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PAÍS DE DESTINO:
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BALCÃO FINAL:
DATI BENEFICIARIO/DADOS DO BENEFICIÁRIO
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Nome e Cognome del Beneficiario:
Nome e Sobrenome do Beneficiário:
Nome e Cognome dell’Ordinante:
Nome e Sobrenome do Ordenador:
Telefono/Telefone:
Telefono/Telefone:
Tipo e Id. Documento/Tipo e Id. Documento:
Indirizzo dell’Ordinante/Endereço do Ordenador:
Indirizzo del Beneficiario/Endereço do Beneficiário:
Città/Cidade:
Città/Cidade:
Nazionalità/Nacionalidade:
Documento Ordinante/Documentos do Ordenador:
Tipo e Id. Documento:
Tipo e Id. Documento:
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Importância
em Euros:
Causale/Causalidade:
Luogo di rilascio/Local de emissão:
Data di rilascio:
Dados de emissão:
Dichiaro di sollevarVi da ogni responsabilità per eventuali ritardi, disguidi, errori od omissioni dipendenti da servizi postali e telefonici, per l’operato dei Vostri
corrispondenti o errata interpretazione delle mie/nostre istruzioni imprecise e di difficile lettura. Dichiaro di garantire, assumendo ai sensi della legge per gli
effetti della vigente normativa valutaria ogni conseguente piena e diretta responsabilità, l’autenticità dei documenti allegati non che la veridicità di quanto da
essi risulta, in particolare, dichiaro che i prezzi risultanti dall’unita documentazione sono quelli effettivamente concordati e corrispondono a quelli correnti noti.
Dichiaro altresì che il suddetto importo non è soggetto a ritenuta fiscale.
Declaro que os considero isentos de qualquer responsabilidade por eventuais atrasos, desvios, erros ou omissões dependentes dos serviços postais ou
telefónicos, por parte do funcionamento dos vossos correspondentes ou de erros de interpretação das minhas/nossas instruções imprecisas ou de difícil leitura.
Declaro garantir, assumindo de acordo com a legislação para efeitos da normativa vigente para divisas qualquer plena responsabilidade directa, a autenticidade
dos documentos anexos bem como a veracidade que destes resulta, em particular, declaro que os custos resultantes da documentação adjunta são os que
foram efectivamente acordados e correspondem às notas correntes. Declaro também que a quantia acima mencionada não está sujeita a retenções fiscais.
VISTO FIRMARE
COD. DIP.
FIRMA/ASSINATURA: