Fisioterapia_2006 - Faculdade Montenegro

Transcrição

Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro de 2006
Brasil
Ano 7 - no 1
Janeiro / Fevereiro de 2006
ISSN 1518-9740
Traumato
• Mastectomia e amplitude de movimento do ombro
• Risco de trombose venosa profunda
• Osteoartrite do joelho e fortalecimento do quadríceps
Ultra-som
• Conformidade e manutenção dos equipamentos
Infecção
• Agentes patogênicos em eletrodos de borracha
• Staphylococcus aureus em serviços de fisioterapia
Respiratório
• Mobilidade torácica durante a gestação
• Amplitude tóraco-abdominal em indivíduos jovens
• Fisioterapia e bipap pós cirurgia cardíaca
www.atlanticaeditora.com.br
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Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - Março / Abril de 2006
Brasil
Ano 7 - no 2
Março / Abril de 2006
ISSN 1518-9740
Traumato
• Instabilidade patelofemoral
• Alongamento músculos isquiotibiais
Anatomia
• Síndrome do piriforme
Lombalgia
• Lombalgia e gestação
• Isostretching e lombalgia crônica
• Quebec Back Pain Disability Scale
Respiratório
• EMG em portadores de distrofinopatias
Ultra-som
• Interação com os tecidos biológicos
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Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - Maio / Junho de 2006
Brasil
Ano 7 - no 3
Maio / Junho de 2006
ISSN 1518-9740
Cardiorespiratório
• Lupus eritematoso sistêmico
• Capacidade vital em crianças
• Força muscular respiratória em idosos
Traumato-ortopedia
• Lesões músculo-esqueléticas e ginástica rítmica
• Alongamento e força dos isquiotibiais
Sáude da mulher
• Fisioterapia na sala de parto
Paralisia cerebral
• Fisioterapia em crianças com paralisia cerebral
• Estimulação elétrica neuromuscular na paralisia espástica
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Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - Julho / Agosto de 2006
Brasil
Ano 7 - no 4
Julho / Agosto de 2006
ISSN 1518-9740
Postura
• Lombalgia em motoristas de ônibus
• Postura sentada da criança escolar
• Sintomas osteomusculares em professores
Saúde da mulher
• Força muscular do períneo
• Fatores de risco da incontinência urinária
Hidroterapia
• Temperatura, freqüência cardíaca e pressão arterial
Esporte
• Treinamento respiratório em atletas de natação
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Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2006
Brasil
Ano 7 - no 5
Setembro / Outubro de 2006
ISSN 1518-9740
Paralisia cerebral
• Equoterapia e encefalopatia espástica
• Estimulação elétrica neuromuscular em paralisia cerebral
• Estilo de vida e paralisia cerebral
Traumato
• Lesões músculo-esquelético por arma de fogo
• Flexão do joelho e alongamento do fêmur pelo método de Ilizarov
Gravidez
• Adaptações fisiológicas do período gestacional
Ergonomia
• Fisioterapia preventiva na avaliação ergonômica de um escritório
Profissão
• Há preferência pelo sexo do fisioterapeuta para a terapia?
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Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - Novembro / Dezembro de 2006
Brasil
Ano 7 - no 6
Novembro / Dezembro de 2006
ISSN 1518-9740
Fisiologia
• Força de preensão e lateralidade em crianças
Ergonomia
• Análise qualitativa da postura estática
• Condição Ergonômica dos postos de trabalhos
• Intervenção da fisioterapia em funcionários de indústria têxtil
Dermato
• Vacuoterapia no fibro edema gelóide
Acupuntura
• Acupuntura para pacientes com hérnia de disco lombar
• Acupuntura na reabilitação da terceira idade
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Fisioterapia Brasil
(vol.7, nº1 janeiro/fevereiro 2006 - 1~80)
EDITORIAL
Seis anos de revista e muito trabalho pela frente, Jean-Louis Peytavin ................................................................................................... 3
ASSOCIAÇÃO
Criação da Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher - ABRAFISM,
Cristine Homsi Jorge Ferreira ................................................................................................................................................................................ 4
ARTIGOS ORIGINAIS
Mobilidade torácica e pressões respiratórias máximas durante a gestação,
Fátima Caromano, Eliane Sayuri, Cláudia Marchetti Vieira da Cruz, Juliana Monteiro Candeloro,
Juliana Schulze Burti, Luciana Zazyki de Andrade ............................................................................................................................................. 5
Efeitos fisiológicos da fisioterapia respiratória convencional associada à aplicação
de BiPAP no pós-operatório de cirurgia cardíaca, Kamilla Tays Marrara,
Aline Marques Franco, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo, Fernanda Negrini, Sérgio Luzzi ...................................................................... 8
Ocorrência de bioagentes patogênicos nos eletrodos utilizados na Estimulação
Nervosa Elétrica Transcutânea nos serviços de fisioterapia da Baixada Fluminense RJ,
José Tadeu Madeira de Oliveira, Antônio Neres Norberg, Fábio dos Santos Borges,
Glória Maria Moraes Vianna da Rosa, Ingrid Jardim de Azeredo Souza, Rafael Jardim de Azeredo Souza,
Ailton da Silva Gonçalves, Betânia Martins Alhan de Oliveira, Fabiano Sanches Guerra ......................................................................... 14
Risco de trombose venosa profunda em pacientes traumato–ortopédicos hospitalizados,
Luciano Pereira de Oliveira, Vagner Wilian Batista e Sá .................................................................................................................................. 18
Ocorrência de Staphylococcus aureus em fisioterapeutas que atuam em clínicas
e hospitais de Governador Valadares MG, Daniel de Assis Santos, Mariane Cândida Medeiros Oliveira,
Liliane Lisboa Oliveira, Ludmila Reis Milardi, Sabrina Ferreira Almeida, Lígia Jordão Valentim,
Bartira Pereira Neves, Mario Antonio Baraúna, Ruiz Angelo Ventura da Silva ........................................................................................... 22
Medida da amplitude tóraco-abdominal como método de avaliação dos movimentos
do tórax e abdome em indivíduos jovens saudáveis, Audrey Borghi-Silva, Renata Gonçalves Mendes,
Elisabeth Santos Silva, Higia L. Paulucci, Paula C. Picchi, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo ................................................................. 25
Análise da amplitude de movimento do ombro de mulheres mastectomizadas submetidas
a um programa de exercícios e alongamentos musculares, Ana Cristina da Nóbrega Marinho,
Alexsandro Alcantara de Macedo ........................................................................................................................................................................ 30
Comparação dos lasers diodo 904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutâneo
randômico isquêmico em ratos, Lívia Ribeiro de Assis, Alexandre Marcio Marcolino,
Carlos Eduardo Pinfildi, Rodrigo Paschoal Prado, Fábio Lourencin, Lydia Masako Ferreira ................................................................... 36
Comportamento do lactato sanguíneo de pacientes com síndrome isquêmica aguda
nas 48 horas de internação na unidade coronariana submetidos à reabilitação cardíaca fase I,
Cintia Godinho Junqueira, Regina Roque da Glória, Sílvia Mesquita, Miguel Houri Neto ....................................................................... 40
Correlação entre estresse e dor em pilotos de helicópteros do Grupamento
de Radio Patrulha Aérea da Polícia Militar na cidade de São Paulo, Kelly Cristina Diniz,
Tabajara de Oliveira Gonzalez, João Pedro Arantes, Emílio Luiz Santana Panhosa, Cezar Gallettii Júnior ........................................... 44
REVISÕES
Fatores que interferem na reabilitação protética de idosos amputados de membros inferiores,
Júnea Mara Gonçalves Moraes, Daniele Sirineu Pereira, Gisele de Cássia Gomes, Leani Souza Máximo Pereira................................. 49
O exercício físico e a regeneração muscular, Fabiana Elisa Toressan Faria, Viviane Balisardo Minamoto ..................................... 55
Importância da conformidade dos equipamentos de ultra-som terapêutico com a NBR-IEC 1689,
Elton Antônio Valentini, Carlos Dias Maciel, Nivaldo Antonio Parizotto ................................................................................................... 59
Osteogenese imperfeita – características clínicas, moleculares e tratamento,
Gabriela Pinheiro Rebouças Martins, Marcus Vinicius Amaral, Henrique Douglas Melo Coutinho ....................................................... 66
ESTUDOS DE CASO
Distrofia muscular intermediária entre Duchenne e Becker, Elaine Maria Bueno da Silva,
Thaís Helena Brunheroto Nucci, Cristina Iwabe, Maria da Graça Baldo Deloroso ................................................................................... 69
Benefícios de um programa de fortalecimento excêntrico do quadríceps no tratamento
da osteoartrite de joelho, Andressa Souza Milagres, Igor Magalhães e Souza, Johnathan O. Coura Pereira,
Roger Duarte da Paz, Flávia Maria Campos de Abreu .................................................................................................................................... 73
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ................................................................................................................................................................... 79
EVENTOS .......................................................................................................................................................................................................... 80
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Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006
2
Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br
Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Prof. Dr. Dirceu Costa (UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná)
Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Prof. Dr. José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro)
Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos)
Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa)
Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo)
Grupo de assessores
Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro)
Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro)
Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador)
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Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
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Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (UNIRB – Bahia)
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Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde
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3
Editorial
Seis anos de revista
e muito trabalho pela frente
Jean-Louis Peytavin, editor
A sua revista Fisioterapia Brasil entra no sétimo ano de
existência, com mais de 400 artigos já publicados, e mais de
1000 artigos na lista de espera. Não há dia que não recebemos
artigos e agradecemos por sua confiança e pela qualidade,
cada vez melhor, dos trabalhos enviados.
Diante desta enorme produção dos fisioterapeutas
brasileiros, vamos tentar, com a sua ajuda, desenvolver os
nossos serviços.
Em primeiro lugar, estamos aumentando a cada ano o
número de páginas, para publicar cada vez mais artigos. São
quase 500 páginas por ano, e em breve 600 e mais. Estamos
também melhorando o procedimento de avaliação dos trabalhos, com os mais renomados professores das universidades
brasileiras. Temos de agradecer aqui a todos os membros do
conselho científico da revista que não poupam o seu tempo
para redigir pareceres documentados e de grande interesse
para os autores. Refiro-me em particular a José Rubens
Rebelatto, Dirceu Costa e Tânia de Fátima Salvini, da Ufscar,
a Fátima Caromano, da USP, sem esquecer Esperidião Elias
Aquim do Paraná, ou ainda nosso amigo Mario Antônio
Baraúna de Uberlândia, nem todos os revisores anônimos
que nos ajudam a construir uma revista que seja o espelho
da pesquisa em fisioterapia.
Nosso objetivo é publicar o melhor da produção e criar
ferramentas úteis para a consulta e pesquisa. Por isso, estamos
reformando o nosso site, para apresentar, de uma maneira
eficiente, os artigos, os autores e os temas. Está demorando
um pouco, mas estará pronto em breve. Todos os assinantes
receberão uma senha para consultar à vontade os arquivos
da revista e dos congressos.
Não se desesperem se o seu artigo não está ainda publicado, estamos trabalhando para enviar uma resposta a todos.
Do seu lado, ajudem-nos respeitando as normas de publicação e diminuindo o comprimento dos artigos: quanto mais
curtos, mais têm chances de serem publicados rapidamente,
e também mais chances têm de serem lidos...
Estamos também preparando outras publicações e edições, para utilizar o melhor possível o material que recebemos, com o objetivo de criar pouco a pouco uma verdadeira
enciclopédia da fisioterapia nacional.
Com a sua ajuda e suas assinaturas, conseguimos construir,
em seis anos, uma revista independente, hoje indispensável.
Temos ainda muito trabalho pela frente, para torná-la uma
revista de nível internacional e representativa da variedade dos
temas de pesquisa da fisioterapia, que cresce, a cada ano, na
área das ciências da saúde. Mas acreditamos que não vamos
esperar mais seis anos para chegar lá.
1/2/2006 18:49:39
4
Associação
Criação da Associação Brasileira de Fisioterapia em
Saúde da Mulher (ABRAFISM)
Profa. Dra. Cristine Homsi Jorge Ferreira
Presidente da Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher
A saúde das mulheres é um importante indicador da
saúde de uma nação. Isso porque, historicamente, têm sido
atribuídos às mulheres os cuidados com os demais membros
da família, e porque estas representam o maior contingente
de cuidadoras formais na área da saúde. Além disso, as mulheres necessitam de cuidados especificamente voltados à sua
saúde reprodutiva, que devem incluir desde a possibilidade
de escolher e utilizar um método contraceptivo, até uma assistência multiprofissional de qualidade na gestação, parto,
puerpério e climatério. Essas são algumas das razões que
justificam a necessidade de programas específicos de saúde
da mulher. Nesse sentido, diversos esforços mundiais têm
sido empreendidos para melhorar os indicadores de saúde da
mulher, envolvendo também a fisioterapia. Um exemplo importante é a International Organization of Physical Therapy
in Women’ s Health (IOPTWH), um subgrupo da World
Confederation of Physical Therapy (WCPT) que tem como
objetivos difundir e incentivar a prática clínica e a pesquisa em
fisioterapia na saúde da mulher, além de incentivar a criação
de outros grupos no mundo.
No Brasil, fisioterapeutas de todo o país reunidos em
assembléia que ocorreu no XVI Congresso Brasileiro de
Fisioterapia em São Paulo, no dia 07/10/2005, criaram a
Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher
(ABRAFISM). O encontro começou com o discurso da secretária geral da WCPT, Dra. Brenda Myers, que falou sobre a
importância das associações para o crescimento da fisioterapia.
Os principais objetivos desta nova associação foram declarados na sua criação e são: encorajar a promoção à Saúde da
Mulher; promover a cooperação entre os fisioterapeutas que
trabalham na área de Saúde da Mulher; encorajar a melhora
na assistência fisioterapêutica prestada em Saúde da Mulher;
contribuir para definir o papel da fisioterapia em Saúde da
Mulher no âmbito público e privado; facilitar o aprimoramento
da prática fisioterapêutica em Saúde da Mulher através da troca
de informações em âmbito nacional e internacional; difundir o
papel da fisioterapia em Saúde da Mulher junto aos fisioterapeutas, outros profissionais da área da saúde e comunidade
leiga através da promoção de fóruns, debates, campanhas,
simpósios e congressos; encorajar a pesquisa científica e colaborar para o desenvolvimento de novos conhecimentos na
área de Saúde da Mulher; colaborar para ampliação e preservação do mercado de trabalho do fisioterapeuta na área de
Saúde da Mulher; buscar apoio e cooperação com associações
nacionais e internacionais que tenham objetivos semelhantes,
e ainda incentivar a criação de uma especialidade na área de
fisioterapia, em Saúde da Mulher.
Esses objetivos só serão concretizados se houver uma
participação crescente dos fisioterapeutas que atuam na
área de Saúde da Mulher na vida associativa. A diretoria da
ABRAFISM, eleita por unanimidade, agradece a confiança e
está extremamente motivada a trabalhar para que os fisioterapeutas possam ocupar o seu espaço e contribuir, com suas
habilidades e competências, para uma melhor qualidade de
vida e saúde das mulheres brasileiras.
Diretoria da ABRAFISM
Cristine Homsi Jorge Ferreira
(SP)
Vice-presidente:
Elza Baracho (MG)
Secretária Geral:
Andréa Marques (SP)
Diretora Científica:
Adriana Moreno (SP)
Diretora de Defesa Profissional: Elaine Caldeira Guirro (SP)
Diretora Tesoureira:
Maria Cristina Cortes Carneiro
Meirelles (SP)
Diretora de Comunicação:
Pollyana Dórea (BA)
Diretora Cultural:
Telma Chiarapa (MS)
Conselheira Consultiva:
Débora Bevilaqua Grossi (SP)
Presidente:
Para informar-se sobre como se tornar um membro da
ABRAFISM, envie e-mail para abrafi[email protected]
1/2/2006 18:49:40
5
Artigo original
Mobilidade torácica e pressões respiratórias
máximas durante a gestação
Thoracic mobility and maximum breathing pressures
during the pregnancy
Fátima Caromano, D.Sc.*, Eliane Sayuri**, Cláudia Marchetti Vieira da Cruz**, Juliana Monteiro Candeloro**,
Juliana Schulze Burti***, Luciana Zazyki de Andrade***
*Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP, Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental
do Curso de Fisioterapia da USP (LaFi-ReaCom) **Fisioterapeuta e Pesquisadora Voluntária do LaFi – ReaCom,
***Graduanda do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Resumo
Abstract
A fisioterapia atua no preparo físico/funcional da mulher
durante o período gestacional e na recuperação pós-parto. Parte
essencial das intervenções fisioterapêuticas inclui a reeducação
respiratória, que deve ser adaptada para as diferentes fases deste
período. Com o objetivo em compreender melhor as alterações
funcionais respiratórias decorrentes da gestação, este estudo analisou
as pressões inspiratória e expiratória máximas e toracometria num
grupo de 200 mulheres, sendo 150 gestantes divididas em três grupos, 50 no primeiro trimestre de gestação, 50 no segundo trimestre
e 50 no terceiro trimestre de gestação, sendo que 50 mulheres não
gestantes formaram o grupo controle. Encontrou-se que a diminuição da mobilidade torácica e das pressões respiratórias ocorre a
partir do primeiro trimestre, aumentando com o desenvolver da
gravidez e é dependente dos reajustes hormonais e das adaptações
biomecânicas.
Physical therapy prepares pregnants during pregnancy and
after delivery. A essential part of the physical therapy interventions
includes the respiratory reeducation that have to be adapted to the
different phases of this period. Aiming a better comprehension of
the respiratory changes that occurs during pregnancy, the objective
of this study was to analyse maximal inspiratory and expiratory
pressures in a group of 200 women. In this group 150 women were
pregnant and 50 not pregnant. In the pregnant group, 50 were in
the first trimester, 50 in the second and 50 in the third trimester.
It was found that decrease of the thoracic mobility and breathing
pressures starts from the first trimester, increases with the development of the pregnancy and is dependent of hormonal readjustment
and biomechanical adaptations.
Key-words: pregnancy, breathing, evaluation, physical therapy.
Palavras-chave: gestação, respiração, avaliação e fisioterapia.
Introdução
A gravidez provoca grandes mudanças no organismo a
fim de prepará-lo para implantar, formar e desenvolver uma
nova vida durante a gestação. No primeiro trimestre ocorrem diversas alterações endócrinas, sendo que o elemento
básico para tais alterações é a placenta, que sintetiza vários
hormônios com funções próprias durante a gestação, como
a gonadotropina coriônica (HCG), a somatotropina placentária, a tireotropina placentária, os estrógenos, a progesterona
e os andrógenos. A tireóide, o pâncreas, a supra-renal e a
hipófise também têm suas atividades aumentadas nesta fase,
alterando o metabolismo materno e, desta forma, fazendo
com que coração, rins e pulmões trabalhem de forma mais
intensa [1].
Quanto às alterações cardiopulmonares, o aumento da
progesterona, particularmente, provoca uma diminuição na
tensão alveolar, podendo haver congestão tissular e hipersecreção no trato respiratório superior, além de diminuição
na pressão diastólica logo no início da gestação, devido à
Recebido 10 de maio de 2004; aceito 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Fátima Caromano Curso de Fisioterapia da USP, Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental,
Rua Cipotânea, 51 Cidade Universitária da USP 05360-000 São Paulo SP, E-mail: [email protected].
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6
diminuição na resistência vascular periférica. Como há um
aumento de 15 a 20% no consumo de oxigênio, somado a um
estado natural de hiperventilação (pela maior necessidade de
O2 na gestação e pela sensibilização do centro respiratório na
medula pela progesterona), o trabalho respiratório aumenta,
podendo-se observar dispnéia durante exercícios leves logo
nas primeiras semanas. Ocorrem alterações biomecânicas na
função dos arcos costais (estimuladas por hormônios) que
precedem o crescimento uterino, observado pelo aumento
progressivo do ângulo subcostal, que desloca as costelas para
cima e para fora e pelo aumento dos diâmetros torácicos ântero-posterior e transverso em cerca de dois a três centímetros
cada (a circunferência torácica total aumenta de 5 a 7 cm).
Devido às alterações na posição das costelas o diafragma eleva-se aproximadamente quatro centímetros. Curiosamente, a
freqüência respiratória não se altera, mas ocorre um aumento
da incursão da respiração; o volume corrente e a ventilação
por minuto aumentam, mas a capacidade pulmonar não se
altera ou diminui [2].
No segundo trimestre, o crescimento do bebê que se
alimenta pela placenta prevalece. Ocorre um aumento na
atividade da tireóide materna, o que eleva ainda mais o metabolismo e a prolactina produzida pela hipófise dobra de
quantidade. Pode continuar ocorrendo dispnéia pela inadequação entre a demanda e a resposta ventilatória e podem
surgir palpitações quando a gestante faz exercícios físicos de
baixa a moderada intensidade, já que sua freqüência cardíaca
de repouso apresenta uma média de 15 batimentos por
minuto a mais que a da mulher não grávida [3].
No terceiro trimestre a expansão do útero impede a descida
total do diafragma durante a inspiração, sendo que, perto do
parto, este músculo pode elevar-se até quatro centímetros ou
mais. A pressão que o feto faz para cima pode deslocar as costelas, aumentando o perímetro costal inferior da mãe de 10 a 15
cm e aumentando o ângulo subcostal. Nessa fase da gestação a
excursão respiratória fica limitada nas bases dos pulmões e tornase mais ativa no ápice e na região medial, o que aumenta ainda
mais a dificuldade de respirar no final da gravidez [2].
A relaxina torna as articulações costocondrais mais
móveis, tornando mais comum a ocorrência de dores, contusões e até rompimentos [4]. Durante toda a gestação as
glândulas mamárias são estimuladas pelos hormônios de
forma a aumentar seu volume, adaptando-se para o período
de lactação. Esse aumento no volume da mama por um aumento da massa, causa uma resistência à mobilidade na parte
superior anterior do tórax, dificultando ainda mais as inspirações, principalmente na postura de decúbito dorsal [5].
Do ponto de vista biomecânico, ocorre um aumento da
base de sustentação para compensar o deslocamento corporal anterior provocado pelo útero aumentado. A maioria
das grávidas refere dores nas costas e pode-se observar um
aumento na lordose lombar [4]. Esta adaptação modifica
o posicionamento das inserções dos pilares posteriores do
músculo diafragma, diminuindo sua eficiência biomecânica.
Há aumento na volemia e, em conseqüência, na pré-carga
cardíaca devido ao aumento da freqüência cardíaca e ao aumento no condicionamento das fibras cardíacas em resposta
aos estrógenos, visando melhorar a irrigação uterina [6].
As paratireóides da mãe passam a ficar maiores e mais
funcionantes nesse período para suprir as necessidades fetais
de cálcio. A prolactina dobra de quantidade novamente e
as concentrações de HCG e progesterona caem quando se
aproxima o período do parto para que possam ocorrer as contrações uterinas e a conseqüente expulsão do feto [1]. Quando
se iniciam as contrações há um reflexo neuroendócrino que, via
medula e hipotálamo, leva à liberação de ocitocina que auxilia
na dilatação para o parto (por meio das contrações) e na contração das células mioepiteliais em volta das aréolas mamárias
para que haja ejeção do leite para a amamentação [5].
Verifica-se que, desde a concepção, ocorrem mudanças
fisiológicas e biomecânicas que alteram a função respiratória
da gestante, não existindo na literatura índices que quantifiquem os efeitos das alterações nas pressões inspiratória e
expiratória na mobilidade do tórax.
Objetivo
Frente ao colocado, este estudo se propõe a avaliar a
mobilidade torácica em três fases gestacionais, utilizando
a mensuração da toracometria e das medidas das pressões
respiratórias máximas.
Material e métodos
Foram selecionadas 200 mulheres, com biotipos semelhantes e faixa etária entre 18-25 anos. As participantes foram
divididas em quatro grupos: 50 não grávidas (controle – NG),
50 gestantes na primeira quinzena do terceiro mês de gestação (grupo 1 – G1), 50 mulheres na primeira quinzena do
sexto mês de gestação (grupo 2 – G2) e 50 participantes na
primeira quinzena do nono mês de gestação (grupo3 – G3).
Para a mensuração da toracometria, foram utilizados um
manuvacuômetro e fita métrica.
As participantes foram gestantes que eram acompanhadas
no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, sendo que todas deveriam ser saudáveis, sem
nenhuma complicação, estarem na primeira gestação, com
biotipo e faixa etária semelhantes. Todas foram convidadas
e assinaram um termo de consentimento pós-informado
sobre o estudo.
As gestantes e as mulheres do grupo controle foram submetidas a mensurações de toracometria utilizando a técnica
de cirtometria dirigida [7], quando foram coletadas medidas
de três regiões: axilar, processo xifóide e últimos arcos costais,
durante bipedestação. As mulheres eram orientadas a expirar
profundamente, e o fisioterapeuta realizava a primeira medida,
depois faziam a inspiração profunda para a realização da
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7
segunda medida. Em seguida calculava-se a diferença entre
as duas medidas. O procedimento era repetido três vezes,
utilizando-se para o estudo a maior das três medidas. Em
seguida, realizava-se as medidas das pressões inspiratória e
expiratória máximas, com as mulheres em postura sentada,
por meio de manovacuômetro. Também foram coletadas três
medidas em cada teste e, para efeito de estudo, utilizou-se
a maior das três medidas. Entre cada coleta de medida foi
feito um intervalo de três minutos para repouso. Foi realizada
análise estatística descritiva e teste t de Student.
final da gravidez, em função da compressão do diafragma
desencadeada pelo crescimento do feto.
Também é interessante observar que a pressão inspiratória
máxima é a medida que diminui de forma mais acentuada, o
que explica a dificuldade para respirar durante a realização de
pequenos a médios esforços no final da gestação.
Resultados e discussão
Não gestante - NG
Grupo 1 - G1
Grupo 2 - G2
Grupo 3 - G3
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa
(p < 0,005) na idade e altura entre os quatro grupos e, como
esperado, encontrou-se diferença significativa de peso entre os
grupos – em função do ganho de peso durante a gestação. Os
dados mostram que os grupos estudados eram semelhantes
quanto à idade, altura e peso no grupo NG (Tabela I).
Tabela I - Valores das médias de idade, peso e altura nos quatro grupos
estudados.
Grupo
Não gestante - NG
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Idade
Peso
Altura
23,5 ± 1,9
22,9 ± 2,1
23,1 ± 1,2
23,3 ±1,8
52,6 ± 3,9
53,1 ± 5,0
61,7 ± 7,8
63,2 ± 5,3
1,57 ± 0,02
1,57 ± 0,03
1,55 ± 0,05
1,56 ± 0,03
Verificou-se que a mobilidade torácica, nos três segmentos
avaliados e as pressões inspiratória e expiratória máximas diminuíram de forma significativa (p < 0,005) entre os grupos
NG e G1, G1 e G2 e, G2 e G3, demonstrando uma sobrecarga orgânica que se inicia no primeiro trimestre, decorrente
principalmente das alterações hormonais e cardiocirculatórias
e, que se acentuam com o desenvolvimento do feto e conseqüente compressão biomecânica do coração e pulmões
associada com a mudança dos ângulos de origem e inserção
dos músculos respiratórios (Tabela II e III).
Tabela III - Valores das médias das diferenças das cirtometrias em inspiração profunda e expiração profunda.
Grupos
Axilar
Xifóidea
Abdominal
8,1 ± 0,5
6,2 ± 0,8
5,4 ± 1,3
5,1 ± 2,0
6,9 ± 0,8
5,3 ± 0,3
4,8 ± 1,1
4,5 ± 1,8
1,2 ± 1,2
0,7 ± 0,3
0,5 ± 0,9
0,3 ± 1,2
Como pode ser observado na Tabela III, a mobilidade
torácica da população estudada era predominantemente
axilar. A diminuição da expansibilidade diminuiu em aproximadamente um terço nas regiões axilar e xifóide, quando
comparamos os quatro grupos e, chama a atenção o fato da
mobilidade dos últimos arcos costais, no grupo G3, ser um
quarto do valor encontrado no grupo NG, demonstrando o
efeito biomecânico que ocorre em função da expansão do
volume abdominal em direção à caixa torácica.
Conclusão
Os achados são compatíveis com as informações sobre as
modificações impostas à gestante pelas alterações orgânicas
que ocorrem a partir do primeiro trimestre. Desta forma, os
programas de atividade física a serem elaborados para esta
população devem considerar os exercícios compatíveis com a
sobrecarga imposta, a possibilidade de execução de movimentos compensatórios durante o período de gestação, especialmente de musculatura respiratória, o treinamento das posturas
de repouso e o controle voluntário da respiração, dentro do
padrão respiratório mais funcional para a gestante.
Referências
Tabela II - Valores das médias da PIMáx (pressão inspiratória máxima)
e PEMáx (pressão expiratória máxima) nos quatro grupos estudados.
Grupos
Não gestante - NG
Grupo 1 - G1
Grupo 2 - G2
Grupo 3 - G3
Pressão Inspiratória Máxima
Pressão Expiratória Máxima
-81,2 ± 15,1
-54,6 ± 12,6
-41,7 ± 9,3
-33,9 ± 10,9
+80,9 ± 23,9
+52,7 ± 13,6
+47,6 ± 11,0
+41,5 ± 12,4
Pode-se observar na Tabela II que a alteração mais significativa nas pressões respiratórias máximas ocorre no primeiro
trimestre de gestação, desfazendo o mito de que a gestante
vai apresentar maior dificuldade para respirar somente no
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8
Artigo original
Ocorrência de bioagentes patogênicos nos eletrodos
utilizados na Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea
nos serviços de fisioterapia da Baixada Fluminense RJ
Occurrence of pathogenic bioagents on electrodes used in
Transcutaneous Nerve Stimulation in physical therapy services
in Baixada Fluminense RJ
José Tadeu Madeira de Oliveira, M.Sc.*, Antônio Neres Norberg, D.Sc.*, Fábio dos Santos Borges, M.Sc.*,
Glória Maria Moraes Vianna da Rosa, M.Sc.*, Ingrid Jardim de Azeredo Souza**, Rafael Jardim de Azeredo Souza***,
Ailton da Silva Gonçalves****, Betânia Martins Alhan de Oliveira*****, Fabiano Sanches Guerra******
*Docentes da Universidade Iguaçu, **Docente da Universidade Iguaçu, Especialista em Fisioterapia Cinética Funcional,
***Docente da Universidade Iguaçu, Especialista em Fisioterapia Cinética Funcional, ****Farmacêutico graduado pela Universidade Iguaçu,
*****Farmacêutica graduada pela Universidade Iguaçu, Especialista em Parasitologia, ******Iniciação científica da Universidade Iguaçu
Resumo
Abstract
A Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) é uma
corrente de baixa intensidade, onde o contato entre o eletrodo e
a pele são mecanismos indispensáveis da técnica terapêutica. Os
eletrodos são constituídos de borracha siliconizada, acoplados à
superfície cutânea com o uso de um gel eletricamente condutivo.
Esses eletrodos de tamanho e marcas diversificadas, utilizados em
pacientes, foram submetidos à fricção longitudinal com o auxílio de
um suabe, em um tempo máximo de duas horas e foram semeados
em meio de cultura Brewer e Sabouraud. O crescimento obtido foi
repicado para meios de cultura Agar-sangue, Agar-hipertônicomanitol e meio seletivo para Pseudomonas e Staphylococcus. As colônias
foram identificadas por caracteres culturais e provas bioquímicas de
identificação, através de sistema BioMerieux Vitek. O crescimento
fúngico foi identificado por caracteres morfológicos, culturais, provas bioquímicas e morfológicas quando necessárias. Os resultados
demonstraram 59,5 % de positividade nas amostras avaliadas para
a presença de agentes fúngicos e bacterianos. Sugere-se uma necessidade de prevenção da transmissão de bioagentes por contato, e
melhoria na qualidade do atendimento em fisioterapia.
The transcutaneous Nerve Stimulation (TNS) is a low intensity
current where contact between electrode and skin are indispensable
mechanisms of therapy. The electrodes are made of silicone rubber
coupling to cutaneous surface using a electrically conductive gel.
These electrodes of size and mark diversified used in patients,
were submitted to longitudinal friction with support of a swab,
in maximum time of two hours and were seed in Brewer and
Sabouraud medium. The growth obtained was transplanted to
Agar-blood media, Agar-hipertonic-manitol and selective medium
to Pseudomonas and Staphylococcus. The colonies were identified by
characters of culture and biochemical proof of identification
through the BioMerieux Vitek system. The fungal growth was
identified by morphological characters, cultural, biochemical and
morfological proof when necessary. The results showed 59,5 %
of positivity in evaluated samples for the presence of fungal and
bacterium agents. Its suggested necessity of preventing bioagents
transmission by contact and advance in attendance quality in
physical therapy.
Key-words: Pathogenic bioagents, electrodes.
Palavras-chave: bioagentes patogênicos, eletrodos.
Introdução
Durante séculos, a estimulação elétrica vem sendo
utilizada para o alívio da dor. Na Grécia, enguias elétricas
foram utilizadas pelos antigos egípcios no tratamento de
lesões e dores de cabeça [1]. Em Roma, um escravo de
nome Antero, emancipado pelo Imperador Tibério, passeava às margens do rio Tibre, tropeçou em um peixe
elétrico e curou-se de sua crise de gota. Fatos históricos
relataram outras situações. William Gilbert, no século XVI
Artigo recebido em 3 de agosto de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: José Tadeu Madeira de Oliveira, Av. Mirandela, 1354 casa 02 Centro 26520-099 Nilópolis RJ, Tel: (21) 37617152/9614-8940, E-mail: [email protected]
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considerado pai da eletroterapia moderna, Joham Jottob
Krugger, em 1744, e Jean Louis Jalbert também utilizaram
a eletricidade como recursos terapêuticos e novos adventos
impulsionaram a eletroterapia como conhecimento científico. O reconhecimento da eletroterapia como recurso
oriundo da eletricidade estática e a corrente galvânica que
surgiu após a Revolução Francesa mostram a evolução deste
procedimento terapêutico [2].
Na década de 60, após a publicação da Teoria da Comporta por Melzack & Wall em 1965, os aparelhos de estimulação
elétrica passaram a ser utilizados no controle da dor [2].
A Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS)
é uma corrente de baixa intensidade onde o contato entre o
eletrodo e a pele são mecanismos indispensáveis na técnica
terapêutica. Esses dados foram ratificados por Kitchen &
Basin [3].
Os eletrodos são constituídos de borracha siliconizada
com impregnação de carbono. Tais eletrodos são reutilizáveis,
geralmente acoplados à superfície cutânea com o uso de
um gel eletricamente condutivo. Existem outros tipos de
eletrodos disponíveis, porém Nolan relatou que os eletrodos
de borracha-silicone são mais eficazes e economicamente
viáveis [4].
Jadassohn [5] observou uma reação eczematosa em paciente medicado com iodofórmio, utilizado como cicatrizante.
Alguns dias após, já com a melhora do quadro clínico, o autor
reaplicou iodofórmio no tegumento do paciente, obtendo
intensa reação eczematosa. No V Congresso Alemão de Dermatologia, Jadassohn comunicou sua observação, relatou que
os agentes externos, chamados de contactantes representam
uma grande fonte de contaminação.
Andrade et al. [6] relataram que o meio hospitalar, incluindo o ar, a água e as superfícies inanimadas que cercam o paciente, guardam íntima relação com as infecções hospitalares,
podendo proporcionar focos de contato e de transmissão.
Apesar das principais causas de infecção hospitalar estarem
relacionadas com a susceptibilidade do doente à infecção e
com os métodos de diagnóstico e terapêuticos, não se pode
deixar de considerar os aspectos de assepsia e de higiene do
ambiente hospitalar.
Muitos recursos para se evitar a ocorrência do problema
vêm sendo utilizados. O Center for Disease Control [7] referiu
que as organizações de saúde têm desenvolvido normas de
assepsia e higiene hospitalar. Schaefer [8] ratificou que essas
normas são universais porque devem ser aplicadas a todos
os doentes, em todos os tipos de tratamentos e para todos
os instrumentos e equipamentos. Os protocolos propostos
atribuem ênfase especial às barreiras de proteção contra os
microrganismos.
Segundo Russo et al. [9], a crescente incidência de
doenças transmissíveis conduz à necessidade de uma conscientização sobre os riscos reais de contaminação das mais
diversificadas formas terapêuticas, dentre elas em especial
a fisioterapia.
9
Sabe-se que, em termos de fisioterapia, pouco se conhece sobre os aspectos microbiológicos que envolvem esta
atividade, fato que despertou receio e apreensão sobre o
mecanismo de se identificar focos de contato e de transmissão de agentes patogênicos, dentre elas os causadores
de dermatite de contato, com registros em outros países,
evidenciando-se a necessidade de reconhecer a situação
para estabelecermos uma abordagem mais específica com
resultados mais concretos.
Material e métodos
Foram coletadas 24 amostras para pesquisa nos serviços
de fisioterapia, situados na região da Baixada Fluminense,
Rio de Janeiro, no período de maio a julho de 2002. A
análise dos materiais foi realizada no laboratório de microbiologia e imunologia do programa de mestrado em ciências
biológicas da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
da Universidade Iguaçu. Os eletrodos condutores de eletroestimulação, de tamanho e marcas diversificadas utilizados
em pacientes, foram submetidos à fricção longitudinal na
superfície horizontal com o auxílio de um suabe embebido
em solução salina (cloreto de sódio 0,9 %). No tempo
máximo de duas horas após a coleta foram semeadas em
meio de cultura de Brewer e Sabouraud. O meio de Brewer
foi incubado em estufa a 37º C por 24 horas. O crescimento
obtido foi repicado para meios de cultura Agar-sangue,
Agar-hipertônico-manitol e meio seletivo para os gêneros
Pseudomonas e Staphylococcus. As colônias desenvolvidas foram
identificadas por caracteres culturais e provas bioquímicas
de identificação, através do sistema BioMerieux Vitek. O
crescimento fúngico no meio de Sabouraud foi identificado
por caracteres morfológicos, culturais e provas bioquímicas
quando necessárias.
Resultados
Das 24 amostras dos eletrodos de borracha siliconizada
carbonizada de eletroestimulação analisadas, 59,5 % apresentaram a ocorrência de agentes bacterianos e/ou agentes fúngicos, nos serviços de fisioterapia por municípios pesquisados
na região da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro.
Encontrou-se uma freqüência mais elevada para os
bioagentes fúngicos (42,5 %), enquanto que os bacterianos
apresentaram 17,0 % (Tabela I).
De acordo com a ocorrência de agentes bacterianos nos
eletrodos de eletroestimulação, foi encontrada uma freqüência
igualmente distribuída entre Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus (Tabela II).
Na ocorrência de agentes fúngicos, houve uma freqüência
bem distribuída de acordo com a seguinte ordem: Alternaria
spp. 4,25 %, Aspergillus spp. 8,5 %, Cladosporium spp. 4,25 %,
Candida albicans 8,5 %, Penicillium spp. 8,5 %, Nigrospora spp.
4,25 %, Sporothrix spp. 4,25 % (Tabela III).
1/2/2006 18:49:44
10
Tabela I - Distribuição de bioagentes bacterianos e fúngicos em 24
amostras coletadas nos eletrodos de eletroestimulação, utilizados nos serviços
de fisioterapia por municípios pesquisados.
Municípios
Agentes
bacterianos
Belford Roxo
Mesquita
Nova Iguaçu
Japerí
Queimados
São João de Meriti
Totais
Agentes
fúngicos
Totais
Nº
(%)
Nº
(%)
Nº
(%)
00
02
01
01
00
00
04
00
8,5
4,25
4,25
00
00
17,0
02
04
00
02
02
00
10
8,5
17,0
00
8,5
8,5
00
42,5
02
06
01
03
02
00
14
8,5
25,5
4,25
12,75
8,5
00
59,5
Tabela II - Ocorrência de agentes bacterianos por gênero e espécies em
24 amostras coletadas nos eletrodos de eletroestimulação, utilizados nos
serviços de fisioterapia.
Gênero e especies
Nº
(%)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Totais
02
02
04
8,5
8,5
17,0
Tabela III - Ocorrência de agentes fúngicos por gênero e espécies em 24
amostras coletadas nos eletrodos de Eletroestimulação, utilizados nos
serviços de fisioterapia pesquisados.
Gênero e especies
Nº Amostras +
(%)
Alternaria spp
Aspergillus spp
Candida albicans
Cladosporium spp
Nigrospora spp
Penicillium spp
Sporothrix schenckii
Totais
01
02
02
01
01
02
01
10
4,25
8,5
8,5
4,25
4,25
8,5
4,25
42,5
Discussão
Lima et al. [10] relataram que grande parte das infecções
cutâneas é causada por fungos e bactérias, estando estas isoladas
ou em conjunto. Enfatiza-se a possibilidade da ocorrência de
infecção hospitalar, não somente pela existência de bioagentes
patogênicos, mas pela suscetibilidade do indivíduo à infecção
independente dos aspectos de limpeza do ambiente e respectivos
equipamentos. Schaefer [8] relatou a importância das normas
universais de assepsia, desinfecção e esterilização para todos os
pacientes, instrumentos e equipamentos como forma de controle
de infecção e biossegurança, chamando-nos a atenção para a
realização de um estudo mais específico voltado à fisioterapia.
Santos [11] corroborou com Rey [12], quando disse que
a alta umidade entre diversos segmentos corporais suporta a
atividade e o crescimento de grande quantidade de bactérias,
fungos e leveduras. Em nossos estudos, das 24 amostras dos
eletrodos de borracha siliconizada carbonizada de eletroestimulação analisadas, houve uma freqüência de 59,5 % de
agentes bacterianos e/ou fúngicos, confirmando a necessidade
de conscientização dos profissionais de fisioterapia sobre os
riscos de contaminação por microrganismos. Silva [13] definiu
que a infecção implica a colonização de células, tecidos ou cavidades corporais do hospedeiro, enquanto que a colonização
indica a presença do microrganismo sem causar doença.
Diaz & Rojas [14] alertaram para o fato de que todas as superfícies, principalmente as horizontais, devem ser limpas, pois a força
de gravidade facilita a produção e proliferação de microrganismos
veiculadores de contaminação e infecção. Rey [12] relatou que
a pele apresenta uma microbiota, com predomínio de espécies
do gênero Staphylococcus aureus, além de bacilos gram-negativos,
representados principalmente por enterobactérias. A freqüência
de positividade nos eletrodos de eletroestimulação em nosso
estudo para agentes bacterianos apresentou-se menor que para
agentes fúngicos (17,0 % e 42,5 %, respectivamente).
Com relação aos agentes bacterianos, foi encontrada uma
freqüência igualmente distribuída entre Pseudomonas aeruginosa
(50 %) e Staphylococcus aureus. Adams et al. [15], Levy et al. [16],
Santos et al. [17], Santos et al. [18] e Gould [19] ratificaram que
o Staphylococcus aureus, enquanto um dos membros patogênicos
da microbiota do homem, é encontrado em inúmeras partes do
corpo, como fossas nasais, mãos, garganta, intestino, e principalmente pele e mucosas. O mesmo foi descrito por Zaits et al.
[20] quanto aos elementos fúngicos, citando a candidose como
ubíqua e a Candida albicans como integrante desta microbiota.
E este microorganismo pode ser transmitido de pessoa para
pessoa, através do contato direto ou indireto [21,22].
Morrinson et al. [23], Hosking et al. [24], Jantunem et al.
[25], Verscharaegen et al. [26], Wald et al. [27] evidenciaram
que as infecções por Aspergillus representam a segunda causa
mais comum de infecção por fungos em pacientes. Cahill
[328], ao realizar biópsias de pele com aspergilose cutânea
por Aspergillus niger, confirmou sua patogenia colocando a
pele contaminada como transmissor e a água como veiculadora do patógeno, o que ratifica a possibilidade de as placas
eletrocondutoras serem mediadoras destes patógenos com a
pele. Enquanto que Austwich & Longbottom [29] se referiram
a uma outra espécie, o Aspergillus fumigatus, como sendo de
importância clínica nas infecções e alergias. Nossos estudos
apontaram para uma freqüência bem distribuída de agentes
fúngicos na seguinte ordem: Alternaria spp. 4,5 %, Aspergillus
spp. 8,5 %, Candida albicans 8,5 %, Penicillium spp. 8,5 %,
Cladosporium spp. 4,25 %, Nigrospora spp. 4,25 % e Sporothrix
spp. 4,25 %. Frampton [1] alertou sobre a irritação cutânea
durante a aplicação prolongada, fazendo-se necessária a limpeza da área a serem aplicados os eletrodos a fim de evitar
essas irritações.
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Frampton [1] ratificou que a resposta alérgica aos eletrodos,
à fita adesiva, ou ao gel representam o principal problema à
aplicação do TENS. A Organização Mundial de Saúde (OMS/
WHO) considera as parasitoses como elementos de máxima importância nas ciências da Saúde. Baseados nessas informações,
Madeira-Oliveira et al. [30] relataram a relevância da inclusão da
disciplina de parasitologia na formação acadêmica de fisioterapia, da qual pouco se conhece sobre os aspectos microbiológicos
que envolvem a prática terapêutica. O resultado da pesquisa
aponta para a necessidade de um protocolo de assepsia eficaz
destes eletrodos, nos serviços de fisioterapia, promovendo o
bem estar físico e a integridade dos pacientes.
Conclusão
Registra-se na região da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro,
nos serviços de fisioterapia, a ocorrência de bioagentes patogênicos nos eletrodos de borracha siliconizada com impregnação
de carbono, utilizados na eletroanalgesia transcutânea.
Entre as amostras analisadas, 59,5 % conferiram positividade de patógenos com predominância dos elementos
fúngicos em 42,5 % e bacterianos em 17 %.
Levanta-se a suposição de que a freqüência de microrganismos patogênicos nos eletrodos associados a microbiota
cutânea do homem, baixa do sistema imune e técnica inadequada de aplicação promovam a ocorrência de possíveis
doenças dermatológicas.
Considerando-se a análise dos resultados, relata-se a necessidade da realização de técnica asséptica na região cutânea
de aplicação da eletroanalgesia no homem e nos eletrodos.
Faz-se necessário um cuidado preventivo e de biossegurança
no que se refere à prática fisioterapêutica em relação a bioagentes patogênicos. É preciso, também, que se dê continuidade na
pesquisa com fundamentação na investigação dos bioagentes
patogênicos na abordagem fisioterapêutica, identificando procedimentos apropriados para desinfecção dos eletrodos e da pele.
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30. Madeira-Oliveira JT, Machado RO, Werneck JGE, Mata LJF.
Sugestão para inclusão da disciplina ou conhecimento de parasitologia no currículo pleno da graduação em fisioterapia. 52a
Reunião da SBPC. Universidade de Brasília, DF; 2000.
1/2/2006 18:49:46
12
Artigo original
Efeitos fisiológicos da fisioterapia respiratória
convencional associada à aplicação de BiPAP
no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Physiological effects of the conventional respiratory physical therapy
associated to BiPAP in post cardiac surgery
Kamilla Tays Marrara*, Aline Marques Franco*, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo, D.Sc.**, Fernanda Negrini, M.Sc.***,
Sérgio Luzzi****
*Graduandas do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Araraquara – UNIARA, **Professora do Departamento de Fisioterapia da
Universidade Federal de São Carlos – UFSCar, ***Professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Araraquara – UNIARA,
****Médico cirurgião da equipe de cirurgia cardíaca da Santa Casa de Misericórdia de Araraquara
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações da função
pulmonar pela Força Muscular Respiratória (FMR-PImax e
PEmax), Capacidade Vital (CV), Freqüência Respiratória (FR) e
Oxigenação (SpO2) do pré-operatório ao 1º pós-operatório (PO)
e deste à pré-alta; e verificar a eficácia da Fisioterapia Respiratória
Convencional (FRC) associada à Ventilação não-invasiva (BiPAP)
no PO de cirurgia cardíaca. Incluiu-se 27 pacientes, 12 tratados com
FRC associada à BiPAP (Grupo1-G1) e 15 com FRC (Grupo2G2), com avaliação das variáveis citadas no pré-operatório, 1ºPO,
3ºPO e pré-alta. Para a análise utilizou-se Friedman ANOVA e
Mann-Whitney (p ≤ 0,05). Quanto a FMR, apenas G1 aumentou
significativamente do 1ºPO para pré-alta, e os valores de PImax
apresentaram-se significativamente maiores que G2. Em ambos os
grupos, a CV aumentou significativamente do 1º para o 3ºPO, mas
apenas G1 mostrou valores da pré-alta próximos ao pré-operatório.
A oxigenação aumentou do 3ºPO à pré-alta para ambos, mas apenas
o G1 aproximou-se dos valores do pré-operatório. Quanto à FR,
apenas o G1 reduziu significativamente no PO. A FRC associada à
BiPAP mostrou-se mais eficiente do que a FRC isolada, no aumento
da FMR, CV e oxigenação, e na reversão da FR, apesar dos valores
não terem sido recuperados completamente até a pré-alta.
The aim of this study was to evaluate the pulmonary function
alterations by the Respiratory Muscular Force (RMF- MIP and MEP),
Vital Capacity (VC), Breathing Frequency (BF) and Oxigenation
(SpO2) from the Pre-operation to the 1st post-operation (PO) and
from that one to the pre-discharge; and to verify the efficiency of
the Conventional Respiratory Physical Therapy (CRP) associated to
the Non-invasive ventilation (BiPAP) in the cardiac surgery PO. 27
patients were included; 12 of them were treated with FRC associated
to the BiPAP (Group 1-G1) and 15 with FRC (Group 2-G2). These
patients were evaluated in the pre-operation ,1st PO, 3rd PO and
pre-discharge as for the mentioned variables. To the analysis were
used Friedman ANOVA and Mann-Whitney (p ≤ 0,05). As for
the RMF, only G1 increased significantly from the first PO to the
pre-discharge, and the values of MIP were significantly bigger than
G2. In both groups, the VC increased significantly from the 1st to
the 3rd PO, but only G1 presented pre-discharge values near to
the pre-operation. The oxigenation increased from the 3rd PO to
the pre-discharge for both, but only the G1 came near to the preoperation values. As for RF, only the G1 decreased significantly in
the PO. In conclusion, the CRF associated to the BiPAP seemed
be more efficient than the isolated CRF, in the RMF increasing, VC
and oxigenation, and in the RF reversion, despite of the values have
not been completely recuperated until the pre-discharge.
Palavras-chave: ventilação não-invasiva, cirurgia cardíaca,
fisioterapia respiratória, função pulmonar.
Key-words: non-invasive ventilation, cardiac surgery, respiratory
physical therapy, pulmonary function.
Introdução
A cirurgia cardíaca predispõe a alterações sistêmicas
que demandam cuidados específicos no Pós-Operatório
(PO) [1]. Dentre essas alterações destacam-se o tempo de
Circulação Extra-Corpórea (CEC), uso de anestésicos, dor
pós-operatória, medo, presença de fatores de risco, entre
outros, sendo comum ocorrer mudanças no padrão respira-
Artigo recebido em 4 de junho de 2004; aceito em 15 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Kamilla Tays Marrara, Av. Filomeno Rispoli, 179 Parque Santa Marta 13564-200 São Carlos SP, Tel.: (16) 33762559,
1/2/2006 18:49:47
tório, incoordenação muscular e diminuição na complacência
pulmonar devido às alterações nas propriedades mecânicas
do pulmão e da parede torácica. A anestesia está associada
a efeitos deletérios sobre a função pulmonar, sendo que a
alteração do padrão respiratório, que se torna superficial, e
a disfunção diafragmática causam a hipoventilação alveolar,
redução da resposta ventilatória e hipoxemia.
As alterações fisiológicas e mecânicas somam-se para
diminuir a função pulmonar e a Força Muscular Respiratória
(FMR), de maneira a comprometer a recuperação do paciente
no PO de cirurgia cardíaca, pois a manutenção adequada da
FMR é essencial para a ventilação pulmonar e para a facilitação da desobstrução das vias aéreas [2]. A anormalidade na
mecânica pulmonar após cirurgia cardíaca é caracterizada por
um padrão restritivo com redução da Capacidade Vital (CV)
e da Capacidade Residual Funcional (CRF) [3]. A CV está
geralmente reduzida a aproximadamente 40% dos valores préoperatórios, durante um período de no mínimo dez a quatorze
dias [4,5]. Para prevenção e tratamento dessas complicações
pós-operatórias, a Fisioterapia Respiratória Convencional
(FRC) tem sido amplamente utilizada, demonstrando ser
tão eficiente quanto outras técnicas de expansão pulmonar,
recuperando a função pulmonar. Os pacientes que receberam
FRC associada à Ventilação Não-Invasiva (VNI) por dois
níveis de pressão positiva (BiPAP) [6], também apresentaram
diminuição significativa da incidência dessas complicações,
em comparação aos pacientes que não realizaram qualquer
abordagem fisioterapêutica [7-9]. O uso da VNI reduz o
trabalho respiratório e aumenta a complacência do sistema
respiratório por reverter microatelectasias do pulmão e, tanto
o padrão respiratório restritivo, como a hipoxemia não podem
ser prevenidos, mas modificados [10], sem mudança nos índices de FMR [9,11], não dependendo do esforço do paciente
para gerar inspirações profundas. Sendo assim, apresenta
uma vantagem em relação a outros métodos, principalmente
em PO imediato, no qual o paciente é pouco cooperativo ou
incapaz de realizar inspiração máxima, promovendo aumento
dos valores de volumes e capacidades pulmonares [12]. É
também verificado que a utilização de VNI, por pelo menos
dois a três dias após a cirurgia, leva a efeitos benéficos na
função pulmonar e índices de oxigenação [7].
Tendo em vista o número de complicações que ocorrem
no PO de cirurgia cardíaca e os efeitos benéficos da FRC
associada à BiPAP constatados na literatura, justifica-se a
realização deste estudo, contribuindo com maior número de
trabalhos científicos que fundamentem a associação desta
técnica de ventilação como forma de reversão das complicações pós-operatórias.
Os objetivos deste estudo foram avaliar as alterações da
função pulmonar do pré-operatório para o 1º PO e verificar
a evolução das medidas de FMR, CV, Freqüência Respiratória
(FR) e Oxigenação (SpO2) no 1º PO até a pré-alta, verificando
a eficácia da aplicação de BiPAP na diminuição das alterações
da mecânica pulmonar frente ao ato cirúrgico.
13
Material e métodos
Foram avaliados 40 pacientes, com idade média de 58,1 ±
9,06 anos, submetidos a cirurgia cardíaca eletiva de revascularização do miocárdio com incisão mediana e CEC realizada
no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Araraquara, dos
quais 13 não concluíram o protocolo de tratamento devido a
instabilidade hemodinâmica, arritmias não-controladas e desistência do tratamento no PO. Todos os pacientes assinaram
um Termo de Consentimento mediante orientações sobre
o protocolo proposto, em atendimento à resolução 196/96
do CNS, e este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
do Centro Universitário de Araraquara. Foram excluídos os
pacientes submetidos a cirurgia de emergência, baixo nível
de compreensão e idade inferior a 50 anos.
Os pacientes foram selecionados e agrupados randomicamente em dois grupos, compondo um Grupo 1 (G1) com
12 pacientes, tratado com FRC associada a aplicações de
BiPAP (duas vezes ao dia, com duração de 30 minutos cada
aplicação), e Grupo 2 (G2) com 15 pacientes, tratado com
FRC, duas vezes ao dia.
As avaliações foram realizadas no pré-operatório, 1º PO,
3º PO e pré-alta, sendo que no pré-operatório os pacientes
receberam informações sobre os procedimentos cirúrgicos e
fisioterapêuticos a serem executados nos diferentes períodos
de sua recuperação (período de internação), sendo todos submetidos a uma avaliação clínica na qual constavam os dados
pessoais, antropométricos, diagnóstico médico, antecedentes
pessoais, dados relacionados à cirurgia, além de medidas específicas como: FMR (PImax e PEmax), CV, FR e SpO2.
A FMR foi obtida com um manovacuômetro da marca
Ger-Ar escalonado em cmH2O, segundo metodologia proposta por Black&Hyatt [13]. Para a realização da manobra
o paciente foi instruído a realizar um esforço inspiratório
máximo após expiração completa para a mensuração da
Pressão Inspiratória Máxima (PImax). Da mesma forma,
o paciente foi instruído a realizar um esforço expiratório
máximo ao final de uma inspiração máxima para a mensuração da Pressão Expiratória Máxima (PEmax).
Para a obtenção da CV utilizou-se um Ventilômetro de
Wright da marca Omedha, e o paciente foi instruído a inspirar
profundamente e expirar lentamente, através de um bucal,
até soltar todo ar, utilizando clipe nasal. A FR foi mensurada
pelos movimentos da caixa torácica durante os ciclos respiratórios realizados em um minuto.
A SpO2 foi obtida de forma não invasiva através do oxímetro de pulso portátil 1001 acoplado a um dos dedos do
paciente, indicador ou anular, sendo verificado sem utilização
de máscara de oxigênio e antes da aplicação de BiPAP.
Essas medidas específicas foram obtidas de forma padronizada pelo mesmo examinador, com o paciente sentado
de forma confortável. Após a realização da cirurgia cardíaca,
os pacientes receberam o tratamento proposto de acordo
com o seu grupo, sendo que a FRC constava de exercícios
1/2/2006 18:49:48
14
respiratórios diafragmáticos associados à movimentação ativa
e/ou ativo-assistida nos membros superiores, mobilização de
membros inferiores, manobras desobstrutivas, auxílio da tosse
e técnicas reexpansivas. A aplicação de BiPAP foi utilizada
na modalidade espontânea, ciclada em dois níveis de pressão
positiva, com um nível pressórico durante a inspiração (IPAP)
de 8 a 12 cmH2O e um nível pressórico durante a expiração
(EPAP) de 4 a 6 cmH2O.
Para cada variável estudada foi realizado o cálculo das
Médias e dos Desvios Padrões e aplicada a análise de Friedman
ANOVA (p ≤ 0,05) entre as situações, e a análise Mann-Whitney
para comparação dos grupos quanto ao Índice de Ganho do
1º PO à pré-alta ( =((Pré-alta – 1ºPO)/1ºPO*100) ).
Figura 1 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável PImáx
no pré-operatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G1. *p ≤ 0,05; **p
< 0,01.
Resultados
A Tabela I mostra as características antropométricas,
demográficas, clínicas e cirúrgicas dos pacientes envolvidos
neste estudo para G1 e G2. As figuras 1, 2, 3 e 4 ilustram
o comportamento dos valores de FMR (PImax e PEmax),
onde se pode constatar uma queda significativa entre o préoperatório e o 1º PO tanto para G1 como para G2. Apenas
para o G1 (FRC + BiPAP) houve aumento significativo
dos valores do 1º PO para pré-alta, sendo este aumento
observado a partir do 3º PO. Quando comparado o Índice
de Ganho, em percentual, do 1º PO para pré-alta hospitalar,
nos diferentes protocolos utilizados, observou-se que o G1
apresentou valores de PImax significativamente maiores do
que os do G2, sendo que para PEmáx, o Índice de Ganho
entre os grupos não se mostrou significativo.
No que se refere a CV, as figuras 5 e 6 demonstram os resultados obtidos entre as fases pré-operatório e pré-alta, sendo
observado, do pré-operatório para 1º PO, diminuição significativa
dos valores, tanto para G1 como para G2, e um aumento significativo de 1º para 3º PO, mas apenas o grupo tratado com FRC
associada à BiPAP mostrou valores de pré-alta próximos aos de
pré-operatório. Quando comparados G1 e G2, quanto ao Índice
de Ganho de 1º PO para pré-alta hospitalar, foi observado que
não houve diferença significativa entre eles.
Figura 2 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável PImáx
< 0,01.
Figura 3 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável PEmáx
< 0,01.
Tabela I - Características antropométricas, clínicas e cirúrgicas em média
e desvio padrão dos pacientes estudados.
Variáveis
G1
G2
Idade (anos)
58,7 ± 8,5
57,7 ± 9,76
Sexo
11 homens / 1 mulher 11 homens / 4 mulheres
Peso (kg)
76,6 ± 14
67,00 ± 11,3
Altura (m)
1,70 ± 0,11
1,64 ± 0,07
Índice de massa
corpórea
24,22
25,00
Tempo total
de cirurgia (horas) 3,08 ± 0,6
2,95 ± 0,65
Tempo de perfusão
(min)
71,75 ± 10,96
77,81 ± 26,35
1/2/2006 18:49:49
15
Figura 4 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável PEmáx
< 0,01.
Figura 7 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável SpO2 no préoperatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G1. *p ≤ 0,05; **p < 0,01.
Figura 5 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável CV no
pré-operatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G1. **p<0,01.
Em relação à oxigenação, verificou-se redução significativa
dos valores de pré-operatório à 1º PO para ambos os grupos,
assim como um aumento também significativo de 3º PO à
pré-alta, mas apenas os resultados do grupo tratado com
FRC associada à BiPAP aproximaram-se dos valores do préoperatório, como pode ser verificado nas figuras 7 e 8. No
que se refere ao Índice de Ganho, em percentual, para SpO2
entre G1 e G2, do 1º PO para pré-alta, não foi observada
alteração significativa.
Quanto à FR, não foram observados valores significativos
entre as situações de pré-operatório à pré-alta, tanto para G1
como G2, mas em relação ao Índice de Ganho do 1º PO
para pré-alta, comparando-se ambos os grupos, verificou-se
redução significativa dos valores no grupo tratado com FRC
associada à BiPAP, em comparação ao grupo tratado com
FRC isolada, como pode ser verificado na Tabela II.
Figura 6 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável CV no préoperatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G2. *p ≤ 0,05; **p < 0,01.
Figura 8 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável SpO2
< 0,01.
1/2/2006 18:49:50
16
Tabela II - Pressão Inspiratória Máxima e Freqüência Respiratória média, Delta de PImáx e da FR do 1º PO à Pré-alta para G1 e G2.
G1
G2
PImáx média
1º PO
Pré-alta
FR média
1º PO
Pré-alta
28,4 ± 14,8
39,2 ± 12,7
55,6 ± 27,7
42,4 ± 16,8
21,2 ± 4,9
20 ± 3,1
18,1 ± 3,0
21,5 ± 2,6
∆PImáx
∆FR
48,4 ± 15,4*
-2,37 ± 43,4
-11,9 ± 16,6*
14,9 ± 21,5
Valores expressos em Média e Desvio Padrão; PImáx média no 1º PO e pré-alta de cirurgia cardíaca, em cmH2O; FR média no 1º
PO e pré-alta de cirurgia cardíaca, em rpm; ∆PImáx = Delta de PImáx ((Pré-alta – 1º PO)/1º PO * 100); e ∆FR = Delta de FR; *p <
0,05-Mann-Whitney.
Discussão
Este estudo investigou os efeitos da cirurgia cardíaca
associada à CEC, com relação à função pulmonar em
pacientes submetidos a rotina de FRC associada à BiPAP
e FRC isolada. Com relação a FMR, observou-se que a
cirurgia cardíaca associada à CEC produz prejuízos sobre
a mecânica respiratória, reduzindo, assim, a capacidade
dos músculos inspiratórios e expiratórios em gerar tensão
suficiente para vencer o trabalho imposto, por desvantagem
mecânica ou por dor pós-operatória. Têm sido constatados
valores menores de PImáx e PEmáx em relação aos valores
pré-operatórios nos pacientes em PO de cirurgia cardíaca
[14], estando esta diminuição relacionada ao trauma que os
músculos respiratórios são submetidos durante esse procedimento cirúrgico e ao aparecimento de alta taxa de complicações pulmonares [15] e, apesar desses valores aumentarem
com o passar dos dias da recuperação, não retornam aos
valores pré-operatórios até oito semanas após a ocorrência
da cirurgia [1,2,16]. Neste estudo verificou-se que, mesmo
com uma redução dos valores de FMR (PImáx e PEmáx) do
pré-operatório para o 1º PO, para ambas as variáveis, apenas
o G1 (FRC associada a BiPAP) apresentou aumento do 1º
PO à pré-alta hospitalar.
Quanto à CV, em alguns estudos, como o de Matte et al.
[17], quando se associou aplicação de BiPAP à FRC, observou-se aumento dos valores desta variável, assim como os
apresentados neste estudo, sendo que os valores de pré-alta
aproximaram-se dos verificados no pré-operatório. A utilização de BiPAP leva a um menor trabalho da musculatura
respiratória e aumento dos valores de volumes e capacidades
pulmonares, não necessitando do esforço do paciente para
gerar inspirações profundas [12].
Em relação à oxigenação, os resultados apresentados
por Ferreira et al. [7], Matte et al. [17] e Ingwersen et al. [18]
demonstraram melhora dos valores de SpO2 com a utilização de FRC associada à BiPAP, assim como os resultados
apresentados por Joris et al. [19] em PO de gastroplastia,
sendo que este resultado também pôde ser verificado neste
estudo, observando-se que os valores da pré-alta mostraramse bem próximos dos valores do pré-operatório. Sugerindo
que o aumento da Oxigenação deveu-se ao aumento da
Pressão Parcial de Oxigênio (PaO2), da relação V/Q, da
relação PaO2/FiO2, diminuição do shunt pulmonar e da
diferença alvéolo-arterial, apesar destas variáveis não terem
sido estudadas.
No que se refere a FR observada neste estudo, verificou-se
menores valores para o grupo tratado com FRC associado
à BiPAP quando comparado ao grupo tratado apenas com
FRC na pré-alta hospitalar, estando de acordo com os resultados apresentados por Matte et al. [17], devendo-se à maior
abertura alveolar e melhora da complacência.
Alguns autores relatam que a efetividade da VNI depende
do ajuste adequado dos parâmetros do ventilador, sendo que
para BiPAP utiliza-se pressão inspiratória fixada entre 8 e 12
cmH2O, enquanto a expiratória varia de 4 a 6 cmH2O, e para
tais níveis pressóricos obteve-se ganho dos valores de CV
e SpO2 [7,17], assim como os resultados observados neste
estudo, em que ambas as variáveis na pré-alta mostraram
valores próximos aos do pré-operatório.
Este estudo apresentou algumas limitações, tais como
número de pacientes avaliados em cada grupo e o número e
tempo de aplicações diárias de BiPAP, assim como controle
das complicações no PO pela análise radiográfica; e a ausência de um grupo controle (sem tratamento). Entretanto, em
nosso estudo, todos os pacientes foram tratados, seguindo
uma rotina estabelecida pelo setor de fisioterapia.
Conclusão
Em conclusão, foi verificado que os pacientes submetidos
a cirurgia cardíaca associada à CEC apresentaram prejuízos
sobre a função pulmonar, e a utilização da FRC associada
à BiPAP aplicada aos pacientes no PO de cirurgia cardíaca
foi eficaz no ganho de FMR (PImáx) e no aumento da CV
e oxigenação, assim como na reversão da FR. Observandose, dessa forma, maior eficiência quando a FRC é associada
a BiPAP do que quando aplicada isoladamente, porém os
valores basais de função pulmonar não foram recuperados
completamente até a pré-alta hospitalar.
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1/2/2006 18:49:52
18
Artigo original
Risco de trombose venosa profunda em pacientes
traumato-ortopédicos hospitalizados
Risk of deep-vein thrombosis in hospitalized orthopedic patients
Luciano Pereira de Oliveira*, Vagner Wilian Batista e Sá, M.Sc.**
*Acadêmico do 8º período do Curso de Fisioterapia, Centro Universitário Moacyr Sreder Bastos,
**Fisioterapeuta - MSB, UCB, UNIGRANRIO, Hospital Estadual Rocha Faria – RJ
Resumo
Abstract
A trombose venosa profunda (TVP) é um transtorno comum
em pacientes hospitalizados, principalmente naqueles em fase
pós-operatória, restritos ao leito e imobilizados. O objetivo deste
estudo foi identificar e classificar o risco para desenvolvimento de
TVP nos pacientes internados na enfermaria de traumato-ortopedia do Hospital Estadual Rocha Faria (HERF) - Rio de Janeiro.
Foi utilizado o delineamento de estudo epidemiológico descritivo,
prospectivo, aleatório, de prevalência, por um período de quatro
meses (maio/2003 a agosto/2003). A coleta de dados baseou-se no
protocolo de profilaxia de TVP modificado. A amostra foi composta
por 96 pacientes, 53 do sexo feminino e 43 do sexo masculino
masculino, com idade variando de 04 a 97 anos; (média de 54,4 ±
24,1; p < 0,05). Dos 96 pacientes, 8 (8%) foram classificados no
risco baixo, 44 (46%) no risco médio e 44 (46%) no risco alto para
desenvolvimento de TVP. Identificou-se alta prevalência (92%) para
o risco de desenvolvimento de TVP na amostra estudada.
Deep vein thrombosis (DVT) is a common disease in
hospitalized patients, mainly in postoperative ones and immobilized.
The aim of this study was to identify and to classify the risk for
development of DVT in patients hospitalized in orthopedic
infirmary of the Rocha Faria Hospital (RFH) – RJ-Brazil. It was a
descriptive, prospective and prevalence study for a period of four
months (2003/may to 2003/aug). The collection of data was based
on the protocol of DVT prophylaxis modified. The sample was
composed for 96 patients, 53 female and 43 male, with age varying
of 04 to 97 years old; (average of 54,4 ± 24,1; p < 0.05). 8 patients
(8%) were classified in low risk, 44 (46%) in intermediate risk and
44 (46%) in high risk for DVT development. It was concluded
that exists high prevalence (92%) for DVT development in the
studied sample.
Key-words: deep vein thrombosis, prevalence, hospitalized
patients, orthopedic diseases.
Palavras-chave: trombose venosa profunda, prevalência,
pacientes hospitalizados, traumato-ortopedia.
Introdução
A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição na
qual um coágulo forma-se no interior de uma veia profunda,
geralmente dos membros inferiores e mais raramente dos
membros superiores, apresentando predominantemente
fibrina e hemácias com quantidade variável de plaquetas e
leucócitos [1]. Este trombo pode tomar proporções capazes
de ocluir totalmente a passagem de sangue pelo vaso acometido, o que levaria a uma recanalização vascular, fato contribuinte para o não aparecimento de sinais e sintomas como
dor local e edema distal em até 50% dos pacientes [2-5].
A TVP é um transtorno grave, de difícil diagnóstico [5,6]
e com alta incidência na população feminina, principalmente
nas idosas onde há um maior risco, abrangendo todas as
etnias [7]. Porém, outros estudos [8,9] têm demonstrado que
Artigo recebido em 28 de setembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Luciano Pereira de Oliveira, Condomínio Fazenda Mombaça, 05 km 481 BR 101, 23900-000 Angra dos Reis RJ, Tel:
(21)9447-1243, E-mail: [email protected].
1/2/2006 18:49:52
adolescentes e crianças com idade inferior a 12 anos, assim
como neonatos, apresentam igual risco para desenvolverem
TVP, despertando a atenção quanto à presença real do risco
em todas as faixas etárias.
As complicações da TVP constituem alto risco para a
vida do paciente. A mais temida é a embolia, provocada pelo
desprendimento do trombo de uma veia proximal. Este desprendimento de trombo é perigoso, pois é capaz de ocluir
totalmente um vaso sangüíneo de pequeno calibre no pulmão.
A esse fenômeno dá-se o nome de tromboembolia pulmonar
(TEP), condição de custo oneroso para seu tratamento, que
apresenta alta incidência em pacientes hospitalizados e é
identificada como causa de mortes [2,10-14].
Possibilidades terapêuticas farmacológicas, físicas e
cirúrgicas têm sido utilizadas para tratar a TVP. No entanto,
a prevenção é a melhor estratégia para os pacientes internados [15,16]. Segundo o consenso estabelecido no V Fórum
Nacional da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular – SBACV [17], sobre Profilaxia da TVP e Tromboembolismo Pulmonar, a profilaxia é recomendada a todos os
pacientes, clínicos ou cirúrgicos hospitalizados, bem como
para aqueles em domicílio, que necessitem permanecer acamados por tempo prolongado. O método de escolha, físico
e/ou farmacológico, é determinado de acordo com a classificação do risco de cada paciente em baixo, médio ou alto,
de sua condição clínica e da disponibilidade dos diferentes
métodos em cada hospital.
É consenso que todos os pacientes hospitalizados devam
começar a deambular precocemente, seja qual for o risco para
desenvolvimento de TVP [17-19]. No entanto, esse método
físico nem sempre é possível, devido às condições clínicas
apresentadas pelo paciente, principalmente os restritos ao
leito. Dessa forma, torna-se indispensável a presença de um
19
fisioterapeuta para acompanhar de perto a evolução de cada
paciente hospitalizado, bem como para prescrever e implementar o método físico mais adequado para cada caso.
A alta prevalência de distúrbios traumato-ortopédicos,
principalmente fraturas dos membros inferiores com indicações cirúrgicas, documentada por Sá [20] nas enfermarias de
traumato-ortopedia do Hospital Estadual Rocha Faria – HERF,
levou-nos a questionar se os pacientes internados nas diversas
clínicas deste hospital apresentariam risco para desenvolverem
TVP, e se a afirmativa fosse verdadeira, qual seria o índice de
risco para desenvolvimento de TVP nesta população. Sendo
assim, o objetivo deste estudo foi identificar e classificar o risco
para desenvolvimento de TVP nos pacientes internados na
enfermaria de traumato-ortopedia do HERF - RJ.
Material e métodos
A população pesquisada contou com indivíduos internados
na enfermaria de traumato-ortopedia do HERF, oriundos de
diversas regiões do Estado do Rio de Janeiro, com as mais
variadas condições traumato-ortopédicas, no período de maio
a agosto de 2003. A amostra foi composta por 96 indivíduos (n
= 96), dos quais 53 (55%) eram do sexo feminino e 43 (45%),
do sexo masculino, com média de idade 54,4 ± 4,8 anos (p <
0,05). O delineamento de estudo foi o epidemiológico descritivo, prospectivo, randomizado de prevalência.
Para a coleta dos dados, utilizou-se um formulário padrão onde constava o nome do paciente, idade, sexo, peso,
altura, diagnóstico médico, etiologia e procedimento médico
prescrito e o protocolo de profilaxia de TVP de Bastos et
al. [21], obedecendo aos critérios de risco propostos na IV
Conferência de Consenso de Terapia Antitrombótica [22],
como demonstra a Figura 1.
Figura 1 - Formulário padrão utilizado para coleta de dados e classificação de risco de TVP [21].
Nome
Diagnóstico
Fatores de Risco:
• Idade > 40 anos
• Idade > 65 anos*
• Infecção grave
• Variz de grosso calibre
• Grande queimadura
• Obesidade (IMC ≥ 30)
• Anticoncepcional oral
**Alto risco:
Idade
Sexo
Peso (kg)
Altura (m)
IMC
Proc. Terapêutico
• Eclâmpsia
• Pré-eclâmpsia
• Puerpério
• Neoplasia
• Ileíte regional
• Retocolite ulcerativa
• Diabetes
• Grande cirurgia ortopédica quadril/joelho
• Prostectomia trans. / grande cirurgia p/ câncer
• Traumatismo raquimedular
Clínica:
Leito:
Etiologia
• Síndrome nefrótica
• Infarto agudo Miocárdio
• TVP/EP + 2 anos
• Doença autoimune
• Restrição ao leito > 5h*
• Imobilização
• Anestesia geral
• Trombofilia (síndrome pró-trombótica)
• TVP/EP a menos de 2 anos
• Cirurgia prolongada + 60`
• Trauma grave*
• Trauma
• AVE
• ICC
• TRM**
• Outros
Classificação do risco:
• BAIXO (0 a 1 ponto)
• MÉDIO (2 a 4 pontos)
• ALTO (5 ou mais pontos)
Legenda: IMC – Índice de Massa corporal; TRM – Traumatismo Raquimedular; AVE – Acidente Vascular Encefálico; ICC – Insuficiência
Cardíaca Congestiva; TVP/EP – Trombose Venosa Profunda/Embolia Pulmonar
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20
A utilização do protocolo é dada da seguinte forma: para
cada fator de risco assinalado conta-se 1 ponto, para os fatores
de risco marcados por um asterisco (*) conta-se 2 pontos.
Então, o somatório de todos os fatores de risco assinalados
determina se o paciente em questão pertence a uma classe
de risco baixo, se for somado zero ou 1 ponto; risco médio,
se somarem 2 a 4 pontos; ou alto, se a pontuação for igual
ou maior a 5 pontos. Os fatores de risco: “Grande cirurgia
ortopédica quadril/joelho”, “Prostectomia trans./Grande
cirurgia p/câncer”, “Traumatismo raquimedular”, “Trombofilia -Síndrome pró-trombótica” e “TVP/EP” (Trombose
Venosa Profunda/Embolia Pulmonar a menos de dois anos)
são considerados fatores de alto risco.
Os dados foram coletados por fisioterapeuta, semanalmente, diretamente do prontuário e por entrevista com o
paciente ou o seu responsável.
Não foram solicitados exames complementares com o
objetivo de avaliar todas as condições patológicas contidas no
formulário padrão. Somente foram assinaladas as patologias
diagnosticadas que constavam no prontuário do paciente, ou
relatadas pelo próprio paciente ou familiar.
Toda fratura fechada foi considerada como pertencente ao fator de risco “trauma”, enquanto que as fraturas
expostas, os politraumatismos e as amputações (cirúrgica
ou traumática) foram considerados como fator de risco
“trauma grave”.
As infecções de pós-operatório e as pseudoartroses infectadas pertenceram ao fator de risco “infecção grave”.
Determinou-se um tempo de restrição no leito em cinco
horas tendo como base o estudo de Campos [23], pois o fator
de risco “Restrição prolongada no leito” contida no protocolo
de Bastos [21] não contemplava tal informação.
O item Traumatismo raquimedular (TRM), foi acrescido
de dois asteriscos (**) para indicação direta de alto risco de
desenvolvimento de TVP.
Ao final de cada avaliação, obteve-se a identificação da
classe de risco para desenvolvimento de TVP do paciente. O
risco baixo teve a menor prevalência, somente 8 (8%) pacientes. Quanto ao risco médio e alto, houve uma equivalência na
prevalência, para ambos, de 44 (46%).
Tabela 1 - Distribuição da amostra nos principais fatores de risco de
TVP avaliados em 96 pacientes internados nas enfermarias de traumatoortopedia do HERF.
Fatores de risco
Freqüência
Trauma
Imobilização
Restrição ao leito > 5h
Idade > 65 anos
Idade entre 40 e 65 anos
Cirurgia prolongada > 60 minutos
Outros
Trauma grave
Diabetes
Infecção grave
Anestesia geral
Obesidade
Grande cirurgia ortopédica Quadril/Joelho
Síndrome nefrótica
Infarto Agudo do Miocárdio
Acidente Vascular Encefálico
83
52
48
36
35
12
12
9
7
5
6
2
2
1
1
1
%
86,46
54,17
50,00
37,50
36,46
12,50
12,50
9,38
7,29
5,21
6,25
2,08
2,08
1,04
1,04
1,04
A figura 2 ilustra a distribuição da amostra na classificação
de risco para desenvolvimento de TVP.
Figura 2 - Distribuição percentual da classificação de risco de desenvolvimento na amostra estudada.
Dos 96 pacientes avaliados, 25 (26 % ± 9%, p < 0,05)
apresentavam idade abaixo dos 40 anos; 35 (36,5 % ± 10%
p < 0,05) entre 40 e 65 anos; e 36 (37,5 % ± 10%, p < 0,05)
pacientes acima de 65 anos. O trauma, incluindo o trauma
grave, foi o fator de risco que mais esteve presente nas
avaliações. Noventa e dois pacientes (95,8% ± 4%, p < 0,05)
tiveram confirmado o diagnóstico de fratura. Tal condição
contribuiu para a alta freqüência de imobilizações (54 % ±
10%, p < 0,05) e restrições ao leito por um tempo maior que
5 horas (50% ± 10%, p < 0,05).
A Tabela I demonstra a distribuição da amostra de acordo
com os fatores de risco e freqüência das condições.
O tempo médio dos procedimentos cirúrgicos realizados
nos pacientes foi de duas horas, contadas a partir da sedação.
Portanto, estes pacientes já possuíam risco baixo de desenvolvimento de TVP.
Os resultados obtidos neste estudo são semelhantes aos
encontrados por Bergqvist et al. [24], realizado no Hospital
Geral de Malmo, na Suécia, para prevenção de trombose
venosa profunda após cirurgia. Os autores identificaram uma
incidência menor que 10%, para o risco baixo, enquanto que
para o risco médio esse número elevou-se, atingindo uma
incidência de 10 a 40% e para o risco alto de 40 a 80%.
1/2/2006 18:49:53
Conclusão
O risco baixo para desenvolvimento de TVP teve a menor
prevalência, somente 8 (8%) pacientes. Quanto ao risco médio e alto, houve uma mesma prevalência, para ambos, de 44
(46%), estando o trauma, a idade avançada, a imobilização e
a restrição ao leito associados diretamente com o alto risco
para desenvolvimento de TVP, seja no paciente hospitalizado
ou domiciliado.
Estudos futuros devem abordar ações terapêuticas e profiláticas para redução do risco de desenvolvimento de TVP
em pacientes hospitalizados ou domiciliados.
Referências
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1/2/2006 18:49:54
22
Artigo original
Ocorrência de Staphylococcus aureus em fisioterapeutas
que atuam em clínicas e hospitais de Governador
Valadares – Minas Gerais
Staphylococcus aureus occurrence in physical therapists
of Governador Valadares – Minas Gerais
Daniel de Assis Santos*, Mariane Cândida Medeiros Oliveira**, Liliane Lisboa Oliveira**, Ludmila Reis Milardi**,
Sabrina Ferreira Almeida**, Lígia Jordão Valentim**, Bartira Pereira Neves**, Mario Antonio Baraúna***,
Ruiz Angelo Ventura da Silva****
*Doutorando em Microbiologia, Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, **Acadêmicos de fisioterapia – Universidade Vale
do Rio Doce UNIVALE, ***Doutor em Motricidade Humana – Centro Universitário do Triângulo UNITRI,
****Mestre em Fisioterapia – Centro Universitário do Triângulo UNITRI
Resumo
Abstract
Trinta profissionais fisioterapeutas foram selecionados para
verificar o estado de portador de Staphylococcus aureus na mucosa nasal. A coleta foi realizada por meio de um swab esterilizado
que, posteriormente foi inserido em um tubo contendo caldo de
enriquecimento. Para o isolamento e identificação utilizaram-se as
provas bioquímicas manita, Dnase, catalase e coagulase. Verificou-se
que todos os indivíduos pesquisados eram portadores de uma espécie de estafilococo, sendo que 52% eram portadores de S. aureus,
43% de S. epidermidis e 5% possuíam S. saprophyticcus. Fatores
como idade, sexo, área de atuação profissional, internações prévias
e uso de medicamentos não influenciaram de forma significativa os
resultados obtidos (p<0,05). O presente estudo demonstrou que a
maioria dos profissionais pesquisados possuía S. aureus na mucosa
nasal. O estado de portador assintomático desse microrganismo
pelos fisioterapeutas pode apresentar risco potencial de transmissão
aos pacientes por eles atendidos.
Thirty physical therapists from Governador Valadares
(Southeast of Brazil) were selected to investigate the nasal carrier
occurrence of Staphylococcus aureus. Specimens for culture were
collected from the nares with cotton swabs. The nasal swabs were
cultured on enrichment broth. After that, culture was transferred
to manitol salt agar, Dnase agar and citrated serum to identify the
isolates. Our data revealed that all investigated professionals were
nasal carrier of one Staphylococcus specie (52% - S. aureus; 43%
- S. epidermidis; 5% - S. saprophyticcus). Conditions as age, sex,
place of work, medicine use and previous diseases didn’t significantly
influence obtained results (p<0.05). This work demonstrated that
the majority of investigated professionals was nasal carriers of S.
aureus, and there is a transmission risk of the microorganism to
their patients.
Key-words: Staphylococcus aureus, nasal carrier, physical
therapist.
Palavras-chave: Staphylococcus aureus, portador assintomático,
fisioterapeuta.
Introdução
O gênero Staphylococcus compreende patógenos comuns
ao homem e outros animais, os quais, ocasionalmente,
provocam doenças que representam risco à vida. As
infecções estafilocócicas correspondem, na maioria das
vezes, a condições comuns da pele de ferimentos. A
maioria dessas doenças decorre de transferência de esta-
filococos presentes na microbiota normal de indivíduos
infectados, porém assintomáticos, para um indivíduo
susceptível [1,2].
Os estafilococos são cocos gram-positivos, não formadores
de esporos, resistentes ao dessecamento, sendo prontamente
disseminados pelas partículas de poeira presentes no ar e na
superfície. Três são as espécies de Staphylococcus que apresentam
importância para o homem: Staphylococcus saprophyticcus, Staphylo-
Recebido 17 de fevereiro de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Daniel de Assis Santos, Laboratório de Microbiologia, Universidade Vale do Rio Doce, E-mail: [email protected].
br
1/2/2006 18:49:55
coccus epidermidis e Staphylococcus aureus. Embora todas essas espécies possam ser encontradas na microbiota normal do trato
respiratório (especialmente narinas e garganta) e pele, elas são
potencialmente patogênicas, sendo que a espécie S. aureus
está relacionado às doenças humanas com maior freqüência
[1,3].
As bactérias acima mencionadas, principalmente S.
aureus, causam uma variedade de doenças, incluindo acne,
piodermite, furúnculos, pústulas, impetigo, pneumonia,
osteomielite, endocardite e artrite. Certas linhagens são
responsáveis pela Síndrome do Choque Tóxico (SCT), que
se caracteriza por febre alta, vômitos, diarréias, e ocasionalmente, o óbito. Além disso, pode ocorrer a contaminação do
alimento por uma toxina produzida pelo S. aureus, que depois
de ingerida, promove um aumento da permeabilidade intestinal, podendo levar a graves diarréias e vômitos. A espécie
S. epidermidis é freqüentemente responsável por infecções
de indivíduos submetidos a cateter endovenoso, enquanto
que S. saprophyticus pode provocar condições infecciosas no
trato urinário [1].
Indivíduos hígidos podem ser portadores e, na maioria
dos casos, esses estafilococos não provocam doenças.
As crianças são freqüentemente infectadas durante a
primeira semana de vida por meio de contato com a
mãe ou outro indivíduo com quem mantenha contato
próximo. Condições infecciosas graves ocorrem quando
a resistência do hospedeiro encontra-se debilitada em
decorrência de alterações hormonais, enfermidades imunossupressoras (como a AIDS), ferimentos, tratamento
com esteróides ou outras drogas que comprometam o
sistema imune [1].
O uso indiscriminado de antibacterianos resulta em uma
seleção natural de linhagens resistentes de estafilococos,
principalmente S. aureus, que possui uma grande capacidade
de adquirir resistência aos antibióticos (2). As infecções hospitalares causadas por isolados resistentes aos antimicrobianos
ocorrem com maior freqüência nos indivíduos debilitados.
Dessa forma, os pacientes se contaminam com estafilococos oriundos dos profissionais hospitalares, dentre estes,
fisioterapeutas, os quais podem ser portadores assintomáticos. Embora algumas infecções adquiridas na comunidade
possam ser tratadas com penicilina, as amostras de S. aureus
causadoras de doenças devem ser analisadas individualmente
quanto à susceptibilidade e resistência aos fármacos antibacterianos [1].
A prevenção de infecções estafilocócicas é problemática,
uma vez que muitos indivíduos são portadores assintomáticos e pelo fato de algumas doenças, como a acne, poderem
ser transmitidas pelo simples contato com os dedos contaminados. Em ambientes hospitalares, tais como alas cirúrgicas
e berçários, os profissionais infectados por S. aureus devem
ser excluídos ou tratados com drogas antibacterianas de
uso tópico e, ou sistêmico, a fim de erradicar a condição
de portador [1,2]. É difícil impedir a disseminação dos
23
estafilococos de uma pessoa para outra e procedimentos
simples como coberturas de superfícies cutâneas expostas
por meio de feridas cirúrgicas podem minimizar o risco de
contaminação [4].
O presente trabalho teve, como principal objetivo, a
averiguação do estado de portador nasal assintomático de
bactérias do gênero Staphylococcus em profissionais fisioterapeutas que atuam em diferentes centros, clínicas e hospitais
na cidade de Governador Valadares, Minas Gerais. A análise
do perfil de portador é importante, pois pode auxiliar na
prevenção da disseminação, do profissional para seus pacientes, de S. aureus.
Material e métodos
Foram selecionados 30 profissionais fisioterapeutas,
sendo 23 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, que atuam
em diferentes centros, clínicas de fisioterapia e hospitais
de Governador Valadares em Minas Gerais, para verificar
a ocorrência de S. aureus na mucosa nasal. Informações
como área de atuação profissional, uso de medicamentos e
internações prévias foram anotadas para posterior análise de
correlação com os resultados dos testes de identificação dos
isolados. Os profissionais foram submetidos a um swab nasal
que foi, imediatamente, inserido em um tubo contendo caldo
de enriquecimento. Em seguida os tubos foram incubados a
37ºC por um período de 24 horas. Decorrido o período de
incubação, foram executados o isolamento e a identificação
das espécies de Staphylococcus segundo Oplustil et al. [5]. O
isolamento foi feito pela transferência de uma pequena
alíquota do caldo de enriquecimento para ágar manita,
que foi incubado a 37ºC por 24 horas. As colônias obtidas
foram submetidas às provas bioquímicas Dnase, coagulase e
catalase. A leitura dos resultados foi executada visualmente
e, por observação do conjunto das provas bioquímicas, os
isolados foram classificados em S. aureus, S. epidermidis ou
S. saprophyticus. A análise da correlação dos resultados de
portador assintomático em relação ao sexo, idade, área de
atuação, internações prévias e uso de medicamentos foi
realizada por meio do teste não-paramétrico de Wilcoxon.
Um valor de p < 0,05 foi considerado como estatisticamente
significativo.
Resultados
Foi verificado que 100% dos indivíduos pesquisados
possuíam, em sua microbiota nasal, uma espécie de Staphylococcus, sendo que em 52% a espécie identificada foi S. aureus, em 43% foi S. epidermidis e em 5% foi S. saprophyticcus,
como demonstra a Figura 1. A análise estatística revelou
que nenhum dos parâmetros analisados (idade, sexo, área
de atuação profissional, internações prévias e uso de medicamentos) influenciou de forma significativa os resultados
observados (p<0,05).
1/2/2006 18:49:56
24
Figura 1 - Ocorrência de espécies de Staphylococcus nos profissionais
fisioterapeutas pesquisados.
portador nasofaríngeo assintomático constitui a fonte mais
freqüente desses microrganismos. Esse fato demonstra existir
um risco potencial para os pacientes atendidos por fisioterapeutas portadores do microrganismo, principalmente se os
profissionais atuarem em áreas ou locais nos quais predominem pacientes imunocomprometidos. Além da simples determinação do estado de portador assintomático, seria desejável
a determinação do perfil de susceptibilidade e resistência a
drogas antibacterianas das bactérias isoladas para que uma
intervenção terapêutica com o intuito de eliminar o estado de
portador fosse corretamente selecionada, evitando casos de
falha da terapêutica, reduzindo a possibilidade da seleção de
mutantes resistentes do microrganismo e, conseqüentemente,
diminuindo o risco de contaminação de pacientes.
Discussão
Conclusão
Não há, disponível na literatura da área, qualquer trabalho
objetivando a determinação do estado de portador assintomático de S. aureus em profissionais fisioterapeutas. Dessa
forma, o presente estudo é pioneiro no que diz respeito à
população analisada e os dados aqui apresentados são, adiante,
comparados aos resultados obtidos por pesquisadores que
executaram a detecção da bactéria em questão em populações
diversas.
Cole et al. [6], buscando identificar fatores que determinassem o estado de portador de S. aureus verificaram,
pesquisando jovens universitários, que a ocorrência foi
maior em homens, diferindo dos dados aqui apresentados
em que a análise estatística revelou não haver diferença estatisticamente significativa entre homens e mulheres. Além
disso, a freqüência da ocorrência aqui encontrada (52%
dos indivíduos possuíam S. aureus na microbiota nasal) foi
superior àquela verificada por Cole et al. [6], que foi de 27%.
Bischoff et al. [7] obtiveram resultados semelhantes aos de
Cole et al. [6], classificando 29% dos indivíduos pesquisados
como portadores de S. aureus. Por outro lado, Pena et al. [8],
em experimentos similares aos realizados no presente estudo,
pesquisaram 71 pacientes em hemodiálise e averiguaram a
ocorrência de S. aureus em 55%, semelhante ao valor aqui
apresentado (52%).
Ao estudar 250 pacientes portadores de piodermite, Nagaraju et al. [9] isolaram S. aureus de 80,8%, confirmando a etiologia dessa condição e reforçando o fato de que a mesma pode
ser transmitida por meio de portadores assintomáticos do
microrganismo. A detecção de S. aureus realizada em profissionais da fisioterapia e demais profissionais de saúde deveria
ser executada rotineiramente, visto que a bactéria se encontra
colonizando uma parte considerável da população mundial
como mencionado acima (27% a 80,8%). Segundo Murray
et al. [4], a disseminação dos microrganismos resistentes aos
antibióticos é muito difícil de se controlar, pois o estado de
Concluindo, estudos de determinação da ocorrência de S.
aureus em profissionais da saúde, não só em fisioterapeutas,
são ainda necessários para confirmar os dados aqui apresentados e alertar a comunidade sobre as condições causadas por
esse microrganismo, conscientizando sobre a possibilidade
de preveni-las.
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1/2/2006 18:49:57
25
Artigo original
Medida da amplitude tóraco-abdominal
como método de avaliação dos movimentos
do tórax e abdome em indivíduos jovens saudáveis
Thoracoabdominal amplitude as evaluation method
of thorax and abdomen movement in healthy young individual
Audrey Borghi-Silva, D.Sc.*, Renata Gonçalves Mendes**, Elisabeth Santos Silva**, Higia L. Paulucci**,
Paula C. Picchi**, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo, D.Sc.***
*Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, Laboratório de Fisioterapia Cardiovascular – UFSCar,
**Alunas do Curso de Fisioterapia da UNIARA, ***Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos,
Laboratório de Eletromiografia e Espirometria, UFSCar, Trabalho referente à iniciação científica do curso de Fisioterapia
do centro universitário de Araraquara – UNIARA
Resumo
Abstract
Introdução: A medida da amplitude tóraco-abdominal (ATA), por
meio da cirtometria, é um método utilizado para avaliar os movimentos do tórax e abdome de pacientes submetidos à reabilitação
pulmonar, durante intervenções terapêuticas e cirúrgicas. Objetivos:
Padronizar a medida de expansibilidade tóraco-abdominal por meio
da cirtometria de indivíduos jovens saudáveis, realizando-a por três
examinadores diferentes, em dias alternados. Método: Foram estudados 100 indivíduos jovens saudáveis, com 20,8 ± 2 anos, sendo 50
do sexo masculino e 50 do sexo feminino. A medida da ATA foi
realizada durante 3 inspirações e expirações máximas nos pontos
da prega axilar, processo xifóide e cicatriz umbilical, por meio de
fita métrica, por três examinadores diferentes, em dias alternados,
considerando a maior medida para análise. Resultados: Não foram
observadas diferenças estatisticamente significativas pela ANOVA
entre as medidas. O padrão respiratório costal foi predominante,
em ambos os sexos, entretanto, este maior no sexo feminino (p <
0,05). Conclusão: Pela padronização da medida da amplitude dos
movimentos tóraco-abdominais proposta neste estudo, foi possível
verificar que esta metodologia mostrou-se confiável na avaliação
fisioterapêutica quando obtida por diferentes examinadores.
Introduction: The thoracoabdominal amplitude measurement,
by cirtometry, is a method that has been used to evaluate the
thoracoabdominal movements of patients submitted to the
pulmonary rehabilitation, during therapeutical interventions
and surgeries. Objectives: To standardize the thoracoabdominal
expansibility measurement by cirtometry in health young individual
realized by different examiners on alternate dates. Method: One
hundred individual, with 20,8 ± years, being 50 men and 50 women,
were studied. The thoracoabdominal amplitude measurement
was realized, during 3 maximal inspirations and expirations, at
the axillary fold, xiphoid process and umbilical scar, using a tape
measure by 3 different examiners on alternate dates, it has being
considered the highest measure to the analysis. Results: No were
observed by ANOVA significant statistical differences among
the three examiners measures. The respiratory pattern presented
costal predominance in both sexes, but it was higher in the female
sex, p < 0,05. Conclusion: By measurement standardization of the
thoracoabdominal amplitude proposed in this study was possible
observed that this methodology was reliable in the physiotherapeutic
evaluate when obtained by different examiners.
Palavras-chave: amplitude tóraco-abdominal, fisioterapia,
cirtometria.
Key-words: thoracoabdominal amplitude, physical therapy,
cirtometry.
Recebido 30 de março de 2005; aceito 5 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Audrey Borghi e Silva, Av. Caetano Mirabelli, 79, 13564-210 São Carlos SP, Tel: (16) 270-8607, E-mail: audreybs@uol.
com.br
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Introdução
A medida das amplitudes de movimento do tórax e abdome tem sido amplamente utilizada na avaliação de diversas
patologias e durante intervenções terapêuticas. Por meio do
estudo da mobilidade tóraco-abdominal, Silva et al. [1] observaram importantes repercussões da cirurgia abdominal sobre
os músculos respiratórios. Na cirurgia cardíaca, Pires et al.
[2] e Garcia et al. [3] esta avaliação permitiu detectar a disfunção diafragmática, bem como a efetividade do treinamento
muscular respiratório nestes pacientes. Em indivíduos com
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Maciel et al. [4]
avaliaram os efeitos da administração do broncodilatador pela
mobilidade tóraco-abdominal, e Aliverti et al. [5] estudaram
a cinemática da caixa torácica e volumes compartimentais
durante o exercício. Já outro estudo [6] verificou estes movimentos antes e após episódios agudos de asma. Os efeitos do
envelhecimento [7] e da obesidade [8] na mobilidade torácica
também foram estudados, bem como o comportamento da
parede torácica durante a respiração em repouso [9]
Na literatura têm sido propostos alguns métodos de
mensurações das amplitudes de movimento do tórax e
abdome. Segundo Manczurc et al. [10] a pletismografia
pode mensurar parâmetros respiratórios tão confiáveis
quanto um sistema de pneumotacógrafo, porém não é tão
acessível devido ao seu alto custo e a necessidade de pessoal especializado para sua realização. Martuci et al. [11]
realizaram um estudo para estabelecer a configuração da
parede torácica em sujeitos normais respirando livremente
ou contra uma carga resistiva, utilizando um magnetômetro.
Por meio de radiogramas simples de tórax, Pires et al. [2]
mensuraram a amplitude de movimento hemidiafragmático
na incidência póstero-anterior e De Groot et al. [9]. avaliaram
os movimentos da parede torácica utilizando um analisador
automático (ELITE).
Além desses métodos de avaliação das amplitudes do tórax
e do abdome, a medida por meio da cirtometria também tem
sido utilizada para quantificar tais amplitudes de movimentos
[8], sobretudo após a realização de intervenções terapêuticas
[12] e cirúrgicas [3,13]. A partir da cirtometria, nas fases da
inspiração e expiração máximas, são obtidos os valores de expansibilidade e retração dos movimentos tóraco-abdominais
[14] com a utilização de fita métrica. Este método tem sido
proposto devido a seu baixo custo, facilidade em sua execução
e também como forma de definir o padrão respiratório de
determinadas populações [8].
Nas avaliações fisioterapêuticas a cirtometria tem sido
utilizada para investigar a influência de técnicas sobre as
amplitudes de movimento do tórax e abdome, em várias
patologias. Costa et al. [8] avaliaram os efeitos da Reeducação Funcional Respiratória (RFR) em indivíduos obesos por
meio das medidas de força muscular respiratória (FMR) e
cirtometria e observaram aumento na FMR e nas amplitudes
tóraco-abdominais desses indivíduos após RFR.
Jamami et al. [12] avaliaram os efeitos da Reabilitação
Pulmonar (RP) em 22 pacientes com DPOC utilizando a
espirometria simples, teste de caminhada, oximetria de pulso e
além disso, foi proposta a avaliação da cirtometria e do índice
de amplitude, por meio de cálculo matemático. Os resultados
demonstraram que o programa de RP promoveu melhora na
tolerância ao exercício e expansibilidade tóraco-abdominal
dos pacientes estudados.
Apesar de vários autores estudarem as amplitudes tóracoabdominais, por meio da cirtometria, e pelo fato desta ser
utilizada na prática de avaliação fisioterapêutica, ainda perdura
a necessidade de padronização, bem como da comprovação
cientifica de sua confiabilidade enquanto método de avaliação,
especialmente por depender exclusivamente de critério individual de quem coleta as medidas, sujeito a erro de interpretação. Nesse sentido e com o objetivo de minimizar possíveis
erros metodológicos, este estudo se propôs a padronizar a
obtenção da medida de expansibilidade tóraco-abdominal
por meio da cirtometria de indivíduos saudáveis, realizada
por três examinadores diferentes em dias alternados.
Material e método
Para a realização deste estudo foram avaliados 100 voluntários com idade entre 18 a 25 anos, sendo 50 indivíduos
do sexo feminino e 50 do sexo masculino, que consentiram
em participar desta pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo
comitê de Ética em pesquisa da Instituição. Foram excluídos
os voluntários que apresentaram patologias respiratórias, deformidades torácicas ou neurológicas ou que não concluíram
o procedimento experimental. A tabela 1 apresenta as características individuais dos sujeitos estudados.
Tabela I - Características dos indivíduos estudados quanto à idade, peso, altura
e IMC e resultados estatísticos (Teste t) entre o sexo masculino e feminino.
Idade (anos)
Peso (kg)
Altura(m)
IMC (kg/m2)
Masculino (n = 50)
Feminino (n = 50)
20,6 ± 3,6
73,3 ± 14,5
1,73 ± 0,2
23,1 ± 4,1
20,5 ± 3,4
54,25 ± 9,2*
1,60 ± 0,2*
20,1 ± 3,3*
Valores expressos em Média ± DP. *Diferença significativa
(p<0,05).
A medida da amplitude tóraco-abdominal foi obtida por
meio da cirtometria, utilizando-se uma fita métrica, escalonada em centímetro (cm), sendo esta realizada por 3 diferentes
examinadores diferentes e em dias alternados.
Esta medida foi realizada horizontalmente em três
níveis: axilar, xifoidiano e abdominal. Na região axilar os
examinadores colocaram a fita métrica logo abaixo da prega
axilar, tomando o cuidado para que esta ficasse firmemente
posicionada em uma linha reta, a partir da prega em questão.
A seguir, os examinadores orientaram o voluntário para
1/2/2006 18:49:58
que realizassem uma inspiração máxima e logo após uma
expiração máxima, sem direcionar o ar para uma ou outra
região específica, deixando que a fita percorresse seus dedos
durante a manobra.
Em seguida, de maneira semelhante, os examinadores verificaram a amplitude xifoidiana, tomando como ponto de referência
à borda inferior do apêndice xifóide e por último verificaram a
amplitude abdominal tendo a cicatriz umbilical como base.
Para todas as medidas a fita métrica foi firmemente colocada
sobre o tórax ou abdome, sem folgas e nem apertada em demasia,
permitindo mobilidade durante a medida. Todos os examinadores
receberam as orientações quanto aos pontos de referências que
deveriam ser tomados como base durante as medidas.
Em cada ponto de referência foram realizadas 3 inspirações e expirações máximas sob o comando de voz dos
examinadores. Os voluntários foram examinados na posição
ortostática, com o tórax desnudo e foram orientados a inspirar
e expirar profundamente, sendo anotados os 3 valores de
inspiração e expiração máximas em cada ponto, bem como as
diferenças obtidas entre a inspiração e expiração. Entretanto,
para a análise dos dados foi considerado o maior valor obtido
das 3 medidas realizadas.
Os resultados obtidos foram utilizados para calcular o Índice de Amplitude (IA), proposto por Jamami et al. [13] com
a finalidade de atenuar as diferentes dimensões de tórax e abdome para a amostra estudada, através da seguinte fórmula:
27
Em que, INS = valor da cirtometria durante a inspiração
máxima e EXP = valor da cirtometria durante a expiração
máxima.
Os resultados obtidos foram agrupados em tabelas, em
média e desvio-padrão e ilustrados em figura. Para análise estatística dos dados, foi utilizada a análise de variância (ANOVA)
para mais de 2 situações pareadas. Quando foram constatadas
diferenças, foi aplicado o teste de Duncan para diferenciar as
situações ou grupos. Para avaliar as diferenças entre o sexo
masculino com o feminino foi utilizado o teste t Student não
pareado. Utilizou-se como nível de significância p < 0,05.
Resultados
Na tabela I, onde estão apresentadas as características
dos indivíduos quanto à idade, peso, altura e IMC, separados
por sexo, foram constatadas diferenças significativas dessas
variáveis, com exceção da idade, entre o sexo masculino e
feminino (73,3 ± 14,5 versus 54,2 ± 9,2 kg; 1,73 ± 0,2 versus
1,60 ± 0,2 metros; e 23,1 ± 4,1 versus 20,1 ± 3,3 do IMC,
respectivamente).
Os resultados em média e desvio padrão das amplitudes
de movimento axilar, xifoidiano e abdominal, obtidas na inspiração e na expiração máxima, bem como a diferença entre
a inspiração e a expiração, para o sexo masculino e feminino
estão apresentados na tabela II.
Tabela II - Médias e desvios-padrão dos valores das amplitudes axilar, xifoidiano e abdominal na inspiração e expiração, bem como dos índices de amplitude (IA).
Amplitude
Axilar
Xifoidiana
Abdominal
Feminino
Insp
85,6 ± 5,1
78,1 ± 5,2
75,7 ± 6,8
Exp
80,9 ± 5,2
74,6 ± 5,7
76,1 ± 6,8
Masculino
IA
4,7 ± 1,8
3,5 ± 1,4
-0,4 ± 1,8
Insp
100,9 ± 6,8
93,0 ± 5,7
83,4 ± 8,5
Exp
95,7 ±7,3
88,7 ± 6,5
84 ± 8,3
IA
5,1 ± 2,2
4,3 ± 1,6
-0,7 ± 2,6
Insp: inspiração Exp: expiração IA: índice de amplitude
Nas tabelas III (sexo masculino) e IV (sexo feminino)
estão relacionadas às médias e desvios padrões dos índices
de amplitude obtidos dos diferentes examinadores, onde se
observou pela ANOVA que não houve diferença significativa
entre eles.
Tabela III - Médias e desvios-padrão dos valores dos índices de amplitude (IA) axilar, xifoidiano e abdominal no sexo masculino e resultados
estatísticos entre os examinadores.
IA
Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 ANOVA
Axilar
7,8 ± 3,6
Xifoidiana7,2 ± 2,9
Abdominal-1,2 ± 4,7
8,3 ± 3,8
7,2 ± 3,8
-0,9 ± 5,2
7,8 ± 4,3
7,3 ± 2,9
-1,1 ± 4,9
NS
NS
NS
*Diferenças entre os examinadores (p<0,05), NS Não significativo.
Tabela IV - Médias e desvios-padrão dos valores dos índices de amplitude (IA) axilar, xifoidiano e abdominal do sexo feminino e resultados
estatísticos entre os diferentes examinadores.
IA
Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 ANOVA
Axilar
8,4 ± 3,2
Xifoidiana7,0 ± 3,0
Abdominal-0,9 ± 3,6
8,7 ± 3,4
7,6 ± 3,1
-1,2 ± 7,3
8,5 ± 3,3
7,1 ± 2,8
-0,9 ± 4,8
NS
NS
NS
Os dados referentes aos índices de amplitude estão
demonstrados na tabela V na qual pode ser observada diferença significativa para o sexo feminino quando comparado
com o sexo masculino somente para o IAax (8,5 ± 0,1 versus
8,0 ± 0,3 respectivamente), com p < 0,05.
1/2/2006 18:49:59
28
Tabela V - Médias e desvios-padrão dos valores dos índices de amplitude
axilar, xifoidiano e abdominal para o sexo masculino e feminino.
IA
Axilar
Xifoidiana
Abdominal
Feminino
Masculino
Teste t
8,5 ± 0,1
7,2 ± 0,2
-0,89 ± 0,3
8,0 ± 0,3
7,3 ± 0,1
-1 ± 0,09
*
NS
NS
Além disso, quanto ao comportamento da mobilidade
tóraco-abdominal entre o sexo masculino e feminino, ilustrado na figura 1, pode-se constatar diferenças estatisticamente
significantes entre os IAax e IAxif quando comparados ao
IAabd. Porém o IAax e o IAxif não foram diferentes entre
si.
Figura 1 - Diferenças entre os Índices de amplitude axilar, xifoidiano e
abdominal no sexo feminino e masculino.
Discussão
A medida da amplitude dos movimentos tóraco-abdominais tem sido utilizada como método de avaliação
fisioterapêutica da mobilidade e/ou amplitude, bem como
da imobilidade ou rigidez torácica e abdominal, durante os
movimentos respiratórios.
Estudos têm propostos diferentes métodos de mensuração das amplitudes tóraco-abdominais, porém muitos deles,
não são acessíveis devido a seu alto custo e necessidade de
avaliadores treinados para execução das medidas. O presente
estudo abordou a cirtometria, que é um método bastante
acessível, considerando seu baixo custo com a utilização de
apenas uma fita métrica e a facilidade de realização.
Apesar da cirtometria ser um instrumento bastante utilizado na prática clínica, não foram encontrados estudos sobre
a padronização deste método, bem como da comprovação
cientifica de sua confiabilidade enquanto método de avaliação,
o qual pode estar sujeito a erros interindividuais. Além disso,
carece de estudos avaliando a mobilidade tóraco-abdominal
de uma população de jovens saudáveis. O presente estudo
analisou a aplicação deste método em voluntários jovens de
18 a 25 anos e saudáveis e a partir dos resultados, pode-se
constatar que a medida de amplitude tóraco-abdominal por
meio da cirtometria mostrou ser um método confiável, uma
vez que não foram encontradas diferenças entre os examinadores.
Além disso, pode-se constatar que em ambos os sexos
houve maior mobilidade/expansibilidade da região axilar
(padrão respiratório costal), e maior tendência do padrão
respiratório apical no sexo feminino. McArdle et al. [15] constataram que aproximadamente 70% da expansão pulmonar
são devidos ao aumento antero-posterior e 30% são devidos
ao movimento diafragmático, justificando a expansão reduzida do abdome em relação ao tórax nos indivíduos avaliados
neste estudo.
Diversos estudos têm utilizado a medida da amplitude
tóraco-abdominal por meio da cirtometria como um método
avaliação da evolução clínica de pacientes submetidos a intervenções na área de fisioterapia respiratória. Sampaio [16]
observou que o treinamento físico e muscular respiratório
modificou o padrão respiratório de pacientes asmáticos e Jamami et al. [12] e Silva [17] observaram que após programa de
intervenção fisioterapêutica na RP de pacientes com DPOC,
houve uma melhora do padrão respiratório desses pacientes
com aumento da expansibilidade tóraco-abdominal.
Outros estudos que utilizaram esta medida como método
de avaliação também podem ser citados, realçando a grande
utilidade e importância deste estudo na padronização do
método. Costa et al. [8] estudaram que a obesidade leva a importantes alterações da função pulmonar e que a reeducação
funcional respiratória levou a aumentos dos IA. Garcia et al.
[3] observaram que o treinamento muscular respiratório proporcionou aumento das amplitudes de movimento do tórax
em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Já Maciel et al.
[4] relataram aumento da expansibilidade, após a aplicação
de broncodilatador em pacientes com DPOC e Cardoso et
al.[18] observaram reduções da expansibilidade do tórax em
pacientes parkinsonianos, quando comparados com indivíduos não-parkinsonianos.
Conclusão
Finalizando, concluímos, por meio dos resultados obtidos neste estudo, que a cirtometria tóraco-abdominal é
um método simples, barato e confiável de avaliação da mobilidade/expansibilidade tóraco-abdominal e dos índices de
amplitude axilar, xifoidiano e abdominal. Além disso, foi possível constatar que a cirtometria, quando realizada de forma
padronizada, mostrou-se um método confiável de avaliação
1/2/2006 18:50:00
das amplitudes tóraco-abdominais de indivíduos saudáveis
na faixa etária estudada, quando utilizada por diferentes examinadores. No entanto, este estudo remete a necessidade de
futuras pesquisas, sobre a eficácia da cirtometria em relação
a outros métodos de avaliação das amplitudes de movimento
tóraco-abdominal, bem como em diferentes populações.
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1/2/2006 18:50:01
30
Artigo original
Análise da amplitude de movimento do ombro
de mulheres mastectomizadas submetidas a um
programa de exercícios e alongamentos musculares
Motion range analysis of shoulder in women with mastectomy
after exercises and stretching program
Ana Cristina da Nóbrega Marinho*, Alexsandro Alcantara de Macedo**
*Professora Visitante da Universidade Estadual da Paraíba, Doutoranda em Ciências da Saúde pela UFRN,
**Graduado no Curso de Fisioterapia pela UEPB, Pós Graduado em Recursos Cinesioterapêuticos pela UFPB
Resumo
Abstract
A retirada da mama tende a desencadear muitos problemas
subseqüentes à cirurgia. Diante disso, este trabalho teve como
objetivo analisar a amplitude de movimento do ombro de mulheres
mastectomizadas, antes e após a prática de um programa cinesioterapêutico. Participaram deste estudo 10 mulheres que fazem parte do
serviço de fisioterapia da Fundação Assistencial da Paraíba (FAP),
da cidade de Campina Grande-PB. O programa foi realizado no
período de Outubro a Dezembro de 2004, com freqüência de 2
vezes por semana, num total de 16 sessões. Os dados apontaram
que todas as pacientes apresentaram diminuição da amplitude de
movimentos antes da realização do programa cinesioterapêutico,
para os movimentos de flexão e abdução, e que após a realização
do mesmo, os movimentos de flexão e abdução apresentaram
melhora na amplitude de movimento em 100% das pacientes. Para
o movimento de flexão, 80% das pacientes passaram a apresentar
uma diferença de 0-10° e, para o movimento de abdução, 90%
também apresentaram uma diferença em relação ao lado contralateral à cirurgia, de 0-10°, aprovando a importância e eficácia de
um programa de exercícios e alongamentos, que vem melhorar a
qualidade de vida da paciente mastectomizada.
The breast withdrawal causes many subsequent problems to
the surgery. Ahead of this, the aim of this study was to analyze
the range of motion of women shoulder with mastectomy, before
and after a physical therapy program. Ten women participated
to this study which are part of the service of Physical Therapy
of the Assistencial Foundation of the Paraíba (FAP), of the city
of Campina Grande-PB. The program was carried through the
period of 2004 october to december, twice a week, with a total of
sixteen sessions. The data pointed out that all the patients presented
reduction of the motion range before the physical therapy program,
for the movements of flexion and abduction, and after the program,
the flexion abduction movements improved in 100% of the
patients. To the flexion movement, 80% of the patients presented
a difference of 0-10° and for the movement of abduction, 90% also
the surgery presented a difference in relation to the other side, of
0-10°, approving the importance and effectiveness of a program
of exercises and stretching, that comes to improve the quality of
life of the patient with mastectomy.
Key-words: breast cancer, mastectomy, range motion,
kinesitherapy.
Palavras-chave: câncer de mama, mastectomia, amplitude de
movimento, cinesioterapia.
Artigo recebido em 30 de março de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Ana Cristina da Nóbrega Marinho, rua Adiel Valdivino, 102 Centenário 58108-025 Campina Grande PB, Tel: (83)
3211135, E-mail: [email protected]
1/2/2006 18:50:02
31
Introdução
Material e métodos
O câncer de mama representa, hoje, a primeira causa de
morte de câncer entre as mulheres brasileiras. No Brasil, há
a tendência de aumento do número de morte pela doença
em mulheres com idade inferior a 49 anos. Estimativas do
INCA (Instituto Nacional de Câncer) indicam que são esperados cerca de 30.000 casos novos e 7.000 mortes por ano
no país, sendo que nos últimos 20 anos houve um aumento
da incidência de 68% [1].
De acordo com Gomes e Gomes [2], esta é a forma mais
freqüente de câncer entre mulheres com idade superior a
40 anos e, segundo as estatísticas, sua incidência aumenta a
cada ano, principalmente nos países em desenvolvimento.
Apesar dos avanços no tratamento, a retirada da mama, ou
mastectomia, continua sendo empregada em muitos casos.
Este procedimento cirúrgico visa, além da prevenção da disseminação da doença, um melhor índice de sobrevida destas
pacientes. Contudo, a ablação desta parte do corpo pode
trazer danos psicológicos, sociais e complicações que afetam
o bem-estar e auto-estima da mulher.
O sucesso nos resultados do tratamento de câncer de
mama pode ser obtido por diversas formas terapêuticas como
a cirurgia, quimioterapia, hormonioterapia e radioterapia,
desses a cirurgia continua sendo o principal recurso terapêutico para desempenhar a função de controle locorregional da
doença, prevenindo a sua disseminação [3].
Os tratamentos do câncer de mama vêm sofrendo significativas mudanças, como técnicas mais conservadoras,
estéticas e menos agressivas e mutiladoras. As cirurgias de
mama levam a alterações funcionais, sociais e psicológicas na
paciente, modificando sua auto-estima. Portanto, a reabilitação funcional não só se faz necessária, como é fundamental
[4].
Segundo Kisner e Colby [5], as alterações na amplitude
articular do ombro do lado envolvido surgem como uma
das seqüelas de grande incidência neste grupo, além da dor,
linfedema e aderências na parede torácica, e influenciam e
interferem na vida diária e na qualidade de vida da mulher
mastectomizada.
Portanto, é de suma importância que o fisioterapeuta
que irá lidar com casos de mulheres que foram submetidas
a mastectomia, tenha consciência das modificações que esse
tipo de cirurgia irá causar nessas mulheres, e de como estas
poderão interferir na qualidade de vida das mesmas.
A fisioterapia, utilizando recursos específicos (físicos e
naturais), desempenha um papel fundamental nesta nova
etapa da vida da paciente, por representar um conjunto
de possibilidades terapêuticas físicas suscetível de intervir desde a recuperação funcional da cintura escapular
e membros superiores até a profilaxia de complicações
como a retração, aderência cicatricial, fibrose, linfedema,
que são responsáveis pela dificuldade da paciente em
realizar suas AVDs.
Marconi e Lakatos [6] referem que a pesquisa é uma
atividade voltada para a solução de problemas, através do
emprego de processos científicos. A pesquisa parte de uma
dúvida ou problema e, com o uso do método científico, busca
uma solução ou resposta. Tomando por base esses conceitos,
realizamos esta investigação do tipo descritiva, analítica, de
caráter exploratório com abordagem qualiquantitativa.
De acordo com a finalidade deste estudo, pode-se dizer
que esta pesquisa é de caráter exploratório com abordagem
qualiquantitativa, pois tem como objetivo proporcionar maior
familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a constituir hipóteses [7]. Também pode ser dita como
uma pesquisa descritiva, pois tem como objetivo primordial a
descrição das características de determinada população ou fenômeno ou, então, o estabelecimento de relações entre variáveis.
Participaram da população de estudo 10 pacientes mastectomizadas que fazem parte do serviço de fisioterapia
da Fundação Assistencial da Paraíba (FAP), da cidade de
Campina Grande-PB.
Para traçar o perfil do grupo, as informações foram coletadas
a partir da utilização de um questionário, por meio da técnica de
entrevista semi-estruturada e de conteúdo não-disfarçado, com
perguntas fechadas. Para análise da amplitude de movimento,
foi utilizado um goniômetro simples, que serviu como fonte de
registro e quantificação das eventuais alterações na amplitude de
movimento do ombro homolateral, posteriormente à cirurgia,
antes e após o programa cinesioterapêutico proposto.
Inicialmente foi realizada a seleção dos indivíduos que assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, caso concordassem com os requisitos da pesquisa. Após a formação do
grupo, primeiro foi aplicado um questionário contendo questões
relacionadas ao perfil do grupo e foi feita uma avaliação da
amplitude de movimento do ombro, com a utilização do goniômetro. Na segunda fase da pesquisa, foi elaborado e aplicado
um protocolo de tratamento cinesioterapêutico (com exercícios
e alongamentos musculares), voltados pra ganho de amplitude
articular do ombro (Anexo 1). O programa foi realizado em
grupo, durante os meses de outubro a dezembro, num total de
16 sessões, sendo 2 vazes por semana, 30 minutos por sessão.
Em uma terceira fase, todas as pacientes foram submetidas a
uma nova avaliação e os foram dados analisados e comparados
com os obtidos antes da realização das 16 sessões.
Para coleta dos dados necessários, foram adotados os
princípios éticos da privacidade e do anonimato necessários
à pesquisa envolvendo seres humanos, dispostos na resolução
196/96 do Conselho Nacional da Saúde [8], que visa assegurar aos participantes da pesquisa, informações, anonimato,
privacidade e o livre consentimento.
Os dados foram transportados para planilhas e armazenadas no programa Software Excel, distribuídos e avaliados
através das freqüências absolutas e relativas e apresentados
sob forma de tabelas e quadros.
1/2/2006 18:50:02
32
Resultados
Aqui serão apresentados e, simultaneamente analisados, os
dados desta pesquisa na seguinte seqüência: características sócio-econômico-demográficas das pacientes; tipos de cirurgia;
fatores de risco; tratamentos complementares; diferença do
grau de amplitude de movimento do ombro homolateral com
o contra-lateral à cirurgia.
Características sócio-econômico-demográficas
Tabela I - Distribuição percentual das características sócio-econômicodemográficas das pacientes com diminuição da amplitude de movimento do
ombro, que foram submetidas a mastectomia.
Idade
f
%
30-40
41-50
51-60
+ 60
Estado civil
Solteira
Casadas
Viúvas
Grau de instrução
Sem instrução
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Profissão
Dona de casa
Costureira
Agente administrativo
Agricultora
Renda
1-3 SM
Procedencia
Campina Grande
Outras cidades da Paraíba
Outro estado
Cor
Branca
Negra
1
2
2
5
10
20
10
50
5
4
1
50
40
10
4
5
1
40
50
10
6
1
1
2
60
10
10
20
10
100
4
6
0,0
40
50
0,0
9
1
90
10
Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqüência absoluta (número de pacientes)
De acordo com a Tabela I, observa-se que a maioria das pacientes estudadas tinha idade superior a 60 anos (50%). Segundo
Leal [9], a incidência de câncer de mama aumenta com a idade,
isso porque o envelhecimento desencadeia mudanças celulares
que elevam a sua suscetibilidade a transformação maligna, além
do fato das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo
aos diferentes fatores de risco preditores do câncer.
Com relação ao grau de escolaridade observa-se que
apenas uma paciente (10%) concluiu o ensino médio. Por
essas mulheres terem baixa instrução de ensino, geralmente
recebem poucas informações e tendem a sofrer de problemas de saúde, dentre estes destaca-se o câncer de mama.
Vale ressaltar que muitas não tinham o conhecimento sobre
a percepção dos benefícios e barreiras a respeito da prática
do auto-exame, além de existirem também preconceitos e
timidez de algumas mulheres no que se refere à realização
de visitas médicas, aumentando as chances de aparecimento
da doença e dificultando seu possível tratamento.
Verifica-se, quanto à profissão, que a maioria das pacientes
estudadas referia ser dona de casa (60%). Dados semelhantes
a esses foram encontrados no estudo de Davim et al. [10], que
observaram que, dentre as 109 mulheres por ele pesquisadas,
66% referiram ser donas de casa.
De acordo com a Tabela I, das 10 mulheres entrevistadas,
4 (40%) residiam na cidade de Campina Grande e 6 (60%)
residiam em outras cidades da Paraíba. Este fato reside na
idéia de que Campina Grande é uma cidade pólo para tratamento de saúde de pessoas vindas de outras localidades da
Paraíba. Pode-se ressaltar que todas as pacientes entrevistadas
tinham renda familiar mensal entre 1 e 3 salários mínimos
(100%). Marinho et al. [11] encontraram dados, em seu estudo,
referentes à baixa renda familiar (67,1%). É possível que esses
resultados estejam relacionados à situação demográfica das
usuárias, uma vez que o maior contingente de entrevistadas
tem baixa renda familiar, baixo nível educacional e são provenientes de outras cidades, como foi citado anteriormente.
Pessoas em condições sócio-econômicas desfavoráveis têm
maior dificuldade de acesso ao sistema de saúde e, conseqüentemente, estão expostas ao diagnóstico tardio de varias
doenças, inclusive o câncer de mama.
Pode-se, ainda, identificar que há uma maior prevalência
nas mulheres de cor branca (90%), visto que só uma (10%)
mulher de raça negra participou desta pesquisa. Estes dados
semelhantes também foram encontrados nos estudos de
Panobianco e Mamede [12], os quais observaram que, das 17
mulheres submetidas à cirurgia de mama por câncer, 16 delas
(94,1%) eram brancas e uma da raça negra (5,9%).
Tipo de cirurgia realizada
De acordo com a Tabela II pode-se verificar que a maioria
(6-60%) das pacientes mastectomizadas que fizeram parte
do presente estudo foi submetida a mastectomia radical
modificada do tipo Madden. Segundo Schwartz et al. [13],
este tipo de cirurgia é indicado nos tumores de até 3,0 cm, e
consiste na remoção da glândula mamária, com preservação
dos músculos peitoral maior e menor, além do esvaziamento
axilar nos três níveis e linfonodos interpeitorais. Estudos
realizados por Orikassa e Brito [14] encontraram dados contraditórios, onde a maioria (40%) das pacientes foi submetida
a mastectomia radical simples, seguida de 32% das pacientes
que se submeteram a mastectomia radical modificada do
tipo Madden. Os primeiros procedimentos cirúrgicos em
oncologia mamária, descritos por Halsted, são amplos e mu-
1/2/2006 18:50:03
tiladores e, apesar das perspectivas de cura, muitas vezes não
são os mais justificáveis pelas seqüelas psicofísicas deixadas.
Segundo Chaves [15] e Goffi [16] além do melhor resultado
estético, a sobrevida das pacientes submetidas às cirurgias
conservadoras, combinadas com as terapêuticas complementares, tem-se mostrado equânime e funcionalmente superior
nos casos potencialmente curáveis, sobretudo nos estágios
iniciais da doença, quando comparadas à sobrevida daquelas
submetidas ao tratamento radical. Porém, é importante realizar uma seleção criteriosa do fator de segurança ao se optar
por uma dessas técnicas.
Tabela II - Distribuição percentual por tipo de cirurgia das pacientes
mastectomizadas.
Tipo de Cirurgia realizada
Mastectomia radical Modificada a Patey
Mastectomia radical Halsted
Mastectomia radical Modificada a Madden
Quadrantectomia
Total
f
%
1
2
6
1
10
10
20
60
10
100
Tempo de cirurgia
Tabela III - Distribuição percentual por tempo de cirurgia das pacientes
mastectomizadas.
Tempo de cirurgia
0-2
3-5
+6
Total
f
%
7
3
0
10
70
30
0
100
No que se refere ao tempo de cirurgia, a maioria das
pacientes estudas (7-70%) encontrava-se no primeiro ao
segundo ano de pós-operatório e 3 (30%) estavam no terceiro ao quinto ano. Para Prado [17], esses períodos são de
grande importância para o enfrentamento das dificuldades
decorrentes do procedimento cirúrgico, pois é no decorrer
deles que as mulheres encontram maior dificuldade para
alcançar toda a amplitude de movimento do braço do lado
operado, como também para incorporar procedimentos de
autocuidado, prevenção de bloqueio articular e alterações
posturais.
Fatores de risco
Observa-se, no quadro I, que 5 pacientes (50%) tinham
história de câncer de mama na família, e 5 (50%) fizeram
uso de pílulas anticoncepcionais. De acordo com Leal [9], o
histórico familiar é evidente. Alguns autores demonstram que
33
irmãs e filhas de mulheres com câncer de mama apresentam
um risco 3 vezes maior de desenvolver esta patologia, e um
risco 5 vezes maior quando as pacientes apresentam doença
bilateral. Por fim, um risco superior a 50 vezes em relação às
irmãs de pacientes com câncer da mama cujas mães também
eram afetadas. Isso denota a influência do fator hereditário
prognosticador da neoplasia, confirmado pelo resultado da
tabela.
Quadro I - Distribuição percentual por fatores de risco das pacientes
mastectomizadas.
Fatores de risco
Etilismo
Tabagismo
Uso anticoncepcional
Câncer de mama na família
Obesidade
f
%
0,0
2
5
5
1
0,0
20
50
50
10
Com relação ao papel dos anticoncepcionais no desenvolvimento dos tumores malignos da glândula mamária,
há opiniões divergentes. Porém, estudos mais recentes têm
mostrado que o uso prolongado de anticoncepcionais orais
em pacientes que apresentaram a primeira gestação muito
cedo, e que tiveram uma menarca um tanto precoce, em pacientes com ciclos onovulatórios do tipo hiperrestrogênico e
em mulheres na pré-menopausa que fazem uso prolongado
da pílula, coloca estas pacientes no grupo de alto risco para
o desenvolvimento do câncer de mama.
Tratamentos complementares
Quadro II - Distribuição percentual por tratamentos complementares
das pacientes mastectomizadas.
Tratamentos complementares
f
%
Quimioterapia
Radioterapia
Não fez tratamento
9
9
1
90
90
10
O Quadro II mostra o percentual dos tratamentos complementares realizados pelos indivíduos do grupo estudado.
Nove pacientes (90%) foram submetidas a tratamento de
quimioterapia e radioterapia. Estudos de Panobianco e Mamede [12] estão em sintonia com dados obtidos no presente
estudo, visto que, das 17 mulheres estudadas em sua pesquisa,
14 (82,3%) também foram submetidas a esses tipos de tratamentos complementares.
De acordo com Magalhães, Erlich e Erlich [18], grandes
passos foram dados no sentido terapêutico, como a quimioterapia adjuvante, que aumenta a sobrevida livre da doença,
sendo que em alguns casos pode-se falar até mesmo em cura;
1/2/2006 18:50:04
34
a quimioterapia neoadjuvante aumenta em cerca de 20% as
chances de sobrevida livre da doença por 5 anos nos estágios
iniciais e dobra na doença localmente avançada.
Segundo Magalhães, Erlich e Erlich [18], a radioterapia
representa uma arma importante no combate ao câncer, por
que ela possui grande capacidade de destruir células malignas
remanescentes no leito tumoral com alta eficácia. Schlwartz
et al. [13] relatam que a adição da radioterapia no tratamento
do câncer tem reduzido significativamente a incidência de
recidiva locorregional, potencializando a sobrevida e a qualidade de vida dessas mulheres.
Porém, a radiação pode causar fibrose no cavo axilar,
destruindo os linfáticos e contribui para o acúmulo de
linfa no membro homolateral. A mobilidade da articulação
glenoumeral pode ser podada pelo peso do membro linfedematoso e também pela fraqueza pós-operatória dos músculos
da cintura escapular [5].
Diferença de grau de amplitude de movimento antes do programa cinesioterapêutico.
Tabela IV - Distribuição percentual por diferença de grau de amplitude
de movimento, do ombro homolateral em reação ao contra-lateral à cirurgia,
antes do programa cinesioterapêutico.
Diferença em
graus da ADM
Movimentos analisados
Flexão
0 |—| 10°
11° |—| 20°
21° |—| 30°
31° |—| 50°
Total
Extensão
Abdução
f
%
f
%
f
%
5
3
1
1
10
50
30
10
10
100
10
0
0
0
10
100
0
0
0
100
9
1
0
0
10
90
10
0
0
100
Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, ADM: Amplitude de movimento, f- Freqüência
absoluta (número de pacientes)
De acordo com a Tabela IV, para o movimento de flexão,
5 (50%) pacientes apresentaram uma diferença entre 0 e
10°, 3 (30%) de 11° a 20°, 1 (10%) de 21° a 30°, e apenas
1 (10%) apresentou diferença de 31° a 50°, isso sempre em
comparação ao lado contra-lateral à cirurgia. Esses dados
estão em consonância com os resultados do estudo feito
no departamento de cirurgia do Hospital St. Elizabeth, na
Holanda, onde, das 148 pacientes mastectomizadas, 12%
apresentaram uma diferença de mais de 20° na flexão do
ombro homolateral à cirurgia, em comparação com o lado
contra-lateral [19].
Baraúna et al. [19] avaliaram a morbidez e a limitação da
amplitude de movimento, onde foi comprovada a diminuição da flexão do ombro envolvido em 4% das pacientes
mastectomizadas.
Em relação ao movimento de extensão, verifica-se na
Tabela IV que 10 (100%) pacientes envolvidas na pesquisa
apresentaram diminuição entre 0° e 10°, isso implica dizer
a extensão foi o movimento que sofreu menor diminuição
após a retirada da mama.
Para o movimento de abdução, a Tabela IV mostra que
9 (90%) pacientes apresentaram uma diferença de 0° a 10°
e apenas 1 (10%) apresentou diminuição de 11° a 20°, em
comparação com o ombro contra-lateral à cirurgia.
Ainda analisando a Tabela IV, percebe-se que todas as
pacientes avaliadas antes do programa cinesioterapêutico proposto na pesquisa apresentaram diminuição da amplitude de
movimento do ombro homolateral à cirurgia, para os movimentos de flexão, extensão, abdução, sendo que houve uma
diminuição mais significativa para o movimento de flexão.
Comparando os dados da Tabela IV com os dados da
tabela III, observa-se que ocorreu diminuição na amplitude de
movimento do ombro envolvido na cirurgia, mesmo estando
as pacientes em um pós-operatório bastante tardio (3 a 5).
Esses dados confrontam com os resultados encontrados em
um estudo feito pelo Hospital Universitário de St. Vincent,
em Dublin, na Irlanda, onde foi verificado, através do goniômetro, que as pacientes mastectomizadas estudadas por eles
apresentaram diminuição da amplitude de movimento do
ombro envolvido, notadamente na primeira semana após a
cirurgia, com retorno ao normal em até 6 meses. Porém, os
dados do presente estudo corroboram com um estudo mais
recente feito no Ambulatório de Mastologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal
de Uberlândia, no qual, com utilização da biofotogrametria
computadorizada, verificou-se que a amplitude de movimento
do ombro envolvido ficou comprometida mesmo após 6
meses de cirurgia [19].
Estes dados sugerem que o profissional de fisioterapia
deve estar inserido dentro da equipe de profissionais que
tratam essas pacientes, e que o acompanhamento deve ser
feito não apenas no pós-operatório imediato, e sim até mesmo
após 6 meses de cirurgia.
Diferença de grau de amplitude de movimento após o programa cinesioterapêutico.
A Tabela V mostra que, depois de executado o programa
cinesioterapêutico proposto, todas as pacientes tiveram ganho
de amplitude de movimento para o movimento de flexão,
80% das pacientes apresentaram uma diferença de 0° a 10º
no ombro homolateral em relação ao ombro contra-lateral
à cirurgia, ou seja, antes, 5 pacientes apresentaram essa diferença e após o término do programa esse número aumentou
para 8. Quanto ao movimento de extensão, não ocorreu
alteração significativa após as 16 sessões, em comparação ao
início do programa cinesioterapêutico. Já para o movimento
abdução ocorreu ganho de amplitude após as 16 sessões
(100% das pacientes passaram a apresentar uma diminuição
entre 0 a 10°, comparando o ombro envolvido e o ombro
contra-lateral à cirurgia).
1/2/2006 18:50:05
Tabela V - Distribuição percentual por diferença de grau de amplitude de
movimento, do ombro homolateral em relação ao contra-lateral à cirurgia,
após o programa cinesioterapêutico.
Dif. graus ADM
Movimentos analisados
Flexão
0 |—| 10°
11° |—| 20°
21° |—| 30°
31° |—| 50°
Total
f
8
1
1
0
10
%
80
10
10
0
100
Extensão
Abdução
f
10
0
0
0
10
f
10
0
0
0
10
%
100
0
0
0
100
%
100
10
0
0
100
Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, ADM: Amplitude de movimento, f- Freqüência
absoluta (número de pacientes)
Em um estudo realizado pelo Centro de Estudos e Pesquisas
Oncológicas (CEPON), onde foi utilizado também o goniômetro
para análise da amplitude do ombro, foram encontrados dados
semelhantes ao presente estudo. Para o movimento de flexão e
abdução, após 10 sessões de fisioterapia, em 4 sessões, as pacientes
recuperaram 80% da função do ombro envolvido [20].
Conclusão
Estes dados sugerem que o profissional de fisioterapia
deve estar inserido na equipe de profissionais que tratam
essas pacientes, e que o acompanhamento deve ser feito não
apenas no pós-operatório imediato, e sim até mesmo após
6 meses de cirurgia.
De acordo com dados literários, todas as pacientes
mastectomizadas sofrem complicações no pós-cirúrgico
imediato e tardio e, caso não sejam tratadas, há um retardo
na recuperação, dificultando o retorno às atividades de vida
diária. A diminuição da amplitude de movimento é uma
destas complicações, e geralmente só é tratada por meio
de procedimentos fisioterapêuticos, em especial através da
prática de exercícios e alongamentos.
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Disponível em: URL: http://www.udesc.br/cefid/pos/fisioterapia/mirella.htm
Anexo 1
Programa cinesioterapêutico adaptado de Camargo e Marx
1- Flexão anterior do braço;
2- Abdução do braço;
3- Extensão do braço;
4- Rotação interna e externa dos ombros;
5- Elevação simultânea e relaxamento dos ombros;
6- Inclinação da cabeça;
7- Elevação alternada dos ombros;
8- Mãos apoiadas sobre o queixo, abertura dos cotovelos o
máximo possível e abaixá-los até tocarem entre si;
9- Mãos apoiadas sobre o queixo, cotovelos abertos, colocar
as mãos sobre a cabeça e a partir daí elevação dos ombros;
10- Extensão total dos braços, depois apoiar mãos sobre a
cabeça e inclinar os braços alternadamente;
11- Mão sobre a cabeça, elevar lentamente até extensão total
do braço;
12- Mãos apoiadas por trás da nuca, cotovelos abertos, em
seguida fechá-los e abri-los;
13- Inclinação do tronco, abdução do braço, com as mãos
entrelaçadas;
14- Flexão anterior total dos braços, com inclinações laterais
(usar bastão).
1/2/2006 18:50:06
36
Artigo original
Comparação dos lasers diodo 904 nm e 670 nm
na viabilidade do retalho cutâneo randômico
isquêmico em ratos
Comparison of the 904 nm and 670 nm diode lasers
in the viability of random skin flap
Lívia Ribeiro de Assis*, Alexandre Marcio Marcolino*, Carlos Eduardo Pinfildi M.Sc.**, Rodrigo Paschoal Prado M.Sc.**,
Fábio Lourencin, M.Sc***, Lydia Masako Ferreira, D.Sc. ****
*Graduado em Fisioterapia pelo Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES-FAFICA, **Docente do IMES-FAFICA,
Professor da Pós-Graduação Latu Sensu de Especialização em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica, Universidade de São Marco, Instituto
Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte - Webtvinterativa, ***Docente da Universidade Paulista, campus de São José de Rio
Preto, ****Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica Reparadora da UNIFESP - EPM
Resumo
Abstract
O presente estudo teve como objetivo comparar a eficácia do
laser diodo (904 nm) e do laser diodo (670 nm) na viabilidade do
retalho cutâneo randômico em ratos. Este se constituiu de 36 ratos
da linhagem Wistar, distribuídos ao acaso em 3 grupos de 12 animais
cada. O retalho cutâneo randômico foi realizado com as medidas de
10 x 4 cm, com uma barreira plástica interposta entre o mesmo e o
leito doador. O Grupo 1 (controle) foi submetido a uma simulação
de tratamento de radiação. O Grupo 2 submeteu-se a radiação do
laser diodo (904 nm). O Grupo 3 recebeu a radiação laser diodo
(670 nm). Foi utilizada a técnica pontual com contato, em um ponto
localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho com densidade de
energia de 16 J/cm2 imediatamente após a operação e nos 4 dias
subseqüentes. As porcentagens da área de necrose de todos os
grupos foram avaliadas no 7 dia pós-operatório com o método de
Gabarito de papel. Obtivemos como resultado no Grupo 1 média
de área de necrose de 48 %; o Grupo 2 - 37 % e o Grupo 3 - 27 %.
Após a análise estatística, os resultados mostraram que os grupos
experimentais obtiveram valores estatisticamente significativas em
comparação ao grupo controle e que, o Grupo 3 apresentou uma
menor área de necrose (p < 0,001). Concluímos que a radiação
laser diodo foi eficaz no aumento da viabilidade do retalho cutâneo
randômico em ratos sendo que a radiação laser diodo 670 nm (G3)
foi a mais eficaz no aumento da viabilidade do retalho cutâneo
randômico em ratos comparado ao grupo 1 e grupo 2.
The aim of this study was to compare the role of AsGa (904 nm)
diode laser irradiation and GaAlAs (670 nm) diode laser irradiation
in the viability of random skin flap in rats. Were used 36 Wistar
rats, weighed and randomly divided in 3 groups with 12 rats in each
group. The random skin flap was performed measuring of 10 x 4
cm, with a plastic sheet interposed between the flap and the donor
site. The Group 1 (control) underwent sham irradiation. Group 2
was submitted to diode laser (AsGa) irradiation and Group 3 was
submitted to diode laser (GaAlAs) irradiation. The laser irradiation
was used with the punctual contact technique with target tissue on
a point at 2,5 cm cranial from the flap base immediately after the
surgery and for the four subsequent days, and the energy density
was 16 J/cm2. The percentage of necrotic area of the three groups
was calculated at the seventh postoperative day through a paper
template method. Results: The Group 1 obtained the average
necrotic area of 48%, the Group 2 - 37 % and the Group 3 - 27 %.
After the ANOVA test, the results showed that all experimental
groups obtained values statistically significant compared to the
control group, and the group 3 was the best group compared all
groups of this study (p < 0,001). Conclusion: The laser irradiation
was efficient in increasing random skin flap viability in rats and the
diode laser irradiation GaAlAs (group 3) was the most efficient in
increasing random skin flap viability in rats compared to the group
1 and the group 2.
Palavras-chave: terapia a laser de baixa intensidade, retalho
cirúrgico, necrose, ratos.
Key-words: laser therapy low level, skin flap, necrosis, rats.
Recebido 3 de maio de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006.
Endereços para correspondência: Rodrigo Paschoal Prado, rua Rio Grande do Sul, 801 Higienópolis 15804-040 Catanduva SP, Tel: (17) 97175734,
E-mail: [email protected]; Carlos Eduardo Pinfildi, rua Aracajú, 1352 Vila Santo Antônio 15801-250 Catanduva SP, Tel: (17) 35248203, E-mail:
cepinfi[email protected].
1/2/2006 18:50:07
Introdução
Os retalhos cutâneos são utilizados com grande freqüência
em todos os ramos da cirurgia plástica, porém a isquemia
continua a ser a principal complicação dessas intervenções,
podendo levar a necrose tecidual e a um insucesso no tratamento [1].
Em função disso, pesquisas estão voltadas à melhora
do aporte sangüíneo para os mesmos, diminuindo assim a
condição isquêmica e prevenindo a necrose [2-5].
Recentemente, surgiram pesquisas utilizando o laser de
baixa intensidade e estas merecem destaque pelos resultados
satisfatórios e pela facilidade de aplicação, no entanto há
ainda incerteza sobre sua eficácia nos procedimentos com
retalhos cutâneos [6,7], principalmente em relação a qual
comprimento de onda seria mais eficaz. Dessa forma, esse
trabalho teve por objetivo investigar o efeito dos lasers diodo
904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutâneo randômico
isquêmicos em ratos.
Materias e métodos
Utilizou-se 36 ratos (Rattus norvegicus: var. albinus, Rodentia,
Mammalia), adultos, com cerca de 3 meses de idade, pesando
entre 280 gramas a 310 gramas, machos pesando 260 a 320
gramas, da linhagem Wistar, sendo estes distribuídos randomicamente em 3 grupos de 12 animais cada. Este estudo foi
aprovado pelo comitê de ética da Faculdade de Medicina de
Catanduva.
Os animais do estudo foram anestesiados, por via intraperitoneal, com uma associação eqüitativa de cloridrato de
tiletamina e cloridrato de zolazepam, em uma dose total de
50 mg/kg. Após a anestesia, foi realizada a depilação digital
no dorso do animal.
Logo após, foi realizado um retalho de base cranial, com
10 cm de comprimento e 4 cm de largura no dorso dos
animais. O retalho teve como limites os ângulos inferiores
das escápulas e os ossos superiores da cintura pélvica [8]
(Figura 1).
37
Os retalhos foram elevados a partir da fáscia profunda dos
músculos e continham a fáscia superficial, panículo carnoso
e pele (Figura 2).
Figura 2 –Retalho cutâneo randômico de base cranial elevado.
Fonte: Dados do Autor
Um filme plástico foi interposto entre o retalho e o leito
doador, impedindo a revascularização do retalho por meio
dos vasos do leito [9,10]. A seguir, suturou-se o retalho com
pontos separados simples de fio de náilon monofilamentar 4-0
na mesma posição original (“área doadora”), com a distância
de 1 cm entre os pontos (Figura 3) [4].
Figura 3 - Retalho suturado após a interposição da barreira plástica.
Figura 1 – Retalho planejado (10 x 4 cm).
Imediatamente após o procedimento operatório, os
animais do Grupo 1 (controle) mantiveram-se anestesiados
por mais 30 minutos, quando submeteram-se à simulação do
tratamento laser diodo, o grupo 2 submeteu-se a uma radiação
do laser diodo 904 nm e o grupo 3 recebeu a radiação do
laser diodo 670 nm.
Foi utilizada a técnica pontual com contato em um ponto
localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho. A radiação
laser foi realizada imediatamente após a operação e nos 4
dias subseqüentes, no mesmo horário e com densidade de
energia de 16 J/cm2 [11].
Durante a realização da aplicação do laser, foi utilizado um
molde plástico sobre o retalho para a demarcação do ponto
1/2/2006 18:50:07
38
referente aos grupos (Figura 4). Foi utilizado um equipamento
laser com comprimento de onda 904nm, potência de 15 mW
área do feixe de 0,125 cm2 no grupo 2 e no grupo 3 o laser
diodo de onda 670 nm, potência de 30 mW e área do feixe
de 0,07 cm2.
Figura 4 - Local da irradiação laser.
A porcentagem de área de necrose dos retalhos foi verificada, no sétimo dia após a operação, por meio do método
do gabarito de papel [12]. O limite entre o tecido viável (pele
macia, rósea, quente e com pêlos) e o necrosado (pele rígida,
escurecida, fria e sem pêlos) foi demarcado nos animais com
caneta esferográfica diretamente no retalho.
Um molde de todo o retalho foi desenhado, onde se
delimitou a área necrosada da área viável do retalho e logo
após foi recortado em papel transparente vegetal, sendo a
seguir aferido em balança de precisão (erro de ± 0,0001 g).
Foi recortada deste fragmento também, apenas a área correspondente à necrose do retalho que também foi aferida.
Em seguida foi aplicada a seguinte fórmula:
porcentagem de área = peso do gabarito de papel de necrose do retalho x 100
de necrose do retalho
peso do gabarito de papel da área total do retalho
Resultados
A porcentagem das áreas de necrose foram as seguintes:
Grupo 1 (48%), Grupo 2 (37%) e Grupo 3 (27%). Foi utilizado o este ANOVA para a realização dos resultados sendo
que os grupos experimentais foram estatisticamente significativos comparados ao grupo controle, sendo que o Grupo 3
o que obteve uma menor área de necrose do retalho cutâneo
comparado aos demais grupos do estudo.
Discussão
Atualmente vários fisioterapeutas e médicos utilizam
o laser de baixa intensidade na prática clínica em úlceras
venosas, por pressão e diabéticas, objetivando um aumento
da microcirculação e do fluxo sanguíneo, acarretando uma
cicatrização mais rápida e eficaz [13-16]
No entanto há ainda incerteza sobre qual comprimento
de onda seria mais eficaz nos procedimentos com retalhos
cutâneos [6,7].
Tabela I - Porcentagem da área de necrose no sétimo dia pós-operatório.
Animal
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Média
57
48
47
50
45
46
48
42
51
49
46
52
48
44
39
49
52
38
35
40
30
34
41
33
11
37
34
29
19
35
31
2
30
32
22
28
24
30
27
G3< G2< G1
Teste ANOVA p<0,001
G1- Grupo 1 (Controle)
G2- Grupo 2 (904 nm)
G3- Grupo 3 (670 nm)
Em virtude deste conhecimento, resolveu-se pesquisar
os efeitos deste aumento de fluxo sangüíneo causado pela
irradiação laser na viabilidade do retalho cutâneo randômico
isquêmico, utilizado com grande freqüência principalmente
nas operações plásticas reconstrutoras.
O rato foi escolhido, como modelo experimental, devido
às facilidades de obtenção, de manipulação laboratorial e por
ter sido utilizado em diversos experimentos semelhantes
[4-7]
O modelo de retalho cutâneo que evolui com isquemia em
sua porção distal, com as medidas de 10 x 4 cm, proposto e
aceito consensualmente desde 1965 por McFarlane et al. [8],
foi escolhido para o experimento por se tratar de um retalho
bem definido no estudo da isquemia e por ser uma linha de
pesquisa muito estudada no Programa de Pós-graduação
em Cirurgia Plástica da UNIFESP-EPM, apresentando uma
porcentagem de necrose entre 25 a 50% a partir de sua porção
distal, apesar que em 5,7% dos casos de retalhos isquêmicos
não ocorre necrose significativa [4,5]. Para garantir e padronizar o grau de isquemia adotou-se a conduta de interpor um
filme plástico entre o retalho e o leito doador, para impedir
a revascularização do retalho por meio dos vasos do leito,
conforme proposto por Ugland [9] e revisto por Kaufman
et al. [10].
A área de necrose do retalho foi avaliada no 7º dia pósoperatório por meio do método do gabarito de papel. Este
método foi eleito também, devido à ampla utilização na literatura pesquisada, e também por ser de rápida e fácil execução,
com uma margem de erro de apenas 5% [12].
1/2/2006 18:50:08
Os resultados deste estudo demonstraram que o laser
diodo foi eficaz no aumento da viabilidade do retalho cutâneo
isquêmico e que o grupo 3 foi o que obteve uma menor área
de necrose comparado aos outros grupos experimentais (p
< 0,001).
A técnica de aplicação deste estudo foi a pontual com
contato [11,13,17] em um ponto localizado a 2,5 cm da base
cranial do retalho [17], utilizando um molde plástico para
padronizar o local de aplicação [8], sendo que a aplicação foi
realizada imediatamente após o ato operatório e nos 4 dias
subsequentes [17].
A dosimetria utilizada no estudo foi de 16 J/cm2 baseado
em Kami et al. [11] sendo que este utilizou o laser diodo com
comprimento de onda de 830 nm.
Sugerimos a partir deste estudo que novas pesquisas
sejam realizadas com esses mesmos comprimentos de onda,
podendo ser diversificado o local de aplicação, número de
pontos e dosimetria.
Conclusão
A radiação laser de baixa intensidade foi eficaz na viabilidade do retalho cutâneo em ratos, sendo que a radiação
670 nm (grupo 3) mostrou-se o mais eficiente comparados
aos demais grupos.
Referências
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Surg 1983;72:766-77.
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1990;24:129-34.
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flaps in rats following tretment with antiadrenergic drugs. Scand
J Plast Reconstr Surg 1976;10:169.
4. Duarte SI, Gomes HFC, Ferreira LM. Effect of dimethyl
sulphoxide on necrosis of skin flaps in rats. Can J Plast Surg
1998;6:93-7.
39
5. Liebano RE, Ferreira LM, Sabino Neto M. Transcutaneous
electrical nerve stimulation on viability of random skin flap in
rats. Can J Plast Surg 2002;10:151-4.
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speckle flowmetry. Laser Ther 1996;8:241-6.
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influence of helium-neon laser irradiation on the viability of
skin flaps in the rat. Br J Plast Surg 2000;53:58-62.
8. McFarlane RM, Deyoung G, Henry RA. The design of a pedicle
flap in the rat to study necrosis and its prevention. Plast Reconstr
Surg 1965;35:177-82.
9. Ugland O. Flaps and flap necrosis. Acta Chir Scand 1966;131:40812.
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Futrell JW. The salutary effects of the bed on the survival of
experimental flaps. Ann Plast Surg 1985; 14:64-73.
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neurovascular island skin flap in rats. Plast Reconstr Surg
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14. Schindl A, Schindl M, Schindl L, Jureka W, Honigsmann H,
Breier F. Increased dermal angiogenesis after low intensity
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measuring system. J Am Acad Dermatol 1999;40:481-4.
15. Ortiz MCS, Carrinho PM, Santos AAS, Gonçalves RC, Parizotto
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16. Kitchen SS, Partridge CJ. A review of low level laser therapy.
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Diode laser in viability of random skin flap in rats.. Photomedicine and Laser Surgery 2005;23(1):89-151.
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Photomedicine and Laser Surgery 2005;23(1):89-151.
1/2/2006 18:50:09
40
Artigo original
Comportamento do lactato sanguíneo de pacientes
com síndrome isquêmica aguda nas 48 horas
de internação na unidade coronariana submetidos
à reabilitação cardíaca fase I
Behaviour of sanguineous lactate in pacients with acute
ischemic syndrome among 48 hours of in-patient (phase I)
cardiac reabilitation in coronary unit
Cintia Godinho Junqueira*, Regina Roque da Glória*, Sílvia Mesquita**, Miguel Houri Neto, D.Sc.***
*Fisioterapeutas e preceptoras da residência em fisioterapia pneumofuncional do hospital Biocor, especialistas em fisioterapia pneumofuncional e em
exercícios físicos aplicados à reabilitação cardíaca e populações especiais, **Fisioterapeuta do Hospital Vera Cruz, especialista em fisioterapia pneumofuncional e em exercícios físicos aplicados à reabilitação cardíaca e populações especiais, ***Professor de Bioestatística no Mestrado em Ciência
da Saúde - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG)
Resumo
Abstract
Avaliou-se a influência do exercício precoce pós Síndrome
Isquêmica Aguda (SIA) no nível do lactato sanguíneo, nas 48 horas
de evolução dos pacientes em unidade coronariana. Foram medidos
12 indivíduos com idade média de 69,4 ± 12,7 anos, sendo 8 do sexo
masculino e 4 do sexo feminino, submetidos à análise laboratorial
por coleta de amostra sanguínea, antes e após a reabilitação cardíaca
na fase 1, segundo o protocolo estabelecido pelo American College
of Sports Medicine (ACSM), dentro das 48 horas da admissão na
referida unidade. Não houve diferença significativa (p < 0,05) dos
níveis de lactato obtidos no período de 48 horas da admissão pós
SIA, demonstrando que o exercício físico precoce na fase aguda
desta síndrome impediu o pico do lactato em torno das 48 horas
de evolução.
Was evaluated the effect of early exercise post Acute Ischemic
Syndrome (AIS) on the level of the blood lactate within 48 hours of
evolution of patients in the coronary unit. The data collection, which
included 12 AIS patients, 69,4 ± 12,7 years old, being 8 males and 4
females, subject to laboratorial analyses by means of blood sample
collection before and after the cardiac rehabilitation in phase 1, in
compliance with the protocol established by American College of
Sports Medicine (ACMS), within the 48 hours of admission in the
mentioned unit. There was no significant difference (p < 0,05) on
the levels obtained in the period of 48 hours of admission post AIS
showing that the early exercise in the acute phase of this syndrome
prevented the lactate peak close to the 48 hours of evolution.
Palavras-chave: lactato sanguíneo, reabilitação cardíaca,
miocárdio, infarto.
Key-words: sanguineous lactate, cardiac rehabilitation,
myocardium, heart attack.
Artigo recebido em 15 de julho de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Regina Roque da Glória, Rua Desembargador Alfredo de Albuquerque, 20/502 Santo Antônio 30330-250 Belo Horizonte
MG, Tel: (31) 3297-8872, E-mail: [email protected]
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Introdução
41
Tabela I - Idade, sexo e evolução individual dos pacientes.
Pacientes
A Síndrome Isquêmica Aguda representa o evento decorrente de uma diminuição do aporte de oxigênio ao miocárdio,
em caráter agudo, ocasionando graus variados de sofrimento,
que podem culminar em morte tecidual em maior ou menor
grau. Compreende a angina instável e o infarto agudo do
miocárdio. O diagnóstico da SIA baseia-se no quadro clínico
de dor precordial, alterações eletrocardiográficas do segmento
ST e alterações enzimáticas [1,2].
A isquemia cardíaca leva a um acúmulo de metabólitos
e liberação de enzimas que existem no tecido, em níveis elevados. Esses marcadores isquêmicos são úteis para auxiliar
tanto no diagnóstico quanto no prognóstico dos pacientes
com IAM. São mensuradas as enzimas creatinoquinase-MB
(CK-MB), a mioglobina, a troponina I e a desidrogenase
lática (LDH). A evolução no tempo dos marcadores bioquímicos de lesão miocárdica é variável de acordo com
cada enzima. A LDH apresenta uma elevação em torno
de 12 a 18 horas, pico entre 24 a 48 horas e normalização
em torno de 10 dias, tornando-se, assim, um marcador
importante para avaliar os benefícios do exercício sobre a
evolução dos pacientes nesta fase, havendo prazo para se
iniciar a reabilitação cardíaca por apresentar um pico mais
tardio [3,4].
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a reabilitação cardíaca é parte integrante da terapêutica cardiológica.
Um programa de exercícios físicos supervisionados deve
ser iniciado tão logo o quadro do paciente se estabilize. A
mobilização precoce tem o objetivo de reduzir os efeitos
deletérios do repouso prolongado no leito, evitar complicações pulmonares, osteomusculares e vasomotoras e ainda
controlar as alterações psicológicas e promover redução da
permanência hospitalar [5-9].
O exercício de leve intensidade pode favorecer o sítio de
liberação de lactato pelos músculos, fígado, intestino e pele,
ou seja, diminuir a concentração de lactato e assim promover
o equilíbrio entre a sua produção e remoção [10]. Em uma
situação de isquemia, em que está havendo um desequilíbrio,
o exercício pode contribuir para a remoção do lactato, minimizando os efeitos deletérios de sua concentração aumentada,
nesta fase precoce da SIA
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do exercício
precoce pós SIA no curso do lactato sanguíneo nas 48 horas
de evolução dos pacientes.
Material e métodos
A coleta de dados abrangeu o período de junho a agosto
de 2004, incluindo uma amostra de 12 pacientes com idade
média de 69,4 ± 12,7 anos, sendo 8 do sexo masculino e 4
do sexo feminino, realizado no Hospital Biocor, em Nova
Lima, MG, conforme demonstra a Tabela I.
Idade (anos)
Sexo
Evolução
79
71
82
81
71
49
47
69
82
78
70
54
Masculino
Feminino
Masculino
Masculino
Feminino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Feminino
Feminino
Masculino
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Considerando a SIA como o evento decorrente de uma
diminuição do aporte de oxigênio ao miocárdio, em caráter
agudo, ocasionando graus variados de sofrimento, que podem culminar em morte tecidual em maior ou menor grau,
foram incluídos no estudo os pacientes admitidos na Unidade
Coronariana, com presença de pelo menos 2 dos seguintes
critérios: 1) história clínica de dor, 2) alteração ECG, 3) alteração enzimática; que evoluíram sem complicações clínicas
e/ou hemodinâmicas como recorrência de dor, edema agudo
de pulmão, arritmias e intervenção mecânica.
Esses pacientes foram submetidos à análise laboratorial
por coleta de amostra de sangue arterial e venoso, por canulação arterial braquial ou venosa; tendo sido colhidas amostras
de acordo com o protocolo de admissão do UCO nas 48
horas. As amostras foram avaliadas pelo aparelho gasômetro
ABL 735 Radiometer Copenhagem.
Os pacientes foram submetidos à reabilitação cardíaca na
fase 1 após 6 a 12 horas da admissão, logo que se apresentassem
estáveis clínica e hemodinamicamente, sendo monitorizados por
eletrocardiografia direta contínua. O programa de exercícios
seguiu o protocolo estabelecido no hospital, baseado no American
College of Sports Medicine (ACSM) e supervisionado diretamente
pelo fisioterapeuta. O protocolo estabelece atividades de baixa
intensidade, com gasto calórico entre 1,5 a 3 METS, proporcional
ao metabolismo utilizado para as atividades habituais diárias.
O programa foi realizado duas vezes ao dia com duração em
torno de 15 minutos, e inclui exercícios de mobilização ativa de
membros superiores e membros inferiores e intensidade limitada
pela variação da freqüência cardíaca. A progressão foi graduada
da posição supina a ortostática e pelo número de repetições. Os
critérios utilizados para interromper a sessão foram a queixa do
paciente de cansaço ou dor, a variação da freqüência cardíaca
de 20 bpm e alteração eletrocardiográfica.
Resultados
A análise estatística foi feita através do teste de pareamento
fundamentado no teste t de Student para uma probabilidade
de erro de 5% (p < 0,05).
1/2/2006 18:50:10
42
A tabela II mostra os parâmetros bioquímicos de lactato
à admissão e após as 48 horas de evolução.
Tabela II - Níveis individuais de lactato na admissão e após 48 horas.
Pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Lactato
Admissão
48 horas
8
9
13
11
10
20
13
12
8
19
9
24
13,00 ± 5,24
8
11
14
16
10
11
15
15
9
12
9
18
12,33 ± 3,20
O intervalo de confiança da média (IC) dos desvios de
lactato (0,16 ± 1,2545), por apresentar uma amplitude de
variação que contém o valor zero, indica a não significância
dos níveis dessa substância no período de 48 horas, sendo
expresso pela equação:
IC =
Onde:
X = Valor médio das diferenças individuais;
T = Constante obtida da tabela T de student para:
α = nível de erro para 5%;
GL = 11 graus de liberdade;
s = desvio padrão associado à média das diferenças;
n = número amostral.
Discussão
Este estudo demonstra que a variação não significativa
do lactato, devido à reabilitação precoce, evitou que não se
atingisse o seu pico usualmente esperado, o que se explica
pela remoção mais rápida e eficaz do ácido lático por oxidação nos músculos esqueléticos e cardíaco, com exercícios
de baixa intensidade, minimizando os efeitos do acúmulo de
lactato sanguíneo.
Na revisão da literatura, não há descrição de trabalhos que
relacionem os efeitos do exercício sobre o lactato na reabilitação cardíaca fase 1, mas há várias citações na fase 2 [11-13].
A energia para a função normal da célula em condições
de repouso e de exercício é obtida predominantemente pela
via aeróbica, através do sistema ATP-CP, onde a oxidação
da glicose ou glicogênio produz ATP pelo ciclo de Krebs.
Sabe-se ainda que, em condições de anaerobiose, a falta de
oxigênio ativa a enzima LDH que reduz o ácido pirúvico em
ácido lático [14,15].
O metabolismo da glicose, sem a presença de oxigênio,
como ocorre na isquemia miocárdica, produz ácido lático, que
é o produto final do metabolismo anaeróbio lático. O infarto
agudo do miocárdio é o resultado de um foco de isquemia
tecidual causada por uma perfusão tissular inadequada.
Portanto, o fluxo arterial baixo, baixa retenção de oxigênio
e presença de glicólise anaeróbia caracterizam a isquemia
miocárdica [16]. Essa situação resulta em privação de oxigênio
acompanhada de remoção inadequada de metabólitos, e como
a hipóxia inibe o metabolismo aeróbio, as reservas intracelulares de ATP podem ficar depletadas.
A hipóxia decorrente da isquemia miocárdica também afeta a produção de energia pelo miocárdio, devido ao acúmulo
de metabólitos tóxicos e acidose. Estes metabólitos resultam
em desvio parcial da produção de ATP aeróbia habitual para
o tipo anaeróbio menos característico; utilizando o metabolismo dos carboidratos como o combustível predominante e
um acentuado aumento na produção de ácido lático.
Numa situação normal, o coração é protegido contra
a fadiga pela enzima LDH, que transforma o ácido lático
produzido em pequena quantidade, em ácido pirúvico.
Entretanto, durante a isquemia, esse processo é invertido,
sendo importante o equilíbrio entre a produção e a remoção
do lactato.
A remoção do lactato ocorre pelo ciclo de Cori, tamponamento e utilização por outras células, como musculares,
esqueléticas e cardíacas [17,18].
Sabendo que o exercício de leve intensidade pode favorecer o sítio de liberação de lactato pelos músculos, fígado,
intestino e pele, ou seja, que o objetivo do exercício é diminuir
a concentração de lactato e assim promover o steady-state
entre a produção e a remoção do lactato, e sabendo que numa
situação de isquemia miocárdica está havendo um desequilíbrio, presume-se que o exercício possa contribuir na remoção
do lactato nesta fase precoce da SAI [19].
O ácido lático é oxidado após o exercício, ou seja, ele
é convertido em ácido pirúvico e utilizado como substrato
pelo coração e pelo músculo esquelético, sendo a remoção
do ácido lático mais rápida quando realizado um exercício
leve contínuo, do que quando na recuperação em repouso.
Isto seria explicado pelo fato de o exercício leve aumentar a
oxidação do ácido lático pelo músculo que está trabalhando.
Estima-se que a intensidade ideal de exercício para promover
a remoção do ácido lático seja de cerca de 30-40% do VO2
máximo, e que exercícios de intensidade mais elevada poderiam acarretar um aumento na produção de ácido lático e,
conseqüentemente, impedir a sua remoção.
Possivelmente, o treinamento promoveria um fluxo sanguíneo melhorado para o fígado, permitindo uma remoção
aumentada de lactato. Vários trabalhos publicados na literatura científica demonstram os efeitos benéficos do exercício
sobre o metabolismo dos indivíduos [20].
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Estudos com lactato marcado metabolizado por animais
concluíram que a oxidação é a principal via de sua eliminação
no repouso (40-50% do lactato produzido) e nos exercícios
leves (55-87% do lactato produzido).
Em outro estudo com pacientes pós IAM, antes e após
reabilitação cardíaca por 3 semanas, concluíram que este
período foi eficiente para causar adaptações, evidenciadas
pelo decréscimo da FC e PA sistólica, bem como redução
no ácido lático [21].
Assim, com base nos trabalhos publicados na fase 2 e 3
da reabilitação cardíaca [22,23], afirmando que o treinamento
físico tem como um de seus objetivos diminuir a concentração
de lactato progressivamente ao longo dos dias, e sabendo que
a remoção do lactato começa a ocorrer durante o exercício
e pode durar até mais de 60 minutos após a interrupção do
exercício, observa-se que, ainda na fase 1 da reabilitação
cardíaca, ocorrem resultados benéficos do exercício sobre
a concentração de lactato sanguíneo nos pacientes pós SIA
[21,24].
Conclusão
A partir dos resultados obtidos neste estudo, em que não
houve a variação significativa do lactato no curso das 48 horas
após a SIA, não atingindo o pico de seus valores como seria
esperado de acordo com a literatura, conclui-se que a reabilitação cardíaca na fase 1, além dos benefícios comprovados
para auxiliar a recuperação dos pacientes e para a redução
da morbimortalidade cardiovascular, contribui também para
melhor remoção do lactato.
Os resultados encontrados, apesar de obtidos com
número amostral estatisticamente sustentável, indicam que
uma pesquisa desta natureza seja feita com um maior número
de pacientes para que se defina uma média mais próxima
do universo populacional e a real instabilidade da resposta
medida.
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Artigo original
Correlação entre estresse e dor em pilotos de
helicópteros do Grupamento de Radio Patrulha
Aérea da Polícia Militar na cidade de São Paulo
Correlation between stress and pain related by helicopters pilots from
the Military Police Flying Group in the city of São Paulo
Kelly Cristina Diniz*, Tabajara de Oliveira Gonzalez**, João Pedro Arantes***, Emílio Luiz Santana Panhosa****,
Cezar Gallettii Júnior*****
*Jornalista profissional pela Universidade de Taubaté (UNITAU), Graduanda de Fisioterapia pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC),
**Coordenador de estágio supervisionado na área Musculoesquelética e Professor de Fisioterapia Preventiva (UMC), Mestre em Ciências da Saúde,
***Professor no curso de Educação Física (UMC), Mestre em Psicologia pela PUCCAMP, ****Major Comandante do Grupamento de Rádio
Patrulha Aérea da Polícia Militar (PM) do Estado de São Paulo (GRPAe), *****Capitão Médico do GRPAe, Chefe Seção Saúde do GRPAe
Resumo
Abstract
Este estudo teve como objetivo avaliar a correlação entre estresse e dor musculoesquética em pilotos comandantes de helicópteros
do Grupamento de Rádio Patrulha Aérea da Polícia Militar (PM) do
Estado de São Paulo (GRPAe), unidade Campo de Marte, na cidade
de São Paulo. O estudo foi realizado com a participação de 15 pilotos
voluntários, que responderam a dois questionários: o Inventário de
Sintomas de Stress para Adultos de Lipp, devidamente autorizado,
e o Inventário de Dor de Wisconsin adaptado. As informações
obtidas foram analisadas pela estatística descritiva linear coeficiente
de correlação de Pearson (r). Os resultados mostraram alta taxa de
desconforto musculoesquelético relacionado ao trabalho (60%).
Entre os sintomáticos, a prevalência de dor foi 34,4% em ombro,
seguido da coluna lombar (25%). Entre os sintomáticos de estresse
(40%), 33% apresentavam-se na fase de “resistência” e 7% “quaseexaustão”, com sintomatologias prevalentes psicológicas (57%). A
análise linear descritiva, pelo Coeficiente de Correlação de Pearson,
demonstrou alta correlação (r = 0,90) entre estresse e ocorrência
de dor entre esses profissionais. Os resultados sugeriram que a
profissão possui riscos ocupacionais de lesão musculoesquelética.
The aim of this study was to assess stress level presented by
helicopter pilots from the Military Police Group of Flying from the
State of São Paulo (GRPAe), in the city of Sao Paulo, and correlated
with musculosketal pain prevalence. Fifteen commandants pilots
participated in this study, asking two questionnaires: Lipp’s Symptom
Inventory of Stress to Adults (ISSL), properly authorized, and
the Wisconsin Adapted Inventory of Pain. Data were analyzed by
linear descriptive statistics Coefficient of Correlation of Pearson (r).
The results indicated a high prevalence rate of symptoms among
helicopters pilots (60%). The prevalence of pain involved the
shoulder (34,4%) and the lumbar spine (25%). Among those who
presented signs of stress (40%), 33% was in the resistance phase
and 7% presented almost-exhaustion phase, with psychological
symptomatology of stress prevailed (57%). The Coefficient of
Correlation of Pearson was 0,90. The results indicated occupational
risks for the musculoskeletal system.
Key-words: musculosketal pain, helicopters pilots, stress.
Palavras-chave: dor musculoesquelética, pilotos de helicópteros;
estresse.
Introdução
O trabalho dos pilotos de helicópteros do Grupamento de
Rádio Patrulha Aérea da Polícia Militar (PM) do Estado de São
Paulo (GRPAe) incorpora muito dos fatores desencadeantes
e/ou agravantes do estresse no ambiente de trabalho descritos
na literatura [1].
O estresse é definido como uma mobilização química
coordenada do corpo humano para atender à demanda de
adaptação do organismo frente a uma situação ameaçadora
Recebido 21 de setembro de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Kelly Cristina Diniz, Av. José Benedito Braga, 514/01 Vila Mogilar 08773-020 Mogi das Cruzes SP, Tel: (11) 46991460 / 8165-1323, E-mail:[email protected] / [email protected]
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da homeostase, seja a natureza do estressor real ou imaginário. Dessa maneira, um elevado estado de ansiedade, que
é caracterizado como um sintoma de estresse, pode influir na
habilidade cognitiva devido à redução do nível de concentração na execução de tarefas [2].
Padrão postural sedentário, ou trabalho sentado na maior
parte do tempo, estado de alerta constante em atividades de risco
de morte e contatos com situações de tragédia são comuns no
meio de trabalho da PM [3]; somando-se à atividade de pilotagem, a complexidade de tarefas num ambiente de velocidade e
temporalidade acentuam as pressões diárias de serviço.
No desempenho de suas atividades aéreas, principalmente,
os pilotos de helicópteros estão submetidos a uma postura
muscular estática e assimétrica, de tensões contínuas durante o
tempo de vôo. Nessa atitude postural, sob vibrações constantes,
quadros dolorosos podem ser desencadeados em regiões musculares e/ou osteotendíneas adjacentes a coluna vertebral [4].
Contudo, a dor musculoesquelética pode ser exacerbada
por fatores pessoais, que dizem respeito à forma com que o
indivíduo interage com o meio em que trabalha; episódios
constantes de tensão emocional por fatores individuais e/ou
sobrecarga de trabalho podem gerar o estresse ocupacional,
que se caracteriza por desconfortos orgânicos sintomáticos,
perda de desempenho profissional e falta de motivação [5].
Numa abordagem atual de investigação das causas dos
acidentes aéreos, envolvendo o complexo homem-meiomáquina, o estresse é apontado como fator de influência na
gênese e/ou no contexto do acidente [6]. Esse fato dinamizou
o conceito de segurança de vôo no meio aeronáutico através
da repercussão e conscientização do assunto; contudo, segurança não significa ausência de risco.
Segundo último relato estatístico disponível pelo Departamento de Aviação Civil (DAC), no ano de 2003, foram
registrados 18 acidentes com helicópteros civis homologados,
o que corresponde a 26% do total da aviação civil considerando um aumento de 125% em relação a 2002, que consta
de oito ocorrências. Ainda, segundo dados do DAC, entre
os anos de 1990 a 2000, as investigações sobre acidentes
aeronáuticos em toda a aviação apontam a falha operacional
como resultado de erro de julgamento do piloto em 42%
como o maior índice estatístico.
As novas tecnologias oferecem muitas maneiras capazes
de melhorar os índices de segurança de vôo dos sistemas de
prevenção já bastante seguros, apesar do rápido crescimento
do tráfego nas últimas décadas. Porém, os erros por fator
humano representam desafios difíceis de superar, uma vez
que o homem não pode ser programado para não errar [7].
Materiais e métodos
Foram voluntários desse estudo 15 pilotos comandantes
de vôo de helicópteros, no Grupamento de Rádio Patrulha
Aérea da Polícia Militar (PM) do Estado de São Paulo
(GRPAe), unidade Campo de Marte, na cidade de São Paulo,
45
sendo todos do sexo masculinos, casados e com formação
universitária, com idades entre 34 e 47 anos (38,8 ± 3,38),
tempo de trabalho na Instituição entre 3 e 216 meses (133,2
± 59,43), tempo de vôo semanais entre 3h e 30 horas (8 ± 7,6)
e tempo de vôo catalogados na CIV (Caderneta Individual
de Vôo) entre 800h e 4.000 horas (2.278 ± 1.210). Do turno
de trabalho, 86,6% operam em categoria mista (diurno e
noturno) e 13,33% apenas em diurno.
Foram utilizados dois questionários para a coleta de dados:
o ISSL - Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de
Lipp [8], com sua devida autorização, e o Inventário de Dor
de Wisconsin [9] adaptado pela pesquisadora e analisado
pelo seu orientador.
O ISSL identifica a sintomatologia que o indivíduo apresenta, avaliando se ele possui sintomas de estresse, o tipo de
sintomas existentes (se somáticos ou psicológicos) e a fase
de estresse em que se encontra. O questionário é composto
de três partes que se referem respectivamente às três fases
do estresse: alerta, resistência e exaustão. O ISSL pode ser
requisitado e avaliado tão somente por profissional da área da
saúde com formação no curso específico, sendo esse desenvolvido e promovido pela própria criadora do instrumento,
na cidade de Campinas (SP).
A autorização para a realização da pesquisa foi requisitada
por Carta de Solicitação, ao Major Comandante Oficial do
GRPAe, unidade Campo de Marte, seguida de uma cópia
do Projeto de Pesquisa. Após a aprovação do Projeto de
Pesquisa pelo Comitê de Ética da UMC, a entrega dos questionários foi feita por intermédio de um Tenente Psicólogo
da corporação, sendo esse responsável eleito pelo Capitão
Médico da Corporação. Após o reconhecimento do Termo
de Consentimento e mediante a assinatura da Declaração do
Voluntário, cada participante recebeu uma cópia do Termo
de Consentimento e uma outra da Declaração de sua participação voluntária.
A coleta dos dados foi estabelecida para dia e horário prédeterminados pelo Major Comandante Oficial da Corporação
após serem reunidos todos os instrumentos em data instituída
aos pilotos para a entrega do material. O dados obtidos foram
organizados em planilhas do software Excel, considerando o
nível de significância de 0,05 índice compatível com as ciências contemporâneas na área da saúde para garantir a validade
do resultado da pesquisa e assegurar a confiabilidade do saber
geral, utilizando-se para a análise estatística o coeficiente de
correlação de Pearson.
Este cálculo foi realizado para determinar a correlação
linear entre Estresse e Dor. O coeficiente “r” varia de -1 a
+1, com o valor 0 (zero) significando que as duas variáveis
não variam em conjunto.
Resultados
Dos 15 participantes, 60% relataram ter sentido algum
tipo de dor ou desconforto musculoesquelético relacionado
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46
ao trabalho, enquanto 40% eram assintomáticos de dor. O
Gráfico 1 apresenta o porcentual de sintomas relatados pelos
sujeitos sintomáticos por região corporal, na qual se obteve
maior concentração dos sintomas nos membros superiores
(53,3%), onde a região de ombros prevaleceu com 34,4%.
Em membros inferiores, a concentração foi de 50% com
destaque para a região de coluna lombar (25%).
a fase “alerta”; e a fase de “quase-exaustão” foi singular sob
o aspecto da sintomatologia psicossomática do indivíduo
participante.
Gráfico 3 - Porcentual dos sujeitos em cada fase do estresse, segundo
critério diagnóstico do ISSL.
Gráfico 1 - Porcentual dos sintomas de desconfortos musculoesqueléticos
apontados por regiões corporais.
O Gráfico 4 retrata a sintomatologia de estresse prevalente encontrada entre os sujeitos sintomáticos. A natureza
psicológica dos principais achados sugere o desgaste mental
da profissão, uma vez que todos os sujeitos sintomáticos de
estresse referiram algum tipo de dor. Porém, cabe ressaltar
que dos sintomáticos de dor nem todos tinham estresse.
Quanto à intensidade de dor na última semana, 20%
citaram como forte, 20% como moderada e outros 20%
como fraca (Gráfico 2). Sendo a dor fraca caracterizada pelo
apontamento de uma única região; já para as intensidades
moderada e intensa pelo menos duas regiões foram citadas
no diagrama do corpo humano.
Dos assintomáticos de dor/desconforto na última semana
(40%), a presença de dor após um dia de trabalho se deu
em região lombar (70%) ou em região de ombros (30%),
encontrando-se as regiões apontadas unicamente. Dos sintomáticos de dor na última semana, porém sem sintomas de
estresse, a prevalência de dor deu-se 66,6% em ombros e
lombar concomitantes com variações apenas em intensidades,
e 33,3% apenas em ombro, não havendo apontamento único
para lombar.
Gráfico 2 - Porcentual das diferentes intensidades de dor caracterizadas
pelos pilotos na última semana.
Gráfico 4 - Sintomatologia predominante apresentada pelos pilotos com
estresse positivo.
O gráfico 5, considerando-se nesse estudo os valores
numéricos: 1 = “não tem estresse”; 2 = “resistência”; e
3 = “quase exaustão”, a correlação para estresse e dor na
última semana foi positiva moderada (r = 0,61), ou seja, os
sintomáticos de estresse relataram algum tipo de dor musculoesquelética.
Gráfico 5 - Correlação entre nível de estresse e percepção de dor (EVA)
presente na última semana.
O Gráfico 3 demonstra o diagnóstico do estresse por
caracterização da fase em que se encontram o sujeitos sintomáticos, sendo que 60% dos participantes do estudo não
apresentaram estresse, enquanto 40% situaram-se de forma
prevalente na fase de “resistência”. Não houve registro para
1/2/2006 18:50:15
O maior índice de correlação desse estudo deu-se no
grupo sintomático de estresse e de dor (r = 0,90) em relação
ao tempo de trabalho no GRPAe como piloto de helicóptero,
como demonstra o Gráfico 6. Vale salientar que nesse grupo
comportam-se os sujeitos, entre os quais, com maior experiência de trabalho de atividade aérea.
Gráfico 6 - Correlação entre tempo de trabalho (meses) e escala de dor
(EVA) referida na última semana.
O Gráfico 7 monstra as alterações gerais para melhor visualização da presença de qualquer alteração no desempenho
das AVDs na última semana, tanto em sujeitos sintomáticos
de dor como em assintomáticos.
Gráfico 7 - Caracterização em alterações, total ou parcial, nos desempenhos
das AVDs na última semana.
Discussão
As prevalências encontradas nessa investigação suportam
as hipóteses levantadas na literatura [7, 10, 11] no tocante as
influências dos fatores de riscos ocupacionais na higidez dos
pilotos de helicópteros, repercutindo, assim, na qualidade de
vida desses trabalhadores e, conseqüentemente, na segurança
de vôo. Os fatores associados ao estresse também foram
consistentes com os achados nesses estudos, incluindo fatores
importantes como tempo de carreira, idade e aspectos da
organização do trabalho como a produtividade.
Dentre as regiões corporais mais acometidas nos sujeitos
sintomáticos de dor após um dia de trabalho estão as regiões
47
de coluna cervical, citados ombros e pescoço com 47% das
queixas, e a coluna lombar (25% das queixas). Essas regiões
foram também identificadas como relevantes em outro estudo
[12], acrescentando-se os sintomas de membro inferior (3,1%
das queixas de dor em regiões de tornozelos e pés), que se
destacou nesse estudo com taxa semelhante ao das queixas
em regiões de punhos e mãos (3,1%). Aparentemente, o
desconforto ou dor nas regiões de colunas cervical (ombros
e pescoço) e lombar são decorrentes das posturas adotadas
por esses profissionais durante a atividade de pilotagem do
helicóptero.
Na maior parte do tempo da atividade aérea, os tripulantes
de comando mantêm o cotovelo direito em flexão e sem apoio
para o antebraço, submetido à posição neutra para preensão
do cíclico. Além disso, ocorre uma contração isométrica dos
músculos do pescoço, coluna vertebral e membro superior,
visando a estabilização do braço, de maneira a permitir que
os movimentos precisos da mão sejam realizados. Também,
para manter o olhar sobre o painel de instrumentos, acomodando ainda o suporte capacete de proteção, a manutenção da
postura estática dos segmentos corporais proximais à cabeça
requer considerável nível de contração muscular isométrica, o
que predispõe a ocorrência de fadiga e desconforto muscular
nessa região [12-15].
Uma outra possibilidade para a ativação muscular nãovoluntária isométrica é a atividade muscular exercida com a
finalidade de estabilizar a cabeça, ombros e braços, visando
permitir os movimentos de punhos e mãos. Essa ativação
muscular contínua gera mudanças metabólicas locais que
podem levar a um padrão reflexo de propagação da dor [1,16].
Por meio desse mecanismo, à medida que as fibras começam
a se tornar fatigadas, outras fibras em cadeia são ativadas
reflexamente, que também serão sobrecarregadas em decorrência da alta demanda física e cognitiva do trabalho.
No que diz respeito às variáveis envolvendo tempo de
exposição ao trabalho (anos de profissão, horas de vôo CIV),
estresse e dor na última semana, a correlação significativa
de 0,90 demonstra que níveis de estresse nas fases de “resistência” e “quase-exaustão” desencadeiam sintomas psicossomáticos. Contudo, a correlação moderada entre estresse e
dor na última semana (r = 0,61), demonstra que dor e estresse
podem ou não estar presentes concomitantemente. Ou seja,
nos sujeitos assintomáticos de estresse (60%), três sujeitos
não relataram qualquer tipo de dor na última semana (33,3%);
outros três (33,3%) não referiram dor na última semana,
porém, a memória subjetiva da dor, após um dia de trabalho,
indicou duas citações para dor lombar e uma para região dos
ombros. Já os assintomáticos de estresse, porém, com dor na
última semana (33,3%), relataram diferentes intensidades da
dor, sendo as regiões lombar e cervical as mais indicadas.
Nos sujeitos sintomáticos de estresse (40%), todos
referem qualquer tipo de dor na última semana. Embora a
sintomatologia psicológica de estresse foi prevalente no grupo
em fase de “resistência”, o sujeito na fase de “quase-exautão”
1/2/2006 18:50:16
48
apresentou igualmente sinais físicos e psicológicos de estresse.
Entre esses sujeitos estão os relatos de dor referida, em
regiões de cabeça, mãos, abdominal, coxa, tríceps sural e pés,
comumente indicados no questionário de Wisconsin.
Portanto, considera-se uma evidência desse estudo que
as fases de “resistência” e de “quase-exaustão”, que se caracterizam por sintomatização de alterações fisiológicas decorrentes da percepção de um agente estressor, por um período
superior a uma semana, demonstrando uma incapacidade
psico-comportamental de enfrentamento da situação ou do
agente de estresse e/ou uma sobrecarga orgânica devido à
alta demanda cognitiva [7].
O fato de não haver nesse estudo a caracterização da fase
“alerta” de estresse pode ser um indicativo de que os sujeitos
assintomáticos de estresse, porém com memória da dor após
um dia de trabalho, apresentem essa qualificação transitória.
Pois, a fase de alerta é caracterizada por sintomas alarmes
de cansaço que regridem após um período de repouso,
restabelecendo-se, assim, a homeostase. Contudo, essa possibilidade não é uma afirmativa dessa análise. O estresse tal
qual é compreendido na literatura trata-se de um processo,
abrangendo esferas do complexo social-individual, ou seja,
a forma com que o sujeito age e interage em seu ambiente
de convívio com o outro e consigo mesmo.
A fase de “alerta” pode ser caracterizada como o instante em que o organismo percebe o agente estressor e
ativa o sistema de “luta ou fuga”, reagindo com a liberação
de adrenalina pelo Sistema Nervoso Autônomo Simpático,
desencadeando hiper-ventilação, taquicardia e elevação da
pressão arterial. Na fase de “resistência”, há uma latência
do agente estressor com o organismo, que utiliza as reservas
de energia adaptativa, caracterizando falta de concentração,
mal-estar e dúvidas quanto a si mesmos, tornando o indivíduo mais suscetível a doenças. A fase de “quase-exaustão”
qualifica o organismo enfraquecido, com manifestações de
algumas patologias não tão graves, com baixa energia adaptativa à demanda do trabalho [17].
Conclusão
Portanto, esse estudo sobre o trabalhador piloto de helicóptero reporta ao estresse no ambiente de trabalho como
uma desordem psicofisiológica, de natureza cumulativa, em
face ao desempenho das tarefas e uma sensação de indisposição às altas exigências da atividade profissional. A correlação apreciável desse estudo (r = 0,90) para os itens dor e
tempo de trabalho no GRPAe aponta para a relação estresse e
dor no ambiente de trabalho, comprovando que quanto mais
tempo de profissão, tanto maior apresentam-se a prevalência
e a intensidade de sintomas dolorosos musculoesqueléticos.
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49
Revisão
Fatores que interferem na reabilitação protética
de idosos amputados de membros inferiores
Aspects that influence the prosthetic rehabilitation
of elderly lower limb amputee
Júnea Mara Gonçalves Moraes*, Daniele Sirineu Pereira*, Gisele de Cássia Gomes, M.Sc.**,
Leani Souza Máximo Pereira, D.Sc.***
*Fisioterapeutas pela Universidade Federal de Minas Gerais, **Profª Assistente do Departamento de Fisioterapia da UFMG,
***Profª Adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFMG
Resumo
Abstract
Amputações de membros inferiores (AMI) têm relevante impacto na capacidade funcional e na qualidade de vida dos idosos.
O uso da prótese por pacientes geriátricos pode promover maior
independência e aumento da expectativa de vida. Entretanto, a reabilitação protética de idosos com AMI é tarefa complexa, em que
vários fatores devem ser considerados. O objetivo deste estudo foi
realizar uma revisão da literatura sobre os fatores que interferem na
reabilitação protética de idosos com AMI. Os fatores reportados na
literatura, com impacto na reabilitação de idosos com AMI, foram:
idade, nível e tipo de amputação, comorbidades, cicatrização, reamputações, condições físicas, psicológicas e cognitivas. Orientações
pré e pós-operatórias, cuidados com o coto e a escolha da prótese
também interferem no sucesso da reabilitação. De acordo com a literatura, inúmeros fatores podem interferir na protetização do idoso
com AMI. Contudo, o sucesso na reabilitação pode ser alcançado
desde que as propostas terapêuticas considerem as características
peculiares dessa população.
Lower limb amputation (LLA) represents a significant impact
to the elderly functional capacity, with consequences in their quality
of life. The use of prosthesis for geriatric patients provides them
with a greater independence and improved life expectancy. However,
the prosthetic rehabilitation of elderly with LLA is a complex
task, with several aspects that should be considered. The aim of
this study was to make a literature review about the aspects that
influence the prosthetic rehabilitation of the elderly with LLA. The
aspects reported in the literature which have impact on the elderly
with LLA rehabilitation were: age, level and type of amputation,
co-morbidities, scarring, reamputation, physical, psychological and
cognitive conditions. Pre and post surgery recommendations, caring
of the stump and the selection of the prosthesis also influence the
rehabilitation success. In accordance with the literature, innumerable
aspects can influence the prosthetization of elderly with LLA.
However, success in rehabilitation can be achieved provided the
therapeutic approaches take into account the particularities of this
population.
Palavras-chave: idoso, amputação, reabilitação, próteses.
Key-words: aged, amputation, rehabilitation, prostheses.
Introdução
O fenômeno de crescimento da população idosa brasileira
é acompanhado por um aumento na prevalência de doenças
crônico-degenerativas [1,2]. Neste contexto, as vasculopatias
periféricas assumem um lugar de destaque entre as causas de
incapacidade e óbito em idosos, sendo apontadas pela literatura
como as principais responsáveis pelas amputações de membros
inferiores (AMI) nestes indivíduos [2-4]. As AMI representam
um importante impacto sócio-econômico, com diminuição da
capacidade funcional, de socialização e conseqüentemente, da
qualidade de vida do indivíduo [5-8]. Além disso, o mito de
que idosos não possuem perspectiva de protetização acaba
conduzindo-os à inatividade e ao declínio funcional.
Artigo recebido em 15 de dezembro de 2004; aceito em 15 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Daniele Sirineu Pereira, Rua Rio de Janeiro, 1186/1704 Centro 30160-041 Belo Horizonte MG, Tel: (31)32245923/8821-1228, E-mail: [email protected]
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Embora o prognóstico do idoso amputado seja permeado
por uma alta taxa de mortalidade, vários estudos têm demonstrado otimismo em relação à reabilitação funcional desses
pacientes após a amputação [6,9-12], mesmo que as metas
sejam menos ambiciosas.
A utilização de dispositivos protéticos por pacientes
geriátricos promove maior independência funcional, autonomia e aumento da expectativa de vida dos idosos com AMI
[13-15]. Entretanto, é necessário considerar a complexidade
do processo de reabilitação protética (RP) de um idoso, pois
geralmente, além da amputação, outras comorbidades estão
presentes nesses indivíduos [3,13,16,17].
O presente estudo teve como objetivo fazer uma revisão
bibliográfica sobre os fatores que interferem na RP de idosos
submetidos à AMI.
Material e métodos
As bases eletrônicas de dados Medline, Lilacs e Scielo foram
pesquisadas, com busca restrita ao período de 1993-2004. As
palavras-chave utilizadas foram elderly, amputation, lower limb,
rehabilitation, prosthetic. A busca restringiu-se a artigos publicados em inglês e português, cujas pesquisas fossem realizadas
com humanos de faixa etária acima de 60 anos de idade. A
seleção dos artigos foi realizada por meio dos seguintes critérios: 1. população: idosos amputados de membros inferiores;
2. etiologia da amputação: vasculopatia periférica, uma vez
que a maioria das amputações na população geriátrica ocorre
devido às mesmas; 3. tipo de amputação: unilateral ou bilateral;
4. nível da amputação: transtibial, transfemural ou desarticulação do quadril; 5. desfecho investigado: ênfase no processo de
reabilitação. Foram encontrados 58 artigos científicos, sendo
incluídos 35 pela concordância com os critérios definidos, dentre eles ensaios clínicos experimentais ou quasi-experimentais,
estudos transversais e relato de caso.
Resultados
Para que um programa de reabilitação tenha sucesso, o
idoso deve passar por uma avaliação pré-operatória minuciosa
em que condições clínicas, como situação física e mental, e
condições sócio-econômicas do indivíduo devem ser consideradas. A análise de tais fatores contribui não só para determinar o melhor nível de amputação, mas para estabelecer
objetivos realistas para reabilitação [16].
Os fatores reportados na literatura que podem interferir,
com grande impacto, na reabilitação de idosos com AMI
foram a idade elevada, o nível e tipo de amputação, a integridade da pele, a presença de comorbidades, reamputações,
além do declínio das condições físicas, psicológicas e cognitivas [9,13,14,17,18].
A idade encontra-se fortemente relacionada à presença
de comorbidades e à motivação, variáveis que interferem no
resultado da reabilitação do idoso [7].
Ao investigar a influência da idade avançada na RP de amputados, Kerstein et al. [19] verificaram que esta se relacionou
com níveis mais altos de amputação, incidência de amputações bilaterais e maior tempo necessário para a reabilitação.
Sakuma et al. [11] constataram que a maioria dos amputados
idosos capazes de deambular com a prótese era 10 anos mais
jovem, em comparação àqueles que não conseguiram a marcha. Flecher et al. [20] identificaram a idade avançada como
um preditor negativo para o sucesso com prótese, enquanto
Bilodeau et al. [10] observaram que a utilização do dispositivo
protético decresce com a idade.
Entretanto, mesmo o aumento da idade sendo apontado
como um dos principais fatores que interferem na RP, ele sozinho não é contra-indicação para tal [3,9,11]. Em um estudo
de caso, duas idosas com mais de 90 anos, com amputação
transtibial por doença vascular periférica (DVP), conseguiram
marcha comunitária, apesar de infecções recorrentes do coto
e comprometimentos circulatórios severos [12].
Em relação aos tipos de AMI, unilateral ou bilateral,
Sakuma et al. [11], considerando a capacidade de deambular
com a prótese, encontraram taxas de sucesso de 78% nas
amputações transtibiais bilaterais e de 15% nas transfemorais
bilaterais. De Fretes et al. [21] reportaram que 80,6% dos
amputados bilaterais foram protetizados ainda no hospital.
Já em um estudo brasileiro, Diogo [22] verificou que 58%
dos idosos com AMI unilateral foram protetizados, contra
22% dos idosos com AMI bilateral, sendo que nestes últimos
a dependência funcional foi maior.
O nível de amputação aparece como um dos parâmetros mais fortes para obtenção de sucesso com a prótese
[9,13,18,20]. No estudo de Leung et al. [13], do grupo considerado sucesso na RP, 76% eram amputados transtibiais e
apenas 20%, amputados transfemorais.
Em uma análise prospectiva sobre o sucesso da RP de
116 idosos com AMI, 100% dos amputados transtibiais
foram protetizados, sendo que destes, 73% deambulavam
com a prótese por tempo integral. Em contraste, 73% dos
indivíduos amputados transfemorais colocaram a prótese, e
destes apenas 50% deambulavam com a prótese por tempo
integral. A taxa de protetização dos amputados bilaterais
neste estudo foi de 83%, sendo que 27% destes utilizavam a
prótese por tempo integral [9].
Em um estudo com 241 pacientes idosos com AMI, não
ocorreu relação entre o nível de amputação e a existência
ou não de diabetes, nível de atividade de vida diária (AVD),
mobilidade e cognição no período pré-operatório [4]. Níveis
de amputação acima do joelho associaram-se a um risco
maior de quedas [23], à baixa confiança no equilíbrio e menor
mobilidade protética em relação àqueles com amputações
abaixo do joelho [24].
Estudos relatam correlação negativa entre o número de
comorbidades e maiores níveis de independência na deambulação e sucesso no uso da prótese [13,17,25]. Na literatura,
os fatores associados ao insucesso na RP foram doenças
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cardiopulmonares e cerebrovasculares; alterações visuais e
comprometimento cognitivo [9,14,26]. Entretanto, Steimberg et al. consideram que a protetização do idoso apenas
seria contra-indicada quando essas comorbidades estão em
estágio severo o suficiente para impor rígidas limitações na
tolerância ao esforço [27].
Não se observou vínculo entre a presença de diabetes
com o processo de adaptação com a prótese e o desempenho
funcional entre indivíduos com AMI [7,14], assim como
não foram constatadas diferenças na prevalência do nível de
amputação e na presença de comorbidades entre amputados
diabéticos e não diabéticos [8].
Davis et al. [16] referem que as contraturas da articulação
do joelho dificultam e podem, até mesmo, impossibilitar o
uso da prótese, corroborando com o estudo de Fletcher et al.
[20], em que as contraturas em flexão também constituíram
um fator para o insucesso no uso da prótese.
O estudo de Melchiorre et al. [25], ao avaliar o índice de
independência funcional e o tempo de reabilitação de amputados de etiologia vascular e traumática, não demonstrou
diferença entre os dois grupos. Do mesmo modo, a causa
da amputação não afetou o tempo gasto na reabilitação em
estudo de Scremin et al. [28].
A integridade da pele do membro residual exerce influência relevante na colocação da prótese [9,14,20]. McWhinnie
et al. [14] relatam que a má cicatrização do coto ocorreu em
25% dos pacientes amputados abaixo do joelho, enquanto
que não houve problemas de cicatrização nas AMI acima do
joelho. Já em um estudo de Scremin et al. [28], o maior tempo
para a cicatrização se associou mais à idade do que à causa
da amputação. A presença de infecção e úlceras no coto foi
descrita como fator relacionado ao atraso na adaptação da
prótese [11,14], à falha na RP [9] e à menor funcionalidade
no momento da alta da reabilitação [25].
A ocorrência de reamputações em idosos com AMI
também é um fator relevante na RP desses indivíduos, sendo
apontada como um dos motivos para o insucesso no uso da
prótese [18,20]. Estudos demonstram que, após 5 anos de
amputação de causa vascular, o risco de se perder o membro
contralateral é de 20 a 50% [3], enquanto a taxa de reamputação, após 8 anos, para um nível mais alto, foi de 44% e de
66%, considerando também a perda do membro contralateral
[29]. McWhinnie et al. [14] verificaram que o número de reamputações foi maior entre os pacientes diabéticos quando
comparado aos pacientes não diabéticos.
A presença de fatores como idade, sexo, dor residual,
gangrena, diabetes, doença isquêmica do coração, tabagismo
e reconstrução vascular prévia não influenciaram a independência com a prótese [7,30,31]. Já o VO2 máx mostrou-se
relevante preditor da capacidade funcional e do sucesso na RP
de amputados por DVP [32]. Campbell e Ridler [33] encontraram o nível de mobilidade e a independência no período
anterior à amputação como bons preditores para indicar o
uso da prótese por pacientes com AMI devido à DVP.
51
Também indicadas na literatura como fatores fundamentais no sucesso da RP, são as orientações dadas aos pacientes
antes e após a cirurgia de AMI. Diogo [34] menciona que
orientações quanto à higiene, realização adequada do curativo
e enfaixamento, posicionamento e exercícios são procedimentos essenciais para o bom preparo do coto, visando à
colocação da prótese.
A escolha adequada da prótese é outro aspecto importante ao se iniciar a RP. Critérios como idade, peso, nível de
amputação, estado geral do coto, condições físicas, nível de
atividade física, ocupação do paciente, ambiente de moradia
e trabalho, condições econômicas, a aparência do dispositivo
protético, assim como as peculiaridades de cada indivíduo
devem ser consideradas no momento da protetização [35,36].
A observação de todos estes critérios facilita a adaptação e a
aquisição da prótese [35].
Outro fator que parece interferir no uso da prótese é a
utilização da cadeira de rodas (CR), pelo idoso, como primeira
opção para a locomoção. O uso da CR entre os idosos com
AMI é muito comum, mesmo em indivíduos com condições
de iniciar a marcha com andador ou muletas. Tal fato leva o
paciente a acomodar-se, não desenvolvendo sua habilidade
para a marcha e posterior protetização [37,38]. Em um estudo
de Bilodeau et al. [10], o fato de o indivíduo possuir CR não
contribuiu para o menor uso da prótese.
A experiência de quedas, o medo de cair e a falta de confiança no próprio equilíbrio são prevalentes entre indivíduos
comunitários com AMI [23,24]. Entretanto, Miller et al. [24]
verificaram que a baixa confiança no próprio equilíbrio foi o
único fator que afetou a mobilidade com a prótese e o nível
de participação social. A experiência com quedas e o medo
de cair não exercem influência significativa na mobilidade
protética [24].
Discussão
Mesmo que a reabilitação de idosos com AMI apresente
inúmeras dificuldades, um percentual significativo desses
pacientes pode obter sucesso com a RP, tornando-se independente na deambulação com a prótese, no auto cuidado
e, assim, retornar à vida comunitária.
Atualmente, a taxa de sucesso na RP de idosos varia entre
30 e 60%, dependendo principalmente do nível da amputação
[9,29]. Quanto mais proximal a amputação, maior é o gasto
energético para deambulação com a prótese, dificultando o
seu uso pelos idosos. Tal dificuldade ocorre pela prevalência
de doenças cardiopulmonares e a baixa tolerância ao exercício
na população geriátrica. Dessa forma, idosos com AMI proximais obtêm menor sucesso na deambulação com a prótese,
pois o esforço exigido durante a marcha pode exceder a sua
capacidade física [9,11,32].
Além disso, a perda do joelho aumenta a demanda energética, diminui a propriocepção, o equilíbrio e a eficiência da
marcha [39]. A preservação do joelho, portanto, é importante
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52
para a RP, pois diminui o gasto energético e, biomecanicamente, minimiza as alterações do centro de massa, que ocorrem durante a marcha e as transferências [39].
Apesar da reserva cardiopulmonar muitas vezes limitar
a capacidade de deambulação do idoso com a prótese, é
necessário considerar os outros benefícios proporcionados
pelo uso da mesma, como a realização de atividades de vida
diária básicas, garantindo um mínimo de funcionalidade para
o paciente. Bilodeau et al. [10] constataram que 83% dos
idosos com AMI estavam satisfeitos com a prótese, mesmo
aqueles com baixo nível de atividade. Além disso, o dispositivo
protético promove melhor imagem corporal, ajudando-os a
desenvolver confiança em suas habilidades físicas [10].
Nos estudos revisados, as comorbidades encontradas
como principais preditores de insucesso foram doenças cardiopulmonares e alterações cognitivas [9,11,19,27]. Alguns
autores são de opinião que os idosos com comorbidades não
estão aptos à protetização, enquanto para outros, a gravidade
da comorbidade é o que determina se o paciente é candidato
ou não à protetização [14,20,27]. Dessa forma, não existe
na literatura um consenso sobre a maneira de se identificar
com clareza um candidato potencial para colocação da prótese. Isso reafirma a necessidade de uma avaliação criteriosa
sobre as reais condições de saúde do idoso amputado para
se descartar a possibilidade de protetização.
Os achados de Miller et al. [24] acerca da baixa confiança
no equilíbrio em amputados de membro inferior também
sugerem que tal condição deve receber atenção especial
no processo de reabilitação. Um programa constituído por
atividades que desenvolvam força, coordenação e equilíbrio
pode aumentar ou, até mesmo, restabelecer a confiança do
indivíduo em seu equilíbrio, promovendo maior funcionalidade e participação social.
A presença de contraturas constitui um problema especial
no processo de RP, podendo se desenvolver antes mesmo da
amputação e, em muitos casos, torna-se um fator impeditivo para colocação da prótese. Todavia, as contraturas são
evitáveis através do posicionamento adequado do membro
acometido e da abordagem fisioterapêutica, medidas que
podem ser implementadas precocemente, antes mesmo da
amputação.
Ainda que a dificuldade de protetização em idosos amputados bilaterais seja maior, esta não é uma condição que
contra-indica o uso de prótese nesta população. Considerando
todos os fatores que interferem no uso da prótese, a percentagem de idosos amputados bilaterais protetizados é bastante
significativa. Um ponto em comum em todos os estudos foi
o uso de dispositivos de auxílio à marcha por estes pacientes,
fato que pode ter contribuído para o sucesso da reabilitação
desses indivíduos.
Outro fator que influencia negativamente a reabilitação de
idosos com AMI é o grande número de reamputações nesses
indivíduos [11,18,20]. Atualmente, o que parece acontecer é
a opção por uma amputação primária proximal, mesmo que
a protetização de um idoso amputado transfemoral seja mais
difícil. De acordo com os estudos revisados, isto ocorre, principalmente, para se evitar reamputações e conseqüentemente
maior tempo de internação e declínio funcional. Adunsky et al.
[4] reportam que a opção por uma amputação proximal é resultado de um alto grau de comprometimento e gravidade das
doenças vasculares nos idosos e da alta incidência de infecções
no coto no pós-operatório. Estudos indicam que a amputação
primária em um nível proximal aumenta a chance de sucesso
na recuperação no período pós-amputação e a relacionam a
uma menor necessidade de reamputação [11,30].
O aumento da idade também se mostrou como um fator
relevante na reabilitação de idosos com AMI [10,20,28]. No
entanto, apesar das prováveis dificuldades, o idoso de idade
mais avançada com AMI não está fadado ao fracasso na
colocação de uma prótese.
Resultados positivos na reabilitação protética de pacientes
geriátricos, em muitos estudos, confirmam que a idade avançada como fator isolado não é contra-indicação para o uso da
prótese [9,11,12]. Contudo, para o sucesso na protetização
de indivíduos idosos é imprescindível um enfoque amplo e
específico que respeite o tempo e as limitações dos mesmos.
Em alguns estudos, foi encontrada relação entre idade e
tempo necessário para reabilitação [19,28], evidenciando
que o idoso exige um tempo maior para obter sucesso com
a prótese. Segundo Scremin et al. [28], tal achado mostra o
grande investimento necessário para que o idoso chegue a
um nível de independência satisfatório, o que só pode ser
obtido através da internação do paciente ou de tratamento
ambulatorial intensivo.
Assim, uma reabilitação bem feita é um ponto chave para
o sucesso no uso da prótese por um amputado de membro
inferior, principalmente se este é um idoso com múltiplos
acometimentos. Fletcher et al. [20] relataram que de 199
pacientes idosos, 74% daqueles com amputação unilateral,
reabilitados em uma clínica especializada, obtiveram sucesso
com a prótese, em contraste com 9% que não receberam
reabilitação especializada. Adunsky et al. [4], ao encontrarem
resultados insatisfatórios quanto a protetização de idosos
com AMI, consideraram que o tempo para a reabilitação
foi insuficiente e que a solução seria um período maior de
treinamento funcional.
De acordo com a literatura, existe uma grande probabilidade de sucesso na protetização de pacientes geriátricos.
Entretanto, a indicação de prótese para esses pacientes não
deve ser generalizada, sendo necessário o conhecimento dos
fatores que interferem na protetização e no uso da prótese,
ponderando custo/benefício, para realização de uma reabilitação mais realista e sem tentativas frustrantes. Sobretudo,
torna-se evidente a necessidade de uma equipe multidisciplinar experiente e bem treinada envolvida no processo de
reabilitação do idoso amputado.
Os demais fatores, como integridade da pele, hábitos
sociais, nível de mobilidade e independência anteriores à
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amputação, orientações recebidas no pré e pós-operatório,
quedas e medo de cair e demais condições físicas, psicológicas e cognitivas são achados muitas vezes isolados que não
permitem conclusões quanto ao seu real impacto na RP
dessa população.
Conclusão
A variedade de instrumentos e definições utilizadas nos
estudos para definir a adaptação com a prótese, o sucesso na
reabilitação e demais variáveis constituíram uma dificuldade
para a comparação entre os resultados e a determinação da
relevância dos fatores que interferem significativamente na
reabilitação de idosos com AMI. O que existe é uma grande
similaridade dos achados e uma tendência dos resultados em
favor da presença de comorbidades, idade, reamputações,
tipo e nível de amputação como os principais fatores que
interferem na protetização de idosos com AMI.
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55
Revisão
O exercício físico e a regeneração muscular
The exercise and the muscle regeneration
Fabiana Elisa Toressan Faria*, Viviane Balisardo Minamoto, D.Sc.**
*Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba,
**Docente do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba
Resumo
Abstract
Um dos mais importantes avanços no tratamento das lesões
musculoesqueléticas provém da compreensão de que o início rápido
da atividade pode promover a recuperação da função, enquanto
o tratamento desta com repouso prolongado poderá retardar a
recuperação, desfavorecendo a regeneração muscular. Esta revisão
objetiva estabelecer os mecanismos envolvidos na regeneração
muscular e apresentar resultados de estudos relacionados ao efeito
da mobilização no tratamento das lesões musculares. Os estudos
apresentados recomendam a prática do exercício físico para auxiliar
o processo de regeneração muscular, embora algumas variáveis
como tempo de início, duração, intensidade e tipo de exercício
devam ser alvos de pesquisas futuras.
One of the best advance in the treatment of skeletal muscle
injuries are related to the knowledge that exercise is important to
improve muscle healing, while the use of inactivity can impair the
healing process. The aim of this review is to present the mechanisms
involved in the muscle regeneration and also to show the results of
studies related to the effect of mobilization in the treatment of these
muscle injuries. The studies suggest to use the physical exercise to
improve the muscle regeneration process, although some variables
such as the early or late onset, duration and intensity of exercise
and the type of exercise should be studied in more detail.
Key-words: muscle lesion, mobilization, immobilization, muscle
regeneration.
Palavras-chave: lesão muscular, mobilização, imobilização,
regeneração.
Introdução
As lesões musculares representam um grande número
de lesões esportivas, profissionais e recreacionais. Estas
lesões ocorrem através de vários mecanismos que variam do
trauma direto, incluindo laceração e contusão muscular, até
lesões indiretas associadas à distensão, isquemia e disfunções
neurológicas [1].
O diagnóstico e o tratamento inapropriado dessas lesões
podem comprometer a participação do atleta no treinamento
e na competição. Deste modo, não é surpresa que profissionais da área de medicina esportiva estejam empenhados em
descobrir como favorecer e acelerar a recuperação de lesões
musculares. Nestas circunstâncias, a questão da imobilização
x mobilização pós-lesão apresenta crescente atenção, tanto na
prática clínica quanto em pesquisas experimentais.
Um dos mais importantes avanços no tratamento das
lesões musculoesqueléticas provém da compreensão de que
o início rápido da atividade pode promover a recuperação
da função, enquanto o tratamento desta com repouso prolongado poderá retardar a recuperação desfavorecendo a
regeneração muscular [2].
Entretanto, algumas variáveis como intensidade, duração
e início do exercício ainda merecem estudos, pois existe
divergência na literatura em relação ao melhor protocolo de
exercício realizado após lesão muscular.
Sendo assim, a fim de apresentar o efeito da mobilização
no tratamento das lesões musculares, este artigo de revisão
primeiramente estabelece os mecanismos envolvidos na regeneração muscular e posteriormente apresenta resultados
de estudos relacionados ao uso da mobilização em músculos
previamente lesados.
Artigo recebido em 15 de abril de 2005; aceito em 15 de novembro de 2005.
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Viviane Balisardo Minamoto, Curso de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba, Rodovia
do Açúcar, Km 156 Campus Taquaral 13417-530 Piracicaba SP, Tel: (19) 3124 1558, Fax (19) 3124 1659, E-mail: [email protected]
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56
Para isso, foi realizada uma busca na base de dados
Medline (palavras-chaves utilizadas: skeletal muscle injury,
mobilization, immobilization, healing process), no período de
1985 a 2003, complementada com a busca de estudos citados
nessas referências bibliográficas.
Regeneração muscular
O músculo esquelético é capaz de notável regeneração
após lesão. Diferentes eventos ocorrem para ativar a completa
regeneração muscular: fagocitose de fragmentos musculares,
revascularização, ativação, proliferação e diferenciação de
células precursoras musculares e reinervação [3].
Nos modelos experimentais de lesão muscular, a natureza
da lesão determina a extensão na qual a revascularização,
fagocitose, reinervação e miogênese devem ocorrem para
regenerar o músculo [4]. Com exceção da fagocitose das fibras
fragmentadas, os eventos celulares e moleculares que ocorrem após lesão são semelhantes aos que ocorrem durante a
miogênese do embrião. Inicialmente, a lesão causa dissolução
do sarcolema que leva a rápida necrose da fibra muscular, com
posterior aumento do número de células inflamatórias no local
da lesão, sendo estas as principais características histopatológicas observadas na fase inicial do trauma muscular [5].
Assim, a fase inicial da lesão muscular é acompanhada pela
ativação de células inflamatórias e miogênicas. Pesquisas recentes
revelam que fatores liberados pelo músculo lesado ativam células
inflamatórias intramusculares, que promoverão sinais quimiotáticos para células inflamatórias oriundas da circulação [5].
Os neutrófilos são as primeiras células inflamatórias a invadir o músculo lesado, liberando bradicinina, prostaglandina
e histamina, causando vasodilatação e aumentando a permeabilidade dos pequenos vasos [6], aumentando em quantidade
de 1-6 horas após a lesão e permanecendo presentes poucas
horas após a lesão [5,7].
Após a infiltração de neutrófilos (~48h), os macrófagos
tornam-se as células inflamatórias predominantes no local
da lesão. Essas células mononucleares infiltram-se no local
para fagocitar o tecido lesado, condição importante para a
regeneração muscular [8], ativar e regular a atividade mitótica
das células miogênicas [5,7], além de liberar fatores de crescimento após a lesão [9,10].
A degeneração é seguida pela ativação do processo de reparo muscular. A proliferação celular é um evento necessário
para a regeneração muscular. A expansão das células miogênicas promove uma fonte suficiente de novos mionúcleos para
o reparo muscular. As células miogênicas diferenciam-se e
fundem-se às fibras lesadas para reparo e/ou formação de
novas miofibras [5].
As células miogênicas responsáveis pela regeneração são
as células satélites (CS), inicialmente descritas por Mauro
[11]. Elas fazem parte de uma população de células com
grande atividade mitogênica que contribui para o crescimento
muscular pós-natal, reparo das fibras musculares danificadas
e manutenção do músculo esquelético adulto. Foram assim
denominadas por sua localização anatômica na periferia
de fibras musculares multinucleadas maduras. São células
indiferenciadas e mononucleadas, cuja membrana basal está
em continuidade com a membrana basal da fibra muscular.
Enquanto o tecido muscular esquelético mantém-se livre de
agressões, as CS permanecem em estado de quiescência (repouso). Entretanto, em resposta a estímulos como crescimento, remodelação ou trauma, as CS são ativadas, proliferam-se
e expressam marcadores da linhagem miogênica. Essas células
se fundem a fibras musculares já existentes ou se fundem à
CS vizinhas para gerar novas fibras musculares [12].
A revascularização é fator importante para o sucesso e formação de nova fibra muscular após uma severa lesão, levando
nutrientes e oxigenação aos tecidos adjacentes para o reparo
do tecido [9,13,14]. Deste modo, se a lesão levar a um comprometimento vascular, o processo regenerativo será mais lento,
devido ao retardo da fagocitose pelas células inflamatórias [15].
Além do suprimento sanguíneo, a integridade da lâmina basal
também é importante no sucesso da regeneração, servindo
como base para a formação do novo miotubo (precursor das
miofibrilas) e o desenvolvimento mínimo de fibrose [8].
Resumindo, para que aconteça a regeneração, o tecido
muscular passa por três fases. A primeira é a de destruição ou
inflamatória aguda (zero a sete dias), a qual é caracterizada por
formação de hematoma, necrose miofibrilar e reação celular
inflamatória. A segunda é a fase de reparo ou proliferativa
(sete a vinte e um dias), a qual consiste de fagocitose do tecido
necrosado, regeneração das miofibrilas, produção do tecido
conectivo de cicatrização e crescimento capilar. Já a terceira
e última fase, de remodelação ou maturação (após vinte e um
dias), caracteriza-se pela maturação das miofibrilas, contração
e reorganização do tecido de cicatrização e restauração da
capacidade funcional muscular [13,16].
O exercício e a regeneração muscular
O rápido e completo reparo do tecido muscular lesado é
objetivo óbvio, principalmente em caso de lesões em atletas,
justificando as tentativas experimentais para se encontrar um
tratamento viável que favoreça o reparo do músculo.
Durante muito tempo, a imobilização foi utilizada para
o tratamento das lesões musculares, sendo que na prática
clínica os membros lesados são imobilizados por tempo
suficiente para resultar em atrofia das miofibrilas. Vários fatores podem afetar a severidade da atrofia, assim como idade,
sexo, duração da imobilização, tipo de fibra predominante
no músculo, grupo muscular e posição em que o músculo é
imobilizado [17]. Além da atrofia, redução da força e flexibilidade muscular, a imobilização resulta em risco de nova
lesão [18], fibrose intramuscular, perda de capilares, e várias
alterações histoquímicas e bioquímicas [16], sendo que as
alterações mais notáveis ocorrem durante a primeira semana
de imobilização [19].
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Atualmente, os efeitos deletérios da imobilização são
bem enfatizados e a mobilização tem sido favorecida como
forma de tratamento, sendo sua superioridade, em relação
à imobilização, documentada em vários estudos clínicos
[20,21]. Deste modo, é bem estabelecido que o tratamento
que utiliza a mobilização é importante para a regeneração da
fibra muscular e para reativar a propriedade tênsil original
do músculo.
A mobilização provoca aumento do número de miotubos,
rápido e intenso crescimento dos capilares, formação e orientação do tecido de cicatrização e ganho da força tênsil. Além
disso, a força tênsil provida do exercício provoca alinhamento
dos miotubos, transmitindo força de contração aos miofibroblastos no tecido de cicatrização, guiando o direcionamento
e crescimento das miofibras [6,18].
Entretanto, trabalho prévio realizado por Sayers & Clarkson [22] avaliou o efeito da mobilização x imobilização após
lesão muscular, não sendo encontrada diferença muscular
funcional entre os dois protocolos de tratamento. Esses autores
verificaram se exercícios leves poderiam resultar ou não em
favorecimento da função dos músculos flexores do cotovelo,
previamente lesados por exercício excêntrico. O exercício leve
empregado foi um regime de atividade diária que promoveu
aumento na atividade muscular sem induzir lesões adicionais.
Os indivíduos submeteram-se a quatro dias de exercício diário
de duas séries de 25 movimentos de flexo-extensão do cotovelo
em toda amplitude de movimento, em velocidade lenta, cadência constante, com período de repouso de dois minutos entre as
séries. Ambos os tratamentos, exercícios leves e imobilização,
dois regimes de tratamento opostos, resultaram no favorecimento da recuperação da força isométrica máxima. Entretanto,
os exercícios leves ainda reduziram os índices de dor muscular
nos quatro primeiros dias do experimento quando comparado
ao grupo imobilizado, que apresentou exacerbação do quadro
álgico. Sendo assim, mesmo não havendo diferença da força
muscular entre os dois regimes de tratamento utilizados, o
exercício mostrou-se mais eficiente do que a imobilização em
relação aos sintomas relacionados com a lesão muscular.
Em outro estudo, Saxton & Donnely [23] mostraram
que o exercício concêntrico leve, realizado durante 4 dias
após lesão por exercício excêntrico máximo nos flexores
do antebraço, teve benefícios tanto na recuperação da força
muscular quanto no alívio da dor quando comparado ao
grupo controle.
Pesquisando também os efeitos de contrações concêntricas leves na lesão muscular, porém no músculo quadríceps
femoral, Sorichter et al. [24] empregaram os exercícios no dia
anterior a lesão e após duas horas, durando até 9 dias da carga
excêntrica. Baseados em imagens obtidas por ressonância
magnética, marcadores inflamatórios e creatina quinase (CK),
eles observaram que as contrações concêntricas adicionais
não tiveram efeito significativo na lesão muscular, sugerindo
que o exercício concêntrico leve não acelera e nem prejudica
o processo de regeneração muscular.
57
A intensidade do exercício também foi alvo de estudos.
Trabalho prévio mostra que as contrações excêntricas leves
foram utilizadas como forma de tratamento durante o
período de recuperação pós-lesão em flexores e extensores
do cotovelo [25]. O exercício teve início no dia posterior à
lesão, durante 14 dias. O grupo não exercitado apresentou
dor e fraqueza muscular, alterações na flexibilidade articular
e aumento dos níveis da CK no sangue. O grupo exercitado
apresentou menores alterações em todos os parâmetros
citados, sugerindo que a prática do exercício excêntrico leve
após lesão foi benéfica para a recuperação muscular.
Do mesmo modo, exercício de alta intensidade, como o
exercício excêntrico máximo [26] foi empregado após lesão
muscular, também induzida pelo exercício excêntrico. Neste
trabalho a eletromiografia, entre outros marcadores de lesão
muscular, foi utilizada para analisar a resposta muscular
após exercício. O autor concluiu que uma segunda série de
exercícios excêntricos máximos realizados após três dias não
aumenta a lesão e não retarda a recuperação, mesmo sendo
esta série de exercícios mais extenuante que a inicial. Estudos
prévios utilizando o exercício excêntrico máximo apresentaram resultados similares, demonstrando que existe uma
adaptação à carga, observada pela redução nos indicadores de
lesão muscular (força, amplitude de movimento, dor, edema
e circulação de proteínas no sangue) [27,28].
Uma outra variável bastante questionada em relação à
mobilização é a determinação do início do retorno à atividade pós-lesão muscular. Embora muitos atletas e não atletas
defendam a continuidade da atividade na presença de dor
muscular, não é sabido se esta prática irá exacerbar a lesão
ou favorecer a recuperação da função muscular.
Baseado em evidências clínicas, existem fortes evidências
de que o melhor tratamento por meio da mobilização é aquele
no qual a atividade inicia-se após curto período de imobilização, variando de um a cinco dias pós-trauma, seguido então
de mobilização [18].
A maioria dos autores revela que a mobilização imediatamente após a lesão pode causar novas rupturas e fraqueza do
tecido na área lesada, devendo ser evitada nos primeiros dias
após a lesão [18,21]. Estudos de Lehto et al. [29] e Clancy &
Clarkson [30] sugerem que uma redução na atividade entre 3
a 5 dias é benéfica na recuperação da função muscular.
Entretanto, esses resultados não foram encontrados por
Gregory et al. [31]. Neste estudo, os autores compararam o resultado da atividade no reparo da contusão muscular resultante
do trauma mecânico no tibial anterior do rato, empregando
quatro regimes de exercício: corrida ou natação, sendo iniciadas
imediatamente (após 1 hora) e após 72 horas da indução da
lesão. O grupo controle não se exercitou. Em relação a duração das atividades, a corrida foi realizada em uma esteira com
inclinação de 10º, a 25m/min, por 15 minutos, e a natação foi
realizada com a mesma duração, utilizando-se carga equivalente
a 2% do peso corporal para evitar a flutuação durante o exercício. Os animais exercitaram-se entre 1 e 32 dias. O processo
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58
de resolução da contusão muscular foi analisado por meio da
contagem manual de eritrócitos, leucócitos e fibras colágenas.
Os autores concluíram que a corrida com início imediato é o
regime que mais favoreceu o processo de reparo da contusão
muscular. Embora o emprego de qualquer regime de atividade tenha sido melhor que a não atividade, o início imediato
mostrou favorecer o processo de reparo da contusão e a corrida
demonstrou resultados superiores à natação.
Conclusão
Os estudos disponíveis limitam maiores considerações a
respeito da mobilização por não existir uma variedade de pesquisas utilizando os mesmos protocolos de indução de lesão
ou métodos para análise do processo de reparo muscular.
Entretanto, os estudos apresentados mostram que, na
maioria das vezes, a mobilização é um método muito favorável
e eficaz para o tratamento de lesões musculares, tanto para
a diminuição da dor quanto para a recuperação funcional do
músculo. Deste modo, com base nos relatos apresentados,
o exercício físico, recurso comum utilizado como parte do
tratamento fisioterapêutico, deve ser recomendado para o
auxílio no processo de regeneração muscular, embora algumas
variáveis como tempo de início, duração, intensidade e tipo
de exercício devam ser alvos de pesquisas futuras.
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59
Revisão
Importância da conformidade dos equipamentos
de ultra-som terapêutico com a NBR-IEC 1689
The importance of equipments accordance of therapeutic ultrasound
with the NBR-IEC 1689
Elton Antônio Valentini*, Carlos Dias Maciel, D.Sc.**, Nivaldo Antonio Parizotto, D.Sc.***
*Mestrando, Programa de Pós-Graduação Interunidades em Bioengenharia, Escola Engenharia de São Carlos (EESC),
Universidade de São Paulo (USP), São Carlos, São Paulo, **Programa de Pós-Graduação Interunidades em Bioengenharia,
Escola Engenharia de São Carlos (EESC), Universidade de São Paulo (USP), São Carlos, São Paulo, ***Laboratório de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, São Paulo
Resumo
Abstract
O ultra-som é um aparelho muito utilizado na prática clínica
em fisioterapia. Estudos referentes a sua eficácia nas mais variadas
doenças tratadas pela fisioterapia são freqüentemente publicados,
adotando os mais variados parâmetros acústicos possíveis com o
equipamento ultra-sônico para efetivar o tratamento. Do mesmo
modo, muitos trabalhos com o intuito de caracterizar o campo
acústico produzido por este equipamento, bem como avaliação
deste campo acústico foram realizados. Grande parte dos trabalhos
realizados com avaliação de equipamentos de ultra-som mostra que
a maioria deles apresenta um ou mais parâmetros fora de calibração.
O escopo deste artigo é alertar sobre a importância da calibração e
familiarizar o fisioterapeuta com a NBR-IEC 1689, que é a norma
em vigência no Brasil, que prescreve sobre o desempenho e os
métodos de medição de campo acústico de aparelhos de ultra-som
terapêutico com faixa de freqüência de 0,5 a 5 MHz.
The ultrasound is a much used device on physical therapy
clinical practice. Studies on its efficacy in a large group of diseases
treated by physical therapy are frequently published, adopting many
possible acoustic parameters with the ultrasonic equipment to obtain
the cure. In a similar way many works that intend to characterize
the acoustic field produced by this device, as well as the evaluation
of ultrasound equipments show that most part of them brings
two or more parameters out of the calibration. The scope of this
paper is to advise the physical therapist on the importance of the
calibration and the importance of this familiarization in accordance
with the NBR-IEC 1689, which is the nowadays standard in Brazil
that prescribes the performance and methods of measurement
of acoustic field for therapeutic ultrasonic devices with frequency
band from 0.5 to 5 MHz.
Palavras-chave: instrumentação, normas, técnicas de fisioterapia,
ultra-som.
Introdução
Dizer que o ultra-som é uma modalidade terapêutica
freqüentemente utilizada na prática da fisioterapia é uma
minimização da realidade. Pesquisas revelam números incontestáveis de sua importância na clínica. De acordo com Daniel
& Rupert [1], nos Estados Unidos, 72,1% dos profissionais
quiropratas entrevistados usam ultra-som em suas clínicas, já
entre os fisioterapeutas o uso é de 94%, segundo Lindsay [2].
Key-words: instrumentation, standard, physical therapy technics,
ultrasound.
Segundo Roebroeck et al. [3] no Canadá 94% dos fisioterapeutas utilizam esta modalidade. Aproximadamente 54% dos
atendimentos particulares britânicos e 20% dos atendimentos
no National Health Service envolvem o uso do ultra-som [4]. Na
Austrália 90% dos fisioterapeutas tem acesso ao ultra-som, e
80% deles o usam diariamente [5].
Apesar desta grande utilização, os mecanismos pelo qual o
ultra-som produz efeitos terapêuticos são bastante controversos. Speed [6] diz que estudos in vitro demonstram numero-
Recebido 2 de agosto de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Carlos Dias Maciel, Universidade de São Paulo-USP, Escola de Engenharia de São Carlos, Rua Trabalhador
Sancarlense, 400, 13560-000 São Carlos SP, Tel: (16) 3373-9350, E-mail:[email protected]
1/2/2006 18:50:26
60
sos mecanismos (estimulação no reparo pelos fibroblastos,
síntese do colágeno, regeneração tecidual, consolidação de
fratura óssea), mas in vivo estes mecanismos são de difícil
reprodução e visualização.
Já Ter Haar [7] diz que apesar deste elevado uso, há uma
escassez de trabalhos clínicos científicos na área de ultra-som
para fisioterapia, fazendo com que os tratamentos sejam
determinados em grande parte empiricamente.
Gam & Johannsen [8] em uma análise de pesquisas sobre
a eficácia do ultra-som, comentam que o principal problema
destas pesquisas está na metodologia utilizada (tempos de
aplicação variados, parâmetros com valores variados, falta de
especificação de parâmetros, falta de descrição se os aparelhos estavam calibrados). Da mesma maneira Van der Windt
et al. [9] descrevem problemas metodológicos nas pesquisas
sobre os mecanismos de ação do ultra-som. Uma das formas
de minimizar estes problemas metodológicos é conhecer os
parâmetros que efetivamente caracterizam o campo acústico.
Mas também de nada adianta conhecer os parâmetros e não
se ter certeza se o equipamento utilizado está calibrado.
Sendo assim a discussão sobre a eficácia do ultra-som
terapêutico no tratamento de lesões deve começar com a preocupação se os aparelhos utilizados estão ou não calibrados.
Para descobrir se o aparelho de ultra-som está calibrado
é necessário avaliar o campo acústico gerado pelo transdutor.
Para isto, muitas técnicas podem ser usadas. A norma vigente no
Brasil para avaliação de campo acústico é a NBR-IEC 1689.
Neste sentido, conhecer a NBR-IEC 1689 é dar o primeiro
passo para estudar os efeitos do ultra-som pra utilização
clínica em condições adequadas.
Na NBR-IEC 1689 são especificados métodos e caracterização do desempenho da saída de equipamento de Fisioterapia
baseado em ensaios de referência de rotina. Também especifica
as características a serem declaradas pelo fabricante de equipamentos ultra-sônicos para Fisioterapia; prescrições para o
desempenho e segurança do campo ultra-sônico gerado pelo
equipamento de Fisioterapia; critérios de aceitação para aspectos
de desempenho de equipamento ultra-sônico de Fisioterapia.
No intuito de apresentar a NBR-IEC 1689, serão descritos os parâmetros que devem ser avaliados de acordo com
a norma, que também são um importante subsídio para
o conhecimento do campo acústico gerado pelo aparelho
de ultra-som. Em seguida serão descritos os dois métodos
propostos pela norma para a avaliação e caracterização do
feixe ultra-sônico. Por fim serão apresentados alguns trabalhos realizados nas últimas décadas que procuraram avaliar a
calibração dos aparelhos utilizados em fisioterapia.
Parâmetros a serem avaliados pela NBR-IEC
1689
Os parâmetros avaliados pela NBR-IEC 1689 podem ser
divididos nos que estão relacionados com o feixe no tempo e
aqueles que estão relacionados com o feixe no espaço.
Os parâmetros temporais e espectrais são: a freqüência
de trabalho acústica, duração de pulso, período de repetição,
fator de operação, potência de saída declarada, intensidade
efetiva, intensidade máxima do feixe e forma de onda de
modulação.
Já os parâmetros espaciais são: a área de radiação efetiva
(ARE), relação de não uniformidade do feixe (RNF) e tipo de
feixe.
O ultra-som é transmitido na forma de onda longitudinal, onda transversal ou de onda de superfície. No tecido
biológico a principal forma de propagação é a longitudinal,
onde a agitação das partículas se dá paralelamente à direção
de propagação da onda, constituindo zonas de compressão
e rarefação. Nas zonas de compressão ocorre um aumento
da pressão em relação ao equilíbrio. Nas zonas de rarefação
ocorre uma diminuição na pressão em relação ao equilíbrio.
As ondas ultra-sônicas apresentam características dos demais
tipos de ondas, como o comprimento, a amplitude, o período
e a freqüência [10].
A freqüência de uma onda de ultra-som é o número de
vezes que se repetem zonas de compressão ou zonas de
rarefação por segundo. Sua unidade é Hertz (Hz) sendo utilizados os valores KHz (1000 Hz) e MHz (1.000.000 Hz).
A freqüência do transdutor depende da freqüência de ressonância da cerâmica piezoelétrica localizada no cabeçote do
transdutor ultra-sônico. Piezoeletricidade é a propriedade de
alguns tipos especiais de cristais, responsável pela produção
de polarização elétrica quando há aplicação de uma pressão
mecânica proporcional. O efeito oposto também é observado, a geração de uma deformação mecânica devido a uma
polarização elétrica [11].
À medida que a cerâmica piezoelétrica do cabeçote se
desloca para frente e para trás, forma uma onda ultra-sônica
que se propagará no tecido [12].
A freqüência de ressonância da cerâmica piezoelétrica está
intimamente relacionada com os materiais que a compõe e
com a espessura da cerâmica.
Quando o ultra-som está sendo transmitido no modo
pulsado, há interrupções freqüentes na geração da onda
acústica. Desta forma ocorrem no meio irradiado intervalos
de tempo onde ocorrem mudanças de pressão (deslocamento
da onda) e intervalos de tempo onde a pressão permanece
inalterada (Figura 1). O intervalo de tempo que ocorre estes
aumentos e diminuições na pressão do meio é a duração
do pulso.
No período de repetição de pulso considera-se o intervalo
de tempo onde ocorrem as mudanças de pressão no meio
(pulso ultra-sônico) e o intervalo de tempo em que a pressão
permanece inalterada. Pode-se definir período de repetição
de pulso o valor absoluto do intervalo de tempo após o
qual ocorrem as mesmas características de uma forma de
onda periódica, sendo o valor de referência igual a soma da
amplitude da pressão mínima e 10% da diferença entre as
amplitudes das pressões mínima e máxima [13].
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Na utilização do modo pulsado há, portanto dois tipos
de freqüências a serem consideradas, a freqüência de onda
(f) e a freqüência de repetição de pulso (fr) [14].
O fator de operação é a relação entre a duração do pulso
e o período de repetição do pulso.
Figura 1 - Esquema da duração de pulso e período de repetição do pulso.
Quando uma onda sonora se propaga no meio, ela transmite energia. A potência de um aparelho de ultra-som é a
quantidade de energia ultra-sônica gerada em um intervalo de
tempo, é expressa em Watts. Quando se refere à potência de
pico, fala-se do máximo pico de pressão da onda sonora em
um intervalo de tempo. Já quando se fala em potência média,
são todas as oscilações na pressão divididas pelo intervalo de
tempo transcorrido; a potência média sempre vai ser menor
que a potência de pico. Observando a figura 1, a potência
média pode diminuir quando se aumenta o tempo de pulso
desligado, mantendo o período de repetição do pulso e a
duração de pulso. Mas aumentando-se a duração de pulso e
mantendo-se o período de repetição do pulso, aumenta-se
a potência média.
A potência de saída declarada pode ser mensurada utilizando-se uma balança de força de radiação. Neste caso tem-se
a potência média.
Para a avaliação da potência devem-se ajustar os controles
do aparelho de forma que este produza a máxima potência
de saída no cabeçote aplicador. Esta potência é avaliada em
todos os valores de tensão de rede permitida, pois, dependendo da qualidade da rede elétrica utilizada no aparelho de
ultra-som, a potência de saída pode variar com a variação de
tensão. Além disto a norma também pede que se varie a tensão
10% acima e abaixo das tensões nominais permitidas, para
avaliar como se comporta a potência de saída no cabeçote
aplicador. A NBR-IEC 1689 permite uma variação de 20%
entre a potência de saída declarada no aparelho e a potência
que o aparelho está produzindo.
Intensidade acústica é a energia (E) que atravessa uma
área (S) em um intervalo de tempo (t), expressa em Watts/
cm2 [4].
Sendo assim, medindo-se um pico de pressão ou pico de
potência, em um ponto de área muito pequena tem-se uma
61
intensidade de pico espacial e pico temporal (Intensity spacial
peak and temporal peak – ISPTP). Já se a medida for em uma área
grande, com um intervalo de tempo maior onde teremos a
média de pressão ou a potência média, obtém-se uma intensidade média espacial e média temporal (Intensity spacial avarege
and tempotal avarege – ISATA). Para obter-se a intensidade média
espacial e pico temporal (Intensity spacial avarege and temporal peak
– ISATP) deve-se medir a intensidade em um pico de pressão
ou pico de potência em uma área grande. Quando se deseja
uma intensidade de pico espacial e média temporal (Intensity
spacial peak and temporal avarege – ISPTA) a aquisição dos dados
se dá em um ponto de área muito pequena num intervalo
de tempo grande o suficiente para se adquirir a média das
pressões ou então a potência média.
O campo de um disco piezoelétrico circular é complexo.
Nas proximidades do transdutor há muitos picos e vales de
pressão espalhados de maneira desordenada. À medida que
se afasta do transdutor, o padrão do campo se torna mais
uniforme [15]. A região próxima ao transdutor é conhecida
como campo próximo ou zona de Fresnel; a região para
além do campo próximo é o campo distante, ou zona de
Fraunhoffer [12].
Figura 2 - Ilustração conceitual da distribuição de intensidade e do feixe
ultra-sônico (modificado de Wells [15]).
Devido a esta complexidade do campo próximo é importante caracterizar no campo acústico as intensidades de pico
espacial e pico temporal, que é a intensidade que, quando
muito alta, pode ser lesiva ao tecido. Se adquirirmos apenas
intensidades de média espacial e média temporal ignora-se
os picos de pressão que estão presentes no campo acústico.
Quando se avalia o campo acústico através dos métodos
sugeridos pela NBR-IEC 1689 tem-se condições de localizar
estes pontos de intensidade de pico espacial e pico temporal,
pois as medidas são realizadas pontualmente pelo hidrofone
(transdutor, com área de recepção muito pequena, que produz
sinais elétricos em resposta a sinais acústicos lançados na água
pelo cabeçote de ultra-som).
A intensidade efetiva é obtida da relação da potência de
saída declarada pela área de radiação efetiva. Esta intensidade
não pode ser maior que 3,0 W/cm2.
A área de radiação efetiva do cabeçote aplicador (ARE) é
a região na face do transdutor que realmente emite campo
ultra-sônico. Esta área não é igual à área da face do cabeçote
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aplicador e nem sempre é igual à área da cerâmica piezoelétrica, pois quando a cerâmica vibra, as estruturas próximas
a ela também vibram, podendo emitir energia ultra-sônica.
Este efeito é conhecido como efeito de borda.
Segundo a NBR-IEC 1689 para se ter o conhecimento
da área de radiação efetiva é necessário descobrir a área de
seção transversal do feixe de cada um dos quatro planos da
varredura. A área de seção transversal do feixe (ASTF) é a
região no plano varrido que contém 75% da energia total
do feixe ultra-sônico. Após a verificação da área de seção
transversal nos quatro planos varridos faz-se uma regressão
linear do plano mais distante da face do transdutor até a face
do transdutor e encontra-se a área de radiação efetiva do
cabeçote aplicador (Figura 3).
Ao se realizar um corte transversal no eixo axial do feixe
ultra-sônico será visualizado o tipo de feixe produzido pelo
transdutor de ultra-som, que pode ser colimado, divergente
ou convergente (Figura 5). No caso de um feixe colimado
a intensidade média mantém-se quase inalterada quando o
feixe está se afastando do transdutor. No feixe convergente a
intensidade média aumentará e atingirá o máximo ao chegar
no foco. No caso de um feixe divergente a intensidade média
diminui quando o feixe se afasta do transdutor. O tipo de
feixe ideal para transdutores de fisioterapia é o colimado, onde
teoricamente a intensidade média se mantém inalterada.
Figura 5 - “Tipos de feixe”. (a) colimado; (b) convergente; (c) divergente.
Figura 3 - Aquisição da área de radiação efetiva do cabeçote aplicador.
Realizando um corte transversal no campo acústico
gerado pelo cabeçote aplicador de ultra-som espera-se que o
formato deste campo seja um círculo perfeito. Na realidade o
formato do campo normalmente não é um círculo perfeito.
Esta irregularidade na forma do feixe num corte transversal
e a variação das intensidades ao longo do feixe é chamada
de não-uniformidade do feixe (Figura 4). Quanto menor a
relação de não-uniformidade, ou seja, quanto mais circular o
feixe num corte transversal, mais simétrico será o feixe.
A relação de não uniformidade do feixe é a relação entre o
quadrado da pressão acústica eficaz máxima e a média espacial
do quadrado da pressão acústica eficaz, tomada sobre a área
de radiação efetiva. A NBR-IEC 1689 diz que transdutores
de ultra-som para fisioterapia devem ter uma RNF ≤ 8.
A forma de onda de modulação é como se apresenta
a onda acústica ao observar vários pulsos e traçada uma
envoltória por um tempo suficientemente longo para incluir
toda informação acústica significativa na onda modulada
por amplitude.
Podem ser encontrados vários tipos de forma de onda,
entre elas forma retangular, dente de serra, irregular, contínua
e triangular (Figura 6).
Figura 6 - Formas de onda de modulação. (a) dente de serra, (b) retangular, (c) triangular.
Figura 4 - Corte transversal no campo ultra-sônico mostrando a nãouniformidade do feixe.
Metodologia para a avaliação do campo
acústico
Para as técnicas de varredura global e varredura de linha ou
diametral são necessários um tanque acústico, um hidrofone
e um cabeçote aplicador de ultra-som.
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O tanque acústico deve estar cheio de água desgaseificada
para evitar a cavitação das ondas ultra-sônicas. O tamanho
deste tanque deve ser suficientemente grande para permitir
a imersão tanto do cabeçote quanto do hidrofone.
O hidrofone é um transdutor que produz sinais elétricos
em resposta a sinais acústicos lançados na água pelo cabeçote
de ultra-som. Este hidrofone deve estar em um suporte que
permita movimentação no mínimo em três graus de liberdade (Fig.7). O elemento ativo do hidrofone deve ter um
raio máximo de 0.5 mm quando a freqüência do transdutor
é menor ou igual a 3 MHz [12].
O transdutor que irá ser avaliado também deve ter um
suporte com três graus de liberdade de movimentação (Figura
7). Tanto os suportes do hidrofone e do cabeçote quanto as
paredes do tanque acústico deve ser bons ou revestidos de
bons absorvedores de energia ultra-sônica para que ocorra
o mínimo de reverberação.
63
do ponto central. Após a varredura desta linha gira-se o cabeçote do ultra-som 45º e varre-se outra linha, até completar
quatro linhas que se cruzam no ponto central de alinhamento.
Estas quatro linhas dividirão o plano em oito áreas iguais, e
deve conter no mínimo 50 passos cada linha. Após a aquisição
destes pontos calcula-se a área de secção transversal do feixe.
Repete-se o procedimento nos outros três planos.
Neste procedimento o hidrofone só precisará de dois
graus de liberdade para realizar a varredura.
Figura 8 - Esquema da varredura de linha ou diametral.
Figura 7 - Graus de liberdade do transdutor e do hidrofone.
Na varredura global o hidrofone varrerá quatro planos
paralelos à face do cabeçote (Figura 7). Para a aquisição dos
quatro planos desloca-se o hidrofone em uma linha perpendicular à face do transdutor, chamada de eixo de alinhamento, até o mais distante possível desta face. O hidrofone
é deslocado novamente em direção a face do transdutor até
encontrar o primeiro pico de pressão acústica, que se refere
a fronteira entre o campo distante e o campo próximo, neste
sítio se localizará um plano de varredura, com os outros três
se localizando entre este plano e a face do cabeçote. Todas as
varreduras globais devem ser grades quadradas com o ponto
central no eixo de alinhamento do feixe. A varredura não deve
ter um movimento contínuo, mas deve ser realizada em passos
discretos com os valores de tensão eficaz ou de pico medidos
a cada passo. O tamanho do passo deve estar entre 0,5 mm e
1,0 mm, e não maior que 2,0 mm. E o número de pontos da
varredura deve ser no mínimo 100, uma matriz 10x10.
Na varredura de linha ou diametral os procedimentos
para a aquisição dos quatro planos de medição são iguais
à varredura global. O ponto central ou comum das quatro
varreduras de linha deve encontrar-se no eixo de alinhamento
do feixe.
No plano a ser varrido, o hidrofone desloca-se no eixo Y,
passando pelo ponto central que está localizado no eixo de
alinhamento, captando os sinais em uma linha de varredura.
Esta linha deve ter o mesmo número de pontos de cada lado
Nos dois métodos para a avaliação, os dados são coletados
pontualmente, nos dando a real aparência do campo acústico,
principalmente nos mostrando a localização das regiões de
pontos quentes (picos de pressão e intensidade), que podem
causar lesões teciduais quando muito altas.
Resultados de trabalhos que realizaram a
avaliação do campo acústico de transdutores
de ultra-som para fisioterapia
Nas últimas três décadas muitos trabalhos, em várias partes do mundo, foram realizados no sentido de analisar campo
acústico gerado por aparelho de ultra-som para fisioterapia.
Fipe e Parnell [16] mediram, conforme a IEC 150, a área
de radiação efetiva, a potência de saída e a intensidade de 18
equipamentos. Destes, 78% estavam operando fora da tolerância especificada. Este trabalho foi realizado na Austrália.
No Canadá, Snow [17] avaliou a potência de saída, a
freqüência e o temporizador de 26 equipamentos. Observou que 81% dos equipamentos tinham níveis de potência
variando ± 20% do indicado no painel, 27% estavam com
o temporizador sem exatidão. A freqüência foi considerada
inaceitável em apenas 1 aparelho.
Também no Canadá, Ross et al. [18] testaram 89 equipamentos. Os parâmetros avaliados foram potência, intensidade,
exatidão do temporizador e freqüência. Observaram que 78%
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tinham erros extrapolando ± 20% da potência especificada.
No parâmetro intensidade, 63% dos aparelhos estavam fora
da tolerância de ± 20%. O temporizador de 23% dos equipamentos estava fora de padronização, e 13% das unidades
estavam com freqüência fora do limite de ± 5%.
Na Holanda, Hekkenberg et al. [19] examinaram a intensidade, a área de radiação específica, a potência e a relação
de não uniformidade do feixe de 28 aparelhos. Verificaram
que 79% dos aparelhos não atendiam completamente aos
limites de tolerância.
Lloyd e Evans [20] mediram 67 cabeçotes Reino Unido.
Avaliaram intensidades de 0,25; 0,50; 1,00 e 2,00 W/cm2. Dos
cabeçotes testados, 59% estavam fora do limite de tolerância
de ± 30%.
Na Escócia, Pye e Milford [21] analisaram 85 aparelhos
de ultra-som, verificando os parâmetros de potência acústica
de saída, freqüência, tempo de pulso e exatidão do temporizador. A potência estava fora do limite de tolerância de ±
30% em 69% das unidades. Todos os equipamentos estavam
dentro da tolerância de ± 5% para a freqüência. A exatidão
do temporizador estava fora do especificado no painel do
aparelho em 87% dos equipamentos.
Artho et al. [22] testaram nos Estados Unidos 83 unidades
de ultra-som usados em clínicas. Os equipamentos foram
analisados em 4 intensidades diferentes (0,5; 1,0; 1,5 e 2,0
W/cm2) usando freqüência de 1 MHz no modo contínuo. Os
parâmetros medidos foram a potência de saída e precisão do
temporizador. Dos equipamentos testados 39% estavam com
potência de saída fora do limite de tolerância de ± 20%, e 52%
estavam com o temporizador funcionando incorretamente.
No Brasil dois trabalhos apresentam avaliação de campo
acústico gerados por aparelhos de ultra-som. Em Piracicaba,
São Paulo, Guirro et al. [23] analisaram a potência em 31
equipamentos. Nas intensidades de 0,1; 0,2; 0,5; 0,8; 1,0; 1,5;
2,0; 2,5 e 3,0 W/cm2, na freqüência de 1.0 MHz. Nenhum
dos equipamentos avaliados condizia com as especificações
dos fabricantes. No Rio de Janeiro, Ishikawa [24] realizou a
avaliação de 33 aparelhos de serviços públicos e privados
daquela cidade. Foram avaliados todos os parâmetros pedidos
pela NBR-IEC 1689. De todos os equipamentos avaliados,
nenhum atendeu completamente a norma.
Discussão
A avaliação de campo acústico gerado por aparelho de
ultra-som é uma preocupação mundial. Apesar das diferenças
de metodologia utilizadas nos trabalhos citados encontramos
resultados que podem ser relacionados entre si. Em todos
os trabalhos, a maioria dos aparelhos estava fora do limite
de tolerância.
No exterior a média de aparelhos que estavam fora do
limite de tolerância é de 69%, um índice muito alto. Se os
parâmetros estiverem abaixo do limite inferior de tolerância,
pode não ocorrer efeito nenhum, acarretando em perda
de tempo e de dinheiro. Já, o que é pior, se os parâmetros
estiverem acima dos limites de tolerância, os riscos de lesão
tecidual são muito grandes.
Num trabalho realizado por Cunha et al. [25], cujos resultados mostram que apenas alterando o modo de emissão
do ultra-som de pulsado para contínuo, o que produz um
acúmulo de calor no sítio da aplicação, houve piora no desempenho deste método para reparação do tendão em ratos. Estes
dados demonstram o quanto devemos nos preocupar com
alterações nos parâmetros de emissão de um equipamento
de ultra-som na área de Fisioterapia [25].
No Brasil esta realidade é ainda mais preocupante. Nos
dois trabalhos citados nenhum dos aparelhos conseguiu
atender totalmente as especificações exigidas.
O trabalho de Ishikawa [24], que avaliou todos os parâmetros pedidos pela norma, encontrou problemas como a falta
de especificação de alguns parâmetros no manual de alguns
equipamentos, parâmetros abaixo do limite de tolerância,
parâmetros acima do limite de tolerância e parâmetros que
constavam na norma e não eram produzidos pelo aparelho.
Apesar do tema já ser debatido há muito tempo e muitos
acharem que já é um assunto esgotado, enquanto os equipamentos continuarem sendo avaliados e apresentarem problemas, os usuários desta tecnologia continuarão perdendo
tempo, dinheiro e principalmente pondo sua integridade
física em risco.
Utilizando o sistema de medicina baseada em evidências,
Robertson e Baker [26] mostraram que há pouca evidência
sobre a efetividade clínica do ultra-som ativo comparado
com o placebo no tratamento da dor e de lesões musculoesqueléticas, além do reparo de tecidos moles. Muitos
dos equipamentos utilizados nestes trabalhos não referem
se haviam sido submetidos a uma calibração ou checagem
da intensidade de emissão do campo ultra-sônico. Apesar
disso, a preocupação com a segurança e confiabilidade dos
equipamentos tem sido uma constante através da história da
utilização clínica do ultra-som terapêutico [27].
O fato de continuar havendo uso não controlado dos
equipamentos como se encontra na atualidade, de tal forma
que a norma existe, mas não há mecanismos de controle sobre
o cumprimento integral das normas por parte das empresas
e principalmente por parte dos profissionais que fazem uso
desta ferramenta de trabalho, certamente haverá uma grande
perda de investimentos na área de atendimento da saúde da
população. Isso decorre pelo fato de que muitos profissionais
acham que estão efetuando seus tratamentos corretamente,
mas os seus clientes não estão recebendo aquilo que foi
planejado para atuar sobre o alvo do tratamento. O aspecto
ético se agrava ainda mais sob esta ótica.
Conclusão
A tecnologia de ultra-som é muito utilizada na rotina
clínica do fisioterapeuta. E a correta calibração dos aparelhos
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65
de ultra-som é fundamental para a eficiência dos mesmos no
tratamento das diferentes lesões.
Trabalhos com avaliação de campo acústico gerado
por aparelhos de ultra-som mostram que a maioria dos
equipamentos utilizados na clínica apresenta problemas na
calibração.
A correta calibração dos equipamentos de ultra-som é
a base para a compreensão dos mecanismos de ação deste
como uma modalidade terapêutica eficaz. Pois de nada adianta
conhecer os parâmetros que caracterizam o campo acústico e
os mecanismos de ação do ultra-som no reparo de lesões se
os aparelhos não estiverem corretamente calibrados. Por isto
é importante que o fisioterapeuta conheça o equipamento que
está em suas mãos, e conheça a norma vigente, adquirindo
assim subsídios para reivindicar que os aparelhos estejam de
acordo com o exigido, para a sua segurança e segurança de
seu paciente.
14.
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66
Revisão
Osteogenese imperfeita – características clínicas,
moleculares e tratamento
Osteogenesis imperfecta – treatment, clinical and molecular traits
Gabriela Pinheiro Rebouças Martins*, Marcus Vinicius Amaral**, Henrique Douglas Melo Coutinho, M.Sc.***
*Discente, Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte FMJ, **Discente, Universidade Federal do Ceará UFC, ***Docente, Universidade
Regional do Cariri, URCA
Resumo
Abstract
Osteogênese imperfeita (OI) é um distúrbio hereditário na
formação óssea, que resulta principalmente em fragilidade óssea.
Possui uma grande variabilidade fenotípica, que segue desde um leve
aumento na incidência de fraturas a fraturas intrauterinas e morte
no período perinatal. Mutações nos genes COL1A1 ou COL1A2
que codificam respectivamente as cadeias proα1(I) e proα2(I) do
colágeno tipo I são responsáveis por mais de 90% dos casos de OI.
Nesta artigo são revisadas as variantes clínicas e moleculares bem
como as perspectivas de tratamento mais atuais utilizadas para OI.
Foi realizada uma revisão na bibliografia especializada utilizando os
bancos de dados internacionais Scielo, Lilacs, Highwire e Pubmed.
A busca pela terapia gênica trás grandes perspectivas com relação
à cura para OI.
Osteogenesis imperfecta is a heritable disorder of bone
formation with bone fragility being the major clinical feacture. It
exhibits a broad range of phenotype variability, ranging from light
increase in the incidence of the fractures to multiple fracturing
in uteru and perinatal death. Mutations in either the COL1A1 or
COL1A2 that encode the chains proα1(I) and proα2(I) of type
I collagen are responsible for more than 90% of the cases of
OI. In this article is revised the clinical and molecular variants as
well as the more current perspectives of treatment for OI. It was
made a review using the especialized bibliography disponible in
the international databanks Scielo, Lilacs, Highwire and Pubmed.
The search for the gene therapy introduces great perspectives with
relation to the cure for OI.
Palavras-chave: Osteogênese imperfeita, COL1A1, COL1A2,
colágeno tipo I.
Key-words: osteogenesis imperfecta, COL1A1, COL1A2, collagen
type I.
Introdução
OI (tipos V, VI, VII) não estão associadas com defeitos nos
genes do colágeno I [3].
Mais de 200 mutações diferentes que afetam a síntese
ou a estrutura do colágeno tipo I já foram encontradas em
pacientes com OI. A heterogeneidade clínica desta doença
reflete uma heterogeneidade ainda maior em nível molecular
[4,5,6].
Por muito tempo, o tratamento da OI limitou-se ás
medidas conservadoras, com mínima atividade física e
eventuais correções cirúrgicas das deformidades. Ultimamente, no entanto, o uso dos bifosfonatos, componentes
inibidores da reabsorção óssea, como tratamento para OI
mudou a qualidade de vida dos pacientes [7]. Por ser uma
doença genética considerada incurável, terapias celulares e
terapias gênicas estão sendo investigadas como potencial
tratamento [9].
Osteogênese imperfeita (OI) é um distúrbio hereditário
no metabolismo do colágeno I, comprometendo generalizadamente o tecido conjuntivo [1]. É uma doença heterogenia
que resulta principalmente em fragilidade óssea, mas também
pode ocorrer esclera azulada, dentinogênese imperfeita, e
perda auditiva [2].
Exibe uma abrangência com relação à severidade clínica,
variando de múltiplas fraturas intra-útero e morte perinatal, a
estatura adulta normal com baixa incidência de fraturas [3].
É atualmente classificada em sete tipos baseados em apresentações clínicas e arquitetura óssea. Mutações nos genes
do colágeno I (COL1A1 e COL1A2) estão comumente associadas à osteogênese imperfeita, mas não sendo considerado
um pré-requisito para o diagnóstico, pois as novas formas de
Recebido 9 de novembro de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Henrique Douglas Melo Coutinho, Universidade Federal da Paraíba – UFPB, Centro de Ciências Exatas e da Natureza
– CCEN, Departamento de Biologia Molecular – DBM, Laboratório de Biologia Molecular E Ecologia – LABIME 58051-900 João Pessoa PB, E-mail:
[email protected], [email protected]
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Osteogênese imperfeita e sua diversidade
clínica
Uma grande gama de variações clínicas já foi reconhecida,
desde a forma letal perinatal até apenas um leve aumento na
freqüência de fraturas. A heterogeneidade clínica pode ser
explicada pelo menos em parte, pela heterogeneidade alélica:
os fenótipos variam de acordo com a cadeia do protocolágeno
I que está afetada, e de acordo com o tipo e a localização da
mutação no lócus [6].
O sistema de classificação de Sillence divide a OI em
quatro tipos (I a IV) priorizando para analise dessa classificação a arquitetura óssea. As novas formas de OI (tipos V a
VII), baseando-se apenas em apresentações clínicas poderiam
estar todas incluídas no tipo IV de OI [3].
O tipo I é a forma mais branda, não sendo deformante e
resultando em pacientes com estatura normal e tipicamente
apresentando esclera azulada. Fraturas não são comumente
observadas no nascimento sendo mais comuns durante o
desenvolvimento infantil e decrescendo após a puberdade
[3], é dividida em dois subtipos A e B baseado na presença
ou ausência de dentinogênese imperfeita [10].
O tipo II é a forma mais severa sendo letal no período
perinatal. Pacientes com OI tipo II mostram severas deformidades nos ossos longos, tórax e fraturas intra-útero.
Insuficiência pulmonar é a principal causa de morte. Aproximadamente 60% dos afetados morrem no primeiro dia de
vida e 80% morrem no primeiro mês principalmente por
infecções ou insuficiência cardíaca congestiva [10].
O tipo III é uma rara doença autossômica recessiva caracterizada por moderada a severa fragilidade óssea. É a mais
severa forma compatível com a sobrevivência após o período
perinatal [7]. Fraturas intrauterinas, deformidade óssea, baixa
estatura e face triangular são características de pacientes com
OI tipo III [9].
O tipo IV é clinicamente o grupo mais diverso na classificação de Sillence e engloba todos os pacientes que não
se encaixam nos tipos (I a III). O fenótipo pode variar de
severo a brando, com os pacientes mais severamente afetados
apresentando fraturas no nascimento, sofrendo moderada
deformidade esquelética e adquirindo baixa estatura [3].
Estrutura normal do colágeno e sua relação
com a osteogenese imperfeita
Algumas características do colágeno tipo I normal são
essenciais na avaliação da patogenia da doença [6]. É a
maior proteína da matriz extracelular da pele, ossos, tendões
e muitos outros tecidos conjuntivos [11], trata-se de uma
proteína trimérica (tendo três subunidades) com uma estrutura tripla hélice [3]. É codificada por dois genes: COL1A1
e COL1A2, localizados no braço longo do cromossomo 17
(17q21. 31-17q22.05), e no cromossomo 7 (7q21.3-7q22.1)
respectivamente [12]. Tem sua formação a partir de uma
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proteína precursora, o pró-colágeno tipo I [13]. A molécula
de pró-colágeno tipo I é formada por duas cadeias proα1(I)
codificadas no cromossomo 17 e uma cadeia similar mais
distinta, de proα2(I) codificada no cromossomo 7 [6].
A via desde a seqüência de DNA até a proteína final de
colágeno I envolve muitas etapas. A complexidade desta via
cria muitas oportunidades para erros, na replicação, transcrição, tradução ou modificação pós-traducional, que podem
causar a doença [13].
Natureza das mutações
Diversas mutações têm sido descobertas nos dois genes do
colágeno tipo I, (COL1A1 e COL1A2), e estão sendo tabuladas
nos arquivos das mutações do colágeno humano [3,8]. Aproximadamente 95% dos casos de OI são causados por mutações
heterozigotas dominante nos genes COL1A1 e COL1A2 [14]. A
maioria das mutações que causam a doença é de ação dominante
[6], como citado a cima, mas algumas são recessivas, por exemplo,
as mutações que causam OI tipo III, que são freqüentemente do
tipo sentido trocado nos códons da glicina [6].
Estudos do colágeno I tem revelado dois tipos de defeitos,
pacientes com OI leve (tipo I) tem uma redução na produção
de colágeno [1], que está associada com mutações que resultam
na interferência da síntese de mRNA por um alelo COL1A1,
levando à metade a síntese de colágeno I [10], sendo caracterizado como efeito quantitativo, pacientes com a forma
moderada ou severa de OI produzem uma estrutura anormal
do colágeno I, caracterizando um defeito qualitativo [1].
Cerca de 85% das mutações são descritas como uma simples mudança de nucleotídeo, responsável pela substituição da
glicina na tripla hélice, estas mutações afetam a propagação e o
dobramento da proteína, Na matriz extracelular ela pode afetar o processamento do pró-colágeno ou interferir na relação
colágeno-colágeno, ou ainda a interação colágeno-proteína da
matriz extracelular [10]. Outras mutações incluem substituições sem sentido nos códons da arginina ou glutamina, e uma
variedade de mutações em íntrons [3]. Códons finalizadores
prematuros, pequenos trechos de inserção ou deleção (em
geral de 1 ou dois pares de bases) ou mutações de sítio de
corte constituem a maioria das mutações [6].
Genótipo x fenótipo
A relacionamento entre genótipo e fenótipo em OI ainda
está incompletamente entendido. Em geral, defeitos qualitativos são mais severos que os defeitos quantitativos. Dentre
as mutações estruturais do colágeno uma ampla variedade de
características fenotípicas tem sido detectada [10]. Existem
algumas razões para explicar estas variações [3]. Primeiro, a
tripla hélice do colágeno não é uma estrutura uniforme [3], e o
papel bioquímico da cadeia onde ocorreu a mutação também
é uma importante variante [10]. Segundo, as conseqüências
intracelulares das mutações não são constantes. Finalmente,
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as mutações genéticas não ocorrem isoladamente, mas outros
fatores podem influenciar na resistência óssea. Estes fatores
podem ser devidos a variações ambientais nutricionais ou genéticas entre os diferentes indivíduos, e provavelmente explica o
fato de algumas mutações comumente observadas poderem ser
associadas com uma grande variedade de fenótipos [3].
Tratamento
Historicamente, o tratamento tem sido limitado a vitaminas, suplementos hormonais, analgésicos para aliviar as
dores ósseas crônicas, a detecção rápida de fraturas, uso de
apoios ortopédicos e hastes intramedulares pra prevenir a
deformidade progressiva [5]. Terapias farmacológicas têm
sido usadas com pouco sucesso. Agentes usados na terapia
farmacológica incluem, cálcio, flúor, calcitonin, esteróides
anabólicos e magnésio. Recentemente, entretanto, o uso dos
bifosfonatos em crianças com OI vem mostrando alguns
efeitos na redução da incidência de fraturas [9]. Os bifosfonatos possuem componentes sintéticos que são análogos ao
pirofosfato, um inibidor endógeno da reabsorção óssea [5].
Administrações endovenosas de bifosfanatos, desenvolvida no
começo dos anos 90, estavam dentro dos primeiros agente que
proporcionavam aos pediatras uma oportunidade para tratar
crianças com OI [1]. Dentre os efeitos benéficos já relatados da
terapia com bifosfonatos em OI estão, o aumento da densidade
mineral óssea, diminuição da taxa de fraturas, normalização do
metabolismo ósseo e significativa redução nas dores ósseas,
e conseqüente melhoramento na qualidade de vida [5]. Terapias com bifosfonatos não são a cura para a OI, pois embora
melhore a resistência óssea aumentando a qualidade de vida
do paciente, não corrigi os defeitos genéticos [3].
A perspectivas sobre a possibilidade de cura pela terapia
gênica vêm aumentando a cada dia. Terapia gênica consiste
na introdução de um gene em uma célula com o fim de
obter um efeito terapêutico [13], entretanto, utiliza-la para
OI é um grande desafio, pois a maioria das mutações é do
tipo dominante negativa, e apenas fornecer o gene normal
sem suprimir o gene mutante pode não causar um benefício
significante. Em contraste em algumas mutações onde ocorre
apenas a perda de função, onde um alelo não é expresso ou
é ausente, podem ser bem susceptíveis à terapia gênica, pois
a introdução de cópias funcionais dos genes seria suficiente
para a correção [9]. Muitas pesquisas estão sendo feitas com
relação à terapia gênica para OI, mais ainda não existe um
protocolo com eficácia comprovada. Com o advento da
terapia gênica surgirão novas perspectivas para melhorar a
qualidade de vida das pessoas com OI, é preciso lembra que
essa busca recém se inicia.
Conclusão
fragilidade óssea e possível morte. Esta alteração genética
ocorre em uma frequência de 1/10000 ou 1/12000. Devido
ao fato de ser uma malformação genética, os mecanismos
de tratamento ainda não são definitivos, sendo esta uma das
áreas de expectativa de ação da terapia gênica. De qualquer
forma, atualmente existem diversos métodos bioquímicos e
moleculares tanto para diagnosticar durante o pré-natal, logo
após o nascimento ou o risco de incidência deste problema.
Uma vez detectado, os profissionais que trabalham na área
de ortopedia (tanto médicos quanto fisioterapeutas) devem
indicar aos pais cuidados respiratórios e precaução contra
danos ósseos, além do tratamento com suplementação alimentar e a base de bifosfonatos.
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A OI representa um conjunto de alterações genéticas que
afetam a estrutura ou a síntese do colágeno tipo I, acarretando
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Estudo de caso
Distrofia muscular intermediária
entre Duchenne e Becker
Intermediate muscular dystrophy between Duchenne and Becker
Elaine Maria Bueno da Silva*, Thaís Helena Brunheroto Nucci*, Cristina Iwabe, M.Sc.**,
Maria da Graça Baldo Deloroso, M.Sc.***
*Fisioterapeutas graduadas pelo Centro Universitário Hermínio Ometto Uniararas, **Fisioterapeuta graduada pela USP,
especialista em neurologia infantil Unicamp, docente do curso de fisioterapia Uniararas, supervisora do curso de fisioterapia Unip Campinas,
***Fisioterapeuta graduada pela Unimep, docente do curso de fisioterapia Uniararas e Fafica/Catanduva
Resumo
Abstract
As miopatias são caracterizadas por distúrbios bioquímicos nas
fibras musculares, decorrentes de alteração na produção e função
de proteínas musculares (distrofina). Dentre os principais tipos de
distrofia muscular, destacam-se a distrofia muscular de Duchenne
e a distrofia muscular de Becker. Existe, porém, uma forma intermediária de miopatia com características intermediárias entre Duchenne e Becker. O objetivo deste trabalho foi relatar o caso de um
indivíduo do sexo masculino, nove anos de idade, com diagnóstico
de distrofia intermediária entre Duchenne e Becker. Inicialmente foi
realizada anamnese com o responsável e avaliação do sujeito quanto
à força muscular e, posteriormente, avaliação funcional de acordo
com a escala de Vignos. O sujeito apresentou atraso e dificuldade na
aquisição de algumas atividades motoras como ficar de pé e marcha;
aos seis anos de idade apresentou início dos sintomas com quedas
freqüentes; aos nove anos apresentou dificuldade na deambulação,
aumento da lordose lombar, déficit de equilíbrio, fraqueza muscular
e diminuição da funcionalidade, principalmente de membros inferiores. O quadro clínico da distrofia intermediária é semelhante à
distrofia muscular de Duchenne, porém com início um pouco mais
tardio, assemelhando-se à distrofia muscular de Becker.
The myopathy is characterized by biochemical deficiencies in
muscle tissue due to alteration in the production and function of
muscle proteins (dystrophin). Among the main types of muscular
dystrophy they are distinguished Duchenne muscular dystrophy and
Becker muscular dystrophy. It exists, however, one intermediate form
of myopathy with intermediate characteristics between Duchenne
and Becker. The objective of this study was to relate the case of
an individual male, nine years old, with diagnosis of intermediate
dystrophy between Duchenne and Becker. Initially it was done
anamneses with tutors, then it was analysed muscle strength and
functional evaluation with Vignos scale. The subject demonstrated
delay and difficulty in the acquisition of some motor activities like
standing and gait; frequent falls at six years; at nine years, difficulty
in the gait, increase of lumbar lordosis, balance deficit, muscular
weakness and reduction of the functionality, mainly of lower limbs.
In conclusion, the clinical process of the intermediate dystrophy is
similar to the Duchenne muscular dystrophy, however with delay in
the onset, it is similar to Becker muscular dystrophy.
Key-words: Duchenne muscular dystrophy, Becker muscular
dystrophy, intermediate muscular dystrophy.
Palavras-chave: distrofia muscular de Duchenne, distrofia
muscular de Becker, distrofia muscular intermediária.
Introdução
Dentre as principais doenças neuromusculares, pode-se
citar a Distrofia Muscular de Duchenne (DMD), a Distrofia
Muscular de Becker (DMB) e, atualmente, tem-se observado um tipo intermediário a estas duas, com características
semelhantes.
A DMD e DMB formam um conjunto de miopatias
degenerativas, geneticamente determinadas (doença ligada
ao sexo), ocasionando a falta de uma proteína muscular
denominada distrofina. Tal déficit resulta em “fragilidade”
muscular com inclusão de fibrose e gordura entre as fibras
musculares, as quais se tornam incapazes de responder aos
estímulos do sistema nervoso central que chegam até o mús-
Artigo recebido em 20 de outubro de 2004; aceito em 5 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Profa. Cristina Iwabe, Rua Sacramento, 1091/32 Centro 13023-185 Campinas SP, E-mail: [email protected]
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culo e, conseqüentemente, de se contraírem. Acomete todos
os grupos musculares de fibras estriadas, caracterizando-se
por degeneração, necrose, variações de forma e volume (fibras
atróficas e hipertróficas), aumento dos núcleos centrais das
fibras musculares e interposição progressiva de conjuntivo e
tecido gorduroso entre elas [1].
Na DMD, a criança apresenta aparente desenvolvimento
motor normal, porém, por volta dos três anos de idade, inicia
história de quedas freqüentes, marcha digitígrada e dificuldade para subir e descer escadas. Ao se levantar do chão,
utiliza-se de uma manobra característica, denominada levantar de Gower [2,3]. A perda progressiva da força muscular
geralmente é simétrica, iniciando nas regiões proximais dos
membros, progredindo para regiões distais. O desequilíbrio
na ação da musculatura, perda da força muscular e a ação
da gravidade podem ocasionar deformidades articulares,
como escolioses, que prejudicam o alinhamento postural do
indivíduo. Outro sinal característico é a pseudo-hipertrofia
de tríceps sural (panturrilha), quadríceps, glúteo e deltóide,
devido ao acúmulo de gordura entre as fibras musculares,
e também ocorre o aumento da lordose lombar durante a
marcha [2,3]. Por volta dos sete a oito anos de idade, a criança perde a capacidade de deambulação, sendo necessária
a locomoção na cadeira de rodas. Geralmente, progridem
para óbito durante a segunda ou terceira década de vida, em
conseqüência da imobilidade geral, principalmente da musculatura respiratória. Há rigidez da parede torácica, microatelectasia pulmonar, aspiração e dificuldade para eliminação
das secreções, devido à capacidade reduzida de tossir [3-5]. As
anormalidades cardíacas podem ser detectadas precocemente,
logo ao nascimento, aumentando com a idade, até que esteja
presente em todos os pacientes aos 18 anos. Em relação à
parte cognitiva, acreditava-se antigamente que essas crianças
apresentassem inteligência normal, mas diversos autores
descreveram deficiência cognitiva e apatia, em porcentagem
significativa, desses pacientes [3].
A DMB é uma forma de miopatia menos grave do que
a DMD, sendo seu curso também progressivo, porém de
início mais tardio e lento, iniciando-se aproximadamente na
adolescência, podendo ocasionar a perda de capacidade de
locomoção na segunda ou terceira década de vida [6]. A cardiomiopatia pode ocorrer em cerca de 50% dos indivíduos, da
mesma forma que a instalação das deformidades articulares e
escolioses, as quais podem surgir mais tardiamente do que na
DMD. O óbito é raro antes de 21 anos, ocorrendo geralmente
próximo dos 40 anos ou devido às complicações respiratórias
e cardíacas. O quadro clínico da DMB apresenta variabilidade
muito maior que a do tipo Duchenne, tanto no surgimento
dos primeiros sinais, como na evolução da doença. Assim,
é comum encontrarmos em uma mesma família, indivíduos
afetados pela DMB que apresentam diferentes graus de
comprometimento [4].
Tanto para o diagnóstico da DMD, quanto para DMB
são utilizados os exames laboratoriais (análise da creatinafos-
foquinase – CK, DNA), eletromiografia (EMG) e a biópsia
muscular [7].
A forma intermediária de miopatia é um tipo raro de
doença neuromuscular, com características motoras semelhantes à DMD e DMB, porém não há base literária suficiente
para a sua descrição. Desse modo, o objetivo desse trabalho
é relatar o caso raro de um indivíduo com distrofia muscular
intermediária e, através da descrição do caso clínico, serão
acrescentadas a seguir as principais características encontradas
nesse tipo de distrofia.
Material e métodos
Foi analisado no setor de pediatria da clínica de fisioterapia
do Centro Universitário Hermínio Ometto – Uniararas, um
sujeito do sexo masculino, nove anos de idade, com diagnóstico clínico de distrofia muscular intermediária.
Inicialmente, foi realizada anamnese com o responsável, a
fim de verificar dados da gestação e parto, as principais etapas
do desenvolvimento neuromotor, o início dos sintomas e
os exames laboratoriais para diagnóstico. Após a anamnese,
o sujeito foi avaliado segundo a ficha de avaliação fisioterapêutica da Clínica de Fisioterapia da Faculdade Hermínio
Ometto - Uniararas, no setor de pediatria, quantificando a
força de grupos musculares de membros superiores (MMSS) e
inferiores (MMII), e a avaliação funcional de MMSS e MMII,
segundo a escala modificada de Vignos et al. [8] (quadro I).
Quadro I - Escala de avaliação funcional de Vignos et al. [8]
Grau 1: Caminha e sobe escadas sem necessitar de ajuda
Grau 2: Anda e sobe escadas com ajuda do corrimão
Grau 3: Caminha e sobe escadas lentamente, apoiando-se no
corrimão.
Grau 4: Anda sem ajuda e se levanta da cadeira, mas não
consegue subir escadas.
Grau 5: Anda sem ajuda, mas não é capaz de levantar-se da
cadeira ou de escalar degraus.
Grau 6: Caminha somente com ajuda de aparelhos ortopédicos longos para membros inferiores.
Grau 7: Caminha com auxilio de aparelhos ortopédicos longos
para os membros inferiores, mas precisa de ajuda para equilibrar-se.
Grau 8: Mantém-se em pé com auxilio dos aparelhos ortopédicos, porém não consegue andar, nem mesmo com ajuda.
Grau 9: Confinada à cadeira de rodas. Os flexores do cotovelo
vencem a ação da gravidade.
Grau 10: Confinada à cadeira de rodas. Os flexores do cotovelo não conseguem vencer a ação da gravidade.
Resultados
Sujeito do sexo masculino, nove anos de idade, segundo o
relato da mãe, é filho adotivo, sendo o primeiro filho da mãe
biológica, não apresentando nenhum caso dessa patologia
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na família. Nasceu de parto normal, a termo, peso de 2,5
kg, apresentando parada cardiorrespiratória ao nascimento,
permanecendo internado por sete dias na unidade de terapia
intensiva, evoluindo sem seqüelas motoras. Em relação ao
desenvolvimento motor, apresentou atraso no sentar sem
apoio, não engatinhou, iniciou aos nove meses a postura de
pé com apoio e aos dois anos a marcha independente. Aos
seis anos, apresentou quedas freqüentes, alterações na postura
em pé, com déficit de equilíbrio, base alargada, além de iniciar
a marcha digitígrada. Aos nove anos, apresentou dificuldade
para subir e descer escadas, com maiores déficits de força e
equilíbrio, principalmente em MMII, aumentado a dificuldade
para deambulação independente.
Em relação à força muscular, apresenta fraqueza muscular
mais acentuada nos músculos proximais dos MMII comparados com os MMSS (Tabela I).
Tabela I - Análise da força muscular em MMSS e MMII no indivíduo
com Distrofia Muscular Intermediária.
Músculo
MMSS
Flexor de ombro
Extensor de ombro
Abdutor de ombro
Adutor de ombro
Rotador interno
Rotador externo
Pronador
Supinador
Flexor de cotovelo
Extensor de cotovelo
Flexor de dedos
Extensor de dedos
Flexor de punho
Extensor de punho
MMII
Flexor de quadril
Extensor de quadril
Abdutor de quadril
Adutor de quadril
Rotador interno
Rotador externo
Flexor do joelho
Extensor do joelho
Dorsiflexor tornozelo
Flexor plantar tornozelo
Flexor de dedos
Extensor de dedos
Grau de força muscular
4
4
4
4
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
3
3
Em relação à avaliação funcional de MMSS e MMII
verificou-se maior grau de funcionalidade nos MMSS (Tabela II).
71
Tabela II - Avaliação da capacidade funcional no indivíduo com Distrofia
Muscular Intermediaria segundo escala de Vignos et al. [8]
Membros
MMSS
MMII
Grau de funcionalidade
3
2
Para confirmação do diagnóstico clínico foi realizado o
exame laboratorial de CK (945 US/ml, com valores normais de
aproximadamente 40 US/ml para idade até 14 anos) e clínico
de DNA, observando deleção molecular no gene da distrofina,
compatíveis com o diagnóstico de Distrofia Muscular Progressiva Xp21, o qual abrange tanto a DMD quanto a DMB.
Devido ao resultado dos exames laboratoriais e à análise do
quadro clínico demonstrado pelo sujeito, o qual não apresenta
características compatíveis isoladamente com a DMD ou com
a DMB, foi caracterizada a Distrofia Muscular Intermediária.
Discussão
Através do caso relatado, pode-se observar que o primeiro
sintoma a ser observado na Distrofia Muscular Intermediária
assemelha-se a DMD, o qual se caracteriza por início da marcha digitígrada e quedas freqüentes [5]. Porém, nessa forma
de distrofia intermediária, o indivíduo apresentou início dos
sintomas aos seis anos de idade, ou seja, em período mais tardio
do que a DMD, pois esta inicia seus primeiros sintomas entre
3-5 anos de idade e aos sete ocasiona a perda da capacidade de
andar. Por outro lado, apresenta início precoce para caracterizar
DMB, onde os primeiros sintomas são mais lentos, mantendose a marcha inalterada até os 15 anos de idade [6].
Para realização do diagnóstico clínico, pode ser realizado o
teste enzimático de CK, no qual o indivíduo no início da DMD
geralmente apresenta o índice de CK até 50 vezes elevado [2],
fato observado no sujeito analisado. Pode ser realizado também
o exame de DNA, o qual pode ser utilizado para identificação
da localização anormal do gene em Xp21 e que são particularmente úteis em conjunto com o teste de CK sérica para o
diagnóstico clínico [5]. Segundo estudos de Leitão et al. [1], 60
a 70% dos indivíduos diagnosticados como DMD ou DMB
apresentam uma deleção molecular no gene da distrofina,
característica observada no indivíduo do nosso estudo, o qual
apresentou exame compatível com distrofia muscular progressiva Xp21. Essa denominação abrange as distrofias musculares,
tanto do tipo Duchenne, como do tipo Becker, que são doenças
genéticas de herança recessiva ligada ao cromossomo X, e que
afeta indivíduos do sexo masculino.
Devido à escassez na literatura, deve-se valorizar principalmente a descrição clínica e os achados dos testes de
genética molecular para realização do seu diagnóstico clínico.
Calcula-se que aproximadamente 15% dos pacientes que
recebem inicialmente o diagnóstico de DMD apresentam
início do acometimento motor tardiamente ou evoluem com
acometimento moderado [6].
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72
Em relação ao quadro motor do sujeito, verificou-se início da fraqueza muscular na região proximal dos membros,
principalmente em MMII, concordando com relatos de Burns
e Macdonald [3]. A marcha do indivíduo analisado também
apresenta alterações semelhantes à DMD, como oscilações
laterais do tronco, abdução do membro inferior ipsilateral,
devido à fraqueza do glúteo médio, aumento da flexão do
quadril, a fim de compensar a fraqueza dos músculos dorsiflexores de tornozelo. Tais características manifestam-se à
medida que a força muscular dos membros diminui [3]. Em
alguns casos de DMD pode-se observar atraso no desenvolvimento motor [2], fato também observado no nosso estudo,
no qual o sujeito apresentou atraso nas aquisições de posturas
altas como sentar, ficar de pé e andar.
Em relação à capacidade funcional, nas distrofias musculares, os MMSS tendem a manter a sua capacidade funcional
por mais tempo do que os MMII, porém, devido ao início
da fraqueza muscular mais proximal (cintura escapular), o
indivíduo apresenta dificuldade para manipulação e preensão
de objetos, conseqüente à falta de estabilidade proximal [3].
Essa característica foi observada no nosso estudo, o qual
o indivíduo apresentou maior grau de funcionalidade em
MMSS. Essa maior funcionalidade do MMSS deve-se principalmente ao maior grau de força muscular apresentado pelo
indivíduo, além de não apresentar deformidades articulares.
Isso demonstra que a manutenção do comprimento ideal do
músculo possibilita maior geração de força e, conseqüentemente, maior uso do membro [9,10].
A força de contração muscular (tensão) gerada pelo
músculo é quantificada pela freqüência de disparos dos
neurônios motores alfa e proporcional ao número de fibras
extra-fusais estimuladas por este neurônio motor [7,9,10].
Para que o músculo possa gerar contração ativa máxima, é
necessário também que se encontre em um comprimento
ideal (comprimento de repouso) que corresponde à posição
na qual o músculo deve agir com força e eficiência. A tensão
gerada pelo músculo pode cair se esse comprimento for
inferior ou exceder o de repouso, pois, se for maior, haverá
menos ligações cruzadas de actina e miosina disponível para
interagir e, se for menor, ocorrerá interferência entre as
moléculas, porque a sobreposição é muito grande. Portanto,
alterações posturais podem mudar esse comprimento de
repouso e diminuir a capacidade do músculo de gerar tensão
[10]. A fraqueza muscular não apenas resulta em perda do
movimento ou de estabilidade de uma determinada articulação, mas também gera um estado de desequilíbrio muscular
que afeta todos os grupos musculares referentes à produção
de movimentos coordenados [10]. Desse modo, a fraqueza
muscular encontrada nos músculos proximais dos membros
do indivíduo pode afetar a produção de força dos músculos
adjacentes, alterando assim a sua funcionalidade, característica
observada nos MMII do sujeito. Além disso, é importante
que os músculos mantenham seu comprimento de repouso
ideal, a fim de possibilitar a geração de força.
Conclusão
Devido à variabilidade de tipos de doenças neuromusculares, é importante conhecer e identificar todas as características
clínicas de cada patologia a fim de possibilitar o diagnóstico
e tratamento preciso. Devido às características clínicas encontradas, principalmente o início dos sintomas motores, a
Distrofia Muscular Intermediária apresenta quadros motores
semelhantes à DMD, porém com início dos sintomas no
período entre a DMD e DMB, ou seja, aproximadamente
aos seis anos de idade. A evolução motora tende a seguir os
mesmos sintomas relatados para a DMD e DMB, com perda
progressiva da força muscular, da capacidade funcional, até
atingir a perda da deambulação independente, locomovendose em cadeira de rodas, porém em idades intermediárias
àquelas relatadas para a DMD e DMB. Devido à probabilidade de acometimento cardíaco e à perda progressiva de fibras
musculares, como nos demais tipos de distrofia, o óbito pode
ser ocasionado devido à insuficiência respiratória associada. O
diagnóstico deve ser realizado com base nos exames laboratoriais, clínicos, mas, principalmente, no conhecimento prévio
das demais patologias neuromusculares e na análise do quadro
motor do indivíduo. O tratamento fisioterapêutico deve ser
iniciado o mais precocemente possível, a fim de prevenir a
instalação de deformidades articulares, retardar a perda da
força muscular e aperfeiçoar a capacidade respiratória e funcional do indivíduo, da mesma forma já relatada nos casos
de DMD e DMB. È necessário, portanto, o conhecimento
das características da patologia a fim de propor o tratamento
terapêutico adequado, considerando sempre a evolução da
própria patologia.
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Estudo de caso
Benefícios de um programa
de fortalecimento excêntrico do quadríceps
no tratamento da osteoartrite de joelho
Benefits of an eccentric strengthening program
of the quadriceps in the treatment of knee osteoarthritis
Andressa Souza Milagres*, Igor Magalhães e Souza**, Johnathan O. Coura Pereira*, Roger Duarte da Paz*,
Flávia Maria Campos de Abreu***
*Fisioterapeuta Graduado na Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC, Barbacena MG, **Fisioterapeuta, Membro do Grupo Latino
Americano para a Maturidade -GDLAM, Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABHIM RJ, ***Fisioterapeuta Graduada
na UEMG, Membro do Grupo Latino Americano para a Maturidade-GDLAM, Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABHIM RJ, Docente Titular de Fisioterapia Aplicada à Geriatria UNIPAC
Resumo
Abstract
O presente trabalho foi realizado através da seleção de um
individuo idoso portador de osteoartrite de joelho, no qual foram
utilizados para confirmação da patologia o diagnóstico médico, o
exame radiológico e a sintomatologia clínica. Foram realizados um
total de 36 sessões de fisioterapia exclusivamente de alongamento
estático e fortalecimento excêntrico do quadríceps femoral, com
freqüência de três sessões por semana, com duração média de 50
minutos cada sessão. Foram utilizadas as escalas de força manual,
goniometria passiva, perimetria, índice algo-funcional de Lequesne
e escala de Cincinnati, para mensuração, com obtenção de ganhos
significativos, demonstrados em forma de gráficos. Devemos considerar que apesar de haverem possíveis variáveis nesta pesquisa
por ter sido realizada somente com uma amostra, concluímos que
o exercício excêntrico de quadríceps femoral produz uma melhora substancial no quadro álgico e incapacitante em indivíduos
portadores de osteoartrite de joelho, resultando em uma melhor
qualidade de vida.
The current work was performed through the selection of an
elderly individual with knee osteoarthritis, confirmed by medical
diagnostic, radiology examination, and clinical symptoms. A total
of 36 physical therapy sessions exclusively of static stretching and
eccentric strengthening of the femoral quadriceps were performed,
with a frequency of three sessions per week, with an average
duration of 50 minutes each session. The manual force scales, the
passive goniometry, perimetry, Lequesne index and Cincinnati scale
used for mensuration with significant gains, shown in graphs were
also performed. We should consider that although there might be
possible variables in this research, since it was performed only with
one person, we concluded that the eccentric exercise of femoral
quadriceps produces a substantial improvement in the algic and
disability process in patients with knee osteoarthritis, resulting in
a better quality of life.
Key-words: elderly, osteoarthritis, eccentric exercise, quality of
life.
Palavras-chave: idoso, osteoartrite, exercício excêntrico,
qualidade de vida.
Introdução
Segundo dados do IBGE, no ano de 2030 o Brasil terá
a sexta população mundial em número absoluto de idosos
[1,2].
Ao longo da segunda metade do século XX, os idosos,
a velhice e o processo de envelhecimento humano vêm
ganhando espaços cada vez maiores no cenário nacional,
alcançando o verdadeiro ápice gerontológico em sua última
década [3,4,5].
A osteoartrite, também denominada doença degenerativa articular, é uma patologia muito freqüente que envolve
degeneração da cartilagem, remodelagem do osso subcondral, crescimento excessivo de osso nas margens articulares,
Recebido 18 de maio de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Igor Magalhães e Souza, Av. João Monlevade, 498 B Pioneiros 36420-000 Ouro Branco MG, Tel: (31)3741-3869 /97318363 ou (32)3331-1911, E-mail: igaofi[email protected]
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derrame articular e espessamento da sinóvia ou da cápsula
articular [6].
Esta patologia está associada a alterações nas fibras de
colágeno, proteoglicanas, na síntese de condrócitos, na hidratação e nas propriedades mecânicas da cartilagem afetada.
É comum a ocorrência da osteoartrite em articulações que
sofrem maior descarga de peso corporal, como os joelhos.
Os primeiros sintomas são dor, rigidez matinal, diminuição
ou perda de movimento, crepitações, edema, fraqueza e espasmos musculares [7,8,9].
Se existir movimento, na articulação acometida, o osso
subcondral torna-se esclerótico, e se não existe movimento
considerável, o osso e toda a musculatura adjacente sofre
atrofia. Também é comum estarem presentes áreas de foco de
sinovite crônica secundária, caracterizada por infiltrado de linfócitos, em casos de osteoartrite mais avançados [10,11,12].
A osteoartrite é uma doença multifatorial, dentre as causas incluem-se fatores genéticos, metabólicos, enzimáticos,
biomecânicos, sexo feminino, e idade avançada. Existem diferenças na patogênese entre homens e mulheres. Nas mulheres
a osteoartrite está associada à obesidade ou estresse articular
e é freqüentemente bilateral, enquanto nos homens ocorre
por trauma ou lesão, sempre unilateralmente[13,14].
Na última década, cientistas e fisiologistas do exercício
têm intensificado e focalizado as pesquisas em relação ao
treinamento de força para pessoas idosas, com o objetivo de
minimizar ou reverter à redução da força muscular relacionada
com a idade [15,16].
Nos exercícios isotônicos excêntricos ocorre um tipo de
sobrecarga muscular dinâmica que geram tensão e alongamento muscular quando aplicada a uma força externa e ocorrem em muitas funções diárias tais como, abaixar o corpo
contra a gravidade e descer escadas, além de proporcionar
uma maior fonte de absorção de choque. Acredita-se que as
contrações musculares excêntricas forneçam uma maior quantidade de força ao músculo do que as contrações concêntricas.
Em relação à contração isométrica, as contrações excêntricas
geram uma maior quantidade de tensão no músculo, além de
um menor consumo de oxigênio e energia [17].
A realização de exercícios físicos pela população idosa
é de fundamental importância quando considerarmos seus
benefícios para aumentar a independência funcional [18].
O presente estudo visa realizar um programa de fortalecimento com exercícios exêntricos em ambos os joelhos em
uma idosa de 75 anos, buscando a minimização do quadro
àlgico, melhora da força muscular, melhora da A.D.M. e
melhora da qualidade de vida nos aspectos psicológicos,
emocionais e funcionais.
Material e métodos
O presente trabalho foi realizado através da seleção de
um individuo portador de osteoartrite de joelho, no qual
foram utilizados para confirmação da patologia o diagnóstico
médico, o exame radiológico, a idade, o sexo e sintomatologias
clínicas. Nos critérios de inclusão, constam: idade mínima
de 70 anos, bom estado mental, lucidez e cooperação ao
tratamento, presença de edema, dor e crepitações no joelho,
presença de limitação funcional no joelho, fraqueza muscular
em membros inferiores, confirmação de osteoartrite de joelho pela visualização dos sinais característicos no RX. Nos
critérios de exclusão, constam: presença de patologias graves,
como câncer, cardiopatias e doenças pulmonares.
O tratamento foi realizado no IMAF (Instituto Mauro
Alcides Ferreira) na cidade de Barbacena MG, tendo início
no dia 15/03/2004 com término no dia 25/06/2004.
Os materiais utilizados no estudo foram: goniômetro
(marca ISP), fita métrica, tornozeleira de 1 e de 2 kg, esfigmomanômetro (marca Solidor), estetoscópio (marca Rappaport Premium), Escala de Pontuação de Cincinnati, Índice
Algo-Funcional de Lequesne para artrose de joelho e Escala
de Força Manual.
Na avaliação inicial foi constatado tratar-se de um indivíduo independente em suas atividades diárias, porém com
certas restrições, onde suas principais queixas eram a dor
freqüente nos joelhos, onde também interferia na qualidade
do sono noturno, fraqueza em membros inferiores no caminhar, subir escadas e agachar-se.
Foram observadas a presença de crepitações em ambos
os joelhos, edema no joelho esquerdo, hipotrofia muscular
em todos os músculos do membro inferior bilateralmente,
com maior acometimento do lado esquerdo onde possuía
um maior grau de artrite.
No aspecto psicológico, trata-se de um paciente sedentário, depressivo, ansioso, com pouca atividade social e pouco
comunicativa.
Através da avaliação pelo teste de graduação manual de
força muscular, foram detectados pequenos déficits no grau
de força muscular dos músculos do membro inferior, com
exceção dos músculos adutores do quadril, flexor dos dedos
e extensor dos dedos, bilateralmente. Também foram detectadas alterações na flexibilidade e no equilíbrio, com maior
ênfase no membro inferior esquerdo, detectado através da
análise da goniometria. A análise do trofismo muscular também foi realizada bilateralmente, através da perimetria. Foram
utilizadas as escalas de Índice-Algo Funcional de Lequesne,
para artrose de joelho e Escala de Pontuação de Cincinnati. O Índice-Algo Funcional de Lequesne compreende
um questionário administrado ao paciente com perguntas
relacionadas a dor e ao comprometimento funcional e sua
utilização representa um importante auxilio na avaliação das
ações terapêuticas a serem seguidas.
Em cada sessão foram realizadas três séries de dez
repetições para cada exercício, com um total de 36 sessões
fisioterapêuticas, com uma freqüência de três sessões por semana, com duração média de 50 minutos cada sessão. A cada
doze sessões foram feitas reavaliações idênticas à primeira
para se observar à evolução da paciente.
1/2/2006 18:50:39
Os sinais vitais foram monitorados no início e no final de
cada sessão, sendo eles formados pela medição da pressão
arterial, freqüência cardíaca e freqüência respiratória.
A partir dos dados encontrados na avaliação inicial, estabeleceu-se um programa de treinamento baseado no ganho
de força e endurance muscular para o músculo quadríceps
femoral, na intenção de minimizar os efeitos limitantes causados por uma osteoartrite de joelho presente.
Ao final da avaliação foram reunidas todas as informações
colhidas e planejado o tratamento fisioterapêutico dando
início assim ao tratamento a seguir: alongamento estático
dos músculos quadríceps, ísquio tibiais, tríceps sural e tibial
anterior, bilateralmente (3 séries de 20 segundos cada), exercício ativo resistido isotônico excêntrico para quadríceps,
1 – começando com uma tornozeleira de 1 kg, evoluindo
para uma tornozeleira de 2 kg ao final do tratamento, para
retorno de extensão de joelho (paciente sentada na maca com
os MMII pendentes, sem realizar a contração concêntrica de
quadríceps, sendo realizado passivamente pelo terapeuta); 2
– com resistência manual para o movimento de retorno de
flexão de joelho, com o quadril a 90º de flexão e estabilizado,
paciente em decúbito dorsal (resistência executado pelo mesmo terapeuta durante todo tratamento); 3 – com resistência
manual para o movimento de retorno de flexão de joelho e
quadril, paciente em decúbito dorsal (resistência executada
pelo mesmo terapeuta durante todo tratamento).
75
dos abdutores de quadril esquerdo receberam inicialmente
grau 3 de força muscular e o grupo do lado direito grau 4; o
grupo dos adutores de quadril receberam inicialmente grau 5
de força; o grupo dos dorsiflexores do tornozelo receberam
grau 3 de força; o grupo dos plantiflexores do tornozelo
receberam grau 4 inicialmente e bilateralmente na escala
manual de força.
Na reavaliação final, depois de 36 sessões realizadas, o
grupo dos flexores de quadril mantiveram grau 5 de força
bilateralmente; o grupo dos extensores de quadril mantiveram
com grau 4 de força; o grupo dos abdutores de quadril mantiveram grau 5 de força bilateralmente; o grupo dos adutores
de quadril mantiveram grau 5 de força bilateralmente; o grupo
dos extensores do joelho direito permaneceu com grau 5,
e o joelho esquerdo permaneceu em grau 4; o grupo dos
flexores de joelho direito evoluíram para grau 5, e o grupo
esquerdo manteve grau 4 de força; o grupo dos dorsiflexores
do tornozelo direito evoluiu para grau 5 de força e o grupo
do lado esquerdo evoluiu para grau 4 de força; o grupo dos
plantiflexores evoluíram para grau 5 de força.
Gráfico I - Escala manual de força muscular
Os resultados seguintes foram baseados em uma comparação entre os dados obtidos na primeira avaliação, antes da
execução do tratamento proposto, e os dados da avaliação
pós-tratamento.
Ao final do programa observou-se uma melhora no
aspecto psicológico do indivíduo. Existe uma relação entre
a saúde dos idosos e relacionamentos sociais, onde se pode
observar, uma melhor saúde no idoso quando ele se encontra
envolvido com a sociedade [19,20].
Houve uma melhora significativa no quadro da paciente
através do teste de graduação manual da força e a progressão
da carga nos exercícios de fortalecimento.
No teste de graduação manual de força muscular houve
um aumento no escore obtido. Mesmo se tratando de um
teste subjetivo, este é um teste válido e reconhecido, por isso
foram tomadas algumas precauções para que certas influências externas não interferissem no tratamento, sendo elas: a
avaliação inicial e reavaliações seguintes foram realizadas por
um mesmo avaliador; o avaliador não teve acesso aos resultados obtidos na avaliação anterior durante a reavaliação.
Os membros inferiores, que representaram o alvo do programa de treinamento obtiveram melhora nos graus de força
em todos os grupos musculares. Os grupos dos músculos
extensores e flexores do quadril e do joelho receberam inicialmente grau 3 de força na escala manual de força; o grupo
Existem recentes pesquisas que apontam que os indivíduos
idosos podem beneficiar-se dos exercícios aumentando não
só a resistência e a força muscular, mas também o equilíbrio
e a mobilidade, causando uma significativa redução nos riscos
de quedas e lesões, melhorando a capacidade funcional total.
Com o envelhecimento, a perda de força é maior em membros
inferiores do que superiores, já que estes permanecem mais
ativos. Treinamento físico pode não restaurar tecidos que já
foram destruídos, mas geram uma certa proteção contra um
número de doenças crônicas relacionadas ao envelhecimento.
O mais importante é maximizar as funções fisiológicas do
organismo que ainda permanecem preservadas [21,22,23].
Devemos levar em conta o ganho significativo em relação
à carga imposta durante a primeira e a ultima sessão, que
obteve um aumento de 100% nesta carga o que nos leva a
concluir um ganho expressivo de força muscular, pois do
contrário não conseguiríamos aumentar esta carga em tão
pouco tempo de treinamento.
1/2/2006 18:50:40
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Houve uma melhora significativa na amplitude de movimento (A.D.M.) dos membros inferiores da paciente sendo
mensurada através da goniometria passiva.
Os dados relatados a seguir correspondem à diferença
entre a avaliação inicial e a final, apesar de terem sido realizadas
a goniometria em cada reavaliação. No grupo muscular dos
flexores de quadril do lado direito houve um ganho de 20%
na A.D.M. e do lado esquerdo o ganho foi de 25%; o grupo
dos extensores de quadril do lado direito teve um ganho de
80% e do lado esquerdo de 100%; no grupo dos abdutores de
quadril direito houve um ganho de 55% e no lado esquerdo
houve um ganho de 50%; no grupo dos adutores de quadril
direito houve um ganho de 35% e do lado esquerdo houve um
ganho de 27%; no grupo dos flexores de joelho direito houve
um ganho de 22% e do lado esquerdo houve um ganho de
19,5%; no grupo dos extensores de joelho não houve alteração;
no grupo dos dorsiflexores do tornozelo direito houve um
ganho de 33% e do lado esquerdo houve um ganho de 60%;
no grupo dos plantiflexores do lado direito houve um ganho
de 50% e do lado esquerdo houve um ganho de 42%.
Gráfico II - Goniômetria.
amplitude de movimento, maior facilidade nas atividades de
desgaste, pois serve como um sinalizador para os músculos
que estão prestes a serem utilizados, melhora na consciência
corporal, ativa a circulação e auxilia na liberação de movimentos bloqueados por tensões emocionais [24].
Um aspecto importante na saúde física é a integridade do
sistema músculo esquelético que é formado por três componentes básicos: força muscular, resistência e flexibilidade. Se
houver um comprometimento de um desse três componentes
a adaptação músculo esquelética também estará comprometida e poderá causar um grande impacto na saúde e bem estar
deste indivíduo. Portanto, realizar programas de treinamento
que incluam estes três componentes é de grande valor para
uma manutenção da qualidade da saúde [24,25].
Na avaliação inicial foram realizadas medidas métricas,
através da perimetria, sendo elas infra e supra-patelar. Na
avaliação final constatou-se um pequeno ganho no trofismo
muscular de todo o membro inferior bilateralmente, principalmente no músculo quadríceps femoral, mesmo não sendo
o objetivo principal do treinamento. Mas também sabemos
que é inevitável um ganho de força muscular, sem obtermos
um ganho de trofismo muscular, por menor que seja.
Sempre que a contração muscular encontrar uma resistência irá ocorrer uma tensão em todas as estruturas do músculo.
Esse aumento na tensão estimula os mecanismos de hipertrofia, hiperplasia e proliferação conjuntiva. A hipertrofia é
o maior causador de aumento de volume dos músculos e
consiste no acúmulo de proteína contrátil nas fibras brancas
e vermelhas. Já a hiperplasia muscular consiste no aumento
do número de fibras. A proliferação do tecido conjuntivo
funcional do músculo, camadas formadas pelo endomísio,
perimísio e epimísio apresentam uma pequena contribuição
para o volume muscular [26].
Em relação aos ganhos obtidos, na medida infra-patelar
do joelho direito houve um ganho de 11% e no joelho esquerdo de 13%; na medida supra-patelar houve um ganho de
3% bilateralmente. Conclui-se então que, apesar da pequena
diferença encontrada no resultado pré e pós-teste em ambos
membros inferiores, houve um pequeno ganho no trofismo
muscular do músculo quadríceps femoral.
Gráfico III - Perimetria.
Os alongamentos são importantes elos contra uma vida
sedentária, onde se mantém os músculos mais flexíveis, preparando-os para o movimento e ajudando na mudança de uma
vida de inatividade para uma vida mais ativa e demonstra que
estes devem ser realizados de forma correta, pois poderão
trazer mais prejuízos do que benefícios [14].
Os alongamentos podem ser realizados antes e depois
das atividades causando uma manutenção da flexibilidade e
ajudando na prevenção de lesões. Entre outros benefícios,
na prática do alongamento encontra-se redução das tensões
musculares, sensação de relaxamento, melhora da coordenação motora pela facilitação dos movimentos, aumento na
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O sistema de classificação mais utilizado atualmente na
dor e capacidade funcional de um indivíduo portador de uma
osteoartrite de joelho é o Índice Algo-Funcional de Lequesne,
onde avalia as condições físico-funcionais do paciente e a
gravidade da lesão, além de avaliar a dor ou incômodo, a
capacidade de distância máxima de marcha e a dificuldade
da vida cotidiana, como por exemplo subir e descer escadas
ou agachar-se completamente. O escore varia entre 1 e 24
pontos, proporcionando uma classificação da gravidade da
osteoartrite em leve, moderada, grave, muito grave e extremamente grave [10].
O Índice-Algo Funcional de Lequesne, compreende
um questionário administrado ao paciente com perguntas
relacionadas a dor e ao comprometimento funcional e sua
utilização representa um importante auxilio na avaliação das
ações terapêuticas a serem seguidas [27].
Gráfico V - Escala de Cincinnati.
Gráfico IV -Índice Algo-funcional de Lequensne.
Conclusão
No Índice Algo-Funcional de Lequesne obteve-se um
ganho de 94% em relação á primeira e última avaliação realizada. Na avaliação inicial, obteve-se uma pontuação na escala
igual a 17,5 pontos, sendo que na última avaliação obteve-se
um escore de 9,0 pontos.
Concluímos que houve um ganho significativo no quadro
álgico e capacidade funcional da paciente pesquisada, quando
avaliada pela escala em questão.
O Cincinnati Rating System possui a pontuação máxima
de 100 pontos onde o escore de 95 a 100 pontos é considerado excelente, 84 a 94 bom, 65 a 83 razoável e 64 ou
menos pontos insatisfatório. O questionário Cincinnati é
viável para ser usado como método de acompanhamento e
documentação de um tratamento realizado e apresenta-se
sensível às alterações dos sintomas dos pacientes com o
passar do tempo [28].
Na Escala de Pontuação de Cincinnati obteve-se um
aumento de 292% no escore total do joelho direito, onde
na avaliação inicial tinha-se um valor de 28 pontos na escala
e na avaliação final obteve-se 82 pontos. Porém no joelho
esquerdo obteve-se um ganho de 345 % com valor inicial de
22 pontos e 76 pontos na avaliação final.
Concluímos assim que houve um ganho considerável na
Escala de Pontuação de Cincinnati onde foram avaliadas as
características de dor e capacidade funcional, entre outras.
É importante ressaltar que se torna cada vez mais necessário uma melhor qualidade de vida na população idosa,
visto que em 2030 o Brasil terá a sexta população mundial em
número absoluto de idosos, o que nos força cada vez mais
a buscar por conhecimentos e pesquisas sobre as patologias
que geram a incapacidade funcional e os possíveis tratamentos
desses indivíduos.
Diante disso, obteve-se resultados satisfatórios através do
programa de fortalecimento muscular excêntrico do quadríceps femoral no tratamento da osteoartrite de joelho em
uma idosa de 75 anos. Com os resultados pode-se concluir
haver um grande benefício com o programa de alongamento
estático e exercício excêntrico para se obter ganho no fortalecimento muscular, na flexibilidade e na hipertrofia muscular,
ou seja, na capacidade funcional total deste indivíduo.
Outros fatores importantes visíveis nos benefícios do
programa de exercícios realizado foram à melhora no fator
psicológico, no nível de ansiedade, no quadro de depressão
e um maior convívio social.
Deve-se considerar que apesar de haverem possíveis
variáveis nesta pesquisa por ter sido realizada somente com
uma amostra, foram alcançados os objetivos principais do estudo, onde se conclui que o exercício excêntrico de quadríceps
femoral produz uma melhora substancial no quadro álgico
e incapacitante em indivíduos portadores de osteoartrite de
joelho, resultando em uma melhor qualidade de vida.
É importante que sejam realizadas mais pesquisas sobre o
programa de fortalecimento exclusivamente excêntrico, buscando uma maior população, de forma randomizada, na busca
de uma comprovação científica sobre os efeitos fisiológicos
presentes ao final do programa de exercício excêntrico.
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78
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EV. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.122-9.
9. Vitanzo PC, Mcshane JM. The osteoarthritic knee. McGrawHill; 2000.
10. Freitas MC et al. Perspectivas das pesquisas em gerontologia e geriatria: revisão bibliográfica. Rev Latinoam Enferm
2002;10(2).
11. Gould III JA. Exercícios excêntricos. In: Gould III JA. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2 ed. São Paulo:
Manole; 1993. p. 61-6.
12. Matsudo SM et al. Evolução do perfil neuromotor e capacidade
funcional de mulheres fisicamente ativas de acordo com a idade
cronológica. Rev Bras Med Esporte 2003;9(6).
13. Coimbra, IB et al. Consenso brasileiro para tratamento de
osteoartrite. Rev Bras Reumat 2002;42:371-4.
14. O’Reilly SC, Muirt KR, Dohert M. Occupation and knee pain: A
comunnity study. Journal of the Osteoarthritis Research Society
International 2000;8:78-81.
15. Silvestre JA, Costa Neto MM. Abordagem do idoso em programas de saúde da família. Cad Saúde Pública 2003;19(3)
16. Dantas EHM, Oliveira RJ. Exercício, maturidade e qualidade
de vida. Rio de Janeiro: Shape; 2003. p.304.
17. Kisner C, Colby LA. Exercícios resistidos. In: Kisner C, Colby
LA. Exercícios terapêuticos: Fundamentos e técnicas. São Paulo:
Manole; 1998. p. 55-74.
18. Hall CM .Tipos de exercícios. In: Hall CM, Brody LT. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2001. p. 182-9.
19. Ramos MP. Apoio social e saúde entre idosos. Sociologias
2002;25(3).
20. Veloz MCT et al. Representações sociais do envelhecimento.
Revista de Psicologia: Reflexão e Crítica 1999;12(2).
21. Alves RV et al. Aptidão física relacionada à saúde de idosos: influência da hidroginástica. Rev Bras Med Esporte 2004;10(1).
22. Dantas EHM, Vale RGS. Autonomia do idoso: Protocolo
GDLAM de avaliação da autonomia funcional. Fitness & Performance 2004;3(3):175-83.
23. Moraes LC. O peso da idade e a volta por cima. [citado 2004 nov
28]. Disponível em: http://www.cdof.com.br/ idosos2.htm.
24. Norm A, Hanson B. Alongamento. [citado 2004 oct 03]. Disponível em URL : http://www.cdof.com.br/along3.htm.
25. Vale RGS, Aragão JCB, Dantas EHM. Flexibilidade e autonomia
– A flexibilidade na autonomia funcional de idosas independentes. Fitness & Performance 2003;2(1).
26. Pereira MIR, Gomes PSC. Testes de força e resistência muscular:
confiabilidade e predição de uma repetição máxima - Revisão e
novas evidências. Rev Bras Med Esporte 2003;9(5).
27. Lequesne M et al. Indexes of severity for osteoarthritis of the
hip and knee. Scand Journal Rheumatology 1987;9(5):85-9.
28. Abdalla RJ et al. Estudo comparativo entre os questionários de
avaliação funcional do joelho: IKDC, Cincinnati e Lysholm.
Revista do Joelho SBCJ 2001;1(1):11-4.
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79
Normas de publicação Fisioterapia Brasil
A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral
e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas
relacionadas à Fisioterapia.
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados
na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos
(CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista
os autores já aceitem estas condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997;
336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas
Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo
em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada
de outubro de 2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem
enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação,
sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será
notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com
a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não
se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de
descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise
descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz
os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4,
fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações
de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif)
ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor
metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição,
assim como a qualidade literária do texto.
2. Revisão
São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia,
que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho,
aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
3. Atualização ou divulgação
São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de
interesse dos profissionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão.
4. Estudo de caso
São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um
método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano
ou animal.
5. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto
facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em
curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com
condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
PREPARAÇÃO DO TEXTO
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto
(Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times
Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais
como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto
à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações
anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade
ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados
e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável
pela tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave (key-words). O
envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail.
Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar
uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome
do artigo, data e autor.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço,
telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais
que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu
conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada.
Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação
exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a
participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também
não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras
para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido
da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar
a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista
dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde,
que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida
do possível, é melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material,
incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser
inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos
Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por
numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem
no texto.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin – Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 – Lapa – 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ
Tel: (21) 2221 4164 – E-mail: [email protected]
Consulte o texto completo das Normas em nosso site:
1/2/2006 18:50:43
80
Calendário de eventos
2006
Março
20 a 25 de março
5th International Conference on Advances in
Pulmonary Rehabilitation and Management of
Chronic Respiratory Failure
Stresa, Itália
Informações: [email protected]
29 de junho a 1 de junho
Cardiovascular Prevention 2006 – Setting up a
Rehabilitation Clinic
Sophia-Antipolis, France
22 de março
Evidence-Based Cognitive Rehabilitation
New Orleans, Estados Unidos
Setembro
Abril
6 a 9 de abril
Reatech – V Feira Internacional de tecnologias em
reabilitação e inclusão
Centro de Exposições Imigrantes, São Paulo
Informações: www.cipanet.com.br
28 de abril a 1 de maio
40º Encontro Nacional de Atividade Física,
Fisioterapia e Nutrição
Poços de Caldas, MG
Tel: (35) 3222-2344
Maio
12 a 14 de maio
IIº Congresso Goiano de Fisioterapia
Castro´s Park Hotel, Goiânia, GO
Junho
6 a 9 de setembro
13º Simpósio Internacional de Fisioterapia
Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva
Unicenp, Curitiba, PR
Informações: www.sifr2006.com.br
13 a 16 de setembro
XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e
Kinesiologia
Bogotá, Colômbia
22 e 23 de setembro
III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da
Escoliose
UniFMU, São Paulo, SP
Informações: www.escoliose.fst.br
Tel: (11) 3283 –1157
Outubro
25 a 27 de maio
XXVII Congresso da Sociedade de cardiologia do
Estado de São Paulo
XII Simpósio de Fisioterapia
Campos do Jordão, SP
Informações: www.socesp.org.br
15 a 18 de junho
19º Congresso paulista de Educação Física
Jundiaí, SP
Tel: (11) 4587-9611
23 a 25 de junho
Congresso Internacional de Fisioterapia e Terapia
Manual
Hotel Intercontinental, Rio de Janeiro
Informações: Tel.:(21) 9449-0372
[email protected]
6 a 9 de outubro
V CONNEFI – Congresso Norte Nordeste de
Fisioterapia
Hotel Tropical, Manaus, AM
Organização: SOAMFI (Sociedade Amazonense de
Fisioterapia)
Informações: Adriana (92) 8812-7674, Dr. Marcos Cortez
(92) 8111-1030, www.soamfi.org.
18 a 21 de outubro
6th Mediterranean Congress on Physical and
Rehabilitation Medicine
Algarve, Portugal
1/2/2006 18:50:44
Fisioterapia Brasil
(vol.7, nº2 março/abril 2006 - 81~164)
EDITORIAL
Sobre verdades e mentiras nas publicações cientificas, Marco Antonio Guimarães da Silva........................................................ 83
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliação do ensino-aprendizagem em ventilação mecânica nos cursos de fisioterapia no Paraná,
Erica Fernanda Osaku, Heitor Silvério Lopes, Esperidião Elias Aquim .......................................................................................... 84
Incidência de patologia respiratória em portadores de refluxo gastroesofágico,
Eloisa Aparecida Nelli, Ana Beatriz de Lima Poloni, Carolise Bonilha, Alceu Sergio Trindade Junior ............................................. 87
Variações anatômicas entre o nervo isquiático e o músculo piriforme e sua relação
com a síndrome do piriforme, Luciany Everardo Atencio Santamaría Fagundes,
Fábio Urbini Carnevalli, Osvaldo Pelozo Júnior, Silvio Antônio Garbelotti Júnior ......................................................................... 90
Aspectos clínicos e anatomopatológicos da reparação de defeito osteocondral
experimental da cabeça umeral de cães, após aplicação de laser a diodo
de arsenieto de gálio, Cristina Boock de Souza Rodrigues, Ricardo Junqueira Del Carlo,
Celber René Limonge, Betânia de Souza Monteiro, Lisandra Cristina Perez Pinheiro,
Antônio José Natali, Taise Domingues de Souza ............................................................................................................................ 95
Isostretching no tratamento da lombalgia crônica, Paola Moreira Lopes,
Thais Cristina Mackert, Moacir Chien-Min Haruo Yau, Ligia Maria Facci .................................................................................... 99
Comportamento das forças de reação do solo na marcha em condições
de instabilidade patelofemoral, Fernanda Ishida Corrêa, João Carlos Ferrari Corrêa,
José Luís Martinelli, Marco Antônio Araújo, Eduardo Filoni, José Augusto Peres ........................................................................ 104
Análise histomorfométrica e funcional do miocárdio de ratos wistar
submetidos ao esforço físico crônico, Cynthia Kallás Bachur,
José Alexandre Bachur, Érica Carolina Campos ........................................................................................................................... 109
Efeito da duração do alongamento estático na flexibilidade dos músculos isquiotibiais
em um curto programa de alongamento, Lais Mara Siqueira das Neves,
Carolina Alice Bragiola, Rodrigo Paschoal Prado, Carlos Eduardo Pinfildi .................................................................................. 113
Utilização da EMG de superfície como método de análise de força muscular
e função respiratória em portadores de distrofinopatias, Ana Inês González,
Andreza Del Castanhel, Clarissa Martinelli Comim, Karina Oliveira de Souza, Lisiane Tuon ...................................................... 118
Validação da adaptação e modificação do Quebec Back Pain Disability Scale,
Vanessa Ferreira Bréder, Débora Feliciano de Oliveira, Estélio Henrique Martin Dantas,
Marco Antônio Guimarães da Silva ............................................................................................................................................. 124
REVISÕES
Características da produção científica de fisioterapia relacionada à saúde coletiva,
Paulo Frazão, Carla Costa ............................................................................................................................................................ 132
Tratamento da lombalgia na gestação, Cristine Homsi Jorge Ferreira,
Ana Carolina Rodarti Pitangui, Ana Márcia Spanó Nakano ........................................................................................................ 138
Mecanismos de interação do ultra-som terapêutico com tecidos biológicos,
João Luiz Quagliotti Durigan, Karina Maria Cancelliero, Michel Silva Reis,
Carolina Náglio Kalil Dias, Denis Rafael Graciotto, Carlos Alberto da Silva, Maria Luiza Ozores Polacow.................................. 142
Efeitos fisiológicos da massagem para bebês, Cláudia Marchetti Vieira da Cruz,
Fátima Aparecida Caromano ....................................................................................................................................................... 149
Eficácia dos exercícios de Tai Chi Chuan na prevenção do risco de quedas em idosos,
Fátima de Lima Paula, Edmundo de Drummond Alves Junior, Marco Antonio Orsini Neves,
Júlio Guilherme Silva, Dionis Machado, Victor Hugo Bastos. ..................................................................................................... 155
ESTUDO DE CASO
Avaliação pré e pós-tratamento fisioterapêutico na disfunção temporomandibular,
Juliana de Paiva Tosato, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez ..................................................................................................... 159
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ............................................................................................................................................... 162
EVENTOS ................................................................................................................................................................................. 164
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7/4/2006 17:02:47
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006
82
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Editor assistente
Dra. Noemi Damasceno de Oliveira
Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep – São Paulo)
Grupo de assessores
Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID – São Paulo)
Rio de Janeiro
Direção de arte
Cristiana Ribas
[email protected]
Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749
São Paulo
A. Shalon
01037-010 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 3362-2097
Ingrid Haig
Guillermina Arias
Editor executivo
[email protected]
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Recife
52061-480 – Recife – PE
Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346
Assinaturas
6 números ao ano:
Europa - 1 ano: € 180,00
Edilaine Silva
[email protected]
Jean-Louis Peytavin
[email protected]
Ilustração da capa: Músculos da mão, ilustração de G. Devy, Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.
4/4/2006 17:04:40
83
Editorial
Sobre verdades e mentiras
nas publicações cientificas
Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci.
[email protected]
Uma das mais coerentes definições de método que conheço, dada por Descartes, nos diz que “O método é a arte
de se organizar uma série de diversos pensamentos, seja para
descobrir algo que se ignora seja para levar a alguém alguma
coisa que já se conhece”.
Não cabe ao criador do racionalismo cartesiano a primazia de ser o único na sistematização metodológica, mas ele
consegue sintetizar magistralmente, com poder de concisão
jamais visto, a dinâmica da construção e do ciclo de continuidade da pesquisa cientifica.
Sabemos, todos os que trabalhamos com a investigação
cientifica, que o apoio oferecido pelos trabalhos daqueles
que nos precederam e que se encontram publicados nos
periódicos são imprescindíveis e constituem um dos pilares
da construção cientifica.
Tenho, nos julgamentos que faço como examinador de
teses de Doutorado ou de dissertações de mestrado, procurado utilizar ao máximo as idéias contidas na definição descartiana. Afinal, o doutorando ao fazer a defesa de sua tese,
deve com o trabalho escrito e com a defesa oral, demonstrar
que soube levantar a literatura pertinente e que foi capaz
de, baseando-se nestas consultas, realizar, sem vieses, o seu
projeto de pesquisa. Finalmente, esse doutorando, deve contextualizar a construção de sua tese no documento escrito, de
modo a se adequar à formatação acadêmica exigida.
Poderíamos ser muito felizes e executar o nosso trabalho
inicial de seguir, sem preocupação, as pistas deixadas por
outros investigadores, caso não existissem duas situações,
talvez mais presentes do que imaginemos, no nosso cotidiano
laboral, e que são: os equívocos cometidos por aqueles que
pensam que sabem fazer investigação cientifica; e a adulteração de dados, em sua maioria, cometida pelos que sabem
fazer a pesquisa.
Já tive oportunidade de, em outros editoriais, falar sobre
os que, por desconhecerem metodologia da pesquisa, nos
levam, como pesquisadores, a ter muitíssima cautela quanto às
interpretações dos resultados e conclusões contidos nas pesquisas que fazem. O problema dessas pesquisas equivocadas
e publicadas não se circunscreve à regionalizações e alcança
indiscriminadamente um parque editorial mundial que reúne
os mais variados periódicos, incluindo-se aí, também, os de
grande impacto. Eu diria que esses pesquisadores estariam
transmitindo uma verdade relativamente absoluta, já que a
possibilidade de estejam errados existe.
Por outro lado, de vez em quando, a imprensa noticia
fraudes em investigações cientificas que acabam por tornarse, à dependência da importância da pesquisa, em grandes
escândalos.
O último desses escândalos de que se tem notícia recente
foi a fraude cometida por um investigador, praticamente um
herói em seu pais, que manipulou os dados de suas pesquisas
com o DNA e contou para a comunidade cientifica uma
grande mentira. A Science, revista escolhida pelo pesquisador
para desova de sua mentira, se retratou e tomou a providência
de exigir dos pesquisadores, a partir de agora, os detalhes
de suas contribuições ao estudo e, ainda, que os autores assinem declaração de veracidade das conclusões encontradas.
A questão de solicitar do investigador uma declaração assinada da veracidade de seus procedimentos, sob meu ponto
de vista, não resolve. Não soluciona o problema levantado,
simplesmente porque o pesquisador mentiroso acaba por
convencer-se de que diz a mais pura das verdades, passando
a acreditar em sua mentira; algumas vezes, não tendo sequer
consciência da falsa situação em que vive. Aqui, a mentira,
acaba sendo absolutamente relativa e pode, em alguns casos,
passar por verdade.
Só nos resta, como editores e leitores, esperar que a decência triunfe ao menos no campo científico, e que as verdades
contadas pelos nossos pares sejam verdades “absolutamente”
absolutas.
*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil
4/4/2006 17:04:40
84
Artigo original
Avaliação do ensino-aprendizagem em ventilação
mecânica nos cursos de fisioterapia no Paraná
Assessment of mechanical ventilation training
in physical therapy schools of Paraná
Erica Fernanda Osaku*, Heitor Silvério Lopes**, Esperidião Elias Aquim***
*Professora da UNIOESTE, mestranda em Engenharia Biomédica – CEFET-PR, **Professor do curso de pós-graduação do CPGEI,
CEFET-PR, doutor em engenharia elétrica, ***Professor da UTP, Unifor, Uniandrade, UNB, doutor em fisioterapia pela Universidade de Buenos Aires
Resumo
Abstract
Com o crescente interesse dos fisioterapeutas em se especializar
e trabalhar na área de fisioterapia respiratória, torna-se necessário
uma formação acadêmica mais completa. Durante a formação destes
futuros profissionais observa-se que o tempo de estágio em uma
Unidade de Terapia Intensiva é, em geral, insuficiente para adquirir os conhecimentos suficientes sobre ventilação mecânica. Além
disto, realizar na Universidade a prática do funcionamento de um
ventilador mecânico é inviável por falta de infra-estrutura. Devido
a estas dificuldades, o aluno termina sua formação acadêmica com
pouco conhecimento e embasamento sobre ventilação mecânica.
Este estudo mostra que realmente existe um déficit em relação ao
ensino e aprendizado dos alunos de fisioterapia, no que diz respeito
à ventilação mecânica.
With the increasing interest of physical therapists in specializing
and working in the area of respiratory physical therapy, a more
complete academic instruction has become increasingly necessary.
During the instruction of these future professionals, it has been
observed that the time of training in an Intensive Care Unit is general insufficient to acquire the suficient knowledge of ventilation
mechanics. Besides, to practice the use of a mechanical ventilator in
the University is unviable since there is lack of infrastructure. Because
of these difficulties, the student finishes their academic instruction
with little knowledge and basing on mechanical ventilation. This
study shows that there is a deficit in the process of teaching mechanical ventilation to physical therapy students.
Key-words: mechanical ventilation, teaching.
Palavras-chave: ventilação mecânica, ensino.
Introdução
O processo de ensino-aprendizagem dentro de uma sala
de aula, especialmente na área da fisioterapia aplicada à
pneumologia (fisioterapia pneumofuncional), tem sido comprometido pela dificuldade de se dispor in loco de aparelhos
de ventilação mecânica (pelo seu alto custo e necessidade de
infra-estrutura adequada). Além disto, o tempo de estágio
nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), onde o aluno tem
contato direto com estes dispositivos, é, em geral, de 7 a 15
dias, sendo um tempo bastante exíguo para um aprendizado
efetivo do assunto.
Por outro lado, nestes últimos anos, houve uma crescente
conquista de espaço do profissional de Fisioterapia dentro
das Unidades de Terapia Intensiva. Com conhecimentos de
anatomia, fisiologia respiratória e domínio dos princípios de
ventilação mecânica, o fisioterapeuta dedicado a esta especialidade tem conquistado o respeito e trazido contribuição
à equipe-multidisciplinar da UTI, a exemplo do que ocorre
em outros países desenvolvidos [1].
O crescimento em ritmo acelerado da fisioterapia na área da
Terapia Intensiva tem levado a uma maior atuação dos profissionais junto aos pacientes submetidos à ventilação mecânica.
Neste meio há a preocupação de que este crescimento conti-
Recebido 13 de abril de 2004; aceito em 15 de setembro de 2005.
Endereço para correspondência: Erica Fernanda Osaku, UNIOESTE, Clínica de Fisioterapia, Rua Universitária 2069, Jardim Universitário 85814110 Cascavel PR; E-mail: [email protected]
4/4/2006 17:04:41
nue acontecendo em sólidas bases éticas e técnico-científicas,
conscientes do papel frente à multi e interdisciplinaridade que
envolve a assistência ventilatória mecânica [2].
Hoje, o fisioterapeuta atua no amplo gerenciamento do
trabalho da respiração e todas as atividades correlatas para
otimização da função ventilatória e utiliza todas as variáveis
de modos de ventilação como recurso terapêutico [2].
Cabe aos novos profissionais que estão entrando no mercado de trabalho, a consolidação deste espaço conquistado, o
que exige, ainda na fase de formação, recursos metodológicos
que facilitem a assimilação dos conhecimentos buscados.
Esta pesquisa tem como objetivo verificar a extensão dos
conhecimentos de alunos de graduação em fisioterapia no
conteúdo de ventilação mecânica, verificando-se as respostas
obtidas através de um questionário. Com isto, pretende-se
oferecer subsídios a professores e coordenadores de curso
para que possam melhor adequar a formação acadêmica às
demandas profissionais dos egressos.
Observa-se também que há um interesse em melhorar
o ensino e a aprendizagem em todas as áreas da fisioterapia
como, por exemplo, no artigo de Caromano et al. [3].
85
O gráfico 1 mostra os resultados do interesse dos alunos
em relação a temas pertinentes à fisioterapia respiratória.
Observa-se que a maioria dos assuntos foi considerada
“muito interessante”, destacando-se a reabilitação pulmonar
e os recursos manuais da fisioterapia respiratória. Estes destaques provavelmente se justificam em função dos recursos
disponíveis para as aulas teóricas e práticas destes assuntos
nas instituições. O aluno tem condições de realizar, durante
os estágios, uma reabilitação pulmonar dentro das clínicasescola, pois o material necessário para esta atividade (bicicleta ergométrica, bastões, bolas, esfignomanômetros, etc)
é disponível na maioria das instituições. E em relação aos
recursos manuais, cabe ao professor ensinar a maneira correta
de realizar as manobras.
Gráfico 1 - Grau de interresse.
Material e métodos
Há, atualmente no Estado do Paraná, cerca de 24 instituições que oferecem o curso de fisioterapia. Destas 24
instituições, 10 formarão fisioterapeutas no ano de 2003, pois
as demais ainda não têm alunos no 4o ano. Em 2003, foram
registrados no CREFITO-8 (Paraná) 641 novos fisioterapeutas (recém-formados em 2002 ou que fizeram transferência
de outros CREFITOs) [4].
Foi realizada uma pesquisa em 8 instituições do Paraná
para verificar a extensão dos conhecimentos e o interesse
dos alunos do 4o ano em relação à disciplina de fisioterapia
aplicada à pneumologia e, mais especificamente, em relação
ao conteúdo de ventilação mecânica. Em todas as instituições envolvidas, os alunos do 4o ano tiveram a disciplina
de fisioterapia aplica à pneumologia (ou equivalente) no 3º
ano, em 2002.
Um questionário foi elaborado e aplicado aos alunos durante os meses de março e abril de 2003, sendo que um total
de 401 alunos respondeu o questionário. Este questionário
continha perguntas gerais e específicas de ventilação mecânica.
Foi elaborado de forma que não existisse ambigüidade nas
respostas e de maneira que algumas das perguntas tivessem
ligações entre elas. A coleta de dados foi feita em um único dia
para cada instituição, sendo realizada pela mesma pessoa.
1 – Reabilitação Pulmonar
5 – Inaloterapia e Oxigemoterapia
2 – Recursos Manuais da Fisio. Resp. 6 - Avaliação e Exame Físico
3 – Ausculta Pulmonar
7 – Incentivadores e Espirometria
4 – Ventilação Mecânica
8 – Drenagem Postural
Em seguida, questionou-se o grau de conhecimento dos
alunos de acordo com os assuntos apresentados. No gráfico 2,
observa-se que a maioria dos alunos tem pouco conhecimento
em todos os assuntos. Em particular, as maiores carências são
em ventilação mecânica e nos incentivadores e espirometria,
onde 77% dos entrevistados julgam ter “pouco” conhecimento. Na maioria das instituições, observou-se que o conteúdo
de ventilação mecânica é ministrado com aulas teóricas ou,
em alguns poucos casos, com aulas demonstrativas.
Gráfico 2 - Grau de conhecimento.
Na primeira pergunta do questionário, referente à disciplina de fisioterapia aplicada à pneumologia, verificou-se que
94% dos alunos consideram a disciplina “interessante”, 80%
“gostam” e 75% a consideram “difícil”.
1 – Ventilação Mecânica
7 – Avaliação e Exame Físico
4 – Inaloterapia e Oxigenoterapia
8 – Recursos Manuais
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86
Quanto ao grau de dificuldade dos assuntos ministrados
em aula, em geral os alunos os consideram de dificuldade
mediana, porém, como mostra o gráfico 3, a ventilação mecânica foi considerada o assunto mais difícil. Este resultado
também se justifica pelo fato já citado anteriormente, a falta de
aulas demonstrativas com ventiladores mecânicos e a própria
prática dentro de uma UTI, supervisionada pelo professor,
que ocorre somente no 4º ano.
Conclusão
Gráfico 3 - Grau de dificuldade.
1- Ventilação Mecânica
5 – Inaloterapia e Oxigenoterapia
6 – Avaliação e Exame Físico
7 – Recursos Manuais
Especificamente a respeito do grau de conhecimento
dos alunos sobre ventilação mecânica, 45% acham que é
“regular”, 29% acham que é “fraco” e 3% consideram que
não têm “nenhum conhecimento”, conforme mostrado no
gráfico 4. É importante observar que menos de ¼ dos alunos
(22%) consideram seu conhecimento do assunto “bom” ou
“ótimo”. Comparando os resultados do gráfico 4 com o item
1 do gráfico 2 (que se refere à ventilação mecânica), observase que os resultados das respostas são os mesmos, ou seja,
somando-se esta porcentagem do gráfico 4 (regular, fraco,
nenhum), obtém-se 77% que podemos considerar com pouco
conhecimento, como já mostrado no gráfico 2.
Também foi questionado se, através do conteúdo de
ventilação mecânica ministrado em sala de aula, os alunos se
julgavam em condições de elaborar o plano de tratamento para
um paciente em UTI. A maioria, 94% dos alunos, respondeu
que não. Esta resposta já era esperada, pois os resultados anteriores mostraram que os alunos possuem pouco conhecimento
do assunto, sendo este considerado um dos mais difíceis para
o aprendizado, devido às dificuldades já relatadas.
Gráfico 4 - Conhecimento em ventilação mecânica.
Através desta pesquisa, foi possível verificar que há uma
falha quanto ao ensino do assunto ventilação mecânica, e que
este também é considerado um assunto realmente difícil.
Através dos dados obtidos, constatou-se que os alunos
egressos dos cursos de fisioterapia saem da universidade com
pouco conhecimento e prática insuficiente em ventilação
mecânica. É possível que este déficit possa refletir diretamente
na vida profissional destes futuros fisioterapeutas.
A formação do fisioterapeuta no assunto de ventilação
mecânica, quando ministrado na disciplina de fisioterapia
aplicada à pneumologia (ou equivalente), é incompleta, pois,
em geral, a teoria é apresentada sem a prática .
Sabe-se que o conteúdo de ventilação mecânica é aprofundado em cursos de pós-graduação, porem é importante
que durante a formação acadêmica os alunos tenham uma
exposição adequada a este assunto, para que concluam o curso
estando aptos a desempenhar suas atribuições profissionais
plenas.
Pode-se observar que o assunto ventilação mecânica para
a grande maioria dos alunos entrevistados é realmente difícil
de aprender, sendo, de fato, um assunto complexo. Através
deste trabalho espera-se que, de alguma forma, os professores das disciplinas relacionadas e os coordenadores de curso
considerem readequar a carga horária do assunto ventilação
mecânica às necessidades efetivas do profissional de fisioterapia. Também se evidencia a necessidade de infra-estrutura
para melhor sustentar os cursos de fisioterapia, no que diz
respeito a este assunto.
Agradecimentos
A todos os alunos que voluntariamente participaram da
pesquisa. Às instituições e aos coordenadores dos cursos de
fisioterapia que colaboraram e participaram da pesquisa.
Referências
1. Emmerich J. Suporte ventilatório contemporâneo. 1a ed. Rio
de Janeiro: Revinter; 2002.
2. Duarte A. Recursos fisioterapêuticos durante a ventilação cerebral. [citado 2003 jun 10]. Disponível em URL: http://www.
fisioterapia.com.br
3. Caromano FA, Cunha MG, Pardo MS, Silva JM. Ensino de
hidroterapia na graduação – estabelecendo objetivos. Fisioter
Bras 2002;3(4):237-41.
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Artigo original
Incidência de patologia respiratória
em portadores de refluxo gastroesofágico
Incidence of respiratory disease in patient
with gastroesophageal reflux
Eloisa Aparecida Nelli*, Ana Beatriz de Lima Poloni**, Carolise Bonilha**, Alceu Sergio Trindade Junior, D.Sc.***
*Responsável do Setor de Fisioterapia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo
(HRAC-USP), Bauru-SP, **Fisioterapeutas Graduadas na Universidade do Sagrado Coração e Bolsistas da FUNDAP no HRACUSP, Bauru-SP, ***Professor Titular do Departamento de Ciências Biológicas, Disciplina de Fisiologia, Faculdade de Odontologia
de Bauru, Universidade de São Paulo e Setor de Fisiologia do HRAC-USP
Resumo
Abstract
O objetivo do presente estudo foi verificar a incidência de
pneumonia aspirativa ou outra patologia respiratória decorrente
do refluxo gastroesofágico, tendo por finalidade principal verificar
a eficácia do tratamento fisioterapêutico como rotina no Hospital
de Anomalias Craniofaciais (HRAC/USP). Foram analisados 80
prontuários de pacientes tratados em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI). Desses, 26 eram portadores de refluxo gastroesofágico e
pneumonia aspirativa, e 54 apresentaram refluxo com outros comprometimentos respiratórios. O tratamento fisioterapêutico desses
pacientes incluiu mudanças posturais no leito, técnicas de higiene
brônquica e reexpansão pulmonar como tapotagem, vibração,
terapia respiratória manual passiva (TEMP), exercícios passivos e
ativos. Observamos, em todos pacientes, melhora no desconforto
respiratório com base na avaliação pediátrica e fisioterapêutica.
Estes dados sugerem que a fisioterapia deve ser incluída na rotina
de tratamento desses pacientes.
The objective of this retrospective study was to verify the
incidence of aspiration pneumonia or other respiratory diseases
induced by gastroesophageal reflux disorder (GERD) and efficiency
of physical therapy. Medical records from 80 patients treated for
aspiration pneumonia in the Intensive Care Unit at the Hospital
de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade
de São Paulo (HRAC-USP) were analyzed. Data about age
and socioeconomic status (SES) were collected. Out of the 80
patients, 26 presented aspiration pneumonia and 54 presented
other respiratory disease. Physical therapy included postural
change in bed and technics for bronchial hygiene and expansion
such as flapping, vibration, taping, active and passive exercises.
We observed significant improvement in respiratory discomfort
motor development with basis in pediatric and physical therapy
assessment. We suggest that physical therapy must can be included
in the treatment of these patients.
Palavras-chave: refluxo gastroesofágico, pneumonia, pediatria.
Key-words: physical therapy, gastroesophageal reflux, pneumonia,
paediatrics.
Introdução
atenção se volta também para as manifestações que ocorrem
fora do aparelho digestivo, como as pulmonares, cardíacas
e faringolaringeanas. Dentre estas, as mais discutidas são as
complicações pulmonares [1].
A associação de RGE a problemas pulmonares muitas vezes
não é detectada, o que leva o paciente a apresentar a doença
por um longo período, sem receber o tratamento adequado.
Uma das patologias mais freqüentes associadas às dismorfologias craniofaciais no HRAC/USP é o refluxo gastroesofágico (RGE) que ocorre principalmente no primeiro ano
de vida da criança. Sua associação com várias complicações
ligadas ao aparelho digestivo é fato amplamente conhecido. A
Recebido 17 de dezembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Eloisa A. Nelli, Setor de Fisioterapia do HRAC-USP, Rua Silvio Marchione 3-20, Vila Universitária 17012-900,
Bauru SP, E-mail: [email protected]
4/4/2006 17:04:44
88
Além disso, o paciente fica sujeito a internações hospitalares
freqüentes e prolongadas, o que faz aumentar muito a morbidade e mortalidade [1].
O RGE é um processo inflamatório de causa química,
iniciando-se na mucosa do esôfago, atingindo todas as camadas de sua parede, sendo conceituado como fluxo retrógrado
e repetido do conteúdo gástrico para o esôfago. É freqüente
em crianças por imaturidade de alguns componentes da barreira anti-refluxo, apresenta, na maioria dos casos, evolução
benigna e é caracterizado pela presença de regurgitações e
vômitos [2].
O RGE pode ser classificado como fisiológico, primário,
secundário, patológico e oculto. O fisiológico (regurgitações)
é mais comum nos primeiros meses de vida prolongando-se
até o quarto mês, diminuindo após a introdução de dieta
semi-sólida e adoção de postura mais ereta pela criança. O
primário resulta de distúrbio funcional da junção gastroesofágica e o secundário associa-se a condições específicas como
estenose congênita do esôfago, fístula-esofágica, atresia do
esôfago, distúrbio da deglutição, estenose hipertrófica do
piloro, úlcera gástrica ou duodenal, pâncreas anular, pseudo-obstrução intestinal, alergia alimentar (proteína do leite
de vaca), infecções urinárias, parasitoses intestinais, doença
genético-metabólicas, asma, fibrose cística e alterações do
sistema nervoso central [3].
Deve-se suspeitar do refluxo gastroesofágico patológico e
oculto quando os vômitos e regurgitações não melhoram após
os seis meses de vida, não respondem a medidas posturais e
dietéticas, e quando estão presentes repercussões clínicas como
redução do crescimento, sintomas e sinais sugestivos de esofagite como choro excessivo, irritabilidade, distúrbio do sono,
agitação, dor abdominal, anemias, hemorragias digestivas,
manifestações respiratórias (broncoespasmo, pneumonias de
repetição) e otorrinolaringológicas como laringites, sinusites,
otites e outras. Estas manifestações respiratórias podem ser
causadas por três mecanismos: aspiração de quantidades
significativas do conteúdo gástrico (macroaspiração) para
as vias aéreas superiores e pulmões, causando pneumonias
de aspiração, mais comum em crianças que apresentam
distúrbios de deglutição; aspiração de pequenas quantidades
do conteúdo gástrico (microaspiração), ocasionando reações
inflamatórias secundárias; e acidificação intratraqueal que
por estímulo de terminações nervosas, pode desencadear
broncoespasmo [3].
As pneumonias aspirativas são processos geralmente
agudos que comprometem os alvéolos, brônquios e espaço
intersticial [4], tornando a parede alveolar e os espaços alveolares edemaciados. A pneumonia causa hipóxia por duas
razões: o líquido tende a preencher os alvéolos dificultando
a ventilação, e as membranas desses tornam-se tão espessas
que não permitem a difusão do oxigênio [5]. Após prescrição pediátrica inicia-se o tratamento fisioterapêutico com
estimulação motora, adequação da postura no leito e terapia
respiratória.
O objetivo do presente estudo foi verificar, em indivíduos
com comprometimento respiratório provocado por RGE, a
eficácia do tratamento fisioterapêutico e a implantação dos
procedimentos como rotina de protocolo no atendimento
desses casos no HRAC/USP.
Materiel e métodos
Foram analisados 80 prontuários de pacientes internados
com diagnóstico de RGE associado a pneumonia aspirativa
e outras patologias respiratórias no período de 1997 a 2001,
durante o qual foram submetidos às seguintes técnicas de
intervenção fisioterapêutica:
1. Posicionamento da criança em decúbito ventral no leito [6]
com elevação de 30 a 45 graus, por meio de um suporte
em madeira revestido de espuma e plástico, com sela para
apoiar a região pubiana.
2. Estimulação motora global com mudanças de decúbito, e
mobilização de membros superiores e inferiores, na tábua
de decúbito.
3. Terapia respiratória segundo Azeredo [7]:
3.1 - Tapotagem: Percussão torácica realizada com as mãos
em concha produzindo uma freqüência aproximada de 6Hz
sobre o tórax.
3.2 - Vibração: Movimentos rápidos e rítmicos realizads com as mãos espalmadas, acopladas com certa
pressão no tórax com freqüência aproximada de 12Hz
a 16Hz.
3.3 - Terapia Expiratória Manual Passiva (TEMP): Posiciona-se as mãos espalmadas bilateralmente, ântero-lateralizadas abaixo dos mamilos, comprimindo o tórax nos
dois terços finais da expiração, proporcionando aumento
no tempo expiratório.
3.4 - Manobra de Pressão Negativa: Posicionamento das
mãos de maneira semelhante ao TEMP, para maior negativação durante o ato inspiratório. Tais manobras permitem o
desprendimento e o deslocamento das secreções de regiões
periféricas para as áreas centrais, objetivando a expectoração
e aspiração.
3.5-Aspiração Traqueo-Brônquica: Procedimento invasivo,
mecânico e simples, para pacientes com dificuldade em
expelir secreções pulmonares voluntariamente.
Foram avaliados 80 prontuários, dos quais 32% (26 casos) apresentavam RGE associado a pneumonia aspirativa e
68% (54 casos), RGE com outro tipo de comprometimento
respiratório, como broncoespasmo, atelectasia, insuficiência
respiratória e outros.
A análise dos prontuários mostrou que a aplicação da
fisioterapia descrita no item método proporcionou melhora
no quadro pulmonar, oferecendo ao paciente um conforto
4/4/2006 17:04:44
respiratório com menos gasto energético, auxiliando a expectoração, facilitando a ventilação pulmonar.
Estudos evidenciaram que a intervenção da fisioterapia
pulmonar pode contribuir na redução do número de ocorrência de pneumonia em crianças [8].
Outros estudos são necessários para investigar os efeitos
da fisioterapia respiratória segundo posições corporais [9].
No HRAC pudemos observar que a melhor posição para se
evitar o RGE é o decúbito ventral e elevado de 30º a 45º em
período contínuo, tanto para o estado acordado quanto para o
adormecido, pois a gravidade ajuda a diminuir os episódios de
refluxo mantendo assim o conteúdo gástrico longe do cárdia,
sendo que não ocorre aumento da pressão intrabdominal.
Conclusão
Pudemos concluir que é fundamental a intervenção fisioterapêutica nos portadores de RGE para acelerar o restabelecimento do quadro pulmonar, aumentando a permeabilidade
das vias aéreas, diminuindo o gasto metabólico e otimizando
as condições motoras.
Entretanto, como estes pacientes ficam em decúbito elevado por longos períodos, outros aspectos devem ser avaliados,
especialmente aqueles relacionados às diferentes etapas do
desenvolvimento motor.
Assim, um outro protocolo a ser montado é o de treinamento e orientações aos pais e cuidadores, com o objetivo de
restaurar e reabilitar todas as funções da criança portadora
de RGE.
89
Referências
1. Meyer R, Fischer GB. Associação entre refluxo gastro-esofágico
e quedas da saturação transcutânea de oxigênio da hemoglobina em lactentes com doença ventilatória obstrutiva crônica. J
Pediatr 2001;77:89-95.
2. Raia AA. Esôfago-estômago-duodeno. São Paulo: Savier;
1979.
3. Norton RC, Penna FJ. Refluxo gastro-esofágico. J Pediatr
2000;76:218-24.
4. Benfica MGA, Cardoso ICRA, Leocádio Filho G, Vieira CB,
Chamone CB. Importância do diagnóstico laboratorial das
pneumonias bacterianas agudas na infância. Rev Bras Anal Clin
1998;30:159-60.
5. Guyto AC, Hall JE. Insuficiência respiratória: fisiopatologia,
diagnóstico e oxigenoterapia. In: Guyton AC, Hall JE. Tratado
de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
p. 453-61.
6. Meyers WF, Herbst JJ. Effectives of positioning therapy for
gastroesophageal reflux. Pediatrics 1982;69:768-72.
7. Azeredo CAC. Fisioterapira desobstrutiva bronco pulmonar
(FDBP). Rio de Janeiro: Atheneu; 1981.
8. Brunetto AF, Paulim E. Importância da fisioterapia pulmonar no tratamento de pneumonias em crianças. Fisioter Mov
2002;15:39-45.
9. Ribeiro MAGO, Cunha MLC, Etchebehere ECC, Camargo
EE, Ribeiro JD, Condino-Neto A. Efeito da cisaprida e da
fisioterapia respiratória sobre o refluxo gastroesofágico de
lactentes chiadores segundo avaliação centilográfica. J Pediatr
2001;77:393-400.
4/4/2006 17:04:45
90
Artigo original
Variações anatômicas entre o nervo isquiático e o músculo
piriforme e sua relação com a síndrome do piriforme
Anatomical variations between the sciatic nerve and piriformis muscle
and relation to piriformis muscle syndrome
Luciany Everardo Atencio Santamaría Fagundes*, Fábio Urbini Carnevalli**, Osvaldo Pelozo Júnior, M.Sc.***,
Silvio Antônio Garbelotti Júnior, M.Sc.****
*Fisioterapeuta, Pós-graduando em Acupuntura no Centro de Estudos de Acupuntura e Terapias Alternativas, CEATA, **Fisioterapeuta, Especialista em Ortopedia pela UniFMU, Especialista em Fisioterapia Desportiva pela Unimep e Mestrando em Engenharia
Biomédica pela UniVAP, ***Fisioterapeuta, Docente de Anatomia e Cinesiologia do Centro Universitário São Camilo, UniFMU,
****Fisioterapeuta, Docente de Anatomia e Cinesiologia do Centro Universitário São Camilo, UniFMU e UniFieo
Resumo
Abstract
A Síndrome do Piriforme é caracterizada pela compressão do
nervo isquiático quando este emerge da pelve. Ainda não existe
consenso sobre o diagnóstico clínico devido à semelhança com outras
afecções da região lombar. O objetivo deste trabalho é estudar as
variações anatômicas entre o nervo isquiático e o músculo piriforme
e sua possível relação com a síndrome do piriforme. Foram, estudadas 104 regiões glúteas, de ambos os lados, de cadáveres adultos
de ambos os sexos. Observamos três tipos de relação entre o nervo
isquiático e o músculo piriforme, sendo: Tipo 1, quando o nervo
isquiático emerge como tronco único, passando sob o músculo
piriforme; Tipo 2, quando o nervo isquiático emerge dividido, com
a parte fibular comum atravessando o meio do ventre do músculo
piriforme e a parte tibial passando debaixo da margem inferior deste
músculo; e Tipo 3, quando o nervo isquiático emerge como tronco
único passando acima da margem superior do músculo piriforme.
Com isso, concluímos que a presença de variações anatômicas do
nervo isquiático com o músculo piriforme é um fator possivelmente
relacionado com o aparecimento da síndrome do piriforme, sendo
assim, é importante conhecê-las e considerá-las tanto no momento
do diagnóstico clínico, complementar, quanto no tratamento.
The Piriformis Muscle Syndrome is characterized by a sciatic
nerve compression when emerges from pelvis. There is no consensus
on clinical diagnosis as it is similar to other problems that affect the
spine. The aim of this study was to observe the anatomical variation
among the sciatic nerve and the piriformis muscles and their possible relation with the piriformis muscle syndrome. So, there were
studied 104 gluteus parts from adult cadavers, men and women,
previously both-sided dissected. We have observed three types of
relation between the sciatic nerve and the piriformis muscles, as
follows: Type 1 – when the sciatic nerve emerges as the only stem
and passes under the piriformis muscle; Type 2 – when the sciatic
nerve emerges and is shared with the common fibular portion
which crosses the middle of the piriformis muscles venter and the
tibial portion, passing down the inferior muscles edge; and Type 3
– when the sciatic nerve emerges as the only stem and passes up to
the superior piriformis muscle edge. Therefore we concluded that
the presence of the anatomical variations for the sciatic nerve and
the piriformis muscle is possibly related to the piriformis muscle
syndrome, and it is important to know them well and consider them
for the clinical or additional diagnosis and the treatment as well.
Palavras-chave: músculo piriforme, nervo isquiático, síndrome do
piriforme, nervo tibial.
Key-words: sciatic nerve, piriformis muscle, piriformis muscle
syndrome, nerve tibial.
Recebido 14 de fevereiro de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Luciany E. A. Santamaría Fagundes, Rua Plínio do Amaral, 143, Jd. da Saúde 04288-160 São Paulo SP, Tel:
(11)5062-9246, E-mail: [email protected]
4/4/2006 17:04:46
Introdução
Yeoman [1] em 1928 foi o primeiro a descrever o músculo
piriforme como fator etiológico de isquiatalgia (ciatalgia) e
lomboisquiatalgia (lombociatalgia).
Robinson [2] em 1947 caracterizou e denominou a compressão do nervo isquiático pelo músculo piriforme como
sendo a “Síndrome do Piriforme”. Esta compressão pode ocorrer devido a traumas, contraturas ou hipertrofia do músculo
piriforme, apresentando sinais e sintomas clínicos como dor
unilateral na região na glútea, especialmente sobre a incisão
isquiática maior e o músculo piriforme; parestesia geralmente
irradiadas para a coxa e perna e entre outros fatores, como
dor à palpação [3,4].
A incidência desta síndrome na população é de apenas
6% , sendo mais comum no sexo feminino do que no sexo
masculino [5].
Apesar da baixa incidência relatada na literatura cientifica [5] a
Síndrome do Piriforme, tem sido muito estudada [6-10] devido à
importância clínica, principalmente pela falta de um diagnóstico
específico, sendo considerado um diagnóstico clínico confuso
[2-5,7,9,11,12] pela semelhança desta síndrome com outras
causas de isquiatalgia e lomboisquitalgia, sendo em alguns casos,
considerado diagnóstico diferencial quando há comprometimento
à região lombar sem causa aparente ou justificada [3,7] .
Para muitos autores, este têm sido o motivo para o estudo
de novas técnicas de diagnóstico e tratamento específicos para
a síndrome do piriforme [6-9,13].
Entre o nervo isquiático e o músculo piriforme existem
variações anatômicas muito estudadas, e alguns autores têm
relacionando esta condição com a síndrome do piriforme
[7,11,14,15,16].
A presença de variações anatômicas na relação entre o
nervo isquiático e o músculo piriforme, pode estar relacionadas com o aparecimento da síndrome do piriforme,
principalmente quando houver déficits neurológicos motores
e/ou sensitivos.
91
Os tipos de relações anatômicas encontradas foram fotografados com câmera digital Sony FD 73/75 Mavica.
Os resultados obtidos foram submetidos a tratamento
estatístico descritivo, através da porcentagem entre as variações
anatômicas encontradas e o número total de casos estudados,
e entre as variações anatômicas encontradas e o número de
casos do lado direito e do lado esquerdo respectivamente.
Resultados
Observamos três tipos de relação entre o nervo isquiático
e o músculo piriforme (Gráfico 1), sendo: tipo 1, quando o
nervo isquiático emerge como tronco único, passando debaixo
do músculo piriforme, em 87,5% dos casos (Figura 1); tipo
2, quando o nervo isquiático emerge dividido, com a parte
fibular comum atravessando o meio do ventre do músculo
piriforme e a parte tibial passando debaixo da margem inferior
deste mesmo músculo, em 11,54% dos casos (Figura 2); e
Tipo 3, quando o nervo isquiático emerge como tronco único
passando acima da margem superior do músculo piriforme,
em 0,96% dos casos (Figura 3).
Gráfico I - Relação entre o nervo isquiático e o músculo piriforme:
variações anatômicas.
Figura 1 - Demonstração da relação normal entre o músculo piriforme e o nervo isquiático. TIPO 1: P = Músculo Piriforme; N.I.
= Nervo isquiático.
Material e método
O estudo foi realizado nos Laboratórios de Anatomia da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Laboratório
de Anatomia do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU) e Laboratório de Anatomia do
Centro Universitário São Camilo (UNISC).
Foram estudados 104 regiões glúteas de cadáveres de indivíduos adultos brasileiros, previamente dissecadas, de ambos
os lados e ambos os sexos. Foram observadas em cada uma
das peças, as topografias entre o nervo isquiático e o músculo
piriforme, analisando as possíveis variações anatômicas existentes nesta relação.
Os dados foram colhidos através de esquema realizados
segundo o tipo de variação anatômica encontrada, e agrupados
em tabelas numerais crescente.
Figura 2 - Demonstração de variação anatômica onde observamos
o nervo fibular comum perfurando o músculo piriforme e o nervo
tibial passando por debaixo da margem inferior deste músculo.
TIPO 2: P = Músculo Piriforme; F = Ramo Fibular Comum; T
= Ramo Tibial.
4/4/2006 17:04:47
92
Figura 3 - Demonstração do nervo isquiático passando por cima
do músculo piriforme. TIPO 3: P = Músculo Piriforme; N.I. =
Nervo Isquiático.
& Winnie [3] enfatizaram que o diagnóstico é meramente
clínico, já que sem um exame clínico apropriado, o diagnóstico pode se tornar incerto. Outros autores relatam que
o diagnóstico clínico é controverso [4,7,12,13] e continua
sendo devido à falta de critérios específicos de diagnóstico
[12,13]. Segundo Spinner et al. [10] isto se deve em grande
parte por demonstrar pouco ou nenhum achado clínico no
exame clínico.
Segundo Rodrigue & Hardy [4], o diagnóstico é complicado pelas variabilidades etiológicas da síndrome, sendo que
em alguns casos estas não são muito claras. O diagnóstico
tornou-se complicado também pela semelhança com outras
causas de isquiatalgia, embora a síndrome do piriforme seja
relativamente rara.
Em alguns casos a síndrome do piriforme é considerada
diagnóstico diferencial ou de exclusão; isto quando no quadro
clínico apresenta-se dor isquiática ou na região lombar, mas no
exame clínico e complementar não existe comprometimento
lombosacral [3,6,7,13].
Os avanços das técnicas de imagens entre elas a Tomografia
Computadorizada (TC) e a Ressonância Nuclear Magnética
(RNM), tem contribuído para tornar o diagnóstico da Síndrome do Piriforme mais específico [8,9,13].
Segundo Rossi et al. [13], o papel da RNM limitava-se a
determinar outras causas de isquiatalgia, mas, sendo utilizada
especificamente na região pélvica, pode ser útil no diagnóstico da síndrome do piriforme, por evidenciar anomalias no
músculo piriforme e nervo isquiático.
A relação entre o músculo piriforme e o nervo isquiático,
têm sido estudada por diversos autores e em alguns casos
têm se relacionado diretamente as variações anatômicas
encontradas nesta relação com a síndrome do piriforme
[14,15,16,18].
Pecina [15] encontrou em 6,15 % dos casos variações
anatômicas na qual o ramo fibular comum, passava entre as
partes tendinosas do músculo piriforme e considerou esta
variação como sendo significante para o desenvolvimento da
síndrome do piriforme. Segundo Titelman [17], a ocorrência
deste tipo de variação, predispõem a irritação do nervo e consequentemente a dor. Por sua vez Fishman et al. [7] relatam
que é improvável que variações anatômicas sejam responsáveis
pela síndrome do piriforme, porque no teste de prolongação
do reflexo H, com a coxa em flexão, adução e rotação medial,
o ramo tibial é comprometido com maior freqüência e severidade que o ramo fibular comum. Isso acontece apesar do
ramo fibular comum apresentar-se com maior porcentagem
como variação anatômica.
É importante ressaltar que Fishman et al. [7] não relatam
o tipo de variação anatômica do ramo fibular comum.
Como visto, as variações anatômicas do nervo isquiático
tem sido muito descritas na literatura científica, especificando
a relação do nervo isquiático e seus ramos fibular comum e
tibial com o músculo piriforme; sendo assim é importante
relacioná-las com a síndrome do piriforme porque, uma vez
Na relação entre os antímeros e os tipos de variações anatômicas encontradas, observamos para o lado direito Tipo 1
em 84% dos casos; Tipo 2 em 16% dos casos, e Tipo 3 em
0% dos casos. Para o lado esquerdo, Tipo 1 em 90,7% dos
casos; Tipo 2 em 7,4% dos casos, e Tipo 3 em 1,85% dos
casos (Gráfico 2 e 3).
O lado direito apresentou-se com maior número de variações anatômicas em relação ao lado esquerdo, com um total
de 8 à direita e 5 à esquerda.
Gráfico II - Lado direito em relação ao número de variações
anatômicas.
Gráfico III - Lado esquerdo em relação ao número de variações
anatômicas.
Discussão
Trabalhos descrevendo a etiopatogenia, etiologia, sinais
e sintomas, assim como o diagnóstico e o tratamento da
Síndrome do Piriforme têm sido amplamente divulgados na
literatura científica [2,3,7,8,10,11,12,17].
O diagnóstico para a síndrome do piriforme tem sido um
dos principais motivos dos estudos destas estruturas. Durrani
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presente, tanto a contração [5], como o alongamento excessivo do músculo piriforme poderá levar a compressão do
nervo isquiático ou seus ramos, apresentando assim, sinais e
sintomas específicos.
Na maioria dos casos o nervo isquiático, emerge como
tronco único abaixo do músculo piriforme, com incidência
entre 70,2 % [18] a 93,85 % [15] dos casos. Os nossos
resultados mostram que em 87,5% dos casos, apresenta-se
este tipo de topografia, concordando com os resultados de
Anson & Macway (89,1%), Anderson (87,5%), Agur (87%)
e Gabrielli (86,3%) [18]. Sugerimos que se apresentando
este tipo de topografia e associando-se com um trauma na
região glútea, levando a inflamação do músculo piriforme e
consequentemente, a compressão do nervo isquiático; a probabilidade de desenvolver a síndrome do piriforme com déficits
neurológicos motores e/ou sensitivos, poderia ser maior. Já
que isto comprometerá o nervo isquiático por inteiro, assim
também como seus ramos fibular e tibial.
Na coxa, o nervo isquiático comporta-se como um nervo
essencialmente motor e emite ramos musculares que inervam,
pelo seu componente tibial, os músculos semitendíneos,
semimembranáceo, a cabeça longa do bíceps femoral e a
porção extensora do adutor magno. E pelo seu componente
fibular comum inerva, a cabeça longa do bíceps femoral. Na
perna, o nervo fibular comum, separado do nervo isquiático,
divide-se nos nervos fibular superficial e fibular profundo,
encarregados em geral da atividade motora dos músculos
da região lateral e anterior da perna, e da sensibilidade da
pele da região posterior da perna e região dorsal e lateral do
pé. Ainda na perna o nervo tibial, já totalmente dividido do
nervo isquiático, inerva em geral, para a atividade motora, os
músculos da região posterior da perna e região plantar do pé,
e leva a sensibilidade da pele a região lateral medial e plantar
do pé, incluindo a região do calcanhar [19]. Uma vez comprometido o nervo isquiático, os sinais e sintomas poderiam
se tornar de acordo com a inervação descrita.
A dor na região glútea poderia ser causada pela própria
inflamação ou espasmo do músculo piriforme, como descrito
por Jankiewicz et al. [8].
Quando há déficit neurológico a atrofia glútea presente
em alguns casos, poderia ser derivada não só da dor ou desuso,
mas principalmente pela compressão no nervo glúteo inferior,
como descrito por Gabrielli et al. [14].
A parestesia ou a dor na região posterior da coxa presente
em alguns casos [10], poderia ocorrer devido à compressão
do nervo cutâneo posterior da coxa que também passa por
debaixo do músculo piriforme [20]. A parestesia ou a dor da
região lateral da perna e dorsal do pé, poderia ser pelo comprometimento sensorial do nervo fibular comum, incluindo
os seus ramos.
Os déficits neurológicos motores como a dificuldade
para caminhar, como descrita em alguns casos [10], poderia
ocorrer, pelo comprometimento do nervo glúteo inferior,
responsável pela inervação do músculo glúteo máximo, e
indispensável para a marcha, como descrito por Gabrielli
et al. [14,16]. Esta dificuldade para caminhar, poderia ser
causada também, pelo comprometimento dos músculos da
região posterior da coxa, inervados pelo nervo isquiático, cuja
função em geral, é a flexão da perna [20].
O déficit da dorsiflexão do pé poderia ser observado pelo
comprometimento do nervo fibular comum, como de seus
ramos.
A variação anatômica na qual o ramo fibular comum
emerge, perfurando o ventre do músculo piriforme, enquanto
o nervo tibial passa por debaixo da margem inferior deste
músculo, apresenta-se na literatura com incidência entre 7,1%
a 34% dos casos [18].
Nossos resultados mostram que em 11,54% dos casos
estudados, existe este tipo de variação concordando com os
resultados de Anderson (12%), Agur (12,5%), Gabrielli et al.
(11,2%) [18]. Sugerimos, que apresentando-se este tipo de
variação anatômica, a probabilidade de desenvolver a síndrome do piriforme e está apresentar déficit neurológico motores
e/ou sensitivos, poderia existir, porque uma vez o músculo
piriforme contraindo, hipertrofiando ou inflamando, levaria
em primeiro lugar a compressão do ramo fibular comum,
desencadeando provavelmente sinais e sintomas, de acordo
com a função motora e sensitiva do ramo fibular comum e seus
componentes ou divisões, como descrito anteriormente.
Pecina 15], enfatizou que variações anatômicas deste
tipo poderiam levar ao desenvolvimento da síndrome do
piriforme, quando o alongamento do músculo piriforme,
poderia comprimir o ramo fibular comum, entre as partes
tendinosas deste músculo.
Nossos dados demostram ainda, um tipo de variação
anatômica na qual o nervo isquiático emerge como tronco
único passando por cima do músculo piriforme, em 0,96%
dos casos. Este tipo de variação anatômica foi considerado
inicialmente hipotética por Beaton & Anson, e logo relatadas
por Lee & Tsai em (2,98%), Anderson (0,5%), Agur (0,5%),
Chiba (2%), dos casos estudados, respectivamente [18].
Sugerimos, que nos casos de apresentar-se este tipo de variação anatômica, a probabilidade de desenvolver a síndrome
do piriforme com déficit neurológicos motores e/ou sensitivos,
é relativamente menor. Já que nestes casos, seria mais difícil
a compressão do nervo isquiático pelo músculo piriforme.
Mas mesmo assim, devem-se tomar em conta outros possíveis
fatores etiológicos da síndrome do piriforme.
Não encontramos outros tipos de variações anatômicas
relatadas na literatura científica, como aquela na qual o
nervo isquiático emerge como tronco único, perfurando o
músculo piriforme, como descrita por Beaton & Anson em
(0,8%), Anson & Macvay (0,2%) e Lee & Tsai (1,8%) [18]
dos casos.
Outro tipo de variação anatômica não encontrada por
nós, é aquela na qual, o ramo fibular comum passa por cima
do músculo piriforme, enquanto o ramo tibial passa por debaixo deste músculo; como descrita por Beaton & Anson em
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(2,1%), Testut & Latarjet (1%), Anson & Macvay (0,7%) e
Lee & Tsai (4,2%), dos casos respectivamente [18].
Um tipo de variação anatômica, na qual o ramo tibial
perfura o músculo piriforme, enquanto o ramo fibular comum
passa por debaixo deste, foi descrita somente por Chiba [18],
apresentando-se apenas em 4% dos casos.
Em quanto à incidência de variações anatômicas entre o
lado direito e esquerdo; os nossos resultados sugerem que o
lado direito é mais variável que o lado esquerdo (8 à direita e
5 à esquerda), concordando com Gabrielli et al. [14,16], em
que encontraram 6 à direita e 2 à esquerda.
Como visto, a relação anatômica entre o nervo isquiático e
o músculo piriforme, apresenta diversos tipos de variações anatômicas, as quais poderiam estar relacionadas com a síndrome
do piriforme, principalmente se houver comprometimento
neurológico motores e/ou sensitivos.
Conclusão
A presença de variações anatômicas da relação entre o
nervo isquiático e o músculo piriforme é um fator possivelmente relacionado com o desenvolvimento da síndrome do
piriforme, principalmente quando houver déficit neurológico
motores e/ou sensitivos, sendo assim, é importante conhecê-las e considerá-las no momento do diagnóstico clínico e
complementar, assim como no momento da determinação
entre o tratamento cirúrgico ou o conservador.
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95
Artigo original
Aspectos clínicos e anatomopatológicos da reparação
de defeito osteocondral experimental da cabeça umeral
de cães, após aplicação de laser a diodo de arsenieto
de gálio
Effects of gallium arsenate diode laser application
on articular cartilage experimental defect in dog umeral head
Cristina Boock de Souza Rodrigues, M.Sc.*, Ricardo Junqueira Del Carlo, D.Sc.**, Celber René Limonge***,
Betânia de Souza Monteiro****Lisandra Cristina Perez Pinheiro*****, Antônio José Natali, D.Sc.******,
Taise Domingues de Souza, M.Sc.*******
*Fisioterapeuta, Mestre em Medicina Veterinária, **Médico Veterinário, Pesquisador CNPq, Professor Titular, Orientador Programa
de Pós-graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal de Viçosa (UFV), ***Fisioterapeuta, Especialista em osteopatia,
mestrando em Medicina Veterinária (UFV), ****Médica Veterinária, m estranda em Medicina Veterinária (UFV), *****Graduanda Medicina Veterinária (UFV), bolsista PIBIC/CNPq, ******Licenciado em Educação Física, Professor Adjunto (UFV),
*******Médica Veterinária, Professora Assistente, Universidade de Vila Velha
Resumo
Abstract
Foi avaliada, por meio de exames clínicos e anátomopatológicos,
a influência do laser a diodo de arsenieto de gálio (As-Ga) na reparação articular da cabeça umeral de 36 cães após osteocondroplastia
experimental. O laser determinou efeito analgésico logo após a sua
aplicação, melhorou a deambulação após 21 dias e potencializou
a reparação.
The influence of Gallium-Arsenate (As-Ga) diode laser on the
repairing process of dog humeral heads after experimental osteochondroplasty was assessed by clinical and anatomopathological
examinations. The laser provided analgesic effect immediately after
its application, improved lameness after 21 days and had a great
repairing potential.
Palavras-chave: laserterapia, cartilagem articular, lesão
osteocondral.
Key-words: laser therapy, articular cartilage, osteochondral defect.
Introdução
intrínseca de reparação, por se tratar de um tecido desprovido de irrigação sangüínea e, portanto, dependente da
vascularização proveniente da medula óssea para que ocorra
migração de células mesenquimais, responsáveis pelo processo
de cicatrização [4-6].
Após lesões, o tecido de reparação tende a se tornar cartilaginoso, mas permanece com características fibrosas, e sua
natureza é biomecanicamente importante [7]. Mesmo quando
histologicamente semelhante à cartilagem hialina, difere da
cartilagem articular normal, bioquímica e biomecanicamente
[8] e, freqüentemente, a longo prazo, são observadas extensas
A cartilagem articular é uma estrutura complexa que absorve choque durante o movimento articular [1]. Sua nutrição
deriva do líquido sinovial produzido pela membrana sinovial
e, em menor grau, da difusão de substratos sanguíneos que
cursam através do osso subcondral [2]. O líquido sinovial
também é responsável pela lubrificação das superfícies deslizantes [1-3].
As lesões superficiais da cartilagem articular, que não
envolvem o osso subcondral, possuem pouca capacidade
Recebido 8 de abril de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Ricardo Junqueira Del Carlo, Departamento de Veterinária, Universidade Federal de Viçosa, 36570-000 Viçosa MG,
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alterações degenerativas, iniciando-se com fibrilação superficial da cartilagem de reparação e posterior formação de
fissuras, ocorrendo ainda diminuição na celularidade e perda
da afinidade tintorial pela safranina O [5].
Os efeitos fisioterápicos do laser de baixa potência estão
fundamentados na sua ação vasodilatadora pré-capilar e capilar, que melhora a circulação e aumenta a oxigenação, o aporte
de nutrientes e a retirada de catabólitos. Também promove
modificações na pressão hidrostática, favorecendo a reabsorção
de edemas. Além disso, inibe a síntese de prostaglandinas,
eleva o limiar da dor, estimula a produção de endorfinas,
restabelece a homeostase celular e atua positivamente sobre a
regeneração tecidual pela elevação do metabolismo [9].
O objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio de exames
clínicos e anátomopatológicos, a influência do laser a diodo
de arsenieto de gálio (As-Ga) na reparação da cartilagem
articular da cabeça umeral de cães após osteocondroplastia
experimental.
foram separados em quatro subgrupos de quatro animais
(C1, C2, C3 e C4), submetidos somente ao procedimento
cirúrgico e avaliados antes da cirurgia e durante sete, 21, 35
e 60 dias após a cirurgia, respectivamente. Os 16 cães do
Grupo tratado (GT) também foram separados em quatro
subgrupos de quatro animais (T1, T2, T3 e T4), e submetidos
ao procedimento cirúrgico, porém neste grupo foi realizada
aplicação do laser As-Ga. A primeira aplicação foi feita no
primeiro dia de pós-operatório e as seguintes sempre com
intervalo de 48 horas, até atingirem sete, 21, 35 e 60 dias,
de acordo com o subgrupo experimental, submetidos a três,
sete, 12 e 20 sessões, respectivamente.
As aplicações de laser As-Ga foram realizadas com um
aparelho (Laser Infra-Red 904 – KLD, Biossistemas Equipamentos Eletrônicos Ltda) de 45 W (watts) de potência
máxima e comprimento de onda de 904 nm, na dose de 4
J/cm2 por ponto. O animal foi colocado em decúbito lateral
direito e após a identificação do acrômio esquerdo, o membro
torácico esquerdo foi estendido e rotacionado medialmente
ficando paralelo à coluna vertebral. Um ponto cranial, outro caudal e o último ventral em relação ao acrômio foram
irradiados em cada animal, com a extremidade da caneta do
laser, em contato com a pele, posicionada de modo a incidir
perpendicularmente ao defeito.
Clinicamente os animais foram avaliados quanto a presença ou ausência de claudicação e pressão de apoio dos membros
operados. Para análise da claudicação, foram submetidos a
caminhadas diárias, sendo que no grupo tratado a avaliação
foi feita antes e após a aplicação do laser.
A mensuração da pressão de apoio do membro torácico esquerdo foi realizada uma vez antes do procedimento cirúrgico
e diariamente após a cirurgia nos animais dos grupos controle
e tratado, utilizando uma balança de precisão digital e um
tablado de madeira de altura igual ao do piso da balança. O
procedimento foi realizado por um único observador.
Ao atingir o período para avaliação previsto para cada
subgrupo (sete, 21, 35 ou 60 dias), os animais de GC e GT
foram sacrificados. A articulação escápulo-umeral operada foi
dissecada e avaliada macroscopicamente, quanto à conformação e ao aspecto do preenchimento do defeito.
A análise estatística foi feita por meio de análise de variância da regressão (para avaliação da pressão de apoio dos
membros de GC e GT) e o teste t foi feito para avaliar a
pressão de apoio antes e após a aplicação do laser. Foi adotado
o nível de significância de até 5%. A avaliação de claudicação
foi descritiva.
Foram utilizados 32 cães adultos, machos e fêmeas, clinicamente sadios, sem raça definida, pesando entre 10 e 20
kg, provenientes do canil experimental do Departamento de
Veterinária da Universidade Federal de Viçosa.
Após procedimentos rotineiros pré-operatórios e de anestesia geral, a articulação escápulo-umeral esquerda de todos os
cães foi abordada, conforme estabelecido por Piermattei [10].
Após incisão da cápsula articular, realizou-se a rotação medial
e extensão do membro, que resultou na exposição da porção
caudal da cabeça do úmero. Com auxílio de um punch de
biopsia circular de seis milímetros de diâmetro, foi delimitado
um defeito na cartilagem articular. O tecido cartilaginoso circunscrito foi removido por meio de uma perfuratriz elétrica, na
velocidade de 2000 rpm, sob irrigação contínua com solução
ringer-lactato. A profundidade do defeito criado foi a espessura
completa da cartilagem articular, até penetrar o osso subcondral,
evidenciando sangramento. As bordas da lesão foram mantidas
perpendiculares em relação à superfície articular e a articulação foi lavada com solução de ringer-lactato para remoção de
pequenos fragmentos cartilaginosos. Em seguida, a cápsula
articular e os planos cirúrgicos foram suturados.
Nas primeiras 24 horas após a intervenção cirúrgica a
articulação operada foi imobilizada por uma bandagem de
Velpeau [11], e os animais mantidos em baias individuais.
Posteriormente, os cães foram transferidos para canis coletivos (quatro cães/canil), recebendo ração comercial (Biriba
– Guabi S/A) e água à vontade. Os animais foram medicados
com enrofloxacina (Duotril 10% - Duprat) (10 mg/kg/s.c. a
cada 24 horas), imediatamente antes e durante cinco dias após
a cirurgia, e cetoprofeno (Profenid injetável – Aventis) (1,1
mg/kg/s.c. a cada 24 horas) por três dias, após a cirurgia.
Os 32 cães foram distribuídos aleatoriamente em dois
grupos experimentais. Os 16 cães do Grupo controle (GC)
Na avaliação clínica do GT, todos os animais apresentaram durante a primeira sessão de aplicação do laser (primeiro
dia pós-operatório), a área operada edemaciada e dolorosa à
manipulação. Todavia 48 horas após a cirurgia (durante a
segunda sessão), os animais permitiram a manipulação do
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97
membro operado. Resultados similares a esses também foram
observados no GC nos primeiros dias pós-operatórios.
No quesito claudicação, foi observado que os animais do
C1 e T1 comportaram-se de forma semelhante. Enquanto,
os animais dos subgrupos T2, T3 e T4, comparados com o
subgrupo controle respectivo, apoiaram mais precocemente
o membro operado. Resultados similares foram descritos por
Lobato [1], ao assegurar que o laser, clinicamente, diminuiu os
sinais inflamatórios e a dor, permitindo melhor desempenho
e maior amplitude de movimento.
Pela análise de variância da regressão, verificou-se uma
relação funcional entre a recuperação dos animais, medida
pela variação na pressão de apoio e o tempo de tratamento
pós-operatório. Tal relação aplicou-se tanto para o grupo
tratado como para o controle (Figuras 1 e 2).
Embora tenha havido significância para a regressão nos
dois grupos, os coeficientes de determinação apresentaram-se
baixos, o que indica baixa adequabilidade do linear simples
para aquelas situações ou, ainda, um ajuste inadequado em
apenas parte do tempo em que os animais foram expostos à
recuperação.
Esperava-se uma taxa de recuperação maior, ao longo do
tempo, para o grupo tratado, devido ao efeito analgésico do
laser [12], mas foi verificado que os modelos lineares ajustados
para ambos os grupos foram estatisticamente idênticos. Tal
afirmação foi verificada pela significância do coeficiente de
correlação (R) entre os resíduos resultantes das duas equações,
o que indicou que esses modelos proporcionaram desvios
iguais para cada ponto considerado da variável tempo. Isto foi
aplicado para todos os subgrupos controle e tratado. Pode-se
inferir também que o método de avaliação, balança de precisão e tablado, não permitiu a avaliação precisa da pressão
de apoio, que variava em função de movimentos do animal,
como abanar da cauda, posição da cabeça dentre outros.
O teste “t” para dados pareados demonstrou, em média,
que a pressão de apoio após a aplicação do laser foi maior
do que a medida imediatamente antes, caracterizando efeito
analgésico imediatamente após a laserterapia, conforme demonstrado em coelhos por Burr [1] e Piermattei e Flo [13].
A análise macroscópica realizada após o sacrifício mostrou
melhor preenchimento do defeito nos animais do GT, comparados com o GC, ao longo do tempo (Figura 3).
O defeito dos animais C1 e T1, aos sete dias, permaneceu
com as bordas definidas e regulares, com o fundo preenchido
por material de coloração vermelho escuro, semelhante a
coágulo sangüíneo.
Nos animais do C2, aos 21 dias, o tecido de reparação
que preenchia o defeito apresentou coloração rósea-avermelhada e as bordas mantiveram-se definidas. No T2, as bordas
do defeito apresentaram-se irregulares e arredondadas e o
preenchimento foi uniforme, porém sem atingir a superfície
articular e o tecido de reparação assumiu coloração esbranquiçada a rósea.
Nos animais do C3, aos 35 dias, os defeitos apresentavamse com as bordas irregulares e arredondadas. O preenchimento
do defeito aconteceu de forma incompleta, com tecido de
reparação amarelado a róseo. No T3 as bordas do defeito
estavam arredondadas, com preenchimento até as proximidades da superfície articular, por um tecido de coloração
róseo-esbraquiçado.
Nos animais do C4, aos 60 dias, o preenchimento da falha
não alcançou o nível da superfície da cartilagem articular
normal, as bordas da lesão mantiveram-se irregulares e o tecido de reparação tinha coloração esbranquiçada a rósea, com
alguns pontos amarelados. No T4, em três animais, as bordas
permaneceram arredondadas, a falha estava preenchida por
tecido de coloração esbranquiçada a rósea até a proximidade
da superfície articular. Em um animal o preenchimento da
falha foi total e se deu por tecido semelhante a cartilagem.
Figura 1 - Gráfico de regressão do índice de pressão, medido em
porcentagem, em função dos dias decorridos após a cirurgia, para
o subgrupo C4.
** significativo a 1% pelo teste t.
Figura 2 - Gráfico da regressão do índice de pressão, medido em
porcentagem, em função dos dias decorridos após a cirurgia, para
o subgrupo T4.
** significativo a 1% pelo teste t.
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98
Os resultados foram semelhantes aos obtidos por Souza
[14] que observou, em falhas osteocondrais no joelho de coelhos, preenchimento parcial após duas semanas, evoluindo
para preenchimento completo as quatro e sete semanas após
o procedimento cirúrgico, na maioria dos animais. Por outro
lado, Hurtig et al. [4] observaram pequena reparação um
mês após a criação de falhas osteocondrais em eqüinos. Mas,
após quatro meses, observaram um tecido róseo recobrindo
o fundo, porém sem preenchimento até o nível da superfície
articular, o que aconteceu somente aos 9 meses. Esses achados
indicam que o processo de reparação de falhas osteocondrais
pode variar de espécie para espécie, podendo também ser
influenciado pelo tamanho, formato e localização do defeito.
Também existe variação individual, conforme observado em
um animal do T4, cujo preenchimento do defeito atingiu o
nível da superfície articular.
Conclusão
Figura 3 - Aspecto macroscópico da falha osteocondral da cabeça
do úmero de cães sacrificados nos diferentes tempos pós-operatórios
(PO). C1 (7 dias), preenchimento da falha com coágulo. T1 (7
dias), material de preenchimento semelhante ao C1. C2 (21 dias),
defeito preenchida com tecido de coloração rósea-avermelhada. T2
(21 dias), melhor preenchimento do que C2. C3 (35 dias), preenchimento ainda incompleto com tecido amarelado a róseo. T3 (35
dias) preenchimento incompleto por tecido de reparação esbranquiçado a róseo. C4 (60 dias), preenchimento incompleto por tecido de
reparação esbranquiçado a róseo. T4 (60 dias), tecido semelhante à
cartilagem remanescente preenchendo o defeito.
Com base nos resultados do presente estudo, conclui-se
que o laser a diodo de arsenieto de gálio aplicado após osteocondroplastia da cabeça do úmero, em cães, apresentou efeito
analgésico logo após a sua aplicação; melhorou deambulação
após 21 dias e potencializou a reparação do defeito.
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4/4/2006 17:04:52
99
Artigo original
Isostretching no tratamento da lombalgia crônica
Isostretching as treatment for chronic low back pain
Paola Moreira Lopes*, Thais Cristina Mackert*, Moacir Chien-Min Haruo Yau*, Ligia Maria Facci, M.Sc.**
*Fisioterapeutas graduados no Centro Universitário de Maringá – CESUMAR, **Fisioterapeuta graduada na Universidade Estadual de Londrina, Especialista em Morfofisiologia Aplicada à Reabilitação e à Educação Corporal, Docente do Centro Universitário de
Maringá – CESUMAR
Resumo
Abstract
A lombalgia é um mal que atinge milhares de pessoas, tornandose responsável por limitações das atividades funcionais e comprometimento da qualidade de vida. Diante da grande variabilidade de
métodos terapêuticos utilizados para o tratamento de tal afecção e
da pouca fundamentação científica para o método Isostretching, objetivou-se avaliar os benefícios alcançados nos pacientes submetidos
à técnica. Foram selecionados 20 pacientes, sendo 11 mulheres e 9
homens, tendo como queixa principal lombalgia crônica. Estes se
submeteram a 12 sessões da técnica, três vezes semanais. Ao início
e ao término do tratamento foram utilizados vários instrumentos
de avaliação para verificar melhora da dor, da qualidade de vida, da
força muscular de abdominais e extensores de coluna e flexibilidade.
Foram encontrados benefícios estatisticamente significantes com
relação a todos os aspectos investigados na maioria dos pacientes.
No presente estudo, verificou-se a eficácia terapêutica do método
Isostretching na melhora da dor e de flexibilidade de pacientes com
dor lombar crônica.
The low back pain affects thousands of people and may cause
limitation of functional activities and quality of life. Due to great
variety of therapeutic methods of treating this disease, and the few
scientific studies about the Isostretching method, the aim of this
study was to evaluate improvement of patients submitted to this
method. The sample was composed by twenty patients, eleven
women and nine men with chronic low back pain. They were
submitted to twelve Isostretching sessions, three times a week.
Several methods of evaluation were used, at the beginning and at
the end of treatment, in order to verify pain improvement, quality of
life, abdominal muscle and column extensors strength and flexibility.
Most patients showed a statistically significant improvement in all
methods evaluated. In this study, therapeutic efficacy of Isostretching
method was verified for improvement in pain and flexibility in
patients with chronic low back pain.
Key-words: low back, rehabilitation, pain.
Palavras-chave: coluna lombar, reabilitação, dor.
Introdução
A queixa de lombalgia, definida por dor na coluna lombar,
apresenta na sociedade atual prevalências surpreendentes,
acometendo cerca de 70% a 85% da população em algum
momento da vida [1]. É importante ressaltar que o termo
lombalgia não pode ser considerado diagnóstico, devendo-se estabelecer a causa para definir a melhor modalidade
terapêutica [2].
Sendo este um mal que atinge milhares de pessoas, suas
conseqüências são econômica e socialmente visíveis: é o principal responsável por limitações das atividades funcionais em
pessoas com menos de 45 anos, é a terceira causa mais comum
de procedimentos cirúrgicos; apresenta um terço dos gastos
financeiros referentes a todas as doenças músculo-esqueléticas,
e está relacionado, hoje, a mais de 2% dos afastamentos de
trabalho todo ano [3,4].
A dor na coluna lombar pode ser causada por estresse
postural prolongado, carga excessiva ou repetida durante
o trabalho, aplicação de forças dinâmicas anormais sobre
o corpo estático ou dinâmico, ou ainda por movimentos
súbitos e inesperados que impõem estresses mecânicos sobre
o corpo [5]. Além disso, pelo fato da região lombar ser o
segmento mais móvel da coluna vertebral, e também o que
Recebido 8 de junho de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Ligia Maria Facci, Rua Alfredo Pujol, 1288- zona 5, caixa postal 974, 87015-250 Maringá PR, E-mail:
[email protected]
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100
suporta maior peso corporal, justifica-se a grande incidência
de queixas com relação a ela.
Vários métodos terapêuticos podem ser utilizados no
tratamento da lombalgia, tais como: eletrotermoterapia, massoterapia, tração lombar, alongamentos realizados de maneira
estática, balística, passiva e por facilitação neuro-muscular
proprioceptiva, dispositivos para compressão abdominal e
lombar, acupuntura, quiropraxia, tai-chi-chuan e hidroterapia
[6-11]. Num estudo comparativo realizado por Silva [7], observou-se que o tratamento ativo da lombalgia obteve maior
êxito, reduzindo a dor e melhorando a resistência lombar
em relação ao passivo. O tratamento multidisciplinar inclui
procedimentos físicos, acompanhamento psicológico e ocupacional, podendo apresentar resultados bastante positivos,
como redução da dor e melhora da capacidade funcional dos
pacientes [12]. Partindo do princípio que uma das principais
causas da dor lombar é a alteração postural [5], o método
Isostretching, técnica de reeducação postural criada na França
por Bernard Redondo [13], vem atualmente sendo indicado
para o tratamento de pacientes com tal queixa.
Rui [14] verificou a utilização do Isostretching sobre as
alterações posturais de uma paciente mastectomizada. Os
resultados obtidos com vinte sessões demonstraram melhora
da postura, porém, a avaliação através de fotografia simples,
sem padronização ou fotogrametria, não constituiu um instrumento confiável para aplicação clínica.
Germiniani et al. [15] e Beloube et al. [16] obtiveram
significativa melhora no tratamento de alterações posturais,
na flexibilidade muscular, na redução das curvaturas exacerbadas, na melhora da simetria dos segmentos corporais e,
conseqüentemente, da estética corporal, com a aplicação do
Isostretching.
Pessoa [17] selecionou pacientes com alterações posturais
em desenvolvimento e outros com alterações já instaladas.
Foi aplicado o método Isostretching como complemento da
fisioterapia tradicional, sendo duas sessões tradicionais e uma
do método, por semana. A cada mês, a avaliação postural
realizada inicialmente era repetida, totalizando 2 meses de
tratamento. Seus resultados estatísticos foram bastante positivos, no entanto, por ter sido aplicado em associação com a
fisioterapia convencional, não se pôde caracterizar a eficácia
exclusiva do método.
As principais indicações para a sua aplicação contemplam
quadros álgicos crônicos e alterações da coluna vertebral [15],
sendo importante ressaltar que, na prática, pacientes com
dor aguda, na maioria das vezes, não suportam executar os
exercícios.
Martins [18] utilizou o Isostretching para analisar as
modificações de percepção corporal, aplicando-se o teste de
Askevold. Dos dez pacientes incluídos no estudo, apenas
três concluíram o protocolo de dez sessões e freqüência semanal de duas vezes. Ao final do tratamento, dois pacientes
obtiveram melhora na construção de sua imagem corporal.
Como no estudo citado anteriormente, o número de perdas
foi muito grande, interferindo diretamente na aceitabilidade
dos resultados do estudo, e deixando lacunas para a prática
clínica.
Foram encontrados estudos sobre os efeitos do Isostretching em pacientes com escoliose. Oliveiras & Souza [19] utilizaram a técnica associada a manipulações osteopáticas em seis
pacientes durante oito meses (58 sessões). Foram verificadas
reduções de encurtamentos nas cadeias musculares anterior e
inspiratória, alteração do apoio plantar e redução do ângulo
de Cobb em quatro dos seis pacientes. Apesar do período de
tratamento ter sido maior, o fato de se utilizar outra técnica
associada mascarou o resultado do estudo e, além disto, estes
não foram estatisticamente significativos (p > 0,05).
Em um estudo de caso, Sá & Lima [20] aplicaram onze
sessões de Isostretching em um indivíduo do sexo masculino
de treze anos, com diagnóstico de escoliose idiopática. Através
de análise por fotografias padronizadas, verificaram-se resultados pouco significativos em relação à simetria corporal, porém
diminuição das retrações vertebrais pelo método de Nash &
Moe e manutenção do ângulo de Cobb. Além disso, foram
importantes as alterações de flexibilidade avaliadas pelos testes
de sentar-alcançar, de cadeias musculares e de elevação da perna reta. A dor em coluna, também avaliada neste estudo por
uma escala de desconforto, apresentou discreta melhora.
Apesar da pouca fundamentação científica sobre a utilização do método Isostretching em pacientes com alterações e
queixas em coluna vertebral, notam-se excelentes resultados
nas escassas referências encontradas e na prática clínica.
O objetivo deste estudo é verificar a evolução de pacientes
lombálgicos crônicos submetidos à técnica de Isostretching
em diferentes aspectos.
Material e métodos
O estudo foi realizado na Clínica de fisioterapia do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR), na cidade de
Maringá PR. Foram selecionadas fichas de encaminhamento
de indivíduos, de ambos os sexos, maiores de dezoito anos,
que procuraram o ambulatório de fisioterapia tendo como
queixa principal dor crônica na região lombar, de diferentes
diagnósticos clínicos, ou mesmo sem definição do mesmo.
Após entrar em contato com os pacientes e esclarecê-los
da metodologia do estudo, os que concordaram em participar,
voluntariamente, assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido. Foram excluídos aqueles que tinham sido
submetidos a procedimento cirúrgico recente (nos últimos
seis meses), os que estavam em tratamento fisioterapêutico,
aqueles que se apresentavam em quadro agudo da dor, e os
que não concordaram em participar do estudo.
Após a seleção, os pacientes foram avaliados por uma fisioterapeuta, através de uma ficha pré-elaborada, que continha
vários instrumentos de avaliação. Para o desfecho da dor, foram utilizados a Escala Visual Análoga (EVA), o questionário
Roland Morris (RM) e o item Dor do questionário SF-36.
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A qualidade de vida foi avaliada, através do questionário
SF-36 [21]; para flexibilidade foram utilizados os testes de
Schober e Index-chão; e a força muscular de abdominais e
de extensores da coluna foram avaliados através de prova de
função manual.
Os indivíduos incluídos no estudo receberam 12 sessões
de fisioterapia, com freqüência de três vezes por semana e
duração de 45 minutos. As sessões de Isostretching foram
realizadas em grupos de até seis pacientes, sendo utilizados
colchonetes, bolas e bastões para as variações da técnica. Os
pacientes foram orientados a apresentarem-se com roupa
apropriada para a prática dos exercícios. O estudo seguiu um
protocolo de atendimento fixo, que se adaptava às dificuldades
de cada paciente (Quadro I).
Quadro I - Protocolo de exercícios executados nas sessões de Isostretching.
Postura
Quantidade
de execuções
Em pé
Sentado
Deitado
Relaxamento com música
2
2
2
5 minutos
Acessórios
utilizados
Bastões
Bastões e bolas
bolas
música
Na primeira sessão, os pacientes receberam as instruções
básicas do método, que incluíram: expiração profunda
prolongada, isometria de quadríceps, abdominais e glúteos, depressão escapular e retificação das curvaturas, através
de autocrescimento. Nas posturas com ângulo de quadril
fechado (flexão de quadril), incentivou-se a anteversão, e
nas posturas com ângulo de quadril aberto (quadril neutro),
incentivou-se a retroversão, como preconiza o autor da técnica
Isostretching.
A pressão arterial e a freqüência cardíaca de todos os
pacientes foram verificadas nas quatro fases do tratamento,
devido ao fato de se encontrarem no grupo de pacientes hipertensos controlados. A pressão arterial foi aferida no início,
meio e fim dos exercícios e após o relaxamento, enquanto a
freqüência cardíaca foi verificada no início da sessão e após o
término de cada posição.
101
Quadro II - Características dos pacientes incluídos no estudo.
Pacientes selecionados
Pacientes incluídos
Homens
Mulheres
Raça
Branca
Negra
Outra
IMC
Sedentários
Tempo do início da queixa
Idade
36
20
9
11
75%
20%
5%
28,3 kg/m² em média
80%
50% há mais de 18 meses
50 anos em média
Os dados do estudo foram analisados, estatisticamente,
através do Teste de Hipóteses, em que se utilizou o Teste de
Wilcoxon para dados pareados, sendo considerados significantes os valores de p menores que 0,05 (5%).
A análise da variável dor revelou redução estatisticamente
significativa nos três instrumentos utilizados comparando os
indivíduos do início ao final do tratamento (p-valor 0,00292
para SF-36 0,000857 para EVA e 0,00045 para RM).
É importante salientar que na avaliação da dor, realizada
através do SF-36, quando os valores aumentavam, ocorreu
melhora de qualidade de vida e, conseqüentemente, redução
do quadro álgico. Na escala visual análoga (EVA), instrumento
que também avaliou a dor, ocorre o inverso, ou seja, a redução
dos valores significa melhora do quadro (figura 1).
Os efeitos do método começaram a ser observados e
relatados pelos pacientes a partir da oitava semana, podendo
ser concluídos ao final do tratamento. Dos 20 pacientes reavaliados, porém, apenas dois tiveram piora do quadro álgico
nos três parâmetros avaliados, representando apenas 10% de
piora entre os participantes.
Figura 1 - Comparação dos resultados iniciais e finais dos instrumentos de avaliação da dor.
Resultados
Foram selecionados 36 indivíduos para participarem do
presente estudo. No entanto, por intercorrências pessoais,
como indisponibilidade de tempo e para a freqüência nas
sessões, 16 pacientes foram excluídos ao início da execução
do protocolo. Dos 20 participantes avaliados e reavaliados,
11 eram do sexo feminino e 9 do sexo masculino, e com
faixa etária variando entre 27 e 74 anos (média de 50 anos),
sendo 80% sedentários (Quadro II). A maioria (80%) não
apresentava diagnóstico clínico definido.
Pôde-se verificar um aumento de pelo menos um (1) cm
de estatura em 7 (35%) dos pacientes tratados (Tabela III).
Analisando as variações de flexibilidade de coluna antes e
após a execução do tratamento, obteve-se melhora em 8 dos
pacientes na execução do teste de Schober Dorsal, em 11 no
teste de Schober Lombar, e em 11 destes no teste Index-chão,
sendo que neste último instrumento dois dos pacientes que
já apresentavam valor máximo (0 cm de distância do chão)
este valor se manteve (Tabela I).
4/4/2006 17:04:54
102
Tabela I - Análise das variações de flexibilidade de coluna e estatura nos pacientes submetidos ao tratamento.
Schober Dorsal (cm)
Schober Lombar (cm)
Index-chão (cm)
Estatura(cm)
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Média
Mediana
Valor mínimo
Valor máximo
30,80
30,88
14,57
15,08
15,66
11,75
1,60
1,61
31,00
31,00
14,00
15,00
17,0000
12,00
1,61
1,61
27,00
27,00
12,00
13,00
0,00
0,00
1,47
1,49
34,00
34,00
21,00
19,00
35,00
33,00
1,78
1,78
Desvio Padrão C.Variação (%)
1,40
1,87
2,05
1,53
12,47
10,84
0,086
0,084
4,54
6,06
14,05
10,17
79,66
92,27
5,36
5,19
Tabela II - Análise descritiva da qualidade de vida através do SF-36.
Capacidade
funcional
Aspectos físicos
Inicial
Final
Inicial
Final
Dor
Inicial
Final
Estado geral saúde Inicial
Final
Vitalidade
Inicial
Final
Aspectos sociais
Inicial
Final
Aspectos emocionais Inicial
Final
Saúde mental
Inicial
Final
N
Média
Mediana
Min
Max
Variance
Desvio padrão
C.Variação (%)
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
40,25
49,50
15,00
40,00
27,10
44,40
67,00
74,35
54,25
65,25
46,25
74,63
24,98
46,65
57,65
69,60
37,50
50,00
0,00
12,50
31,00
41,00
72,00
77,00
50,00
77,50
37,50
83,75
0,00
33,30
60,00
72,00
10,00
5,00
0,00
0,00
0,00
0,00
25,00
25,00
0,00
0,00
0,00
12,50
0,00
0,00
24,00
24,00
90,00
100,00
100,00
100,00
61,00
84,00
97,00
100,00
90,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
92,00
96,00
409,14
786,58
881,58
2000,00
223,46
570,36
430,53
332,66
721,78
719,67
972,04
854,79
1270,97
1566,92
501,19
532,88
20,23
28,05
29,69
44,72
14,95
23,88
20,75
18,24
26,87
26,83
31,18
29,24
35,65
39,58
22,39
23,08
50,25
56,66
197,94
111,80
55,16
53,79
30,97
24,53
49,52
41,11
67,41
39,18
142,69
84,86
38,83
33,17
A qualidade de vida representa importante conseqüência
da eficácia do tratamento. Com relação aos resultados demonstrados sobre este desfecho, verificados com a aplicação
do SF-36, o aumento da pontuação dos pacientes revelou
melhora, estatisticamente significativa (mediana inicial de
143,74 e final de 150,49 p-valor = 0,0056), com a execução
do protocolo do estudo (Tabela II).
A avaliação da força muscular de abdominais e extensores
de coluna, realizada através de prova de função manual, revelou resultados salientes tanto no primeiro quanto no segundo
aspecto. Tais resultados indicam que 100% dos participantes
obtiveram alguma melhora na força muscular dos referidos
músculos.
Discussão
Nesta pesquisa foi verificado aumento de estatura de pelo
menos um centímetro em 35% dos pacientes, parâmetro
este não avaliado em estudos prévios, porém saliente muitas
vezes na prática clínica. Este achado pode ser relacionado ao
estímulo de retificação das curvaturas associado e às posturas
de autocrescimento.
A melhora da força muscular de abdominais e extensores
de coluna foi verificada através de prova de função manual,
instrumento que freqüentemente revela discordância de resultados entre avaliadores. Deste modo, não pôde ser considerada
um achado cientificamente relevante.
Com relação à alteração da postura, esta não foi verificada na aplicação deste protocolo, não se podendo relacionar
com vários estudos que demonstraram melhora neste aspecto
[14-17].
Os resultados deste estudo também não puderam ser comparados aos de Oliveiras & Souza [19] e de Sá & Lima [20],
no aspecto modificação de curva escoliótica, e ao de Martins
[18], que verificou alteração de percepção corporal.
A flexibilidade demonstrou relevante melhora neste grupo
de pacientes, achado condizente com os trabalhos de Germiniani et al. [15], Beloube et al. [16], Oliveiras & Souza [19]
e de Sá & Lima [20]. Em nenhum destes estudos, porém, foi
verificada significância estatística nos resultados, além de não
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ter havido, também, compatibilidade entre os instrumentos
avaliados.
Os trabalhos de Pessoa [17] e Oliveiras & Souza [19]
foram realizados com a aplicação do Isostretching associado à
outra intervenção. Desta forma, os resultados finais positivos
não podem ser relacionados apenas à execução do método
devido à influência da outra técnica aplicada, concomitantemente.
Os estudos citados previamente, desta forma, não podem
ser diretamente comparados com este trabalho, pela falta de
padronização nos instrumentos de avaliação utilizados, pelas
amostras de pacientes não serem semelhantes, e também por
apresentarem diferentes objetivos.
Conclusões
No presente estudo, verificou-se a eficácia terapêutica do
método Isostretching na melhora da qualidade de vida, da dor,
da força muscular, da flexibilidade, e até mesmo da estatura,
em pacientes com lombalgia crônica.
Os efeitos positivos sobre o quadro doloroso, objetivo
principal nos pacientes com lombalgia crônica, ocorreram,
provavelmente, devido à melhora dos demais aspectos analisados. Todos estes benefícios têm influência direta sobre a
qualidade de vida dos indivíduos.
O número de sessões estipuladas foi pequeno, sendo ainda
extremamente interessante verificar os efeitos de protocolos
prolongados. Além disso, poderia ser relevante acompanhar
os pacientes após o tratamento por determinado período para
se confirmar se os benefícios alcançados com a execução da
técnica seriam mantidos.
Devido ao êxito encontrado nos resultados, conclui-se
que a aplicação deste método merece avaliação de diferentes
desfechos, para que, assim, seja possível certificar-se dos
prováveis benefícios alcançados pelo mesmo. Para que tais
resultados aconteçam é necessário o conhecimento profundo
da técnica, bom comando verbal, empenho, disponibilidade
do paciente e tempo para aprender a realizar as posturas de
forma correta e eficaz.
Finalmente, é importante ressaltar que, independente do
método escolhido para o tratamento de qualquer alteração
músculo-esquelética, a visão globalizada do paciente deve
ser enfocada para que sua qualidade de vida e a eficácia do
método sejam sempre enfatizadas.
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4/4/2006 17:04:56
104
Artigo original
Comportamento das forças de reação do solo
na marcha em condições de instabilidade patelofemoral
Behavior of the ground reaction forces in the gait
in conditions of patelofemoral instability
Fernanda Ishida Corrêa*, João Carlos Ferrari Corrêa D.Sc.**, José Luís Martinelli**,
Marco Antônio Araújo**, Eduardo Filoni**, José Augusto Peres**
*Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, Centro Universitário Nove de Julho - UNINOVE ,
**Centro Universitário Nove de Julho – UNINOVE
Resumo
Abstract
Qualquer condição que perturbe o controle motor adequado,
maturação do sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento, força muscular preservada, estrutura e composição óssea
apropriadas, além de propriocepção intacta, poderá provocar uma
marcha dita patológica, podendo trazer uma deficiência primária
para a marcha ou criar mecanismos compensatórios secundários
para que esta mantenha uma função útil. A instabilidade patelofemoral é uma condição patológica, a qual implica em perda da
funcionalidade da marcha. O presente estudo teve como objetivo
analisar a existência de um padrão comum das variáveis da força
reação do solo, durante a realização da marcha em aclive e declive,
em 10 voluntários saudáveis (grupo controle). Como tal questão
foi afirmativamente respondida, buscamos verificar a possibilidade
de identificação de alterações dessas variáveis também durante a
marcha em 10 voluntários com instabilidade patelofemoral (grupo
patológico). Os dados da força de reação do solo foram coletados
utilizando-se o Sistema Gaitway Instrumented – Kistler, que consiste
de uma esteira rolante (Trotter Treadmill) com duas plataformas de
força. Foram estudados os valores do primeiro e segundo pico de
força vertical máxima (Fy1 e Fy2), força vertical mínima (Fymin),
além da taxa de aceitação do peso. O padrão dessas variáveis durante
a marcha em voluntários saudáveis e com instabilidade patelofemoral
não demonstrou diferença estatisticamente significativa, por meio
do teste T de Student a 5% de probabilidade dos resultados obtidos.
Portanto, ao considerar os resultados obtidos nesse estudo, pode-se
concluir que tais variáveis não são viáveis para sua utilização no
diagnóstico precoce da instabilidade patelofemoral.
Any condition that disturb the adequate motor control, central
nervous system maturation, adequate range of movement, preserved
muscular strength, appropriate bone structure and composition,
besides intact proprioception, can result in a pathological gait, leading to primary damage in gait or creating secondary compensatory
mechanisms to keep an utile function. The patellofemoral instability
is a pathological condition which leads to a gait functionality loss.
The present study had as objective to analyze the existence of a
common pattern of the ground reaction forces variables, during gait
in acclivity and declivity, in 10 healthy volunteers (control group).
As such question was affirmatively responded, we aimed in verifying
the possibility of identification of these variables also during gait
in 10 volunteers with patellofemoral instability (pathologic group).
The ground reaction forces data were collected using the Gaitway
Instrumented – Kistler system, which consists in a treadmill (Trotter)
with two force platforms. Were studied the values of the first and
second maximal vertical force peak (Fy1 e Fy2), minimal vertical
force (Fymin), and the weight acceptation rate. These variable’s
pattern during gait in healthy volunteers and with patellofemoral
instability have not shown statistically significant differences, by
the Student test in a probability of 5% of the obtained results. So,
considering the obtained results, we can conclude that such variables
are not useful in early diagnostic of patellofemoral instability.
Key-words: ground reaction force, patellofemoral instability, gait,
treadmill.
Palavras-chave: força reação do solo, instabilidade patelofemoral,
marcha, esteira rolante.
Recebido 29 de junho de 2005; aceito em 15 de fevereiro de 2006.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa, Rua Professor Francisco Galvão Freire, 163 Urbanova II 12244-479 São José
dos Campos SP, Tel: (12) 3949-2516, E-mail: [email protected]
4/4/2006 17:04:56
Introdução
A análise da marcha humana é um dos recursos utilizados
em fisioterapia para se encontrar tanto alterações ortopédicas
quanto neurológicas. Para uma compreensão completa dessas
alterações, faz-se necessário o estudo por completo e profundo
da chamada marcha normal, que constitui a base de comparação entre o comportamento normal e patológico.
As plataformas de força medem as forças reação do solo
que fornecem um sinal elétrico proporcional à força aplicada.
Estas forças são divididas nas suas componentes ortogonais, e
seus gráficos gerados em função do tempo. Para comparação
com padrões, as forças reação do solo são normalizadas e
registradas como porcentagem do peso corpóreo [1].
Katoulis et al. [2] descreveram que a marcha normal é resultante da correlação harmônica entre a ação coordenada das
funções nervosas, musculares e esqueléticas. Os pré-requisitos
para a integridade dessa harmonia são um controle motor
adequado, maturação do sistema nervoso central, adequada
amplitude de movimento, força muscular preservada, estrutura e composição óssea apropriadas, além de propriocepção
intacta [3].
Quaisquer condições que perturbem esses pré-requisitos
poderão resultar em uma marcha dita patológica, podendo
trazer um prejuízo primário na marcha ou criar mecanismos
compensatórios secundários para que esta mantenha uma
função útil [4]. A instabilidade patelofemoral é uma condição
patológica na qual o restabelecimento da marcha significa
maior funcionalidade para o paciente [5]. Surge, então, a
necessidade do estudo do comportamento biomecânico da
marcha de tais indivíduos, o qual pode otimizar o processo
de diagnóstico e posteriormente a própria reabilitação.
Especificamente, este trabalho pretendeu estudar o comportamento das variáveis biomecânicas, através da análise da
variação da força reação do solo do membro inferior dominante, inter-sujeitos, durante o ciclo completo da marcha,
dos voluntários saudáveis para comparação com voluntários
portadores de instabilidade patelofemoral durante 10 ciclos
completos das marchas realizadas em aclive e declive, as
quais, segundo Insall [5], tendem a desencadear os sinais de
instabilidade da patela, em virtude da maior requisição do
aparelho extensor associada à falta de estabilização estática,
principalmente dos côndilos femorais.
Assim, a questão é responder primeiramente qual o
comportamento das forças reação do solo, frente à atividade
funcional da marcha em aclive e declive, atividade esta que
tende a desencadear sinais e sintomas inerentes à instabilidade patelofemoral em indivíduos portadores desta doença.
Uma vez essa questão respondida, deve-se, na existência
de um comportamento comum para indivíduos saudáveis,
verificar se o mesmo apresenta alterações na presença de
indivíduos com instabilidade patelofemoral, podendo esta
ser identificada precocemente (diagnóstico) com as variáveis
aqui estudadas.
105
Respondendo a estas questões, a reabilitação fisioterapêutica terá ganhado uma importante contribuição, visto que a
base teórica para as disfunções articulares é que determina
a terapêutica, tornando-a mais eficaz, ainda mais quando o
diagnóstico precoce é realizado.
Material e métodos
Participaram deste trabalho, realizado no Laboratório
de Biodinâmica do Centro Universitário Nove de Julho UNINOVE, 10 voluntários saudáveis, sendo 5 homens e 5
mulheres, com idade média de 20,9 (± 2,07) anos; e 10 voluntários com diagnóstico prévio de instabilidade patelofemoral
bilateralmente, média de idade de 21,7 (± 3,4) anos.
Os voluntários realizaram duas atividades funcionais:
marcha em aclive de +3º e declive de -3º (inclinações estas
suficientes para desencadear comportamentos identificadores
da instabilidade patelofemoral conforme estudo piloto realizado anteriormente), durante as quais foram obtidos dados
da força reação do solo, do membro dominante. O projeto
de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(segundo a resolução CNS 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde, de 10/10/96). Os voluntários foram informados
da possibilidade de se retirarem da pesquisa em qualquer fase
da mesma, sem penalização alguma, antes mesmo de lerem
e assinarem o termo de consentimento para participação da
pesquisa clínica.
Ao chegarem no local do exame, os voluntários considerados saudáveis eram submetidos a um questionário
[6], o qual constou de identificação e informações que
traduzissem o estado funcional da articulação do joelho de
todos os voluntários, com o objetivo de selecionar somente
os voluntários que apresentassem a articulação do joelho
sem comprometimentos fisiológico e patológico. Também
foram submetidos ao teste de flexibilidade, os músculos do
quadríceps femoral, estando todos os voluntários dentro dos
parâmetros aceitáveis [7].
Já os voluntários tidos como patológicos não seguiam
o protocolo descrito acima, visto que estes já possuíam um
diagnóstico prévio de instabilidade patelofemoral, uma vez
que foram encaminhados, após avaliação, por um médico ortopedista ao Laboratório para que participassem do trabalho.
Portanto, foi realizado apenas um exame na articulação do
joelho simplesmente como forma de confirmação do diagnóstico, excluindo principalmente outro tipo de patologia não
desejada, como por exemplo, a condromalácia [6].
Ao finalizar a fase informativa (aplicação do questionário e
termo de consentimento), foi dada ao voluntário uma orientação, sobre as atividades funcionais a serem executadas durante
a coleta dos dados, bem como da finalidade do trabalho.
Foi permitido aos voluntários andar livremente durante
3 minutos pela esteira rolante instrumentada com duas plataformas de força, para que se acostumassem com todos os
aparatos necessários para o experimento, onde a velocidade
4/4/2006 17:04:57
106
da marcha foi regulada igualmente a fim de estabelecer uma
cadência normal para todos os voluntários estudados, como
discutido no trabalho de White et al. [8], que compararam o
coeficiente de variação (CV) da força reação do solo vertical
de 6 passadas consecutivas nos 30 primeiros segundos e depois
a cada 3 minutos por 21 minutos, reportando um CV mais
baixo a 3 minutos, recomendando não coletar antes dos 2
minutos iniciais de habituação.
Os dados da força de reação do solo foram coletados
utilizando-se o Sistema Gaitway Instrumented – Kistler, que
consiste de uma esteira rolante (Trotter Treadmill) com duas
plataformas de força. Estas plataformas de força são baseadas em quatro transdutores piezoelétricos, dispostos a uma
distância de 350 mm do eixo transversal e 210 mm do eixo
longitudinal da plataforma. Cada transdutor possui um cristal
piezoelétrico sensível à pressão exercida na direção vertical. Foi
utilizado um conversor A/D de 12 bits de resolução e o sinal
da força de reação do solo foi amostrado em uma freqüência
de 1000 Hz, e filtrado com filtro Butterworth de 4ª ordem
digital com freqüência de corte de 5 Hz.
A plataforma não permite apenas a análise das forças verticais de reação do solo, como também a extração do tempo
de contato do pé com o solo, do tempo de transição, ritmo
e categoria das passadas, parâmetros do tempo de apoio,
comprimento de passos e medida do peso corpóreo, além da
análise matemática dos dados.
Para a adaptação à esteira, o voluntário caminhou sobre ela
livremente em uma velocidade determinada subjetivamente
pelo próprio voluntário. A amostragem da força reação do solo
foi coletada durante as 10 passadas do voluntário durante o
funcionamento contínuo da esteira.
Figura 1 - Representação da força reação do solo (vertical), onde é
descrito o movimento evidenciando algumas características: a) ∆t;
b) Fy1; c) ∆t Fy1; d) Fy2; e) ∆t Fy2; f ) Fymin; g) ∆t Fymin; h)
taxa de aceitação do peso; i) impulso; j) período de duplo apoio; k)
período da passada.
Resultados
Através da força reação do solo foram obtidos valores
referentes à força vertical do membro dominante durante o
ciclo completo da passada, como forma de padronizarmos a
coleta dos dados, visto as duas articulações patelofemorais
dos voluntários serem afetadas pela doença.
As tabelas I e II representam os valores médios e desviospadrão analisados do padrão inter-sujeitos, do grupo saudável
e do grupo patológico, durante a marcha em aclive de +3º e
declive de -3º, respectivamente.
Análise dos dados
Para a análise dos dados foram selecionados, para cada
série temporal da força reação do solo: a) os valores do primeiro pico de força vertical máxima (momento de contato
do calcanhar no solo - Fy1); b) segundo pico de força vertical
máxima (retirada do pé - Fy2); c) força vertical mínima
(Fymin); d) diferença entre a força vertical máxima (Fy1) e
a força vertical mínima (Fymin); e) valor da inclinação da
curva de força até o seu primeiro pico superior, denominado
taxa de aceitação do peso (valor máximo da força vertical
passiva dividido pelo tempo decorrido até esse valor ser
alcançado) (figura 1).
Os dados relacionados a Fy1, Fy2, e Fymin foram normalizados pelo peso corporal do voluntário, e expressos pela
unidade N/kg. Os valores médios da força reação do solo
foram submetidos ao teste T de Student (duas populações
independentes). O tratamento estatístico foi realizado nos
programas Excel (Microsoft) e Matlab v. 6.0 (Mathworks), e o
tratamento matemático foi realizado nos programas Matlab
v. 6.0 (Mathworks) e Origin v. 6.0 Professional (Microcal
Software).
Tabela I - Valores médios com respectivo desvios padrão e valor de
p (teste T de Student) à 5% de probabilidade das 10 passadas de
cada um dos 10 voluntários, totalizando 100 dados mensurados para
cada variável analisada da força reação do solo (vertical), do grupo
saudável e do grupo patológico, durante a marcha em aclive.
Variáveis
Grupo
saudável
Pico da força vertical máxima
(Fy1 x PC*)
1,06 ± 0.01
Pico da força vertical máxima
(Fy2 x PC*)
1,02 ± 0,02
Força vertical mínima
(Fymin x PC*)
0,85 ± 0,01
Diferença entre a Fy1 e a Fymin
1,24 ± 0,11
1,15 ± 1,16
Taxa de aceitação do peso
9,19 ± 0,25
7,38 ± 0,39
Grupo
patológico
Valor - p
1,11 ± 0,03
0,05 **
1,12 ± 0,02
0,06 **
0,96 ± 0,05
0,05 **
0,05 **
0,65 **
* onde PC significa Peso Corporal
** não significante
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107
A comparação dos valores médios, para cada variável
estudada entre os dois grupos analisados neste estudo para
a marcha realizada em aclive, foi feita através do teste T de
Student, segundo o qual temos que p > 0,05, então aceitamos
a hipótese de nulidade, ou seja, a média das variáveis entre os
grupos saudável e patológico, quando da marcha realizada em
aclive, não mostrou diferença estatisticamente significativa.
Já para a marcha realizada em declive, as variáveis estudadas podem ser visualizadas na tabela II.
são de fundamental importância para a manutenção do
equilíbrio e estabilidade durante a marcha e, conseqüentemente, podem causar uma alteração na regulação do padrão
do movimento, resultando em diferenças cinemáticas entre
esses dois ambientes.
White et al. [8] adotaram um critério para estabelecer quando
o voluntário estaria habituado à nova condição e, a partir desse
critério, estabeleceu-se o tempo necessário para adaptação à
esteira rolante antes de iniciar a aquisição dos dados. Os autores
estudaram o CV das curvas de força reação do solo vertical de 6
passadas consecutivas nos 30 primeiros segundos e depois a cada
3 minutos por 21 minutos. Observaram que os maiores valores
correspondentes aos CVs foram os dos primeiros 30 segundos
de coleta e dos 9 minutos; e os menores foram obtidos aos 3
minutos. Dessa forma, adotaram 3 minutos como tempo de
prática prescrita antes da aquisição dos dados e recomendam não
coletar antes dos 2 minutos iniciais de habituação.
Conforme o trabalho descrito acima, os voluntários do
grupo saudável e do grupo patológico, antes mesmo de serem
coletados os dados deste estudo, andaram por 3 minutos
sobre a esteira para que houvesse um período de habituação
significativo e que posteriormente não interferisse no padrão
da marcha coletada para análise.
Após esse período de habituação, a cadência para a marcha eleita para cada voluntário independentemente deu-se
através da avaliação subjetiva do próprio voluntário, quando
este referia estar adaptado à velocidade, a qual estaria muito
próxima de sua cadência normal de marcha. Mesmo que a
metodologia aplicada para a escolha da cadência da marcha visasse favorecer a ocorrência de diferenças entre os voluntários,
isto na prática não ocorreu, sendo que todos os voluntários
adotaram uma velocidade para a marcha muito próxima a 1
m/s, sem ocorrer diferenças significativas.
A forma das curvas produzidas pela força reação do solo
encontradas em nosso estudo é típica daquelas reportadas na
literatura [11]. A força vertical tem características de curva
com dois picos. A primeira, chamada de força passiva, é relacionada com a aceitação do peso (weight acceptance), quando
a velocidade descendente do corpo está sendo freada (ou
seja, aceleração descendente do centro de massa do corpo).
A segunda curva, dita força ativa, é devida ao impulso (pushoff) e demonstra que o centro de massa está sendo acelerado
ascendentemente, aumentando a velocidade ascendente.
Na análise dos resultados para a marcha do grupo saudável
e do grupo patológico, durante a marcha em aclive, encontrou-se valor muito próximo entre os dois grupos, mas sem
que houvesse diferenças estatisticamente significativas. Apesar
do referido, cabe ressaltar que a força mínima aumentou
no grupo com instabilidade patelofemoral. Deflexões significativamente menores, nos voluntários com instabilidade
patelofemoral, podem indicar uma ineficiência do aparelho
locomotor em reduzir cargas durante o médio apoio ao longo
do ciclo completo da marcha [12].
Outra variável que também sofreu alteração, independente-
Tabela II - Valores médios com respectivo desvios padrão e valor de
p (teste T de Student) à 5% de probabilidade das 10 passadas de
cada um dos 10 voluntários, totalizando 100 dados mensurados para
cada variável analisada da força reação do solo (vertical), do grupo
saudável e do grupo patológico, durante a marcha em declive.
Variáveis
Grupo
saudável
(Fy1 x PC*)
1,19 ± 0,04
Pico da Força vertical máxima
(Fy2 x PC*)
1,13 ± 0,02
Força vertical mínima (Fymin x PC*)
0,75 ± 0,02
Diferença entre a Fy1 e a Fymin
1,58 ± 0,16
Taxa de aceitação do peso
7,84 ± 0,64
Grupo
patológico
Valor - p
1,21 ± 0,03
0,06 **
1,17 ± 0,03
0,05 **
0,87 ± 0,04
0,07 **
1,39 ± 0,24
0,06 **
7,42 ± 0,52
0,06 **
* onde PC significa Peso Corporal
** não significante
Observando a tabela II, temos que p > 0,05, então também
aceitamos a hipótese de nulidade para essas variáveis quando da
marcha realizada em declive, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos saudável e patológico.
Portanto, todas as variáveis dinâmicas estudadas não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos estudados durante as duas marchas eleitas neste estudo.
Discussão
Muitos autores, entre eles Dingwell et al. [9] e Wank, Frick,
Schmidtbleicher [10], destacam algumas vantagens da utilização
da esteira rolante com a finalidade de análise da marcha, fins
clínicos e de reabilitação, entre elas: o maior controle de fatores
ambientais envolvidos na coleta dos dados, tal como a velocidade,
facilidade no acoplamento e manuseio do equipamento de coleta
dos dados ao voluntário, além de permitir o registro de sucessivos
ciclos da marcha sem a necessidade de realizar várias tentativas
para se obter um número representativo de ciclos.
Já Wank, Frick, Schmidtbleicher [10] destacam que as
diferenças mecânicas entre piso fixo e esteira rolante podem
ser devidas à diferença de informação visual, auditiva e vestibular que o voluntário recebe sobre esta. Estas informações
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108
mente da diferença estatística encontrada não referir significância, foi a taxa de aceitação do peso, que diminuiu, em virtude
talvez da menor amplitude do pico de força máxima ativa ou
mesmo do maior tempo necessário para alcançar este mesmo
pico, valores que determinam o coeficiente desta variável.
Desta forma, pode-se acreditar que os voluntários tidos
como patológicos busquem uma forma de aumentar a estabilidade, compensando a instabilidade articular e a displasia
muscular, mas nada que refira existir uma quebra no padrão de
controle motor observado inicialmente no grupo saudável (controle), para as variáveis da força reação do solo analisadas.
Segundo Nordin e Frankel [13], para que um indivíduo
possa ter uma marcha normal, faz-se necessária uma combinação de fatores mecânicos (incluindo estruturais), neurológicos,
cognitivos e perceptuais. Os pré-requisitos para a integridade
desses fatores são um controle motor adequado, maturação do
sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento,
força muscular preservada, estrutura e composição óssea
apropriadas, além de propriocepção intacta.
O ciclo da marcha é uma seqüência perfeitamente orquestrada
de eventos elétricos e mecânicos que culminam na propulsão coordenada do corpo através do espaço. O ciclo da marcha deveria
ser visto como um esforço coordenado entre o sistema nervoso, o
sistema muscular e o sistema esquelético. Nesse sentido, as ações
musculares são muito mais complexas, de maneira que a noção
de que os músculos simplesmente se contraem e causam rotações
nas articulações é incorreta e simplificada [14].
Para todas as variáveis biomecânicas analisadas por nós
neste estudo, não encontramos nada que indicasse um padrão biomecânico instável nos voluntários portadores de
instabilidade patelofemoral durante a marcha realizada em
aclive e declive.
Dingwell et al. [9] relataram que a variabilidade é indicativa da instabilidade do padrão de controle motor, e esta
pode ser uma provável hipótese para a diferença encontrada
neste estudo não ser estatisticamente significativa.
Dingwell et al. [15] e White et al. [8] discutiram que um
ambiente restritivo, tal como a marcha em esteira rolante,
poderia produzir um padrão locomotor extremamente reprodutivo e com baixa variabilidade em sua execução.
Este fato talvez possa se aplicar em nosso estudo, mas
como não realizamos a análise destas variáveis em piso fixo,
devido à falta de equipamentos disponíveis para tal estudo,
não teremos como responder a esta questão.
padrões de variação sem diferenças significativas, para o grupo
saudável, tanto para a marcha realizada em aclive, quanto para
a marcha realizada em declive, o que permite a utilização de
tais variáveis como indicadores para uma alteração do aparelho
locomotor (diagnóstico).
Porém, com as variáveis obtidas nesse estudo, observou-se
não haver diferenças de um padrão da força reação do solo
que demonstrassem qualquer quebra da estabilidade biomecânica nos voluntários com instabilidade patelofemoral, em
comparação ao grupo com voluntários saudáveis, não sendo
viável o diagnóstico precoce da instabilidade patelofemoral
através das variáveis analisadas neste estudo.
Conclusão
Da análise das variáveis biomecânicas experimentalmente
investigadas neste estudo, quando da marcha realizada em
aclive e declive em uma esteira rolante, podemos concluir
que a metodologia empregada neste estudo permitiu uma
análise confiável dos resultados, possibilitando uma análise
simultânea e sincronizada dos parâmetros observados. Portanto, as variáveis analisadas da força reação do solo mantêm
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4/4/2006 17:04:59
109
Artigo original
Análise histomorfométrica e funcional do miocárdio
de ratos wistar submetidos ao esforço físico crônico
Histomorphometric and functional analysis of the myocardium
of wistar rats submitted to chronic physical effort
Cynthia Kallás Bachur, M.Sc.*, José Alexandre Bachur, M.Sc.**, Érica Carolina Campos***
*Docente da Disciplina de Fisioterapia Cardiológica, Supervisora de estágio na disciplina de Fisioterapia Cardiovascular Ambulatorial na Universidade de Franca – SP, **Docente da Disciplina de Fisioterapia Traumatologia e Patologia, Supervisor de estágio
na disciplina de Fisioterapia Traumatológica na Universidade de Franca – SP, Diretor do curso de Fisioterapia da Universidade de
Franca, ***Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiológica
Resumo
Abstract
O esforço físico crônico é conhecido por induzir uma série de
adaptações morfo-funcionais no sistema cardiovascular. As alterações
funcionais podem ser observadas através do tempo médio de realização de um determinado protocolo de esforço físico com intensidade
e duração pré-definidas ou não, como o de esforço físico exaustivo
a 6% de sobrecarga corporal que foi utilizado neste estudo para
avaliação funcional. Além das alterações funcionais, modificações
anatômicas cardíacas como um aumento na massa ventricular,
podem ser observadas, dependendo dos padrões de intensidade,
duração e freqüência do esforço físico crônico. Para analisar-se estas
referidas alterações adaptativas, o esforço físico realizado em água
por ratos é um bom modelo experimental. Este trabalho foi realizado com o objetivo de se analisar as possíveis respostas adaptativas
decorrentes do esforço físico crônico breve, por quatro semanas, sob
diferentes intensidades máximas, relativas às sobrecargas corpórea
de 2%, 4% e 6%. Na análise morfométrica não houve alteração
morfológica significativa em nenhum dos grupos estudados. Os
resultados obtidos em função do esforço físico exaustivo indicaram
um perfil adaptativo funcional do sistema cardiovascular significativo
dos animais submetidos ao esforço físico crônico com sobrecarga
máxima de 6 %.
Chronic physical effort is known for inducing a serie of morphofunctional adaptations at the cardiovascular system. The functional
alterations can be observed through the average realization time of a
determined physical effort protocol with pre-defined, or not, intensity and duration, with tone of exhaustive physical effort at 6% of body
overcharge, which was used in this study for functional evaluation.
Besides the functional alterations, heart anatomic alterations like
increase of ventricular muscle mass, we can observe, depending on
the intensity, duration and frequency patterns of chronic physical
effort. The physical effort made by rats inside the water is a good
experimental model to analyze these adaptive alterations. This study
was realized with the intention of analyzing the possible adaptive
answers resulting from brief chronic physical effort, for four weeks,
under different maximum intensities, related to body overcharges of
2%, 4% and 6%. At the morphometric analysis there was no significant alteration in any of the studied groups. The results obtained
due to the exhaustive physical effort indicated a significant adaptive
functional profile of the cardiovascular system in animals submitted
to chronic physical effort with maximum overload of 6%.
Key-words: physical effort, overload, morphology, heart.
Palavras-chave: esforço físico, sobrecarga, morfologia, coração.
Introdução
O esforço físico intensivo e prolongado induz a adaptações
cardiovasculares que permitem ao coração um desempenho
fisiológico excepcional [1,2]. Como conseqüência do esfor-
ço físico vigoroso praticado durante longos períodos, essas
adaptações provocam uma variedade de alterações funcionais
e anatômicas, que podem se situar fora dos limites da normalidade e cujo significado clínico e prognóstico tem sido
objeto de intensa discussão [3]. As modificações importantes
Recebido 16 de agosto de 2005; aceito em 15 de fevereiro de 2006.
Endereço para correspondência: Cynthia Kallás Bachur, Universidade de Franca - Clínica de Fisioterapia / Departamento de Reabilitação Cardiovascular,
Av. Dr. Armando Salles Oliveira, 201 Parque Universitário 14404-600 Franca SP, Tel: (16)3711-8720/9967-7016, E-mail: [email protected]
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110
geradas no sistema cardiovascular através do exercício físico
bem orientado são : aumento do VO2 máx; redução da freqüência cardíaca concomitante ao aumento do volume sistólico;
redução do nível das catecolaminas sangüíneas e urinárias
(provavelmente por diminuição do tônus simpático); aumento
de enzimas oxidativas, de capilares e de fibras de encurtamento
lento (vermelhas) e elevação do glicogênio muscular; melhor
tolerância ao esforço físico; aumento da capacidade aeróbia;
melhora do transporte de O2 devido à maior densidade de
capilares; redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio
(MVO2); redução da pressão arterial sistólica e diastólica de
repouso; aumento de HDL-colesterol; redução de triglicérides
e de LDL-colesterol; aumento da tolerância à glicose; aumento
da motivação para perda de peso; redução da ansiedade e da
depressão[4].
Estudando os efeitos do esforço físico crônico sobre a performance cardíaca [5], verificaram que o coração hipertrofiado
dos ratos treinados desenvolveram, em diferentes níveis de
pressão diastólica final, tensão significativamente maior do
que o coração dos animais do grupo controle, e que as alterações associadas ao exercício resultaram em maior capacidade
miocárdica para executar o trabalho mecânico.
As adaptações do sistema cardiovascular durante o exercício constituem um dos exemplos mais interessantes dos
mecanismos de controle dos processos fisiológicos básicos.
Os mecanismos responsáveis pelo controle da função cardiovascular durante o esforço físico são o exemplo típico de
processo fisiológico multifatorial com funções redundantes,
que permitem ao sistema operar de maneira sempre efetiva
nas mais diversas circunstâncias [6].
O aumento da capacidade de trabalho do miocárdio
visa garantir o débito cardíaco frente a uma sobrecarga com
menor consumo de oxigênio. Tal situação pode ser encarada
como adaptativa. Será benéfica enquanto durar a adaptação
da atividade funcional à demanda aumentada [7].
Considerando o mecanismo de adaptação do coração à
sobrecarga de trabalho, justifica-se o empenho na criação de
modelos experimentais que visam explicar os mecanismos
envolvidos na sua gênese e manutenção.
Este estudo tem como objetivo analisar o comportamento adaptativo do miocárdio frente ao esforço físico crônico
realizado sob protocolo de intensidades progressivas (leve,
moderada e intensa), associado à performance funcional e
morfométrica frente ao esforço físico exaustivo.
Delineamento experimental
Material e métodos
Foram utilizados 32 ratos machos da raça Wistar (Rattus
norvegicus, Hannover, var. albina), pesando inicialmente 392 g
em média. Estes animais foram mantidos em gaiolas plásticas
(no máximo 03 ratos por gaiola), em sala climatizada com
controle de temperatura (entre 24ºC – 28ºC), luminosidade
(ciclo de 12 horas – claro, 12 horas – escuro) com água e ração
fornecidas ad libitum.
Para se conhecer comparativamente o comportamento
adaptativo do miocárdio ao esforço físico crônico realizado
sob três diferentes níveis de intensidade (leve, moderada e
intensa), foi necessário três grupos , além do grupo controle,
compostos de 08 animais cada grupo.
O esforço físico crônico foi realizado pelo período de 04
semanas, em uma frequência de 05 vezes por semana com
duração de 30 minutos. Porém, a progressividade da implementação da sobrecarga corpórea (SCC), para a determinação
da intensidade, em cada um dos grupos de estudo, se deu da
seguinte maneira (Figura 1):
Figura 1 - Progressividade da implementação da sobrecarga corpórea (SCC), para a determinação da intensidade, em cada um dos
grupos de estudo.
- Grupo I, controle, os animais foram mantidos em repouso, sob cuidados de higiene e alimentação;
- Grupo II, os animais foram submetidos ao esforço físico durante as 04
semanas com 2% de SCC;
- Grupo III, os animais foram submetidos ao esforço na primeira semana com 2% de SCC e, nas segunda, terceira e quarta semanas com 4%
de SCC;
- Grupo IV, os animais foram submetidos ao esforço físico na primeira
semana com 2% de SCC, na segunda com 4% e nas terceira e quarta
semanas com 06% de SCC.
Esforço físico crônico
O esforço físico crônico foi realizado em tanque de material sintético de polietileno com 100 cm de comprimento,
70 cm de largura e 80 cm de altura, contendo água numa
profundidade de 50 cm, de maneira que impossibilitavam que
os animais apoiassem sua cauda no fundo dos mesmos durante
sua movimentação. A água era mantida numa temperatura
de 31 ± 1ºC por uma resistência elétrica submersa acoplada
a um termostato.
Os animais foram submetidos ao esforço em sessões com
duração de 30 minutos, numa freqüência de 05 vezes por
semana, durante um mês, e com uma intensidade progressiva
4/4/2006 17:05:01
111
a cada semana através da implementação de sobrecarga corpórea de 2%, 4% e 6%, sendo estes pesos fixados no tronco
dos animais, na região infra-axilar. As sobrecargas foram
constituídas de fragmentos de chumbo envolvidos por fitas
de esparadrapo com um elástico, sendo as medidas feitas em
balança digital. Os animais eram pesados semanalmente, para
que a sobrecarga corpórea fosse adequada individualmente.
Este procedimento foi iniciado sempre no mesmo horário.
Todos foram submetidos ao experimento após um período
de jejum de 08 horas. Após o término das sessões de natação,
os animais foram enxugados em sala com temperatura controlada de 25ºC e colocados novamente nas suas respectivas
gaiolas.
paração entre as médias empregou-se o Teste de Scheffé, ao
nível de significância de α = 0,05. Os dados são apresentados
como média aritmética ± desvio padrão da média.
A adaptabilidade funcional está representada pela capacidade máxima, expressa em minutos, de realização do esforço
físico exaustivo com intensidade relativa a 6% de sobrecarga
corpórea para todos os animais. De acordo com os dados
demonstrados na figura 2, a capacidade de realização deste
referido protocolo de esforço físico, após o período de estimulação, apresentada pelos animais de grupo IV e do grupo
III foram significativamente maiores em relação ao grupo I
(controle). Porém, a média obtida junto aos animais do grupo
II não foi significativamente em relação ao grupo controle.
Esforço físico exaustivo
Figura 2 - Capacidade máxima de realização do esforço físico
exaustivo com 6% de SCC dos grupos : G I - controle, o qual não
foi submetido ao esforço físico crônico; G II - representando os animais estimulados somente com SCC de 2%, durante todo o período;
G III - grupo de animais submetidos ao esforço físico crônico com
sobrecarga corpórea progressiva de 2% e 4%; e o G IV composto
pelos animais submetidos ao esforço físico crônico com SCC de 2%,
4% e 6%.
Ao final do período experimental de quatro semanas, os
ratos foram mantidos em repouso por 48 horas, novamente
pesados individualmente, e logo após submetidos a um esforço
exaustivo, com sobrecarga corpórea de 6% para todos os animais. O tempo de natação foi determinado pela capacidade
de adaptação funcional de cada animal, obtendo respostas
diferentes em tempos de esforço. Foi observado tempo de
exaustão máxima quando os animais ficavam submersos no
fundo do tanque em tempo superior à 08 segundos. Após o
limite pré-determinado, os animais eram retirados e submetidos ao sacrifício.
Coleta de material
Os animais foram sacrificados imediatamente após a
realização do esforço físico exaustivo, por inalação contínua
de éter etílico puro por ± 1 minuto com o intuito de sedação e posteriormente a uma indução de pneumotórax. No
momento do sacrifício foi realizada a laparotomia mediana
para a retirada do coração. O órgão cardíaco foi retirado,
lavado em solução a 0,9% de cloreto de sódio (sol. salina)
e, fixados em solução de formol a 10% durante 24 horas. O
procedimento histológico foi realizado de forma habitual,
corados com Hematoxila Eosina (HE), para posterior análise
morfométrica.
Para análise morfométrica, as imagens da lâmina foram
captadas utilizando uma câmera JVC-TK1270 com uma lente
macro de 55 mm. Em seguida elas passam por um processo
de binarização onde é realizado a detecção dos objetos por
limiar de espectros de cor RGB e é feito a separação da alça
superior do ventrículo direito e a alça inferior do ventrículo
esquerdo, dando as medidas de espessura de cada raio e feito
a média de raios.
Resultados
Os resultados da morfometria foram analisados estatisticamente através da Análise de Variância (ANOVA), e a com-
G I = G II; G I < G III e G I < G IV ; G II = G III e G III < G IV; G III
= G IV, de acordo com o teste de Scheffé (a= 0,05).
Quanto à adaptabilidade morfológica, não houve diferença significativa em relação à espessura ventricular direita
e esquerda entre os grupos II, III e IV em relação ao grupo
controle - G I.
Discussão
Sabe-se que o esforço físico determina estímulos significativos para o desenvolvimento da assim chamada hipertrofia
ventricular esquerda “fisiológica”. Porém, as alterações estruturais resultantes do esforço físico crônico dependem, ao menos
parcialmente, da natureza ou tipo do esforço físico realizado
[8]. A hipertrofia fisiológica pode ser desencadeada por uma
determinada sequência de estímulos tidos fisiológicos, como
os decorrentes do esforço físico realizado em água ou em esteira rolante [9]. Esse tipo de hipertrofia se desenvolve com a
melhoria da atividade contrátil do miocárdio, não produzindo
as alterações deletérias, comuns nas hipertrofias de natureza
patológica, podendo ser considerada como uma adaptação
4/4/2006 17:05:02
112
biológica fundamental do músculo a uma maior carga de
trabalho [10]. Estudos feitos através de medidas ecocardiográficas, observaram rápido aumento da massa ventricular
esquerda no início dos treinamentos [11].
A duração do esforço físico crônico afeta a estrutura do coração, porém, vários estudos não relataram qualquer mudança
nas dimensões cardíacas com o treinamento a curto prazo,
embora houvesse uma melhoria significativa tanto no VO2 máx.
quanto na resposta do coração ao exercício submáximo [12].
Assim, como neste último relato, não foi observada a ocorrência
significativa de hipertrofia cardíaca de corrente do protocolo
proposto neste estudo, podendo estar relacionada principalmente às sobrecargas corpóreas utilizadas em função do período
de duração (30 minutos). Ou seja, o protocolo proposto não
sobrecarregou funcionalmente o coração, de forma suficiente
para que tal remodelação estrutural se fizesse significativamente
presente. Porém, apesar da inexistente modificação morfológica, observou-se que, a performance dos grupos III e IV, foi
significativamente maior em relação ao grupo controle (figura
2), diferentemente do ocorrido com o grupo II.
Referências
Conclusão
Os resultados obtidos no presente estudo, sugerem que o
esforço físico crônico com natação foi eficiente para promover
adaptações funcionais no sistema cardiovascular, sendo necessário
uma sobrecarga corpórea maior que 2% do peso corporal.
Os dados confirmam que para esse tipo de protocolo utilizado,
não houve aumento significativo da massa ventricular, sendo a
metodologia para avaliar hipertrofia ventricular ineficaz.
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113
Artigo original
Efeito da duração do alongamento estático
na flexibilidade dos músculos isquiotibiais
em um curto programa de alongamento
Effect of duration of static stretching on the flexibility
of the hamstring muscles in a short stretching program
Lais Mara Siqueira das Neves*, Carolina Alice Bragiola*, Rodrigo Paschoal Prado, M.Sc**, Carlos Eduardo Pinfildi, M.Sc***
*Fisioterapeuta, Graduada no Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva – IMES/FAFICA, **Fisioterapeuta, Docente de Cinesioterapia e Prótese e Órtese da Faculdade de Santa Giulia e Professor de Fisiologia II do Instituto Municipal de Ensino
Superior de Catanduva – IMES/FAFICA, ***Fisioterapeuta, Professor de Fisioterapia Geral II do Instituto Municipal de Ensino
Superior de Catanduva – IMES/FAFICA
Resumo
Abstract
O objetivo desse estudo foi analisar o efeito da duração do alongamento estático na flexibilidade dos músculos isquiotibiais em um
curto programa de alongamento. Através de um teste da flexibilidade
dos músculos isquiotibiais, foram escolhidas 40 voluntárias na faixa
etária de 18 a 25 anos do Instituto Municipal de Ensino Superior
de Catanduva – IMES/FAFICA. Estas foram divididas em quatro
grupos de dez, sendo o grupo 1 - grupo controle, o grupo 2 - alongamento estático por 15 segundos, o grupo 3 - alongamento estático
por 1 minuto e o grupo 4 - alongamento estático por 3 minutos. As
voluntárias dos grupos 2, 3 e 4 foram submetidas ao alongamento
durante cinco dias consecutivos. Estas voluntárias foram avaliadas
através do teste de flexibilidade dos músculos isquiotibiais com goniômetro antes do alongamento e no quinto dia, ou seja, no último dia
de alongamento. Após a análise estatística através dos testes Anova e
Tukey, os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente
significativa (p < 0,05) entre os grupos, exceto quando comparados
o grupo 1 com o 3 e o grupo 2 com o 3.
This study aimed to analyze the effect of duration of static
stretching in the flexibility of the hamstring muscles in a short
stretching program. Through a flexibility test of the hamstring
muscles, forty women volunteers, aged between 18 and 25 years old,
were chosen from IMES/FAFICA (Instituto Municipal de Ensino
Superior de Catanduva). These volunteers were divided into four
groups of ten people. Group 1 - control group, group 2 - static
stretching for 15 seconds, group 3 - static stretching for 1 minute
and group 4 - static stretching for 3 minutes. The volunteers from
groups 2, 3 and 4 were submitted to stretching during 5 consecutives
days. These volunteers were evaluated through the flexibility test of
the hamstring muscles with a goniometer before the stretching and
in the fifth day, in other words, the last day of stretching. After the
statistic analysis of the Anova and Tukey tests, the results showed
that there is a significative difference (p < 0,05) between the groups,
except when the group 1 was compared with group 3 and group
2 with group 3.
Palavras-chave: músculos isquiotibiais, flexibilidade, alongamento
estático.
Key-words: hamstring muscles, flexibility, static stretching.
Introdução
Existem diversos tipos de alongamento, sendo os mais
utilizados: o alongamento ativo, passivo, balístico, facilitação
neuromuscular proprioceptiva e estático [6,7]. O alongamento estático é o mais utilizado para se obter aumento da
flexibilidade e relaxamento muscular [8].
Hoje não há um consenso sobre a duração e freqüência
do alongamento, quando se refere ao aumento da flexibilidade muscular. O alongamento não se torna eficaz, quando
O alongamento é uma das técnicas mais utilizadas na fisioterapia para se obter um aumento na amplitude de movimento
(ADM) por meio do aumento da flexibilidade muscular. Atua
na diminuição do tônus, encurtamento e espasmo muscular,
e é utilizado para preparar a musculatura antes dos exercícios
físicos, para evitar lesões musculares [1-5].
Recebido 16 de agosto de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Rodrigo Paschoal Prado, Rua Rio Grande do Sul, 801, Higienópolis 15804-040 Catanduva SP, Tel: (17) 9717-5734,
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utilizado por menos de 6 segundos, mas é eficiente quando
utilizado de 15 a 30 segundos com um número maior de
repetições [9,10].
Madding et al. [10] concluíram em um estudo que o alongamento por 15 segundos é tão eficaz quanto o de 2 minutos,
enquanto outros autores, como Bandy, Iron e Briggler [11]
concluíram que o alongamento por 30 e 60 segundos é mais
eficaz do que o alongamento por 15 segundos para o aumento
da flexibilidade, não havendo diferença entre os alongamentos
de 30 e 60 segundos. Para aumentar ou manter a flexibilidade,
um indivíduo sedentário deve alongar pelo menos uma vez
ao dia, 3 ou 5 dias por semana e manter o alongamento pelo
maior tempo possível [4,12,13].
Com base em estudos, surgiu a idéia de elaborar uma
pesquisa com o propósito de determinar a duração do alongamento estático para aumentar a flexibilidade dos músculos
isquiotibiais em um curto programa de alongamento.
Quarenta estudantes femininas com idade entre 18 e 25
anos do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva – IMES/FAFICA foram selecionadas para participar
deste estudo. As voluntárias leram e assinaram um termo
de consentimento que as informava sobre os procedimentos
do estudo e seus direitos. As voluntárias declararam que não
estavam envolvidas em nenhum programa de exercícios de
alongamento muscular ou qualquer outra atividade e se comprometeram a não realizar nenhuma dessas atividades durante
o estudo, para não influenciar no resultado deste. O controle
específico das voluntárias incluía uma ficha de avaliação da
qual faziam parte: idade, lesões musculares e contra-indicações
para o uso de alongamento muscular.
Para participar do estudo, as voluntárias tinham que exibir
mais que 20º de perda de ADM (amplitude de movimento)
no teste utilizado para a seleção e avaliação da flexibilidade.
Fizeram parte dos critérios de inclusão: período de 3 meses
sem realizar qualquer tipo de alongamento (sedentária); mais
do que 20º de perda de ADM; e idade entre 18 e 25 anos.
Dentro dos critérios de exclusão estão: lesões nos músculos
isquiotibiais nos últimos 6 meses; perda menor que 20º de
ADM; e cirurgias prévias em lombar ou nas articulações de
quadril, joelho e tornozelo.
Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética da
Faculdade de Medicina de Catanduva.
Para a avaliação das voluntárias foi utilizado um teste de
flexibilidade dos músculos isquiotibiais, onde a voluntária
era posicionada em decúbito dorsal, fixando o joelho direito
e o quadril com faixas elásticas (Thera-Band). Um pesquisador posicionava o quadril e o joelho esquerdos a 90º de
flexão. O outro pesquisador posicionava o goniômetro no
joelho esquerdo, adotando como ponto de referência (eixo)
o côndilo lateral do fêmur, o braço fixo paralelo à superfície
lateral do fêmur dirigido para o trocanter maior do fêmur
e o braço móvel paralelo à face lateral da fíbula dirigido ao
maléolo lateral [15]. Neste momento o pesquisador pedia à
voluntária que estendesse ativamente o joelho esquerdo até
o ponto em que começasse a sentir um leve desconforto nos
músculos isquiotibiais. Foi considerada a flexão do joelho
esquerdo a 90º como posição inicial e a extensão completa
do joelho esquerdo a 0º (Figura 2).
Material e métodos
Foi utilizado um goniômetro da marca CARCI com
marcação em graus (º), para a avaliação da amplitude de movimento dos músculos isquiotibiais das voluntárias no início
do estudo (antes do início do protocolo de alongamento) e
um dia após o último dia de alongamento (no término do
estudo).
Para realização do alongamento estático uniforme foi
adotado um sistema com duas polias e uma corda, onde uma
extremidade estava fixada no tornozelo do membro inferior
esquerdo e a outra extremidade com um peso de 7 (sete) kg
[14].
Durante o alongamento, as voluntárias permaneciam
deitadas em uma maca e fixadas a esta por duas faixas elásticas
(Thera-band) da cor ouro, sendo uma faixa colocada no joelho
direito e a outra no quadril, para assegurar o posicionamento
adequado para o alongamento, evitando qualquer movimento
compensatório (Figura 1).
Figura 1 – Sistema de alongamento.
Figura 2 - Teste.
Fonte: Dados do Autor.
4/4/2006 17:05:04
Após a seleção das quarenta voluntárias, estas foram divididas através de sorteio em quatro grupos de dez.
O grupo 1 (G1) não foi submetido ao alongamento estático, sendo apenas grupo controle.
O grupo 2 (G2) realizou alongamento estático durante 5
dias consecutivos com a duração de 15 segundos.
dias consecutivos com a duração de 1 minuto.
dias consecutivos com a duração de 3 minutos.
As voluntárias foram submetidas ao alongamento estático,
durante 5 dias consecutivos (uma semana), através do sistema
de polias e na duração estipulada em seu grupo. As avaliações
da flexibilidade dos músculos isquiotibiais (ADM) foram
realizadas antes do inicio do protocolo de alongamento e um
dia após o ultimo alongamento, ou seja, no sexto dia.
Após a coleta dos dados, foi utilizado o teste de Análise
de Variância (ANOVA) para verificar se houve diferença
significativa entre os grupos [16].
São apresentados, a seguir, nas Tabelas I, II, III e IV, os
valores encontrados antes do estudo e em seu término, de cada
grupo, relacionados ao teste de flexibilidade dos músculos
isquiotibiais.
Tabela I - Valores em graus encontrados antes e após o alongamento
no grupo-controle.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Antes
Após
42º
42º
36º
42º
40º
36º
35º
20º
42º
42º
38º
42º
36º
40º
40º
36º
42º
20º
40º
38º
As médias do ganho de flexibilidade dos músculos isquiotibiais foram: Grupo 1: - 1,9 graus, grupo 2: 7,8 graus, grupo
3: 6 graus e Grupo 4: 19 graus. Através dos testes Anova e
Tukey, observou-se diferença estatisticamente significativa
entre os grupos (P < 0,001), com exceção quando comparados o grupo 1 (controle) com o 3 (1 minuto) e o grupo 2
(15 segundos) com o 3 (1 minuto). Sendo que o grupo 4 (3
minutos) foi mais eficaz em comparação aos demais grupos
experimentais.
Tabela II - Valores em graus encontrados antes e após o alongamento,
durante 15 segundos.
Voluntárias
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Antes
Após
38º
30º
38º
38º
48º
40º
50º
42º
34º
40º
46º
42º
38º
48º
42º
54º
48º
50º
50º
42º
Tabela III - Valores em graus encontrados antes e após o alongamento, durante 1 minuto.
Resultados
Voluntárias
115
Voluntárias
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Antes
Após
36º
38º
32º
44º
46º
32º
46º
40º
44º
54º
42º
44º
40º
48º
52º
40º
54º
44º
38º
50º
Tabela IV - Valores em graus encontrados antes e após o alongamento, durante 3 minutos.
Voluntárias
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Antes
Após
48º
40º
38º
42º
32º
30º
32º
48º
34º
38º
60º
60º
62º
60º
58º
48º
58º
68º
48º
50º
4/4/2006 17:05:05
116
Discussão
As controvérsias entre esses estudos foram o motivo da
pesquisa sobre o efeito da duração do alongamento estático
na flexibilidade dos músculos isquiotibiais em um curto
programa de alongamento.
Nesse estudo, foram utilizadas as durações de 15 segundos
e 1 minuto de alongamento, por serem tempos utilizados
na prática clínica diariamente; e o tempo de 3 minutos para
observação, pois segundo alguns autores como Halbertdsma,
Bolhuis e Goeken [4]; Depino, Webright e Arnold [12];
Hericson et al. [13], quanto maior o tempo em alongamento
maior é o ganho de flexibilidade. E, com o tempo de 3 minutos, pôde-se verificar que as voluntárias iniciaram a sensação
de formigamento nesse tipo de alongamento.
A utilização de um curto programa de alongamento, ou
seja, durante 5 dias consecutivos, foi para verificar se haveria
um ganho rápido na amplitude de movimento.
Com isso, este estudo pôde comprovar que quanto maior
o tempo em alongamento maior é o ganho de flexibilidade,
concordando com os estudos de alguns autores como Halbertdsma, Bolhuis e Goeken [4]; Depino, Webright e Arnold
[12]; Hericson et al. [13].
Segundo Doretto [20], isso ocorre devido à presença dos
Órgãos Tendinosos de Golgi, que ajudam a impedir a força
excessiva durante a contração muscular e alongamento. Eles
emitem impulsos em resposta à tensão criada no músculo
ao se contrair ou em resposta à tensão, quando o músculo é
distendido passivamente.
Eles possuem um limiar de excitabilidade muito alto,
sendo assim, quando são ativados, tanto na contração
quanto no alongamento excessivo, seus impulsos são deflagrados e alcançam a medula através da fibra Ib, onde
estabelecem sinapse inibitória com o motoneurônio Alfa
que está deflagrado em excesso e sinapse facilitadora para o
opositor. Com isso, eles protegem o músculo contra uma
tensão excessiva [20].
Para realizar o alongamento, deve-se primeiramente avaliar
qual é o objetivo e a capacidade do indivíduo, para selecionar
qual o tipo de alongamento mais adequado.
A preferência dos músculos isquiotibiais para o estudo foi
devido à sua tendência a sofrer encurtamento com o sedentarismo [2,4,9] e, apesar das mulheres apresentarem maior
flexibilidade do que os homens, optou-se por utilizá-las,
devido à população de estudo conter um número abundante
de mulheres.
Atualmente, há muita controvérsia em relação à duração
e à freqüência do alongamento, quando se refere ao ganho
de flexibilidade muscular.
O alongamento não se torna eficaz, quando utilizado
por menos de 6 segundos, mas é eficiente, quando utilizado
de 15 a 30 segundos, com um número maior de repetições
[9,10,17].
As recomendações quanto à duração da manutenção do
alongamento estático variam de um mínimo de 15 segundos a um máximo de 60 segundos [9-11,18]. Infelizmente,
alguns autores colheram dados antes e após uma sessão de
alongamento em apenas um dia e não forneceram evidências
quanto à duração mais eficaz para atividades de alongamento
que ocorrem por mais de um dia (por exemplo semanas), para
serem utilizadas na prática clínica.
Segundo um estudo, foi utilizado alongamento passivo de
15 segundos, 45 segundos e 2 minutos na mesma intensidade
nos músculos abdutores de quadril em indivíduos saudáveis,
sendo demonstrado que o alongamento de 15 segundos foi
tão efetivo quanto o de 2 minutos [10].
Outro estudo com o objetivo de comparar duas doses
“ideais” de alongamento, sendo 4 repetições de 18 segundos
de alongamento, e 1 repetição de 30 segundos na musculatura
isquiotibial, teve como resultado um ganho na amplitude de
movimento nas duas doses de alongamento [19].
Já outros autores relatam na literatura que para haver um
aumento ou manter a flexibilidade, um indivíduo sedentário
deve alongar pelo menos uma vez ao dia, 3 ou 5 dias por
semana e manter o alongamento pelo maior tempo possível
[4,12,13].
Foram examinadas diferentes durações de alongamento
estático, executando-os 5 dias por semana durante 6 semanas.
Foram examinados os efeitos do alongamento dos músculos
posteriores da coxa em diferentes períodos de tempo, incluindo a comparação de grupos que efetuaram o alongamento por
15, 30 e 60 segundos e um grupo que não fez o alongamento.
Os resultados indicam que 30 e 60 segundos de alongamento
estático foram mais eficazes em aumentar a flexibilidade dos
músculos posteriores da coxa que 15 segundos ou absolutamente nenhum alongamento. Não foi encontrada nenhuma
diferença entre 30 e 60 segundos de alongamento, indicando
que os dois períodos tinham um efeito igual sobre a flexibilidade [9,11].
Conclusão
De acordo com os valores obtidos com os testes Anova e
Tukey, pôde-se concluir que houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, com exceção de quando foi
comparado o grupo 1 com o 3 e o grupo 2 com o 3. Sendo
que o grupo 4 (com maior tempo de alongamento) foi mais
eficaz comparado aos demais grupos experimentais.
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Artigo original
Utilização da EMG de superfície como método
de análise de força muscular e função respiratória
em portadores de distrofinopatias
Use of EMG of surface as method of analysis of strength muscular
and breathing function in patients with muscular dystrophy
Ana Inês González*, Andreza Del Castanhel*, Clarissa Martinelli Comim*, Karina Oliveira de Souza*, Lisiane Tuon M.Sc.**
*Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), **Fisioterapeuta, Professora Mestre
em Ciências da Saúde com concentração em Neurociência, Professora da Disciplina de Fisioterapia Neurológica do curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC)
Resumo
Abstract
As distrofinopatias compreendem as Distrofias Musculares
de Duchene (DMD) e Becker (DMB), sendo caracterizadas por
degeneração progressiva dos músculos esqueléticos, iniciando nas
cinturas escapular, pélvica e tronco, com perda de força muscular,
deformidades e perda da deambulação. Estes pacientes possuem
diferença significante em relação aos valores de força muscular e
dados da função respiratória em comparação com valores considerados de normalidade. O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia
da utilização de técnicas de avaliação da força muscular de forma
manual e eletromiografia como exame confiável na identificação da
evolução de degeneração destes pacientes, bem como comparação
dos valores de função respiratória e eletromiografia com índices de
normalidade. Demonstrou-se que os testes de força muscular manual
comparados com os resultados de eletromiografia são subjetivos
e, os valores de Pemax são inferiores a Pimax, sendo significativa
a fraqueza expiratória. Com isto, os tratamentos e prognósticos
fisioterapêuticos se tornam mais fidedignos.
The dystrophy diseases includes Muscular Dystrophy of Duchenne (DMD) and Becker (DMB), being characterized by progressive degeneration of the skeletal muscles, beginning in the scapula
waist, pelvic and trunk, with loss of strength muscular, deformities
and loss of the ambulation. These patients have significant difference in relation to the values of muscular strength and breathing
function data in comparison with considered values of normality.
The objective of this study was to analyze the effectiveness of the
manual techniques used to the muscular strength evaluation and
the electromyography as reliable exam in the identification of the
evolution of degeneration of these patients, as well as comparison of
the values of breathing function and electromyography with normality indexes. It was demonstrated that the tests of manual muscular
strength compared with the electromyographic results are subjective
and the values of Pemax are inferior to Pimax, being significant the
expiratory weakness. So, the treatments and prognostics of hysical
therapy become more trustworthy.
Palavras-chave: distrofia muscular, força muscular,
eletromiografia, função respiratória.
Key-words: muscular dystrophy, muscular strenght,
electroneurography, respiratory function.
Introdução
[1]. Esta alteração provoca uma deleção no gene responsável
pela produção de uma proteína citoesquelética denominada
distrofina, que tem a função de manter as propriedades
mecânicas da célula muscular, a flexibilidade e a integridade
que é necessária durante a contração e relaxamento das fibras
musculares [2]. Esta proteína encontra-se ausente na DMD
e de forma parcial na DMB, caracterizando as formas mais
As distrofinopatias compreendem a Distrofia Muscular
de Duchene (DMD) e a Distrofia Muscular de Becker
(DMB), caracterizadas por uma desordem recessiva, ligadas
ao cromossomo X, causando distúrbios de caráter genético
na região Xp21, acometendo músculos cardíaco e esquelético
Recebido 20 de setembro de 2005; aceito em 25 de fevereiro de 2006.
Endereço para correspondência: Prof. Lisiane Tuon, Rua Antônio Santa Helena 94, Centro 88960-000 Sombrio SC, E-mail: [email protected]
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severa e mais leve, respectivamente, onde ambas apresentam
sinais e sintomas semelhantes, porém, com um tempo de
evolução diferenciado [3].
A DMD e a DMB acometem exclusivamente meninos,
sendo que a mãe é a portadora do gene e responsável pela
transmissão genética do mesmo. A DMD apresenta uma taxa
de incidência de 1 a cada 3.500 meninos nascidos vivos, e a
DMB de 1,7 a 5,5 a cada 100.000 [1,2,4,5,6].
A DMD é uma doença progressiva, na qual ocorre a
substituição do tecido muscular por tecidos fibroso e adiposo, acometendo inicialmente a cintura escapular, pélvica e
tronco. Por volta dos dois anos de idade, pode ser observada
fraqueza branda dos músculos da cintura pélvica, e em alguns
casos, distúrbios da marcha, no entanto, os sinais e sintomas
se tornam evidentes entre três e cinco anos de idade [7]. Ao
mesmo tempo se pode observar como sinal característico a
hipertrofia dos músculos da panturrilha (pseudo-hipertrofia),
acompanhada da perda funcional dos músculos extensores do
quadril [8]. Em razão da atrofia precoce dos músculos abdutores do quadril, principalmente glúteo médio, os portadores
se tornam incapazes de manter a pelve nivelada, sendo responsável pelo Sinal de Trendelenburg [6]. A fraqueza progressiva,
bem como os encurtamentos musculares, principalmente dos
plantiflexores, normalmente limitam o paciente à cadeira de
rodas entre 11 e 13 anos de idade [8].
Conforme a doença progride, os problemas respiratórios
vão se agravando, sendo responsáveis por mais de 90% dos
óbitos. Acredita-se que a fraqueza destes músculos se inicie
por volta dos setes anos de idade, tornando-se evidente entre
dez e doze anos, ou seja, na idade onde a capacidade de deambulação é perdida [6,9,10].
Nas distrofinopatias os intercostais externos e acessórios
são os primeiros músculos a serem acometidos, ocasionando
uma redução da expansão do gradil costal, aprofundando-se
sua fraqueza à medida que a doença evolui [11]. No entanto,
dos músculos acessórios da respiração o esternocleidomastoideo é inicialmente o mais acometido [12]. Com a fraqueza
muscular progressiva e a redução da expansão do gradil costal
estes pacientes acabam por desenvolver um distúrbio de caráter restritivo [11]. Dos músculos respiratórios, o diafragma é
que permanece por mais tempo funcional, acabando também
afetado pela fraqueza muscular progressiva [12]. Ao mesmo
tempo os músculos abdominais são acometidos, onde sua
fraqueza pode ser a causa de óbito mais freqüente, pois leva
a uma redução na capacidade de tosse, tornando-a inefetiva,
favorecendo ao acúmulo de secreções e possíveis complicações
respiratórias [11,12].
O diagnóstico das distrofinopatias tem início através da
percepção dos sinais e sintomas na idade em que a patologia
geralmente manifesta-se com evidências, ou seja, por volta
dos 3 anos de idade. No entanto, a confirmação diagnóstica depende de testes específicos, como: biópsia muscular,
mensuração dos níveis de creatina-fosfoquinase na corrente
sanguínea através de testes bioquímicos, análise de DNA e
eletroneuromiografia [13].
A eletroneuromiografia (EMG) é essencial na investigação
de distúrbios neurogênicos e miopáticos, onde a miopatia é
identificada por potencias musculares de curta duração e pequena amplitude durante a contração voluntária [13,14]. Segundo estudos, a EMG pode ser utilizada para a investigação
da caracterização do curso da DMD, quando a quantificação
é investigada e associada com pacientes de mesma idade [15].
A EMG pode ser realizada com a colocação de eletrodos de
superfície ou eletrodos de agulha. Os eletrodos de superfície
são colocados sobre a pele, e são mais efetivos se um meio
de contato eletrolítico for colocado entre o eletrodo e a pele.
Estes são utilizados quando os tecidos excitáveis circundam
uma área ampla [16].
Sabe-se que as avaliações eletrodiagnósticas podem auxiliar
no estudo clínico e a estabelecer um diagnóstico do paciente,
ajudando aos profissionais da área da saúde em suas avaliações,
no planejamento do programa de tratamento e no manejo
dos pacientes [17,18].
O presente estudo tem como objetivo, analisar a eficácia
da utilização de técnicas de análise de força muscular de forma manual em pacientes portadores de distrofinopatias e a
necessidade da utilização de estudos eletromiográficos como
forma fidedigna na identificação da evolução da degeneração
desta patologia, e a comparação de dados de PImax, PEmax
cirtometria, espirometria e EMG na musculatura respiratória
(intercostais externos e esternocleideomastoideo), com valores considerados de normalidade a fim de proporcionar um
prognóstico mais exato.
A amostra do presente estudo foi composto por oito
pacientes portadores de distrofinopatias, todos do sexo masculino, com idade média de 17,1 ± 6,7, dos quais sete eram
portadores de DMD e um portador de DMB. Foi utilizado
também um grupo controle de voluntários saudáveis, entre
alunos do Colégio de Aplicação e acadêmicos da Universidade
do Extremo Sul Catarinense-UNESC, pareados em sexo e
idade com os pacientes da amostra. Os 15 sujeitos da amostra
foram divididos em três grupos distintos: o grupo A composto
pelos pacientes com DMD (7), o grupo B pelo paciente com
DMB (1), e o grupo C pelos indivíduos do grupo controle
(7), devendo-se levar em consideração que um mesmo sujeito
controle foi utilizado para dois pacientes, por estes possuírem
a mesma idade.
Para a realização do estudo todos os sujeitos firmaram por
si ou seus pais um termo de consentimento, aprovando sua
inclusão no estudo, sendo o projeto aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa - CEP da UNESC.
Foram incluídos no estudo todos os pacientes portadores de
distrofinopatias, com diagnóstico médico de DMD ou DMB,
confirmado por exame de creatinafosfoquinase, biópsia muscular, e de DNA. Restariam excluídos da amostra aqueles que
4/4/2006 17:05:08
120
após avaliação inicial se encontrassem com valores de pressão
inspiratória máxima inferior à -30cmH2O, indicando estágio
avançado da patologia e possível fadiga muscular respiratória.
A coleta dos dados foi realizada nas salas de estudos eletromiográficos e avaliação cardio-pneumofuncional, ambas
localizadas na Clínica de Fisioterapia da UNESC, na cidade
de Criciúma-SC, nos meses de março a junho de 2005. Os
pacientes foram submetidos a uma avaliação fisioterapêutica,
a eletromiografia nos músculos gastrocnêmio, glúteo médio,
intercostais externos e esternocleidomastoideo, e a prova
de função pulmonar (espirometria). Na avaliação, a força
muscular foi quantificada através da graduação estabelecido
pela Medical Research Council [19]; as pressões inspiratórias e
expiratória máximas mensuradas com a utilização do aparelho
manovacuômetro da marca Suporte, com medidas de -150
a +150 cm H2O; e o fluxo expiratório máximo mensurado
com a utilização do aparelho Peak-Flow da marca Airmed,
podendo obter medidas de até 850 l/min. Os encurtamentos
musculares, foram avaliados e classificados de acordo com
Gross [20], através da análise da restrição da amplitude de
movimento. A cirtometria, foi realizada através de duas medidas, sendo uma a nível axilar e a outra xifoideana, onde após
calculada a diferença entre as inspirações e expirações, estas
foram comparadas com valores normais compreendidos entre
5 e 7 cm. Os valores goniométricos após mensurados foram
comparados os graus de normalidade para cada movimento
articular estabelecido para o estudo, segundo descrições de
Palmer [19], já os reflexos foram avaliados e graduados de
acordo com a escala proposta por Meythaler [21].
Realizou-se também a eletromiografia nos músculos citados anteriormente, com o equipamento System do Brasil,
apresentando 8 canais de entradas analógicas, tendo para
análise dos dados o programa AqDados para Windows,
possuindo um conversor do tipo analógico-digital, com faixa
de entrada entre -2500uV e + 2500uV, freqüência de amostragem de 1000Hz com 5 bits, amplificador diferencial com
faixa de 80 a 100 dB e filtros de passagem alta de 20Hz e de
passagem baixa de 500Hz. Foram dispostos dois eletrodos
de superfície na região muscular identificada como sendo a
de maior atividade por recrutamento de fibras musculares,
localizada através de palpação muscular no momento em que
os pacientes e controles realizavam uma contração do tipo
isométrica máxima do músculo desejado, em uma distância
de aproximadamente 1 cm entre os eletrodos. Para a análise, o
paciente era colocado em posições onde os músculos tivessem
que realizar uma contração do tipo isométrica, com o uso de
tiras de tecido, fixadas com velcro, sendo que os abdutores
e intercostais tinham que realizar o movimento contra a
gravidade, e o gastrocnêmio e esternocleidomastoideo com
gravidade eliminada, mantendo-se a contração por 6 segundos
nos músculos intercostais externos, após apnéia inspiratória, e
por 10 segundos no restante dos músculos. Os valores de RMS
(root mean square) em mV foram utilizados para análise, que,
segundo Lindemman [22] podem ser utilizados como método
de avaliação da atividade fisiológica dos músculos e determinação de seu nível de recrutamento e força muscular.
A espirometria foi realizada através do aparelho Vitatrace
VT 130 SL, com software Spiromatic 3.2, com teste de Capacidade Vital Forçada (CVF). Os pacientes foram posicionados
em frente ao aparelho, sendo instruídos a, após uma inspiração
profunda máxima, realizarem uma expiração forçada e máxima dentro do prolongador acoplado ao aparelho, com os
lábios serrados e colocação de clipe nasal, mantendo esta por
no mínimo seis segundo de duração. Os resultados obtidos
utilizaram as informações próprias dos pacientes quanto a
idade, peso e altura dos pacientes.
O grupo controle foi avaliado apenas através do uso da
eletromiografia, para posterior comparação entre os três
grupos distintos.
Ao final, os dados de RMS foram analisados e avaliados
pelo programa de estatístico SpSS 10.0 para Window, e colocados no programa Excel para construção de gráficos.
Resultados
Segundo informações colhidas dos pais dos pacientes portadores de distrofinopatias, a média de idade de início dos sinais
clínicos e sintomas encontra-se nos 5,7 anos ± 4,2, tendo sido
confirmado o diagnóstico por volta dos 7 ± 4,5 anos de idade.
O início do tratamento fisioterapêutico ocorreu, em média, aos
10,8 ± 8,3 anos de idade, com duração de aproximadamente 5
anos. Em relação ao tipo de tratamento fisioterapêutico, 85%
da amostra encontrava-se realizando tratamento motor e respiratório, e 25% apenas realizava somente fisioterapia motora.
Os valores de média da força muscular de gastrocnêmio e
glúteo médio dos pacientes de distrofinopatias estão expressos
na Figura 1, bem como a relação desses valores com o valor
de referência da Medical Research Council [19], que gradua o
teste de força muscular em uma escala de 0 a 5, variando de
ausência de contração até contração que vence uma resistência
considerada máxima, sendo que a comparação dos valores dos
pacientes com grupo controle para forca muscular manual,
descritos na Figura 1, demonstraram diferença estaticamente
significativa (p < 0,05). Segundo Lindeman [22] a EMG de
superfície pode ser utilizada para indicar dados do mecanismo
fisiológico da mudança de força em pacientes com doença
muscular quando comparados com um grupo controle.
Figura 1 - Média da força muscular de membros inferiores de
pacientes com distrofinopatias e valores de referência.
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Os valores de EMG desses mesmos músculos, quando
comparados com os valores obtidos do grupo controle, não
foram estatisticamente diferentes, como demonstrado na Figura 2, em uma escala de 0 a 150 mV (máximo de atividade
elétrica detectada em ambos os grupos) (p > 0,05).
121
Figura 4 - Média dos valores de EMG de intercostais externos e
esterno-cleidomastoideo.
Figura 2 - Média dos valores de EMG de gastrocnemio e glúteo
médio dos pacientes com distrofinopatias e controle.
Discussão
Os níveis de Pimax e Pemax mensurados dos pacientes,
mostram-se inferiores, quando comparados aos valores de
normalidade de acordo com a idade de cada paciente. No
entanto, somente a Pemax demonstrou diferença significativa,
sendo estes valores visualizados na Figura 3 (p < 0,05). Os
valores de Peak-Flow, também indicaram obstrução ao fluxo
aéreo, sendo sua média de 261,5 l/min.
Figura 3 - Média dos valores de PIMAX e PEMAX dos pacientes
com distrofinopatias e valores de referência.
A cirtometria apresentou diferença estaticamente significativa quando comparados os resultados dos pacientes com grupo controle, baseados na referência de Azeredo [25] (p < 0,05).
Quando comparados os resultados da EMG dos pacientes
nos músculos intercostais externos e esternocleidomastoideo,
com o grupo controle, não obteve-se diferença estaticamente
significativa (p > 0,05), como apresenta a Figura 4.
Na espirometria, 83% dos pacientes apresentaram Distúrbio Ventilatório Restritivo, onde seis apresentaram grau 1,
dois grau 3 e um grau 4, e somente um paciente apresentou
Distúrbio Ventilatório Obstrutivo grau 2. Dois pacientes não
apresentaram fluxo expiratório suficiente para manutenção de
seis segundos durante o teste.
A observação dos sinais clínicos e sintomas, bem como
o diagnóstico das patologias, se deram em idades avançadas,
sendo este resultado confirmado por um estudo brasileiro
realizado, o qual refere que o diagnóstico das DMD e DMB
estão sendo confirmados em idade mais próximas da perda da
deambulção do que do início da observação dos sintomas [23].
Da mesma forma o tratamento fisioterapêutico acabou por
iniciar-se tardiamente, sendo que o tratamento dos pacientes
com distrofinopatias deve iniciar assim que o diagnóstico for
estabelecido, permitindo a prolongação da atividade funcional
[14]. Na amostra, é realizado tratamento respiratório e motor
em 85,7% dos pacientes, este dado favorece valores semelhantes entre o grupo de pacientes, permitindo uma análise mais
fidedigna em comparação com o grupo controle.
Na comparação entre os valores de força muscular de
gastrocnêmio e glúteo médio com a escala da Medical Research Council (MRC) [20], foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas, indicando ao fisioterapeuta a
utilização desta como meio de avaliação do processo evolutivo
de pacientes portadores de distrofinopatias [6].
No entanto, exames bioquímicos e de eletromiografia podem identificar modificações da massa muscular funcionante
e potenciais de ação e servem para acompanhar a evolução da
doença, sendo mais eficazes em comparação com a utilização
de testes manuais [22,24]. Com isto verificou-se que os dados
obtidos na eletromiografia dos pacientes, quando comparados
com grupo controle, não apresentaram diferenças significativas, em relação aos músculos glúteo médio e gastrocnêmio,
demonstrando que a avaliação de força muscular manual é
um método subjetivo para quantificar o nível de função e
recrutamento muscular em pacientes com DMD e DMB,
assim como na determinação de seu prognóstico. Quanto
menor o número de fibras musculares recrutadas afim de
promover uma contração muscular, menor será a quantidade
de potenciais de ação e, consequentemente, haverá uma queda
na produção de forca muscular.
Nos valores de Pimax não houve diferenças estaticamente
significativa entre os pacientes e controles, e esses resultados
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122
podem ter decorrido do fato dos pacientes incluídos realizarem tratamento fisioterapêutico respiratório, constantemente,
com ênfase na musculatura inspiratória avaliada, não permitindo que a fraqueza muscular respiratória característica da
doença evolua de forma acentuada.
No entanto, a força muscular expiratória mostrou-se alterada, com valores reduzidos em relação aos valores considerados normais para a idade de cada paciente, quando avaliados
controles baseando-se na tabela de Azeredo [25,26], e esses
achados resultam de que, em muitas doenças neuromusculares,
os músculos expiratórios podem estar mais comprometidos
que os músculos inspiratórios [27], devendo também receberem maior atenção durante os tratamentos fisioterapêuticos
a fim de evitar o curso acentuado da doenca.
A cirtometria axilar e xifoidiana apresentaram-se com
valores reduzidos em relação ao normal entre 5-7 m, demonstrando comprometimento de intercostais externos
[11]. Na eletromiografia dos músculos intercostais externos
e esternocleidomastóideo não houve diferenças significativas
em relação ao grupo controle, contradizendo a afirmação de
que estas musculaturas seriam as inicialmente acometidas,
gerando redução no número de fibras musculares e, consequentemente, diminuiçao da capacidade de recrutamento
muscular e reduçao de força [6], iniciando por volta dos sete
anos de idade [10], onde a idade mínima da amostra foi de
9 anos.
Os pacientes com doença neuromuscular, via de regra,
desenvolvem defeito restritivo, com redução da CPT, resultado de uma combinação de fatores, como: imobilidade
geral, musculatura respiratória deficiente, rigidez da parede
torácica, diminuição da capacidade de tossir e eliminar secreções [28]. A espirometria pode-se apresentar como resultados
distúrbios ventilatórios restritivos ou obstrutivos, sendo que
os distúrbios obstrutivos são encontrados nos estágios finais
da doença [29].
Através dos dados obtidos, detectou-se que os músculos
intercostais externos e esternocleidomastoideo mantiveram-se
com valores de força muscular semelhantes ao grupo controle,
como também quando comparados os valores de EMG de
gastrocnêmio e glúteo médio, através dos valores de RMS.
No entanto, procura-se a determinação da diferença do processo evolutivo entre os grupos musculares respiratórios e de
membros inferiores, sendo estes primeiramente acometidos.
documentar através de potencias de ação o nível de recrutamento das fibras musculares no momento da produção da
contração muscular, evidenciando de forma mais fidedigna o
real comprometimento muscular nesta patologia, ao mesmo
tempo, evitando o constrangimento e decepção por parte
dos pacientes toda vez que tenham que realizar o teste de
forca muscular manual, pois acabam por perceber sua perda
de forca gradativa.
Os valores de Pemax inferiores aos de Pimax demonstraram que provavelmente há pouca preocupação dos fisioterapeutas com a musculatura expiratória no protocolo de tratamento, já que, como citado anteriormente, todos realizavam
fortalecimento para musculatura inspiratória, no entanto,
deveria ser dada maior importância ao seu treinamento, pois
o enfraquecimento da musculatura expiratória é responsável
pela maior parte dos óbitos precoces desses pacientes.
Ao final desse trabalho percebe-se que se necessita de
mais estudos, visando poder-se responder qual a correlação
da evolução de degeneração dos músculos distais com a musculatura respiratória. Assim teremos parâmetros de evolução
da degeneração dos músculos, podendo se eleger técnicas
fisioterapêuticas mais objetivas, contribuindo para o aumento
da sobrevida dos pacientes.
Conclusão
Através desta pesquisa demonstrou-se que os testes de
força muscular manual quando comparados com os resultados da EMG mostram-se subjetivos. Os dados da EMG
de superfície apresentam maior confiabilidade na análise
do padrão de força muscular e determinação do estágio de
evolução destas patologias. A maior confiabilidade de caracterização dos níveis de forca muscular por procedimentos de
eletromiografia de superfície se deve pelo fato deste poder
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4/4/2006 17:05:11
124
Artigo original
Validação da adaptação e modificação
do Quebec Back Pain Disability Scale
Validation of the adaptation and modification
of the Quebec Back Pain Disability Scale
Vanessa Ferreira Bréder* , Débora Feliciano de Oliveira**, Estélio Henrique Martin Dantas, D.Sc.
*** Marco Antônio Guimarães da Silva D.Sc.****
*Especialista em Traumato-Ortopedia Funcional, UCB, Mestranda em CMH, UCB, RJ, **Mestranda em CMH, UCB,
***Laboratório de Biociências da Motricidade Humana - LABIMH – UCB, ****Professor Titular UFFRJ
Resumo
Abstract
Objetivo: O objetivo do presente estudo foi determinar a validade
e reprodutilidade do questionário Quebec Back Pain Disability Scale
adaptado e modificado. Métodos: A amostra foi constituída por 20
motoristas de ônibus urbano (média = 32,5 anos) que responderam
o questionário do início do estudo e após 8 dias por um 1º avaliador.
A reprodutibilidade do questionário foi determinada depois de 8 dias
por um 2º avaliador. Utilizou-se técnicas de estatística descritiva (média, mediana, desvio-padrão, erro-padrão e coeficiente de variação).
Para análise inferencial foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov
para análise da normalidade e a correlação de Spermam para verificar
a correlação entre as variáveis, com um nível de confiança de p <
0,05. Resultados: A correlação de Spearman foi significante e alta,
com significância estatística (p < 0,05). Conclusão: A utilização do
questionário pode ser utilizada como parâmetro para a avaliação da
incapacidade de motoristas de ônibus urbano com dor lombar.
Objective: The objective of the present study was to determine
the validity and reliability of the questionnaire Quebec Back pain
Disability suitable and modified Scale. Methods: The sample was
constituted by 20 drivers of urban bus (average = 32,5 years)
that they had answered the questionnaire of the beginning of the
study and after 8 days for one 1º appraiser. The reliability of the
questionnaire was determined after 8 days for one 2º appraiser.
One used techniques of descriptive statistics (average, medium,
shunting line-standard, error-standard and coefficient of variation).
For inferential analysis it was used the test of Kolmogorov-Smirnov
for analysis of normality and the correlation of Spearman to verify
the correlation between the variable, with a confidence level of p
< 0,05. Results: The correlation of Spearman was significant and
high, with statistic significance (p < 0,05). Conclusion: The use of
the questionnaire can be used as parameter for the evaluation of the
incapacity of urban bus drivers with lumbar pain.
Palavras-chave: lombalgia, questionário, motorista de ônibus.
Key-words: low back pain, questionnaire, bus driver.
Introdução
Lombalgia é a segunda causa mais comum para a procura de cuidados médicos, chegando a 30% das consultas
ortopédicas e a 50% dos pacientes atendidos na fisioterapia.
É considerado o segundo maior problema médico nas sociedades industriais modernas, em termos de absenteísmo e
diminuição da produtividade. Sua influência sócio-econômica
é vasta, sendo uma das maiores causas de ausência ao trabalho
e levando, inclusive, à aposentadoria precoce [1].
Moraes et al. [2] completa que é uma dor localizada na
região lombar de início insidiosa, vaga ou muito intensa.
O seu diagnóstico é difícil devido a inúmeros fatores;
entre eles traumas mecânicos, características psicossociais
e comportamentais, tipos de ocupação, tipo e local de
atividade física, os quais podem levar a uma disfunção ou
algia na região lombar. Walters [3] complementa ainda
que estes fatores podem ser caracterizados em termos de
sua magnitude e tempo, tais como freqüência, repetição,
duração e exposição.
Recebido 15 de dezembro de 2005; aceito em 15 de março de 2006.
Endereço para correspondência: Vanessa Ferreira Bréder, Rua Aleijadinho, 274/201, Cidade Nobre 35162-352 Ipatinga MG, Tel: (31) 99296820,
4/4/2006 17:05:12
125
Considerável tempo e esforço têm sido gastos no desenvolvimento de uma intervenção eficaz para reduzir a incapacidade e custos associados com lesões ocupacionais apesar
desta natureza não específica [4].
Dados estatísticos indicam que 35% a 48% da população
mundial com idade entre 20 a 29 anos, e 15% das pessoas
com idade de 15 a 20 anos referem ter tido lombalgia [5]. O
custo anual da lombalgia (despesas de saúde, indenizações,
jornadas de trabalho perdidas) nos Estados Unidos é estimado
em dezenas de bilhões de dólares [3]. Essa desordem da coluna
lombar é responsável por aproximadamente 25% das queixas
trabalhistas e resulta em um ou mais dias de trabalho perdido
para 25 milhões de americanos a cada ano [6].
Por tudo isso cada vez se torna importante estabelecer um
método objetivo para identificar a prevalência de lombalgia
em motoristas de uma empresa de ônibus urbano para se
estabelecer uma relação entre lombalgia, horas de trabalho na
postura sentada e fatores psicossociais, já que se tem observado
nesta classe um grande número de dias perdidos de trabalho
por desordens musculoesqueléticas.
A escolha de um ou outro método de mensuração da dor
lombar está relacionada com o número de indivíduos a serem
analisados, o custo e a inclusão de diferentes idades.
Quando a preocupação for alcançar grandes grupos populacionais, instrumentos de precisão, fácil aplicação e de baixo
custo são fundamentais [7].
O conhecimento assim produzido fornecerá uma base
racional para auxiliar a escolha das intervenções a serem implementadas, em função da situação encontrada.
Dishman e Steihardt [8] citam como requerimentos mínimos para um instrumento de coleta de informações, a validade
das medidas realizadas, como também a não interferência com
os padrões habituais de comportamento.
Dessa forma o estudo teve como objetivo determinar a
validade e reprodutilidade do questionário Quebec Back Pain
Disability Scale adaptado e modificado em uma amostra de
motoristas de ônibus urbano que permitirá a possibilidade
de realizar um levantamento da prevalência de lombalgia em
motoristas urbano em qualquer parte do mundo.
o sigilo das informações, assim como a ausência de identificação do funcionário, além da não permanência do chefe
no local de aplicação dos questionários. Este procedimento
tem a finalidade de assegurar o máximo de fidedignidade nas
respostas. Além disso, foi também elaborado um Termo de
Informação à empresa na qual se realizou a pesquisa, com os
mesmos itens do termo de participação consentida.
Foram excluídos os indivíduos que estavam afastados por
algum motivo, que não fossem moradores de Ipatinga, que não
exerciam o cargo de motorista dentro da empresa, que responderam os questionários incompletos e também aqueles que se
recusaram a responder o questionário por algum motivo.
Material e métodos
Amostra
A amostra foi constituída por 20 indivíduos adultos, do
sexo masculino, voluntários, residentes na Região do vale do
Aço, no Estado de Minas Gerais.
O presente trabalho atendeu as Normas para a Realização de Pesquisa em Seres Humanos, resolução 196/96, do
Conselho Nacional de Saúde de 10/10/1996 (Brasil, 1996).
Todos os participantes do estudo concordaram em assinar
o Termo de Participação consentida (contendo objetivo e
justificativa do estudo, procedimento de avaliação e caráter
de voluntariedade da participação do sujeito). Foi garantido
Procedimentos
O processo de validação do questionário começou em
agosto de 2005 quando passou por uma análise de um painel
de cinco doutores especialistas no assunto para que sua validade fosse verificada, utilizando-se o método de face validity
[10], isto é, se ele realmente mede o que se propõe a medir.
Após esta verificação, tendo sido aceito o instrumento como
válido, por unanimidade, dois avaliadores deram início aos
procedimentos de avaliação.
Os questionários foram aplicados em forma de autoaplicação, correspondente a semana usual ou habitual do
indivíduo. Estes foram respondidos pelo mesmo sujeito em
4 visitas: inicial (visita 1 pelo 1º avaliador e visita 2 pelo 2º
avaliador) e final (visita 3 pelo 1º avaliador e visita 4 pelo 2º
avaliador), após um intervalo de um dia entre a visita 1 e 2
e a visita 3 e 4, já entre a visita 1 e 3 e entre a visita 2 e 4 no
mínimo de 5 dias e no máximo 8 dias de intervalo.
Explicou-se, de modo geral, em que consistia o estudo,
esclarecendo sua importância em benefício dos próprios
pesquisados. Além disso, estes assinaram um termo de
consentimento de participação, o qual continha também os
objetivos e procedimentos da pesquisa. Informou-se, ainda,
sobre a importância da veracidade das respostas do questionário e que só o autor da pesquisa tomaria conhecimento das
mesmas. Sendo assim, alguns motoristas aceitaram participar,
respondendo as perguntas do instrumento para verificação do
mesmo, que conforme Kiss, para se determinar à cientificidade de um protocolo de testagem é necessário à observância
dos seguintes critérios: validade, fidedignidade, objetividade,
padronização de instruções e, preferencialmente, padrões.
Validade é o grau no qual um teste realmente mede o que
se destina a medir. Esta contém a evidência relacionada com
o conteúdo (face validity ou logical validity), a evidência relacionada com critérios (validade estatística ou validade correlacional) e a evidência relacionada com o constructo (construct
validity). Esta última pode fornecer evidência adicional para
a validação por evidência relacionada com critérios [10].
Segundo Thomas e Nelson [11], a fidedignidade é o grau
de consistência do teste. Reflete o grau em que a medida é
livre de erros intra-avaliação.
4/4/2006 17:05:13
126
Para Morrow et al. [10], objetividade é o grau de reprodutibilidade do teste por diversos aplicadores. Reflete o nível que
a medida pode ser afetada por erros inter-avaliadores.
Padronização de instruções ou protocolo caracteriza-se
por envolver a descrição do teste, com sua fonte de referência original, sua validade, fidedignidade para o grupo e
objetividade, bem como detalhes do objetivo, da descrição
e das condições de realização do teste, incluindo local, vestimenta, formas de motivação para obtenção de resultados
reais, cuidados a serem tomados e os erros mais freqüentes
a serem evitados [12].
Padrões ou parâmetros de normalidade são, segundo a
mesma autora, valores obtidos através de amostras específicas da população, variando de acordo com idade e sexo. Sua
finalidade é possibilitar a avaliação dos resultados obtidos no
teste em função da distribuição normal dos escores.
igual ou superior a 25,00%, caso contrário será a média.
O erro padrão determina a dispersão entre diversão “amostras”, a estimativa será considerada alta quando for maior
que 3,5%. [13]. Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para
análise de homogeneidade e a partir do resultado optou-se
pela correlação de Sperman para verificar a correlação entre
as variáveis independentes (índice de fatores psicossociais e
horas trabalhadas) e dependentes (índice de Prevalência) e
a correlação “r” intra-avaliador e inter-avaliador, através do
programa SPSS 10.0 for Windows. O estudo admitiu o nível
de p < 0,05 para a significância estatística.
Instrumentos
O questionário Quebec Back Pain Disability Scale, adaptado e validado possui 23 questões e foi dividido em 4 partes:
dados pessoais, descrição da atividade, questões psicossociais,
e perguntas relacionadas a dor lombar (anexo). Através dessas
perguntas foram criados 3 indicadores: indicador de horas
trabalhadas, de fatores psicossociais e de prevalência, para
formulação dos índices.
Os índices foram calculados por um processo de normatização entre as questões, para estimular um valor em escores
paras as variáveis qualitativas.
O indicador de horas trabalhadas consistia das questões
2.1, 2.2, 2.3, 2.4 e os valores variaram de 0 a 21.
Para esse indicador foi criado um índice:
IHT: 2.1 + (0,62 x 2.2) + (5,3 x 2.3) + (7 x 2.4)
4
onde IHT é o índice do QBPDS em escores
O indicador de fatores psicossociais consistia de nove
questões: 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7A, 3.7B e 1.1.
Para este indicador trabalhou-se com o índice abaixo:
IPS: 3.1+ 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5 + 3.6 + 3.7A + 3.7B + 1.1.
Resultados
Os resultados descritivos referentes as variáveis: índice
de prevalência, índice psicossocial e horas trabalhadas do
primeiro avaliador, estão a seguir na tabela I e II A tabela I se
refere à primeira avaliação do primeiro avaliador e a tabela II
se refere a segunda avaliação do primeiro avaliador.
Tabela I
IP1.1
Prevalencia
x 4.6) + (30 x 4.7) + (1,37 x 4.8) + (30 x 4.9) + (6 x 4.10)
10
Análise estatística
Inicialmente empregou-se a análise descritiva, através
da qual forma estimadas as medidas de localização (Média
e Mediana) e dispersão (Desvio Padrão, erro padrão e Coeficiente de Variação). A mediana é a melhor estimativa de
tendência central sempre que o coeficiente de variação for
IHT1.1
Horas trabalhadas
2,11
0,07
2,11
0,32
-0,85
0,29
1,67
2,78
20
15,26
6,32
0,49
5,55
2,19
3,41
1,58
3,13
12,95
20
34,57
IP1.2
Prevalencia
IPS1.2
Psicossocial
IHT1.2
Horas trabalhadas
7,91
0,67
6,00
3,00
0,53
1,28
5,14
15,28
20
37,94
2,11
0,07
2,17
0,31
-0,76
0,29
1,67
2,67
20
14,69
6,48
0,67
5,55
2,98
1,82
1,43
3,55
14,28
20
45,97
Média
7,99
Erro padrão
0,66
Mediana
6,00
Desvio padrão 2,96
Curtose
-0,53
Assimetria
0,99
Mínimo
5,14
Máximo
14,28
n
20
CV%
37,08
Tabela II
9
Posteriormente foi criado o indicador de Prevalência, a
qual as questões 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8 , 4.9 e
4.10 fazem parte do indicador abaixo:
IP: (0.4 x 4.1) + (30 x 4.2) + 4.3 + (10 x 4.4) + (30 x 4.5) + (30
IPS1.1
Psicossocial
Média
Erro padrão
Mediana
Desvio padrão
Curtose
Assimetria
Mínimo
Máximo
n
CV%
Observando-se a tabela I e II, verifica-se que as variáveis
IP1.1 e IHT1.1; e IP1.2 e IHT1.2 apresentaram uma alta dispersão (cv > 25,00%) tendo a mediana como melhor medida
4/4/2006 17:05:14
de tendência central, ou seja, a mediana representa melhor
o grupo estudado. Observa-se que o grupo não apresentou
proximidade com a distribuição normal em relação a estas
variáveis (p < 0,05)
As médias do 1º e 2º avaliador estão muito próximas,
mostrando assim uma boa tendência na sua aplicabilidade.
O desvio padrão dos índices do 1° e 2° avaliador foram
baixos, significando assim uma maior concentração das
respostas.
Os resultados descritivos referentes as variáveis: índice de
prevalência, índice psicossocial e horas trabalhadas do segundo avaliador estão, a seguir, na tabela III e IV. A tabela III se
refere à primeira avaliação do segundo avaliador e a tabela IV
se refere à segunda avaliação do segundo avaliador.
Tabela III
IP2.1
IPS2.1
IHT2.1
Prevalencia Psicossocial Horas trabalhadas
Média
Erro padrão
Mediana
Desvio padrão
Curtose
Assimetria
Mínimo
Máximo
n
CV%
7,94
0,67
6,00
2,98
0,43
1,21
5,14
15,28
20
37,48
2,06
0,07
2,06
0,33
-0,68
0,45
1,67
2,78
20
16,08
6,04
0,56
5,30
2,51
1,98
1,40
3,13
12,95
20
41,63
Tabela IV
IP2.2
IPS2.2
IHT2.2
Prevalência Psicossocial Horas trabalhadas
Média
Erro padrão
Mediana
Desvio padrão
Curtose
Assimetria
Mínimo
Máximo
N
CV%
7,96
0,67
6,00
3,02
0,34
1,21
5,14
15,28
20
37,92
2,10
0,07
2,17
0,32
-1,04
0,10
1,67
2,67
20
15,25
6,64
0,63
5,80
2,80
2,73
1,61
3,55
14,28
20
42,15
Observando as tabelas III e IV podemos perceber que
os resultados estão próximos das tabelas I e II. Como por
exemplo, temos as variáveis IP2.1 e IHT 2.1; e IP2.2 e
IHT 2.2 que também apresentaram uma alta dispersão
tendo assim a mediana como melhor medida de tendência
central. As médias do 1º e 2º avaliador também estão muito próximas, mostrando assim uma boa tendência na sua
aplicabilidade.
127
Na tabela V estão os resultados da distribuição da normalidade pelo método de Kolmogorov-Smirnov, para verificar a
homogeneidade da amostra [13].
Tabela V - Teste Kolmogorov-Smirnov.
N
z (KS)
p-valor
IP
IPS
IHT
80
3,102
80
1,164
0,000
80
1,899
0,133
0,001
A Test distribution is Normal.
B Calculated from data.
Observando-se a tabela V, verifica-se que o grupo não
apresentou proximidade com a distribuição normal em relação
a variável IP e IHT, ou seja, a distribuição de dados (média,
mediana e moda) não está no mesmo ponto, já com relação
a variável IPS ocorreu distribuição normal.
Na tabela VI estão os resultados da estatística inferencial
relativa ao coeficiente de correlação de Spearman entre os
índices IP, IPS e IHT do primeiro avaliador.
Tabela VI
Correlação
de Spearman
Intra-avaliador
IP1.1
IPS1.1 r
p-valor
IHT1.1 r
p-valor
IP1.2 r
p-valor
IPS1.2 r
p-valor
IHT1.2 r
p-valor
N
IPS1.1
IHT1.1
IP1.2
IPS1.2
0,186
0,433
-0,029 -0,351
0,903
0,129
,993(**) 0,231 -0,042
0,000
0,328
0,859
0,164 ,865(**) -,599(**) 0,211
0,490
0,000
0,005
0,371
0,213 -0,408 ,701(**) 0,197 -,626(**)
0,366
0,075
0,001
0,404 0,003
20
20
20
20
20
Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
A partir dos resultados encontrados na tabela VI, observase que ocorreu uma correlação alta entre IP1.2 e IP1.1; IPS1.2
e IPS1.1; IHT1.2 e IHT1.1 e estatisticamente significativa
para p < 0,05. A correlação entre IPS1.2 e IHT1.1 foi classificada como média, também estatisticamente significativa
(p < 0,05).
Na tabela VII estão os resultados da estatística inferencial
relativa ao coeficiente de correlação de Sperman entre os
índices IP, IPS e IHT do segundo avaliador.
4/4/2006 17:05:14
128
Tabela VII
A partir dos resultados encontrados na tabela VII, observa-se que ocorreu uma correlação perfeita entre IP2.2 e
IP2.1. A correlação entre IPS2.2 e IPS2.1 foi alta pra p <
0,05 e a correlação entre IHT2.2 e IHT2.1 foi média, mas
estatisticamente significativa para p<0,05. A correlação entre
IPS2.2 e IHT2.2 foi classificada como média alta, também
estatisticamente significativa (p < 0,05).
Na tabela VIII houve a aplicação do procedimento estatístico da correlação de Spearman para verificação da objetividade e da fidedignidade do instrumento interavaliadores.
Correlação Intra-avaliador
de Spearman
IP2.1
IPS2.1
IPS2.1 R
0,051
p-valor 0,832
IHT2.1 R
-0,205
p-valor 0,387
IP2.2 R
1,000(**)
p-valor 0,000
IPS2.2 R
0,105
p-valor 0,658
IHT2.2 R
0,142
p-valor 0,552
N
20
IHT2.1
-0,249
0,290
0,051 -0,205
0,832
0,387
,885(**) -,469(*)
0,000
0,037
-0,434 ,568(**)
0,056
0,009
20
20
IP2.2
IPS2.2
0,105
0,658
0,142 -,601(**)
0,552 0,005
20
20
Tabela VIII - Correlação de Spearman
IP2.1
r
p-valor
IPS2.1 r
p-valor
IHT2.1 r
p-valor
IP2.2
r
p-valor
IPS2.2 r
p-valor
IHT2.2 r
p-valor
N
IP1.1
IPS1.1
IHT1.1
IP1.2
IPS1.2
IHT1.2
,998(**)
0,000
0,051
0,832
-0,209
0,375
,998(**)
0,000
0,105
0,658
0,143
0,547
20
0,176
0,458
,959(**)
0,000
-0,252
0,283
0,176
0,458
,840(**)
0,000
-0,334
0,15
20
-0,035
0,884
-0,441
0,052
,793(**)
0,000
-0,035
0,884
-,624(**)
0,003
,700(**)
0,001
20
,987(**)
0,000
0,087
0,714
-0,249
0,291
,987(**)
0,000
0,147
0,535
0,125
0,598
20
0,156
0,512
,860(**)
0,000
-,501(*)
0,024
0,156
0,512
,977(**)
0,000
-,594(**)
0,006
20
0,208
0,379
-,500(*)
0,025
,551(*)
0,012
0,208
0,379
-,648(**)
0,002
,930(**)
0,000
20
Resultados
Correlação alta
Correlação alta
Correlação Média alta
Correlação alta
Correlação alta
Correlação alta
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Na tabela VIII, a correlação entre as variáveis foram altas
para p < 0,05. A correlação entre IHT2.1 e IHT1.1 foi classificada como média alta, mas estatisticamente significativa
para p < 0,05.
Discussão
As pesquisas sobre dor lombar [1,2,14-17] procuram
questionários que venham levantar a prevalência desta na
população de uma forma geral. O seu diagnóstico é difícil
devido a inúmeros fatores. Dentre os problemas que surgiram
durante a realização do estudo da validade e reprodutibilidade que poderiam ter interferido nos resultados encontrados
pode-se citar o fato de a amostra ter sido selecionada por
conveniência, não sendo representativa da população brasileira como um todo, porém isto não descaracteriza o estudo
em virtude dos resultados terem sido consistentes. Alguns
questionários tiveram de ser desconsiderados para análise de
reprodutibilidade por ultrapassar o tempo de 8 dias. Houve
dificuldade de interpretação de algumas perguntas do questionário, especialmente identificar o que significa pausas no
seu trabalho e atividades nas horas vagas ou de lazer; dificuldade da maioria dos sujeitos em estimar, nos casos dos que
possuem dor, como é esta em seu pior momento, suave ou
moderada, alguns sujeitos tentaram pular algumas questões
ou dar respostas contraditórias.
O estudo de Matsudo et al. [7], que validou o questionário
internacional de atividade física, teve limitações semelhantes
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129
ao estudo corrente, como por exemplo a interpretação de
algumas perguntas.
O questionário Quebec Back Pain Disability Scale também
foi adaptado e validado por Santos [18] com o objetivo de
identificar também a prevalência de lombalgia e fatores associados. A autora, assim como o presente estudo, eliminou
algumas perguntas do original com a finalidade de reduzir o
questionário.
Tais modificações se efetivaram conforme Thomas e
Nelson [11] acreditam eles que questionários mais curtos
são mais eficazes do que os longos. Cita-se a seu crédito a
colocação de Borg e Gall [19], os quais, em uma análise de
98 estudos de questionário, mostrara que, em média, cada
página adicionada a um questionário reduziu o número de
retorno em 0,5%.
Santos [20] e Moraes [2] utilizaram também o mesmo
questionário: Quebec Back Pain Disability Scale, validado e
adaptado para seu estudo.
Já Werneke e Hart [21], para levantar a prevalência de
lombalgia em pacientes utilizaram o Oswestry Low Back
Questionnaire. Jacob et al. [14] utilizou o Modified Roland
e Morris disability Scale e Elders e Burdort [17] utilizou
o Nordic questionnaire, também com o mesmo objetivo.
Brox [22] igualmente, utilizou como instrumento em seu
estudo um questionário, mas este não deixou claro sobre
sua validade, levando então em dúvida a confiabilidade de
seus resultados.
Silva et al [23] utilizou em seu estudo um questionário
pré codificado com questões fechadas para levantar a prevalência de lombalgia e freqüência na qual os entrevistados
trabalhavam sentado, em pé, agachado, deitado e ajoelhado.
Não deixam claro em seu estudo também sobre a validade
do instrumento.
De acordo com De Luca [24] diferentes fatores prejudicaram a coluna, entre os quais prolongadas posturas estáticas.
De Vitta [25] testemunhou os dados da presente pesquisa
por meio de um levantamento bibliográfico, elaborado de
1988 a 1992, em que enquadrou algumas situações cotidianas, entre as quais, a manutenção da postura sentada ou em
pé por períodos prolongados, como agressores das estruturas
musculoesqueléticas da coluna lombar e conseqüentemente,
consideradas com fatores determinantes da lombalgia.
As questões psicossociais, foram avaliadas, em 5654 trabalhadores industriais, por Morken et al. [26] também através
de um questionário. Mas não foi deixado claro em seu estudo
se o instrumento foi validado.
Segundo Nyland [27], questionários auto administrados
é o método mais comum para estabelecer a prevalência de
lombalgia.
Os sujeitos participantes do corrente estudo não apresentaram nenhuma objeção durante a execução do questionário.
Esse dado sugere a aceitação e aplicabilidade do mesmo para
motoristas de ônibus. Além disso, o seu tempo de execução
é rápido, o que eleva a praticidade do teste. Dessa forma pos-
sibilita estabelecer um instrumento que se propõe identificar
a prevalência de lombalgia. Para tal, os valores do coeficiente
de correlação são importantes para sua validação.
Santos [28] encontrou uma excelente correlação na validação de seu questionário. Esse estudo obteve uma correlação
de 0,77 e 0,97 para clareza e 0,98 para a validade.
Para Kiss [12], uma correlação acima de 0,7 é considerada suficiente para a validação de um teste. Sendo assim,
os resultados encontrados para o valor de r do questionário
satisfazem o objetivo do estudo.
Conclusão
O questionário Quebec Back Pain Disability Scale, adaptado e validado, é um instrumento com coeficientes de validade
e reprodutibilidade similares a de outros instrumentos, com a
vantagem de ser rápido, prático e possibilitar levantamentos
de grandes grupos populacionais, representando uma ótima
alternativa para comparações.
Recomendações
Para países em desenvolvimento, as formas auto-aplicáveis
parecem ser mais úteis do que as entrevistas pessoais. O resultado desta investigação, auxiliará, como instrumento teórico,
acadêmico e mesmo prático, no processo de formação integral
e harmônico do ser humano.
Referências
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28. Santos SG. Educação postural mediante um trabalho teórico.
Rev Bras Ativ Fís Saúde 1998;3(2):32-42.
QUESTIONÁRIO
O questionário que você agora recebe, destina-se a obter alguns dados que nos permitirá elaborar um programa de educação para
a saúde para seu próprio benefício. Solicitamos, portanto, sua atenção em preenche-lo adequadamente. Agradecemos sua valiosa
colaboração.
I. DADOS PESSOAIS
1.1.Escolaridade: ( ) 1o. grau incompleto (
1.2. Idade: _______ anos
) 1o. grau completo (
) 2o. grau (
) superior
II. DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE
2.1. Há quanto tempo você trabalha como motorista?
( ) menos de 2 anos ( ) entre 2 e 4 anos ( ) entre 4 e 7 anos ( ) mais de 7 anos
2.2. Quantas horas por dia você trabalha?
( ) menos de 8 horas por dia ( ) entre 8 e 12 horas por dia ( ) mais de 12 horas por dia
2.3. Existem pausas no seu trabalho? ( ) Sim - Quantas? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) + de 3
( ) Não
2.4. Em que posição você fica nestas pausas? ( ) sentado ( ) parado em pé ( ) andando
III. QUESTÕES PSICOSSOCIAIS:
3.1. Você está satisfeito com o seu trabalho? ( ) Sim ( ) Não
3.2. Tem um bom relacionamento dentro do ambiente de trabalho? (
3.3. Possui muitos amigos fora do ambiente de trabalho?
( ) nenhum
( ) poucos
( ) suficiente
( ) muitos
) Sim
(
) Não
4/4/2006 17:05:16
131
3.4. Qual é a sua atividade nas horas vagas (de lazer)? _____________________________________
Quantas vezes por semana? ( ) nenhuma ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ou mais
3.5. Quais das opções abaixo melhor caracteriza seu humor?
( ) Normal
( ) Ansioso
( ) Tristeza freqüente
( ) Irritação fácil
3.6. Prática atividade física regularmente?
( ) Sim - Quantas vezes por semana? ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ou mais
( ) Não
3.7. No final da jornada de trabalho você se sente:
A. Fisicamente: ( ) Bem
( ) Cansado
( ) Pouco cansado
( ) Muito cansado
B. Mentalmente: ( ) Bem
( ) Cansado
( ) Pouco cansado
( ) Muito cansado
PARA RESPONDER A ESTAS PERGUNTAS, CONCENTRE-SE APENAS NA REGIÃO LOMBAR (COSTAS), IGNORANDO AS OUTRAS
PARTES DO CORPO.
4.1. Você sente alguma dor, desconforto, na região lombar (parte baixa das costas)?
( ) Sim - Qual a duração da dor? __________________ horas
( ) Não
4.2. Você já sofreu algum acidente/doença envolvendo a região lombar?
( ) Sim ( ) Não
4.3. Qual é a freqüência da dor ?
( ) Não sinto dor
( ) Diária
( ) Semanal
( ) Mensal
4.4. Como é a dor em seu pior momento?
( ) Nenhuma
( ) Suave
( ) Moderada
( ) Intensa
4.5. Você sentia dor antes de trabalhar com motorista?
( ) Sim ( ) Não
4.6. Você teve que trocar de atividade/função por causa de dor na região lombar?
( ) Sim ( ) Não
4.7. As dores na região lombar reduziram suas atividades nos últimos 12 meses?
( ) Sim ( ) Não
4.8. Por quanto tempo você ficou impedido de realizar suas atividades devido às dores
lombares nos últimos 12 meses?
( ) 0 dias ( ) 1 a 7 dias ( ) 8 a 15 dias ( ) mais de 15 dias
4.9. Você sentiu dor na região lombar nos últimos 7 dias?
( ) Sim
( ) Não
4.10. Você está fazendo algum tratamento atualmente?
( ) Sim Qual? ( ) Fisioterapêutico
( ) Medicamentoso
( ) Ambos
( ) Outros - Qual? ______________________
( ) Não
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132
Revisão
Características da produção científica
de fisioterapia relacionada à saúde coletiva
Characteristics of the scientific production of physical therapy
related to public health
Paulo Frazão, D.Sc.*, Carla Costa**
*Professor do Programa de Pós Graduação (Mestrado) em Saúde Coletiva da Universidade Católica de Santos, **Graduada em Fisioterapia pela Universidade Santa Cecília, Aluna do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Católica de Santos
Resumo
Abstract
O objetivo deste trabalho foi identificar a produção científica em
Fisioterapia relacionada à Saúde Coletiva no período entre 2000 e
2002. Os dados coletados foram obtidos através de técnica de busca
na base de dados do Medline. Para a apuração dos resultados foram
utilizados os aplicativos Microsof Excel 2002 e Epi-Info 6.04b. O
conteúdo foi analisado segundo as seguintes variáveis: temas relacionados à Saúde Coletiva, tipo de estudo, público-alvo ao qual os
trabalhos se destinavam e instrumentos de pesquisa utilizados. Pela
análise dos dados, observou-se um aumento no número de artigos
publicados relacionando Fisioterapia e Saúde Coletiva no período
tratado. Entre as técnicas de pesquisa mais empregadas destacaram-se
os estudos transversais e o uso de questionários. Foram encontrados
artigos demonstrando a importância do fisioterapeuta na equipe
de saúde, com nítida visão interdisciplinar. Concluindo, podemos
perceber que a produção científica nesta área ainda é recente e
pequena, mas significativa no conjunto de artigos indexados na
especialidade.
The aim of this study was to identify the scientific production
in physical therapy related to Public Health in the period 2000 to
2002. The data were collected through search in Medline database.
To reach the results, the programs Microsoft Excel 2002 and EpiInfo 6.04b were used. The content was analyzed according to the
following variables: themes, referring to collective health, kind of
study, target public to which the studies were addressed to, and the
necessary research instruments. The results have shown that there is
an increase in the number of published articles, that relate physical
therapy and collective health in the period mentioned. Among the
most used research techniques we may emphasize the transversal
studies and the use of questionnaires. It was found articles that
show the importance of the physical therapist in the health team,
showing a clear interdisciplinary view. As a conclusion, we are able
to notice that the scientific production in this area is still recent
and reduced in number, although meaningful in the set of articles
indexed in the specialty.
Palavras-chave: saúde pública, fisioterapia, conhecimento.
Key-words: physical therapy, public health, knowledge.
Introdução
a regulamentação da profissão em 1969 [2]. Ao fisioterapeuta
é atribuída a competência para elaborar diagnóstico fisioterapêutico (avaliação físico-funcional), prescrever com base
em sua avaliação, técnicas fisioterapêuticas e a indicação do
melhor momento para a alta do paciente. Dessa forma, a atividade do fisioterapeuta pode produzir significativo impacto
na qualidade de vida do indivíduo.
Embora o fisioterapeuta esteja sendo identificado com freqüência na execução de procedimentos preventivos em vários
campos de atuação da assistência individual, as possibilidades
Desde os primórdios da humanidade, fontes de luz, água,
calor, eletricidade, massagens e exercícios físicos têm sido utilizados com finalidades terapêuticas. Esta prática, inicialmente
intuitiva e empírica, foi ao longo do tempo se fundamentando
e se aperfeiçoando até atingir o status de atividade científica,
passando a ser denominada Fisioterapia [1].
No Brasil, os primeiros serviços de fisioterapia datam do
período compreendido entre 1879 e 1883, culminando com
Recebido 24 de março de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Paulo Frazão, Programa de Pós-Graduação (Mestrado) em Saúde Coletiva da Universidade Católica de Santos, Rua
Carvalho de Mendonça 144 - 4º andar 11070-906 Santos SP Tel/Fax: (13)3205-5578, E-mail: [email protected]
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133
de inserção dessa profissão no campo da Saúde Coletiva ainda
não estão claramente definidas. Entretanto, considerando os
processos de reforma do setor saúde, no Brasil e em outros
países [3], essas possibilidades podem estar atravessando um
período de expansão.
Esses processos de reforma vêm exigindo, além de transformações estruturais, financeiras e organizacionais, a redefinição
dos papéis e das funções essenciais da Saúde Coletiva [4]. No
mundo contemporâneo, para elevar os níveis de saúde da
população, são exigidas atividades que transcendam a noção
de Estado e incluam também a sociedade, e ações que não se
limitem apenas à condução de serviços dirigidos à prevenção
das doenças e promoção da saúde, mas compreendam também
atribuições relativas à regulação e organização de serviços de
assistência curativa individual para assegurar a eqüidade no
acesso e a qualidade da atenção à saúde.
Com o desenvolvimento dos sistemas de saúde no mundo
e a busca da integralidade da atenção [5,3], condições têm
sido geradas para uma maior interação entre a fisioterapia e a
Saúde Coletiva. Essa interação se manifesta mais visivelmente
no campo dos serviços de saúde. O número de pessoas que
necessitam do fisioterapeuta está aumentando rapidamente
e somente uma minoria têm recebido serviços de reabilitação
apropriados. A provisão dos serviços de fisioterapia é insuficiente para as necessidades da maioria dos países e novos
modelos de oferta de serviços precisam ser desenvolvidos para
alcançar as necessidades de uma proporção mais elevada da
demanda. A maioria dos países em desenvolvimento apresenta
número insuficiente de profissionais para atuar em nível local.
A razão fisioterapeuta/população nos países desenvolvidos
é de 1:1400 comparada com uma estimativa de 1:550 mil
habitantes nos países em desenvolvimento [6].
No Brasil, a criação do Sistema Único de Saúde em 1988,
inaugurou um novo período no qual tem sido observada expansão das unidades de serviços e reorientação dos programas
de saúde. Eventos técnico-científicos [7,8], conferências de
saúde [9,10] e dirigentes [11,12] têm reiterado a necessidade
da inclusão de fisioterapeutas nas equipes e o desenvolvimento
de ações de fisioterapia nos níveis primário [13], secundário
e terciário de atenção à saúde.
Nas últimas três décadas, vários programas de Pós-Graduação em Saúde Coletiva foram criados em nosso país.
O perfil da demanda e dos egressos, antes concentrado na
categoria médica, vem sendo ocupado por outras profissões
[14-16], entre as quais a fisioterapia. Estudos sobre a produção científica são relevantes porque fornecem um mapeamento das contribuições, necessidades e desafios relacionados
à geração de novos conhecimentos, podendo subsidiar a
orientação de programas de pós-graduação [17]. Contudo,
pouca informação científica existe sobre as características
da produção científica em fisioterapia relacionada à Saúde
Coletiva. O objetivo deste estudo foi identificar o volume
e as características dos artigos publicados sobre fisioterapia
relacionada à Saúde Coletiva a fim de traçar um perfil da
produção científica, segundo as áreas temáticas e os tipos de
estudos publicados.
Material e métodos
A produção científica sobre Fisioterapia relacionada à
Saúde Coletiva (F-SC) foi identificada mediante a realização
de um levantamento [18], tomando-se como unidades de
análise artigos científicos publicados em periódicos.
Os dados coletados foram obtidos empregando técnicas de
busca no Medline, base de dados bibliográficos da National Library of Medicine, mantida pelo National Institute of Health,
com sede em Bethesda, Maryland, Estados Unidos. Sua cobertura inclui artigos originais de investigação científica, artigos de
revisão, cartas, editoriais e estudos de caso (não inclui capítulos
de livros, resumos e resenhas de livros) nas áreas biomédicas,
de enfermagem, odontologia, medicina veterinária e ciências
afins. Contém todas as citações publicadas no Index Medicus
e no International Nursing Index e abrange atualmente mais
de 4.600 periódicos internacionais, publicados em mais de
70 países, cadastrados segundo critérios de excelência na base
PubMed. Também foi consultada a base eletrônica Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde).
Para identificar os artigos, foi empregado o descritor
Physical Therapy (Specialty) nas palavras-chave dos registros
publicados. Após essa operação específica, procedeu-se uma
busca mais refinada com a finalidade de selecionar artigos
indexados relacionados à Saúde Coletiva mediante a presença
dos descritores Physical Therapy (Specialty) and Public Health
nas palavras-chave do registro. No Lilacs foram usados os
seguintes descritores: Fisioterapia e Saúde Pública.
Essa exploração inicial mostrou um número muito pequeno de artigos indexados nos anos noventa contendo a
combinação de descritores empregada. Por essa razão, os procedimentos analíticos descritos a seguir foram adotados apenas
para os artigos publicados no período de 2000 a 2002.
Para esse período de tempo, os resumos dos artigos foram transcritos para um arquivo eletrônico. O conteúdo foi
analisado segundo as seguintes variáveis: temas relacionados
à Saúde Coletiva, tipo de estudo, o público alvo ao qual os
trabalhos se destinavam e os instrumentos de pesquisa utilizados. Os continentes nos quais as pesquisas foram realizadas
também foi alvo de exame. Para fins de pesquisa caracterizamos seis continentes: América do Norte, América Latina,
Europa, África, Ásia e Oceania. Os dados foram transcritos
para uma planilha eletrônica no aplicativo Excel 2.000. O
produto da apuração foi expresso na forma de tabelas e gráficos. Alguns resultados foram comparados conforme o ano
de publicação.
Resultados
Em primeiro lugar, torna-se importante ressaltar que
a base de dados LILACS não foi utilizada porque durante
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134
pesquisa realizada na mesma, com o emprego dos descritores
Saúde Pública e Fisioterapia, nenhum artigo foi encontrado.
Na base de dados Medline, os resultados permitiram identificar 97 artigos publicados em 54 revistas indexadas. Em 17
deles não havia apresentação de resumos. Os periódicos com
maior quantidade de artigos (>3) publicados foram Physical
Therapy; Archives of Physical Medicine and Rehabilitation;
The Australian Journal of Physiotherapy; Journal of Allied
Health; Journal of Interprofessional Care.
O emprego apenas do descritor Physical Therapy (Specialty) nas palavras-chave do registro permitiu a identificação de
199 títulos de artigos publicados entre os anos de 2000 e 2002.
Nesse conjunto foram identificados 92 artigos indexados com
ambos os descritores fisioterapia e Saúde Coletiva.
O número de trabalhos relativos à fisioterapia em geral
e o número de publicações com a presença dos descritores
Fisioterapia e Saúde Coletiva foram comparados nos anos
2000, 2001 e 2002 (Figura 1). Observou-se uma tendência de
crescimento das publicações do segundo tipo, cuja proporção
elevou-se de cerca de 14,3% em 2000, para 38,6% em 2001
e 51,1% em 2002.
pesquisas foram oriundas da América do Norte, 40,7% da
Europa, 12,3% da Oceania, e o restante 2,5% da África e
América Latina. Do continente asiático nenhum artigo foi
encontrado.
Figura 1 - Evolução em percentual do número de artigos indexados
no Medline com descritores Fisioterapia e Saúde Coletiva, em relação
ao descritor Fisioterapia no período de 2000 a 2002.
Tabela I - Distribuição do número de artigos na interface Fisioterapia + Saúde Coletiva indexados no Medline segundo o tipo de
estudo.
Estudo
N
%
Transversal – survey
Controlado
Revisão da literatura
Grupo focal / Pesquisa-ação
Longitudinal – Observacional
Estudo de avaliação
Estudo de caso / Relato de experiência
Clínico
Estudo comparativo
Estudo exploratório
Não informado
Total
32
21
13
5
5
2
2
2
1
1
1
85
37,5
24,6
15,3
5,9
5,9
2,4
2,4
2,4
1,2
1,2
1,2
100,0
% Cum.
37,5
62,1
77,4
83,3
89,2
91,6
94,0
96,4
97,6
98,8
100,0
Nota: Multicêntricos = 3 (controlados = 2 + survey = 1)
Dos 59 resumos com a descrição do número de sujeitos
que participaram da pesquisa, 27,1% utilizaram menos que
30 participantes. A mesma proporção correspondeu aos intervalos de 30 a 100 e de 101 a 300 sujeitos. Em apenas 11
trabalhos, participaram mais de 300 sujeitos (Figura 2).
Figura 2 - Percentual de artigos na interface Fisioterapia-Saúde
Coletiva indexados no Medline segundo o número de sujeitos do
estudo.
Participaram da produção dos artigos, 299 pesquisadores,
numa média de 3,15 pesquisadores por artigo (desvio-padrão
= 2,03). Apenas um trabalho apresentou autoria institucional e 17 (17,9%) foram publicados por somente um autor.
Quarenta e nove artigos (51,6%) foram publicados por 2 a 3
pesquisadores e o restante (30,5%) apresentou a participação
de quatro ou mais especialistas.
Dos artigos pesquisados, a maioria (94,8%) foi publicada
no idioma inglês. Dos 80 trabalhos com resumo disponível, 34
(42,50%) empregaram metodologia qualitativa, 11(13,75%)
quantitativa e 35 (43,75%), ambas. Na Tabela I é apresentada a distribuição dos artigos, segundo os diferentes tipos de
estudo. Pode-se observar o predomínio de estudos transversais (37,5%), controlados (24,6%) e de revisão da literatura
(15,3%) sobre os demais tipos.
No que se refere aos países de origem das investigações, 81 resumos apresentaram a informação: 44,5% das
Quanto aos temas de Saúde Coletiva investigados, observou-se maior ocorrência de artigos ligados à avaliação de
programas, tecnologias, procedimentos, substâncias (30,6%).
Dos 82 artigos cujo resumo foi possível identificar o tema,
16 estavam relacionados à participação do fisioterapeuta na
equipe de saúde, incluindo a importância do seu conhecimento para outras áreas de interesse da saúde numa nítida
perspectiva interdisciplinar. Outros temas de interesse dos
pesquisadores estavam ligados ao ensino de graduação, ao
planejamento e administração de sistemas e serviços de saúde,
4/4/2006 17:05:19
e à organização e satisfação no trabalho, incluindo aspectos
ligados ao aprimoramento profissional e ao desenvolvimento
de recursos humanos (Tabela II).
Tabela II - Distribuição dos artigos indexados no Medline, na
interface Fisioterapia + Saúde Coletiva de acordo com a área
temática.
Tema
Freq.
%
Avaliação de procedimentos / substâncias / tecnologias / programas
25
30,6
Fisioterapeuta na equipe de saúde
e outras áreas
16
19,5
Ensino de graduação (relação
professor-aluno)
8
9,8
Planejamento / Administração
6
7,3
Organização e satisfação no trabalho / Recursos
Humanos /Aprimoramento profissional 6
7,3
Saúde do trabalhador na prática
da fisioterapia
5
6,1
Critérios de decisão clínica /
Prática baseada em evidência
5
6,1
Aferição de eventos
3
3,7
Bioética
2
2,4
Economia em saúde
2
2,4
O papel dos fisioterapeutas na pesquisa 1
1,2
Aderência dos pacientes
ao tratamento na ft
1
1,2
Fisioterapia na doença de Parkinson
1
1,2
Qualidade de asilos
1
1,2
TOTAL
82 100,0
F.A.
30,6
50,1
59,9
67,2
74,5
80,6
86,7
90,4
92,8
95,2
96,4
97,6
98,8
100,0
No que concerne ao público-alvo das publicações, a
maior parte teve como foco os fisioterapeutas e sua atuação
em diversas áreas da saúde (47,5%). Uma parcela menor foi
composta de artigos dirigidos à relação dos fisioterapeutas
com profissionais da saúde não médicos (11,9%). Pacientes
com diversas patologias (10,7%) e estudantes da área da saúde
(10,7%) também estavam inseridos no público-alvo ao qual
os artigos foram direcionados (Tabela III).
Para a realização de seus trabalhos, os pesquisadores se
valeram de uma ampla gama de instrumentos de pesquisa,
sendo que a utilização de questionários foi a técnica de observação mais comumente empregada (42,6%). Também se
destacou o uso de técnicas da prática clínica (18,2%), seguidas pela realização de entrevistas (13,6%). Os questionários
postais também fizeram parte dos instrumentos utilizados
pelos pesquisadores, não estando agrupados aos questionários
comuns por representarem um modo diferente de emprego
do instrumento e também por ter uma representatividade
importante (9,1%) dentro do contexto global de todos os
instrumentos utilizados (Tabela IV).
135
Tabela III - Distribuição do público-alvo ao qual os artigos indexados no Medline e utilizados para a realização deste trabalho
foram direcionados.
Público Alvo
Fisioterapeutas/atuação
em áreas diversas
Fisioterapeutas e outros profissionais
não médicos da saúde
Pacientes com patologias diversas
Estudantes da área da saúde
Médicos de especialidades diversas
Idosos
Administradores
Cardiopatas
Dirigentes de cursos de graduação
Adolescentes
Adultos saudáveis
Prática profissional
Total
N
%
% Cum.
40
47,5
47,5
10
9
9
4
3
2
2
2
1
1
1
84
11,9
10,7
10,7
4,8
3,6
2,4
2,4
2,4
1,2
1,2
1,2
100,0
59,4
70,1
80,8
85,6
89,2
91,6
94,0
96,4
97,6
98,8
100,0
Tabela IV - Distribuição dos tipos de instrumentos de pesquisa
utilizados para a realização dos artigos, indexados pelo Medline,
na interface Fisioterapia + Saúde Coletiva.
Instrumento
Questionário
Prática clínica
Entrevistas
Questionário postal
Coleta de dados e treina/o
Escalas de dor / analógica
Aplicativo
Entrevista por telefone
Estudo de um caso
Grupo focal
Registros hospitalares
Testes em aparelhos
Testes psicológicos
Total
Freqüência
Percentual
% Cum.
28
12
9
6
2
2
1
1
1
1
1
1
1
66
42,6
18,2
13,6
9,1
3,0
3,0
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
100,0
42,6
60,8
74,4
83,5
86,5
89,5
91,0
92,5
94,0
95,5
97,0
98,5
100,0
Discussão
Os resultados apresentados foram obtidos a partir do exame de resumos de artigos indexados no Medline. A maioria
das investigações foi produzida na América do Norte e na
Europa. É importante ressaltar a ausência de artigos indexados na base Lilacs. Esse aspecto pode ser indicativo da falta
de problematização de questões de pesquisa abrangendo as
duas áreas de conhecimento na literatura latino-americana
em ciências da saúde. Por essa razão, entre outras, as infor-
4/4/2006 17:05:20
136
mações geradas devem ser consideradas como uma primeira
aproximação que permitiu identificar algumas tendências de
caráter geral na produção científica de fisioterapia relacionada
à saúde coletiva, gerada nos países mais desenvolvidos. Na área
de fisioterapia, Cusatis-Neto & Ferraz [17] divulgaram estudo
similar analisando 63 resumos publicados no ano de 2001 no
periódico Fisioterapia Brasil. Procedimentos metodológicos
semelhantes para investigar a produção científica sob esse
enfoque também foram empregados por pesquisadores de
outras áreas [19-22].
Para aqueles interessados em melhor compreender as
características dessa produção, a abordagem aqui efetuada,
limitada aos aspectos quantitativos, deve ser complementada pela revisão e análise qualitativa dos artigos completos
envolvendo, de um lado, os problemas e os resultados das
pesquisas, e de outro, a discussão realizada pelos autores,
incluindo o alcance de suas implicações para a Fisioterapia
em Saúde Coletiva.
A produção científica, como qualquer área ou setor de
atividade humana, é prática histórica e social que implica,
simultaneamente, a eleição de determinados objetos de estudo e problemas de investigação; a delimitação do campo de
investigação das diferentes disciplinas científicas e a aceitação,
consciente ou inconscientemente, de modelos teóricos ou paradigmas de explicação de determinadas classes de fenômenos.
Os interesses das agências de fomento e dos pesquisadores
variam conforme o tempo e o lugar e, portanto, não estão
isolados do contexto onde se inserem [23].
No século XX ocorreram transformações significativas
nas condições de vida em determinadas regiões do planeta,
decorrentes dos modelos de desenvolvimento social e econômico engendrados em cada região. Esses modelos produziram
modificações instaurando processos de industrialização e de
migração populacional com importantes repercussões na
urbanização, na fecundidade e no meio ambiente. Essas transformações econômicas e sociais têm produzido forte impacto
no padrão de distribuição das taxas de morbi-mortalidade, na
estrutura etária das populações, e vêm exigindo mudanças nas
características da resposta de cada sociedade aos problemas
de saúde coletiva [24,25]. Entre as características da resposta,
nota-se o fortalecimento do enfoque sistêmico e a busca de
uma maior racionalização das ações e serviços de saúde sob
os princípios da integralidade e da eqüidade [3,5].
Nos países mais desenvolvidos, a busca de respostas a
essas exigências tem criado condições para a implementação
de programas e ações de saúde, que envolvem diferentes
áreas de conhecimento e atuação profissional. Entre essas
áreas, destacam-se as ações de fisioterapia em programas de
promoção da saúde e prevenção das doenças; de geriatria
em casas de idosos e centros de convivência; de reabilitação
de traumatizados e outros tipos de pacientes em unidades
de internação hospitalar e de atendimento domiciliar; e de
saúde ocupacional nos ambulatórios médicos de empresas.
A elevação da proporção de trabalhos contendo os descrito-
res Fisioterapia e Saúde Coletiva em relação ao universo de
trabalhos de Fisioterapia enquanto área de especialidade pode
estar refletindo esse fenômeno, no qual a atuação profissional
em equipes, programas e sistemas de saúde, ao contrário
do exercício autônomo ou isolado, favorece a identificação
de problemas de investigação sob o enfoque interdisciplinar, aspecto destacado por especialistas de ambas as áreas
[17,30,31]. Neste ponto, trabalhos relativos à avaliação de
programas, tecnologias, procedimentos, substâncias (30,6%)
e à participação do fisioterapeuta na equipe de saúde (19,5%),
incluindo a importância do seu conhecimento para outras
áreas de interesse da saúde, apresentaram maior freqüência.
Em nosso país, alguns trabalhos publicados em periódicos
de circulação nacional ensejaram essas tendências [13,2629].
A maioria dos trabalhos foi publicada sob a responsabilidade de dois ou mais autores, resultado semelhante ao observado por Cusatis-Neto & Ferraz [17]. Esse fato corrobora o
fenômeno da coletivização do trabalho e expressa uma certa
modernização da atividade científica descrita por analistas da
produção em saúde [20].
Embora os pesquisadores tenham empregado uma ampla
gama de instrumentos de pesquisa, presentes no universo de
abordagens qualitativas e quantitativas, para a realização de
seus trabalhos, a técnica de observação mais mencionada foi o
uso de questionários (42,6%), provavelmente pela facilidade
e rapidez na obtenção dos dados que muitos pesquisadores
reconhecem em sua aplicação [32,33].
Conclusão
Do exposto, e levando em consideração as limitações
inerentes a este tipo de estudo, pode-se concluir que a produção científica de Fisioterapia relacionada à Saúde Coletiva
é recente e pequena, mas significativa no conjunto de artigos
indexados na especialidade. Embora algumas tendências temáticas genéricas possam ser identificadas, verificou-se elevada
dispersão envolvendo vários objetos de estudo ligados direta
e indiretamente à Saúde Coletiva.
Agradecimentos
Os autores agradecem o auxílio da fisioterapeuta Renata
Martho na identificação e classificação dos artigos e ao Prof.
Dr. Luiz Carlos Morrone pelas críticas e sugestões.
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4/4/2006 17:05:21
138
Revisão
Tratamento da lombalgia na gestação
Treatment of low back pain in pregnancy
Cristine Homsi Jorge Ferreira, D.Sc.*, Ana Carolina Rodarti Pitangui**, Ana Márcia Spanó Nakano, D.Sc.***
*Fisioterapeuta, Coordenadora Acadêmica do Curso de Especialização em Fisioterapia na Saúde da Mulher da Universidade de
Ribeirão Preto – UNAERP, **Fisioterapeuta, Especialista em Saúde da Mulher na Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP,
***Enfermeira, Professora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - USP.
Resumo
Abstract
A lombalgia gestacional é um sintoma de dor, de origem multifatorial e não totalmente elucidada, que acomete em torno de
50% das gestantes. Durante muitos anos, esta manifestação clínica
vem sendo negligenciada por muitos profissionais da área da saúde,
talvez por ser considerada como uma queixa inerente ao período
gestacional. No entanto, recentemente, este sintoma parece receber
uma maior atenção por parte dos estudiosos, por estar exercendo
um enorme impacto socioeconômico. O objetivo deste estudo
foi revisar a literatura científica acerca da lombalgia na gestação e
identificar as medidas terapêuticas utilizadas no seu tratamento.
Nesta revisão foi observada a necessidade do reconhecimento da
importância da lombalgia gestacional por todos os profissionais da
saúde, bem como o desenvolvimento de novas opções terapêuticas
viáveis neste período.
Low back pain is a symptom of pain, of multifatorial origin and
not totally elucidated that attacks around 50% of pregnant women.
During many years, this clinical manifestation has been neglected
by many health professionals, perhaps because it is considered an
inherent complaint the pregnancy period. However, recently, this
symptom has received a better attention by researchers, due to
the huge socioeconomic impact. The objective of this study was
literature review about low back pain in pregnancy, and identify the
therapeutic measured used in its treatment. In this review observed
the need of the recognition of the importance of low back pain, by
all health professionals, as well as the development of new viable
therapeutic options in this period.
Key-words: pregnancy, low back pain, treatment, posterior pelvic
pain.
Palavras-chave: gravidez, lombalgia, tratamento, dor pélvica
posterior.
Introdução
Na última década, vários estudos verificaram a alta incidência, em torno de 50%, da lombalgia na gestação [1-4]. A
preocupação não é nova: já em 1899, Cantin apud Ostgaard
[5] salientava, em sua tese, que a lombalgia era uma das manifestações clínicas mais negligenciadas durante o período gestacional. Recentemente, esta queixa parece receber uma atenção
maior por parte dos estudiosos, talvez porque a lombalgia
represente queda na produtividade e na qualidade de vida
da gestante, exercendo nos dias de hoje um enorme impacto
socioeconômico, devido à existência de um número muito
maior de mulheres que trabalham fora de casa, se comparado
com o que ocorria há algumas décadas atrás [6-8].
A lombalgia na gestação não representa, na realidade, nenhum tipo de doença da coluna lombar, mas, sim, um sintoma
de origem multifatorial ainda não totalmente elucidado [5].
Apesar de sua origem continuar obscura, as hipóteses mais
discutidas se concentram nas modificações biomecânicas,
hormonais e vasculares, próprias do período gestacional.
Não existem provas científicas suficientes de que modificações biomecânicas, hormonais ou vasculares possam causar,
isoladamente, a lombalgia na gestação, não se sabendo por
que metade das mulheres a desenvolve [9,10].
Recebido 21 de julho de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Ana Carolina Rodarti Pitangui, Av. Portugal, 2580 casa 32 Santa Cruz 14020-380 Ribeirão Preto SP, Tel: (16)
3916-1167, E-mail: [email protected]
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139
Até hoje, praticamente não existem estudos que se aprofundem na correlação entre a lombalgia na gestação com
outros determinantes que não as modificações fisiológicas que
ocorrem neste período [11]. Talvez isso tenha contribuído para
que esta seja considerada, por muitos, inerente ao período
gestacional, não necessitando a adoção de nenhuma medida
de alívio. Fast et al. [2] constataram que quando as gestantes
procuravam seus médicos referindo lombalgia, na maioria
dos casos não era oferecido tratamento algum e, freqüentemente, o médico chegava a dizer que a lombalgia na gestação
era normal e até esperada, quando alguma terapêutica era
instituída, optava-se pelo uso de analgésicos. Fung et al. [12]
verificaram que entre 109 mulheres que sofriam de lombalgia
apenas 6 procuraram soluções fora do consultório do obstetra.
A busca por soluções pelas gestantes fora dos consultórios
obstétricos se torna difícil se este profissional não visualiza a
importância desta queixa. Isto porque a gestação é um período
em que a mulher geralmente prioriza o bem estar do feto e
se o obstetra, que é o profissional de referência para ela, não
julgar importante a adoção de medidas de alívio, dificilmente
haverá a adesão a qualquer programa que pretenda amenizar
esta manifestação.
O fisioterapeuta é um profissional que tem todos os
pré-requisitos para avaliar e tratar os casos de lombalgia na
gestação, para tanto, existe a necessidade do reconhecimento
da importância deste sintoma, por todos os profissionais da
área da saúde, bem como da difusão, discussão e maiores
estudos sobre a eficácia das opções terapêuticas viáveis neste
período.
Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo
revisar a literatura cientifica acerca da lombalgia na gestação,
com intuito de identificar as medidas terapêuticas utilizadas
no seu tratamento.
busca por recursos fisioterapêuticos não farmacológicos,
que aliviem este sintoma sem colocar em risco o bem estar
materno e fetal.
Em 1991, Jacobson [15] propôs uma série de exercícios
específicos para gestantes que apresentavam lombalgia,
visando o relaxamento e alongamento da coluna lombar
sobrecarregada pelo excesso de peso, e ainda exercícios de
fortalecimento da musculatura abdominal. Esses exercícios
basearam-se naqueles que normalmente são utilizados para
lombalgia crônica fora do período gestacional [13,16-18].
Walde apud Hainline [17] identificou vários fatores de
alívio da lombalgia entre um grupo de gestantes. Segundo este
autor, todos têm uma lógica comum: a postura é contemplada, as posições são mudadas e a tensão lombar é evitada. As
seguintes medidas, que estão listadas em ordem decrescente
em efetividade, foram descritas como tendo sido de alívio para
as gestantes: 1- colocar uma almofada ou suporte atrás das
costas quando sentadas; 2- passar da postura em pé ou sentada para deitada; 3- mudar de pé para sentada; 4- banho de
água quente; 5- colocar uma bolsa de água quente nas costas;
6- mudar de deitada ou sentada para em pé; e 7- caminhar.
Hainline [17] concluiu que, embora estas recomendações
sejam bastante genéricas, o ponto importante é que as mulheres grávidas que sofrem de lombalgia devem estar dispostas
a tentar manobras simples de alívio da dor.
Apesar dos exercícios, métodos de relaxamento e orientações sobre as posturas mais adequadas na realização das
atividades de vida diária, tipo de mobiliário entre outras,
serem indicadas genericamente como medidas terapêuticas
por vários autores, Ostgaard et al. [19] preconizaram a utilização de um tratamento individualizado e diferenciado, que
se baseou na classificação clínica da lombalgia em dor lombar
ou dor pélvica posterior.
A dor lombar foi descrita como sendo um sintoma presente previamente à gestação, que provavelmente retornaria
durante a gravidez. Suas características clínicas foram descritas
pela presença de dor de caráter constante, pouca dificuldade
durante a marcha e em postura estática, redução da amplitude
de movimento da coluna lombar, dor a palpação da musculatura paravertebral e teste para provocação da dor pélvica
posterior negativo.
A dor pélvica posterior seria uma lombalgia específica do
período gestacional de caráter intermitente, com irradiação
para um ou ambos os glúteos. Diferentemente da dor lombar,
não possui alterações na mobilidade da região lombar, provoca
dor durante a marcha, em postura estática e a palpação da
região glútea. Apresenta teste para provocação da dor pélvica
posterior positivo.
O teste de provocação da dor pélvica posterior foi realizado
com o paciente em supino, tendo uma das pernas flexionadas
a 90º de quadril e joelho. Estabilizou-se a espinha ilíaca ântero-superior do lado oposto. Com as mãos sobre o joelho,
realizou-se uma leve pressão longitudinal ao fêmur. O teste
foi considerado positivo em referência de dor. Os resultados
Material e métodos
Para realização desse estudo de revisão foram selecionados
artigos publicados entre os anos de 1987 a 2003 em periódicos indexados nas bases de dados Lilacs, Medline e Current
Contents publicados em inglês, francês, espanhol e português
que tratassem da lombalgia específica do período gestacional
de origem músculo-esquelética ou de causa idiopática que
persiste ou se agrava durante a gestação. Ao todo, foram
incluídos neste trabalho 25 artigos, sendo 2 selecionados na
base de dados Lilacs, 21 na base de dados Medline e 2 na base
de dados Current Contents.
Freqüentemente, para o tratamento da dor lombar utiliza-se a terapêutica medicamentosa. Entretanto, esta se torna
limitada pela própria gestação, já que as drogas usualmente
prescritas para a lombalgia não possuem dados conhecidos
a respeito dos riscos fetais [13,14]. Por isso, existe uma
4/4/2006 17:05:22
140
demonstraram uma especificidade de 80% e sensibilidade
de 81%.
As medidas terapêuticas utilizadas no tratamento da dor
lombar consistiram em reeducação postural, cinesioterapia,
exercícios de relaxamento, orientações ergonômicas e das
atividades de vida diária. No entanto, no tratamento da dor
pélvica posterior, realizou-se exercícios respiratórios, uso de
cinto abdominal não elástico, técnicas de relaxamento, orientações ergonômicas e das atividades de vida diária.
Alguns autores têm relatado bons resultados com o uso de
técnicas de manipulação para os casos de lombalgia na gestação que preencham os critérios diagnósticos de subluxação
sacroilíaca [18,20,21]. Daly et al. [20] realizaram manipulação
rotacional em 11 gestantes com lombalgia que preenchiam
os critérios diagnósticos para subluxação da articulação sacroilíaca e verificaram que 91% delas tiveram alívio da dor
e não apresentaram mais os sinais clínicos característicos de
subluxação sacroilíaca.
Em um estudo de caso realizado recentemente por Requejo
et al. [22], foi proposta a utilização de um protocolo modificado para o tratamento da lombalgia gestacional. Inicialmente,
dividiu-se a terapia em 2 etapas que foram realizadas em 4
sessões. A 1ª sessão teve como objetivo a diminuição da dor
e o relaxamento muscular, utilizando compressas quentes na
região lombar, mobilizações suaves nos tecidos, nos processos
espinhosos de T11 e T12, e movimentos ativos de extensão da
coluna lombar. A 2ª terapêutica ocorreu 5 dias depois da 1ª e
enfatizou as mesmas intervenções, acrescidas de alongamento
de flexores de quadril. Após o período de 3 dias, ocorreu a
3ª sessão, onde foi realizado o tratamento anterior, associado
a exercícios abdominais, auto-alongamento de flexores de
quadril e agachamento na parede com a coluna em posição
neutra. Após 3 dias, ocorreu a 4ª sessão, que constou das
atividades realizadas nas intervenções anteriores associadas à
reeducação postural, instruções ergonômicas e programa de
exercícios para serem realizados em casa.
Thomas et al. [23], tendo em vista o alívio da lombalgia
noturna que acomete um grande número de gestantes, compararam a utilização de 2 tipos de travesseiros como suporte
para o abdome da grávida. Um dos travesseiros utilizados
era comum e o outro foi especialmente desenhado para se
encaixar melhor embaixo do abdome da grávida, possuindo
um dos lados mais fino em forma de cunha e recebeu o nome
de “Ozzllow”. Participaram do estudo 92 gestantes, cada uma
serviu de controle para si, utilizando durante uma semana o
travesseiro normal e uma semana o travesseiro “Ozzlow”. Em
relação à impressão das gestantes sobre a utilidade dos 2 travesseiros na prevenção ou alívio da lombalgia, 34% delas acharam
que a utilidade do travesseiro comum variava de moderado à
excelente, enquanto que em relação ao travesseiro “Ozzlow”,
62% consideraram sua utilidade variando de moderado a
excelente. Os autores concluíram que a simples medida de
dar suporte ao abdome gravídico em decúbito lateral pode ser
benéfica para um número apreciável de gestantes.
Kihlstrand et al. [7] realizaram um estudo prospectivo com
129 mulheres, dividindo-as em 2 grupos, onde verificaram a
diminuição da intensidade da dor lombar durante a gestação
e do número de afastamentos de trabalho nas pacientes que
realizaram exercícios na água. Os exercícios foram oferecidos
1 vez por semana, durante 1 hora, com atividades apropriadas
ao período gestacional e técnicas de relaxamento.
Recursos como a massoterapia, hidroterapia e acupuntura
são mencionados como sendo possivelmente eficazes no alívio
da lombalgia na gestação, porém, ainda não existem estudos
formais sobre os seus benefícios, o que sugere a necessidade
de novas pesquisas que venham elucidar o valor terapêutico
dos mesmos nesta situação específica [24,25].
Conclusões
O ponto de partida para que sejam desenvolvidas e
avaliadas condutas terapêuticas específicas para as gestantes
com lombalgia gestacional passa irremediavelmente pela
conscientização dos profissionais de saúde de que esta é uma
importante morbidade, que é desenvolvida por um número
considerável de gestantes, não devendo, portanto, ser ignorada. A gestação é apontada como um fator que limita o
tratamento medicamentoso da lombalgia, o que reforça a
necessidade da atuação fisioterapêutica baseada no conhecimento que este profissional detém sobre os recursos mais
apropriados e efetivos neste período.
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142
Revisão
Mecanismos de interação do ultra-som terapêutico
com tecidos biológicos
Mechanisms of therapeutical ultrasound interaction
with biological tissues
João Luiz Quagliotti Durigan*, Karina Maria Cancelliero**, Michel Silva Reis***, Carolina Náglio Kalil Dias****,
Denis Rafael Graciotto*****, Carlos Alberto da Silva******, Maria Luiza Ozores Polacow, D.Sc.******
*Mestrando em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP, **Doutoranda em Fisioterapia da Universidade
Federal de São Carlos – UFScar, ***Mestrando em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos – UFScar, ****Acadêmica
do curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, *****Fisioterapeuta, Universidade Paranaense – UNIPAR, ******Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP
Resumo
Abstract
O objetivo desse trabalho foi revisar os mecanismos e interações
do ultra-som terapêutico nos diversos tecidos biológicos. Para isso,
foram consultadas as bases de dados Medline, Pubmed, e Periódicos
da Capes com as seguintes palavras-chaves: ultra-som terapêutico,
reabilitação, fisioterapia, tecidos biológicos. Foram abordados os
aspectos físicos do recurso incluindo os mecanismos térmicos e não
térmicos, além da sua influência sobre a temperatura e circulação,
síntese de colágeno, proliferação celular e reparação tecidual, sistema tegumentar e seus anexos, efeitos em processos inflamatórios e
aplicações de baixa intensidade. Apesar da freqüente aplicação na
fisioterapia, o ultra-som é um recurso físico ainda controverso quanto
alguns dos seus efeitos e suas interações com o meio biológico. Além
disso, em algumas aplicações específicas, os estudos ainda são escassos. Neste sentido, fica evidente a necessidade de mais investigações
para determinar parâmetros físicos adequados e as suas interações
com o meio biológico.
The objective of this work was to review the mechanisms and
interactions of the therapeutic ultrasound in various biological
tissues. For this, were consulted Medline, Pubmed and Capes
databases with the following key-words: therapeutic ultrasound,
rehabilitation, physiotherapy, biological tissues. The physical aspects
of the resource included the thermal and non thermal mechanisms,
besides its influence on the temperature and circulation, collagen
synthesis, cellular proliferation and tissue repairing, tegumentar
system and its annexes, effect in inflammatory processes and applications of low intensity. Despite the frequent use in the physical
therapy, the ultrasound is still controversial as a physical resource
related with some of its effect and its interactions with the biological
environment. Moreover, in some specific applications, the studies
still are scarce. In this direction, it is evident the necessity of more
investigations to determine adequate physical parameters and their
interactions with the biological environment.
Palavras-chave: ultra-som terapêutico, reabilitação, fisioterapia,
mecanismos de interação.
Key-words: therapeutic ultrasound, rehabilitation, physiotherapy,
interaction mechanisms.
Introdução
relho auditivo humano quando possui freqüências na faixa
de 20 Hz a 20 kHz e ondas acima desse limite, não audíveis,
são denominadas ultra-sônicas [1].
Em 1917, ocorreu a primeira prática do US, com a criação de sonares para a detecção de submarinos. Porém, foi no
final da década de 40 e início da de 50 que se conseguiu, com
sucesso, a primeira aplicação do US na área biológica, sendo
que a partir daí a sua evolução progrediu rapidamente [2].
O ultra-som (US) é uma forma de energia mecânica
transmitida transcutaneamente por ondas de pressão acústica
de alta freqüência em organismos biológicos. Ondas acústicas
são vibrações organizadas das moléculas ou átomos de um
meio capaz de favorecer a sua propagação, podendo este ser
gasoso, liquido ou sólido. A onda sonora é audível pelo apa-
Recebido 1 de agosto de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Karina Maria Cancelliero, Rua Gomes Carneiro, 875 Centro 13400-530 Piracicaba SP, E-mail: [email protected]
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143
Atualmente, a energia ultra-sônica está entre as mais utilizadas pelo fisioterapeuta, para auxiliar o tratamento das mais
diversas disfunções dos tecidos moles, incluindo contraturas
articulares, tendinites, bursites, espasmos músculos-esqueléticos e dor [3]. Ademais, uma quantidade considerável de
trabalhos laboratoriais tem sido realizada com o objetivo de
esclarecer seus efeitos sobre os tecidos biológicos [4].
Assim, este artigo tem como objetivo revisar os mecanismos e interações do ultra-som terapêutico nos tecidos
biológicos. Para tanto, foi consultado as bases de dados Medline, Pubmed, e Periódicos da Capes, no período de 1968 a
2004, tendo como ênfase as respostas dos tecidos biológicos
promovidas pela utilização do ultra-som terapêutico.
Foram levantadas as informações dos últimos trinta anos,
tendo como palavras-chave os termos: ultra-som terapêutico,
reabilitação, fisioterapia; mecanismos de interação. Uma vez
fichado, observando as informações de maior relevância, e
organizado por assunto (mecanismos de interação, efeitos
sobre a temperatura, circulação, angiogênese, síntese de
colágeno, proliferação celular, reparação tecidual, efeitos no
sistema tegumentar e em processos inflamatórios), o material
foi utilizado para a redação do artigo.
A elevação da temperatura tecidual produzida através
da absorção da energia ultra-sônica pode trazer benefícios
através de uma vasodilatação local ou até queimar os tecidos irradiados. A magnitude do aquecimento dependerá
de alguns fatores como: tipo de US (contínuo ou pulsado),
intensidade, tempo de aplicação, freqüência, tamanho da área
tratada, profundidade do tecido, absorção (tecidos altamente
protéicos absorvem energia mais do que os tecidos com alto
teor de gordura), propriedades de dissipação e resfriamento
tecidual [9,10].
Os efeitos fisiológicos provenientes do aquecimento
tecidual, que podem produzir aumento do fluxo sanguíneo
e da atividade metabólica; aumento da extensibilidade do
colágeno em estruturas tais como tendões, ligamentos e
cápsulas articulares; alívio da dor e diminuição do espasmo
muscular [6,11].
Por outro lado, nas enfermidades associadas a transtornos
vasculares, um aumento da temperatura associado com o efeito mecânico do US pode promover um efeito adverso [12],
e cuidados devem ser tomados para que não ocorram alguns
efeitos mecânicos indesejáveis, como a cavitação transiente
que inevitavelmente podem acompanhar as dosagens que
promovem os efeitos térmicos [6].
Assim, a prevalência do efeito térmico do US sobre os
mecanismos ocorre somente nas intensidades superiores a 1
W/cm2, no modo continuo, nas freqüências de 1 ou 3 MHz,
embora não existem dados científicos ou clínicos que justifiquem a utilização do US com intensidades acima de 1 W/cm2,
visto que intensidades mais elevadas podem ser lesivas [7].
Mecanismos de interação com tecidos biológicos
A ação do US depende de muitos fatores físicos e biológicos, tais como intensidade, tempo de exposição, estrutura
espacial e temporal do campo ultra-sônico e estado fisiológico
do objeto. A interação deste grande número de variáveis
dificulta a compreensão exata do mecanismo de ação do US
na interação com os tecidos biológicos [5].
Os mecanismos físicos pelos quais o US induz respostas
clinicamente significativas nos tecidos biológicos são classificados como térmicos e não térmicos, ou mecânicos [1,6]. Esses
mecanismos e seus subseqüentes efeitos estão diretamente
relacionados com os parâmetros físicos do US, com o tempo e
a técnica de aplicação e podem ter seus efeitos potencializados
conforme os parâmetros utilizados. Desse modo, o US contínuo caracteriza-se pela forte produção de calor, que também
está presente no pulsado, porém de forma reduzida, devido
ás interrupções regulares na propagação da onda [7].
Mecanismo térmico
Os efeitos térmicos do US ocorrem devido à conversão
de energia cinética em energia térmica pelos tecidos. Para se
ter um efeito terapêutico, a temperatura tecidual deve ser
mantida entre 40 e 45 graus, pelo menos 5 minutos [6]. Um
aquecimento muito lento e suave permite o resfriamento e
dissipação pelo fluxo sanguíneo eliminando as possibilidades
de efeitos terapêuticos promovidos pelo aquecimento. Nesse
sentido, caso ocorra um aquecimento muito rápido e excessivo, dor e necrose térmica podem ocorrer [8].
Mecanismos não-térmicos
Os efeitos não térmicos do US são obtidos pelo microfluxo acústico e pela cavitação [7]. Microfluxo corresponde a
movimentos unilaterais que ocorrem em fluídos submetidos
a um campo ultra-sônico. Esses movimentos originam forças
e tensões que podem modificar a posição de partículas intra e
extra-celulares ou mesmo a configuração normal das células, e
conseqüentemente podem afetar a atividade celular [1,6,11].
Desse modo, o microfluxo pode alterar organelas celulares
e membranas de maneira reversível ou irreversível, dependendo de sua magnitude. O microfluxo pode ter seu valor
terapêutico uma vez que sua ação facilita a difusão através de
membranas. Dependendo do tipo de célula, a alteração iônica
produzida pode desenvolver modificações na motilidade,
síntese ou secreção celular, que podem acelerar o processo
de reparo [6].
Já cavitação é a formação e pulsação de bolhas de gás ou
de vapor no interior dos fluídos, como resultado das mudanças de pressão no campo acústico, induzidas pelas ondas do
US. A cavitação pode ser estável ou transitória, sendo que a
primeira é decorrente de uma vibração estável, em resposta ás
alterações de pressão regularmente repetidas, enquanto que
a segunda transitória ocorre quando há alterações irregulares
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de pressão e altas temperaturas na região da bolha colapsada
e pode desintegrar localmente os tecidos e levar á produção
de radicais livres [13].
O reparo de tecidos produzidos pela onda ultra-sônica,
através de modificações na permeabilidade da membrana
celular para os íons de cálcio e sódio que provocam a síntese
de proteínas é atribuído a cavitação estável. As membranas
celulares tornam-se mais permeáveis, devido aos movimentos
unidirecionais do fluido em campo ultra-sônico, e as organelas
podem se alterar devido às forças de radiação [11].
Dyson [6,7] relacionou os efeitos fisiológicos de: degranulação de células de sustentação; alterações na função
da membrana celular, aumento dos níveis intracelulares de
cálcio; estimulação da atividade dos fibroblastos, resultando
num aumento da síntese protéica, da angiogênese, da permeabilidade vascular e da tensão elástica do colágeno aos
mecanismos não térmicos.
durante 5 minutos, iniciando 24 horas após a lesão, por 10
dias consecutivos. Os resultados mostraram que não houve
diferenças significativas na rede vascular, sugerindo que o US
não provoca mudanças no padrão vascular.
Efeitos terapêuticos do US
Na fisioterapia, o US tem sido utilizado no tratamento
de diversas patologias e seus efeitos sobre os tecidos têm sido
objeto de investigações a fim de elucidar a sua influência em
compostos orgânicos e em estruturas biológicas [14].
Efeitos sobre temperatura, circulação e na
angiogênese
Draper et al. [15], num estudo experimental em coelhos,
compararam a taxa de aumento da temperatura na região
medial do tríceps sural, utilizando freqüência de 1MHz e
3MHz. As temperaturas foram medidas em duas profundidades para cada uma das freqüências, sendo 2,5 e 5,0 cm para
1MHz e 0,8 e 1,6 cm para 3MHz, com doses de 0,5, 1,0,
1,5,e 2,0 W/cm2, em aplicações de 10 minutos de duração.
A temperatura tecidual foi medida a cada 30 segundos, mas
não foram encontradas diferenças significativas para os vários
parâmetros utilizados, embora o aquecimento tenha ocorrido
de forma mais rápida com a freqüência de 3MHz.
Hogan et al. [16] investigaram a possibilidade de haver
aumento do fluxo sanguíneo em tecidos isquêmicos de
músculos de ratos, quando irradiados com US pulsado, na
freqüência de 1 MHz e com intensidades de 1,25 a 10,0 W/
cm2, por 5 minutos, em dias alternados, por 1 ou 3 semanas.
Os resultados mostraram diferenças significativas entre estimulação aguda e crônica do músculo, com ligeira constrição
das arteríolas, mas a repetição da exposição à intensidade de
2,5 W/cm2 melhorou o fluxo sanguíneo.
Young & Dyson [12] referem aumento na formação de
vasos sanguíneos na fase mais precoce de reparação com uso do
US. Em contra partida, Menezes & Volpon [17] observaram
os efeitos do US na vascularização, após lesão muscular do
reto femoral em coelhos, utilizando US no modo pulsado
(50%), com freqüência de 1 MHz, intensidade de 0,5 W/cm2,
Efeitos sobre a síntese de colágeno, proliferação celular e reparação tecidual
Embora os mecanismos não sejam ainda perfeitamente
conhecidos, há evidências demonstrando a influência do
US na reparação tecidual, pelas modificações provocadas na
permeabilidade da membrana das células. Trabalhos sugerem
que estes efeitos ocorram devido à cavitação [18]. Dinno et
al. [19], referem que o US produz modificações hemodinâmicas microvasculares, aumentando a perfusão e o tecido de
granulação, estimulando assim a reparação.
Com o objetivo de estudar os efeitos do US no processo
de cicatrização de tendões rompidos, Roberts et al. [20]
aplicaram US pulsado, na intensidade de 0,8 W/cm2 e freqüência de 1 MHz, por 5 minutos, cinco vezes por semana,
durante seis semanas. Os resultados mostraram que, nos
animais submetidos ao tratamento com o US, não houve
cicatrização dos tendões, enquanto que no grupo controle
os tendões cicatrizam espontaneamente. Concluíram que
o US, no protocolo proposto, tem efeitos deletérios sobre a
cicatrização tendinosa.
Stevenson et al. [21] relataram que não houve alteração
na formação de cicatriz, nem na resistência à ruptura de tendões flexores de galinha seccionados, suturados e irradiados
diariamente, por 20 dias consecutivos, com US na freqüência
de 3MHz e intensidade de 0,75 W/cm2.
Turner et al. [22] estudaram o efeito do US na cicatrização
de tendões flexores, utilizando o método subaquático, iniciando a irradiação 7 dias após a lesão e sutura, com intensidade
de 1,0 W/cm2, três vezes por semana durante 5 semanas, e
não encontraram diferenças significativas na resistência, nem
na amplitude do movimento produzido.
Por outro lado, Enwemeka [23] avaliou a aceleração do
processo de cicatrização em tendões aquileanos de coelhos,
tenotomizados e irradiados com US contínuo na freqüência
de 1MHz e intensidade de 1 W/cm2, por 9 dias. Os tendões removidos foram submetidos a testes mecânicos que
demonstraram o aumento na capacidade de absorção de
energia do lado tratado, sugerindo aceleração do processo
de cicatrização.
Resultados semelhantes foram mostrados por Jackson et al.
[24], que usaram o US contínuo na intensidade de 1,5 W/cm2
para o tratamento de rupturas parciais do tendão aquileano de
ratos, pelo o método subaquático de irradiação, em sessões de
4 minutos de duração, diariamente nos oito primeiros dias.
Foi constatado que houve aumento simultâneo da força dos
tendões e da síntese de colágeno.
Os efeitos do US sobre o processo de cicatrização de
tendão flexores em galinhas, no modo pulsado de 3MHz de
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145
freqüência e intensidade de 0,8 W/cm2 em sessões de 3 minutos, durante 10 dias, na fase precoce de cicatrização num
grupo (7 dias após a lesão) e na fase tardia no outro (24 dias
após a lesão) foram referidos por Gan et al. [25]. Os resultados
mostraram um aumento da amplitude do movimento, bem
como, em nível microscópico, alinhamento mais regular do
colágeno produzido e diminuição do infiltrado inflamatório,
sendo que esses dois últimos achados foram mais pronunciados no grupo de tratamento na fase precoce, sugerindo que o
US pode ter efeitos benéficos sobre a cicatrização tendinosas,
principalmente quando aplicado na fase precoce.
Ramirez et al. [26] investigaram os efeitos do US na síntese
de colágeno e proliferação celular usando cultura de fibroblastos derivados do tendão de aquiles de ratos recém-nascidos.
Seus resultados apontaram aumento da a síntese de colágeno
e divisão celular durante os períodos de proliferação celular.
Doan et al. [27] utilizaram o US em gengiva humana in
vitro e verificaram que o uso no modo pulsátil (1 MHz) nas
intensidades 0,1 e 0,4 W/cm2 induziram a proliferação celular,
produção de colágeno, formação óssea e angiogênese.
Cunha et al. [28] demonstraram que o uso do US em ratos
após tenotomia do tendão de aquiles estimula a formação de
tecido de reparação, aumentando a síntese de colágeno, com
melhor agregação e alinhamento das fibras de colágeno no
eixo do tendão. Estes resultados foram encontrados com o uso
do US no modo pulsátil (freqüência de 1 MHz, intensidade
de 0,5 W/cm2, por 5 minutos, durante 14 dias consecutivos),
sendo que no modo contínuo com os mesmos parâmetros
não foram encontrados resultados benéficos no tecido de
reparação destes tendões.
Christine et al. [29] estudaram o tendão de Aquiles de ratos
com objetivo de avaliar os efeitos do US sobre as suas propriedades estrutural e atuação funcional no processo de reparo. Os
tendões foram hemi-secionados cirurgicamente e tratados com
um US de 1MHz contínuo divididos em dois grupos tratados,
onde um deles recebeu 1 W/cm2 por 4 minutos de irradiação
ultra-sônica e outro de 2 W/cm2 por 4 minutos. Os autores
concluíram que tanto 1 W/cm2 quanto 2 W/cm2 de intensidade estimula o processo de reparo de tendão. Porém, Barnett
et al. [13], alertam para a ocorrência de danos biológicos em
altas intensidades de irradiação ultra-sônica.
As fibras musculares esqueléticas foram estudadas por Rantanen et al. [30], após lesão do músculo gastrocnêmio de ratos
sobre os efeitos do US. A velocidade de regeneração muscular
nos animais tratados no modo pulsado foi comparada com
o grupo controle, utilizando técnicas de imunohistoquímica
e morfometria. Foi encontrado que a proliferação de células
satélites foi bastante significativa (96%) com o uso do US
modo pulsátil durante os primeiros estágios de reparação em
comparação com o grupo controle.
Desse modo, Dyson et al. [6] concluem que o US usado
na fase aguda de uma lesão, pode estimular a liberação de
agentes quimiotáxicos e a degranulação celular. Já durante a
fase de proliferação celular, que se inicia aproximadamente
no terceiro dia após a lesão, os fibroblastos expostos a níveis
terapêuticos de US seriam estimulados a sintetizar maior
quantidade de colágeno, que é a proteína fibrosa que confere
resistência à tração aos tecidos, possibilitando, assim, um
tecido cicatricial mais forte e elástico. Baseando-se nesses
efeitos, acredita-se que o US possa melhorar a cicatrização
tecidual, conferindo propriedades mecânicas mais adequadas
ao tecido mole cicatrizado.
Efeitos no sistema tegumentar e seus anexos
Na década de 60, ocorre o relato sobre o uso do US em
lesões nas orelhas de coelhos, sendo o tratamento iniciado no
14º dia após a lesão, com o uso de diversas formas e diferentes
intensidades de aplicação do US. Os autores concluíram que o
US acelera a cicatrização com os melhores resultados correm
na fase inicial [31].
Posteriormente, Dyson & Suckling [32], utilizaram o
US em úlceras varicosas no membro inferior de pacientes,
no modo pulsátil, 3 MHz, 0,2 W/cm2, por 5 minutos, com
uma redução significativa do tamanho das lesões. Da mesma
maneira Roche & West [33] referem que o uso do US na
periferia de úlceras varicosas, na freqüência de 3 MHz, 1
W/cm2, durante 5 minutos, em áreas menores que 5 cm2,
apresentaram resultados significativos, com redução da área
das úlceras.
Com relação aos efeitos benéficos do US no tratamento
de queimaduras em ratos, Cambier & Vanderstraten [34]
não encontraram efeitos estimulantes do US no modo continuo (0,3 W/cm2), nem no modo pulsátil (0,25 W/cm2),
discordando da aplicação clínica do US na cicatrização de
queimaduras.
Young & Dyson [35] que analisaram os efeitos do US em
lesões de total pele em ratos, utilizando o modo pulsátil, 0,75
ou 3 MHz, 0,1 W/cm2, por 5 dias, encontraram maior tecido
de granulação, leucócitos, macrófagos e fibroblastos no grupo
tratado que no grupo controle. Após 7 dias havia uma diferença significativa de celularidade entre os grupos, sugerindo que
o US nos parâmetros utilizados pode ser usado para acelerar
o processo inflamatório e a proliferação celular.
Byl et al. [36] realizaram lesões na pele de porcos e aplicaram o US contínuo (1 MHz, 1,5 W/cm2, por 5 minutos) e o
US pulsátil (1 MHz, 0,5 W/cm, por 5 minutos), sendo que
significativa diferença na cicatrização foi encontrada somente
após 10 dias de tratamento.
Em 2002, Aynaci et al. [37] referem ter realizado o primeiro estudo sobre os efeitos do US na cicatrização de enxerto
ósseo pediculado em músculo, na coluna vertebral. Foram
utilizados 20 coelhos, sendo o recurso aplicado durante 20
minutos a partir do terceiro dia pós-operatório com uma
freqüência de 1,5 Mhz no modo pulsado. Os coelhos foram
sacrificados após 6 semanas de cirurgia, onde foi observada
uma aceleração da reparação óssea, com aumento da velocidade e qualidade da fusão espinha.
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146
Efeitos do US de baixa intensidade
al. [45], pesquisaram os seus efeitos na osteoartrite de joelho
em 34 pacientes, sendo que os voluntários foram divididos
em dois grupos: tratados com US contínuo com intensidade
máxima tolerada de até 2,5 W/cm2 e controle. Os autores
concluíram que não havia diferenças significativas entre os
grupos estudados. Também foi observado, que o US foi efetivo
na melhora da dor e amplitude de movimento das disfunções
inflamatórias agudas, fato não observado nas disfunções inflamatórias crônicas [46].
Um fato a se destacar é que diversos estudos mostram que
o US não possui benefícios em humanos com osteoartrite de
joelho, mas a maioria deles não possui metodologia confiável
[3,47].
O US também demonstrou não possuir efeitos antiinflamatórios em modelos experimentais de artrite. Goddard et
al. [48], submeteram recipientes contendo Mycobacterium
tuberculosis ao US de baixa intensidade com freqüência de 1,5
MHz e com antiinflamatório não-esteroidal flurbiprofen, do 0
ao 4º dia. Os autores demonstraram que não houve diferença
significativa na qualidade e na quantidade do infiltrado inflamatório entre o grupo tratado com o US e o grupo controle,
porém houve diferença significativa entre o grupo tratado
com flurbiprofen e o controle.
Pereira et al. [49], avaliaram a evolução do edema de pata
em ratos tratados através do US contínuo com intensidade
de 0,2 W/cm2 apreciado ao tratamento farmacológico (indometacina). Os autores observaram que o US não foi capaz
de reduzir o edema das patas posteriores dos ratos artríticos,
mas a associação do US com a indometacina foi capaz de
inibir o edema.
Esses estudos coincidem com os resultados apresentados
por Durigan et al. [50], que observou a evolução do edema
de pata em ratos Holtzman adultos artríticos, tratados através
do US pulsado com freqüência de 1 MHz, recorte de 20%
e intensidade média de 0,4 W/cm2 associado ao tratamento
farmacológico. Os resultados sugerem que o US não foi capaz
de reduzir o edema e que somente o tratamento farmacológico
e a sua associação com o US foram capazes de reduzir o edema
das patas posteriores.
Conforme descrito na literatura, os efeitos do US em
processos inflamatórios crônicos ainda permanecem obscuros,
existindo a necessidade de mais estudos para o entendimento
dessa questão.
O pioneiro no estudo do US pulsado de baixa intensidade
como estimulador osteogênico foi Duarte que, baseando-se
nas propriedades elétricas do tecido ósseo (piezoeletricidade),
investigou o uso desse US na consolidação de fraturas ósseas
em coelhos. Por meio da área do calo formado e das análises
histológicas e radiográficas, concluiu-se que o US acelerou a
formação do calo ósseo e obteve em seu experimento ganho
de tempo na consolidação de fraturas de coelhos, sob estímulo
do US, na ordem de 50% [38].
Logo em seguida foi realizada uma investigação clínica,
em que o uso da estimulação ultra-sônica do calo ósseo foi
avaliado em 27 pacientes portadores de pseudartrose e ou retardo de consolidação de fraturas. O índice de cura obtido foi
de 70% nas pseudartroses do tipo hipertrófico. Nestes casos,
houve nítida neoformação óssea, com aumento e reforço do
calo periostal, acompanhado do fechamento progressivo da
falha óssea [39].
O estudo de Heckman et al. [40], randomizado, duplocego, avaliou o efeito do US na cura de fraturas corticais,
sendo examinadas 67 fraturas de tíbia. Os critérios clínico e
radiográfico mostraram uma diminuição de 154 para 96 dias
(38%) no tempo de cura de fraturas do grupo tratado com US
ativo comparando-se com o grupo não tratado (placebo).
Kristiansen et al. [41], também realizaram um grande
estudo randomizado, duplo-cego, para testar a eficácia do
US pulsado de baixa intensidade na redução do tempo de
consolidação de fraturas distais do rádio de 60 pacientes.
No grupo placebo demorou em média 98 dias para ocorrer
a consolidação da fratura enquanto o grupo tratado com US
necessitou de apenas 61 dias em média, ou seja, uma diminuição de 38% no tempo de consolidação como encontrado
no estudo de Heckman et al. [40].
O mecanismo específico pelo qual o US pulsado de baixa
intensidade acelera o reparo ósseo contínua tema de especulações científicas; no entanto, em termos de mecanismos físicos,
o US pode exercer uma força mecânica nas células de tecidos
moles no local da fratura [42].
Existem evidências que campos elétricos variáveis, com
freqüência semelhante aquela do US utilizado em estimulação
de crescimento ósseo, produzem aumento na incorporação
de cálcio iônico intracelular em culturas de células ósseas,
através da ativação de canais de transporte de cálcio do tipo L
(sensíveis à variação de tensão elétrica) presentes na membrana
plasmática [43]. Mais tarde, foi determinado que os canais de
transporte de cálcio do tipo L também são mecano-sensíveis,
ou seja, respondem a estímulos mecânicos [44].
Efeitos em processos inflamatórios
literatura é conflitante quando se estuda os efeitos do US
em processos inflamatórios crônicos em humanos. Falconer et
Conclusão
Embora de aplicação corrente na fisioterapia, o ultra-som
é um recurso físico ainda controverso, quanto alguns dos
seus efeitos e as suas interações com o meio biológico. Além
disso, em algumas aplicações específicas os estudos ainda são
escassos. Neste sentido, fica evidente a necessidade de mais
investigações para determinar parâmetros físicos adequados
e as suas interações com o meio biológico.
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Revisão
Efeitos fisiológicos da massagem para bebês
Physiological effects of the baby massage
Cláudia Marchetti Vieira da Cruz*, Fátima Aparecida Caromano**
*Fisioterapeuta formada pela USP, **Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo
Resumo
Abstract
A utilização da massagem como recurso terapêutico é descrita
desde os primórdios da nossa civilização. Ela produz efeitos sobre os
sistemas nervoso, mioarticular e cardiopulmonar. O fisioterapeuta
detém, entre outros, os conhecimentos referentes à fundamentação
e às técnicas de massagem. Classicamente a massagem vem sendo
prescrita aos adultos como recurso terapêutico. Recentemente, sua
utilização e efeitos benéficos em crianças e bebês vêm sendo pesquisados. Com interesse nos conhecimentos referentes à utilização
da massagem no tratamento de bebês e crianças, foi realizado um
levantamento bibliográfico dos últimos trinta anos, em quatro
bases de dados, a partir do qual se analisou criticamente cada texto
encontrado, inclusive capítulos de livros, considerando-se a fundamentação, descrição das técnicas e efeitos fisiológicos da massagem
para bebês e crianças descritos.
The utilization of massage as a therapeutic resource is described
since the beginning of our civilization. It produces effects over the
nervous, muscle-skeleton and cardiac-respiratory systems. The
physical therapist uses knowledge concerning bases and technics
of massage and others. Classically massage has been prescribed for
adults as a therapeutic resource and recently is being explored for
its utilization and beneficial effects in children and infants. With
interest to the knowledge concerning the utilization of massage
for treatment of infants and children, it has been done a literature
review of the last thirty years, in four databases, where each text
was critically analyzed, inclusively chapters of books, considering
the bases, technical descriptions and physiological effects of massage
for infants and children.
Key words: physical therapy, physiology, massage, child.
Palavras chaves: fisioterapia, fisiologia, massagem, criança.
Introdução
A massagem é descrita e utilizada como recurso terapêutico
desde os primórdios da nossa civilização. Classicamente a
massagem vem sendo prescrita aos adultos e, mais recentemente, sua utilização e efeitos benéficos em crianças e bebês
vêm sendo pesquisados. No entanto, pouco material didático
foi publicado referente aos efeitos fisiológicos da massagem
para bebês e crianças. Em função deste fato, este artigo tem
como objetivo apresentar uma revisão bibliográfica atualizada
sobre este tema.
Método
Foi realizada uma revisão bibliográfica dos últimos trinta
anos em quatro bases (Biological, Medline, LILACS e PsycINFO) além de busca pessoal junto a fisioterapeutas que
atuam em pediatria. Desta busca resultaram doze livros que
abordam o tema e dez artigos, sendo que, posteriormente,
realizou-se uma seleção considerando-se somente os textos
escritos com base em estudos realizados com um mínimo de
rigor científico.
Os efeitos da massagem para bebês em diferentes órgãos e sistemas
Individualidade das reações cutâneas e massagem
A pele é o mais sensível de nossos órgãos, primeiro meio
de comunicação e mais eficiente protetor, pois todo corpo é
recoberto pela pele, até mesmo a córnea dos olhos é recoberta
por uma camada modificada de pele [1].Tanto a pele quanto o
sistema nervoso originam-se da mais externa das três camadas
de células embriônicas, a ectoderme (que também se diferencia em cabelo, dentes e nos órgãos dos sentidos do olfato,
paladar, audição, visão e tato) [11,7]. Segundo Boigey [4], o
Recebido 26 de setembro de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Fátima Aparecida Caromano, Curso de Fisioterapia da USP, Laboratório de Fisioterapia em Comportamento, Rua
Cipotânea, 51 Cidade Universitária USP 05360-000 São Paulo SP, Tel: (11)30917451, E-mail: [email protected]
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revestimento cutâneo representa individualidade biológica.
Diferenças morfológicas e constitucionais, adquiridas ou hereditárias, asseguram os caracteres reacionais variáveis de um
indivíduo para o outro. Cada pele reage de maneira diferente às
excitações exteriores. O fisioterapeuta deve considerar sempre
que a espessura dos tegumentos é diferente de acordo com as
regiões do corpo e de acordo com a idade, ou seja, a pele da
criança é mais fina do que a do adulto, e esta última é mais
fina que a dos idosos. Esta espessura é ainda variável de um
sexo para o outro, ela é maior no homem do que na mulher.
A massagem ou outras estimulações diversas, agindo sobre o
tegumento externo influencia as funções da pele, que apesar
de múltiplas e variadas, podem ser agrupadas em funções de
proteção, informação e regulação profunda, sendo tais funções,
diretamente subordinadas ao sistema nervoso central [3].
A pele é um aparelho sensorial, sede do sentido tátil, o
mais extenso de todos, representa uma imensa terminação
nervosa exposta, por isso torna-se a origem de reflexos profundos cuja importância é fundamental. Embora o tato, a
pressão e a vibração sejam freqüentemente classificados como
sensações distintas, eles são, todos detectados pelos mesmos
tipos de receptores. As únicas diferenças entre esses três tipos
de sensação são [2]:
corpos retornaram a um nível normal de proliferação de linfócitos. Em seu livro, Nielsen [6] refere que a massagem facilita
uma maior resistência contra as doenças, pois um corpo que
não precisa lutar contra o estresse reserva mais energia para
lidar com as infecções normais.
Segundo Klaus [5], o sentido do tato é ativado bem antes
do nascimento, uma vez que os bebês estão cercados e em
contato com fluidos e tecidos quentes desde o início da vida
fetal. Após o nascimento, eles continuam a gostar de proximidade, de calor e de consolo tátil, além de responderem a
outros aspectos do tato, tais como variações de temperatura,
de textura, de pressão e de dor.
a. A sensação tátil, que geralmente é causada pela estimulação
de receptores táteis na pele ou em tecidos imediatamente
abaixo da pele;
b. A sensação de pressão que, por via de regra, resulta da
deformação de tecidos mais profundos e,
c. A sensação vibratória, que advém de sinais sensitivos
rapidamente receptivos, porém algum dos mesmos tipos
de receptores como os destinados ao tato e pressão são
utilizados.
Nos últimos anos, estudos têm confirmado a evidência de
que a pele teria uma função imunológica [2,5]. Foi descoberto que a camada mais externa da pele, a epiderme, produz
uma substância que é indistingüível imunoquimicamente da
timopoetina (hormônio da glândula timo), que está ativa na
diferenciação de linfócitos T - responsáveis pela imunidade
celular. Existem milhares de linfócitos T individualmente
diferentes, cada um deles capaz de reagir a um antígeno específico e destruí-lo [2]. Segundo Montagu [1], nos últimos
anos começou-se a considerar os efeitos da estimulação tátil
alterando as respostas fisiológica e bioquímica. Em seu livro
Tocar - o significado humano da pele, o autor reúne várias
pesquisas realizadas sobre de que maneira o tocar ou o não
tocar produzem efeitos no organismo. Dentre os experimentos
citados, dois chamam a atenção ao demonstrar a função imunológica da pele - um feito com macacos da espécie Macaca
radiata e outro com a espécie Macaca nemestrina, nos quais
os macacos, depois de se separarem de suas mães por duas
semanas, sofreram uma supressão em seu funcionamento
imunológico, sendo que, após serem devolvidos às mães, seus
Massagem e vasomotricidade
Os vasos subcutâneos contêm mais de um quarto da
quantidade total de sangue. Aos impulsos vasoconstritivos de
origem simpática sucedem-se sem trégua os impulsos vasodilatadores, causados por reflexos antidrômicos no ponto de
partida sensitivo. O sistema nervoso, provavelmente por meio
do sistema simpático, contribui para o estímulo reflexo nos
vasos sangüíneos das partes consideradas; ou seja, os vasos dentro do sistema muscular ou em outros lugares, provavelmente,
são esvaziados durante a massagem não apenas por serem
comprimidos, mas também pela ação reflexa [3]. Segundo
Wood e Becker [7], o efeito reflexo do deslizamento superficial
melhora a circulação cutânea, especialmente o fluxo sangüíneo nas veias superficiais e vasos linfáticos, facilita também
a troca de fluidos do tecido, aumenta a nutrição dos tecidos
e remove os produtos da fadiga ou inflamação. Conforme
afirmado por Cassar [8], ocorre uma melhora na circulação
sangüínea e no retorno venoso, além de um aumento no
volume sangüíneo e uma queda na viscosidade sangüínea, na
contagem de hematócrito e na viscosidade plasmática [9,10].
Uma hipótese é a de que a massagem afeta a reologia sangüínea
pelo mecanismo de hemodiluição, que é definida como um
aumento no volume de plasma sangüíneo. Outro conceito
alternativo é a hemodiluição ocorrer pela hiperemia reativa
que se segue à massagem. Outra teoria é a de que a melhora
na circulação seria obtida pela manutenção mecânica dos
músculos que teria o efeito de descongestionar microvasos,
de modo que o fluido plasmático estagnado dentro desses
vasos seria reintroduzido na circulação geral.
Costuma-se observar o desaparecimento momentâneo de
edemas mecânicos das paredes abdominais e dos membros
inferiores em seguida a uma sessão de massagem [4]. A massagem pode favorecer a reabsorção do líquido dos edemas e
dos extravasamentos, ou mesmo colocar em equilíbrio regiões
periféricas com deficiência ou estase circulatória [11,12].
Massagem e funções hormonais
Boigey [4] informa que Lewis foi o primeiro a demonstrar que toda excitação da pele libera um hormônio tissular
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- a substância H - que, a exemplo da histamina, provoca a
vasodilatação dos capilares; e que, para outros autores, no
entanto, a substância ativa liberada na pele sob influência da
massagem é bem semelhante à da colina e estimularia mais
particularmente o sistema parassimpático. A colina liberada
pela massagem faz sentir sua ação profundamente, isto é, na
altura dos músculos esqueléticos, cujo tônus diminui quando
acrescido de uma lesão qualquer. Assim, a massagem deveria
a uma influência hormonal o fato de provocar a diminuição
das contraturas musculares.
O relaxamento profundo supostamente aumenta a estimulação parassimpática, e parece que, quanto mais relaxado
o indivíduo torna-se durante e após a massagem, maior a
estimulação. O hipotálamo controla a maior parte do sistema
nervoso autônomo e o integra ao sistema endócrino. A massagem diminui os estados de hiperalgesia. Trata-se de uma ação
da colina, que é um estimulante do sistema parassimpático.
Assim, uma ampla e direta excitação dos tegumentos libera
acetilcolina ou histamina. No entanto, este fenômeno é mais
complexo do que parece, pois a liberação de produtos hormonais por segmentos anatômicos da pele provoca fenômenos
histamínicos variáveis de acordo com cada indivíduo, com o
estado de sua neurotonia e de seu equilíbrio neurovegetativo
[12].5
Na prática, o que se observa é uma tensão muscular e pontos dolorosos provocados pela alteração do metabolismo local.
Esta alteração em nível muscular gera um ciclo conhecido
como ciclo “dor-tensão”, onde, para proteger a região dolorida, o indivíduo imobiliza segmentos corporais, aumentando
a tensão muscular no mesmo, provocando mais dor e, assim,
sucessivamente. Tem sido sugerido que a massagem ajuda a
romper o ciclo da dor por seus efeitos mecânicos e reflexos e
pela melhora na circulação [4,12].
A massagem leve, superficial, atua na dessensibilização
da pele aumentando, momentaneamente, a circulação; a
massagem vigorosa, profunda, quando realizada por tempo
prolongado, provoca no indivíduo massageado um estado
de cansaço e relaxamento, com queda da pressão arterial
[4,8,9,12]. As respostas às amplas excitações dos tegumentos,
transmitidas por via nervosa e humoral são infinitamente
variáveis em sua intensidade de acordo com os indivíduos.
Assim, a ação terapêutica em matéria de massagem deve ser
realmente precisa, delicada e graduada [12].
Weininger [13] descobriu que ratos machos acariciados
durante três semanas após seu desmame no 23o dia, tinham
um peso médio, aos 44 dias de vida, 20 gramas a mais do
que os animais do grupo controle, que não tinham recebido
o mesmo tratamento. Além disso, o crescimento e as temperaturas retais dos acariciados foram mais intensificados do
que o dos outros - sugerindo uma possível alteração no ritmo
metabólico desses animais. Quando estes foram submetidos
a estímulos estressantes (imobilização e absoluta privação de
alimento e água por 48 horas) e autopsiados imediatamente
depois, os ratos acariciados mostraram menos lesões nos
sistemas cardiovascular e gastrintestinal do que os animais
não acariciados.
Para crianças internadas em unidades de terapia intensiva, foi demonstrado que a manipulação de bebês aumenta a
saturação de oxigênio e com o decorrer do tempo, facilita o
ganho de peso [11,14]. Foi demonstrado que uma massagem
suave e firme, por 15 minutos, três vezes ao dia, em bebês
prematuros, resulta em um ganho de peso aproximado de 50%
(aparentemente como resultado de um nível mais elevado de
hormônios gastrintestinais, os quais, por sua vez, aumentam
a superfície de absorção dos intestinos para os nutrientes do
leite) e em um desempenho melhor em testes de controle
motor e de envolvimento com as pessoas, além de receberem
alta 6 dias antes [5].
Danos cardiovasculares e outros, causados ao organismo
em virtude de estresse prolongado, como Hans Selye e outros demonstraram em abundância, podem ser considerados
produto terminal da atuação do hormônio ACTH (adrenocorticotrópico) – um dos hormônios secretados pela glândula
pituitária que atua sobre o córtex da glândula adrenal para
provocar sua secreção de cortisona. Na realização dos exames
nos ratos encontraram mudança radical no funcionamento
hipotalâmico, implicando na redução ou inibição de descargas
simpáticas maciças em resposta a um estímulo de alarme (e,
portanto, menor produção de ACTH pela pituitária). Resumindo o processo, concluíram que os animais acariciados responderam com uma maior eficiência funcional na organização
de todos os sistemas do corpo, sendo que os demais animais
foram, em todos os sentidos, menos aptos a enfrentarem
ataques e lesões oriundos do meio ambiente [13].
Algumas substâncias neuroendócrinas têm sua produção
influenciada pela massagem. Segundo Fritz [12], são elas:
• Dopamina: influencia a atividade motora que envolve o
movimento (especialmente o movimento delicado aprendido, como o de escrever), a seleção consciente(capacidade de
concentrar a atenção) e o humor em termos de inspiração,
intuição de possibilidade, alegria e entusiasmo. Efeitos
opostos são resultantes de baixos níveis de dopamina. A
massagem parece aumentar o nível de dopamina disponível
no corpo.
• Serotonina: permite que uma pessoa mantenha um comportamento adequado - regula o humor, atenção a pensamentos e efeitos calmantes, reduz a irritabilidade, envolve
a saciedade, modula o ciclo de sono/vigília. Acredita-se que
a massagem aumenta o nível disponível de serotonina
• Epinefrina/adrenalina e norepinefrina/noradrenalina: a
epinefrina ativa mecanismos de excitação no corpo e a
norepinefrina funciona mais no cérebro. São substâncias
químicas da ativação, excitação, do alerta e do alarme e em
todos os comportamentos e funções de excitação simpática.
Os baixos níveis destas substâncias tornam o indivíduo
moroso, sonolento e com baixa reatividade. Parece que a
massagem tem um efeito regulador sobre estas substâncias
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152
•
•
•
•
por meio da estimulação ou inibição do sistema nervoso
parassimpático, ou seja, dependendo da resposta do SNA,
a massagem pode despertar uma pessoa com facilidade e
aliviar a fadiga ou pode acalmar uma outra que está furiosa, pois inicialmente o toque estimula o sistema nervoso
simpático; após quinze minutos, em média, com uma
estimulação sustentada é que ocorre o engajamento das
funções parassimpáticas
Encefalinas / endorfinas: são levantadores de ânimo que
dão suporte à saciedade e modulam a dor. A massagem
aumenta os níveis destas substâncias.
Ocitocina: hormônio relacionado aos sentimentos de
atração e de tomar conta, bem como durante a gravidez e a
lactação. A massagem tende a aumentar o nível disponível
desta substância
Cortisol: este e outros glucocorticóides são hormônios
produzidos pelas glândulas supra-renais e têm sido relacionados a sintomas e doenças associadas ao estresse, inclusive
estados de imunidade suprimida, perturbações do sono e
aumentos no nível da substância P. A massagem reduz os
níveis destas substâncias.
Hormônio do crescimento: promove a divisão celular e,
em adultos, atua nas funções de regeneração e reparação de
tecido. É mais ativo durante o sono. A massagem dinamiza,
de maneira indireta, a disponibilidade deste hormônio,
encorajando o sono e reduzindo o nível de cortisol. A
produção deste hormônio foi observada em bebês que
foram tocados [5].
Ação da massagem sobre o sistema nervoso
O aumento nas funções autônomas é seguido por uma
redução se a massagem for diminuída ou encerrada. Ao pressionar um ponto (acupressão) ocorre liberação de analgésicos
do próprio corpo e as substâncias químicas de toda a classe
da endorfina (alterando o humor) que estimulam respostas
parassimpáticas de restauração e contentamento. A estimulação do sistema nervoso periférico pode produzir analgesia
por indução de efeitos inibidores neurofisiológicos e neurohumorais no mecanismo espinal da comporta [8,12].
Pesquisas sugerem que o desenvolvimento de analgesia
depende da estimulação de pontos específicos no músculo
que correspondem a certos tipos de receptores musculares.
Então, se a massagem ativar esses pontos numa intensidade
suficiente, as fibras de diâmetro grande podem ser estimuladas
impulsionando o mecanismo da comporta e a analgesia por
hiperestimulação. Pode-se dizer que as sensações da massagem
chegam mais rapidamente ao cérebro, e as sensações de dor
são bloqueadas porque a comporta está fechada [8].
Nos casos de espasticidade (hipertonia dos músculos,
que causa movimentos rígidos e descoordenados, resultantes
de lesões no motoneurônio superior), paralisias (suspensão
temporária ou a perda permanente da função com freqüente
redução nas sensações ou fraqueza dos movimentos voluntá-
rios), a massagem tem o efeito de aliviar a tensão nos músculos e estirá-los (por um curto período de tempo no caso da
espasticidade), e de aumentar a circulação local e sistêmica,
além de nutrir o músculo, eliminar as toxinas presentes no
sistema e proporcionar um toque carinhoso. Em pacientes
com seqüela de acidente vascular encefálico (AVE), auxilia
na restauração das sensações, reduz a rigidez dos músculos,
diminui qualquer espasmo dos vasos sangüíneos, reduz o
estresse e oferece apoio emocional aos pacientes [8].
Estudos de Sullivan [15] têm demonstrado as respostas
da massagem local na mudança no nível da atividade do motoneurônio espinal em sujeitos sem deficiência neurológica.
Nestes estudos foram investigados os efeitos da massagem na
atividade do motoneurônio espinal, através das mudanças
mensuradas na amplitude do reflexo-H, uma medida indireta da excitabilidade do motoneurônio. O teste de reflexo
de Hoffmann (reflexo-H) mede a atividade elétrica em sua
superfície tecidual, ou seja, uma medição da excitabilidade do
trajeto do reflexo espinhal. O reflexo-H registrado foi obtido
do mesmo músculo antes, durante e depois da massagem. A
amplitude do reflexo-H foi marcadamente reduzida durante
o período da massagem em comparação com aquela obtida
antes ou depois da massagem. Este achado foi interpretado
como indicativo de uma redução (inibição) da atividade do
motoneurônio [12].
O uso da técnica do reflexo-H fornece uma medida
satisfatória da excitabilidade do motoneurônio. A redução
da excitabilidade do motoneurônio (como evidenciado pelo
decréscimo na amplitude do reflexo-H) observada durante a
massagem fornece evidências maiores dos efeitos inibitórios
de uma série de estímulos periféricos [12].
A massagem, provavelmente, fornece um input sensorial
multidimensional capaz de excitar um número de receptores
diferentes. A massagem ativa os receptores cutâneos e profundos do músculo. O papel do fuso muscular e do órgão tendinoso de Golgi deve ser confirmado. O fato de que a inibição
foi observada somente durante a massagem de determinado
músculo, confirma a especificidade da resposta e sugere que
o estímulo e os receptores ativados durante a massagem são
específicos do músculo que está sendo massageado [4,8,12].
Assim, os resultados não podem ser extrapolados para sujeitos neurologicamente deficientes, por exemplo, sujeitos que
manifestam hiperatividade muscular reflexa [12].
Respostas musculoesqueléticas e viscerais à massagem
Para Walker [16], o tronco e os ombros precisam estar
completamente livres e relaxados para que a respiração
aconteça com facilidade e num ritmo normal. Deste modo,
indiretamente, a massagem sobre a caixa torácica, mobiliza
as articulações costovertebrais e condroesternais e evita assim
a rigidez das pequenas articulações, pois é a elasticidade dos
músculos e a flexibilidade das articulações que permitem o
pleno funcionamento dos pulmões e a livre circulação do
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sangue nas veias. E este ritmo pode mudar se os canais de
respiração estiverem bloqueados ou o peito congestionado.
Nielsen [6] refere que a massagem estimula a respiração e
circulação sanguínea devido ao relaxamento dos ombros e do
tórax tornando a respiração mais profunda e regular, propiciando maior oxigenação do sangue, com isso, estimulando
a circulação.
A diminuição na tensão leva à transmissão de um número
reduzido de impulsos simpáticos para os músculos involuntários do trato respiratório e, à medida que as contrações
musculares tornam-se mais fracas, os músculos relaxam,
repousam e as vias aéreas se abrem [12].
A cavidade abdominal contém órgãos ocos muito importantes tais como o estômago, duodeno e órgãos maciços como
o fígado, pâncreas, etc; além disso, contém quase a quarta
parte do volume sangüíneo do corpo, ou seja, cerca de dois
litros de sangue. Por isso, pode-se facilmente compreender
porque a circulação geral pode ser ativada pela massagem
abdominal. Dentro do abdome, cada víscera está ligada a
estruturas adjacentes e/ou ao peritônio por ligamentos ou pela
fáscia [5]. Então, qualquer tensão ou aderência nessas estruturas de tecido mole pode inibir os movimentos da víscera e
refletir no funcionamento de outras estruturas. Por sua ação
sobre os tecidos conjuntivos, a massagem pode auxiliar na
mobilidade das vísceras [12]. Além dos efeitos circulatórios,
existem outros como os efeitos sobre o sistema nervoso, a diurese - que é aumentada qualitativamente e quantitativamente.
A massagem linfática é aplicada para ajudar a descongestionar
áreas de edema, em particular a parte inferior do abdome e
ajudar o sistema imunológico, que tende a estar enfraquecido
[8,12,16]. A digestão pode ser beneficamente influenciada pela
ação desta massagem. A massagem movimenta os conteúdos
do estômago para o duodeno e acelera, assim a exoneração
do intestino combatendo a constipação crônica [17]. Para
Nielsen [6] a massagem estimula a digestão, elimina gazes e
diminui cólica devido ao relaxamento do trato gastrintestinal.
Este estímulo feito à digestão decorre de três fatores: excitação
direta, ação sobre a circulação e influência nervosa [4].
É um consenso que a massagem melhora a circulação para
as vísceras e causa, de forma reflexa, a contração dos músculos
lisos e é provável que, direta ou indiretamente, a massagem
ative as secreções glandulares no trato gastrintestinal. Cabe
ressaltar, no entanto, que a massagem no abdome é contra-indicada nos casos de enterite (inflamação que atinge o intestino
delgado e que pode se estender para o duodeno, estômago,
jejuno e íleo) – que é uma condição que melhora rapidamente
em adultos, mas pode ser fatal em bebês [12].
As regiões dorsal e lombar são região que apresentam
grandes músculos, como o trapézio e o grande dorsal. A massagem estimulante desta região excita os músculos dorsais e
lombares superficiais e, indiretamente exerce influência sobre
os músculos escapulares. A massagem sobre esta região atua
como eficiente estimulante nervoso pela excitação reflexa que
exerce sobre a medula e a cadeia simpática dorsal e lombar;
além de trazer efeitos sedativos sobre o sistema nervoso central
e descongestiona e relaxa os músculos dorsais. Alem disso,
evita a fadiga, relaxa e alonga os músculos intercostais, mantendo as costelas móveis [12]. Ao nascer, o bebê tem pouca
força nesses músculos e a coluna permanece curvada (como
na posição fetal mantida no útero). Massagear os músculos
das costas pode estimular o bebê quanto ao ganho de extensão necessário para adquirir a posições sentada e em pé [12].
Walker [16] refere que durante os primeiros meses de vida, os
bebês se recuperam de sua posição fetal e para isso esticam os
músculos, abrem as articulações e coordenam os movimentos,
portanto a massagem é fundamental nesta fase, uma vez que
proporciona uma força de coesão que ajuda a coordenação
muscular e prepara o bebê para executar atividades e habilidades físicas de forma coordenada.
A massagem sobre os membros inferiores tem por principal efeito mobilizar grande massa sangüínea na direção do
coração. Também atua sobre a massa sangüínea representada
pelo sangue venoso e pela linfa que é empurrada para cima,
na direção da raiz dos membros. Além disso, a massagem dos
membros atua sobre grandes e potentes grupos musculares
estimulando sua função e sua atividade, no sentido de uma
maior capacidade funcional. Ao aumentar a circulação nos
músculos, a massagem tem o efeito de drenar os metabólitos
– incluindo ácido láctico e água [12].
Conclusão
Pode-se verificar que a massagem produz efeitos sobre
os diferentes sistemas e órgãos do nosso corpo, que desencadeiam benefícios terapêuticos significativos ainda pouco
explorados na prática clínica do fisioterapeuta que atua
com recém-nascidos e crianças. Alguns poucos estudos nos
direcionam para programas educacionais elaborados para
gestantes ou cuidadores, como babás, avós e supervisoras
de creches.
Desta forma, a massagem, que é um recurso simples e
pouco oneroso, pode ser utilizado pelos pais e/ou cuidadores
para produzir efeitos salutares e preventivos junto aos bebês
saudáveis, ou ainda, ser um implemento importante na terapêutica de bebês ou crianças portadores de disfunções ou
doenças.
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Revisão
Eficácia dos exercícios de Tai Chi Chuan
na prevenção do risco de quedas em idosos
The efficacy of Tai Chi Chuan for preventing falls in eldery
Fátima de Lima Paula*, Edmundo de Drummond Alves Junior, D.Sc.**, Marco Antonio Orsini Neves, M.Sc.
*** Júlio Guilherme Silva****, Dionis Machado*****, Victor Hugo Bastos, M.Sc.******
*Especialista em Gerontologia e Geriatria–UFF, **Doutor em Educação Física – UFRJ, ***Professor Pesquisador FESO, Mestre em
Saúde Coletiva-UFRJ, ****Professor Pesquisador FESO – Doutorando em Saúde Mental–IPUB/UFRJ, *****Professora Pesquisadora FESO – Mestranda em Saúde Mental – IPUB/UFRJ, ******Professor Pesquisador UNIABEU / FESO – Mestre em Motricidade
Humana – UCB / Doutorando em Saúde Mental – IPUB/UFRJ
Resumo
Abstract
A prática dos exercícios de Tai Chi Chuan tem sido muito
divulgada e inúmeras pesquisas buscam um melhor embasamento
teórico-conceitual para a fundamentação de seus possíveis benefícios no controle postural e, conseqüentemente, na prevenção dos
mecanismos de quedas em idosos. Por meio de revisão da literatura,
verificou-se a relação existente entre a realização de tais atividades
no equilíbrio e postura em idosos. Inúmeras pesquisas fornecem
resultados significativos relacionados à redução dos episódios de
quedas, de pessoas que se submeteram aos programas específicos
envolvendo os exercícios de Tai Chi Chuan. Pode-se concluir que as
atividades investigadas são benéficas para os idosos, particularmente
no que se refere ao controle postural. Os exercícios de Tai Chi Chuan
que envolvem equilíbrio, mobilidade e controle postural em idosos,
devem ser específicos e respeitar as particularidades relacionadas ao
nível de estabilidade funcional desses indivíduos.
Tai Chi Chuan exercises have been divulged and many researches
aimed a better theoretician basement of their benefits for prevention of falls in elderly. Through the literature the authors verified
an association of their exercises and balance. A greater number of
studies have been demonstrated the reduction of falls in elderly
who practice Tai Chi Chuan. These exercises are useful particularly
in postural control. They involve balance, mobility and postural
control and must be specific to each particularity of functional
stability in elderly.
Key-words: Tai Chi Chuan, falls, postural control, elderly,
rehabilitation.
Palavras-chave: Tai Chi Chuan, quedas, controle postural, idosos,
reabilitação.
Introdução
A progressão da idade contribui para alterações nos parâmetros de equilíbrio devido às mudanças do controle postural
em diversos níveis [1]. Estudos têm demonstrado que indivíduos idosos apresentam uma diminuição da excitabilidade do
sistema vestibular, decorrente de uma redução do número de
células localizadas no utrículo, sáculo e canais semicirculares,
estruturas do sistema vestibular [2,3]. Outros trabalhos têm
evidenciado uma redução da atividade no sistema somestésico
em decorrência de modificações estruturais progressivas, além
da lentificação da freqüência de disparos nos receptores musculares, levando à redução nos mecanismos proprioceptivos
e nas respostas exteroceptivas cutâneo-plantares em idosos
[4-6]. O sistema visual também é afetado pela progressão
da idade, principalmente no que se refere à diminuição da
percepção dos movimentos. Inúmeros autores relatam que
as deficiências do sistema visual influenciam diretamente o
controle postural, pois as aferências visuais realizam conexões
diretas com o sistema vestibular e cerebelo [7-10]. Em casos
Recebido 26 de setembro de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006.
Endereço para correspondência: Victor Hugo Bastos, Rua Silva Teles, 30 A/208 Andaraí 20541110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2572 7766 ou (21)
8166 8013, E-mail: [email protected]
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de deficiências nesses circuitos, a seqüência dos movimentos
ficará comprometida, prolongando o tempo de reação em atividades funcionais específicas [11-14]. As eferências motoras
também são comprometidas, pois os mecanismos neurogênicos levam à perda de massa muscular e diminuição do número
de unidades motoras, ocasionando, conseqüentemente, uma
diminuição da força muscular e flexibilidade [15]. Estas modificações fisiológicas inerentes à progressão da idade tendem a
causar perturbações nas respostas motoras. Tais perturbações
podem ocorrer tanto no ajuste quanto no controle postural e
resultam em deficiências nas reações de equilíbrio e proteção.
Este quadro predispõe a ocorrência de episódios de queda. Os
exercícios de Tai Chi Chuan promovem resultados expressivos na melhora da velocidade das respostas proprioceptivas,
redução do risco de quedas, aumento do controle postural,
melhora da segurança e maior independência funcional para
deambulação e demais atividades de vida diária [16-20]. O
objetivo deste estudo foi rever a literatura científica nas bases
de dados, Pubmed, MedLine, Lilacs e Scielo trabalhos relacionados à prática do Tai Chi Chuan em indivíduos idosos.
Foram utilizadas as palavras chaves Tai Chi Chuan, quedas,
controle postural, idosos, reabilitação.
idade, além de determinados processos patológicos. Dentre as
alterações patológicas podemos destacar: hipotensão postural,
crise hipertensiva, síncope vaso-vagal, insuficiência vértebrobasilar, demência, neuropatia periférica, parkinsonismo e
doença pulmonar obstrutiva crônica [27].
A deterioração do sistema sensorial afeta a estabilidade postural nos idosos, provocando uma diminuição na capacidade
de recuperação à posição inicial, após a perda do equilíbrio
[28]. Partindo do princípio que os mecanismos proprioceptivos sofrem um processo de declínio com a progressão da
idade, além de sua importância para a manutenção da postura e do equilíbrio, faz-se necessária a busca de informações
que reforcem a prática dessas atividades na população idosa.
Alguns autores associam a alta incidência de transtornos do
equilíbrio e quedas em idosos aos distúrbios provenientes das
alças proprioceptivas [29].
Novos temas estão emergindo no intuito de reforçar a
idéia de que as intervenções voltadas à maximização da função
fisiológica são de extrema eficácia na prevenção dos distúrbios
relacionados ao equilíbrio e postura [30-31]. Um programa
voltado para a prevenção requer uma apreciação da complexa
interação dos múltiplos fatores etiológicos e de risco que podem ocasionar as quedas [32]. A prática dos exercícios de Tai
Chi Chuan tem sido considerada benéfica no que diz respeito
à melhora das condições gerais de equilíbrio, controle motor
e postural em idosos [33-37]. Alguns autores afirmam que
tais atividades dão ênfase à percepção consciente dos movimentos corporais e pressupõem que a prática repetida tende a
provocar um desenvolvimento mais apurado dos mecanismos
proprioceptivos conscientes [38-39]. Estudos envolvendo a
prática motora mostram que conforme a atividade é repetida
ocorre melhoria nas variáveis comportamentais, ou seja, o
sujeito executa a tarefa de maneira mais ágil e precisa. Alterações nestas variáveis sugerem aprendizagem e evidenciam
alterações plásticas decorrentes da fixação da tarefa motora
[40-41]. Alguns autores, no intuito de verificar quais componentes de um programa de exercícios são mais eficazes na
redução do risco de quedas, realizaram várias abordagens de
tratamento variando em freqüência, intensidade e duração. Os
resultados indicaram que os exercícios de Tai Chi Chuan, em
associação com treinamentos de força, equilíbrio e resistência,
fornecem condições satisfatórias na diminuição do risco de
quedas em idosos [42].
Um estudo envolvendo a mensuração da estabilidade
estática e dinâmica por meio de uma plataforma computadorizada comparou os resultados entre os grupos de idosos
praticantes e não-praticantes de Tai Chi Chuan. A plataforma
registrou dois parâmetros: a estabilidade máxima (oscilação
do corpo) e a medida da oscilação do tornozelo em relação
ao quadril. Os resultados mostraram que não houve diferença
significativa quanto ao equilíbrio estático de idosos praticantes
e não-praticantes de Tai Chi Chuan. Porém, em testes mais
complexos (oscilação do campo visual e oscilação da base de
suporte), o grupo dos indivíduos que praticavam o Tai Chi
Nos países ocidentais, cerca de 30% dos idosos sofrem
quedas pelo menos uma vez ao ano, sendo que 10% destes
idosos apresentam idade superior a 80 anos. Dois terços dos
idosos que sofrem quedas apresentam casos de recidiva num
período de seis meses após o primeiro episódio. Nos países
orientais a freqüência de quedas em idosos é menor, cerca de
15% dos idosos caem uma vez ao ano e apenas 7,2% apresentam recidiva [21-25]. Segundo dados obtidos por meio
do manual Guideline for the prevention of falls in older persons
[26], enquanto as lesões acidentais ocupam a quinta posição
entre as principais causas de morte envolvendo a população
idosa, as quedas são responsáveis por aproximadamente 66%
das mortes resultantes das lesões acidentais.
No Brasil pelo menos 30% da população idosa sofre episódios de queda pelo menos uma vez ao ano. A participação
das quedas na mortalidade proporcional por causas externas
cresceu significativamente nos últimos anos em nosso país,
provocando um grande declínio funcional nas atividades de
vida diária e atividades funcionais, com aumento do risco de
institucionalização [27].
A queda pode ser definida como um evento multifatorial,
onde estão envolvidas: déficit de equilíbrio, alterações na marcha e no sistema sensório-motor, além de fatores ambientais.
Os fatores de risco relacionados às quedas em idosos podem
ser classificados como extrínsecos e intrínsecos. Os extrínsecos
são potencialmente influenciados por fatores ambientais,
tais como iluminação inadequada, superfícies desniveladas,
degraus e obstáculos diversos. Os fatores intrínsecos estão
relacionados às alterações resultantes da própria progressão da
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Chuan apresentou melhores resultados na medida de estabilidade máxima. Os autores acreditam que tais resultados
estejam relacionados à ativação de ajustes posturais antes e
após a ocorrência de movimentos e reações de equilíbrio e
proteção, diretamente associados à marcha [33].
Outro estudo observou por seis meses a eficácia de um
programa de Tai Chi Chuan na diminuição do número e risco
de quedas em idosos. Os participantes foram divididos em
dois grupos. O primeiro era composto por indivíduos que
realizaram um programa baseado nos movimentos de Tai Chi
Chuan (grupo experimental) com uma freqüência de três vezes
semanais, enquanto o segundo, por indivíduos que realizaram
somente atividades de alongamento (grupo controle) com
freqüência similar. No final do sexto mês de intervenção, os
autores constataram uma redução significativa no número
de quedas e nas seqüelas decorrentes das quedas no grupo
experimental. Além disso, neste grupo, o risco de quedas foi
55% menor quando comparado ao controle. Os resultados
obtidos se mantiveram por um período de seis meses após o
término do estudo [43]. Desta forma, parece que o programa
de Tai Chi Chuan mostrou-se eficiente na redução do número, risco e receio de quedas, além de melhorar o equilíbrio e
desempenho físico em indivíduos fisicamente inativos, com
idade igual ou superior a setenta anos.
Pesquisa buscando determinar os efeitos dos exercícios
de Tai Chi Chuan em mulheres idosas realizou um programa com duração de três meses e freqüência de duas sessões
semanais. Os resultados demonstraram melhora em relação
ao equilíbrio, mobilidade funcional e redução do receio de
quedas na população estudada. Segundo o trabalho, tais
exercícios podem ser considerados indicados para mulheres idosas, desde que respeitem a individualidade de cada
participante [34].
É consenso que a queda é um evento de causa multifatorial
de alta complexidade terapêutica e de difícil prevenção, exigindo dessa forma uma abordagem multidisciplinar. O objetivo
é manter a capacidade funcional dos indivíduos, entendendo
esse novo conceito de saúde particularmente relevante para
os idosos como a manutenção plena das habilidades físicas e
mentais, proseguindo com uma vida independente e autônoma. [27,44].
sistema músculo-esquelético, reduzindo os riscos de quedas.
Os exercícios de Tai Chi Chuan têm recebido considerável
atenção e estão sendo utilizados como complementares nas
abordagens voltadas para déficits de equilíbrio. Estudos
publicados sobre a utilização desta técnica demonstram que
ela diminui o risco de quedas, e que os exercícios realizados
melhoram o equilíbrio postural.
Conclusão
Com base na literatura pesquisada conclui-se que com
a progressão da idade existe uma deterioração significativa
do equilíbrio em indivíduos idosos, tornando-os suscetíveis
a episódios de quedas e perda da independência funcional.
Os déficits apresentados estão relacionados ao equilíbrio e
podem ser tratados, por meio de programas de exercícios específicos, por um profissional especializado. De acordo com a
literatura, um número considerável de estudos randomizados
tem demonstrado que os programas de exercícios realizados
durante a fase ativa de intervenção melhoram o equilíbrio e o
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159
Estudo de caso
Avaliação pré e pós-tratamento fisioterapêutico
na disfunção temporomandibular
Assessment of pre and post physical therapy
in temporomandibular dysfunction
Juliana de Paiva Tosato*, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez, D.Sc.**
*Fisioterapeuta, **Professora e Supervisora de Estágio na UMC, Coordenadora da Pós-Graduação em Terapia Manual na UMC
Resumo
Abstract
Um sinal comumente observado nas disfunções temporomandibulares é a limitação na movimentação mandibular. Com isso, este
estudo objetivou avaliar o tratamento fisioterapêutico em um paciente com limitação na abertura bucal. Para isso, um paciente do sexo
masculino, 21 anos, passou por avaliação fisioterapêutica, na qual
constatou-se diminuição da amplitude de movimento mandibular,
deflexão à direita, tensão na musculatura mastigatória e alteração
cervical. Após avaliação, iniciou-se o tratamento fisioterapêutico,
que foi realizado em quatro sessões. Após o tratamento, verificou-se
ganho significativo da abertura bucal (r = 0,97), da lateralidade à
direita e à esquerda (r = 0,70; r = 0,92), o que demonstrou a efetividade do tratamento no paciente estudado.
A common sign observed in temporomandibular dysfunctions
is the limitation of mandibular movement. Thus, the objective of
this study was to assess the physical therapy in a patient with mouth opening limitation. For such, one male patient, 21 years old,
underwent the physiotherapeutic assessment, in which was noted
a decrease in mandibular range of motion, deflection to the right,
masticatory musculature tension and cervical alteration. After the
assessment, physiotherapeutic treatment initiated, performed in
four sessions. It was observed after treatment a significative mouth
opening gain (r = 0,97), right and left lateralization (r = 0,70; r =
0,92), which demonstrated the effectiveness of the physical therapy
on the studied patient.
Palavras-chave: articulação temporomandibular, deflexão
mandibular, disfunção temporomandibular.
Key-words: Temporomandibular joint, physical therapy,
mandibular dysfunction.
Introdução
fibras nervosas em sua parte central, e ricamente vascularizado
e inervado na periferia [2,3].
O disco articular pode apresentar-se deslocado, caracterizando uma relação anormal do disco e da cabeça da mandíbula. Grossmann [5] coloca que há duas categorias básicas
dessa artropatia: deslocamento anterior do disco com redução,
no qual aparece estalido na abertura e no fechamento bucal,
associado a um desvio da mandíbula durante seu abaixamento
para o lado comprometido (a mandíbula desalinha no início da abertura e posteriormente realinha); e deslocamento
anterior do disco sem redução, caracterizado por limitação
na abertura da boca, e deflexão mandibular para o lado
A articulação temporomandibular (ATM) constitui a ligação móvel entre o osso temporal e a mandíbula [1]. É uma
articulação do tipo sinovial, que se interrelaciona anatômica
e cinesiologicamente com as articulações adjacentes e da
coluna cervical [2].
Entre as superfícies ósseas da ATM tem-se um disco articular, que separa o espaço articular em um compartimento
superior e um inferior, não permitindo contato direto das
estruturas ósseas, melhorando a estabilidade da articulação.
Tal tecido fibrocartilaginoso é destituído de vasos sanguíneos e
Recebido 17 de dezembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005.
Endereço para correspondência: Juliana de Paiva Tosato, Rua Jacarandá, 232 Condomínio Arujazinho IV 07400-000 Arujá SP, Tel.: (11)46541840, E-mail: [email protected]
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160
comprometido no seu abaixamento (a mandíbula desalinha
e mantém-se assim até o término da abertura bucal).
Muitos estudos demonstram que a Disfunção Temporomandibular (DTM) apresenta etiologia multifatorial [5]. As
alterações no posicionamento do disco articular podem ser
um dos fatores predisponentes ao aparecimento de sinais e
sintomas.
Um sinal comumente observado nos deslocamentos do
disco articular, assim como na disfunção temporomandibular
de outras origens, é a limitação na movimentação mandibular.
Para o aumento de amplitude de movimento de abertura bucal, foi visto na literatura a utilização da intervenção cirúrgica
para um ganho funcional [1,3].
Israel e Roser [6] apresentam em seu estudo, após um
acompanhamento de 7,5 meses pós-operatórios, um ganho
médio de abertura mandibular de 5,9 mm.
O tratamento fisioterapêutico já foi estudado em disfunções temporomandibulares de origem miogênica por Biasotto-Gonzalez [7], através de uma análise eletromiográfica.
Em seu estudo, a massoterapia influenciou positivamente no
tratamento dos pacientes.
Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o pré e o
pós-tratamento fisioterapêutico, em um paciente com deflexão
mandibular e limitação na abertura bucal.
(volante cervical), mobilização unilateral da ATM, exercício
de língua no palato, destração da ATM bilateral, mobilização
para deslocamento anterior do disco sem redução, exercícios
de lateralidade, exercícios de abertura com resistência.
Após o tratamento proposto, verificou-se ganho significativo da amplitude de movimento mandibular (Tabela I).
Material e métodos
O campo de variação do Coeficiente “r” situa-se entre -1 e
+1, sendo que sua interpretação depende do valor numérico e
do sinal. Foi utilizado o valor de alfa (α) igual a 0,05 no teste
estatístico para rejeitar a hipótese de nulidade. Este objetivou
verificar se com o passar do tratamento, houve aumento da
amplitude dos movimentos mandibulares.
Analisando as medidas obtidas no decorrer do tratamento,
notou-se ganho significativo na amplitude da abertura bucal
(r = 0,97), na lateralidade à direita (r = 0,70) e na lateralidade
à esquerda (r = 0,92).
Paciente do sexo masculino, 21 anos, procurou o serviço
de fisioterapia com queixa de limitação na abertura bucal há
cinco meses.
Na avaliação fisioterapêutica, constatou-se diminuição da
amplitude de movimento mandibular, sendo esta mensurada
com paquímetro. Verificou-se abertura de 27 mm; lateralidade à direita de 8 mm, e à esquerda de 5 mm. Na avaliação
dinâmica, notou-se presença de deflexão à direita, sugerindo
uma hipótese diagnóstica de deslocamento anterior de disco
sem redução.
Na palpação, observou-se tensão na musculatura mastigatória (predominantemente em masseter direito e temporal
esquerdo, em esternocleidomastoideo, e trapézio superior),
e maior sensibilidade em pterigóideo lateral direito. Na
avaliação da oclusão, segundo Angle [8], verificou-se classe
I (normoclusão).
A avaliação da coluna cervical foi realizada segundo o
método Maitland, sendo observado bloqueio em C3 e C5,
com rotação de C3 e C5 à direita e limitação da rotação à
direita.
Após avaliação, iniciou-se o tratamento fisioterapêutico,
com o objetivo de ganhar amplitude de movimento mandibular, diminuir a tensão da musculatura mastigatória e melhorar
a postura cervical.
Foram realizadas quatro sessões, em duas semanas. Durante as terapias utilizou-se massoterapia, tração cervical, pompagem cervical, mobilização cervical pelo Método Maitland [9]
Sessão
Avaliação
1ª sessão
2ª sessão
3ª sessão
4ª sessão
Pearson
Abertura
Lat D
Lat E
27
32
36
38
40
0,977
8
10
10
10
10
0,707
5
8
8
10
10
0,926
Após as mensurações realizadas na avaliação e ao término
de cada sessão, foi calculado o grau de correlação entre as
variáveis colhidas. Para se medir e avaliar o grau de relação
existente entre as duas variáveis aleatórias foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson [10]. Para o cálculo deste
coeficiente utilizou-se a seguinte fórmula:
Discussão
As disfunções temporomandibulares apresentam origem
multifatorial, e as alterações capazes de interferir na Articulação Temporomandibular são diversas, uma vez que a ATM
é vulnerável tanto a fatores intrínsecos como extrínsecos
[11,12].
Silva [5] expõe que não é possível reconhecer um único
fator etiológico desencadeante de DTM, sendo que esta é
originada por associação entre fatores psicológicos, estruturais e posturais, que desequilibram a oclusão dentária, os
músculos mastigatórios e a articulação temporomandibular
em si. No caso aqui exposto, verificou-se alteração articular
e muscular.
Sendo assim, a busca de medidas terapêuticas que acelerem
a recuperação do paciente é de grande valia. A fisioterapia
apresenta diversos recursos capazes de diminuir a dor, melhorar a condição muscular, ganhar amplitude de movimento e
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adequar a funcionalidade mandibular. No paciente em questão,
o tratamento fisioterapêutico foi significativamente benéfico,
devido principalmente ao ganho de abertura bucal funcional
sem dor em pouco tempo, quando comparado ao de outros
estudos. Jagger [13] tratou doze pacientes através de manipulação mandibular, apresentando ganho de oito milímetros na
abertura bucal. Israel e Roser [6] obtiveram aumento de 5,9
milímetros de abertura bucal, em sete meses e meio, com 24
pacientes que passaram por artroscopia da ATM.
Além disso, o mau posicionamento da coluna cervical
influencia diretamente na face, agindo na relação entre o
maxilar superior e a mandíbula [1,14] o que justifica a importância de se tratar também a coluna cervical do paciente
com disfunções temporomandibulares.
No caso aqui exposto, a intervenção na coluna cervical
através do método Maitland [9] teve grande contribuição
para a recuperação da função mandibular, que foi obtida em
pouco tempo.
Conclusão
Frente aos resultados obtidos, notou-se ganho significativo
da abertura bucal, sem dor, o que demonstrou a efetividade
do tratamento fisioterapêutico no paciente estudado.
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4/4/2006 17:05:39
162
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A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade
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1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada
tabela junto à mesma.
4/4/2006 17:05:39
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e
com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos
devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução,
material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O
autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e
também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado
em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os
artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc)
anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete
ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e
títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail.
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paginação.
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etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade
pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições
essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e
interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica
de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas
simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica
a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa
também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo
150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os
estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia,
análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos
163
utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da
Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet
seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar
os descritores existentes.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro
e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios
farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver
definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas
devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e
relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros – Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais
de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro
(se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico),
ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da
impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
Livro:
May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986
Capítulo ou parte de livro:
Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd
ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de
ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas
inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos
das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das
revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde
(www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores.
Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human
gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 – Lapa
Tel.: (21) 2221-4164
4/4/2006 17:05:40
164
Calendário de eventos
Julho
2006
Abril
28 de abril a 1 de maio
40º Encontro Nacional de Atividade Física,
Fisioterapia e Nutrição
Poços de Caldas, MG
Informações: (35) 3712-7000, E-mail: [email protected]
Maio
10 a 15 de julho
XII Encontro nordestino dos estudantes de
fisioterapia
Centro de Convenções – Maceió, AL
Informações: Comunic Eventos, (82) 3325-3468/33257590
Setembro
12 a 14 de maio
IIº Congresso Goiano de Fisioterapia
Castro´s Park Hotel – Goiânia, GO
6 a 9 de setembro
13º Simpósio Internacional de Fisioterapia
Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva
Unicenp – Curitiba, PR
Informações: www.sifr2006.com.br
13 e 14 de maio
Conceito Bobath no Tratamento da Hemiplegia
Ministrante: Drª. Monika Müller
Hotel Flórida – Rio de Janeiro, RJ
Informações: CAPEMS [email protected]
Jorge Gomes (21) 9606-2633
13 a 16 de setembro
XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e
Kinesiologia
Bogotá, Colômbia
25 a 27 de maio
XXVII Congresso da Sociedade de cardiologia do
Estado de São Paulo
XII Simpósio de Fisioterapia
Campos do Jordão, SP
Informações: www.socesp.org.br
22 e 23 de setembro
III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da
Escoliose
UniFMU – São Paulo, SP
Informações: www.escoliose.fst.br, [email protected],
(11) 3283-1157
Junho
2 a 4 de junho
IV Simpósio Carioca de Fisioterapia
Hotel Glória – Rio de Janeiro, RJ
Informações: www.rbcfisioterapia.com.br
Tel: (21)3273-2210
15 a 18 de junho
19º Congresso Paulista de Educação Física
Jundiaí, SP
Informações: (11) 4587-9611
23 a 25 de junho
Congresso Internacional de Fisioterapia e Terapia
Manual
Hotel Gloria, Rio de Janeiro
Informações: (21) 9449-0372, [email protected]
29 de junho a 1 de julho
Cardiovascular Prevention 2006 / Setting up a
Rehabilitation Clinic
Sophia-Antipolis, France
Outubro
6 a 9 de outubro
V CONNEFI – Congresso Norte Nordeste de
Fisioterapia
Hotel Tropical – Manaus AM
Organização: SOAMFI (Sociedade Amazonense de
Fisioterapia)
Informações: Adriana (92) 8812-7674, Dr. Marcos Cortez
(92) 8111-1030, www.soamfi.org.
18 a 21 de outubro
6th Mediterranean Congress on Physical and
Rehabilitation Medicine
Algarve, Portugal
24 a 27 de outubro
I Congresso Internacional de reabilitação
neuromusculoesquelética e esportiva
Hotel Rio Othon Palace, Rio de Janeiro
Informações: www.congresocirne.com.br, (21) 2233-0506
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Fisioterapia Brasil
(vol.7, nº3 maio/junho 2006 - 165~244)
EDITORIAL
Tudo bem, mas nada presta ou a lógica do “sem sentido”, Marco Antonio Guimarães da Silva .............................................. 167
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliação da capacidade vital pela ventilometria em crianças saudáveis do sexo masculino
de 7 a 11 anos, Beatriz Vidotto Imhof, Daniel Benedet Juk, Gisele Cristina de Souza,
Giselle Fernanda Quintino Beckert, Lilian Cristina Cruz, Mariane Bernardes, Rodrigo Vielmo Brocca,
Karen Muriel Simon, Marta Fioravanti Carpes ............................................................................................................................ 168
Estudo correlacional entre lombalgia e concavidade lombar em universitários,
Mario Antonio Baraúna, Márcio Vinícius Batista Mendes, Gustavo Simões Barbosa,
Hugo Machado Sanchez, Ruiz Ângelo Ventura Silva, Frederico Pereira Montes,
Kellen Gonçalves Garcia, Thaíse Cristina Davi de Miranda, Cristiane Marques Batista Makhoul,
Eliane Gouveia de Morais, Vladimir Vasconcelos Ribeiro Scarpa ................................................................................................. 172
A incidência da doença de Parkinson em idosos na assistência de condutas e comportamentos
motores em domicílios do Rio de Janeiro, Ana Luzia Batista Góis, Heron Beresford ................................................................ 177
Avaliação cardiorespiratória em mulheres com lupus eritematoso sistêmico,
Leandra Gonçalves Lima, Marcos Aurélio Ogando de Oliveira .................................................................................................... 181
Avaliação de dois modelos de tábua proprioceptiva com dois tipos de apoios por meio
da eletromiografia de superfície, Flávio Boechat Oliveira, Roger Hungria de Paula,
Carlos Gomes de Oliveira, Estélio H M Dantas .......................................................................................................................... 187
Análise comparativa da força muscular respiratória entre idosas institucionalizadas
e não institucionalizadas, Rodrigo Polaquini Simões, Marco Antonio Auad,
Jadiane Dionísio, Marisa Mazzonetto .......................................................................................................................................... 191
Efeitos de um treinamento de alongamento sobre a força dos músculos isquiotibiais,
Fernanda Corbellini, Marcelo La Torre, Mônica de Oliveira Melo, Cláudia Tarragô Candotti .................................................... 197
Avaliação do pico de torque excêntrico e concêntrico dos músculos rotadores do ombro
em tenistas juvenis, João Ricardo M. dos Santos, Márcio C. Antonelo,
Rafael de Barros S. Coelho, Ricardo Takahashi, Fábio V. Serrão................................................................................................... 204
Influência da fisioterapia nas alterações motoras em crianças com paralisia cerebral,
Andréia Pedrosa Mota, João Santos Pereira ................................................................................................................................. 209
Importância da intervenção fisioterapêutica precoce na correção da incontinência
urinária masculina pós-prostatectomia, Carina Tárzia Kakihara,
Ubirajara Ferreira, Nelson Rodrigues Netto Jr ............................................................................................................................ 213
Repercussão atual das lesões músculo-esqueléticas sofridas pelas ginastas durante
suas carreiras na ginástica rítmica, Raquel Petry, Elirez Silva ..................................................................................................... 219
Estimulação e aquisição do controle cervical e do rolar por meio do método
Halliwick associado ao conceito Bobath, em crianças com atraso motor,
Pamela Falco dos Santos, Márcia Cristina Bauer Cunha, Renata Calhes Franco .......................................................................... 224
REVISÃO
Atuação do fisioterapeuta na sala de parto normal, Tainá Colombo Santos, Mirna Souza dos Anjos ....................................... 229
ESTUDO DE CASO
Efeito da estimulação elétrica neuromuscular em paciente com paralisia cerebral
do tipo espástica, Mário Oliveira Lima, Sérgio T. T. de Freitas, Fernanda Púpio Silva Lima,
Charli Tortoza, Rodrigo Alvaro Brandão Lopes-Martins ............................................................................................................. 235
NORMAS DE PUBLICAÇÃO .........................................................................................................................................240
fisioterapia_v7n3.indb 165
3/7/2006 19:03:40
Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006
166
Fisioterapia Brasil
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Ilustração da capa: Músculos do membro inferior, ilustração de G. Devy, Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.
3/7/2006 19:04:06
167
Editorial
Tudo bem, mas nada presta
ou a lógica do “sem sentido”
Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci.
[email protected]
O término de um curso de graduação ou de pós-graduação, a inserção no mercado de trabalho, o reconhecimento
de nossa competência ou a conquista de algo que esperávamos nos trazem bons sentimentos. Não, necessariamente,
vivemos felizes; entretanto, diante de algumas satisfações que
incorporamos ao nosso cotidiano, consideramo-nos pessoas
felizes ou emocionalmente neutras. E assim podemos viver toda
uma vida, levando...
Por outro lado, a dura realidade do contexto social, traduzida por uma violência urbana altamente exacerbada, por
corrupções em todas as esferas, pelo des-trato da coisa pública,
pelo descaso e incompetência dos políticos e governantes,
deveria nos dar razões suficientes para anularmos qualquer
motivo para sermos felizes ou mesmos para encararmos os
fatos com neutralidade.
O sim de nossa aquiescência a um aparente ou real conforto, gerado por ações bem sucedidas no plano pessoal, e o
não da recusa ou o imobilismo para criar e gerar ações públicas que detenham a quantidade de ações ruins, cometidas na
sociedade em que vivemos, nos torna protagonistas de um
cotidiano capaz de superar até mesmo o absurdo retratado
nas peças teatrais de um Ionesco ou de um Becket.
Perdemos a capacidade de reflexão e vivemos em estado de verdadeira catatonia social, como rãs submetidas à
intoxicação de um poderoso veneno neurotóxico de uma
serpente; imobilizadas e à espera de serem digeridas pelas
enzimas do vil réptil.
Perdemos, também, a capacidade de construir sistemas
simbólicos ou sistemas de pensamento que possam subverter
nossas necessidades básicas e criar necessidades não existentes na natureza. Restou-nos, apenas, a condição apresentada por qualquer animal, a de apossarmo-nos da realidade
já existente e adaptarmo-nos à mesma para sobreviver. A
nossa realidade acabou por enviar para a mais distante galáxia
a idéia piagetiana construtivista da concepção da formação
da inteligência e os correlatos substratos psicanalíticos para
a construção do conhecimento.
A lógica é a ferramenta da coerência, e parece que, no
presente caso, subvertemos a lógica ao aceitar a real contradição, acima citada, entre o plano pessoal e coletivo. Não
temos coerência; logo, não possuímos lógica. O atomismo
lógico (investigação lógica da realidade, defendida pelos
filósofos do Círculo de Viena, especialmente Wittgenstein)
não consegue oferecer substrato para entender tal situação, e
tampouco a metafísica (que admite certos a priori da mente)
também o consegue.
Nesse sentido, em um plano abstrato, podemos nos consolar com o texto de Lewis Carrol (Charles Dogson) – 18321898. Sua mais famosa obra – Alice no país das maravilhas – é
um conto fantástico com direito a todos os personagens
clássicos de contos infantis (caminhos inusitados, pílulas
mágicas, animais falantes etc). Mas a importância de Alice
resulta da dupla originalidade: a de ser um conto, em que o
mais importante não é o que acontece, e sim o que se fala; um
conto em que o autor-poeta é superado, ou melhor, auxiliado
pelo professor-matemático, interessado na metalinguagem,
que utiliza a transgressão lógica como uma terapia hipnótica.
Alice pretende chegar à lógica por meio da incoerência e do
absurdo. A obra de Carrol é uma excelente e lúdica iniciação
ao mundo da lógica, através da demonstração de falácias, de
contradições, de incongruências e paradoxos.
Lamentável saber que a obra que escrevemos diariamente,
com as tintas das omissões e incoerências, só tem nos conduzido a uma única lógica: a lógica do sem sentido.
A esta altura, você, que conseguiu chegar ao fim desta
leitura, deve estar se perguntando: mas que diabos tem a ver
o tema levantado neste artigo com um periódico de fisioterapia ? Eu diria que nada tem a ver, que não faz sentido, que
é totalmente ilógico.
Fazer sentido, ter lógica! É necessário?
*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil
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Artigo original
Avaliação da capacidade vital pela ventilometria em
crianças saudáveis do sexo masculino de 7 a 11 anos
Evaluation of the vital capacity by ventilometry in healthy
male children 7 to 11 years old
Beatriz Vidotto Imhof*, Daniel Benedet Juk*, Gisele Cristina de Souza*, Giselle Fernanda Quintino Beckert*,
Lilian Cristina Cruz*, Mariane Bernardes*, Rodrigo Vielmo Brocca*, Karen Muriel Simon**, Marta Fioravanti Carpes***
*Acadêmicos do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, **Fisioterapeuta, Professora orientadora do
Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, ***Fisioterapeuta, Professora coorientadora do Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI
Resumo
Abstract
Com o crescimento, a função respiratória na criança revela
modificações nítidas da função pulmonar. Com o objetivo de avaliar a capacidade vital e relaciona-la com o peso, estatura e idade
em crianças do sexo masculino na faixa etária de 7 a 11 anos que
freqüentavam uma escola particular em Itajaí, SC, foi coletado o
valor da capacidade vital (CV), através da ventilometria, o peso e a
estatura. O valor médio da capacidade vital foi 2,38 litros ± 0,11.
O coeficiente de correlação simples da estatura em relação a CV
foi de r = 0,694; idade em relação a CV, r = 0,644; peso em relação
a CV, r = 0,642. O coeficiente de correlação simples evidenciou
que os volumes pulmonares têm relação com as variáveis estatura,
idade e peso. A estatura é a variável que mais interfere em volumes
pulmonares e apesar de escassa, a literatura disponível confirmou
um volume normal para esta faixa etária.
With growing, the child’s respiratory function shows clear
modifications in the pulmonary function. Aiming the evaluation
of the vital capacity and relating it to the weight, size and age in
male, private-school students between 7 and 11 years old in Itajaí,
SC – Brazil, the vital capacity was collected with the use of ventilometry, the weight and height. The average value of the vital capacity
(VC) was 2,38 liters ± 0,11. The simple correlation coefficient of the
height in relation to VC was r = 0,694, age in relation to VC, r =
0,644 and weight in relation to VC, r = 0,642. The simple correlation coefficient made evident that the pulmonary capacity is related
to the size, age and weight. The height is what mostly interferes in
pulmonary capacity and the bibliography available, in spite of being
rare, confirmed it as a normal capacity for such ages.
Key-words: vital capacity, ventilometry, growing.
Palavras-chave: capacidade vital, ventilometria, crescimento.
Introdução
A função básica do sistema respiratório é prover o organismo com oxigênio e dele remover produtos metabólicos como
o gás carbônico. Esta função de constante renovação de ar é
assegurada pelo movimento do tórax [1,2].
O tórax é constituído, pelo esterno, pelas costelas e por
cartilagens condroesternais, todas revestidas e intercaladas
por músculos esqueléticos. Expande-se na fase inspiratória
com a contração dos músculos inspiratórios, e retrae-se na
fase expiratória com ação das forças elásticas do parênquima
pulmonar e participação de músculos expiratórios numa
expiração forçada [3].
Durante a inspiração, a ação muscular inspiratória provoca
um aumento das dimensões vertical e horizontal da caixa
torácica, diminuindo, portanto, a pressão intrapleural, que
passa a ser mais negativa, de -5 cm H2O para –7 cm H2O,
assim, esta negatividade da pressão intrapleural faz com que
Recebido 14 de junho de 2004; aceito 15 de março de 2006.
Endereço para correspondência: Karen Muriel Simon, Rua Nakle Francisco, 343, Centro 88330-000 Piçarras SC, Tel: (47) 9102-2731, E-mail:
[email protected]
3/7/2006 19:04:08
169
os alvéolos se expandam, mobilizando uma quantidade de
volume de ar para o seu interior [4,5].
Esta dinâmica da caixa torácica e do parênquima pulmonar, que consiste em aumentar os volumes inspiratórios, relativa à quantidade de força gerada pelos músculos inspiratórios,
denomina-se de complacência total do sistema respiratório e
pode ser alterada por distúrbios que afetam a complacência
pulmonar, da parede torácica ou ambas [1,2,6].
Ferreira [7] afirmou que a expansibilidade torácica tem
uma relação positiva quando relacionada as medidas de força
muscular (Pimax e Pemax).
Com o máximo movimento da caixa torácica, seguida de
expiração total, tem-se uma mobilidade máxima, fornecendo
um volume de ar para os pulmões, denominado de capacidade
vital [1,2,4,5].
É importante ressaltar que a complacência torácica e
pulmonar sofre alterações desde o nascimento até o envelhecimento. Afirma Marcondes [8] que estas transformações
anatômicas, tornam-se muito mais intensa na fase do estirão
da criança e Mallozi [9] cita que no período dos 6 aos 18
anos aproximadamente, a relação crescimento pulmonar e
seus ganhos em volumes pulmonares apresenta um aumento
progressivo das dimensões lineares e função pulmonar.
Ao nascimento, o diâmetro antero-posterior e transverso
dos arcos costais com a coluna vertebral são praticamente
perpendicular; com o crescimento, passam a ter uma angulação oblíqua e quando a partir dos sete anos de idade, o tórax
assemelha-se ao do adulto. Essas transformações anatômicas
proporcionam uma melhor biomecânica torácica e melhor
ventilação pulmonar [10].
Durante o crescimento, também ocorrem alterações
biológicas que implicam em crescimento corporal, da caixa
torácica, viscera pulmonar e vias aéreas. Shepherd [11] afirma
que, da primeira infância à idade adulta, o número de alvéolos
e bronquíolos aumenta em dez vezes, e a superfície alveolar
em vinte vezes, assim a função respiratória da criança revela
modificações nítidas quer do volume de ventilação pulmonar,
quer da capacidade vital e da capacidade máxima respiratória.
E, segundo Pryor et al. [12] este crescimento das vias aéreas
vai até aproximadamente oito anos de idade.
Existem diversos fatores que modificam a função pulmonar.
Dentre eles tem-se a estatura, idade, peso; o sexo, raça, localização
geográfica, atividade física, o fumo, a posição do corpo [13].
Estenne et al. [14] em seu estudo analisou a diferença da
idade e da posição postural na dinâmica a torácica e abdomediafragmática. Verificando que os homens tem geralmente
capacidade vital pulmonar maior que as mulheres, indivíduos
altos e magros também apresentam a capacidade vital maior
que os obesos, e os adultos, volumes pulmonares maiores
que as crianças.
Em 1995, Chowgule et al. [15] observou a função pulmonar em crianças indianas normais, que mostrava uma
correlação linear positiva com a estatura e idade em relação
a capacidade vital forçada. A capacidade vital média foi de
2,54 litros para a população masculina de dez anos de idade,
estatura de 150 cm e peso de 40 kg.
Vijayan et al. [16] encontrou uma capacidade vital de
2,59 litros, também em crianças de 10 anos de idade e 150
cm de estatura.
Em 2000, Vijayan et al. [16], analisou a função pulmonar
em crianças indianas de 7 a 19 anos de idade. A média de
capacidade vital foi de 2,43 ± 0,07 litros. Para esta amostra
houve uma correlação Capacidade Vital Forçada em geral
mais alta com a estatura seguido de peso e idade.
Gondwe et al. [17] observaram em 85 crianças africanas
de estatura média 125 cm uma capacidade vital de 1,49 ±
0,25 litros.
Para a população brasileira no estudo de Mallozi [9] a
média da CV em crianças do sexo masculino, de 7 a 11 anos
de idade, foi de 2,068 litros; com limite inferior e superior
da estatura respectivamente de 110 cm e 147 cm.
Diante destas informações, demonstra-se que as variáveis:
estatura, idade e peso são fatores de variação volumétrica durante o crescimento. Assim, torna-se necessária uma avaliação física
respiratória considerando as funções vitais de ventilação e respiração desempenhada pelos pulmões em crianças [10,18].
Para registro dos volumes e capacidades pulmonares, pode
ser utilizado a ventilometria, um recurso de fácil acesso e fácil
interpretação dos resultados.
A técnica de ventilometria registra no marcador do ventilômetro, a quantidade de ar máxima que é possível expelir
dos pulmões após uma inspiração máxima [19].
É realizado através de uma manobra de capacidade vital
forçada, com o intuito de avaliar a capacidade dos pulmões
de moverem rapidamente grandes quantidades de ar [4].
Este trabalho objetivou verificar a capacidade vital e relacionar esta em relação a estatura, peso e idade, em crianças
saudáveis do sexo masculino com faixa etária entre 7 e 11
anos, em uma instituição particular de ensino fundamental
em Itajaí-SC.
Material e método
O estudo da função pulmonar em crianças saudáveis do
sexo masculino de faixa etária de 7 a 11 anos, foi aprovado
pela comissão de ética em pesquisa da Universidade do vale
de Itajaí, resolução196;96.
O estudo foi realizado no Colégio Salesiano Itajaí, situado
no município de Itajaí – SC, no período de 1º março a 31
de maio de 2003.
A população abrangeu 123 indivíduos do sexo masculino, matriculados de 1ª a 8ª séries, na instituição citada
anteriormente.
O critério de inclusão consistiu em ser voluntário, saudável, sexo masculino, idade entre 7 e 11 anos, com estatura
entre 1,20 cm e 1,60 cm e peso entre 25 e 50 kg, não possuir
nenhuma patologia respiratória e ortopédica diagnosticada e
ter o termo de consentimento assinado pelo responsável.
3/7/2006 19:04:08
170
O critério de exclusão compreendeu os meninos que eram
incapacitados de colaborar ou entender o procedimento, o não
comparecimento da criança, ou até mesmo alguma alteração
diagnosticada na data em que se procedeu a coleta.
Tratou-se de uma pesquisa censitária com o grupo selecionado conforme os critérios de inclusão e exclusão. Os
materiais utilizados foram:
• Ventilômetro e clip nasal.
• Ficha de coleta de dados.
O procedimento para a coleta consiste em: indivíduo
em sedestação, com o tórax desnudo, posição vertical e os
membros superiores ao longo do corpo.
Foi solicitado para que os participantes fizessem uma
expiração máxima partindo de uma inspiração profunda. Utilizou-se um clip nasal para que não houvesse escape de ar pelo
nariz e verificou-se a capacidade vital pela ventilometria.
A estatura e o peso foram verificados com os indivíduos em
posição ortostática, em uma balança Bankart, para medidas
em centímetros e quilogramas, respectivamente.
Os dados foram coletados sempre pelo mesmo examinador.
Para análise estatística foi utilizado o teste de correlação
simples da capacidade vital em função da estatura , peso e
idade e o teste t para as correlações, considerando a correlação
estatisticamente significativa com p < 0,05.
Gráfico 2 - Regressão da capacidade vital em função da idade.
A relação da estatura e do peso com a capacidade vital
estão representados nos gráficos 3 e 4.
Gráfico 3 - Regressão da capacidade vital em função da estatura
Resultados
Entre os 121 indivíduos do sexo masculino inicialmente
selecionados para estudo, foram excluídos 30 indivíduos
da análise de dados sendo 26 por apresentarem patologias
respiratórias e 4 por terem mais de 11 anos e “iniciarem” a
fase do estirão. Assim foram analisados a amostra 91 dos 121
indivíduos, que cumpriram todos os critérios de inclusão
previamente definidos no termo de consentimento. Os dados
de capacidade vital e mobilidade torácica foram obtidos na
postura sentada.
A média de idade foi de 8,96 ± 1,32 anos, a média de
peso foi de 33,23 ± 7,07 kg e a média de estatura foi de foi
de 1,37 ± 0,08 m, nos indivíduos estudados.
A média da capacidade vital em relação a diferentes idades
está apresentada no Gráfico 1, a relação capacidade vital e
idade está no Gráfico 2.
Gráfico 4 - Regressão da capacidade vital em função do peso.
Gráfico 1 – Capacidade vital em diferentes idades.
Discussão
A ventilação pulmonar é um fator primordial na fisiologia do sistema respiratório, assim, é de grande importância
que um indivíduo tenha uma perfeita ventilação pulmonar.
Para isso é necessário que haja integridade das estruturas
da caixa torácica e parênquima pulmonar, caso contrário
na presença de deformidades da parede torácica, doenças
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neuromusculares pode ocorrer um comprometimento da
função respiratória.
Em relação ao crescimento pulmonar e seus ganhos em
volumes pulmonares, verificamos pela equação de regressão
que houve um aumento progressivo das dimensões lineares
e função pulmonar para esta faixa etária, comportamento
semelhante ao observado por Mallozi [9]. O volume pulmonar representado pela variável capacidade vital, aumenta em
0,047 litros para cada ano de idade na faixa etária de 7 a 11
anos (Gráfico 2), demonstrando assim a influencia da idade,
com o crescimento, na função pulmonar.
Como a idade, a estatura e o peso também influenciaram
no aumento de capacidade vital.
Para cada centímetro que se ganha de estatura tem-se um
ganho de 0,096 litros de capacidade vital (Gráfico 3).
Para cada kg que se aumenta tem-se um ganho de 0,015
litros de capacidade vital (Gráfico 4).
Similar a idéia de Vijayan et al. [16] e Chowgule et al. [15],
este estudo mostrou uma correlação positiva da capacidade
vital quando associado a idade, estatura e peso (Gráficos 2, 4
e 5) na população de meninos de 07 a 11 anos. A correlação
para esta faixa etária foi maior, para capacidade vital, quando
relacionada a estatura (r = 0,694) (p < 0,05); a correlação
para as variáveis idade e peso foi respectivamente (r = 0,644)
(p < 0,05); (r = 0,642) (p < 0,05), afirmando assim a forte
influencia da estatura nos volumes pulmonares.
Para as diferentes idades não houve diferença significativa
para capacidade vital, as crianças apresentavam médias de
estatura e capacidade vital semelhantes, permanecendo dentro
de uma faixa etária em que as dimensões e funções pulmonares
permaneciam lineares, não sendo verificado, então, a fase de
estirão nestes indivíduos.
A média da capacidade vital encontrada neste estudo nas
crianças em sedestação foi de 2,38 litros ± 0,11; inferior a
média encontrada em estudos realizados por Vijayan et al.
[16] e Chowgule et al. [15], em crianças do sexo masculino
de 10 anos de idade, estatura de 150 cm e peso de 40 kg. isso
devido a participação de uma amostra, no presente estudo,
com idades inferiores a dez anos e segundo Shepherd [11] a
função respiratória da criança revela modificações nítidas do
volume durante o crescimento. Para apenas a amostra de dez
anos de idade estatura e peso respectivamente 145centimetros
e 36,55 kg este estudo encontrou uma capacidade vital média
de 2,52 ± 0,35 litros, indo ao encontro aos autores Vijayan
et al. [16] e Chowgule et al. [15].
A média de volume encontrado em nosso estudo foi inferior
a média encontrada por Vijayan et al. [16], isto devido a utilização de amostra com idades superiores a onze anos e diferentes
sexos. Gondwe et al. [17] observaram uma capacidade vital para
uma amostra de raça negra que foi inferior ao nosso estudo.
Segundo o consenso de espirometria [13] há modificações das
estruturas anatômicas e ganho de volumes pulmonares pelas
variáveis sexo e idade e raça. Foi sugerido que os volumes pulmonares tem uma diminuição de até 10 a 15% na raça negra.
Para a população brasileira no estudo de Mallozi [9] a
média da CV em crianças do sexo masculino e 7 a 11 anos
de idade foi inferior ao nosso estudo. O autor trabalhou com
uma amostra da cidade de São Paulo que tinha uma média
inferior de estatura, quando comparada à nossa amostra.
Conclusão
O coeficiente de correlação simples evidenciou que a
capacidade vital têm relação com as variáveis estatura, peso e
idade, com correlação estatisticamente significativas.
A estatura foi a variável que mais interferiu em volumes
pulmonares.
A capacidade vital observada para esta faixa etária e comparado a outros autores é normal.
Referências
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1991.
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7 ed. São Paulo: Manole; 2000.
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2002.
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Graw Hill; 2000.
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anos, 1999. 40f. Trabalho de Conclusão de Curso (graduação)
São Paulo: Universidade Católica Dom Bosco; 1999.
8. Marcondes E et al. Pediatria Básica. São Paulo: Sarvier; 1991.
9. Mallozi MC. Valores de referência para espirometria em crianças
e adolescentes, calculados a partir de uma amostra da cidade de
São Paulo. [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina; 1995.
10. Dutra AM. Semiologia pediátrica. 5 ed. São Paulo: Guanabara
Koogan; 1995.
11. Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria. 3 ed. São Paulo: Santos;
2002.
12. Pryor J et al. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
13. Pereira CA de Castro. I Consenso brasileiro sobre espirometria.
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American Physiological Society 1985;1:1842-48.
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16. Vijayan VK et al. Pulmonary function in normal South Indian
Children aged 7 to 19 years. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences 2000;42:147-56.
17. Gondwe M et al. Ventilatory capacity indices in Malawian
children. East African Medical Journal 2001:78:14-8.
3/7/2006 19:04:10
172
Artigo original
Estudo correlacional entre lombalgia e concavidade
lombar em universitários
Correlational study between low back pain and lumbar
lordosis in students
Mario Antonio Baraúna*, Márcio Vinícius Batista Mendes**, Gustavo Simões Barbosa***, Hugo Machado Sanchez****,
Ruiz Ângelo Ventura Silva*****, Frederico Pereira Montes**, Kellen Gonçalves Garcia***, Thaíse Cristina Davi de Miranda***,
Cristiane Marques Batista Makhoul******, Eliane Gouveia de Morais**, Vladimir Vasconcelos Ribeiro Scarpa*******
*Fisioterapeuta, Doutor em Motricidade Humana, docente do Programa de Pós-graduação (Mestrado em Fisioterapia) da UNITRI
– Centro Universitário do Triângulo, **Fisioterapeuta, graduado na UNITRI – Centro Universitário do Triângulo, especialista
em acupuntura, ***Fisioterapeuta, graduado na UNITRI – Centro Universitário do Triângulo, ****Fisioterapeuta, Mestrando em
Fisioterapia pela UNITRI – Centro Universitário do Triângulo, bolsista CAPES, *****Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia pela
UNITRI – Centro Universitário do Triângulo, ******Fisioterapeuta, docente do curso de Estética da UNITRI – Centro Universitário
do Triângulo, *******Engenheiro Eletricista, Mestrando em Eletrônica de Potência pela UFU - Universidade Federal de Uberlândia
Resumo
Abstract
A lombalgia é uma patologia que acomete 80% da população
em alguma época da vida, sendo uma queixa comum a ambos os
sexos. Posto isto, objetivou-se no presente estudo correlacionar à
dor lombar com a concavidade lombar em universitários do Centro
Universitário do Triângulo – UNITRI. A amostragem foi composta
de 100 voluntários (85 mulheres e 15 homens), sedentários, com
dor lombar, na faixa etária entre 18 a 35 anos, nos quais foram aplicados ficha de avaliação com critérios de inclusão e exclusão. Como
instrumento de avaliação utilizou-se a escala analógica visual da dor
e o cifolordômetro para quantificação da curvatura lombar. Através
da análise estatística verificou-se que não houve correlação entre a
lombalgia e a curvatura lombar e que, no transcorrer da idade a dor
lombar evidencia-se, para ambos os sexos. Além disso, verificou-se
haver uma tendência do sexo feminino apresentar a concavidade
lombar maior que o sexo masculino.
The low back pain is a pathology that acquires 80% of the population at some time of the life, being one common complain to
both the sex. Was aimed in the present study to correlate lumbar pain
with the lumbar concavity in students of the University Center of
Triangle – UNITRI. The sampling was composed of 100 volunteers
(85 women and 15 men), sedentary, with lumbar pain, 18-35 years
old, in which had been applied evaluation with criteria of inclusion
and exclusion. As evaluation instrument were used scales analogical
visual scale of pain and cipholordometer for quantification of the
lumbar bending. Through the statistical analysis, it was verified
that does not exist correlation between low back pain and lumbar
bending and that lumbar pain is increasing with age for both the
sex. Moreover, it was verified to have a trend of the feminine sex to
present a bigger lumbar concavity that the masculine sex.
Key-words: low back pain, lumbar lordosis, cipholordometer.
Palavras-chave: dor lombar, curvatura lombar, cifolordômetro.
Recebido 15 de dezembro de 2004; aceito 15 de março de 2006.
Endereço para correspondência: Mario Antonio Baraúna, UNITRI - Centro Universitário do Triângulo: Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545
Bairro Gávea 38411-106 Uberlândia MG, E-mail: [email protected], Márcio Vinícius Batista Mendes, [email protected]
3/7/2006 19:04:11
Introdução
A lombalgia ou síndrome dolorosa lombar é definida
como uma dor localizada na região lombar [1]. Geralmente,
identifica-se dor, aumento de temperatura e espasmo muscular na região lombar bem como diminuição do tronco
e dor irradiada para os segmentos corporais inferiores [2].
Esta é uma das doenças mais comuns do mundo ocidental,
afetando aproximadamente 80 a 85% da população em uma
determinada época de sua vida [3].
De acordo com Hall [4], a lordose é definida como uma
acentuação da curvatura lombar, resultando de um desequilíbrio entre o fortalecimento dos músculos lombares e o
enfraquecimento dos músculos abdominais.
Segundo Cailliet [5] não foi ainda estabelecido um valor
angular limite para lordose lombar. O seu valor fisiológico,
medido da L1 a L5, é de 40. Para Tribastone [6], fica entre
os 25 e os 45, quantificação esta obtida através da radiografia
da coluna em projeção sagital (perfil).
Muitos são os fatores que desencadeiam as degenerações das
estruturas lombares, condições doentias, tais como diabetes,
doenças vasculares, o tabagismo, podem acelerar o processo
degenerativo destas estruturas. A relação entre a degeneração
do disco intervertebral e a lombalgia não esta claramente entendida. Parece que a alteração na propriedade da estrutura do
disco, sensibiliza os nervos terminais por liberação de mediadores químicos, e tumores neurovasculares dentro dos discos
degenerados, e isto pode contribuir para o desenvolvimento
da dor lombar [7]. As mudanças posturais também são fatores
de risco para dores lombares, sendo que posturas incorretas
criam estresses nos ligamentos e músculos da coluna vertebral
afetando a curvatura lombar da coluna [8].
Segundo Nourbakhsh & Arab [9] a lombalgia está relacionada à ineficiência dos músculos extensores da coluna,
flexores e adutores do quadril e abdominal, que por sua vez
influenciam na lordose lombar.
Ainda, apesar da contribuição de muitos estudiosos de
varias áreas das Ciências da Saúde acerca dor, Posso [10]
relatou a dificuldade de defini-la, avaliá-la e quantificá-la,
sendo que a quantificação da dor pode ser obtida através das
escalas unidirecionais, dentre elas, a escala analógica visual
graduada.
Desta forma, Nunes [11] descreve sobre a dificuldade do
diagnóstico da dor lombar em muitos casos. A identificação
exata do tecido envolvido é praticamente impossível. Mesmo
com toda tecnologia, vários casos ficam com diagnóstico
inadequado e ou incerto. Corraborando ainda sobre esta
explanação Bouter et al. [12] afirma que este é um fato que
vem sendo presenciado por vários fisioterapeutas na prática
clinica, não havendo explicações concretas.
Por isto, e devido a grande dificuldade em obter-se um
diagnóstico com um resultado preciso, nos deparamos com
a necessidade de correlacionar o acometimento das dores
lombares com o aumento da concavidade lombar, utilizando
173
o ciforlodômetro como método de avaliação, diagnóstico e
porque não, de prognóstico, pois dentro da prática cinesiofuncional, fisioterapeutas e outros profissionais da área da saúde
procuram explicações e observações ainda não fundamentadas
com relação ao diagnóstico específico da dor lombar.
Material e métodos
Participaram do estudo 100 universitários (85 mulheres e
15 homens), sedentários compreendidos na faixa etária entre
18 a 35 anos e dor lombar de origem não-traumática que
assinaram um termo de consentimento informado.
Não participaram deste estudo universitários que apresentassem patologias mio-esqueléticas, fumantes, diabetes, doenças de fundo neurológico, discrepância de membros inferiores
maior que 2 cm, lesão discal e espondilite anquilosante.
Como instrumentação foi elaborada uma ficha de avaliação, enfatizando registros tais como: idade, curso, presença
de dor lombar, quantificação na escala analógica visual de
dor, pratica de atividades físicas, mediante o afastamento das
hipóteses da exclusão já mencionadas.
Os voluntários masculinos apresentavam-se sem camisa e
as mulheres com vestimenta adequadas para as mensurações
da curvatura lombar.
A concavidade lombar foi quantificada através do cifolordômetro (Figura 1). Este aparelho foi desenvolvido por
Baraúna [13] patenteado no INPI sobre o PI 9905389-6 e
serve para registrar em molde as curvaturas da coluna no plano
sagital, isto é, as cifoses e lordoses, através de uma haste fixa
na vertical de alumínio de 39x58 mm, tem 1,97 cm de altura
e conta com 39 hastes horizontais com secção transversa de
¼ polegada e 40 cm de comprimento, as quais são móveis,
indeformáveis e eqüidistantes uma da outra a cada 4 cm.
Também faz parte da composição deste instrumento uma
plataforma de apoio ortostático regulável, com 73x56 cm,
em piso de borracha anti-derrapante [14].
Figura 1 - Cifolordômetro.
Fonte: Lab. Análise do Movimento – UNITRI.
3/7/2006 19:04:11
174
Para quantificação da dor foi utilizada a Escala Análoga
Visual de Dor - EAVD. Na primeira etapa da quantificação
da dor foi apresentado ao voluntário uma linha de dez centímetros de comprimento (horizontal), traçada sobre um papel,
com um ítem em cada extremidade, mas sem nenhuma referência. O voluntário indica por uma marca, o ponto onde situa a dor no instante presente. O participante da amostragem
nunca deve rever o que fez anteriormente: a cada mensuração
apresenta-se a ele uma outra escala em branco. Na segunda
etapa, sem que o voluntário veja, o fisioterapeuta atribui um
valor entre 0 a 10 à marca feita (0 = sem dor) (10 = pior dor
imaginável). O fisioterapeuta mensura o ponto demarcado
com uma régua [14].
Para mensuração da lordose seguiram-se 3 passos. Com
os voluntários em trajes apropriados e descalços realizou-se
a palpação das vértebras lombares e demarcação com lápis
dermatográfico dos pontos referentes a T12, L3 e S1. Feito
isto, o voluntário foi posicionado no cifolordômetro em posição ortostática com os pés paralelos, calcanhares alinhados,
olhar no horizonte, membros superiores relaxados e alinhados
ao tronco. Em seguida, foi feita a demarcação da curvatura
lombar no cifolordômetro (Figura 2). Importante salientar
que foi realizada uma única mensuração de 5 segundos para
evitar que o voluntário oscilasse no instrumento e alterasse
as curvaturas vertebrais [14]. Posteriormente, quantificouse a concavidade lombar a partir da união de três pontos,
no papel, referentes aos processos espinhosos de T 12, L 3
e S1, formando um ângulo que foi mensurado através do
transferidor [14].
Resultados
Figura 2 - Demarcação da curvatura lombar no cifolordometro.
Com interesse em verificar a existência ou não de correlações significantes entre a presença/ausência de sedentarismo e
os valores das medidas de dor lombar e do ângulo, foi aplicado
o Coeficiente de Contingência C [16], aos dados em questão.
Isto, porque a variável sedentarismo apresenta-se em escala
nominal. Ao nível de significância de 0,05 em uma prova
bilateral. Para a aplicação do Coeficiente de Contingência C,
é necessário que se aplique antes o teste do Qui-Quadrado
(χ2). Se o valor do χ2 encontrado for maior do que o valor
crítico do χ2, de acordo com a tabela, aplica-se o Coeficiente
de Contingência C. Em caso contrário, o Coeficiente não
pode ser aplicado. De acordo com os resultados demonstrados
na Tabela II, não foram encontradas correlações significantes
entre as variáveis analisadas.
Fonte: Lab. Análise do Movimento - UNITRI.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro
Universitário do Triângulo – UNITRI.
Para o tratamento estatístico utilizou-se o Coeficiente de
Correlação Pearson, Coeficiente de Correlação por Postos de
Spearman, Qui-Quadrado e o Teste t de Student ao nível de
significância de 5%.
Com o objetivo de verificar a existência ou não de
correlações significantes entre os valores das variáveis peso,
dor lombar e ângulo da curvatura lombar foram analisados
através do Coeficiente de Correlação de Pearson [15]. A
variável idade, no entanto, por não apresentar distribuição
normal dos valores, foi analisada através do Coeficiente de
Correlação por Postos de Spearman, um teste não-paramétrico [16]. Ambos com nível de significância de 0,05, em uma
prova bilateral. De acordo com os resultados demonstrados
na Tabela I, foi encontrada correlação positiva significativa
entre os valores das variáveis dor lombar e idade. Isto significa
que, à medida que a idade aumenta, a dor lombar aumenta,
também à medida em que a idade diminui, a dor lombar
diminui, também.
Tabela I - Valores de rs e das probabilidades a eles correspondentes,
encontradas quando da aplicação dos Coeficientes de Correlação, aos
valores das variáveis: idade, peso, dor lombar e ângulo.
Variáveis analisadas
Valores de rs
Probabilidades
Dor lombar x ângulo
Dor lombar x peso
Dor lombar x idade
Ângulo x peso
Ângulo x idade
Peso x idade
-0,1165
-0,0115
0,2034
-0,1824
0,0362
0,0789
0,248
0,909
0,042*
0,069
0,721
0,435
(*) p < 0,05
Tabela II - Valores de X2 e de C, obtidos quando da aplicação do
teste do Qui-Quadrado e do Coeficiente de Contingência C, às freqüências de respostas positivas/negativas, referentes ao sedentarismo,
e às medidas de dor lombar e de ângulo.
Sedentarismo x Dor lombar
Sedentarismo x Ângulo lombar
Valores de χ2
Valores de C
1,63
0,18
xxxxxxx
xxxxxxx
3/7/2006 19:04:12
175
Com o intuito de verificar a existência ou não de diferenças
significantes entre os resultados obtidos por elementos do
sexo masculino e elementos do sexo feminino, foi aplicado o
teste t de Student [15], às medidas das variáveis: idade, peso,
dor lombar e ângulo. O nível de significância foi estabelecido
em 5% em uma prova bilateral. De acordo com os resultados
demonstrados na Tabela III, foram encontradas diferenças
significantes entre os valores da variável peso, sendo que as
medidas obtidas pelos elementos do sexo masculino foram
mais elevadas do que as obtidas pelos elementos do sexo
feminino.
apenas do peso, sendo os indivíduos da amostra do sexo masculino mais pesados que as do sexo feminino. No entanto,
este aumento do peso nos homens não foi indicativo para o
aumento da dor lombar ou da angulação da curvatura como
era de se esperar, já que estas variáveis não se correlacionaram,
no entanto, Murrie et al. [21] avaliaram a curvatura lombar
de 56 indivíduos e verificaram esta se mostrou maior nas
mulheres, entretanto isto pode ser em razão da amostra em
seus estudos ser menor comparado ao presente estudo.
Norton et al. [22] avaliaram a curvatura lombar de
indivíduos de ambos os sexos com lombalgia dividido em
4 subtipos, comparando com pessoas sem a patologia, e
concluíram que houveram diferenças na curvatura lombar
entre os subtipos de lombalgias, mas não houve diferença
entre o grupo com a patologia e sem a patologia, o que vem
legitimar o presente trabalho que também avaliou ambos os
sexos e não verificou correlação entre a concavidade lombar
e lombalgia.
Korovessis et al. [23] avaliaram as curvaturas vertebrais de
3441 crianças com idade variando entre 9 e 15 anos através do
cifômetro e não encontraram correlação entre a dor lombar e,
curvatura, peso e idade, o que vem confirmar a eficácia metodológica proposta no presente estudo, visto que avaliou-se
um menor número de voluntários e os resultados encontrados
em ambos trabalhos foram os mesmos.
Nos estudos de George et al. [24] verificaram 475 mulheres idosas Afro-descendentes através do método radiológico
e do exame clínico, e averiguaram que o grau de lordose não
está associado a dor lombar, além de questionarem a validade
do exame clínico. Assim sendo, enfatiza a validade do nosso
estudo para a população estudada, que no caso foi de estudantes universitários brasileiros em faixa etária produtiva.
Idosos apresentam fusão das vértebras L4-L5 e L5-S1 que
contribuem para o aumento da lordose [20], posto isso, o
presente estudo avaliou apenas adultos jovens que apresentam
menor probabilidade de fusão vertebral do que idosos.
Murrie et al. [21] avaliaram a curvatura lombar em 27
indivíduos com dor lombar e 29 sem a dor através da ressonância nuclear magnética e concluíram que a idade não
influenciou na curvatura lombar, que a curvatura lombar não
se correlacionou com a dor lombar em ambos os sexos. Estes
achados são semelhantes aos do presente estudo no que se
refere à ausência de correlação entre dor lombar e curvatura,
mas difere quando se comparou a curvatura lombar e idade,
pois o presente estudo revelou que a curvatura aumenta com
o decorrer da idade. Tal fato explica-se, por ter-se avaliado no
presente trabalho adultos jovens sem grande variação de faixa
etária, o que não ocorreu nos estudos do autor supra-citado.
Murata et al. [25] comparam a curvatura lombar em
indivíduos com 10 anos de diferença de idade e constataram
que a curvatura lombar diferenciou-se em média 10 graus
entre os grupos analisados, contudo a população estudada
foi a população local – japonesa – que sabe-se ter diferenças
morfológicas com a brasileira, avaliada no presente trabalho,
Tabela III - Probabilidades associadas aos valores de p, encontradas
quando da aplicação do teste t de Student aos valores das variáveis:
idade, peso, dor lombar e ângulo, obtidas com sujeitos do sexo masculino e do feminino.
Idade
Peso
Dor lombar
Ângulo lombar
Valores de p
0,3105
0,000*
0,256
0,051
(*) p < 0,05
Discussão
A avaliação da lordose lombar pela cifolordometria mostrou-se eficaz e de fácil aplicabilidade como verificado em
outros estudos [14,17]. A avaliação pelo cifolordômetro é
não invasiva, de baixo custo, ocupa pequeno espaço físico e
não necessita de preparação especifica do ambiente para seu
funcionamento, além disso, não traz prejuízos à saúde do
individuo [18]. O exame radiográfico é um exame bastante
utilizado para avaliação das curvaturas vertebrais, no entanto,
a radiação ionizante deste tipo de avaliação traz prejuízos a
saúde das pessoas, o que levou muitos estudos a enfatizarem a
aplicação de métodos não invasivos na avaliação das curvaturas
vertebrais, para possibilitar reavaliações constantes de indivíduos com patologias da coluna torácica e acompanhamento
periódico dos indivíduos assintomáticos [19,14].
Schuler et al. [20] avaliaram a lordose lombar através da
radiografia pelo método de Cobb e pelo método computadorizado e concluíram que os valores encontrados em ambos
os métodos foram similares, no entanto seu estudo objetivou
comparar técnicas de mensuração para preparação cirúrgica,
sendo assim este seria inviável para acompanhamento por
período de tempo mais prolongado devido o efeito cumulativo da radiação, já o método proposto no presente trabalho
é altamente indicado para o acompanhamento de patologias
ou tratamento.
Quando se comparou o valor da idade, peso, do índice da
Escala Analógica Visual da Dor e ângulo da curvatura lombar
entre homens e mulheres, verificou-se diferença significativa
3/7/2006 19:04:13
176
e que é o objeto de interesse para os pesquisadores e clínicos
do nosso país.
Evcik & Yucel [8] estudaram 50 pacientes com dor lombar
crônica e 50 pacientes com dor lombar aguda através de exame
radiográfico e concluíram que os pacientes com lombalgia
crônica apresentaram maior angulação na coluna lombar
inferior. Em comparação com o presente estudo é importante
relatar que não distinguiu-se neste se a patologia era aguda e
crônica, e ainda que a mensuração da curvatura foi realizada
entre T 12 e S 1 não separando a curva em alta ou baixa,
desta forma, acredita-se haver uma maior validade, pois a dor
lombar pode ser de etiologia da coluna lombar como um todo
e não apenas da coluna lombar superior ou inferior.
10. Posso MBS. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. São
Paulo: Atheneu; 1999.
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Conclusão
Pode-se concluir mediante os resultados obtidos através pela
análise estatística que nas condições experimentais do presente
estudo que, o contorno da curvatura lombar, obtida pela cifolordometria, não apresentou correlação significante com a
lombalgia. Conclui-se ainda, que a dor lombar aumenta com
o decorrer da idade. No presente trabalho, verificou-se que a
cifolordometria é um método fidedigno e de fácil manuseio para
a quantificação das curvaturas da coluna vertebral, desta forma,
podendo ser utilizado como um instrumento de auxilio diagnóstico e prognóstico, possibilitando um acompanhamento em
periódicas reavaliações sem malefícios a saúde do indivíduo.
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3/7/2006 19:04:14
177
Artigo original
A incidência da doença de Parkinson em idosos
na assistência de condutas e comportamentos motores
em domicílios do Rio de Janeiro
Incidence of the Parkinson disease in elderly in the attendance
of conducts and motor behaviors in residences of Rio de Janeiro
Ana Luzia Batista Góis*, Heron Beresford, D.Sc.**
*Fisioterapeuta, Mestrando em Ciências da Motricidade Humana(UCB), **Doutor em Filosofia, Professor Titular da Universidade
Castelo Branco e Professor Adjunto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Resumo
Abstract
Tendo em vista a alta incidência da Doença de Parkinson – DP
em pessoas idosas, o aumento da população idosa no mundo e a
indicação da fisioterapia domiciliar como forma eficaz de atendimento aos não-auto-suficientes, o presente estudo teve como
objetivo verificar a incidência da DP no grupo de idosos em atendimento de fisioterapia domiciliar para estabelecer a faixa de idade
em que a fisioterapia domiciliar foi mais realizada. A amostra foi
de 620 pacientes, sem exclusão. Os resultados mostraram que dos
620 pacientes investigados, 27 apresentaram a DP como principal
diagnóstico, e o índice resultante de 4,35%; quanto à fisioterapia
domiciliar realizada concentrou-se na faixa de 80 a 89 anos. Os
resultados mostraram-se compatíveis com os de pesquisas relatadas
na literatura da área, o índice resultante é considerado significativo
e apontou que a demanda de fisioterapia domiciliar na DP está
concentrado na faixa etária de 80 a 89 anos. Mediante o estudo
realizado recomenda-se que no Brasil a falta de acesso da maioria da
população idosa ao atendimento domiciliar tanto na rede pública
quanto na rede suplementar deve ser corrigida para suprir a demanda
destes idosos, e priorizar a reabilitação precoce.
With the high incidence of the Disease of Parkinson (DP) in
elderly people, the increase of this population in the world and the
indication of the home physical therapy as effective form of service,
the aim of this study was to verify the incidence of DP in the elderly
group in service of home physical therapy to establish the range of
age for what the home physical therapy was more used. The sample
was of 620 patients, without exclusion. The results showed that of the
620 investigated patients, 27 presented DP as main diagnosis, and
the index resulting as 4.35% ; the home physical therapy was concentrated on the range of 80 to 89 years. In conclusion, the results
were compatible with the literature of the area, the resulting index
is considered significant and it pointed that the demand of home
physical therapy in DP is concentrated in the age group from 80 to
89 years. It is recommended that in Brazil the lack of access of most
of the senior population to the home service in the public service
like in the private service should be corrected to supply the demand
of these senior, and to improve the precocious rehabilitation.
Key-words: elderly, Parkinson disease, home physical therapy.
Palavras-chave: idoso, doença de Parkinson, fisioterapia
domiciliar.
Introdução
O crescente envelhecimento das populações na maioria
dos países é um fenômeno apontado em numerosos estudos
[1]. No Brasil, o aumento da expectativa de vida e a redução
da taxa de natalidade modificaram rapidamente o perfil de-
mográfico do País. Os dados do último Censo do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE– apontam 14,5
milhões de pessoas com mais de 60 anos (representando 8,8%
do total da população brasileira), em 2000 [1,2]. Se o comportamento do crescimento desta população não mudar, em
2025 a população de idosos deverá quase dobrar de tamanho,
Recebido 18 de dezembro de 2004; aceito 15 de maio de 2006.
Endereço para correspondência: Ana Luzia Batista Góis, Rua Alexandre Calaza, 256 Grajaú 20560-110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2577-7071,
E-mail: anagoesfi[email protected]
3/7/2006 19:04:15
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chegando a 34 milhões de pessoas, o que representará 14%
de nossa população [2,3,4,5].
Como conseqüência lógica dessas modificações no quadro
demográfico, os idosos ganharam uma maior visibilidade social, e um novo sentido para a velhice começou a se delinear.
Exemplo disso são as determinações legais contidas na Política
Nacional do Idoso (lei n. 8.842/94), que define a atuação
do governo em áreas específicas, entre elas a saúde, para que
sejam promovidas a autonomia, a integração e a participação
dos idosos na sociedade.
É importante salientar que, além das transformações
demográficas, o Brasil vem passando por uma transição
epidemiológica que alterou significativamente seu quadro de
morbimortalidade: em menos de 40 anos, as enfermidades
crônicas, típicas de faixas etárias mais avançadas e com custos
diretos e indiretos mais elevados, substituíram as doenças
infectocontagiosas, próprias de uma população mais jovem
[6].
Ao pesquisar a questão da terceira idade no Brasil, Ramos
[7] refere que a maioria dos idosos (85%) apresenta pelo menos uma doença crônica, e uma significativa minoria (10%)
possui, no mínimo, cinco destas patologias; comenta ainda
que os idosos investigados apresentaram patologias associadas ao envelhecimento, que eram de cunho neurológico em
89,5% dos casos, e reumatológico em apenas 10,5% deles.
A Doença de Parkinson (DP) é a segunda principal causa
neurológica de deficiência em adultos, e pacientes idosos com
DP geralmente usam muitos e diversos serviços de hospital,
o que pode ser entendido pela necessidade especial dos seus
“complicados” estágios [8].
A incidência da DP, de origem idiopática, aumenta cerca
de dez vezes na população acima de 60 anos [9]. É uma
doença de indivíduos idosos, com uma idade de pico entre
55 e 66 anos [10]. Afeta aproximadamente um milhão de
indivíduos nos Estados Unidos, e é a segunda doença neurodegenerativa mais comum, depois da Doença de Alzheimer
[9]. Acomete aproximadamente 1% dos indivíduos acima
dos 65 anos de idade [10] e 2,6% da população de 85 anos
[11]. O envelhecimento é, portanto, segundo Langston [12],
um fator de risco na DP. A pesquisa de Caird [13] confirma
que a incidência da DP aumenta com a idade. Na Escócia,
o índice dessa patologia é de 46,6 por 100.000 pessoas com
idade de 40 a 49 anos, de 254 por 100.000 pessoas com 6069 anos, e de 1.924,5 por 100.000 pessoas com mais de 80
anos [14]. Em qualquer localidade, 74% das pessoas com DP
têm mais de 70 anos de idade, e a média de início é de 65,3
anos. Somente uma em sete pessoas tem o diagnóstico com
menos de 50 anos.
Jones & Godwin-Austen [15] evidenciam em seu trabalho
que a DP demonstra forte relação com a fase do envelhecimento, e ainda complementam que não foram encontradas diferenças na prevalência no que se refere a sexo e a classe social,
que não parecem afetar a incidência. Stern [16] não encontrou
na prevalência da DP diferenças relacionadas ao sexo e à classe
social; não houve também diferenças geográficas. Porém,
as análises dos dados de mortalidade e de grandes estudos
familiares sugerem um componente genético com exposição
a um agente ambiental causador no inicio da vida.
De acordo com Langston [12], fatores ambientais apresentam relação com a DP, especialmente em zonas industrializadas. Estudos epidemiológicos relatados por Limongi
[17] demonstraram maior incidência da DP, em populações
expostas a pesticidas e a água de poço contaminada, relacionada com toxinas ambientais.
Uma análise de sobrevivência mostrou um tempo mais
curto de vida (P < 0,001) para pacientes com DP. 53% dos
atestados de óbitos desses pacientes deram a DP como causa
básica ou de contribuição de morte. Nesse trabalho foi verificado um aumento significativo em mortes por pneumonia
[18].
Estudos evidenciam que em períodos iguais de duração
da doença, os pacientes com acometimento de DP de idade
avançada (78 anos ou mais velho) obtiveram maior perda da
motricidade do que os pacientes de meia-idade. Os índices
mais altos foram para a rigidez [19].
Os sintomas motores da DP são o foco da farmacoterapia,
mas os sintomas não-motores (demência, psicose, ansiedade,
insônia, perturbações e disfunção do humor) podem ser tão
perturbadores quanto os outros aspectos da doença [20]. A
evolução da doença leva à incapacidade, agravando os problemas com a marcha e com a fadiga [21], aumentando o risco
de quedas, até levar à restrição ao leito.
A DP é tratada com levodopa, e a resposta inicial em
geral é muito gratificante. Porém, o tratamento a longo prazo
pode ter respostas clínicas menos satisfatórias. Entretanto,
estudos demonstram que muitos dos declínios no desempenho neurológico podem ser revertidos ou estabilizados com a
reabilitação [22,23]. Neste contexto, a fisioterapia domiciliar
deve ser recomendada, sabendo-se que, a princípio, para ser
mais efetiva, a terapia mais intensa deve ser instituída precocemente [24].
Considerando a alta incidência da DP em pessoas idosas
e a indicação da fisioterapia domiciliar como maneira eficaz
de atendimento aos não-auto-suficientes, reduzindo também os altos custos com internação hospitalares, o presente
estudo tem como objetivo verificando a incidência da DP no
grupo de idosos em atendimento de fisioterapia domiciliar,
comparando se o percentual de pacientes acometidos pela
DP confirma os níveis de incidência dessa doença relatados
pela literatura.
Com isso, espera-se contribuir para a produção de conhecimento sobre o envelhecimento no Brasil. Pesquisas
epidemiológicas como a do presente estudo poderão, quando associadas a outros microlevantamentos, compor uma
fotografia regional que ajude a traçar o perfil do idoso e as
prevalências dos seus problemas de saúde nas diferentes regiões
do País, subsidiando o planejamento, a execução e a avaliação
das ações de proteção e reabilitação dos nossos idosos.
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179
Material e métodos
Tabela II - Distribuição da idade dos 27 pacientes da fisioterapia
domiciliar.
Trata-se de uma pesquisa de epidemiologia, com enfoque no registro de morbidade [25]. O método adotado é
descritivo, e não existe grupo controle para se comparar os
resultados.
Os dados foram levantados no Arquivo de Prontuários
de um Serviço de Fisioterapia localizado na cidade do Rio
de Janeiro, cobrindo o período de 1999 a 2002. Não tendo
ocorrido a exclusão de qualquer prontuários pertencentes a
este período, a amostra deste estudo foi constituída por 620
indivíduos com idade de 60 anos ou mais, de ambos os sexos,
encaminhados pela clínica médica ao atendimento de fisioterapia domiciliar por apresentarem dificuldades de locomoção
ou por estarem restritos ao leito.
70-79 anos
80-89 anos
90-99 anos
Indeterminado*
Total
Resultados
A análise dos prontuários e dos pareceres fisioterapêuticos
periódicos e padronizados neles contidos permitiu, entre
outras, as seguintes constatações diretamente relacionadas ao
objetivo do presente estudo.
Dos 620 pacientes idosos atendidos pela fisioterapia domiciliar no período de 1999 a 2002, vinte sete (27) apresentaram
a DP como principal diagnóstico, o que equivale a 4,35% em
relação às demais doenças apontadas na Tabela I.
Tabela I - Distribuição do diagnóstico dos 620 pacientes da fisioterapia domiciliar.
Gonartrose
Doença de Parkinson
Fraturas
AVC
AVE
Artralgias Diversas
Doenças Resporatórias
Mal de Alzheimer
DPOC
Paralisia
Outros*
Total
10 (1%)
27 (4.35%)
94 (12%)
111 (14%)
127 (16%)
50 (6%)
90 (11%)
20 (2%)
31 (4%)
19 (2%)
228 (28%)
807
*Obs: O total de diagnósticos (807) foi maior que o número de sujeitos
da amostra (620) porque muitas vezes os prontuários registravam mais
de um diagnóstico para o mesmo paciente.
Com relação à idade dos 27 pacientes que apresentaram
a DP como principal diagnóstico, verificou-se que a faixa
que vai dos 80 aos 89 anos apresentou o maior número de
pacientes: treze (13), correspondendo a 48% do total (Tabela
II). Os prontuários não registraram tratamento de fisioterapia
domiciliar em pacientes com menos de 70 anos.
05 (19%)
13 (48%)
07 (26%)
02 (7%)
27
*Dois prontuários não especificavam a idade do paciente.
Discussão
Verifica-se que os resultados aqui apresentados corroboram
o que diz a literatura da área: estudos citados por Cambier,
Masson, Dehen e Limongi [10,17] apontaram 100 a 150 casos
de DP numa população geral de 100.000 habitantes. Usando
o referencial de 150 casos, temos o percentual de 0,15 % de
índice usando como amostra a população em geral.
Outro estudo, sobre a incidência da DP na Escócia, citou
1924,5 casos de DP por 100.000 em pessoas com mais de 80
anos [14]. Essa relação mostra um percentual de 1,92 % em
idosos acima de 80 anos. Comparada com os dados comentados por Cambier, Masson, Dehen e Limongi [10,17], esta
pesquisa evidenciou um aumento de casos de DP numa proporção doze vezes maior, levando a sugerir que esse aumento
esteja relacionado à especificidade da amostra (idade).
A comparação da pesquisa citada por Cambier, Masson,
Dehen e Limongi [10,17] com a presente pesquisa evidenciou
um aumento dos achados de DP numa proporção 29 vezes
maior. A comparação da pesquisa de Mutch et al. [14] com
a presente pesquisa evidenciou um aumento dos achados de
DP numa proporção 2,26 vezes maior, levando a sugerir que
o índice de 4,35% encontrado na presente pesquisa esteja
relacionado à especificidade maior da amostra: idade e incapacidade (idosos com dificuldades de locomoção ou restritos
ao leito e em tratamento de fisioterapia domiciliar).
Sendo assim, os achados corroboram pesquisas anteriores
e demonstram que o total de 27 idosos, embora numericamente represente uma amostra pequena, de fato se revela
nesta pesquisa como representativa e significativa diante da
especificidade da amostra abordada neste estudo.
Relatos de outros pesquisadores fecham o feito da presente
pesquisa quando concluem que a DP acomete aproximadamente 1% dos indivíduos acima dos 65 anos de idade [27,28]
e 2,6% da população de 85 anos [22], demonstrando que
o envelhecimento é um fator de risco na DP. Os resultados
apresentados no Gráfico 2 são também compatíveis com
estudos de Langston [12]. Caird [13] e Diederich et al. [19],
que atestaram maior perda da motricidade em pacientes com
mais de 78 anos de idade. A partir dessa faixa etária se encontram os níveis mais severos de fragilidade, acentuando-se as
incapacidades ocasionadas pela evolução da DP instalada nas
décadas anteriores. São estes os idosos que mais necessitam de
fisioterapia domiciliar, seja para manutenção ou reeducação da
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180
marcha e do equilíbrio, seja para obter melhora das funções
respiratórias, entre outros objetivos do tratamento.
10. Cambier J, Masson M, Dehen H. Manual de neurologia. Rio
de Janeiro: Medsi; 1999. p. 327-43.
11. O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia. Avaliação e tratamento.
São Paulo: Manole; 1993. p. 549-64.
12. Langston JW, Koller WC, Giron LT. Etiology of Parkinson’s
disease. In: Olanow CW, Lieberman AN, eds. The scientific
basis for the treatment of Parkinson’s disease. Park Ridge, NJ:
Parthenon; 1992. p.33-58.
13. Caird FI. Parkinson’s disease and its natural history. In: Caird FI
(Ed). Rehabilitation in Parkinson’s disease. London: Chapman
and Hall; 1991.
14. Mutch WJ et al. Parkinson’s disease in a Scottish city. BMJ
1986;292:534-6.
15. Jones D, Godwin-Austen RB. Doença de Parkinson. In: Cash.
Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier; 2000.
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16. Stern G (Ed). Parkinson’s disease. London: Chapman & Hall;
1990.
17. Limongi JCP. Doença de Parkinson. Rev Bras Med 1993;50:107984.
18. Fall PA, Saleh A, Fredrickson M, Olsson JE, Granerus AK.
Survival time, mortality, and cause of death in elderly patients
with Parkinson’s disease: a 9-year follow-up. Mov Disord
2003;18(11):1312-6.
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Goetz CG. Parkinson disease with old-age onset. A comparative study with subjects with middle-age onset. Arch Neurol
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20. McDonald WM, Richard IH, Delong MR. Prevalence, etiology, and treatment of depression in Parkinson’s disease. Biol
Psychiatry 2003;54(3):363-75.
21. Garber CE, Friedman JH. Effects of fatigue on physical activity
and function in patients with Parkinson’s disease. Neurology
2003;60:1119-24.
22. Odenheimer GL. Geriatric neurology. Neurol Clin 1998;16:5617.
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Castelo Branco; 2000.
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parkinsonism by lesions on the subthalamic nucleus. Science
1990;249:1436-8.
27. Thilmann AF, Fellows SJ, Garms E. The mechanism of spastic
muscle hypertonus. Variation in reflex gain over the time course
of spasticity. Brain 1991;114:233-44.
Conclusão
Pode-se concluir que a DP apresenta alta incidência entre
o grupo de idosos investigado, e que a demanda pelo serviço
de fisioterapia domiciliar é requisitada principalmente na faixa
de idade de 80 a 89 anos, provavelmente devido à fragilidade
causada pelo avanço da perda funcional e pela evolução dos
agravos da DP.
A reabilitação neurológica no envelhecimento é complexa, necessitando de uma abordagem multidisciplinar com
profissionais de saúde com conhecimento geriátrico para que
se possa fazer frente à sua heterogeneidade. O atendimento
domiciliar de fisioterapia tem na sua essência a aproximação
maior com o paciente e com seus valores, facilitando uma
melhor e mais ampla abordagem terapêutica em geriatria.
No Brasil, a falta de acesso da maioria da população idosa ao
atendimento domiciliar é uma realidade que merece ser divulgada para ser corrigida, pois é um dos fatores que impedem a
reabilitação mais precoce e, conseqüentemente, mais efetiva,
como preconizam vários autores por meio de trabalhos que
constituíram a literatura consultada neste trabalho.
Referências
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dos 60? Rio de Janeiro: Ipea; 2004. p.1-5.
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Indicadores Sociais 2002. Rio de Janeiro, 2003. [citado 2004
oct 13]. Disponível em URL: <http:// www.Ibge.gov.br.
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Organização Pan-Americana de Saúde; 2005. p.3.
4. Saldanha AL, Caldas PC (orgs). Saúde do idoso: a arte de cuidar.
2 ed. Rio de Janeiro: Interciência; 2004. p.3-4.
5. Veras RP. País jovem com cabelos brancos: a saúde do idoso no
Brasil. Rio de Janeiro: Relume Dumará/UERJ; 1994. 224p.
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1930–1980. Radis/Fiocruz. Dados 1984;7:1–8.
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uma questão de saúde pública. Gerontologia 1993;1(1);3-8.
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e intervenção racionalizada. Nuova Revista di Neurologia
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9. Stokes PHD. Neurologia para fisioterapeutas - CASH. São
Paulo: Premier; 2000. p.167-78.
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181
Artigo original
Avaliação cardiorespiratória em mulheres
com lupus eritematoso sistêmico
Cardiorespiratory evaluation in women with
systemic lupus erythematosus
Leandra Gonçalves Lima*, Marcos Aurélio Ogando de Oliveira**
*Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Franca, **Médico Reumatologista do Hospital Regional, Franca, SP, Trabalho
originado no Departamento de Fisioterapia da Universidade de Franca (UNIFRAN)-SP
Resumo
Abstract
Objetivo: Avaliar a capacidade aeróbia estimada, através do teste
de caminhada de 6 minutos (TC6), juntamente com a análise da
função pulmonar em mulheres com Lupus Eritematoso Sistêmico
(LES). Métodos: Participaram do estudo 17 pacientes do sexo feminino, com idade entre 16 a 50 anos, tempo de doença superior a 12
meses. Todas as pacientes preencheram os critérios de classificação
do American College of Rheumatology para LES e se encontravam na
fase inativa da doença, constatada pelo índice de atividade da doença
(SLEDAI). A avaliação pulmonar foi feita com base em parâmetros
de função pulmonar e a capacidade submáxima ao exercício pela
aplicação do TC6. Resultados: Na função pulmonar pode-se observar
que a Pressão Expiratória Máxima e a Capacidade Vital Forçada apresentaram valores inferiores, com alteração significativa de 23,57%
e 33,3% respectivamente, quando comparados a valores preditos.
A Pressão Inspiratória Máxima e o Pico de Fluxo Expiratório, não
apresentaram alteração estatística. No TC6 os valores obtidos foram
inferiores aos preditos, média de 46,26%. Conclusão: Análises da
população estudada demonstram que mulheres com LES apresentam um condicionamento físico limitado, contribuindo para níveis
baixos de atividade aeróbia, o que pode ser constatado por valores
inferiores no TC6 e nos testes de função pulmonar.
Objective: To evaluate the estimate aerobic capacity, throught a
6 minute walk test (6MW), along with analysis of pulmonary function in women with systemic lupus erythematosus (SLE). Methods:
17 female patients participated in the study, age 16-50 years, body
mass index (BMI) < 30 kg/m2, time of disease > 12 months. Every
patient satisfied the diagnostic criteria of the American College of
Rheumatology for SLE, and were in the inactive phase of the disease, checked by the index of activity of the disease (SLEDAI). The
pulmonary evaluation was made based on analysis of pulmonary
function tests and the submaxim capacity of exercise for application
of the 6MW. Results: In analysis of pulmonary function tests it could
be observed that the maximal expiratory pressure (PeMax) and
the Forced Vital Capacity (FVC), presented inferiors values than
predicted ones, with significant alteration of 23,57% and 33,3%
respectively, when compared with predicted values. The maximal
inspiratory pressure (PiMax) and the expiratory Peak Flow did not
present significant alteration. In the 6MW, the values obtained were
smaller predicted ones, average 46,26% (p < 0,05). Conclusion:
Analyses of the studied population demonstrate that women with
SLE, present a limited physical conditioning, contributing for low
levels of aerobic activity, what can be shown by smaller values of
6MW and pulmonary function tests.
Palavras-chave: lupus eritematoso sistêmico, condicionamento
cardiovascular, teste de seis minutos, teste função pulmonar.
Introdução
O Lupus Eritematoso Sistêmico (LES), é uma doença
inflamatória crônica, de etiologia desconhecida, que acomete
o tecido conjuntivo, está associada à produção de anticorpos
reativos e antígenos nucleares, citoplasmáticos e de membrana
Key-words: systemic lupus erythematosus, cardiovascular
conditioning, 6 minutes walk test, pulmonary function test.
celular, bem como da deposição de imunocomplexos fixadores
de complemento [1,2,3].
Apesar da etiologia ser desconhecida, acredita-se que o
desencadeamento da doença seja multifatorial com a predisposição do hospedeiro (genética e/ou hormonal), influência
viral e ambiental. Sabe-se que familiares tem maior chance
Recebido 11 de julho de 2005; aceito 15 de maio de 2006.
Endereço para correspondência: Leandra Gonçalves Lima, Rua Joaquim Teófilo, 302 Centro 37750-000 Machado MG, E-mail: leandra_machado@
hotmail.com
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182
de apresentar o LES ou outras doenças auto-imunes. Existe
uma alta concordância em gêmeos monozigóticos [1,2]. Há
maior predomínio no sexo feminino (9:1), embora seja menos
marcante quando se inicia antes da puberdade ou na mulher
idosa [4], ocorre em todas as raças, embora seja mais freqüente
em negros. A incidência anual nos EUA é de 27,5/milhão
para mulheres brancas e 75,4/milhão para mulheres negras
[1,2]. Na população geral a prevalência é de uma em 2.500
pessoas. A incidência anual global é de aproximadamente
seis novos casos por 100.000 pessoas, para a população de
alto risco [5].
Em 1971, o American College of Rheumatology propôs
critérios para diagnóstico do LES, que foram revisados em
1982 e 1997 [6]. Para ser diagnosticado o LES, o paciente deve
apresentar quatro ou mais critérios, que são: eritema malar,
lesão cutânea discóide, fotossensibilidade, úlcera oral, artrite,
serosite (pleurite ou pericardite), doença renal (proteinúria
ou cilindrúria), doença neurológica (convulsão ou psicose),
doença hematológica (anemia hemolítica e/ou leucopenia e/
ou linfopenia e/ou trombocitopenia), alterações imunológicas
(anti-DNA positivo, anti-Sm positivo, anticorpos antifosfolipídio IgG e/ou IgM em níveis anormais, célula LE positiva
ou teste para sífilis falso positivo) e anticorpos antinucleares
em título aumentado [6].
O LES, apresenta manifestações clínicas polimórficas,
que podem comprometer vários sistemas principalmente
músculoesquelético, tegumentar, respiratório, cardíaco e
nervoso debilitando a resistência física e a qualidade de vida.
Queixas gerais como adinamia, febre, mal-estar, perda de peso
e fadiga são freqüentes na fase ativa da doença, podendo o
doente lúpico apresentar algumas dessas manifestações, mas
não necessariamente todas [3,7]. Por mecanismos ainda não
muito claros, o LES tem contribuído para que esses pacientes
apresentem menos energia [3,8] interferindo no desempenho
das atividades de vida diária [3].
Diante destes fatos e levando em consideração os altos
índices de eventos cardiopulmonares nesta patologia, nosso
objetivo foi avaliar e discutir a capacidade aeróbia estimada
através de um teste de esforço submáximo e a análise da função
pulmonar em mulheres com Lupus Eritematoso Sistêmico.
atividade da doença foi avaliada de acordo com o índice de
atividade da doença (SLEDAI), segundo Hawker [9]. Todas
aquelas que possuíram condições que limitassem a capacidade
física e /ou locomoção, capacidade cognitiva atrapalhando a
performance durante o teste de caminhada e as que não consentiram foram excluídas do estudo. Nenhuma das pacientes
incluídas no estudo estava participando de programas de
treinamento ou condicionamento físico.
Na análise da função pulmonar, avaliamos à Capacidade
Vital Forçada (CVF), mensurada pelo Espirômetro (Bulth
Type), sendo solicitado uma inspiração máxima até a Capacidade Pulmonar Total (CPT) e uma expiração máxima até
o volume residual. A Pressão Inspiratória Máxima (PiMax)
foi mensurada pelo Vacuômetro (Gerar), sendo necessária
uma expiração até volume residual seguida de uma inspiração
máxima. A Pressão Expiratória Máxima (PeMax) mensurada
pelo Pressômetro (Gerar), consistia de uma inspiração até a
CPT seguida de uma expiração máxima. As narinas foram
ocluídas em ambas por um nose clip, respirando somente por
um bocal acoplado ao manovacuômetro e o Pico de Fluxo
mensurado pelo Peak Flow Meter (Assess), neste a análise foi
realizada por uma inspiração até a CPT seguida por uma
expiração rápida e intensa. Cada medida foi analisada quatro
vezes, e considerou-se o maior valor, que foi comparado a
valores preditos de acordo com idade, sexo e altura propostos
pelas equações de Cherniack e Manfreda [10] para a CVF,
Black e Hyatt [11,12] para a PiMax e PeMax e Leiner [13]
para a avaliação do Peak Flow.
A capacidade submáxima ao exercício foi avaliada pela
aplicação do Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6), e o
resultado obtido foi comparado com valores preditos pela
equação de Enright e Sherril [14]. Antes do início e logo após
o término da caminhada foram verificados: Pressão arterial
(B&D), Freqüência Cardíaca (oximetro Onyx), Freqüência
respiratória (visualmente pelo número de incursões por minuto), Saturação de oxigênio (Onyx), e o nível de tolerância
ao esforço (Escala Subjetiva modificada de Borg).
O teste foi conduzido em um corredor fechado, sem
aclive ou declive, com curso de 10 metros de distância, tendo marcação metro a metro. As pacientes foram instruídas a
andar nesse trajeto de 10 metros, caminhando o mais rápido
possível, o tempo foi cronometrado com um cronômetro
(Casio), sendo então possível à análise da distância percorrida
em 6 minutos.
Das 17 pacientes que participaram do teste, 9 foram
escolhidas por sorteio, e incentivadas verbalmente, a cada 30
segundos, com frases como: “Você esta indo bem”, “Vamos
lá”. Nas demais pacientes (8), não foi dado nenhum incentivo
verbal.
O teste de caminhada seria suspenso caso a pressão arterial
sistólica alcançasse valores menores que 90 mmHg ou maiores
que 150 mmHg, pressão arterial diastólica superior a 100
mmHg, saturação de oxigênio inferior a 90%, e ou condições
de fadiga que atrapalhassem a performance durante o teste.
Material e métodos
Foram incluídos neste estudo, após consentimento informado e esclarecido, 17 pacientes portadores de Lupus Eritematoso Sistêmico (LES), sexo feminino, com idade variando
de 16 a 50 anos, com média de 33,8 anos, índice de massa
corpórea (IMC) menor que 30 kg/m2, tempo de doença igual
ou acima de 12 meses, cuja média foi de 81,11 meses. Com
relação à raça, 64% das pacientes eram caucasianas, 24% eram
negras e 12% eram mulatas.
Todas as pacientes preencheram quatro ou mais critérios
de classificação do LES, de acordo com o American College of
Rheumatology e não se encontravam em atividade clínica. A
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183
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade de Franca.
Para análise estatística foram utilizados o Teste da Diferença das Médias e o Teste da Variação Percentual. O nível
de significância considerado foi p < 0,05.
Figura 3 - Comparação dos valores médios obtidos e previstos para
a PiMax.
Resultados
Na avaliação da função pulmonar observamos, que a
Capacidade Vital Forçada (CVF) das 17 pacientes com LES,
mostrada na Figura 1, apresentavam valores inferiores aos
esperados, cerca de 33,3% do total (p < 0,05), quando comparados a valores preditos, de acordo com sexo, idade e altura
propostos pela equação de Cherniack e Manfreda [10]. Na
Pressão Expiratória Máxima também houve alteração significativa, média de 23,57% inferior ao esperado (Figura 2). Não
houve alteração significativa quando analisados os valores de
Pressão Inspiratória Máxima, sendo que a média prevista foi
70,12 e a média obtida 69,94 (Figura 3). Na mensuração do
Pico de Fluxo Expiratório não houve diferença significativa,
tendo o predito uma média de 422,43 enquanto o obtido
obteve média de 390,00.
Figura 1 - Comparação dos valores médios obtidos e previstos na
CVF.
Apenas duas pacientes possuíam patologias associadas ao
LES, sendo que uma apresentava hipertensão pulmonar e a
outra hipertensão arterial sistêmica. Estas obtiveram resultados inferiores às demais pacientes. Quando avaliada a função
pulmonar da paciente com hipertensão pulmonar, obtivemos
valores menores em 30% para a CVF, 35,7% para PiMax,
73,8% para PeMax e 58% para o Peak Flow quando comparados a valores referenciais. Na paciente com hipertensão
arterial sistêmica os valores também foram significantemente
inferiores ao previsto em 32% da CVF, 33,7% na PiMax,
47,7% na PeMax e 60,2% no Peak Flow, quando comparados
a valores referenciais de acordo com a idade, sexo e altura.
Foi detectada diferença significativa nos resultados obtidos
pelo teste de caminhada de 6 minutos nas mulheres com LES
avaliadas, quando comparadas a valores referenciais preditos
pela equação de Enright e Sherril [14], tendo média de
46,26%, menores que os esperados (p< 0,05), como mostra
a Figura 4.
Figura 4 - Comparação dos valores obtidos e previstos no TC6 em
17 mulheres com LES.
Figura 2 - Comparação dos valores médios obtidos e previstos para
a PeMax.
Quando analisamos à freqüência cardíaca, freqüência
respiratória e o Borg pode-se observar diferença entre o início e o final do teste de caminhada, com valores de 24,60%,
3/7/2006 19:04:19
184
25,20% e 112,96% respectivamente (p < 0,05). Na saturação
de oxigênio não houve diferença significativa entre os valores
médios obtidos no início e no final do teste de caminhada,
com redução de apenas 1,78% (Tabela I).
O teste de caminhada passou a ser utilizado como medida
do desempenho para exercícios em programas de reabilitação
[17]. Há, todavia, necessidade de padronização na metodologia, especialmente quanto ao tipo e intensidade do incentivo
dado ao paciente durante sua realização.
Na nossa experiência, constatamos que pacientes portadoras de LES obtiveram no teste de caminhada, valores
significantemente inferiores aos valores preditos pela equação
de Enright e Sherril [14]. Em média de 46,26% menores
que os esperados (p < 0,05), sugerindo então um condicionamento físico limitado nestas pacientes, diferentemente
do estudo de Fujita et al. [1]. que mostrou que a capacidade
submáxima ao exercício encontrava-se dentro dos padrões
de normalidade.
Os nossos resultados confirmam com dados já publicados
por Tenche et al. [18], que pacientes com LES apresentam
uma maior desabilidade física, contribuindo para níveis baixos
de treinamento aeróbio.
A tolerância ao exercício em pacientes com LES pode
estar diminuída por múltiplos fatores, sendo eles comprometimento pleuropulmonar, cardíaco, descondicionamento
físico pela natureza crônica da doença, com hipotrofia e
fraqueza muscular pela presença de hipertensão arterial
sistêmica com ou sem doença coronariana associada, artrite
em membros inferiores, osteonecrose e neuropatia periférica
[3,19].
Em 1993, Winslow et al. [20]. estudaram a relação entre
aspectos hemodinâmicos e capacidade de exercício em pacientes com LES. Nesse estudo, 18 pacientes com LES e hipertensão arterial pulmonar foram comparados a 10 controles
sadios. Os autores observaram que a tolerância ao exercício
estava significativamente diminuída por causa da resposta
hemodinâmica alterada durante o exercício, decorrente do
aumento da resistência vascular pulmonar, e que essa baixa
tolerância poderia estar relacionada à fadiga, queixa comum
entre os pacientes com LES.
O primeiro estudo abordando condicionamento físico
em pacientes com LES data de 1989, um estudo piloto
realizado na Universidade de Havard, com um grupo de 23
pacientes utilizando como ergômetro a bicicleta ergométrica
concomitante com a avaliação ergoespirométrica [3]. O
segundo estudo foi publicado em 1995 pelo mesmo grupo,
onde autores avaliaram a fadiga, a depressão e a tolerância ao
exercício em pacientes com LES, durante o teste ergométrico.
Estes observaram melhora da capacidade aeróbia, fadiga e
depressão após três meses de treinamento [3].
Ainda em 1995, Sakauchi et al. [21]. constataram baixa
capacidade aeróbica para o exercício em pacientes com LES,
tendo como causa o aumento insuficiente do pulso de oxigênio durante o exercício incremental. Essa redução seria
decorrente do aumento insuficiente do volume sistólico e/ou
da diferença arteriovenosa em pacientes com LES durante o
exercício, considerando que o pulso de oxigênio corresponde
ao volume de oxigênio extraído pelo tecido periférico por
Tabela I - LES: Parâmetros relacionados aos períodos pré e póscaminhada.
Parâmetro
FC
FR
SpO2
Borg
Pré
N Média
DP
17 88,2 ± 15,5
17 18,5 ± 2,7
17 0,9 ± 0,03
17 3,1
± 2,6
Pós
N
17
17
17
17
Média
109,9
23,2
0,9
6,7
DP
P
± 19,7 < 0,05
± 2,6 < 0,05
± 0,01
NS
± 2,9 < 0,05
Resultados expressos em média e desvio- padrão da Freqüência Cardíaca, Freqüência Respiratória, Saturação de Oxigênio e valores da Escala
Subjetiva de Borg.
Durante o teste de caminhada, 8 pacientes das 17 interromperam o teste antes de completar os seis minutos, devido
à presença de fadiga muscular em membros inferiores.
Não observamos diferença significativa entre o grupo de
pacientes estimuladas quando comparados com o grupo de
pacientes não estimuladas verbalmente p > 0,05.
Discussão
Com a generalização dos métodos de imagem não invasivos, cada vez mais atenção vem sendo dada às alterações
cardíacas e pulmonares em pacientes com LES, sendo estes
considerados como órgãos alvo freqüentemente atingidos
pela doença.
Manzi et al. [15]. observaram risco 52 vezes maior de as
mulheres com LES desenvolverem doença coronariana na
faixa etária entre 35 e 44 anos, quando comparadas a controles
normais de mesma faixa etária, mostrando a precocidade de
eventos coronarianos nestas pacientes.
O sistema cardiovascular e pulmonar tem como função
principal manter o processo de respiração celular. Desta forma,
a utilização de um teste de esforço para avaliar o consumo
de oxigênio e a eliminação de gás carbônico de forma direta
é uma maneira de aferir não só a integridade desses sistemas,
mas também as adaptações a eles impostas durante a realização
de exercícios [3].
Em nosso estudo verificamos que o teste de caminhada
de 6 minutos foi um método satisfatório para estimar a capacidade aeróbia de pacientes com LES. Segundo Enright e
Sherril [14]. o padrão do teste de seis minutos foi incluído
juntamente com outros testes para determinação de fatores
de risco para doenças cardiopulmonares. Para Minor et al.
[16]. a evolução preliminar do teste submáximo para estimar
a capacidade aeróbia na mulher com doença reumática, indica
ter uma excelente confiança e poderia provar ser um método
estável de acessar a capacidade aeróbia nesta população.
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185
batimento cardíaco, justificando sua correlação com o volume
de ejeção sistólica.
Estudos têm demonstrado o efeito do aprendizado em
relação ao teste da caminhada, principalmente se repetidos
em curto espaço de tempo [17,22]. Observamos que não
houve diferença significativa quando comparamos o grupo
das mulheres estimuladas verbalmente com o grupo das não
estimuladas (p > 0,05), constatando assim, que pacientes
incentivadas não apresentam melhor desempenho que as
não incentivadas. Em nosso protocolo, as frases de incentivo
padronizadas buscaram sempre melhorar e não manter o
desempenho do paciente, que sempre era acompanhado por
um orientador.
Constatamos um aumento da freqüência cardíaca,
freqüência respiratória, pressão arterial e Borg quando
comparados no início e no final do teste de caminhada de 6
minutos, mantendo valores dentro dos parâmetros de normalidade (p < 0,05). Esse acréscimo, ocorre pois durante o
exercício, a freqüência cardíaca aumenta linearmente com o
consumo de oxigênio, e a formação de dióxido de carbono
exige um aumento proporcional na ventilação pulmonar
aumentando assim a freqüência respiratória, e o aumento
da pressão arterial se deve ao aumento do débito cardíaco
[23]. Na saturação de oxigênio não foi observada alteração
significativa p > 0,05.
Brandão et al. [22] mostrou em seu estudo que a intensidade de percepção do esforço (Borg), pode ser modificada pelo
exercício, sexo e idade. Com isso verifica-se que o exercício
pode aumentar os níveis na escala subjetiva de Borg.
Visto que o sistema pulmonar é freqüentemente atingido
pelo LES, avaliamos os comprometimentos pulmonares através da realização de testes de função pulmonar.
Martinez et al. [24], em 2004, relata que o estado funcional dos pulmões de pacientes lúpicos, mesmo sem história de
comprometimento pulmonar, revelou um padrão restritivo
com diminuição da capacidade vital, capacidade pulmonar
total e diminuição da difusão de CO2, ao lado de hiperventilação, hipoxemia, hipocapnia e aumento significativo da
diferença alvéolo- arterial do oxigênio.
As alterações dos testes de função pulmonar ocorrem
freqüentemente em pacientes com LES, mesmo quando não
há atividade da doença, sintomas respiratórios e alterações ao
exame radiográfico do tórax [7].
Não existem estudos longitudinais que correlacionem
anormalidades seriadas nas provas de função pulmonar com
achados de lavado broncoalveolar ou com achados histológicos [7].
O diafragma pode apresentar inabilidade para gerar pressão
normal por fraqueza, diminuição da excursão diafragmática
ou imobilidade devido a possíveis adesões pleurais [7,25].
A função pulmonar anormal é bem menos comum se o
paciente é assintomático. Segundo Barreto et al. [7], em um
estudo realizado por Silberstein et al., mais de 88% dos pacientes com LES, mostraram ter a função pulmonar anormal.
Em nosso estudo, verificamos alterações nos testes função pulmonar quando comparamos valores obtidos com os
previstos que foram avaliados por equações de acordo com
idade, sexo e altura.
A CVF mensurada por um espirômetro portátil, foi significantemente menor que o predito p < 0,05. O que discorda
dos resultados encontrados por Fujita et al. [1]. no qual demonstraram que os valores de CVF apresentavam -se dentro
dos padrões de normalidade em pacientes com LES.
Quando a CVF encontra-se em valores inferiores ao predito em indivíduos com padrão restritivo, pode ser resultado
de um aumento na quantidade ou no tipo de colágeno ou em
qualquer doença que afete a função de fole da parede torácica
ou a distensibilidade do tecido pulmonar [26].
Na musculatura respiratória a força é mensurada através
de pressões respiratórias máximas (PiMax e a PeMax), a
velocidade de contração através do fluxo aéreo alcançado,
e o encurtamento muscular através da variação do volume
pulmonar [27]. A PeMax, também obteve significância de
23,57% quando comparado o obtido com o predito pela
equação de Black [11]. diferentemente da PiMax, onde não
houve significância estatística p < 0,05.
A análise do pico de fluxo expirado, também não revelou
significância estatística, não detectando assim presença de um
processo bronco-obstrutivo.
Gibson et al. [25] estudaram a função diafragmática e o
envolvimento pulmonar em 30 pacientes com LES, e observaram um aumento nas taxas de anormalidades em relação aos
testes de função pulmonar. Em 7 dos pacientes com menor
volume pulmonar as medidas de curva de volume pressórico
estático e a pressão respiratória máxima indicou uma restrição
de volume extra pulmonar. Em 4 pacientes houve grandes
anormalidades da função diafragmática.
Conclusão
Ao verificarmos a literatura sobre este tema, parece não
haver um consenso, embora o presente estudo concorde com
a maioria dos autores. Entretanto estudos adicionais são necessários devido à escassez de trabalhos encontrados.
Neste trabalho verificamos que o teste de caminhada
submáxima (TC6), parece ser um método válido e de fácil
execução para estimar a capacidade aeróbia em mulheres
com LES, e que o teste quando realizado com incentivo não
demonstra valores significantemente maiores.
A análise da população estudada demonstra que pacientes
com LES apresentam valores inferiores aos esperados no teste
de esforço submáximo, quando comparados com os previstos,
assim como a presença de comprometimento pulmonar através dos resultados obtidos nos testes de função pulmonar.
Podemos concluir assim, que seja viável para estas pacientes a realização de uma adaptação cardiopulmonar no sentido
de reduzir os efeitos inerentes da própria patologia de base e
portanto melhorar a qualidade de vida.
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187
Artigo original
Avaliação de dois modelos de tábua proprioceptiva
com dois tipos de apoios por meio da eletromiografia
de superfície
Assessment of two model of disk training in two different bases
of support through surface electromyography
Flávio Boechat Oliveira*, Roger Hungria de Paula*, Carlos Gomes de Oliveira**, Estélio H M Dantas***
*Programa de Pós-graduação Strictu Senso em Ciência da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco, **Instituto de
Ciências da Atividade Física – NUICAF/RJ, ***Professor titular do PROCIMH – Universidade Castelo Branco – RJ
Resumo
Abstract
O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo eletromiográfico
de superfície da musculatura tibial anterior e gastrocnêmio, face
medial, durante a utilização de dois modelos de tábua de equilíbrio,
em dois diferentes apoios. Para tanto foram utilizadas dois modelos
de tábua proprioceptiva (T1 e T2), iguais na base de apoio para os
pés, porém diferentes no seu contato com o solo. Os 05 (cinco)
indivíduos, utilizados no teste, foram posicionados em apoio bipodal, sendo captado o sinal eletromiográfico em dois momentos,
um com os pés mais separados e outro com os pés mais próximos.
Os resultados obtidos evidenciaram maior atividade mioelétrica no
músculo gastrocnêmio, comparativamente com o músculo tibial
anterior, durante os testes tanto com os pés mais próximos quanto
mais afastados, em ambas as tábuas. Esta diferença ficou mais evidente na probabilidade 90%, tanto para a separação menor entre
os pés (p = 0,0345), quanto maior (p = 0,0215). Ao se considerar a
separação entre os pés, T1 produziu diferença significativa em tibial
anterior, com os pés mais separados para a probabilidade 50% (p
= 0,0346) e probabilidade 90% (p = 0,0398) e, para gastrocnêmio
na probabilidade 90% (p = 0,0216).
The purpose of this study is to make a surface electromyography
research of the anterior tibialis muscle, and gastrocnemium medial
face, during the utilization of two models of disk training, in two
different bases of suport. For this matter it was used two models of
disk training (T1 and T2) used to proprioceptive training, identical
in the foot base, however, different in its contact with the floor. The
05 (five) individuals treated in this test, were positioned in two
foot support, having the electromyography sign captured in two
moments; one with the feet more apart and the other with the feet
more joined. The results obtained during the test evidencied of greater myoelectric activity for the gastrocnemium muscle, compared
to the anterior tibialis muscle, either with the feet more joined or
apart, in both disk training. The difference was more evident in the
90% probability, either for the minor distance between the feet (p
= 0.0345), or the greatest (p = 0.0215). Considering the distance
between the feet, T1 produces significant difference in the anterior
tibialis with the feet more separated with the 50% probability (p =
0.0346) and 90% probability (p = 0.0398) and, as for gastrocnemium with the 90% probability (p = 0.0216).
Palavras-chave: eletromiografia de superfície, fisioterapia,
propriocepção, tábua de equilíbrio.
Key-words: Surface electromyography, physical therapy,
proprioception, disk training.
Introdução
da função, a melhora da força muscular e/ou a melhora da
propriocepção. Esta última, por sua vez, nada mais é do que
a percepção consciente da posição em que se encontram
determinados segmentos corporais no espaço, que permite
a manutenção da harmonia corporal em seus segmentos
e dos segmentos em relação ao espaço [1]. Exercícios que
O tratamento fisioterapêutico de um indivíduo, após lesão
de membros inferiores, principalmente em joelho e tornozelo,
seja desportista ou não, é freqüentemente realizada através
da execução de exercícios que objetivam o restabelecimento
Recebido 15 de julho de 2005; aceito 15 de março de 2006.
Endereço para correspondência: Roger Hungria de Paula, Rua Dr. Costa Reis, 103 Centro 36750-000 Palma MG, Tel: (32) 3446 1323, E-mail:
[email protected], Flávio Boechat Oliveira, E-mail: fi[email protected]
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buscam a melhora da propriocepção, normalmente inicia-se
primeiramente por execuções com apoio dos membros em
superfície firme, depois numa superfície macia como uma
espuma e por fim, em uma base reduzida e instável, como a
tábua proprioceptiva [2-5].
Ashton-Miller et al. [6] questionam o efeito que determinados exercícios, como os realizados em tábua de equilíbrio,
tem sobre duas modalidades clássicas de propriocepção, que
são: percepção do posicionamento do membro e a capacidade
de perceber ou reagir a um estímulo, neste caso o movimento articular. Entretanto, os exercícios para treinamento de
propriocepção estão entre os mais eficientes na recuperação
de pacientes acometidos de lesão de membro inferior, notadamente na torção de tornozelo, apesar de o mecanismo que
redunda em tal problema não estar ainda bem estabelecido.
Freeman et al., apud [7], propuseram que a instabilidade
ocorre pela falta de coordenação motora, após a lesão, sendo
que na presença de edema articular, não há instabilidade apenas por déficit de controle motor, mas também por alteração
da pressão intra-articular, causando distúrbio na condução
aferente pela lesão nos ligamentos. Assim, na presença de
lesão ligamentar, a estabilidade estaria comprometida não
só pela lesão no ligamento mas, também, pelo retardo que
ocorre nas informações processadas pelos mecanorreceptores
musculares para disparar o reflexo miotático, sendo este o
primeiro mecanismo a reagir ao estímulo, que é normalmente
de aproximadamente 40 msec [4].
O treinamento com o disco ou tábua de equilíbrio (TE),
foi desenvolvido para que houvesse a reabilitação dessas estruturas que são lesionadas e vários protocolos e modelos de
TE estão disponíveis no mercado. As TE variam em largura,
formato, podem ser quadrada, retangular ou redonda e variam também a forma como mantém a base de apoio com
o solo. Apesar desse método de reabilitação ser amplamente
difundido, pouco se conhece acerca das respostas fisiológicas
e/ou proprioceptivas durante sua utilização.
O objetivo do presente trabalho foi realizar um estudo
piloto para avaliar a atividade elétrica dos músculos gastrocnêmico e tibial anterior durante exercícios proprioceptivos realizados em dois diferentes modelos de tábua de equilíbrio.
Os indivíduos foram posicionados sobre a tábua em
apoio bipodal, primeiro com os pés posicionados com o
maior afastamento, com uma distância de 30 cm entre os pés
segundo delimitação feita na tábua, depois com os pés mais
próximos,com uma distância de 10 cm, também dentro de
demarcações. Depois foram estimulados a tentarem manter o
equilíbrio sobre a tábua, sem apoio para as mãos. Todos foram
testados primeiro na tábua T1, depois na tábua T2.
Cinco indivíduos voluntários saudáveis do sexo masculinos, destros, participaram deste estudo e suas características
são apresentadas na tabela I. Dois modelos de tábuas de
equilíbrio denominadas T1 e T2, neste estudo, foram utilizadas durante os testes, sendo ambas construídas com a parte
superior, nas quais os pés são apoiados, de formato quadrado,
medindo 50 cm de lado. A tábua T1 possui o ponto de apoio
com o solo em forma de um semicilindro deitado, medindo
30 cm de comprimento e 10 cm de diâmetro e a tábua T2
tem o ponto de apoio em forma de uma semi-esfera com 7,5
cm de diâmetro.
Tabela I - Características individuais. Idade (anos); estatura (m)
e massa (kg).
Indivíduo
I1
I2
I3
I4
I5
Idade
Estatura (m)
Massa (kg)
27
26
34
26
39
1,73
1,90
1,70
1,73
1,80
69
102
81
74
91
Os exames da ação musculares foram realizados por apreciação do registro da eletromiografia de superfície (EMG) dos
músculos investigados no membro direito de cada indivíduo.
Para tanto, inicialmente, os indivíduos tiveram a região, sobre a
qual seriam fixados os eletrodos, limpa com álcool. Os eletrodos
foram então fixados sobre o ventre dos músculos tibial anterior
(TA) e gastrocnêmio medial (GT). Os eletrodos de medida eram
distanciados de 2,5 cm e posicionados em relação ao ventre
muscular de acordo metodologia recomendada na literatura [8].
O eletromiógrafo utilizado foi o ME3000P8 e os sinais EMG
de ambos os músculos foram registrados simultaneamente em
tempo real, por um notebook, depois de amostrados na freqüência de 1000 Hz, através do software ME3000P8.
Inicialmente, cada eletromiograma foi convertido em
valores RMS (Root Mean Square), calculados sobre janelas
consecutivas de 100 ms. Uma primeira análise do EMG foi
desenvolvida para comparar as atividades mioelétricas obtidos
em cada teste. Para tanto, foram calculadas as probabilidades
10% (P10), 50% (P50) e 90% (P90) de acordo como metodologia proposta para avaliação do estado de estresse a que uma
musculatura está submetida [2], bem como a média do RMS
por meio da estimativa da função de probabilidade acumulada,
partindo da ordenação de todos os valores do RMS de cada
músculo e teste em ordem crescente [9, 2]. Além disso, cada
sinal RMS foi filtrado em passa-baixa com freqüência de corte
em 10 Hz (Butterworth, 3a ordem), com o intuito de investigar
a existência de padrão de ação muscular durante cada teste.
Foram utilizados os testes estatísticos Friedman 2- way
ANOVA e Wilcoxon para dados pareados com nível de significância de 0,05.
Resultados
De uma forma geral a identificação de um padrão de
ativação mioelétrica, para o GT e TA, não foi evidente, con-
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siderando todos os testes. Quatro indivíduos apresentaram
características de ação que parece indicar a ação de agonista e
antagonista atuando em fases inversas na atividade do TA e GT,
sendo que tais características ficaram mais evidentes somente
nos testes com a tábua T2 e com menor afastamento entre os
pés, conforme o observado com o sujeito 1 (Fig. 1).
Figura 3 - Resultado da probabilidade 90% da FDPA do RMS
do músculo TA de cada sujeito, nos testes com separação entre os pés
maior (MX) e menor (MI).
Figura 1 - Envelope do sinal EMG, determinado a partir do RMSEMG filtrado (10 Hz), dos músculos TA (preto) e GT (cinza) nos
testes com as tábuas A) T1 (separação menor); B) T2 (separação
menor); C) T1 (separação maior); D) T2 (separação maior). Dados
relativos ao Sujeito #1.
Também foi observada em quatro dos cinco indivíduos
maior atividade com os pés mais separados para o músculo
GT (Fig. 4).
Figura 4 - Resultado da probabilidade 90% da FDPA do EMG
do músculo GT de cada sujeito, nos testes com separação entre os pés
maior (MX) e menor (MI).
Apesar deste padrão de ação, a atividade do GT pareceu
estar presente durante todo o teste, mesmo nos períodos
de ação mais intensa do TA, enquanto que, a desse último,
mostrou-se bem baixa durante a maior parte do tempo e com
presença de picos bem característicos. O outro indivíduo
apresentou uma característica mais semelhante a da presença
de coativação simultânea de ambos os músculos, mas mantendo também a tendência de presença de picos de ação de
TA bastante evidente (Fig. 2).
Figura 2 - Envelope do sinal EMG, determinado a partir do RMSEMG filtrado (10 Hz) do TA (preto) e GT (cinza) nos testes com
as tábuas A) T1 (separação menor); B) T2 (separação menor); C)
T1 (separação maior); D) T2 (separação maior). Dados relativos
ao Sujeito #3.
Com respeito à probabilidade 50% as intensidades mais
altas no GT e TA ficaram distriubuídas entre os testes, sem
tendência definida (Fig. 5 e Fig. 6). Resultados similares foram
observados também para a probabilidade 10% e a média.
Figura 5 - Resultado da probabilidade 50% da FDPA do RMSEMG do músculo TA de cada sujeito, nos testes com separação entre
os pés maior (MX) e menor (MI).
Com relação à comparação da atividade entre os testes,
a única tendência observada em todos os indivíduos foi a
da existência de maior atividade mioelétrica no TA, nos
testes desenvolvidos na tábua T1 e com os pés mais separados, conforme revelado pela probabilidade 90% (Fig.
4) da função de distribuição de probabilidade acumulada
(FDPA).
3/7/2006 19:04:23
190
Figura 6 – Resultado da probabilidade 50% da FDPA do RMSEMG do músculo GT de cada sujeito, nos testes com separação entre
os pés maior (MX) e menor (MI).
Comparando as tábuas em separação menor, o músculo
TA mostrou-se mais ativos com a tábua T2, com apenas um
indivíduo (sujeito 1), com resultado diferente dos demais.
Este estudo é pioneiro, que os resultados trazem controvérsias quanto ao que se acredita. As implicações clínicas dos
resultados da tábua de equilíbrio na reeducação proprioceptiva
é a restauração da função ou alteração das experiências de
percepção através de um novo programa neuromotor.
Conclusão
Os testes estatísticos corroboraram algumas das tendências
observadas pois, na comparação entre as tábuas revelaram, que
para o TA, a probabilidade P10% foi maior na T1 nos testes
com os pés mais separados (p = 0,0398) e, para o GT em T2,
na probabilidade 90%, tanto para a separação menor entre os
pés (p = 0,0345), quanto maior (p = 0,0215).
Quanto a comparação entre as separações entre os pés,
considerando ambas as tábuas, apenas T1 produziu diferença
significativa, quando, para o TA, a maior separação entre os
pés produziu maior atividade para as probabilidades 50% (p
= 0,0346) e 90% (p = 0,0398) e, para o GT, para a probabilidade 90% (p = 0,0216).
Discussão
No presente estudo, investigamos, através da eletromiografia de superfície, a atividade dos músculos TA e GT,
quando voluntários realizaram exercícios proprioceptivos em
dois modelos de tábua de equilíbrio, mantendo os pés mais
afastados e mais próximos. Nos artigos investigados não encontramos nenhum estudo similar. Os envoltórios lineares
observados no sinal EMG evidenciaram que o músculo GT
manteve-se em atividade durante todo o tempo de registro dos
exercícios, mostrando sua participação ativa na manutenção
do equilíbrio, atuação esta mais evidente do que no TA, esse
se mostrou com maior atividade na tábua T2, com os pés
mais próximos.
Os resultados obtidos da probabilidade 90% mostraram
maiores picos de atividade na tábua T1 para o músculo TA,
em maior separação para os pés, em todos os indivíduos
testados. Isto significa maior atividade deste músculo nesta
posição, ao contrário do que se poderia pensar, pois com os pés
mais próximos a base de equilíbrio diminui, sendo esperado
maior dificuldade nesta posição e a tábua T1 possui o ponto
de apoio com o solo em forma de um semicilindro deitado,
que promove deslocamentos apenas em um sentido, equanto
a T2 promove uma maior possibilidade de deslocamentos, já
que o contato é uma esfera. É preciso fazer esta consideração
aqui.
Embora este estudo tenha tido caráter exploratório dada
a escassez de estudo na área de pesquisa, os resultados aqui
encontrados permitem concluir que existe diferença de ação
muscular, entre dois modelos de tábua utilizadas no treinamento de propriocepção, informação de grande importância
para nortear o protocolo de tratamento. Portanto, deve-se
avaliar que tipo de tábua deve-se utilizar, de acordo com a
fase evolutiva do paciente.
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3/7/2006 19:04:24
191
Artigo original
Análise comparativa da força muscular respiratória
entre idosas institucionalizadas
e não institucionalizadas
Comparative analysis of respiratory muscle strength between elderly
institutionalized and non institutionalized
Rodrigo Polaquini Simões*, Marco Antonio Auad**, Jadiane Dionísio***, Marisa Mazzonetto****
*Fisioterapeuta, Estagiário voluntário do Laboratório de Fisioterapia Cardiovascular da Universidade Federal de São Carlos – UFSCar,
Aluno do curso de especialização em Fisiologia do Exercício da Universidade Federal de São Carlos, **Fisioterapeuta, Aluno do Curso
Avançado em Ortopedia do Hospital das Clínicas – FMUSP, Fisioterapeuta da Clínica Lage, São Paulo – SP, ***Fisioterapeuta, Aluna
do curso de especialização em Neuropediatria da UFSCar, ****Fisioterapeuta, docente na disciplina fisioterapia aplicada a cardiologia e
pneumologia e coordenadora do curso de Fisioterapia da Universidade Camilo Castelo Branco, campus VIII, Descalvado SP
Resumo
Abstract
Objetivos: Avaliar se há diferenças na força muscular respiratória
(FMR), verificada através da pressão inspiratória máxima (PImáx) e
pressão expiratória máxima (PEmáx) com o avançar de cada década
a partir dos 60 até 89 anos, tanto em idosas institucionalizadas como
não institucionalizadas, e comparar os valores entre estes dois grupos.
Metodologia: Foram estudadas 105 mulheres com idade entre 60 e
89 anos (50 não institucionalizadas e 55 institucionalizadas), sendo
excluídas pneumopatas, praticantes de atividade física regularmente,
fumantes e ex-fumantes. Todas realizaram o teste de manovacuometria em posição sentada, sendo previamente demonstrado as
manobras a serem realizadas, sustentando-as em seu máximo por
aproximadamente um segundo, e após três repetições o maior valor
obtido foi o registrado. Utilizou-se o teste t Student com p < 0,05.
Resultados: Redução na FMR foi encontrada com o avançar de cada
década a partir dos 60 anos, sendo os valores tanto da PImáx como
da PEmáx significativamente menores nas idosas institucionalizadas
quando comparado com as não institucionalizadas da mesma década. Conclusão: A menor FMR nas idosas institucionalizadas, pode
estar relacionado com o menor nível de atividade destes indivíduos
em suas rotinas diárias, acelerando o processo de perda de massa
muscular respiratória.
Objectives: To evaluate differences in the respiratory muscle
strength (RMS), verified through the maximal inspiratory pressure
(MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) with advancing
of each decade from the 60 until 80 years old, in elderly women
institutionalized and non institutionalized, and to compare the
values between two groups. Methods: 105 women with age between
60 and 89 years had been studied (50 non institutionalized and
55 institutionalized), being excluded individuals with respiratory
diseases, regularly practitioners of physical activity, smokers and
former smokers. All had been submitted to the manovacuometry
test in seated position, being previously demonstrated the correct
maneuvers to be carried through, and had been sustained for at
least one second, and after three repetitions the highest value was
the registered one. Test t Student with p < 0,05 was used. Results:
Reduction in the RMS was found with advancing of each decade
after 60 years, being the values of the PImáx and PEmáx significantly lesser in the elderly institutionalized when compared with non
institutionalized of the same decade. Conclusion: The lesser RMS
in the institucionalized elderly, can be related with the decrease in
activity level of these individuals in their daily routines, speeding
up the loss process of respiratory muscular mass.
Palavras-chave: força muscular respiratória, pressão inspiratória
máxima, pressão expiratória máxima, idoso.
Key-words: respiratory muscle strength, maximal inspiratory
pressure, maximal expiratory pressure, elderly.
Recebido 1 de agosto de 2005; aceito 15 de maio de 2006.
Endereço para correspondência: Rodrigo Polaquini Simões, Av. Paulo VI, 474 Jardim Cruzeiro do Sul 13572-140 São Carlos SP, Tel: (16) 33752540, E-mail: [email protected]
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192
Introdução
torácica, que juntamente com as mudanças nas propriedades
do pulmão e da parede torácica, podem causar aumento do
diâmetro ântero-posterior (AP), chamado de enfisema senil
[6]. A alteração postural e da estrutura da caixa torácica,
promove encurtamento da cadeia inspiratória, que segundo
Souchard é compreendida pelos músculos peitoral menor,
escalenos, intercostais externos e o diafragma, com isso o
pulmão tem menor volume de ar corrente [11].
Todas estas alterações fisiológicas citadas anteriormente são
próprias do processo de senescência, e promovem um declínio
na função respiratória geral dos idosos [12].
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é avaliar se
há diferenças na força muscular respiratória verificada através
da PImáx e PEmáx com o avançar de cada década à partir
dos 60 até os 89 anos, tanto em idosas institucionalizadas
como não institucionalizadas, e comparar os valores entre
estes dois grupos.
Técnicas para avaliar a força da musculatura respiratória
(FMR) são amplamente utilizadas por poder identificar
possíveis fraquezas, fadiga ou até falência dos músculos respiratórios [1].
A mensuração da FMR pode ser avaliada através da pressão subatmosférica que estes músculos são capazes de gerar.
Sendo portanto, a pressão inspiratória máxima (PImáx) a
maior pressão que pode ser gerada durante a inspiração
forçada, contra uma via aérea ocluída; e a pressão expiratória
máxima (PEmáx) a maior pressão que pode ser desenvolvida
durante um vigoroso esforço expiratório contra uma via aérea
ocluída [2].
A PEmáx é uma medida que indica a força dos músculos
abdominais e intercostais, já a PImáx indica a força do principal músculo inspiratório, o diafragma [3].
A medida da FMR através da PImáx e PEmáx tem sido
considerada desde as décadas de 60 e 70, como um método
simples, prático, rápido e não invasivo [3,4], avaliando não
só a FMR de indivíduos saudáveis, como também de pneumopatas [5] e de pacientes com patologias neuromusculares
[6].
Com o progressivo avanço da idade, mudanças nas propriedades físicas do pulmão e da caixa torácica são inevitáveis,
tais como alterações na quantia e na composição dos componentes dos tecidos conjuntivos do pulmão, como a elastina,
colágeno e proteoglicanos [7]. Quanto a parede do tórax,
esta sofre progressivo enrijecimento devido a calcificação das
costelas e das articulações vertebrais [8,9].
As alterações nas propriedades físicas do pulmão do idoso,
refletem em algumas mudanças nos volumes e capacidades
pulmonares. O volume residual (VR) é aumentado devido às
modificações nas propriedades elásticas do pulmão, levando
a uma ligeira redução na capacidade vital (CV), e aumento
na capacidade residual funcional (CRF). A CRF é determinada pelo equilíbrio entre a tendência natural do pulmão
para retrair e a tendência contrária da parede do tórax para
expandir [8,10].
Com o envelhecimento, aumento das curvaturas da
coluna é verificado, acentuando portanto a cifose da porção
Foram estudadas 105 mulheres com idade entre 60 e 89
anos (média de 74,75 ± 2,37 anos), sendo estas divididas em
dois grupos:
Grupo 1: Não institucionalizadas, constituído de 50
mulheres separadas em três subgrupos: 1A) Não institucionalizadas com idade de 60 a 69 anos (N = 17); 1B) Não
institucionalizadas com idade entre 70 e 79 anos (N = 15);
e 1C) Não institucionalizadas com idade entre 80 e 89 anos
(N = 18).
Grupo 2: Institucionalizadas, constituído de 55 mulheres
separadas em três subgrupos: 2A) Institucionalizadas com idade entre 60 e 69 anos (N = 17); 2B) Institucionalizadas com
idade entre 70 e 79 anos (N = 18); e 2C) Institucionalizadas
com idade entre 80 e 89 anos (N = 20).
A coleta de dados das idosas institucionalizadas, foi realizada em três asilos localizados na cidade de São Carlos-SP e
três na cidade de Descalvado-SP.
A Tabela I mostra as características antropométricas individuais das participantes estudadas, com relação à idade,
peso, altura e índice de massa corpórea (IMC), em médias e
desvios padrão.
Tabela I - Características antropométricas das participantes.
Grupo 1 (Não Institucionalizadas)
1A (60 - 69 anos)
1B (70 - 79 anos)
1C (80 - 89 anos)
Grupo 2 (Institucionalizadas)
2A (60 - 69 anos)
2B (70 - 79 anos)
2C (80 - 89 anos)
N
Idade (anos)
Peso (kg)
Altura (m)
IMC (Kg/m2)
17
15
18
64,64 ± 2,28
74,53 ± 2,35
84,77 ± 2,34
73,25 ± 3,89
62,83 ± 2,90
64,15 ± 3,53
1,65 ± 0,10
1,58 ± 0,05
1,61 ± 0,04
26,90 ± 1,21
25,16 ± 2,32
24,74 ± 1,65
17
18
20
64,76 ± 2,53
74,55 ± 2,35
85,30 ± 2,38
65,53 ± 2,87
64,30 ± 3,62
60,45 ± 3,45
1,63 ± 0,09
1,60 ± 0,07
1,59 ± 0,05
24,66 ± 2,73
25,11 ± 3,15
23,91 ± 1,85
N: número de participantes; Kg: quilogramas; m: metros;
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193
Foram selecionadas para participar deste estudo
mulheres com faixa etária entre 60 e 89 anos, não praticantes de atividade física regularmente, sem qualquer
problema respiratório agudo ou crônico, com peso entre
a faixa de classificação de normal (IMC de 18,5 a 24,9
kg/m2) a sobrepeso (IMC de 25 a 29,9 kg/m2) segundo
a Organização Mundial de Saúde (OMS), não fumantes
nem ex-fumantes, sem qualquer alteração na região torácica e/ou abdominal como retrações cutâneas ou desvios
estruturais acentuados na coluna, que possam alterar a
dinâmica respiratória.
Para obtenção dos valores da pressão inspiratória e expiratória máxima, foi utilizado um manovacuômetro (Critical
Med, Indústria Brasileira) do tipo anaeróide, com intervalo
operacional de 0 a +300 cmH2O para pressões expiratórias e
0 a -300 cmH2O para pressões inspiratórias.
Os sujeitos foram orientados a ficarem em posição
sentada e com uma postura adequada. Foi realizado uma
demonstração de como deveria ser efetuada a manobra anteriormente a realização pelo próprio sujeito, logo após foi
colocado um clip nasal no participante, e este com o bocal
entre os dentes e com os lábios bem fechados em torno do
mesmo para não permitir escape de ar, realizava a manobra
de inspiração forçada à partir do volume residual (VR), repetindo-a três vezes com intervalo de um minuto entre cada
repetição. Posteriormente foi realizado a expiração forçada
à partir da capacidade pulmonar total (CPT), utilizando a
mesma metodologia aplicada na manobra de inspiração.
Para a obtenção dos valores da PImáx e da PEmáx, os indivíduos sustentavam a manobra de esforço respiratório em
seu máximo durante aproximadamente um segundo [2], o
maior valor obtido das três repetições em cada manobra, foi
o valor registrado. Vale ressaltar que a manovacuometria foi
realizada em todos indivíduos por um único avaliador, e sob
comando verbal homogêneo.
Os dados foram organizados de tal forma a possibilitar a
aplicação das análises estatísticas, a fim de verificar se houve
diferenças significativas dos valores entre os dois grupos e
intragrupos, para tal, foi utilizado o programa Data Analysis
and Technical Graphics Origin 6.0, com análise através do
Teste t de Student para duas amostras com nível de significância p < 0,05.
Resultados
Os resultados foram analisados de acordo com as variáveis
estudadas, calculando a média dos valores obtidos em cada subgrupo dos dois grupos (não institucionalizadas e institucionalizadas), e posteriormente foi comparado os valores encontrados
da PImáx e da PEmáx entre os subgrupos de cada grupo, ou seja,
os valores de ambas variáveis entre o subgrupo com faixa etária
de 60 a 69 anos com o de 70 a 79 anos, e este último com o de
80 a 89 anos, tanto entre os subgrupos de institucionalizadas
como os de não institucionalizadas (Tabela II).
Tabela II - Pressão inspiratória e expiratória máxima das institucionalizadas e não institucionalizadas. ++Significância (p < 0,05) entre
institucionalizadas e não institucionalizadas do mesmo subgrupo. †Significância (p < 0,05) entre os subgrupos de 60 - 69 anos e 70 - 79 anos
em cada grupo. +Significância (p < 0,05) entre os subgrupos de 70 - 79 anos e 80 - 89 anos em cada grupo.
Não institucionalizadas
Idade
(anos)
60 - 69
70 - 79
80 - 89
Institucionalizadas
PImáx
(cmH2O)
66,17 ± 15,73
55,66 ± 8,83†
49,72 ± 8,12+
PEmáx
(cmH2O)
63,82 ± 13,75
50,00 ± 6,26†
44,16 ± 9,88
PImáx
(cmH2O)
44,11 ± 14,23++
33,88 ± 8,40++†
32,50 ± 10,39++
PEmáx
(cmH2O)
40,58 ± 15,73++
33,33 ± 10,78++
28,50 ± 15,34++
PImáx: dada em valores negativos; PEmáx: dada em valores positivos.
Foi verificado uma redução progressiva com o avançar
de cada década em ambas variáveis (Figura 1 e 2), sendo
que em relação aos valores de PImáx, diferença não significativa foi encontrada apenas quando comparado os valores
do subgrupo de 70 a 79 anos com o de 80 a 89 anos do
grupo de institucionalizadas (Figura 1); já em relação aos
valores de PEmáx, diferença significativa foi encontrada
apenas com o comparativo entre o subgrupo de 60 a 69
anos com o de 70 a 79 anos do grupo de não institucionalizadas (Figura 2).
Figura 1 - Redução progressiva da PImáx das não institucionalizadas e institucionalizadas. * Diferença significativa (p < 0,05) entre
o subgrupo de 60-69 e 70-79 anos; ** diferença significativa (p <
0,05) entre o subgrupo de 70-79 e 80-89 anos.
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194
Figura 2 - Redução progressiva da PEmáx das não institucionalizadas e institucionalizadas. * Diferença significativa (p < 0,05)
entre o subgrupo de 60-69 e 70-79 anos.
Figura 5 - Comparação dos valores de PImáx e PEmáx em cmH2O
entre o grupo de mulheres institucionalizadas e não institucionalizadas, de faixa etária de 80 a 89 anos. * Diferença significativa
(p < 0,05).
Discussão
Quando comparado os valores da PImáx e PEmáx das
não institucionalizadas de 60 a 69 anos, 70 a 79 anos, e 80
a 89 anos com as institucionalizadas da mesma faixa etária,
foi verificado uma diminuição significativa (p < 0,05) no
grupo de mulheres institucionalizadas, como demonstrado
nas figuras 3, 4 e 5 respectivamente.
(p < 0,05).
(p < 0,05).
Os resultados do nosso estudo sugerem que tanto a PImáx como a PEmáx sofrem alterações com a idade, sendo a
diminuição de ambas variáveis verificadas com o avançar de
cada década à partir dos 60 anos até os 89 anos. Essa redução
nos valores, são indícios que perda da força da musculatura
respiratória ocorre devido ao processo de envelhecimento,
evidenciando um declínio na função respiratória geral, que
segundo Rea et al. [13] se inicia aproximadamente na terceira
década de vida. Estes nossos resultados corroboram com os
encontrados por Vincken et al. [14] e Enright et al. [15], que
também encontraram correlação negativa entre os valores das
pressão respiratórias máximas e a idade, porém são contrários
aos resultados obtidos por Mcelvaney et al. [16] e Bruschi et
al. [17], que não encontraram influência da idade sobre os
valores pressóricos.
As reduções da PImáx e da PEmáx, podem ser explicadas
pelas alterações fisiológicas próprias do processo de senescência, como as mudanças na composição do tecido pulmonar
e da caixa torácica, que acarretam em diminuição da massa e
da eficiência da musculatura respiratória, consequentemente
diminuindo a complacência e aumentando o trabalho respiratório [8,9].
As alterações nos volumes e capacidades pulmonares que
ocorrem nos idosos também tem influência em sua musculatura respiratória. O volume residual é aumentado, ocasionando
redução na capacidade vital e elevação na capacidade residual
funcional; essas mudanças acarretam em aumento no volume
pulmonar, refletindo em importante encurtamento da musculatura inspiratória [10], e consequentemente diminuindo
a força desta musculatura, já que segundo Grossman et al.
[18], quando um músculo perde sua flexibilidade normal
sua relação comprimento-tensão estará alterada, ocasionando incapacidade do mesmo de produzir um pico de tensão
adequado, desenvolvendo fraqueza com retração.
As alterações do VR e da CPT, podem influenciar os valores da PImáx e PEmáx, já que estes são gerados em baixos
volumes pulmonares (VR) e altos volumes pulmonares (CPT)
3/7/2006 19:04:27
195
respectivamente, portanto, estas adaptações fisiológicas podem contribuir para a associação da idade com o declínio dos
valores pressóricos inspiratórios e expiratórios [2].
Segundo Enright et al. [15] a idade tem uma forte correlação negativa com a FMR, ou seja, com o avançar da idade os
indivíduos tem menor força dos músculos respiratórios, fato
este segundo o autor, devido à regressão da massa muscular
que ocorre no diafragma e musculatura respiratória acessória,
tal como a diminuição da resposta desses músculos a um
mesmo nível de estimulação neural.
Um outro fato relatado por Neder et al. [2], é que nos
indivíduos idosos há um aumento na complacência do compartimento abdominal, podendo ocorrer dissipação da pressão
gerada durante a expiração forçada, repercutindo em redução
da PEmáx estática.
Alguns estudos verificando a PImáx, relatam que sua
análise de forma comparativa entre ambos os sexos, apresentam diferenças significativas, na qual os homens tem
valores cerca de 30% maior que as mulheres da mesma idade
[17,19,20].
Arora et al. [21] relatam o fato de alterações no peso
corporal afetar a massa muscular do diafragma. Segundo
Schoenberg et al. [22], a melhora na função pulmonar pode
ocorrer após pequeno aumento do peso corporal, sendo
que o efeito respiratório é atribuído ao aumento na força
da musculatura respiratória. Em um trabalho realizado por
Kantarci et al. [23], os autores avaliaram quantitativamente
o movimento do músculo diafragma em indivíduos saudáveis
com diferentes IMC; eles encontraram em seus resultados
menor movimento diafragmático nos sujeitos com peso
abaixo do normal, quando comparado com indivíduos com
peso normal, sobrepeso, e obesos.
Apesar da redução progressiva dos valores da PImáx e PEmáx com o avançar de cada década, diferença não significativa
foi verificada entre os valores da PImáx das institucionalizadas
de 70 a 79 com as de 80 a 89 anos, como também entre os
valores da PEmáx das idosas não institucionalizadas desta mesma faixa etária. Este fato pode estar relacionado ao limitado
número da amostra, pois talvez com uma maior população de
estudo, significância estatística poderia ser encontrada.
O fato das reduções dos valores da PEmáx das idosas
institucionalizadas não serem significativas entre os grupos
etários, pode estar relacionado a já acentuada redução da força
muscular respiratória presente nestas idosas, não havendo
grandes modificações com o avançar das décadas.
Outro fato encontrado em nossos resultados foi uma
diminuição significativa quando comparado os valores da
PImáx e PEmáx entre as idosas institucionalizadas e não institucionalizadas da mesma década, sugerindo que há menor
força tanto da musculatura inspiratória como da expiratória
em idosas institucionalizadas. Este fato possivelmente é devido
ao menor nível de atividade desses indivíduos em suas rotinas
diárias, sendo que grande período do dia passam na posição
deitada e sentada, e caminham e/ou realizam alguma atividade
em curtos períodos, acelerando o processo de perda de massa
muscular, que possivelmente ocorre não só nos músculos
respiratórios como também na musculatura periférica. Este
processo de perda, é citado em alguns trabalhos na literatura
[2, 15], os quais relatam que a inatividade física promove
perda tanto da massa muscular periférica, como também da
musculatura respiratória.
Essa correlação entre nível de atividade física e força
muscular respiratória e periférica, foi estudada no trabalho
de Powers & Criswell [24], no qual os autores relatam que
há evidências que a atividade física dinâmica está associada
a um aumento na força e na capacidade de resistência, tanto
dos músculos periféricos como também dos músculos respiratórios, sendo atribuída aos exercícios.
Auad et al. [25] avaliando a força de preensão palmar de
107 idosos de 60 a 79 anos praticantes de atividade física,
concluíram em seu trabalho que tanto os homens quanto as
mulheres de 70 a 79 anos, tem força de preensão menor que
os indivíduos do mesmo sexo com idade de 60 a 69 anos,
sugerindo que perda da força de preensão ocorre com o avançar da idade mesmo em idosos praticantes de atividade física.
Em um trabalho também realizado com idosos por Enright
et al. [15], os autores verificaram correlação positiva quando
comparado os valores de preensão palmar e força muscular
respiratória desses indivíduos.
Neder et al. [2], também relataram uma positiva e significante associação entre a força muscular periférica (medida
através dos extensores do joelho) e a força da musculatura
respiratória (medida através da PImáx e PEmáx), ou seja,
os indivíduos com menor força na musculatura extensora
do joelho, também apresentavam proporcionalmente
efetiva diminuição nos valores das pressões respiratórias
máximas.
Apesar dos resultados encontrados em nosso trabalho,
maiores estudos se fazem necessários em relação a FMR
em indivíduos institucionalizados, havendo necessidade de
intervenções diretas e indiretas relacionadas a força muscular
respiratória através de maior atividade músculo-esquelética
geral em suas rotinas diárias, desacelerando o processo de
perda da FMR, promovendo melhora na função respiratória
e evitando complicações diretamente relacionadas a essa
diminuição de força.
Conclusão
Com base nos resultados, podemos concluir que com
o avançar da idade há diminuição nos valores das pressões
respiratórias máximas, tanto nas idosas institucionalizadas
como nas não institucionalizadas com faixa etária entre
60 e 89 anos. Entretanto há uma redução significativa nos
valores das institucionalizadas quando comparado com as
não institucionalizadas, sugerindo acentuada perda de força
tanto da musculatura inspiratória como da expiratória neste
grupo.
3/7/2006 19:04:28
196
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Artigo original
Efeitos de um treinamento de alongamento
sobre a força dos músculos isquiotibiais
Effects of stretching training on the force of hamstring muscles
Fernanda Corbellini*, Marcelo La Torre*, Mônica de Oliveira Melo*, Cláudia Tarragô Candotti, D.Sc.**
*Acadêmicos do Curso de Educação Física da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS, ** Profa Dra do Curso de Fisioterapia e do Curso de Educação Física da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS
Resumo
Abstract
Com o objetivo de verificar os efeitos dos exercícios de alongamento muscular sobre a capacidade de produção de força dos isquiotibiais, durante contração isométrica, doze indivíduos, divididos em
grupo controle (n = 6) e grupo experimental (n = 6) foram submetidos a três procedimentos de avaliação: força muscular, avaliação
neuromuscular e amplitude de movimento, com um intervalo de
quatro semanas entre as avaliações. Durante este período o grupo
experimental participou de um treinamento de alongamento passivo
para os músculos isquiotibiais. Os resultados indicaram que houve
diferenças significativas somente para o grupo experimental entre
o pré e pós-experimento, onde os sujeitos apresentaram maiores
magnitudes para as variáveis força e flexibilidade. Os resultados de
eletromiografia mostraram que não houve diferenças significativas
para ambos os grupos, entre o pré e pós-experimento. Este resultados permitem concluir que o treinamento de alongamento passivo
promoveu efeito positivo sobre a capacidade de produção de força,
durante contração isométrica.
The aim of this study was to verify the effects of muscle stretching exercises on the capacity of force production of harmstrings,
during isometric contraction. The sample was composed of twelve
subjects, 6 from control group and 6 from experimental group. They
were submitted to evaluations of muscular force, electromyography
and amplitude of movement, with interval of four weeks between
them. During this period, the experimental group participated
of a passive stretching training. The results indicated that had
significant differences in the experimental group between pre and
post-experiment, where the subjects showed greaters magnitudes
of force and flexibility. The results of electromyography did not
indicate significant differences for both groups between pre and
post-experiment. It was conclude that the passive stretching training
promoted positive effect on the capacity of force production, during
isometric contraction.
Key-words: goniometer, force, flexibility, passive stretching.
Palavras-chave: goniometria, força, flexibilidade, alongamento
passivo.
Introdução
A performance humana é oriunda de inúmeros fatores
interdependentes, tais como força, velocidade, resistência,
coordenação e flexibilidade. A flexibilidade é uma qualidade
física na qual, por ação voluntária, os movimentos são executados na sua amplitude angular máxima, por articulação ou
conjunto de articulações, dentro dos limites morfológicos e
sem risco de lesões [1,2]. Alguns estudos têm demonstrado
que indivíduos com boa flexibilidade possuem menor risco
de sofrer lesões nas estruturas músculo-articulares, além de
desenvolverem positivamente o sistema motor e manter uma
boa postura [1,3]. No entanto, geralmente a flexibilidade é
vista somente como parte da rotina de treino de indivíduos
praticantes de uma atividade física regular e não como um fator que pode influenciar suas atividades da vida diária (AVDs)
e, portanto beneficiar sua qualidade de vida.
Parece ser consensual que a prática regular de exercícios
resistidos promove um aumento da flexibilidade quando
realizados em grandes amplitudes articulares [2,3,4] e, que
Recebido 19 de julho de 2005; aceito 15 de março de 2006.
Endereço para correspondência: Cláudia Tarragô Candotti, Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Curso de Fisioterapia, Av. Unisinos, 950 Cristo Rei
93022-000 São Leopoldo RS, Tel: (51) 59-11122 ramal:2203, E-mail: [email protected]; [email protected]
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exercícios de alongamento promovem, entre outros benefícios, a prevenção de lesões e dores musculares de efeito tardio
[4]. A grande freqüência de problemas e lesões musculares e
articulares, dores lombares e limitações na participação em
atividades esportivas/recreativas são conseqüências da reduzida
flexibilidade [5,6]. Desse modo, entende-se que é particularmente importante o indivíduo apresentar boa flexibilidade
na coluna lombar, bem como bom nível de alongamento da
musculatura isquiotibial, já que esta condição parece estar
associada à menor incidência de lesões lombares crônicas.
Não obstante, se a coluna lombar for solicitada além da sua
amplitude normal ou se houver restrição na amplitude de
movimento da articulação coxo-femoral, no sentido de causarem um “bloqueio” articular, ou ainda, se a musculatura
isquiotibial apresentar-se encurtada, poderão ocorrer lesões,
resultantes da forte extensibilidade muscular (ou estiramento)
muscular e dificuldades nas AVDs [3,7].
A procura por uma atividade física que resulte em um
ganho de força ocorre freqüentemente com objetivo estético,
de lazer ou competitivo. Considerando que tanto a flexibilidade quanto a força são componentes da aptidão física
relacionados à saúde, entende-se que o ideal seria desenvolver
o treinamento de ambas capacidades motoras paralelamente
[7]. Infelizmente, geralmente, somente o trabalho de força
é desenvolvido, muitas vezes em restritas amplitudes de
movimento, aumentando as chances de provocar uma instabilidade músculo-articular, pois a musculatura que não é
treinada na amplitude total do movimento, quando solicitada
a realizar um movimento mais amplo, não resiste à tensão e
acaba sendo lesionada [3,7]. A negligência para o desenvolvimento da flexibilidade em relação à força está comumente
associada a crença de que o ganho de força promovido pela
musculação, por exemplo, seria prejudicado pelo treinamento
da flexibilidade. Para desmistificar essa crença entende-se necessário o desenvolvimento de um estudo que avalie o efeito
da flexibilidade sobre a força muscular. Especula-se que o
treinamento de flexibilidade não interfere negativamente no
ganho de força.
Atualmente técnicas de alongamento constituem o método
mais utilizado para desenvolver a flexibilidade, pois resultam
em inúmeros benefícios para a saúde, como: a diminuição do
risco de lesões músculo-articulares, a redução ou eliminação
dos nódulos musculares, a melhora da circulação sanguínea,
desenvolvimento da coordenação, entre outros [5]. Desse
modo, entende-se que, através de exercícios de alongamento, a
amplitude de movimento é beneficiada, tanto em movimentos
esportivos como nas AVDs.
Inúmeros testes são utilizados para avaliar a flexibilidade,
tais como mensuração da ADM das articulações, utilizando
goniômetros ou flexímetros. O trabalho de alongamento envolve processos musculares, como as modificações no comprimento da fibra muscular, que resulta no aumento do número
de sarcômeros em série e deformações nos tendões, fáscias e
ligamentos, possibilitando o aumento da sua extensibilidade
[8]. Além disso, aspectos intermuscular, como a atividade dos
músculos agonistas e antagonistas e, intramuscular, como o
aumento da permeabilidade da membrana celular em resposta ao estímulo mecânico que é transmitido para a matriz
extracelular ao iniciar o alongamento devem ser considerados,
pois fazem parte destes processos musculares [9,10]. Desta
forma pensa-se que os resultados do treinamento de alongamento poderiam ser avaliados com um método não utilizado
convencionalmente, a eletromiografia de superfície (EMG)
conjuntamente com a goniometria. Assim, o objetivo deste
estudo foi verificar os efeitos dos exercícios de alongamento
muscular sobre a capacidade de produção de força dos músculos isquiotibiais, durante contração isométrica.
A amostra foi constituída por doze indivíduos, do sexo
feminino, que apresentavam restrição da amplitude de movimento (ADM) da articulação coxo-femoral. Os indivíduos
apresentavam idade média de 27,6 ± 5,4 anos, estatura média
de 164 ± 0,6 cm e massa corporal média de 57,45 ± 4,83
kg. Foi considerado normal uma ADM de 90 graus para
a coxo femoral [11]. Todos os indivíduos eram praticantes
de musculação e assinaram um termo de consentimento
declarando-se de acordo com sua participação voluntária no
estudo e cientes de que poderiam retirar-se da investigação
a qualquer momento, se assim o desejassem. Os indivíduos
foram divididos em dois grupos, grupo controle (n = 6) e
grupo experimental (n = 6).
Este estudo ocorreu em três fases: (1) pré-experimento, (2)
experimento e (3) pós-experimento. Nas fases de pré e pósexperimento foram realizadas avaliações de força muscular,
de ADM e de EMG com os indivíduos de ambos os grupos.
Na fase de experimento foi realizado um treinamento de
flexibilidade somente com o grupo experimental. Durante o
desenvolvimento do estudo, todos os indivíduos, de ambos os
grupos, continuaram sua prática de musculação normalmente,
que consistia de um treinamento resistido, com intensidade
moderada de 10 a 12 repetições, com freqüência de três dias
por semana [12].
Durante um período de quatro semanas, três dias por
semana [5], foi desenvolvido um treinamento de flexibilidade,
com três exercícios de alongamento passivo. Os exercícios de
alongamento foram repetidos 10 vezes cada [13], com duração
de 60 segundos cada vez, totalizando uma sessão de 30 minutos [5]. No primeiro exercício, o indivíduo foi posicionado
em decúbito dorsal sobre um colchonete, mantendo a coluna
lombar retificada e os membros inferiores estendidos em
contato com o colchonete. O exercício consistiu na elevação
de um dos membros inferiores estendido até a ADM máxima
do indivíduo. O pé foi mantido relaxado para evitar a ação
do gastrocnêmio no joelho, pois se esta articulação estiver
retraída, a dorsiflexão do pé fará com que o joelho flexione,
interferindo assim no alongamento dos isquiotibiais [11]. O
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segundo exercício foi realizado com o indivíduo na posição
sentada sobre o colchonete, com os membros inferiores estendidos e unidos. O exercício consistiu na flexão do tronco
do indivíduo, de forma que mantivesse as curvaturas fisiológicas da coluna, para que não ocorresse qualquer influência
no alongamento dos músculos isquiotibiais, uma vez que o
encurtamento destes músculos pode ser compensado pelo
aumento da curvatura da região torácica da coluna vertebral
[5]. O terceiro exercício foi realizado com o indivíduo na
posição sentada sobre o colchonete, com os membros inferiores estendidos e afastados. O exercício consistiu na flexão
do tronco do indivíduo à frente, com o cuidado de manter
as curvaturas fisiológicas da coluna vertebral durante todo o
tempo de alongamento.
O protocolo de avaliação consistiu na realização de três
contrações voluntárias máximas (CVM) dos isquiotibiais,
com duração de cinco segundos cada e com intervalo de dois
minutos entre cada CVM. Os indivíduos foram posicionados em decúbito ventral, mantendo os joelhos estendidos,
tendo seu tornozelo direito preso a uma cinta (Figura 1a).
Foi solicitado que realizassem a tentativa de flexão do joelho,
realizando a maior força isométrica possível. Nesta avaliação
foram coletados simultaneamente sinais de força e EMG com
uma taxa de amostragem de 2000 Hz para cada canal.
foi avaliada em um estudo prévio, onde seis indivíduos, não
integrantes da amostra, foram submetidos ao protocolo de
avaliação, em dois momentos distintos, chamados de teste e
reteste, com intervalo de uma semana entre eles. Os valores
RMS médios, obtidos no teste e reteste, foram submetidos a
dois procedimentos estatísticos: (1) teste t pareado para verificar se existia diferença entre eles e (2) teste de Correlação
de Pearson para verificar a associação entre os sinais de teste
e reteste. Os resultados do estudo piloto demonstraram que
não houve diferença significativa (p > 0,05) entre os valores
RMS médios do teste e do reteste, bem como apresentaram
coeficientes de correlação fortes (r = 0,9) e significativos, para
ambos os músculos.
Para a avaliação da ADM da flexão do quadril, foi utilizado
um goniômetro manual, sendo o indivíduo posicionado em
decúbito dorsal, sobre um colchonete. Foi realizado o teste
de comprimento muscular dos isquiotibiais biarticulares [11].
A coluna lombar, o sacro e o membro inferior esquerdo eram
mantidos firmemente em contato com o colchonete. O avaliador elevava o membro inferior direito, mantendo o joelho
estendido e o pé relaxado. O centro do eixo do goniômetro
foi alinhado sobre o trocanter maior do fêmur da articulação
do quadril, usando como referência, o trocanter maior do
fêmur. No início da ADM, o braço proximal do goniômetro
foi alinhado ao longo da linha média da pelve do indivíduo
e o braço distal alinhado com a linha média lateral do fêmur,
usando como referência, o epicôndilo femoral. Na máxima
ADM a leitura do giniômetro era realizada (Figura 2).
Figura 1 - (a) Postura durante a avaliação da força muscular, (b)
Célula de carga, (c) posicionamento dos eletrodos.
Figura 2 - Avaliação da ADM com goniômetro manual.
Para a aquisição dos sinais de força foi utilizada uma célula
de carga de 2000 N (Alfa Instrumentos Eletrônicos Ltda, São
Paulo) (Figura 1b), conectada a um computador Pentium
200 MHz com 64 Mb Ram, dotado de um conversor A/D
(EMG System do Brasil Ltda, São José dos Campos). A aquisição dos sinais EMG foi realizada com um eletromiógrafo
de 16 canais (EMG System do Brasil, Ltda) e com o software
AqDados (Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda), utilizando-se
um computador do tipo Pentium 200 MHertz com 64 MB
RAM, dotado de um conversor A/D (EMG System do Brasil,
Ltda).
Foram utilizados dois pares de eletrodos de superfície na
configuração bipolar, colocados longitudinalmente sobre o
ventre dos músculos semitendíneo e cabeça longa do bíceps
da coxa (Figura 1c). Para a captação do sinal EMG foram
observados rigorosamente todos os procedimentos recomendados pela Sociedade Internacional de Eletrofisiologia
e Cinesiologia [14,15]. A reprodutibilidade do sinal EMG
O processamento dos sinais de força e EMG foi realizado
utilizando-se um sistema de aquisição de dados (SAD) (versão
2.61.07mp, 2002). Os sinais de força foram filtrados com um
filtro media móvel passa baixa (freqüência de corte de 10 Hz).
Foram utilizados os valores de pico de força (F1, F2 e F3) em
cada CVM e foi calculado o pico de força médio (Fm) das
três CVM. Para os sinais de EMG foi utilizado o filtro passaalta (freqüência de corte de 20 Hz). Após a filtragem, o sinal
EMG foi analisado no domínio do tempo, a partir do root
mean square (valor RMS), em intervalos de um segundo (2000
pontos, janelamento de Hamming). Para a normalização da
amplitude do sinal EMG foi utilizado como critério o valor
RMS máximo (valor de pico) atingido, em cada músculo,
entre as três CVM, expresso em porcentagem (100%).
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Os valores de força, RMS e ADM foram submetidos a
tratamento estatístico utilizando o software SPSS 10.0. Como
a normalidade dos dados foi confirmada (teste Shapiro-Wilk)
foram realizados os testes: teste t simples para verificar diferenças significativas entre os grupos controle e experimental no
período de pré-experimento e o teste t pareado para verificar
diferenças significativas entre o pré e pós-experimento, para
os grupos controle e experimental. O nível de significância
foi p < 0,05.
femoral e semitendíneo foram semelhantes para ambos os
grupos. Desse modo, os resultados da avaliação neuromuscular
dos músculos isquiotibiais demonstraram que a atividade mioelétrica não apresentou diferenças significativas para ambos os
grupos entre o pré e pós-experimento (p < 0,05).
Tabela III - Média e desvio padrão do valor RMS normalizado dos
músculos bíceps femoral e semitendíneo, no pré e pós-experimento,
para os grupos controle e experimental.
Controle
Resultados
Os resultados de força (F1, F2, F3 e Fm) e flexibilidade
(ADM) obtidos no pré-experimento demonstraram que os
indivíduos de ambos os grupos apresentavam semelhantes
valores para estas variáveis (p = 0,06 e p = 0,07, respectivamente). Os valores médios de força e ADM obtidos nas
fases de pré e pós-experimento, para os grupos controle e
experimental podem ser observados na Tabela I. Quando
comparados os valores de força e flexibilidade obtidos entre
o pré e pós-experimento, os resultados indicaram diferenças
significativas para o grupo experimental (Tabela II), que
apresentou maiores magnitudes para ambas as variáveis após
o treinamento de flexibilidade.
Tabela I - Média e desvio padrão da força (N) e da flexibilidade
(graus) apresentada pelos indivíduos dos grupos controle e experimental, no pré e pós-experimento.
Pré-experimento
ADM
F1
F2
F3
Fm
Controle
86 ± 2,6
254 ± 71
256 ± 67
269 ± 73
260± 70
Experimental
82 ± 5,9
183 ± 28
198 ± 51
191 ± 38
191± 36
Pós-experimento
Controle
87 ± 2,4
251 ± 69
242 ± 74
243 ± 80
246 ± 74
Experimental
95 ± 3,5
228 ± 41
227 ± 43
231 ± 40
229 ± 41
Tabela II - Valores p obtidos na comparação das variáveis força e
flexibilidade entre pré e pós-experimento para os grupos controle e
experimental.
ADM
F1
F2
F3
Fm
Controle
Experimental
0,08
0,26
0,15
0,18
0,16
0,00*
0,02*
0,07
0,04*
0,02*
*diferença significativa p < 0,05.
Na Tabela III são apresentados os resultados obtidos com
a avaliação neuromuscular nas fases de pré e pós-experimento,
para os grupos controle e experimental. Pode-se observar que
os valores RMS normalizados médios dos músculos bíceps
Pré
Bíceps
femoral 32,5 ± 5,9
Semitendíneo
35,0 ± 2,7
Experimental
Pós
Pré
Pós
32,2 ± 5,0
30,5 ± 7,7 34,0 ± 5,4
32,9 ± 6,4
35,5 ± 2,3 47,6 ± 6,3
Discussão
O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos dos exercícios
de alongamento muscular sobre a capacidade de produção de
força. Assim, pode-se observar na Tabela II que as variáveis força e flexibilidade não se modificaram significativamente para
o grupo controle, entre o pré e pós-experimento. Entretanto,
o grupo experimental apresentou diferenças significativas em
ambas variáveis. Como antes do início do experimento ambos
os grupos não diferiam entre si, este resultado sugere que o
treinamento de flexibilidade teve uma influencia positiva sobre
o ganho de força dos isquiotibiais.
Qualquer programa de treinamento para desenvolver a
flexibilidade visa deformações positivas nos componentes plásticos (tendões, ligamentos e fáscias) dos músculos encurtados.
Esses são compostos em grande parte por colágeno, o qual
proporciona muita força e pequena extensibilidade devido a
consistência de suas ligações cruzadas [16]. Por outro lado, um
encurtamento muscular pode ser caracterizado por deformações negativas nos componentes plásticos, como por exemplo,
o espessamento da fáscia (um tecido conectivo que une ossos
aos elementos contráteis), devido ao maior número de ligações
de colágeno, o que torna o tecido mais rígido, menos elástico
e mais propenso a lesão [5]. Assim, esse espessamento da fáscia
afeta a amplitude dos movimentos.
Programas de flexibilidade têm sido desenvolvidos com
objetivo de melhorar a amplitude dos movimentos, sendo
o alongamento muscular um dos procedimentos mais utilizados [4,5]. Dentre as diversas técnicas de alongamento,
a técnica de alongamento passivo, é amplamente utilizada
[17]. Nesta técnica duas variáveis podem ser manipuladas: a
tensão muscular e o tempo de permanência no exercício de
alongamento. No presente estudo, a tensão foi controlada,
subjetivamente, pela refência do indivíduo, que verbalizava
a amplitude máxima do movimento. O tempo de permanência foi estipulado em 60 segundos. Na literatura tem
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sido referido que o tempo de permanência dos exercícios de
alongamento passivo para desenvolver a flexibilidade deve
ser mantido entre 30 e 60 segundos [2,5,18]. Alguns estudos
têm demonstrado que quando os músculos isquiotibiais são
submetidos a alongamentos com tempo de permanência
inferior a 30 segundos não ocorrem diferenças significativas
na flexibilidade [1,2,5,9,19,20].
Do ponto de vista prático, encurtamentos musculares
geram limitações, em geral, tais como: compressão de fibras
nervosas, prejuízo das técnicas nas habilidades atléticas,
diminuição da capacidade de trabalho, do lazer e aumento
da fadiga local. Acredita-se que o aumento da flexibilidade
e portanto, da amplitude dos movimentos em torno das
articulações, contribui para reverter os efeitos negativos do
encurtamento muscular que, por sua vez, parece promover
uma melhora da força quando desenvolvido paralelamente ao
trabalho resistido. Estudos têm demonstrado que o aumento
no comprimento da fibra muscular durante o alongamento
está associado a um aumento no número de sarcômeros em
série em toda a extensão das fibras musculares. Como os comprimentos dos filamentos de actina e miosina permanecem
constantes, a adaptação dos músculos para um comprimento
funcional diferente do comprimento de repouso acaba por
envolver a produção ou remoção de sarcômeros a fim de
manter o correto comprimento do sarcômero em relação ao
músculo inteiro, em resposta ao treinamento do alongamento
[5,15,21,22].
A avaliação neuromuscular fornece indiretamente informações fisiológicas a cerca do processo de aumento de força.
Estas informações fisiológicas incluem aspectos intermusculares como a ação dos músculos agonistas e antagonistas e os
aspectos intramusculares, como o recrutamento e sincronismo
de unidades motoras e a velocidade e taxa de disparo dos
potenciais de ação durante a contração, os quais demonstram
a adaptabilidade do sistema neuromuscular ao treinamento
de força [9,10]. No presente estudo, a ativação neuromuscular não apresentou diferenças significativas para ambos os
grupos entre o pré e pós-experimento. Especula-se, portanto,
que a melhora da força não foi decorrente de adaptações
neuromusculares e sim, devido a adaptações mecânicas dos
componentes plásticos. Pesquisas mostram que o alongamento
é uma maneira de indução à hipertrofia, pois proporciona o
aumento na produção de proteínas contráteis, no número de
sarcômeros em série e em paralelo [8]. Outra possibilidade
é que o ganho de força apresentado pelos indivíduos do
grupo experimental possa ter tido sua origem no aumento
da produção do hormônio IGF-1, pois ao trabalhar força
e flexibilidade, paralelamente, a síntese deste hormônio do
crescimento pode crescer em até quarenta vezes [23]. Assim,
se um dos fatores que resultou no ganho de força muscular
se deu através de alterações hormonais, é possível que a EMG
não se altere, pois essa técnica informa a atividade elétrica do
músculo e não as respostas hormonais, decorrentes do treinamento de força. Especula-se também que a não ocorrência de
adaptações neuromusculares, como demonstraram os resultados do presente estudo, talvez possa ser explicada por dois
fatores: (1) o período de tempo insuficiente de treinamento de
alongamento (quatro semanas) e (2) o fato dos indivíduos do
estudo já serem praticantes de atividades físicas antes do experimento. Com relação à última afirmação, segundo Fleck &
Kraemer [12] indivíduos treinados apresentam um percentual
baixo de mudanças fisiológicas e adaptações neuromusculares
se comparados a indivíduos iniciantes.
Tem sido documentado que exercícios resistidos com o
objetivo de hipertrofia promovem o aumento da flexibilidade
quando realizados em grandes amplitudes articulares e que
uma flexibilidade bem desenvolvida auxilia no ganho de força
[2,4,12]. Infelizmente, diversos mitos ainda persistem, em
ambientes de academia, quando se discute o desenvolvimento
simultâneo de força e flexibilidade, sendo que a crença de
que um deprime o outro é a maior causa de discussões. A
flexibilidade de uma articulação é dependente do seu nível de
utilização. Por isso, o treinamento de exercícios de resistência
em indivíduos não-atletas pode favorecer a melhoria dos níveis
de flexibilidade, uma vez que as articulações, até então pouco
utilizadas e, provavelmente, encurtadas, passarão a receber
um estímulo progressivo que acarretará adaptações positivas
a médio e longo prazo [24]. A hipertrofia muscular, resultante do trabalho com peso, aumenta o diâmetro das fibras
musculares, e essa secção transversa volumosa proporciona
maiores condições de extensibilidade muscular e, conseqüentemente, de desenvolvimento da flexibilidade [2,4,7]. Assim,
exercícios de resistência e alongamento devem ser trabalhados
paralelamente para que possam ser evitados desequilíbrios no
organismo [25]. Exercícios de força que exigem toda a amplitude articular podem causar stress e dor se o indivíduo não
apresentar uma boa flexibilidade [6]. Portanto, considera-se
importante observar a primeira das três leis básicas do culturismo e treinamento de força, ou seja, antes de desenvolver a
força muscular, deve-se desenvolver a flexibilidade articular
[4,26]. Entende-se assim que, desenvolver a força e a flexibilidade de forma equilibrada, torna-se a condição ideal para a
saúde e qualidade de vida em indivíduos não-atletas.
Tem sido documentado que tanto a força como a flexibilidade decrescem significativamente com a idade e que esta
perda pode ser amenizada com a prática de atividade física
regular. Entretanto, estudos mostram que em relação à flexibilidade, a redução desta ocorre principalmente devido ao
desuso e realização de movimentos com pequenas amplitudes
articulares e não ao processo de envelhecimento [4,5,20]. Algumas pesquisas têm demonstrado que estímulos adequados
de treino de força e de flexibilidade em idosos, promovem
ganhos destas variáveis similares ou até superiores aos encontrados em jovens [27]. Desse modo, o desenvolvimento de
um treinamento de força e flexibilidade para idosos parece
contribuir significativamente para a manutenção da aptidão
física, seja na sua saúde em geral, como nas capacidades funcionais, otimizando suas atividades diárias e melhorando sua
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qualidade de vida [28,29].
O desenvolvimento da força e da flexibilidade pode ainda estar relacionado com as AVDs, pois por exemplo, uma
determinada função profissional pode não só requerer uma
força específica, em uma amplitude articular também específica, mas também a conservação daquele nível de atividade
durante todo o dia de trabalho [7]. Assim, os encurtamentos
musculares adaptativos resultantes da função profissional
podem reduzir a flexibilidade e aumentar a tensão muscular
[30]. Desta forma, exercícios de força e alongamento, para
o corpo todo, fornecem estabilidade músculo-articular, além
do relaxamento muscular.
A avaliação da flexibilidade da articulação coxo-femoral através da goniometria tem sido amplamente utilizada
[14,25], bem como o teste de comprimento muscular dos
isquiotibiais biarticulares de Kendall [14]. Outros métodos
de quantificação da flexibilidade, como o que utiliza o teste
de sentar e alcançar [1,31], o flexímetro [24] ou o flexiteste
[6] também são referidos na literatura. No presente estudo,
optou-se pela goniometria porque a medida da posição da
articulação e da ADM das extremidades com um goniômetro
universal são, geralmente, consideradas de confiabilidade boa
e excelente [32], o que é imprescindível em um estudo de pré
e pós-experimento, onde busca-se comparar os resultados
obtidos.
A avaliação da força, no pré e pós-experimento, foi realizada através de contração isométrica. Não obstante, todos
os indivíduos eram praticantes de musculação, ou seja,
desenvolviam um trabalho de força através de contração
dinâmica. Desse modo, talvez os resultados de força, obtidos
pela CVM, não sejam representativos da força resultante de
uma contração dinâmica, mais usualmente requerida nas
atividades diárias. Entretanto, para verificar se o treinamento
de flexibilidade influenciava o ganho de força, era necessária a
obtenção de uma medida de força, independente do tipo de
contração. Outros estudos também utilizaram contrações isométricas para avaliar o ganho de força e obtiveram resultados
significativos, indicando que o treinamento de flexibilidade
influenciou positivamente a força [18,20].
Referências
Conclusão
Os resultados demonstram que o treinamento de alongamento passivo, com permanência de sessenta segundos,
promoveu efeito positivo sobre a capacidade de produção de
força, durante contração isométrica. Além disso, os resultados
também demonstraram que o treinamento de alongamento
passivo promoveu melhora na flexibilidade da articulação
coxo-femoral, diminuindo o encurtamento dos músculos
isquiotibiais apresentado pelos indivíduos.
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204
Artigo original
Avaliação do pico de torque excêntrico e concêntrico
dos músculos rotadores do ombro em tenistas juvenis
Evaluation of eccentric and concentric peak torque in shoulder rotator
muscles of young tennis players
João Ricardo M. dos Santos*, Márcio C. Antonelo**, Rafael de Barros S. Coelho**, Ricardo Takahashi**, Fábio V. Serrão, D.Sc.***
*Fisioterapeuta, Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP **Fisioterapeuta,
***Professor Adjunto do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), Disciplina de Fisioterapia
em Ortopedia e Traumatologia
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi comparar o pico de torque excêntrico
e concêntrico dos músculos rotadores mediais (RM) e laterais (RL)
do ombro dominante e não dominante, em jogadores de tênis.
Além disso, foi avaliada a relação entre o pico de torque excêntrico
pelo concêntrico para RM/RL e RL/RM. Sete voluntários (16 ±
1,73) foram avaliados. A avaliação foi realizada no dinamômetro
isocinético Biodex 3. As contrações excêntricas e concêntricas foram
realizadas a 60 e 180 º/seg. Não houve diferença significativa entre
o ombro dominante e o não dominante para a relação entre o pico
de torque excêntrico pelo concêntrico para RM/RL e RL/RM (p
> 0,05). O pico de torque concêntrico dos RM e o pico de torque
excêntrico dos RL do ombro dominante foi estatisticamente maior
que do ombro não dominante (p < 0,01). Os resultados deste estudo
sugerem uma adaptação da força dos músculos rotadores do ombro
decorrentes da prática do tênis.
The objective of this study was to compare the eccentric and
concentric peak torque of the medial (MR) and lateral (LR) rotator muscles of dominant and non-dominant shoulders, in tennis
players. Moreover, the eccentric-to-concentric peak torque ratio
for the MR/LR and LR/MR was evaluated. Seven participants (16
± 1.73) were evaluated. The evaluation was realized on a Biodex 3
isokinetic dynamometer. The eccentric and concentric contractions
were realized at 60 deg/second and at 180 deg/second. The eccentric-to-concentric peak torque ratio for the MR/LR and LR/MR,
between dominant and non-dominant shoulder, was not statistically
significant (p > 0.05). The concentric peak torque of the MR and
eccentric peak torque of the LR for the dominant shoulder were
statistically higher than that of non-dominant shoulder (p < 0.01).
The results of this study suggest an adaptation of the shoulder rotator
muscles strength resulting from tennis practice.
Palavras-chave: pico de torque, ombro, manguito rotador,
isocinético.
Key-words: peak torque, shoulder, rotator cuff, isokinetic.
Introdução
possuem uma reduzida potência muscular e um menor nível
de condicionamento, podendo sofrer diferentes tipos e padrões de lesão [1].
Em relação às lesões que acometem tenistas em geral, o
movimento do saque, por ser de natureza repetitiva no esporte e ser realizado com o membro superior acima da cabeça,
merece particular atenção [2,3].
O movimento do saque pode ser dividido em 5 fases:
rotação, levantamento, aceleração, desaceleração e execução.
A primeira fase (rotação) é a de preparação para o saque, que
O tênis é o mais popular de todos os esportes de raquete,
sendo que o número de jogadores, nos últimos 20 anos, aumentou significativamente. Estima-se que nos Estados Unidos
dois milhões de pessoas joguem tênis a cada ano, e o número
de participantes em competições é cada vez maior [1].
Um número crescente de pré-adolescentes e adolescentes
inicia a prática o tênis. Esse grupo apresenta um particular
problema quanto a lesões no esporte; em geral, atletas jovens
Recebido 16 de agosto de 2005; aceito 15 de abril de 2006.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Fábio V. Serrão, Universidade Federal de São Carlos UFSCar, Departamento de Fisioterapia, Rod.
Washington Luís, km 235, 13565-000 São Carlos SP, Tel: (16) 3351-8754, E-mail: [email protected]
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205
termina com a bola saindo da mão do tenista. O levantamento
é a fase onde o tenista irá armazenar energia potencial para
o saque. Inicia com predomínio da contração concêntrica de
rotadores laterais e termina com contração excêntrica de rotadores mediais, desacelerando o movimento e armazenando
energia potencial necessária para a posterior contração concêntrica, na fase de aceleração. Na terceira fase (aceleração),
ocorre a contração concêntrica de rotadores mediais visando
o contato da raquete com a bola. A quarta fase (desaceleração) envolve a contração excêntrica de rotadores laterais
para desacelerar o movimento do saque. Em geral, as forças
de desaceleração são duas vezes maiores que as de aceleração,
mas agem por um período de tempo mais curto (40 milissegundos). A fase de execução representa o momento em que
o corpo movimenta-se para diante com o braço reduzindo,
efetivamente, as forças de afastamento aplicadas ao ombro [4].
Uma deficiência na contração excêntrica de rotadores mediais
na fase de levantamento e, principalmente, de rotadores laterais na fase de desaceleração, pode comprometer a estabilidade
articular e predispor o ombro a lesões [4,5,6].
Grande parte dessa demanda repetitiva, em que é exposto o
atleta de tênis durante o saque, é colocada sobre a articulação
do ombro. Assim, essa articulação é a mais freqüentemente
afetada no membro superior, com a inflamação de músculos
do manguito rotador sendo o tipo de lesão mais comum em
tenistas de todos os níveis [1].
O manguito rotador do ombro possui a função de rodar
o úmero e fazer a depressão da cabeça umeral [7], evitando o
impacto com o arco coracoacromial [8]. O equilíbrio entre os
músculos do manguito rotador é essencial para manutenção
da estabilidade e da permanência da cabeça do úmero na
cavidade glenóide [7,9]. No entanto, o desequilíbrio entre
esses músculos vem sendo considerado como uma possível
causa de lesões por sobrecarga em tenistas [7,10,11].
O índice da relação antagonista por agonista tem sido
utilizado para avaliar o equilíbrio entre os músculos do
manguito rotador. Chandler et al. [7], avaliando 25 tenistas
universitários (11 homens e 13 mulheres), estudaram a relação
entre o pico de torque concêntrico de rotadores laterais por
mediais. Os resultados, expressos em porcentagem, foram
de 60,5 para velocidade de 60º/seg e 64,9 para 300º/seg, no
membro superior dominante. Para o membro não dominante,
os valores foram de 70,3 para 60º/seg e 68,8 para 300º/seg. A
comparação entre o membro dominante e o não dominante,
para essa relação, não mostrou diferença significativa.
Embora vários estudos tenham avaliado a relação de
força entre os músculos rotadores do ombro durante a contração concêntrica, poucos analisaram a relação antagonista
excêntrico por agonista concêntrico [5,6]. A observação da
relação concêntrica entre antagonistas pode oferecer importantes informações quanto à força muscular. Porém, pode
não aproximar da verdadeira função muscular exigida no
movimento do saque e, logo, deixar de observar importantes
desequilíbrios musculares.
Assim, dado o alto potencial de lesões verificadas no manguito rotador de tenistas, a grande importância do equilíbrio
de força muscular entre os músculos rotadores do ombro e a
ausência de estudos na literatura envolvendo a análise da relação antagonista excêntrico por agonista concêntrico para essa
população de atletas, é que se justifica a atenção desse estudo
para obtenção dessa relação. O presente estudo também tem o
intuito de comparar o pico de torque concêntrico e excêntrico
dos músculos rotadores mediais e laterais do ombro, entre o
membro dominante e não dominante.
Material e métodos
Participaram desse estudo 7 voluntários do sexo masculino
(16 ± 1,73 anos). Todos os voluntários eram atletas juvenis
de tênis, com freqüência de treinamento de no mínimo 5
vezes por semana e disputavam competições regularmente.
Seis voluntários apresentavam o membro superior dominante
direito e apenas um o esquerdo. Todos os voluntários do
estudo e os responsáveis por esses foram esclarecidos quanto
aos procedimentos a serem realizados e assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido, conforme Resolução
CSN 196/96.
O pico de torque concêntrico e excêntrico foi avaliado
por meio de um dinamômetro isocinético Biodex Multi Joint
Sistem 3. Um cicloergômetro de membros superiores da marca
Saratoga Access & Fitness foi utilizado para a realização de
um aquecimento, previamente à avaliação isocinética. Para
auxiliar no posicionamento do membro superior do voluntário, na avaliação isocinética, foi utilizado um goniômetro
universal da marca Carci.
Todos os voluntários foram submetidos a uma avaliação
isocinética nos modos concêntrico e excêntrico para a obtenção do pico de torque bilateral dos músculos rotadores
mediais e laterais do ombro.
Antes da avaliação isocinética foi realizado um aquecimento em cicloergômetro de membros superiores durante 5
minutos, sem carga. Além disso, foi feita a calibração do dinamômetro isocinético conforme orientação do fabricante.
Após o aquecimento o voluntário foi posicionado na cadeira
do dinamômetro e estabilizado com cintos de contenção, colocados diagonalmente sobre o tórax e horizontalmente sobre a
pelve. O voluntário foi posicionado com o ombro em abdução
de 60º e flexão de 30º (plano da escápula), e o cotovelo em
flexão de 90º. O antebraço foi fixado ao braço de alavanca do
dinamômetro pela colocação de velcros. O eixo mecânico de
rotação (eixo mecânico do braço de resistência) foi alinhado ao
olécrano. Para auxiliar no posicionamento do membro superior
do voluntário, foi utilizado o goniômetro universal.
A amplitude de movimento avaliada consistiu de 30º
de rotação medial e 70º de rotação lateral, totalizando uma
amplitude de movimento de 100º. Tanto para o modo concêntrico quanto para o excêntrico a posição inicial do teste
foi de 30º de rotação medial.
3/7/2006 19:04:35
206
Para a avaliação isocinética, em ambos os membros superiores e para ambos os modos de contração, foram realizadas
5 contrações máximas na velocidade angular de 60º/seg e 10
contrações máximas a 180º/seg, com um período de repouso de 2 minutos entre cada velocidade. A determinação do
membro superior a ser avaliado primeiro foi feita de forma
aleatória, por sorteio; porém a velocidade de 60º/seg foi
sempre avaliada anteriormente à 180º/seg.
Previamente à realização da avaliação, em cada velocidade
e em cada modo de contração, os voluntários foram instruídos
quanto à atividade que executariam. Com o intuito de familiarização com o exercício proposto, foram feitas 3 contrações
submáximas. Entre a familiarização e a avaliação foi permitido
2 minutos de repouso.
Os voluntários foram avaliados, inicialmente, no modo
concêntrico, seguido do modo excêntrico. Um tempo de
repouso de 15 minutos foi dado entre os modos.
Anteriormente à aplicação do teste foi verificado se os
dados apresentavam distribuição normal. Para a comparação
da relação antagonista excêntrico por agonista concêntrico,
entre o membro superior dominante e o não dominante, e
do pico de torque para a contração concêntrica e excêntrica,
entre o membro dominante e o não dominante, foi utilizado
o teste t de Student.
O pico de torque concêntrico dos músculos rotadores
mediais foi significativamente maior no membro superior
dominante quando comparado ao não dominante, nas duas
velocidades angulares (p < 0,01). Entretanto, não houve diferença significativa (p > 0,05) na comparação entre o pico
de torque excêntrico dos músculos rotadores mediais entre o
membro dominante e o não dominante (Fig. 2).
Resultados
A comparação entre o membro superior dominante e o não
dominante para a relação entre o pico de torque de contração
excêntrica dos músculos rotadores mediais pela concêntrica
dos músculos rotadores laterais não mostrou diferença significativa (p > 0,05) nas duas velocidades angulares (60º/seg e
180º/seg). Para a mesma relação, entre os músculos rotadores
laterais por rotadores mediais, também não foi encontrada
diferença significativa (p > 0,05) entre o membro dominante
e o não dominante, nas duas velocidades angulares (60º/seg
e 180º/seg) (Fig. 1).
Figura 1 - Valores médios e desvio padrão da relação entre o pico de
torque excêntrico por concêntrico dos músculos rotadores mediais do
ombro (RM) por rotadores laterais (RL) e de rotadores laterais por
rotadores mediais, envolvendo o membro superior dominante (D)
e o não dominante (ND).
Figura 2 - Valores médios e desvio padrão do pico de torque concêntrico (Conc) e excêntrico (Exc) dos músculos rotadores mediais
na velocidade de 60º/seg e 180º/seg, do membro superior dominante
e não dominante.
** = p<0,01; Teste t de Student.
O pico de torque excêntrico dos músculos rotadores
laterais foi significativamente maior no membro superior
dominante quando comparado ao não dominante, nas
velocidades angulares de 60º/seg (p < 0,05) e 180º/seg
(p < 0,01). Entretanto, não houve diferença significativa
(p > 0,05) na comparação entre o membro dominante e
o não dominante para o pico de torque concêntrico dos
músculos rotadores laterais, nas duas velocidades angulares
avaliadas (Fig. 3).
Figura 3 - Valores médios e desvio padrão do pico de torque concêntrico (Conc) e excêntrico (Exc) dos músculos rotadores laterais na
velocidade de 60º/seg e 180º/seg, do membro superior dominante
e não dominante.
* = p<0,05; ** = p<0,01; Teste t de Student.
3/7/2006 19:04:36
Discussão
O presente trabalho é um estudo inicial sobre a avaliação
da relação do pico de torque excêntrico por concêntrico dos
músculos rotadores do ombro para atletas juvenis de tênis. A
obtenção de um índice para essa relação poderia servir como
parâmetro de normalidade para o retorno ao esporte pós-lesão
em atletas com faixa etária e prática esportiva próximas ao
grupo estudado.
Nesse estudo foram utilizadas as velocidades angulares
de 60º/seg e 180º/seg. A menor velocidade foi escolhida de
acordo com a maioria dos artigos encontrados que envolviam
avaliação isocinética [6,7] A velocidade de 180º/seg foi utilizada para não colocar em risco a integridade do ombro dos
voluntários, já que também foi realizada a avaliação no modo
excêntrico e esse, em altas velocidades, não é recomendado.
A posição de 60º de abdução e 30º de flexão (plano da
escápula) do ombro foi utilizada pois proporciona maior segurança aos voluntários, já que permite uma melhor coaptação
da cabeça do úmero com a cavidade glenóide, além de melhor
suprimento vascular para o músculo supra-espinhal [12].
Quanto à relação antagonista por agonista, os valores
encontrados para a relação entre o pico de torque excêntrico
de rotadores laterais por concêntrico de rotadores mediais do
ombro no membro dominante, foram de 1,39 para a velocidade de 60º/seg e de 1,47 para a velocidade de 180º/seg.
Para a mesma relação, no membro superior não dominante,
foram encontrados os valores de 1,42 para 60º/seg e 1,48
para 180º/seg.
Scoville et al. [5], avaliando 75 atletas universitários, todos
praticantes de beisebol, voleibol, handebol ou esportes de raquete, com média de idade de 19,7 anos, também se voltaram
para a obtenção dessa relação. Neste estudo foi observado,
para a relação entre o pico de torque excêntrico de rotadores
laterais por concêntrico de rotadores mediais do ombro, na
velocidade de 90º/seg, os seguintes valores: 1,08 para membro
dominante e 1,05 para membro não dominante. A diferença
quanto aos esportes praticados pelos voluntários do estudo
de Scoville et al. [5] com os do presente estudo pode ser um
fator que contribuiu para a não concordância de valores.
Além disso, no estudo de Scoville et al. [5], os voluntários
realizaram a contração concêntrica de rotadores mediais
logo após a contração excêntrica dos mesmos. Isso pode ter
contribuído para um maior pico de torque concêntrico dos
rotadores mediais, em função do ciclo alongamento-encurtamento, o que contribuiria para o menor índice encontrado
por esses autores.
Wang & Cochrane [6], avaliando 16 atletas de voleibol, encontraram, para essa mesma relação, os valores de
0,96 para a velocidade de 60º/seg e 1,17 para 180º/seg, no
membro dominante. Para o membro não dominante, foram
encontrados os valores de 1,22, para a velocidade de 60°/seg e
1,42, para a velocidade de 180°/seg. Porém, apesar de termos
usado as mesmas velocidades angulares, no estudo de Wang
207
& Cochrane [6] a relação foi calculada a partir da média do
torque, o que pode explicar a não semelhança de valores com
nosso estudo.
Para a relação do pico de torque excêntrico de rotadores
mediais por concêntrico de rotadores laterais do ombro, foram
encontrados os valores de 1,40 para a velocidade de 60°/seg e
2,30 para a velocidade de 180°/seg no membro dominante.
Para o membro não dominante foram obtidos os valores
de 1,40 e 1,90 para as velocidades de 60°/seg e 180°/seg,
respectivamente.
Scoville et al. [5] encontraram para o membro dominante
e o não dominante, à velocidade angular de 90°/seg, os valores
de 2,39 e 2,15, respectivamente. Os valores encontrados em
nosso estudo para o membro dominante na velocidade de
180º/seg aproximam-se desses. Porém, os resultados obtidos
para a velocidade de 60º/seg apresentam-se expressivamente
menores. A diferença na velocidade angular utilizada para
a avaliação pode ser um fator que contribuiu para tal discordância. Quanto maior a velocidade, menor é o pico de
torque concêntrico. Assim, a menor velocidade utilizada em
nosso estudo (60º/seg) pode ter permitido um maior pico de
torque concêntrico, o que contribuiria para a diminuição do
índice. Além disso, como citado anteriormente, a diferença
nos esportes praticados pelos voluntários dos dois estudos,
pode ter aumentado as diferenças observadas.
Quanto à comparação das relações antagonista excêntrico
por agonista concêntrico, entre o membro dominante e o não
dominante, os resultados do presente estudo não mostraram
diferença significativa em nenhuma das velocidades avaliadas.
Codinne et al. [9], avaliando 51 sujeitos distribuídos em
quatro grupos de atletas, sendo um desses de tenistas, média
de idade de 25,7 anos, também não observaram diferença
significativa entre o membro dominante e o não dominante
para a relação entre o pico de torque concêntrico de rotadores
mediais por rotadores laterais. Apesar da concordância quanto
à comparação bilateral, o estudo de Codinne et al. [9] analisou
a relação entre antagonistas apenas pelo modo concêntrico
de contração. Não foram encontrados estudos realizando a
comparação entre o membro dominante e o não dominante
quanto à relação entre músculos antagonistas de rotação do
ombro para o pico de torque excêntrico pelo concêntrico.
Assim, devido a maior aproximação da relação antagonista
excêntrico por agonista concêntrico com a especificidade do
esporte, nesse caso com o saque do tênis, sugerimos que novos
estudos sejam realizados com o intuito de obter essa relação
em um número maior de sujeitos.
Os resultados desse estudo também demonstraram que
o pico de torque concêntrico dos rotadores mediais e o pico
de torque excêntrico de rotadores laterais do ombro foi significativamente maior no membro dominante em relação ao
não dominante, em ambas as velocidades. Um fato que pode
explicar a diferença observada pode ser a prática repetitiva do
esporte e, principalmente, do movimento repetitivo do saque
realizado por estes atletas durante treinos e competições. O
3/7/2006 19:04:36
208
movimento do saque, como já citado anteriormente, envolve
forte contração concêntrica dos músculos rotadores mediais
do ombro para promover maior velocidade da bola, além de
forte contração excêntrica dos músculos rotadores laterais
para desacelerar o movimento e estabilizar a articulação glenoumeral [1]. Logo, isso pode ter contribuído para o maior
pico de torque excêntrico dos rotadores laterais e concêntrico
dos rotadores mediais no membro dominante. Esses dados
também podem explicar o fato de não ter havido diferença
significativa entre o membro dominante e o não dominante
para a relação do pico de torque excêntrico de rotadores laterais por concêntrico de rotadores mediais, já que foi observado
maior pico de torque no membro dominante para ambas as
variáveis, tendendo à manutenção do índice.
Em um estudo de Chandler et al. [7], onde foram avaliados
11 homens e 13 mulheres, todos universitários praticantes
de tênis, foram observados resultados similares aos nossos
quanto à comparação bilateral do pico de torque concêntrico
de rotadores mediais e laterais do ombro, na velocidade de
60°/seg, com o pico de torque dos músculos rotadores mediais
significativamente maior no membro dominante.
Por outro lado, os resultados do presente estudo não
demonstraram diferenças significativas na comparação entre
o membro dominante e o não dominante quanto ao pico
de torque da contração concêntrica de rotadores laterais e
excêntrica de rotadores mediais. Isso concorda com os resultados encontrados por Chandler et al. [7]. Uma possível
explicação para esses resultados se deve ao fato de que apesar
das contrações concêntricas dos rotadores laterais e excêntricas
dos rotadores mediais também serem repetitivas na prática
do tênis, principalmente na fase de levantamento do saque,
essas contrações não precisam ser tão fortes quanto as contrações concêntricas dos rotadores mediais e excêntricas dos
rotadores laterais nas fases de aceleração e desaceleração do
saque, respectivamente.
Uma limitação do presente estudo diz respeito ao tamanho
da amostra. Assim, sugerimos que estudos futuros da relação
antagonista excêntrico por agonista concêntrico, com uma
maior amostra e com outras faixas etárias, sejam realizados
para que possamos obter parâmetros mais concretos para o
retorno seguro do atleta ao esporte.
Conclusão
Os resultados desse estudo, nas condições experimentais
utilizadas, permitem concluir que não houve diferença significativa entre o membro dominante e o não dominante para a
relação entre o pico de torque excêntrico dos rotadores mediais
pelo concêntrico dos rotadores laterais, bem como excêntrico
dos rotadores laterais pelo concêntrico dos rotadores mediais.
Além disso, o pico de torque concêntrico dos rotadores
mediais e o pico de torque excêntrico dos rotadores laterais
do membro dominante foi maior que o do membro não
dominante, sugerindo uma adaptação da força dos músculos
rotadores do ombro decorrente da prática do tênis.
Referências
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3/7/2006 19:04:37
209
Artigo original
Influência da fisioterapia nas alterações motoras em
crianças com paralisia cerebral
Influence of physical therapy in motor alterations in children with
cerebral palsy
Andréia Pedrosa Mota*, João Santos Pereira, D.Sc.**
*Mestranda do PROCIMH – Universidade Castelo Branco (UCB), **Doutor em Neurologia pela UNIFESP, Professor do PROCIMH – Universidade Castelo Branco (UCB)
Resumo
Abstract
A paralisia cerebral é uma patologia neurológica que apresenta
alterações de tônus muscular, tendo como conseqüência posturas
inadequadas podendo levar a deformidades, além de movimentos
anormais que interferem na aquisição correta das funções motoras
durante as etapas de desenvolvimento. A anormalidade do tônus
muscular presente na paralisia cerebral favorece o surgimento de
problemas relacionados à coordenação motora influenciando nas
alterações do equilíbrio e dificultando o controle postural. Esta pesquisa tem como objetivo verificar as alterações motoras presentes em
crianças com paralisia cerebral com hemiparesia espástica em relação
ao equilíbrio e a coordenação motora, e a influência da fisioterapia na
melhora deste quadro motor. Para tal, utilizamos o teste de proficiência motora de Bruininks-Oseretsky, em duas etapas: pré-teste, onde
se analisou as dificuldades de equilíbrio e coordenação motora antes
de iniciarmos o trabalho com a fisioterapia; e pós-teste, realizado após
o trabalho de fisioterapia. Adotou-se para analise estatística o teste de
Wilcoxon, com p < 0,05. Analisando os resultados, verificou-se que
a fisioterapia influencia na melhora do equilíbrio com p = 0,014, a
na coordenação motora com p = 0,015. Conclui-se que a fisioterapia
tem importante papel na melhora do equilíbrio e da coordenação
motora, pois, promove o desenvolvimento de habilidades motoras
básicas favorecendo a reabilitação.
The cerebral palsy is a neurological pathology with alterations
of muscular tonus, and consequently inadequate positions resulting
in deformities, beyond abnormal movements that interfere with
the correct acquisition of the motor functions during the stages of
development. The tonus muscular abnormality in cerebral palsy
favors the onset of problems related to the motor coordination influencing in balance and postural control. The aim of this study was
to verify the motor alterations in children with cerebral palsy with
spastic hemiparesis in relation to balance and motor coordination,
and the influence of the physical therapy in the improvement of
this motor picture. For such, we used the test of motor proficiency
of Bruininks-Oseretsky, in two stages: pre-test, where was analyzed
the difficulties of balance and motor coordination before initiating
the physical therapy; e post-test, after the physical therapy. The
test of Wilcoxon was adopted for analyzes statistics, with p < 0.05.
Analyzing the results, it was verified that the physical therapy influenced in the balance improvement with p = 0.014, in the motor
coordination with p = 0.015. In conclusion, the physical therapy is
important in the improvement of balance and motor coordination,
therefore, it promotes the development of basic motor abilities
favoring the rehabilitation.
Palavras-chave: sistema motor, equilíbrio, coordenação motora,
paralisia cerebral.
Key-words: motor system, balance, motor coordination, cerebral
palsy.
Recebido 25 de novembro de 2005, aceito 15 de junho de 2006.
Endereço para correspondência: Andréia Pedrosa Mota, Rua Paschoal Demarques, 75 Bairro Dornelas 36880-000 Muriaé MG, E-mail:
[email protected]
3/7/2006 19:04:38
210
Introdução
tituem, em sua maior parte, a queixa principal das crianças e
dos pais [1]. Portanto, a promoção do desenvolvimento destas
habilidades pode ser definida como objetivo a ser alcançado,
uma vez que o principal objetivo da fisioterapia consiste em
treinar estas crianças com paralisia cerebral que apresentam
disfunção motora para a realização de atividades essenciais
para sua vida diária [6,7].
Paralisia cerebral (PC), ou encefalopatia crônica não progressiva da infância (ECI), decorre de lesão comprometendo
o sistema nervoso central na sua fase de maturação funcional
e estrutural [1] ocorrida nos períodos pré, peri e pós-natal,
onde as causas mais prováveis citados na literatura são: genéticas, infecção intra-uterina, prematuridade, baixo peso ao
nascimento, hipóxia e isquemia perinatal, sendo que diversos
fatores de risco interagem, sugerindo que a paralisia cerebral
seja conseqüência de um acometimento cerebral multifatorial
não se encontrando uma causa específica [2].
Segundo Papasian & Afonso [3], as síndromes motoras
mais freqüentes na paralisia cerebral são: a tetraplegia ou tetraparesia espástica com predomínio em membros inferiores,
a diplegia espástica e a hemiplegia ou hemiparesia espástica.
Podemos ainda encontrar outras formas de apresentação clínica tais como: hipotônica, atetóica, distônica e coreiforme,
além da ataxica, que embora rara, surge após comprometimento cerebelar [4].
O quadro clínico da paralisia cerebral é caracterizado por
uma disfunção predominantemente sensório-motora, com
alterações do tônus muscular, da postura e da movimentação
voluntária e movimentos involuntários [1], podendo ser ou
não acompanhada por distúrbios na linguagem, visão, audição
e mentais, além de epilepsia e hidrocefalia [5].
As alterações motoras presentes na criança com paralisia cerebral são resultante de lesão de estruturas suprasegmentares que controlam a postura e os movimentos.
As estruturas mais afetadas são as sensitivo-motoras, nos
neurônios da área periventricular, gânglios da base, núcleo
rubro, substância negra, tronco cerebral e cerebelo. Estas
lesões supra-segmentares produzem comprometimento na
função dos motoneurônios inferiores do tronco cerebral e
da medula espinhal que inervam os músculos estriados e
músculos lisos. Com isto ocorrem alterações no controle do
tônus e força muscular, com aparecimento de alterações do
movimento, assim como persistência e aumento dos reflexos
posturais primitivos, promovendo posturas e movimentos
reflexos anormais [3].
A anormalidade do tônus muscular presente na paralisia
cerebral favorece o surgimento de problemas relacionados
à coordenação motora, já que o movimento visa em sua
essência, a regulação do tempo de execução e a graduação de
atividades exercidas por grupos musculares múltiplos. Este
distúrbio na coordenação motora da paralisia cerebral resulta
em ruptura na ativação, na seqüência e na regulação do tempo,
produzindo anormalidades no movimento funcional, e como
conseqüência, influenciando nas alterações do equilíbrio
dificultando o controle postural [6].
Sendo assim, o propósito deste estudo era verificar o grau
de dificuldade existente em relação ao equilíbrio estático e
dinâmico e a coordenação motora em crianças com paralisia
cerebral, visto que as dificuldades no desempenho motor cons-
O universo do estudo foi composto por 44 crianças com
diagnóstico de paralisia cerebral que freqüentam uma instituição para crianças excepcionais localizada no Município de
Muriaé no Estado de Minas Gerais. Destas apenas sete crianças foram selecionadas de acordo com critérios de inclusão
e exclusão previamente determinados. Os critérios adotados
para inclusão foram: crianças com quadro de paralisia cerebral
com hemiparesia espástica, faixa etária entre 5 à 11 anos de
idade, independente de sexo, freqüentadoras assíduas do setor
de fisioterapia da instituição, deficiência mental leve. Foram
excluídas do estudo crianças com deficiência motora acentuada, deficiência mental moderada ou grave e deformidades
que à impedissem de realizar os exercícios propostos no teste
no qual seriam avaliadas.
Este estudo obedeceu à resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde, realizando-se após a seleção uma reunião
com pais ou responsáveis para informá-los dos objetivos da
pesquisa, participando do mesmo somente as crianças autorizadas após assinatura do termo de consentimento livre
e esclarecido.
As crianças selecionadas realizaram a anamnese, sendo
em seguida avaliadas através do teste de proficiência motora
de Bruininks-Oseretsky (TPMBO), utilizado para avaliar a
função motora em crianças. Utilizou-se subtestes 2 e 3 do
TPMBO, relacionados ao equilíbrio estático e dinâmico e a
coordenação motora bilateral.
O estudo foi realizado em um local livre de distrações,
sendo identificado antes de sua aplicação o dimidio corporal
com comprometimento motor (hemiparesia) resultante da
paralisia cerebral, com intuito de se ter maior atenção durante a realização do teste, evitando-se deste modo erros de
interpretação na avaliação dessas crianças.
Através da avaliação verificou-se o grau de dificuldade
motora existente nas crianças, considerando o escore máximo de 32 pontos para o teste de equilíbrio e 20 pontos para
o de coordenação motora, sendo estes valores estabelecidos
no TPMBO. A seguir as crianças foram acompanhadas
pelo setor de fisioterapia por 12 semanas, onde se realizou
o tratamento fisioterápico duas vezes por semana, por trinta
minutos. Durante as sessões de fisioterapia as crianças foram
incentivadas a realizar atividades que exigiam coordenação
motora, equilíbrio, agilidade, destreza, além de correção
postural, mobilizações e alongamentos com a finalidade de
melhorar seu desempenho em relação às tarefas funcionais,
3/7/2006 19:04:38
211
através do posicionamento e exercícios adequados destinados
a desenvolver a musculatura do dimidio comprometido pela
lesão.
Ao término do programa as crianças foram novamente
avaliadas, através do mesmo teste TPMBO, sendo os resultados
analisados e comparados com o intuito de verificar se ocorreu
alguma alteração no quadro motor após a intervenção fisoterapêutica, sendo adotado para análise estatística o teste de Wilcoxon, considerado-se como nível de significância p < 0,05.
Tabela II - Resultado do teste final das performances de equilíbrio
e coordenação motora obtido através do teste de proficiência motora
de Bruininks-Oseretsky ( N = 7).
Resultados
Do total de 44 crianças com diagnóstico de paralisia cerebral, sete com hemiparesia espástica foram selecionadas para
este estudo, correspondendo a 15,9% da população avaliada,
sendo quatro do sexo feminino e três crianças do sexo masculino. Deste total quatro apresentavam comprometimento
do dimídio corporal esquerdo.
Considerando-se o desempenho motor inicial dessas
crianças com hemiparesia espástica, observou-se que os valores
obtidos na avaliação preliminar em relação a variável de equilíbrio estático e dinâmico através do teste (TPMBO) mostrou
pontuação inferior a 32% dos acertos nas atividades realizadas
por estas crianças, com variações de 7 a 10 para um total de 32
pontos do teste. Já em relação à coordenação motora, os dados
obtidos demonstraram maior dificuldade em sua execução,
sendo os resultados foram encontrados inferiores a 20% dos
acertos para as atividades realizadas, variando a pontuação de
1 a 4 em um total de 20 pontos para na realização do teste,
como demonstrado na Tabela I.
Tabela I - Resultado do teste inicial das performances de equilíbrio
e coordenação motora obtido através do teste de proficiência motora
de Bruininks-Oseretsky ( N = 7).
Participante
A
B
C
D
E
F
G
Pontuação
ref. ao
equilíbrio
10/32 pontos
8/32 pontos
10/32 pontos
7/32 pontos
10/32 pontos
8/32 pontos
8/32 pontos
% de
Pontuação
pontuação
ref. a
em relação
coord.
ao equilíbrio motora
31,2
25,0
31,2
21,8
31,2
25,0
25,0
2/20 pontos
3/20 pontos
3/20 pontos
1/20 pontos
2/20 pontos
4/20 pontos
2/20 pontos
% de em
pontuação
relação
a coord.
motora
10,0
15,0
15,0
5,0
10,0
20,0
10,0
Através destes dados verificamos acentuada dificuldade
motora nas crianças com PC hemiparéticas para ambos os
testes realizados.
Após o programa de fisioterapia, foi novamente aplicado
o teste (TPMBO), obtendo-se os resultados demonstrados
na Tabela II.
Participante
A
B
C
D
E
F
G
Pontuação
ref. ao
equilíbrio
12/32 pontos
10/32 pontos
12/32 pontos
9/32 pontos
11/32 pontos
9/32 pontos
10/32 pontos
% de
Pontuação
pontuação
ref. a
em relação
coord.
ao equilíbrio motora
37,5
31,2
37,5
28,1
34,3
28,1
31,2
4/20 pontos
5/20 pontos
4/20 pontos
3/20 pontos
4/20 pontos
5/20 pontos
3/20 pontos
% de em
pontuação
relação
a coord.
motora
20,0
25,0
20,0
15,0
20,0
25,0
15,0
Observou-se a presença de melhora em relação aos resultados obtidos na avaliação anterior. Comparando-se os resultados obtidos através do TPMBO, em relação ao equilíbrio
estático e dinâmico e a coordenação motora bilateral antes e
após a fisioterapia, utilizando-se como análise estatística o teste
de Wilcoxon, verificou-se que a fisioterapia exerce influencia
sobre o equilíbrio e a coordenação motora na amostra estudada, apresentando resultado estatisticamente significativo
para p < 0,05, conforme descrito na Tabela III.
Tabela III - Comparação dos resultados obtidos sobre o equilíbrio e
a coordenação motora antes e após a realização da fisioterapia.
Equilíbrio
Coordenação motora
Pré-teste
(Md)
Pós-teste
(Md)
P-valor
8,00
2,00
10,00
4,00
0,014
0,015
Legenda: Md = mediana; *p <0,05
Discussão
Observou-se, neste estudo, que a hemiparesia não é uma
das alterações motoras mais freqüente na paralisia cerebral,
estando presente em apenas 15,9% do total de crianças estudadas. Papasian & Afonso [3] ao realizar estudos sobre a
eficácia das medidas terapêuticas empregadas no tratamento
de crianças com paralisia cerebral, através de revisão bibliográfica, observou que a hemiplegia ou hemiparesia se encontrava
em terceiro lugar, estando a tetraplegia espástica em primeiro
lugar e a diplegia espástica em segundo. Já Stokes [8] relacionou a incidência da hemiplegia com a provável etiologia,
sugerindo que esta se encontra em segundo lugar quando a
paralisia cerebral ocorre em crianças prematuras. Através de
um levantamento bibliográfico constando de trinta e três
artigos extraídos dos sites da Bireme, Lilacs e Pubmed, Pato
et al. [2] observou que maioria dos estudos faz referência aos
fatores de risco, não relacionando os distúrbios motores. Ainda
3/7/2006 19:04:39
212
nesta revisão, os autores verificaram que não havia diferença
significativa quanto ao acometimento entre os sexos, o mesmo
encontrado neste estudo.
Alterações do tônus muscular é um dos sinais mais freqüentes entre os distúrbios motores encontrados em crianças
com paralisia cerebral [9,5]. O estudo realizado por Iwabe
& Piovesana [9] em relação ao tônus muscular na paralisia
cerebral tetraparética, verificou que este interfere tanto na
amplitude e qualidade, como na freqüência dos movimentos executados, exigindo estratégias compensatórias para
aumentar a estabilidade articular. Neste estudo as alterações
do tônus muscular eram simétricas, embora, predominantes
nos membros inferiores. Tem-se observado que as alterações
no tônus dificultam a realização dos exercícios propostos para
o equilíbrio e coordenação motora no inicio do programa de
fisioterapia. A intervenção precoce no tratamento de reabilitação visa principalmente a prática de atividades que exijam a
participação do corpo inteiro, como observado na recuperação
do equilíbrio e coordenação motora [7].
Utilizou-se neste estudo para verificar o comprometimento
motor encontrado em crianças com paralisia cerebral nas atividades diárias envolvendo equilíbrio e coordenação motora, os
subtestes 2 e 3 do teste de proficiência motora de BruininksOseretsky (TPMBO) em duas etapas: pré-teste, onde foram
identificadas as dificuldades encontradas pelas crianças antes
de iniciarem o programa de fisioterapia e o pós-teste, realizado
no final do estudo com o propósito de verificar a influência
da atividade fisoterapêutica sobre essas alterações.
No pré-teste, verificou-se a dificuldade em relação ao
equilíbrio nas sete crianças, com rendimento inferior a 32%
e nas atividades de coordenação motora os resultados de seis
crianças foram inferiores a 20%, porcentagem obtida considerando a pontuação total do teste, conforme Tabela II.
Após os exercícios realizados durante a fisioterapia, as
crianças foram reavaliadas através do mesmo teste e obteve-se
resultados mais satisfatórios do rendimento na realização das
atividades motoras. Observou-se, ao comparar-se as médias
do pré-teste e do pós-teste, através da analise estatística de
Wilcoxon, melhora significativa no equilíbrio (p = 0,014) e
coordenação motora (p = 0,015), utilizando-se como índice
de significância estatística p < 0,05.
Diante destes resultados, percebeu-se a necessidade de
avaliar as disfunções motoras presente nas crianças com paralisia cerebral para que se estabeleça uma meta de trabalho
com resultados mais eficazes. Considerando as dificuldades
predominantes em cada criança neste estudo, estas vêm de
encontro ao principal objetivo da fisioterapia que consiste em
treinar crianças com alterações motoras para a realização de
atividades essenciais a sua vida diária [7].
De acordo com os resultados obtidos neste estudo, sugerese que as crianças com paralisia cerebral devam participar de
um programa fisioterapêutico com maior solicitação de sua
capacidade motora, devendo o mesmo ser implantado nas
instituições que atendam esta população.
Conclusão
Conclui-se, portanto, que crianças com quadro de paralisia cerebral hemiparética espástica apresentam limitações
funcionais em atividades que exijam equilíbrio e coordenação
motora, sendo este importante indicador para determinação
do programa fisioterapêutico de recuperação motora nas atividades a serem desenvolvidas. Entende-se assim a influência
da fisioterapia na reabilitação e sua importância em criar
oportunidades para o desenvolvimento de habilidades motoras básicas nessas crianças como: correr, saltar, pular, rolar,
arremessar, entre outras. Assim através do movimento estas
crianças com deficiência podem vivenciar novas experiências,
favorecendo os ajustes posturais necessários e influenciando
em seu desenvolvimento motor. A complementação deste
estudo com uma população maior deverá ratificar os resultados encontrados.
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muscular na paralisia cerebral tetraparética em crianças com
lesão predominantemente corticais ou subcorticais na tomografia
computadorizada de crânio. Arq NeuroPsiquiatr 2003;61(3A):1-9.
3/7/2006 19:04:40
213
Artigo original
Importância da intervenção fisioterapêutica
precoce na correção da incontinência urinária
masculina pós-prostatectomia
Importance of early physical therapy in correction of postprostatectomy incontinence
Carina Tárzia Kakihara*, Ubirajara Ferreira, D.Sc.**, Nelson Rodrigues Netto Jr, D.Sc.***
*Supervisora do Estágio em Fisioterapia Neurológica da Universidade Paulista, Campus Anchieta, São Paulo e Mestranda em
Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, **Professor Associado de Urologia da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM- Unicamp), **Professor Titular de Urologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM- Unicamp)
Resumo
Abstract
Introdução: O presente trabalho teve como objetivo avaliar a
importância do tempo de início da fisioterapia em pacientes que
sofreram algum tipo de procedimento cirúrgico na próstata, resultando em incontinência urinária. Material e Métodos: Vinte pacientes
com diagnóstico de perda urinária decorrente da prostatectomia
radical ou ressecção transuretral da próstata foram avaliados com
pad test e número de fraldas utilizadas diariamente. Todos eles foram
submetidos a doze sessões de fisioterapia, utilizando cinesioterapia
e eletroestimulação, uma vez semanalmente. Posteriormente, foram
reavaliados por meio de pad test e número de fraldas. Os pacientes
foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo era composto por
dez pacientes que iniciaram a fisioterapia nos primeiros seis meses
de pós-operatório; o segundo grupo de dez pacientes que iniciaram
o tratamento fisioterapêutico, após o sexto mês da intervenção
cirúrgica. Resultados: Observou-se que tanto no primeiro grupo
como no segundo houve uma diferença estatisticamente significante
quanto ao pad test inicial em relação ao final. Quanto ao número de
fraldas, ocorreu diferença significante somente no primeiro grupo,
mostrando uma diminuição significante no número de fraldas.
Conclusão: O tratamento com cinesioterapia e com eletroestimulação permitiu concluir que a fisioterapia foi efetiva, com melhora
significativa da incontinência urinária. Após a fisioterapia,ocorre
melhora na classificação da incontinência, com relação ao pad test
e diminuição do número de fraldas utilizadas pelos pacientes prostatectomizados. A redução do número de fraldas utilizadas pelos
pacientes do primeiro grupo foi maior do que aquela apresentada
pelos pacientes do segundo grupo.
Background: The objective of the work was to evaluate the importance of time to start physical therapy in patients who underwent
some kind of surgery in prostate, resulting urinary incontinence.
Material and methods: Twenty patients with diagnosis of urinary loss
after radical or trans-urethral prostatectomy were evaluated with pad
test and number of pads used daily. All of them were submitted in
twelve physical therapy sessions, using kinesiotherapy and electrical
stimulation, once a week. Subsequently, the patients were reevaluated with pad test and number of pads used daily. The patients were
divided in two groups: the first was composed of ten patients who
initiated the physical therapy in six months of post-operation; the
second group of ten patients who initiated the physical therapy,
after six months of surgery. After the analysis of the obtained data,
it was observed that the both the first group of the second group
there were one statistical significative difference as much as initial
pad test in relation last. As many as number of pads, the test of signal
showed a significative difference only in the first group, displaying a
significative decrease of number of pads. Conclusion: The treatment
with kinesiotherapy and electric stimulation allowed conclude that
the physical therapy was effective, with significant improvement
of urinary incontinence. After the physical therapy, improved the
incontinence classification, showed in pad test and diminution in
pads number. The reduction of number of pads used by patients of
the first group was greater than the second group.
Key-words: urinary incontinence, prostatectomy, transurethral
resection of prostate, physical therapy.
Palavras-chave : incontinência urinária, prostatectomia, ressecção
transuretral da próstata, fisioterapia.
Recebido 24 de novembro de 2005; aceito 15 de maio de 2006.
Endereço para correspondência: Carina Tárzia Kakihara, Rua Padre Machado, 584/61 Saúde 04127-001 São Paulo SP, Tel: (11) 557509, E-mail:
[email protected]
3/7/2006 19:04:40
214
Introdução
absorventes, clampe peniano, eletroestimula-ção, exercícios de
Kegel, biofeedback, e drogas alfa-agonistas. Na insuficiência
esfincte-riana pura de grau moderado ou nos casos em que o
tratamento conservador falhou, pode-mos utilizar a injeção
de substâncias periuretrais [9].
Na incontinência de etiologia mista (insuficiência esfincteriana associada a disfunção vesical), deve-se tentar corrigir
primeiramente a disfunção vesical. Uma vez conseguida,
passa-se à correção da insuficiência esfincteriana [2].
Considerando-se que não há unanimidade na literatura com relação ao tempo ideal de início da fisioterapia
nos pacientes com incontinência urinária após as cirurgias
prostáticas, este estudo se propôs a observar se um programa
fisioterapêutico precoce, ou seja, com início nos primeiros
seis meses de pós-operatório, poderia apresentar melhores
resultados se comparado com outros pacientes que receberam
o mesmo tipo de tratamento fisioterapêutico, mas com início
mais tardio, isto é, após seis meses da cirurgia.
No homem adulto, as causas mais importantes de incontinência urinária são as lesões iatrogênicas decorrentes de
cirurgias prostáticas. Dentre as mais comuns, estão a ressecção
transuretral da próstata (RTU), a prostatectomia aberta e a
prostatectomia radical [1].
Existe uma grande discrepância na literatura sobre a incidência da incontinência pós-prostatectomia. Isto pode ser
explicado pela definição e graduação diferente da incontinência, pelo tempo de seguimento e pelos métodos utilizados para
avaliação do paciente [2].
Altas taxas de incontinência são detectadas (87%) quando
se utiliza o estudo urodinâmico rigoroso em pacientes pósprostatectomia radical [3].
A incontinência urinária por insuficiência esfincteriana
pode ocorrer após as cirurgias prostáticas, em especial a
prostatectomia radical pois estas podem promover redução
significativa do esfíncter urinário masculino [4].
A incidência de incontinência após 3 meses da prostatectomia radical varia de 17% até 54% e aos 6 meses, de 5%
até 38% [5].
A maioria dos pacientes recupera a continência urinária
espontaneamente nos primeiros 6 meses após a cirurgia. Uma
parcela menor a recupera entre 6 meses e 12 meses e, após esse
período, adicionalmente apenas 3% a readquirem [2].
De acordo com Sengler e Grosse [6], no pós-operatório,
justifica-se um atendimento educativo e informativo. A reeducação propriamente dita deve começar entre 1 e 2 meses
de pós-operatório [6].
Um estudo realizado por Chang et al. [7] com 50 pacientes
com diagnóstico de incontinência urinária pós- prostatectomia
transuretral, avaliou os efeitos dos exercícios do assoalho pélvico
que eram iniciados logo após a retirada do cateter de Foley. Os
primeiros 25 homens formavam o grupo controle e os próximos
25 faziam parte do grupo que realizou tais exercícios. Na conclusão, os autores relataram que os exercícios do assoalho pélvico
fornecem ajuda na redução da freqüência da micção e melhoram
os sintomas da perda urinária em homens, nas primeiras 4 semanas
após a cirurgia. Essa melhora pode ser devida ao aumento da força
das contrações dos músculos do assoalho pélvico.
Meaglia et al. [8] realizaram estudo com 27 pacientes
que apresentavam incontinência urinária entre 5 e 198 meses após prostatectomia radical, perineal ou prostatectomia
transuretral. Durante o estudo que teve seguimento de 1 a 17
meses, foram avaliados 20 pacientes que realizaram exercícios
perineais. A melhora no número de episódios de perda em
todo grupo foi de 56,6%.Vinte cinco por cento pararam de
utilizar fraldas e 2 pacientes se tornaram continentes. Esse
trabalho mostrou que o treino comportamental com estimulação verbal para pacientes com incontinência persistente
pode melhorar a continência.
Nos casos de insuficiência esfincteriana pura de grau leve
pode-se utilizar o tratamento conservador, como proteção com
Material e métodos
Foram incluídos no presente estudo 20 pacientes com
histórico de incontinência urinária decorrente de cirurgias na
próstata (prostatectomia radical ou ressecção transuretral da
próstata), na faixa etária compreendida dos 45 anos aos 72
anos. Foram excluídos os pacientes com incontinência urinária
que apresentavam infecção urinária e os que apresentavam
implantes metálicos ou marcapasso.
O programa fisioterapêutico foi realizado no Ambulatório de Urologia da Universida-de Estadual de Campinas (Unicamp), uma vez por semana, por um período
de 3 meses, totalizando 12 sessões, com duração de 30
minutos cada. Os pacientes foram ensinados a realizar
a cinesioterapia em casa. Os exercícios eram feitos diariamente, perfazendo um total de 90 contrações diárias
do músculo elevador do ânus nas posições em decúbito
dorsal, decúbito lateral, sentado e em pé. Em cada sessão
com a fisioterapeuta, foi utilizada a eletroestimulação com
eletrodo anal durante 20 minutos.
Nos pacientes que apresentavam incompetência esfincteriana no exame urodinâmico, foi utilizado de 35 Hz até 50
Hz de freqüência, pois na reeducação perineal, a eletroestimulação para fortalecer os músculos utiliza uma corrente de
tensão média nula alternada ou bifásica com uma freqüência
de 35 Hz até 50 Hz. As fibras rápidas são estimuladas a partir
de 35 Hz, de forma ótima com 50 Hz. Já nos pacientes que
apresentavam disfunção vesical no exame urodinâmico, foi
utilizado freqüência de 8 Hz até 10 Hz., pois para a inibição
do detrusor, é preciso uma corrente de tensão média nula
alternada ou bifásica com uma freqüência de 8 Hz até 10
Hz. As fibras lentas são estimuladas de forma ótima com uma
corrente de 10 Hz.
As reavaliações foram realizadas após o término das 12
sessões, nas quais foram aplicados os mesmos parâmetros de
3/7/2006 19:04:41
215
avaliação no início do tratamento, como pad test e número
de fraldas utilizadas.
O pad test classifica a incontinência de acordo com
a quantidade de urina perdida após a realização de uma
atividade física, que consiste em: andar 30 minutos, subir
20 degraus, descer 20 degraus, sentar e levantar 10 vezes,
tossir 10 vezes, correr durante 1 minuto, jogar e pegar um
objeto no chão 5 vezes, e lavar as mãos em água por um
minuto. A perda de urina de 1 a 10 gramas classifica a incontinência como leve; de 11 a 50 gramas como moderada;
de 51 a 100 gramas como severa; mais de 100 gramas como
muito severa.
Todos os pacientes foram submetidos à avaliação urodinâmica antes do início do tratamento fisioterapêutico. No
primeiro grupo, oito pacientes fizeram prostatectomia radical
e dois pacientes fizeram ressecção transuretral da próstata.
Quanto aos exames urodinâmicos, no primeiro grupo, cinco
pacientes tinham instabilidade detrusora e os outros cinco
tinham insuficiência esfincteriana.
Já no segundo grupo, todos os pacientes fizeram prostatectomia radical, sendo que destes, quatro tinham instabilidade
detrusora e seis tinham insuficiência esfincteriana.
No primeiro grupo, inicialmente havia quatro pacientes
com incontinência muito severa, dois pacientes com incontinência severa, um paciente com incontinência moderada e três
pacientes com incontinência leve, como mostra Tabela I.
No segundo grupo, inicialmente havia 3 pacientes com
incontinência severa, dois pacientes com incontinência
moderada e cinco pacientes com incontinência leve, como
mostra Tabela II.
Tabela I - Caracterização dos pacientes do primeiro grupo.
Paciente número
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cirurgia
Estudo urodinâmico
Sintoma
prostatectomia radical
ressecção transuretral
ressecção transuretral
hiperatividade detrusora
insuficiência esfincteriana
urge-incontinência
urge-incontinência
urge-incontinência
incontinência de esforço
urge-incontinência
urge-incontinência
Cirurgia
Estudo urodinâmico
Sintoma
urge-incontinência
urge-incontinência
urge-incontinência
urge-incontinência
Tabela II - Caracterização dos pacientes do segundo grupo.
Paciente número
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Para avaliarmos dentro de cada grupo diferença entre o
número de fraldas antes e após o tratamento fisioterapêutico verificamos se houve ou não diminuição do número de
fraldas.
Na avaliação de possíveis diferenças quanto ao pad test
usamos o teste de Wilcoxon [10].
Na avaliação de possíveis diferenças entre os grupos tanto
para o número de fraldas quanto para o pad test, usamos o
teste de Mann-Whitney. Neste caso, não usamos a variável
diferença em valor absoluto pois números iguais podem
apresentar percentagens diferentes. Por essa razão, definimos
a variável ∆%, onde:
∆% = valor inicial – valor final X 100.
valor inicial
O nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado
sempre em um valor menor ou igual a 0,05 (5%).
Quando o teste estatístico apresentou significância usamos
um asterisco (*)
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216
Para caracterizá-la, caso contrário, isto é, não significante,
usamos N.S.
A partir da análise do número de fraldas, notou-se que no
primeiro grupo, apenas um paciente não usava fralda. Assim,
dos nove pacientes que usavam fraldas, todos apresentaram
redução do número de fraldas, como mostra Tabela III.
O resultado da análise estatística com relação ao número
de fraldas do primeiro grupo, antes e após o tratamento fisioterapêutico, mostra que houve diferença estatisticamente
significante.
No segundo grupo, um paciente usava uripen e um paciente não usava fralda. Assim, dos oito pacientes que usavam
fraldas, cinco pacientes apresentaram redução do número de
fraldas, enquanto três pacientes continuaram utilizando o
mesmo número de fraldas, como mostra Tabela IV.
Apesar de não ocorrer diferença estatisticamente significante com relação ao número de fraldas antes e após a
fisioterapia no segundo grupo, a maioria dos pacientes do
segundo grupo apresentaram diminuição da quantidade de
fraldas utilizadas após este tipo de tratamento.
Resultados
A partir da análise da evolução dos pad test, observou-se
que no primeiro grupo, sete pacientes tiveram redução da
quantidade de urina perdida no segundo pad test e três pacientes mantiveram a mesma quantidade de perda de urina
no segundo pad test como mostra Tabela III.
O resultado da análise estatística com relação ao pad test
do primeiro grupo, antes e após o tratamento fisioterapêutico,
mostra que houve melhora estatisticamente significante.
No segundo grupo, dos dez pacientes avaliados com o pad
test, sete pacientes tiveram redução na quantidade de urina
perdida no segundo pad test e três pacientes mantiveram a
mesma quantidade de urina perdida no segundo pad test,
como mostra tabela IV.
No pad test do segundo grupo, também houve melhora
estatisticamente significante da avaliação (antes) para a segunda avaliação (após 12 sessões).
Tabela III - Caracterização dos pacientes do primeiro grupo antes do início da fisioterapia e após dois meses de fisioterapia e resultados do
pad test e número de fraldas.
Idade
(anos
completos)
Início da fisioterapia
(meses após
a cirurgia)
Primeiro Pad Test
(G) e número
de fraldas
Segundo Pad Test
(G) e número
de fraldas
Classificação incontinência
no primeiro Pad Test e
no segundo Pad Test
1
67
2
2
64
2
3
45
2
4
56
4
5
61
6
6
74
6
7
58
6
8
65
6
9
69
6
10
69
6
490
5
145
5
200
4
135
5
60
não usava fralda
65
4
25
3
5
2
10
3
10
3
90
3
40
3
10
2
60
3
10
não usava fralda
30
3
20
2
5
1
10
2
10
1
Muito severa
Severa
Muito severa
Moderada
Muito severa
Leve
Muito severa
Severa
Severa
Leve
Severa
Moderada
Moderada
Moderada
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Paciente
número
Resultado da Estatística com relação ao pad test: Teste de Wilcoxon Z calculado = -2,366*, p = 0,018; Resultado da Estatística com relação ao número
de fraldas: N = 9; X = 0; p = 0,004*.Obs: O paciente 5 não entrou neste teste pois ele não usava fralda.
3/7/2006 19:04:42
217
Tabela IV - Caracterização dos pacientes do segundo grupo antes do início da fisioterapia e após dois meses de fisioterapia e resultados do pad
test e número de fraldas.
Idade
(anos
completos)
Início da fisioterapia
(meses após
a cirurgia)
Primeiro Pad Test
(G) e número
de fraldas
Segundo Pad Test
(G) e número
de fraldas
Classificação incontinência
no primeiro Pad Test e
no segundo Pad Test
11
69
10 meses
12
71
2 anos
13
67
3 anos
14
68
3 anos
15
72
3 anos
16
67
2 anos
17
57
2 anos
18
72
8 meses
19
65
8 meses
20
56
3 anos
10
1
10
1
85
uripen
5
3
30
2
90
5
5
2
5
não usava fralda
75
3
40
2
5
1
10
1
75
uripen
5
2
5
1
15
1
5
não usava fralda
0
não usava fralda
65
2
10
2
Leve
Leve
Leve
Leve
Severa
Severa
Leve
Leve
Moderada
Leve
Severa
Moderada
Leve
Leve
Leve
Sem perda de urina
Severa
Severa
Moderada
Leve
Paciente
número
Resultado da Estatística com relação ao pad test: Teste de Wilcoxon Z calculado = -2, 375*, p= 0,018; Resultado da Estatística com relação ao número
de fraldas: N = 8; X = 3; p = 0,363 N.S. Obs: O paciente 13 não entrou neste teste pois ele usava uripen e o paciente 18 não usava fralda.
Discussão
Embora a função do músculo esfincteriano pode se recuperar espontaneamente após um mês da prostatectomia, a cinesioterapia pode intensificar a recuperação da continência
durante as primeiras semanas. Em pacientes que são submetidos a prostatectomia radical,
após um período inicial rápido de melhora, a incontinência continua a melhorar até seis meses [11].
Para Srougi [12], os riscos de incontinência urinária são
proporcionais à experiência da equipe médica e elevam-se
um pouco nos pacientes com mais de 70 anos. Logo após a
remoção da sonda aplicada na cirurgia, um número razoável de
pacientes apresenta o problema, mas as perdas urinárias normalizam-se em quase todos os casos ao cabo de seis meses.
Quando isso não ocorre, os especialistas prescrevem
medicações (imipramina, sertralina, efedrina) ou indicam
fisioterapia para fortalecer o esfíncter da uretra e os músculos
da bacia. Os casos mais graves são corrigidos com esfíncter
artificial.
Outros autores, como Chang et al.[7]e Sengler e Grosse
[6] afirmam que a fisioterapia para esses pacientes deve ser
iniciada nas primeiras quatro semanas após a prostatectomia
transuretral. Para Sengler e Grosse [6], a reeducação pode
se iniciar entre 1 a 2 meses do pós-operatório com o uso da
cinesioterapia e eletroestimulação.
Tanto no primeiro grupo quanto no segundo grupo houve
uma diferença estatisticamente significante quanto ao pad test
inicial em relação ao final.
Quanto ao número de fraldas, o teste do sinal mostrou
uma diferença significante apenas no primeiro grupo.
Nota-se pelos resultados que a fisioterapia precoce tem o
seu valor pois a queda do número de fraldas foi significante,
o que acontece também quando a fisioterapia é iniciada
tardiamente.
Conclusão
A fisioterapia com o uso da cinesioterapia e eletroestimulação em pacientes prostatectomizados permite uma melhor
conscientização do assoalho pélvico, inibição do detrusor e
ativação da musculatura do assoalho pélvico.
Com esse trabalho, pôde-se observar que, após o tratamento fisioterapêutico ocorre diminuição da incontinência
urinária, verificada objetivamente com o pad test, e decréscimo
do número de fraldas utilizadas pelos pacientes. Esses resultados foram verificados nos dois grupos de pacientes, embora a
análise estatística evidenciou diferença significante no número
3/7/2006 19:04:43
218
de fraldas apenas no primeiro grupo, onde os pacientes começaram a fisioterapia precocemente. Assim, pode-se afirmar
que segundo o presente estudo é melhor iniciar a fisioterapia
logo após a constatação da incontinência urinária decorrente
da prostatectomia.
Constatou-se que a cinesioterapia e a eletroestimulação
aplicadas a pacientes com incontinência urinária pós-prostatectomias são alternativas terapêuticas que devem ser consideradas e que vem tendo grande aceitação como tratamento
conservador.
4. Rios LAS. Avaliação urodinâmica. In: Netto Jr NRN, Wroclawski ER (eds). Urologia. Fundamentos para o clínico. São Paulo:
Sarvier; p.47-52, 2001.
5. Palma PCR. Incontinência urinária pós-prostatectomia. In:
DÁncona CAL, Netto Jr NR. Aplicações clínicas da urodinâmica. Campinas: Cartgraf; 1995.
6. Sengler J, Grosse D. Reeducação perineal. São Paulo: Manole;
2002. p. 67.
7. Chang PL, Tsai LH, Huang ST et al. The early effect of pelvic
floor muscle exercise after transurethral prostatectomy. J Urol
1998;160:402-5.
8. Meaglia JP, Joseph AC, Chang M et al. Post-prostatectomy
urinary incontinence: response to behavioral training. J Urol
1990;144:674-6.
9. DÁncona CAL, Rodrigues P, Castro NM, Muller VJF. Avaliação
da perda urinária: critérios clínicos, testes urodinâmicos, diário
miccional. In: Bruschini H, Kano H, Damião. Incontinência
urinária, uroneurologia e disfunções miccionais. São Paulo: BG
Cultural; 1999. p.13-6.
10. Siegel S. Estatística não- paramétrica (para ciências do comportamento). São Paulo: McGraw-Hill; 1975. p.35.
11. 2º International Consultation on Continence. Conservative
management in men. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein
A. Incontinence. Health Publication; 2002. p.553-69.
12. Srougi M: Próstata: isso é com você. São Paulo: Publifolha;
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Referências
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São Paulo: Atheneu; 1995. p.65-7.
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avaliação de condutas em incontinência pós-prostatectomia. In:
Bruschini H, Kano H, Damião R (eds). Incontinência urinária,
uroneurologia e disfunções miccionais. São Paulo: BG Cultural;
1999. p.25-31.
3. Rudy DC, Woodside JR, Crowford ED. Urodynamic evaluation
of incontinence in patients undergoing modified Campbell
radical retropubic prostatectomy: a prospective study. J Urol
1984;132:708-12.
3/7/2006 19:04:44
219
Artigo original
Repercussão atual das lesões músculo-esqueléticas
sofridas pelas ginastas durante suas carreiras
na ginástica rítmica
Current repercussion at the muscular-skeletal lesion suffered
by gymnasts during their careers in rhythmic gymnastics
Raquel Petry*, Elirez Silva, D.Sc.**
*Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Esportiva, Mestranda em Ciências do Movimento Humano/Biomecânica, Universidade
do Estado de Santa Catarina, Florianópolis SC, **Fisioterapeuta, Professor de Educação Física, Diretor da Graduação e Pós-Graduação do Departamento de Fisioterapia UGF, Coordenador do Laboratório de Pesquisas em Fisioterapia, Universidade Gama Filho,
Rio de Janeiro RJ
Resumo
Abstract
Este estudo tem por objetivo verificar se as lesões músculo-esqueléticas, sofridas pelas ginastas durante o período de treinamento
na Ginástica Rítmica (GR), apresentam repercussões tardias após o
encerramento da sua carreira esportiva competitiva. Participaram
deste estudo 72 indivíduos do sexo feminino entre 16 e 30 anos:
36 que praticaram GR (grupo de casos) e 36 que nunca haviam
praticado GR (grupo controle). Para a coleta de dados foi elaborado
e aplicado um questionário específico para cada grupo (de casos e
controle), perguntando sobre idade, presença de dor/desconforto
atualmente, relação desta com alguma lesão prévia (no caso das
ginastas, durante o período de treinamento de GR), prática de
atividade física atual. O valor do qui-quadrado foi igual a 4,56 para
p igual a 0,033, confirmando a hipótese de associação significativa
entre a prática de GR e a presença de lesão músculo-esquelética,
com repercussões tardias após o encerramento de sua atividade
competitiva neste esporte. A prevalência da dor atualmente associada à prática da GR foi de 72%, enquanto que a prevalência da
dor atual no grupo controle foi de 42%. Concluiu-se que as lesões
músculo-esqueléticas sofridas pelas ginastas durante o período de
treinamento na GR apresentaram como repercussão tardia a presença
de dor, principalmente na região lombar e que a presença desta dor
atualmente seja, provavelmente, a responsável pelo afastamento
destas pessoas da prática da atividade física.
The aim of this study was to verify if muscular skeletal lesions,
suffered by gymnasts during the Rhythmic Gymnastic (RG) training
time, has late repercussions after withdrawal from the competitive
career. Seventy-two female individuals between 16 years and 30
years of age participated in this study, being that 36 trained RG
(case group) and 36 that had never participated in the sport (control
group). To collect data, a specific questionnaire was elaborated and
applied to each group (case and control), consisting of questions
about: age, current presence of discomfort, relation of this discomfort with any previous lesions (in the case of gymnasts, during
the period of training RG), the current practice of a physical activity.
The squared-qui value was of 4,56 for a p equal to 0.033, confirming
the hypothesis of significant association between RG practice and
presence of muscular skeletal lesions, with late repercussions after a
career within this sport. The prevalence of pain associated with the
practice of RG currently was 72%, while the prevalence of pain in
the control group was 42%. We conclude that the muscular skeletal
lesions suffered by gymnasts during the RG training time, show
presence of pain as late repercussion, mainly in the lumbar region
and that currently the presence of this pain, probably, is responsible
for the withdrawal of these persons from physical activity.
Key-words: extreme angles by the body; excessive corporal
practice; sportive lesions.
Palavras-chave: angulações extremas do corpo; sobrecarga
corporal; lesões esportivas.
Recebido 10 de janeiro de 2006; aceito 15 de maio de 2006.
Endereço para correspondência: raqpetry_fi[email protected]
3/7/2006 19:04:44
220
Introdução
treinamento na Ginástica Rítmica apresentam repercussões
tardias após o encerramento da sua carreira esportiva competitiva.
A Ginástica Rítmica (GR) é um esporte bastante plástico,
que se destaca pela elegância e beleza dos movimentos (1).
Como desporto, a Ginástica Rítmica requer um alto nível de
desenvolvimento de certas qualidades físicas, como a flexibilidade, a força, a agilidade, o equilíbrio e a coordenação, com
exigências de rendimento elevadas, que tem como objetivo a
perfeição técnica na execução de movimentos complexos com
o corpo ou com os aparelhos específicos do esporte, como a
corda, o arco, a bola, as maças ou a fita [1-4].
Devido à natureza deste esporte e à peculiaridade dos
exercícios realizados pelas ginastas - de grande complexidade,
muitas vezes com angulações extremas do corpo – existem
regiões e estruturas corporais mais propícias e expostas a lesões
[5,6]. Entre elas, a coluna lombar aparece como a região mais
acometida por essas lesões, seguida pelos membros inferiores
[5,7,8].
A sobrecarga colocada sobre a região lombar da ginasta
é muito grande [5]. Essa sobrecarga resulta dos movimentos
repetitivos de hiperextensão da coluna lombar - gesto esportivo específico e comum na prática de Ginástica Rítmica - e
também pela postura hiperlordótica adotada constantemente
pelas ginastas [8-12]. Todos estes fatores causais de sobrecarga contribuem para o aparecimento precoce de um quadro
doloroso na coluna lombar entre as ginastas [8,9,10,13,14].
Entre as lesões mais graves, podem ser citadas a espondilólise,
a espondilolistese - ambas fraturas de estresse - e a hérnia discal
[9,10,15,16,17,18].
As lesões nos membros inferiores também aparecem
como conseqüência de cargas anormais e excessivas impostas
à ginasta (5,8). Lesões nos joelhos (lesões fêmuro-patelares,
meniscais, ligamentares e tendinites) e distensões musculares (principalmente dos músculos adutores do quadril – em
resposta aos movimentos extremos de abdução do quadril
ou flexão associada à extensão do quadril) são as lesões mais
encontradas nos membros inferiores das ginastas [5,8,19].
A carreira competitiva das ginastas na Ginástica Rítmica
é curta se comparado a outros esportes (1,2). Aos 6 anos,
aproximadamente, as meninas iniciam suas atividades neste
esporte e, raramente, encontram-se ginastas em plena atividade competitiva após os 25 anos [1,2,8]. A partir dos 14
anos já pertencem à categoria adulta e são vistas comumente
em competições internacionais [1,3,20]. Isso acarreta num
cotidiano árduo de treinamento, com cargas intensas em
estruturas ainda em desenvolvimento, aumentando simultaneamente o risco de lesões [1,21,22,23].
Lesões em estruturas em desenvolvimento podem acarretar
conseqüências futuras [21-24]. Essas estruturas podem ter seu
desenvolvimento normal prejudicado, podendo repercutir
na vida do atleta durante e após seu período de treinamento
esportivo competitivo [9,16,21,22,25].
Este estudo tem por objetivo verificar se as lesões músculo-esqueléticas sofridas pelas ginastas durante o período de
Material e métodos
Sujeitos
Participaram deste estudo 72 indivíduos do sexo feminino entre 16 e 30 anos divididos em dois grupos: casos e
controle.
O grupo de casos foi composto de 36 ex-ginastas que praticaram Ginástica Rítmica por, no mínimo, cinco anos, mas
que atualmente encontram-se definitivamente afastadas, como
atletas, deste esporte. Durante o período em que estavam em
atividade na GR, todas competiram na 1ª. Divisão.
O grupo controle foi composto de 36 indivíduos, escolhidos aleatoriamente. As exigências para integrar este grupo
foram: nunca ter praticado Ginástica Rítmica (seja competitiva, seja recreacionalmente) e estar na mesma faixa etária do
grupo de casos. Os indivíduos que não atenderam estas duas
exigências foram excluídos e não fizeram parte deste estudo.
O estudo obedeceu à Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde (aprovado por Comissão de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos). Todas as participantes tinham
ciência do estudo e colaboraram voluntariamente, assinando
um termo de consentimento livre e esclarecido.
Lesões músculo-esqueléticas
A presença de dor/desconforto em ambos os grupos foi
avaliada pela aplicação de um questionário, especialmente
elaborado para cada população deste estudo, sendo aplicado
por uma fisioterapeuta.
Ao grupo de casos foi questionado: (a) idade atual; (b)
idade que iniciaram e terminaram sua carreira na Ginástica
Rítmica; (c) ocorrência de algum tipo de lesão músculo-esquelética decorrente da prática de GR; (d) presença e local de
algum tipo de dor/desconforto atualmente (após ter encerrado
sua carreira na GR), (e) relação desta dor/desconforto com
uma lesão prévia durante a prática de GR e (f ) a prática de
outro tipo de atividade física após seu afastamento da Ginástica Rítmica.
Ao grupo controle foi questionado: (a) idade atual; (b)
presença e local de algum tipo de dor/desconforto músculoesquelético atualmente; (c) relação desta dor/desconforto
com alguma lesão prévia e (d) a prática de atividade física
atualmente.
Foi informado, a todas as participantes, o conteúdo e o
objetivo do questionário, enfatizando que suas identidades
seriam preservadas, não sendo divulgadas no estudo.
Foi solicitado, a cada participante, que respondesse ao
questionário fielmente, sem omitir nenhuma informação, já
que os dados divulgados por elas só teriam relevância para o
3/7/2006 19:04:45
221
estudo e a omissão de qualquer dado poderia afetar o resultado
final do próprio estudo.
Figura 1 - Locais de maior prevalência de dor/desconforto atualmente nos casos e controles.
Análise dos dados
Foi utilizado o teste não paramétrico qui-quadrado para
testar as hipóteses de pesquisa que o grupo de casos (ex-praticantes de Ginástica Rítmica) apresentará maior prevalência
de dor/desconforto músculo-esqueléticas que as controles.
O nível de significância adotado foi igual a 0,05. O teste
estatístico pertencia ao programa Primer of Biostatistics 4.0,
Stanton A Glantz, McGraw Hill, 1996.
Resultados
O grupo de casos, composto por ex-ginastas, iniciou o
treinamento de Ginástica Rítmica com a idade de 7,0 ± 1,6
anos e encerrou o treinamento de Ginástica Rítmica aos 15,7 ±
2,0 anos de idade. Este grupo estava afastado dos treinamentos
de Ginástica Rítmica cerca de 4,5 ± 3,7 anos e apresentou
20,3 ± 3,8 anos de idade. O grupo controle apresentou 21,0
± 4,0 anos de idade.
Todas as 36 ex-ginastas (grupo de casos) referiram algum
tipo de lesão músculo-esquelética durante o período que
estavam participando dos treinamentos de Ginástica Rítmica. Das 36 ex-ginastas, 26 referiram sentir dor atualmente,
sendo que esta dor estava relacionada com a prática anterior
de Ginástica Rítmica. No grupo controle, 15 indivíduos
referiram sentir dor atualmente, sendo que somente 4 destes
15 indivíduos relacionaram esta dor com uma lesão prévia
(Tabela I).
Tabela I - Grupo de casos e controle com dor/desconforto atualmente.
Dor/desconforto atualmente
Sim
Não
Casos controle
26
10
15
21
χ2 = 4,56 para p = 0,033
A dor na coluna lombar apareceu como sendo a principal queixa no grupo de casos (22 indivíduos), seguida por
queixa de dor nos joelhos (06 indivíduos) e no quadril (04
indivíduos). Das 22 ex-ginastas que referiram sentir dor
atualmente na coluna lombar, 20 referiram sentir dor neste
local já durante o período que praticavam Ginástica Rítmica
(Figura 1).
No grupo controle a principal queixa foi de dor nos joelhos
(06 indivíduos), seguido por queixa de dor na coluna cervical
(04 indivíduos), coluna lombar (02 indivíduos), ombros (02
indivíduos) e tornozelos (01 indivíduo). Dos 15 controles que
referiram dor atual, apenas 04 referiram uma lesão prévia que
justificasse essa dor (Figura 1).
Tabela II - Grupo de casos e controle que continuam praticando
atividade física
Dor/desconforto atualmente
Casos controle
Sim
Não
22
14
19
17
χ2 = 0,23 para p = 0,63
Discussão
O valor do χ2 = 4,56 para p = 0,033 obtido confirmou
a hipótese de pesquisa de que houve associação significativa
entre a prática de Ginástica Rítmica e a presença de lesão
músculo-esquelética com repercussões tardias após o encerramento de sua atividade competitiva neste esporte.
As ex-ginastas (grupo de casos) que participaram deste
estudo praticaram Ginástica Rítmica entre os 7 e 15 anos
aproximadamente. Nessa faixa etária na qual estavam em
pleno treinamento competitivo ocorreu também a maturação músculo-esquelética [21,22]. Estudos realizados
[9,22,23,24,26,27] apontam as ginastas rítmicas como
atletas que, caracteristicamente, apresentam um atraso no
seu desenvolvimento músculo-esquelético e na maturação
sexual, devido a fatores como treinamento físico intenso e
dieta alimentar restrita [9,21,22,23,24,26,27].
Suportar o estresse de uma atividade física é um importante estimulante para o crescimento normal das estruturas
músculo-esqueléticas [21]. O treinamento esportivo competitivo, por outro lado, pode claramente exceder os limites
de tolerância e causar danos [9,10,22,25,28]. As demandas
colocadas sobre o tecido músculo-esquelético em amadurecimento são fontes de preocupações em função das subseqüentes
lesões, assim como as repercussões futuras que estas lesões
podem ter na vida do jovem atleta [4,5,21,22,25].
Essa preocupação foi confirmada quando os dados obtidos
nesta pesquisa foram analisados e verificou-se que todas as
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222
ginastas que participaram do estudo referiram algum tipo de
lesão músculo-esquelética durante o período de treinamento
na Ginástica Rítmica. As lesões referidas pelas ginastas estavam
diretamente associadas aos locais mais expostos à sobrecarga
durante a prática de Ginástica Rítmica: a coluna lombar e os
membros inferiores [5,8,10,13]. Estudos com ginastas rítmicas [8,9,10,12,13,16] verificaram a vulnerabilidade da coluna
lombar, apontando lesões e deformidades características relacionando-as ao tipo de exercícios e movimentos extremos
realizados na Ginástica Rítmica [8,9,10,14,15,16,17,18].
Este dado tornou-se ainda mais preocupante quando foi
observado que a idade média atual das ex-ginastas (grupo de
casos) é de 20 anos e a queixa principal é na coluna lombar:
72% das ex-ginastas entrevistadas referiram dor nesta região.
A disfunção lombar não é incomum em atletas e na população
em geral, sendo a causa mais freqüente de queixa ortopédica
atualmente [10,13,14,29,31]. Estatísticas mundiais indicam
que, nas mulheres, a maior prevalência de dor/desconforto na
coluna lombar ocorre a partir dos 45 anos [29,30]. Considerando-se esse dado, verificou-se que as ginastas anteciparam
essa condição dolorosa em 25 anos, confirmando, assim, a
vulnerabilidade da coluna lombar durante a prática de Ginástica Rítmica. As manobras executadas pelas ginastas para
a realização dos exercícios, têm sido citadas como atividades
comuns de agravamento que precipitam esta condição dolorosa apresentada por um grande número de praticantes deste
esporte [5,8,9,10,12,13,16,18,31]. Estudos em ginastas de
outros países [10,13] apontaram que 86% destas referiram
dor lombar; já estudos em ginastas brasileiras (8) mostrou
que 77% destas apresentaram queixa nesta região. Algumas
pesquisas [9,10,12,13,18] associaram a queixa de dor lombar
das ginastas com desvios anormais na coluna vertebral e outra
[14,16,17], ainda, associou à espondilólise. Vários autores
[5,9,10,13,16,17,18,21,31] relacionaram a dor lombar das
ginastas a desgastes anormais precoces em estruturas ainda em
formação, enfatizando, assim, a probabilidade de ocorrência
de lesões graves nesta região. São justamente as conseqüências
destas lesões que irão repercutir na vida da ginasta mesmo
após seu encerramento na prática de Ginástica Rítmica
[9,14,16,17,21,32]. Estas lesões graves em atletas tão jovens
podem ter conseqüências permanentes, repercutindo com
manifestações de dor/desconforto durante toda a vida da
ginasta [5,9,10,12,13,14,16,17,31].
As ginastas que participaram do estudo estão há, aproximadamente, 5 anos afastadas dos treinamentos e competições,
ou seja, participaram da Ginástica Rítmica nos ciclos anteriores ao que está em vigência atualmente (ciclo 2005-2008). Se
estas ex-ginastas já sentem grandes repercussões em função
das lesões que sofreram durante o período de treinamento,
o que esperar das ginastas que estão em atividade no esporte
atualmente se as exigências são ainda maiores? Como estas
meninas estarão quando encerrarem suas atividades competitivas na Ginástica Rítmica se a sobrecarga imposta é cada vez
maior? Esta é uma questão muito importante e preocupante
que deve ser levada em consideração, pois os dados científicos
envolvendo a Ginástica Rítmica são limitados e necessitam
ser mais explorados. Deveriam ser realizados estudos mais
aprofundados sobre a gravidade destas lesões, bem como
de seus mecanismos de lesões, para que possa ser feito um
acompanhamento mais específico e, talvez, realizar um trabalho engajado na minimização destas sobrecargas, já que estas
fazem parte do cotidiano de treinamentos e competições.
Este estudo permitiu também observar que a prática da
Ginástica Rítmica no passado não serviu de motivação/educação para que as ex-ginastas (grupo de casos) praticassem
atividades físicas direcionadas à saúde, após o encerramento da
prática competitiva esportiva (χ2 = 0,23; p = 0,63; Tabela II).
Provavelmente, as lesões músculo-esqueléticas sofridas pelas
ginastas durante o período de treinamento da Ginástica Rítmica, que apresentaram como repercussão tardia a presença de
dor, principalmente na região lombar [8,9,10,13,14,16,17],
e também, a gravidade destas lesões [5,14,16,17,31] sejam o
motivo de afastamento dessas pessoas da prática da atividade
física.
Entretanto, é conveniente lembrar que este trabalho
apresentou como limitação a memória das ex-ginastas e das
controles para referir corretamente as dores/lesões músculoesqueléticas ocorridas no passado e existentes no presente, bem
como a confiabilidade dos questionários como instrumento
de medida da dor.
Conclusão
Da análise dos resultados, concluiu-se que as lesões músculo-esqueléticas sofridas pelas ginastas durante o período
de treinamento da Ginástica Rítmica apresentaram como
repercussão tardia a presença de dor, principalmente na região
lombar, após cerca de cinco anos do encerramento da carreira
esportiva competitiva. Provavelmente, a presença atual desta
dor seja responsável pelo afastamento destas pessoas da prática
da atividade física.
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3/7/2006 19:04:47
224
Artigo original
Estimulação e aquisição do controle cervical e do rolar
por meio do método Halliwick associado ao conceito
Bobath, em crianças com atraso motor
Estimulation of cervical control through Halliwick method associated with
Bobath method in children with motor delay
Pamela Falco dos Santos*, Márcia Cristina Bauer Cunha, D.Sc.**, Renata Calhes Franco, M.Sc.***
*Acadêmica do 8º semestre do Curso de Fisioterapia da UNINOVE, **Fisioterapeuta, professora do curso de Fisioterapia da UNINOVE, ***Fisioterapeuta, professora do curso de Fisioterapia da UNINOVE
Resumo
Abstract
O desenvolvimento motor é um processo contínuo que depende
de fatores biológicos, comportamentais e ambientais. Qualquer alteração de um desses fatores provocará um atraso motor. A incidência
suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor na faixa
etária de zero a dois anos nas creches municipais de Florianópolis,
durante o segundo semestre de 2001, foi alta, perfazendo 86,1%
da amostra. A fisioterapia oferecerá à criança uma vida com melhor
funcionalidade, servindo-se de recursos como o conceito Bobath,
que visa a uma adequação de tônus, inibição de padrões patológicos
e a uma facilitação de movimentos funcionais, associado ao método
Halliwick, que utiliza atividades lúdicas visando a melhora dos movimentos. O objetivo deste estudo foi demonstrar os benefícios do
método Halliwick como complemento ao conceito Bobath na aquisição e melhora do controle cervical e do rolar em crianças com atraso
motor. Foram estudadas 5 crianças com atraso motor, com idade
inferior a 2 anos. Elas foram submetidas a uma terapia em piscina
aquecida com duração de 45 minutos, e uma no solo, por 1 hora,
totalizando 44 sessões. Foi aplicado um protocolo de hidroterapia
(método Halliwick) associado a um de solo utilizando o conceito
Bobath. Houve melhora das atividades realizadas na água (rotações:
sagital, transversal e longitudinal). No solo as crianças adquiriram
controle cervical completo e o rolar, passar para postura sentada e
o sentar foram realizados com auxílio do terapeuta. A fisioterapia
motora, em conjunto com a hidroterapia, proporcionou à criança
novas aquisições, em relação à melhora do controle cervical, rolar e
sentar. A hidroterapia, por meio do método Halliwick, proporcionou
às crianças maior liberdade de amplitude de movimento, aumentando a funcionalidade e contribuindo para a realização das atividades
propostas no solo, além da melhora das atividades realizadas na
piscina, englobando as diferentes rotações.
The motor development is a continuous process that depends on
biological, behavior and ambient factors. Any alteration of one of
these factors will provoke a motor delay. The incidence suspicion of
delay in the neuropsicomotor development in the age of zero to two
years in the municipal day-care centers of Florianópolis, during the
second semester of 2001, was high, with 86,1% of the sample. The
physical therapy gives to the child a life with better functionality,
using resources like the Bobath concept, which aims at the adequacy
of tonus, the inhibition of pathological standards and the facilitation
of functional movements, associate to the Halliwick method, which
utilizes playful activities aiming at the improvement of the movements. The objective was to demonstrate the benefits of the Halliwick
method as complement to the Bobath concept in the acquisition and
improvement of the cervical control and rolling in children with
motor delay. Were studied 5 children with motor delay, age < 2 years.
They had been submitted to a therapy in warm swimming pool with
duration of 45 minutes, and one in the ground, for 1 hour, totalizing 44 sessions. Was applied a hydrotherapy protocol (Halliwick
method) associate to one in the ground using the Bobath concept.
It had improvement of the activities carried through in the water
(rotations: sagital, transversal and longitudinal). On the ground the
children acquired complete cervical control and rolling, passing to
position seated with aid of the therapist and also seating with aid.
The motor physical therapy, in set with hydrotherapy, provided to
the children new acquisitions, in relation to the improvement of
the cervical control, to roll and to seat. The hydrotherapy, by means
of the Halliwick method provided to the children biggest freedom
of movement, increasing the functionality and contributing for the
accomplishment of the activities carried through in the swimming
pool, using the different rotations.
Palavras-chave: atraso motor, hidroterapia, método Halliwick,
conceito Bobath.
Key-words: motor delay, hydrotherapy, Halliwick method, Bobath
concept.
Artigo recebido em 17 de janeiro de 2006; aceito em 15 de maio de 2006.
Endereço para correspondência: Profa Dra. Márcia Cristina Bauer Cunha, Rua 3 de Maio, 82/34 04044-020 São Paulo SP, Tel: (11) 5081-4327,
E-mail: má[email protected]
3/7/2006 19:04:47
Introdução
Bee [1] define o desenvolvimento motor como sendo um
crescimento e mudança na capacidade de realizar atividades
físicas. Cada criança possui um potencial de desenvolvimento
físico, mental e emocional. Essas características irão desenvolver-se intimamente dependendo das experiências que cada
uma irá adquirir do mundo à sua volta [2].
Para Halpern et al. [3], as crianças que vivem em países
subdesenvolvidos estão expostas a vários riscos, por exemplo,
alta probabilidade de contrair doenças, nascerem de uma
gestação conturbada e/ou incompleta (parto pré-termo ou
retardo do crescimento intra-uterino), de serem submetidas
a condições socioeconômicas adversas, a ambientes familiares desfavoráveis, onde o suporte social, os cuidados de
saúde e a estimulação são inapropriados. Todos esses eventos
negativos irão contribuir para que tais crianças tenham uma
maior chance de apresentar atrasos em seu potencial de crescimento e desenvolvimento. Outras inúmeras causas devem
ser destacadas, não só por se encontrarem fora de um padrão
normal para a criança, como também por meio de avaliações
como: “Alberta Infant Motor Scale”, “Pediatric of Disability”
e o “Denver II”.
Brazelton [2] enfatiza a observação do impacto que o
atraso no desenvolvimento causa na vida da criança fazendo
notória a importância de identificar e intervir o mais precocemente com o intuito de minimizar problemas e efeitos
negativos decorrentes que irão aparecer futuramente.
Halpern et al. [3] complementam ressaltando o estabelecimento de programas de intervenção que objetivem a
prevenção e tratamento dos distúrbios do desenvolvimento,
proporcionando a essa criança condições de uma vida cotidiana com melhor eficiência possível.
A incidência de suspeita de atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor na faixa etária de zero a dois anos, nas creches municipais de Florianópolis, durante o segundo semestre
de 2001, foi alta, perfazendo 86,1% da amostra [4].
Baum [5] afirma que o exercício aquático é, em termos
fisiológicos, muito distinto do exercício terrestre. Um dos
maiores benefícios é a densidade relativa entre a água e o
ar, que é responsável pela água ser o meio mais facilitador e
flexível para a prática de exercício físico, tornando as pessoas
capazes de realizar, quando imersas, movimentos que não
seriam possíveis ou seriam extremamente difíceis em terra.
Campion [6] defende que a água também oferece vantagens sobre o solo, como a possibilidade de realização de
movimentos que, fora dela, seriam feitos com muita dificuldade, ou até não seriam executados. Na piscina terapêutica,
há influência de forças opostas: gravidade e empuxo, que
favorecem a realização desses movimentos, exigindo menos
esforços do organismo.
Segundo Martins [7], a fase 1 da atividade em piscina
terapêutica é composta pelo ajuste mental à água e a fase 2 é
composta por rotações, onde aqueles que não sabem nadar
225
podem realizar movimentos livremente na água, pois é removido o efeito da gravidade e o corpo flutua.
Brazelton [2] considerou muito importante a estimulação
precoce para a vivência do bebê, pois este está continuamente
exposto a estímulos que ativam um percurso de reações. A
ocorrência repetida desses estímulos contribui para que a
criança aprenda e seja condicionada a reagir com discriminação de características de ser humano. A pouca estimulação
poderá levá-la a formas muito mais sutis de interferência no
crescimento e desenvolvimento.
Bobath [8] concluiu que a base da habilidade de manter-se
contra a gravidade, de variedade de movimentos e destreza
das crianças normais, é o desenvolvimento das reações de
equilíbrio e endireitamento. O tratamento foi direcionado
para uma forma mais dinâmica, facilitando seqüência de
movimentos anteriores, utilizando pontos-chave, inibindo a
atividade anormal e, simultaneamente, facilitando a atividade
normal.
Portanto, a fisioterapia oferecerá à criança uma vida com
melhor funcionalidade, servindo-se de recursos como o conceito Bobath, que visa a adequação de tônus, a inibição de
padrões patológicos e a facilitação de movimentos funcionais,
associado ao método Halliwick, que utiliza atividades lúdicas
visando a melhora dos movimentos.
O objetivo deste estudo foi demonstrar, em crianças menores de 2 anos com atraso motor, quais os benefícios físicos
oferecidos pelo meio aquático, por meio do método Halliwick
em conjunto com o conceito Bobath, no solo, têm como foco
estimular a aquisição e/ou melhora do controle cervical e o
rolar, para que as crianças com idade de até vinte e quatro
meses possam ter amenizadas as repercussões de seu déficit
motor e, futuramente, obter uma melhor funcionalidade em
suas atividades; apresentando o relato de cinco casos.
Material e métodos
Este estudo relata cinco crianças com idade entre 0 e
24 meses, com diagnóstico de atraso no desenvolvimento
neuro-sensório-motor, que se encontram em tratamento na
Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário Nove de Julho
(Uninove), no setor de Neurologia Infantil e Hidroterapia,
e que foram submetidas a uma terapia em piscina aquecida,
com duração de quarenta e cinco minutos e uma terapia no
solo, com duração de uma hora (duas sessões semanais, um
dia somente solo, outro, solo e piscina), no período de junho
de 2004 a junho de 2005.
As crianças foram analisadas, aplicando-se avaliação neurológica em solo e em piscina terapêutica, antes e após o tratamento, observando as atividades motoras (principalmente
o controle cervical e o rolar) realizadas pelas mesmas.
Tanto a Avaliação Inicial (A.I.), quanto a Avaliação Final
(A.F.) foram fundamentadas pelo preenchimento de uma
ficha de avaliação neurológica em solo e outra em piscina
terapêutica.
3/7/2006 19:04:48
226
A avaliação neurológica em solo baseia-se em: dados
pessoais, história da moléstia atual, apresentação clínica do
paciente, órteses / próteses / adaptações, cirurgias realizadas,
trofismo muscular, encurtamentos e deformidades, tipo e
localização de tônus muscular, testes ortopédicos, avaliação
postural e motora (em supino, rolar, em prono, arrastar, sentar,
em gato, engatinhar, ajoelhar, em semi-ajoelhado, em bípede
e marcha), teste de força muscular de MMII e MMSS, reações
de proteção / equilíbrio / endireitamento, AVD, alterações
respiratórias, patologias associadas, medicamentos, exames
complementares, observações gerais (cognitivo, visão, audição
e linguagem), objetivos e condutas fisioterapêuticas.
Já a avaliação em piscina terapêutica baseia-se em: identificação do paciente, diagnóstico fisioterapêutico, histórico
sobre experiência com o meio líquido, modo de entrada e saída
do paciente na piscina, flutuação dorsal, rotações (transversal,
sagital, longitudinal e combinada), nado básico, objetivos e
condutas fisioterapêuticas.
ção do tônus, ao contrário, quando o objetivo é o aumento
do tônus, pode-se usar a co-contração (atividade simultânea
dos agonistas e antagonistas com finalidade de dar mobilidade com estabilidade, tomando um movimento suave,
graduando e coordenando), tapping (estimulação tátil e
proprioceptiva, capacitando a criança a manter automaticamente uma posição desejada ou um movimento contra
a gravidade), placing (quando um membro é levantado a
certa posição pelo terapeuta, que rapidamente retira seu
apoio, o sujeito que foi movimentado segura e mantém a
posição pelo menos por um momento) e descarga de peso
[8]. Interferindo em padrões de movimento e adequando
o tônus, consegue-se inibição e facilitação, que auxiliarão
nas aquisições das habilidades dessa criança [8].
2. A inibição de padrões patológicos implica inibir os movimentos inadequados, fazendo uso, por exemplo, da
estimulação de linha média para se incluir um reflexo
primitivo [8].
3. A facilitação dos movimentos funcionais com manuseios
específicos, auxiliando atividades, ajudando-as e tornando-as mais fáceis, promovendo sensações do movimento
para a função com diferentes experiências e antecipações
posturais, onde é conduzida para uma melhor organização
e alinhamento biomecânico a fim de concretizar o movimento [8].
Critérios de inclusão
Crianças com idade entre zero e vinte e quatro meses;
crianças sem diagnóstico fechado; crianças que possuem
déficit motor.
Critérios de exclusão
Crianças com patologias associadas; crianças fora da faixa
etária estipulada (zero a vinte e quatro meses); crianças com
crises convulsivas não controladas.
Como protocolo de tratamento, foram escolhidos alguns
pontos do método Halliwick, que objetivam melhorar o controle cervical e o rolar por meio de movimentos rotacionais:
1. Adaptação mental: após a entrada da criança no ambiente
da piscina, ela permanece sentada na borda por poucos
instantes até que o terapeuta se aproxime e segure-a pelo
gradil costal, e quando a mesma fixa seu olhar no terapeuta,
é colocada na água, onde são executadas atividades lúdicas
em grupo, realizando movimentos em linha, círculo e
caracol;
2. Rotação transversal: o terapeuta realiza passivamente na
criança o movimento de transferência de supino para
sentado, utilizando a brincadeira de dormir e acordar;
3. Rotação sagital: segurando a criança pelo gradil costal, o
terapeuta faz passivamente a inclinação lateral do tronco,
através da brincadeira do caracol.
4. Rotação longitudinal: o terapeuta realiza um giro de 180
graus na criança, segurando-a na postura vertical pelo gradil
costal, solicitando que ela olhe para ele.
Para a terapia em solo, foram escolhidos basicamente três
princípios do conceito Bobath que são:
1. Adequação de tônus: pode ser realizada de diversas formas,
entre elas, fazendo-se a dissociação de cinturas, mobilização
passiva e alongamentos; isso quando é necessária a diminui-
Resultados
Comparando-se em valores as atividades (rotações) executadas na hidroterapia, antes e após o tratamento, verificou-se que
produziram as seguintes diferenças de valores (Gráfico 1).
Gráfico I - Atividades do método Halliwick antes do tratamento.
Gráfico II - Atividades do método Halliwick depois do tratamento.
3/7/2006 19:04:49
227
Nos gráficos acima, os valores de 0 a 5 correspondem às
seguintes atividades motoras: 1 = não realiza o movimento;
2 = realiza o movimento com auxílio do terapeuta; 3 = inicia o movimento sem auxílio do terapeuta; 4 = completa o
movimento.
Sendo: AM = adaptação mental; RS = rotação sagital;
RT = rotação transversal; RL = rotação longitudinal; RC =
rotação combinada.
teve controle cervical completo; tanto o rolar como o sentar
eram realizados apenas com o auxílio do terapeuta na AI, já
na AF os dois movimentos se deram de forma completa sem
auxílio do terapeuta.
Tabela I - Atividades motoras executadas antes e após o tratamento
com método Bobath.
Controle cervical
Paciente A
Paciente B
Paciente C
Paciente D
Paciente E
Rolar
Sentar
A.I.
A.F.
A.I.
A.F.
A.I.
A.F.
4
4
4
3
3
4
4
4
4
4
3
3
3
2
2
4
4
4
4
4
2
2
3
2
2
4
4
4
4
4
Os valores acima correspondem à: 1 = não realiza; 2 = realiza com auxílio do terapeuta; 3 = inicia o movimento/postura
sem auxílio, porém não finaliza/mantém sozinho; 4 = realiza
sem o auxílio do terapeuta.
Os resultados foram obtidos através de uma avaliação
neurológica e em piscina terapêutica inicial (AI) e final (AF),
efetuadas com intervalo de seis meses entre elas e duração de
1 ano de pesquisa.
A Tabela I compara as atividades motoras antes e após o tratamento. Dentre as atividades motoras realizadas contam-se:
Paciente A: apresentou controle cervical completo na AI
e AF; apenas iniciou o rolar mas não finalizou na AI, já na
AF realizou o movimento completo sem auxílio; o sentar era
somente com auxílio na AI, e na AF foi realizado de forma
independente sem auxílio do terapeuta.
Paciente B: apresentou controle cervical completo na AI
e AF; apenas iniciou o rolar mas não finalizou na AI, já na
AF realizou o movimento completo sem

Fisioterapia_2006 - Faculdade Montenegro

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