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Transcrição

Vol. 25 | nº1 | 2016
ISSN 0871 - 6099
CONSENSOS
VAD
covidien
Isto sim, é tranquilidade.
A sua experiência. Monitorização BIS™.
Tudo o que precisa para personalizar a
anestesia e melhorar os resultados.1
A experiência ensinou-o a olhar para o paciente para perceber de que
forma um determinado fármaco está a surtir efeito. A sua experiência,
em conjunto com a monitorização BIS™, oferece-lhe tudo o que precisa
para controlar e ajustar com confiança a anestesia a cada paciente.
Está comprovado que a monitorização avançada do EEG BIS™ processa
os dados mais rapidamente, tornando as perceções do cérebro durante
a anestesia mais claras e também mais rápidas1.
Sinta-se mais confiante quando adapta a dose necessária a cada
paciente para acelerar o recobro1, diminuir os efeitos secundários1
e reduzir o estado de consciência2. No final, os doentes saem mais
rapidamente1 e recuperam mais depressa1. Sucesso para si com
melhores resultados e satisfação para o paciente.
1. Gan TJ, Glass PS, Windsor A, et al. Bispectral index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and
nitrous oxide anesthesia. BIS Utility Study Group. Anesthesiology. 1997;87(4):808-815 2. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Bispectral
index monitoring to prevent awareness during anesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Lancet. 2004;363(9423):1757-1763
COVIDIEN, COVIDIEN com logótipo, o logótipo Covidien e positive results for life são marcas comerciais registadas nos EUA e internacionalmente da
Covidien AG. Outras marcas são marcas comerciais de uma empresa Covidien. ©2014 Covidien. 14-PM-0041 – 05/2014
A via aérea supraglótica I-gel está agora indicado para reanimação e pode ser inserido em
menos de 5 segundos com utilização em pacientes com um peso de 30-90 Kgs+,
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´
LIVOPAN
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50% protóxido de azoto
nem mais nem menos
MED744 - PT/março 2016
LIVOPAN® é um medicamento sujeito a receita médica restrita.
RCM REDUZIDO: 1. DENOMINAÇÃO: LIVOPAN 50%/50%,
gás medicinal comprimido. 2. COMPOSIÇÃO: Protóxido
de azoto medicinal (N2O) 50 % v/v e oxigénio
medicinal (O2) 50 % v/v a uma pressão de 138 bar ou
de 170 bar (15°C). 3. FORMA FARMACÊUTICA: Gás
medicinal comprimido. 4. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: O
LIVOPAN está indicado nas situações de dor de curta
duração, de intensidade ligeira a moderada, quando se
pretende uma analgesia de indução e recuperação
rápida. 5. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO:
Devem ser tomadas precauções especiais quando se
trabalha com protóxido de azoto. O protóxido de azoto
deve ser administrado de acordo com as orientações
nacionais. O LIVOPAN é administrado por via inalatória
em doentes em ventilação espontânea através de uma
máscara facial. A administração do LIVOPAN é gerida
pela respiração do doente. Segurando a máscara
firmemente ao redor da boca e nariz e respirando
através da máscara, a vulgarmente denominada
“válvula de demanda” abre e o LIVOPAN é libertado do
equipamento e é administrado ao doente através da via
aérea. A absorção ocorre nos pulmões. Em odontologia,
é recomendada a utilização de uma máscara dupla; ou
em alternativa, uma máscara nasal ou naso-bucal com
sistemas de exaustão/ventilação adequados. A
administração por via endotraqueal não é recomendada.
A administração de LIVOPAN a doentes que respirem por
tubos endotraqueais deve ser feita apenas por
profissionais de saúde qualificados na prestação de
anestesia. A administração de LIVOPAN deve ser
iniciada pouco antes do desejado efeito analgésico. O
efeito analgésico é evidenciado após 4-5 ventilações e
atinge o seu máximo dentro de 2-3 minutos. A
administração de LIVOPAN deve continuar durante todo
o procedimento doloroso, ou enquanto o efeito
analgésico for desejado. Após a descontinuação da
administração/inalação, os efeitos desaparecem
rapidamente em poucos minutos. Dependendo da
reacção individual ao efeito analgésico, pode ser
necessário adicionar outros analgésicos. O LIVOPAN
deve ser utilizado, de preferência, em doentes capazes
de compreender e seguir as instruções sobre a
utilização do equipamento e máscara. Em crianças ou
em doentes que não são capazes de compreender e
seguir as instruções, o LIVOPAN pode ser administrado
sob a supervisão de pessoal médico competente que
pode ajudá-los a manter a máscara no lugar e
monitorizar activamente a administração. Nestes casos,
o LIVOPAN pode ser administrado com um fluxo de gás
constante. Devido ao risco aumentado do doente ficar
marcadamente sedado e inconsciente, esta forma de
administração só deverá ocorrer em condições
controladas. O fluxo contínuo de gás só deve ser
utilizado na presença de pessoal qualificado e em locais
com equipamento adequado para gestão dos efeitos da
sedação e diminuição da consciência mais pronunciada.
Sempre que se use fluxo contínuo, o risco potencial de
inibição do reflexos de protecção da via aérea tem de
ser considerado, pelo que é necessário estar preparado
para assegurar a permeabilidade da via aérea e a
ventilação assistida. Ao terminar a administração, deve
ser permitido ao doente recuperar de forma calma e sob
condições controladas por cerca de 5 minutos ou até
que o grau de alerta/consciência recupere
satisfatoriamente. O LIVOPAN pode ser administrado até
6 horas sem monitorização hematológica em doentes
sem factores de risco. 6. CONTRA-INDICAÇÕES: Durante
a inalação do LIVOPAN, bolhas de gás (embolia gasosa)
e cavidade cheias de gás podem expandir devido à
elevada difusibilidade do protóxido de azoto.
Consequentemente a utilização de LIVOPAN está contraindicada: Em doentes com sintomas de pneumotórax,
pneumopericárdio, enfisema severo, embolia gasosa ou
traumatismo craniano; Após a realização de mergulho
profundo devido ao risco de doença de descompressão
(bolhas de azoto); Após bypass cardio-pulmonar
recente com circulação extra-corporal e após bypass
coronário sem circulação extra-corporal; Após injecções
intra oculares recentes de gás (ex. SF6, C3F8), até que
este seja completamente absorvido, porque o volume
de gás pode aumentar a pressão/volume com risco de
cegueira; Doentes com dilatação severa do tracto
gastrointestinal. O LIVOPAN está também contraindicado
em:
Doentes
que
apresentem
hipersensibilidade ao protóxido de azoto; Doentes com
insuficiência cardíaca ou disfunção cardíaca (ex. após
cirurgia cardíaca), por aumentar o risco de deterioração
da performance cardíaca; Em doentes que apresentem
sinais persistentes de confusão, ou outros sinais de
aumento da pressão intracraniana; Doentes que
apresentem uma diminuição do nível de consciência e/
ou da capacidade de cooperar e seguir instruções, pelo
risco de uma maior sedação por parte do protóxido de
azoto poder afectar os reflexos de protecção naturais;
Doentes com deficiências diagnosticadas mas não
tratadas das vitaminas B12 ou ácido fólico, ou com
perturbações genéticas ao nível das enzimas envolvidas
no metabolismo destas vitaminas; Em doentes com
lesões faciais que dificultem ou ponham em risco a
utilização da máscara. 7. ADVERTÊNCIAS: O LIVOPAN só
deve ser administrado por pessoal qualificado, com
acesso a equipamento de reanimação. Na utilização de
um fluxo constante da mistura gasosa, o risco de
sedação profunda, inconsciência e perda dos reflexos
de protecção, com por exemplo, regurgitação e
aspiração, devem ser considerados. É importante ter em
atenção o potencial uso abusivo do fármaco. Devem se
tomadas medidas para que as concentrações no
ambiente de trabalho sejam as mais baixas possíveis e
de acordo com a regulamentação. As salas em que se
utilize LIVOPAN devem ser convenientemente
ventiladas e/ou equipadas com sistemas de exaustão
que assegurem uma concentração de protóxido de
azoto no ar ambiente abaixo dos limites nacionais de
exposição ocupacional estabelecidos. 8. INTERACÇÕES:
Combinação com outros medicamentos: O protóxido de
azoto, componente do LIVOPAN, interage de forma
aditiva com anestésicos inalados e/ou substâncias
activas com efeito ao nível do sistema nervoso central
(e.g. opiáceos, benzodiazepinas e outros psicotrópicos).
Na utilização concomitante de agentes de acção central
deve-se ter em consideração os riscos de sedação
pronunciada e depressão dos reflexos de protecção. O
Linde: Living healthcare
LIVOPAN potencia o efeito inibitório do metotrexato
sobre a metionina sintetase e o metabolismo do ácido
fólico. A toxicidade pulmonar associada a substâncias
activas, tais como a bleomicina, amiodarona, e
furadantina ou antibióticos similares, pode ser
exacerbada pela inalação de oxigénio suplementar.
Outras interacções: O protóxido de azoto, presente no
LIVOPAN, inactiva a vitamina B12 (co-factor na síntese
da metionina) a qual interfere com o metabolismo do
ácido fólico. Assim a síntese de DNA é comprometida
após administração prolongada de protóxido de azoto.
Estas alterações podem resultar em alterações
megaloblásticas da medula óssea, e possível
polineuropatia e/ou degeneração subaguda da medula
espinal. Portanto a administração de LIVOPAN deve ser
limitada no tempo. 9. EFEITOS INDESEJÁVEIS: Anemia
megaloblástica e leucopénia foram relatadas após a
exposição prolongada ou repetida a LIVOPAN. Efeitos
neurológicos, como mielopatia e polineuropatia, foram
relatados em exposições excepcionalmente elevadas e
frequentes. Deve ser considerada a administração de
terapia de substituição em todos os casos de suspeita
de deficiência das vitaminas B12 ou folato, ou se
surgirem sinais ou sintomas de efeitos sobre a síntese
de metionina desencadeados por protóxido de azoto.
Frequentes (>1/100, <1/10): – Doenças do sistema
nervoso: tonturas, sensação de lipotímia, euforia; –
Doenças gastrointestinais: náuseas e vómitos. Pouco
frequentes (>1/1000, < 1/100): – Doenças do sistema
nervoso: astenia marcada. Afecções do ouvido e do
labirinto: e sensação de pressão no ouvido médio. –
Doenças gastrointestinais: aerocolia, aumento do
volume de gás intestinal. Frequência desconhecida
(não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis):
– Doenças do Sangue e sistema linfático: anemia
megaloblástica, leucopénia; – Doenças do sistema
nervoso: polineuropatia, paraparesia e mielopatia,
depressão respiratória, cefaleias; – Perturbações do foro
psiquiátrico: psicose, confusão, ansiedade. Para mais
informações deverá contactar o titular da autorização
de introdução no mercado.
Linde Portugal, Lda. | t.218 310 442 | [email protected] | www.linde-healthcare.pt
Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Vol 25 - Nº 1 | 2016
Vol. 24 | nº1| 2015
ISSN 0871 - 6099
Sumário // ContentS
hp://revistas.rcaap.pt/anestesiologia
FICHA TÉCNICA
EDITOR CHEFE // Editor-in-Chief
António Augusto Martins - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Portugal
EDITORES ASSOCIADOS // Associate Editors
Fernando Abelha - Centro Hospitalar S. Porto - Portugal
Lucindo Ormonde - Centro Hospitalar Lisboa Norte - Portugal
Paulo Sá – Hospital Amadora Sintra, CVP e Clínica de Santo António, Lisboa - Portugal
Rosário Órfão - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Portugal
CONSELHO EDITORIAL // EDITORIAL BOARD
Daniela Figueiredo - Centro Hospitalar do Porto - Portugal
Hugo Vilela - Centro Hospitalar Lisboa Norte - Portugal
Joana Carvalhas – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Portugal
Jorge Reis - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho - Portugal
Jorge Tavares – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto - Portugal
José Luís Ferreira – Centro Hospitalar Lisboa Central - Portugal
Luís Agualusa – Unidade Local de Saúde de Matosinhos - Portugal
Pedro Amorim – Centro Hospitalar do Porto - Portugal
Rui Araújo - Unidade Local de Saúde de Matosinhos - Portugal
Sílvia Neves - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Portugal
CONSULTORA TÉCNICA // COPY EDITOR
Helena Donato - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Portugal
INFORMAÇÃO SOBRE A REVISTA // Information
http://revistas.rcaap.pt/anestesiologia // http://www.spanestesiologia.pt
E-MAIL: [email protected]
DIREÇÃO DA SPA // SPA Board
Presidente // President
Maria do Rosário Lopes Garcia Matos Órfão
Vice - Presidente // Vice - President
Paulo Alexandre Sá Antunes Rodrigues
Secretário // Secretary
Rui Nuno Machado Guimarães
Tesoureiro // Treasurer
Marta Sofia Aurélio Azenha
Vogal // Member of the Board
Fernando José Pereira Alves Abelha
SPA // SPA Address
Centro de Escritórios do Campo Grande
Av. do Brasil, nº 1, 5º andar, sala 7
1749 - 028 Lisboa - Portugal
tel.: (+351) 913 609 330
e-mail: [email protected]
Propriedade e Administração da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //
Portuguese Society of Anesthesiology Ownership and Management
Editorial
Consensos na Gestão da Via Aérea
em Anestesiologia
//
Anesthesiology consensus
in airway management
6
Jorge Matos Órfão, José Gonçalves Aguiar
Consensos // Consensus
CONSENSOS NA GESTÃO CLÍNICA
DA VIA AÉREA EM ANESTESIOLOGIA
//
ANESTHESIOLOGY CONSENSUS
IN THE MANAGEMENT OF THE AIRWAY
7
Jorge Matos Órfão, José Gonçalves Aguiar (VAD SPA)
Artigo de Revisão // Review
Anestesia no Idoso
//
Anesthesia in the elderly
32
Mário Guerra, FErNando abelha
Caso Clínico // Case Report
Efeito paradoxal da atropina:
mito ou realidade subvalorizada?
//
Paradoxical effect of atropine:
myth or undervalued reality?
45
Daniel Rodrigues Alves, Susana Amim, Nídia Gonçalves
ISSN 0871-6099
Depósito Legal // Legal Deposit nº:65830/93
Preço Avulso // Individual Copy 7,5€ / Número // Number
Assinatura // Subscription Rates: 4 edições // 4 copies / 30€
Distribuição: Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //
Distribution: Without Charge for Membership of Portuguese Society of Anesthesiology
Tiragem // Printed Copies: 2500
Periocidade: Trimestral (mar, jun, set, dez) //
Frequency : Quarterly (Mar, Jun, Sep, Dec)
Design, Concepção Gráfica e Paginação // Graphic Design, Paging and Printing:
Letra Zen Comunicação
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Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - nº1 | 2016
Impresso em papel ácido livre // Printed on acid-free paper
5
Editorial
Consensos na Gestão da Via Aérea
em Anestesiologia
//
Anesthesiology consensus
in airway management
Jorge Matos Órfão1, José Gonçalves Aguiar1
1
Assistente Hospitalar Graduado, Serviço de Anestesiologia do Centro
Hospitalar do Porto, Porto, Portugal
A abordagem da via aérea dos doentes é uma competência
nuclear da nossa especialidade e como tal tem sido objeto
de uma preocupação na formação e no treino fundamentais
para uma adequada prática clinica, sustentada em documentos que ajudam a criar padrão na prática clinica adequado e segura.
É propósito da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
(SPA), o apoio a iniciativas que se relacionem com o estudo,
reflexão, formação e criação de documentos orientadores na
organização ou regulação da nossa prática clínica, nomeadamente no que se refere à abordagem da via aérea. Nesse
sentido tem incentivado e apoiado diversas iniciativas como
cursos ou workshops, associados aos cursos anuais do Centro
Português do Comité Europeu para a Educação em Anestesiologia (CEEA) e atividades peri-congresso anual da SPA,
entre outras. Em 2008 foi criado o Grupo de Trabalho de Via
Aérea Difícil da SPA que tem sido responsável pela realização
de cursos de abordagem e manuseio da via aérea de que são
exemplo o Curso Via Aérea Difícil ou o de Fibroscopia da Via
Aérea.
Em agosto de 2014 por iniciativa do Grupo de Trabalho de
Via Aérea Difícil e com o apoio da Direção da SPA, foi lançado
o desafio de elaborar os primeiros consensos em via aérea
difícil para Portugal.
Estes consensos pretendem ser mais do que uma simples
importação e tradução de diferentes algoritmos de sociedades científicas mundiais de reconhecido valor e mérito. Tendo
como base o estado da arte acerca da abordagem da via aérea
e os consistentes documentos existentes de sociedades científicas como a Difficult Airway Society (DAS), American Society of
Anesthesiologists (ASA), European Airway Management Society
(EAMS), etc. bem como importante bibliografia acerca do tema,
procurou-se elaborar um documento que possa refletir uma
adaptação às realidades e prática da anestesia portuguesa.
Em paralelo foi realizado um esforço para criar um registo
único de via aérea difícil, para adultos e crianças, que ao incluir informação considerada imprescindível acerca da abordagem da via aérea, permita construir uma base de dados
que possa constituir um apoio sólido à reflexão acerca da
nossa prática anestésica, no que respeita à abordagem da
via aérea.
Estudos recentes, nomeadamente os realizados no Reino Unido (4th National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists and the Difficult Airway Society - NAP4) demonstram que a ocorrência de problemas na abordagem da
via aérea se relaciona com os operadores envolvidos e o seu
nível de performance, bem como com as linhas de atuação
6 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - nº1 | 2016
previstas e os materiais que nelas se incluem para cumprir o
objetivo definido.
Nos últimos anos tem-se verificado um desenvolvimento
de dispositivos que ajudam a uma mais segura, consistente
e adequada abordagem da via aérea de que são exemplo os
dispositivos supraglóticos, laringoscópios, videolaringoscópios, fibroscópios, etc. sendo a elaboração de recomendações
e guidelines na abordagem de via aérea como noutras áreas,
uma tentativa de uniformizar e integrar práticas de atuação,
materiais disponíveis e níveis de formação e experiência, com
o objetivo de melhorar as condições em que essa abordagem
é realizada e, com isso, melhorar o outcome dos doentes.
Os consensos são recomendações práticas que agrupam
informação científica publicada, opinião de peritos ou dados
clínicos e destinam-se aos colegas, com o objetivo de os ajudar na tomada de decisões no que à abordagem da via aérea
diz respeito, tendo presente que a aplicação destas recomendações não são garante de resultados específicos e podem
ser adaptadas ou modificadas atendendo a limitações ou
situações fundamentadas. Devem ficar sujeitas a revisões
periódicas, tendo em atenção a evolução da medicina e da
anestesia e a avaliação dos resultados obtidos da sua própria
aplicação ou aplicabilidade.
A existência de recomendações possibilita a uniformização
de linguagem, objetivos, prática clínica e materiais a utilizar
perante determinados cenários de abordagem da via aérea.
Os registos serão memória e partilha de experiências, sempre
importante para a evolução dos cuidados prestados.
Com a publicação destes consensos pretende-se dar um
contributo para uma evolução, conscientes de que é apenas
um passo significativo na segurança e na qualidade dos cuidados de anestesia prestados aos nossos doentes.
Conscientes do muito que ainda há a fazer, existe também
a satisfação pela possibilidade de se ter mobilizado um vasto
grupo de colegas para este contributo de criação de um documento, em português, que faça a síntese do que pode ser
uma abordagem estruturada da via aérea.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não existir conflito de interesses em
relação ao trabalho efetuado.
Fontes de Financiamento
Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.
Jorge Matos Órfão
José Gonçalves Aguiar
Consensos // Consensus
CONSENSOS NA GESTÃO CLÍNICA DA VIA AÉREA EM ANESTESIOLOGIA
Jorge Matos Órfão1, José Gonçalves Aguiar1, Alexandre Carrilho2, Amélia Ferreira3, Ana Leão3, Carla Mourato4, Carlos Mexêdo1, Cláudia Pereira5, Fábio Vaz6,
Filipa Lança7, Graça Paiva8, Ivo Pires7, Joana Carvalhas8, Joana Mourão3, João Bonifácio8, Lina Miranda9, Marta Guinot10, Mercedes Gacio9, Nuno Moinho8,
Patricia Santos3, Paula Sarmento11, Rita Frada1, Rita Resende12, Rui Lages13, Sandra Gestosa14, Teresa Rocha15, Zélia Moreira1.
Palavras-chave:
- Anestesia;
- Consenso;
- Intubação Intratraqueal;
- Manuseio das Vias Aéreas;
- Obstrução das Vias Respiratórias;
- Portugal
Resumo
Os consensos na gestão clínica da via aérea em anestesiologia pretendem disponibilizar
informação, baseada na evidência atual ou, na falta desta, na opinião de peritos, no que
respeita à abordagem da via aérea difícil previsível ou não previsível.
Reforçamos a importância da avaliação da via aérea e da identificação de potenciais
problemas que possam condicionar dificuldade na sua abordagem e a adoção de uma
estratégia segura que permita identificar e responder em crescendo de intervenção às dificuldades encontradas. Na impossibilidade de intubação traqueal (não intubo) otimizada e
limitada a 4 tentativas, da impossibilidade de ventilar e oxigenar (não oxigeno) após 2 tentativas de usar um dispositivo supraglótico ou de uso de máscara facial inicialmente adequada é importante realizar, em tempo útil, uma cricotirotomia para assegurar oxigenação.
As situações clínicas de exceção só com planos simples, conhecidos por todos e regularmente treinados e adaptados à nossa atividade clinica podem assegurar melhores “outcomes”.
O registo destes eventos e a informação ao nosso doente da dificuldade encontrada e
modo como foi resolvido o problema é essencial e constitui ainda um desafio a alargar a
uma base nacional.
ANESTHESIOLOGY CONSENSUS IN THE MANAGEMENT OF THE AIRWAY
Jorge Matos Órfão1, José Gonçalves Aguiar1, Alexandre Carrilho2, Amélia Ferreira3, Ana Leão3, Carla Mourato4, Carlos Mexêdo1, Cláudia Pereira5, Fábio Vaz6,
Filipa Lança7, Graça Paiva8, Ivo Pires7, Joana Carvalhas8, Joana Mourão3, João Bonifácio8, Lina Miranda9, Marta Guinot10, Mercedes Gacio9, Nuno Moinho8,
Patricia Santos3, Paula Sarmento11, Rita Frada1, Rita Resende12, Rui Lages13, Sandra Gestosa14, Teresa Rocha15, Zélia Moreira1.
Keywords:
- Airway Management;
- Airway Obstruction;
- Anesthesia;
- Consensus;
- Intubation, Intratracheal;
- Portugal
Abstract
The consensus in the management of the airway in anesthesiology intended to provide
information, based on current evidence, or in the failing of that in the opinion of experts
with respect to the anticipated or unanticipated difficult airway. We reinforce the importance of airway assessment and the identification of potential problems that may
cause difficulty in their approach and the adoption of a safe strategy to identify and
respond to the difficulties encountered. The impossibility of tracheal intubation (cannot
intubate) optimized and limited to 4 attempts, the inability to ventilate and oxygenate
(cannot oxygenate) after 3 attempts with a supraglottic device or a facial mask, it´s
important to make in time a cricothirotomy to ensure oxygenation. Infrequent clinical
conditions only with simple plans, known by everyone and regularly trained and adapted to our clinical activity can ensure better “outcomes”. The registration of these
events and the information to our patient’s about the founded difficulty and the way
the problem has been resolved the issue is essential and is still a challenge to extend
into a national basis.
Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Porto, Porto, Portugal
Serviço de Anestesiologia, Hospital São José, Centro Hospitalar Lisboa
Central, Lisboa, Portugal
3
Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar São João, Porto, Portugal
4
Serviço de Anestesiologia, Instituto Português Oncologia, Coimbra, Portugal
5
Serviço de Anestesiologia, Hospital de Viseu, Viseu, Portugal
6
Serviço de Anestesiologia, Hospital Pediátrico Coimbra, Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
7
Serviço de Anestesiologia, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa
Norte, Lisboa, Portugal
8
Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitário Coimbra, Coimbra,
Portugal
1
2
Serviço de Anestesiologia, Instituto Português Oncologia, Porto, Portugal
Serviço de Anestesiologia, Hospital Angra do Heroísmo, Angra do Heroísmo,
Açores, Portugal
11
Serviço de Anestesiologia, Hospital S. Sebastião, Vila da Feira, Portugal
12
Serviço de Anestesiologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal
13
Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia Espinho, Portugal
14
Serviço de Anestesiologia, Hospital Faro, Centro Hospitalar do Algarve, Faro,
Portugal
15
Serviço de Anestesiologia, Hospital Dª. Estefânia, Centro Hospitalar Lisboa
Central, Lisboa.
9
10
7
Consensos Via Aérea Difícil SPA
I. IntroduÇÃO
Experiência e competência na gestão da via aérea assume-se
como nuclear e fundamental na prática clínica de um anestesiologista. Independentemente do cenário clínico (bloco operatório, unidade de cuidados pós anestésicos, unidade de cuidados
intensivos, emergência, etc.) em que o anestesiologista aborda
o seu doente, a gestão da abordagem e manuseio da via aérea
assume-se como um domínio essencial. O reconhecimento da
existência de uma potencial dificuldade é fundamental para antecipar e construir um modelo de abordagem da via aérea que
se revele seguro, adequado e eficaz para assegurar patência,
estabilidade e protecção da via aérea no sentido de podermos
assegurar ventilação e oxigenação adequada ao nosso doente.
Essa impossibilidade pode ser desastrosa, tida como incompetente e associar-se a importante morbilidade e mortalidade.
A elaboração de documentos de ajuda na organização e a regulação da nossa prática clínica, nomeadamente no que se refere à abordagem da via aérea são fundamentais. A Sociedade
Portuguesa de Anestesiologia – SPA, incentivou e apoiou iniciativas relacionadas com a gestão clínica da via aérea como cursos
ou workshops associados aos cursos anuais do Centro Português
da CEEA - Comité Europeu para a Educação em Anestesiologia
ou ao seu congresso anual.
Em 2008 foi criado o Grupo de Trabalho de Via Aérea Difícil da
SPA que tem sido responsável pela realização de cursos de abordagem e manuseio da via aérea de que são exemplo o Curso Via
Aérea Difícil ou o Curso Fibroscopia da Via Aérea.
Em agosto de 2014 o Grupo de Trabalho de Via Aérea Difícil da
SPA propôs a elaboração dos primeiros Consensos em Via Aérea
Difícil para Portugal. Estes pretendem ser mais do que uma importação e tradução de diferentes algoritmos de sociedades científicas mundiais de reconhecido valor e mérito. Procura reflectir
o estado da arte na abordagem da via aérea e pretende ser um
documento que possa possibilitar uma adaptação à realidade e
prática clinica da anestesiologia portuguesa.
Em simultâneo, foi realizado um esforço para se criar um registo acerca da Via Aérea Difícil, para adultos e crianças, que
incluísse informação considerada imprescindível acerca de problemas encontrados na abordagem e manuseio da via aérea
entre nós e permitisse construir uma base de dados que possa
constituir um apoio para a análise e reflexão acerca da nossa
prática anestésica, no que respeita à abordagem da via aérea.
II. CONSIDERAÇÕES GERAIS
A abordagem da via aérea dos doentes é uma competência
nuclear da nossa especialidade e como tal tem sido objecto de
um investimento na formação e no treino para um adequado
desempenho clínico sustentado em documentos que ajudam a
criar padrão para uma prática clinica adequada e segura.
A abordagem da via aérea, nomeadamente em emergência,
é frequentemente “life-saving” mas pode ocasionalmente resultar em complicações severas e mesmo fatais.1-4 Em doentes em
que após a indução anestésica nos vemos incapazes de manusear a apneia que condicionamos, pode ser trágico.5-8 As complicações mais frequentes associadas à anestesia referidas na
“closed claim analysis”: morte (26 %), lesão neurológica (22 %) ou
lesão cerebral permanente (9 %) são avassaladoras e os eventos
mais devastadores associados a essa morbilidade e mortalidade em anestesia são os respiratórios (17 %).9 As complicações
na abordagem da via aérea ocorrem durante todo o período
perioperatório: 67 % na indução, 15 % durante a cirurgia, 12 % na
extubação, e 5 % durante a recuperação da anestesia e apesar
de o número de mortes e lesões cerebrais na indução anestésica
tenha diminuído de 62 % (1985-1992) para 35 % (1993-1999) o
mesmo não se verificou relativamente às outras fases da anestesia e a probabilidade de morte/lesão cerebral acrescida nas
emergências da via aérea associam-se a persistentes tentativas
de intubação traqueal. Tal facto levou ao desenvolvimento de
estratégias de gestão da via aérea na indução, manutenção e
recuperação da anestesia para melhorar a segurança dos nossos doentes.10 O 4th National Audit Project of the Royal College
of Anaesthetists and Difficult Airway Society (NAP4) realizado no
Reino Unido (UK) dá-nos informações relevantes acerca de factores que contribuem para “outcomes” negativos relacionados
com avaliação, comunicação, planeamento, equipamento utilizado e treino para a abordagem e manuseio da via aérea11 e se
é verdade que as complicações na gestão da via aérea são raras,
quando acontecem podem ter graves consequências e o NAP4
estima que 1:22000 anestesias gerais resulta em complicação
grave e que em 1:150 000 anestesias é complicada por morte
ou lesão cerebral.11-13 As consequências de cada complicação
na gestão da via aérea é influenciada por factores associados
ao doente (co-morbilidades), a competência e desempenho do
anestesista, ajuda organizada ou material disponível11,14,15 e novos desafios como o envelhecimento das populações e os avanços científicos e tecnológicos, que possibilitam e exigem novas e
mais complexas técnicas e terapêuticas cirúrgicas, levam a que
a possibilidade de nos depararmos com uma via aérea difícil e
a ocorrência de problemas na sua abordagem com aumento da
morbilidade e ou mortalidade seja uma situação relevante nos
nossos dias.
Assistimos a um esforço continuado e uma evolução significativa na metodologia de avaliação da via aérea com o objectivo
de conseguir um maior grau de previsibilidade na dificuldade expectável quando da abordagem da via aérea, desenvolvimento
de dispositivos que ajudem a uma mais segura, consistente e
adequada abordagem da via aérea de que são exemplo os dispositivos supraglóticos, videolaringoscópios, fibroscópios, etc. e
a elaboração de recomendações, guidelines ou consensos para
abordagem de via aérea numa tentativa de uniformizar práticas
de atuação, materiais disponíveis a usar e níveis de formação,
treino e experiência, com o objetivo de melhorar as condições em
que essa abordagem é realizada e com isso melhorar o “outcome” dos nossos doentes.
III. OBJECTIVOS DOS CONSENSOS
Estes Consensos são recomendações que agregam informação e evidência científica publicada, opinião de peritos e dados
clínicos com o objectivo de facilitar a tomada de decisões para
o manuseio da via aérea difícil possibilitando uma resposta estruturada a problemas clínicos potencialmente ameaçadores e
assim contribuir para a redução de “outcomes“ adversos como
trauma da via aérea, via aérea cirúrgica não necessária, lesão
cerebral ou morte, mas obviamente não acolhe todos os problemas ou soluções acerca da via aérea difícil.
A adopção e aplicação de algoritmos, guidelines ou recomendações desenvolvidos e disponibilizados pelas diferentes
sociedades científicas não garante benefícios ou resultados específicos16 e estes consensos não fogem a essa regra. Assim,
estas “recomendações” podem ser adaptadas ou modificadas
atendendo a limitações, condicionalismo ou especificidade locais associadas à situação clínica, logística ou organizacional
específica. Não é intenção destes consensos constituir -se como
referência de “standard” mínimo de prática na abordagem e manuseio da via aérea ou de avaliação e juízo clínico. Deve ficar
sujeito a revisões periódicas, tendo em atenção a evolução do
estado da arte em anestesiologia e a avaliação dos resultados
obtidos da sua aplicabilidade e utilização.
A primeira ideia a reter é a da necessidade de se realizar uma
avaliação estruturada e cuidadosa da via aérea em todos os
doentes que vão estar ao cuidado de um anestesiologista, no
sentido de se identificarem potenciais problemas e dificuldade e
assim se poder organizar um plano de abordagem da via aérea
coerente e consistente de acordo com o problema identificado, a
capacidade e experiência do anestesiologista, da ajuda ou material disponível, diminuindo o risco de complicações.11
Há que assegurar um plano inicial (A) de abordagem da via
aérea que tenha a maior probabilidade de sucesso. “First attempt - the best attempt”, ou seja, que a primeira tentativa seja
a melhor tentativa17 e como o objetivo é uma resposta estruturada a problemas que se vão colocando e são potencialmente
adversos, é fundamental ter planos alternativos (B, C, D) que, na
impossibilidade de intubação traqueal na primeira tentativa, assegurem ventilação e oxigenação adequadas e limitem trauma
e complicações da via aérea por abordagens repetidas e inadequadas.18 Toda a equipa deve estar preparada para estes planos
alternativos e com os dispositivos necessários para tal disponíveis, antes de iniciar a abordagem da via aérea. Conseguida
a intubação traqueal nunca esquecer que os problemas iniciais
podem manter-se ou mesmo serem agravados no fim de um
procedimento ou que novos desafios se podem colocar no momento da extubação. Daí se propor, de acordo com a gravidade
situação, plano (guideline) para uma extubação em segurança.
Como a nossa actividade também se desenvolve em contextos clínicos particulares (obstetrícia, pediatria e trauma) desenvolveram-se guidelines específicos para a abordagem da via
aérea nos doentes daquelas especialidades.
IV. METODOLOGIA
Foi realizada pesquisa bibliográfica de bases de dados (MEDLINE, PubMed, Embase e Ovid) acerca de guidelines, algoritmos e consensos na gestão da via aérea. Privilegiámos o acesso aos sites das sociedades internacionais que se dedicam à
gestão da via aérea Difficult Airway Society - DAS (www.das.uk.
com), Society for Airway Management - SAM (www.samhq.com),
European Airway Management Society - EAMS (www.eamshq.
net) e de sociedades internacionais referência na anestesiolo-
gista como a European Society of Anesthesiologists, ESA (www.
esahq.org/ euroanaesthesia), American Society of Anesthesiologists, ASA (www.asahq.org), Australian and New Zealand College of Anaesthetists, ANZCA (www.anzca.edu.au) ou a Canadian
Anesthesiologists Society (www.cas.ca).
Optou-se por uma abordagem inicial generalista da via aérea
e da via aérea difícil mas como a nossa actividade também se
desenvolve em contextos clínicos particulares (obstetrícia, pediatria e trauma) desenvolveram-se recomendações e guidelines
específicos para a gestão da via aérea difícil nos doentes daquelas especialidades. Cada cenário clínico específico (obstetrícia, pediatria e trauma) foi desenvolvido por um grupo de 4 a 5
colegas sob coordenação de um dos elementos do Grupo de Via
Aérea Difícil da SPA. A constituição dos grupos procurou agrupar
colegas com experiências hospitalares e vivência clínico diversificadas, tendo a seleção dos colegas tido como critérios a sua
experiência profissional e a sua experiência específica na abordagem da via aérea, o seu local de trabalho em dimensão e tipo
de cuidados prestados e a localização geográfica procurando
envolver um número representativo de hospitais de todo o País.
O trabalho de cada grupo desenvolveu-se de forma autónoma
e totalmente independente dos restantes grupos tendo sido elaborado um consenso final para cada situação clínica específica.
Assim, este é o resultado de um trabalho extenso, levado a cabo
por um vasto grupo de anestesiologistas de todo o país que nele
procuraram também refletir a sua experiência e as suas preocupações com a via aérea difícil.
Estes consensos foram apresentados e deu-se início à sua discussão pública no Congresso Anual da SPA em março de 2015.
O documento ficou disponível no site da SPA para divulgação e
auscultação de opinião de todos os colegas anestesiologistas de
julho a dezembro de 2015.
V. O GRUPO DE TRABALHO
Coordenação:
Jorge Matos Órfão, Centro Hospitalar Porto
Colaboração:
Alexandre Carrilho, Centro Hospitalar Lisboa Central (Hospital São José)
Amélia Ferreira, Centro Hospitalar São João
Ana Leão, Centro Hospitalar São João
Carla Mourato, Instituto Português Oncologia, Coimbra
Carlos Mexêdo, Centro Hospitalar Porto (Coordenação grupo
de via aérea no trauma)
Cláudia Pereira, Hospital de Viseu
Fábio Vaz, Hospital Pediátrico Coimbra
Filipa Lança, Centro Hospitalar Lisboa Central (Hospital Santa Maria)
Graça Paiva, Centro Hospitalar Universitário Coimbra
Ivo Pires, Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital Santa Maria)
Joana Carvalhas, Centro Hospitalar Universitário Coimbra
Joana Mourão, Centro Hospitalar S. João (coordenação grupo
registos da via aérea)
9
João Bonifácio, Centro Hospitalar Universitário Coimbra
José Gonçalves Aguiar, Centro Hospitalar Porto
Lina Miranda, Instituto Português Oncologia, Porto
Marta Guinot, Hospital Angra do Heroísmo
Mercedes Gacio, Instituto Português Oncologia, Porto
Nuno Moínho, Centro Hospitalar Universitário Coimbra
Patrícia Santos, Centro Hospitalar São João
Paula Sarmento, Hospital S. Sebastião, Vila da Feira
Rita Frada, Centro Hospitalar Porto (coordenação grupo de via
aérea em pediatria)
Rita Resende, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
Rui Lages, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia Espinho
Sandra Gestosa, Hospital Faro
Teresa Rocha, Hospital Dª. Estefânia, Lisboa
Zélia Moreira, Centro Hospitalar Porto (coordenação grupo de
via aérea em obstetrícia)
VI. CONSENSOS NA GESTÃO CLÍNICA DA VIA
AÉREA EM ANESTESIOLOGIA
1. DEFINIÇÕES DE VIA AÉREA
Conjunto de noções e definições simples que não pretendem
abranger a totalidade das situações clínicas, mas apenas as
mais frequentes, possibilitando que exista uma linguagem e
conceitos padrão.
VIA AÉREA DIFÍCIL
Não existe uma definição standard e única de Via Aérea Difícil
na bibliografia disponível.17
Assumimos Via Aérea Difícil como uma situação clínica em
que um anestesiologista treinado e experiente se depara com
dificuldades na ventilação com máscara facial ou dispositivo
supraglótico, dificuldade na laringoscopia directa ou indirecta,
dificuldade na intubação traqueal ou na via aérea cirúrgica.18
Há que ter consideração de que Via Aérea Difícil é uma interação complexa entre factores associados ao doente, ao cenário
clínico específico e a capacidade do profissional, equipa e organização envolvida.
VENTILAÇÃO DIFÍCIL COM MÁSCARA FACIAL OU DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO
Situação clínica em que um anestesiologista treinado e experiente não consegue promover uma ventilação adequada sob
máscara facial ou dispositivo supraglótico (máscara laríngea
ML; máscara laríngea de intubação MLi; tubo laríngeo) e garantir
uma saturação O2 > 92 %.
Esta impossibilidade, difícil de reconhecer1 e descrita de: sem
dificuldade até impossível (apesar de tentativas de classificação),20-22 deve-se a inadequada adaptação e selagem do dispositivo, fuga de gás ou resistência aumentada para a ventilação e
manifesta-se por sinais de inadequada ventilação e oxigenação
como inadequados ou ausentes movimentos de tórax e auscultação pulmonar, inadequados ou ausentes valores de dióxido de
carbono expirado e de espirometria, cianose, distensão gástrica
e alterações hemodinâmicas associadas a hipoxemia e hipercapnia taquicardia, hipertensão, arritmias) que se vai instalando.7
COLOCAÇÃO DIFÍCIL DE DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO
Situação clínica em que a colocação do dispositivo supraglótico requer múltiplas tentativas numa via aérea com ou sem
patologia da traqueia.17 Em 25 % dos incidentes anestésicos reportados no NAP4 relacionam-se com a dificuldade de inserção
de um dispositivo supraglótico na abordagem primária ou na
abordagem de resgate da via aérea.11
LARINGOSCOPIA DIFÍCIL
Situação clínica em que para um anestesiologista treinado e
experiente não é possível visualizar as cordas vocais, no seu todo
ou em parte, após várias tentativas de laringoscopia convencional optimizada.16 Independentemente da técnica de laringoscopia usada (direta ou indireta), deve descrever-se o dispositivo,
a visibilidade obtida, o número de tentativas e de manobras de
ajuda para o resultado final.17
INTUBAÇÃO TRAQUEAL DIFÍCIL
Situação clínica em que para a intubação traqueal são realizadas múltiplas tentativas numa via aérea com ou sem patologia
da traqueia,16 múltiplas tentativas por mais do que um operador
e necessidade de recurso a um adjuvante (ex: bougie) para facilitar a abordagem da via aérea ou o recurso a um dispositivo
alternativo ao dispositivo selecionado para uso no plano A de
abordagem da via aérea.23
INTUBAÇÃO TRAQUEAL FALHADA
Situação clínica em que a intubação traqueal não é conseguida após múltiplas tentativas.20 Aceita-se até quatro tentativas
de intubação traqueal, por um operador experiente, ainda que a
saturação de oxigénio seja mantida ou no caso de intubação traqueal falhada em que não se consegue oxigenar o nosso doente
com o recurso a ventilação com máscara facial ou dispositivo
supraglótico estamos em presença de uma situação de “não
intubo, não oxigeno” (cannot intubate, cannote oxygenate).24
CRICOTIROTOMIA DIFÍCIL
Situação clínica em que a identificação e o acesso à membrana cricotiróidea é difícil ou é impossível de realizar.
2. AVALIAÇÃO DE VIA AÉREA
Há um concordância nos diferentes consensos ou guidelines
internacionais acerca da importância da avaliação da via aérea
para se poder prever dificuldades na gestão clínica da via aérea.2-28
A avaliação assente exclusivamente em testes preditivos
de sucesso na intubação traqueal por laringoscopia directa, de
sensibilidade e especificidade baixa, resulta em falhas na observação da glote e intubações com o doente acordado desne-
cessárias. Assim, quando avaliamos a via aérea, precisamos de
avaliar a probabilidade de sucesso na ventilação e oxigenação
através de máscara facial ou dispositivo supraglótico, intubação
traqueal por laringoscopia direta ou indireta e de acesso infraglótico para uma via aérea cirurgica.29 Apesar deste cuidado, a
previsibilidade de dificuldade no manuseio da via aérea não é
completamente fiável30-32 e a morbilidade e mortalidade associada à abordagem da via aérea após a indução da anestesia
geral deve-se muito ao facto de não se “planear a falha que
pode ocorrer” 11 e ter uma equipa identificada com problemas
e plano para os resolver é importante e o momento “sign in” da
verificação da cheklist cirúrgica “WHO Surgical Safety Checklist”
é adequado para esse objectivo.
No exame físico devemos procurar sinais sugestivos de possível dificuldade na ventilação por máscara facial, na laringoscopia e intubação traqueal, no uso de dispositivos supraglóticos e
na realização de cricotirotomia.
São sinais sugestivos de dificuldade na ventilação por máscara facial33,37 obesidade, idade avançada, sexo masculino, protusão mandibular limitada, distância tiro-mentoniana diminuída,
Mallampati classe 3 ou 4, barba, falta de dentes, roncopatia ou
síndrome apneia obstrutiva do sono (SAOS), irradiação prévia do
pescoço. A mnemónica MOANS ajuda a lembrar os indicadores
de previsível dificuldade de ventilação com máscara facial.
M de ”mask seal” (selagem da máscara facial), de que são
exemplo os homens com barba, presença de sangue ou trauma
facial severo que condiciona uma má adaptação e selagem da
máscara facial.
O de “obstruction” (obstrução), para doentes com índice de
massa corporal (IMC) > 26 kg/m2, grávidas no terceiro trimestre
que para além do peso sobre a parede abdominal e torácica
e das vísceras abdominais, reduzido curso do diafragma, têm
tecido redundante na via aérea alta condicionando aumento da
resistência e mesmo obstrução ao fluxo de ar para a traqueia.
Doentes com com inflamação ou infeção da via aérea alta como
angioedema, angina de Ludwig ou epiglotite criam o mesmo
problema.
A “age” (idade), para doentes com mais idade por perda de
músculo ou tónus da via aérea alta.
N “no teeth”, a falta de dentes leva a que os tecidos da face
retraiem e condicionem má selagem e fuga de ar.
S “stiff” (rigidez), referente aqueles doentes com resistência
pulmonar aumentada ou compliance diminuída e que precisam
de pressão de ventilação mais elevadas e de que são exemplo
os doentes com hiperreatividade (ex: asma e DPOC), edema ou
infeção da via aérea.
São sinais sugestivos de dificuldade na laringoscopia direta 38,54:
abertura da boca limitada, protusão mandibular limitada, palato estreito “em ogiva”, Mallampati classe 3 ou 4, diminuição das distâncias tiro-mentoniana e mento-esternal, limitada extensão da cabeça
e pescoço, perímetro cervical aumentado. Para ajuda de memória à
dificuldade de laringoscopia e intubação podemos usar a mnemónica, validada pelo estudo NEAR III, LEMON que permite uma ajuda
rápida numa situação de emergência.
L “look externaly” (olhar hábito externo) assenta no pressu-
posto de que a via aérea que parece difícil, provavelmente é.
Suspeita assente em algum dado específico relacionável com a
via aérea ou avaliação global do doente.
E “evaluate the 3-3-2 rule” (avaliar regra 3-3-2), abertura da
boca (3 dedos) avalia a facilidade para o acesso oral; distância
do mento ao osso hióide (3 dedos) avalia as dimensões do espaço mandibular para acomodar a língua na laringoscopia; e a
distância entre o osso hióide e a cartilagem tireóide (2 dedos)
identifica a posição da glote relativamente à base da língua.
M “Mallampati score” (avaliação Mallampati), o grau de exposição das estruturas posteriores da orofaringe, avaliado com
a boca aberta e a língua exteriorizada, permite relacionar abertura da boca, tamanho da língua e da orofaringe que define a
acessibilidade da cavidade oral e visualização da glote para a
intubação traqueal. Apesar de ser pouco sensível e específico,
classe IV associa-se a 10 % de insucesso na intubação.
O “obstruction/obesity” (obstrução/obesidade) é sempre um
marcador de dificuldade e acompanha-se de voz abafada, dificuldade em deglutir a saliva, estridor e sensação de dispneia. É
particularmente preocupante o estridor pois associa-se a redução do calibre da via aérea em 50 % ou diâmetro igual ou inferior
a 4,5 mm.
N “neck mobility” (mobilidade cervical), a imobilização cervical
torna a laringoscopia mais difícil, são exemplos de doentes com
este problema as vítimas de trauma que estão imobilizados ou
os doentes com imobilidade cervical intrínseca (ex: artrite reumatóide e pelviespondilite anquilosante).
São sinais sugestivos de dificuldade no uso de dispositivos
supraglóticos55-63: Limitada abertura da boca. Patologia supra
ou extraglótica (ex: irradiação cervical, hipertrofia da língua ou
amígdalas). Como mnemónica de ajuda para dificuldade no uso
dos dispositivos supraglóticos temos RODS.
R para “restricted mouth opening” (limitada abertura da boca),
medida que é problemática de acordo com o dispositivo que se
vai usar.
O “obstruction” (obstrução) para qualquer obstrução abaixo da
laringe, pois o dispositivo não consegue vencer problema abaixo
do local onde é colocado.
D “disrupted or distorted airway” (via aérea danificada ou
deformada) a adaptação e selagem do dispositivo pode estar
comprometida.
S “stiff lungs or cervical spine” (pulmão rijo e coluna cervical),
situações de diminuição da compliance pulmonar ou limitação
da mobilidade cervical podem não permitir colocação e estabilização do dispositivo para adequado desempenho
São sinais sugestivos de dificuldade para cricotirotomia:64,65
Dificuldade de identificação da localização da membrana cricotiróidea “MCT” (sexo feminino, idade inferior a 8 anos, pescoço
obeso, desvio da via aérea, patologia sobrejacente como inflamação, infiltração, irradiação ou tumor) ou dificuldade de acesso à traqueia por via cervical anterior (pescoço obeso, patologia
sobrejacente e deformidade fixa em flexão da coluna cervical).
A mnemónica SHORT ajuda a recordar as condições que tornam difícil ou impossível a realização de uma cricotirotomia. A
palavra pode ajudar a lembrar que um pescoço curto, “short”,
11
3.CENÁRIO DE VIA AÉREA DIFÍCIL
A avaliação de via aérea, realizada nas suas vertentes de história e exame objetivo e complementada com exames complementares de imagem como radiografia, TC, ressonância magnética (RN) e mais recentemente a ecografia aplicada à via aérea,
em aspetos importantes como a localização da traqueia e da
membrana cricotiróidea podem não ser suficientes para estabelecer com um grau de certeza elevado acerca da dificuldade na
abordagem da via aérea. Mesmo recorrendo a opinião multidisciplinar o grau de previsibilidade é, ainda assim, falível.
VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISÍVEL
Nas situações em que há previsibilidade de dificuldade na
abordagem da via aérea (Fig. 1) é de equacionar a realização
de outra técnica anestésica em que a abordagem de via aérea
não seja necessária. Essa nossa opção não pode negligenciar a
potencial de ter de abordar a via aérea por necessidade de conversão de técnica anestésica ou complicação que possa surgir e
assim um plano de resgate da via aérea (qual, com quem e com
que material) tem que estar sempre equacionado.
Se tal não for possível, a manutenção da ventilação espontânea do doente,107 ,147 independentemente da técnica e do material utilizados é importante e mandatória. Tal é verdade mesmo
para aqueles doentes em que, independentemente da técnica
que se realize,1 é necessário sedar ou mesmo anestesiar para
abordar a sua via aérea difícil em virtude do nível de ansiedade
ou incapacidade de entendimento, comunicação ou colaboração,
de que são exemplo os doentes de pediatria ou os doentes com
défices intelectuais ou cognitivos.
Na abordagem de via aérea difícil previsível devemos sempre
ponderar e prever a possibilidade de pedir ajuda126 e decidir pela
opção tida como mais adequada ao nosso doente: técnica não
invasiva em que as opções são a realização de uma fibroscopia,
videolaringoscopia ou outra com o nível de sedação, analgesia
e/ou anestesia tópica adequados ao conforto e segurança do
doente; ou a realização de uma técnica invasiva como a cricotirotomia, acesso percutâneo, etc.
A capnografia é essencial para verificar o sucesso da
nossa abordagem, da colocação correcta do tubo traqueal e da adequada ventilação. O insucesso da realização de técnica não cirúrgica deverá fazer equacionar o cancelamento do procedimento ou, por último, a
realização de uma técnica cirúrgica para abordar a via aérea.
OXIGENAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
levanta mais dificuldades para a realização da cricotirotomia ou
de que o tempo é curto, “short”, para tomar a decisão e realizar
o procedimento.
S “surgery” (cirurgia ou alteração), que dificulte o acesso cervical anterior.
H “hematoma” (hematoma, inflamação ou infeção), que impeça ou ponha dificuldades técnicas á realização da cricotirotomia.
O “obesity” (obesidade ou outro problema de acesso), pela dificuldade colocada de referenciação anatómica e acesso à MCT.
R “radiation distortion” (irradiação dos tecidos), pelas cicatrizes
e rigidez tecidular que condiciona ou outras situações que limitem exposição da MCT como é o caso de uma coluna cervical
fixa.
T “tumor” (tumor), qualquer massa (ex: bócio) que limite o
acesso à MCT e condicione problemas como hemorragia.
Quanto maior o número de indicadores preditores de dificuldade na abordagem da via aérea maior a possibilidade de se ter
problemas.66-67
Embora a evidência na literatura seja limitada para a avaliação do impacto da história clínica e da consulta de registos
prévios do doente, que detecte fatores médicos, cirúrgicos ou
anestésicos que ajudem na identificação de uma via aérea difícil
e a possível associação de problemas prévios na abordagem da
via aérea com características do doente como: idade, obesidade,
SAOS, roncopatia ou patologias congénitas (ex: Treacher-Collins,
Pierre Robin, síndrome Down) ou adquiridas (ex: anquilose, artrite
reumatóide, osteoartrite degenerativa), aconselha-se a considerar adequada essa práctica.69,82
Registos clínicos que nos dêem informação acerca de qualquer
abordagem prévia da via aérea do nosso doente, carta ou cartão
de via aérea difícil que o doente possua são auxílio importante a
uma opção mais adequada. O mesmo se aplica a exames complementares de diagnóstico (ex: tomografia computorizada (TC)
e radiografia) anteriores ou actuais, que embora não haja evidência na literatura para o seu uso por rotina, podem identificar
alterações83,84 com impacto na abordagem da via aérea.
Contextos clínicos como risco de aspiração do conteúdo gástrico, tempo de tolerância à apneia, reserva cardiovascular, capacidade de entendimento e colaboração do doente; a competência
e experiência do clínico envolvido, disponibilidade e capacidade
do colega ou equipa que pode ajudar; ou do material disponível85
para a estratégia ou plano delineado tem que ser ponderados
para além da cuidada avaliação da via aérea.
VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISIVEL
Procedimento possível com
outra Técnica Anestésica
Outra Técnica Anestésica
NÃO ABORDAR VIA AÉREA
não
não
sim
Realizar Procedimento
Abordagem da via Aérea e Intubação com
doente em Ventilação Espontânea
(Considerar AJUDA)
TÉCNICA INVASIVA
TÉCNICA NÃO INVASIVA
Fibroscopia
Videolaringoscopia
Outras
CRICOTIROTOMIA
Acesso Cirúrgico
Técnica Percutânea
Ventilação Jet
Intubação Retrógrada
Sucesso
Insucesso
Confirmação
C02 et
REALIZAR
PROCEDIMENTO
cancelar
procedimento
Figura 1. Via aérea difícil previsível
sim
outras
opções
Técnicas
Invasivas
VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO PREVISIVEL
PLANO A - ABORDAGEM INICIAL
Laringoscopia Direta
AJUDA
Elevação do tronco, Flexão Cervical, Extensão da cabeça,
Técnica de Laringoscopia, Manipulação externa laringe (BURP)
Se má visualização da laringe:
Considerar introdutor: Bougie | Mandril
Considerar Outros Laringoscópios
VIDEOLARINGOSCÓPIO
VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO PREVISÍVEL
Na situação de doentes com via aérea difícil não previsível
(Fig. 2) considera-se a existência de quatro níveis de atuação
que tem como máxima prioridade a oxigenação do doente. Para
cada nível a margem de tolerância ao risco de compromisso da
oxigenação reflete-se no tipo de abordagem: nos planos A e B,
há tentativas de intubação traqueal com laringoscopia ou com o
recurso a dispositivos supraglóticos; no Plano C a prioridade é assegurar a oxigenação, que estava a ser comprometida, através
da ventilação com máscara facial ou dispositivo supraglótico e
por último tomar em tempo útil a decisão de abordagem e resgate da via aérea com oxigenação através de técnicas cirúrgicas.
Na abordagem inicial (Plano A) existe a laringoscopia11
para intubação traqueal em que, verificando-se dificuldade ou
impossibilidade em atingir esses objetivos, deverão ser considerados e revistos aspetos como o adequado posicionamento
do doente, optimização da libertação da via aérea alta com o
reposicionamento da cabeça e pescoço, protusão da mandíbula,
manipulação externa da laringe backwards, rightwards, upwards
pressure (BURP), utilização de mandril ou condutor, recurso a
outro tipo de lâminas como as lâminas Miller ou McCoy151, videolaringoscópios, etc. O uso de cânulas faríngeas (nasais ou
orais) e máscara facial é aconselhado para manter a ventilação
e oxigenação, com um ou dois operadores, entre cada tentativa
de intubação que não deverão ultrapassar em número as quatro
e sempre com a certeza de melhoria relativamente à anterior,
devendo o sucesso da intubação traqueal ser confirmado por
capnografia.
No caso de insucesso e após considerar a chamada de ajuda, a abordagem de via aérea com dispositivos supraglóticos (Plano B) como máscaras MLi, iGel, ou outros41 deverá ser
tentada e repetida uma vez considerando-se a necessidade de
resgate se existir dessaturação franca (sat O2<90 % com fornecimento de O2 de 100 %).59,60 Nas situações de sucesso na abordagem com dispositivos supraglótico e após o doente estabilizado,
a intubação traqueal pode ser tentada através do dispositivo
“às cegas” ou com o recurso a um fibroscópio (não deverá ser
realizada mais do que uma tentativa). Se a intubação não for
conseguida ou se a colocação do dispositivo supraglótico não
tiver sido conseguida ou não estar estável deve-se fornecer O2
(Plano C) de forma eficaz, continuada e acordar o doente.
Em situações em que existe deterioração do estado clínico do
doente e/ou agravamento da situação clínica entra-se em fase
de Resgate de via aérea (Plano D), com realização de técnica
invasiva de acesso à via aérea por cricotirotomia por agulha - kit
- ou cricotirotomia cirúrgica,65 com a consciência de que embora
permitam ventilação e oxigenação suficiente e eficaz para resolução da emergência, são técnicas com morbilidade acrescida e
que têm carácter precário e limitado no tempo.
sucesso
4 tentativas
Manter O2 e
Anestesia
ENTUBAÇÃO TRAQUEAL
Confirmação:
- Visual (passagem glote)
- Capnografia
- Deteção Esofágica
MÁSCARA FACIAL
CÂNULA ORO/NASO FARINGEA
INSUCESSO
PLANO B - ABORDAGEM SECUNDÁRIA
sucesso
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
(intubação) AJUDA
2 tentativas
INSUCESSO
SpO2 < 90%
FiO2 = 1
Confirmar:
- Ventilação e Oxigenação
- Anestesia
- Relaxamento Muscular
FIBROSCOPIA INTUBAÇÃO
TRAQUEAL
(1 tentativa)
Confirmar Intubação
INSUCESSO
PLANO C - OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO
sucesso
Manter Oxigénio e ventilação
Reversão BNM AJUDA
ACORDAR O DOENTE
ADIAR A CIRURGIA
INSUCESSO
Ventilação e
oxigenação
PLANO D - RESGATE DA VIA AÉREA
RESGATE DA VIA AÉREA
AJUDA
CRICOTIROTOMIA
Equipamento:
- Cânula
- Sist. Ventilação Alta
Pressão
- Manujet
Confirmar Insuflação e
Exsuflação
CRICOTIROTOMIA
CIRÚRGICA
Equipamento:
- Kit Cirúrgico
- Bisturi
- Tubo OT 6.0 mm
Ventilação com Baixa
Pressão
Verificação da Posição
do Tubo
Possibilidade de Complicações severas
Vias aéreas precárias que devem ser convertidas em definitivas logo que possível
O uso de cânula de 4 mm em doentes em ventilação espontânea pode ser suficiente
Figura 2. Via aérea difícil não previsível
EXTUBAÇÃO EM VIA AÉREA DIFÍCIL
Por abordagem da via aérea difícil entende-se o estabelecimento de uma sequência de planos e atitudes e não a realização
de atos isolados; assim o sucesso dessa abordagem abrange
também o período pós-operatório, com a planificação de acordo
com todos os envolvidos (anestesista, cirurgião, intensivista) de
uma estratégia adequada e segura para a extubação do doente.
Consideram-se diversas etapas fundamentais para o adequado plano de extubação (Fig. 3) .
Estratégia, fase na qual uma correta e abrangente avaliação
do doente atendendo a fatores de risco gerais para extubação como equilíbrio cardiovascular, respiratório e neurológico,
entre outros e a fatores de risco específicos de via aérea,
como as alterações identificadas na via aérea e que colocam o
doente em risco;
Preparação, em que os fatores anteriormente descritos deverão ser otimizados e equacionados aspectos como o bloqueio
neuromuscular residual, a existência de ajuda diferenciada e
experiente e a existência de equipamento e monitorização adequados para a vigilância precoce de potenciais complicações.11
Estas fases permitem uma estimativa do risco de extubação,
13
considerando-se doente de baixo risco aquele sem fatores de
risco gerais ou com via aérea não complicada e doente com risco
aqueles que apresentem possibilidade de necessidade de reintubação complicada ou fatores de risco diversos.
Extubação, pode ser realizada em ambiente de bloco operatório (sala de operações ou recobro / UCPA) ou em ambiente de
cuidados intensivos, com o recurso ou não a sedação (ex: remifentanil em perfusão), com recurso a materiais específicos (ex:
introdução de cateter troca tubos) e manutenção do mesmo por
um período de tempo variável após a extubação. Em situações
extremas ou quando se pensa não ter segurança para a extubação adiar a retirada do tubo que protege a via aérea ou recorrer
a uma via aérea cirúrgica como a traqueostomia (temporária ou
definitiva) são situações válidas na segurança do doente.
EXTUBAÇÃO EM
VIA AÉREA DIFÍCIL
ESTRATÉGIA
Fatores Risco Geral
Cardiovasculares
Respiratórios
Neurológicos
Metabólicos
Necessidades Cirúrgicas
Outras condições médicas
Avaliar Via AÉreA
FATORES
Fatores Risco de Via AÉrea
Via Aérea Difícil Conhecida
Alterações Via Aérea
-Trauma
-Edema
-Hemorragia
Acesso Limitado à Via Aérea
Obesidade / SAOS
Risco de Aspiração
PREPARAÇÃO
Bloqueio NeuroMuscular
Local para a extubação
Ajuda diferenciada
Monitorização
Equipamento
Optimizar o Doente
Optimizar Fatores de Risco
ESTIMAR RISCO DE EXTUBAÇÃO
Risco
Dúvida da Oxigenação
Reintubação Potencialmente Complicada
Doentes com fatores de Risco
BAIXO RISCO
Via Aérea não Complicada
Doentes sem Fatores de Risco
BAIXO RISCO
RISCO
EXTUBAÇÃO (Bloco/UCI/UCPA)
SEGURANÇA NA EXTUBAÇÃO DO DOENTE?
SIM
EXTUBAçÃO
PROFUNDA
EXTUBAçÃO com Sedação remifentanil
Doente acordado Cateter troca tubos
NÃO
ADIAR
A EXTUBAÇÃo
TRAQUEOSTOMIA
Oxigenação
Aspiração
Inserção proteção boca
Reversão BNM
Ventilação Espontânea
Recuperação Consciência
Pressão Positiva, Cuff,
extubação
Experiência
Vigilância
PÓS-EXTUBAÇÃO
RECOBRO E FOLLOW UP
TRANSPORTE E COMUNICAÇÃO
OXIGENAçÃO E PATÊNCIA DE VIA AÉREA. MONITORIZAçÃO E ANALGESIA
DOCUMENTAçãO E REGISTOS
Figura 3. Extubação em via aérea difícil
4. MATERIAIS DE VIA AÉREA DIFÍCIL
Existem estudos controlados randomizados e meta-análi14 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - nº1 | 2016
ses que suportam o uso de determinadas técnicas e dispositivos34,153-154 mas para outros não há grau de evidência elevado
disponível e as recomendações para o seu uso são baseadas em
consensos de peritos.141
Para uma segura e correta abordagem da via aérea difícil é
importante dispor de dispositivos que sejam uma mais-valia
na resolução de problemas colocados. Há que fazer opções de
seleção do material a ter disponível, de acordo com os nossos
algoritmos ou guidelines, o tipo de doentes e de procedimentos
padrão com que nos deparámos, o treino e experiência que já
temos ou podemos adquirir de modo controlado para um uso
correto e em situação em que de facto possa ser útil.
Entendeu-se classificar os materiais em unidades que deverão
ser familiares aos profissionais, devendo estar arrumados de forma semelhante, corretamente catalogados e objeto de controle
periódico.10
Estas Unidades de Via Aérea (Fig. 4) são classificadas em
Unidades de Via Aérea de Rotina e Unidades de Via Aérea
Difícil. As primeiras destinam-se a locais onde se realiza abordagem de via aérea por rotina e agrupam o material considerado
básico – máscaras faciais, cânulas faríngeas (orais e nasais), laringoscópios, tubos traqueais, mandril, estiletes e introdutores ou
troca tubo ou adjuvantes como a pinça de Magill.
As unidades por nós consideradas de via aérea difícil são de
dois tipos: as vocacionadas para locais onde o número de doentes com via aérea difícil e a necessidade de abordagem é mais
elevado, como blocos operatórios, unidades de medicina intensiva e serviços de urgência ou emergência e as outras onde o
número de abordagem será tendencialmente menor mas que
por características específicas como a localização considerada
remota e por isso com menor possibilidade de apoio diferenciado justificam a existência de equipamento mais dirigido para
situações de via aérea difícil não previsível e resgate das complicações que ocorram.
As primeiras deverão agrupar material diferenciado para abordagem de via aérea difícil previsível e não previsível como laringoscópios com lâminas especiais, videolaringoscópios, introdutores com capacidade de ventilação e oxigenação, dispositivos
supraglóticos com potencial de intubação, fibroscópio e material de acesso invasivo à via aérea; as segundas deverão conter
material para abordagem de via aérea difícil não previsível, de
resgate de oxigenação como laringoscópios com lâminas especiais, videolaringoscópios, introdutores com capacidade de ventilação e oxigenação, dispositivos supraglóticos com potencial de
intubação e material de acesso invasivo à via aérea bem como
material de resgate de intubação como videolaringoscópios que,
pelas características específicas poderão e deverão ser de modelos mais ligeiros e menos onerosos.
É importante reforçar a necessidade de uso periódico dos materiais das unidades de via aérea em situações clínicas controladas, com apoio e supervisão de colegas experientes no seu uso,
o que permite adquirir experiência e estar mais preparado para
tomar decisões para a sua utilização e o seu uso adequado em
situações clínicas reais de necessidade de resolução de problema no manuseio da via aérea.
UNIDADES DE VIA AÉREA
UNIDADES DE VIA AÉREA ROTINA
DEFINIÇÕES
Arrumação
Identificação
Mobilidade
Controlo
MATERIAIS
Máscaras Faciais
Cânulas Orofaríngeas
Cânulas Nasofaríngeas
Máscaras Laríngeas
Lâminas Laringoscópio:
- Mackintosh
Tubos traqueais
Introdutores:
- Bougie
- Estiletes
Pinça Magill
UNIDADES DE VIA AÉREA DIFÍCIL
BLOCO OPERATÓRIO/
UCI / SU
LOCAIS REMOTOS
DEFINIÇÕES
DEFINIÇÕES
Arrumação
Identificação
Mobilidade
Controlo
Selado
Registo
(CARRO)
Arrumação
Identificação
Mobilidade
Controlo
Selado
Registos
(MALA)
MATERIAIS
MATERIAIS
Lâminas Laringoscópio:
- McCoy
- Miller
Videolaringoscópio
Introdutores:
- Frova
ML entubação
Fibroscópio
Kit Acesso Invasivo
Resgate Oxigenação
Lâminas Laringoscópio
- McCoy
- Miller
Introdutores
- Frova
ML entubação
Kit Acesso invasivo
Resgate intubação
Videolaringoscópios
Figura 4. Unidades de via aérea
5. FORMAÇÃO EM VIA AÉREA DIFÍCIL
A gestão clínica da via aérea exige competências técnicas
(conhecimento médico específico e capacidade de desempenho
para o manuseio da via aérea) e competências não técnicas
(capacidade de liderança, de trabalhar em equipa, de consciência da situação, de priorização de tarefas e de tomada de decisão).120,115
A via aérea difícil é uma situação clínica de exceção e os algoritmos que temos que seguir ou o uso de dispositivos necessários
que temos de conhecer e saber usar, não podem nem devem ser
treinados em cenário clínico de crise.115 O treino com manequins
em ambiente de simulação de cenários de caso clínico, permite a preparação dos profissionais sem risco para o doente, mas
tem limitações associadas a curvas de aprendizagens variáveis
e com a experiência clínica e em simulação acumuladas pelo
profissional113,117 e ao facto de que com o tempo competências
técnicas e não técnicas se vão perdendo122,166 o que implica
a necessidade de formação e treino com periodicidade variável
(ex: anual)26 mas essencial para se ter a prontidão e capacidade
de resposta a situações clínicas de exceção.
6.VIA AÉREA OBSTETRICIA, PEDIATRIA E TRAUMA
6.1. VIA AÉREA DIFICIL EM OBSTETRÍCIA
Como universalmente reconhecido as complicações associadas a via aérea difícil são uma causa de importante morbilidade
e mortalidade; este facto é pertinente também em obstetrícia
onde a incidência de intubação difícil ou não conseguida não tem
diminuído, apesar dos avanços na abordagem da via aérea.85
A incidência de via aérea difícil em obstetrícia tem sido re-
portada como sendo cerca de oito vezes a da população em
geral.87 No entanto, uma revisão sistemática recente não encontrou qualquer evidência de que a intubação traqueal difícil
fosse mais frequente na população obstétrica do que na população geral.88 Independentemente da discussão se a via aérea
obstétrica é realmente mais difícil ou não, a impossibilidade de
intubaçao orotraqueal na grávida continua a ser uma preocupação real para o anestesiologista, pelas eventuais implicações
potencialmente graves para a mãe e para o feto.89
Existem múltiplos fatores que parecem contribuir para o problema da via aérea difícil em Obstetrícia:
As características demográficas da população obstétrica estão
a mudar em muitos países, com a média de idades e o peso das
grávidas a aumentar, e a complexidade médica dos casos.86 A
diminuição de cesarianas sob anestesia geral e a utilização mais
frequente de outros materiais de abordagem da via aérea na população comum, nomeadamente os dispositivos supraglóticos,
reduziu consideravelmente a experiência de muitos anestesiologistas na abordagem da via aérea por laringoscopia e intubação
traqueal.91 O aumento da utilização da anestesia loco-regional
expõe menos grávidas à necessidade de abordagem da via aérea, abrindo a hipótese de que as grávidas que recebem anestesia
geral representem um grupo mais doente e com necessidade de
procedimentos mais urgentes.90
O impacto dos fatores humanos é claramente relevante, destacando o stress associado às situações emergentes, a deficiente comunicação com a restante equipa, particularmente com o
obstetra e a tomada de consciência da possibilidade de um mau
outcome materno e fetal que poderá comprometer a confiança e
a capacidade de decidir.89
A emergência clínica pode condicionar uma inadequada avaliação e menor atenção às medidas de otimização da abordagem
da via aérea podendo levar à prestação de cuidados inferiores ao
desejável.89
Os fatores organizacionais são igualmente relevantes para o
problema, nomeadamente a limitação ou escassez de equipamentos disponíveis, localização habitualmente remota do bloco
operatório de obstetrícia, equipas menos treinadas e ajuda menos
disponível em horários “fora de expediente” e ainda, ausência de
protocolos definidos.92
Uma série de desenvolvimentos interessantes, que ocorreram
ao longo dos últimos 10 anos, parecem estar a influenciar a forma
como é abordada a via aérea obstétrica. A laringoscopia indireta
rígida tem-se tornado cada vez mais popular para a realização da
intubação traqueal e o aparecimento de um novo fármaco que
permite a reversão permanente dos relaxantes neuromusculares
não-despolarizantes tem questionado as noções até então bem
definidas sobre o papel que o relaxamento muscular desempenha na gestão da via aérea difícil.105
Para otimizar a abordagem da via aérea em obstetrícia propõem-se um conjunto de recomendações - orientações assentes
na segurança e simplicidade para que possam ser implementados e adaptados à realidade de cada instituição.
15
Otimização da abordagem da via aérea
Considerando as particularidades da via aérea na população
obstétrica são elaboradas recomendações para uma otimização
global, encarando os aspetos relacionados com o procedimento
anestésico e uma otimização específica atendendo sobretudo a
fatores relacionados com a grávida.
Otimização global
São identificados aspetos importantes para a abordagem da
via aérea em obstetrícia que se relacionam com procedimentos
anestésicos envolvendo grávidas, que podem e devem ser objeto de atenção particular pois influem diretamente no resultado
do manuseamento de via aérea:
1- Elaboração de protocolos institucionais: Deverá existir um
protocolo da instituição de saúde relativo à via aérea previsivelmente difícil e de acordo com o material existente e/ou a
familiarização dos anestesiologistas com o mesmo; também
um algoritmo de via aérea difícil não previsível deverá estar disponível nos vários setores da unidade obstétrica e anexo
à Unidade de via aérea difícil. Também deverá existir um protocolo institucional de profilaxia da aspiração de vómito
para cesariana84 bem como uma checklist para a anestesia geral para cesariana, relativo a material; fármacos; posicionamento; pré-oxigenação.94
2- Formação contínua: As instituições deverão ter programas
institucionais regulares, de treino multiprofissional na aplicação das recomendações, algoritmos, protocolos, checklists e
competências não-técnicas, recorrendo à simulação93,94,105 deverão criar formas de incentivo à formação individual e de
grupo visando contacto, manuseamento e atualização com os
novos dispositivos de abordagem da VA 85,111; os anestesiologistas não deverão estar confinados à prática de anestesia para
obstetrícia.89
3- Constituição da equipa de Anestesiologia: o anestesiologista deve estar em presença física na sala de partos 24h/24h
(recomendações da SPA), de forma a poder antecipar eventos
críticos, avaliar continuamente as grávidas (nomeadamente a
via aérea) e delinear os planos analgésicos/anestésicos adequados em cada momento; deverá também existir a preocupação
de que todas as anestesias gerais em obstetrícia (não esquecer
as puérperas) devem ser supervisionadas por anestesiologista
sénior experiente,93 na tentativa de obter menor morbilidade.95-97
Otimização Específica
Identificam-se também aspetos importantes que se relacionam especificamente com a via aérea das grávidas e que deverão ser objeto de particular atenção:
1- Avaliação da via aérea: A via aérea das grávidas deverá
ser avaliada na altura da admissão à sala de partos, considerando as alterações anatomofisiológicas que condicionam maior
dificuldade e o seu agravamento crescente com o tempo da gravidez.98 Parecem ser fatores de risco independentes para intubação difícil a idade, o índice de massa corporal, a classificação de
Mallampati, dentes incisivos proeminentes e retrognatismo.84,100
Mesmos nos casos urgentes, a via aérea deve ser rapidamente avaliada (teste de Mallampati modificado, abertura de boca,
mobilidade do pescoço e distância tireomentoniana) e devem
ser delineadas estratégias para a sua manipulação em caso de
necessidade.
Recomenda-se a reavaliação da via aérea sobretudo em situações de trabalho de parto prolongado e em situações de
pré-eclampsia pois a duração do trabalho de parto pode agravar
a dificuldade da abordagem da via aérea.99
Em situações de evolução para cesariana a via aérea deve
ser avaliada novamente no pré-operatório imediato mesmo nos
casos urgentes ou emergentes.
2- Protocolos de jejum (pré-cesariana):101-103 Deverão existir
protocolos de jejum por forma a aumentar a segurança relativa
à possibilidade de aspiração de conteúdo gástrico: para situações de cesariana propomos um jejum de líquidos claros de 2
horas e de sólidos de 6 a 8 horas ponderando mais tempo em
grupos de maior risco (ex: obesas, diabéticas); durante o trabalho
de parto será permitida a ingestão de líquidos claros.
3- Profilaxia de aspiração102,104, 121: A profilaxia de aspiração
de conteúdo gástrico deverá ser realizada após a 12ª semana
de gestação, havendo uma diminuição de risco 48 horas após
o parto; em situações de cirurgia eletiva, administrar por via
oral um antagonista dos receptores H2 (ranitidina 150 mg) na
noite anterior e na manhã da cirurgia; em situações de cirurgia
urgente, um antagonista dos receptores H2 por via endovenosa,
associado a 30 mL de citrato de sódio (0,3 mol/mL) oralmente
(se possível 20 minutos antes). Deverá haver consciência de que
os antiácidos podem causar náuseas e vómitos e não devem ser
usados antes de cesarianas eletivas que serão realizadas com
anestesia regional; o omeprazol requer 40 minutos para a redução da acidez gástrica, nas cesarianas eletivas ou emergentes
(com associação de citrato de sódio), apresenta uma eficácia semelhante à dos antagonistas dos receptores H2. A metoclopramida (10 mg ev) pode igualmente ser considerada, em associação à ranitidina, antes das cesarianas eletivas ou emergentes.
O seu efeito pró-cinético garante maior diminuição do volume
gástrico e não provoca efeitos neurocomportamentais indesejáveis no feto.
4- Posicionamento: O posicionamento é fundamental devendo ser otimizado, sobretudo nas grávidas obesas. Para além da
colocação da grávida em posição de “sniffing” (flexão do pescoço
e extensão cervical) a elevação da cabeça e tronco a 30º tem
evidenciado um aumento da capacidade residual funcional, bem
como uma maior facilidade na laringoscopia.105 Até à saída do
feto manter a deslocação do útero gravídico para a esquerda.
5- Pré-oxigenação104,105: A oxigenação prévia eficaz (com o
objetivo de alcançar um EtO2 de 0,85 %) retarda o aparecimento
de hipoxia, proporcionando mais tempo na intubação traqueal.
Taxas de fluxo de oxigénio de 10 litros/minuto, utilizando a técnica de 3 min com respiração do volume corrente ou a técnica de 8
inspirações lentas e profundas (capacidade vital forçada), fornecem uma ótima pré-oxigenação num sistema circular. Durante
a pré-oxigenação, a confirmação da localização da cartilagem
cricóide pode reduzir o risco de aplicação incorreta da pressão
cricóide, o que poderia dificultar a laringoscopia.
6- Otimização da laringoscopia: A manipulação externa da
laringe - BURP (backward, upward, right pressure) durante a laringoscopia direta poderá permitir melhorar a visualização da
glote.106,107
7- Pressão cricóide (manobra de Sellick): Em situações de dificuldade de abordagem de via aérea e no caso de dificuldade
de laringoscopia a pressão cricóide deve ser reduzida, ajustada
ou retirada.108,109
Também em situação de dificuldade e para manter a oxigenação poderá ser considerada ventilação manual suave com máscara e balão mantendo pressão cricóide.105,109
8- Relaxamento neuromuscular e reversão emergente: A obtenção de relaxamento neuromuscular profundo tem benefícios
na abordagem da via aérea. Se for necessário reverter de forma
emergente o bloqueio neuromuscular com aminoesteróides, deverá estar disponível e ser administrado sugamadex de forma
rápida e correcta, mas tem de haver consciência que a reversão
permanente do bloqueio neuromuscular não implica um rápido
recobro da ventilação espontânea se a via aérea permanecer
obstruída.105,110
Material de abordagem da via aérea
A gestão da via aérea em obstetrícia, assim como o material
necessário para a sua abordagem, deverá ser sempre adaptado
às caraterísticas da instituição/unidade obstétrica.
Ainda que adaptado a cada instituição, as unidades obstétricas deverão estar equipadas com estratégias e material (algum
indispensável) que possibilitem uma abordagem eficaz eficiente e segura da via aérea, visando diminuir a morbi-mortalidade
materna.94
Na sala operatória recomenda-se, por exemplo, a existência
de rampa (cunha) para optimizar posicionamento (canal auditivo externo em linha reta com a fúrcula esternal).
O engurgitamento dos capilares da mucosa do aparelho respiratório leva a um edema generalizado da via aérea com obstrução da via aérea alta e maior risco de hemorragia na manipulação da mesma. Recomenda-se a utilização de tubos traqueais
de menor calibre e de agentes vasoconstritores tópicos, (efeitos
mínimos no fluxo uteroplacentário) ao manipular a via aérea.104
Deve existir material básico de abordagem da via aérea
disponível e acessível a todos os setores da unidade obstétrica;
para além deste material, deve existir a Unidade de VAD (com o
algoritmo de VAD anexado), cuja localização, facilmente acessível, deve ser do conhecimento geral de todos os profissionais
da maternidade.93 Nesta Unidade deverão existir idealmente
um, no máximo dois, dispositivos para cada passo do algoritmo.
Sendo que, mais importante do que qual o dispositivo a adotar,
é a experiência que os anestesiologistas têm no seu manuseio.
Os dispositivos supraglóticos de segunda geração são os
recomendados no contexto da obstetrícia permitindo uma melhor selagem e a possibilidade de drenagem gástrica, para além
da possibilidade de permitirem intubaçao, por técnica às cegas
ou por fibroscopia através deles.116
Os videolaringoscópios e laringoscópios ópticos poderão
ter um papel na abordagem inicial alternativa à laringoscopia
direta ou no plano de 2ª tentativa de intubação. Mas o anestesiologista deverá ter treino com estes dispositivos: nunca deverão
ser utilizados pela primeira vez em casos de dificuldade não prevista da via aérea.93
A situação desejável seria que a identificação da via aérea
difícil fosse possível durante a gravidez, permitindo a elaboração de uma estratégia entre anestesiologista e obstetra. Deste
modo haveria tempo para preparar toda a equipa, a estrutura, o
ambiente e a grávida. No entanto, a realidade é quase sempre
diferente.
A maioria das situações catastróficas relacionadas com uma
via aérea difícil ocorre quando uma dificuldade não foi prevista
antes da indução da anestesia. Portanto, nas situações eletivas,
uma anamnese cuidadosa e um exame adequado da via aérea
devem ser realizados em todas as grávidas, o que permite um
planeamento antecipado e individualizado da estratégia para
provável intubação difícil. Como nenhum teste isolado é capaz
de prever adequadamente uma VAD, recomenda-se a realização de todos os testes habitualmente utilizados nesta avaliação. A identificação precoce permitirá a elaboração de uma
estratégia de cuidados, que deve obrigatoriamente envolver o
obstetra (Fig. 5).
Como 87 % das cesarianas de urgência ou emergência podem
ser previstas através da avaliação regular de todas as grávidas
admitidas em trabalho de parto, o anestesiologista deve iniciar
uma analgesia peridural e garantir o funcionamento adequado
do cateter em todas as grávidas de risco. Dessa forma, diminui a
necessidade de anestesia geral e manipulação da via aérea, no
caso de má evolução obstétrica.
A colocação de um “cateter epidural profilático” é particularmente útil nas grávidas com estigmas de via aérea difícil, com
comorbilidades obstétricas (por exemplo obesidade mórbida) e
que representam um subgrupo de risco aumentado.128
Para a abordagem de uma via aérea difícil identificada é proposto estabelecer uma técnica loco-regional; em situações de
parto vaginal e prevenindo alguma intercorrência deverá ser
preparada a intervenção sobre a via aérea; também para situações de cesariana eletiva deverá ser realizada a técnica
loco-regional e apenas em situação de contra indicação desta
ou insucesso a abordagem sob anestesia geral com intubação
traqueal deverá seguir a linha de atuação de abordagem da via
aérea difícil previsível.
Em situação de cesariana urgente ou emergente e ponderando o bem-estar materno e fetal a realização de uma técnica
regional como o bloqueio subaracnoideu poderá estar indicada;
em alternativa a abordagem de via aérea deverá atender ao algoritmo de via aérea difícil previsível do adulto.
17
VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISIVEL
EM OBSTETRÍCIA
VAD PREVISÍVEL
PARTO VAGINAL
CESARIANA
ELECTIVA
CESARIANA
ELECTIVA
• Considerar opções com obstetra
• Esclarecer a grávida
• Antecipar anestesia regional
• Planear e preparar intervenção na via aérea
• Anestesia regional
• Se falha ou contraindicação à anestesia regional usar
o algoritmo abordagem via aérea difícil previsível adulto
• Ponderar anestesia regional (BSA)
• Ponderar bem estar materno e fetal
• Algoritmo de abordagem via aérea difícil
previsível no adulto
VAD: via aérea difícil;
BSA: Bloqueio subaracnoideu
Figura 5. Via aérea difícil previsível em Obstetrícia
Tal como já referido, inúmeras sociedades têm vindo a publicitar algoritmos para a abordagem da VAD. Alguns pontos têm
aplicabilidade na população obstétrica, mas outros há em que a
sua adaptação, para este grupo particular, não é tão bem conseguida dada a falta de evidência.
O recomendável é delinear uma estratégia clara para a abordagem da VAD previsível e não previsível que obviamente dependerá da preferência pessoal e da experiência do anestesiologista.
A segurança, traduzida pela manutenção prioritária da oxigenação, pela tentativa de manter proteção da aspiração de conteúdo gástrico e na decisão de prosseguir ou não com a cirurgia,
foi um dos princípios orientadores da realização do algoritmo.
Nesse contexto, o pedido de ajuda precoce e a tomada de consciência do tempo decorrido são muito relevantes.
Cada passo de atuação deve ter uma duração de até 1 minuto
e a decisão para acesso invasivo da via aérea deve ser tomada
até aos 5 minutos.118,119
O esquema de atuação proposto divide-se em quatro patamares de atuação, que seguem uma sequência de atitudes
atendendo aos resultados obtidos. (Fig. 6)
O plano inicial de intubaçao traqueal deverá ser, com habitualmente, preparado e realizado nas melhores condições possíveis
e no qual as prioridades são rapidez, necessidade de elevada
taxa de sucesso e trauma mínimo sobre a via aérea. Deve ser
otimizada com pré-oxigenação, posicionamento, profilaxia da
aspiração, BURP, ajuste da pressão cricóide e estilete de intubaçao. Se não se for bem-sucedida deve-se pedir ajuda e ponderar
manter ventilação com manutenção da pressão cricóide, com
insuflações suaves. Desde o início deve-se considerar a hipótese
de voltar à ventilação espontânea e acordar a grávida, tendo em
conta o estado fetal e materno.
Em situações emergentes tem que se equacionar os objetivos
de forma a assegurar uma boa oxigenação materna bem como
prevenir a aspiração pulmonar, mas também a permitir o nascimento o mais célere possível.
Na sequência do insucesso de intubação traqueal deve ser
realizada uma segunda tentativa de intubaçao pelo anestesiologista mais experiente presente, depois de confirmado o melhor posicionamento possível, com BURP e, se necessário, após
mudança para laringoscópio alternativo/ videolaringoscópio ou
com auxílio de outros dispositivos.
Múltiplas tentativas de intubação provaram estarem diretamente associadas a complicações, nomeadamente hipoxemia,
regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico, bradicardia e paragem cardíaca.118
Mantendo-se o insucesso na intubação traqueal tentar ventilar e oxigenar com máscara facial e dispositivos supraglóticos;
estes últimos são preferencialmente, de segunda geração, pela
possibilidade de proteção gástrica.114
O esquema de atuação nesta fase deve depender da experiência e senso clínico do anestesiologista responsável.
Se foi possível restaurar a ventilação e oxigenação, deve ser
discutida com a equipa obstétrica a necessidade de prosseguir
com a cesariana, tendo em conta o estado fetal e/ou materno.
Nas situações não emergentes a grávida deve retomar a ventilação espontânea e ser acordada, devendo ser equacionada a
hipótese de realizar a cesariana sob anestesia locoregional (se
aplicável) ou sob anestesia geral após intubaçao acordada com
fibroscopia.
Em caso de cesariana emergente o procedimento deverá
continuar, podendo tentar-se a intubaçao através da máscara
laríngea, de preferência sob visualização por fibroscopia e após
o nascimento,87 mantendo adequada profundidade anestésica e pressão cricóide. Caso a intubaçao não seja realizada ou
conseguida, o cirurgião deve ser alertado que a via aérea não
se encontra protegida e que deve evitar a pressão fúndica e a
exteriorização uterina.85-87
Se os planos idealizados não obtiverem sucesso e com o desenvolvimento de hipoxemia severa, em particular se associada
a bradicardia, deve-se realizar uma técnica invasiva de resgate: cricotirotomia por cânula ou cricotirotomia cirúrgica devendo ser pedida ajuda adicional.
Uma vez tomada a decisão é essencial utilizar a técnica na
qual se tem mais experiência e que será potencialmente a mais
eficaz..84
Se a oxigenação não for conseguida, com progressão para paragem cardíaca materna, na grávida com mais de 20 semanas
deve realizar-se cesariana perimortem nos 5 min seguintes, de
forma a optimizar a eficácia das medidas de suporte avançado
de vida.
VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO PREVISÍVEL EM OBSTETRÍCIA
ABORDAGEM INICIAL
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
medidas optimização
sucesso
abordagem
via aérea
CESARIANA
Confirmar
Ventilação
et Co2
Laringoscopia difícil?
Reajustar pressão cricoide
Manipulação esxterna
Optimizar ajustamento
Estilete de intubação
Insucesso
Pedir AJUDA
Ponderar VMF±pressão cricoide
ABORDAGEM SECUNDÁRIA
sucesso
2ª Tentativa de intubação traqueal
CESARIANA
Lâminas Alternativas
Laringoscópios alternativos
± pressão cricoide
Insucesso
Confirmar
Ventilação
et Co2
Pedir AJUDA
Optimizar via aérea
considerar alternativa*
OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO
Sim
SUPRAGLÓTICO
de 2ª geração
Máximo 2 tentativas
Máscara Facial
O2100%
2 mãos, tubo
orofaríngeo
±pressão cricoide
sucesso
A Cirurgia é
emergente?
Avaliar estado
materno/natal
Não
Insucesso
AJUDA ADICIONAL
ACORDAR
Técnica regional
considerar alternativa
RESGATE DA VIA AÉREA
CRICOTIROTOMIA COM CânULA / CRICOTIROTOMIA CIRÚRGICA
sucesso
Insucesso
SAV; CESARIANA perimorteM
VMF: Ventilação com máscara facial; etCO2 SAV: suporte avançado de vida;
BURP; backward, upward, Right pressure; *ex. intubação traqueal através de
supraglótico após o nascimento, ** ex. Intubação acordada por fibroscopia
Figura 6. Via aérea difícil não previsível em Obstetrícia
6.2. VIA AÉREA DIFÍCIL EM PEDIATRIA
O conhecimento das particularidades da via aérea da criança,
a familiaridade com os equipamentos e técnicas disponíveis e
a aplicação de práticas baseadas em linhas de actuação consensuais são essenciais na prática segura da anestesia pediátrica.130 Em termos globais as definições usadas na população
pediátrica são as adotadas para os adultos (ASA) 132 e já referidas anteriormente.
A incidência de via aérea difícil (VAD) em pediatria é inferior à
encontrada na população adulta; estudos realizados em alguns
centros apontam para uma incidência de laringoscopia grau 3
ou 4 (classificação Cormack-Lehane, C-L) entre 0,06 e 1,34 %,
com maior prevalência em crianças com idade inferior a 1 ano.131
As complicações relacionadas com a abordagem da via aérea
pediátrica continuam a ser uma das principais causas de morbilidade perioperatória.129
Nos doentes pediátricos existem alguns aspectos que podem
ser preditores de VAD,133-135 como a existência de dismorfias
faciais, a mobilidade cervical reduzida, retrognatia/micrognatia,
abertura da boca limitada e a relativa macroglossia. Além destes
fatores uma história clínica detalhada, o exame físico orientado
e informações adicionais de exames auxiliares de diagnóstico
são essenciais para reconhecer, e se possível prever, uma VAD.
Assim, na história, deverão merecer particular atenção antecedentes de VAD em situações prévias (registos sobre dificuldades encontradas, abordagem usada, carta de VAD), a existência
de roncopatia, SAOS, antecedentes de cirurgia ou radioterapia
da face e pescoço ou de lesões traumáticas ou inflamatórias da
face e pescoço bem como a existência de síndromes / malformações congénitas.133-135
Também no exame da criança para além do aspeto geral,
a existência de sinais de dificuldade respiratória (cianose, adejo
nasal, tiragem, estridor), de dismorfias da cabeça, da face e do
pescoço (face e perfil), são sinais merecedores de atenção. O
exame da via aérea deve incidir sobre a abertura da boca, tamanho da língua, proeminência dos incisivos superiores, classificação de Mallampati.133-135
Podendo, se indicado, ser complementado com exames auxiliares de diagnóstico como radiografia ao tórax, TC e RM cervicotorácicas e eventualmente estudos do sono.133-135
Material de Via Aérea
O material de via aérea pediátrico deverá estar disponível e
devidamente testado, deverá também existir uma unidade de
Via Áerea Difícil com uma organização lógica e adaptado ao local em questão (ex: Bloco exclusivamente pediátrico deve conter
material de VAD, sem duplicação do material já existente em
stock).
Existe atualmente uma diversidade grande de materiais de
tamanhos apropriados para pediatria (desde doentes com peso
de 500 gr), abrangendo máscaras faciais, cânulas oro e naso faríngeas, lâminas de laringoscópio e videolaringoscopio, mandris,
dispositivos supraglóticos, fibroscópios de muito pequeno calibre
e excelente resolução e materiais de acesso cirúrgico.
A organização do material selecionado e, principalmente, a
experiência no seu manuseio são fundamentais para a sua utilização e para o correto desempenho em abordagem da via aérea
em Pediatria.
A utilização de tubos traqueais com cuff é recomendada sendo essencial a monitorização frequente das pressões do cuff
(10-20 cmH2O). Os tubos sem cuff devem ser reservados para
as intubações brônquicas intencionais na cirurgia torácica neonatal e no isolamento pulmonar.130-139
A abordagem da criança com VAD previsível deve ser realizada em centros pediátricos especializados, com UCI de Pediatria
19
VIA AÉREA DIFÍCIL
PREVISÍVEL PEDIÁTRICA
OXIGENAÇÃO E MONITORIZÇÃO
e que disponham de uma equipa treinada na abordagem da VA
de doentes pediátricos, excluindo-se aqui todas as situações
consideradas emergentes. Esta equipa deve incluir dois anestesiologistas experientes, enfermeiro de anestesia e eventual
otorrinolaringologista.5-7
Assim, apenas em casos de risco de vida ou perda de membro,
a cirurgia poderá ser realizada em centros periféricos sendo a
transferência programada para um centro especializado o mais
brevemente possível.130
Os pais/representantes legais e a criança devem ser informados dos potenciais riscos associados à abordagem da via aérea
difícil (traumatismo local, hemorragia, edema, dor, estabelecimento de via aérea cirúrgica, necessidade de internamento em
UCI). 133
O plano de abordagem de via aérea deve incluir sempre a
colocação de acesso endovenoso prévio, se possível, deve ser
do conhecimento de todos os intervenientes e deve estar estabelecido, em cada instituição, a quem deve ser pedida ajuda
adicional caso seja necessário (nomeadamente ajuda interdisciplinar).137
A utilização de medicação pré-anestésica deve ser adaptada a cada caso e tem como base a segurança e o conforto da
criança; inclui anticolinérgicos (atropina/glicopirrolato), ranitidina/
metoclopramida (se existir história de refluxo, estômago cheio),
benzodiazepinas (ponderar risco benefício, adolescentes).
A técnica anestésica preferencial é a indução inalatória com
sevoflurano e O2 a 100 %, até profundidade anestésica adequada mas mantendo a ventilação espontânea; (sedação e anestesia tópica em adolescentes se colaborantes; técnicas alternativas podem incluir indução intravenosa com propofol/ ketamina,
mantendo a ventilação espontânea.
Deverá manter-se oxigenação e monitorização contínuas durante todo o procedimento.
A indução e intubação sequencial rápida não deve ser realizada em crianças pequenas por não prever ventilação e oxigenação intermitentes com consequente hipoxemia desnecessária.
É preferível uma indução “controlada”: elevação do leito, anestesia e relaxamento profundos e ventilação intermitente com
máscara facial mantendo baixas pressões de insuflação (<20
cmH2O).130
O plano de abordagem de via aérea (Fig. 7) deverá incluir a
técnica em que o anestesiologista tenha mais experiência e a
que ofereça menos complicações.
A intubação por fibroscopia através de máscara facial ou de
máscara laríngea é a técnica preferencial. A máscara facial previne obstrução da via aérea superior, proporciona um canal entre
a boca e a laringe e mantém oxigenação e ventilação contínuas
e adequadas.
Técnicas às cegas são fortemente desaconselhadas.
As técnicas cirúrgicas como primeira opção podem ser equacionadas nos casos em que há registo de fibroscopia prévia
muito difícil/não conseguida, lesões laringotraqueais prévias por
tentativas de intubação e nas situações em que há previsão da
necessidade de manter traqueostomia no final da intervenção
cirúrgica.
FIBROSCOPIA
SEDAÇÃO
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
(Máscara Facial / Máscara Laríngea
sim
Prosseguir Procedimento
sim
não
OPTIMIZAÇÃO
AJUDA
Manter MF/ML
ACORDAR
Considerar
REPLANEAR
Anst. Regional
Necessidade de
Traqueostomia no
pós-operatório
Fibroscopia prévia
- muito difícil
- não conseguida
VIA AÉREA
CIRURGICA
Lesões
Laringotraqueais
prévias
REGISTOS
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Figura 7. Via aérea difícil previsível em Pediatria
O plano de abordagem da VAD pediátrica deve seguir manobras simples de diagnóstico das mais frequentes complicações e
serem adoptadas medidas básicas para as ultrapassar.
É fundamental a ideia de, em qualquer fase do esquema de
abordagem da via aérea (Fig. 8), se não estiverem reunidas as
condições de segurança para a realização de uma cirurgia não
urgente, a criança deve ser acordada.
A capacidade de ventilar uma criança com máscara facial é
extremamente importante e, quando ineficaz, constitui um dos
principais fatores de morbilidade.
As principais dificuldades ventilatórias sob máscara facial relacionam-se com a presença de obstrução da via aérea e que
são muito ais frequentes do que no adulto; podem ser de caracter anatómico/mecânico (posicionamento incorreto, má colocação da máscara, hipertrofia amigdalina e adenoideia, distensão
gástrica, presença de sangue, secreções ou corpos estranhos)
e funcional (laringospasmo, broncospasmo, rigidez torácica por
opióides).
A sua resolução deve ser sistematizada e treinada,130-136 devendo fornecer-se oxigénio durante todo o processo de abordagem da via aérea.
O pedido de Ajuda precoce pode limitar significativamente a
morbilidade associada a abordagem de via aérea difícil não previsível pelo que deve sempre ser accionado.
A laringoscopia directa é o patamar de tentativa de intubação
traqueal inicial que, quando bem-sucedida, permite prosseguir
com a intervenção. Nas situações de insucesso é fundamental
tentar otimizar o posicionamento, selecionar uma lâmina mais
PEDIÁTRICA
VENTILAÇÃO COM MÁSCARA
FACIAL
ineficaz
eficaz
Optimizar posição
cabeça e MF
Permeabilidade VA
Adjuvante VA
Ventilação 4 mãos
Excluir Obstrução
Funcional
AJUDA
OXIGENAÇÃO + ANESTESIA + RELAXAMENTO MUSCULAR
adequada ou mesmo um videolaringoscopio, sendo importante
o limite de três tentativas para a intubação por laringoscopia; (o
número de tentativas de intubação e de introdução de um dispositivo supraglótico devem ser limitadas dada a fragilidade dos
tecidos e o calibre da VA pediátrica, tornando-a mais vulnerável
à obstrução.130,137-140
A utilização de laringoscópios especiais e de videolaringoscópios depende da experiência e disponibilidade dos materiais,
pelo que a competência na laringoscopia direta e uma boa técnica na ventilação com máscara facial continuam a ser a base
no manuseio da via aérea pediátrica.130 A capnografia é o meio
mais eficaz para confirmação da colocação do tubo traqueal.
Também é de referir que, conseguida a intubação traqueal
mas na impossibilidade de ventilação pelo tubo deve-se excluir
a possibilidade de DOPES (displacement, obstruction, pneumothorax, equipment failure, overinflated stomach).
Nas situações em que a intubaçao traqueal não foi conseguida, apesar de manter uma oxigenação adequada o passo seguinte deve ser a introdução de um dispositivo supraglótico.
Se a intubaçao traqueal for necessária e a situação clínica estiver estável pode ser realizada intubaçao por fibroscopia através
do dispositivo supraglótico.140
A tendência da saturação de oxigénio (SatO2) e a evolução hemodinâmica (mais do um valor isolado de SatO2 ou da duração
das tentativas de estabelecer uma via aérea) é que devem ditar
a progressão no algoritmo.
Nas casos de insucesso de intubação e de ventilação através de um dispositivo supraglótico (não ventilo, não oxigeno)
a prioridade continua a ser a oxigenação pelo que as possibilidades são acordar a criança e adiar o procedimento ou, em
situações extremas, realizar técnicas de resgate com acesso
cirúrgico à via aérea. Nestas, o sucesso das técnicas percutâneas é baixo e a duração limitada, pelo que a traqueostomia
cirúrgica (pode requerer a presença de um otorrinolaringologista) pode ser a opção.
A broncoscopia rígida com ou sem jet ventilation é uma alternativa aplicável em todas as idades.137
Pela simplicidade de execução e de material necessário bem
como por permitir a oxigenação necessária a cricotirotomia cirúrgica é o procedimento invasivo de escolha para o acesso emergente à VA independentemente da idade.136
Insucesso
LARINGOSCOPIA DIRETA
(excluir corpo estranho vómito, secreções)
AJUDA
Insucesso
Optimizar posição
BURP
Mudar Lâmina
Adjuvante (bougie/
mandril)
Videolaringoscopia
3 tentativas
AJUDA
Insucesso
Sucesso
Sucesso
Sucesso
MASCARA LARÍNGEA
2 tentativas
mudar tamanho e
forma
AJUDA
FIBROSCOPIA
pela ML
2 tentativas
INTUBAÇÃO
TRAQUEAL
Insucesso
ML / MF
Anestesia
Regional
Ventilação
e cânula
oronasofaríngea
RESGATE
PROSSEGUIR
COM
PROCEDIMENTO
ACORDAR
ADIAR
PROCEDIMENTO
BRONCOSCOPIA
RÍGIDA
+ jet ventilation
(qualquer idade)
CRICOTOMIA
CIRURGICA
(qualquer idade)
CRICOTOMIA
CANULA
(idade > 8 anos)
TRAQUEOSTOMIA
(qualquer idade
Figura 8. Via aérea difícil não previsível em Pediatria
EXTUBAÇÃO EM PEDIATRIA
Em crianças com via aérea difícil o estabelecimento de um
plano estratégico para o período pós-operatório e extubação
requer a mesma atenção e cuidados que a abordagem inicial
da via aérea (Fig. 9). Tal como no adulto, são considerados os
mesmos fatores, dos quais dependem a estratificação do risco
de extubação: fatores sistémicos e fatores de via aérea. Todos
devem ser analisadas e otimizados antes da extubação. É tamRev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - nº1 | 2016
21
bém aconselhável a realização de fibroscopia prévia à extubação para avaliar edema das estruturas, sobretudo quando a
intubaçao foi muito difícil ou em cirurgia da via aérea devendo
haver consciência de que não existe uma fórmula infalível para
avaliar a patência de uma via aérea
Considera-se a existência de baixo risco quando a criança
não tem risco de aspiração, não existiu manipulação traumática
da VA e não existem fatores de risco sistémicos.
Nestas situações é importante aguardar a recuperação completa da anestesia, exsuflar o cuff e proceder à extubação no
bloco operatório; se for considerado necessário proceder a nebulização com dexametasona e adrenalina.
As situações com risco englobam as crianças com potencial
dificuldade de manter oxigenação adequada, nas quais a reintubaçao, quando necessária, pode ser potencialmente difícil e/ou
que apresentam fatores de risco sistémicos.
Quando é decidida a extubação, esta deve ser feita com a criança
acordada, em ventilação espontânea adequada e recuperação de
consciência ( resposta a comandos/olhos abertos espontaneamente)
Devem ser ponderadas, de acordo com a experiência, as técnicas de extubação com remifentanil em perfusão, troca do
tubo traqueal para máscara laríngea (colocada ainda com profundidade anestésica e suspender hipnóticos posteriormente)
ou a utilização de guia de intubação / cateter troca tubos com
fornecimento de O2 (bougie Boussignac®, frova®, aintree®) sob
anestesia local (instilação de lidocaína na orofaringe e traqueia).
Nas situações de risco elevado em que existiu trauma da via
aérea, edema dos tecidos orofaríngeos, ventilação não eficaz e
fatores sistémicos descompensados, a extubação deve ser protelada e a criança mantida com intubação e internada numa UCI
para estabilização. A traqueostomia deve ser ponderada com
cautela e quando se prevê desmame ventilatório prolongado.
OXIGENAÇÃO E MONITORIZÇÃO
EXTUBAÇÃO EM VIA AÉREA
DIFÍCIL PEDIÁTRICA
EXTUBAÇÃO ACORDADO
BOA VENTILAÇÃO
Sat O2 > 95%
VENTILAÇÃO e
Sat O2
InadEquadas
O2
por cateter
JET VENTILATION
PPV POR CATETER
BOA VENTILAÇÃO
Sat O2 > 95%
eficaz
ineficaz
EXTUBAR
Figura 9. Extubação em via aérea difícil em Pediatria
REINTUBAR
PELO CATETER
6.3. VIA AÉREA DIFÍCIL EM TRAUMA
As situações de via aérea difícil no trauma são potenciadas
pelas particularidades do próprio trauma, como instabilidade da
coluna cervical; traumatismo cranioencefálico; queimado; trauma maxilo-facial; trauma da via aérea; instabilidade hemodinâmica; doente não colaborante e agitado e questões associadas
com a limitação do tempo de abordagem.
É necessário uma estratégia onde técnicas de rápida estabilização e manutenção da patência de via aérea permitam uma
ventilação e oxigenação adequada constituindo-se como o primeiro passo para prevenir a hipoxia e a hipoperfusão tecidular.1
Pelas características específicas do próprio trauma deve considerar-se a presença de risco de aspiração em todos os doentes.1 Este nível de risco de aspiração aumenta a dificuldade de
abordagem, obrigando a uma estratégia (sequência lógica de
planos contingentes) mais do que um plano (esquema de atuação único).
Como em todas as outras situações de abordagem da via aérea, este algoritmo pressupõe uma avaliação prévia da via aérea
e uma pré-oxigenação efetiva; também um número limitado de
tentativas de intubação traqueal, evitar atuar antes do tempo
e evitar a tomada de decisão precoce serão objetivos a atingir.
No doente traumatizado, numa fase inicial deve ser equacionado objetivamente se há necessidade de abordar a via aérea (Fig. 10); em seguida deve ser definido se essa necessidade
é emergente (crash airway) ou não emergente.
Se existe necessidade de abordar a via aérea isso deve ser
preferencialmente feito com o doente em ventilação espontânea sempre que o doente apresentar saturação de O2 adequada,
estiver colaborante e acordado e hemodinamicamente estável.
Por oposição considera-se que existem três situações comuns
que obrigam a abordar a via aérea, considerada difícil, de um doente traumatizado em estado de inconsciência ou anestesiado:
- Porque se falhou no reconhecimento e avaliação prévia da
via aérea difícil antes da indução da anestesia.
- O doente já está inconsciente antes de se abordar a via aérea
- O doente apresenta critérios de via aérea difícil mas está
hemodinamicamente instável ou recusa absolutamente em cooperar com uma abordagem para intubação traqueal acordado.
EMERGENTE
Situação com necessidade de abordar a via aérea de forma
emergente. Se a dificuldade é previsível ou é encontrada, independente do nível de experiência do anestesista, a ajuda deve
ser pedida neste momento.
A primeira abordagem deverá ser realizada com técnica de
indução de sequência rápida tentando adquirir de forma
rápida e segura uma via aérea patente. Quando as tentativas
de laringoscopia iniciais são difíceis, a pressão exercida sobre a
cricóide deve ser aliviada, (isto deve ser realizado sob visualização direta e com aspiração disponível, para prevenir o risco de
regurgitação).157
A pré-oxigenação deve ser realizada antes da indução da
anestesia geral em todos os doentes.157 A desnitrogenação
pode ser conseguida com fluxo de oxigénio a 100 % mantendo
uma selagem eficaz da máscara facial até a fração de oxigénio
de 0, 8 a 0,9.
A pré-oxigenação aumenta a reserva de oxigénio, atrasa a
hipoxia e permite mais tempo para a laringoscopia, intubação
traqueal e para as técnicas de resgate, se a intubação falhar.157
A duração da apneia sem dessaturação também pode ser prolongada pela administração de oxigénio até 15 l/min através de
cânula nasal.160
A estabilização cervical durante todo o procedimento deve
ser obtida, mediante ajuda extra, minimizando a possibilidade
de agravar danos existentes.
A laringoscopia na situação de indução de sequência rápida
em trauma deve atender a que há risco aumentado nestes doentes da presença de sangue na orofaringe, corpos estranhos
ou lesão dentária.145 Sabemos que tentativas repetidas e instrumentação da via aérea estão associadas com mau outcome e
aumentam o risco de evoluir para situações de “não intubo, não
oxigeno”.
Para esse fim devemos optar por avançar na primeira laringoscopia com lâminas com o melhor desempenho possível,
como a de McCoy e adjuvantes como o mandril, bougie® ou
frova®.
A escolha do laringoscópio influencia as hipóteses de sucesso da intubação; os videolaringoscópios oferecem uma melhor visualização e partilha da imagem em comparação com
a laringoscopia direta convencional. Nas situações onde existe
suspeita de instabilidade cervical os videolaringoscópios com
lâmina de curvatura extrema tornam-se vantajosos permitindo
a orientação anterior para a laringe e evitando o recurso à hiperextensão cervical.143 Para o sucesso da intubação com recurso
a videolaringoscópio com curvatura extrema, na generalidade é
necessário mandril rígido com curvatura igual à lâmina utilizada.
Este tipo de aparelho torna ainda possível a intubação em condições físicas muito adversas para a laringoscopia clássica, 149
pelo que é hoje aconselhável que todos os anestesistas adquiram treino no uso e manuseamento de videolaringoscopios.143
Quando a laringoscopia e a intubação são difíceis não é adequado repetir o mesmo procedimento se nada for feito de diferente para melhorar a hipótese de sucesso; assim para cada
técnica não cirúrgica considerar 3 tentativas de otimização. Esta
pode e deve ser feita com recurso a melhoramento do posicionamento, aspiração da orofaringe, aumento do fluxo de oxigénio,
manipulação da laringe e/ou protrusão da mandíbula, mudança
do tamanho ou do tipo de laringoscópio e lâmina, uso de adjuvantes como o bougie ®, frova®, mandril; alteração da profundidade do bloqueio neuromuscular e mudança de operador.
Como existe a possibilidade de laringoscopia e intubação traqueal não serem conseguidas, um dispositivo supraglótico
deve estar disponível para colocação permitindo a manutenção
da oxigenação. A colocação com sucesso cria a oportunidade de
considerar opções para a intubação definitiva, pois na situação
emergente de abordagem de via aérea no trauma, acordar não
é uma opção. As opções podem ser desde intubar através do
dispositivo supraglótico por técnica às cegas (ex: fastrach®) ou
com recurso à fibroscopia através do supraglótico.
Os supraglóticos de 2ª geração devem ser preferidos em com-
paração aos de 1ª geração pois permitem drenagem gástrica
bem como pressões de selagem mais altas.152 O biteblocker evita a dentada com obstrução da ventilação, evitando o edema
de pressões negativas. Estes dispositivos, por norma, também
permitem, através deles, o recurso a fibroscopia para intubação.
Os estudos (NAP4) levados a cabo pelo Royal College of Anaethesiology reconheceram potenciais vantagens dos dispositivos de 2ª geração recomendando a sua existência em todos
os hospitais. Por essa razão, todos os que abordam doentes de
trauma devem ter acesso imediato e estar familiarizados e treinados ao uso de dispositivos supraglóticos de 2ª geração.1
Nas situações em que a oxigenação através do dispositivo
supraglótico não é conseguida, após um máximo de três tentativas de colocação, deve-se avançar para técnica invasiva, com
recurso a técnica de cricotirotomia cirúrgica ou kit de cricotirotomia com diâmetro superior a 4 mm.152 Estamos perante uma
situação emergente de abordagem da via aérea no trauma obrigando a avançar na árvore de decisão, salientando-se uma vez
mais que a questão de acordar o doente não é hipótese.
A situação de “não intubo, não oxigeno” rapidamente evolui
para lesão cerebral ou morte por hipoxia nestes doentes, porque
apresentam uma baixa reserva de oxigénio pelas situações associadas ao trauma.
A cricotirotomia pode ser realizada por técnica cirúrgica com
recurso a bisturi ou por técnica por cânula sendo a primeira mais
rápida e eficaz para obter uma via aérea segura.161 Um tubo
orotraqueal com cuff na traqueia permite proteger da aspiração
gástrica, permite expiração, permite ventilação com baixa pressão e monitorização do CO2 end-tidal.
Existe um número de técnicas cirúrgicas descritas, mas há
falta de evidência da superioridade de uma sobre as outras. O
resgate da via aérea através de cricotirotomia não deve ser tentada sem o uso prévio de relaxamento neuromuscular completo.
As técnicas de cricotirotomia com kit de cânula superior a 4
mm são menos invasivas e já permitem ventilação eficaz.161-162
Estas técnicas requerem controlo motor mais fino, são mais demoradas, sendo menos ajustadas a situações emergentes de
stress. O uso destes dispositivos obriga a familiarização da técnica e treino frequente.
Depois de restabelecida a oxigenação deve-se executar uma
traqueostomia cirúrgica permitindo obter uma via aérea definitiva. Esta técnica é mais demorada e associada a maior risco de
complicações.
VIA AÉREA NÃO EMERGENTE
Perante a abordagem de um doente com trauma, em que há
necessidade de abordar a via aérea, mas não é emergente, é
necessário avaliar se há previsibilidade de ser difícil ou não e
pedir ajuda, preferencialmente mais diferenciada.
Se não for previsível a existência de uma via aérea difícil a
abordagem deverá ser realizada de acordo com o estabelecido
para a população geral, tendo atenção às condições especiais
associadas ao trauma.
Quando existir uma via aérea difícil previsível será necessário,
rapidamente, avaliar o grau de colaboração e de estabilidade
hemodinâmica do doente. Em doentes traumatizados não colaRev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - nº1 | 2016
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borantes e com instabilidade a anestesia geral pode ser necessária, mantendo a ventilação espontânea se possível; em doentes colaborantes e hemodinamicamente estáveis, a intubação
em ventilação espontânea é a técnica de eleição, preferencialmente com recurso a técnica por fibroscopia.
Quando, por características anatómicas ou associadas ao
trauma, não existirem condições para uma manipulação supraglótica deve ser ponderada uma técnica invasiva precoce com
anestesia local.
VIA AÉREA DIFÍCIL EM TRAUMA
NECESSIDADE DE
ABORDAR A VIA AÉREA
EMERGENTE
crash Airway
NÃO
EMERGENTE
AJUDA
AJUDA
INSTÁVEL/
NÃO
COLABORANTE
INDUÇÃO
SEQUENCIAL
RÁPIDA*
pré-oxigenação
oxigenação
apneica
estabilização
cervical
VA DIFÍCIL
PREVISIVEL
VA DIFÍCIL
NÃO PREVISIVEL
ESTÁVEL/
COLABORANTE
OXIGENAÇÃO
Insucesso
Intubação
Em Ventilação
Espontânea
LARINGOSCÓPIO
Técnica Invasiva
Precoce Sob
Anestesia Local
ADJUVANTES
VIDEOLARINGOSCOPIO
Insucesso
Sucesso
DISPOSITIVO
SUPRAGLÓTICO
2ª GERAÇÃO
M. LARINGEA /
INTUBAÇÃO
Sucesso
Insucesso
TÉCNICA INVASIVA
CRICOTIROTOMIA
CIRÚRGICA
KIT CRICOTIROTOMIA
> 4 mm
CONSIDERAR OPÇÕES
Intubação:
Dispo. Supraglótico
ML Intubação
Fibroscopia
Insucesso
CONFIRMAÇÃO
DE INTUBAÇÃO
Capnografia
Auscultação
VIA AÉREA CIRURGIA
DEFINITIVA
Cuidados pré-extubação
Traqueostomia
* considerar implicações hemodinâmicas dos fármacos
usados; considerar sedação em VE;
Garantir aporte de O2 durante laringoscopia
Figura 10. Via aérea difícil em Trauma
ALGORITMOS
VIA AÉREA
CONDIÇÕES
ESPECIAIS
Em situações em que a via aérea do doente com trauma não é
previsivelmente difícil e a abordagem não é emergente devemos seguir a linha de atuação comum à da população geral mas
com necessidade de modificações associadas às particularidades das situações específicas da via aérea difícil em trauma
(Fig. 11).
Neste contexto referem-se algumas recomendações associadas a cada cenário possível de encontrar, de forma geral.
Em doentes com traumatismo cranioencefálico é fundamental uma abordagem rápida e expedita, a hipoxia deve ser
evitada e mantidas pressões de perfusão cerebral adequadas
para evitar a lesão cerebral secundária.
Em doentes vítimas de queimaduras graves é fundamental
avaliar a possibilidade de lesões de queimadura da via aérea
supra e infraglótica. A decisão e abordagem da via aérea devem
ser precoces à instalação do edema e da intoxicação pulmonar
associada ao monóxido de carbono. A fibroscopia em ventilação
espontânea (evitando a administração de anestésicos locais na
mucosa queimada) permite abordar de forma segura a via aérea e ao mesmo tempo permite fazer um diagnóstico de lesões
associadas à queimadura; por esta multiplicidade de indicações
deve ser realizada por alguém experiente na técnica.
As particularidades associadas ao trauma maxilofacial estão
associadas ao tipo de trauma, não sendo possível estabelecer
um padrão; contudo aspetos como o risco de obstrução da via
aérea por corpos estranhos, sangue e secreções e a existência
de fraturas da face são muito frequentemente encontrados.147
O principal aspeto associado a esta condição específica está
muitas vezes na limitação do uso de ventilação por máscara
facial, mesmo quando a intubação é previsivelmente fácil, por
incapacidade de adaptação da máscara facial à face do doente.
Atender sempre a que a intubação nasotraqueal é contra-indicada na presença de líquido cefalorraquidiano, fratura de Le Fort
ou da base do crânio.
A existência de lesão e/ou instabilidade cervical obriga a
uma atenção especial nos aspetos associados ao risco de lesão
neurológica provocada pela manipulação do pescoço, especialmente se já existirem sintomas neurológicos de lesão medular.
É importante manter a imobilização cervical.
Em situações de via aérea difícil potencial e se o doente se
apresentar colaborante e hemodinamicamente estável deve realizar-se uma abordagem da via aérea com o doente acordado e
em ventilação espontânea.
Quando as condições indicarem uma abordagem com realização de uma intubação de sequência rápida a pressão cricóide
deve ser associada a estabilização do suporte posterior da coluna com a mão.
Nos doentes com trauma e rutura de via aérea é necessário
avaliar o grau de lesão.147 Tratando-se de uma lesão laríngea
major, devemos manter a ventilação espontânea e intubar distal
à lesão não se pressurizando a via aérea proximal à lesão, pelo
risco de desenvolver complicações ventilatórias , como pneumotórax, pneumomediastino ou pneumotórax hipertensivo. O uso
de dispositivos supraglóticos e o recurso a sistema ventilatórios
tipo jet ventilation está contraindicado.
Quando a lesão é mais distal na árvore pulmonar está indicada a colocação de tubo de duplo lúmen ou bloqueador brônquico
para excluir o lado da lesão. Em casos de extrema gravidade
pode ser ponderado o recurso a circulação extracorporal.
Um último grupo de patologia específica relacionado com
trauma é a compressão da via aérea existindo, habitualmente, sinais clínicos de estridor.147 Nestes doentes, se colaborantes e hemodinamicamente estáveis, a abordagem de via aérea
deve ser realizada em ventilação espontânea. A intubação deve
ser distal à obstrução, como na rotura da via aérea evitando o
recurso a jet ventilation (a expiração pode não ser conseguida);
de igual forma os dispositivos supraglóticos não estão indicados
embora neste caso pela necessidade de ventilação com alta
pressão da via aérea.
CONDIÇÕES ESPECÍFICAS DE VAD EM TRAUMA
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMA MAXILO-FACIAL
Abordagem rápida e expedita
Evitar hipoxia
Manter pressão perfusão Cerebral > 70
mmHg
- Risco de Obstrução da VA por corpos
estranhos, sangue e/ou secreções
- A ventilação máscara facial pode ser
difícil mesmo quando a intubaçao é fácil
QUEIMADO
A intubaçao NASOTRAQUEAL
é contra-indicada:
Decisão e abordagem precoce
Diagnóstico lesão VA
- Presença de LCR, fractura de Le Fort ou
base do crânio
- Decisão inicial deve ser baseada na
metodologia ABC
Compressão da VA (Estridor)
Rutura da Via Aérea
Manter a ventilação espontânea mesmo com a
anestesia geral
A intubação deve ser abaixo da obstrução
Os supraglóticos não são solução
Se jet ventilation, a expiração pode ser um
problema
Se lesões laríngeas major
- Manter ventilação espontânea
-Intubação traqueal abaixo da lesão
traqueal
- Não pressurizar a via aérea proximal
à lesão
- Não usar a jet ventilation ou supraglótico
- Considerar tubo duplo lúmen/bloqueador
brônquico
- Considerar em casos extremos circulação
extracorporal
Lesão / Instabilidade cervical
Para cada técnica não cirúrgica considerar
3 tentativas de optimização de:
Se VAD, intubaçao orotraqueal acordado, se
doente colaborante, hemodinâmicamente estável
- Manipulação (protusão mandibular;
laringe; dispositivos)
Especialmente se sintomas neurológicos de lesão
medular
- Adjunvantes (bougie®; frova®; mandril)
Fibroscopia em ventilação espontânea
Manter a imobilização cervical
Se manobra de Sellick - Pressão cricoide e uma
mão a fazer suporte posterior do pescoço
- Tamanhos/tipos
- Aspiração/fluxo O2
- Relaxamento muscular
Figura 11. Condições específicas de VAD em Trauma
7. REGISTO E COMUNICAÇÃO DE VIA AÉREA DIFÍCIL
A sinalização de doentes com via aérea difícil (VAD) é fundamental para o seu manuseio anestésico em segurança.162 Tal só
é possível se existir adequado registo e comunicação dos eventos que ocorrem na nossa prática clínica. A ausência de registo
do evento com elaboração de documento que deve ser comunicado, pode contribuir para complicações major numa futura
abordagem da via aérea do doente em causa e constitui uma
falha da obrigação legal do anestesiologista ou de quem identificou tal situação em a comunicar.163
É obrigação do médico que vivenciou a complicação na abordagem da via aérea, fazer o relato no processo clínico do doente
acerca do que aconteceu referindo a dificuldade encontrada, as
atitudes tomadas para a resolver, o resultado da intervenção e
caso tenham ocorrido que consequências se associam ao acontecido. É também obrigação desse médico explicar ao doente,
familiar responsável ou tutor o que aconteceu e fornecer documento explicativo (carta ou cartão de via aérea difícil) de alerta
para situação de VAD.
Em Portugal não existe um modelo uniformizado de registo clínico (e legal), o que leva a que informação importante e
relevante não seja guardada e partilhada de modo fiável, privando doente e os profissionais de saúde que o possam vir a
tratar de um instrumento que pode ser muito importante em
caso de necessidade de abordagem da via aérea no futuro. A
inexistência destes registos justifica o nosso desconhecimento
acerca da morbilidade e mortalidade associadas à gestão clínica da via aérea. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
propõe-se promover um registo nacional, uniforme e disponível,
com o objetivo de contribuir para a análise dos eventos ocorridos em doentes que foram submetidos a manipulação da sua
via aérea e ajudar a diminuir risco e aumentar a segurança dos
nossos doentes, avaliar aplicabilidade de consensos-guidelines-algoritmos, uso de determinados dispositivos, morbilidade e
mortalidade associada a este tipo de problemas. É reconhecido
na literatura que a formação na abordagem da via aérea difícil
ainda permanece de “boca em boca” e o mesmo se aplica à
comunicação das dificuldades que se verificaram na abordagem
da via aérea apesar das advertência da ASA e da DAS acerca
da necessidade de emissão de documento a entregar ao doente sempre que se tenha estado em presença de uma situação
de VAD. 21 O recurso a vários instrumentos de comunicação do
evento de VAD, embora se possa considerar redundante, constitui uma “defesa da profundidade” legal.164 Para assegurar que
a informação não se perde, o documento elaborado deve ser
entregue ao doente e ao seu médico assistente, registado no
processo clínico do doente com criação de alerta de VAD e registado numa base de dados nacional, 19,31 que no caso do nosso
País é necessário e importante criar.
Os documentos de registo de Via Aérea Difícil, em pediatria
(Fig. 12 ) e para adultos (Fig. 13), criado e proposto nos consensos acerca da gestão clínica da via aérea, incluem variáveis de
preenchimento obrigatório:
1. Data da ocorrência;
2. Estabelecimento de saúde e local onde ocorreu a abordagem (e o problema) da via aérea;
3. Identificação do doente;
4. Características demográficas (idade, sexo, peso, altura);
5. Patologia sistémica relacionada com a via aérea;
6. Problema verificado: grau de dificuldade de ventilação por
máscara facial, grau de dificuldade de ventilação por dispositivo supraglótico, existência de dificuldade na Intubação traqueal
(número de tentativas), classificação do grau de laringoscopia
25
segundo Cormarck-Lehane, existência de dificuldade.
7. Alterações particulares nos doentes pediátricos
8. Modo de resolução da situação (materiais e técnicas): máscara facial, dispositivo supraglótico e outros; laringoscopia direta,
tipo e tamanho de lâmina; videolaringoscopio, fibroscopio; cricotirotomia, traqueostomia
9. Resolução da situação: adiamento, morte, outro.
10. Grau de diferenciação clínica e experiência do profissional
que abordou a VA.
11. Comentários: espaço - campo, para escrita livre de observações
Com estas informações identificámos o doente (mesmo se inconsciente) e registamos informação útil para quem tenha que
efetuar uma nova abordagem de novo a via aérea deste doente.
Como as orientações da SPA para avaliação de via aérea difícil incluem o registo da história médica e exame físico, incluímos informação sobre a existência de doenças sistémicas com
aumento da incidência de VAD21 e preditores de acordo com
o exame físico. Para avaliação deste último item adotamos os
preditores de intubação difícil propostos por El-Ganzouri e dois
preditores de ventilação por máscara difícil: o índice de massa
corporal e estado de dentição segundo o proposto por L’Hermite
et al e Eberhart et al. 167-168
São também objetivos, entre outros, avaliar a incidência de VAD
em Portugal, identificar problemas na abordagem da via aérea
dos nossos doentes, identificar preditores de via aérea difícil na
população portuguesa e validar as práticas instituídas na abordagem de via aérea.
A sinalização de doentes com via aérea difícil pode impedir
uma catástrofe para o doente, mas para tal é imprescindível a
existência de uma comunicação eficaz entre os diferentes intervenientes no tratamento do doente.31 Como os doentes recebem cuidados de saúde em diferentes locais os seus registos
podem não se encontrar imediatamente disponíveis, pelo que
será fundamental a informatização dos registos numa base
acessível a todos os médicos.165 Esta situação levanta alguns
problemas legais (confidencialidade, acesso e controlo) ainda
em fase de resolução.
Os registos como fonte de dados constituem também um instrumento poderoso na avaliação de práticas, materiais e algoritmos, permitindo consolidar, desenvolver e validar práticas de
abordagem de via aérea difícil.
A uniformização de linhas de atuação bem como de materiais
utilizados são também uma consequência lógica e espectável
da existência de registos, refletindo-se claramente no “outcome”
dos doentes, no que a via aérea difícil diz respeito.
Figura 12. Registos de via aérea difícil em pediatria
Figura 12. Registos de via aérea difícil em pediatria
Figura 13. Registos de via aérea difícil em adultos
VII. CONCLUSÕES
A gestão clínica da via aérea é um domínio essencial do
anestesiologista para poder proporcionar, mesmo em circunstâncias difíceis, de modo consistente e estável a patência e a
proteção da via aérea, proporcionando oxigenação adequada
do nosso doente. A VAD é um evento raro e de consequências
imprevisíveis se os profissionais envolvidos não tem preparação
adequada e experiência adquirida na abordagem de situações
clínicas de excepção que permita uma resposta segundo orientações (guidelines) que ajudem à tomada de decisão em tempo útil para a resolução do problema. Estes consensos são um
contributo para que todos tenhamos num documento, de fácil
consulta e leitura, um padrão de identificação de potencial dificuldade na abordagem da via aérea, uma proposta (algoritmo)
adaptável a diferentes locais de trabalho e de acordo com particularidades de algumas populações de doentes como são as
grávidas, as crianças e as vítimas de trauma, de abordagem da
via aérea em crescendo de intervenção de modo a assegurar o
essencial (oxigenação) ao nosso doente, sugestões de materiais
a utilizar e por fim uma proposta de registo acerca dos problemas que enfrentámos, como os resolvemos e que impacto tem
nos nosso doentes.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não existir conflito de interesses em relação ao trabalho efetuado.
Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.
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31
Artigo de Revisão // Review
Anestesia no Idoso
Mário Guerra1, FErNando abelha1,2
Palavras-chave:
- Anestesia:
- Avaliação de Resultados;
- Idoso
Resumo
A tendência para o envelhecimento global tem sido implicada no aumento dramático de algumas doenças crónicas e comorbilidades. Isto levará a uma procura crescente por procedimentos
anestésicos e cirúrgicos por parte da população idosa. Este manuscrito pretende abordar a
singular fisiologia geriátrica e a avaliação peri-operatória do paciente idoso para ajudar a guiar
os cuidados destes pacientes tendo em vista a melhoria destes.
Foi realizada uma pesquisa de literatura, através da base de dados da MedLine, por artigos
escritos na língua inglesa. Como palavras-chave foram utilizadas “elderly” e “geriatric” combinadas com “anesthesia”, “preoperative assessment”, “monitorization”, “postoperative care” e
“postoperative management”. Dos resultados obtidos foram escolhidas as publicações que nos
pareceram mais pertinentes, incluindo estudos originais, revisões, relatos de casos e cartas ao
editor. As suas listas de citações foram também revistas.
No período pré-operatório devem-se avaliar o risco anestésico, cardiovascular, respiratório e
renal. Os médicos também devem prestar atenção às doenças endócrinas dos pacientes tal
como ao seu estado hematológico, imunológico, mental e à “frailty”.
A administração de anestésicos de acordo com o estado patofisiológico do doente é um facto
mais importante do que a escolha entre a técnica de anestesia regional e a geral.
A monitorização intra-operatória dá informações importantes à equipa médica acerca do estado geral do paciente cirúrgico.
No que diz respeito aos cuidados pós-operatórios, o controlo da dor e a nutrição têm de ser
tidos em conta e os profissionais de saúde devem conjugar esforços em prol da reabilitação
do doente.
Compreender a fisiologia e patofisiologia geriátricas é essencial para avaliar e orientar adequadamente os pacientes idosos. Estes indivíduos são caracterizados por declínio funcional
progressivo de todos os órgãos, homeostenose e variabilidade interindividual. Mesmo com cuidados peri-operatórios otimizados algumas complicações, como a disfunção cognitiva pós-operatória e o delírio pós-operatório podem ocorrer. Medidas preventivas poderão ser implementadas embora não sejam infalíveis.
A anestesia no idoso pode ser muito desafiante para os médicos. Com a idade surgem várias
alterações físicas e psicológicas juntamente com múltiplas doenças. Para que os cuidados de
saúde dos idosos sejam otimizados, essas alterações devem ser tidas em conta. Também se
deve avaliar o seu risco de complicações futuras para que possam ser implementadas medidas
de prevenção.
Anesthesia in the elderly
Mário Guerra1, FErNando abelha1,2
Keywords:
- Aged;
- Anesthesia;
- Patient Outcome Assessment
Abstract
The global ageing tendency has been implicated in the dramatic increase in some chronic
diseases and comorbidities. This will lead to a growing demand for surgery and anesthetic
procedures by the elderly population. This manuscript intends to approach the singular geriatric physiology and the perioperative assessment of the elderly patient to help guide the
care of elderly patients hoping to improve the care of these patients.
A literature search was performed in the MedLine database for articles written in the English language. As keywords, we used “elderly” and “geriatric” combined with “anaesthesia”,
“preoperative assessment”, “monitorization”, “postoperative care” and “postoperative management”. From the obtained results, we chose the most pertinent publications, including
original studies, reviews, case reports and letters to the editor. Their citation lists were also
reviewed.
In the preoperative period one should assess the anesthetic, cardiovascular, respiratory and
renal risks. Doctors should also pay attention to the patients’ endocrine diseases, immunologic and hematologic states as well as their “frailty”
The correct administration of anesthesia according to the pathophysiological status of the
patient is more important than the choice between regional or general anesthesia.
Intra-operative monitorization gives the medical team important information about the
Anestesia no Idoso
global status of the surgical patient.
Regarding postoperative care, pain management and nutrition have to be taken into account and health carers should join forces towards the patients’ re-enablement.
Understanding geriatric physiology and pathophysiology is essential to properly evaluate
and manage elderly patients. These individuals are mainly characterized by progressive
function decline of all organs, homeostenosis and interindividual variability. Even with optimized care some complications, like postoperative cognitive dysfunction and delirium may
appear. Preventive measures can be promoted, although these are not infallible.
Anesthesia in the elderly can be very challenging to physicians. With increasing age, several physical and psychological changes emerge along with the co-existence of multiple
diseases. In order to optimize the health care of elderly, one should be aware of these
changes and properly assess their risk of future complications so preventive attitudes can
be implemented.
Data de submissão - 23 de fevereiro, 2015
Data de aceitação - 26 de abril, 2015
1
2
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar de São João, Porto,. Portugal
Introduction
Populations all over the world are not only rising in numbers
but they’re also getting older. In fact, the most recent demographic data are astounding. According to the World Health Organization, the world’s population of people 60 years of age and
older has doubled since the 80’s. They may even reach the 2
billion in 2050. Also, and for the first time ever, people aged 65
or older will outnumber children under 5 in the current year.
This global ageing has its implications. As a matter of fact,
ageing, in addition to changes in lifestyle and diet, has been implicated in the dramatic increase in chronic diseases such as
cancer, diabetes, hypertension, heart failure and other heart diseases.1
Advanced age is not a contraindication to anesthesia or surgery; however, perioperative morbidity and mortality are greater
in elderly than in younger surgical patients. Increasing chronic
diseases and other comorbidities will lead to a growing demand
for surgery. Actually, elderlies already resort to surgery four times more often than the rest of the population and the numbers
are expected to increase even more.2 Also, by 2051, 40 % of all
anesthetics will be used, exclusively, on people aged over 65.3
This means not only more physical trauma but also greater exposure to anesthetics and their side-effects.4
First, it must be noted that the term “elderly” is a subjective
term that refers to an old and ageing person and there is no
consensus regarding the age at which an individual is considered to become one. Therefore, and because it meets the general
findings in the majority of medical articles, “elderly” shall refer to
any person with 65 years old or more. 5-8
The final objective of perioperative care is to help elderlies return to their pre-morbid sate. For that to happen, clinicians must
treat them respectfully, optimise their rehabilitation by preventing complications and always bearing in mind these are particularly frail individuals with multiple comorbidities.9
This manuscript will approach the singular geriatric physiology
and the perioperative assessment of the elderly patient.
Geriatric Physiology and Pathophysiology
It is of common knowledge that aging is followed by a decline
in physical capability resulting from a progressive deterioration
of all organs. In addition, people become more sedentary with
advanced age and, so, the majority of elders have chronic diseases and comorbidities that must be assessed before anesthesia
and surgery.10
The first two concepts to have in mind are the limited functional reserve and the interindividual variability that define these patients. Limited functional reserve refers to the inability
of an organ to maintain its function when experiencing some
sort of stress, namely, a surgical procedure. This incapacity to
maintain homeostasis is sometimes described in the literature
as “homeostenosis”. The limited reserve is, in part, responsible
for the longer time elderly need in order to be as functional as
they were before surgery, when compared to younger patients.
In severe cases, or in certain surgeries, they may become totally
dependent on others because they stop being able to do simple
everyday tasks by themselves.11
Interindividual variability emphasizes that elderly patients are
not all alike. While some show frail presentations and suffer from
quick functional deterioration, others show less signs of organ
damage and can be fully independent at very advanced ages.
Besides, there is also significant variability within the same individual (intraindividual) since the speed at which each organ or
system ages is not the same.12
Cardiovascular System
Elders have a reduced arterial elasticity which is a result of fibrosis of the media layer. This will lead to an increased afterload,
an elevated systolic blood pressure and finally, to left-ventricle
hypertrophy. Diastolic dysfunction follows not only systolic hypertension but is also associated with valvular diseases, coronary artery disease and cardiomyopathy. Diastolic dysfunction,
itself, will result in increased telediastolic pressure, rising up the
risk of heart failure.13
33
Anestesia no Idoso
Like the vessels media layer, the myocardium and the cardiac
conduction system also become fibrotic and the heart valves are
frequently calcified.13 The compromise of the conduction system
and the natural loss of node cells may conduce to arrhythmias,
namely, atrial fibrillation and atrial flutter.12
Maximal heart rate decreases with age because of an increased vagal tone, on one hand, and less beta receptor sensitivity in
the myocardium, on the other. This way, elderly patients will have
more difficulty in responding to situations like hypoxia, hypovolemia or hypotension, since elders lack compensatory tachycardia.
Blood also takes more time to complete a circulation cycle,
which means there will be a delay in the onset of intravenous
drugs and an acceleration of the induction time of inhalatory
anesthetics.12, 14, 15.
Respiratory System
Respiratory deterioration is also typical of this age group. It
includes structural and functional changes. Changes on the curvature of the spine, like hyper kyphosis, distort the correct disposition of ventilatory muscles, affecting their efficiency. This is
aggravated even more by the age-related loss of function of all
muscles16, 17 and the final result is a reduced respiratory strength
and total amplitude.
Aged individuals also have increased difficulty in clearing mucus from the lungs due to reduced cough strength and an impaired mucociliary function.18, 19 The loss of tissue elasticity plays
a major role on respiratory dysfunction and it is connected to
the elevated levels of tissue and plasmatic inflammatory cytokines observed in aged subjects. Lack of elasticity produces two
immediate consequences: airspace dilation and the collapse of
small airways with decreased efficiency of gas exchange. So, in
other words, loss of elastic tissue predisposes elderly to hypoxia
and, ultimately, the development of chronic obstructive pulmonary disease.6
In summary, respiratory deterioration encompasses decreased
vital capacity, a decreased expiratory flow, an increased residual
volume and increased lung compliance.10 All these will lead to an
increased ventilatory impairment in the recovery room.
Renal System
Glomerular filtration rate, renal mass and renal blood flow also
tend to fall with aging, predisposing elders to acute renal failure in the post-operatory period. Although plasma renin activity
also falls with age, angiotensin sensitivity and sympathetic tone
are increased. These, in addition to the lowered prostaglandin
synthesis, contribute to a higher renal vascular resistance. Effective renal plasma flow decreases proportionally more than the
glomerular filtration rate and this can explain, in part, the higher
filtration fraction in the elderlies.20, 21
The ability to maintain and eliminate electrolytes such as
sodium or potassium and to concentrate and dilute urine is
impaired in the elderly. These can lead to clinically important
consequences, namely, dehydration, water intoxication, sodium
retention and hypo/hyperkalaemia.22, 23 The response to antidiuretic hormone and aldosterone is reduced and reabsorbing
glucose is more difficult.12
Liver Physiology
Liver mass is reduced by 20 % to 40 %, in the elderly, and more
markedly in women than in men. Advanced age is associated
with low plasmatic albumin, alanine aminotransferase and γglutamyl transpeptidase and high bilirubin plasma concentration, which suggests liver function is also compromised in the
elderly.24 Another age related fact is that cytochrome P450 activity is 32 % lower in subjects above 70 years than in subjects
aged 20-29 years.25
The hepatic along with the renal changes are responsible for
pharmacokinetic and pharmacodynamics alterations that turn
drug metabolism and elimination into deficient processes. This
will have repercussions on drugs plasma concentration.
Central Nervous System (CNS)
The aging brain also undergoes anatomical and physiological
alterations. The decline of brain weight begins soon at 45-50
years of age and it does not stop until the age of 86.26. However, decreases in brain mass cannot be explained solely by agerelated losses. It constitutes a multifactorial process and some
comorbidities like hypertension or diabetes can have ominous
effects on white matter tracts and on the blood-brain barrier
permeability.27, 28 There are subclinical vascular diseases, frequent in the elderly, that cause changes in cognition such as impaired attention, psychomotor speed and executive function.29
Neurogenesis is affected as well, restricting the elders’ ability
to learn and leading to cognitive decline.30
Cognition itself can be defined in two main ways, acquired
knowledge and processing speed. Although the first one only
declines after the 60s, the second one starts decreasing in the
early adulthood. Memory decline occurs in more than 40 % of
people aged over 60 years.31, 32
PREOPERATIVE ASSESSMENT
It is important to screen the presence and evaluate the stability of the patient’s medical conditions and treatments through
a preoperative consultation. It is the physician’s task to identify
diseases prone to cause disturbances in the normal functioning
of vital organ systems like coronary disease or diabetes so they
can be optimized preoperatively. It is also crucial to understand
the true organic functional reserve of the patient. An adequate
medical history and a methodical physical examination are the
keys for preoperative assessment.33, 34
Anesthesia risk assessment
There have been multiple scales and scoring systems to help
physicians estimate the operational risk. The American Society
of Anesthesiologists (ASA) Physical Status classification system
was initially created in 1941.35 The purpose of the grading system is simply to assess the degree of a patient’s “sickness” or
“physical state” prior to selecting the anesthetic or prior to performing surgery. This is the most commonly used scale nowadays and consists of 6 classes allowing an overview of the patient’s health. Besides, the letter “E” can be added to the class
if the procedure at issue has an urgent nature.15, 36 Describing
patients’ preoperative physical status is used for recordkeeping,
Anestesia no Idoso
for communicating between colleagues, and to create a uniform
system for statistical analysis. The grading system is not intended for use as a measure to predict operative risk but various
studies found a correlation between the ASA classification and
mortality.37, 38 Despite being very versatile and simple to use it
lacks on reproducibility as different anesthetists often come to
different conclusions when assessing the same patient.39 Besides, ASA criteria do not take into account patients age neither
the complexity of the surgery and there is no differentiation
between a systemic disease leading to a procedure and one that
is an incidental chronic finding.40
Measures of outcome are needed in order to allow monitoring
the quality of healthcare service. One way to achieve those measures of outcome is by using score systems. The POSSUM score
was created by Copeland et al41 so it could be easily used across
the multiple types of surgery and whose main utility would be
during a surgical audit. This score is, basically, the sum of a physiological score (twelve variables) and an operative severity score
(six variables). The result provides an indicator of the risk of morbidity and mortality in the general surgical patient and, thus, measuring the quality of healthcare delivery. Since its creation, back
in 1991, some variations of the POSSUM score have emerged.
As an example, after some literature references to the tendency
of the POSSUM score to over predict mortality in low-risk patient
groups, the P-POSSUM score was developed later on.42, 43 This
last score uses the same information as the original but a different risk predicting equation. In 2004, in order to better estimate the mortality of colorectal cancer patients, another modified
version, the Cr-POSSUM was created.44 More recently, the Elderly
(E) POSSUM score was constructed to predict the mortality of elderly patients undergoing major colorectal cancer procedures.45
Cardiovascular risk assessment
According to the most recent European guidelines46 on assessment and management of non-cardiac surgery, cardiovascular
risk evaluation should focus, basically, on four elements: the surgical risk for cardiac events after the procedure, functional capacity, risk indices and non-invasive testing.
Surgical Risk for Cardiac Events after the Procedure
Patient-related risk factors, the type of the surgery and its
clinical context may be responsible for cardiac complications
after non-cardiac surgery.46 Regarding surgical specific factors;
urgency, invasiveness, type and duration of the operation, changes in body temperature, blood loss and fluid shifts seem to be
the most relevant.47
Risk Indices
They represent the relationship between the clinical history
and the risk of perioperative mortality and morbidity. The European guidelines46 emphasize two of them: “the Lee index”48
and the NSQIP/MICA model.49 The Lee index was designed for
predicting post-operative myocardial infarction, pulmonary
oedema, ventricular fibrillation or cardiac arrest and complete
heart block. This index includes six independent predictors for
developing postoperative cardiac complications: high-risk type
of surgery, ischemic heart disease (IHD), history of heart failure,
history of cerebrovascular disease, preoperative treatment with
insulin and preoperative creatinine level >170 mmol/L (>2 mg/
dL). The more predictors the patient has, the greater the likelihood of future complications: the risk of postoperative cardiac
complications for 0, 1, 2 or more risk factors is, approximately,
0.4 %, 1 %, 7 % or 11 %, respectively.48, 50 The NSQUIP/MICA model was developed to evaluate the risk of intra or post-operative
myocardial infarction or cardiac arrest and it uses the American
College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database.
The NSQUIP/MICA model predicts death better than the Lee
index but, on the other hand, it lacks an estimation of the risk of
perioperative pulmonary oedema and of complete heart block.
So, the two indices may give physicians’ complementary information and using them both could help doctors to make safer
decisions.46
Functional Capacity
Preoperative determination of functional capacity is fundamental. It is measured by metabolic equivalents (METs). This feature may be objectively assessed by exercise testing but more
commonly it is estimated from the ability to perform certain activities of daily living. If patients are unable to climb two flights of
stairs it means their functional capacity is less than 4 METs and
this condition is associated with an increased risk of perioperative cardiac events with increased mortality in case of thoracic
surgery. When the functional capacity is high, the prognosis is
excellent. On the other hand, if it is poor or unknown, preoperative risk stratification and perioperative management should be
determined based on the presence and number of risk factors in
relation to the risk of the surgery.
Non-invasive tests
Non-invasive cardiac testing investigates left ventricular (LV)
dysfunction, myocardial ischemia and valve abnormalities. All
these three can be assessed by stress echocardiography, recommended in asymptomatic individuals before high-risk surgery in
patients with more than two clinical risk factors and poor functional capacity (<4 METs).
A preoperative electrocardiography is commonly performed.
It is very important for patients with ischemic heart disease and
it is “recommended for patients who have risk factor(s) and are
scheduled for intermediate- or high-risk surgery”. When the goal
is to assess the LV function, then echocardiography is the most
available and user-friendly tool. Although its routinely use is not
recommended by the European guidelines for preoperative assessment, it may be useful in asymptomatic patients with high
surgical risk.46 As it has already been said, the diastolic dysfunction is a pathological situation that can be a consequence of
multiple clinical conditions and, ultimately, can lead to heart failure. This situation is more incident in the elderlies and is mainly
caused by a loss of left ventricular compliance. This limits the
heart’s ability to relax and results in increased telediastolic pressure. This is the reason why atrial contribution to the ventricular
filling is so important in the elderly. When telediastolic pressure is
35
Anestesia no Idoso
too high, blood may flow retrograde to the pulmonary circulation
with resulting pulmonary venous congestion and oedema. Some
patients are asymptomatic while others present with exercise
intolerance, cough, dyspnea or fatigue. The clinical picture may
also appear similar to left ventricular systolic failure. It is very
important to make the correct diagnosis because some therapeutic measures such as diuretics or inotropic stimulation, useful
in systolic failure, may aggravate diastolic dysfunction. Echocardiography is the preferred method to assess diastolic dysfunction. Typically, if the patient presents this dysfunction, echocardiography will show a preserved or hyperdynamic left ventricular
systolic function and a ratio of greater than 15 between the
peak early mitral inflow velocity (E) and the peak early diastolic
mitral annular velocity (e’), through Doppler measurement.51-53
Respiratory risk Assessment
As a part of a preoperative consultation, medical history
should focus on smoking, occupational exposures, respiratory
symptoms, restricted exercising capability and history of pre-existing infections and lung diseases. 33
Back in 2006, the American College of Physicians (ACP) elaborated a guideline on “Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery”,54 based on a previous 2-part
systematic review conducted by ACP itself.55 This guideline defined patient and procedure-related risk factors for postoperative
complications. The first ones include age older than 60 years,
cigarette use, chronic obstructive pulmonary disease (COPD),
congestive heart failure, functional dependence and ASA scale
class II or higher.
Respecting procedure risk factors, the site of surgery must not
be forgotten, according to this guideline, because interventions in
some anatomical regions are more prone to cause complications
than others. Abdominal, thoracic, neurological, head, neck and
vascular surgeries are particularly associated with an increased
risk of postoperative respiratory complications.
Regarding laboratory testing, serum albumin below 35 g/L and
blood urea nitrogen (BUN) higher than 21 mg/dL were proved to
be predictors of mortality.54, 56 Preoperative spirometry and chest
radiography should not be used routinely for predicting pulmonary complications but they can be useful to identify patients
who are not likely to survive after pulmonary resection and in
patients with previous COPD or asthma.33, 54, 57
More recently, in 2010, Canet et al58 developed a predictive
index for postoperative respiratory complications using a population-based cohort. This index uses seven variables: age (≤50,
51-80 or >80 years-old), preoperative SpO2 % (≥96, 91-95, ≤91),
respiratory infection in the last month, preoperative anemia (≤10
g/dL), the surgical incision location (peripheral, upper abdominal
or intrathoracic), the duration of surgery (≤2, >2 to 3 or >3) and
if it is an emergency procedure. Using the sum of each Β-logistic
regression coefficient and multiplying it by 10, after rounding off
its value, the index categorizes subjects into low (<26 points),
intermediate (26-44 points) and high-risk (≥45 points) patients.
Despite using only seven variables, this index had good discriminative capacity and calibration value. According to the authors
this tool is suited for clinical practice since age, SpO2 and he36 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - nº1 | 2016
moglobin “are easily quantifiable and verifiable, and the three
surgical risk factors can be anticipated” 58
Preoperative renal risk assessment
Acute kidney injury (AKI) is very common, especially, during the
perioperative period and in the intensive care unit. 1 to 5 % of
all hospitalized patients develops AKI and elderly, in particular,
seem to be more and more affected by it. This condition is related to higher morbidity and mortality along with longer hospital
stays. The postoperative risk of acute renal failure varies from
1.1 to 17 % depending on the used definition of acute renal failure.59
In order to define and to stratify AKI for severity, two sets of
criteria were created: the risk–injury–failure–loss–endstage renal
disease (RIFLE)60 and the Acute Kidney Injury Network (AKIN).61.
The first one to emerge was RIFLE. These criteria are based
on two variables: plasma creatinine/glomerular filtration rate
and urinary output. According to the criteria the patient can be
classified as being at risk, the least severe category, followed
by injury, and failure is the most severe category. RIFLE criteria
can also describe changes in AKI severity over time and foresee
outcomes. If a patient shows a complete loss of renal function
he/she may be categorized as loss or as having end-stage renal
disease (ESRD).62
AKIN came later, it was also based on creatinine levels and
the urinary output but it brought four major changes in the AKI
classification. First, instead of the risk, injury and failure RIFLE
categories, AKIN defines stages 1, 2 and 3, respectively. Stage
1 of AKIN is also defined by an absolute increase in creatinine
of at least 0.3 mg/dL which is not the case of the risk category
in RIFLE criteria. Also, patients who receive renal replacement
therapy are automatically classified as Stage 3, independently
of their creatinine and urinary output values. Finally, the outcome
categories (Loss and ESRD) are not part of AKIN.62
Postoperative AKI is known to increase in-hospital mortality,
length of stay, and hospital costs after surgery so it is important
to assess the risk of developing it preoperatively. 63 For that purpose several score systems have been created.
Kheterpal et al64 for instance, defined a list of independent
preoperative predictors of postoperative AKI and stratified them
into five classes based on the number of risk factors. That list
encompasses age equal or superior to 56 years old, male sex,
active congestive heart failure, ascites, hypertension, the emergence character of the procedure, intraperitoneal surgery, mild or
moderate renal insufficiency and diabetes mellitus.
Regarding laboratory testing, an accurate assessment of the
renal function in elder patients is necessary, according to the National Kidney Foundation. However, despite the growing investigation on this area, no single equation has been recommended
for evaluating the GFR in the elderly population so far.
In 2010, van Pottelbergh et al65 concluded that the determination of serum creatinine alone was not a good marker of kidney
function. That finding can be explained by the influence of some
nonrenal factors such as total muscle mass, age, sex, diet and
race.66 They also analyzed, among others, the performance of
both modification of diet in renal disease (MDRD) and the Cokroft
Anestesia no Idoso
- Gault formulas but they could not certify which one of these
was better for assessing the renal function in people aged 65
years and older.65
In 2013, Koppe L et al states that the recently developed BIS
– 1 (Berlin Initiative Study) formula was the most reliable one in
terms of evaluating the renal function of elderlies, particularly,
in those with chronic kidney disease (CKD) stages 1-3. However,
one year earlier, Schaeffner et al elected the BIS – 2 equation
over the BIS – 1 as the first choice formula to determine the
renal function in persons over 70 with normal or mild to moderately reduced kidney function.67, 68
Preoperative endocrine diseases
The classical definition of metabolic syndrome identifies central obesity, insulin resistance, hyperinsulinemia, glucose intolerance, dyslipidemia and hypertension as its main features.69
This syndrome can lead to pro-thrombotic and pro-inflammatory
states, hepatic steatosis and obstructive sleep apnea disease. It
also increases the risk of cardiovascular disease by 2-fold and
the risk of type 2 diabetes mellitus by 5-fold.70 Metabolic syndrome is a very common medical condition, especially in the elderly,
reaching 44 % of the population between 60 and 69 years old
and 42 % of people with 70 years and older.71
Nowadays, there are multiple definitions of metabolic syndrome and diagnostic criteria vary. The most commonly used definitions were developed by the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP/ATP) and by the International
Diabetes Federation (IDF). While de classical definition of Reaven
et al69 emphasized the insulin resistance as mandatory for the
diagnosis, these most recent criteria72 give more attention to the
central obesity measured by waist circumference.73 Unfortunately, none of the current available definitions consider the effects
of aging on the diagnostic variables and that’s why they have
a lesser predictive value when applied in elderly populations.74
The number of obese elderlies is growing. However, it has been
difficult to establish the correct way to approach them namely
because some relative health risks actually decline with increasing body mass index (BMI) in older adults. For example, there
is an association between obesity and increased bone mineral
density and decreased osteoporosis. This, along with the larger
trochanteric fat pads, provides protection against hip fractures
in both men and women. Also, the effectiveness of the obesity
treatment is uncertain in the majority of cases, in this population, and losing weight may cause harmful effects on both muscle and bone mass.75 BMI consists in a simple formula used to
classify patients into weight categories. However, in the elderly,
the relationship between the BMI value and the percentage of
total body fat is distorted. This happens because of the combined effects of progressive, age-related, loss of height as a result
of the compression of vertebral bodies and the increase in total
fat mass along with the decrease of total muscle mass.74 That
is why, on this population, it is preferable to determine central
obesity through measuring the waist circumference rather than
calculating BMI.
Abnormally high glucose states are very common among the
elderly. It is estimated that one-third of people above 65 years
old have diabetes and 75 % of them have pre-diabetes or diabe-
tes. Despite these astonishing data, however, half of older individuals with this disease are still undiagnosed.76 This is a disease
affecting multiple organ systems and known to cause, if uncontrolled, dehydration, electrolyte imbalances and an increased risk
of wound infection in the perioperative period.77
The preoperative assessment should concentrate on diabetes
stability and sensitivity to the usual hypoglycemic therapy, cardiovascular and cognitive fallouts and neuropathy. It is also crucial
to have in mind that a clinical entity described as older-onset diabetes rarely presents with the classical triad: polyphagia, polydipsia and polyuria. 33
Hematologic and Immunologic system
More than 10 % of people older than 65 years old have anemia, according to the WHO definition (hemoglobin < 12 g/dL in
women and < 13 g/dL in men).78 Also, after 50 years old this
clinical condition increases with advancing age reaching 20 % of
elderlies older than 85.79
In elder populations, most cases of anemia are mild, well tolerated and with low clinical significance.80 Nevertheless, anemia
can be responsible for multiple adverse outcomes impairing the
quality of life, the cognitive and physical function. It can also influence other clinical conditions such as cardiovascular diseases
and frailty, contribute to longer hospital stays81 and may even
increase the risk of death, including perioperative mortality.82, 83
The exact cause for the anemia in the elderlies may be difficult
to be determined since this population has several comorbidities,
disorders and take various medications. In the majority (80 %)
of cases,84 however, physicians are able to identify the reason
for the hemoglobin drop. Basically, the causes of anemia, in the
elderly, are divided in 4 different groups: nutrient-deficient anemia, anemia of chronic inflammation, anemia related to chronic
kidney disease and unexplained anemia. The anemia’s severity
is not correlated with the underlying cause. This is a concept that
should not be overlooked.84 If a patient scheduled for elective
surgery was found to have anemia and he/she is expected to
lose great amounts of blood during the procedure, that should
constitute an indication for rescheduling the surgery until the
proper evaluation and management.85
The term “immunosenescence” comprises all the dysfunctional changes to the immunologic system that progressively emerge with aging.86 It seems T-cells are particularly affected by the
aging process. The number of naïve T-cells is reduced through
the years while CD8+ memory T-cells increase. But changes are
not restricted to the adaptative immune system since they extend to natural-killer cells, dendritic cells and other effectors of
the innate immune system.87
Systemic immunity impairment can lead to an increase prevalence of neoplastic, chronic inflammatory and autoimmune diseases in older patients. Also, vaccines will work less effectively
making these patients more susceptible to common pathogens
such as influenza.87
Frailty
The term “frailty” has been increasingly used to indicate people at high risk of adverse outcomes such as onset of disability,
morbidity, institutionalization or mortality and those who are not
37
Anestesia no Idoso
able to respond adequately to a certain stress. Disability is not
the cause but rather a consequence of frailty. Doctors are usually
capable of noticing a frail patient who is more often, although
not always, elderly but its assessment remains a problem.
Frailty is a dynamic clinical condition and the result of a multisystem deterioration that has nothing to do with the normal
aging process. Today, the scientific community sees frailty as a
syndrome and, therefore, related impairments like sarcopenia,
functional status decline, neuroendocrine dysregulation and immune system deterioration can occur in a combined manner.88
Frailty turn individuals more vulnerable to stressors (ex. Surgery),
complications and is the responsible for increasing hospitalization periods.89 Recent studies state that quantifying frailty helps
clinicians in the way that it improves the precision of preoperative risk assessment.90 Nevertheless, no method of quantifying
frailty, especially in the perioperative period, has yet been put
into routine clinical practice despite the variety of measurement
tools available.
Currently, there are two ways of approaching frailty: phenotype and accumulated deficit. Some measurement tools face
frailty as a true clinical syndrome or phenotype and rely on a
group of outcomes to identify and quantify frailty. For instance,
the “FRAIL” scale consists basically in 5 domains – Fatigue, Resistance (ability to climb one flight of stairs), Ambulation (ability
to walk one block), Illnesses (superior to 5) and Loss of weight
(more than 5 %).91 Another tool is the “Easy Prognostic Score
“developed by Ravaglia et al using nine different predictors of
mortality including age, gender and physical activity.92
The most well-known and widely used phenotype, though,
was described by Fried et al. She and her colleagues proposed a
frailty phenotype consisted by 3 or more of the following components:
• Unintentional weight loss of more than 10 pounds in
prior year or, at follow-up, of more than 5 % of total body
weight in prior year
• Weakness, adjusted for gender and body mass index
• Poor endurance and energy as indicated by self-report
of exhaustion
• Slowness. Calculated based on the required time to walk
15 feet, adjusting for gender and standing height
• Low physical activity level
The major drawback of this score, however, is that it is essentially “physical” and focusing on sarcopenia as the main pathophysiologic feature but ignoring disorders of cognition and mood.
Another way to approach the frail patient is to pay more attention to the quantity rather than the quality of the patient’s
deficits, which have been accumulating throughout life. Simply
put, the more deficits the patient has, the more likely the patient has frailty. One of the scores that uses this system is the
“Frailty Index” that seems to be the most promising of the tools
to assess this clinical condition because it is less dependent on
physical factors.93
Unfortunately, clinicians are still searching for an effective way
to reverse frailty but many believe that “prehabilitation”, a recently emerged concept, is the key factor to optimize frail patients
before surgery. However, solid clinical evidence to support this
method is still scarce.
Rehabilitation consists in safe and feasible exercise training in
order to increase muscle mass, improve balance and delay cognitive decline, in summary, modify deficit accumulations.
A better education and a consistent nutritional support also
take part in optimizing frail patients preoperatively.89
Preoperative mental status examination
Speech, consciousness, perception, orientation, coherence,
memory, and motor activity can be assessed preoperatively to
determine baseline cognitive status and postoperatively to measure change in function using the Mini Mental State Examination
(MMSE) which is reliable, easy to conduct, and useful for serial
testing modifications in cognition.94
Alternatively, the Clock Drawing Test, the Confusion Assessment Method and the 3 Item Recall Test are equally suitable
tools for routine preoperative assessment of the cognitive function.94-96 A complete questionnaire about other delirium risk
factors like sensorial impairment (mainly, visual and hearing),
alcohol and drug abuse, preoperative depression, previous cerebrovascular accident, anticholinergic medication, and cognitive
deterioration should also be considered for all elderly surgical
candidates.8, 33
If the patient was found to have any kind of cognitive impairment, then a more specialized preoperative evaluation, performed by a geriatrician, should be done. If these patients have
any kind of substance abuse they may also benefit from being
referred to a specialist for preoperative detoxification. 97
Major depression is also a serious condition in elderly candidates and the Geriatric Depression Scale can be used to detect
it.33, 98 Furthermore, mental screening is also necessary for the
physician to investigate the ability of the patient to perceive all
the information and to give a valid informed consent. 33
INFORMED CONSENT
During the preoperative consultation, an informed consent
shall be obtained. This is a mandatory procedure in all cases
and not just when dealing with elderly patients although some
age-related changes, such as dementia or hearing impairment,
can compromise the consent. It is the physician’s duty to certify
that the patient was able to fully understand and memorize all
the information presented before signing the consent. In some
severe situations like the already referred dementia it might be
necessary the collaboration of a family member when decision
making is on the line.99
ANESTHETIC TECHNIQUE
Before discussing in more detail the specificities of each one
of the anesthetic techniques, it is important to remember that
the proper administration of an anesthetic in accordance with
the pathophysiological characteristics of one patient is more important than the choice between general or regional anesthesia.
Many studies have tried and failed to show significant differences between the two techniques.100-102 However, this conclusion
may be distorted because the outcomes studies usually measure are not directly related to anesthesia.9
Anestesia no Idoso
General Anesthesia
There are several age-related factors that can influence the
anesthetic drug consumption. Elderly are depleted of neurotransmitters, neuronal density and innervation of skeleton muscles. These changes justify using lower drug doses in the aged
people when compared to young and healthy individuals because, in a simple manner, the same concentration produces a larger response. Additional factors can also lower the threshold of
overdose in advanced age patients with particular attention to
the reduced cardiac index and baroreflex response. The first one
increases induction time and the impaired baroreflex response
lowers the compensatory tachycardia.7
General anesthesia leads to vasodilation by two complementary ways: through direct effects on microcirculation and, indirectly, by central inhibition of vasoconstriction. 103, 104 This conducts
to impaired wound healing since vasoconstriction initiates the
“inflammation phase” of the wound healing process, attenuates
the blood loss and facilitates blood clotting.7
In the specific case of inhalatory anesthesia it is useful to remind that elders have reduced alveolar exchanges. This factor
contribute to disparities between tele-expiratory and plasma
drug concentrations and may lead to overdose of this kind of
agents.7 There is also a group of age-associated pharmacokinetic and pharmacodynamics changes that can influence anesthetics effect and an additional increase in side-effects.
Regional Anesthesia
With regional anesthesia, the physiologic endocrine stress response to surgery is attenuated,105 a situation that does not occur
when physicians use typical dosages of volatile or IV agents.
Core hypothermia, adverse to the wound healing process, is
equally probable either under general or epidural anesthesia.106
The role of local anesthetics in the wound healing process is still
uncertain due to some contradictory data. Reducing pain and
the stress response can work positively in terms of healing but
local anesthetics also prolong collagen synthesis and inhibit mesenchymal cells proliferation.107-109.
Spinal anesthesia is one of the most used forms of regional
anesthesia and, due to spinal blocking plus age-related comorbidities, can produce severe hypotension and bradicardia especially if the patient has an already low cardiac reserve, as is the
case of elderlies. When used on these patients, spinal anesthetics suffer a larger diffusion and produce wider effects than planned, due to some age-related changes in cerebrospinal fluid. Besides, the loss in nervous fibers cause neuronal block to extend
through a larger area than desired.7
Intra-operative monitorization
Monitoring is essential in modern surgery. It not also detects
the consequences of human errors but it also warns the medical
team if the patient’s clinical condition is deteriorating for some
reason. Thus, intraoperative monitoring helps reducing the risk of
accidents.110-112
Some of the variables physicians can use to correctly monitorize patients are the following:
Intra-arterial blood pressure: Hypotension can follow the
induction of anesthesia and can be particularly severe in the elderly patient. Before the drug administration, intra-arterial cannulation and transduction should be made in order to prevent
this condition. Another method that could be used to avoid hypotensive episodes is the “beat-to-beat” monitoring.9
Central venous pressure: Central venous catheterization
provides an additional route for venous access when vasoactive
drug support or parenteral nutrition is necessary. However, this
procedure is far from being risk-free since insertion trauma and
infection may occur.
Cerebral oxygen saturation: There is evidence supporting
that detection of episodes of cerebral ischemia through the
determination of cerebral oxygen saturation may help reducing the prevalence of POD/POCD if early intervention is carried out.113 Nevertheless, this still lacks further investigation
to be confirmed.9
Bispectral index monitors (BIS) and entropy monitors:
Both are useful to evaluate the depth of anesthesia in order
to prevent overdose, hypotension and POCD/POD.9, 114 If these
methods are not available the Association of Anaesthetists
of Great Britain and Ireland recommend the use of the Lerou normogram to calculate the proper dose on inhalational
anesthesia taking into account the lower minimum alveolar
concentration (MAC) values of elderly people.9 Saager et al
identified a condition called “triple low”, consisting of BIS
lower than 45, mean arterial pressure under 75mmHg and
MAC under 0.7. Individuals with this triple combination were
found to be more sensitive to anesthesia with increased risk
of brain hypoperfusion and mortality.12
Peripheral nerve stimulation: It has already been said that
typical pharmacodynamic and pharmacokinetic changes affect elderly individuals and these can unpredictably modify
the anesthetics’ effect. Neuromuscular blockade may, thus,
become longer than expected justifying the routinely use of
neuromuscular function monitoring in patient subject to these type of drugs.9, 115
POSTOPERATIVE CARE
Anesthetists routinely assess patients towards the end of the
surgical procedure in order to decide the intensity of postoperative care. Patients with stable body temperature and blood
pressure, proper anesthesia and analgesia will recover more easily, requiring a lighter postoperative care and a shorter hospitalization period. However, in some particularly severe conditions,
patients may demand critical care after surgery, despite optimal
intraoperative conditions. Analgesia, fluid therapy, blood pressure maintenance and conservation of body temperature should
make part of postoperative care to allow the re-enabling of patients and to reduce the risk of potential complications
39
Anestesia no Idoso
Pain Management
Pain management is a fundamental part of postoperative because pain may, not only, result in longer hospital stays but also
contribute to complications such as postoperative delirium (POD)
or postoperative cognitive dysfunction (POCD) POD/POCD, difficulty in mobilization and cardiorespiratory problems.116, 117
Assessment is the first thing to do in order to achieve optimal
postoperative pain management. Some features like localization, aggravating/alleviating factors, timing, severity and associated symptoms shall be described. Some of these features
can be obtain by applying pain scales. Various scales have been
studied in the elderly population but, unfortunately, the majority
was not capable of accurately report the analgesia needs of elderlies. In general, however, the verbal measures performed better than the non-verbal ones. Unusual behaviors, mobilization
difficulties and lack of appetite may also constitute clues to help
health carers assessing pain.118 Of course to correctly evaluate
postoperative pain, physicians need to know the pain baseline of
the patient, asking about it preoperatively. This is important because
surgery may alter some pre-existing conditions such as rheumatic
pathologies and, thus, the pain may result from an exacerbation of
this conditions rather than post-surgery pain per se.119
Opioids, mainly morphine, are considered the basis of postoperative analgesia. Nevertheless, this drug class may cause
some adverse effects and health carers should try to prevent
these unfortunate events. Mobility, appropriate hydration and
co-administration of stimulating laxatives and stool softeners
are some of the strategies to avoid or mitigate constipation.
Nausea and vomiting may be prevented by giving traditional
neuroleptic antiemetics before taking the opioid.119
Currently, anesthesiologist usually make use of multimodal
analgesia techniques that consist not only in drug administration’s but also in some non-pharmacologic strategies like postural
support, pressure care and ice to prevent swelling.9
Non-steroidal anti-inflammatory medications have to be carefully used because they’re associated with increased risk of
toxicity, namely renal. Therefore, these drugs should be excluded
for any patient with a renal function lower than 50 mL/min. They
also can conduce to gastric damage and peptic ulcers. Paracetamol is considered safe and eligible for use in the elderly.9, 119
Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction
POD consists of an acute syndrome, occurring in the first few
days (24-72h) after surgery with a fluctuating course.120 It is not
a rare situation since 10 % of elderly surgical patients may suffer
from it and this incidence is variable depending on the type of
surgery.114
The main symptom of this condition is disturbed attention.
Other cognition deficits like disorientation and memory loss may
also become part of this syndrome.114 Delirium can be classified
into three different types: hyperactive/hyperalert, hypoactive/hypoalert and mixed. As the name suggests, hyperactive delirium
is more exuberant and its signs are easier to detect. Hypoactive
delirium, on the contrary, remains undiagnosed more often and
can be easily misdiagnosed with dementia or depression.121 This
type of delirium is also associated with pressure ulcers, longer
hospital stays and increased risk of short- and long-term mortality.122
Another way to categorize delirium is to classify it as psychotic, emotional and mixed. A patient with psychotic delirium can
experience hallucinations, paranoia, illusions or delusions while
other with emotional delirium is affected more with a depression-like syndrome having a depressed mood, emotional liability
and anxiety.122
There are multiple risk factors that may increase the risk of
POD. Being, roughly, an elderly-related disorder, POD is, unsurprisingly associated with advanced age, cognitive impairment,
lower educational level and pre-existing comorbidities. There
are also some modifiable risk factors like infection, malnutrition,
dehydration and severe pain that should be corrected.122 POD is
believed to be multifactorial. One of the causes may be related
to imbalances of CNS melatonin and neurotransmitters such as
acetylcholine and dopamine. The stress-induced inflammatory
response, caused by surgery, may also be connected with the
occurrence of delirium after the intervention.114
POCD is a syndrome resulting from the prolonged deterioration of cognitive function that occurs after surgery and anesthesia
but, usually, takes more time to get established than POD. It is
estimated that 15 up to 25 % of geriatric surgery population will
present with POCD after the procedure.120 This condition is defined by memory impairment (both verbal and visual), intellectual
limitations and poor executive function that, in most cases, lasts
for weeks or months.109
The severity of presentation is quite variable. Some patients
only have minor symptoms while others suffer from a marked
difficulty to focus or to process information, being unable to perform even the easiest of the tasks.114 Those who are victims of
mild variations of this syndrome can pass unnoticed to clinicians. However, POCD has been associated with increased risk of
mortality, leaving the labour market prematurely and becoming
dependent on socio-economic support, therefore, recognition of
this neurocognitive disorder is of utmost importance.123
Various researchers have been trying, along the years, to identify the exact cause that could explain POCD but many believe
it is multifactorial. The “classical” hypothesis are microemboli,
cerebrovascular disease, inflammatory mediation and neurodegeneration. However, there are multiple studies questioning
if microemboli really play a role in POCD. Actually, the weight of
evidence is against this hypothesis.124-126 Some risk factors like
diabetes, hypertension, obesity, carotid disease, peripheral artery
disease and age itself also contribute to POCD. The contribution
of a preoperative cognitive deficit due to cerebrovascular disease, although probable, has not been easy to prove.127
In order to detect POCD, neuropsychological testing must be
executed and it is necessary to obtain base-line tests preoperatively for a comparison purpose. Unfortunately, it is not simple
for doctors to interpret the cognitive changes, there is no agreed
definition of what constitutes a significant cognitive decline and
there isn’t a consensual POCD definition.114
An important fact is that the incidence, magnitude or clinical
pattern do not seem affected by the type of anesthesia, according to recent data.120, 127
Anestesia no Idoso
Prevention of postoperative cognitive dysfunction and
delirium
Clinicians should implement measures to minimize the risk
of having two of the most feared complications of anesthesia,
particularly in the geriatric population. Fulfilling preventive measures of these situations can, not only, reduce prevalence but
also improve the outcome in case of a postoperative cognitive
problem.
In 2001, a study led by Clegg and Young128 suggested opioids
were associated with a 2-fold increased risk of delirium. Within
opioids, pethidine caused the most pronounced risk increment.
Benzodiazepines, nifedipine and antihistamine H1 medications
were also studied by the same authors and found also to be associated with a higher risk of developing postoperative delirium
and, possibly, postoperative cognitive dysfunction. Thus, when
dealing with patients with preoperative risk of developing POD/
POCD, one should avoid using this sort of drugs.
Another method to fight these threats is by combining a range of “multi-domain interventions”114 which include an optimal
range depth of anesthesia, targeting bispectral index (BIS) levels
in between 40 to 60±5. Proper cerebral oxygen saturation monitoring along with blood volume, serum electrolyte and pain management are important actions to prevent POD/POCD as well.
Pharmacological intervention is usually not effective against
these two entities.109, 113 Maybe the best manner to prevent
POD/POCD is, in some cases, to change the magnitude of the
surgery. In other words, by quoting Gibbs,129 “Perhaps avoiding
major surgical procedures in favour of less invasive alternatives,
where possible, should be considered”.
Nutrition
Postoperative nutritional support reduces the risk of complications, improves clinical outcome and prevents longer hospital
stays. Avoiding postoperative nausea permits early enteral nutrition, improving wound healing and recovery. Enteral nutrition
seems to have more benefits and, therefore, is preferable to parenteral nutrition.130 Enteral nutrition is more physiologic, better
preventing in functional and morphologic alteration of the gut
system and less expensive than parenteral nutrition.131
Re-enablement after surgery
Re-enablement consists of a multidisciplinary process through
which patients return to their preoperative level of function. Elderly should be assessed in terms of mobilisation and stability
and provided with assistance tools, like walkers, to stabilize
balance if necessary. Before proceeding to discharge, health
carers should also assess the patient’s home environment for
any inaccessible structures, and formulate a plan to increase
muscle strength and improve stability. Stimulating ambulation
in well-assessed conditions improves safety and reduces the
risk of complications such as deep venous thrombosis and POD.
Although “re-enablement” is beyond remobilization and rehabilitation, the recovery of ambulation is a high priority after surgery
since only 2 days of hospitalization result in significant functional
decline in elderly patients.9, 119
CONCLUSION
The number of elderlies undergoing surgery is increasing and
this brings new challenges for anesthetists. With advancing age,
several physical and psychological changes emerge along with
the co-existence of multiple diseases. In order to optimize the
health care of elderly, one should be aware of these changes
and properly assess their risk of future complications so preventive attitudes can be implemented. Knowledge of the specific
pharmacological aspects of the elderly is also needed in order to
assure quality of health care.
Conflicts of interest
None.
Financial support and sponsorship
The study received no finantial support.
Corresponding Author
Fernando José Abelha
[email protected]
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Caso Clínico // Case Report
Efeito paradoxal da atropina: mito ou realidade subvalorizada?
Daniel Rodrigues Alves1, Susana Amim2, Nídia Gonçalves2
Palavras-chave:
- Arritmias Cardíacas;
- Atropina;
- Electrocardiografia
Resumo
A atropina é uma molécula bem conhecida dos anestesiologistas, que há muito
identificaram o seu potencial para um efeito paradoxal decorrente da utilização de
doses baixas do medicamento. Contudo, o assunto raramente é discutido em publicações recentes e a verdadeira incidência do fenómeno fica assim por elucidar. No
presente artigo apresentamos os casos clínicos de 7 pacientes que desenvolveram
efeito paradoxal após a administração de 0,5 mg de atropina em bólus rápido por
via endovenosa, o qual reverteu com a administração de uma dose adicional de 0,5
mg. Revemos ainda os mecanismos explicativos subjacentes.
Paradoxical effect of atropine: myth or undervalued reality?
Daniel Rodrigues Alves1, Susana Amim2, Nídia Gonçalves2
Keywords:
- Arrhythmias, Cardiac;
- Atropine;
- Electrocardiography
Abstract
Atropine is a well-known molecule to anesthesiologists, who have long recognized
its potential for a paradoxical effect subsequent to administration of low doses of
the drug. However, the subject is seldom discussed in recent articles and the true
incidence of the phenomenon is therefore hard to estimate. In the present article
we present the cases of 7 patients who developed a paradoxical effect after a bolus
administration of 0.5 mg of intravenous atropine, which reverted with an additional
dose of 0.5 mg. Lastly, we set out to analyse the underlying mechanisms involved.
Data de submissão - 23 de novembro, 2015
Data de aceitação - 15 de fevereiro, 2016
1
Interno de Anestesiologia no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
Lisboa, Portugal
Mestrado em Tecnologia de Diagnóstico e Intervenção Cardiovascular
(ramo de especialização em Ultrassonografia Cardiovascular).
2
Anestesiologista no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa,Portugal
Introdução
É curioso verificar que volvidos mais de 180 anos após o isolamento da atropina1 ainda se mantêm dúvidas relativamente
a algumas particularidades do seu modo de ação. Trata-se de
uma molécula familiar aos Anestesiologistas, que há muito lhe
atribuem o potencial para um efeito bifásico sobre a frequência
cardíaca do indivíduo,2 aceitando-se que doses baixas podem
ter um efeito paradoxal, isto é, um efeito vagotónico, com diminuição da frequência cardíaca e/ou aparecimento de diferentes
graus de bloqueio a nível do nódulo sinusal e/ou da condução
atrioventricular, ao passo que doses mais elevadas provocam o
efeito vagolítico que lhe é tradicionalmente atribuído, com consequente aumento da frequência cardíaca. Contudo, o assunto
raramente é discutido em publicações científicas recentes, e é
frequente assumir que nas doses clinicamente utilizadas tal
efeito será hoje em dia uma ocorrência rara.
Na realidade, os efeitos paradoxais da atropina foram já amplamente documentados de modo experimental em seres humanos, através de diferentes abordagens,2,3 sabendo-se hoje
que o fundamental para os evitar será administrar uma dose
adequada do medicamento. Presentemente, a maioria dos autores advoga uma dose de 10-20 mcg/kg,4 mas muitos defendem a adopção do valor superior deste intervalo,5 nomeadamente em crianças.6
Em adultos, é frequente adoptar o intervalo de 0,5-1 mg,4 e
mesmo nas guidelines internacionais do European Resuscitation Council (2015), a dose inicial recomendada para bradicardia
com sinais adversos é de 0,5 mg7 independentemente do peso
(a repetir, se necessário). Tal é particularmente curioso se tivermos em conta que se encontra descrito na literatura que mesmo
em condições normais não será infrequente uma diminuição da
frequência cardíaca em 4 a 8 batimentos por minuto após a
administração de uma dose de 0,4 a 0,6 mg1 de atropina por
via endovenosa.
No presente artigo apresentamos 7 casos de efeito paradoxal após administração de 0,5 mg de atropina endovenosa em
bólus rápido.
Casos clínicos
Os 7 casos clínicos a que nos referimos foram recolhidos da nossa prática clínica ao longo de doze meses, reportando-se a pacienRev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - nº1 | 2016
45
tes adultos, com idades compreendidas entre os 37 e os 75 anos,
sendo 4 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Seis dos 7 foram
submetidos a anestesia geral balanceada, tendo predominado a
utilização de remifentanil como opióide sistémico.
A Tabela 1 resume os dados apresentados. Note-se que nenhum
dos pacientes apresentava comorbilidades cardíacas conhecidas ou
se encontrava medicado com antiarrítmicos, e que o electrocardiograma pré-operatório não evidenciava alterações.
Tabela 1. Características dos 7 pacientes que apresentaram efeito paradoxal após administração de 0,5 mg atropina endovenosa.
Dose de
Paciente Sexo Idade Peso atropina
mcg/Kg
Cirurgia
Técnica
Opióide
efetuada anestésica Sistémico
1
F
55
72 kg
6,9
mcg/kg
Dermolipectomia das
coxas
Sequencial
2
F
37
90 kg
5,6
mcg/kg
Redução
mamária
Anestesia
Geral
Balanceada
Remifentanil
Hernioplastia
inguinal
+ excisão
quisto
sebáceo
Anestesia
Geral
Balanceada
Fentanil
3
M
75
78 kg
6,4
mcg/kg
4
M
57
105 kg
4,8
mcg/kg
Reconstrução
do canal
auditivo
externo (por
exostose)
Anestesia
Geral
Balanceada
Remifentanil
5
F
43
63 kg
7,9
mcg/kg
Dacriocistorrinostomia +
septoplastia
Anestesia
Geral
Balanceada
Remifentanil
6
F
41
60 kg
8,3
mcg/kg
Microcirurgia
da laringe
Anestesia
Geral
Balanceada
Remifentanil
7
M
56
60 kg
8,3
mcg/kg
Septoplastia
Anestesia
Geral
Balanceada
Remifentanil
Em todos os pacientes indicados se verificou o desenvolvimento, no período intraoperatório, de bradicardia sinusal severa
(frequência cardíaca inferior a 40 batimentos por minuto) associada a hipotensão. Consequentemente, foi administrada atropina na dose recomendada7 de 0,5 mg em bólus endovenoso
rápido, e nestes pacientes assistiu-se ao rápido desenvolvimento de um efeito paradoxal, evidenciado pelo desaparecimento
do ritmo sinusal normal e surgimento de um ritmo de escape
juncional. A Tabela 2 mostra os traçados electrocardiográficos
obtidos durante este período. Em todos os indivíduos estudados
à exceção do nº 4 foi administrada uma dose adicional de 0,5
mg, com pronta resolução do quadro e normalização do traçado. No paciente nº 4 optou-se por não administrar uma dose
adicional de atropina, dado haver estabilidade tensional, sendo
que a recuperação de um traçado sinusal com condução atrioventricular normal apenas se verificou a partir dos 17 minutos
pós-administração da dose inicial de atropina.
Discussão
Estes casos clínicos demonstram que o efeito paradoxal da
atropina em Anestesiologia está longe de ser apenas um risco
teórico, podendo ser encontrado na prática clínica diária mesmo
com doses de 0,5 mg. As razões para o comportamento bifásico
desta molécula em função da dose administrada reúnem ainda
alguma controvérsia na literatura,8 vigorando duas correntes explicativas principais: presença de um mecanismo central e presença de um mecanismo periférico. Esta última é a que reúne
presentemente maior apoio e que aqui analisaremos.
Tabela 2. Traçados electrocardiográficos dos pacientes com efeito paradoxal e sua recuperação.
Pacientes
da
tabela
1
2
Disritmia
Tempo em relação à primeira
imagem adquirida para o
paciente
Ritmo juncional com despolarização auricular retrógrada (setas)
0’00’’
Regresso de ondas de despolarização auricular
positivas em DII, de provável origem sinusal (isto é, verdadeiras ondas P, indicadas pelas setas). Contudo, como
podemos ver estas atingem o nodo atrioventricular
num período não excitável (muito próximo ou já após
a sua despolarização espontânea), pelo que não são
conduzidas e continua a haver ritmo juncional. Note-se
que a existência de despolarização auricular normal
impede a condução retrógrada do estímulo do NAV e
desaparecem as ondas negativas após o QRS.
Podemos ainda observar que os ritmos auricular e
ventricular não são totalmente concordantes, pelo que
existem ondas P antes do QRS e sobrepostas a este.
1’22’’
1’41’’
O aumento da frequência do nódulo sinusal permite a
captura do pacemaker juncional, que é assim inibido,
voltando o nódulo sinusal a exercer o controlo sobre a
frequência cardíaca
1’50’’
Ritmo juncional com despolarização auricular
retrógrada (setas)
0’00’’
A relação absolutamente constante nos diferentes
complexos entre o QRS e uma aparente onda de
despolarização auricular sobreposta faz pensar que
continue a existir um ritmo juncional com despolarização auricular secundária, embora não se possa excluir o
retorno da atividade do nódulo sinusal exatamente com
a mesma frequência do nódulo AV (até porque as ondas
sobrepostas parecem ser positivas).
0’33’’
O aparecimento de atividade nodal com maior frequência permite a captura do pacemaker juncional, que é
assim inibido, voltando o nódulo sinusal a exercer o
controlo sobre a frequência cardíaca.
3’02’’
Peso
Tabela 2. Traçados electrocardiográficos dos pacientes com efeito paradoxal e sua recuperação (cont.)
Pacientes
da
tabela
Disritmia
Tempo em relação à primeira
imagem adquirida para o
paciente
Ritmo juncional
(sem condução auricular retrógrada clara)
0’00’’
Recuperação do ritmo sinusal normal
4’34’’
Ritmo juncional
0’00’’
Peso
3
4
5
6
7
Regresso de ondas de despolarização atrial positivas
em DII, de provável origem sinusal (isto é, verdadeiras
ondas P, indicadas pelas setas). Contudo, como
podemos ver estas atingem o nódulo auriculoventricular
num período não excitável (muito próximo ou já após
a sua despolarização espontânea), pelo que não são
conduzidas e continua a haver ritmo juncional.
Podemos ainda observar que os ritmos auricular e
ventricular não são totalmente concordantes, pelo que
existem ondas P antes do QRS e sobrepostas a este.
0’16’’
0’30’’
Recuperação do ritmo (sinusal) normal
17’48’’
Ritmo juncional; embora não seja clara a existência de
ondas de despolarização auricular retrógrada a comparação do QRS com os traçados seguintes faz pensar
na sua presença como uma falsa onda S.
0’00’’
Aparecimento de atividade auricular anterógrada,
identificada pelo surgimento de ondas P (ainda não
conduzidas).
2’57’’
3’09’’
Ritmo juncional
0’00’’
Reaparecimento de atividade auricular, com ondas positivas em DII, provavelmente de origem sinusal (ondas
P) com relação inconstante com o QRS. Nos últimos
complexos a onda P parece estar a uma distância suficiente do QRS para atingir o nódulo sinusal em período
excitável, provavelmente correspondendo ao momento
da captura do pacemaker juncional (o mesmo PQ que
na imagem seguinte).
0’27’’
A continuação da monitorização confirma a recuperação
do ritmo sinusal normal
1’55’’
Ritmo juncional com despolarização auricular retrógrada (setas)
0’00’
2’19’’
Sabe-se hoje que existem diferentes tipos de recetores de
acetilcolina, que se dividem em dois grandes grupos: muscarínicos e nicotínicos. Cada um destes, por sua vez, apresenta diferentes subtipos, sendo que no âmbito do presente artigo nos
devemos concentrar no grupo dos recetores muscarínicos – sobre os quais a atropina exerce o seu efeito – nomeadamente
referindo a existência, entre outros, dos subtipos M1, M2 e M3,
com características e distribuição preferencial distintas no organismo. O consenso atual é de que o efeito paradoxal da atropina
estará na dependência do antagonismo dos recetores M1, enquanto o efeito vagolítico surgirá por bloqueio competitivo dos
recetores M21 e possivelmente também M3.6 Os recetores M2
e M3 são sobretudo pós-sinápticos, tendo por isso responsabilidades na consubstanciação das eferências parassimpáticas. Já
os recetores M1, por outro lado, são encontrados sobretudo a
nível pré-sináptico de neurónios parassimpáticos pós-gangliónicos.1 Nesta localização não conseguem agir diretamente sobre a
célula efetora mas exercem uma importante função de controlo
47
por mecanismo de feedback negativo. Com efeito, em condições
fisiológicas a presença de acetilcolina na fenda sináptica em
quantidade suficiente tem efeito não apenas sobre os recetores pós-sinápticos mas também a nível pré-sináptico, onde o
agonismo M1 tem como consequência a inibição da libertação
adicional de acetilcolina pelo neurónio, assim impedindo uma
acumulação excessiva do neurotransmissor na fenda sináptica.
A administração de medicamentos com ação antagonista dos
recetores M1 interfere com este mecanismo regulador, predispondo a uma maior libertação e acumulação de acetilcolina na
fenda sináptica – e potencialmente maior estimulação do neurónio pós-sináptico, favorecendo a vagotonia.1
A farmacodinâmica mostra-nos que a afinidade com que uma
mesma molécula se liga a diferentes recetores ou subtipos de
um determinado receptor pode ser marcadamente distinta. Na
realidade, pode haver ligação a apenas um ou outro subtipo, ou
a ligação pode ocorrer a vários mas com um tropismo distinto.
No caso em análise, pensa-se que em baixas concentrações só
existirá ligação fisiologicamente importante da atropina aos recetores M1, sem efeito relevante sobre os recetores M2 ou M3
no macroplano do indivíduo6 – o que predispõe aos efeitos já
mencionados. Em presença de concentrações suficientemente
elevadas, os três subtipos descritos serão antagonizados, sendo
que as consequências fisiológicas da ação sobre os M2 e M3
se sobreporão à do bloqueio M1, isto é, mesmo que haja tendência a maior acumulação de acetilcolina na fenda sináptica,
a sua ação sobre os subtipos M2 e M3 a nível pós-sináptico é
bloqueada diretamente por antagonismo competitivo entre a
acetilcolina e a atropina, com esta última impedindo a ligação
das moléculas do neurotransmissor ao seu local de ação. A consequência lógica será o surgimento de efeitos anticolinérgicos.
Assim se explica a dualidade de efeitos da atropina em função da dose administrada.
É interessante verificar que a dose recomendada de 0,5 mg
em adultos possa provocar efeitos paradoxais durante uma
anestesia mas tal não pareça ocorrer em outros contextos
mesmo com doses inferiores, como ocorre nos protocolos das
ecocardiografias de stress. Nestes a atropina é utilizada rotineiramente de forma gradual e crescente começando com doses
de apenas 0,25 mg (repetidas até um máximo de 1 mg9), sem
que se tenham observado efeitos adversos decorrentes desta
utilização.10 Provavelmente tal estará relacionado com o menor
estado de vagotonia do indivíduo durante estes exames.
Com efeito, perante uma estimulação vagal intensa existirá
maior quantidade de neurotransmissor na fenda sináptica. De
um ponto de vista farmacodinâmico, o efeito da administração
de um antagonista competitivo como a atropina pode ser ultrapassado pelo aumento da concentração local do agonista.
Assim, se neste caso temos maior concentração local de acetilcolina (agonista) será de esperar que as moléculas de atropina (antagonista competitivo) tenham maior dificuldade (mais
competição) para se ligarem ao mesmo número de recetores
M2 e M3 do que sucederia num estado menos vagotónico. Consequentemente, uma dose perto do limite inferior do intervalo
considerado terapêutico poderá não ser capaz de contrariar o
agonista de modo clinicamente relevante face a um estado de
estimulação vagal importante. Sendo a afinidade pelos recetores M1 superior à dos M2 e M3, predominará o efeito do seu bloqueio, aumentando ainda mais a quantidade de neurotransmissor na fenda sináptica e assim agravando a vagotonia – levando
ao surgimento do efeito paradoxal.
Durante o intraoperatório, o estado do paciente anestesiado
é caracterizado por um aumento da vagotonia, quer por diminuição das eferências simpáticas quer por estimulação direta
do núcleo do vago11 provocada pelos opióides frequentemente
utilizados (tendo-se demonstrado que uma vagotomia bilateral
diminui francamente a bradicardia associada à sua administração12, 13). De entre os diferentes opióides de uso corrente, alguns
autores sugerem que o remifentanil poderá ter um efeito vagotónico mais pronunciado que os demais medicamentos desta categoria14 – embora tal opinião não reúna presentemente
consenso.13 Este foi o opióide sistémico administrado em 5 dos
7 pacientes que revelaram efeito paradoxal. Tal estado de vagotonia poderá tornar o estado intraoperatório particularmente
propício à ocorrência de efeito paradoxal da atropina com doses
que não o provocariam em condições “normais”.
Análise das alterações electrocardiográficas observadas
Sabemos hoje que o nódulo sinusal (NS) é rico em inervação
parassimpática,3 que é aliás a influência predominante a este
nível.15 Assim, perante um aumento da vagotonia – neste caso
induzido pelo efeito paradoxal da atropina – surge uma diminuição da frequência do pacemaker sinusal – ou mesmo ausência
temporária da sua atividade. A prová-lo está o frequente desaparecimento de ondas P que encontrámos nos traçados incluídos neste artigo.
Embora o nódulo auriculoventricular (NAV) também tenha
inervação vagal,1, 15 a este nível o seu predomínio não é tão
marcado quando comparado com a atividade do sistema nervoso simpático, permitindo por isso o surgimento de um ritmo de
escape com origem no NAV. A provar a origem nodal alta está
não só a frequência do ritmo de escape obtido mas também a
existência de um QRS estreito. Por outro lado, em alguns dos
traçados observamos ainda a ocorrência de ondas de despolarização auriculares retrógradas, indicadas pela sua localização
após o QRS e pela sua polaridade negativa em DII. Estas ondas
de despolarização podem contribuir para inibir o próprio nódulo
sinusal, se este não tiver uma frequência intrínseca superior.
A administração de uma dose mais elevada de atropina (segunda dose administrada) leva ao predomínio dos efeitos antimuscarínicos e ao acelerar da frequência do nódulo sinusal, com
reaparecimento de ondas P (positivas em DII). Contudo, porque
também aumenta a ação antimuscarínica sobre o NAV, numa
fase inicial essas ondas P podem não ser conduzidas não propriamente por existir um bloqueio a nível do NAV mas antes pelo
facto de a frequência do ritmo juncional ser demasiado elevada,
pelo que as ondas P que aqui chegam o atingem num período
não excitável por já se encontrar despolarizado – como podemos inferir pelos traçados com um PQ extremamente curto ou
mesmo ondas P sobrepostas ao QRS, indicando que o NAV está
a funcionar dissociado do estímulo conduzido a partir do nódulo
sinusal. À medida que a atropina se vai ligando a mais recetores
M2 (e possivelmente M3), a frequência intrínseca do NS aumen-
ta o suficiente para se sobrepor à do NAV responsável pelo ritmo
juncional, acabando por o “capturar” e restaurar o ritmo normal.
Com efeito, podemos observar em alguns traçados o surgimento
de estímulos que atingem o NAV em período excitável e logo
são conduzidos, momento a partir do qual a sua repetição a
frequência superior à da excitabilidade intrínseca do NAV inibe a
atividade espontânea de pacemaker deste último (isto é, “captura-o”), restaurando o ritmo sinusal normal.
Conclusão
Os casos apresentados, recolhidos ao longo de um ano, demonstram que o efeito paradoxal da atropina não é apenas um
risco teórico, sendo observável na prática clínica diária com a
administração de doses fixas de 0,5 mg do medicamento em
adultos. Naturalmente tal levanta a questão sobre qual a dose
de atropina mais adequada para este grupo etário no estado intraoperatório, nomeadamente sobre o ajuste da mesma ao peso
do paciente, sendo necessários estudos adicionais para esclarecer definitivamente a questão.
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Não existiram fontes externas de financiamento para
a realização deste artigo.
Correspondência
Daniel Rodrigues Alves
[email protected]
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49
Sistema de Compressão
Sequencial Kendall SCD™
A sua Solução Intraoperatória
Contra a TVP
O Seu Parceiro na Prevenção do TEV
• Quase todos os pacientes cirúrgicos correm o risco de desenvolver
Trombose Venosa Profunda (TVP).1
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Intermitente (CPI) intraoperatória para pacientes de alto risco.1
Está clinicamente comprovado que o Sistema Kendall SCDTM reduz o risco
de TVP e Embolia Pulmonar (EP), tendo ainda demonstrado aumentar
a sobrevivência de pacientes que sofreram um AVC.2
Para mais informações sobre esta tecnologia, por favor
contacte um representante da Covidien.
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www.covidien.com
COVIDIEN,
COVIDIEN com logótipo, e o logótipo Covidien são marcas comerciais registadas nos EUA e internacionalmente da
Covidien AG. Outras marcas são marcas comerciais de uma empresa. 2015 Covidien.
51

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