Artigo 4 - ORTOGOTARDO

8
Tratamento da Biprotrusão
sem extrações, com
Miniparafusos Ortodônticos
e Aparelhos autoligáveis
Henrique Mascarenhas Villela
Wanderson Itaborahy
118
Resumo
As biprotrusões moderadas podem ser tratadas de diferentes formas e muitas vezes geram dúvidas sobre qual terapêutica utilizar. A extração de pré-molares pode ser evitada
quando se utiliza a ancoragem esquelética como recurso de ancoragem para retrair os
dois arcos. Esta abordagem traz vantagens como: diminui o tempo de tratamento em
relação a terapêutica com exodontias, simplifica a mecânica ortodôntica, não reduz o
volume de dois pré-molares no sorriso e não aumenta a sobremordida nem a exposição
gengival. A utilização desta terapêutica, quando associada aos aparelhos autoligáveis,
reduz a tendência de vestibularização dos dentes anteriores na fase inicial e possibilita
maiores intervalos entre as consultas sem comprometer a eficiência do tratamento. Os
miniparafusos ortodônticos são facilmente instalados, fornecem excelente ponto de
ancoragem para retração dos arcos, apresentam dimensões reduzidas, possibilitando
sua instalação nos espaços interradiculares, diminuem a necessidade de colaboração do
paciente e baixo custo. O objetivo deste trabalho foi relatar o tratamento de um caso
clínico de biprotrusão moderada. O caso clínico foi tratado utilizando-se ancoragem
esquelética com miniparafusos ortodônticos associado ao aparelho autoligável passivo.
Houve a melhora facial com a diminuição da protrusão labial, promovendo um selamento labial passivo, reduziu a biprotrusão dentária em dezesseis meses de tratamento,
normalizou o trespasse horizontal e vertical dos incisivos, conseguiu a finalização de
molares, pré-molares e caninos em relação de Classe I. A retração dos arcos superior
e inferior com miniparafusos ortodônticos, associado aos aparelhos autoligáveis, é um
excelente recurso para a correção das biprotrusões moderadas, diminuindo a indicação
das extrações de pré-molares e simplificando a mecânica ortodôntica.
Descritores:Aparelhos Autoligáveis, miniparafuso, biprotrusão moderada.
Abstract
Moderate biprotrusion may be treated by different manners and often raise doubts
concerning the treatment option. The extraction of premolars may be avoided when
skeletal anchorage is used as a resource for bimaxillary retraction. This approach
presents advantages, as the reduced treatment time compared to treatment with
extractions, simplification of orthodontic mechanics, no reduction in volume of two
premolars on the smile, and no increase in overbite nor gingival exposure. Utilization of this therapy, associated with self-ligating appliances, reduces the tendency
of buccal tipping of anterior teeth in the initial stage and allows greater intervals
between appointments, without compromising the treatment efficiency. The orthodontic miniscrews are easily placed, provide an excellent point of anchorage for arch
retraction, present reduced dimensions allowing placement in interradicular spaces,
reduce the need of patient compliance and present low cost. To report the treatment
of a clinical case with moderate biprotrusion. The case was treated using skeletal anchorage with orthodontic miniscrews associated with passive self-ligating appliance.
There was facial improvement with reduction of lip protrusion, promoting passive lip
sealing; reduction of dental biprotrusion in sixteen months of treatment; normalization of overjet and overbite of incisors; and finalization in Class I molar, premolar and
canine relationships. The retraction of maxillary and mandibular arches with orthodontic miniscrews, associated with self-ligating appliances, is an excellent resource
for correction of moderate biprotrusion, reducing the indication of extraction of premolars and simplifying the orthodontic mechanics.
Descriptors: Self-ligating appliances, miniscrew, moderate biprotrusion.
ABOR 2015
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INTRODUÇÃO
Nos dias de hoje, os conceitos de beleza impulsionam cada vez mais a busca por tratamento ortodôntico. Pacientes que apresentam protrusão bimaxilar esquelética, combinada com aumento da protrusão dentária e labial, podem apresentar um desequilíbrio
da musculatura e incompetência labial31. A posição e forma dos lábios é um fator crítico
para se alcançar a estética facial4,11. Nas más oclusões causadas por vestibularização
excessiva dos incisivos, manobras que gerem retração e melhora na inclinação de tais
dentes podem proporcionar uma mudança no perfil e nos tecido moles2,9,17,29,30. A razão entre a quantidade de retração dos dentes anteriores e o movimento dos lábios é
um fator chave para a previsão da mudança do perfil facial pós-tratamento ortodôntico11,14,43.
O uso cada vez mais frequente dos aparelhos autoligáveis vem reduzindo o número de
indicações de extrações dentárias21. A mecânica autoligável, com fios termoativados de
alta tecnologia, aplicação de forças leves e baixos níveis de atrito gerados, permitem o
deslizamento posterior dos fios, possibilitando maior controle de torque durante a fase
de alinhamento21. Entretanto, extrações podem ser indicadas para disponibilizar espaço
para que haja condições de promover retração anterior e melhorar a inclinação desses
dentes em suas bases ósseas12,21,24 .
Outra forma possível de tratamento são as miniplacas, que podem ser utilizadas para
retração em massa, em casos de apinhamento e protrusão10,25,26,32.
Com o advento dos miniparafusos ortodônticos, a possibilidade de se promover movimentos dentários apoiados em pontos fixos na cavidade bucal, sem gerar efeitos colaterais indesejados, tornou os tratamentos mais eficientes e previsíveis, minimizando a necessidade de colaboração do paciente e diminuindo o tempo global de tratamento33-40.
Os miniparafusos de titânio podem fornecer benefícios especiais para tratamentos sem
extrações, como, por exemplo, a retração de toda a arcada em casos de biprotrusões leves ou moderadas, eliminando movimentos recíprocos indesejados, como a lingualização dos dentes anteriores, a qual poderia até gerar algum prejuízo ao perfil facial7,25,26,
e a maximização da eficiência do tratamento25,26, quando associados aos bráquetes
autoligáveis e às molas de NiTi37.
O objetivo desse estudo é demonstrar a eficiência dos miniparafusos de titânio, associados aos bráquetes autoligáveis passivos e às molas de NiTi no tratamento das biprotrusões moderadas.
MATERIAL E MÉTODO
Paciente Classe II, subdivisão lado esquerdo, mesofacial, terços faciais equilibrados,
trespasse horizontal e vertical diminuídos, biprotrusão moderada com falta de selamento labial passivo. Foi tratada com aparelho autoligável passivo associado a quatro
miniparafusos ortodônticos.
RELATO DE CASO
Paciente do gênero feminino, 31 anos de idade. A análise facial frontal apresentou
simetria, uma boa proporção entre altura largura da face, terços faciais equilibrados,
características dos mesofaciais. A análise lateral revelou um perfil convexo com ausência
de selamento labial passivo, lábios protruídos, um mento com pouca projeção. Na avaliação do sorriso, apresentou uma boa exposição dos incisivos e com excelente relação
Capítulo 8
Descrição e diagnóstico
120
vertical entre os incisivos e os lábios. Sorriso amplo com grande amplitude da comissura
labial e exposição de molares (Figura 1A-C).
A análise dos arcos dentários revelou uma má oclusão de Classe II de Angle, subdivisão
esquerda, com excelentes relações de molares e pré-molares do lado direito. Linhas
médias dentárias superior e inferior coincidentes com a linha média facial. Trespasse
horizontal e vertical diminuídos devido à inclinação dos incisivos aumentada. Os arcos
apresentavam bom alinhamento e nivelamento com a presença de uma contenção fixa
de canino a canino por lingual no arco inferior, decorrente de um tratamento ortodôntico prévio (Figura 2A-C).
A análise da radiografia panorâmica mostrou ausência dos terceiros molares inferiores.
Os demais dentes e estruturas periodontais apresentavam uma condição de normalidade (Figura 3).
A análise cefalométrica inicial revelou um bom posicionamento da maxila e suave retrusão mandibular; ângulos dos planos palatino, oclusal e mandibular suavemente divergentes; altura do terço inferior da face normal, características dos mesofaciais. Incisivos
superiores com inclinação suavemente aumentada e os incisivos inferiores apresentavam uma inclinação mais acentuada, devido a compensação da retrusão mandibular
(Figura 4).
O plano de tratamento ortodôntico consistiu em efetuar o alinhamento e nivelamento
dos arcos e posterior retração dos arcos, ancorado em miniparafusos ortodônticos posicionados na mesial dos molares, para reduzir a protrusão e inclinação dos incisivos e
consequente melhoria da estética facial.
A
B
C
Figura 1 (A-C) – Vistas extrabucais iniciais: A) frente, B) perfil e C) sorrindo.
A
B
C
Figura 2 (A-C) – Vistas intrabucais iniciais do paciente com má oclusão de Classe II, subdivisão lado esquerdo com trespasse horizontal e
vertical reduzidos.
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Figura 3 – Radiografia panorâmica inicial.
Figura 4 – Telerradiografia em norma lateral inicial.
Plano de tratamento e mecânica empregada
Foram utilizados os bráquetes Tellus EX da Eurodonto 0,022”, com prescrição MBT. Foi
iniciado o alinhamento dos arcos superior e inferior, com arcos de NiTi termo-ativados
0,014” e desgastes interproximais de mesial de canino inferior esquerdo ao direito,
para corrigir a discrepância de Bolton (Figura 5A-C). Os arcos seguintes utilizados foram
o 0,014” X 0,025”, 0,018” X 0,025” NiTi termo-ativados e 0,019” X 0,025” de aço. O
tempo de permanência dos arcos foi em média de 2 meses, o que reduziu o número de
consultas para efetuar suas trocas.
A
B
C
A retração das duas arcadas iniciou com os arcos de aço 0,019” X 0,025” ancorados
em miniparafusos ortodônticos, que foram posicionados entre os segundos pré-molares e primeiros molares por vestibular. A força inicial foi de 250 g/cm² e gradativamente
foi aumentada nas consultas seguintes, reduzindo o comprimento da mola. A força
deve ser efetuada com molas de NiTi, pois conseguem manter o nível de força constante e desejado por mais tempo, permitindo um maior espaçamento de tempo entre as
consultas. Os miniparafusos utilizados foram de 1,6 mm de diâmetro com 8,0 mm de
comprimento de corpo e 1,0 mm de perfil trans-mucoso. Foram instalados a 8,0 mm,
em direção ao ápice, em relação ao arco principal na arcada superior e a 7,0 mm na
arcada inferior. Este posicionamento foi feito de acordo com a faixa de mucosa ceratinizada, que no arco inferior é mais estreita que no superior. Os miniparafusos foram
inseridos na linha muco-gengival, ou seja, a linha que separa a mucosa ceratinizada da
alveolar. Foram instalados com uma angulação 70 graus em relação ao longo eixo dos
dentes na maxila e 60 graus na mandíbula (Figura 6A-C).
Capítulo 8
Figura 5 (A-C) – Arcos iniciais de 0,014” de NiTi termo-ativados.
122
A
B
C
Figura 6 (A-C) – Início da retração dos arcos superior e inferior, com fio 0,019” X 0,025” aço, com miniparafusos instalados na mesial dos
primeiros molares.
A relação dos miniparafusos com as raízes dos molares e pré-molares foram observados
nas radiografias periapicais após sua instalação. No arco superior eles foram posicionados no meio do espaço interradicular e no inferior eles foram posicionados mais
próximo ao molar. Essa distância, em torno de 1,0 ou 1,5 mm do miniparafuso com a
superfície distal da raiz do pré-molar, permite efetuar movimentações de 2,5 mm de
coroa, em média, de todo o arco para distal. Além do espaço existente entre o corpo do
parafuso e a raiz do pré-molar, ocorre uma angulação da raiz do pré-molar que permite
uma maior retração além deste espaço existente (Figura 7A-D). Após cinco meses de
retração pôde-se observar uma maior proximidade dos miniparafusos com as raizes dos
pré-molares e, além disto, um maior distanciamento dos miniparafusos com as raizes
mesio-vestibulares dos primeiros molares superiores (Figura 8A-B).
A
B
C
D
Figura 7 (A-D) – Radiografias periapicais superiores e inferiores com os miniparafusos recém instalados.
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A
B
Figura 8 (A-B) – Radiografias periapicais superiores intermediárias com os miniparafusos próximos às raízes dos pré-molares.
Neste momento, foi avaliada a necessidade de se efetuar mais movimento dos arcos para
distal. O arco inferior não necessitava de mais retração, porém o arco superior necessitava, para corrigir um pouco de Classe II e da protrusão superior. Então, foram removidos
os miniparafusos existentes e instalados dois novos miniparafusos superiores, um pouco
mais para distal em relação aos anteriores, com uma angulação menor, em torno de 60
graus em relação ao longo eixo dos dentes. Esta instalação mais para distal foi comprovada com as radiografias periapicais, permitindo efetuar maiores retrações no arco superior,
podendo chegar até 5,0 mm de retração total do arco superior (Figura 9A-B).
A
B
Figura 9 (A-B) – Radiografias periapicais superiores intermediárias com os miniparafusos posicionados mais para a distal.
A
B
C
Figura 10 (A-C) – Fase intermediária da retração com um pouco de desgaste interproximal nos incisivos centrais.
Capítulo 8
A retração da arcada inferior foi efetuada mais rápida que a superior, gerando um trespasse horizontal aumentado. Esse trespasse permitiu efetuar desgastes interproximais
para reanatomizar os incisivos centrais superiores. Os espaços gerados foram fechados
com elásticos em corrente por debaixo do arco (Figura 10A-C). As retrações dos arcos
continuaram e no lado esquerdo foi necessária a utilização de elásticos intermaxilares
de Classe II, ¼ médio, de uso contínuo, durante dois meses para auxiliar na correção da
relação de Classe II (Figura 11A-C).
124
A
B
C
Figura 11 (A-C) – Fase final da retração com o auxílio de elástico intermaxilar de Classe II do lado esquerdo.
Resultados
A retração simultânea dos arcos ancorada nos miniparafusos ortodônticos conseguiu
reduzir a inclinação dos incisivos e a protrusão dos incisivos em 4,0 mm em ambos os
arcos. Os caninos, pré-molares e molares finalizaram em Classe I. A relação dos incisivos melhorou, aumentando o trespasse vertical e horizontal com a redução do ângulo
interincisal (Figura 12 A-C).
Facialmente, houve modificações significativamente positivas. A diminuição da biprotrusão dentária reduziu a projeção dos lábios e permitiu um selamento labial passivo,
que era a queixa principal da paciente. Esta redução não envolveu a extração de prémolares, que por sua vez não alterou o volume dentário transversal do arco superior. A
paciente apresentava um sorriso amplo que poderia ser prejudicado com a extração de
pré-molares. As linhas médias dentárias superior e inferior permaneceram coincidentes
com a linha média facial (Figura 13 A-C).
A
B
C
Figura 12 (A-C) – Vistas intrabucais da paciente com caninos e molares em Classe I e a relação dos incisivos normalizada.
A
B
Figura 13 (A-C) – Vistas extrabucais finais: A) frente, B) perfil e C) sorrindo.
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C
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A análise da radiografia panorâmica final não apresentou nenhuma alteração significativa em relação à radiografia inicial, a não ser pela ausência dos terceiros molares
superiores que foram extraídos antes do início do tratamento ortodôntico (Figura 14).
Cefalometricamente, as alterações mais relevantes foram: a redução da biprotrusão e
da inclinação dos incisivos superiores e inferiores; distalização de todos os dentes posteriores; não houve alteração na dimensão vertical e ocorreu melhora da estética dos
tecidos moles (Figura 15A-D).
Figura 14 –
Radiografia panorâmica final.
B
Figura 15 (A-D) –
C
D
Telerradiografia em norma
lateral final e os traçados com
uma superposição do traçado
inicial com o final.
Capítulo 8
A
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Discussão
A morfologia pré-tratamento e etnia podem afetar a mudança de posição do lábio de
acordo com a quantidade de retração do incisivo42. Alguns autores concluíram que a
extração dos primeiros pré-molares superiores possibilitaram a retração dos incisivos
maxilares em torno de 2,5mm16,23, outros autores encontraram resultados menores em
afrodescendentes, onde as médias de retração dos incisivos superiores comparadas à
retração do lábio superior e inferior foram de 1,75:1 e 1,2:1, respectivamente5. Tais
resultados variam de acordo com a raça, como exemplo, cita-se o trabalho de Hayashida et al. (2011)11, que observou uma mudança no lábio superior nos afrodescentes
(1.75:1) relativamente menor que nos caucasianos e asiáticos.
Em seu estudo, Willians;Hosila (1976)41 concluíram que, em casos envolvendo a extração dos quatro primeiros pré-molares, aproximadamente 66,5% do espaço disponível
da extração foi ocupado pela retração do segmento anterior. De acordo com Solem et
al. (2013)31, a utilização de ancoragem esquelética resulta em 1,5 mm mais retração do
lábio inferior do que a ancoragem intraoral, com maior retração nos ápices dos incisivos
superiores e inferiores. Davoody et al. (2012)8, encontraram 0,44 ± 0,3 mm de perda de
ancoragem a cada milímetro de retração dos incisivos utilizando-se ancoragem intraoral
(G1), quando comparada a proporção de –0,11:1, gerada pela ancoragem esquelética
(G2), o que significa que houve 0,11 mm de distalização do molar a cada 1 mm de
retração dos incisivos. A média de retração labial em ambos os grupos foi significativa
(G1: 1,80 ± 1,50 mm; G2: 1,58 ± 1,29 mm), o que significa que a extração de prémolares superiores seguida de retração dos dentes anteriores definitivamente afeta a
posição do lábio superior. No presente caso clínico, optou-se pela retração de ambas
arcadas com o auxílio dos MPOs associados aos aparelhos autoligaveis, ao invés da
extração de quatro pré-molares, pelos autores temerem prejudicar o volume transversal
do arco e consequentemente o sorriso. Segundo ONG;Woods (2001)23, a média geral
na redução do perímetro do arco foi de 11,3 mm.
O local de eleição para a instalação dos MPO na arcada superior, para a maioria dos autores, é na região vestibular entre segundos pré-molares e primeiros molares18,19,,25-27,33-40.
De acordo com Marassi;Marassi (2008)22, para retração dos dentes anteriores no arco
superior, outros locais podem ser escolhidos, como: processo alveolar palatino entre os
primeiros e segundos molares; processo alveolar vestibular entre os primeiros e segundos molares; região de tuberosidade maxilar; entre as raízes vestibulares dos primeiros
molares permanentes; sutura palatina mediana. Outro local que vem sendo utilizados
com sucesso mais recentemente é a crista infra-zigomatica20 .
Na mandíbula, para a mecânica de retração dos dentes anteriores, os possíveis locais
de instalação são: processo alveolar vestibular entre primeiros e segundos molares25,28;
processo alveolar vestibular entre segundos pré-molares e primeiros molares; distal do
segundo molar, região retromolar, e, mais recentemente, com alto índice de sucesso o
“shelf” mandibular 6,13 .
No presente trabalho, optou-se pela instalação dos MPOs entre as raízes dos primeiros
molares e segundos pré-molares, corroborando com os achados da maioria dos autores18,19,25-27,33-40. Estas localizações, além de apresentarem uma boa distância entre as
raízes, são ainda, áreas de fácil acesso para fixação de acessórios. Outra opção seria
instalá-lo entre o primeiro e segundo molares, sendo que esta área, em muitos casos
no arco superior, não apresenta espaço suficiente entre as raízes25.
Os miniparafusos demonstram ser eficientes quando associado aos aparelhos autoligáveis passivos para o tratamento das biprotrusoes moderadas. Esta associação demonstrou ser uma excelente opção de tratamento, uma vez que, durante o nivelamento
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inicial, ocorre uma expansão transversal que gera uma pequena redução da protrusão
logo no início, o que encoraja ainda mais o tratamento do problema com esta abordagem, reduzindo a indicação das extrações ou miniplacas e aumentando o coeficiente
de eficiência dos MPOs sobre as outras abordagens terapêuticas. O reposicionamento
dos MPOs para distal aumenta ainda mais a eficácia dos mesmos no tratamento da biprotrusoes. Estudos anteriores1,3,15, demonstram que as extrações devem ser indicadas
em casos de associação de apinhamentos com protrusões dentárias. Desta forma, as
miniplacas de titânio, as extrações dentarias ancoradas em miniparafusos ortodônticos
de titânio interradiculares, os miniparafusos ortodônticos de aço instalados na crista
infra-zigomatica e/ou no “shelf” mandibular (linha obliqua externa) ficam encarregadas
de retrações de maior magnitude, como em casos de camuflagem de grandes Classes
III13, além de casos onde ocorre uma associação de apinhamentos severos, somados a
biprotrusões dentárias severas e ausência de selamento labial.
Conclusão
O Sistema de aparelhos autoligáveis junto com fios termoativados de alta tecnologia,
utilizando uma dinâmica de consultas mais espaçadas, diminuiu a quantidade de consultas sem comprometer os resultados e nem aumentar o tempo global de tratamento,
que foi de 16 meses. Este tipo de aparelho associado aos miniparafusos ortodônticos
podem trazer algumas vantagens como: diminui a indicação de extrações de pré-molares; reduz a necessidade de colaboração do paciente; facilita a mecânica ortodôntica,
com instalação e remoção simplificada; baixo custo e diminui o tempo de tratamento.
O sistema de aparelhos autoligáveis associado à ancoragem esquelética se mostrou
eficiente na correção da biprotrusão moderada, com a melhora da postura labial, sem
prejudicar o volume transversal do arco e consequentemente o sorriso.
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