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Indicações e Particularidades da VNI nos Doentes com BQ
Indicações e Particularidades da VNI nos Doentes com BQ Cidália Rodrigues Serviço de Pneumologia - Hospital Geral CHUC Indicações e Particularidades da VNI nos Doentes com BQ Desafios Prática clínica: •Demostra um potencial benefício no tratamento da insuficiência respiratória Evidência Científica: •Carece de estudos controlados e randomizados; •Publicações sobretudo em doentes com Fibrose Quística. Ventilação Não Invasiva (VNI) Forma de suporte ventilatório, aplicada sem métodos invasivos (sem um tubo orotraqueal , sem traqueostomia); Utiliza interface (máscara) não invasiva; Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda e/ou Crónica Indicações: EADPOC, EAP, Imunodeprimido, patologia restritiva (doença da caixa torácica e neuromusculares)... Benefícios da VNI Não invasiva Fácil aplicação/remoção, confortável, permite comer, falar e tossir Reduz a necessidade de sedação e entubação Mas não substitui a ventilação invasiva Reduz a frequência de complicações associadas a entubação: infecções, barotrauma, etc Reduz custos e dias de internamento e taxa de mortalidade Insuficiência Respiratória nas Bronquiectasias Adaptado de Esquinas, Princípios de Ventilação Mecânica Não Invasiva Evidência Científica – Agenda Insuficiência Respiratória associada a morbilidade e da mortalidade VNI na Insuficiência Respiratória associada às Bronquiectasias (BQ) Insuficiência Respiratória Aguda Insuficiência Respiratória Crónica Adjuvante da Cinesiterapia VNI na Insuficiência Respiratória Aguda Insuficiência Respiratória Aguda no doente com Fibrose Quística VNI diminui o trabalho respiratório, melhora as trocas gasosas, a função dos músculos respiratórios e a dispneia. Piper et al. Chest 1992 Sprague et al. South Med J 2000 Holland et al. Thorax 2003 Doente com BQ e Insf. Resp. Aguda: VNI (n = 31) e VMI (n = 26) (Grupo VNI : pH mais alto e menor hipoxemia – p< 0,05) Objectivo: 1º Avaliação de outcomes VNI vs VMI 2º Identificar factores preditivos de mortalidade hospitalar e falência de VNI • Menos dias de internamento na UCI do grupo da VNI • Sem diferenças na mortalidade (UCI e hospitalar) entre os 2 grupos (25.8% vs 26.9%, p > 0.05) • Sem diferença na magnitude de variação dos parâmetros fisiológicos (sinais vitais e GSA) causadas por VNI vs VMI •Score APACHE II – preditivo independente de mortalidade hospitalar •Taxa falência (entubação ou óbito) da VNI foi de 32.3% - pO2/FiO2 é o factor preditivo independente Secreções abundantes são frequentemente citadas como “contraindicação”: Nenhum doente foi entubado por incapacidade de eliminar secreções Resultados atrativos, no uso da VNI como alternativa viável à VMI em doentes selecionados (moderada acidémia e hipoxémia) VNI na Insuficiência Respiratória Crónica Bronquiectasias – Progressão da doença Alteração V/Q – Hipoxémia - Hipercapnia VNI iniciada com base: -Gravidade da doença -Documentação por PSG da hipercapnia e dessaturação noturna VNI na Insuficiência Respiratória Crónica Insuficiência Respiratória Crónica no doente com Fibrose Quística Efeitos da VNI noturna na Fibrose Quística •Melhoria das trocas gasosas Gozal et al. Eur Resp J.1997; Young et al. Thorax.2008 •Melhoria da qualidade de vida •Melhoria da dispneia Young et al. Thorax.2008 Young et al. Thorax.2008 •Melhoria da qualidade do sono e do status funcional diurno Piper et al. Chest. 1992 •Estabilização da função pulmonar Faroux et al. Respiration 2008 VNI na Insuficiência Respiratória Crónica BQ não Fibrose Quística Eur Respir J, 1996 • Estudo retrospectivo • 16 doentes com BQ e insf resp cronica • Tratamento: VNI adicionada à oxigenioterapia • Objectivo: avaliar se houve melhoria com a VNI, em parâmetros como as trocas gasosas, função respiratória e dias de internamento. Valores GSA não melhoram com a introdução da VNI, mas estabilizam; Melhoria do FEV1 pós VNI; da duração do internamento (a partir o 2º ano de VNI) VNI bem tolerada e melhoria da qualidade vida Bem tolerada, estabiliza status respiratório e tende a reduzir dias de internamento CHEST, 1997 Estudo retrospectivo, caso-controlo (14 doentes), avaliação eficácia e tolerância da VNI + OLD, comparativamente à terapêutica com OLD; Melhoria da oxigenação (VNI + OLD) Sem alterações significativas da pCO2 VNI não preveniu progressivo agravamento GSA CHEST, 1997 Sem diferença na sobrevida Boa compliance e tolerância Bem tolerada a longo prazo, mas sem beneficio comprovado a nível da sobrevida e evolução gasometrica VNI na Insuficiência Respiratória Crónica Resultados pouco “ consistentes” Não observadas mudanças significativas nos gases sanguíneos, em contraste com as outras indicações para VNI VNI na Cinesiterapia Reabilitação Respiratória Cinesiterapia Respiratória Treino ao esforço (exercício) Clearence da via área Controlo ventilatório Educação Posicionamento VNI como adjuvante da Cinesiterapia (clearence da via área) Cinesiterapia Respiratória Clearence da Via Área Gasto energético Dessaturação W do músculos respiratórios – Fadiga Dispneia +++ Na Exacerbação VNI adjunta da Clearence da Via Aérea Evidência na Fibrose Quística •Facilita a expulsão das secreções •Reduz fadiga e dispneia ( a tolerância) •Melhora função músculos inspiratórios •Melhora oxigenação •Segura e bem tolerada Holland et al. Thorax 2003 Moran et al. Cocharene Database Syst Rev. 2013 VNI adjuvante na Clearence da Via Aérea Relato de caso ... M.C.S.O feminino 48 anos Bronquiectasias bilaterais colonizadas por Pseudomonas aeruginosa Aspergilose Broncopulmonar Alergica Insuficiência Respiratória Crónica sob OLD 24h/dia Aguarda Transplante Pulmonar Treino ventilatório – Inicio de BiPAP 2013 BIPAP + OLD BIPAP: IPAP 18/ EPAP 7 + OLD a 2 l/mim Cinesiterapia com VNI Fev.2015 Dificuldade em eliminar secreções, dessaturação e agravamento da dispneia/cansaço durante a cinesiterapia. Com OLD a 3l/mim e BiPAP nocturno GSA (O2 a 3l/mim): pH 7.35, pCO2 65.3 mmHg, pO2 56.5 mmHg, HCO3 35.3, Sat 87.1% GSA (O2 a 3l/mim): pH 7.35, pCO2 65.3 mmHg, pO2 56.5 mmHg, HCO3 35.3, Sat 87.1% BiPAP Trilogy Modo ST com 2 programas Programa 1 (noite) : Programa 2 (Cinesiterapia) : IPAP 21 / EPAP 7 IPAP 25 / EPAP 8 FR 14 FR 12 Rise Time 3 Rise Time 2 Tinp 1.2 Tinp 1.4 Mascara facial Mascara nasal GSA após sessão cinesiterapia (BiPAP + O2 a 3l/mim): pH 7.41, pCO2 57.3 mmHg, pO2 72.5 mmHg, HCO3 35.9, Sat 94.4% Quando ventilar doentes com BQ? Não existem critérios validados para início de VNI Exacerbação com Insuficiência Respiratória Aguda Hipercapnica Hipercapnia Diurna: indicativo de falência ventilatória estabelecida Adjuvante da Cinesiterapia: se dessaturação e fadiga Como ventilar doentes com BQ ? Características VOLUMÉTRICOS PRESSUMÉTRICO S Volume Constante Variável Difícil limitar máxima IPAP Compensação de fugas Baixa Boa Sensibilidade do trigger Baixa/média Elevada Opção EPAP (PEEPe) Não Sim Conforto Baixo/médio Elevado Alarmes Sim Sim Tamanho Grandes Pequenos Níveis de pressão Como ventilar doentes com BQ ? VNI por Pressão Positiva CPAP (Continuous positive airway pressure): insuficiente se insuficiência respiratória BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) com suporte de pressão: IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure IPAP EPAP: Expiratory Positive Airway Pressure Pressão de Suporte (PS) = IPAP -EPAP EPAP IPAP BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) EPAP IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) Aumenta o Volume Corrente e a Ventilação Minuto Diminui a sobrecarga dos músculos respiratórios EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) Previne colapso da VA e alveolar ( reverte/previne atelectasias) Capacidade Residual Funciona Melhora a oxigenação Previne o rebreathing do CO2 BiPAP – Settings Iniciar com baixas pressões e até atingir objectivos: •Adequada expansibilidade torácica •VT 6-8 ml/kg •Redução do W respiratório •Melhoria das trocas gasosas Conclusão: Com base na prática clinica, nos estudos publicados e extrapolando da evidência científica da aplicação da VNI noutras patologias, a VNI deve ser considerada: •Nas exacerbações com acidose respiratória •Insuficiência Respiratória Crónica •Adjuvante da Cinesiterapia [email protected]
