C a s o 2 C a s o 1
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Este encarte é parte integrante da edição de nº 332 do Jornal da Imagem São Paulo, abril de 2006 Caderno Dois C a s o 1 Drs. Roberto Antônio Rosalen Junior, Daniela Candido e Luis Ronan Marquez Ferreira de Souza História clínica Paciente do sexo feminino, 46 anos, com queixa de dor abdominal há quatro dias, acompanhada de anorexia, vômitos e parada de eliminação de fezes. Relata ter realizado histerectomia há 1 ano e 7 meses, sendo que a partir de então começou a notar aumento progressivo do abdome. Figuras 4 e 5: Imagens axiais de tomografia computadorizada do abdome sem contraste. Lesão expansiva sólido–cística heterogênea com áreas espontaneamente hiperdensas, de limites regulares e bem definidos, medindo cerca de 15,8 x 15,0 x 7,6 cm. Figuras 1 e 2: Radiografias simples de abdome em decúbito dorsal e ortostático notando-se distensão de alças, sobretudo colônicas, com níveis hidroaéreos e pobreza de alças intestinais em mesogástrio. Figura 6: Imagem axial de tomografia computadorizada do abdome com contraste. Identificou-se realce periférico da lesão intra–peritoneal, comprimindo a veia cava inferior e deslocando alças intestinais. Observe ainda distensão de alças intestinais com conteúdo liquido no seu interior e nível hidro-aéreo Figura 3: Ultra-sonografia abdominal mostrando presença de massa circunscrita e de limites bem definidos, estendendo-se por todo o mesogástrio e hipogástrio, com volume acima de 500 mL. Apresenta ecotextura heterogênea com projeções hiperecóicas em direção ao seu interior, alternando áreas anecóicas de permeio C a s o 2 Figuras 7 e 8: Ato cirúrgico. Compressa cirúrgica no interior da cavidade abdominal Dra. Carol Pontes de Miranda Maranhão e Prof. Dr. Antônio Soares Souza História clínica Paciente de 23 anos, na 32a semana de gestação (G4 P2 A1), grupo sanguíneo “O positivo”, realizou ultra-sonografia obstétrica, que evidenciou oligodrâmnio severo e massa cística anteriormente ao tórax e região cervical, sendo indicado parto operatório. Recém-nascido do sexo masculino, adequado para a idade gestacional, pesando 2.325 gramas. Chorou forte ao nascer (APGAR 9/10’), apresentava volumosa massa cervical anterior. Figuras 1a e 1b: ultra-sonografia da gestação, mostrando volumosa imagem cística anteriormente à região cervical fetal (fig.1a) e ao tórax (fig.1b) Figuras 2 e 3: Correlação macroscopia (fig.2) e radiografia simples (fig.3) da massa cervical. Na radiografia simples observa-se tratar-se de uma massa de partes moles, sem calcificações Figuras 4a e 4b: ultra-sonografia da massa cervical (pós-natal), mostrando volumosa imagem anecóica multiloculada Figuras 5a e 5b: imagens axiais de tomografia computadorizada da região cervical (fig.5a) e tórax (fig.5b) do RN, mostrando volumosa imagem com densidade de partes moles, anteriormente à região cervical fetal e ao tórax Achados de Imagem Ultra-sonografia pré-natal: figuras 1a e 1b. Correlação macroscopia e radiografia simples da massa cervical: figuras 2 e 3. Ultra-sonografia da massa cervical: figura 4a e 4b. Tomografia computadorizada da massa cervical: figura 5a e 5b. 2 Caderno Dois A r t i g o São Paulo, abril de 2006 Dr. Rodrigo Vaz de Lima Tomografia por Emissão de Pósitrons e Tomografia O Radiofármaco 1) Tomografia computadorizada (CT – computed tomography) com multidetectores que possibilita a aquisição de imagens de maneira mais veloz e com colimações mais finas. Isso tornou possível a realização de reconstruções tridimensionais e multiplanares de alta qualidade, melhorando a caracterização morfológica e topográfica das lesões. O radiofármaco mais utilizado na prática clínica do PET CT e disponível no nosso País é o 18fluordesoxiglicose (FDG), um análogo da glicose que possui em sua constituição química um átomo de flúor, o qual sofre decaimento (alteração na relação entre prótons e nêutrons do núcleo) por emissão de pósitrons (partícula com massa igual a do elétron, porém de carga positiva). Sua ampla utilização deve-se ao fato da meia vida relativamente longa (110 minutos) e por ser um marcador da atividade metabólica da glicose. início da década de 90 foi marcado por importantes avanços tecnológicos no campo de Diagnóstico por Imagem, entre os quais destacam-se: 2) Tomografia por emissão de pósitrons (PET – positron emission tomography), capaz de estudar o metabolismo celular dos diferentes tecidos. A utilização conjunta dos dois estudos ajuda a superar as limitações do PET (baixa resolução anatômica) e do CT (ausência de informações metabólicas). Essa correlação tem sido feita ao longo dos anos através da comparação visual lado a lado entre os exames ou por meio de programas de computador que realizam a fusão das imagens obtidas com o PET e o CT. Porém, em 1998, uma nova tendência surgiu com o desenvolvimento por Townsend do primeiro protótipo que integrava PET e CT. O equipamento possibilita a aquisição dos dois exames em uma mesma etapa, permitindo uma fusão de imagens mais fidedigna, com conseqüente otimização das informações metabólicas, anatômicas e morfológicas. Múltiplas indicações de imagem molecular têm sido aceitas nas áreas de Neurologia, Cardiologia e Oncologia; por isso, existe um grande crescimento no número de centros médicos com PET CT em todo o mundo, inclusive no Brasil. O objetivo deste artigo é introduzir de forma sucinta o tema PET CT, com maior ênfase nos princípios físicos desse método e estimular o interesse do meio radiológico para essa nova ferramenta diagnóstica. 2) emissão de duas partículas, pósitron ( +) e neutrino ( ) que são ejetadas para fora do núcleo; 3) liberação de energia a qual é transferida às duas partículas na forma de energia cinética. Ação do FDG As células neoplásicas possuem alta atividade glicolítica, com expressão de um maior número de transportadores de glicose na membrana celular e aumento na quantidade de enzimas fundamentais a glicólise, como a hexoquinase, responsável pela fosforilação da glicose. Tanto a glicose quanto o FDG entram nas células por meio dos transportadores de membrana celular e sofrem fosforilação pela ação da hexoquinase. O FDG 6-fosfatase diferentemente da glicose 6fosfatase não sofre metabolização adicional e, portanto, fica aprisionado na célula, acumulando-se ao longo do tempo. Figura 1 – Representação esquemática do fenômeno de aniquilação. O átomo de flúor emite uma partícula chamada de pósitron que após interação com a matéria colide com um elétron. A massa dessas duas partículas é convertida em energia na forma de dois fótons que têm sentidos opostos e energia de 511 keV Princípio Físico do PET O átomo de flúor presente no FDG é um radioisótopo e como tal possui instabilidade nuclear devido à proporção alterada entre o número de prótons e nêutrons em seu núcleo. É importante citar que essa instabilidade foi criada através do bombardeamento de prótons em moléculas de água enriquecida por meio de um acelerador de partículas chamado de cíclotron, conforme reação representada abaixo: Para voltar a estabilidade nuclear, o átomo de flúor sofre decaimento por emissão de pósitron, que é basicamente caracterizado por: 1) um próton transforma-se em um nêutron que permanece no núcleo; O pósitron perde gradativamente sua energia cinética a cada interação com a matéria, por meio da ionização dos tecidos adjacentes, até um estado de quase repouso quando então colide com um elétron, sofrendo um fenômeno de aniquilação. Na aniquilação a massa das duas partículas (pósitron e elétron) é convertida em energia na forma de dois fótons gama que são emitidos em sentidos opostos, cada um com energia de 511 keV (figura 1). Esses fótons de aniquilação ao atingirem dois cristais cintilográficos diferentes darão origem a um evento coincidente. Durante a aquisição das imagens do PET, que dura entre 20 e 30 minutos, um número enorme de eventos coincidentes ocorre e, em última análise, os dados obtidos com esses múltiplos eventos são utilizados para a formação das imagens do PET. Correção de atenuação Os fótons de aniquilação que se originam no centro do corpo devem percorrer uma espessura de tecido até atingirem o detector do PET, podendo nesse trajeto sofrer atenuação, diferentemente dos fótons que surgem na periferia do corpo que têm menor chance de serem atenuados por não haver tecido em sua trajetória até o cristal. A atenuação do fóton depende, portanto, da espessura e do coeficiente de atenuação do tecido pelo qual o fóton percorre. Por isso as imagens não corrigidas do PET apresentam no centro menor número de eventos coincidentes e, conseqüentemente, aparecem menos captantes pelo FDG do que as regiões periféricas que têm contagem maior de eventos coincidentes e aparecem com captação mais intensa (figura 2). Com o objetivo de homogeneizar a imagem e permitir a quantificação da radiação presente em uma determinada região do tecido, é necessário medir o fator de correção de atenuação, o qual será adicionado às imagens originais produzindo então imagens com correção de atenuação (figura 3). No PET isolado essa correção é medida através de uma fonte externa de radiação (a mais utilizada é a fonte de germânio 68), que sofre rotação ao redor do paciente, como se fosse um tubo de raios-x. Realiza-se uma aquisição sem o paciente e outra com o paciente (aquisição de transmissão). A contagem de eventos na segunda aquisição será menor, pois alguns fótons sofreram atenuação e é exatamente o quanto de atenuação que se quer determinar. O fator de correção de atenuação é determinado através da relação entre a contagem de eventos entre a primeira e a segunda aquisição, sendo então aplicado aos dados obtidos na aquisição de emissão, ou seja, aquela realizada com FDG. A desvantagem desse método é que a varredura de transmissão aumenta consideravelmente o tempo de exame e acrescenta ruído à imagem final do PET. São Paulo, abril de 2006 Computadorizada – PET CT Figura 4 – Paciente com metástases pulmonar de seminoma. Massa na base pulmonar esquerda com captação periférica pelo FDG e centro sem atividade metabólica, inferindo necrose. Observa-se também captação fisiológica de FDG pelo miocárdio. Imagens de tomografia, PET com atenuação de correção e fusão das imagens de PET e tomografia, respectivamente Figura 2 – Imagem sem correção de atenuação. Figura 3 – Imagem com correção de atenuação – Caracteristicamente a periferia das imagens não corrigidas é mais captante do que o centro. O pulmão nas imagens não corrigidas também apresenta captação mais intensa quando comparado as imagens não corrigidas Papel da Tomografia (Figura 4) A tomografia produz imagens que são usadas como referência anatômica para se topografar de maneira mais precisa áreas de captação de FDG. Além disso, a tomografia é usada para melhorar a qualidade final das imagens do PET, ou seja, existe um sinergismo entre o PET e o CT. Essa melhora ocorre porque as informações obtidas com o CT podem ser utilizadas para a mensuração do fator de correção de atenuação, diminuindo consideravelmente o tempo de exame e eliminando o ruído que era adicionado a imagem final do PET quando se utilizava a imagem de transmissão gerada por uma fonte externa de radiação. Distribuição Fisiológica do FDG O FDG acumula-se de forma fisiológica em vários locais e apenas em células neoplásicas. O córtex cerebral, gânglios da base, tálamo e Figura 5 – Paciente com Linfoma não Hodgkin mediastinal. PET CT evidenciando conglomerado de linfonodomegalias comprometendo todas as cadeias do mediastino formando massa que apresenta intensa captação pelo FDG. Imagens da tomografia, PET com atenuação de correção e fusão das imagens de PET e tomografia, respectivamente cerebelo têm alta captação de FDG, já que utilizam como principal substrato em seu metabolismo a glicose. O miocárdio também pode acumular FDG, pois utiliza glicose como substrato em situações de menor disponibilidade de ácidos graxos livres (principal substrato para o metabolismo cardíaco). As tonsilas, glândulas salivares e assoalho da boca podem ter captação fisiológica pelo FDG. Qualquer atividade muscular leva ao aumento do consumo de glicose pelo músculo e, conseqüente, maior captação de FDG, como ocorre por exemplo, no diafragma em situações de hiperventilação, ou captação do trapézio, músculos cervicais e paraespinhais geralmente relacionados a tensão. A fala pode levar à captação das pregas vocais, assim como a musculatura extra-ocular capta o FDG quando há movimentação dos globos oculares. O FDG é filtrado pelo glomérulo e não sofre Caderno Dois reflexo na condução terapêutica do paciente. A principal vantagem dessa combinação é a localização anatômica através do CT de regiões com alterações metabólicas detectadas pelo PET. Entretanto, existem outras importantes contribuições da fusão de imagens, como por exemplo a exclusão de malignidade em locais de captação fisiológica e a alteração na caracterização de lesões com captação de FDG de benignas ou duvidosas para malignas, principalmente no trato gastrointetinal. O PET com FDG, assim como outros métodos diagnósticos, possui limitações, como por exemplo na avaliação de neoplasia de próstata, que não possui alta atividade metabólica pela glicose. Existem casos descritos de falsos negativos em tumores carcinóide, bronquioloalveolar e adenocarcinoma mucinoso do cólon. Além disso, processos inflamatórios e infecciosos como tuberculose e sarcoidose também têm atividade glicolítica elevada e podem gerar resultados falso positivos. A correlação do PET com os achados tomográficos pode aumentar a acurácia diagnóstica pelo aumento no número de casos verdadeiros positivos e negativos. Os médicos que lidam com pacientes oncológicos, sejam eles radiologistas, médicos nucleares, radioterapeutas, cirurgiões ou oncologistas, precisam estar informados quanto às vantagens e limitações do PET CT para que possam otimizar o diagnóstico e a terapêutica de seus pacientes. reabsorção tubular acumulando-se no sistema coletor renal, ureter e bexiga. A captação do trato gastrointestinal é variável sendo maior no ceco em virtude da maior presença de tecido linfático.O restante do intestino delgado e grosso têm captação variável dependendo da peristalse e da atividade metabólica da mucosa. Dr. Rodrigo Vaz de Lima é médico radiologista do Hospital Beneficiência Portuguesa de São Paulo – MedImagem. PET CT em Oncologia Fahey, F. H. Positron emission tomography instrumentation. Radiol Clin North Am 2001;39(5): 919-29. A utilização do PET CT com o FDG proporciona informações relevantes no estadiamento, monitorização do tratamento e na avaliação de recorrência de muitos tumores, incluindo o câncer de pulmão, cabeça e pescoço, cólon, mama, linfoma (figura 5), melanoma, entre outros. Dados da literatura apontam que a acurácia diagnóstica do PET CT integrado em um único sistema é superior a do CT ou a do PET feitos separadamente, ou mesmo quando se compara esses dois exames lado a lado, com 3 Referências bibliográficas Townsend, D. W., T. Beyer, et al. PET/CT scanners: a hardware approach to image fusion. Semin Nucl Med 2003;33(3): 193-204. Kapoor, V., B. M. McCook, et al. An introduction to PET-CT imaging. Radiographics 2004;24(2): 523-43. von Schulthess, G. K., H. C. Steinert, et al. Integrated PET/CT: current applications and future directions. Radiology 2006;238(2): 405-22. Votaw, J. R. The AAPM/RSNA physics tutorial for residents. Physics of PET. Radiographics 1995; 15(5): 1179-90. Zanzonico, P. Positron emission tomography: a review of basic principles, scanner design and performance, and current systems. Semin Nucl Med 2004; 34(2): 87-111. 4 Caderno Dois C a s o 1 São Paulo, abril de 2006 Drs. Roberto Antônio Rosalen Junior, Daniela Candido e Luis Ronan Marquez Ferreira de Souza Corpo estranho intra-abdominal Diagnóstico Corpo estranho intra-abdominal Discussão O primeiro registro de um corpo estranho intra-abdominal após uma laparotomia foi de Wilson, em 1884. Desde então, vários relatos de caso têm sido publicados na literatura, incluindo materiais como agulhas de sutura, óculos da equipe cirúrgica, etc. As compressas e gases são os corpos estranhos do tipo têxtil mais comumente esquecidos na cavidade peritonial após cirurgias (1). As lesões decorrentes de corpos estranhos do tipo têxtil podem ser chamadas de gossipibomas ( do latim gossypium= algodão) ou textilomas e são compostas por matriz têxtil de algodão. Sua incidência tem sido estimada em 1: 1000 a 1500 laparotomias (2). Em qualquer tipo de cirurgia pode ocorrer o esquecimento de um corpo estranho, mas nota-se maior incidência em cirurgias digestivas seguidas das Ginecológicas e C a s o 2 Urológicas, principalmente em emergências, nos procedimentos hemorrágicos e cirurgias prolongadas, onde freqüentemente há trocas na equipe cirúrgica (5). As apresentações clínicas são extremamente variáveis, dependendo da natureza do corpo estranho, podendo ser assintomática por meses ou anos (2,4). A presença de um corpo estranho, quando sintomática, pode ocasionar dor abdominal, náuseas, dores epigástricas, perda de peso, íleo adinâmico pós-operatório, obstrução intestinal e sintomas urinários (5). É importante lembrar ainda que em casos de quadro clínico indefinido, com queixas abdominais inexplicáveis, desde que haja cirurgia abdominal prévia, deve-se colocar a possibilidade da existência de um corpo estranho. A reação do organismo aocorpo estranho pode ser: 1. Uma resposta exsudativa, com formação de abcesso, podendo haver contaminação bacteriana secundária. 2. Uma resposta fibrinosa crônica, asséptica, criando adesão e encapsulamento e resultando em granuloma com calcificação ou até ossificação. A investigação diagnóstica deve ser iniciada pela radiografia simples de abdome que pode levantar a suspeita diagnóstica quando houver a presença de material radiopaco. Uma imagem em aspecto de redemoinho tem sido descrita como característica da gase na radiografia (5,6). Na ultra-sonografia, o corpo estranho é descrito como massa de centro ecóioco que representa o corpo estranho, acompanhada de sombra acústica posterior e contornos hipoecóicos, caracterizando o granuloma de corpo estranho (1,6). O aspecto de material ecogênico multiloculado dentro de massa cística é bastante sugestivo de compressa. Outro aspecto sonográfico descrito é de massa complexa hiperecóica (6). As características tomográficas da compressa retida evidenciam massa cística com aspecto peculiar, com múltiplas densidades finas lineares no seu interior, lesão bem circunscrita e aumento da densidade da parede. Pequenas calcificações lineares podem estar presentes na parede da massa, devido ao longo processo inflamatório (1). No caso de ser uma gaze, o aspecto tomográfico vai depender da evolução do processo. Em fase subaguda, é observada massa arredondada, bem definida, contendo múltiplas bolhas de gás. Nos casos crônicos, nota-se massa sólida heterogênea sem aspecto característico, provavelmente pela desintegração do tecido. Drs. Roberto Antônio Rosalen Junior, Daniela Candido e Luis Ronan Marquez Ferreira de Souza são médicos do setor de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Para informações sobre referências bibliográficas, entrar em contato com a equipe do Jornal da Imagem. Dra. Carol Pontes de Miranda Maranhão e Prof. Dr. Antônio Soares Souza Higroma cístico Diagnóstico Higroma cístico. Discussão Os higromas císticos resultam do desenvolvimento inadequado dos sacos linfáticos primitivos. Geralmente são evidentes ao nascimento. Manifestam-se como massas indolores e compressíveis. Com base no tamanho dos espaços linfáticos, existem três tipos: 1) Linfangioma simples: canais do tamanho de capilares; 2) Linfangioma cavernoso: contém linfáticos dilatados; 3) Higromas císticos: caracterizados por cistos macroscópicos de tamanho variável, revestidos por uma camada endotelial única. Mais comumente localiza-se no pescoço (75%), axila (20%), e menos freqüentemente retroperitônio, osso ou nas vísceras abdominais. Normalmente envolvem o triângulo posterior do pescoço e a fossa supra-clavicular. Ainda que essas lesões sejam histologicamente benignas, freqüentemente infiltram tecidos vizinhos. O crescimento do tumor é comumente proporcional ao crescimento da criança. Grandes higromas císticos podem se estender para o mediastino ou invadir o espaço retro-faringeal. Aparecem ao nascimento como massas com densidade de partes moles. A aparência dessas lesões na radiografia simples depende do tamanho do tumor, da sua localização e da extensão do envolvimento. A ultra-sonografia tipicamente mostra uma massa cística multiloculada. A avaliação Doppler das massas císticas mostra ausência de fluxo venoso ou arterial. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética demonstram mais precisamente a extensão do tumor. Pode ser detectado no início da gestação (1:120 gestações) ou ao nascimento (1: 6.000). Uma avaliação cuidadosa da anatomia fetal é indicada, já que existe uma freqüente associação com hidropsia e alterações cromossômicas (síndrome de Turner, de Noonan, etc.). O tratamento recomendado é excisão cirúrgica precoce. Cistos residuais ou recorrentes podem ser tratados através de injeção de esclerosantes (glicose hipertônica, etanol, etc.). Referências Bibliográficas 1. Dehner LP, Pediatric Surgical Pathology. 2nd ed.Baltimore Williams E Wilkins; 1987. 2. Reede DL, Whelan MA, Bergeron RT. CT of the soft-tissue structures of the neck. Radiol Clin North Am 1984; 22: 239-250. 3. Kraus R, Han BK, Babcock DS et al. Sonography of neck masses in children. AJR 1986; 146: 609-613.