCULTAÇÃO PULMONAR .................................................................................................. Pg. 3 Princípios Gerais ......................................................................................................... Pg. 3 Auscultação sem Estetoscópio .................................................................................... Pg. 3 Sons Respiratórios ....................................................................................................... Pg. 3 Correlações Fisiopatológicas ...................................................................................... Pg. 4 Ruídos Adventícios ...................................................................................................... Pg. 5 !" ESPIROMETRIA ..................................................................................................................... Pg. 6 Definição ...................................................................................................................... Pg. 6 Nomenclatura Básica .................................................................................................. Pg. 6 Resultados .................................................................................................................... Pg. 7 Volume Residual ......................................................................................................... Pg. 7 !" FIGURAS ................................................................................................................................ Pg. 8 Volumes e Capacidades Pulmonares ......................................................................... Pg. 8 Ansa Débito-Volume Normal ..................................................................................... Pg. 9 Curva Volume-Tempo Normal .................................................................................. Pg. 9 Patologia Pulmonar Obstrutiva ............................................................................... Pg. 10 Patologia Pulmonar: Diagnóstico Diferencial.......................................................... Pg. 10 Patologia Pulmonar Restritiva ................................................................................. Pg. 11 !" BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................... Pg. 11 3 AUSCULTAÇÃO PULMONAR PRINCÍPIOS GERAIS O doente deve estar sentado e respirar pela boca. O examinador percorre os diferentes focos auscultatórios com o diafragma do estetoscópio, devendo auscultar pelo menos um ciclo respiratório em cada foco. Pesquisa-se a duração da inspiração e da expiração (razão inspiração/expiração normal = 4/5), assim como a pausa entre a Inspiração e a Expiração. Descrevem-se primeiro os Sons Respiratórios (sendo a descrição da simetria/assimetria fundamental) e só depois os Ruídos Adventícios. Avaliam-se então a intensidade dos Sons Respiratórios e a transmissão dos Sons Vocais. Para auscultar a porção posterior do tórax deve-se pedir ao doente para cruzar os braços anteriormente por forma a aumentar o campo de auscultação. Deve-se tentar dar resposta às seguintes questões: 1) Os Sons Respiratórios estão aumentados, normais ou diminuídos? 2) Existem ruídos Adventícios? AUSCULTAÇÃO SEM ESTETOSCÓPIO O Estridor é um som rude que se agrava na inspiração (quando a estenose é ao nível da traqueia extra-torácica) ou na expiração (quando a estenose é ao nível da traqueia intra-torácica). A Pieira, por sua vez, corresponde a sons agudos e prolongados, mais evidentes na expiração (correspondem aos Sibilos na auscultação com estetoscópio). A Pieira surge frequentemente no decurso das crises de asma. SONS RESPIRATÓRIOS Os Sons Respiratórios resultam da turbulência do ar ventilado ao passar nas vias aéreas de maior calibre, transmitida através do parênquima pulmonar e da parede torácica. A maior duração da expiração em relação à inspiração faz com que, em condições normais, os Sons Respiratórios sejam menos intensos na expiração. PRIMEIRO SOM RESPIRATÓRIO O Primeiro Som Respiratório ou Ruído Traqueo-Brônquico é um som rude e soprado, que se pesquisa na projecção parietal da árvore traqueo-brônquica sem interposição de parênquima pulmonar (traqueia, articulação esterno-clavicular direita e espaço inter-escapular posterior direito); SEGUNDO SOM RESPIRATÓRIO O Segundo Som Respiratório é um som grave e suave que corresponde à propagação do Primeiro Som Respiratório através do pulmão arejado. Na prática clínica toma muitas vezes o nome de Murmúrio Vesicular. Trata-se, no entanto, de uma denominação incorrecta, uma vez que se sabe que a turbulência do ar ao entrar e ao sair dos alvéolos é insuficiente para produzir um som audível. 4 CORRELAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS Na Consolidação Parenquimatosa (e.g. Pneumonia) há um preenchimento do conteúdo dos alvéolos por líquido resultante de um processo patológico. Na auscultação pulmonar verificam-se fundamentalmente três alterações: a) Aumento da transmissão dos Sons Respiratórios, com carácter rude - Sopro Tubar; b) Aumento da transmissão dos Sons Vocais, com aumento da propagação dos sons agudos - Broncofonia; c) Aumento da transmissão da voz ciciada, com percepção clara das palavras - Pectoriloquia Áfona. Na Rarefacção do Parênquima (e.g. Enfisema) verifica-se uma destruição difusa dos alvéolos. Na auscultação pulmonar verifica-se a atenuação difusa da transmissão dos Sons Respiratórios e dos Sons Vocais Quando há interposição de um meio estranho entre o pulmão e a superfície (ar, líquido ou pus), dá-se a atenuação da transmissão dos Sons Respiratórios e dos Sons Vocais na projecção parietal da área afectada. Se o meio interposto for líquido ou pus, existem adicionalmente: a) Egofonia, ou seja, percepção nasalada dos sons vocais, no limite superior do líquido; b) Pectoriloquia Áfona, imediatamente acima do limite superior do líquido, devido à atelectasia compressiva do pulmão supra-adjacente; Na Obstrução Brônquica (e.g. atelectasia, corpo estranho) dá-se a reabsorção do ar no parênquima distal à obstrução. Neste caso há Diminuição da transmissão dos Sons Respiratórios e dos Sons Vocais no Hemitórax correspondente à lesão (no caso de ser um brônquio principal). A Cavitação do parênquima pulmonar pode complicar uma grande variedade de processos patológicos (e.g. abcesso pulmonar). Quando a cavitação se encontra em comunicação com um brônquio pode originar um Sopro Anfórico na parede torácica sobreposta. 5 RUÍDOS ADVENTÍCIOS As Crepitações são sons breves e descontínuos que podem surgir quer pela abertura rápida das pequenas vias aéreas, colapsadas durante a Expiração, quer pela passagem de ar através de secreções presentes nas vias aéreas. Podem ser difusas ou localizadas. Quando estão localizadas nas bases pulmonares está-se normalmente perante uma congestão pulmonar por insuficiência cardíaca congestiva. Podem finas (breves, suaves e agudas) ou grossas(graves, com maior duração e maior intensidade; correspondem geralmente à presença de uma acumulação de secreções nas vias aéreas). Quando as Crepitações se devem à acumulação de secreções nas vias aéreas são caracteristicamente modificáveis pela tosse. Os Sibilos são sons agudos, prolongados no tempo e habitualmente mais audíveis durante a expiração. Têm origem na circulação de ar através das pequenas vias aéreas diminuídas de calibre (por edema da mucosa, espasmo do músculo liso brônquico ou pela presença de secreções). Na prática clínica o desaparecimento dos Sibilos pode corresponder a um agravamento do quadro clínico por ausência de ventilação da área afectada. Os Roncos já são sons mais graves, prolongados no tempo com origem na circulação de ar através das vias aéreas de maior calibre, estenosadas. O Atrito Pleural é som áspero, geralmente localizado, tipicamente presente na inspiração e na expiração. Deve-se à fricção dos dois folhetos pleurais inflamados; o agravamento da situação clínica pode determinar o desaparecimento do Atrito Pleural por afastamento dos dois folhetos pleurais. A distinção com as Crepitações é por vezes muito difícil, sendo as Crepitações mais descontínuas. Na presença de crepitações sincronizadas com os batimentos cardíacos e não com os movimentos respiratórios, poderemos estar na presença de Sinal de Hamman, que nos indica a presença de ar no mediastino. O Sinal de Hamman é mais evidente com o Doente em decúbito lateral esquerdo. 6 ESPIROMETRIA DEFINIÇÃO A Espirometria é uma prova funcional respiratória que avalia as propriedades mecânicas do Sistema Respiratório, através da medição de volumes e débitos expiratórios e da observação de ansas débito-volume e curvas volume-tempo. Este exame é utilizado como teste diagnóstico, na avaliação da reversibilidade da obstrução das vias aéreas, na quantificação do comprometimento funcional do Sistema Respiratório, na avaliação pré-operatória de um doente bem como no seguimento de Doentes com patologia respiratória. NOMENCLATURA A dinâmica respiratória permite definir um conjunto de Volumes Pulmonares: a) Volume Corrente (VT): volume de ar inspirado ou expirado num ciclo respiratório normal(aprox. 500 ml); b) Volume de Reserva Inspiratória (IRV): volume de ar adicional que é possível inspirar após o volume corrente (aprox. 3000 ml); c) Volume de Reserva Expiratória (ERV): volume de ar adicional que é possível expirar após o volume corrente (aprox. 1100 ml); d) Volume Residual (RV): volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração o mais forçada possível (aprox. 1200 ml). e) Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo (FEV 1): volume máximo de ar que é possível exalar no 1º segundo numa Expiração Forçada Associando os diferentes Volumes obtemos as Capacidades Pulmonares: a) Capacidade Inspiratória (IC): Vol. Corrente + Vol. Inspiratório de Reserva b) Capacidade Residual Funcional (FRC): Vol. Expiratório de Reserva + Vol. Residual c) Capacidade Vital Forçada (FVC): Vol. Inspiratório de Reserva + Vol. Corrente + Vol. Expiratório de Reserva d) Capacidade Pulmonar Total (TLC): Capacidade Vital + Vol. Residual 7 RESULTADOS Os resultados da Espirometria são valores absolutos ou percentagens dos valores normais esperados. Os valores normais esperados dependem do sexo, da raça, da idade e do peso do doente. Valores de FVC e de FEV 1 > 80% do Valor Normal Esperado são considerados dentro do âmbito de normalidade. Razão FEV 1 / FVC < 70% é sugestivo de Patologia Pulmonar Obstrutiva. No entanto devemos ter em conta que a razão FEV 1 / FVC diminui com a idade. Desta forma, nos indivíduos idosos, uma Patologia Pulmonar Obstrutiva é diagnosticada pelo desvio do valor esperado da razão FEV 1 / FVC (sobretudo quando os valores são inferiores ao 5º percentil). VOLUME RESIDUAL A Espirometria permite igualmente determinar o Volume Residual. Na prática, o Volume Residual é calculado subtraindo o Volume de Reserva Expiratória à Capacidade Residual Funcional. Para determinar a Capacidade Residual Funcional dispomos, entre outras, de duas técnicas: a) Método de diluição pelo Hélio; b) Pletismografia Corporal. No método de diluição pelo Hélio o espirómetro é preenchido com uma mistura de ar e Hélio (10%). No final da expiração, o Doente inicia a inspiração do ar do espirómetro. À medida que o Hélio do espirómetro se mistura com o ar pulmonar a sua concentração vai baixando até atingir uma concentração estável, inferior à inicial. Uma vez que o Hélio não atravessa a membrana alvéolo-capilar, o volume de Hélio não se altera. Deste modo, (He)in * (V)in = (He)fin * (V)fin em que (He)in é a concentração inicial de Hélio, (V)in é o volume da mistura no espirómetro, (He)fin é a concentração final de Hélio e (V)fin é o volume da mistura no espirómetro + a Capacidade Residual Funcional. Simplificando, (V)in * ((He)in – (He)fin) FRC = (He)fin em que FRC é a Capacidade Residual Funcional. A Pletismografia Corporal é realizada num pletismógrafo, que consiste numa câmara fechada onde o Doente se senta . Neste dispositivo o Doente respira através de um tubo conectado a um espirómetro. Durante a inspiração, a pressão alveolar diminui e a o volume pulmonar aumenta. Estando o Doente numa câmara fechada, o aumento de volume pulmonar vai provocar uma subida da pressão no interior do pletismógrafo. Deste modo, o volume torácico é determinado através da 8 lei de Boyle: para um gás a temperatura constante, o produto da pressão e do volume é constante, ou seja, P * V = (P + ∆P) * (V + ∆V) em que P é a pressão inicial no pletismógrafo, V é a Capacidade Residual Funcional, ∆P é o aumento de pressão após a inspiração do Volume Corrente e ∆V é o Volume Corrente. Simplificando, V = (P +∆P) * ∆V ∆P FIGURAS FIGURA 1 – VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES. VC – Capacidade Vital; RV – Volume Residual; ERV – Volume de Reserva Expiratória; IC – Capacidade Inspiratória; FRC - Capacidade Residual Funcional; Vt – Volume Corrente; TLC – Capacidade Pulmonar Total. 9 8 PEF EXPIRAÇÃO 6 DÉBITO (L/S) 4 2 FVC 0 -2 -4 -6 -1 0 1 2 3 4 VOLUME (L) FIGURA 2 – ANSA DÉBITO-VOLUME NORMAL. PEF – Débito Expiratório Máximo; CVF – Capacidade Vital Forçada. VOLUME (L) 6 INSP. EXP. FVC 4 FEV 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 TEMPO (S) FIGURA 3 – CURVA VOLUME-TEMPO NORMAL. FEV 1 – Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo; CVF – Capacidade Vital Forçada. 10 8 6 VOLUME (L) 6 2 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 TEMPO (S) -2 -4 -6 -1 0 1 2 3 4 VOLUME (L) FIGURA 4 – PATOLOGIA PULMONAR OBSTRUTIVA. Ansa Débito-Volume e Curva Volume-Tempo (e.g. asma, enfisema). Nestes casos, a razão FEV1 / FVC < 70 % do valor normal esperado – Critério primário para o diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva. 120 FVC 100 (% valor normal esperado) DÉBITO (L/S) 4 Patologia Pulmonar Obstrutiva Normal Patologia Pulmonar Mista Patologia Pulmonar Restritiva 80 60 40 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 FEV1 / FVC (%) FIGURA 4 – PATOLOGIA PULMONAR. Diagnóstico diferencial entre Patologia Pulmonar Obstrutiva, Restritiva e Mista. 8 11 8 6 VOLUME (L) 6 DÉBITO (L/S) 4 2 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 TEMPO (S) -2 -4 -6 -1 0 1 2 3 4 VOLUME (L) FIGURA 6 – PATOLOGIA PULMONAR RESTRITIVA – Ansa Débito-Volume e Curva Volume-Tempo (e.g. Fibrose Pulmonar). A razão FEV 1 / FVC pode estar normal ou até aumentada. A ansa Débito-Volume e a curva Volume-Tempo apresentam volumes e débitos menores apesar da sua morfologia ser normal. BIBLIOGRAFIA 1. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000: 477-490. 2. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. Harrison´s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998:1110-1112. 3. Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Clinical Examination. London: Mosby, 1997:158-164. 4. Daffner RH. Clinical Radiology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 55-118. 8
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