PC - Vida Fácil - Plano II - Home Sancor Seguros Brasil

PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO
SANCOR SEGUROS VIDA FÁCIL - PLANO II
Cotação nº:
Proposta nº:
Apólice nº:
CLIENTE Nº:
PREPOSTO Nº:
AGÊNCIA Nº:
RENOVAÇÃO:
INÍCIO DE VIGÊNCIA DA APÓLICE:
FIM DE VIGÊNCIA DA APÓLICE:
CARIMBO SANCOR SEGUROS:
PROPONENTE
Nome Completo:
Data de Nascimento:
CPF:
RG:
Nacionalidade:
Data de Emissão:
Órgão Emissor:
Profissão / Atividade:
Estado Civil:
Sexo:
Endereço:
Município:
Bairro:
DDD/Telefone:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
CEP:
Importância
Segurada
TIPO
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
Titular
Cônjuge
R$ 20.000,00
R$ 10.000,00
R$ 30.000,00
R$ 15.000,00
R$ 40.000,00
R$ 20.000,00
R$ 50.000,00
R$ 25.000,00
R$ 60.000,00
R$ 30.000,00
R$ 70.000,00
R$ 35.000,00
R$ 80.000,00
R$ 40.000,00
R$ 90.000,00
R$ 45.000,00
R$ 100.000,00
R$ 50.000,00
R$ 125.000,00
R$ 62.500,00
R$ 150.000,00
R$ 75.000,00
R$ 175.000,00
R$ 87.500,00
R$ 200.000,00
R$ 100.000,00
UF:
E-mail:
DDD/Celular:
TABELA DO PLANO DE SEGURO
PLANO
Complemento:
Nº:
Coberturas Morte + Morte Acidental + Invalidez Total ou Parcial Permanente por Acidente / Cônjuge 50% do Capital Titular.
16 a 29 anos
T
T+C
30 a 34 anos
T
T+C
35 a 39 anos
T
T+C
40 a 44 anos
T
T+C
45 a 49 anos
T
T+C
50 a 54 anos
T
T+C
30,05
55 a 59 anos
T
T+C
60 a 64 anos
T
T+C
26,82
40,23
36,54
54,81
45,08
40,23
60,35
54,81
82,21
73,08
109,61
28,03
42,04
40,07
60,11
53,64
80,46
23,79
35,69
35,03
52,55
50,09
75,13
67,05
100,58
22,16
33,25
28,55
42,82
42,04
63,06
60,11
90,16
23,33
34,99
25,86
38,79
33,31
49,96
49,05
73,57
70,13
105,19
23,13
34,69
26,66
39,99
29,55
44,33
38,06
57,10
56,05
84,08
80,14
120,22
26,02
39,03
29,99
44,99
33,25
49,87
42,82
64,23
63,06
94,59
90,16
135,24
28,91
43,36
33,33
49,99
36,94
55,41
47,58
71,37
70,07
105,10
100,18
150,27
36,14
54,21
41,66
62,49
46,17
69,26
59,48
89,21
87,58
131,37
125,22
187,84
43,36
65,05
49,99
74,98
55,41
83,11
71,37
107,06
105,10
157,65
150,27
225,40
50,59
75,89
58,32
87,48
64,64
96,97
83,27
124,90
122,61
183,92
175,31
262,97
57,82
86,73
66,65
99,98
73,88
110,82
95,16
142,74
140,13
210,20
200,36
300,54
Custos mensais em R$. / IOF incluído. As coberturas de Morte e Morte Acidental se acumulam.
Preenchimento exclusivo em caso de contratação de Cônjuge
Nome Completo:
CPF:
Profissão / Atividade:
Nacionalidade:
Data de Nascimento:
Sexo:
IMPORTÂNCIA SEGURADA TITULAR (R$)
COBERTURAS
IMPORTÂNCIA SEGURADA CÔNJUGE (R$)
X
X
X
Morte - M
X
X
Assistência Funeral Familiar
R$ 3.300,00
Sorteio
R$ 5.000,00
Morte Acidental - MA
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente - IPA
Cláusula Compromissória de Arbitragem - Regida pela Lei n° 9.307, de 23 de setembro de 1996: “Surgindo qualquer diferença quanto à indenização a ser paga por esta Apólice, essa deverá ser referida a um Árbitro a ser nomeado pelas partes, de acordo com as
disposições estabelecidas por lei. Se qualquer diferença pelo presente contrato for referida a arbitragem, o pronunciamento de uma sentença será condição prévia para qualquer direito de ação contra a Seguradora.”
SERVIÇOS ADICIONAIS
VALOR
A Seguradora Sancor Seguros, através do convênio firmado com a Aplub Capitalização S/A – APLIBCAP, neste ato, cede a título gratuito ao Proponente, direito de participar de um sorteio mensal no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), do qual será deduzido o valor do imposto
de renda, conforme legislação vigente. O plano de Assistência Funeral Familiar será extensivo, além do Segurado principal, ao seu cônjuge e descendentes em 1º grau menores de 21 anos de idade.
NOME DO BENEFICIÁRIO
PARTICIPAÇÃO EM %
PARENTESCO
CPF
Cada Segurado, a qualquer tempo, poderá expressamente designar ou substituir os Beneficiários do plano de seguro. A soma dos percentuais não poderá ultrapassar os 100%. Nos casos em que não houver indicação do beneficiário, aplicar-se-á o
disposto no Art. 792 e parágrafo único, do Código Civil Brasileiro, a seguir:"Art. 792 - Na falta de indicação da pessoa ou beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, o capital será pago por metade ao cônjuge não separado judicialmente,
e o restante aos herdeiros do segurado, obedecida a ordem da vocação hereditária. Parágrafo Único - Na falta das pessoas indicadas neste artigo, serão beneficiários os que provarem que a morte do segurado os privou dos meios necessários à subsistência."
PRÊMIO
Prêmio Líquido
(Faturamento mínimo R$ 25,00):
R$
COBRANÇA
Ad. Fracionamento:
IOF:
R$
R$
FORMA DE PAGAMENTO:
Débito em conta corrente
Prêmio Total:
R$
PERIODICIDADE DO PAGAMENTO:
Boleto bancário
Mensal
Bimestral
Trimestral
Semestral
Anual
AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE
PROPONENTE É O TITULAR DA CONTA:
Sim
Não (PREENCHIMENTO E ASSINATURA OBRIGATÓRIOS)
Eu,
, portador do CPF
, concordo com a forma de pagamento ora especificada e autorizo a debitar em minha
conta corrente nº
, da agência nº
, no dia do vencimento
, o valor necessário para pagamento do prêmio do Seguro. Declaro estar ciente de que as parcelas mensais do seguro
estarão quitadas após a confirmação, pelo banco, do débito em minha conta corrente, no respectivo vencimento.
Fica o
Banco do Brasil
Sicoob isento de quaisquer responsabilidades, caso algum pagamento não seja efetuado por determinação de minha parte ou por insuficiência de saldo para suportar os débitos.
Local
Data
Assinatura do titular da conta
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE - TITULAR/CÔNJUGE
Responda às questões abaixo apenas com "SIM" ou "NÃO" (POR EXTENSO). Caso seja necessário especificar qualquer informação, use a tabela posterior.
TITULAR:
QUESTÕES:
CÔNJUGE:
(apenas SIM ou NÃO) (apenas SIM ou NÃO)
1. Você se encontra em plena atividade de trabalho? Se responder "Não", especifique. Se responder “Não” por estar aposentado(a), informe o motivo e a data de aposentadoria.
2. Sofre atualmente ou sofreu de alguma moléstia que o(a) tenha obrigado a consultar médicos, hospitalizar-se ou afastar-se de suas atividades de trabalho; tem ou teve doença
como diabetes, câncer, hérnia, doença renal, cardíaca, circulatória, pulmonar, digestiva ou hipertensão arterial? Especifique.
3. Sofre ou sofreu de alguma doença não relacionada acima? Especifique.
4. Faz uso habitual de algum medicamento por orientação médica? Especifique.
5. Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Explique, indicando o grau de deficiência.
6. Foi submetido(a) a alguma internação clínica ou cirúrgica? Quando? Especifique.
7. Já recebeu indenização de seguro devido a acidente ou doença? Indique motivo, ano e seguradora.
8. Já teve proposta de seguro de vida e acidentes pessoais recusada por qualquer seguradora? Em caso afirmativo, indicar a época e a seguradora.
9. Pratica paraquedismo, voo livre, mergulho ou exerce atividade profissional ou amadora a bordo de aeronaves de quaisquer características? Especifique.
10. Tem outros seguros de Vida e/ou Acidentes Pessoais ou alguma Proposta de Seguro em fase de aceitação em outra seguradora? Caso positivo, qual seguradora e desde quando?
11. Informe peso e altura.
Altura (m):
Altura (m):
Peso (kg):
Peso (kg):
12. É fumante ou foi fumante de cigarros ou outros produtos relacionados ao tabaco? Se responder "Sim", discrimine e especifique há quanto tempo e qual a quantidade diária, no quadro a seguir..
ESPECIFICAÇÕES (INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES)
Nº DA QUESTÃO
OBSERVAÇÕES
Cobertura: A Sancor Seguros do Brasil dispõe, legalmente, de 15 (quinze) dias, contados do protocolo da proposta, para análise e aceitação do risco.
No caso de morte decorrente de acidente, as garantias de MORTE e MORTE ACIDENTAL, se contratadas, serão acumuladas.
PESSOAS POLITICAMENTE EXPOSTAS
“Em conformidade com a Circular SUSEP n° 341, pessoas politicamente expostas são os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos,
empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.” Você se enquadra nesse perfil?
SIM
NÃO
DECLARAÇÕES:
Autorizo a inclusão de meu nome na apólice de seguro emitida pela Sancor Seguros do Brasil. A aceitação dessa proposta está sujeita à análise técnica da Seguradora, com base nas respostas do questionário de risco apresentado, as quais
declaro que foram por mim prestadas e são verdadeiras e completas.. Sendo apurada qualquer divergência naquelas que serviram de base para a taxação do risco, por omissão ou incorreção desses dados, estou ciente que poderei perder o direito a uma
eventual indenização, nos termos previstos no art. 766 do Código Civil Brasileiro e na legislação pertinente. Estou de acordo que, havendo necessidade, enviarei relatórios ou exames médicos, para análise confidencial pela assessoria médica, à Seguradora.
Autorizo a Seguradora a obter informações sobre meu estado de saúde, no presente e no passado, junto aos médicos que me assistiram, dispensando para esse fim o sigilo profissional, de acordo com o artigo 102 do Código de Ética Médica de 1988.
Declaro que recebi e concordo com as Condições Gerais do Seguro em questão e que estou ciente de que as mesmas encontram-se disponíveis no site www.sancorseguros.com.br, dispensando a Sancor Seguros do Brasil de enviá-las impressas, via Correios.
CONDIÇÕES PARTICULARES
Ingresso: dos 16 até os 64 anos de idade. Permanência: sem limite, desde que estejam em perfeitas condições de saúde e em plena atividade de trabalho.
Atividades excluídas: Operários da construção civil. Mergulhadores profissionais. Segurança patrimonial e pública, vigilantes, polícia militar e civil. Profissionais que utilizem motocicleta como meio de trabalho (motoboy).
Correspondentes de guerra. Motoristas de táxi e caminhão. Marceneiros. Bombeiros. Pessoas que trabalhem com explosivos, radiação, energia atômica e/ou radiação. Pilotos ou Tripulantes de voos não regulares.
TAXAS
Haverá reenquadramento e correção para diferentes idades do proponente conforme a seguinte tabela de faixa etária.
TAXA MENSAL (por mil) POR FAIXA ETÁRIA. (Acréscimo de 0,38% de IOF.)
MORTE
FAIXA ETÁRIA:
16 a 29 anos
30 a 34 anos
35 a 39 anos
40 a 44 anos
45 a 49 anos
50 a 54 anos
55 a 59 anos
60 a 64 anos
65 a 69 anos
70 a 74 anos
75 a 79 anos
TAXA MENSAL:
0,0920
0,1360
0,1720
0,2780
0,5020
0,8020
1,1400
1,6240
2,6200
4,3560
7,0980
FAIXA ETÁRIA:
80 a 89 anos
A partir de 89 anos
TAXA MENSAL:
13,8720
27,7720
INVALIDEZ TOTAL E PARCIAL PERMANENTE POR ACIDENTE
FAIXA ETÁRIA:
A partir de 16 anos
TAXA MENSAL:
0,0760
MORTE ACIDENTAL
FAIXA ETÁRIA:
A partir de 16 anos
TAXA MENSAL:
0,1200
INFORMAÇÕES GERAIS
I. O registro desse plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.
II. As condições contratuais/regulamento desse produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta.
III. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
IV. Esse seguro é por prazo determinado, tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data do vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.
V. A celebração ou alteração do contrato de seguro somente poderá ser feita mediante proposta assinada pelo proponente, seu representante legal ou por corretor de seguros habilitado.
VI. Sua comercialização estará restrita aos estados do PARANÁ, SANTA CATARINA e RIO GRANDE DO SUL.
Local
CORRETOR Nº:
Data
Assinatura do Proponente
SUSEP:
Assinatura do Cônjuge
Assinatura do corretor de seguros
Processo SUSEP nº 15414.900053/2013-61 CNPJ: 17.643.407/0001-30
Sancor Seguros do Brasil S.A. - Av. XV de Novembro, 871 - Sala 1 - CEP 87020-025 - Centro - Maringá - PR - Brasil - Telefones: 0800-888-0392 ou 4003-0392 (capitais e regiões metropolitanas).
www.sancorseguros.com.br