Eritroblasto - NRBC

We Believe the Possibilities.
Eritroblasto - NRBC
Minirrevisão
Hemácia nucleada no sangue: a importância clínica de sua quantificação
I. A eritropoiese
A eritropoiese é o processo responsável pela produção medular de aproximadamente 1012 novos eritrócitos
por dia. A célula-tronco pluripotente que dará origem à série eritróide é a mesma que originará as séries granulocítica,
megacariocítica e linfocítica. Sob a ação de diversas citocinas(como IL-1, IL-3, IL-6) e fatores de crescimento
celulares (SCF, GM-CSF, G-CSF, trombopoetina, entre outros), os processos de diferenciação e proliferação vão
acontecer, possibilitando a formação dos diferentes tipos celulares que habitam a medula óssea, órgãos linfóides
e sangue periférico.
Na série eritrocítica temos a importante participação da eritropoietina (EPO). No feto a EPO é sintetizada
principalmente no fígado, mas também na placenta, no endotélio e nas células neurais. O rim passará a ter
importância na produção da EPO próximo ao nascimento, continuando durante toda a vida adulta. O hormônio
é produzido principalmente nas células intersticiais peritubulares do rim (90%), mas também nos hepatócitos
e células de Kupffer. A produção de EPO é induzida pela hipóxia nos tecidos renais. Havendo redução na tensão
de oxigênio, fatores indutores vão estimular a produção da EPO, como pode ser observada na anemia. A EPO
atua em diferentes fases da eritropoiese, estimulando a proliferação e diferenciação celulares, mas também
a produção de hemoglobina.
A primeira célula da série eritróide passível de reconhecimento morfológico na análise microscópica da medula
óssea é o pronormoblasto, que dará origem ao normoblasto basófilo, seguido pelo normoblasto policromatófilo.
O representante seguinte, o normoblasto ou eritroblasto ortocromático , não sofre mais divisões celulares, mas a
síntese protéica continua, aumentando assim a concentração de hemoglobina no interior da célula.
Figura 1: Eritroblasto ortocromático ao lado de neutrófilo segmentado
na circulação sanguínea.
Os eritroblastos não são suficientemente maleáveis para atravessar a barreira da medula óssea para alcançar a circulação
sanguínea. Isso só vai acontecer após sofrer enucleação, dando origem ao reticulócito, que após a finalização do
processo de maturação dará origem ao eritrócito ou hemácia madura (Quadro 1).
Célula tronco pluripotente
CFU-GEMMeg
CSF - GM
IL-3
BFU-E
CFU-E
CSF - GM
IL-3
EPO
mitoses
Pronomoblasto
EPO
CSF-GM: Fator estimulante de colônia de granulócito e monócito; IL-3: Interleucina 3;
EPO: Eritropoetina; CFU-GEMMeg: Unidade formadora de colônia granulocítica,
eritróide, monócito e megacariócito; BFU-E: Unidade formadora de explosão eritróide;
CFU-E: Unidade formadora de colônia eritróide
Normoblasto basófilo
Normoblasto policromatófilo
Normoblasto ortocromático
Síntese de
hemoglobina
4 - 5 dias
Quadro 1: Esquema da eritropoiese
Reticulócito MO (2,5 dias)
Reticulócito
SP (1 dia)
Hemácia
II. O eritroblasto na circulação sanguínea
Em condições normais somente o reticulócito e a hemácia madura circulam pelo sangue, estando os demais
tipos celulares restritos ao ambiente na medula óssea. No entanto, havendo destruição ou lesão da MO ou
hematopoiese extramedular, o eritroblasto pode alcançar a circulação.
No recém-nascido (RN) a termo é normal encontrarmos eritroblastos até cerca de 5 dias após o nascimento,
numa contagem de 3 a 10 eritroblastos/100 leucócitos. No RN prematuro ou nos casos de hipóxia neonatal,
esse número aumenta, assim como na doença hemolítica do RN.
Após o período neonatal, em algumas condições excepcionais eritroblastos são observados no sangue, o que
não constitui diagnóstico de nenhuma condição clínica em particular, mas indica a presença de alguma anormalidade
que merece ser investigada, em geral relacionada com um aumento excessivo da atividade eritropoiética ou a
presença de lesão do microambiente medular. No Quadro 2 estão resumidos os principais mecanismos associados
com o aparecimento de eritroblastos na circulação e algumas condições clínicas relacionadas.
1) Hipoesplenismo e asplenia: grande stress medular supera a capacidade funcional do baço
• Anemia falciforme
• Doenças mieloproliferativas
• Hipóxia, anemia hemolítica, eritropoiese ineficaz, tratamento de anemia
• Pós-esplenectomia
2) Anemia e eritropoiese compensatória
• Todos os tipos de anemia grave, hemolítica ou não.
3) Hipóxia decorrente de doenças cardiopulmonares, como doença pulmonar grave,
insuficiência cardíaca congestiva. Nem sempre a anemia está presente.
4) Substituição/invasão do tecido medular:
• Leucemias, linfomas, mielofibrose, Síndrome Mielodisplásica, mieloma, doenças
mieloproliferativas
• Doença de Gaucher
• Neuroblastoma
• Infecções fúngicas, histiocitose, sarcoidose
5) Hematopoiese extramedular no fígado e baço:
•Mielofibrose
• Osteopetrose
• Metaplasia mielóide, policitemia vera, leucemia
6) Outros: uremia, sepse, doença hepática, cetoacidose diabética, doenças inflamatórias
intestinais, transplante renal, queimadura grave, quimioterapia
Quadro 2: Mecanismos associados com a presença de eritroblastos na circulação
III. Relevância clínica da identificação e contagem dos eritroblastos
Na prática clínica-laboratorial, a identificação e contagem dos eritroblastos estão mais rotineiramente associadas
a condições envolvendo distúrbios do sistema hematopoiético, como anemias e hemopatias benignas e malignas.
No entanto, a relevância clínica da presença dos eritroblastos vai além desse aspecto, principalmente na neonatologia,
como pode ser visto no Quadro 3, que mostra a associação de um número elevado de eritroblastos com diversas
intercorrências que podem ocorrer no feto ou na gestante.
eritroblastos
ao
nascimento
•
•
•
•
•
•
•
Hemorragia fetal
Hipóxia pós-natal ou crônica
Retardo do crescimento intrauterino
Diabetes mellitus materna
Imunização Rh
Pré-eclâmpsia
eritroblastos (500/100WBC)
infecciosa (sífilis congênita)
doença
Quadro 3: Condições fetais e maternas associadas com aumento de eritroblastos ao nascimento
Além disso, diversos estudos têm mostrado a importância da quantificação dos eritroblastos como indicador
prognóstico em diferentes situações:
1) No recém-nascido:
• Nucleated red blood cells count as first prognostic marker for adverse neonatal outcome in
severe preeclamptic pregnancies. Gasparovic VE et al. Coll Antropol 2012;36(3):853-7.
• Prediction of perinatal asphyxia with nucleated red blood cells in cord blood of newborns.
Ghosh B et al. Int J Gynecol Obstet 2003;81(3):267-71
• Nucleated red blood cell in cord blood as a marker of perinatal asphyxia. Goel M et al. J Clin
Neonatol. 2013 Oct;2(4):179-82.
2) Na criança
• Prognostic value of nucleated red blood cells in critically ill children. Schaer C et al. Swiss Med Wkly.
2014 Mar 28;144:w13944.
3) No adulto com sepse e/ou em cuidados intensivos
• Nucleated red blood cells are associated with a higher mortality rate in patients with surgical
sepsis. Desai S et al. Surg Infect (Larchmt) 2012;13(6):3605.
• Nucleated red blood cells in the blood of medical intensive care patients indicate increased
mortality risk: a prospective cohort study. Stochon A et al. Crit Care 2007;11(3):R62..
• Getting back to zero with nucleated red blood cells: following trends is not necessarily a bad
thing. Shah R et al. Am J Surg. 2012 Mar;203(3):343-5. Esse estudo investigou a possível associação
entre a presença de eritroblastos, tempo de permanência e grau de mortalidade em pacientes
em Unidade de Terapia Intensiva com ou sem trauma.
Os pacientes foram subdivididos em 3 grupos, de acordo com a presença ou ausência de
eritroblastos no sangue periférico: Grupo A - eritroblastos presentes; Grupo B - eritroblastos
presentes e retornando a zero durante a evolução, e Grupo C - eritroblastos presentes e
persistentes durante toda a evolução do paciente. Os resultados mostraram uma pior
evolução e maior mortalidade nos pacientes eritroblasto positivos. A negativação da
contagem de NRBC mostrou uma melhor evolução dos pacientes, quando comparado ao
grupo com a contagem persistente de eritroblastos. Os autores sugerem que o aparecimento
de NRBC nesse grupo de pacientes deve estar associado ao aumento dos níveis de IL-3,
IL-6 e Eritropoetina consequentes à menor tensão de oxigênio e à maior atividade inflamatória,
condizentes com a condição clínica desses pacientes em terapia intensiva.
4)
No paciente submetido a transplante de MO.
• Persistent nucleated red blood cells in peripheral blood is a poor prognostic factor in patients
undergoing stem cell transplantation. Otsubo H et al. Clin Lab Haematol. 2005 Aug;27(4):242-6.
Nesse aspecto em particular, o aparecimento de eritroblastos no paciente transplantado
é induzido pela administração de fatores de crescimento celular (G-CSF), e também ao
período transitório de hematopoiese extramedular após o transplante. No estudo de
Otsubo et al, a ocorrência de eritroblastos foi temporária nos pacientes que sobreviveram
e tornaram-se indetectáveis após a estabilização da hematopoiese, enquanto nos pacientes
que não sobreviveram ao transplante, a contagem de eritroblastos teve um aumento
contínuo.
Adicionalmente, a mortalidade foi de 100% entre os pacientes com eritroblastos > 200 x 106/L.
Os autores concluíram que o aumento do número de NRBC após o transplante (mas não
antes do procedimento) esteve relacionado com uma pior evolução clínica.
Sugerem que seja feito o monitoramento da contagem de eritroblastos nesse grupo de
pacientes, o que pode ser útil como indicativo de prognóstico e gravidade da doença.
IV. Como detectar e quantificar os eritroblastos?
O método usualmente empregado para identificar e enumerar os eritroblastos é a observação microscópica
do esfregaço sanguíneo. No entanto, a contagem é bastante imprecisa, está sujeita a fatores subjetivos, além
de ser cansativa e demorada. Requer, ainda, a correção do número de leucócitos totais, uma vez que essas
células em geral são contadas como linfócitos, levando a falsas contagens de glóbulos brancos . O coeficiente
de variação (CV) nas contagens manuais é estimado em 40% em média (20- 110%).
Uma metodologia mais precisa consiste na identificação dos eritroblastos por citometria de fluxo convencional
usando anticorpos monoclonais (CD 71), expresso nas células da linhagem vermelha. No entanto é uma metodologia
que demanda profissional especializado, é de alto custo e não se aplica a um laboratório de rotina.
Os analisadores hematológicos da Sysmex incorporaram a tecnologia de detecção e contagem de eritroblastos
(identificados como NRBC = nucleated red blood cells) a partir da linha XE. Esses analisadores têm dois modos
de detecção de NRBC: um deles no modo CBC+DIFF, onde no canal de DIFF é mostrada a presença de NRBC
através de um alarme de suspeita e num canal específico para NRBC essas células são quantificadas, o conteúdo
de RNA/DNA é marcado por corante fluorescente e as células são analisadas.
Um estudo realizado por Zheng et al (2014) mostrando as aplicações clínicas e a avaliação do Sysmex XE-5000
na detecção de NRBC mostrou excelentes resultados nos testes de imprecisão, arraste, linearidade e comparação
com método manual. O índice de falso positivos do XE-5000 foi de 16% e o de falso negativos de 4,62%. Nas
amostras positivas, a correlação das contagens de NRBC entre o analisador e a contagem por microscopia foi
de 0,9670.
Na Série-XN recém-lançada, os NRBC são identificados e contados num novo canal juntamente com os leucócitos
(Figura 2 ), sem a necessidade de reagente adicional ou preparo especial da amostra, além de dispensar a correção
nas contagens de leucócitos, já que essa correção é feita automaticamente. Mais um aspecto inovador é que
a avaliação de NRBC é fornecida em todos os exames, em números percentuais e absolutos, fazendo parte do
hemograma de rotina. Em recente avaliação do Sysmex XN (Seo et al, 2014) foi relatada uma boa correlação
entre as contagens de NRBC feitas pelo analisador XN quando comparado com o XE-2100 (r2 = 0.93) e com
o método manual (r2 = 0,90).
BASO
NRBC
WBC
Estroma
FSC = Luz dispersa frontal
SFL = Fluorescência lateral
Figura 2: Gráfico de dispersão de leucócitos e NRBC no canal WNR (Sysmex Série-XN)
Conclusões
•
A detecção e quantificação de eritroblastos no sangue periférico são muito importantes porque fornecem
informações sobre diversas condições patológicas, possíveis progressão e prognóstico das doenças.
•
Essas informações poderão ser auxiliares na decisão de possíveis condutas clínicas/ diagnósticas ou terapêuticas.
•
A contagem de eritroblastos por metodologia manual é bastante imprecisa, o que limita sua utilização na
prática clínica/laboratorial.
•
A contagem automatizada de eritroblastos oferece maior precisão do que a contagem manual e é realizada
em menor tempo.
•
A Série-XN de analisadores hematológicos da Sysmex oferece esse parâmetro (NRBC # e %) em todos os
exames solicitados, fazendo parte do resultado do hemograma, adicionado da correção automática do número
de leucócitos totais.
Referência bibliográficas:
Grotto HZW. Interpretação clínica do hemograma. Editora Atheneu, 2009.
Hoffbrand AV & Moss PAH. Essential Haematology. Wiley-Blackwell, UK, 6th edition, 2011
Seo JY et al. Performance evaluation of the new hematology analyzer Sysmex XN-series. Int J Lab Hematol 2014; doi: 10.1111/ijlh.12254.
Zheng S-L et al. Clinical application and evaluation of Sysmex XE-5000 analyser for detecting nucleated red blood cells in peripheral blood. Clin Lab 2014;60:833-8.
Constantino BT & Cogionis B. Nucleated RBCs – Significance in the peripheral blood film. Lab Med 2000;31: 223-9.
Gasparovic VE et al. Nucleated red blood cells count as first prognostic marker for adverse neonatal outcome in severe preeclamptic pregnancies. Coll Antropol
2012;36(3):853-7.
Ghosh B et al. Prediction of perinatal asphyxia with nucleated red blood cells in cord blood of newborns. Int J Gynecol Obstet 2003;81(3):267-71
Goel M et al. Nucleated red blood cell in cord blood as a marker of perinatal asphyxia. J Clin Neonatol. 2013 Oct;2(4):179-82.
Schaer C et al. Prognostic value of nucleated red blood cells in critically ill children. Swiss Med Wkly. 2014 Mar 28;144:w13944.
Desai S et al. Nucleated red blood cells are associated with a higher mortality rate in patients with surgical sepsis. Surg Infect (Larchmt) 2012;13(6):3605.
Stochon A et al. Nucleated red blood cells in the blood of medical intensive care patients indicate increased mortality risk: a prospective cohort study. Crit Care
2007;11(3):R62.
Shah R et al. Getting back to zero with nucleated red blood cells: following trends is not necessarily a bad thing. Am J Surg. 2012 Mar;203(3):343-5.
Otsubo H et al. Persistent nucleated red blood cells in peripheral blood is a poor prognostic factor in patients undergoing stem cell transplantation. Clin Lab Haematol.
2005 Aug;27(4):242-6.
Profa. Dra. Helena Z. W. Grotto
Consultora médica
Sysmex América Latina e Caribe
[email protected]
We Believe the Possibilities
Publicado por
Sysmex América Latina e Caribe
Rua do Paraíso, 148 - Paraíso/SP - 04103-000, Brasil
www.sysmex.com/la
Tel. +55(11) 3145-4300