AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD ASSSSSSSSD ASSSD

PEDIDO DE PRÉ-AUTORIZAÇÃO
INTERNAMENTOS HOSPITALARES E TRATAMENTOS AMBULATÓRIOS
VICTORIA SAÚDE
Produto
Nº do Cartão
1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA
ASSSSSSSSSSSSSSSSSSD
ASSSSSSSSSSSSSSSSSSD
(informação a ser preenchida pela pessoa segura)
ASSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSD
ASSSSSSSSD Idade do Doente ASSD
Nome do doente
Tel./Tlm.
Autorizo o meu médico a facultar estas e outras informações necessárias para documentar o processo. Todos estes dados serão tratados com confidencialidade e
não poderão ser alvo de utilização fora do âmbito do seguro de saúde.
Data
ASDF ASDF ASSSD
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Assinatura e Autorização da Pessoa Segura
2. TIPO DE PRÉ-AUTORIZAÇÃO
(informação a ser preenchida pelo médico)
Hospitalização
Intervenção Cirúrgica pequena
Intervenção Cirúrgica grande
Parto
Quimioterapia
Fisioterapia
Terapia da fala
Radioterapia
Tratamento da dor crónica
Laserterapia
3. DIAGNÓSTICO
Desde quando a pessoa segura é sua doente?
ASDF ASDF ASSSD Qual o médico que o referenciou? AGGGGGGD
Diagnósticos
Data de Início de Sintomas
ICD-9
4. ACIDENTE
(preencher apenas em caso de acidente)
Trabalho
outro AGGGGGD
ASDF ASDF ASSSD Tipo de acidente: Viação
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
Data de ocorrência do acidente
Descrição sucinta do acidente
Lesões resultantes
5. HOSPITALIZAÇÃO/TRATAMENTOS
5.1 HOSPITALIZAÇÃO
Programada
Urgência
Equipa cirúrgica: Cirurgião
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
ASDF ASDF ASSSD a ASDF ASDF ASSSD nº dias ASSD
Nome do Hospital ou Clínica
Duração prevista do internamento: de
1º Ajudante
Anestesista
Instrumentista
Parteira
Descrição dos procedimentos previstos
Código de nomenclatura
“K”
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
Vai colocar uma prótese intra-cirúrgica?
Sim
5.2 TRATAMENTOS
Plano de tratamento:
Descrição
Não
ASSSSSSSSD ASSSD
ASSSSSSSSD ASSSD
ASSSSSSSSD ASSSD
ASSSSSSSSD ASSSD
Qual o valor estimado da prótese? ASSSSSSSSSD €
Nº de Sessões
Código de nomenclatura
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD ASSD ASSSSSSSD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD ASSD ASSSSSSSD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD ASSD ASSSSSSSD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD ASSD ASSSSSSSD
Objectivo Clínico AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
6. OBSERVAÇÕES
Médico Responsável (a preencher pelo médico responsável pelo internamento hospitalar, plano de tratamento ou realização do exame):
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
ASSSSSSSSSSSD Nº cédula profissional ASSSSSSSSD
NIF ASSSSSSSSD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
Nome completo
Telefone de contacto
E-mail:
Morada
Data
ASDF ASDF ASSSD
WEBDOC VSAUD B 08.11 - Versão 1
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Assinatura do Médico
Pág. 1/1
VICTORIA - Seguros, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250-147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 - Matrícula C.R.C. de Lisboa e NIPC: 506 333 027 - Capital Social EUR 13.000.000
Preencher e enviar para: ADVANCECARE - APARTADO 2217, 1102 - 001 LISBOA
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGD ASDF ASDF ASSSD ASSSD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGD ASDF ASDF ASSSD ASSSD
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGD ASDF ASDF ASSSD ASSSD
Antecedentes pessoais / tratamentos médicos ou cirúrgicos já efectuados: AGGGGGGGGGGGGGGGGGGD
Em caso de Miopia, Astigmatismo ou Hipermetropia, deve indicar o número de dioptrias:
OE AGGD
OD AGGD