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2º par craneano - nervo óptico
A via óptica inicia-se na retina, sendo esta constituída por dois tipos de
receptores celulares, os cones e os bastonetes. Estes foto-receptores
assumem distribuições diferentes na retina, assim como exibem diferentes
funções na via óptica. Os cones, encontrando-se em grande número na mácula
central, estão vocacionados para a visão central, sendo esta importante na
acuidade visual e na percepção da cor e dos detalhes finos visuais, enquanto
que os bastonetes, distribuídos principalmente pela retina periférica, estão
vocacionados para a visão periférica, assumindo esta um papel importante na
visão nocturna e na percepção do movimento. A informação visual segue
depois por fibras nervosas provenientes da retina nasal e temporal que se irão
aglomerar no disco óptico, e que no seu conjunto irão formar o nervo óptico.
A vascularização do globo ocular e do nervo óptico, está a cargo da artéria
oftálmica, que por sua vez se divide em dois ramos: a artéria central da retina e
a artéria ciliar posterior. A artéria central da retina irriga a camada de fibras
nervosas e as camadas interiores da retina, nomeadamente as células
ganglionares (a sua oclusão - oclusão da artéria central da retina - promove
usualmente defeitos de campo altitudinais e a causa é normalmente embólica,
visualizando-se edema da retina generalizado no segmento afectado). As
artérias ciliares posteriores formam um plexo que irriga o disco óptico e
camadas exteriores da retina, incluindo foto-receptores e coróide e em 50% da
vezes também irriga a mácula (a oclusão destas artérias - neuropatia óptica
isquémica anterior - promove defeitos de campo que também podem ser
altitudinais, nomeadamente inferiores, mas a causa é agora vasculítica ou
aterosclerótica, e a retina poderá não demonstrar alterações). As veias seguem
grosseiramente o trajecto inverso das artérias.
fibras
nervosas
superiores
temporais
e nasais
veia
artéria
central central da
da retina
retina
disco
óptico
mácula
fibras
nervosas
maculares
fibras
nervosas
inferiores
temporais e
nasais
O nervo óptico tem depois um trajecto orbitário e segue em direcção ao
quiasma óptico (as fibras intracanaliculares à saída da órbita estão sujeitas à
compressão por um meningioma que não seja numa primeira instância
evidente imagiologicamente, tendo em conta que num espaço tão exíguo,
mesmo uma mínima lesão pode comprimir estas fibras).
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No quiasma, as fibras nervosas nasais cruzam para o lado oposto, enquanto as
fibras temporais se mantém ipsilateralmente. Ainda assim, as fibras nasais
inferiores decussam anteriormente e as fibras nasais superiores decussam
posteriormente, enquanto as fibras maculares decussam no centro do quiasma.
fibras
nervosas
superiores
temporais e
nasais
fibras
nervosas
maculares
fibras
nervosas
inferiores
temporais e
nasais
As vias ópticas seguem depois na forma de tracto óptico, chegando ao gânglio
geniculado lateral e transformando-se depois nas radiações ópticas até
chegarem ao córtex occipital. Durante este trajectos a disposição topográfica
das fibras nervosas vai variando consideravelmente, dando origem, quando
lesadas, a diferentes tipos de defeitos campimétricos (por exemplo, as fibras
nervosas que transportam a informação da retina mais periférica, assumem
uma rotação interna no tracto óptico e no gânglio geniculado lateral enquanto
na ansa de meyer, estas mesmas fibras estendem-se mais anteriormente que
as fibras que transportam a informação da região central macular; as fibras
maculares terão depois uma extensa representação no polo posterior occipital).
radiações
ópticas
parietais e
temporais
lobo occipital
radiações
ópticas
parietais e
temporais
tracto óptico
fibras maculares
fibras temporais
quiasma
fibras periféricas
fibras nasais
nervo óptico
O tracto óptico e o gânglio geniculado lateral têm uma extensa vascularização,
através da artérias coroideia anterior, comunicante posterior, cerebral posterior
e coroideia posterior lateral. A artéria cerebral média nutre o córtex parietal e
temporal e a artéria cerebral posterior nutre o córtex occipital.
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Na história clínica da avaliação da visão, do ponto de vista neurológico é
extremamente importante indagar sobre o carácter unilateral (por exemplo, na
nevrite óptica ou na neuropatia óptica isquémica) ou bilateral (por exemplo,
num enfarte parieto-occipital) da perda de visão, assim como se torna fulcral
saber se o início da perda foi súbito (por exemplo, neuropatia óptica
isquémica), subagudo (por exemplo, nevrite óptica) ou crónico (por exemplo,
neuropatia por défice vitamínico). Interessa igualmente saber se houve dor
concomitante (por exemplo, nevrite óptica) com a perda de visão ou não (por
exemplo, neuropatia óptica isquémica), assim como pode ser útil no
diagnóstico diferencial a descrição do escotoma pelo doente (dentro das
diferentes patologias do nervo óptico, um escotoma central favorece uma
causa inflamatória enquanto que um escotoma altitudinal favorece uma causa
vascular). A progressão do défice também poderá indicar um diagnóstico
(perda irreparável do défice coaduna-se com uma causa vascular enquanto
que o atingimento recorrente e uma recuperação parcial ou total do défice se
correlaciona com uma causa inflamatória). Obviamente que os antecedentes
do doente (idade, factores de risco vascular, traumatismo recente, história de
tumor, história de surtos clínicos de um possível atingimento do sistema
nervoso central, história familiar, etc.), assim como os sintomas associados
(cefaleia progressiva, náuseas ou vómitos, défices motores e/ou sensitivos,
etc.) poderão fazer pensar numa determinada patologia.
A avaliação clínica da função visual compreende os seguintes parâmetros:
Acuidade visual
Será uma das funções da visão central, estando comprometida em lesões do
nervo óptico (existirá um defeito da acuidade antes mesmo do aparecimento de
um possível defeito de campo) e eventualmente lesões maculares extensas. Já
em lesões do quiasma óptico, teria que haver um comprometimento simultâneo
das fibras maculares cruzadas e não cruzadas para que ocorresse um défice
da acuidade visual, o que não é muito frequente, assim como também em
lesões occipitais, só através de uma lesão bilateral, comprometendo a extensa
representação da área macular no lobo occipital posterior, poderíamos à
partida obter um defeito da acuidade visual, o que também é raro tendo em
conta a vascularização arterial bilateral do córtex occipital.
A acuidade visual não está portanto usualmente comprometida em lesões
retroquiasmáticas. A acuidade visual, grosso modo, melhora com um oclusor
“pinhole” ou óculos, em erros de refracção ocular, enquanto em lesões do
nervo óptico, o defeito mantêm-se, independentemente da correcção da
refracção.
Podemos avaliar grosseiramente a acuidade visual aferindo a capacidade de
identificar pequenas letras pretas numa página. Ao doente presumivelmente
funcional, pedir para olhar para a mão ou pedir para escrever o nome
(exercícios que à partida um doente com real amaurose adquirida conseguirá
fazer).
Do ponto de vista neurológico, esta deve ser avaliada com a melhor correcção
possível (óculos correntemente usados) Clinicamente podemos avaliar a
acuidade visual através de um cartão de “snellen” de bolso, onde a última e
mais pequena linha correctamente lida corresponderá então à acuidade visual
do doente.
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A avaliação da acuidade visual poderá ser estratificada e descrita da seguinte
forma:
1º cartão de bolso a 180 cms
2º se não for possível identificar a letra maior do cartão de bolso ( acuidade
visual < 1/20 ), contar dedos
3º se não for possível a contagem dos dedos, aferir sobre percepção de
movimentos da mão do observador
4º se a última tarefa também não for possível, aferir sobre a percepção da luz
através de um foco luminoso
5º finalmente, se tal não for conseguido, classificar como não havendo
percepção da luz
Contraste
Outro dos parâmetros da visão central será o contraste.
A sua alteração constitui uma queixa comum no caso de lesão do nervo óptico,
nomeadamente sob a forma de “visão nebulada” (mesmo quando a acuidade
visual regressa ao normal após um episódio de nevrite óptica, o défice de
contraste poderá ainda ser observado). Trata-se portanto de um parâmetro que
frequentemente se associa ao comprometimento da acuidade visual.
A avaliação do contraste utiliza uma série de barras negras sobre um fundo
branco.
Percepção da cor
Finalmente, dentro da avaliação da visão central, teremos a percepção da cor.
São também aqui as lesões pré-quiasmáticas que podem mais frequentemente
causar alterações deste parâmetro. Entrando no pormenor da sua avaliação,
enquanto lesões do nervo óptico podem-se primeiro manifestar por perda de
percepção da cor vermelha, doenças corioretinianas usualmente manifestamse por perda da percepção da cor azul. Dentro das lesões do nervo óptico, o
comprometimento da percepção da cor na neuropatia isquémica é proporcional
ao comprometimento da acuidade visual, enquanto na nevrite óptica, a
percepção da cor estará muito mais comprometida que a acuidade visual. Esta
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perda de percepção da cor relaciona-se com o sinal de Marcus Gunn (defeito
pupilar relativo aferente), como se verá mais adiante.
Num sentido mais amplo, a cor é definitivamente importante na alteração da
função visual de causa neurológica, na medida em que um escotoma para a
cor azul ou vermelha pode já ser notado mesmo quando ainda não são
percepcionados defeitos de campo para alvos brancos.
Para avaliar este parâmetro, poder-se-ão utilizar cartões de “Ishihara” para o
efeito ou então, uma manobra simples será usar um alfinete com ponta
vermelha perguntando ao doente se a cor é percepcionada igualmente pelos
dois olhos, despistando assim discromatópsias grosseiras. Estratificando uma
perda da percepção da cor, em termos de gravidade crescente da perda, o
vermelho passará a laranja, depois a amarelo, até ser incolor
Campos visuais
Para avaliar a visão periférica (e também a central), teremos os campos
visuais. Poderemos então encontrar defeitos centrais, cecocentrais, arqueados,
radiados, em anel, altitudinais, hemianópicos, quadrantanópicos ou ainda
reduções generalizadas dos campos visuais.
Um escotoma é uma área pobre de visão rodeada por normal área de acuidade
visual. Se positivo é negro ou provoca uma sensação de bloqueio da visão
(sugere doença da retina, mácula ou coróide), senegativo implica ausência de
visão (sugere doença do nervo óptico ou lesão posterior a este); escotomas
arqueados no campo nasal indicam doença da retina ou do nervo óptico (se
pequena lesão na camada exterior da retina, surgirá apenas um ponto no
campo visual; se lesão maior, e atingindo as fibras mais internas do feixe de
fibras nervosas, então surgirá um defeito arqueado com a ponta na lesão e a
base a dirigir-se para o meridiano horizontal nasal, estando muitas vezes a
origem da ponta no ponto cego); escotomas no campo temporal serão em
forma de sector radiado; escotoma em anel, normalmente tendo a fóvea no seu
centro, corresponderá a retinopatias – retinite pigmentosa, paraneoplásica, etc.
- podendo ainda ser a manifestação tardia de um glaucoma, ou mais raramente
devido a enfartes occipitais bilaterais; alargamento do ponto cego
corresponderá a todo e qualquer processo que promova edema da papila; os
defeitos altitudinais representam eventual compromisso isquémico do nervo
óptico ou raramente lesão occipital, se bilaterais e congruentes; os defeitos
hemianópicos heterónimos (defeitos nasais ou defeitos temporais,
bilateralmente) representam patologia quiasmática enquanto os defeitos
homónimos (defeito nasal num olho, defeito temporal no outro olho)
representam patologia retroquiasmática.
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Os campos periféricos poderão ser avaliados à cabeceira do doente
executando movimentos dos dedos provenientes da periferia com origem nos
quatro quadrantes ou através da resposta à ameaça no caso de falta de
colaboração. O campo central poderá ser avaliado com o doente a fixar a face
do examinador sendo-lhe depois perguntado sobre a existência de um eventual
escotoma sem que deixe de fixar o centro da face (pode também ser utilizada a
grelha de “amsler”, com o intuito de detectar eventual escotoma central ou
metamorfópsias, constituindo estas últimas uma distorção das formas, sendo
usualmente causada por doença macular).
o ponto cego fisiológico, correspondente à saída das fibras nervosas no disco
óptico, e como tal um local desprovido de foto-receptores, poderá ser
objectivado a 1 m, com a ajuda de um alfinete com ponta vermelha e terá as
dimensões de 15-18 de altura e 9-12 de largura.
ponto cego
Então, sobre os defeitos de campo que podem surgir…
defeito arqueado, por exemplo, patologia da retina temporal
defeito radiado, por exemplo, patologia da retina nasal
defeito central, por exemplo, patologia do nervo óptico ou macular
defeito cecocentral, por exemplo, patologia inflamatória do nervo óptico e/ou
feixe maculopapilar (feixe de fibras nervosas entre a mácula e o disco óptico)
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defeito altitudinal inferior, por exemplo, patologia vascular do nervo óptico
alargamento do ponto cego, por hipertensão intracraneana
defeitos bitemporais (heterónimos) incongruentes (diferentes entre si), por
patologia quiasmática
defeitos homónimos hemianópicos incongruentes incompletos (não preenchem
em completo um quadrante ou um hemicampo), por exemplo, patologia do
tracto óptico ou do gânglio geniculado lateral
defeitos homónimos quadrantanópicos superiores incongruentes incompletos,
por exemplo, patologia da radiação temporal
defeitos homónimos quadrantanópicos inferiores congruentes, por exemplo,
patologia da radiação parietal
defeitos homónimos hemianópicos congruentes, que poupam a visão macular,
por exemplo, patologia do lobo occipital
Sobre os defeitos do campo visual, é possível dizer que:
São cada vez mais congruentes à medida que a lesão é mais posterior; os
bordos são regulares em lesões vasculares, sendo irregulares em tumores; são
muito incompletos quando afectam o tracto óptico; a lesão do nervo óptico
acarreta uma multiplicidade de defeitos de campo possíveis; exceptuando a
lesão do nervo óptico, a visão macular é de um modo geral poupada.
Uma avaliação mais objectiva deve ser sempre concretizada através da
realização de campimetria.
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Oftalmoscopia
Com a oftalmoscopia directa, poder-se-á de forma simples despistar um edema
do disco e averiguar sobre a integridade da região peripapilar. Será mais difícil
no entanto observar a restante retina, incluindo mácula, sendo nesse caso
imprescindível a oftalmoscopia indirecta.
Antes de entrar na descrição dos sinais patológicos que podemos encontrar na
oftalmoscopia, é importante referir que é esperado, em termos fisiológicos, que
o crescente temporal do bordo óptico seja normalmente pálido enquanto o
crescente nasal do bordo óptico é normalmente elevado.
Em termos patológicos podemos então encontrar edema do disco, ou seja,
hiperémia, engurgitamento das veias e esbatimentos dos bordos. Os sinais
associados ou as características que lhe estão subjacentes poderão fazer
pensar numa ou noutra causa:
atenuação das arteríolas retinianas favorece a oclusão da artéria central da
retina ou a neuropatia isquémica em detrimento da nevrite óptica
edema altitudinal é mais frequente na neuropatia isquémica que na nevrite
óptica
hemorragias retinianas marcadas são mais frequentes na neuropatia isquémica
que na nevrite óptica
edema pálido do disco é frequente na neuropatia isquémica de causa
vasculítica
células vítreas suspensas ou estrela macular (neurorretinite) devem fazer
pensar, por exemplo, em nevrites inflamatórias infecciosas
Com o decorrer da idade, a neuropatia isquémica torna-se mais frequente que
a nevrite óptica. A dor ao movimento ocular (oculodinia) favorece a nevrite
óptica em detrimento da neuropatia isquémica.
É ainda muito importante referir que grande parte dos casos de nevrite óptica
apresentam um fundo perfeitamente normal, visto tratar-se usualmente de uma
inflamação retrobulbar, ao contrário da causa isquémica, usualmente anterior.
edema do disco
atrofia óptica
Um outro sinal que podemos encontrar através da oftalmoscopia é a atrofia
óptica, ou seja, um disco pequeno e pálido, que traduz simplesmente lesão
prévia do nervo óptico. Também aqui determinadas características farão
pensar numa etiologia em detrimento de outra:
palidez sectorial temporal favorece entidades que envolvam as fibras da visão
central em detrimento das fibras periféricas, como o são a nevrite óptica e
neuropatias tóxicas
palidez sectorial superior e inferior favorece a neuropatia isquémica, tendo em
conta a irrigação arterial, também esta sectorial
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Podemos ainda encontrar papiledema, quase sempre bilateral, ou seja edema
do disco causado por hipertensão intracraneana, existindo então hiperémia,
edema do disco, perda de pulsações venosas, apagamento dos bordos, e mais
tarde hemorragias e exsudatos retinianos.
Especial referência para o Síndrome de Foster Kennedy (atrofia óptica num
olho e concomitante edema do disco no outro olho) que, quando “verdadeiro”,
tem ainda anósmia associada, sendo causado por um meningioma frontal que
promove compressão de um nervo óptico e concomitante hipertensão
intracaniana; quando “falso”, presume nevrite óptica ou neuropatia isquémica
bilaterais, cronologicamente separadas.
papiledema
De acordo com a técnica propriamente dita da oftalmoscopia, utilizar então a
luz pequena para a pupila não dilatada, luz grande para a pupila dilatada,
devendo existir penumbra na sala de modo a permitir a dilatação da pupila. O
doente adopta o olhar na linha média, focando um ponto à distância, de modo a
evitar o reflexo de acomodação, o que iria provocar a miose das pupilas. O
oftalmoscópio deverá surgir a 15º lateral e inferiormente em relação à pupila.
Depois, já próximo da córnea, e continuamente focando a imagem de modo a
obter a nitidez do fundo ocular, seguir um vaso na direcção do seu maior
calibre até chegar ao disco óptico..
Reflexo pupilar
Com o reflexo pupilar pretende-se averiguar a integridade do arco aferente
(nervo óptico se estímulo luminoso ou mesencéfalo se estímulo de
acomodação) e do arco eferente (fibras parassimpáticas que fazem o seu
trajecto no 3º par craneano).
Um defeito relativo pupilar aferente (reflexo pupilar mais fraco e/ou menos
veloz num dos olhos) traduz normalmente patologia do nervo óptico. Já em
lesões do tracto óptico este será modesto e ocorrerá no olho contralateral (o
que terá o defeito hemianópico temporal). De resto, em lesões posteriores ao
tracto óptico, o reflexo pupilar estará preservado, sendo este um dado deveras
importante quando estamos perante uma cegueira binocular e pretendemos
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fazer a destrinça entre patologia bilateral do nervo óptico e patologia bilateral
do córtex occipital, estando o reflexo pupilar preservado neste último grupo.
Na doença macular, esta terá que ser relativamente extensa para poder
provocar um defeito relativo pupilar aferente.
Avalia-se então, com um foco luminoso, o reflexo directo (a reacção pupilar
ipsilateral à luz), o reflexo consensual (a reacção pupilar contralateral
concomitante, devido à conexão bilateral das fibras no mesencéfalo) e a
simetria dos reflexos directos (tentando despistar um possível defeito pupilar
relativo aferente, comparando a velocidade e amplitude dos reflexos…no
espectro máximo desta alteração poderá até haver uma dilatação paradoxal no
olho com doença do nervo óptico). O defeito pupilar relativo aferente é o
também chamado sinal de de Marcus Gunn.
Então, de acordo com as alterações encontradas, o sítio da lesão poderá
ser…
Mácula
perda da acuidade visual; escotoma central (classicamente sem envolvimento
do feixe maculopapilar e ponto cego, o que seria mais a favor de lesão do
nervo óptico); metamorfópsias, micrópsias; defeito relativo pupilar aferente
inexistente (a não ser que lesão seja extensa); perda da percepção da cor
(afectando mais o azul que o vermelho)
Nervo óptico
perda de acuidade visual; perda da percepção da cor (afectando mais o
vermelho que o azul); escotoma cecocentral, paracentral ou central; defeito
campimétrico altitudinal possível (normalmente inferior se neuropatia
isquémica); defeito relativo pupilar aferente; disco normal
(se nevrite inflamatória, normalmente retrobulbar, lesões compressivas
intracanaliculares e intracranianas, etc.) ou edema do disco (neuropatia
isquémica anterior, lesões compressivas da órbita, etc.)
Quiasma óptico
acuidade visual e percepção da cor preservadas (a não ser que exista
comprometimento anterior do nervo óptico ou quiasma óptico posteriormente
colocado); defeitos heterónimos, frequentemente apenas superiores; defeito
relativo pupilar aferente inexistente (a não ser que exista comprometimento
concomitante do nervo óptico); disco normal
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Tracto óptico
acuidade visual e percepção da cor preservadas; defeitos homónimos
incongruentes incompletos; defeito relativo pupilar aferente modesto,
contralateral; fundo normal
Gânglio geniculado lateral
acuidade visual e percepção da cor preservadas; defeitos homónimos
incongruentes ou não (os defeitos sectoriais são congruentes); defeito relativo
pupilar aferente inexistente; fundo normal
Lobo temporal
acuidade visual preservada; defeitos quandrantanópicos superiores
incongruentes; defeito relativo pupilar aferente inexistente; fundo normal
Lobo parietal
acuidade visual preservada; defeitos quadrantanópicos inferiores congruentes;
defeito relativo pupilar aferente inexistente; disfunção cortical dominante / não
dominante (ex. inatenção) associada; sem atrofia óptica
Lobo occipital
acuidade visual preservada; defeitos homónimos congruentes que
normalmente poupam a mácula (se lesão bilateral posterior, poderá existir
perda da acuidade visual) ou escotomas paracentrais; defeito relativo pupilar
aferente inexistente; disfunção cortical dominante / não dominante (ex.
palinópsia) associada; sem atrofia óptica
Como considerações finais, há que realçar o papel fundamental da avaliação
neuro-oftalmológica nas várias patologias do foro neurológico. O uso corrente
de um cartão “snellen” de bolso (o modo mais simples, aliás, de detectar
queixas subjectivas de perda da acuidade visual), de um ou dois alfinetes de
ponta vermelha (ou em sua substituição, através de dois objectos com igual cor
vermelha que, dispostos simetricamente no campo visual, possam fazer
salientar um defeito de campo hemianópico que pelas manobras convencionais
de avaliação dos campos visuais, não estaria a ser percepcionado), de um
oftalmoscópio (de preferência um que consiga eficazmente demonstrar toda a
região peripapilar), juntamente com a avaliação dos campos visuais, podem
fazer a diferença no estudo de um doente neurológico.
E principalmente nas diferentes patologias do nervo óptico, a demonstração de
um defeito pupilar relativo aferente é fulcral para confirmar a suspeita de
neuropatia, o que na ausência de um sinal de Marcus Gunn se torna pouco
provável (a não ser que existam duas neuropatias concomitantes de igual
gravidade, facto que “equilibraria” as respostas pupilares, ambas igualmente
lentas neste caso, mas simétricas). Ainda sobre o reflexo pupilar será
importante afirmar que a sua preservação aponta quase sempre para um
problema retroquiasmático.
joão lemos
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retina
N ou
N ou
N ou
N ou
N
N
An
nervo
óptico
quiasma
óptico
tracto
óptico
gânglio
geniculado
lateral
lobo
temporal
lobo
parietal
lobo
occipital
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N ou
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