portuguese – fa application

PORTUGUESE–FINANCIALASSISTANCEAPPLICATION
UnidadeCentraldeassistênciafinanceira-NBHD
POBox22730Ft.Lauderdale,FL33335
«Patien_num»
Página1de1
Atualizado1/20/11
Pedidodeassistênciafinanceira
E
DECLARAÇÃODERENDA
Venhoporestemeiosolicitarapoiofinanceiroparaosserviçosprestadosporuma
instalaçãodeNorthBrowardHospitalDistrict(NBHD).
Certificooseguinte:(marquetodasasopçõesaplicáveis)
1.__Arendafamiliarunidaderecebeuduranteos12mesesanterioresàdatado
serviço,nãoexcederUS$«gross_inc».
Podeaquantidaderendaacimadeserverificado?Porfavor,verifiqueum:________
SIMNÃO
2.__Aunidadefamiliarnãoestáareceberqualquerrendamensalregular,nem
temosrecebidotal
rendanos12mesesanterioresàdatadacitação,daSegurançaSocial,Medicaid,
umapensão,
Compensaçãodedesempregoouqualqueroutrafonte.
I/Vimosporestemeiosolicitarumapoiofinanceiroparaosserviçosprestadospor
umHospitalDistritalNorteBroward(NBHD)
instalaçãoecertificarqueasinformaçõesfornecidaspormimenelecontidassão
verdadeiras,precisas,ecorretasparao
melhordemeuconhecimento.AutorizooNBHDeseuscessionáriosdeencomendar
umrelatóriodecréditodoconsumidor
everificaroutrasinformaçõesdecrédito.I/Vimosporestemeiodaroseu
consentimentoàNBHDparaverificartodasasdeclaraçõesfeitas
sobreestepedido.I/NósautorizamosBrowardSaúdeparaliberaraminha/nossa
informaçãomédicaefinanceirapara
colegasdetrabalhodeBrowardSaúdeparafinsdeauditoria
Nocaso,ossignatários,opaciente,ouqualqueroutrapessoaemnomedopaciente
temdireitoareceber
benefíciosdesegurooudeliquidaçãodereceitasdevidoaserviçosprestadosao
pacienteporqualquerinstalaçãodoNBHD,
dissequeosbenefíciosdesegurosoudeliquidaçãodereceitassãoaquiatribuídoao
NBHDparaaplicaçãocontraareferida
contadohospitaldopaciente.benefíciosdeseguroedeliquidaçãodereceitasterá
precedênciasobreafinanceiraajustada
quantiadeajuda.éaindaacordadoqueaNBHDouqualquerdesuasinstalações
podeemitirumreciboparaoreferidoseguro
empresadequalquerpagamento,assim,libertaroreferidocompanhiadeseguros
detodasequaisquerobrigaçõesdecorrentesdo
apólicedeseguroparaaextensãodopagamento.Oabaixo-assinadoeopaciente,no
entanto,continuamaserresponsáveis
asdespesashospitalaresnãoabrangidaspelopresenteatribuiçãonocasodesta
aplicaçãoparaocuidadoindigenteénegado.
I/Entendemos,ainda,quaisquermudançasnarenda,tamanhodafamília,oestado
ouoendereçodesegurosdeveserdivulgadaao
NBHD.ONBHDreserva-seodireitodereavaliarestaaplicaçãoparaocuidado
indigentedeveadicional
informaçõessetornemdisponíveis,incluindomasnãoexclusivaparamudançasna
renda,tamanhodafamíliaouendereço.EuNós
seiquequalquerumquefazoufazcomqueaserfeitoafirmaçãofalsacometeum
crimepunívelporlei,epode
sermultadooupresoporfraudee/ouperjúrio(EstatutosdaFlórida837,012.
775.082,817,50).I/Nóstambémconcordaem
solicitar,estaduaisouprogramasdesegurodesaúdedisponíveislocaisfinanciados
pelogovernofederalparaoqualeu/nóspodemosqualificare
entenderquenãofazê-loiráresultarnanegaçãodopedido.
PACIENTESNOME:«FName»«LName»DATA:______________________
ASSINATURADOPACIENTE:______________________________
ASSINATURADOCÔNJUGE:________________________________
NOMEFIADOR:__________________________________________________________
(Sediferentedopaciente)(letradeforma)(Relaçãocomopaciente)
TESTEMUNHADOPOR:________________________________________________________________
(NBHDRepresentante)(SegundaTestemunha)