N.º 1 – Jan-Dez 2011 Ano XXIV, Vol. XXIV Sinfonia da Felicidade

Transcrição

Sinfonia da Felicidade -2009 – Foto de Jose Carlos Lima, Gab. de Comunicação e Relações Publicas do CHLN
N.º 1 – Jan-Dez 2011
Ano XXIV, Vol. XXIV
SUMÁRIO
SUMÁRIO
EDITORIAL
Cirurgia e Música. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ARTIGO ORIGINAL
Estudo Prospectivo de Cifra 21-1 (C21) Efectuado em 779 Doentes com Carcinoma Pulmonar
de Não Pequenas Células (CPNPC) em Estádios Avançados; uma Precoce e Eficaz Avaliação
de Resposta e uma Arma Disponível na Reorientação Terapêutica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Tumores do Mediastino - Proposta de um Protocolo de Diagnóstico e seus Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
TEMA ACTUALIZAÇÃO
Considerações sobre o Síndrome de Klippel Trenaunay: um Síndrome ou um Conjunto de Malformações Vasculares?. . . . . . . 31
CENTROS E ESPECIALIDADES NO HPV
A Unidade Universitária de Geriatria “ O Desafio de Assistência ao Doente Idoso”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Serviço Cirurgia Torácica do Hospital Pulido Valente – 12 anos de actividade (1 de Junho 1998- 15 de Julho 2010). . . . . . . . . . . 38
ESPAÇO DO ENFERMEIRO
Via Subcutânea em Cuidados Paliativos: Teoria e Pratica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
O Acolhimento à Família na UCAPO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Apresentação do Instrumento de Colheita de Dados de Enfermagem dos Serviços de Internamento
do CHLN, Polo Hospital Pulido Valente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
VNI-Um Caminho Alternativo na UCIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
NORMAS DE DIAGNOSTICO E TERAPÊUTICA
Normas da ESTS (European Society of Thoracic Surgeons) para o Estadiamento Ganglionar Pre-Operatório do CPNPC. . . . . . . 73
ORIENTAÇÕES / NORMAS DE DIAGNOSTICO E TERAPEUTICA
Considerações Praticas sobre a Avaliação Pre-Operatória do Risco Cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
N.º 1 – JANEIRO A DEZEMBRO 2011 | BOLETIM HOSPITAL PULIDO VALENTE
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FICHA TÉCNICA
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BOLETIM HOSPITAL PULIDO VALENTE | N.º 1 – JANEIRO A DEZEMBRO 2011
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Teresa Magalhães Godinho
EDITORIAL
Editorial
Professora Doutora Maria Teresa Magalhães Godinho
Directora do Departamento do Tórax-Centro Hospitalar Lisboa Norte
No primeiro número deste ano de 2011 do European Journal of Cardio-thoracic Surgery, revista oficial das duas Sociedades europeias (EACTS e ESTS) dedicadas à Cirurgia Torácica, veio
publicada a Alocução Presidencial proferida por Pascal Vouhé na 24ª reunião da EACTS, em
Genebra 2010.1 Pascal Vouhé é cirurgião cardíaco pediatra no Hôpital des Enfants malades,
em Paris.
A alocução intitula-se “The Surgeon and the Musician” e é apresentada com um Prelúdio, três
Andamentos e Coda. Baseando-se num artigo de H M Evans sobre as relações potenciais entre Medicina e Música, Pascal Vouhé pretende convencer-nos de que a Cirurgia também pode
ser Música.
O primeiro andamento é dedicado aos benefícios da utilização da música durante o acto
cirúrgico quer para o doente – menos dor, stress e ansiedade - quer para os elementos da
equipe cirúrgica – com melhoria da execução manual e da eficiência intelectual.
No segundo andamento, o autor refere a existência de funções cognitivas comuns à execução musical e à realização cirúrgica, especulando sobre a possibilidade de o tocar um instrumento musical melhorar as capacidades cirúrgicas.
No terceiro andamento (a Música como metáfora para a Cirurgia), considera-se o executante
- músico ou cirurgião -, a prática – interpretação ou operação -, e o receptor – ouvinte ou
doente. Pascal Vouhé pensa que a metáfora que relaciona a execução musical e a prática cirúrgica pode ajudar a seleccionar e treinar os jovens cirurgiões, melhorar a eficiência cirúrgica
e acima de tudo a repor o doente como centro da prática cirúrgica.
Na Coda, Pascal Vouhé explica que o seu propósito foi demonstrar que as relações entre Música e Cirurgia são múltiplas, íntimas, variadas e frutíferas e cita F. Nietzsche: “Sem música, a
vida seria um erro”, parafraseando-o: “Sem Música, a Cirurgia seria um erro”.
Ao ler este artigo, vieram-me logo à ideia as semelhanças que apresenta com a construção do
livro do Prof. Jaime Celestino da Costa, publicado em 2001 e intitulado “Um certo Conceito da
Medicina”, 2 que não posso deixar de aqui evocar.
O conteúdo do livro é muito diferente do tema do artigo e também muito mais rico: não se
limita às relações entre Cirurgia e Música, também abordadas, mas é uma autêntica auto-biografia, na medida em que nos revela um percurso mas sobretudo as ideias, as lutas, os
projectos, as paixões de toda uma vida. A construção do livro é a de uma peça musical, com
Prelúdio, Tema, Variações, Coda e Finale. No Prelúdio, o Professor Celestino da Costa descreve o meio em que nasceu e cresceu, as influências fundamentais. O Tema contém uma
apresentação crítica da evolução do Ensino da medicina entre nós, da geração de 1911, à
5
EDITORIAL
actualidade, com defesa dos princípios persistentemente defendidos: primado da formação
sobre a informação, exigências dessa formação, necessidade de evolução e transformação
constantes das Faculdades, obrigatoriedade da Investigação como Missão das Universidades, etc. Encontramos ainda aí os problemas de relacionamento Faculdade/Hospital, a defesa dos Hospitais Escolares, propostas de organização da Urgência, etc.
As Variações são recordações das personalidades que o influenciaram: Pai, Mestre (Reynaldo
dos Santos), Amigos. Na Fuga a três vozes, fala das suas duas outras paixões além da Cirurgia:
a Música e a Arte Equestre, englobando-as todas como “artes de interpretação-execução” em
Coda e Finale, que rematam o livro.
É nos 3 últimos Capítulos (para além da construção geral da obra), que encontramos as afinidades com o artigo a que nos referimos de Pascal Vouhé; neles, o Professor evoca as semelhanças entre o exercício da Cirurgia e a execução musical instrumental (e também a Arte
Equestre).
Este livro não perdeu a sua actualidade e continua indispensável para pensar a Medicina em
Portugal, além de nos proporcionar ao lê-lo um prazer indiscutível.
Numa época em que o cariz humanístico da Medicina tende a desaparecer, submergido pelo
teor científico e infelizmente sobretudo pelo aspecto técnico, em que o doente, baptizado de
“cliente” deixou de estar no centro da nossa actividade, é refrescante ouvir ou ler textos em
que a Medicina é considerada como um bem cultural 3 e se procura reforçar o elo que une
Medicina e Humanidades, recordando o seu objectivo comum de compreensão da condição
humana.
1.Pascal Vouhé. The Surgeon and the Musician. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 39(1):1-5,2011.
2.Jaime Celestino da Costa. Um certo Conceito da Medicina. Gradiva, Lisboa, Junho 2001.
3.H Martyn Evans. Is medecine a “cultural good”? MJA 182(1):3-4, 2005
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ESTUDO PROSPECTIVO DE CIFRA 21-1 (C21)
Estudo prospectivo de cifra 21-1 (C21)
efectuado em 779 doentes com carcinoma pulmonar
de não pequenas células (CPNPC) em estádios avançados;
Uma precoce e eficaz avaliação de resposta
e uma arma disponível na reorientação terapêutica.
A prospective study of CYFRA 21-1 (C21)
in 779 patients (pts) with advanced non-small-cell lung cancer
(NSCLC); a useful tool to measure response, to detect early
chemotherapeutic (CT) failures and to take therapeutic decisions.
Pedro Barradas1, Maria José Melo1, Margarida Cristóvão1, Agostinho Costa1, Paula Alve1, Ana Luísa Fragoso2
Resumo
A importância da determinação sérica de marcadores tumorais na avaliação inicial do prognóstico da neoplasia pulmonar e na avaliação
da evolução da doença é reconhecida à longa data. O cifra 21-1 (C21) tem-se revelado em vários estudos como dos mais sensíveis e específicos marcadores no CPNPC no que a estas avaliações respeita. O actual estudo tinha por objectivo principal comparar a importância
prognóstica deste marcador tumoral em doentes com CPNPC e doença avançada, com outros factores de reconhecido peso prognóstico bem como a importância das suas variações pós-terapêuticas precoces no decurso da quimioterapia. Foi de facto possível concluir
que, em conjunto com o status performance (SP), o valor do C21 inicial expresso através do seu logaritmo natural (log y1) é o factor com
maior importância prognóstica na sobrevivência e que em doentes submetidos a tratamento citostático a variação do C21 após 2 ciclos
está intimamente relacionada quer com a não progressão da doença (NP=resposta+estabilização) quer com a sobrevivência global. A
diminuição mediana do C21 após 2 ciclos foi de 32,7% (log2/log1=-0,351). A conjugação entre o valor inicial e a sua variação após 2
ciclos (“hazard survival” - HS) efectuada por uma equação baseada na análise de sobrevivência global incluindo os principais factoresprognósticos pré e pós-terapêuticos (modelo de Cox), émais importante do que qualquer outro factor prognóstico na sobrevivência e o
de maior e mais precoce valor preditivo de resposta, claramente superior àda resposta clínicahabitualmente utilizada (RECIST). Em 197
doentes foi possível avaliar a oscilação do marcador após um primeiro ciclo de quimioterapia, tendo-se concluído que um decréscimo ≥
25% constitui uma ainda mais precoce medida de resposta igualmente correlacionada com a sobrevivência. Contudo como o número
de doentes é significativamente menor e o estudo não estava desenhado inicialmente para essa avaliação, será necessário a efectivação
de um estudo prospectivo de maior dimensão e especificamente desenhado com esse objectivo. Uma decisão terapêutica precoce
é possível utilizando como referência o valor de HR combinando os valores pré e pós terapêuticos de cifra), incluindo uma suspensão
terapêutica ou a mudança de esquema). Embora os dados sejam referentes apenas a um número reduzido de doentes, este estudo
parece também indicar que uma alteração precoce para uma 2ª linha baseada no valor de HR parece produzir um significativo ganho
de sobrevivência quando comparado com uma alteração de linha terapêutica baseada na avaliação clínica tradicional.
Palavras-chave: Marcadores tumorais, cifra 21-1 (C21), Carcinoma pulmonar de não pequenas células (CPNPC), quimioterapia (QT)
Abstract
The importance of blood sample determinations of baseline serum tumour markersas assessment of prognosis of pulmonary neoplasm
and their evaluation over the course of the disease are well recognized a long time ago. The value 21-1 (C21) has been revealed in several studies as one of the most sensitive and specific markers in CPNPC in which these evaluations concern. The current study aimed to
compare the prognostic importance of C21 in patients with advanced disease and CPNPC with other factors of recognized prognostic
weight as well as the importance of its early pos-treatment variations in the course of chemotherapy. Indeed it was possible to conclude
that, in conjunction with the performance status (SP), the value of baseline C21 (log y1) is the strongest prognostic factor to survival
1. Unidade de Oncologia Pneumológica do Hospital Pulido Valente
2. Serviço de Patologia Clínica do Hospital Pulido Valente
7
ARTIGO ORIGINAL
and that inpatients submitted to cytostatic treatment C21 variations after 2 cycles were closely related either to not disease progression
(NP=OOR+SD) andoverall survival. The median decrease of C21 after 2 cycles was 32.7% (y2/y1=-0,351). The conjunction of the initial
value and its variation after 2 cycles (hazard survival-HS) carried out by an equation based on the analysis of overall survival prognostic
factors including major pre-and pos-treatment variables model (Cox), is more important than any other factor in the survival´s prognosis
and alsothe earliest and more reliable predictive factor of response, clearly superior to that obtained through clinical response usually
used (RECIST).In 197 patients wewere able to evaluate the oscillation of the marker after a first course of chemotherapy, and it was
concluded that a decrease ≥ 25% is an even more early response measure also correlatedto overall survival. However as the number
of patients is significantly smaller and the study was not designed initially for this evaluation, it will be necessary for a more exhaustive
conclusion a larger prospective study specifically designed with that purpose. An early decision therapy is possible using as reference
the value of HR (including suspension of therapy or the beginning of an alternate schema). Although data are referring only to a limited
number of patients, this study seems also to indicate that an early amendment to a 2nd line based on the value of HR seems to produce
a significant gain in survival when compared to the therapeutic line change based on clinical assessment.
Key words: tumour markers, cyfra 21-1 (C21), non small cell lung cancer (NSCLC), chemotherapy (CT)
ıı INTRODUÇÃO
A metodologia tradicional (imagiológica - RECIST) para avaliação
da resposta à terapêutica citostática no CPNPC necessita de ser
complementada (2) porque:
1.O impacto de uma mais alta percentagem de respostas na sobrevivência é modesto (1)
2.Não existem diferenças significativas na sobrevivência entre
doentes com resposta ou com doença estável (28,32)
3.Os métodos imagiológicos usados na avaliação de resposta à
terapêutica citostática são relativamente caros e geralmente
demoram mais tempo que o desejável
Existe assim necessidade de melhorar ou acrescentar outras medidas de resposta intimamente relacionadas com a sobrevivência e
que possam ser realizadas mais precocemente de forma a identificar
tratamentos ineficazes. Isto ajudar-nos-ia a suspende-los mais precocemente e a implementar de modo mais célere novos esquemas
citostáticos. Estas alterações terão no mínimo o mérito de diminuírem a morbilidade associada e os custos de tratamentos ineficazes.
Idealmente a decisão acerca da terapêutica inicial deveria ser baseada em informação obtida por biologia molecular no momento
do diagnóstico mas actualmente apenas num limitado número de
tumores e somente em alguns centros é possível efectua-la. Uma
actuação mais pragmática consiste em procurar alterações nos proteomas séricos inicialmente e após 1 ou 2 ciclos de quimioterapia.
O Cifra 21-1 (C21) é um fragmento solúvel da citoqueratina 19 com
um peso molecular de M 30000 que evidenciou em estudos realizados nos últimos 15 anos resultados muito promissores ao reflectir a
actividade e dimensões do tumor e ao correlacionar-se intimamente com a sobrevivência. Alguns autores publicaram recentemente
dados correlacionando fortemente alterações dos níveis séricos de
cifra 21-1 (ou dos níveis do seu logaritmo natural) após o primeiro
e segundo ciclos com a sobrevivência. Hanzaoui (26) efectuou uma
comparação utilizando os valores brutos de cifra e os seus logaritmos naturais e concluiu que estes últimos se correlacionavam de
forma mais estreita com a sobrevivência do que os primeiros. Mais
recentemente Vollmer (53) efectuou um estudo com 58 doentes
8
em que usando o logaritmo natural pré-tratamento e após 1 ciclo
de quimioterapia os correlacionou fortemente com a sobrevivência. No entanto, estes e outros estudos (54,56,57) são estudos piloto
com um número limitado de pacientes. Estes promissores resultados necessitavam para ser validados de um estudo prospectivo
com um poder estatístico superior, que nos propusemos realizar.
Relatamos os resultados obtidos no estudo prospectivo que efectuámos em 779 doentes portadores de CPNPCem estádio avançado e
submetidos a quimioterapia no período 2000-2009.
ıı ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para avaliar se as alterações percentuais dos valores dos marcadores tumorais se correlacionavam com a resposta clínica à
quimioterapia, usamos o modelo logístico (29). Naanálise unifactorial das diversas variáveis com eventual importância prognósticana sobrevivência usamos o”log-rank test”.O modelo de Cox
foi usado para a análise multifactorial (30). Foram considerados
todos os parâmetros para análise de sobrevivência. Para cada variável, o modelo de regressão de riscos proporcionais foi testado
graficamente. Para relacionaros níveis de C21 pós-tratamentocom os de C21 pré-tratamento, usamos um teste t emparelhado, regressão linear e ANOVA quando indicado. Ao longo deste
estudo, usamos o logaritmo natural dos valores séricos de C21
(log). Essa transformação produziu uma distribuição mais simétrica e quase normal dos dados e resíduos para qualquer dos
testes(teste t, regressão linear e ANOVA). Uma correlação mais
estreita foi obtida entre o logaritmo de C21 e a sobrevivência,
embora de dimensão muito similar à obtida com os valores
brutos.A diferença entre o logaritmo (y2 –C21 pós-tratamento)
e (y1 –C21 pré-tratamento) pode ser vista como: log (y2) - log
(y1) = log (y2/y1). Uma vez que o log (y2/y1) é o logaritmo de
uma razão,as suas unidades não estão relacionados directamentecom as concentrações o que poderá constituir uma adicional vantagem (26,55). O tempo de sobrevivência e tempo até
progressão (TTP) foram avaliados usando o método de Kaplan-Meyer e as diferenças entre as curvas de sobrevivência foram
avaliadas de acordo com o “log-rank test”.
Todas as análises foram realizadas com recurso à utilização do programa de software “Statístics”
ıı DOENTES E MÉTODOS
Setecentos e setenta e nove doentes com CPNPC em estádios
avançados (IIIA a IV) não previamente tratados foram incluídos
neste estudo. Tratou-se de todos os doentes submetidos a tratamento citostático na Unidade de Oncologia Pneumológica deste
hospital no período compreendido entre 2000 e 2009 com pelo
menos doseamentos séricos de cifra 21-1 efectuados até 24 horas
antes do 1º e 3º ciclos. Isto pressupôs que apenas foram incluídos
doentes que completaram, no mínimo 2 ciclos de quimioterapia.
Em 197 doentes foi possível efectuar doseamentos até 24 horas
antes do início do 2º ciclo. Todos foram tratados com esquemas
de quimioterapia convencional e a escolha específica de cada
esquema citostático, embora baseada nos protocolos da unidade, foi variando ao longo do tempo. De facto, o nosso objectivo
não era testar se as oscilações do C21 se relacionavam com algum
tipo particular de tratamento mas avaliar como se comportavam
como uma medida genérico de resposta. Todos os doentes apresentavam tumor mensurável ou avaliável através da aplicação do
critério “RECIST”. Por isso, todos efectuaram TAC toraco-abdominal
antes do 1º e 3º ciclos, excepto em 192 doentes (24.6%) em que
tal só foi possível até 2 semanas de atraso. Radiografias de tórax
e análises gerais foram efectuadas em todos os doentes antes
de cada ciclo de quimioterapia. Sempre que justificado, outros
exames (TAC CE, RMN, cintigrafia óssea, mediastinoscopia, PET,
etc.) foram utilizados para mais completa avaliação da resposta.
Os doseamentos séricos docifra 21-1 e dos restantes marcadores
foi efectuado com recurso aos “kits” comercialmente utilizados no
Serviço de Patologia Clínica do HPV. Os detalhes sobre as características dos doentes e do tumor bem como o esquema citostático
utilizado estão disponíveis nos quadros I e II.
ıı RESULTADOS
Dos 779 doentes incluídos 16 apresentaram uma resposta completa, 231 resposta parcial, 382 estabilização e 150 progressão.
Os valores basais de cifra 21-1 efectuados antes do início de quimioterapia oscilaram entre 0,1 e 512,8 ng/ml (mediana 4,9) e os
valores imediatamente antes da data do 3º ciclo entre 0,1 e 439,1
(mediana 3,3). O intervalo médio entre as 2 determinações foi de
43,5 dias (limites 40 e 56). Os valores iniciais brutos de cifra 21-1 e
os logaritmos de cifra correlacionaram-se positiva e significativamente com o “status performance” (p=0.0016 e p=0.0009, respectivamente) mas não apresentaram correlação significativa quer
com o estádio (p=0.071 e p=0.056) quer com o tipo histológico
(p=0,12 e p=0.10). Os decréscimos observados nos valores de
cifra 21-1 não têm paralelo com as diminuições detectadas com
os 2 restantes marcadores embora o declínio do CEA se apresente como estatisticamente significativo (p=0,0072) numa análise
unifactorial (quadro III). Perde contudo esse significado numa
análise multifactorial.Os valores de cifra iniciais e após o 2º ciclo
correlacionaram-se estreitamente como documentado na figura
1, que evidencia em abcissas os logaritmos dos valores basais e
em ordenadas os logaritmos dos valores pós-tratamento. A linha
principal mostra onde os pontos deveriam cair se os 2 níveis de
cifra fossem iguais; de facto a maioria dos pontos encontra-se
acima desta linha evidenciando que o tratamento provocou uma
queda nos valores de cifra 21-1, na maioria dos doentes (74,3%).
De facto, o valor mediano do logaritmo (Y2/y1) foi de -0,351 um
resultado significativamente diferente de 0 (p=0,00001). Este resultado implica que em média o valor de cifra após 2 ciclos de
tratamento diminuiu 32.7% relativamente ao valor inicial. Contudo este decréscimo não se correlacionou significativamente quer
com a resposta clínica (p=0.051) quer com o tratamento utilizado
(p=0.212). Para a descrição do restante estudo designaremos o valor de log.(Y2/Y1) <-0,351 pelo seu equivalente de uma variação
mediana negativa de 32,7% no valor de cifra sérico.
A análise da sobrevivência leva-nos à constatação de outras importantes associações. O efeito prognóstico quer do valor inicial
de cifra 21-1 quer da sua variação após 2 ciclos correlacionam-se de uma forma mais significativa com a sobrevivência que a
resposta clínica e que o estadiamento (Figura 2,3,4,5). Nestas figuras apresentam-se as curvas de sobrevivência por estádio, por
resposta clínica, por valor basal de cifra 21-1 e por queda do seu
valor após quimioterapia., O quadro IV mostra os resultados obtidos na análise multifactorial incluindo o estádio, a resposta clínica,
os valores basais de cifra 21-1 e a variação do cifra 21-1 após o
tratamento. Neste caso usámos (log Y1) como uma variável contínua e a variação do cifra como uma variável binária (variação
negativa> 32,7%=1; de outro modo igual a 0). Os estádios IIIA e
IIIB foram unificados como III constituindo o IV a variável alternativa. Os resultados evidenciam que quer o estádio inicial quer a
resposta clínica avaliada apóso 2º ciclo se relacionaram de forma
estatisticamente menos significativa com a sobrevivência do que
os valores basais de C21 e a sua oscilação após 2 ciclos. Incluindo
igualmente o SP na análise do modelo de Cox,quer o nível basal de C21 (p=0,00002) quer a queda do C21 pós-quimioterapia
(p=0,00019) apresentaram uma correlação mais estreita com a
sobrevivência do que o SP o qual se relacionava igualmente com
a sobrevivência (p=0,00026).
No quadro V, os coeficientes para as 2 variáveis de C21 foram repescadas para um modelo que excluiu o estádio e a resposta clínica. Estes 2 coeficientes permitiram-nos calcular um HS combinando a informação prognóstica fornecida pelo valor basal de C21 log
(y1) e pela queda de C21 (y2/y1) pós quimioterapia da seguinte
forma: HS=0,77 x log (y1) – 1,26 x r, no qual r=1 se o decréscimo de
C21 for> 32,7% ou 0 em caso inverso (quadro VI). Quando HS foi
igual ou superior ao valor 0,342 a sobrevivência mediana foi muito baixa (6, 3 meses). Ao invés quando o HS era inferior a 0,342 a
sobrevivência era claramente superior (16,5 meses (p <. 0000001).
As taxas de sobrevivência a 1 ano (75% vs. 16%), 2 anos (37% vs.
3%) e a 3 anos (17% vs. 1%) expressam de forma ainda mais clara
estas diferenças. (fig.6).
As análises efectuadas relativamente aos 197 doentes com determinações de C21 efectuadas mais precocemente (antes do
2º ciclo) levam-nos a conclusões similares, com um significado
9
ARTIGO ORIGINAL
estatístico sobreponível (quadros VII,VIII e IX e figuras 7,8,9,10).
Embora pareça que ao cabo de 1 único ciclo é possível recolher
resultados semelhantes (queda de C21 ≥ 25% no final do 1º ciclo sobrevivência mediana – 15,7 vs. 7,6 p <. 000001) e portanto
retirar todas as conclusões acima referidas, parece-nos prudente
aguardar por um estudo com maior número de doentes. Nestes
doentes foi igualmente possível combinar os valores de cifra basais com o seu declínio após 1 ciclo de quimioterapia e assim calcular um HS=0,89 X log. (y1) – 1,29 X r no qual r=1 se y2/y1> 25.5%
e r=0 em caso contrário. Nestes casos quando o HS era igual ou
inferior a 0,285 a sobrevivência mediana situava-se nos 16,3 meses sendo de 7,4 meses no caso de HS> 0,285 (p <0,000001).
São valores em tudo idênticos aos observados após 2 ciclos de
quimioterapia.
Em 139 doentes em que não se assistiu a progressão clínica da
doença após 2 ciclos de quimioterapia mas em que o HS foi superior a 0,342 e que foram submetidos a 2º linha de quimioterapia a
sobrevivência mediana foi de 8,8 meses. Contudo nos 91 doentes
em que a alteração de esquema citostático se efectivou mais tarde
com base em critérios clínicos (progressão) a sobrevivência mediana foi de 7,3 meses vs. 12,2 meses para os 48 doentes em que
a alteração terapêutica se baseou no valor do HS (p=0,000053) (figura 11). Contudoestas diferentes atitudes terapêuticas não foram
previstas no estudo inicialmente desenhado e não foi efectuadaa
necessária randomização dos dois grupos.Trata-se portanto de
umaanálise retrospectiva de um subgrupo particular de doentes
que,embora nos pareça não dever ser totalmente ignorada, necessita obviamente de validação posterior.
ıı DISCUSSÃO
Tal como descrito em estudos prévios (2, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 15, 16,
19, 21, 22, 24, 35, 42) concluímos que os valores basais de cifra
21-1 se correlacionam intimamente com a sobrevivência, constituindo conjuntamente com o status performance os 2 mais importantes factores de prognóstico pré-terapêuticos. Concluímos
igualmente que a variação do cifra 21-1 obtida com o tratamento citostático se relaciona com a sobrevivência constituindo um
factor independente das restantes variáveis prognósticas pré-terapêuticos e pós-terapêuticos, incluindo o do seu valor basal, tal
com recentemente outros autores tinham admitido em estudos
de menor dimensão (44,45,50,51,53,54,55,56,57). Isto quer dizer
que tanto o valor basal de cifra como a sua variação após 2 ciclos
e, eventualmente após 1 ciclo de tratamento, tem valor prognóstico independente e estatisticamente muito significativo na sobrevivência global. Para além disso verificámos,de forma similar
a outros (44,55), que a variação negativa superior a 32,7% após
o 2º ciclo de quimioterapia e de 25% após o 1º ciclo se correlacionava de forma mais importante com a sobrevivência do que
a avaliação da resposta clínica efectuada nos mesmos tempos. O
valor sérico do cifra21-1 parece reflectir a massa tumoral e a sua
actividade e uma precoce avaliação de resposta baseada na sua
variação com os primeiros tratamentos, parece indicar de forma
muito sensível a alteração destas características (32,49). É possível
10
concluir que o declínio do cifra 21-1 após um 2º ou mesmo um
1º ciclo de tratamento, constitui uma medida precoce de avaliação de resposta. O logaritmo natural da variação de C21 (y2/
y1) reflecte o efeito da terapêutica adoptada o que é claramente
evidente pela sua queda de 0 para – 0,351 o que implica uma variação negativa mediana de 32,7%. Log. (y2/y1) difere da resposta
clínica (RC+RP) uma vez que é determinado mais precocemente,
não depende do exame imagiológico e correlaciona-se mais intimamente com a sobrevivência. Constitui também uma medida
de resposta mais sensível uma vez que um valor inferior a - 0,351
se encontrou em mais de 50% dos doentes enquanto a resposta
clínica apenas ocorreu em 31,7% dos casos. As quedas superiores
a 32,7% ao cabo de 2 ciclos e a 25 % no fim do 1º ciclo obtidas
neste estudo são relativamente similares aos encontrados por outros autores em estudos piloto e parecem validar os seus resultados (51,54,55,56,57). A utilização dos valores séricos de cifra como
uma medida de avaliação precoce de resposta poderá contribuir
para a persecução mais célere e com menor toxicidade de estudos de fase II com novos agentes citostáticos ou terapêuticas alvo,
uma vez que estudos que incluam drogas não eficazes ou demasiado tóxicas podem ser fechadas mais precocemente. Os nossos
resultados sugerem que a combinação de um HS utilizando os
valores de cifra pré-terapêuticos e as oscilações pós-terapêuticas
pode constituir uma mais-valia na decisão de continuar, suspender ou alterar a terapêutica. A combinação de um cifra inicial alto
com um log (y2/y1) alto implicam que o HS será muito elevado o
que sugere fortemente que a sobrevivência será tão baixa que, na
ausência de uma alternativa terapêutica razoável para estes doentes, se considere apenas a continuação de terapêutica de suporte.
Vollmer e col., Ardizzoni e col .e Nisman e col. Efectuaram estudos
com um número reduzido de doentes e consideraram necessária uma validação dos seus resultados para que esta medida alternativa de resposta pudesse ser validada e utilizada na prática
clínica. Pensamos que este estudo constitui essa validação e a sua
utilização na prática clínica deverá ser implementada. Questões
acerca do grau da precocidade na avaliação da resposta tumoral
não ficam totalmente esclarecidas mas parece indiscutível que no
final do 2º ciclo de tratamento se podem retirar conclusões decisivas. No final do 1º ciclo parece igualmente possível a avaliação
de resposta mas para validar esta constatação é necessário um
estudo especificamente orientado nesse sentido. No que respeita
à alteração de terapêutica em doentes com um HS <0,342 (ao fim
de 2 ciclos) eàs suas repercussões positivas na sobrevivência dos
doentes quando comparada com o recurso ao RECIST, embora no
nosso estudo os resultados apontem claramente nesse sentido, é
essencial a efectivação de um estudo prospectivo e randomizado, desenhado especificamente com esses objectivos. O mesmo,
com um maior grau de incerteza, se passa quando a resposta tumoral é avaliada e o respectivo HS é calculado no final do 1º ciclo
de quimioterapia.
Uma vez que o cifra21-1 reflecte apenas uma pequena fracção do
proteoma sérico, é possível e provável que outras proteínas séricas solúveis possam acrescentar informações adicionais no que
respeita à resposta e sobrevivência (3, 28, 31).
Características
Género
Masculino
Feminino
Idade média (limites)
Grupo histológico
Adenocarcinoma
Epidermoide
Indif/Grandes células
Estadio
IIIA
IIIB
IV
Status performance
0
1
2
Perda de peso
≤ 10 %
> 10%
DHL
Normal ≤ 450 UI
Patológico > 450 UI
NSE
Normal ≤ 16,8 ng/ml
Patológico > 16,8nmg/ml
CEA
Patológico > 9,8 ng/ml
Cifra 21-1
Patológico > 3,3 ng/ml
Número
%
624
155
80,1
19,9
62,3 (30-85)
430
245
114
54,0
31,5
14,5
71
276
432
9,1
35,4
55,5
77
630
72
9,9
80,3
9,8
571
208
73,3
26,7
532
247
68,3
31,7
556
223
71,4
28,6
524
255
67,3
32,7
277
502
35,6
64,4
Quadro I Características dos doentes e do tumor
Esquema de Quimioterapia
Nº de doentes
Carboplatina+Gemcitabina
256
Cisplatina+Gemcitabina
243
Carboplatina+Vinorelbina
108
Cisplatina+Vinorelbina
73
Vinorelbina em monoterapia
41
Cisplatina+Pemetred
16
Gemcitabina+Vinorelbina
13
Carboplatina+Paclitaxel
6
Outros
23
Quadro II Esquemas de quimioterapia utilizados
11
ARTIGO ORIGINAL
Parâmetro
NSE
Basal (779)
Após 2 ciclos (774)
CEA
Basal (779)
Cifra 21-1
Basal (779)
Mediana
IQR
% de oscilação
p
13,9
12,0
10,7-18,1
10,3-16,0
-13,7
0,157
7,1
5,8
2,4-28,7
2,0-13,6
-18,3
0,0074
4,9
3,3
2,8-10,2
2,1-7,0
-32,7
<0.00001
Quadro III Valores iniciais e oscilação dos marcadores séricos após 2º ciclo de quimioterapia
3,0
Log (Post-treatment Cyfra)
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
Log (Pre-treatment Cyfra)
2,0
2,5
95% confidence
Figura 1 Correlação dos valores logaritmos de C21 basal e após segundo ciclo de quimioterapia. Em 74,3% dos casos y2 é inferior a y1
12
3,0
Variável
Idade
≤ 65 anos
>65 anos
Sexo
Masculino
Feminino
Histologia
Adenocarcinoma
Epidermoide
Ind./grandes células
Estadio
IIIA
IIIB
IV
SP (ECOG)
0
1
2/3
CEA basal
≤ 9,8 ng/ml
<9,8 ng/ml
Cifra 21-1 basal
≤ 3,3 ng/nl
>3,3 ng/ml
Resposta (RECIST)
Sim
Não
CEA resposta
Sim
Não
Cifra 21-1 resposta
Sim
Não
Número
SM (meses)
IC95%
p
779
10,1
8,6-12,9
-
428
351
10,1
10,1
8,8-12,1
8,9-12,0
.942
624
155
9,8
11,8
7,1-12,1
7,9-14,9
0,050
420
245
114
10,4
9,8
8,5
8,7-12,6
7,0-12,2
6,9-11,1
.145
71
276
432
12,7
11,5
9,4
8,9-15,1
7,9-14,1
7,0-13,3
0,026
77
630
72
23,0
10,1
6,8
15,9-30,6
8,6-13,0
4,6-8,1
.000012
524
255
10,5
9,3
7,7-13,2
6,9-12,1
0,058
277
502
16,3
8,5
12,2-20,8
6,8-11,2
<0,000001
247
532
13,1
8,9
10,1-17,9
7,1-11,5
0,00059
252
527
12,9
9,1
9,0-16,1
7,3-11,6
0,0034
388
391
14,9
6,8
10,6-17,7
4,9-8,1
<0,00001
Quadro IV Análise unifactorial de principais factores prognósticos Pré-terapêuticos e pós 2º ciclo de quimioterapia.
Coeficiente
t
EP
p
Estadio (III vs.IV)
0,21
2,60
0,08
0,81
Resposta (RECIST) Sim/Não
0,30
2,32
0,09
0,051
Log. (y1)
0,77
14,90
0,11
<.000001
>32,7% decréscimo no C21
-1,26
-13,16
0,10
<.00001
Quadro V Análise multifactorial de factores prognósticos na sobrevivência (modelo de Cox)
Log mediano (y2/y1) = -0,351 = 32,7 % de variação negativa no Cifra 21-1
HS = 0,77 x log (y1) – 1,26 x r
r=1 se decréscimo no Cifra ≥ 32,7 % de outro modo r=0
Quadro VI Cálculo do HS nos 779 doentes com doseamentos efectuados após o 2º ciclo
13
ARTIGO ORIGINAL
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
Log-rank test
p=.0019
0,7
0,6
Mediam Survival
Stage IIIA - 12,7 months
Stage IIIB - 11,5 months
Stage IV - 9,4 months
0,5
0,4
p=.026
0,3
0,2
71 pts
0,1
276 pts
432 pts
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
IIIA
IIIB
IV
132
Time (months)
Figura 2 Sobrevivência em função do estádio da doença
1,0
0,9
0,8
Log-rank test
0,7
p=.00019
0,6
Median Survival
0,5
OOR - 14,4 months
Stable - 10,3 months
Progression - 5,3 months
0,4
p<.00001
0,3
0,2
0,1
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Time (months)
Figura 3 Sobrevivência em função da resposta (RECIST) obtida no final de 2 ciclos de quimioterapia
14
132
Stable
Response
Progression
Figura 4 Sobrevivência em função dos valores basais de cifra 21-1
1,0
0,9
Log-rank test
0,8
p<.000001
Median survival
< 30% - 6,8 months
≥ 30% - 14,9 months
0,7
0,6
p<.000001
Survival-rates
0,5
1-year survival 2-year survival 3-year survival
drop >=30%
67,9%
30,5%
13,8%
drop < 30%
23,0%
9,3%
5,0%
0,4
0,3
391 pts
0,2
drop < 30%
drop >=30%
0,1
388 pts
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
Time (months)
Figura 5 Sobrevivência em função da variação dos valores de cifra 21-1 após 2 ciclos de quimioterapia
15
ARTIGO ORIGINAL
1,0
0,9
0,8
Log-rank test
0,7
p<.0000001
Median survival
0,6
<=0,342 16,5 months
> 0,342 6,3 months
0,5
0,4
p<.0000001
1-year survival 2-year survival 3-year survival
75,1%
15,9%
HS <=0.342
0,3
389 pts
0,2
HS > 0.342
37,3%
17,1%
2,6%
1,0%
p<.0000001
0,1
390 pts
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
HS > 0,342
HS ≤ 0,342
Time (months)
Figura 6 Sobrevivência em função do HS calculado combinando os valores basais de cifra e da oscilação após 2 ciclos de quimioterapia
Parâmetro
16
Mediana
IQR
Variação
p
CEA
Basal
Após 1º ciclo de QT
5,8
4,8
2,7-22,5
2,3-15,6
-17,4
0,0045
NSE
Basal
Após 1 ciclo de QT
13,6
12,9
9,8-18,4
8,7-17,2
-5,1
0,368
Cifra 21-1
Basal
Após 1 ciclo de QT
5,5
4,1
3,2-10,5
2,4-7,3
-25,5
.000018
Quadro VII Variações medianas dos marcadores tumorais com 1 ciclo de quimioterapia
2,4
2,2
2,0
Log (Post-treatment Cyfra)
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
Log (Pre-treatment Cyfra)
2,0
2,2
2,4
95% confidence
Figura 7 Correlação dos valores logaritmos de C21 basal e após um ciclo de quimioterapia. Em 83,7% dos casos y2 é inferior a y1
Coeficiente
t
EP
p
Estadio (III vs.IV)
0,06
0,37
0,08
0,70
Resposta (RECIST) Sim/Não
0,39
- 2,32
0,09
0,019
Log. (y1)
0,88
6,10
0,11
<.000001
>32,7% decréscimo no C21
-1,29
-7,16
0,10
<.000001
Quadro VIII Modelo de Cox para análise multifactorial após 1 ciclo de QT (197 doentes)
Log mediano (y2/y1)= -0,285 = 25,7% de variação negativa no cifra 21-1
HS = 0,88 x log(y1) – 1,29 x r
r=1 se decréscimo no Cifra ≥ 25,5% de outro modo r=0
Quadro IX Cálculo do HS em 197 doentes com valores de cifra 21-1 doseados após o 1º ciclo de quimioterapia
17
ARTIGO ORIGINAL
1,0
0,9
0,8
0,7
Log-rank test
0,6
p<.00001
0,5
Median Survival
0,4
≤ 3,3 - 17,4 months
> 3,3 - 10,4 months
0,3
p<.00001
58 pts
0,2
139 pts
0,1
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
Baseline Cyfra <=3,3
Baseline Cyfra > 3,3
108 120 132
Time (months)
Figura 8 Sobrevivência em função dos valores iniciais séricos de cifra 21-1 (197 doentes)
1,0
0,9
0,8
0,7
Log-rank test
0,6
p=.00015
0,5
Median Survival
0,4
≥ 25% - 15,7 months
< 25% - 6,3 months
120 pts
p=<.00001
0,3
0,2
0,1
77 pts
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
Time (months)
Figura 9 Sobrevivência em função da oscilação dos valores séricos de cifra 21-1 após 1 ciclo de QT (197 doentes)
18
Drop < 25%
Drop >= 25%
1,0
0,9
0,8
0,7
Log-rank Test
0,6
p<.000001
Median Survival
0,5
0,4
<= .342 - 16,3 months
> .342 - 7,4 months
115 pts
p<.000001
0,3
0,2
0,1
77 pts
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
HS <=.342
HS >.342
120
Time (months)
Figura 10 Sobrevivência em função dos valores de HS (197 doentes) Errata: Sobrevivência mediana HS ≤ .285 – 16,3 meses;
HS > 0,285 – 7,4 meses
1,0
0,9
0,8
Log-rank test
0,7
t=5.09 p<.0000053
0,6
Median Survival (months)
0,5
Early 2nd line CT - 12,2 months
Late 2nd line CT - 7,3 months
p=.0034
0,4
0,3
0,2
2nd line CT according to marker response - 48 pts
0,1
0,0
2nd line CT according to imagiology - 91 pts
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Late change
Early change
Time (months)
Figura 11 Curva de sobrevivência em função de alterações do esquema de QT de acordo com resposta tumoral vs resposta clínica
19
ARTIGO ORIGINAL
ıı REFERÊNCIAS
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21
ARTIGO ORIGINAL
TUMORES DO MEDIASTINO.
PROPOSTA DE UM PROTOCOLO
DE DIAGNÓSTICO E SEUS FUNDAMENTOS
Maria Teresa Magalhães Godinho1,2
Consulta Externa de Tumores do Mediastino/Cirurgia Torácica/HPV - Centro Hospitalar de Lisboa Norte
ıı INTRODUÇÃO
Os Tumores do Mediastino (Quadro 1) são muito menos frequentes do que as Neoplasias pulmonares e também muito menos
conhecidos. Os Internistas, os Pneumologistas, os próprios Cirurgiões torácicos têm em regra uma ideia vaga e imprecisa do diagnóstico destas situações, dos tipos de neoplasias mais frequentes
e da sua distribuição, dos meios actuais de diagnóstico e das indicações terapêuticas.
pedidos os exames mais úteis para o esclarecimento da sua patologia. O leque de exames complementares necessários a todos os
doentes é, como veremos, restrito; a grande maioria só deverá ser
requisitada orientada pelas hipóteses diagnósticas mais prováveis;
o pedido indiscriminado de exames traduz-se por perda de tempo e gastos injustificados, sem benefício para o doente.
E no entanto os Tumores do Mediastino já não são tão raros como
há alguns anos: enquanto na década de 50-60 a proporção entre
Tumores do Mediastino e Carcinoma brônquico era de 1 para 30,
a relação actual na nossa experiência é de 1 para 4.Nos últimos
anos, a Cirurgia dos Tumores do Mediastino (diagnóstica e terapêutica) constituiu cerca de 7% da nossa actividade operatória.
É ainda de salientar que a percentagem de tumores malignos também tem vindo a aumentar, principalmente à custa de um acréscimo de tumores malignos situados no compartimento anterior do
Mediastino, o que torna mais premente um diagnóstico precoce
e exacto. Finalmente, acrescentemos que o desenvolvimento de
novas terapêuticas, em Quimioterapia essencialmente, e a adopção
de estratégias concertadas vieram alterar de modo significativo o
prognóstico de doentes com Tumores malignos do Mediastino, justificando uma abordagem mais agressiva destes casos.
Quadro 1
São estas as premissas que nos fizeram pensar na utilidade e necessidade de estabelecer um protocolo de diagnóstico destes
Tumores e foram estas as razões que nos levaram a criar uma
Consulta exclusivamente dedicada ao diagnóstico, orientação e
seguimento dos doentes portadores de Tumores do Mediastino.
Queremos frisar que, uma vez levantada a hipótese de Tumor do
Mediastino, o doente deve, em nossa opinião, ser encaminhado
para uma Consulta de Especialidade1, onde rapidamente lhe serão
1. Directora do serviço de Cirurgia Torácica do HPV, de Junho de 1998 a Julho 2010.
2. Directora do Departamento do Torax do CHLN, desde Julho 2010.
22
Quadro 2
1. Pensamos que só no HPV/CHLN existe uma Consulta dedicada exclusivamente aos doentes
portadores de Tumores do Mediastino, pelo que em alternativa os doentes poderão ser enviados para Consultas de Cirurgia Torácica ou eventualmente Pneumologia.
TUMORES DO MEDIASTINO - PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO
ıı FUNDAMENTOS DA MARCHA
DIAGNÓSTICA E DO PROTOCOLO
PROPOSTO. QUE DADOS ESPERAR
DOS DIFERENTES EXAMES?
O diagnóstico de tumor do Mediastino é antes de mais um diagnóstico imagiológico (Quadro 2). As hipóteses mais prováveis terão de ser depois “filtradas” pela idade e sexo do doente. Achegas
complementares poderão ser fornecidas pelo quadro clínico e
por valores laboratoriais.
Quadro 3
ıı IMAGIOLOGIA
O diagnóstico de Tumor do Mediastino baseia-se na detecção da
imagem radiológica de uma massa mediastínica. Recordemos
que se entende por Tumor do Mediastino toda a lesão ocupando
espaço nessa região anatomo-topográfica, quer seja de natureza
neoplásica quer não.
A Radiografia simples do torax em dois planos perpendiculares
- postero-anterior e perfil - é pois sempre o primeiro exame a ser
realizado, e deve acompanhar o doente logo na primeira Consulta.
Insistimos na necessidade do perfil: por vezes ainda nos aparecem
doentes só com uma radiografia em postero-anterior, o que é manifestamente insuficiente.
Que elementos nos fornece essa radiografia simples? Essencialmente e antes de mais, a localização do tumor não só no Mediastino, como em determinada zona do Mediastino.
Desde pelo menos os trabalhos de Bariéty e Coury nos anos 50
(considerados durante muito tempo as grandes autoridades em
Tumores do Mediastino), que se percebeu a utilidade de dividir
o Mediastino em diferentes compartimentos, de modo a situar o
tumor com mais precisão. Esta divisão tem variado ligeiramente
ao longo do tempo e de autor para autor. A que utilizamos hoje
correntemente e que é a adoptada por outros grupos cirúrgicos, reconhece a existência de 4 compartimentos: o Mediastino
superior, situado acima de um plano fictício horizontal que passa
pelo 4° disco intervertebral dorsal e pela base do manúbrio esternal, o Mediastino médio que compreende a zona do pericárdio,
o Mediastino anterior situado à frente do pericárdio e o posterior
atrás dele até às goteiras paravertebrais (Quadro 3).
Apesar de algumas características da radiografia em PA nos permitirem suspeitar da localização de uma massa num destes compartimentos, o perfil é indispensável para fornecer uma ideia mais
exacta.
Como se constatou que cada tipo de tumores se situava preferencialmente num dos compartimentos referidos (Quadro 4), a
existência de uma massa num deles aponta desde logo para um
leque de hipóteses mais prováveis.
Quadro 4
Na Radiografia simples do Torax, em PA, os tumores do Mediastino
anterior projectam-se em regra no andar médio do torax. À direita
apagam o contorno da aurícula direita e/ou da aorta ascendente, à
esquerda poupam o botão aórtico. No perfil, ocupam o espaço habitualmente “vazio” retro-esternal. Os tumores do Mediastino posterior
podem projectar-se a qualquer nível, do opérculo torácico ao diafragma. Não alteram os contornos cardíacos em P A e em perfil, projectam-se total ou parcialmente sobre a coluna vertebral, mas sempre
atrás do contorno posterior do pericárdio. Os tumores do Mediastino
médio sobrepõem-se em perfil à imagem cardíaca, quando baixos
(os quistos ce1ómicos têm por localização clássica o ângulo cardio-frénico direito) ou ao hilo pulmonar e traqueia inferior quando mais
altos (adenopatias, quistos broncogénicos por exemplo).
A radiografia simples do torax fornece-nos ainda elementos quanto ao tamanho do tumor, aos seus contornos (esbatidos ou bem
definidos, regulares ou não, etc.), a sua densidade (em comparação com tecidos e estruturas vizinhas - músculo, gordura, etc.), a
sua homogeneidade ou heterogeneidade (lesões homogéneas
ou pelo contrário, cavitadas, com calcificações, etc.).
A existência de derrame pleural ou pericárdico, de lesões ósseas
concomitantes, de metastização pulmonar é ainda facilmente detectável em radiografia simples.
Quando, face a uma radiografia de torax, suspeitamos estar em
presença de um tumor do Mediastino, devemos pedir uma tomografia axial computorizada (TAC) torácica (de preferência abrangendo o abdómen superior).
23
ARTIGO ORIGINAL
A TAC permite:
1º Confirmar a situação do tumor.
Na TAC os tumores do Mediastino anterior projectam-se na
loca tímica ou entre o bordo anterior do coração, o pulmão e a
parede anterior do torax.
Os tumores do Mediastino posterior ocupam as goteiras para-vertebrais, ou pelo menos situam-se atrás do pericárdio e da
carina. O Mediastino médio é mais difícil de definir na TAC: as
suas lesões” projectam-se à frente, à direita ou à esquerda do
coração quando baixas, são paratraqueais quando mais altas.
2º Mostrar com maior rigor as suas características, em especial no
que respeita a densidade, existência de necrose ou calcificações, relações com as estruturas vitais vizinhas, presença de
adenopatias, lesões ósseas, nódulos pulmonares, etc.
3º Dar-nos, graças aos elementos fornecidos, indicação quanto à
extensão do tumor, presença de capsulação ou grau de invasão e portanto uma orientação preciosa quanto à probabilidade de se tratar de um tumor benigno ou maligno.
A Ecografia é claramente inferior à TAC na avaliação das massas
mediastínicas. O seu interesse nestes casos limita-se às situações
que se acompanham de derrames concomitantes, em especial
derrames pericárdicos, para apreciação do seu volume e da repercussão sobre as cavidades cardíacas.
O recurso à Ressonância Magnética (RM) justifica-se quando existem dúvidas quanto ao grau de invasão do tumor, em especial
face a suspeitas de invasão do canal raquidiano, nos tumores das
goteiras. Para detecção e avaliação da extensão de uma eventual
invasão vascular, a Angio-TAC substitui hoje com vantagem quanto a nós. A RM continua indicada nos doentes em que não é possível administrar contraste endovenoso iodado.
Para além de nos fornecer imagens em planos diferentes (sagital,
axial e coronal), a RM dá uma excelente informação anatómica
(nas sequências ponderadas em TI com maior poder de resolução) e permite caracterizar alguns tipos de tecidos (nas sequências em T2).
Os isótopos não têm papel diagnóstico corrente apesar de poderem confirmar alguns diagnósticos de tumores raros como é o caso
do MIGB ou dos receptores da somatostatina nos Paragangliomas.
A PET e em especial a PET-CT não têm aceitação generalizada para
diagnóstico mas têm um papel a desempenhar no follow-up e na
detecção de eventuais recidivas.
Algumas hormonas como o ACTH no Carcinóide do Timo ou as
Catecolaminas nos tumores do Simpático, comportam-se como
“traçadores”.
Outros elementos, em particular alguns enzimas, como a deshidrogenase láctica (DLH), funcionam como factores de prognóstico e para monitorização do tratamento.
ıı CARACTERIZAÇÃO CITOLÓGICA
E HISTOLÓGICA
Um diagnóstico correcto (indispensável para uma terapêutica
correcta) baseia-se na caracterização anatomo-patológica do tumor. Os meios de que dispomos para colher um fragmento do
tumor são diversos e vão desde a punção-aspirativa com agulha
fina à biopsia cirúrgica (inc1usivé à ressecção da massa tumoral)
(Quadro 5). A primeira só permite um diagnóstico citológico e por
esse motivo é raramente suficiente (em particular no diagnóstico
diferencial entre Timomas e Linfomas). Não tem pois justificação
a insistência em tentar obter um diagnóstico por este meio, antes
mesmo de enviar o doente a um centro especializado. A biopsia
transtorácica por trucut pode dar o diagnóstico mas fornece muito menos elementos do que as biopsias cirúrgicas.
Para a biopsia cirúrgica, diversas vias podem ser utilizadas: mediastinotomia, videotoracoscopia, toracotomia. A mediastinoscopia,
contrariamente ao que se pensa com alguma frequência, tem a
sua principal indicação no diagnóstico de adenopatias mediastínicas e não no dos Tumores do Mediastino propriamente ditos.
A escolha da via depende de vários factores – localização do tumor, suspeita de malignidade, de tumor “não cirúrgico”, etc. (Quadro 6). Nos tumores com indicação cirúrgica e ressecáveis, a caracterização poderá ser feita pelo estudo da peça operatória. Só
nos tumores germinativos não seminomatosos com marcadores
positivos é que é lícito dospensar a caracterização patológica antes de iniciar a terapêutica com Quimioterapia.
O material colhido pode ser tratado de diversas maneiras. É importante saber que hoje na grande maioria das situações se torna
necessário recorrer a técnicas sofisticadas, essencialmente à imuno-histoquímica, sendo portanto essencial poder dispor de um
Laboratório especializado e devidamente apetrechado.
ıı EXAMES LABORATORIAIS
No soro, podem ser detectadas diversas substâncias cuja presença
(ou aumento) permite reforçar determinada suspeita diagnóstica.
Destas, só um pequeno número tem de momento interesse prático: é o caso da alfafetoproteína (AFP) e da fracção beta da gonadotrofina coriónica (βHCG),que funcionam como marcadores nos
tumores germinativos malignos, com importância no diagnóstico,
prognóstico e follow-up.
24
Quadro 5
A observação clínica do doente, sempre importante, será reveladora em alguns casos, como nos Bócios mergulhantes por
exemplo. A observação torácica deverá procurar deformações,
circulação colateral, lesões cutâneas, etc. além de alterações da
percussão, transmissão de vibrações vocais, ruídos adventícios, ...
ıı MARCHA DIAGNÓSTICA
Quadro 6
ıı ASPECTOS CLÍNICOS.
FORMAS DE APRESENTAÇÃO
Um número importante de doentes, principalmente com tumores benignos, pode ser assintomático: na nossa experiência, 37%
dos doentes eram assintomáticos, dos quais 93% eram portadores de tumores benignos. A lesão mediastínica descobre-se então
numa radiografia de rastreio ou de rotina, realizada por qualquer
outro motivo.
Mais frequentemente contudo, o doente apresenta sintomas
incaracterísticos, comuns a diversas patologias intra-torácicas:
toracalgia, tosse, dispneia (por esta ordem nos nossos doentes),
queixas essas que em regra motivam a realização de uma Radiografia do torax. Podem ser referidos igualmente sintomas gerais
(febre, astenia, anorexia, emagrecimento) em tumores malignos
e benignos.
Os chamados Sindromas do Mediastino que traduzem a existência de compressão ou invasão de estruturas mediastínicas não
são contudo apanágio dos tumores do Mediastino, podendo
aparecer por exemplo nas neoplasias do Pulmão com metástases
ganglionares mediastínicas ou com invasão directa de estruturas
mediastínicas. O mais frequente destes sindromas é o Sindroma
Cava superior que traduz invasão com ou sem trombose da veia
cava superior, e que quando causado por um tumor do Mediastino aponta para um tumor invasivo do Mediastino anterior (Linfoma, Tumor Germinativo ou Timoma), apesar de poder surgir em
tumores benignos de grande volume.
De referir ainda a possibilidade de existência de doenças associadas típicas de alguns tipos de tumores; assim é sabido que 1/3
dos Timomas aparece associado a outras doenças, das quais a
Miastenia Grave é a mais frequente e a mais citada. Mas tanto os
Linfomas como os Tumores germinativos apresentam associações
conhecidas com outras patologias.
O sexo do doente e o grupo etário a que pertence podem igualmente fornecer-nos indicações quanto às hipóteses diagnósticas
mais prováveis. Estes dados são particularmente relevantes nas
grandes massas mediastínicas invasivas anteriores.
Todo o doente com suspeita de ter um tumor do Mediastino deve
ser encaminhado para uma Consulta da Especialidade. Deverá ser
portador de uma Radiografia de Torax, PA e perfil e se possível
de uma TAC torácica. Caso possua radiografias antigas, é de toda
a conveniência trazê-las igualmente. Deverá ter feito os exames
laboratoriais listados no Quadro. Será útil ainda que traga um ECG
recente e Provas de Função Respiratória.
Face aos dados destes exames, em especial no que respeita a
localização e características do tumor, e tendo em conta o sexo
e a idade do doente, a existência ou não de sintomatologia e as
queixas referidas, serão postas as hipóteses mais prováveis e de
acordo com estas, pedidos os restantes exames considerados necessários ao esclarecimento da situação e à orientação terapêutica
mais adequada.
Sob o ponto de vista prático, temos de “jogar” com a localização
do tumor, as suas características imagiológicas a favor de benignidade ou de malignidade, o sexo e a idade do doente.
Por exemplo, um tumor do Mediastino superior que provoque
um desvio da traqueia, se revele na TAC por uma massa mais ou
menos heterogénea, com lagos vasculares e possivelmente com
algumas calcificações intra-tumorais, em posição pré-traqueal,
afastando para a frente e para os lados os vasos supra-aórticos e
o tronco braquiocefálico esquerdo, ou mesmo retro-traqueal, sobretudo se surgindo numa doente do sexo feminino, entre os 60
e os 70 anos, e especialmente se esta fôr obesa, é muito provável
mente um Bócio mergulhante, mesmo que não se palpe massa
cervical e que não haja antecedentes de Bócio cervical. A Cintigrafia da Tiroideia (com extensão abaixo da fúrcula esternal) pode
ser útil mas não é indispensável, tanto mais que na nossa experiência só em 35% dos casos ela contrasta a porção subesternal. O
doseamento das hormonas tiroideias é obrigatório e nos tumores
volumosos com grande desvio da traqueia é aconselhável realizar
uma fibroscopia para avaliação do grau de malácea da traqueia.
Uma massa situada no Mediastino posterior, bem limitada e homogénea, tem grandes probabilidades de ser um tumor neurogénico, qualquer que seja a idade e o sexo do doente. Trata-se
essencialmente de tumores das baínhas nervosas (neurilemomas
ou neurofibromas), mas na criança e adulto jovem aparecem com
alguma frequência ganglioneuromas. A hipótese diagnóstica de
tumor de origem nervosa do Mediastino posterior obriga ao despiste de prolongamento intra-raquidiano: assim se a T AC mostrar
um alargamento de um buraco de conjugação, é necessário pedir
uma Ressonância Magnética para confirmação e planeamento da
tactica cirúrgica (abordagem mista neuro-cirúrgica e torácica).
25
ARTIGO ORIGINAL
Nas lesões bem limitadas, para-esofágicas, quísticas, é de pensar
em malformações derivadas do intestino primitivo (quistos broncogénicos, quistos esofágicos).
Um tumor invasivo desse compartimento se na criança corresponde em regra a um neuroblastoma, poderá no adulto ser um
schwanoma maligno, um sarcoma, outro tumor mesenquimatoso
maligno, que só uma biópsia cirúrgica irá caracterizar.
Face a um tumor do Mediastino médio, homogéneo, bem limitado e de densidade hídrica, particularmente se situado no ângulo cardio-frénico direito, a primeira hipótese é de quisto seroso
(pleuro-pericárdico). Se a lesão for quística, mas de parede mais
espessa, conteúdo líquido mais denso, poderemos estar em presença de um quisto traqueo- ou broncogénico. Qualquer destas
situações tem indicação cirúrgica, variando apenas a via de abordagem, de acordo com o diagnóstico mais provável e a preferência do Cirurgião.
As massas homogéneas sólidas são em regra causadas por adenopatias conglomeradas cuja excisão (ou biopsia cirúrgica) é necessária para mostrar se trata de um Linfoma (Doença de Hodgkin
ou Linfoma não Hodgkin) ou por exemplo de uma Doença de
Castleman.
Os tumores de características benignas do Mediastino anterior
mais frequentes são os Timomas “benignos” (não invasivos) e os
Teratomas. Estes últimos aparecem em ambos os sexos e em qualquer idade (mais contudo’ na 3” década de vida), são frequentemente assintomáticos mas podem dar sintomas de compressão.
Traduzem-se por massas heterogéneas com zonas quísticas, bem
limitadas, situadas na loca tímica (diagnóstico diferencial com
Quistos do Timo).
Quanto aos Timomas, aparecem essencialmente nas mulheres
depois dos 50 anos, e quando “benignos” são bem limitados, de
contornos nítidos, homogéneos, sem necrose ou calcifícações. A
associação com Miastenia grave ou com outra doença auto-imune é praticamente patognomónica desta patologia.
A descoberta de um tumor invasivo do Mediastino anterior, implica o diagnóstico diferencial entre Linfoma (Doença de Hogdkin
ou Linfoma não Hodgkin), Tumor Germinativo Maligno e Timoma
invasivo/Carcinoma do Timo. É importante ter em mente que os
Tumores Germinativos malignos são praticamente exclusivos do
sexo masculino, nas 3a e 4a décadas, e que um tumor invasivo do
Mediastino anterior numa jovem é muito mais provavelmente um
Linfoma do que um Timoma.
Uma vez feito o diagnóstico, importa nos casos de tumores malignos ou com características invasivas, proceder ao estadiamento,
antes de iniciar qualquer terapêutica Esta poderá ser médica ou
cirúrgica, consoante a natureza da lesão, mas muito frequentemente combinada. Deverá ser orientada por um grupo multidisciplinar habituado a lidar com estas situações.
ıı CONCLUSÕES
Baseados na experiência adquirida ao longo de cerca de 30 anos
durante os quais temos lidado com este tipo de doentes, pareceu-nos importante delinear uma estratégia de diagnóstico e terapêutica destas situações, que aperfeiçoámos progressivamente.
Pensamos que os esquemas propostos permitem sem perda de
tempo e de recursos chegar a um diagnóstico e a partir daí iniciar
a terapêutica mais adequada para cada caso (Quadros 7 a 15).
Estes aspectos são particularmente importantes quando estamos
face a uma lesão maligna, mas mesmo nos tumores benignos,
uma má condução do caso pode originar complicações graves.
Diagnóstico Dos Tumores Do Mediastino
Exames essenciais (todos os doentes)
Radiografia de torax em 2 planos perpendiculares
(PA e perfil) TAC torácica
Análises laboratoriais (ver Quadro) ECG
PFR
Quadro 7
Tumores do Mediastino
Exames laboratoriais: Rotinas
Hemograma completo com plaquetas
Ureia e Glicémia
Ionograma
Transaminases
Fosfatase alcalina
LDH
E ainda Ant HBs e HIV 1 e 2
Quadro 8
Diagnóstico Dos Tumores Do Mediastino
Outros exames (de acordo com localização do
tumor e hipótese diagnóstica mais provável)
Tumor do Mediastino superior : se suspeita de Bócio Mergulhante : Fibrobroncoscopia, Cintigrafia da Tiroideia, Provas de Função Tiroideia.
Tumor do Mediastino anterior, com características invasivas : se doente do
sexo masculino, com 40 anos ou menos: doseamento da αFP e βHCG.
Para avaliação da ressecabilidade : RM
Tumor do Mediastino anterior com MG (Timoma): EMG, Prova de Tensilon.
Tumor do Mediastino anterior com Sindroma de Cushing : doseamento do
ácido 5--hidroxi-indolacético na urina, e corticosteróides no sangue.
Tumor do Mediastino com crises hipertensivas. Muito vascularizado (TAC)
(paraganglioma?): Ressonância magnética. Cintigrafia com MIBG ou anti-receptores da somatostatina.
Tumor do Mediastino posterior com alargamento de um (ou mais) buraco
de conjugação : Ressonância magnética do Mediastino posterior e coluna
vertebral dorsal.
Tumor invasivo do Mediastino Posterior na criança. Doseamento das
catecolaminas no sangue e dos ácidos vanil e homo-vanil mandélicos na
urina (neuroblastoma?)
Quadro 9
26
FLUXOGRAMAS DIAGNÓSTICOS
QUADRO 10
QUADRO 11
27
ARTIGO ORIGINAL
QUADRO 12
QUADRO 13
28
QUADRO 14
QUADRO 15
29
ARTIGO ORIGINAL
QUADRO 16
ıı BIBLIOGRAFIA ACONSELHADA
1. Tumores do Mediastino. Monografia editada pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia, 1999.
2. Doenças do Mediastino. In Tratado de Pneumologia. Sociedade Portuguesa de Pneumologia, M.J. Marques Gomes e Renato Sotto Mayor
ed., Permanyer, Lisboa 2003
3. Tumores do Mediastino. In Atlas de Pneumologia, Sociedade Portuguesa de Pneumologia. A. Segorbe Luis e Renato Sotto Mayor, ed.
Permanyer,Lisboa, 2009.
30
CONSIDERAÇÕES SOBRE O SÍNDROME DE KLIPPEL TRENAUNAY
Considerações sobre o síndrome de Klippel
Trenaunay: um síndrome ou um conjunto
de malformações vasculares?
J Pereira Albino 1
Resumo
O autor iniciou em 2000, ainda no Hospital de Sta Marta, uma consulta de malformações vasculares congénitas, que foi extrapolada para
o Hospital de Pulido Valente-CHLN, e onde continua a observar múltiplos doentes com este tipo de patologia sobretudo localizada a
nível dos membros.
O síndrome de Klippel Trenaunay, que foi descrito como um conjunto de anomalias constituídas pela presença de uma malformação
angiomatosa cutânea (mancha “vinho do Porto”), associada a varizes e a gigantismo dos membros, é sem dúvida das malformações que
mais frequentemente tem de tratar, pelo que, considerou que seria útil proceder a uma revisão atual deste quadro.
Após analisar os vários componentes em causa, conclui que a situação é devida a um conjunto de malformações, que vão desde o
componente cutâneo, ao componente venoso e linfático e claro, ao componente ósseo, que origina o quadro dismórfico incapacitante
em que a abordagem multidisciplinar é fundamental para um bom resultado final.
Abstract
The author began in 2000, still in the St Marta Hospital a consultation of congenital vascular malformations, that was extrapolated to
the Hospital Pulido Valente-CHLN and where he continues to see multiple patients with this type of pathology mainly located to the
members.The Klippel Trenaunay Syndrome, which was described as a set of anomalies constituted by the presence of a cutaneous angiomatous malformation (port wine stain), varicose veins and gigantism of the limbs, is undoubtedly the most common malformations
that he is call to treat. So he thought that it would be useful to undertake an actual review of this pathology.
After analyzing the various components in question concludes that the situation is undoubtedly a set of malformations ranging from
cutaneous component, to the component venous and lymphatic and clear the component osseous, that causes the bone dimorphic
disabling, and that is essential a multidisciplinary approach to a good end result.
O síndrome de Klippel Trenaunay(SKT )é caracterizado por
uma tríada – lesão cutânea habitualmente designada por
“mancha de vinho do Porto” (que aparece em média em 98%
dos casos), varizes (72% dos casos) e hipertrofia óssea e das
partes moles (67% dos casos) e que envolve normalmente
uma só extremidade. A presença de duas destas alterações é
suficiente para considerarmos que estamos em presença de
um SKT.(1) (Fig 1, 2, 3)
Apesar da associação entre hipertrofia de um membro, nevos e varizes dos membros inferiores, já ter sido descrita em 1869 por Trélat e
Monod, ela só ficou perfeitamente esclarecida e documentada pela
descrição, e considerações feitas, por Maurice Klippel e Paul Trenaunay
em 1900, sobre dois casos clínicos, que designaram de “naevus vasculosus osteo hypertrophicus”(2). Mais tarde foi aceite que o síndrome
(conjunto de sinais e sintomas típicos de uma doença e relacionados
com uma mesma patologia), ficaria com o nome destes autores.
Klippel e Trenaunay desde logo admitiram que poderiam existir
várias formas desta tríade, desde formas muito exuberantes, a outras mais frustres em que poderia existir por exemplo nevos sem
hipertrofia e sem varizes, ou hipertrofia com nevos e sem varizes,
1. Serviço de Cirurgia Vascular II do CHLN- Hospital de Pulido Valente
31
TEMA ACTUALIZAÇÃO
Figura 1 Varizes do Pé
o que estabeleceu logo alguma confusão em torno deste síndrome e da sua associação com outras malformações .
Estávamos no entanto numa altura em que o diagnostico era sobretudo baseado na semiologia e em poucos dados objectivos.
Em 1907, Parkes Weber descreve a existência de vários casos semelhantes, onde detectou a existência de fistulas arterio venosas.
Desde essa altura, e praticamente até à atualidade, muito se tem
descrito sobre a existência ou não de fistulas arterio venosas (desde micro fistulas a macro fistulas), tendo sido adoptado por muitos autores, que na presença da tríada clássica o síndrome deveria
ser designado de síndrome de Klippel Trenaunay Weber, ficando o
termo Parkes Weber unicamente quando se identificava a existência de fistulas arterio venosas.(3)(4)(5)
Nos anos subsequentes, muitos foram os autores que abordaram
este tema, sobretudo com o advento das técnicas de imagens,
nomeadamente a flebografia e a arteriografia, destacando-se
pela importância os nomes de Servelle e Triquecoste e de Martorell (6)que na década de 40, descreveram e analisaram longas
séries de casos em que pela primeira vez foi abordada a probabilidade de este síndrome ter um componente linfático.(3)
O primeiro autor que definitivamente colocou em causa a existência de uma síndrome e achou que estaríamos perante um conjunto
de malformações foi E. Malan, que no seu livro sobre malformações
vasculares (Angiodisplasias – como ele achava que corretamente
se deveria chamar a estes quadros), em 1974, admite que o SKT poderia ser muito variado, ter múltiplos componentes fistulosos ( de
pequena ou marcada atividade), que contudo tinham na sua opinião, pouca expressão. Para E. Malan o principal componente deste síndrome eram as anomalias venosas, que condicionariam um
quadro de estase, que levaria posteriormente às outras alterações
nomeadamente ao gigantismo dos membros.(3)
Mas, com o andar dos anos, muitas outras observações foram realizadas que vieram a esclarecer mais precisamente toda esta entidade.
Assim, este síndrome, apesar de normalmente aparecer isoladamente numa extremidade, pode ser bilateral, pode envolver um
braço e uma perna ou claro, todo um hemicorpo que pode ter
gigantismo ou não.(1)
32
Figura 2 SKT –Varizes e Malformação cutanea
A mancha cutânea é sem duvida a anomalia que mais frequentemente aparece na altura do nascimento. Normalmente, fonte
de grande preocupação, é muito habitualmente confundida com
a existência de um hemangioma cutâneo. Hoje em dia, com as
técnicas ecográficas a destrinça é fácil, na medida em que, os padrões do hemangioma ( tumor vascular com vasos que alimentam o tumor e que se definem muito bem com o ecodoppler),
são fáceis de destrinçar do padrão venoso, que se encontra frequentemente nestes quadros. Contudo e para termos uma ideia
da variabilidade da patologia em causa é necessário perceber que
num estudo de Servelle, na década de 50, a mancha só apareceu
em 34% dos 614 doentes que examinou e que tinham um padrão
típico do síndrome.(7)
Na década de 80, a etiologia da mancha cutânea que aparece neste síndrome, teve uma definição mais precisa com os trabalhos
de Viljoen e col., que histologicamente definiram que este padrão
cutâneo era constituído na maioria das vezes por vasos telangiectasicos dilatados da derme superior, que podiam ter uma distribuição através dos dermatomas.(8)(9)
Assim, a mancha cutânea que encontramos neste quadro é efetivamente uma malformação capilar cutânea e não, um tumor
como muitas vezes foi interpretado.
Desde há alguns anos que sabemos que as varizes que normalmente acompanham o quadro, (aparecem em 72% a 100% dos
doentes com SKT) são um componente fundamental neste tipo
de malformação.
A maioria dos quadros apresenta varizes e uma aplasia ou hipoplasia do sistema venoso profundo, fazendo-se a circulação através de um sistema marginal, que não é mais do que a persistência
de veias embrionárias nomeadamente as que acompanham o
nervo ciático.
Durante anos pensou-se que estas varizes nunca deveriam ser tratadas, na medida em que essa situação levaria invariavelmente a
um compromisso venoso importante, uma flegmasia, que terminaria em amputação.(1)
Contudo, as novas técnicas de imagem (angio RM e angio
Tac) e os avanços nos estudos flebograficos que foram sendo
CONSIDERAÇÕES SOBRE O SÍNDROME DE KLIPPEL TRENAUNAY
Figura 3 Malformação cutanea da coxa
Figura 4 Hipertrofia do membro inferior esquerdo com linfedema
aperfeiçoadas e adaptados a este tipo de patologia, vieram demonstrar, sobretudo desde os trabalhos de Belov(10) na década
de 80, que as verdadeiras agenesias são muito raras. O que existe
são normalmente hipoplasias do sistema venoso profundo. (11)
(12)(10)(13).
hipertrofia e deformação do membro afectado. Até hoje, e apesar
de haver muitas teorias sobre o assunto, ainda não foi descoberta
a causa desta alteração nem quais os factores que a ela estão associados. Sabe-se no entanto, que o padrão genético existente pode
ser determinante no aparecimento desta situação, assim como a
existência ou não de componente linfático. Ning-Fei Liu (21)demonstrou muito recentemente e através da RM, que a maioria dos
doentes com SKT apresentam um componente linfático, sendo ele
responsável pelo alargamento dos membros em volume. (21)(22)
A importância desta descoberta está relacionada com outra, de
que, nestas circunstâncias a ablação da rede venosa dependente da veia marginal pode efetivamente levar a um alargamento
do sistema venoso profundo, que diminuirá a estase, e evitará a
progressão do síndrome, sobretudo no que diz respeito ao à hipertrofia dos membros. Tal descoberta, que se deve também aos
trabalhos de Belov e Loose, colocou a opção cirúrgica como uma
prioridade, sobretudo quando as alterações ósseas são detectadas muito precocemente em idade.(10)(14)
Outros aspectos encontrados frequentemente nestes doentes
são os aneurismas venosos ou dilatações muito marcadas da
árvore venosa profunda ou da rede marginal, que são devidas a
bridas segmentares que originam, por efeito mecânico, o aparecimento deste tipo de patologia dilatante do sistema venoso.
Este quadro venoso pode originar múltiplas complicações, que
vão desde os quadros de dermatite de estase e úlcera (raros), a
situações de hemorragia ou de trombose, sendo fonte de tromboembolismo pulmonar (aparece em 22% dos doentes com SKT)
(15)(16)(17).
É hoje do conhecimento médico, que associado a estas anomalias, muitos doentes tem alterações da coagulação, devendo ser
monitorizados sistematicamente os D dimeros( que frequentemente aparecem elevados) e utilizar na terapêutica, quer antiagregantes quer anticoagulantes, afim de evitar estas complicações major.(18)
O componente linfático, em nossa opinião, agrava consideravelmente o quadro devido ás múltiplas erisipelas que origina, pelo
que é fundamental uma profilaxia adequada sobretudo durante
a infância. Fig. 4,5,6
O aumento do crescimento não está perfeitamente esclarecido,
mas ele pode manifestar-se de forma segmentar ( dedos, pé) ou
global a nível dos membros afectados levando a dismorfia considerável. Normalmente a diferença entre membros encontrada aos
12 anos de idade, é aquela que vai estar presente na vida. Ou seja,
admite-se hoje que após esta idade o crescimento do membro
afectado praticamente está estagnado. O problema é que muitas
vezes a diferença entre os membros é da ordem dos 10/12 cm, o
que leva invariavelmente a escolioses marcadas e que necessitarão de correção ortopédica. (7)
Classicamente sabe-se que o doente que apresenta uma malformação poderá ter outras idênticas ou do mesmo género, a outros
níveis.
Também é frequente que ás alterações de um membro esteja associada a existência de alterações em outros órgãos, nomeadamente pleura, baço, fígado bexiga e cólon sendo relativamente
frequente a existência de episódios de hematuria ou de hematoquesias.(19)(20)
Assim, é frequente a concomitância de anomalias linfáticas na
face (nomeadamente a nível da parótida), ou de anomalias a nível
cerebral, que devem ser pesquisadas e corrigidas. É relativamente
frequente, que alguns doentes com SKT apresentem malformações do tipo Chiari I, ou seja, alongamento do cerebelo e deslocamento caudal das amígdalas cerebelosas, que normalmente é
assintomática na infância, mas que causa quadros de cefaleias e
paralisias periféricas na adolescência e que tem de ser corrigida.
(23)(24)(25)
Sem dúvida, a situação mais angustiante e que mais preocupação
acarreta ao doente e aos familiares deste tipo de pacientes é a
Em conclusão, podemos dizer pelo que afirmámos que, o SKT
não é mais que uma associação de várias malformações – capilar,
33
TEMA ACTUALIZAÇÃO
Figura 5 SKT com marcado componente linfático
Figura 6 SKT Sem hipertrofia do membro
venosa, linfática, óssea- podendo ainda ter envolvimento visceral e anomalias da coagulação. É um quadro multidisciplinar que
deve ser encarado a nosso ver de forma pouco agressiva, devendo
as intervenções cirúrgicas/endovasculares serem bem planeadas,
discutindo com a família e o doente as vantagens das mesmas, de
forma a evitar complicações major, que podem ter consequências
irreversíveis.
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Agradecimento: O autor agradece a todos os elementos que com ele
têm colaborado ao longo dos anos no diagnóstico e tratamento dos
doentes com esta patologia, que apesar de rara, causa grande incapacidade e repercussão social.
ıı BIBLIOGRAFIA
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12.Alomari AI. Diversion venography--a modified technique in
34
A UNIDADE UNIVERSITARIA DE GERIATRIA
O Desafio da Assistência ao Doente Idoso
A Unidade Universitária de Geriatria - Faculdade de
Medicina de Lisboa/Centro Hospitalar de Lisboa Norte
João Gorjão Clara1
Em 2050, em Portugal, 1milhão de portugueses terá mais de 80
anos e 32% terão 65 ou mais anos de idade. Neste momento a
idade média dos doentes internados nos Serviços de Medicina
dos hospitais portugueses é de 76 a 78 anos. Mais de um quarto
dos doentes assistidos nos Centros de Saúde de Lisboa e Vale do
Tejo são idosos.
O envelhecimento da população criou problemas novos aos serviços de saúde e aos médicos. Os médicos viram-se confrontados
não só com doentes envelhecidos mas, por esta razão, com particularidades muito próprias que os tornavam diferentes e habitualmente muito complexos. Os doentes idosos são portadores de
múltiplas morbilidades, algumas delas crónicas e tomam muitos
medicamentos. Grande parte das suas doenças manifestam-se de
modo diferente do que vem nos tratados de Medicina Interna,
que abordam as doenças em doentes não idosos.
Estes factos, já assinalados por um dos vultos mais destacados da
medicina do século XIX, Jean–Martin Charcot (1825-1893), fizeram
nascer a Geriatria, palavra inventada por um médico Norte Americano, Ignatz Nacher, em 1909. Geriatria pode definir-se, de modo
sucinto, como o ramo da medicina que se ocupa da saúde, nos
aspectos clínicos, sociais, preventivos e curativos das doenças no
envelhecimento. A Geriatria constituiu-se como especialidade e é
reconhecida: na Áustria, na Alemanha, na Bélgica, na Dinamarca,
em Espanha, na Finlândia, em França, na Holanda, na Irlanda, na
Itália, na Suécia e no Reino Unido. Não está reconhecida na Grécia
e em Portugal. O ensino da geriatria é apoiado pela Organização
Mundial de Saúde que inclusivé define um conjunto de 15 temas
de geriatria que nenhum médico deve desconhecer ao terminar
a sua graduação. O ensino d a Geriatria existe em todas as Escolas
Médicas destes países europeus: Bélgica, Finlândia, França, Islândia, Noruega, Suécia e em proporções variáveis nas Faculdades de
Medicina da Itália, da Suíça, da Holanda, da Inglaterra, da Espanha,
da Dinamarca e da Alemanha.
Os doentes geriátricos, não todos os doentes idosos, necessitam
de internamento em espaço hospitalar apropriado, vocacionado
para a sua assistência. Nasceram assim as Unidades de Geriatria. A
primeira Unidade de Geriatria foi criada em Inglaterra, em 1948,
por Marjory Warren que também inventou o “Comprehensive Geriatric Assessment”a primeira Avaliação Geriátrica Global, aquando da fundação do National Health Service. As Unidades de Geriatria, expandem-se depois por quase toda a Europa e por todo o
Mundo.A avaliação do seu funcionamento revela que as Unidades
de Geriatria conseguem diminuir o tempo médio de internamento, a recuperação funcional do doente idoso, a recuperação cognitiva, a redução do número de doentes que são enviados para lares
após a alta hospitalar, a mortalidade e os gastos com a assistência,
quando comparada com os convencionais serviços de Medicina
Interna. Estes resultados são a justificação para que a UNECE (United Nations Comission for Europe) durante a Ministerial Conference of Ageing, em Berlim, em 2002, aconselhe a implementação de
Unidades de Geriatria por toda a Comunidade Europeia.
Na Faculdade de Medicina de Lisboa, em 6 de Janeiro de 2010, a
Geriatria começou a ser ensinada como disciplina obrigatória, na
graduação dos alunos de medicina.
Em 7 de Novembro de 2010 foi fundada a Unidade Universitária
de Geriatria (UUG), da Faculdade de Medicina de Lisboa-Centro
Hospitalar de Lisboa Norte. Ainda sem espaço físico de internamento, a UUG criou a primeira consulta hospitalar de Geriatria a
3 de Março de 2011 que tem o objectivo geral de optimizar a assistência ao doente idoso na comunidade onde se insere o CHLN-HPV com a intervenção de uma equipa multidisciplinar constituída por médicos e enfermeiros com diferenciação em Geriatria,
assistente social, auxiliares de acção médica, farmacêutico, fisioterapeuta, nutricionista/dietista e psicólogo.
1. Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria - Faculdade de Medicina de Lisboa/Centro Hospitalar de Lisboa Norte
35
São objectivos específicos da Unidade Universitária de Geriatria
(UUG):
Integrar a UUG na Rede Geriátrica Nacional que urge implementar
e desenvolver no nosso país.
A sua integração na cultura do CHLN-HPV, criando uma identidade organizacional, permitindo ao hospital desenvolver novas actividades de boas práticas de prevenção da doença e estratégias de
promoção do envelhecimento saudável e activo.
Estabelecer parcerias com várias entidades a fim de ajustar as necessidades dos idosos às novas realidades sociais e familiares que
acompanham o envelhecimento individual e demográfico.
Criar o apoio domiciliário ao idoso com a finalidade de melhorar
as suas qualidades de vida e autonomia, evitar acidentes domésticos, ajudando-o a permanecer independente e activo no seu
próprio ambiente.
Reduzir a procura dos Serviços de Urgência e a frequência de reinternamento hospitalar.
Integrar o Dia Mundial do Idoso no Programa de Dias Comemorativos Nacionais e Internacionais relativos à saúde.
Colaborar como Conselheira na assistência aos doentes idosos internados nos diferentes serviços do CHLN-HPV.
Participar activamente, com outras entidades oficiais e privadas,
em actividades relativas ao Ano Europeu do Envelhecimento
Activo - 2012.
Divulgar, a nível nacional, como se organiza a Consulta de Geriatria
assim como os seus objectivos e os resultados da sua actividade.
Organizar, em parceria com outras entidades, as comemorações
do Dia Nacional do Idoso.
Colaborar como Conselheira na construção de novas unidades
hospitalares, no sentido de as adaptar às necessidades e à realidade do doente idoso.
Sensibilizar a opinião pública, os decisores políticos e outras partes interessadas para a importância do envelhecimento activo e
para a necessidade de explorar outras formas de assistência ao
idoso.
Complementar o ensino universitário de Geriatria e Gerontologia,
na sua componente prática, na Faculdade de Medicina e nas Escolas de Enfermagem de Lisboa.
Implementar a formação em Geriatria dos Clínicos Gerais dos
Centros de Saúde da área de intervenção do Centro Hospitalar
de Lisboa Norte.
Desenvolver a formação na área da Geriatria e da Gerontologia,
participando em acções de formação e projectos de investigação
a realizar em Portugal e no estrangeiro. Colaborar e estimular um
conjunto de actividades, também inovadoras, de apoio a organizações científicas que visam a educação do idoso, reconhecendo
o seu valor, integrando-o socialmente, preparando-o para o envelhecimento activo.
Divulgar o desenvolvimento e as actividades deste projecto na
Newsletter do CHLN.
36
Construir uma rede com entidades congéneres nacionais e internacionais, com particular destaque para a Espanha e o Brasil,
visando a partilha de informação, conhecimento e investigação
nesta área.
Colaborar com a rádio e a televisão em programas dedicados à temática do envelhecimento nas suas vertentes de saúde e sociais.
A UUG pretende a curto prazo dispor de espaço físico para internamento, para poder concretizar parte dos objectivos que se
enunciaram como: pólo de apoio a doentes idosos internados no
CHLN, formação prática de futuros médicos e enfermeiros, optimização da assistência médica a doentes agudos, com redução
directa e indirecta dos encargos com a saúde dos mais velhos, dos
mais doentes e dos mais desprotegidos.
São todos estes projectos inovadores e que entendemos de
grande relevância, que se descrevem com pormenor na candidatura da Unidade Universitária de Geriatria ao Prémio Hospital do
Futuro.
A UNIDADE UNIVERSITARIA DE GERIATRIA
THE GERIATRIC CARE IN PORTUGAL
GERIATRIC UNIVERSITY UNIT / CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE
J. Gorjão Clara, MD,PhD; Sílvia Matias, Nurse; Ana Matias, Pharmacist; Ana Rita Amaro, Physiotherapist; Cândida Romão, Nurse; Paula Ricardo, Social Worker
The recognition of the importance of the Geriatric Medicine in Portugal has been a slow and a hard process. In
spite of the difficulties we have given the first step developing a pioneer Geriatric Outpatient Clinic and other
related projects. We hope that our work can help others in the same situation.
The Geriatric Outpatient Clinic
Objective: This poster aims to inform how we organised the first Geriatric Outpatient Clinic in Portugal and how it works.
Patients Inclusion Criteria: Age 65 years old or over; Independent seniors presenting several co-morbidities which makes it difficult to be evaluated and followed in
primary health care networks; with mental and physical deterioration for unknown cause; with motor functional temporal incapacity potentially recoverable; with
fecal or urinary incontinence after exclusion of common causes (urinary infection, fecal impactation…); with recurrent falls (at least 5 in the last 6 months); with
social problems that interfere with health care.
Geriatrician
Nutritionist/Dietian
How it Works: First the patient is
informed of what is a Geriatric
Outpatient Clinic and its goals. Then
begins the intervention of the
various team members.
Pharmacist
GERIATRIC TEAM
Psychologist
Nurse
Social Worker
Physiotherapist
Geriatric Assessment
The beginning of the process takes place by the nurse,
who evaluates different anthropometric data such as weight, height, blood pressure, heart rate, and applies
the following geriatric assesment:
Katz Index -evaluation of independence for the basic activities of daily living;
Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL), Lawton & Brody
Mini Mental State Examination (MMSE) - evaluation of cognitive status;
Geriatric Depression Scale, Sheik JI and Yesavage JA, - mood state evaluation
Mini Nutritional Assessment Screening (MNA) - nutritional evaluation.
Then the patient goes to the Rehabilitation Department to be assessed by a Physiotherapist which applies the Functional Walking Test, Holden MK, and the Tinetti
Test for balance and gait. Finally the patient is observed by a Geriatrician in collaboration with a Pharmacist whose intervention support is based on Beers Criteria,
adapted to the Portuguese population, on the Start (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment) and Stopp (Screening Tool of Older Persons Potentially
Prescriptions) Criteria, the Zahn Criteria and the MAI (Medication Appropriateness Index).
On the next visit the patient is enquired by a Social Worker, using the Apgar Scale to evaluate family support and the Gijón Scale for the social and family assessment.
If in the MMSE test the patient has cognitive impairment is sent to a Psychologist or Psychiatrist. The patient goes to the Nutricionist/Dietitian if malnutricion is
detected in the MNA screening.
Projects under development:
- Home visit intervention
- Protocols with primary health care to teach Geriatric Care to General Pratitioners and with
institutions dealing with education, research and care for the elderly, in Portugal and in other
countries
37
Serviço de Cirurgia Torácica
do Hospital de Pulido Valente
12 anos de actividade
(1 de Junho 1998 – 15 de Julho 2010)
Maria Teresa Magalhães Godinho1
ıı INTRODUÇÃO
O Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital de Pulido Valente fez
parte durante muitos anos do Departamento de Pneumologia,
até que em Fevereiro de 2002 passou a integrar o Departamento
de Cirurgia recém-criado. A organização do Hospital SA suprimiu
os Departamentos, que foram repostos após a transformação do
Hospital em EPE, e o Serviço de Cirurgia Torácica voltou a estar
incluído no Departamento de Cirurgia. Em 2008, foi constituído o
Centro Hospitalar de Lisboa Norte, agregando o Hospital de Santa
Maria (HSM) e o Hospital de Pulido Valente (HPV). No Regulamento posteriormente elaborado, o Serviço de Cirurgia Torácica do
HPV passava a pertencer ao Departamento de Tórax, juntamente
com o Serviço de Cirurgia Cardio-Torácica do HSM, a Pneumologia
I (HSM) e II (HPV), a Cardiologia I (HSM) e a Cardiologia II (HPV).
De 1 de Junho de 1998 a 15 de Julho de 2010, dirigi o Serviço de
Cirurgia Torácica do HPV. Em 15 de Julho de 2010, fui nomeada
Directora do Departamento do Tórax. Deixei a Direcção do Serviço de Cirurgia Torácica que perdeu o seu estatuto de Serviço,
passando a ser considerado uma Unidade agregada ao Serviço de
Cirurgia Cardio-Torácica e orientada por um Coordenador.
Neste ponto de viragem da minha vida e da Cirurgia torácica no
HPV, penso que deve ser feita uma reflexão sobre os anos que se
passaram.
Assumi a Direcção do Serviço de Cirurgia Torácica, em 1 de Junho
de 1998, por aposentação do anterior Director - Doutor Luiz Leite
de Noronha -, e cerca de 11 anos e meio após nos transferirmos do
Hospital de Santa Maria para o Hospital de Pulido Valente (Janeiro
de 1987), na sequência do convite feito a Luiz Leite de Noronha
para vir dirigir o Serviço. Recebi um Serviço muito diferente daquele que tínhamos encontrado à nossa chegada. Em Janeiro de
1987, as instalações ocupadas pelo Serviço estavam muito degradadas, o grupo de trabalho estava desmotivado, a rentabilidade
era baixa. Em Junho de 1998, já ocupávamos as actuais instalações
(as terceiras desde 1987), o Serviço estava em pleno desenvolvimento. O número de intervenções tinha passado de 180 em 1986
para 433 em 1997 e as Consultas Externas de 700-800 para 2763
nesse mesmo ano. Baixara drasticamente a demora média, inicialmente de 18,8 dias, para 6,5 dias em 1997, a taxa de ocupação
rondava os 65%, a mortalidade fora de 0,4% nos 3 últimos anos.
Continuávamos contudo a operar num Bloco completamente obsoleto, em condições que ainda se agravaram nos primeiros anos
da minha Direcção, com progressiva redução das salas utilizáveis
e dos tempos operatórios, provocando uma quebra do nosso
movimento cirúrgico, que culminaria em 2002, antes de, graças à
entrada em funcionamento do novo Bloco Operatório, podermos
retomar em pleno a nossa actividade.
ıı INSTALAÇÕES E ORGÂNICA
DO SERVIÇO
O Serviço de Cirurgia Torácica encontra-se actualmente nas instalações para que nos mudámos em 1997-98, e que correspondiam
à antiga Cardiologia. Sofreram apenas algumas pequenas obras
de melhoramento (Unidade Intermédia, Sala de Pensos, etc.) que
só mais tarde incluiriam a zona de gabinetes.
A lotação do Serviço é de 23 camas (22 distribuídas por 4 salas e
1 quarto isolado). O Serviço dispõe de uma Unidade de cuidados
pós-operatórios (dita Unidade Intermédia) de 5 camas monitorizadas e com Unidade Central na sala de Enfermagem.
No que respeita a Recursos Humanos médicos, o Serviço tinha em
Junho de 1998, 1 Chefe de Serviço (eu), 6 assistentes Hospitalares
graduados e 3 Assistentes eventuais. Foram abertos Concursos para
Chefes de Serviço (em 1998 e novamente em 2006) e para Assistentes (1999). Contudo ao longo dos anos, saíram 5 cirurgiões “feitos”
1. Cirurgião Torácico, Directora do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital de Pulido Valente (1998-2010); Directora do Departamento do Tórax do CHLN;
Professora Associada com Agregação, convidada da FCM da UNL.
38
SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA DO HOSPITAL DE PULIDO VALENTE
(um para outro Hospital e 4 por reforma) e no início de 2010, um
jovem cirurgião foi para o estrangeiro. Encontravam-se assim no serviço, em Julho de 2010, 1 Chefe de Serviço (eu própria), três Assistentes Graduados, um Assistente eventual, e uma especialista contratada. Havia ainda 2 internos do Complementar a trabalhar connosco.
único serviço em Portugal dedicado exclusivamente ao diagnóstico e tratamento das doenças cirúrgicas não cardíacas do tórax.
Relativamente ao número de enfermeiros, havia em 1998 15 enfermeiros (1 Enfermeira chefe, 1 Especialista, e 13 enfermeiros de
escala dos quais 6 graduados) e em 2010, dispúnhamos de 16 enfermeiros (incluindo o Enfermeiro Chefe).
• Vídeo-toracoscopia e Cirurgia Assistida por vídeo-toracoscopia,
em que fomos pioneiros em Portugal. Esta via é utilizada essencialmente no tratamento dos pneumotoraces, no diagnóstico e
tratamento de derrames pleurais recidivantes, em biopsias pulmonares e pleurais, estadiamento do Cancro do pulmão e do
mesotelioma maligno da pleura, diagnóstico e tratamento do
nódulo pulmonar solitário, simpaticotomia torácica (na hiperhidrose palmar).
A Reabilitação funcional respiratória estava em 98 confiada a um
dos enfermeiros, passando posteriormente a ser da responsabilidade de duas Fisioterapeutas adstritas ao Serviço.
Existe apenas uma Secretária de Unidade (duas durante uma breve fase). Completam o “staff” do Serviço 10 a 12 Auxiliares de Acção Médica.
No fim do período em análise, o Serviço dispunha no Bloco Operatório central de uma sala 30 horas por semana, repartidas de
segunda a quinta-feira. Os doentes após a intervenção passam
todos pela UCAPO (Unidade de Cuidados Anestésicos e Pós-operatórios), onde permanecem um número variável de horas.
Actualmente são na maioria dos casos transferidos para a nossa
Unidade no próprio dia.
Se em 1998 tínhamos 5 períodos de Consulta (4 de Cirurgia Torácica geral e 1 de Tumores do Mediastino, Consulta criada em 1997),
em Janeiro de 2010 eram 10 de Cirurgia Torácica geral e 1 dedicado aos doentes portadores de Tumores do Mediastino.
É sobre o Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital de Pulido Valente durante os 12 anos da minha Direcção (entre 1 de Junho 1998
e 15 de Julho de 2010) que iremos falar.
ıı MISSÃO DO SERVIÇO
Afirmámos como missão para o Serviço de Cirurgia Torácica do
Hospital de Pulido Valente o diagnóstico e tratamento cirúrgico
dos doentes portadores de doenças torácicas não cardíacas, de
acordo com a melhor prática à luz dos conhecimentos actuais, e
segundo os princípios éticos e de qualidade.
Empenhámo-nos no desenvolvimento da Especialidade e na introdução de novas tecnologias e técnicas que melhorassem essa
prática e na transmissão de conhecimentos aos mais novos no
âmbito do ensino pré e pós-graduado.
ıı ÂMBITO DE ACTUAÇÃO
E ÁREA DE INFLUÊNCIA
A patologia abrangida inclui todas as doenças não cardíacas do
tórax, passíveis de tratamento cirúrgico: patologia da parede torácica, do diafragma, pleural, pulmonar, traqueo-brônquica, mediastínica e eventualmente esofágica.
À excepção da Transplantação pulmonar, realizam-se no Serviço
todos os actos cirúrgicos de diagnóstico e terapêutica de Cirurgia Torácica Geral. Saliente-se (aspecto relevante) que se trata do
O Serviço adquiriu durante estes anos particular experiência em:
• Diagnóstico e tratamento dos Tumores do Mediastino
• Tratamento do Cancro do pulmão
• Tratamento das metástases pulmonares.
No que respeita a área de influência, o Serviço recebe essencialmente doentes de todo o sul do País (incluindo Ribatejo) e Ilhas,
além da região de Lisboa. Recebemos também esporadicamente doentes vindos de países africanos de língua portuguesa. Esta
“rede” foi por nós construída ao longo dos anos, graças à actuação
e contactos dos médicos do Serviço e ao prestígio adquirido e
tem como suporte importante os médicos que fizeram estágios
no nosso Serviço.
ıı ACTIVIDADE ASSISTENCIAL
REALIZADA NOS ÚLTIMOS 12 ANOS
(1 DE JUNHO 1998 - 15 JULHO 2010)
Consideraremos sucessivamente a Actividade operatória desenvolvida - focando as suas diversas características -, o Internamento
com seus indicadores, e as Consultas.
ACTIVIDADE OPERATÓRIA
Entre 1 de Janeiro de 1998 e 15 de Julho de 2010, foram realizadas
5966 intervenções, cuja distribuição anual está representada na
Figura 1. De 1 de Junho 1998 a 15 de Julho de 2010, foram contabilizadas 5759.
Algumas destas intervenções cirúrgicas foram realizadas em regime adicional, para suprir à falta de disponibilidade horária dos
cirurgiões e para cumprir tempos de espera, apesar de não me
parecer esta a melhor solução. Assim foram operados neste regime 46 doentes em 2008 (9% das intervenções), 58 em 2009 (10%)
e 27 doentes em 2010 (até 15 de Julho) (10%).
Tradicionalmente, as listas de espera de Cirurgia torácica geral
nunca são muito grandes, essencialmente devido à preponderância de doenças neoplásicas que evidentemente não se compadecem com esperas muito demoradas. No quadro seguinte,
assinalam-se os dados das listas de espera nos últimos 3 anos.
A distribuição por diferentes tipos de intervenção, mostra um predomínio claro da Cirurgia de Ressecção pulmonar (quase 60% das
Cirurgias realizadas) (Figura 2). A Cirurgia do Mediastino ocupa o
segundo lugar.
39
600
500
400
300
200
100
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figura 1 Número de intervenções realizadas entre 1998 e 15 de Julho de 2010. De 1998 a 2002, nota-se uma redução do número de
intervenções devido ao agravamento progressivo das condições no B.O. A partir de 2003, graças à entrada em funcionamento do novo B.O.,
a nossa actividade retoma o seu crescimento, mantendo-se o número de intervenções acima das 500 anuais até 2009. Em 2010, apenas
contabilizámos as intervenções até 15 de Julho, ou seja praticamente as do 1º semestre.
30-06-2008
31-12-2008
30-06-2009
31-12-2009
30-06-2010
42
52
63
75
90
54,00
84,00
42,00
75,00
57,00
Nº inscritos
Mediana tempo espera (dias)
Quadro 1 Listas de espera em Cirurgia Torácica, 2008-2010
4%
3%
Quanto às intervenções que incluímos na Cirurgia do Mediastino,
a discriminação está representada no gráfico da Figura 4.
4%
58%
13%
18%
Cir.Pulmonar
Cir.Mediastino
Parede e Diafragma
Cir.Pleura
Simpático
Outros
Figura 2 Tipos de intervenções realizadas (distribuição por grandes
grupos) entre 1 de Junho 1998 e 15 de Julho 2010.
A Figura 3 mostra a importância relativa das diferentes ressecções pulmonares. Assinale-se ainda que as Toracotomias exploradoras/diagnósticas representaram apenas 4% das intervenções de Cirurgia Pulmonar.
40
Num total de 1026 intervenções executadas de 1 de Junho 98 até
15 de Julho de 2010, 540 corresponderam a Mediastinoscopias
para Estadiamento do Cancro do Pulmão ou para diagnóstico
de adenopatias mediastínicas (Sarcoidose, Tuberculose, etc.), enquanto 389 correspondem a Cirurgia dos Tumores do Mediastino
(diagnóstica e curativa) e a Cirurgia não tumoral do Timo (Timectomias por Miastenia Grave, Hiperplasia). As intervenções referidas como da Tiroideia (58) referem-se evidentemente a Cirurgia
de tiroideias endotorácicas (Bócios Mergulhants e Ectópicos, neoplasias em tiroideia endotorácica). À Cirurgia de drenagem pericárdica (38), realizada habitualmente como urgência ou urgência
diferida, agregámos um caso de drenagem do Mediastino, para
resolução de mediastinite purulenta pós amigdalite. Voltaremos a
falar da Cirurgia dos Tumores do Mediastino mais adiante, a propósito das patologias em que temos particular experiência.
INTERNAMENTO – VOLUME DE DOENTES
Em 2010, apenas contabilizámos o número de doentes saídos até
15 de Julho, ou seja 306, Figura 5. O número total de doentes saídos em 2010 foi de 566.
7%
4%
8%
6%
4%
52%
25%
4%
34%
47%
9%
Mediastinoscopias
Mediastinotomias anteriores
Pneumectomias
Res.segmentares/atípicas
Outras biópsias
Ressecção de tumores
Toract.expl/diagn.
Lobectomias e bilobectomias
Cirurgia Tiroideia
Drenagem/janela pericárdica/mediastino
Biópsias pulmonares
Figura 3 Tipos e percentagens relativas de ressecções pulmonares e
toracotomias exploradoras ou diagnósticas (em lesões pulmonares).
Figura 4 Cirurgia do Mediastino.
700
600
500
400
300
200
100
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figura 5 Doentes saídos. Consideram-se apenas os números a partir de 2003, dado que antes de 2003, os cálculos eram feitos de modo diferente.
Caracterização do Internamento
Os dados referidos no Quadro 2 são dados oficiais, fornecidos pelo
Gabinete de Planeamento e Informação de Gestão do HPV/CHLN,
à excepção das Complicações.
As diferenças introduzidas nas sucessivas edições da Tabela Nacional
de Grupos de Diagnóstico Homogéneo (GDH) explicam em parte
a variação do Case-mix, e contrariamente às aparências não houve
descida da complexidade dos casos tratados ao longo destes anos.
O GDH mais frequente está desde sempre relacionado com os Procedimentos torácicos major. Inicialmente estes casos estavam englobados no GDH 75, mas actualmente distribuem-se pelo 538 (que
representa 47% dos GDH dos nossos doentes), 539, 75, 76 e 77.
Se quisermos aprofundar um pouco mais a caracterização dos
nossos doentes, verificamos que há um predomínio nítido do sexo
masculino (nos últimos 3 anos e meio do período em análise, houve 37,6% de doentes do sexo feminino, percentagem que se cifrou
quase sempre nos 35-36% excepto em 2008, em que ultrapassou
os 42%), e que a idade média desses doentes é de 53,3 anos.
A admissão é quase exclusivamente programada (2,3% de admissões urgentes), as altas são em 96,7% dos casos dadas para o
domicílio.
Os episódios codificados como “médicos” correspondem a 20%,
a demora média foi de 7,80 dias, com uma demora média pré-operatória de 1,6 dias.
A taxa bruta de mortalidade foi 0,7%, a de complicações 6,4%
(sem complicações “sentinela”) e a de re-admissões 0,7%. O Peso
médio é de 1,8821 e o peso relativo de 1,0466.
Estes dados foram elaborados pela Iametrics, a partir da análise de
2007 altas, ocorridas no Serviço, entre 1 Janeiro 2007 a 30 Junho
2010. A média de diagnósticos por alta é de 3,6.
41
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010****
Doentes saídos
457
566
533
549
578
559
638
306
Taxa ocupação
nd
nd
nd
59,1%
59,9%
55,3%
60%
60,4%
Demora Média*
nd
nd
nd
7,4
7,1
7,1
7,04
8,90
Taxa reinterna-mento**
nd
Case-mix
nd
nd
2%
2.8%
1,6%
1,3%
1,0%
3,6
3,4
3,29
2,69
1,98
2,04
2,01
Mortalidade
0,7%
1,4%
3%
0,2%
0,5%
0,9%
0,8%
0,7%
Complicações***
10,5%
7,6%
7,3%
7,8%
5,5%
7%
5,5%
7,4%
*Sem transferências. **Inferior a 72 horas. ***Dados fornecidos pela IASIST. ****Dados a 15 de Julho 2010
Quadro 2 Dados gerais do Internamento, de 2003 a 2010.
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figura 6 Evolução do número anual de Consultas entre 1998 e 15 de Julho 2010.
Consultando os nossos dados anteriores, verificamos que houve
um aumento substancial do número de doentes e do número
de operações, com um decréscimo apreciável da demora média
(menos 2 dias de 2003 – 10,7 dias – para Junho 2010 – 8,7 dias),
com redução da demora média pré-operatória estabilizada nos 1
a 2 dias. Os parâmetros de qualidade – taxas de mortalidade, complicações, readmissões – mantiveram-se praticamente aos mesmos níveis desde o início, com mortalidade inferior a 1%, complicações cerca de 7% e menos de 15 de readmissões nas primeiras
72 horas. Estes dados e a sua constância (ou melhoria) associados
à complexidade das intervenções realizadas são garante e testemunho da qualidade dos cuidados prestados.
CONSULTAS
Repartem-se entre Consultas de Cirurgia Torácica geral e Consultas de Tumores do Mediastino e entre Consultas de primeira vez e
Consultas subsequentes, que correspondem na sua grande maioria a Consultas de follow-up dos doentes operados.
O número de Consultas começou a subir a partir de 2004, para se
situar claramente acima das 3000 Consultas anuais a partir de 2007,
acompanhando-se da subida concomitante da percentagem relativa de primeiras Consultas, em relação aos anos anteriores.
42
Diga-se contudo que não é possível equiparar primeiras Consultas a novos doentes, face à variação no conceito administrativo de
Primeiras Consultas.
A Consulta dedicada aos doentes portadores de Tumores do Mediastino teve início em Abril de 1997. São vistos por ano cerca de
200 doentes e as suas características fizeram objecto de um artigo
publicado no Boletim do HPV em 2009 (Consulta de Tumores do
Mediastino 1997-2007). Em 2008, foram realizadas 224 Consultas
(das quais 54 primeiras) e em 2009, 234, das quais 46 primeiras. Em
2010, 128 Consultas até 15 de Julho, das quais 27 primeiras (209
no total do ano com 28 primeiras).
PRINCIPAIS ASPECTOS CLÍNICOS
DA ACTIVIDADE ASSISTENCIAL
Os tipos de patologias por nós tratadas com mais frequência e
os tipos de intervenções realizadas têm sofrido alguma variação,
acompanhando por um lado o crescimento ou retrocesso de algumas doenças (Cancro do Pulmão em detrimento de supurações pulmonares por exemplo), por outro a evolução das diferentes técnicas e indicações terapêuticas.
Como ficou dito atrás, temos adquirido especial experiência em alguns campos da Cirurgia Torácica Geral (não cardíaca). Gostaríamos
de tecer mais uns comentários sobre estes pontos.
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figura 7 Evolução da percentagem anual de primeiras consultas entre 1998 e 15 de Julho de 2010.
9
15
3 2
10
92
36
3
19
28
Neo PP
Metast pulm
Supurções P
Tum Mediast
Pneumotorax
Enfisema bolhoso
15
15
Pat pleura
Dça pulm difusa
Adenopa med não neopl
Lesões pde
Tuberculose
Outras
Figura 8 Patologias tratadas em 2006. As Neoplasias primitivas do
Pulmão representam nesse ano, 28% e as metástases pulmonares
mais 5%. 11% dos doentes tinham tumores do Mediastino.
Figura 9 Patologias tratadas de 1 Janeiro 2010 a 15 de Julho 2010.
Ao analisarmos os gráficos em que discriminámos os tipos de Patologia tratadas mais frequentes, sobressaem desde logo algumas
doenças. A Cirurgia do Cancro do Pulmão que de há muito representa a maior percentagem de doentes por nós tratados, desde
sempre despertou o nosso interesse. A acção do Cirurgião pode
ser terapêutica (curativa ou paliativa como nos derrames pleurais
neoplásicos), ou apenas diagnóstica como nas mediastinoscopias
e muitas videotoracoscopias. As ressecções têm-se tornado por
um lado mais extensas (englobando parede, vias aéreas, vasos),
por outro é frequente recorrer a artifícios como as broncoplastias
para poupar parênquima. O Estadiamento correcto pré-operatório
(TC, PET, EBUS, mediastinoscopia) tem constituído preocupação
constante como também o estadiamento intra-operatório, com o
esvaziamento ganglionar mediastínico. Procuramos seguir as indicações e normas publicadas pelas Sociedades Europeias.
Os primeiros casos por nós tratados de neoplasias do pulmão
após quimioterapia de indução datam já do início de 1989 e foram apresentados em 1990. Desde então, entraram nas nossas
opções de rotina.
Os gráficos das Figura 8 e 9 confirmam que a proporção de lesões
malignas tem aumentado nestes últimos anos.
43
De referir ainda que progressivamente a Cirurgia Pulmonar oncológica tem também vindo a incluir além dos tumores primitivos
do pulmão, cada vez maior número de metástases pulmonares de
tumores com outra origem.
Outro campo abordado na Cirurgia Torácica oncológica foi o do
tratamento cirúrgico dos mesoteliomas malignos da pleura. Animados pelos trabalhos de David Sugarbaker sobre a terapêutica
multimodal dos mesoteliomas e coincidindo com um número
crescente de doentes com esse diagnóstico a quem até então havia muito pouco a oferecer, pretendemos implementar no Serviço
o tratamento dessas situações, do diagnóstico até à terapêutica,
numa abordagem que tinha forçosamente de ser multidisciplinar.
Fizemos algumas apresentações sobre o tema e em 2005 o Serviço
subsidiou a ida de 2 dos cirurgiões a Boston, para se familiarizarem
com o processo, tendo-se desde então operado diversos doentes.
Devido ao meu interesse e ao meu empenho pessoal, o Serviço
tornou-se no País referência para o diagnóstico e tratamento dos
Tumores do Mediastino. A eles dedicámos grande parte dos nossos trabalhos de investigação e reunimos uma casuística pessoal
e institucional importante, reconhecida além fronteiras, e que está
na origem de muitos convites para conferências, palestras, etc. e
também de publicações.
Foi sobretudo a abordagem dos tumores malignos do Mediastino anterior que despertou a nossa atenção. Preocupámo-nos em
obter um diagnóstico mais afinado, um estadiamento mais completo e uma terapêutica mais correcta, melhorando o prognóstico destes doentes. Salientemos que começámos em 1995 a fazer
Cirurgia dos Timomas pós-quimioterapia em estádios localmente
avançados e realizámos no inìcio de 2010 as primeiras cirurgias
alargadas em casos de Timomas com infiltração ou implantação
pleural extensa.
Muito menos frequentes que os Timomas e de prognóstico muito
mais fechado são os Tumores germinativos malignos. Com terapêutica multimodal, conseguimos contudo melhorar a sobrevida
destes doentes e mesmo obter algumas”curas”.
O Serviço de Cirurgia Torácica foi pioneiro em Videotoracoscopia,
abordagem que se iniciou ainda sob a Direcção de Luiz Leite de
Noronha (378 intervenções realizadas entre Abril de 1992 e Abril
de 1998) e que viria a ter grande desenvolvimento no tratamento dos pneumotoraces, dos derrames pleurais neoplásicos para
pleurodese, no diagnóstico de lesões pulmonares difusas, na ressecção de lesões benignas e ainda na realização de simpaticotomias para tratamento da hiperhidrose.
Os Cirurgiões do Serviço mostraram-se sempre interessados na
aplicação de novas técnicas e utilização de novo instrumental. Damos como exemplo a correcção de deformações torácicas pela técnica de Nuss ou a familiarização com o material idealizado por Jean-Marie Whilms para correcção ou reconstrução da parede torácica.
Outros procedimentos cirúrgicos como a Cirurgia de Redução de
Volume e a Cirurgia da Traqueia não tiveram o desenvolvimento
esperado. A primeira pelo número reduzido de doentes seleccionados para tratamento cirúrgico e ausência de um programa
completo de acompanhamento de doentes com DPOC. A segunda, limitada às ressecções por estenose e tentada em colaboração
com um cirurgião dedicado a cirurgia do pescoço, pelas complicações, reintervenções e longos internamentos que a caracterizaram; de referir aliás que nunca se tratou de lesões francamente
intra-torácicas, mas sim da transição cervico-torácica.
ıı ENSINO PRÉ E PÓS-GRADUADO.
INVESTIGAÇÃO
O número de Internos que pediram para estagiarem no nosso
Serviço por períodos mais ou menos longos cifrou-se nos 10 a 12
por ano, entre Internos de Pneumologia, de Cirurgia geral ou de
outras Especialidades cirúrgicas, com as proveniências mais diversas (7 em 2008, 11 em 2009 e 6 no primeiro semestre de 2010).
Quanto ao Ensino pré-graduado, o Serviço manteve-se afiliado à
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa,
graças ao facto de eu ser Professora Associada de Cirurgia nessa
Faculdade e Regente do 6º Ano de Cirurgia (Estágio). Assim e par
além de terem palestras proferidas por mim e por elementos por
mim designados, os alunos durante este período frequentaram
o Serviço cada um durante uma semana, para terem a possibilidade de contactar especialidades diferentes. Não existe contudo
no Serviço nenhum outro elemento com carreira académica ou
ligado ao Ensino Superior.
Durante este período, dei também a todas as turmas de Pneumologia do 5º ano da FCM, uma palestra sobre Tumores do
Mediastino.
Além do Ensino e a ele intimamente ligada, a investigação é uma
prática importante num Hospital que se quer Universitário. Não é
porém fácil e só os mais interessados se dedicam a pesquisas em
regra relacionadas com temas clínicos.
ıı TRABALHOS PUBLICADOS1
ARTIGOS EM REVISTAS
Maria Teresa Magalhães Godinho. Abordagem diagnóstica e
orientação terapêutica nos tumores do Timo. Boletim do HPV
2:47-58, 1998.
Maria Teresa Magalhães Godinho. Cirurgia da Tuberculose Multirresistente (texto da Conferência proferida no XIV Congresso de
Pneumologia). Rev Port Pneumologia V(1): 35-50, 1999.
Maria Teresa Magalhães Godinho. Tumores invasivos do Mediastino anterior (texto da Lição de Agregação). Rev Port Pneumologia
V (3): 267-311, 1999.
Maria Teresa Magalhães Godinho. Tumor residual na margem de
ressecção brônquica em doentes operados por neoplasia do pulmão. Boletim do HPV XII (4) : 145-153, 1999.
Maria Teresa Magalhães Godinho. A Cirurgia torácica nos últimos
100 anos. Mundo Médico, 12 a 15 Novembro 2000.
Maria Teresa Magalhães Godinho, João Paulo Fernandes, Madalena Ramos, Emílio Moreira, Francisco Félix. Linfoma B Difuso de
1. Durante o período em análise, ou seja 1 de Junho 1998 a 15 de Julho de 2010. Apenas fazemos aqui referência a trabalhos publicados.
As apresentações orais poderão ser encontradas nos curricula individuais dos diferentes elementos do Serviço.
44
Grandes Células Esclerosante do Mediastino. Rev Port Pneumologia VII (2) : 125-137, 2001.
A P Marques, J Raposo, I Mendes, L Quaresma, A Severino, J Leitão,
A Mouro. Esplancnicectomia por vídeo-toracoscopia no controlo da
dor por pancreatite crónica. Rev Port CCTV, vol.8 (nº21):23-25,2001.
MT Magalhães Godinho. Relações da Cirurgia Geral com a Cirurgia
Torácica. Rev Port CCTV X(1): 13-15, 2003. (Texto da participação
na Sessão “As relações contemporâneas da Cirurgia Geral com as
diversas especialidades cirúrgicas:educação e formação profissional” realizada no VIII Congresso Internacional da SPCCTV, Outubro-Novembro 2002.
Maria Teresa Magalhães Godinho. Cirurgia alargada do CPNPC.
Vale a pena? Boletim do Hospital de Pulido Valente, XVI : 129, 2003.
MA Fonseca, J Castaño, F Medeiros, AC Nunes, MT Magalhães
Godinho, J Martins Pisco. Pneumonias intersticiais idiopáticas (I) Considerações gerais e Pneumonia intersticial de tipo usual. Acta
Radiológica Portuguesa, XV, nº60, 23-26,2003.
MA Fonseca, J Castaño, F Medeiros, AC Nunes, MT Magalhães Godinho, J Martins Pisco. Pneumonias intersticiais idiopáticas (II) - As
Pneumonias de tipo não usual. Acta Radiológica Portuguesa, XV,
nº60, 27-31, 2003.
MT Magalhães Godinho. Relações da Cirurgia Geral com a Cirurgia
Torácica. Rev Port CCTV X (1): 13-15, 2003
Isilda Mendes. A Cirurgia das Metástases Pulmonares. Boletim do
Hospital de Pulido Valente, XVIII: 31-33, 2005.
Maria Teresa Magalhães Godinho. Avanços e desafios na abordagem cirúrgica da patologia pulmonar. Boletim do Hospital de Pulido Valente, XVIII (nº2/3): 49-55, 2005.
MT Magalhães Godinho, F Félix, C Rodrigues. Neurinoma gigante
do Mediastino anterior. Imagem comentada. Boletim do Hospital
de Pulido Valente, XVIII (nº4):128-129, 2005.
MT Magalhães Godinho. Consulta de Tumores do Mediastino. Dez
anos de funcionamento (1997-2007).Boletim do HPV, nº1, 24-27,
Janeiro-Dezembro 2009.
MT Magalhães Godinho. O que foi o projecto GIFIE. Boletim do
HPV nº1, 28-34, Janeiro-Dezembro 2009.
MT Magalhães Godinho, Francisco Félix, Ulisses Brito, João Luís Raposo de Almeida,Madalena Ramos. Criptococoma Mediastínico.
Caso Clínico. Boletim do HPV nº1, 28-34, Janeiro-Dezembro 2009.
Maria Teresa Magalhães Godinho. In Tratado de Pneumologia,
MJ Marques Gomes e Renato Sotto Mayor ed., Permanyer, Lisboa
2003. Capítulo Traumatismos Torácicos (editora e autora).
Maria Teresa Magalhães Godinho. In Tratado de Pneumologia,
M.João Marques Gomes e Renato Sotto Mayor ed., Permanyer,
Lisboa 2003. Capítulo Doenças do Mediastino (editora e autora).
Luiz Leite de Noronha e Maria Teresa Magalhães Godinho. In
Tratado de Pneumologia, M.João Marques Gomes e Renato Sotto Mayor ed., Permanyer, Lisboa 2003. Colaboração no Capítulo
Doenças da Pleura.
Maria Teresa Magalhães Godinho. In Cirurgia. Patologia e Clínica
(2ª edição). C Alves Pereira e Joaquim Henriques ed. MC Graw Hill,
Lisboa 2006. Capítulo Traumatismos torácicos (pp .313-320)
Lisboa 2006. Capítulo Neoplasias do Pulmão (pp 321-328)
Lisboa 2006. Capítulo Mediastino (pp 329-336)
(2ª edição). C Alves Pereira e Joaquim Henriques ed. MC Graw
Hill, Lisboa 2006. Capítulo Supurações pulmonares cirúrgicas (pp
337-341)
Maria Teresa Magalhães Godinho. In Atlas de Pneumologia, A. Segorbe Luís e R. Sotto Mayor ed., (SPP), Permanyer, Portugal, 2009.
Tumores do Mediastino.
João Bernardo e Isilda Mendes. In Atlas de Pneumologia, A. Segorbe Luís e R. Sotto Mayor ed., (SPP), Permanyer, Portuga, 2009.
Cirurgia Torácica.
NORMAS DE DIAGNÓSTICO
E TRATAMENTO PUBLICADAS
Normas de tratamento do Pneumotórax Espontâneo. Boletim do
Hospital de Pulido Valente, XVIII: 121-122, 2005.
EDITORIAIS EM REVISTAS
MT Magalhães Godinho. Boletim Informativo da Faculdade de
Ciências Médicas, Nova Medicina, nº 8 a 11, 2001-2002.
MT Magalhães Godinho. In Memoriam. Prof. Jaime Celestino da
Costa (16/09/1915 – 02/02/2010). Revista da SPCCTV, nº1, Janeiro
2011.
MT Magalhães Godinho. Editorial. Boletim do HPV. XVI nº2, pg. 5354, Abril-Junho 2003.
MONOGRAFIAS E CAPÍTULOS
EM LIVROS DE TEXTO
MT Magalhães Godinho. Internatos. Nova Medicina, ano IX nº14,
Outubro/Dezembro 2004.
Maria Teresa Magalhães Godinho. Capítulos Traumatismos torácicos, Mediastino e Tumores do Pulmão in Alves Pereira ed. Cirurgia
- Patologia e Clínica, McGraw Hill, Lisboa, 1998.
Maria Teresa Magalhães Godinho. Tumores do Mediastino (Monografia ed. pela SPP). 1999.
Maria Teresa Magalhães Godinho e Luiz Leite de Noronha. Cirurgia
da Tuberculose, in A Tuberculose na viragem do milénio, ed. Jaime
Pina, LIDEL, 2000.
MT Magalhães Godinho. Hospitais SA. Nova Medicina, ano IX nº13,
Julho/Setembro 2004.
MT Magalhães Godinho. Editorial. Boletim do HPV XVIII, nº2/3, pg
47, Junho-Agosto 2005.
MT Magalhães Godinho. Especialização, Resultados e Qualidade
de Cuidados prestados. Editorial Boletim do HPV XXII, nº1, pg. 5-6,
Jan-Dez 2009.
MT Magalhães Godinho. “Desdobramento” da Cirurgia Cardio-Torácica. Editorial. Boletim HPV, XXIII, nº1, pg 5,Jan-Dez 2010.
45
ıı ORGANIZAÇÃO
DE REUNIÕES CIENTÍFICAS
7º Simpósio de Actualização em Cirurgia Torácica, em Abril de
1998. Os temas tratados foram: Cancro do Pulmão, Tumores do
Timo, Problemas éticos da decisão terapêutica em Oncologia.
8º Simpósio de Actualização em Cirurgia Torácica, subordinado ao
Tema Problemas, Dificuldades e Complicações em Cirurgia Torácica, em 24 e 25 Junho de 1999.
9º Simpósio de Actualização em Cirurgia Torácica, cujos temas foram Cancro do Pulmão. Mesoteliomas da Pleura, realizado em 9 e
10 de Maio de 2002.
Reunião de Pneumologistas do HPV, Dezembro 2003, em conjunto com a Unidade de Técnicas do Departamento de Pneumologia
do HPV.
Curso de Patologia Torácica Maio de 2010, em conjunto com os
Serviços de Anatomia Patológica e Pneumologia do HPV.
ıı CONCLUSÕES
Estes anos não foram anos de tranquilidade. Começámos a dirigir um Serviço independente, inserido de modo muito liberal
num Departamento de Pneumologia. Dois anos depois criava-se
o Departamento de Cirurgia que englobava o Serviço, ambos
dirigidos por mim. O Hospital de Pulido Valente era então um
Hospital autónomo, público, dirigido pelo Prof. Ramiro Ávila e
afiliado à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova
de Lisboa. O Hospital herdeiro do Sanatório do Lumiar tinha
evidentemente muitos condicionalismos e problemas alem de
instalações vetustas, mas sofreu melhoramentos importantes.
Quando tomei conta do Serviço, ele estava já instalado na antiga Cardiologia. O Bloco Operatório era ainda o primitivo, cada
vez com mais problemas, que se reflectiram na nossa actividade
inicial. Em 2002, contudo, ficou pronto o Bloco Novo, com muito
mais potencialidades, e iniciou-se também a construção do Edifício Escolar na cerca do Hospital.
Em 2003, o Hospital foi transformado em Hospital SA, mudou a
Administração e todo o modo de gestão. Depois de uma fase em
que se receou pela própria existência do Hospital, este renasceu,
em grande parte graças à entrada em funcionamento do Bloco
Novo e ao acréscimo da actividade cirúrgica que proporcionou.
Em 2005, nova mudança com passagem a EPE, novamente receios de desactivação do hospital. Finalmente, a partir de Março 2008, o Hospital de Pulido Valente passa a integrar o Centro
Hospitalar de Lisboa Norte, e ocorrem algumas alterações e várias
adaptações. Em 2009, nota-se novamente grande actividade no
Hospital e início de vários melhoramentos. Mas os períodos de
bonança e desenvolvimento nunca foram longos e a crise nacional actual já se faz sentir.
46
Nestes anos, deram-se várias modificações na gestão do Hospital e dos Serviços, e os Directores que faziam antes um acompanhamento quase exclusivamente clínico viram-se chamados
cada vez mais a encarar problemas de produção, recursos, etc.
O desenvolvimento da Informática e a introdução de uma série
de aplicações veio facilitar muito esse trabalho, mas não teve
paralelo na organização clínica, ou seja os indicadores de que
dispomos referem-se a produção, produtividade, eficiência, por
vezes qualidade, mas não traduzem os aspectos clínicos. Não foi
introduzida uma aplicação que permita trabalhar esses dados. A
própria codificação dos diagnósticos e intervenções é por vezes
vaga e deixa perder muitos elementos, não permitindo facilmente pesquisas clínicas.
Outro aspecto é a mudança das mentalidades, com um conceito
da Medicina diferente, mais técnica e menos humanista, e uma
perda de valores. A Medicina para muitos deixou de ser uma Missão para ser um emprego. Os doentes passaram a clientes, e as
reivindicações dos médicos e outros profissionais hospitalares revestem as características de qualquer grupo sindicalizado.
A extinção progressiva dos lugares do Quadro do Hospital, o desaparecimento de uma carreira com diversos graus e provas para
os conquistar, a não existência de um sistema de avaliação que
venha colmatar esta ausência, a substituição dos Concursos de
entrada por contratos de trabalho negociados com pouca interferência dos Directores de Serviço, tendem a alterar as relações
entre os elementos do Serviço e abolir hierarquias baseadas em
competência e experiência.
Se a investigação básica e translacional veio tornar a Medicina
mais Científica, o desenvolvimento de novas técnicas e instrumental, quer com fins diagnósticos quer com fins terapêuticos,
tornou-a muito mais tecnicista e encareceu-a sobremaneira. Outra consequência foi o distanciamento do médico e do doente,
que passou a ser visto através de exames e computadores, reduzindo-se ao mínimo o contacto físico.
Muitos cirurgiões apenas se preocupam com o número de doentes operados, não têm tempo nem vocação ou aptidão para
discutirem os problemas e os diagnósticos, reflectirem sobre os
casos e aprenderem com a experiência e inclusivé com os erros
cometidos. Assim a produção científica é escassa, de pouco fôlego, e é difícil captá-los para uma carreira académica e ainda mais
para projectos de investigação, o que faria todo o sentido num
Centro Hospitalar com as características do CHLN.
Finalmente não deixa de ser irónico constatar que é quando,
como cirurgiões torácicos gerais, vemos satisfeita a nossa pretensão de longa data da separação das Especialidades Torácica e
Cardíaca, que o Serviço de Cirurgia Torácica do HPV, durante anos
referência nacional da Cirurgia Torácica Geral, é “despromovido”,
reduzido a Unidade, com uma sobrevivência periclitante.
VIA SUBCUTÂNEA EM CUIDADOS PALIATIVOS: TEORIA E PRÁTICA
VIA SUBCUTÂNEA EM CUIDADOS PALIATIVOS:
TEORIA E PRÁTICA
Subcutaneous Medication in Palliative Care:
Theory and Practice
Belchior, Alexandra1; Calixto, Diana2; Duarte, Rita3; Oliveira, Maria João4; Palma, Dora5
Resumo
No contexto dos cuidados a pessoas portadoras de doenças crónicas e evolutivas, os cuidados devem ser direccionados no sentido da
promoção da qualidade de vida e de um eficaz controlo sintomático. Quando já não é possível o recurso à via oral, a administração de
terapêutica por via subcutânea surge como uma alternativa vantajosa e de excelência.
Neste artigo procurou-se sintetizar os aspectos principais para a utilização desta via, passando pelas indicações, vantagens e desvantagens, procedimentos e cuidados inerentes. É ainda apresentado um quadro síntese da terapêutica subcutânea, descrevendo-se indicações terapêuticas, dosagens, diluições e outras informações.
Palavras-chave: Cuidados Paliativos, Via Subcutânea
Abstract
In the context of caring for people with chronic and developmental illnesses, care must be taken towards improving quality of life and
effective symptomatic control. When the use of oral administration is no longer possible, subcutaneous therapy is an advantageous and
excellent alternative.
In this article it was aimed to synthesize the main aspects in the use of these means, going through indications, advantages and disadvantages, procedures and related care. It is also presented a summary table of subcutaneous therapy, describing therapeutic indications,
dosages, dilutions and other information.
Keywords: Palliative Care, Subcutaneous Therapy
ıı INTRODUÇÃO
investimento na qualidade de vida, centrando-se na pessoa e não
directamente na doença.
Actualmente, somos confrontados nos nossos serviços de saúde
com um crescente número de pessoas portadoras de doenças
crónicas evolutivas e/ou avançadas. Este facto resulta não só de
conquistas associadas a uma melhoria das condições de higiene e
saúde das populações, assim como de alterações a nível da estrutura e dinâmicas familiares.1,2 Estas pessoas frequentemente têm
internamentos prolongados, com necessidades no contexto do
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os Cuidados
Paliativos visam melhorar a qualidade de vida das pessoas e seus
familiares no contexto de doenças crónicas e progressivas, investindo na prevenção e alívio do sofrimento através de um controlo
sintomático rigoroso, assim como de outras alterações do foro
psicológico, social e espiritual.3
1. Enfermeira Graduada do Hospital Pulido Valente – Medicina 3C, Pós-Graduação em Cuidados Paliativos
2. Enfermeira do Hospital Pulido Valente – Medicina 3C
3. Enfermeira do Hospital Pulido Valente – Pneumologia II
4. Enfermeira do Hospital Pulido Valente – Medicina 3C
5. Enfermeira Graduada do Hospital Pulido Valente – Medicina 3C, Mestre em Saúde Pública, Pós-Graduação em Cuidados Paliativos
47
Como acima referido, o controlo de sintomas é de grande importância para garantir a qualidade de vida do doente e, consequentemente, da sua família. Contudo, as necessidades destas
pessoas nem sempre são respondidas, em parte devido ao facto
que muitas vezes são internadas e acompanhadas em serviços
não especializados em Cuidados Paliativos, como referenciado no
Programa Nacional de Cuidados Paliativos.4
No controlo sintomático, a administração de terapêutica por via
oral é a via preferencial por ser a de menor desconforto, devido
à facilidade de administração, entre outras vantagens. Contudo,
com a evolução das doenças e do aumento da debilidade dos
doentes, verifica-se uma diminuição da capacidade de ingestão
oral e da absorção gastrointestinal, assim como outras complicações que inviabilizam esta via de administração.5,6
A via subcutânea surge como uma alternativa viável e segura. Esta
é uma técnica que é utilizada desde o início do século XX, onde há
referência à administração de terapêutica no contexto pediátrico.
Caiu em desuso nas décadas de 40 e 50 principalmente devido a
uma utilização indevida desta via, nomeadamente a administração de volumes elevados de soluções em locais desadequados e
à administração simultânea de soluções hipertónicas resultando
em colapso circulatório e morte. É redescoberta no presente com
o aumento de conhecimentos nesta área e com o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos.7
ıı A VIA SUBCUTÂNEA
Ao falar-se de via subcutânea, de terapêutica subcutânea ou de
hipodermoclise, pretende-se referir à administração de terapêutica e fluidos no tecido subcutâneo através de uma agulha tipo
butterfly.7
ıı INDICAÇÕES
A decisão de optar por esta via tem por base um conjunto de indicações, tais como: incapacidade de deglutição (por debilidade,
obstrução local, disfagia, estado de agonia e confusional), existência de náuseas ou vómitos, má absorção gastrointestinal, patologias que inviabilizem a via oral (ex.: fístula traqueo-esofágica) e
como forma de conservar a autonomia do doente.8,9
ıı CONTRA-INDICAÇÕES
As contra-indicações para a utilização desta via são poucas, mas
devem ser tidas em conta pelos profissionais de saúde, nomeadamente a presença de anasarca ou de hemorragia aguda profusa, por condicionarem ou mesmo inviabilizarem a absorção da
terapêutica. Incompatibilidades medicamentosas e infecções recorrentes nos locais de inserção da agulha são outras das contra-indicações conhecidas.8,9
48
ıı VANTAGENS E DESVANTAGENS
Esta técnica apresenta inúmeras vantagens por ser pouco invasiva
e de baixo custo, com reduzidos efeitos secundários, permitindo
um maior grau de conforto e autonomia da parte do doente e
família/cuidador. Por outro lado, permite uma absorção lenta e
constante dos fármacos contribuindo para um controlo rigoroso
dos sintomas, resultando numa eficácia que é comprovada por
diversos estudos científicos.
As desvantagens estão associadas a uma limitação na diversidade
e volume dos fármacos passíveis de ser administrados por esta via,
ou então relacionados com a existência de raras complicações: exteriorização acidental da agulha e alterações cutâneas (inflamação
ou irritação no local de inserção, hemorragia ligeira e prurido). 8,9
ıı FACTORES QUE INFLUENCIAM
A ABSORÇÃO DOS FÁRMACOS
A via subcutânea apresenta uma capacidade de absorção semelhante ao da via intramuscular, mas com menor desconforto
local associado. A biodisponibilidade, definida como a quantidade de fármaco activo que chega aos tecidos para produzir um
determinado efeito, é semelhante à da via endovenosa. Comparativamente com a via oral, o início de acção é similar (cerca de
15 a 30 minutos).
A absorção dos fármacos pode ser influenciada pelo fluxo sanguíneo na zona. A aplicação de calor no local de punção e a
massagem contribuem para um aumento da absorção. Pelo
contrário, a aplicação de frio ou a injecção de adrenalina reduzem a mesma. As características das soluções administradas,
neutras ou isotónicas, também são factores que influenciam a
absorção.7,9
ıı TÉCNICA DE PUNÇÃO
A técnica consiste na introdução de uma agulha tipo butterfly no
tecido subcutâneo. Os locais adequados para a sua inserção são:
região abdominal, face anterior do tórax, deltóide e face anterior
e lateral das coxas.10
Há que ter atenção na escolha do local de punção, sendo contra-indicada nos seguintes locais: pregas cutâneas ou tecido mamário, local de tumor, linfedema ou edema, ascite, proeminências
ósseas, zonas já irradiadas ou submetidas a cirurgias, e locais de
lesão/infecção.10
O material para a punção consiste em:
• Solução alcoólica;
• Luvas e compressas limpas;
• Agulha butterfly de calibre 23 a 25G;
• Penso transparente;
• Obturador.
ıı TERAPÊUTICA DISPONÍVEL
POR VIA SUBCUTÂNEA
E COMPATIBILIDADES
O número de fármacos passíveis de ser administrados por via
subcutânea ainda é limitado, contudo assistimos a um desenvolvimento crescente relativamente à investigação científica nesta
área. Nos serviços de internamento não especializados em Cuidados Paliativos, os profissionais de saúde confrontam-se ainda com
falta de informação organizada e experiência sobre esta temática,
dificultando a sua adequada utilização e a sua divulgação.
Neste contexto, procurámos elaborar um quadro que sintetizasse algumas das informações que considerámos pertinentes para
uma boa prática, com base em bibliografia fundamentada em estudos científicos e na experiência profissional de alguns elementos da equipa.8,9,10,11 Pretende-se que este seja um instrumento de
rápida consulta, facilitando o planeamento dos cuidados (Quadro
na página seguinte).
ıı CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Figura 1 Locais de punção
Fonte: NHS, Greater Glasgow Primary Care Palliative Care Team, 2008.10
O procedimento é simples, e segue os passos que passamos a
descrever:
1.Explicar os procedimentos ao utente/família;
2.Fazer higiene das mãos e calçar luvas;
3.Escolher o local de punção e preparar a área da pele, procedendo à sua desinfecção;
4.Fazer prega na pele no local a puncionar, inserindo a agulha
num ângulo de 45o, no sentido da periferia para o centro, com
o bisel para cima e depois rodar para baixo (de modo a que a
solução possa perfundir para o tecido subcutâneo e não para a
epiderme);
5.Fixar a agulha com um penso transparente;
6.No caso de ser acesso exclusivo para terapêutica pontual conectar obturador, não para manter o acesso “heparinizado” mas
porque funciona como filtro bactericida.10
Se ao puncionar houver refluxo de sangue, é necessário remover
a agulha e puncionar noutro local.
Relativamente ao local de punção existem alguns cuidados a ter
em conta, nomeadamente com vista ao máximo conforto do
doente. Como referido anteriormente, há que proceder a uma vigilância rigorosa identificando precocemente sinais de alterações
cutâneas que impliquem a substituição da agulha (ex: edema
acentuado, rubor, endurecimento do local, etc.). Sempre que não
existam estes sinais a agulha pode permanecer até 7 dias, sem
necessidade de substituição. É importante fazer uma rotação dos
locais de punção, tendo o cuidado de deixar um espaço de pelo
menos 5 cm do anterior local puncionado.
No caso de doentes independentes com acesso subcutâneo localizado na região abdominal, é aconselhável ter o cuidado que
a agulha esteja posicionada na horizontal de modo a que se a
pessoa se inclinar para a frente, esta não se introduza mais profundamente nos tecidos, podendo provocar dor. No caso de pessoas
com agitação psicomotora/confusão deve-se optar por puncionar nas coxas, por ser um local de difícil acesso. Actualmente, já
existem no mercado sistemas tipo abocath para utilização por via
subcutânea, e que permitem a retracção e remoção da agulha,
reduzindo assim o risco de picada acidental e de dor.
É de referenciar que não é necessário expurgar o prolongamento
da butterfly, uma vez que apenas comporta cerca de 1mm de ar e
que a sua introdução aquando da primeira administração de terapêutica não provoca dor ou outras complicações. Por outro lado,
é importante administrar cerca de 1ml de soro fisiológico após as
administrações de bólus de medicação de modo a ter a certeza
que esta se encontra em absorção no tecido subcutâneo, e não
no prolongamento da butterfly.
49
Fármaco/Solução
Indicação
- Estertor
Dose
Solvente
Observações
Butilescopolamina
- Vómitos
- 60-180mg/24h
(administração
directa)
- Não é compatível com a
metoclopramida
- 1g 12/12h
Diluir em 4cc
de lidocaína, no
máximo
- Pode causar dor no local de
administração
Ceftriaxone (ampola
para administração
intramuscular)
- Dor
- Diminuição de secreções
purulentas associadas a
infecção respiratória e
halitose
Em perfusão contínua:
Cetamina
- Dor (origem neuropática)
(Ketalar – 500mg/10ml)
100 a 150mg/24h;
pode aumentar
progressivamente a
dose (100mg/dia) até
máximo de 2,4g/24h)
Cetorolac
(Toradol – 10mg/1ml)
- Dor intensa (antiinflamatório não
esteróide)
- 30 a 90mg/24h
Cloreto de potássio
- Hipocaliémia
- Até 40meq/24h
Cloreto de sódio 0,9%
- Hidratação
(Soro fisiológico)
a)Aumento da pressão
intracraneana
Dexametasona
b)Redução de edema
peritumoral
c)Dispneia
d)Náuseas e vómitos
e)Estimulante do apetite
f )Compressão medular
Dextrose 5% em NaCl - Hidratação/Hipoglicémia
- Até 1500cc/24h
a)4 a 20mg/24h
b)4 a 40mg/24h
(infusão contínua)
c)8 a 24mg/24h
d)8 a 20mg/24h
e)2 a 6mg/24h
f )16 a 32mg/24h
(ver cloreto de sódio)
Diclofenac
- Dor (principalmente
dor óssea)
- 75 a 150mg/24h
Fenobarbital
- Confusão/convulsões
- 90 a 200mg/24h (em
perfusão)
Fentanil
- Dor
Furosemida
- Dispneia devido a
congestão pulmonar
Granisetron
- Edemas
- Náuseas e vómitos
Haloperidol
- Alucinações e agitação
complexos
- 100 a 1000µg/24h
(raramente 2000µg)
- 20 a 40mg
- 3 a 9mg/24h
- 2,5 a 30mg/24h
- Anti-emético:
5-25mg/24h
Levomepromazina
(Nozinan – 25mg/1ml) - Agitação/delirium terminal - Sedação:
25-200mg/24h
- Convulsões
50
NaCl 0,9%
- Monitorizar a frequência
respiratória e cardíaca nas
primeiras 2h após início de
terapêutica
- Rotação do local de punção
para evitar necrose
NaCl 0,9%
- Pode ser nefrotóxico
(± 4/5cc)
- Administrar isolado
20meq em cada
500cc de soro
______________________
______________
Administração
directa ou em
perfusão
NaCl 0,9% ou
Água para
injectáveis
______________
NaCl 0,9%
(± 5/6cc)
Água para
injectáveis
(directo ou em
perfusão)
NaCl 0,9%
(directo ou em
perfusão)
- Iniciar perfusão a 20cc/h e se
tolerar pode-se aumentar o
volume
- Evitar deltóides devido ao
volume
- Incompatível com a maioria
das drogas
- Pode induzir insónia (não
administrar depois das 17h)
- Doses elevadas podem
provocar “psicose dos
corticóides”
- Pode provocar irritação na pele
no momento da administração
(ver cloreto de sódio)
- Pode ser irritante e interagir
com outros medicamentos
- Não administrar com outros
medicamentos
______________________
- Não administrar com soluções
dextrosadas ou midazolam
NaCl 0,9%
50ml de NaCl 0,9% - Perfundir em 10’ a dose de 3mg
Água para
injectáveis (pode - Pode ser administrado em
precipitar com
bólus
NaCl 0,9%)
(directo ou em
- Pode ser irritante e causar
perfusão)
reacção no local
NaCl 0,9%
- Hipotensor
Água para
- Semi-vida longa
injectáveis
Fármaco/Solução
Indicação
Dose
Metoclopramida
- 20 a 120mg/24h
a) Ansiedade
a) 5 a 10mg/24h
b) Espasmos
b) 5 a 20mg/24h
c) Convulsões
c) 20 a 30mg/24h
d) Delirium terminal
d) 20 a 80mg/24h
Midazolam
Solvente
(directo ou
diluído)
Observações
- Atenção a efeitos
extra-piramidais
NaCl 0,9%
- Administração lenta ou diluir
- Ao fim de alguns dias pode
haver tolerância ao fármaco,
podendo ser necessário
aumentar a dose para atingir o
mesmo efeito
NaCl 0,9%
- Sem uso prévio: 5 a
10mg/24h
Morfina
- Dor
- ½ da dose oral
- Dispneia
Água para
- 10mg/ml directo é
bem tolerado e pode injectáveis
ser administrado a
cada 4 horas
- Diarreia
Octreótido
Ondasetron
a)Reduzir secreções
gastrointestinais,
a)300 a 600µg/24h
motilidade gástrica e
(até 1500µg)
vómitos/diarreia intensos
b)250 a 750µg/24h
b)Oclusão gástrica ou
c)50 a 1500µg/24h
intestinal
c)Diarreia intratável
- Náuseas e vómitos por
causas químicas
- 8 a 24mg/24h
NaCl 0,9%
- Atenção a sinais de toxicidade
por opiáceos
- Provoca obstipação
- Pode ser irritante: diluir o
máximo
NaCl 0,9%
- Atenção a incompatibilidade
com outras drogas
- Não é indicado para náuseas
NaCl 0,9%
(directo)
Ranitidina
- Protector gástrico
- 50 a 300mg/24h
Água para
injectáveis
Salbutamol
- Broncodilatador
- 0,5mg (bólus)
_____________
Tenoxicam
(Tilcotil – 20mg/2ml)
- Dor (anti-inflamatório)
- 20mg 12/12h
Tramadol
- Dor
- 60 a 600mg/dia
NaCl 0,9%
(± 20cc)
NaCl 0,9%
- Diluir em 100cc de NaCl 0,9%
por ser hipotensor
- Administração lenta por ser
doloroso
- Compatível com midazolam e
morfina
______________________
- Administração lenta por ser
doloroso
- Risco de hemorragia e pode
agravar a função renal
- Pode provocar náuseas
(associar a metoclopramida)
Quadro 1 Terapêutica subcutânea em Cuidados Paliativos
É importante ter presente que a existência de um ligeiro seroma
no local de inserção da agulha é um facto natural de acontecer e
que, com a administração de alguns medicamentos, tais como a
dexametasona, pode-se observar um ligeiro rubor que reverte ao
fim de algum tempo.
Preferencialmente, devem ser evitados bólus superiores a 2 ml devido a permitir uma absorção do medicamento com o mínimo de
desconforto para o doente. Não é aconselhável a administração
de mais de 3 fármacos pelo mesmo acesso subcutâneo, pois poderá interferir com a sua eficácia. Nesta situação pode-se justificar
a colocação de mais do que um acesso.
Na administração de soros por esta via (até 1500cc/dia) deve-se
privilegiar as regiões torácicas e abdominais, pois são as que apresentam uma maior capacidade de absorção.
Medicamentos tais como a cloropromazina e o diazepam não podem ser administrados por esta via por risco de necrose tecidular.8
ıı CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho nasceu de muitas dúvidas sentidas por nós e por
outros profissionais de saúde. A falta de divulgação de informação
devidamente fundamentada nesta área pode dificultar uma melhoria dos cuidados prestados a pessoas com doenças crónicas e/
ou avançadas.
Com vista a uma prestação de cuidados que visa a excelência, a
via subcutânea surge como um precioso recurso. A sua fácil aplicabilidade e manutenção em contexto hospitalar e domiciliar, as
vantagens que traz para o doente e cuidadores e, não esquecendo,
os baixos custos que implica, justificam um desenvolvimento cada
vez maior de conhecimentos e de investigação científica nesta área.
Assume assim especial importância a introdução de acções de
formação e de sessões práticas sobre a administração de terapêutica por via subcutânea, nos serviços de saúde que prestam cuidados a pessoas que possam beneficiar da mesma.
51
ıı BIBLIOGRAFIA
1. WORLD HEALTH ORGANIZATION – Active Ageing: a policy Framework.
Madrid: World Health Organization, 2002.
2. PICKARD, L. et al. – Relying on informal care in the new century? Informal care for elderly people in England to 2031. Ageing and Society, 20
(2000) 745-772.
3. WORLD HEALTH ORGANIZATION – National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2ª ed. Geneva: World
Health Organization, 2002. Disponível em: http://www.who.int/cancer/media/en/408.pdf
4. PORTUGAL. DGS – Programa Nacional de Cuidados Paliativos: Despacho Ministerial de 15-06-2004. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, 2004.
5. TWYCROSS, R. – Cuidados Paliativos. Lisboa: Climepsi Editores, 2001.
6. BARBOSA, A.; NETO, I., ed. lit. – Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa:
Núcleo de Cuidados Paliativos, Centro de Bioética da Faculdade de
Medicina de Lisboa, 2006.
7. GRENCHO, L. – A Via Subcutânea: Uma alternativa para a administração terapêutica. Nursing, Janeiro (2008) 14-19.
8. FERREIRA, K., SANTOS, A. C. – Hipodermoclise e Administração de
Medicamentos por via subcutânea: uma Técnica do Passado com Futuro. Prática Hospitalar, ano XI: 65 (Set. /Out 2009) 109-114.
9. NETO, ISABEL G. – Utilização da via subcutânea na prática clínica. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. Vol.15:4 (Out. /Dez
2008) 277-283.
10.NHS, GREATER GLASGOW PRIMARY CARE PALLIATIVE CARE TEAM –
Guidelines for the Use of Subcutaneous Medications in Palliative Care
for Adults – Primary Care and Hospices. NHS Greater Glasgow and
Clyde, 2008. Disponível em: http://www.palliativecareglasgow.info/
Professional%20resources/subcut_guidelines_primary_care_140109.
pdf
11.NHS, LOTHIAN – Palliative Care Guidelines: Subcutaneous medication.
NHS Lothian, January 2009. Disponível em: http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/documents/sc%20medication.pdf
52
O ACOLHIMENTO À FAMÍLIA NA UCAPO
WELCOME THE FAMILY IN UCAPO
Reis, Paula 1; Reis, Rute 1
Resumo
Ao longo dos tempos, tem-se verificado uma evolução nas características e na dinâmica do recobro, que possibilitou a visita aos doentes internados nestas unidades. A presença da família/pessoa significativa é fundamental tanto para o doente, pois dá-lhe suporte
nas suas necessidades físicas e emocionais, bem como para a equipa de enfermagem, uma vez que é esta quem melhor o conhece,
tornando-se um elo de ligação crucial com os profissionais na prática de cuidados. A hospitalização do doente é vista como uma crise
na dinâmica familiar, pois estes passam por sentimentos de solidão, de ansiedade, insegurança... Como enfermeiros é elementar acolhermos e sabermos cuidar desta família, tornando menos penosa a situação do doente/família/pessoa significativa e proporcionando
um rápido restabelecimento. A necessidade de realizar este trabalho surgiu pela partilha de experiências do dia-a-dia na nossa unidade
ao verificarmos que a visita familiar trazia benefícios quer para o doente, quer para a família e equipa multidisciplinar. Este documento
tem como objectivo dar a conhecer aos outros profissionais a dinâmica das visitas familiares na UCAPO (Unidade de Cuidados Anestésicos e Pós-Operatórios). Para isso realizámos uma pesquisa bibliográfica intensiva, em que analisámos vários estudos que comprovam
a importância e o benefício da visita no recobro/internamento. Também considerámos pertinente incluir no trabalho a descrição do
percurso peri-operatório, bem como algumas das características da UCAPO. Com este artigo pretendemos dar ênfase à importância de
acolher a família, cuidá-la, dar-lhe espaço e mostrar disponibilidade para que esta exponha as suas dúvidas, exprima os seus sentimentos
e emoções, salientando que não é suficiente proporcionar apenas a visita do familiar na UCAPO.
Palavras-chave: família/pessoa significativa; UCAPO; visita; doente
Abstract
Over the years, there has been an evolution in the character and dynamic of recovery, which allowed the visit to hospitalized patients
in these units. The presence of family/significant person is fundamental both for the patient, because it gives him support in their physical and emotional needs, and for the team of nursing, since it is this one who knows best the patient and become a crucial link with
the profissionals in the practice of care. The patient hospitalization is seen as a crisis in family dynamics, as they go through feelings of
loneliness, anxiety, insecurity... As nurses is necessary to welcome and know care of this family, making less painful the patient/family/
significant person situation and providing a quick recovery. The need to carry out this work came from the sharing of experiences of
day-to-day in our unit, where we saw that the family visit brought benefits to the patient, family and multidisciplinary team. The aim of
this document is to show to other professionals the dynamics of family visits in UCAPO (Unidade de Cuidados Anestésicos e Pós-Operatórios). For that we made an intensive literature research, where we analyzed several studies that prove the importance and benefit of
the visit in recovery/internment. We also considered relevant to include in the work a description of the peri-operative course, as well
some the characteristics of UCAPO. With this article we intend to emphasize the importance of welcoming the family, take care of it,
give him space and show willingness to expose their questions, express their feelings and emotions, stressing that it is not sufficient to
provide only the visit of family in UCAPO.
Key-words: family/significant person; UCAPO; visit; patient
1. Licenciada em Enfermagem, enfermeira generalista da UCAPO no CHLN – HPV
53
É do conhecimento geral que os hospitais são estruturas de grandes dimensões, com inúmeros e complexos serviços. Para que
estes funcionem correctamente, existem princípios que todos
devemos respeitar, evitando que se transformem em ambientes
desordenados e sem fio condutor I.
Antigamente, os recobros eram unidades fechadas, onde não era
permitido à família visitar o doente. Características como: a curta
estadia nestes serviços; a apertada vigilância que o doente requer;
os recobros serem maioritariamente anestésicos e fazerem parte
do Bloco Operatório; bem como grande parte dos doentes não se
recordar das visitas devido aos efeitos dos fármacos anestésicos, e
também por serem poucos os estudos que demonstrassem haver
benefícios da visita II III IV, foram motivos para não haver permissão
das visitas nestas unidades.
Ao longo dos anos, o recobro foi-se tornando numa unidade mais
diferenciada recebendo, também, doentes de cuidados intensivos. Este factor possibilitou que fossem permitidas visitas no recobro. Pois além destes doentes, os que tinham sido operados que
permaneciam mais de 24 horas e também as crianças que eram
operadas, começaram a ter oportunidade de ver a família/pessoa
significativa II.
Actualmente, com o avanço das técnicas de anestesia, com os
anestésicos utilizados e com estudos que demonstraram haver
benefício tanto para o doente como para a família, já são permitidas visitas a todos os doentes no pós-operatório, sem excepções II
III IV
. Estas visitas são realizadas: num espaço – o recobro – na altura
mais apropriada para o doente, família e equipa clínica; de forma a
manter a confidencialidade do doente e com o intuito de permitir
que a visita seja uma experiência benéfica para todos os intervenientes IV.
Segundo Rabiais I, “A família é o espaço onde nasce, cresce e se
desenvolve a vida e como tal é a célula vital da sociedade”. Torna-se, assim, importante que os enfermeiros saibam acolher a família
como elemento integrante da equipa multidisciplinar, privilegiando o período de visita V.
A família além de dar apoio ao doente, também pode oferecer
as informações necessárias para um cuidado mais personalizado,
pois, ninguém melhor do que a mesma conhece e descodifica os
gostos e expressões do doente VI.
Durante o internamento hospitalar, a família e o doente vivenciam uma experiência stressante I. A família é abandonada na
sua solidão enquanto aguarda ansiosamente informações sobre
o estado de saúde do seu familiar VII. Na carta de direitos e deveres do doente internado VIII, no ponto 13, vem referenciado que
o apoio de familiares e amigos deve ser facilitado e incentivado
com a finalidade de tornar menos penosa a situação do doente
e proporcionar um rápido restabelecimento. Silva VI reforça esta
ideia, afirmando que “(…) a presença da família é muito importante para aliviar a ansiedade, o desconforto e a insegurança (…)” (p.
424). No entanto, é importante que os enfermeiros não cuidem
apenas do doente mas também da família IX, pois para que esta
“cumpra o seu papel de dar suporte à situação vivenciada pelo
paciente, também precisa de suporte nas suas necessidades físicas e emocionais, como uma conversa esclarecedora, uma cadeira extra para que o familiar possa ficar tocando seu ente querido
(…)” X (p. 425).
Aquando a visita familiar aos doentes do recobro, o enfermeiro
tem um papel fundamental no seu acolhimento. De acordo com
Mendes VII, “Estamos perante uma sociedade cada vez mais exigente e cada vez mais informada dos seus direitos, pelo que não
devemos descurar as necessidades sentidas, pois cuidando bem
dos clientes e dos familiares estamos a contribuir não só para
os cuidados de excelência como também para a construção da
nossa identidade profissional dando visibilidade ao que fazemos
melhor – CUIDAR” (p.19). É assim importante que o profissional de
saúde acompanhe o familiar até ao leito do doente, explicando a
realidade que este vai encontrar: um ambiente humano e físico
desconhecido, com tecnologia complexa e numerosa I III XI X. O que
vem ao encontro do estudo exploratório-descritivo realizado por
Matsuda XII a 25 visitantes de uma UTI – adulto de um Hospital Universitário situado na região noroeste do Estado do Paraná, chegou
à conclusão que é importante acompanhar os familiares até ao
leito, criar oportunidades de fazer perguntas e dar informações a
respeito do estado geral do doente.
No estudo exploratório e de campo realizado por Inaba, Silva e
Teles X a 13 familiares de pacientes internados na UTI do Hospital
Universitário da USP pode-se verificar que a comunicação entre
familiar e enfermeiro é fulcral para aliviar a ansiedade e stress vivenciado pela família. Para tal, é necessário conversar, esclarecer
dúvidas e transmitir informações claras e objectivas sobre os equipamentos, sondas, cateteres e drenos existentes no doente. Para
além de informar e esclarecer, é de igual importância deixar o familiar/pessoa significativa falar, olhar nos seus olhos e demonstrar
interesse e atenção no que este tem para dizer. Como enfermeiros
devemos escutar activamente, pois perceber o que a família sente através das palavras e gestos é o melhor caminho para saber
apoiar XVIII XIX.
Da nossa experiência profissional e pesquisa bibliográfica efectuada verificámos a presença de sentimentos de ansiedade, desconforto e desconhecimento sentidos pela família. Considerámos
pertinente realizar um trabalho sobre esta temática, com o intuito
de melhorar a segurança tanto ao doente como à família. Sulivan
III
vem ao encontro da nossa necessidade ao referir que “A brochure can be developed and given to the patients and families
(…) that provide information to patients explaining the purpose
of the PACU” 1 (p. 30).
Por existir nesta unidade, uma sala para acompanhantes/ visitas
de apoio à UCAPO/Bloco Operatório – optámos também, por
realizar um poster. O poster tem como objectivo dar a conhecer
à família o percurso peri-operatório do doente e a dinâmica da
UCAPO.
1. “Um panfleto pode ser desenvolvido e entregue aos doentes e família (…) este fornece informação aos doentes explicando os objectivos da PACU”
54
ıı PERCURSO PERI-OPERATÓRIO
DO DOENTE
ENFERMARIA
O doente vem de um dos vários serviços do hospital acompanhado pelo seu enfermeiro responsável para ser operado.
BLOCO OPERATÓRIO (BO)
De seguida, irá para a zona de transfer onde será transferido para
o espaço reservado ao BO sendo acolhido por um enfermeiro
desse serviço, que o acompanhará até à sala onde se irá realizar
a cirurgia.
O tempo no BO varia de doente para doente e de tipo de cirurgia
para tipo de cirurgia. Uma vez terminada a cirurgia o doente volta
à zona de transfer para ser recebido e acolhido por um enfermeiro
da UCAPO.
UCAPO
A UCAPO é uma unidade composta por 10 camas por onde passam os doentes submetidos a cirurgia. Caracteriza-se por equipamentos e tecnologia adequada, que permitem estabilizar o
doente de modo a despistar precocemente complicações pós-anestésicas e pós-operatórias. O tempo que o doente permanece nesta unidade varia consoante diferentes factores, entre eles, a
dor, os sinais vitais, o estado de consciência, o tipo de cirurgia, etc.
Esta unidade é caracterizada por ter um horário de visitas alargado, onde é possível acolher duas visitas por doente, num curto
período entre as 17h e as 20h. Contudo, e se o serviço assim o
permitir são abertas excepções, de modo a possibilitar a presença
da pessoa significativa junto do doente. Por vezes a entrada do
familiar não é possível quando este o deseja, este factor depende
de algumas características do serviço, pelo que o familiar deverá
sempre questionar o enfermeiro responsável pelo doente antes
da visita.
ıı BIBLIOGRAFIA:
1. RABIAIS, Isabel – Saber ser…Implica acompanhar. Acedido a: 18,
Fevereiro, 2008 em www.esesvp.com/revista6_artigo.html
2. TULLER, Shirley [et al] – Patient, visitor, and nurse evaluation of visitation for adult postanesthesia care unit patients. “Journal of Perianesthesia Nursing”. 12:6 (Dez. 1997) 402-412.
3. SULLIVAN, Ellen – Family visitation in PACU. “Journal of Perianesthesia
Nursing”. 16:1 (Fev. 2001) 29-30.
4. ASPAN – A position statement on visitation in phase I level of care.
“Journal of Perianesthesia Nursing”. 18:5 (Out. 2003) 303-304.
5. DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE, Circular Normativa nº 4/DSPCS de
28/01/00
6. SILVA, MJP - Humanização em UTI. In: Cintra, Nishide, Nunes - Assistência de enfermagem ao paciente critico. São Paulo: Atheneu,
2000 p. 1-11
7. MENDES, Odete - A Solidão da Espera. “Percursos” 6 (Out./Dez. 2007)
16-19
8. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Carta dos direitos do doente internado.
Ministério da saúde, Direcção Geral da Saúde. Lisboa, 2004.
9. MARTINS, Rosário; VIEGAS, Laura – O cuidar de pessoas no hospital:
Que lugar para as famílias. “Newsletter do hospital Nª Srª do Rosário,
SA”. 3 (Abril, 2005) 6-7.
10.INABA, Luciana Cintra: SILVA; Maria Júlia Pães da; TELLES, Sandra Cristina Ribeiro – Paciente critico e comunicação: visão de familiares sobre
sua adequação pela equipe de enfermagem. “Revista Escola Enfermagem USP” 39:4 (2005) 423-429.
11.FILHO, Wilson [et al] – As manifestações de ansiedade em familiares de
pacientes internados em unidades de terapia intensiva gerais. “Fam.
Saúde Desenvolvimento”. 6:2 (Mai/Agos, 2004) 100-109.
12.MATSUDA, Laura et al – A comunicação verbal da equipe de enfermagem de uma UTI – adulto durante o processo de visita;
perspectiva dos visitantes. 2003. Acedido a 18, Fevereiro, 2008 em
http://www.proceedings.scielo.br/pdf/sibracen/n8v1/v1a047.pdf.
13.http://www.perfil.com.pt/equal/e/cap04/09cap04.htm. Acedido a 05,
Agosto, 2010.
14.http://algunsanosdepois.blogspot.com/2007/09/escuta-activa.html.
Acedido a 05, Agosto, 2010.
Também poderá receber informações do doente através do contacto telefónico directamente com a nossa unidade. Para tal deverá contactar das 9h às 21h para o número 217 548 363.
A transferência do doente da UCAPO para a enfermaria/serviço
de origem ocorre após a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos deste. Esta é da responsabilidade do anestesista que se encontra de urgência na UCAPO e/ou do médico do doente. Após
dada a alta pelo anestesista/médico do doente referenciada em
diário clínico, o enfermeiro da UCAPO responsável pelo doente
providencia a sua transferência para o serviço. O doente regressa
ao serviço acompanhado pelo enfermeiro responsável.
Não é suficiente proporcionar apenas a visita do familiar na UCAPO, é necessário acolhê-lo, cuidá-lo, dar-lhe espaço e mostrar disponibilidade para que este exponha as suas dúvidas, conseguindo assim observar-lhe reacções, comportamentos e entender-lhe
as emoções.
55
Apresentação do Instrumento
de Colheita de Dados de Enfermagem
dos Serviços de Internamento do CHLN,
Pólo Hospital de Pulido Valente, EPE
Ana Cunha 1, Filipa Aguiar 2, Manuela Henriques 3, Matilde Godinho 4, Noémia Melo 5, Paula Ferreira 6 e Vanda Janeiro 7
Ao longo dos anos, os enfermeiros têm-se preocupado em melhorar a sua capacidade de observar, analisar e compreender a
melhor forma de dar resposta às necessidades dos utentes/famílias. O processo de enfermagem “ (…) desenvolvido para ampliar
estas capacidades essenciais, é uma abordagem do género resolução de problemas, baseada no método científico” (ROSS, 2005).
Este deve ser aplicado pelos enfermeiros, durante a prestação de
cuidados a indivíduos, famílias, grupos ou comunidades, como
defende a mesma autora. O enfermeiro tem o papel de decidir,
qual a informação necessária para a identificação dos problemas
relevantes. A fase da colheita de dados, tão necessária para cuidar
da pessoa e agir em circunstâncias propícias a uma acção eficaz,
como defende (Hesbeen, 2001), deve ser feita de forma objectiva
e dirigida às reais necessidades da pessoa, evitando questões desnecessárias e supérfluas. Assim, o enfermeiro tem oportunidade
de interagir com o doente/família e proceder a uma avaliação integrada no seu contexto, podendo mesmo, utilizar o instrumento
de colheita de dados, de forma mais individualizada.
Em Outubro de 2006 (terceira fase), tendo em conta as especificidades dos diversos serviços e preconizando-se a implementação da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE), elaboraram-se então, dois novos instrumentos de colheita
de dados, de preenchimento rápido, com opções de escolha múltipla e que se adaptassem a todos os serviços do hospital. Um dos
instrumentos aproximava-se mais da linguagem CIPE, comparativamente ao outro.
Em Setembro de 2006, com o objectivo de reformular/uniformizar
o instrumento de colheita de dados utilizado no Hospital Pulido
Valente, foi constituído o grupo de trabalho, nomeado pela Srª
Enfermeira Directora e coordenado pela Srª Enfermeira Matilde
Godinho (responsável pelo Departamento de Medicina).
O instrumento que mais se aproximava da linguagem CIPE foi
aprovado pela Direcção de Enfermagem em Outubro de 2007.
Apresenta-se neste artigo o percurso efectuado para a sua reformulação, bem como a versão final e o respectivo guião orientador, que pretende facilitar o seu preenchimento.
Numa primeira fase (Setembro 2006), procedeu-se à pesquisa de
alguns instrumentos utilizados nos diversos serviços do Hospital
de Pulido Valente, bem como de outras instituições da área de
Lisboa, efectuando-se uma análise reflexiva (segunda fase), procurando identificar a informação necessária para a prestação de
cuidados, em cada serviço.
Dado que no hospital está implementado, no processo do doente, um impresso para registo de sinais vitais, não foi incluído o registo dos mesmos neste instrumento.
A colheita de dados não se esgota no momento da admissão do
doente. Esta pode e deve ser complementada, posteriormente,
com dados fornecidos pelo doente e/ou pessoa significativa, que
sejam pertinentes e contribuam para um planeamento/prestação
de cuidados individualizados e também, numa perspectiva de
planeamento de alta.
Foram seleccionados serviços, em cada departamento, para testar
o instrumento (Medicina IIIA – piso 0, Cirurgia Geral e Digestiva,
Pneumologia 3 e Unidade de Cuidados Intensivos de Pneumologia), no período de 7 de Abril a 7 de Maio de 2008. Em simultâneo,
obtiveram-se opiniões e sugestões por parte das equipas envolvidas que contribuíram para melhorar e complementar a versão
final e respectivo guião, que apresentamos em seguida.
O enfermeiro deve procurar, em todo o acto profissional, a excelência do exercício e este grupo de trabalho espera ter dado um
contributo, através da elaboração deste instrumento, optimizando assim, o processo de colheita de dados.
1. Enfermeira Graduada da UCIR, Pn2. 2. Enfermeira Pn4. 3. Enfermeira Especialista Med IIIA. 4. Enfermeira Chefe Med IIIA. 5. Enfermeira Especialista Cirurgia Torácica.
6. Enfermeira Especialista Med IIIB. 7. Enfermeira Graduada Cirurgia Geral/Digestiva
56
APRESENTAÇÃO DO INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS DE ENFERMAGEM
Etiqueta
De
Identificação do doente
HOSPITAL DE PULIDO VALENTE, EPE
COLHEITA DE DADOS DE ENFERMAGEM
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome pelo qual gosta de ser chamado: ________________ Idade: __________
Morada:_________________________________________ Telefone:________
Habilitações literárias:______________________ Profissão:_______________
Crenças religiosas: __________________________
Apoio religioso: Sim ⁪
Não ⁪
Pessoa referência ____________________________Parentesco_____________
Contacto: _____________Morada: ____________________________________
1.1 Situação sócio-familiar
Vive com _______________________
Cuidador Principal __________________ Grau de Parentesco:________
Contacto ___________________
Situação familiar indicadora de problemas
Sim ⁪
Situação profissional indicadora de problemas
Sim ⁪
Responsável pela prestação de cuidados a terceiros Sim ⁪
Não ⁪
Não ⁪
Não ⁪
Obs._______________________________________________________
1.2 Rede de apoio
Centro de Saúde:_______________________________________
Médico Família:__________________
Enfermeiro de Referência:___________ ____
Apoio domiciliário
Não � Sim ⁪
Tipo: Enfermagem �______________ Entidade __________________
Social �____________________ Entidade __________________
2. DADOS DE ADMISSÃO
Data de internamento: ____________
Hora _______
Internamento através de: Urgência ⁪
Hosp. Dia�
Consulta ⁪
Transferência
⁪
Outro ⁪ ____________
Chegou de: Maca�
Cadeira de rodas�
A pé ⁪
Proveniência:
Casa�
Lar�
Outro ⁪__________
Motivo de Internamento: ____________________________________________
Diagnóstico Médico: _______________________________________________
História da Doença Actual: _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
57
3. ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Intervenções Cirúrgicas
_____________________________________________________________________
Medicação Habitual:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Vigilância de saúde
Não ⁪
Sim� Local _____________________
Internamento Anterior
Sim�
Não ⁪
_____________________________________________________________________
Alergias:
Desconhece�
Sim ⁪__________________________________
Estilos de vida/ Comportamentos aditivos
Tabaco
Ex-Fumador
�
Álcool
Não ingere desde _________
Estupefacientes
Não consome desde __________
Carga tabágica __________ (UMA)
desde há __________
Quantidade_____________ Desde _____
Tipo __________________ Desde _____
Obs___________________________________________________________________
4. COMUNICAÇÃO
Audição
Visão
Fala
Normal�
Diminuída� Bilateral� Direita� Esquerda�
Nula�
Prótese _____________
Normal�
Diminuída� Bilateral� Direita� Esquerda�
Nula�
Prótese______________
Normal�
Disartria�
Afasia�
Dislexia �
Discurso lentificado �
Outro � ____________
Obs___________________________________________________________________
58
5. ESTADO DE CONSCIÊNCIA
Inconsciente
Score Glasgow ____
Orientado
Escala Glasgow
ABERTURA
OCULAR
Consciente
Desorientado
RESPOSTA
MOTORA
Tempo
Espaço
Pessoa
Outros
RESPOSTA
VERBAL
Confusão
Agitação
Sonolência
Hipoactividade
Sedado
Score Ramsay___
4- voluntária
3- a ordens
2- à dor
1- sem resposta
6- a ordens
5- localizadora
4- de fuga
3- flexão
2- extensão
1- sem resposta
5- orientada
4- confusa
3- delirante
2- initelegível
1- se resposta
Escala Ramsay
1234567-
doente ansioso/inquieto ou agitado
doente colaborante, orientado e
tranquilo
doente que só responde a ordens
doente com resposta activa
doente com resposta lenta
doente sem resposta
Obs___________________________________________________________________
89-
doente sem resposta
6. AUTO CONHECIMENTO: EMOÇÃO
Calmo
Ansiedade
Agressividade
Humor Instável
Reduzida [ ] Moderada [ ] Elevada [ ] Muito Elevada [ ]
Obs___________________________________________________________________
7. ACTIVIDADE MOTORA
Independente �
Dependente ⁪ desde: _____________
Ajuda total �
Ajuda parcial ⁪
Recursos:
Bengala �
Andarilho �
Canadianas �
Tripé �
Cadeira de rodas �
Transferência⁪
Mobilização na cama⁪
Marcha⁪
Transferência ⁪
Mobilização na cama⁪
Obs___________________________________________________________________
59
8. TEGUMENTOS
Características da pele: Hidratada � Desidratada �
Corada � Pálida � Cianosada � Ictérica �
Sem alterações da integridade cutânea �
Alterações da integridade cutânea �
Feridas traumáticas
Escoriação
�
Local_________________
Contusão
�
Local_________________
Laceração
�
Local_________________
Queimadura
� Grau___ Local_________________
Necrose
�
Local__________________
Feridas cirúrgicas
Sutura
�
Dreno
�
Local __________________
Data: _______
Local _________________ Tipo:___________ Data: _______
Outras feridas
�
Úlceras
Venosa
Arterial
Pressão
Local ____________________________________________
�
�
� Grau____
Local__________________________________
Local__________________________________
Local__________________________________
Obs___________________________________________________________________
Características das mucosas: Hidratadas � Desidratadas �
Coradas � Descoradas � Cianosadas � Ictéricas �
Obs___________________________________________________________________
9. RESPIRAÇÃO
Tórax:
Escoliose�
Cifose�
Cifoscoliose�
Tórax em barril�
Altura desigual dos ombros�
Respiração: Profunda�
Superficial�
Características: Abdominal�
Tosse Não ⁪
Sim�
Mista�
Características: Produtiva⁪ Seca�
Expectoração Não ⁪
Sim�
60
Torácica�
Características: Mucosa � Purulenta � Hemática �
Dispneia Não ⁪
Sim� Características: Repouso⁪
Funcional�
Ortopneia�
Outros sinais de dificuldade respiratória:
Adejo nasal ⁪ Tiragem� Cansaço fácil� Outros____________________
Ventilação assistida:
Oxigenoterapia �
Débito_________
Sonda nasal � Óculos nasais � Máscara �
OLD �
Débito ___________
Sonda nasal � Óculos nasais � Máscara �
Nº horas/dia _____
Ventilação (não invasiva): CPAP ⁪
BiPAP�
Parâmetros _____________________________________
Máscara nasal �
Máscara facial �
Entubação traqueal � Tubo nº____ Nível_______
Traqueostomia
� Cânula nº____
Colocado a __________
Colocada a __________
Obs________________________________________________________________
10. CIRCULAÇÃO
Edemas �
Generalizados � Membros Inf � Membros Sup �
Palpebrais � Articulares � Maleolares �
Função vascular deficiente �
Localização _______________________________
Engurgitamento jugular �
Obs_________________________________________________________________
11. ALIMENTAÇÃO
Independente �
Dependente ⁪
Reduzido [ ] Moderado [ ] Elevado [ ] Muito Elevado [ ]
Peso ____ Kg
Altura ______cm
Nº Refeições/dia___________
Tipo de dieta________________________________________
Alimentos que não gosta _____________________________________________
Intolerância _____________________________________
Sonda Gástrica Nasal �
Oral �
Nº ____ Tipo _______ colocada a _____________
Sonda de Gastrostomia � nº ____
colocada a _____________
Alterações: Anorexia� Náuseas � Vómitos � Disfagia � tipo _______________
Mastigação � Disgeusia � Outro � _____________
61
Prótese Dentária Não �
Sim �
Superior � Inferior � _______________________
Obs___________________________________________________________________
12. ELIMINAÇÃO
12.1 VESICAL
Continente �
Hábitos urinários ______________________ Características da urina ______________
Incontinente �
Alterações:
De esforço � De urgência � Refluxa �
Fralda �
Dispositivo urinário �
Drenagem supra-púbica �
Estoma
Não�
Sim � _______________________
Cateter vesical nº___tipo___________colocado a__________
Anúria � Disúria � Polaquiúria � Outro � ____________
Obs___________________________________________________________________
12.2 INTESTINAL
Continente �
Incontinente �
Hábitos intestinais __________________Utiliza laxantes Não � Sim �
Quais_____________
Características das fezes _________________________________
Última dejecção ________________________________
Estomas
Alterações:
Não �
Sim � Tipo_________________ desde ______________
Obstipação � Diarreia �
Obs___________________________________________________________________
13. SONO e REPOUSO
Sem alterações �
Insónias �
Dificuldade em adormecer �
Indutores do sono � Quais________________________________________________
Obs___________________________________________________________________
62
14. AUTOCUIDADO
14.1 HIGIENE
Independente �
Dependente �
Banho Geral �_________________ Banho Parcial �__________________
Higiene corporal
Cuidada �
Descuidada �
Higiene oral
Cuidada �
Descuidada �
14.2 VESTUÁRIO
Vestir-se
Independente �
Despir-se
Independente �
Dependente �
Dependente �
Obs___________________________________________________________________
Data____________ Enfº________________________
63
ıı GUIA DE PREENCHIMENTO
DO INSTRUMENTO DE COLHEITA
DE DADOS DE ENFERMAGEM
O objectivo principal da colheita de dados inicial de Enfermagem
é fornecer dados sobre as actividades de vida e a situação
de saúde à entrada do doente no serviço para a identificação
de diagnósticos de enfermagem afim de elaborar o plano de
cuidados a estabelecer.
A reformulação da folha de colheita de dados teve como
propósitos colmatar falhas identificadas na anterior e a uniformizar
o instrumento de colheita de dados de enfermagem em todos os
serviços de internamento do HPV,EPE.
Tendo em conta o previsível processo de implementação da CIPE,
foi utilizada alguma linguagem preconizada nessa classificação.
Foi elaborada para preenchimento rápido com opções de
escolha múltipla devendo ser escolhida a mais adequada e
reporta-se ao momento da entrada do doente no serviço. Pode,
no entanto, ser complementada posteriormente com dados
fornecidos por familiares e pessoas significativas sobre hábitos de
vida do doente que influem nos cuidados de enfermagem e no
planeamento de alta a estabelecer.
No caso de doentes com reinternamentos próximos, a colheita
inicial é passível de ser reutilizada (especialmente os dados de
identificação e admissão e os antecedentes pessoais) quando os
dados colhidos são validados e complementados com o diário de
entrada de enfermagem.
Os sinais vitais (incluindo a dor) devem ser avaliados e registados
em folha própria existente no Hospital pelo que não estão
contemplados neste instrumento.
Para os dados indicados na folha susceptíveis de causar
maiores dúvidas, foi criado este guião. Em cada item há espaço
para observações para acrescentar ou destacar o que não está
contemplado na escolha múltipla.
Sugere-se a apresentação das diferentes Escalas utilizadas
(Glasgow, Ramsay e Braden) nesta fase inicial na folha a ser testada.
Posteriormente devem ficar apenas no Guião de preenchimento.
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Engloba a informação relativa à identificação do doente.
Nas Habilitações Literárias é contemplada não só a escolaridade
mas também se o doente sabe ler e escrever.
A Pessoa de referência é a pessoa próxima do doente a quem
são dadas e solicitadas as informações mais relevantes do estado
de saúde do doente. Colocar o nome, o grau de parentesco, o
contacto e a morada dessa pessoa.
1.1 Situação sócio-familiar
Espaço onde é discriminada a situação social e familiar do doente.
É identificado o Cuidador principal como a pessoa que cuida
64
habitualmente do doente quando este já tem necessidades
especiais antes do internamento, a ligação familiar ou outra que
tem com o doente e o seu contacto telefónico.
A Situação familiar indicadora de problemas quando existem
conflitos familiares ou falta de recursos humanos e/ou monetários
para dar apoio ao doente.
A Situação profissional indicadora de problemas quando o
doente se encontra numa situação profissional precária como o
desemprego ou o risco de perder o emprego.
Quando o próprio doente é prestador de cuidados a terceiros
que ficam numa situação de falta de apoio pelo internamento do
doente.
No espaço para Observações devem ser descritas as situações
e indicadas as necessidades de referenciar o doente para a
Assistente Social ou outro técnico da equipa de saúde que
colabore na minimização e/ou resolução do problema do doente.
1.2 Rede de apoio
Indicação dos dados que permitem iniciar um planeamento de
alta e referenciação do doente.
Preencher o nome do Centro de Saúde onde o doente está
inscrito e verificar se corresponde à área de residência.
Identificar o Médico de família e o Enfermeiro de referência do
Centro de Saúde.
Relativamente ao Apoio Domiciliário há que identificar e
diferenciar o tipo de auxílio recebido (de cuidados de enfermagem
ou de cuidados sociais como a higiene e a alimentação, quando
são efectuados por auxiliares, a limpeza da casa, etc) e qual a
instituição que o concede.
2. DADOS DE ADMISSÃO
Informação da data e hora de internamento no serviço e sobre
a forma como o doente chegou.
Afim de perceber o percurso do doente na doença actual é
contemplado espaço para a descrição da mesma.
3. ANTECEDENTES PESSOAIS
Preencher este item com dados relativos à história clínica do
doente e hábitos tabágicos, alcoólicos e/ou de uso de substâncias
estupefacientes.
Na medicação habitual do doente sempre que possível deve ser
referida a frequência e a dosagem de cada medicamento, bem
como a hora de administração.
Na vigilância de saúde referir se o doente é seguido em consulta
habitual discrimnando o local.
Indicar os internamentos anteriores ou pelo menos o mais
recente e/ou mais relevante para a situação actual.
Identificar a existência de alergias discriminando o tipo
(medicamentosas, alimentares, etc).
Nos estilos de vida, a carga tabagista é expressa em unidades
maço ano (UMA)
UMA = (NCxNA)+(NC1xNA1)+(NC2xNA2)+ …..
NC = Numero de unidades que fuma;
NA = Numero de anos durante os quais fumou o valor acima referido;
(NC1xNA1)+(NC2xNA2)+Etc = Se não fumou sempre o mesmo
numero de unidades:
Confusão: compromisso da memória com desorientação em
relação ao tempo, local ou pessoa, desorientação, discurso
incoerente, agitação, ausência do sentido de direcção.
Agitação: excitação psicomotora sem objectivo, actividade
incessante, andar sem parar, descarga de tensão nervosa associada
com ansiedade, medo ou stress mental.
Sonolência: torpor pernicioso, adormecimento não natural.
Hipoactividade: diminuição anormal da actividade física do
corpo, movimento lento, rigidez muscular, máscara facial; pode
estar associada a doenças neurológicas ou mentais.
0,25 unidades = 5 cigarros/dia;
0,5 unidades = 10 cigarros/dia:
Para doentes que efectuaram sedação antes de chegar ao
serviço ou têm perfusão contínua de sedação (o que ocorre
principalmente em unidades de cuidados intensivos) deve ser
avaliada o Score de sedação de Ramsay.
1 unidade = 20 cigarros/dia; (um maço de tabaco);
1,5 unidades = 30 cigarros/dia,
2 unidades = 40 cigarros dia; (dois maços de tabaco);
AUTO-CONHECIMENTO: EMOÇÃO
etc
Informação sobre o estado emocional do doente. Escolher as
opções adequadas.
Exemplo:
Um Utente fumou durante 20 anos. Nos primeiros 5 anos fumava
10 cigarros/dia e depois passou a fumar 20 cigarros dia. A carga
tabagista dele é de 17,5 UMA.
NC = 0,5 unidades NA = 5 anos NC1 = 1 unidade NA1 = 15 anos
(0,5x5)+(1x15)= 17,5
Os hábitos alcoólicos devem quantificados em mililitros.
A utilização de estupefacientes refere a uso de substâncias
ilícitas. É excluída deste item a utilização de estupefacientes para
controlo da dor, prescritos pelo médico (deverão ser incluídos na
medicação do doente).
COMUNICAÇÃO
Escolher a opção que se adequa à condição do doente. Deve ser
identificada a utilização de próteses.
ESTADO DE CONSCIÊNCIA
Engloba a informação relativa ao estado de consciência do
doente. Escolher as opções adequadas.
Em doentes conscientes deve ser referido se está orientado
ou desorientado identificando os itens em que o doente está
desorientado.
No caso de doentes inconscientes deve ser determinado o
Score de coma de Glasgow. Cada Score corresponde a um índice
de gravidade:
Score de Glasgow
Índice de gravidade
13-15
10-12
7-9
4-6
3
0
1
2
3
4
Os estados de consciência foram qualificados segundo a
terminologia CIPE, cujas definições estão em baixo descritas, no
sentido de optimizar o preenchimento da folha de colheita de
dados:
Estados de emoção como ansiedade, agressividade, humor
instável são quantificados segundo a terminologia da CIPE entre
o grau reduzido a muito elevado:
Ansiedade: sentimento de ameaça, perigo ou infelicidade sem
causa conhecida, acompanhados de pânico, diminuição da
auto-segurança, aumento da tensão muscular e do pulso, pele
pálida, aumento da transpiração, suor na palma das mãos, pupilas
dilatadas e voz trémula;
Agressividade: comportamentos de ataque, combativos e
destrutivos frente a outros;
Humor instável (Personalidade lábil): conjunto de traços
e atitudes que evoluem rapidamente, instáveis, sujeitos a
mudanças, acompanhados de tendência e alterações emocionais
e oscilações temperamentais;
Os estados de emoção foram qualificados e quantificados segundo
a terminologia da CIPE entre o grau reduzido a muito elevado,
no qual o primeiro se refere à classificação da manifestação dessa
característica como ligeira, podendo evoluir para mediana (grau
moderado), substancial (grau elevado) e sendo o último grau
classificado como extremo (grau muito elevado).
ACTIVIDADE MOTORA
Informação sobre a capacidade de mobilização e deslocação do
Os recursos são os auxiliares de marcha utilizados pelo doente.
TEGUMENTOS
Informação sobre as características da pele e mucosas e
identificação de alterações existentes. Escolher as opções
adequadas.
65
Feridas traumáticas: solução de continuidade inesperada de
tecido na superfície do corpo associada a lesão mecânica devido
a agressão ou acidente; lesão irregular na pele, mucosa ou tecido
doloroso e magoado, drenagem e perda de soro e sangue;
associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado.
Úlcera arterial: lesão circunscrita semelhante a uma cratera, situada
no calcanhar, maléolos ou dedos do pé, pele em torno da ferida
pálida ou púrpura escura, úlcera serosa com zonas de necrose
amarelas e pretas, exposição de tendões secos, pés frios, forte dor na
ferida e dor ao andar e em repouso, associada a insuficiência arterial.
Escoriação: abrasão do tecido da superfície do corpo, pequenas
áreas hemorrágicas, pele dolorosa e magoada até ficar com uma
crosta sero-sanguinolenta; associada a lesão física por traumatismo,
a fricção contra uma superfície dura ou a queimaduras químicas.
(CIPE: 2005)
Úlcera de pressão: inflamação ou ferida sobre as proeminências
ósseas devido a compressão e fricção da pele entre o osso e a
superfície subjacente, em que os estádios são graduados segundo
a gravidade:
Contusão: equimose que lesa o tecido exterior da superfície
corporal e o que lhe está subjacente, lesão tecidular em forma de
estrela irregular, alteração da coloração da pele exterior que evolui
do preto e azul para verde e amarelo, associado a agressão física
como soco ou queda. (CIPE:2005)
Laceração: rasgadura irregular associada a lesão intensa dos
tecidos que chega a ameaçar a vida com perda de sangue e soro,
e com risco de choque. (CIPE:2005)
Queimadura: ruptura e perda da camada exterior do tecido da
superfície do corpo ou das camadas mais profundas, devida a
lesões pelo calor resultantes de exposição a agentes térmicos,
químicos, eléctricos ou radioactivos. Os estádios são graduados
de acordo com a gravidade:
1º Grau – lesão superficial com a pele afectada e vermelha e dor
na ferida devido à afecção das terminações nervosas
superficiais;
2º Grau – profunda lesão do tecido, pele vermelha ou branca com
bolhas ou vesículas e dor na ferida;
3º Grau – destruição do tecido com pele castanha, branca ou
preta, perda de sensação e de dor devido a lesões dos
nervos.
Necrose: morte tecidular associada a um processo local
inflamatório, infeccioso ou maligno, ou a lesão mecânica dos
tecidos.
Feridas cirúrgicas: corte de tecido produzido por um instrumento
cirúrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do
corpo ou num órgão, produzindo drenagem de soro e sangue,
que se espera que seja limpa, isto é, sem mostrar quaisquer sinais
de inflamação ou pus.
Outras feridas: espaço para colocar e descrever outro tipo de
feridas não contempladas nas anteriores, nomeadamente feridas
de pé diabético.
Úlceras:
Úlcera venosa: lesão circunscrita semelhante a uma cratera,
situada acima do maléolo da perna, edema em torno da ferida,
pele seca em torno da ferida, com descamação acastanhada,
lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor e dor na
ferida, associada a insuficiência venosa crónica, lesão dos retalhos
venosos e diminuição do retornos do sangue venoso dos membros
inferiores para o tronco.
66
Grau I – eritema não reversível com alívio da pressão; calor,
tumefação e edema. Sem solução de continuidade;
Grau II – perda total da epiderme e parcial da derme (escoriação,
abrasão, flictena);
Grau III –perda total da epiderme e derme, pode ter tecido
necrosado;
Grau IV –perda total da derme e epiderme, associada a extensa
destruição: necrose tecidular ou lesão do musculo, osso
ou cápsula articular.
RESPIRAÇÃO
Informação sobre a respiração do doente. Escolher as opções que
mais se adequam ao momento de admissão do doente.
O item oxigenoterapia refere-se ao momento de admissão do
doente no serviço.
Quando o doente faz OLD (oxigénio de longa duração) deve
ser referido indicando o débito, o número de horas por dia e o
dispositivo utilizado.
Quando o doente faz ventilação não invasiva deve ser referido
o tipo de ventilador utilizado: CPAP (Ventilador de Pressão Aérea
Positiva Expiratória) ou BiPAP (Ventilador de Pressão Aérea
Positiva Binível, com uma Pressão Inspiratoria IPAP e uma Pressão
Expiratória EPAP) discriminando os parâmetros do ventilador e o
tipo de máscara utilizado.
10. CIRCULAÇÃO
Informação que pode alertar para problemas circulatórios do
11. ALIMENTAÇÃO
Informação sobre os hábitos alimentares do doente e possíveis
alterações dos mesmos.
O grau de dependência na alimentação foi quantificado segundo
a terminologia da CIPE e pode variar desde:
Reduzido: situação em que o doente depende de alguém ou de
alguma coisa para ajuda ou suporte e a manifestação das
características clínicas relevantes que lhe estão associadas
é considerada ligeira; por exemplo o doente só necessita
que lhe coloquem os alimentos à disposição, ou que lhe
cortem a fruta.
Moderado: se o conjunto de características de dependência é
considerado mediano, ou seja, se o doente necessita de
ajuda para a maior parte das actividades incluídas no item
autocuidado; por exemplo consegue comer a sopa, mas
não consegue comer o prato sem ajuda.
Elevado: situação em que o doente se encontra dependente
e a manifestação das características clínicas que
estão associadas é considerada substancial, havendo
necessidade de ajuda para a totalidade das actividades
contempladas no item autocuidado, e no qual existe
apenas o mínimo de colaboração;
Muito elevado: conjunto de características de dependência
consideradas extremas; o doente é totalmente
dependente e não colabora nas actividades contempladas
neste item (por exemplo o caso de doentes que têm
sonda gástrica).
Nos alimentos que não gosta estão relacionados com as
preferências do doente descriminando-os dos alimentos que o
doente não tolera.
Quando o doente tem sonda gástrica indicar se é via nasal ou
via oral (mais frequente em doentes de cuidados intensivos),
identificando o tipo de sonda pois este condiciona a data de
mudança.
Quando o doente tem sonda de gastrostomia, erradamente
conhecida por PEG, nomenclatura referente à técnica de
colocação Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, deve ser
identificado o número e a data da sua colocação.
Nas alterações passíveis de se identificar surge a disgeusia, falta
de sabor dos alimentos, muitas vezes associada à quimioterapia,
por alterações nas papilas gustativas.
14. AUTOCUIDADO
Informação sobre os hábitos de higiene e vestuário do doente.
Escolher as opções adequadas.
Nos itens banho geral e banho parcial deve ser referida a
frequência dos mesmos.
Os graus de dependência no autocuidado: higiene e vestuário
foram quantificados segundo a terminologia da CIPE e podem
variar desde:
Reduzido: situação em que o doente depende de alguém ou de
alguma coisa para ajuda ou suporte e a manifestação das
características clínicas relevantes que lhe estão associadas
é considerada ligeira;
Moderado: se o conjunto de características de dependência é
considerado mediano, ou seja, se o doente necessita de
ajuda para a maior parte das actividades incluídas no item
autocuidado;
Elevado: situação em que o doente se encontra dependente
e a manifestação das características clínicas que
estão associadas é considerada substancial, havendo
necessidade de ajuda para a totalidade das actividades
contempladas no item autocuidado, e no qual existe
apenas o mínimo de colaboração, como por exemplo
abrir a boca para efectuar higiene oral;
Muito elevado: conjunto de características de dependência
consideradas extremas; o doente é totalmente dependente
e não colabora nas actividades contempladas neste item
(por exemplo o caso de doentes inconscientes).
Nas observações poderão ser registadas as necessidades de apoio
ao doente.
12. ELIMINAÇÃO
Informação sobre os hábitos vesicais e intestinais do doente.
Escolher as opções adequadas.
Nos hábitos urinários e hábitos intestinais podem ser referidas
o número de micções e dejecções diárias do doente. Tentar saber
a data da última dejecção.
Utilizando terminologia CIPE, designa-se a incontinência reflexa
como a incontinência de refluxo.
Quando o doente tem um estoma há que identificar o tipo de
estoma e quando foi feito.
13. SONO E REPOUSO
Informação sobre os hábitos de sono e repouso. Escolher as
opções adequadas.
67
VNI – Um Caminho Alternativo na UCIR
Ana Margarida Nuno 1, Catarina Marques 1, Pedro Fernandes 2; Vítor Vaz Pinto 2
Resumo
PA ventilação não invasiva (VNI) é um método de ventilação mecânica sem recurso à invasão da via aérea. Esta técnica tem sido utilizada
de forma crescente em situações de insuficiência respiratória aguda e crónica agudizada.
Será realizado neste artigo uma revisão bibliográfica relativa às indicações, vantagens e limitações desta técnica em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), seguido da apresentação da casuísta dos anos 2007/08 relativa à utilização de VNI na Unidade de Cuidados
Intensivos Respiratórios (UCIR) do serviço de Pneumologia II - CHLN. Será, também, analisado o caso de um doente admitido na UCIR,
estabelecendo-se os diagnósticos de enfermagem especificamente relacionados com a VNI e intervenções efectuadas. Este estudo de
caso demonstra que uma correcta e precoce aplicação da VNI permite a diminuição do tempo de internamento, diminuição da mortalidade e comorbilidades, evitando complicações resultantes da aplicação de ventilação mecânica invasiva.
Palavras-chave: Ventilação Não Invasiva; Diagnósticos Enfermagem, Unidade de Cuidados Intensivos Respiratórios.
Abstract
Noninvasive ventilation (NIV) is a mechanical ventilation method used without airway invasion. This technique has been used increasingly in situations of acute and chronic respiratory failure.
It will be developed in this study a literature review about indications, benefits and limitations of this technique in intensive care units
(ICU), followed by the presentation of the 2007/08 data about the use of NIV in the Respiratory Intensive Care Unit – UCIR (Pneumology
II – CHLN). It will be also examined the case of a patient admitted to the UCIR, establishing nursing diagnoses specifically related to NIV.
This case study shows that a correct and early application of NIV reduces the stay length, decreases mortality and comorbidities, avoiding complications resulting from the application of invasive mechanical ventilation.
Keywords: Non Invasive Ventilation; Nursing Diagnoses, Respiratory Intensive Care Unit
ıı DESENVOLVIMENTO
Define-se VNI, como um método que fornece pressão positiva às
vias aéreas, aumentando a pressão alveolar e suprindo as necessidades do fluxo aéreo do doente, sem recurso à via aérea artificial.
Esta pode realizar-se com recurso a diversos interfaces, através do
qual o ventilador fornece um fluxo de ar que pode ser enriquecido com oxigénio.1
1. Enfermeiras Nível 1, do CHLN, HPV
2. Enfermeiro Graduado do CHLN, HPV
68
A VNI, por pressão positiva, foi inicialmente utilizada como complemento ao tratamento da Síndrome Obstrutiva de Apneia do
Sono, na década de 80. Actualmente é também usada em muitas situações de insuficiência respiratória crónica e/ou crónica
agudizada. A VNI é uma forma de ventilação segura e eficaz, necessitando, no entanto, de uma selecção adequada de doentes.
É uma técnica mais confortável para o doente (preserva a fala, a
deglutição e os mecanismos de defesa das vias aéreas superiores),
fácil de instituir e de interromper, podendo ser usada de forma intermitente. Permite a redução do trabalho respiratório, a melhoria
ou estabilização das trocas gasosas e do status hemodinâmico.
Evitam-se assim complicações relacionadas com a colocação de
uma via aérea artificial, sedação e ventilação mecânica invasiva.
Existe, portanto, um menor risco de infecção nosocomial, do tempo de internamento em UCI, do tempo de internamento hospitalar, dos custos associados e da mortalidade.(3)
No entanto, existem limitações associadas a esta técnica. É premente ponderar todas elas antes de iniciar a técnica, destacamos:
a colaboração do doente, capacidade deste eliminar secreções, a
fuga de ar em redor do interface, a inconstante administração de
volumes o que poderá tornar a VNI mais lenta na correcção das
alterações gasimétricas. (2)
A VNI deve ser aplicada preferencialmente em unidades de ventilação não invasiva e UCI, dependendo do estado de consciência
e gravidade clínica do doente. No entanto, mais importante que
o local onde se realiza a VNI, é a experiência e a disponibilidade
dos profissionais que a aplicam, quer na preparação do doente,
no apoio, informação e controlo da ansiedade, gestão e conhecimento do material e monitorização de diversos indicadores ao
longo da técnica.(3)
A monitorização do doente, efectuada pelo enfermeiro, tem
como finalidade determinar se os objectivos da técnica estão a ser
atingidos. Destacam-se como indicadores para monitorização: os
parâmetros programados no ventilador e efectuados pelo doente,
frequência respiratória e saturação de O2, uso dos músculos acessórios, volumes e fugas de ar, conforto e colaboração do doente,
assim como capacidade de eliminar secreções. O estado da pele,
estado nutricional, administração de substâncias vasoactivas e
parâmetros hemodinâmicos, são também aspectos a monitorizar
durante a realização de VNI.
Relativamente ao equipamento e material necessário para realização da técnica, destaca-se, além de uma escolha adequada do
ventilador face às necessidades do doente, o interface que melhor se adapte ao doente e que permita optimizar a ventilação. As
máscaras devem ser de material confortável e leve para diminuir
o risco de irritação e lesão pela pressão exercida sobre a pele, devem ser transparentes para permitir a visualização e monitorização de secreções ou vómito, caso ocorram. Os interfaces para VNI
utilizados na UCIR são as máscaras oronasais de gel ou silicone,
máscara facial total e esporadicamente máscaras nasais e helmet.
As complicações mais frequentes relacionadas com a VNI são: distensão abdominal, irritação ocular e úlcera de pressão. Destas, a
úlcera de pressão é aquela que mais pode condicionar a tolerância
ao interface e consequente manutenção da VNI. Esta complicação
pode ser minimizada através da utilização de placas hidrocolóides
nas zonas de pressão do interface, redução da tensão do sistema
de fixação, aplicação de creme hidratante durante os períodos de
repouso, com máscara de O2 convencional.
Actualmente muitas são as indicações para aplicação da VNI, no
entanto, è importante salientar que esta técnica apresenta uma
forte evidência de sucesso no Edema Pulmonar Agudo Cardiogénico e na exacerbação da DPOC. (4)
ıı CARACTERIZAÇÃO
DA VNI NA UCIR
Com o objectivo de enquadrar a realização de VNI na UCIR, foi realizada uma análise relativa aos anos 2007/08, dos doentes admitidos na UCIR que foram submetidos a VNI.
No período compreendido entre Janeiro de 2007 e Dezembro de
2008, foram admitidos na UCIR 194 doentes, 68 dos quais, ou seja
35% foram submetidos a VNI. Destes 57 doentes (44,1%), tinham
como diagnóstico de admissão DPOC agudizada e 16 (2 %) dos
doentes apresentavam pneumonia.
Do total de doentes que realizaram VNI, 58,8% foram casos de
sucesso. Os doentes admitidos com DPOC agudizado que efectuaram VNI apresentam uma taxa de sucesso semelhante. No momento da transferência, 27,8% dos doentes saíram sob oxigenoterapia e 72,2% sob VNI, após estabilização clínica e com parâmetros
ajustados.
Neste grupo de doentes, a idade média de internamento foi de 71
anos, sendo que o número de horas médias diárias de VNI foi de
11,3 horas. De referir ainda que a maioria dos doentes admitidos
(63,3 %) realizaram VNI durante 2 a 5 dias do seu internamento.
O interface mais utilizado, num total de 127 dias de VNI analisados, foi a máscara oronasal (77,8%), seguido da máscara facial total
(12,8%) e foi utilizada a máscara nasal em 9,4% das situações.
No que diz respeito aos ventiladores, o mais utilizado foi o ventilador Respironics Vision® (43,8%), seguido do ventilador Viasys
Avea® em 26,9% dos casos.
Nos 127 dias de VNI analisados, num total de 68 doentes submetidos a VNI no período de 2007/08, destaca-se que 33,3% dos doentes não apresentaram qualquer complicação relacionadas com a
VNI. Relativamente às úlceras de pressão, complicação mais determinante no sucesso da VNI, 23,5% (16 doentes) apresentaram
úlceras de pressão, a referir que 25% (4 doentes) destas eram prévias ao internamento na UCIR. À data da alta da UCIR, 4 doentes
apresentavam cicatrização total da lesão nasal.
Do grupo de doentes submetidos a VNI, foi seleccionado um
doente com o objectivo de exemplificar os cuidados de enfermagem específicos prestados em contexto de VNI, de forma, a garantir a eficácia da técnica e consequentemente a melhoria clínica
do doente.
ESTUDO DE CASO
Trata-se de um doente do sexo masculino; raça caucasiana; 76
anos; sem hábitos tabágicos conhecidos. Tem como antecedentes pessoais DPOC com indicação para OLD e VNI nocturna no
domicílio, HTA, hiperuricémia e status pós AVC.
Recorre ao serviço de urgência por dispneia, tosse com expectoração, sem febre com acidose respiratória (pH 7.22, paCO2 84,
paO2 51, HCO3 26) iniciando VNI ainda no serviço de urgência. No
dia seguinte é internado no serviço de pneumologia, mantendo-se sob VNI. Após 4 dias de internamento é admitido na UCIR, por
exacerbação da DPOC com Insuficiência Respiratória Aguda, com
69
necessidade de VNI contínua e eventual necessidade de ventilação mecânica invasiva, por alterações gasimétricas graves (pH
7.25, paCO2 110, paO2 64, HCO3- 35). À entrada na UCIR: neurologicamente com GCS 15; hemodinamicamente estável; com aporte
de O2 por óculos nasais a 3l/m com Sat O2 85-90%, foi mantida VNI
e procedeu-se a diversos ajustes de interfaces e parâmetros ventilatórios de acordo com a evolução do quadro clínico e valores
gasimétricos.
Tendo em conta o Processo de Enfermagem, delineou-se
um Plano de Cuidados com os diagnósticos de enfermagem
Diagnóstico
de Enfermagem
Resultado
esperado
Intervenções
de Enfermagem
Padrão respiratório
ineficaz
R/c:
- Desequilíbrio da V/Q
- Assincronia doente/
ventilador
- Alteração racio O2/
CO2
Manifestado por:
- Alterações
gasimétricas
(hipercapnia)
- Taquipneia
- Dispneia a
pequenos esforços
Que o doente - Explicar e motivar o
apresente
doente para aceitação
um padrão
da VNI;
respiratório
- Encorajar e incentivar
eficaz
o doente a comunicar
o desconforto e
dificuldades;
especificamente relacionados com a VNI, formulados de acordo com formato PES, e segundo a terminologia NANDA. Foram
planeadas intervenções e resultados esperados, e consequente
avaliação/justificação das mesmas. Nesse sentido de forma a ir
de encontro ao objectivo deste artigo, foi destacado do plano de
cuidados elaborado para o doente, os diagnósticos de enfermagem: Padrão respiratório ineficaz e Alteração da integridade cutânea. Para facilitar a compreensão do quadro relativo ao Plano de
Cuidados de Enfermagem e uma vez que estes respeitam uma
ordem cronológica, optou-se por não mencionar as datas das
intervenções.
Justificação
Avaliação
- Permite uma melhor
adaptação do doente à
técnica
- Doente colaborante, com
aceitação e adaptação à VNI
- Monitorizar estado de
- O estado de consciência,
consciência do doente;
estabilidade hemodinâmica
- Monitorizar e
e adaptação ventilatória são
registar parâmetros
requisitos para o sucesso
hemodinâmicos;
da VNI
- Promover adaptação do
doente à VNI;
- Monitorizar e
- Permite um registo
registar parâmetros
evolutivo do doente
ventilatórios, padrão
respiratório e adaptação
ventilatória
- Manter VNI durante a
- Diminui o cansaço
prestação de cuidados
associado ao esforço,
(mobilizações e higiene) promovendo a participação
do doente nos cuidados
- Colaborar no ajuste do - Promover a sincronia
ventilador/interface
doente/ventilador
que melhor se adapte à
condição do doente:
- Monitorizar o regime de - Promover o recrutamento
pressões programadas
alveolar, a melhoria da
(IPAP/EPAP) do
oxigenação, diminuir o
ventilador, de forma,
trabalho respiratório e
a que estas sejam
reinalação de CO2 no
asseguradas
circuito
70
- GCS 15;
- Hemodinâmicamente estável;
- Doente adaptado à VNI
- Doente tolera mobilizações e
cuidados de higiene, sob VNI
- Alterado ventilador para
Respironics ST-D30 (IPAP 18,
EPAP 5) e interface para mascara
facial total. Apresenta melhoria
do padrão respiratório mas
sem tradução gasimétrica,
mantendo hipercapnia de 88
mmHg
- Doente adaptado á VNI,
a cumprir as pressões
programadas
Diagnóstico
de Enfermagem
Resultado
esperado
Intervenções
de Enfermagem
Justificação
Avaliação
- Alterar interface para
Máscara Oronasal de
silicone
- Assegurar uma ventilação
- Doente adaptado, apresentando
mais eficaz e diminuir as
melhoria do volume corrente
fugas em redor do interface, expiratório, com diminuição das
após cicatrização da úlcera
fugas em redor do interface;
de pressão do septo nasal
- Promover adaptação
- Para programação da alta do - Após reavaliação gasimetrica
do doente ao ventilador doente;
apresenta PaCO2 de 60 mmHg;
domiciliário
(Resmed ® VAP III)
- À data da alta doente
estabilizado a realizar VNI, 3h no
período da manhã, 3h à tarde e
período nocturno, alternando
com O2 por ON.
Quadro 1 Plano de cuidados de Enfermagem, relativo ao diagnóstico de enfermagem: Padrão Respiratório Ineficaz
Diagnóstico
de Enfermagem
Resultado
esperado
Intervenções
de Enfermagem
Compromisso
da integridade
cutânea
Que o
doente
readquira a
integridade
cutânea
- Aplicar placa de HC
-Prevenção de lesões
nas zonas de pressão
cutâneas na zona de
do interface e aplicação
pressão do interface;
de creme hidratante
na face;
- Vigiar integridade
cutânea nas zonas
de pressão do interface
- Alternar períodos de
- Permite alívio da pressão
VNI com períodos
com optimização da
curtos com ON para
perfusão tecidular
alimentação, hidratação
e higiene oral
-Ajustar arnez do
- O ventilador tem
interface de forma
capacidade de compensar
permissiva, sem ajustar
fugas moderadas, o que
em demasia.
permite aliviar a pressão
exercida pelo interface,
garantindo a eficácia da
ventilação
- Alterar interface para
- Promoção do conforto do
- Interface bem tolerado pelo
Máscara Facial Total;
doente por úlcera de grau II
doente
no septo nasal
- Sem outras lesões faciais, tendo
apresentado melhoria evolutiva
da úlcera do dorso do nariz
R/C
- Interface/Longos
períodos de VNI
Manifestado por:
- Ulcera de Pressão
Grau II no dorso
nasal
Justificação
Avaliação
Quadro 2 Plano de cuidados de Enfermagem, relativo ao diagnóstico de enfermagem: Compromisso da integridade cutânea
O doente foi transferido após 13 dias de internamento na UCIR. Na
transferência o doente tem indicação para VNI durante o período
nocturno, com IPAP 22, EPAP 6, FR 16, e O2 a 4 l/min, que alterna com ON a 2 L/min. Gasimetricamente com pH 7,40, PaCO2 64
mmHg, PaO2 83mmHg, HCO3- 39 e SpO2 96%.
O doente esteve internado durante 35 dias, com 35 dias de VNI,
esteve 4 dias em enfermaria de pneumologia, 13 dias na UCIR.
Após transferência permaneceu mais 18 dias na Unidade de Cuidados Intermédios.
71
ıı CONCLUSÃO
ıı BIBLIOGRAFIA
Como foi já referido, são factores determinantes em VNI: a experiência da equipa; a selecção adequada de doentes; a cooperação/educação do doente; a escolha/adaptação do ventilador e
respectiva interface e uma monitorização hemodinâmica e ventilatória adequada. (3)
1. FELGUEIRAS, Joana [et al.] – Ventilação Não Invasiva numa Unidade de
Cuidados Intermédios. Medicina Interna. Vol 13, nº2, Abril, Junho 2006
Os doentes com exacerbação do DPOC, com falência respiratória
ligeira a moderada (pH 7,30 a 7,35) apresentam boa resposta à
instituição da VNI. No entanto, mesmo os que apresentam falência
respiratória mais grave e repercussões marcadas no pH (pH <7,25)
podem obter benefícios com esta técnica, necessitando, no entanto, de uma vigilância muito mais apertada, visto que, nestes
casos a taxa de falência é mais elevada. (3)
O caso analisado demonstra que num doente com DPOC agudizado, mesmo com acidose respiratória grave, a correcta e precoce
aplicação da VNI permite uma diminuição do tempo de internamento, diminuição da morbilidade e da mortalidade. Desta forma,
para o sucesso da técnica, é premente que a equipa de enfermagem tenha formação específica sobre a mesma, modalidades
ventilatórias, indicações, aplicações, vantagens e suas limitações.
72
2. FERREIRA, Susana [et al.] – Ventilação não invasiva. Revista Português
de Pneumologia. Vol XV , nº 4, Julho/ Agosto 2009
3. INTERNATIONAL CONSENSUS Conference in Intensive Care medicine:
Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure.
Intensive Care Medicine (2001).112-125.
4. MCCLENLLAND, Marc [et al.] – Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. UpToDate (2005).
5. Mehta S, Hill NS. State of the Art – Noninvasive Ventilation. Am J Respir
Crit Care Med 2001;163:540-577
6. Bristh Thoracic Societs Standards of Care Commitlee - Noninvasive
Ventilation in Acute Respiratory Failure.2002;57:192-211.
7. Kacmarek R.M.- “Noninvasive Positive-Pressure Ventilation:The Little
Things Do Make the Difference!”. Respir Care 2003; 48 (10): 919-92
NORMAS DA ESTS PARA O ESTADIAMENTO GANGLIONAR PRÉ-OPERATÓRIO DO CPNPC.
Normas da ESTS
(European Society of Thoracic Surgeons)
para o Estadiamento ganglionar
pré-operatório do CPNPC.
Maria Teresa Magalhães Godinho1
Em 2007, a ESTS (European Society of Thoracic Surgeons)publicou
as normas de estadiamento ganglionar pré-operatório no CPNPC
(Cancro do Pulmão não pequenas células)1. Estas “guidelines” correspondem às conclusões dos trabalhos dum grupo de estudos
da ESTS e foram amplamente divulgadas e discutidas pelos seus
membros.
No número de Agosto deste ano do European Journal of Cardiothoracic Surgery, vem publicado um artigo2 que aprecia a validade
destas normas no estadiamento de 168 doentes com CPNPC potencialmente operável. As conclusões do estudo validam as “guidelines” da ESTS para o estadiamento ganglionar pré-operatório
do CPNPC. Isto apesar do estudo em questão apresentar algumas
limitações como a não descrição da técnica de esvaziamento ganglionar intra-operatório nem a indicação da sua extensão, além
da utilização da mediastinoscopia como único meio invasivo de
estadiamento pré-operatório.
ıı REFERÊNCIAS
1. De Leyn P, Lardinois D, Van Scil P,Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M,
Waller D, Lerut T, Weder W. ESTS guidelines for preoperativelymph
node staging for non-smal cell lung cancer. Eur J Cardiothoracic Surg
2007;32:1-8.
2. Gunluoglu M, Melek H, Medetoglu B, Demir A, Kara H, Dincer S. The
validity of preoperative lymhp node staging guidelines of European
society of Thoracic Surgeons in non-small cell lung cancer patients.
Eur J Cardiothoracic Surg 2011;40: 287-90.
3. De Leyn P. Clinical value of ESTS guidelines on preoperative lymph
node staging for NSCLC (editorial). Eur J Cardiothoracic Surg 2011;40:
280-1.
No comentário que faz ao artigo,3 Paul de Leyn, um dos autores
das normas de 2007, recorda que dispomos hoje de técnicas menos invasivas do que a mediastinoscopia para obter a histologia
dos gânglios mediastínicos, como a TBNA-EBUS e a FNA-EUS, e
por isso recomenda que a mediastinoscopia seja reservada para
o re-estadiamento.
Recordemos a este propósito os algoritmos propostos pela ESTS
para o Estadiamento ganglionar pré-operatório do CPNPC (Fig.1 e 2).
1. Cirurgião Torácico, Directora do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital de Pulido Valente (1998-2010); Directora do Departamento do Tórax do CHLN;
Professora Associada com Agregação, convidada da FCM da UNL.
73
CT
Negativa
(N0)
a
Positiva
(N2-N3)
b
Tratamento
Cirúrgico
Confirmação
histológica
c
Mediastinoscopia
Negativa
Positiva
EBUS/EUS
d
Negativa
Tratamento
Multimodal
Figura 1 Algoritmo proposto pela ESTS para o Estadiamento ganglionar mediastínico, sem PET.
a – o estadiamento invasivo só não é necessário nos tumores escamosos T1N0.
b – em todos os outros casos, é necessário excluir metástases ganglionares por mediastinoscopia.
c – técnicas endoscópicas podem ser primeira opção.
d – mediastinoscopia indicada pelo seu alto valor preditivo negativo (VPN)
74
Positiva
NORMAS DA ESTS PARA O ESTADIAMENTO GANGLIONAR PRÉ-OPERATÓRIO DO CPNPC.
PET ou
PET-CT
Negativa
(N0)
Positiva
(N2-N3)
a
Tratamento
Cirúrgico
Confirmação
histológica
b
Mediastinoscopia
Negativa
EBUS/EUS
c
Positiva
Negativa
Positiva
Tratamento
Multimodal
Figura 2 Algoritmo proposto pela ESTS para o estadiamento ganglionar mediastínico no CPNPC, quando há PET ou PET/CT.
a – tumores centrais, com baixo uptake de FDG, N> ou = 1,6 cm, e/ou PET com N1.
b – possível como primeira opção
c – mediastinoscopia indicada por alto VPN
75
Considerações práticas sobre a avaliação
pré-operatória do risco cardíaco
Practical consideration on the preoperative
evaluation of cardiac risk
Milan Satendra1, António Arsénio2, Roberto Palma Reis3
ıı INTRODUÇÃO
As complicações cardiovasculares são causas importantes de
morbilidade e de mortalidade em cirurgia. A incidência de morte
cardíaca varia entre 0,5% e 1,5% após uma cirurgia major, e a taxa
de complicações cardíacas não-fatais varia entre 2,0% e 3.5%.
Entre os métodos utilizados para identificar os doentes susceptíveis a eventos cardiovasculares estão a avaliação clínica e exames
cardíacos complementares não invasivos.
Actualmente, a avaliação pré-operatória recomendada é a que foi
proposta, em 2009, pela Sociedade Europeia de Cardiologia. Este
trabalho tem como objectivo sistematizar, de uma forma simplificada, a abordagem a estes doentes à luz destas normas europeias.
ıı ABORDAGEM
AVALIAR URGÊNCIA
DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Em primeiro lugar deve ser avaliada a urgência do procedimento
cirúrgico. Em caso emergentes a avaliação cardíaca não irá mudar o curso e o resultado da intervenção, mas pode influenciar a
gestão dos factores de risco cardíacos no período pós-operatório
imediato.
CLARIFICAR DOENÇA CARDÍACA INSTÁVEL
Perante sinais de doença cardíaca instável, tais como:
• enfarte do miocárdio recente (últimos 30 dias) ou isquémia
residual
• angina de peito instável
• insuficiência cardíaca aguda
• arritmia cardíaca significativa
• ou doença valvular cardíaca sintomática
a situação clínica do doente deve ser clarificada e tratada de forma
apropriada antes da cirurgia, podendo levar ao seu cancelamento
ou atraso.
DETERMINAR O RISCO CIRÚRGICO
Determinar o risco cirúrgico para eventos cardíacos (morte cardíaca ou enfarte agudo do miocárdio) nos 30 dias após a cirurgia. Se
o risco for baixo, é improvável que os resultados de exames pre-operatórios alterem a gestão clínica do doente e é recomendado
prosseguir com o procedimento cirúrgico Tabela 1.
AVALIAR CAPACIDADE FUNCIONAL
A avaliação da capacidade funcional é um passo importante na
avaliação pré-operatória do risco cardíaco. A capacidade funcional é mensurável pelos equivalentes metabólicos (METs).
Nos doentes com capacidade funcional elevada, o prognóstico é
excelente, mesmo na presença de cardiopatia isquémica ou factores de risco cardíacos. Um doente com capacidade funcional
reduzida (<4 METs, não conseguir subir dois lances de escadas ou
fazer uma curta corrida) está associado a uma maior incidência de
eventos cardíacos no pós-operatório.
Quando a capacidade funcional é reduzida ou desconhecida, a
presença e o número de factores de risco cardíacos em relação
ao risco da cirurgia vai determinar a estratificação do risco pré-operatório e a gestão clínica peri-operatória.
1. Interno do complementar de Cardiologia, Serviço de Cardiologia II – Hospital Pulido Valente EPE, Centro Hospitalar Lisboa Norte.
2. Assistente Graduado Hospitalar de Cardiologia, Serviço de Cardiologia II, Hospital Pulido Valente EPE, Centro Hospitalar Lisboa Norte
3. Director do serviço de Cardiologia, Serviço de Cardiologia II, Hospital Pulido Valente EPE, Centro Hospitalar Lisboa Norte
76
CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS SOBRE A AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO RISCO CARDÍACO
Baixo risco (<1%)
Mama
Dentária
Endócrina
Oftalmológica
Ginecológica
Reconstrutiva
Ortopédica minor (joelho)
Urológica minor
Risco intermédio (1-5%)
Abdominal
Carotídea
Angioplastia artéria periférica
Reparação de aneurisma endovascular
Cirurgia cabeça e pescoço
Neurológica/Ortopédica major (anca e coluna)
Transplante pulmonar / renal / hepático
Urológico major
Alto risco (>5%)
Cirurgia aórtica ou vascular major
Cirurgia vascular periférica
Tabela 1 Estratificação do risco cardiovascular para cirurgias não cardíacas
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
ANTIAGREGAÇÃO E ANTICOAGULAÇÃO ORAL
Nas cirurgias de risco intermédio ou superior, é recomendado o
electrocardiograma pré-operatório nos doentes que apresentem
um ou mais dos seguintes factores de risco cardíacos.
A interrupção de antigregantes plaquetários em doentes com cardiopatia isquémica está associada a um risco três vezes superior
de eventos cardíacos no pós-operatório. Assim, apenas deve ser
considerada nos doentes em quem a hemostase é difícil de controlar durante a cirurgia e quando o risco hemorrágico é superior
ao benefício cardíaco. Considera-se um procedimento cirúrgico
de alto risco hemorrágico quando não se consegue fazer compressão da hemorragia. Nos doentes em que se requere a interrupção temporária da antigregação plaquetária, recomenda-se a
sua interrupção por pelo menos 5 dias e, de preferência até 10
dias, antes do procedimento cirúrgico. A terapêutica pode ser retomada após 24 horas (ou na manhã seguinte) após a cirurgia,
quando há hemostase adequada. Nos doentes em necessidade
de um procedimento cirúrgico urgente, com potencial risco de
vida por hemorragia excessiva intra-operatório, a transfusão de
plaquetas ou a administração de outros agentes pro-hemostáticos é recomendada.
Nas cirurgias de alto risco, é recomendada a realização de testes
de isquémia não-invasivos nos doentes que apresentem mais de
3 dos seguintes factores de risco cardíacos.
• Factores de risco cardíacos:
• Angina de peito
• Enfarte agudo do miocárdio
• Insuficiência Cardíaca
• Acidente vascular cerebral ou isquémico transitório
• Disfunção renal (creatinina sérica >2 mg/dL ou clearance de
creatinina < 60mL/min)
• Diabetes mellitus sob insulinoterapia
Electrocardiograma pré-operatório
Classe
Nível
I
B
Deve ser considerado em doentes com factores de risco e agendados para cirurgia de baixo risco
IIa
B
Pode ser considerado em doentes sem factores de risco e agendados para cirurgia de risco intermediário
IIb
B
Não recomendados em doentes sem factores de risco e agendados para cirurgia de baixo risco
III
B
Recomendado em doentes com factores de risco e agendados para cirurgia de risco intermediário ou alto
Ecocardiograma trans-torácico em repouso
Classe
Nível
Deve ser considerado para avaliação da função ventricular esquerda
em doentes agendados para cirurgia de alto risco
IIa
C
Não recomendado em doentes sem factores de risco e agendados para cirurgia de risco baixo ou intermediário
III
B
Classe
Nível
I
C
Pode ser considerado em doentes com ≤3 factores de risco e agendados para cirurgia de alto risco
IIb
B
Pode ser considerado em doentes agendados para cirurgia de risco intermédio
IIb
C
Não recomendados em doentes agendados para cirurgia de baixo risco baixo
III
C
Testes de isquémia
Recomendado em doentes com ≥3 factores de risco e agendados para cirurgia de alto risco
Tabelas 2, 3 e 4 Recomendações para a realização de testes de isquémia não-invasivos pré-operatórios
77
Baixo risco tromboembólico / baixo risco hemorrágico
Continuar terapêutica anticoagulante com o INR em níveis terapêuticos
Baixo risco tromboembólico / alto risco hemorrágico
Descontinuar terapêutica anticoagulante 5 dias antes do procedimento
Iniciar heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose profilática ou heparina não fraccionada (HNF)
um dia após interrupção de acenocumarol e dois dias após interrupção de varfarina.
Administrar a última dose de HBPM pelo menos 12 horas antes do procedimento ou suspender HNF até 4 horas antes da cirurgia
De acordo com o estado hemostático, retomar HBPM ou HNF na dose pré-operatória 1 a 2 dias (pelo menos 12 horas)
após o procedimento. Retomar a terapêutica anticoagulante 1 a 2 dias após procedimento na dose pré-operatória
+ 50% aumento da dose durante dois dias consecutivos
HBPM ou HNF deve ser mantida até que o INR retorne aos níveis terapêuticos
Alto risco tromboembólico
Descontinuar terapêutica anticoagulante 5 dias antes do procedimento
Iniciar heparina de baixo peso molecular (HBPM) duas vezes por dia ou heparina não fraccionada (HNF)
um dia após interrupção de acenocumarol e dois dias após interrupção de varfarina.
Administrar a última dose de HBPM pelo menos 12 horas antes do procedimento ou suspender HNF até 4 horas antes da cirurgia
De acordo com o estado hemostático do doente, retomar HBPM ou HNF na dose pré-operatória 1 a 2 dias (pelo menos 12 horas)
após o procedimento. Retomar a terapêutica anticoagulante 1 a 2 dias após procedimento na dose pré-operatória
+ 50% aumento da dose durante dois dias consecutivos
HBPM ou HNF deve ser mantida até que o INR retorne aos níveis terapêuticos
Tabelas 5, 6 e 7 Recomendações para a gestão da anticoagulação no peri-operatório
A anticoagulação oral está associada a aumento de risco de hemorragia durante o procedimento cirúrgico. Em alguns doentes,
o risco é suplantado pelo benefício (ex: válvulas cardíacas mecânicas, fibrilhação auricular) e a terapêutica anticoagulante deve ser
mantida ou modificada.
ıı LEITURA RECOMENDADA
1. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. Eur Heart J. 2009; 30(22):2769-812.
78

N.º 1 – Jan-Dez 2011 Ano XXIV, Vol. XXIV Sinfonia da Felicidade

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