Análise eletromiográfica do músculo orbicu

UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA
INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
Maria Roberta Dias Veneziani Cantarelli
”Análise eletromiográfica do músculo orbicular da boca em crianças
portadoras da síndrome da respiração bucal, pré e pós-tratamento em
Equoterapia”
São José dos Campos
2006
Maria Roberta Dias Veneziani Cantarelli
”Análise eletromiográfica do músculo orbicular da boca em crianças
portadoras da síndrome da respiração bucal, pré e pós-tratamento em
Equoterapia”
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação
em Ciências Biológicas, Universidade do Vale do
Paraíba, apresentado à banca examinadora, como parte
das exigências para a obtenção do título de Mestre em
Ciências Biológicas.
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Alexis Lazo Osorio
Co-Orientador: Prof. Dr. Wellington Ribeiro
São José dos Campos
2006
Dedico este trabalho à
Giovanna e à Manuella, por existirem e serem minhas filhas,
ao meu marido pelo apoio constante,
aos meus pais que sempre quiseram o meu melhor, em todas as decisões,
aos meus pacientes com os quais tanto aprendo.
Agradecimentos
Agradeço ao Prof. Dr. Rodrigo Alexis Lazo Osorio, orientador deste trabalho e incentivador nos
momentos de busca do conhecimento científico, com exigências e apoio constante. Sensível a
cada momento de minha vida particular, soube aguardar as gestações e os nascimentos de minhas
duas filhas, sem deixar de acreditar em meu compromisso com o Mestrado. A cada passo
conquistado, a vitória é nossa.
Ao Prof. Dr. Wellington Ribeiro, pela atenção e disponibilidade quando solicitado a nos ajudar,
neste caminho árduo , porém de constante aprendizado na área científica.
Ao Prof. Dr. Carlos Roberto Douglas, que se dispôs desde o primeiro momento em colaborar
com seu conhecimento científico, para engrandecer e ampliar a importância deste trabalho em
Equoterapia, ainda que sendo um assunto pioneiro na área de Fonoaudiologia.
Aos professores do Laboratório de Respostas Cardiovasculares ao Exercício Físico, que
atenciosos, me cederam momentos de discussão para a melhoria do meu conhecimento científico.
Agradeço especialmente ao Prof. Fabiano Barros, que acreditou em mim e em meu trabalho e,
gentilmente me convidou para conhecer a UNIVAP, e juntos iniciamos o Setor de Equoterapia,
em 2001.
Aos professores do Curso de Ortodontia- Faculdade de Odontologia- UNIVAP, que permitiram o
desenvolvimento do trabalho fonoaudiológico, na clínica de Ortodontia. Ao Prof. Dr. Luiz K.
Okazaki e ao Prof. Ewerson B. Shinozaki, antigo colega de escola, e atualmente um profissional
com o qual tenho o prazer de trabalhar.
Aos meus colegas, mestrandos do Programa de Pós-graduação em Ciências Biológicas, com os
quais tive o previlégio de conviver e aprender com cada um deles, algo relacionado ao
conhecimento científico. E principalmente à Andréa Dellú Franco, que esteve sempre ao meu
lado, não medindo esforços para me ajudar nesta caminhada.
Aos professores do Laboratório de Biodinâmica/UNIVAP, que cooperaram para a realização
desta pesquisa. Aos professores Daniel, Wagner e especialmente à Thaís, que sempre esteve
disponível a me estender seu olhar e ajuda incansável em minhas dúvidas e questões relacionadas
à Eletromiografia. Com ela aprendi a ter mais paciência e tolerância em minhas próprias
dificuldades, e que o conhecimento na prática, quando elaborado de forma didática, nem sempre
é tão complicado quanto inicialmente imaginamos.
À D. Ivone e Valéria, secretárias do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da UNIVAP pelo
apoio e eficiência, quando solicitadas.
À Secretaria do IP& D e Biblioteca Setorial, às Bibliotecárias Rosângela e Rúbia, que sempre
estiveram prontas a me auxiliar no que fosse necessário.
À ANDE-Brasil (Associação Nacional de Equoterapia), especialmente ao Cel. Cirillo, por
defender as diretrizes de funcionamento da Equoterapia no Brasil e incentivar constantemente o
nosso empenho e dedicação para uma melhor qualidade de atendimento, em busca do
conhecimento científico.
Ao Sérgio Cunha e família, que sempre acreditou em meu trabalho em Equoterapia, abrindo- me
assim as portas da Fazenda São Bento. À minha equipe, do CFEPM- Centro de Fonoaudiologia e
Equoterapia- Projeto Movimento, que acreditou, acompanhou as minhas decisões e esteve pronta
a auxiliar no que fosse preciso ao bom desenvolvimento dos atendimentos aos praticantes de
Equoterapia. Especialmente à Dra. Silvia, que me acompanha em todos os passos da Equoterapia,
oferecendo um olhar clínico ímpar e a busca de melhorias em nossa proposta de atendimento
diferenciada. À ela que esteve sempre pronta a me ouvir, analisar e buscar soluções em minha
vida pessoal e profissional.
À Dra. Renata, da Focus- Laboratório de Documentação Odontológica, pela atenção,
compreensão e, a qual se colocou à disposição junto à sua equipe, para que pudéssemos executar
o protocolo de radiologia odontológica, mesmo frente ao desafio de aplicação de uma proposta
nova.
Ao Salvador, que me ajudou com paciência, em tudo o que precisei, e principalmente
solucionando as questões envolvidas no conhecimento técnico de informática.
Às minhas filhas, Giovanna e Manuella, com as quais tanto aprendi em minhas gravidez... Ambas
percorreram comigo todos os passos e percalços durante este período do mestrado. Me fizeram
ter força, fé e persistência nos momentos em que pareciam ser os mais difíceis. Ainda intra-útero
elas se mostraram fortes, e hoje fizeram ter em minha vida uma postura muito mais atenta sobre
do que é realmente importante para descobrirmos a essência da felicidade.
Ao meu marido Fábio, que acompanhou todos momentos de minha vida, respeitando a decisão, o
tempo e as horas de ausência e dedicação voltada aos compromissos do Mestrado.
Ao Sr. José Roberto Cantarelli (in Memorian). Ser humano que tive o presente de tê- lo enquanto
sogro, companheiro, meu braço direito nas tomadas de decisões profissionais. Com ele aprendi a
valorizar a observação, a analisar as situações e a ter prudência nas decisões em minha vida.
Vibrante e cúmplice em meus projetos, idéias e vitórias. Um olhar mais atento, uma palavra
adequada à cada situação, um aperto de mão que sempre interpretei como “estou aqui junto de
você para o que precisar”. Embora percebesse minhas dificuldades, com sabedoria e paciência
não hesitava em repetir quantas vezes fossem necessárias para que eu de fato entendesse um
pouco, do muito que ele podia me ensinar. Meus profundos e sinceros agradecimentos, que só são
entendidos num plano espiritual maior.
Finalmente, agradeço às famílias de cada paciente e/ou praticante de Equoterapia, que estiveram
ao meu lado nesta longa jornada. A todos que de alguma forma colaboraram para a realização
deste trabalho, me incent ivando e acreditando em meu potencial.
“Lenda da Criação do Cavalo Árabe”
Percorria Alah o mundo logo após a criação, quando, ao passar pelo deserto,
ouviu o pranto do beduíno.
Ao perguntar-lhe porque assim chorava, respondeu-lhe o árabe:
- Vide as riquezas que todos os outros povos ganharam e para mim, só restou
areia e sofrimento.
Percebendo Alah que não havia sido equânime na distribuição das benesses da
Terra, disse-lhe:
- Pois não chores mais, vou compensar-te dando-te um presente que não dei a
povo algum.
E tomando com a mão direita o Vento Sul que passava, falou:
- Plasma-te ó Vento Sul! Vou fazer de ti uma nova criatura. Serás o meu
presente e o símbolo do meu amor ao meu povo. Para que sejas único e que
nunca te confundam com bestas, terás:
O olhar da águia, a coragem do leão e a velocidade da pantera. Do elefante
dou-te a memória, do tigre a força, da gazela a elegância. Teus cascos terão a
dureza do sílex e teu pêlo a maciez da plumagem da pomba.
Irás saltar mais do que um gamo, e terás do lobo o faro. Serão teus à noite, os
olhos do leopardo e te orientarás como o falcão, que sempre volta à sua
origem.
Serás incansável como o camelo, e terás do cão a fidelidade ao seu dono.
E finalmente, Hissam (O cavalo), como um presente meu ao te fazer Cavalo e
fazer-te Árabe, dou-te para todo e sempre, para que sejas único, a beleza da
rainha e a majestade do rei.
”Análise eletromiográfica do músculo orbicular da boca em crianças
portadoras da síndrome da respiração bucal, pré e pós-tratamento em
Equoterapia”
Resumo
O presente trabalho tem como objetivos, proporcionar a aplicação de uma abo rdagem
terapêutica diferenciada, avaliar e analisar os resultados obtidos no exame de Eletromiografia
do músculo orbicular da boca (feixes superior e inferior), e em outros exames
complementares como: Cefalometria e Avaliação postural global (Goniometria), de crianças
de 8 à 13 anos de idade, portadores da síndrome da respiração bucal, pré e pós-tratamento em
Equoterapia. Sendo assim, foi elaborado um protocolo de avaliação clínica fonoaudiológica
(vide Anexos), com aplicação juntamente com estes exames, para obter-se parâmetros
clínicos comparativos, que possibilite mensurar quais são os reais ganhos ou não de padrão e
modo respiratório e de postura corporal global por meio da aplicação do tratamento em
Equoterapia, a estes pacientes portadores da síndrome da respiração bucal. A Equoterapia é
um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem
interdisciplinar, nas áreas da saúde, educação e equitação, buscando o desenvolvimento
biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiência e/ou necessidades especiais. Espera-se
verificar uma melhora ou não de postura corporal global, de postura de lábios e de
posicionamento de língua, possibilitando a adequação da respiração nasal, por intermédio de
alongamentos realizados nos atendimentos em Equoterapia; utilizando-se o movimento
tridimensional do cavalo ao passo. E para obter resultados fidedignos, espera-se que este
trabalho venha elucidar dúvidas e levantar questionamentos a todas as pessoas que trabalham
e acreditam na prática da Equoterapia, e as quais também possam usufruir desta busca de
conhecimento científico nesta área tão pouco estudada.
Palavras-chave: Eletromiografia, Respirador Bucal e Equoterapia.
“Electromyographic Analysis of Orbicular Muscle of the Mouth in MouthBreathing Children, Pre- and Post-Treatment in Equotherapy”
Abstract
The present work has as its objectives the application of a differentiated therapeutic approach,
the evaluation and analysis of the results obtained in the Electromyograhic exam of the
orbicular muscles of the mouth and in other complementary exams, such as: Cephalometry
and Global Postural Evaluation (Goniometry), in children between the ages of 8 and 13 years,
mouth-breathers, pre- and post-treatment in Equotherapy. Therefore, a protocol for clinical,
phonoaudiological evaluation was elaborated (see Attachments) to be applied together with
these exams in order to obtain comparative clinical parameters that permit us to measure the
real gains or not-standard and respiratory mode and global corporal posture by the application
of the treatment in Equotherapy to these mouth-breathing patients.
Equotherapy is a therapeutic and educational method that utilizes the horse within an
interdisciplinary approach in the areas of health, education and equitation, seeking the
biopsychosocial development of persons presenting deficiencies and/or special needs. We
expect to verify an improvement or not of global corporal posture, lip and tongue posture,
permitting the adequation of nasal respiration, through stretching performed during the
Equotherapy sessions, utilizing the tridimentional movement of the horse at pace. And to
obtain trustworthy results, we are striving for this work to elucidate doubts and to raise
questions from all of the persons who work with and believe in the practice of Equotherapy
and who can also benefit from this search for scientific knowledge in this area, so little
studied.
Keywords: Electromyography, Mouth Breather and Equotherapy
SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................................................................
1.1. Sistema estomatognático ....................................................................................
1.1.1 Classificação ...............................................................................................
1.1.2 Funções .......................................................................................................
1.1.2.1 Mastigação .............................................................................................
1.1.2.2 Sucção ....................................................................................................
1.1.2.3 Fonoarticulação .....................................................................................
1.1.2.4 Deglutição ..............................................................................................
1.1.2.5 Respiração .............................................................................................
1.2. Respiração bucal ................................................................................................
1.3. Músculo orbicular da boca ................................................................................
1.4. Mau hábito oral ..................................................................................................
1.5. Eletromiografia ..................................................................................................
1.5.1 Potenciais de ação da unidade motora ...................................................
1.5.2 Eletrodos ....................................................................................................
1.5.3 Ruídos e artefatos ......................................................................................
1.5.4 Filtragem do sinal eletromiográfico ........................................................
1.6. Cefalometria .......................................................................................................
1.6.1 Telerradiografia lateral ..........................................................................
1.6.2 Telerradiografia frontal ..........................................................................
1.6.3 Natureza e propriedade dos raio X ........................................................
1.7. Equoterapia ........................................................................................................
1.7.1 O cavalo ......................................................................................................
1.7.2 Histórico ....................................................................................................
1.7.3 Movimento tridimensional do cavalo ......................................................
1.7.4 As andaduras do cavalo ............................................................................
1.7.4.1. A Biomecânica do movimento ao passo .....................................
1.7.5 Áreas de aplicação .....................................................................................
1.7.6 Programas básicos .....................................................................................
1.7.7 Atuação Interdisciplinar ...........................................................................
1.8. O Alongamento .................................................................................................
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2. Justificativa ................................................................................................................ 34
3. Objetivos. ................................................................................................................... 35
4. Metodologia................................................................................................................ 36
4.1 Condições ambientais.......................................................................................... 36
4.2. Pacientes .............................................................................................................. 36
4.2.1 Critérios de inclusão ................................................................................ 36
4.2.2 Critérios de exclusão ................................................................................ 37
4.2.3 Triagem/ Avaliação em Fonoaudiologia ................................................. 37
4.2.4 Avaliação Postural .................................................................................... 37
4.3 Cefalometria ...................................................................................................... 39
4.3.1. Descrição dos procedimentos.................................................................. 39
4.3.2 Pré e pós-tratamento ...............................................................................
4.4 Eletromiografia ................................................................................................
4.4.1 Descrição dos procedimentos .................................................................
4.4.2 Materiais utilizados e procedimentos para coleta dos sinais
eletromiográficos ...........................................................................................................
4.4.3 Pré e pós-tratamento em Equoterapia ..................................................
4.5. Tratamento:Equoterapia .................................................................................
4.5.1 Orientação em Fonoaudiologia ...............................................................
4.5.2 Orientações na Equoterapia (montaria do cavalo) ...............................
4.5.3 Programa de atendimento .......................................................................
4.5.4 Análise estatística .....................................................................................
5. Resultados .. ...............................................................................................................
6. Discussão ....................................................................................................................
7. Conclusão ...................................................................................................................
Referências .....................................................................................................................
Anexos ............................................................................................................................
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1
1. INTRODUÇÃO
A ligação entre aspectos morfológicos e função respiratória tem sido comentada na
literatura desde muito cedo; e, portanto há mais de 130 anos George Catlin, já havia observado
em seu livro: “Shut your mouth and save your life”, que a respiração bucal provocava mudanças
importantes na postura de várias estruturas do complexo craniofacial, rompendo o equilíbrio
funcional existente entre estas e podendo levar a alterações morfológicas marcantes
caracterizadas por desarmonias no crescimento e desenvolvimento facial (FERES, 1992).
A alta incidência de obstrução nasal crônica entre os pacientes que apresentam disfunções
do mecanismo oral e a postura de boca aberta devido ao impedimento ou restrição da respiração
nasal, representa um dos fatores etio lógicos principais das disfunções do mecanismo oral
(HARRINGTON; BREINHOLT, 1963; KORNBLUST; KORNBLUST, 1980), sendo que alguns
autores referiram que as alterações musculares são freqüentes principalmente entre pacientes com
respiração bucal e problemas dentofaciais.
1.1 Sistema Estomatognático
O sistema estomatognático identifica um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem
funções comuns, tendo como característica constante a participação da mandíb ula (gnática, do
grego, gnatus, que significa mandíbula). Como todo sistema, tem características que lhe são
próprias, mas depende do funcionamento ou está intimamente ligado à função de outros sistemas
como o nervoso, o circulatório, e todos em geral, porque não constitui uma unidade separada do
resto do organismo. Diferentes tecidos e órgãos fazem parte deste sistema, como músculos,
2
ossos, dentes, articulações, glândulas, mucosas e o aporte vascular correspondente (DOUGLAS,
1994).
Marchesan (1997), define sistema esto matognático como sendo composto por ossos,
dentes, articulação temporomandibular, músculos, sistema vascular e nervoso e espaços vazios.
Sobre os ossos estão as partes moles e, portanto ao examinar as partes duras, pode-se prever
como ocorrem as funções. Qualquer alteração, principalmente sobre os dentes, tenderá a levar a
um desarranjo de todo o sistema. Dentre os principais ossos que compõem a face destacam-se a
maxila e a mandíbula. Sobre estas bases estão implantados os dentes. O ser humano nasce,
cresce, desenvolve-se e envelhece. Ocorrerão modificações constantes durante toda a vida, se
estas estruturas estão dentro de um padrão normal de desenvolvimento.
Segundo Morales (1999), as funções dos diversos elementos do complexo orofacial são de
extrema importância, no conhecimento dos processos fisiológicos normais. Função é cada
atividade e cada mudança. A função é o termo genérico que relaciona cada parte do complexo
orofacial e os transforma num sistema dinâmico através de atividades coordenadas. Um distúrbio
em uma parte do complexo orofacial manifesta-se não apenas no local, mas perturba o equilíbrio
de todo o sistema orgânico.
O crânio pode ser considerado como um elemento fixo que se apóia sobre a coluna e é por
ela movimentado. Nesse elemento fixo encontram-se outros elementos que são móveis, tais como
a mandíbula e o osso hióide que alteram, constantemente, sua posição e se adaptam às posturas e
movimentos do crânio. A mandíbula e o hióide, por sua vez, estão diretamente conectados, por
meio de vários feixes de músculos, com a escápula e a clavícula e, indiretamente, com a cintura
pélvica, cujos movimentos e posturas também os influenciam. São os músculos grandes que
desempenham o papel mais importante; no entanto os músculos pequenos funcio nam como
3
pequenas alavancas. A ação conjunta de todos os elementos aciona uma ação em cadeia que
termina numa atividade adequada (MORALES, 1999).
A coordenação do complexo orofacial é a condição prévia necessária para uma articulação
correta da fala, assim como para os movimentos harmônicos durante as funções de sucção,
mastigação e deglutição. Através do treinamento pré-articulatório das várias estruturas,
desenvolve-se a coordenação necessária para a articulação; a força e a velocidade das contrações
musc ulares são utilizadas de modo cada vez mais diferenciado (MORALES, 1999). Sendo assim,
dentre os músculos da face, da mandíbula (mastigatórios) e de movimentação (flexão) da cabeça,
respectivamente, nos deteremos aos que são alvos deste estudo: músculos orbiculares dos lábios
(superior e inferior).
1.1.1
Classificação
Segundo Douglas (1994), os componentes do sistema estomatognático classificam-se em
dois grandes grupos: estruturas estáticas ou passivas e estruturas dinâmicas ou ativas. As
estruturas estáticas ou passivas constituem-se de arcos osteodentários, maxilar superior e
mandíbula, relacionados entre si pela articulação dupla bilateral móvel, a articulação
temporomandibular. Participam também deste sistema outros ossos cranianos e os hióides. E as
estruturas dinâmicas ou ativas são representadas pela unidade neuromuscular que mobiliza as
partes estáticas, contudo susceptíveis de serem mobilizadas como a mandíbula e os hióides. São
classificadas em: músculos mastigatórios, agem sobre a mandíbula; músculos supra e infrahióideos, atuam sobre os hióides; músculos cervicais, mantém a posição cervical e cefálica,
4
adequadas para as funções estomatognáticas; músculos faciais, colaboram nas atividades
estomatognáticas e, músculos linguais, parte fundamental de quaisquer das funções bucais.
1.1.2 Funções
Após pesquisas realizadas sobre o sistema estomatognático, comprovou-se que sua
participação é mais ampla do que na mastigação somente, uma vez que os movimentos da
mandíbula são gerados pela sua dupla articulação temporomandibular, conforme características e
limitações da cinética mandibular. Além disso, a atividade tônica e fásica dos músculos
mastigatórios e os contatos entre as peças dentárias conferem à mandíbula propriedades que
devem ser consideradas em conjunto em cada função estomatognática. São consideradas funções
estomatognáticas: mastigação, sucção, fonoarticulação, deglutição e respiração (DOUGLAS,
1994).
1.1.2.1 Mastigação
A mastigação é a função mais importante do sistema estomatognático, sendo a fase inicial
do processo digestivo, o qual se inicia na boca. É considerada o conjunto de fenômenos
estomatognáticos que visa a degradação mecânica dos alimentos (trituração e moagem) em
partículas pequenas. Estas ligam-se entre si pela ação misturadora da saliva, obtendo o bolo
alimentar, apto a ser deglutido. Durante a mastigação, contraem-se coordenadamente vários
grupos musculares como: os mastigatórios, os da língua e os faciais, especialmente os músculos
bucinador e o orbicular dos lábios. As contrações musculares levam à aposição rítmica dos
5
dentes, por meio da superfície oclusal funcional, gerando-se uma pressão intercuspideana que
se aplica sobre os alimentos, quebrando-os em pedaços menores (DOUGLAS, 1994).
1.1.2.2 Sucção
No recém-nascido, o contato dos lábios com o mamilo materno provoca movimentos de
sucção que podem também ser iniciados pelo contato dos lábios com a chupeta ou um dedo. É
um reflexo de alimentação, inato, porquanto visa à ingestão do leite materno, único alimento do
recém-nascido (DOUGLAS, 1994).
Morales (1999) refere que a sucção está estreitamente relacionada com o processo de
integração multisensorial que é definido como a capacidade do sistema nervoso central de
obter, selecionar e memorizar informações do próprio corpo ou do mundo exterior para, então,
poder dispor delas e adequá- las a cada necessidade.
1.1.2.3 Fonoarticulação
Para a articulação dos sons são utilizados os mesmos órgãos usados para as funções vitais
como a respiração e a digestão. A articulação consiste na produção de sons da fala, através da
interrupção ou bloqueio da corrente aérea expiratória, ocasionada pelos movimentos dos lábios,
língua e palato mole. A fala, contudo, apresenta um aspecto mais complexo, pois além de
necessitar dos órgãos fonoarticulatórios, é o produto de uma programação do sistema nervoso
central, ou seja, das áreas que comandam estas articulações dos sons, juntamente com uma
audição adequada (PROENÇA, 1994).
6
1.1.2.4 Deglutição
Deglutição é a atividade pela qual o alimento é levado da boca para o estômago. O
processo de deglutição pode ser definido em três fases: oral, faríngica e esofágica. A fase oral é
considerada um processo voluntário, que o bolo alimentar (produzido pela mastigação prévia) é
conduzido com o dorso da língua para a faringe. Na fase faríngica, o bolo alimentar é conduzido
da faringe para o esôfago através da parte oral e laríngea da faringe. Esta fase é puramente
reflexa. A fase esofágica é caracterizada quando o bolo alimentar é conduzido desde a abertura
superior do esôfago até a conexão com o estômago. Uma onda peristáltica reflexa conduz o bolo
através do esôfago (MORALES, 1999).
1.1.2.5 Respiração
No período neonatal, devido ao pouco crescimento mandibular, a língua apóia-se sobre a
gengiva, ficando em contato com o lábio inferior, podendo interpor-se entre os lábios numa
posição anteriorizada e rebaixada, ocasionando um espaço aéreo- faríngeo que permite a
respiração nasal que ocorre em todo recém- nascido. O processo gradativo de sucção do leite
materno propiciará o crescimento ósseo- mandibular adequado para a espera da erupção de dentes,
favorecendo assim o posicionamento da língua e o vedamento labial até o final do primeiro ano
de idade. Portanto, a respiração nasal se manterá conforme o desenvolvimento crânio - facial,
garantindo padrão e modo respiratório adequados, caso não ocorram intercorrências ósseomusculares no período de crescimento do indivíduo (PROENÇA, 1994).
7
1.2 . Respiração Bucal
Segundo Angle (1907), a respiração bucal é um fator etiológico importante de
deformações durante o período de crescimento facial. Essas deformações poderiam se manifestar
como assimetria no desenvolvimento muscular e da arcada dentária, bem como alterações das
funções linguais e labiais.
Johnson (1943), em seus estudos, refere que a respiração bucal é causada pelo aumento do
tecido adenoideano ou alguma outra alteração que provoque a obstrução nasal, tendo como
conseqüência a face adenoideana. Pode estar acompanhada de alguns tipos de mal-oclusões,
sendo as mais comuns: o estreitamento do arco maxilar e possivelmente do arco mandibular, a
protrusão dos incisivos superiores, a falta de desenvolvimento vertical das áreas pré-molares e
molares e, a relação distal da mandíbula para a maxila; apresentando com isso, o lábio superior
diminuído e o lábio inferior espessado e evertido, observando-se falta de tônus na musculatura
facial. Verificou-se ainda que, a maioria dos pacientes usou o lábio inferior quase que
integralmente no fechamento dos lábios, resultando em um super desenvolvimento do músculo
mentoniano.
Em estudo sobre a relação entre as disfunções do mecanismo oral e do desenvolvimento
da dentição e da fala, Harrington e Breinholt (1963), citaram que há um interesse mútuo entre as
áreas da ortodontia e logopedia no que se refere à inter-relação dos padrões de movimentos
musculares, desenvolvimento dos arcos dentários e fonoarticulação. Referem-se ainda que, a alta
incidência de obstrução nasal crônica em indivíduos que apresentam disfunções do mecanismo
oral e a postura de boca aberta devido à obstrução nasal, representam um dos fatores etiológicos
principais das disfunções do mecanismo oral.
8
Hanson (1978), em um estudo sobre respiração bucal, salientou que nesses pacientes tanto
a deglutição como a dentição são afetadas, e que muitas vezes levam a distúrbios articulatórios.
Refere que geralmente nos indivíduos respiradores bucais, os músculos antigravitacionais da
língua, maxila e mandíbula não se desenvolvem adequadamente, deste modo a tonicidade de
repouso não corresponde à tarefa necessária de manter a eleva ção normal e permitir o
fechamento dos lábios sem esforço durante essas funções. As forças exercidas durante a fala são
muito leves na ação, e rapidamente realizadas, nos casos em que ocorrem alterações, como na
respiração bucal, poderá haver um abuso nas forças.
Os sinais e/ou sintomas mais comuns são denominados como síndrome da respiração
bucal, e são citados na literatura enquanto: estrutura facial alterada, mal oclusões, perda da
tonicidade labial, lábio superior curto e hipotônico, lábio inferior volumoso e evertido, alteração
da tonicidade e mobilidade da língua, alterações posturais, dificuldade para deglutir, redução do
apetite, baixo rendimento escolar, fonação incorreta, estreitamento das narinas, palato ogival,
desenvolvimento torácico deficiente, entre outros (FASTILITCH, 1967; GROSS et al., 1989;
MOREIRA, 1989; CANONGIA et al., 1990; ARAGÃO, 1991).
Segundo alguns autores Proffit (1978) e Shellhart et al. (1996), as pressões exercidas
durante o repouso pelos lábios, língua e bochechas desempenham um papel importante na
posição final dos dentes. No paciente respirador bucal estas três estruturas encontram-se
adaptadas à estrutura facial alterada. Mais especificamente, em relação aos lábios, quando um
paciente respira predominantemente pela boca, seu padrão postural será o de lábios separados.
A alteração mais importante provocada pela respiração bucal é a mudança na posição
lingual e na postura mandibular. Para poder respirar pela boca, a criança necessita mantê- la
constantemente aberta, tendo como conseqüência um abaixamento da língua e da mandíbula, e à
9
hipofunção da musculatura facial e mastigatória; principalmente do músculo orbicular da boca
(CASTRO; ZEREDO, 1996).
Sabe-se
que
dentre
as
adaptações
morfológicas
decorrentes
da
respiração
predominantemente bucal, as alterações relativas à musculatura são bastante evidentes. Em
pacientes portadores da síndrome da respiração bucal, muitas vezes, a disfunção muscular tem
sido responsabilizada pelas alterações morfofuncionais que estes apresentam em decorrência da
adaptabilidade mútua entre forma e função. A postura labial característica desses indivíduos
define um padrão de hipofuncionalidade em ambos os lábios, sendo que geralmente o que
verificamos é um lábio superior encurtado e um lábio inferior evertido. Constituídos de tecidos
moles, os lábios são elementos dinâmicos da face e estão envolvidos em atividades como
fechamento, arredondamento, compressão e protrusão, entre outros, e são as mudanças de
posição assumidas por estas partes móveis e da musculatura facial, especificamente, da região
peribucal, que podemos elucidar as atividades de mastigação, deglutição e da fala (TOMÉ et al.,
1998).
1.3 Músculo orbicular da boca
Feres (1992), refere que o músculo orbicular dos lábios apresenta duas porções, uma
marginal e outra labial. A primeira provoca, durante a contração, a projeção dos lábios para
frente, contribuindo ao mesmo tempo para o selamento labial. É um músculo ímpar, responsável
pelo arcabouço labial, considerado como um dos músculos que se relacionam com a rima bucal.
O músculo orbicular da boca possui feixes que se ordenam elipticamente em volta da
boca. Compõe-se de vários feixes que seguem em diversas direções. Divide-se em uma parte
10
labial e uma parte marginal. As fibras superiores e inferiores se entrecruzam na região do ângulo
da boca; algumas fibras se introduzem por entre as fibras do músculo bucinador (MORALES,
1999).
A função do músculo orbicular é permitir que os lábios entrem em contato com uma leve
contração, e, no caso de contração mais forte, os lábios se projetem para frente em forma de
tromba (MORALES, 1999).
Burstone (1967) realizou uma ampla revisão sobre postura labial e sua importância no
planejamento terapêutico e cita duas posições posturais de lábios: relaxados, na qual os lábios
encontram-se separados e suspensos livremente sem contração; e fechados, na qual os lábios
tocam-se levemente com a mínima contração na tentativa de realizar o vedamento labial. O autor
refere que a postura labial deve ser considerada como um elemento importante na determinação
de posições estáveis dos dentes.
1.4
Mau Hábito Oral
Hábito é um costume ou uma prática adquirida pela repetição freqüente de um mesmo ato,
que à princípio exista de forma consciente e logo se transforma em inconsciente (KORKHAUS,
1944; MOYER,1976; HOTZ,1977; GRABER, 1980).
Existem hábitos desfavoráveis ou maus hábitos orais, entre os quais temos: sucção de
dedo, chupeta e outros; respiração bucal; interposição da língua em repouso, ao engolir e ao falar;
e interposição labial. Os maus hábitos bucais são capazes de alterar o desenvolvimento normal do
sistema estomatognático, realizando sobre uma ação deformadora pelo desequilíbrio das forças
musculares internas e externas. O desequilíbrio muscular ocorre quando uma das forças que está
11
em equilíbrio, é incapaz de exercer sua ação, permitindo que a outra força, mantendo sua
intensidade normal, e a capacidade de causar a deformidade óssea. Por vezes, se agrega uma
força anormal e alheia ao sistema que é capaz de efetuar uma ação deformadora sobre as arcadas
dentárias, como exemplo, a sucção do dedo (digital) ( MISRACHI ; CADIZ, 1985).
A deformação causada pelos maus hábitos dependerão de fatores, como (MISRACHI;
CADIZ, 1985) : a idade em que se iniciam , o tempo e a freqüência com que estes se realizam.
. Isto é muito importante, e ainda precocemente, está em plena formação e é facilmente
moldável por qualquer força que atue sobre ele. Portanto quanto menor idade, maior o tempo e a
freqüência em que se instalem os maus hábitos bucais, maiores os danos ( MISRACHI ; CADIZ,
1985).
Existem hábitos favoráveis ou funcionais que ajudam a um desenvolvimento harmônico
do sistema estomatognático. São eles: respiração nasal; mastigação correta; falar e pronunciar as
palavras corretamente; e deglutir os alimentos de forma adequada (MISRACHI; CADIZ, 1985).
1.5 Eletromiografia (EMG)
Desde a 2ª Guerra Mundial a utilização da EMG, de fato é considerada como o estudo do
comportamento motor humano, o elemento aglutinador das diferentes áreas. A EMG
cinesiológica representa um método de primeira utilidade na investigação de: estudos da função
muscular normal em diferentes posturas e movimentos; estudos da atividade muscular nos gestos
desportivos, nos gestos profissionais e na reabilitação; estudos de coordenação muscular; estudos
de controle motor e de aprendizagem; estudos sobre a relação entre o trabalho mecânico
produzido pelo músculo e o EMG; avaliação de métodos de treino; estudos sobre a fadiga;
12
estudos ergonômicos sobre a influência de material e equipamentos na atividade muscular
(CORREIA et al., 1998).
A EMG é um método utilizado para detectar, medir e registrar os potenciais de ação de
fibras musculares produzidos durante uma contração muscular. O estudo da função muscular
através deste método permite fazer interpretações em condições normais e patológicas (LOEB;
GANS, 1986).
Pela eletromiografia há a possibilidade de saber quando e como um músculo é ativado e
ainda determinar como se estabelece a coordenação de diferentes músculos envolvidos no
movimento (MARCHIORI; VITTI, 1996). Além disto, a eletromiografia na pesquisa clínica de
várias especialidades, tem se constituído em um importante instrumento para a investigação das
bases fisiopatológicas das alterações que acometem essa musculatura. Atualmente, esta
representa um meio não só de avaliação como também de acompanhamento do tratamento.
É um método de estudo da atividade neuromuscular que se baseia na representação gráfica
da atividade elétrica do músculo. A célula muscular no estado de repouso caracteriza-se por uma
diferente distribuição iônica no interior e exterior da membrana celular, que é conseqüência das
características da membrana e dos processos de transporte ativo e difusão que aí ocorrem. Esta
distribuição iônica resulta numa diferença de potencial entre o exterior e o interior da membrana,
designado por potencial de repouso. O processo de excitação da célula muscular iniciado ao nível
do motoneurônio alfa e que culmina com a ativação das proteínas contráteis, passa pela alteração
desse potencial de repouso, induzido pelo mediador químico libertado na placa motora
(CORREIA et al., 1998).
Essa alteração consiste num conjunto de fenômenos eletroquímicos – potencial de ação –
que vão transferindo consecutivamente nos dois sentidos da membrana. A entrada de uma fibra
muscular em ação é, portanto, sempre antecedida de uma corrente eletroquímica que percorre sua
13
membrana. Na propagação da despolarização ao longo do sarcolema, gera-se uma diferença de
potencial entre as zonas ativas e inativas que produz, devido às propriedades condutoras dos
meios biológicos, uma corrente que se difunde à distância e que pode ser detectada através de
eletrodos (CORREIA et al., 1998).
Além disso, os sinais registrados através da eletromiografia também podem fornecer
importantes informações sobre a estrutura e o funcionamento das unidades motoras (MORAES,
2000).
Dentre suas inúmeras áreas de aplicação estão à clínica médica, para o diagnóstico de
doenças neuromusculares; a reabilitação, para a reeducação da ação muscular (biofeedback
eletromiográfico); a anatomia, com o intuito de revelar a ação muscular em determinados
movimentos; a biomecânica, sendo utilizada como indicador de estresse, de parâmetro de
controle do sistema nervoso e reconhecimento de padrões de movimento (AMADIO et al., 1996).
Em avaliações eletromiográficas e cefalométricas, foi realizada a análise do complexo
peribucal, em crianças selecionadas ao acaso e verificou-se que muitas destas mantinham a
posição de repouso com os lábios separados e nesta posição, não foi registrada atividade elétrica
muscular. Quando os lábios entravam em contato, a atividade muscular era notada. Verificou-se
também que o músculo orbicular superior e o orbicular inferior funcionam como entidades
separadas e independentes (NIEBERG, 1960).
Moller (1966) analisou a atividade dos músculos mastigatórios e orbicular da boca em
repouso, deglutição, mastigação e oclusão forçada, e encontrou maior atividade dos músculos
avaliados nos movimentos de mastigação e deglutição. A atividade no movimento de deglutição
foi baixa no músculo orbicular da boca, aumentando segundo o grau de insuficiência labial.
Refere uma correlação positiva entre incisivos inferiores retroinclinados e atividade dos lábios
superior e inferior.
14
Isley e Basmajian (1973) realizaram avaliação eletromiográfica dos músculos orbicular
superior e inferior da boca, em músicos, durante a execução do movimento de sopro. Os
resultados desta pesquisa mostraram que a atividade do músculo inferior da boca aumentava
proporcionalmente ao esforço realizado.
Gustafsson e Ahlgren (1975) analisaram o nível de atividade dos músculos orbiculares da
boca e mentoniano, através da avaliação eletromiográfica e cefalométrica, em pacientes com
diferentes morfologias labiais, correlacionando esta atividade com a anatomia dentofacial. Os
músculos foram examinados em posição de repouso, no vedamento labial, na deglutição e na
mastigação. A avaliação foi realizada em 10 crianças com lábios competentes, definido como
sem qualquer tensão na região do mento, e 10 crianças com lábios incompetentes, definido como
apresentando nítido enrugamento na pele do mento ao selar os lábios. Os autores concluíram que
a atividade foi bem maior nos indivíduos com lábios incompetentes, com acentuada relações
vertical da maxila e mandíbula, altura anterior da face e protrusão dos incisivos.
Vitti et al. (1975), avaliaram por meio da eletromiografia, os músculos orbiculares da
boca, bucinador e genioglosso e analisaram a influência desses músculos sobre o arco dentário.
Constataram que, durante a posição de repouso, os músculos avaliados não apresentaram
atividade, sugerindo que as pressões exercidas pela língua e musculatura perioral sobre os dentes
durante a maioria das funções bucais normais não são substancialmente maiores que as pressões
exercidas no repouso.
Essenfelder eVitti (1977), avaliaram os músculos orbiculares da boca superior e inferior,
porção medial e lateral de 19 adolescentes, de 14 e 15 anos, com oclusão clinicamente normal
através da eletromiografia. O objetivo desse estudo foi observar o comportamento desses
músculos durante a posição de repouso e em diversos movimentos para possibilitar comparações
com más oclusões. Verificou-se que os indivíduos com oclusão normal não apresentaram
15
atividade elétrica significativa nos músculos avaliados durante a deglutição e no repouso.
Concluíram que existe uma independência muscular entre as regiões laterais e mediais dos
músculos orbiculares da boca, superior e inferior, durante o seu funcionamento, apesar de
fazerem parte do mesmo músculo.
1.5.1
Potenciais de ação da unidade motora
O tecido muscular conduz potenciais elétricos de maneira similar ao modo como os
axônios transmitem potenciais de ação. O nome dado a este sinal elétrico especial gerado na fibra
muscular como um resultado do recrutamento de unidades motoras é o potencial de ação de
unidades motoras (WINTER, 1991).
A unidade motora é a unidade funcional do músculo esquelético e inclui um único
neurônio motor e todas as fibras musculares inervadas por ele. Esta unidade é a menor parte do
músculo que pode se contrair independentemente. Quando estimulada, todas as fibras musculares
na unidade motora respondem como uma única (LORENZ; CAMPELLO, 2003).
O número de fibras que formam uma unidade motora é fortemente relacionado ao grau de
controle requerido pelo músculo. Nos músculos pequenos que executam movimentos muito finos,
como os músculos extra-oculares, cada unidade motora pode conter menos de uma dúzia de
fibras musculares; em músculos grandes que executam movimentos mais grossos, como os
gastrocnêmios, a unidade motora pode conter de 1.000 a 2.000 fibras musculares (LORENZ;
CAMPELLO, 2003).
Para um dado músculo, pode existir um número variável de unidades motoras, cada uma
controlada por um neurônio motor através das junções sinápticas neuromusculares, que são
16
chamadas de placas motoras terminais (WINTER, 1991). Um potencial de ação conduzido por
um neurônio motor chega à placa terminal, dispara uma seqüência de eventos eletroquímicos e
ativa cada uma das unidades motoras dentro do músculo e, quando são ativadas unidades motoras
suficientes, ocorre uma despolarização da membrana muscular, que resulta numa voltagem
perceptível. A voltagem pode ser detectada por eletrodos de eletromiografia colocados na área e a
voltagem medida representa a soma algébrica de todos os potenciais de unidades motoras
(JOHANSON, 1998).
Já o ponto motor corresponde ao ponto na superfície da pele que reveste o músculo e o
ativa com a menor intensidade de uma corrente. Eletrodos de estimulação elétrica neuromuscular
são freqüentemente colocados sobre esses pontos de maneira que se obtenha uma estimulação
muscular máxima com uma corrente mínima (ROBINSON; SNYDER-MACKLER, 2001).
1.5.2 Eletrodos
Os eletrodos são classificados, basicamente, de duas formas: superfície e invasivo (agulha
ou fio) (SUTHERLAND, 2001).
O eletrodo do tipo agulha é pouco utilizado em seres humanos justamente por ser um
método invasivo e, além disso, a pessoa que deverá aplicar o teste precisa ser bem treinada e
extremamente qualificada (SUTHERLAND, 2001).
Os eletrodos do tipo fio foram introduzidos em estudos em 1961 por Basmajian e Stecko.
Além de ser pouco utilizado, este tipo de eletrodo pode migrar após sua inserção. Isto é
particularmente notado nas primeiras pequenas contrações musculares (SODERBERG; COOK,
1984).
17
A eletromiografia de superfície permite ao paciente ser avaliado dinamicamente de forma
indolor e não invasiva, o que auxilia na “naturalidade” do movimento. No entanto, esse tipo de
eletrodo de captação normalmente é utilizado apenas para verificar a presença ou não de
atividade muscular, pois como o eletrodo de captação não está diretamente em contato com o
músculo, há dificuldade para detectar ou isolar o potencial de ação de um único músculo pelas
interferências causadas durante a contração dos músculos adjacentes (crosstalk). O
eletromiógrafo pode medir atualmente, através de eletrodos de superfície, até 128 sinais
eletromiográficos gerados pelos músculos durante os movimentos (MORAES, 2000).
São utilizadas atualmente duas formas diferentes de recolher os sinais eletromiográficos:
Eletromiografia de superfície e Eletromiografia de profundidade. Neste presente estudo
utilizaremos a Eletromiografia de superfície, devido ao fácil manuseamento e controle motor para
o experimentador, o maior conforto para o executante, a possibilidade de uma análise global do
comportamento dos músculos, e as correlações verificadas entre a Eletromiografia de superfície e
o trabalho mecânico produzido pelo músculo, justificam porque a Eletromiografia de superfície é
normalmente escolhida pelos investigadores para os estudos cinesiológicos, não obstante as
limitações que também apresenta (BOUISSET; GOUBEL, 1973; BOUISSET; MATON, 1973;
BOUISSET et al., 1976).
Os eletrodos de superfície são conectados à pele e detectam a saída elétrica do tecido na
área sob ele. Os eletrodos de cloreto de prata ou de prata são menos sensíveis às mudanças de
temperatura ou suor, produzindo um sinal mais confiável (HAMILL; KNUTZEN , 1999).
O sistema de registro típico para EMG consiste em um conjunto de eletrodos bipolares,
colocados em cima ou a uma curta distância, do ponto motor, o local da entrada a terminação
nervosa do músculo. Um eletrodo adicional é também colocado sobre uma protuberância óssea
para servir como ponto de referência. À medida que o potencial de ação na fibra muscular
18
percorre o músculo em direção aos dois eletrodos, o sinal de voltagem registrado passa por zero e
então se move no sentido negativo à medida que o sinal se distancia dos eletrodos.
Conseqüentemente, o sinal da EMG representa uma onda sinosoidal, flutuando entre o negativo e
o positivo. Quanto maior a distância entre o potencial de ação e os eletrodos menor é o sinal
(HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Além desta modalidade de EMG de superfície existe também a EMG por telemetria, que
consiste em eletrodos de superfície sem cabos, permitindo ao indivíduo maior liberdade de
movimento dentro do alcance do transmissor (JOHANSON, 1998).
Existem alguns fatores que afetam os sinais eletromiográficos como a área e a forma da
superfície de detecção do eletrodo (alterando a amplitude do sinal), a distância entre as
superfícies de detecção do eletrodo (alterando a freqüência do sinal), a localização do eletrodo em
relação aos pontos motores, zona de inervação, lateralidade e a orientação do eletrodo em relação
às fibras (KLEISSEN et al., 1998).
Para que o sinal eletromiográfico que é conectado ao terminal de entrada do amplificador
não sofra uma atenuação é preciso que a impedância de entrada (resistência) de um amplificador
biológico seja suficientemente alta. Cada interface eletrodo-pele tem uma impedância finita que
depende de vários fatores: espessura da camada da pele, limpeza da pele antes da fixação dos
eletrodos, área da superfície do eletrodo e temperatura do gel e do eletrodo utilizados (WINTER,
1991).
19
1.5.3 Ruídos e Artefatos
Ao se medir os sinais eletromiográficos com eletrodos de superfície, há um conjunto de
interferências de diversas fontes que podem se misturar ao sinal mioelétrico. Cada uma destas
interferências tem características próprias que precisam ser reconhecidas para que sejam
eliminadas, seja na fase de medição ou na fase de processamento. O sinal eletromiográfico (de
superfície), como uma soma de ondas de várias freqüências, tem a sua informação útil
localizada numa banda de freqüências determinadas, reduzida pelo efeito de “filtros dos tecidos”
que se interpõem entre as fibras ativas e a superfície de detecção. A banda passante de um filtro
corresponde aos valores de freqüência situados entre o filtro de corte de baixas freqüências
(passa-alta) e o filtro de corte de frequências altas (passa-baixa) (JOHNSON; PEASE, 1997;
CRAM; KASMAN; HOLTZ, 1998).
É de grande importância que o sinal adquirido não tenha sofrido distorções e que esteja
livre de ruídos e artefatos, ou seja, ele deve ser um sinal amplificado linearmente acima da
variação do amplificador e sistema de registro (WINTER, 1991).
Ruídos produzidos pelo homem usualmente vêm de linhas de força, de equipamentos ou
são gerados dentro dos componentes do amplificador. Artefatos geralmente se referem a falsos
sinais gerados dentro dos componentes do amplificador. Artefatos geralmente se referem a falsos
sinais gerados pelos próprios eletrodos ou pelo sistema de cabos. Algo não familiar ao registro
eletromiográfico será referido como saltos de linha de base de freqüência baixa, chamados
artefatos de movimento, que resultam de toque no eletrodo ou movimento dos cabos (WINTER,
1991).
20
1.5.4 Filtragem do sinal eletromiográfico
Um importante aspecto a ser considerado durante a aquisição de sinais de EMG
superficiais corresponde à fidelidade do sinal após realizar-se o processamento, principalmente
em relação à atenuação das amplitudes dos componentes de altas freqüências do sinal
(MORAES, 2000).
Os potenciais de ação das unidades motoras normais apresentam normalmente três ou
mais fases, e a aquisição eletromiográfica contém uma série desses potenciais, que numa
contração forte, podem estar sobrepostos, resultando num traçado característico conhecido como
traçado de interferência (AMADIO et al., 1996).
Esse sinal original é, usualmente, submetido a um processamento, para que possa haver
uma melhor visualização para comparação com outros sinais biológicos. O sinal pode ser
retificado através do processamento matemático que faz a raiz quadrada da média elevada ao
quadrado, conhecida como abreviada em inglês RMS (root mean square). Este sinal retificado
pode passar por um filtro passa-baixa, para uma apresentação do envoltório da curva. Pode-se
então, fazer o processamento do sinal de acordo com o objetivo específico do trabalho (AMADIO
et al., 1996).
1.6 Cefalometria
Cefalometria é um método que, empregando radiografias orientadas, obtém mensurações
lineares e angulares dos diversos elementos anatômicos do crânio e da face, propiciando
21
importantes informações para elaboração das análises cefalométricas. Por meio da análise
cefalométrica, metodologia de interpretação dos valores obtidos nos cefalogramas é possível:
avaliar o crescimento e desenvolvimento dos ossos maxilares e faciais; possibilitar aos
ortodontistas meios eficientes para diagnosticar as anomalias e alterações em várias regiões do
crânio; observar as alterações que estão se processando tanto em nível de crescimento como
pela ação mecânica empregada, em telerradiografias tiradas do mesmo paciente nas várias fases
do tratamento; analisar e avaliar os resultados obtidos para verificação se as metas propostas
foram atingidas e; documentar de forma legal a evo lução de cada paciente (BARROS, 1997).
A cefalometria tem por objetivo a medida de grandezas lineares e angulares da cabeça, e a
cefalometria radiográfica obtém essas medidas em radiografias do crânio, de frente (frontal) e de
perfil (lateral) (FERREIRA, 1992).
1.6.1 Telerradiografia lateral
A projeção lateral nos fornece a radiografia mais usada nas avaliações das relações dos
dentes com o esqueleto ósseo. Além de possibilitar o estudo cefalométrico, fornece informações
sobre dentes inclusos, ausência congênita de dentes, cistos e dentes supranumerários. Podem ser
avaliadas amígdalas, adenóides, com a respectiva influência na obstrução das vias aéreas
superiores. Podem ser identificadas afecções menos freqüentes como: lábio e palato fissurados,
macroglossia, fraturas e prognatismo do maxilar inferior. Para permitir o estudo cefalométrico,
as telerradiografias devem apresentar: nitidez das estruturas anatômicas, ser obtida com os
dentes em oclusão cêntrica, as olivas no cefalostato devem der coincidentes e deve apresentar
nitidez do perfil tegumentar (FERREIRA, 1992).
22
1.6.2 Telerradiografia frontal
A telerradiografia frontal é obtida no sentido ântero-posterior, registra a face e fornece
dados que permitem determinar os desvios no plano horizontal, tais como assimetrias faciais,
mordidas cruzadas posteriores, atresias maxilares e desvios da linha mediana (FERREIRA,
1992).
1.6.3 Natureza e propriedade dos raios X
Os raios X são vibrações atômicas que originam-se quando um elétron livre, animado de
grande velocidade, choca-se, dentro de um átomo pesado, com outro elétron satélite, passando de
uma das órbitas profundas do átomo à outra, produzindo um desequilíbrio energético dentro deste
átomo que se manifesta exteriormente pela emissão de uma radiação X. Os raios X que formam
parte do espectro eletromagnético, são invisíveis e têm limites entre 5 A e 0,01 A . Podem
atravessar os corpos. Atacam os sais de prata (fundamento da radiografia). Excitam a
fluorescência de determinadas substâncias (base da radioscopia). Sua absorção pelos meios
biológicos se traduz por modificações celulares, irritabilidade, modificação ou destruição,
segundo a dose, o que permite seu emprego em terapêutica ou radioterapia (FERREIRA, 1992).
1.7 Equoterapia
1.7.1 O Cavalo
23
O cavalo pertence à ordem dos perissodáticos da família dos Equídeos, da subfamília
Equina na qual se encerra o único representante atual do gênero EQUUS, que é a espécie
Cabalus, ou seja, o cavalo propriamente dito, tal como o é atualmente (ANDE-BRASIL, 2000).
Os destinos do cavalo e do homem são inseparáveis. É conhecido e admirado o valor do
cavalo na vida do homem e quanto tem sido útil no progresso da humanidade associado à nossa
evolução. O cavalo foi utilizado como meio de conquista, de imigração, de transporte, de
trabalho, de veneração e de crença, na mitologia, na fabricação de soro e vacina, no lazer e no
esporte. Hoje, lhe é dado um grand e destaque como agente terapêutico, pedagógico e de inserção
social (ANDE-BRASIL, 2000).
Animal dócil, de porte e força, que se deixa montar e manusear. Se transforma em um
amigo e o praticante de Equoterapia cria com ele um relacionamento afetivo importante. O
praticante (por suas necessidades de alegrar-se, amar e estabelecer limites) e o cavalo
estabelecem uma relação harmoniosa e conseguem atuarem juntos. O código de comunicação
utilizado nesta relação é o de afetividade, estabelecida pela desinibição e confiança recíprocas
(ANDE-BRASIL, 2000).
1.7.2 Histórico
Equoterapia é um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma
abordagem interdisciplinar, nas áreas de saúde, educação e equitação, buscando o
desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiência e/ou com necessidades
especiais. A palavra Equoterapia foi criada pela ANDE-BRASIL (Associação Nacional de
Equoterapia, situada em Brasília -DF, sendo esta uma sociedade civil, de caráter filantrópico,
24
terapêutico, educativo, cultural, desportivo e assistencial, sem fins lucrativos), fundada em 10 de
Maio de 1989 (ANDE-BRASIL, 2000).
O uso do exercício eqüestre, com a finalidade de reeducação psicomotora dos portadores
de deficiência, não é uma descoberta recente, como faria pensar o interesse surgido há algum
tempo por esta prática. Hipócrates de Loo (458-370 a.C.), no seu livro “Das Dietas”, aconselhava
a equitação para regenerar a saúde e preservar o corpo humano de muitas doenças, mas,
sobretudo para o tratamento da insônia. Além disso, afirmava que a equitação praticada ao ar
livre promovia que os músculos melhorassem o seu tônus (ANDE-BRASIL, 2000).
Com o passar do tempo, outros autores também recomendaram o uso do cavalo no
processo de reabilitação humana, são eles: GALENO (130-199 d.C.), MERKURIALIS (1569),
THOMAS SYDENHAM (1624-1689), CHARLES S. CASTEL (1734), SAMUEL QUELMALZ
(1687-1758) fez a primeira referência ao movimento tridimensional do cavalo, JOHN PRINGLE
(1707-1782), GIUSEPPE BENVENUTI (1772), JOSEPH C. TISSOT (1782), GOETHE (17401832) reconheceu o valor salutar da equitação pelo benefício na distensão da coluna vertebral,
favorecida pelas oscilações às quais o cavaleiro é submetido, adaptando-se ao movimento do
cavalo, como também pelo estímulo delicado, porém constante feito à corrente sanguínea,
Gustavo Zander (1890), De Lubersac e Lalleri (1965), Killilea (1963) (apud ANDE-BRASIL,
2002).
Após a primeira Guerra Mundial, o cavalo entrou definitivamente na área da reabilitação,
sendo empregado como instrumento terapêutico nos soldados sequelados do pós- guerra. Os
países escandinavos foram os primeiros a utilizá- lo com tal finalidade, obtendo resultados muito
satisfatórios, estimulando o nascimento de outros centros terapêuticos na Alemanha, França e
Inglaterra. Em 1965, a Universidade de Salpetrièri incluiu a Equoterapia como matéria didática.
25
Em 1972, na Universidade de Paris-Val de Marne, foi defendida a primeira tese de Equoterapia
pela Dra. Collete Picart Trintelin (ANDE-BRASIL, 2002).
Atualmente, a Equoterapia é praticada em mais de 30 (trinta) países, entre eles destacamse as associações: na Inglaterra, a R.D.A.(Riding for Disable Association) desde 1968; na França,
a A.N.D.R.E.(Association Nationale de Reeducation par L’Equitation) desde 1970; N.A.R.H.A. (
North American Riding for the Handicapped Association), fundada em 1969, sendo o mais
importante centro de referência para a equitação de deficientes dos EUA e Canadá. Na Itália, a
A.N.I.R.E.(Associação Nacional Italiana de Reeducaçao Equestre), foi fundada em 1977
((MEDEIROS; DIAS, 2002). Em 09/04/1997, ocorreu o reconhecimento da Equoterapia pelo
Conselho Federal de Medicina- Parecer n 06/97- como método terapêutico de reabilitação
motora. Em 1999, foi realizado o Primeiro Congresso Brasileiro de Equoterapia, e em 2002 foi
realizado o segundo, em Jaguariúna-SP (ANDE-BRASIL, 2002).
1.7.3 Movimento Tridimensional do Cavalo
A Equoterapia tem como objetivo auxiliar na aquisição e desenvolvimento das funções
psicomotoras, por intermédio da utilização do cavalo como instrumento terapêutico, exigindo do
cavaleiro planejamento e criação de estratégias, desenvolvendo e/ou potencializa ndo as
habilidades motoras e as atitudes conceituais diversas.
É de suma importância salientar que somente pelo alinhamento gravitário homem/cavalo,
observando-se que estes são imóveis um em relação ao outro, porém móveis em relação ao solo,
se consegue acionar o sistema nervoso, alcançando os objetivos neuromotores, tais como:
26
melhora do equilíbrio, ajuste tônico, alinhamento corporal, consciência corporal, coordenação
motora e força muscular (MEDEIROS; DIAS, 2002).
Na Equoterapia, ao invés do indivíduo ser chamado de paciente, o mesmo recebe o nome
de praticante. Este é o termo utilizado para designar a pessoa portadora de deficiência e/ou com
necessidades especiais quando em atividades equoterápicas. Na Equoterapia, o sujeito participa
de seu processo de reabilitação, na medida em que interage com o cavalo (ANDE-BRASIL,
2000).
A primeira manifestação quando um ser humano está a cavalo é o ajuste tônico (Figura 1).
Na verdade o cavalo nunca está totalmente estático, pois ele realiza a troca de apoio das patas, o
deslocamento da cabeça ao olhar para os lados, as flexões da coluna, o abaixar e o alongar do
pescoço, etc., impõem ao cavaleiro um ajuste no seu comportamento muscular, a fim de
responder aos desequilíbrios provocados por estes movimentos (LALLERY, 1988).
Existem várias pesquisas sobre os movimentos do dorso do cavalo e suas conseqüências
para o cavaleiro, entre os pesquisadores encontram-se Dr. Hubert Lallery (França) e a equipe de
Bale, na Suíça. As informações proprioceptivas que provêm das regiõ es articulares, musculares,
periarticulares e tendinosas provocam, na posição sentada sobre o cavalo, novas informações,
bastante diferentes das habituais que são fornecidas à pessoa na posição em pé, sobre os pés.
Essas informações, determinadas pelo passo do cavalo, permitem a criação de esquemas motores
novos. Trata-se nesse caso, de uma técnica particularmente interesssante de reeducação neuromuscular (LALLERY, 1988).
O ajuste tônico, movimento automático de adaptação, torna -se rítmico, com o
deslocame nto do cavalo ao passo. O passo do cavalo sendo regular determina um ritmo que se
torna para o cavaleiro um embalo; podendo variar numa freqüência entre 40 e 78 batidas por
minuto (passo muito alongado e muito curto), tendo por isto utilização terapêutica, conforme
27
necessidade patológica do praticante. Esta adaptação ao ritmo é uma das peças mestras da
Equoterapia, promovendo uma mobilização ósteo-articular, contração e descontração dos
músculos agonistas e antagonistas (ANDE-BRASIL, 2002).
Cada passo completo do cavalo apresenta padrões semelhantes aos do caminhar humano,
impõe deslocamento da cintura pélvica da ordem de 5 cm nos planos vertical, horizontal e sagital;
e uma rotação de 8 graus para um lado e para o outro. Cada passo produz de 1 (um) a 1,25 (um e
vinte e cinco) movimentos por segundo. Em 30 minutos de atendimento em Equoterapia, o
praticante executa de 1800 (um mil e oitocentos) à 2250 (dois mil duzentos e cinquenta) ajustes
tônicos (ANDE-BRASIL, 2002).
Figura 1 – Movimento tridimensional do cavalo- ajustes tônicos posturais.
1.7.4
As andaduras do cavalo
O cavalo possui três andaduras naturais: passo, trote e galope. O trote e o galope são
andaduras saltadas, portanto, entre um lance e outro, seja no trote (um tempo de suspensão) ou
28
no galope (dois tempos de suspensão), o cavalo não toca com seus membros no solo. Em
conseqüência, seu esforço é maior, e seus movimentos mais rápidos e bruscos, exigindo do
cavaleiro mais força para poder acompanhar os movimentos do animal (MEDEIROS; DIAS,
2002).
Contudo, na Equoterapia utilizamos com maior frequência o cavalo ao passo, pois esta é
uma andadura que possui movimento tridimensional e transmite ao cavaleiro, como resultante,
uma série de movimentos seqüenciados e simultâneos. Estes se traduzem no eixo vertical, em
movimento para cima e para baixo; no plano frontal, em movimento para a direita e a esquerda;
e no plano sagital, em movimento para frente e pra trás. Este movimento é completado com
pequena torção da bacia do cavaleiro, que é provocada pelas inflexões laterais do dorso do
animal (MEDEIROS; DIAS, 2002).
1.7.4.1 A Biomecânica do movimento ao passo
O cavalo, ao iniciar o movimento de distensão de sua pata posterior esquerda para debaixo
de se u corpo, movimento de impulsão, gera uma perda de equilíbrio de seu centro gravitário,
deslocando o seu corpo para frente e para direita, havendo nesse instante um movimento de
flexão da coluna vertebral, gerado pelo movimento do membro posterior (MEDEIROS; DIAS,
2002).
Em seguida, ocorre o avanço da pata anterior direita de forma a escorar a massa que se
desloca. Ao tocar o solo com a pata anterior direita, ele freia o movimento para frente,
provocando a busca do equilíbrio, gerando uma extensão em sua coluna vertebral. Durante o
movimento de flexão (da coluna vertebral do cavalo), o cavaleiro é impulsionado para cima e,
29
quando ocorre à extensão, retorna à posição inicial, direcionada para baixo, sendo estimulado
duas vezes infra-superiormente num único passo (MEDEIROS; DIAS, 2002).
No plano frontal, o movimento é produzido pelas ondulações horizontais da coluna
vertebral do cavalo, que se estendem desde a sua nuca até a extremidade da sua cauda, de
maneira simétrica. Quanto maior for a flexibilidade da coluna, maior será a amplitude de seus
movimentos. Durante o deslocamento, o cavalo movimenta seus membros de forma alternada.
Quando um membro avança, o outro atrasa. Na seqüência do movimento seus quatro membros
variam de posição, passando sucessivamente pelas diversas bases de apoio (MEDEIROS; DIAS,
2002).
No plano sagital, o cavalo produz o movimento para frente e para trás, composto por
perdas e retomada de desequilíbrio. Ao iniciar o movimento de distensão da pata posterior direita,
ocorre perda de equilíbrio, deslocando o corpo do cavalo para frente e para esquerda. Para
retomar o equilíbrio, o cavalo alonga seu pescoço, abaixa a cabeça e avança a pata anterior
esquerda para escorar a massa que se desloca. Ao tocar o solo com a pata anterior esquerda, o
cavalo freia o movimento para frente, levanta a cabeça retomando o equilíbrio, facilitando o
avançar da pata posterior direita. Em um passo completo, o cavaleiro é deslocado ânteroposteriormente duas vezes (MEDEIROS; DIAS, 2002).
Os deslocamentos de cintura pélvica produzem vibrações nas regiões ósteo-articulares que
são transmitidas ao cérebro, via medula, com a freqüência de 180 oscilações por minuto, o que é
apontado como sendo o mais adequado à saúde (MEDEIROS; DIAS, 2002).
Ao volume de informações proprioceptivas importantes é necessário acrescentar a massa
de informações exteroceptivas cutâneas que são de origens diversas. Os glúteos, em contato com
a sela ou sobre o dorso do cavalo, passam um grande número de informações, bem como a face
30
interna das coxas e das panturrilhas, quando estão em contato com os flancos do cavalo; além da
contribuição que as mãos em contato com as rédeas também somam (MEDEIROS; DIAS, 2002).
A partir do momento em que o cavaleiro está montado em um cavalo, ele muda seu plano
de visão, a noção de esquema corporal e espacial. Desta maneira, ele passa a ver o mundo por um
foco superior ao do pedestre, e bem mais diferente do que um portador de necessidades especiais
que utiliza cadeira de rodas para locomover-se. Seu olhar vai além, e ele domina o cavalo.
Informações auditivas e olfativas também são dadas simultaneamente, através das batidas dos
cascos no solo, dos relinchos, das vozes dos terapeutas que estão à volta do cavalo, dos sons
vindos da natureza, do cheiro do próprio cavalo e da disposição e condições do lugar, onde são
realizados os atendimentos em Equoterapia (MEDEIROS; DIAS,2002).
1.7.5 Áreas de Aplicação
As áreas de aplicação da Equoterapia são: reabilitação, para pessoas portadoras de
deficiência física e/ou mental; educação/reeducação, para pessoas com necessidades educativas
especiais e outros; e social, para pessoas com distúrbios evolutivos ou comportamentais (ANDEBRASIL, 2000).
Nesta pesquisa, será realizado o tratamento em Equoterapia voltado à área de aplicação da
educação/reeducação.
1.7.6 Programas Básicos
Os programas básicos da Equoterapia são (ANDE-BRASIL, 2000): Hipoterapia,
Educação/Reeducação e Pré-esportivo.
31
A Hipoterapia é um programa essencialmente da área da reabilitação, voltado para as pessoas
portadoras de deficiência física e/ou mental. Neste caso, o praticante não tem condições de se
manter sozinho a cavalo; necessitando portanto de um auxiliar- guia para conduzir o cavalo, de
dois auxiliares laterais para dar segurança, e dependendo do caso clínico necessita de um
terapeuta montado no cavalo, junto a ele. A ênfase das ações é dos profissionais da área da saúde,
para a execução dos exercícios planejados em equipe interdisciplinar. O cavalo é usado
principalmente como instrumento cinesioterapêutico.
A Educação/Reeducação é o programa que pode ser aplicado tanto na área reabilitativa ou
educativa. O praticante tem condições de exercer alguma atuação sobre o cavalo e conduzí- lo,
dependendo em menor grau do auxiliar- guia e dos auxiliares- laterais. A ação dos instrutores de
equitação tem mais intensidade, embora os exercícios devam ser planejados por toda a equipe,
segundo os objetivos a serem alcançados. O cavalo continua propiciando benefícios pelo seu
desenvolvimento tridimensional e multidirecional, assim como o praticante passa a interagir com
mais intensidade. O cavalo atua como instrumento pedagógico.
E o Pré-Esportivo é o programa que também pode ser aplicado nas áreas de reabilitação ou de
educação. O praticante tem boas condições para atuar e conduzir o cavalo, podendo participar de
exercícios específicos de iniciação à prática da equitação. O instrutor de equitação tem papel
fundamental no desenvolvimento dos atendimentos, contudo cada caso é discutido em equipe
interdisciplinar, para planejamento em comum. O praticante tem maior influência sobre o cavalo,
e este é utilizado como instrumento de inserção social.
1.7.7 Atuação Interdisciplinar
32
Se levarmos em consideração que o cérebro funciona de modo harmônico e integrado, e
que as funções corticais superioras, apesar de independentes, atuam de forma cooperativa e
integrada, poderemos concluir que a abordagem interdisciplinar em Equoterapia apresenta
vantagens se comparadas a outras abordagens. A atuação interdisciplinar está afinada com os
modernos conceitos de plasticidade cerebral e na infância este fato se evidencia, devido ao forte
papel do meio social na indução de novas redes neurais de associação influenciando o
desenvolvimento estrutural e organização cerebral (mielinização, arborização dendrítica e das
termiações axonais) (DURAN, 2002).
Plasticidade neuronal é a capacidade de áreas do cérebro ou grupos de neurônios não
acometidos por lesões, responderem morfologicamente e funcionalmente no sentido de suprir
deficiências funcionais decorrentes da lesão (WALTER et al., 2002). É por meio do cavalo que
encontra-se a porta de acesso à mente emocional, que é responsável por grande parte do
aprendizado. O repertório emocional, desenvolvido durante milhões de anos, é grande e cada
emoção é responsável por uma ação específica. O estudo das emoções desencadeadas durante
uma sessão de Equoterapia, ou de equitação, permite portanto, desencadear ações sensoriais ou
motoras específicas direcionando a plasticidade neuronal (WALTER et al., 2002).
1.8 O Alongamento
Junto aos exercícios cardiovasculares (que aceleram o batimento cardíaco) e o
treinamento de resistência (musculação), o alongamento é essencial para um programa de
exercícios completo. Quando negligenciado, ou as pe ssoas consideram fácil demais, e portanto
desnecessário, ou difícil demais, acreditando ser algo que beneficie apenas quem já é bastante
flexível.
33
Vale ressaltar que a prática regular e controlada do alongamento, melhora e mantém a
flexibilidade, corrige a má postura, reduz o risco de lesões, alivia a dor e até combate os efeitos
do envelhecimento. Além disso, relaxa, reduz o estresse e contribui para o aumento da autoestima. É benéfico a todos, independentemente de idade ou preparo físico (MARTIN, 2006).
34
2. JUSTIFICATIVA
Variações de ajustes tônicos causados a quem monta a cavalo, ao passo, estimulam
respostas para mudança do ponto de equilíbrio, direção e velocidade, facilitando a estabilização
da dinâmica postural do indivíduo (HEIPERTZ, 1977; FREEMAN, 1984; STRAUSS, 1985;
RIEDE, 1988).
Sendo assim, torna-se importante a iniciativa de se investigar cientificamente quais são os
efeitos biopsicossociais para pacientes portadores da síndrome da respiração bucal, que embora
não tenham comprometimentos neurológicos, apresentam sintomas desfavoráveis à postura
corporal, ao posicionamento de cabeça e, inclusive tendências a dificuldades de aprendizagem.
Além destes fatores, pode-se colaborar cientificamente com os estudos posteriores na área
da reabilitação, principalmente no que se refere ao tratamento em Equoterapia, que vem dando
indícios clínicos positivos em relação ao desenvolvimento biopsicossocial, dos pacientes que dela
se beneficiam.
35
3. OBJETIVOS
Os objetivos do presente projeto consistem em avaliar a atividade elétrica do músculo
orbicular da boca (feixes superior e inferior), pela aplicação do exame de Eletromiografia em
pacientes portadores da síndrome da respiração bucal e grupo controle, nas funções de repouso,
deglutição, sopro, sucção e contração máxima, pré e pós-tratamento em Equoterapia; e verificar a
postura corporal global pela análise das relações crânio -cervical e crânio - mandibular, em
pacientes portadores da síndrome da respiração bucal, por meio do traçado cefalométrico de
ROCABADO, pré e pós-tratamento em Equoterapia.
36
4. METODOLOGIA
4.1 Condições Ambientais
Os experimentos realizaram-se no Laboratório de Biodinâmica do Prédio de Fisioterapia,
da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), no Laboratório de Radiologia e Documentação
Ortodôntica FOCUS e no CFEPM- Centro de Fonoaudiologia e Equoterapia- Projeto Movimento
Ltda; todos estas instituições localizadas na cidade de São José dos Campos/ São Paulo.
4.2 Pacientes
4.2.1 Critérios de Inclusão
Foram avaliadas 30 crianças, de ambos os sexos, com idades entre 8 e 13 anos,
distribuídas em 2 (dois) grupos, segundo o modo respiratório:
•
Grupo controle (1): constituído por 15 crianças;
•
Grupo de portadores da síndrome da respiração bucal (2): constituído por 15 crianças,
com queixas do tipo: cansaço para respirar, ao falar ou desenvolver alguma atividade
física, com hábitos desfavoráveis ou maus hábitos bucais, entre os quais pode-se citar
como exemplos: a sucção de dedo, chupeta; interposição da língua em repouso, ao
engolir e ao falar; e interposição labial.
37
Todos
os participantes de ambos os grupos submeteram-se à Avaliação Clínica
Fonoaudiológica, Exame de Eletromiografia e Análise Cefalométrica, a fim de se obter dados
comparativos entre os grupos.
4.2.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídas crianças, fora da faixa etária referida, de ambos os sexos, que
apresentassem outros sinais e/ou sintomas, que não fossem os mencionados nos critérios de
inclusão.
4.2.3 Triagem / Avaliação em Fonoaudiologia
Realizou-se uma triagem de pacientes da Clínica de Ortodontia/UNIVAP, com o intuito
de selecionar os dois grupos de pacientes descritos acima.
Após a triagem, estes pacientes realizaram Avaliação Fonoaudiológica (segue em anexo
B), composta pelos seguintes itens: Anamnese, Avaliação da Comunicação Oral (fala e quadro
fonêmico), Ava liação Anatomofuncional dos Órgãos fonoarticulatórios. Nesta fase da pesquisa,
as famílias dos pacientes receberam os termos de consentimentos, e foram prontamente
orientados quanto à participação de cada criança nesta pesquisa.
4.2.4 Avaliação Postural
Realizou-se Avaliação em Fisioterapia (segue em anexo C), individual para os pacientes
inclusos na pesquisa, após a realização da Eletromiografia, no mesmo dia.
38
Nesta avaliação foram analisados os seguintes ítens:
•
Goniometria da postura de cabeça: a criança permaneceu sentada com o tronco
ereto e bem apoiado, com a cabeça em posição anatômica. O alinhamento
goniométrico se dá com o eixo do goniômetro na direção do processo espinhoso
da 7ª vértebra cervical, o braço fixo sobre o ombro, paralelo à 7ª vértebra cervical,
o braço móvel anteriormente ao meato auditivo, sendo adotado como valor
normal a amplitude de 52 graus, segundo Wallace e Klineberg (1994).
•
Goniometria da relação malar esternal: a criança teve que permanecer em pé,
enquanto o terapeuta realiza va a medição do ângulo entre a borda superior do
osso esterno e a borda inferior do osso malar, utilizando o goniômetro, segundo a
metodologia de Rocabado (1979).
•
Avaliação postural com auxílio do simetrógrafo: realizou-se em ambiente fechado
e em condições favoráveis de temperatura e, sem aquecimento corporal (Figura
2).
Para analisar a estrutura corporal da criança no plano sagital (direito e esquerdo) e
frontal (anterior e posterior), utilizou-se a posição em pé, à frente do simetrógrafo,
pés paralelos, alinhamento dos calcanhares e dos dedos dos pés apoiados por igual,
joelhos naturalmente posicionados (de acordo com a possibilidade da criança), peso
do corpo distribuído nas pernas, braços ao longo do corpo, olhar dirigido à frente.
O avaliador permaneceu sentado em uma cadeira e de frente ao aparelho, a uma
distância de um metro e meio aproximadamente, para que pudesse observar a criança
numa posição mais confortável.
39
A
B
C
D
Figura 2 – Avaliação Postural por meio do cimetrógrafo. A. Visão Posterior. B. Visão anterior. C. Visão
Lateral direita. D. Visão Lateral esquerda.
4.3. Cefalometria
4.3.1 Descrição dos procedimentos
O equipamento utilizado na realização das telerradiografias da face, nos pacientes
selecionados, é da marca ORTHORALIX 9200 (Figura 3).
Figura 3 – Equipamento ORTHORALIX 9200, utilizado para análise cefalométrica.
40
O colimador do monobloco tem 4 (quatro) posições, as quais correspondem às seguintes
modalidades: Panorâmica, Transcan, Cefalometria látero- lateral e Cefalometria ântero-posterior.
Sendo estes dois tipos distintos de Cefalometria citados, os de fato utilizados em nosso presente
estudo.
Este equipamento encontra-se em um ambiente apropriado do Laboratório (FOCUS),
devido à radiação utilizada, e cada exame é realizado por um responsável técnico, respeitando
assim às normas legais para a utilização do mesmo.
Para os pacientes selecionados, o tempo de exposição para radiografia látero- lateral é de
74 kV 0.8 s, e para radiografia ântero-posterior é de 80 kV-8 mA- 1,25 s.
Utilizou-se a análise cefalométrica segundo o traçado de Rocabado (1984) (Figura 4), nas
telerradiografias lateral e frontal de cada paciente. Analisou-se os valores obtidos nos seguintes
fatores, nas fases pré e pós- tratamento em Equoterapia:
1. CRVT: corresponde ao ângulo formado pela distância da espinha nasal posterior com
a base do crânio, e o ápice do processo odontóide com a vértebra C2.
2. COC1: Espaço Funcional C1: corresponde à distância da base do crânio com a
vértebra Atlas.
3. C1C2: Espaço Funcional C2: corresponde à distância do ponto inferior da vértebra
Atlas ao ponto superior da vértebra Axis.
4. Hióide: corresponde à distância do ponto H (ponto mais posterior do hióide) com
ponto D (centro do Mento) e o ponto mais inferior da vértebra C3.
5. C27V: Curva Cervical: corresponde à curva do ponto mais posterior da C2 com a C7.
41
CRVT
COC1
COC2
H
C27V
Figura 4 – Traçado cefalométrico de ROCABADO, 1984.
4.3.2 Pré e Pós-tratamento
As telerradiografias lateral e frontal, de cada paciente de ambos os grupos, realizaram-se
após os exames de Eletromiografia.
4.4.
Eletromiografia
4.4.1 Descrição dos Procedimentos
A avaliação da atividade muscular realizou-se por meio de registros eletromiográficos do
músculo orbicular da boca (feixes superior e inferior), durante repouso e atividades que envolvam
efetiva participação labial, utilizando para esse estudo os testes de 1 a 5, segundo Silva (2000).
42
Teste 1 (T1) – Repouso – na realização deste teste a criança permanece u durante 3
segundos com musculatura da boca relaxada, em situação espontânea de repouso, podendo a boca
estar aberta ou fechada.
Teste 2 (T2) – Vedamento labial – na realização deste teste, após solicitação do
examinador, a criança permaneceu com lábios ligeiramente fechados e os dentes em oclusão
durante 3 segundos.
Teste 3 (T3) - Deglutição – na realização deste teste, a criança após a ordem, teve de
deglutir 10 ml de água previamente sugada com canudo de espessura fina mantendo a água na
boca.
Teste 4 (T4) – Sopro- na realização deste a criança, após a ordem, realizou o sopro em um
canudo de espessura fina, durante 3 segundos.
Teste 5 (T5) – Contração máxima – na realização deste teste, a criança permaneceu com os
lábios fortemente pressionados, um contra o outro, durante 3 segundos.
Antes da realização dos registros eletromiográficos dos testes T1 a T5, as crianças foram
previamente treinadas para assegurar a constância dos resultados.
Na seleção dos procedimentos de avaliação acima citados, utilizou-se os seguintes
pressupostos:
-
Ava liação em repouso: analisou-se a atividade muscular de base.
-
Avaliação com vedamento labial: analisou-se a atividade muscular com o mínimo de esforço
labial.
-
Avaliação durante a deglutição e sopro: analisou-se a participação labial de fechamento e
protrusão, respectivamente.
-
Avaliação durante a contração máxima: analisou-se a atividade muscular com o máximo de
esforço labial.
43
4.4.2 Materiais utilizados e procedimentos para coleta dos sinais eletromiográficos
Utilizou-se nesta etapa:
•
1 computador contendo o programa AqDados EMGSystem do Brasil;
•
1 eletromiógrafo da empresa EMGSystem do Brasil (Figura 5):
Figura 5 – Eletromiógrafo da EMGSystem do Brasil.
•
2 eletrodos ativos bipolares, da mesma empresa (Figura 6):
Figura 6 – 2 eletrodos ativos bipolares, da EMGSystem do Brasil.
•
1 eletrodo de referência (terra) (Figura 7) :
44
Figura 7 – 1 eletrodo de referência (terra).
•
eletrodos descartáveis de fixação à pele, com adesivo de espuma (de polietileno com
adesivo acrílico em base de borracha), borda flexível, ilhós de fixação em prata pura,
suporte (botão) em cobre/zinco banhado com níquel, modelo adulto/infantil, tamanho
32x45mm, fabricante MEDITRACE, procedência nacional (Figura 8):
Figura 8 – Eletrodos descartáveis de fixação à pele, da marca MEDITRACE.
•
álcool;
•
algodão;
•
fita adesiva (esparadrapo);
As crianças foram avaliadas estando sentadas na cadeira confortavelmente e mantendo a
cabeça posicionada com o plano horizontal de Frankfurt, paralelo ao solo.
45
A atividade muscular foi captada por eletrodos bipolares de superfície (adaptados) (Figura
9), da marca EMG System, devidamente fixados 2 mm acima da margem livre do lábio superior e
2 mm da margem livre do lábio inferior, após limpeza prévia da pele do local com álcool etílico a
96 GL. Foi tomada como referência, para a posição dos eletrodos, a linha mediana da face da
criança na região dos lábios (Figura 10).
Figura 9 – Eletrodos bipolares de superfície (adaptados), da marca EMGSystem.
Figura 10 – Posicionamento dos eletrodos na face do paciente, para coleta de dados em
Eletromiografia.
46
Para evitar interferências eletromagnéticas, durante a realização do exame, e para a
proteção da criança, fixou-se em seu antebraço um fio terra ligado a uma placa metálica untada
com gel condutor.
A freqüência de amostragem utilizada foi de 1000Hz. Os resultados dos exames
eletromiográficos fo ram expressos em microvolts (µs), e o cálculo utilizado para análise dos
resultados foi o de RMS (raiz quadrada da média).
4.4.3 Pré e Pós-tratamento em Equoterapia
Após Avaliação Fonoaud iológica, cada paciente de ambos os grupos descritos, realizaram
o exame de Eletromiografia, no Laboratório de Biodinâmica do Prédio de Fisioterapia/ UNIVAPFaculdades de Ciências da Saúde, previamente ao tratamento de Equoterapia.
O exame de Eletromiografia foi novamente realizado ao final do tratamento, com cada
pacie nte de ambos os grupos, seguindo os mesmos procedimentos de avaliação.
4.5 Tratamento: Equoterapia
Os atendimentos realizaram-se no CFEPM- Centro de Fonoaudiologia e Equoterapia Projeto Movimento (situado na Fazenda São Bento, Km. 04 – Rodovia dos Tamoios- São José
dos Campos-SP).
Foram 16 (dezesseis) atendimentos, com duração de 30 minutos, para cada criança,
cumpridos no período de 2 (dois) meses de tratamento em Equoterapia.
Utilizou-se 1 (uma) égua de raça não-determinada, cuja idade é de aproximadamente 10
anos, já condicionada ao trabalho em Equoterapia; 1 (uma) rampa adaptada à montaria do cavalo
47
(com o apoio de corrimão e escada); e uma pista de grama em espaço arborizado. Durante os
atendimentos os materiais relacionados ao cavalo, foram: manta, cabresto, freio, cilhão com alça
(situada à linha mediana de quem monta a cavalo) e estribos bilaterais (equipamentos adaptados
para a prática da Equoterapia).
Ao longo dos 2 meses de tratamento, as crianças e seus familiares foram acompanhados e
orientados pela Equipe Interdisciplinar do CFEPM- Centro de Equoterapia – Projeto Movimento
composta pelos seguintes profissionais: Fonoaudióloga e Instrutor de Equitação.
Foram utilizados recursos audiovisuais como máquina fotográfica digital, e filmadora,
para registros da evolução terapêutica dos grupos controle e experimental, principalmente no que
se refere aos tipos de exercícios físicos, montados a cavalo, e os possíveis ajustes posturais de
cada criança.
4.5.1 Orientações em Fonoaudiologia
Neste período de tratamento, os pacie ntes e seus familiares receberam as seguintes
orientações em Fonoaudiologia, para darem seguimento em casa:
•
Manutenção da língua na papila;
•
Utilização do soro fisiológico, para lavagem nasal (3x/dia- 20ml/vez);
•
Vedamento labial;
•
Postura ereta;
•
Deglutição de saliva constantemente;
•
Aquisição do hábito de manter os lábios umedecidos, diariamente (uso da manteiga de
cacau);
48
•
Orientação para a extinção dos maus hábitos orais (projeção de língua, apertamento de
lábios, onicofagia, levar objetos à boca.
4.5.2 Orientações na Equoterapia (montaria do cavalo)
Durante cada sessão de atendimento em Equoterapia, os pacientes tiveram as seguintes
orientações para o desenvolvimento de alongamentos (MARTIN, 2006):
•
Postura ereta (confortável à ação do movimento tridimensional do cavalo);
•
Quadril posicionado junto à abdução de membros inferiores (descarga de peso nesta
região);
•
Calcanhares posicionados para baixo, com apoio bilateral dos pés nos estribos (altura
regulada) (Figura 11):
Figura 11 – Posicionamento dos pés nos estribos, com apoio bilateral.
•
Relaxamento das regiões: cabeça, cinturas escapular e pélvica;
•
Manutenção dos pontos de aderência do corpo do cavaleiro ao cavalo: joelhos, região
interna das coxas e panturrilhas, e nádegas;
49
•
Ajustamento do ponto de equilíbrio do cavaleiro em relação ao cavalo (ponto de
referência: cernelha do cavalo);
•
Adequação do modo respiratório: nasal (exercícios de inspiração e expiração em
tempos alternados);
•
Alongamentos de coluna vertebral, membros superiores e inferiores (Figuras 12 A e
B; 13 A e B; 14 A e B; 15 A e B; 16 A e B, e 17 A e B):
A
B
Figura 12 A e B – Alongamento de coluna vertebral, com apoio de bastão apoiado na região posterior de
tronco.
A
B
Figura 13 A e B – Posicionamentos da paciente, sobre o cavalo, para exercícios de relaxamento corporal
(frontal e dorsal).
50
A
B
Figura 14 A- Alongamento da região cervical com descarga de peso em cintura pélvica, simultaneamente .
Figura 14 B- Rotação de tronco e dissociação de cinturas escapular e pélvica.
A
B
Figura 15A – Flexão de cotovelos e descarga de peso na região da cintura pélvica.
Figura 15 B – Alongamento de membros superiores e da região do tronco.
51
A
B
Figura 16A – Flexão de membros inferiores, bilateral alternada.
Figura 16B- Paciente posicionada em lateral esquerda do dorso do cavalo, na busca de
equilíbrio e apoio bilateral de mãos.
A
B
Figura 17A – Flexão de cabeça e alongamento da musculatura posterior da região cervical.
Figura 17B- Posicionamento da paciente em direção à região posterior do cavalo, com referência de equilíbrio
diferenciada.
É importante salientar que as orientações fonoaudiológicas, descritas no item anterior,
também foram exigidas durante os atendimentos em Equoterapia, despertando o tempo de
atenção e realização das posturas.
52
4.5.3 Programa de Atendimento
O programa de atendimento em Equoterapia foi o de Educação-reeduc ação, no qual as
crianças montaram a cavalo sozinhas, contando com o apoio lateral do terapeuta e o Instrutor de
Equitação conduzindo o cavalo, ao passo, durante os 30 minutos de cada atendimento.
4.5.4 Análise Estatística
Neste trabalho utilizou-se os testes não paramétricos de WILCOXON, MANN -WHITNEY e
IGUALDADE DE DUAS PROPORÇÕES . Na complementação das analises descritivas, uso-se da
técnica de INTERVALO DE C ONFIANÇA para média.
Definiu-se um nível de significância de p-valor < 0,05. Portanto todos os intervalos de
confiança foram construídos com 95% de confiança estatística.
53
5. RESULTADOS
Tabela 1-Valores médios obtidos a partir da análise eletromiográfica (RMS)- pré e póstratamento em Equoterapia, para o grupo de crianças portadoras da síndrome da respiração bucal.
EMG
Repouso OI
Vedamento OI
Deglutição Oi
Sopro OI
Contração OI
Repouso OS
Vedamento OS
Deglutição OS
Sopro OS
Contração OS
Média
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
0,006685
0,015257
0,008460
0,016643
0,021410
0,043218
0,022808
0,027198
0,051590
0,100074
0,006105
0,006744
0,005868
0,006206
0,027515
0,037730
0,011260
0,013916
0,051232
0,046014
Desvio
Padrão
0,002816
0,007138
0,005459
0,010452
0,008475
0,036856
0,022274
0,015792
0,034316
0,081981
0,001811
0,003221
0,001411
0,001723
0,013421
0,029206
0,007305
0,006182
0,026348
0,028473
p-valor
0,008*
0,005*
0,074#
0,285
0,285
1,000
0,386
0,241
0,139
0,465
(OI) músculo orbicular inferior da boca; (OS) músculo orbicular superior da boca.
* Valores estatisticamente significantes, dos momentos pós em relação aos momentos prétratamento.
# Valor que refere tendência a ser estatisticamente significante, do momento pós em relação
ao momento pré-tratamento.
Na Tabela 1, pode ser observado que a atividade elétrica do músculo orbicular inferior da
boca em repouso e vedamento no momento pós-tratamento são estatisticamente maiores (p=0,008
e 0,005, respectivamente) que os do momento pré-tratamento.
Na atividade elétrica do músculo orbicular inferior da boca no movimento de deglutição
(Tabela 1), observa-se que houve um valor de média estatisticamente maior no momento pós-
54
tratamento , do que no momento pré-tratamento (p = 0,074), portanto este valor tende a ser
significativo.
Em relação à atividade elétrica do movimento de sopro do músculo orbicular inferior da
boca (Tabela 1), observa -se que houve um valor de média maior no momento pós-tratamento, do
que no momento pré-tratamento, contudo não foiestatisticamente significativo (p = 0,285).
Na atividade elétrica do movimento de contração do músculo orbicular inferior da boca
(Tabela 1), observa-se que houve um valor de média maior no momento pós-tratamento, do que
no momento pré-tratamento, contudo também não foi estatisticamente significativo (p = 0,285).
Para a atividade elétrica do movimento de repouso do músculo orbicular superior da boca
(Tabela 1), observa-se que não houve um valor de média maior no momento pós-tratamento, do
que no momento pré-tratamento, portanto não foi estatisticamente significativo (p= 1,000).
Em relação à atividade elétrica do movimento de vedamento do músculo orbicular
superior da boca (Tabela 1), observa-se que houve um valor de média maior no momento póstratamento , do que no momento pré-tratamento, contudo também não foi estatisticamente
significativo (p = 0,386).
Na atividade elétrica do movimento de deglutição do músculo orbicular superior da boca
(Tabela 1), observa-se que houve um valor de média maior no momento pós-tratamento, do que
no momento pré-tratamento, contudo não foi estatisticamente significativo (p = 0,241).
Considerada a atividade elétrica do músculo orbicular superior da boca, no movimento de sopro,
observa-se que houve um valor de média maior no momento pós-tratamento, do que no momento
pré-tratamento, contudo não foi estatisticamente significativo (p= 0,139).
Em relação à atividade elétrica do movimento de contração do músculo orbicular superior
da boca (Tabela 1), observa-se que não houve um valor de média maior no momento pós-
55
tratamento , do que no momento pré-tratamento, portanto não foi estatisticamente significativo (p
= 0,465).
Os resultados expressos na Tabela 1 podem ser melhor visualizados na Figura 18:
0,20
RMS do músculo orbicular da boca nos momentos Pré e
Pós para portadores da Símdrome da Respiração Bucal
0,18
RMS (µs)
0,16
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
Pre
Contração
OS
Sopro OS
Deglutição
OS
Vedamento
OS
Repouso OS
Contração
OI
Sopro OI
Deglutição
Oi
Vedamento
OI
Repouso OI
0,00
Pos
Figura 18 – RMS do músculo orbicular da boca (feixes superior: OS; e inferior: OI) nos momentos pré e póstratamento em Equoterapia, para portadores da síndrome da respiração bucal, nos testes de repouso,
vedamento, deglutição, sopro e contração.
56
Tabela 2- Valores médios obtidos a partir da análise eletromiográfica (RMS) pré-tratamento em
Equoterapia, para os Grupos controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Desvio
p-valor
Padrão
Bucal
0,006685
0,002816
Repouso OI
0,205
Controle
0,008321
0,003803
Bucal
0,008460
0,005459
Vedamento OI
0,770
Controle
0,008881
0,004441
Bucal
0,021410
0,008475
Deglutição Oi
0,205
Controle
0,028122
0,014641
Bucal
0,022808
0,022274
Sopro OI
0,558
Controle
0,015483
0,009506
Bucal
0,051590
0,034316
Contração OI
0,881
Controle
0,064013
0,057188
Bucal
0,006105
0,001811
Repouso OS
0,427
Controle
0,005123
0,000717
Bucal
0,005868
0,001411
Vedamento OS
0,143
Controle
0,004861
0,000890
Bucal
0,027515
0,013421
Deglutição OS
0,845
Controle
0,027556
0,012184
Bucal
0,011260
0,007305
Sopro OS
0,380
Controle
0,008312
0,002033
Bucal
0,051232
0,026348
Contração OS
0,221
Controle
0,035858
0,024184
(OI) músculo orbicular inferior da boca; (OS) músculo orbicular superior da boca.
EMG
Média
Na atividade elétrica do músculo orbicular inferior da boca em repouso, vedamento,
deglutição e contração (Tabela 2), observa-se que os valores obtidos no grupo controle são
estatisticamente maiores (p = 0,205; 0,770; 0,205 e 0,881, respectivamente) que os do grupo de
portadores da síndrome da respiração bucal.
Na atividade elétrica do músculo orbicular inferior da boca, no movimento de sopro
(Tabela 2), observa-se que os valores obtidos no grupo de portadores da síndrome da respiração
bucal são estatisticamente maiores (p = 0,558) que os do grupo controle.
57
Na atividade elétrica do músculo orbicular inferior da boca em repouso, vedamento, sopro
e contração (Tabela 2), observa-se que os valores obtidos no grupo de portadores da síndrome da
respiração bucal são estatisticamente maiores (p = 0,427; 0,143; 0,380 e 0,221, respectivamente)
que os do grupo controle.
Na atividade elétrica do músculo orbicular inferior da boca, na deglutição (Tabela 2),
observa-se que os valores obtidos no grupo controle, não são estatisticamente maiores (p =
0,845).
Os resultados expressos na Tabela 2 podem ser melhor visualizados na Figura 19:
0,14
RMS do músculo orbicular da boca para os grupos
Controle e portadores da Símdrome da Respiração Bucal
0,12
RMS (µs)
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
Bucal
Contração
OS
Sopro OS
Deglutição
OS
Vedamento
OS
Repouso OS
Contração
OI
Sopro OI
Deglutição
Oi
Vedamento
OI
Repouso OI
0,00
Controle
Nasal
Figura 19 – RMS do músculo orbicular da boca (feixes superior: OS; e inferior: OI) para os grupos controle e
portadores da síndrome da respiração bucal, nos testes de repouso, vedamento, deglutição, sopro e contração.
58
Tabela 3- Valores médios obtidos a partir da análise cefalométrica (telerradiografia lateral)- pré e
pós-tratamento para o grupo de portadores da síndrome de respiração bucal.
Telerradiografia
CRVT
C0C1
C1C2
HIÓIDE
C27V
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Média
99,55
98,70
11,10
12,29
9,95
9,53
4,93
6,40
86,55
86,39
Desvio
Padrão
8,71
5,79
2,02
1,86
2,31
1,42
4,11
5,36
10,78
8,17
p-valor
0,422
0,221
0,311
0,279
0,382
Na Tabela 3, em relação à CRVT, COC1 e Hióide, observa-se que houve um valor de
média maior no momento pós-tratamento que no momento pré-tratamento (p = 0,422, 0,221 e
0,279, respectivamente), contudo não são consideradas estatisticamente significantes.
59
Os resultados expressos na Tabela 3 podem ser melhor visualizados na Figura 20:
Análise Cefalométrica (mm)
Análise Cefalométrica (Teleradiografia Lateral) nos
momentos Pré e Pós-tratamento para portadores da
Símdrome da Respiração Bucal
120
100
80
60
40
20
0
CRVT
C0C1
C1C2
Pre
HIÓIDE
C27V
Pos
Figura 20 – Análise Cefalométrica (Telerradiografia lateral), segundo traçado de ROCABADO, realizada nos
momentos pré e pós-tratamento em Equoterapia, para portadores da síndrome da respiração bucal.
Tabela 4- Valores médios obtidos a partir da análise cefalométrica (telerradiografia lateral) entre
os grupos controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Telerradiografia
CRVT
C0C1
C1C2
HIÓIDE
C27V
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Média
99,55
97,56
11,10
9,46
9,95
7,20
4,93
3,52
86,55
79,27
Desvio
Padrão
8,71
8,26
2,02
3,76
2,31
1,66
4,11
3,87
10,78
7,13
p-valor
0,588
0,054#
0,002*
0,157
0,018*
* Valores estatisticamente significantes, dos grupos bucal em relação ao controle.
# Valor que refere tendência a ser estatisticamente significante, do grupo bucal em relação ao
controle.
60
Em relação à CRVT, COC1, COC2, Hióide e C27V (Tabela 4), observa-se que houve um
valor de média maior para o grupo de portadores da síndrome de respiração bucal do que para o
grupo controle, (p= 0,588; 0,054; 0,002; 0,157 e 0,018, respectivamente).
Nos exames em telerradiografia (Tabela 4), existe diferença estatisticamente significativa
entre os grupos para as avaliações C1C2 e C27V, onde em ambas o grupo de portadores da
síndrome de respiração bucal possuem valores maiores do que o grupo controle. E para COC1, os
p-valores por estarem próximos do limite de aceitação, são considerados a ter uma tendência
significativa.
Os resultados expressos na Tabela 4 podem ser melhor visualizados na Figura 21:
Análise Cefalométrica (mm)
Análise Cefalométrica (Teleradiografia Lateral) para os
grupos Controle e portadores da Símdrome da Respiração
Bucal
120
100
80
60
40
20
0
CRVT
C0C1
C1C2
Bucal
HIÓIDE
C27V
Controle
Nasal
Figura 21 – Análise Cefalométrica (Telerradiografia lateral), segundo traçado de ROCABADO, realizada
para os grupos controle e portadores da síndrome da respiração bucal.
61
Tabela 5- Valores médios obtidos a partir da Avaliação Postural - pré e pós-tratamento em
Equoterapia, para Goniometria
Postural
Vista Posterior
Média
Mediana
Desvio Padrão
Pré
55,20
55
2,83
Pós
54,27
54
4,96
Quartil 1
53,5
52,5
Quartil 3
Tamanho
56,5
15
54,5
11
Em relação à Avaliação Postural (Tabela 5), vista posterior, observa-se que houve um
valor de média maior no momento pré-tratamento que no momento pós-tratamento, contudo não
foi considerada estatisticamente significante ( p= 0,562).
Tabela 6- Valores médios obtidos a partir da Goniometria entre os grupos controle e de
portadores da síndrome de respiração bucal.
Postural
Média
Mediana
Desvio Padrão
Quartil 1
Quartil 3
Tamanho
IC
p-valor
Goniometria
Bucal
Controle
55,20
55,00
2,83
53,50
56,50
15
1,43
54,50
54,00
5,55
50,50
58,50
8
3,85
0,650
62
Observa-se na Tabela 6, que embora o grupo de portadores da síndrome de respiração
bucal, tenha um valor maior do que o grupo controle, a diferença entre os grupos não foi
considerada significante (p= 0,650).
Tabela 7 – Valores médios obtidos a partir da Idade dos pac ientes pertencentes aos grupos
controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Idade
Bucal
Média
Desvio Padrão
p-valor
Grupo
Controle
11,37
1,56
10,09
1,57
0,065#
# Valor que refere tendência a ser estatisticamente significante, do grupo bucal em relação ao
grupo controle.
Ao analisar a idade entre o grupo de portadores da síndrome de respiração bucal e o grupo
controle (Tabela 7), observa-se que a média de idade do primeiro grupo é maior que a do grupo
controle, porém não houve diferença estatisticamente significante entre eles (p= 0,065).
Tabela 8 - Valores médios obtidos a partir do Gênero dos pacientes pertencentes aos grupos
controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Gênero
Feminino
Masculino
Bucal
Qtde
%
8
7
53,3%
46,7%
Controle
Qtde
%
7
5
58,3%
41,7%
p-valor
0,795
Em relação ao gênero entre os grupos de portadores da síndrome da respiração bucal e grupo
controle (Tabela 8), observa-se que o grupo controle feminino apresenta um percentual maior que
o grupo feminino e o grupo masculino portadores da síndrome da respiração bucal, apresentam
63
um percentual maior que o grupo controle masculino, portanto não é considerado estatisticamente
significante (p= 0,795).
Tabela 9- Valores médios obtidos a partir do Diagnóstico dos pacientes pertencentes aos grupos
controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Diagnóstico
Alterações
Miofuncionais
Distúrbio
Articulatório
Deglutição
Atípica
NDN (nada
digno de nota)
Bucal
Controle
p-valor
Qtde
%
Qtde
%
14
93,3%
11
91,7%
0,869
14
93,3%
6
50,0%
0,011*
13
86,7%
6
50,0%
0,038*
0
0,0%
1
8,3%
0,255
* Valores estatisticamente significantes, dos grupos bucais em relação aos grupos
controle, em Distúrbio Articulatório e Deglutição Atípica.
Para o Diagnóstico obtido entre os grupos controle e de portadores da síndrome de
respiração bucal (Tabela 9), observa-se que neste último apresenta Distúrbio Articulatório e
Deglutição atípica um percentual maior do que o grupo controle , portanto existe diferença
estatisticamente significante entre os grupos (p= 0,011 e 0,038, respectivamente).
Em relação ao Diagnóstico obtido entre os dois grupos (Tabela 9), observa-se que o grupo
de portadores da síndrome de respiração bucal que apresentam Alterações Miofuncionais teve um
perce ntual maior do que o grupo controle , no entanto não existe diferença estatisticamente
significante (p= 0,869).
Visto o Diagnóstico obtido entre ambos os grupos (Tabela 9), observa-se que o grupo
controle que apresenta NDN (nada digno de nota) teve um percentual maior que o grupo de
portadores da síndrome de respiração bucal,
(p= 0,255).
no entanto não existe diferença estatisticamente significante
64
Tabela 10- Valores médios obtidos a partir dos Encaminhamentos realizados aos pacientes
pertencentes aos grupos controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Encaminhamentos
Audiometria
Tratamento
Fonoaudiológico
Médico
Otorrinolaringologista
Ortodontia
Bucal
Controle
p-valor
Qtde
%
Qtde
%
1
6,7%
0
0,0%
0,362
15
100,0%
11
91,7%
0,255
15
100,0%
9
75,0%
0,040*
15
100%
1
8,3%
0,255
* Valores estatisticamente significantes, do grupo Bucal em relação ao grupo Controle,
em encaminhamentos ao Médico Otorrinolaringologista.
Considerado os encaminhamentos realizados para o exame de Audiometria e Tratamento
Fonoaudiológico (Tabela 10), observa-se que houve um percentual maior no gr upo de portadores
da síndrome da respiração bucal que no grupo controle, no entanto não existe diferença
estatisticamente significante (p= 0,362 e 0,255, respectivamente).
Aos encaminhamentos realizados para a Ortodontia (Tabela 10), observa-se que houve um
percentual maior no grupo de portadores da síndrome da respiração bucal do que no grupo
controle, no entanto não existe diferença estatisticamente significante (p= 0,255).
Já para os encaminhamentos realizados para o Médico Otorrinolaringologista (Tabela 10),
observa-se que houve um percentual maior no grupo de portadores da síndrome da respiração
bucal que no grupo controle . Portanto, existe diferença estatisticamente significante entre os
grupos (p= 0,040).
65
Tabela 11- Valores médios obtidos a partir da avaliação da angulação do osso hióide.
HIÓIDE
Aumentou
Diminuiu
Perdido
Qtde
8
5
3
%
50,0%
31,3%
18,8%
Verifica-se na Tabela 11 que, para 50,0% dos indivíduos houve um aumento nos valores
de pré-tratamento para pós-tratamento. Porém, segundo o quadro de p-valores, este p- valor não
pode ser considerado estatisticamente diferente do percentual de resultados que diminuíram
(31,3%).
66
6. DISCUSSÃO
A importância deste estudo é salientar que o respirador bucal apresenta um conjunto de
sinais e sintomas que levam às alterações do sistema estomatognático. Visto que a alteração mais
importante provocada pela respiração bucal é a mudança na postura lingual e mandibular, a
criança necessita mantê- la constantemente aberta, com co nseqüente abaixamento de língua e
mandíbula, para que ocorra a hipofunção da musculatura facial e mastigatória, principalmente do
músculo orbiculare da boca (CASTRO; ZEREDO, 1996). Na Fonoaudiologia, por meio de
avaliação clínica, o paciente pode apresentar uma série de dificuldades para a realização das
funções de respiração, sucção, mastigação, deglutição e de fonoarticulação, as quais são
denominadas enquanto diagnóstico clínico de: Alterações Miofuncionais, Deglutição atípica e
Distúrbio Articulatório .
Observou-se que os pacientes portadores da síndrome da respiração bucal obtiveram em
relação ao músculo orbicular inferior da boca, atividade elétrica maior na posição de repouso,
pós- tratamento em Equoterapia do que comparado à atividade elétrica deste mesmo músculo, no
pré- tratamento.
É importante mencionar o estudo de Schevano (1997), vem de encontro aos resultados
obtidos nesta pesquisa, o qual estudando a influência da terapia miofuncional nos músculos
periorais por me io da avaliação clín ica e de Eletromiografia em crianças Respiradoras Bucais,
verificou-se que no repouso, pós-tratamento, houve um aumento da atividade dos músculos
avaliados, embora sem apresentar diferença estatisticamente significante .
Em nossos resultados, verifica-se que houve uma atividade elétrica maior no movimento de
repouso do músculo orbicular superior da boca em portadores da síndrome da respiração bucal do
67
que para o grupo controle. Tomé (1998), estudou a atividade do músculo orbicular da boca,
(feixes superior e inferior), por meio da avaliação eletromiográfica, em crianças do grupo
controle e portadoras da síndrome da respiração bucal, durante o repouso sem contato labial e,
pôde constatar maior atividade em ambos os feixes do músculo, avaliados em cria nças portadoras
da síndrome da respiração bucal em relação aos mesmos músculos em crianças do grupo
controle, embora sem diferença estatisticamente significante.
Na literatura pesquisada sobre avaliação eletromiográfica, constata-se que há
controvérsias quanto à presença ou não de atividade elétrica durante a posição de repouso. Vitti et
al. (1975) e Tosello (1995) afirmam em seus estudos não terem encontrado atividade
eletromiográfica em um músculo relaxado, ou seja, durante o repouso.
Esses autores confirmam as citações de Q uirch (1965), segundo o qual normalmente a
atividade muscular em posição postural, isto é, em repouso deve ser mínima, pois a atividade
elétrica mínima constatada na Eletromiografia é produzida em situações em que o músculo
recruta poucas unidades motoras. O autor referido, exemplifica com registros de atividades de
Eletromiografia de alguns movimentos mandibulares: em indivíduos com oclusão funcional
normal verificou-se que a atividade de repouso é mínima e em indivíduos com alterações na
oclusão, a atividade apresenta-se aumentada. Do mesmo modo, Schievano (1997), pôde avaliar
pela Eletromiografia o músculo orbicular da boca (feixes superior e inferior), durante o repouso
em crianças portadoras da síndrome da respiração bucal, e verificou-se atividade elétrica mínima.
Da mesma forma Hanson e Barret (1988), coincidem com a justificativa acima, ao
afirmarem que em pacientes portadores da síndrome da respiração bucal, os músculos
antigravitacionais da língua, maxila e mandíbula não se desenvolvem adequadamente, de modo
que a tonicidade de repouso não corresponde o necessário para executar a atividade de elevação
normal e permitir o fechamento dos lábios.
68
No presente estudo verificou-se nos resultados obtidos que houve, da mesma forma, um
aumento na diferença das médias, em relação ao movimento de vedamento labial e de deglutição,
tanto para o feixe superior como para o feixe inferior do músculo orbicular da boca, póstratamento em Equoterapia. Por meio destes dados, verifica-se a conseqüência do tratamento
desenvolvido em Equoterapia, que preconizou-se pela busca da mudança postural global para a
adequação das posturas e funções do sistema estomatognático. Morales (1999), refere que a
função é denominada como cada atividade e cada mudança, ou seja, é o termo genérico que
relaciona cada parte do complexo orofacial e os transforma num sistema dinâmico por meio de
atividades coordenadas. Portanto, a postura de vedamento labial é assumida pelo conjunto de
unidades motoras capazes de assumir a manutenção desta, em função de uma tonicidade labial
adequada à respiração. O mesmo autor ainda refere que na deglutição infantil ou imatura, a
mandíbula não é estabilizada pelos músculos levantadores da mandíbula, mas sim
principalmente, pelos músculos bucinadores e orbicular da boca. Pensando que nas crianças
portadoras da síndrome da respiração bucal, o mecanismo de equilíbrio entre as partes óssea e
muscular não estão integradas harmonicamente, capazes de executar a função de deglutição
adequadamente, sem pressionamento anterior de língua nos dentes. Sugere-se que póstratamento estas mesmas crianças tenham se beneficiado com o resultado de exercícios
miofuncionais concomitante ao ajuste postural global proporcionado pelo movimento
tridimensional do cavalo, ao passo. Portanto houve mudança na função de deglutição, pelo
correto vedamento labial e do deslocamento das partes moles para a linha média da cavidade
bucal, pelo aumento da pressão intra-oral.
Em contração máxima, a atividade elétrica dos músculos avaliados aumentou no póstratamento em Equoterapia, no qual foram realizados exercícios de terapia miofuncional junto à
ação do movimento tridimensional do cavalo, sugerindo assim que este tratamento tenha
69
favorecido a adequação das funções orais, da postura e da to nicidade dos lábios, e consequente
vedamento labial para o grupo de crianças portadoras da síndrome da respiração bucal.
Em contrapartida, Silva (2000), refere que as crianças do grupo controle apresentaram maior
ativid ade muscular quando comparadas com as crianças portadoras da síndrome da respiração
bucal, demonstrando desta forma que nas crianças do grupo controle a musculatura do músculo
orbicular da boca estavam adequadamente relaxada, desenvolvendo maior atividade elétrica na
contração. Observou-se atividade elétrica maior no movimento de contração tendência à
hipoatividade, podendo ter gerado menor atividade elétrica do músculo orbicular da boca (feixe
superior) em portadores da síndrome da respiração bucal do que para o grupo controle. Esta
resposta elétrica pode ser resultado de um empenho maior das unidades motoras envolvidas neste
movimento para os portadores da síndrome da respiração bucal, visto que em avaliação clínica
este grupo tende a apresentar um encur tamento da região dos lábios superiores, embora tenham
exercido a solicitação do movimento de contração máxima com maior pressionamento dos lábios
e oclusão dentária.
Verificou-se nesta pesquisa atividade elétrica ma ior no movimento de repouso do músculo
orbicular da boca (feixe superior) em portadores da síndrome da respiração bucal do que para o
grupo controle. Tome (1998), estudou a atividade do músculo orbicular da boca (feixes superior
e inferior), por meio da avaliação eletromiográfica, em crianças (grupos controle e de portadores
da síndrome da respiração bucal), durante o repouso sem contato labial e, pôde constatar maior
atividade em ambos os feixes do músculo avaliado, em crianças portadoras da síndrome da
respiração bucal em relação aos mesmos feixes em crianças do grupo controle, embora sem
diferença estatisticamente significante.
Para o comportamento muscular do músculo orbicular da boca (feixes superior e inferior),
no movimento de deglutição entre os grupos controle e de portadores da síndrome da respiração
70
bucal na avaliação de Eletromiografia, observa-se valores de média equivalentes para o músculo
orbicular da boca (feixe superior), e um aumento destes valores para o grupo controle em feixe
superior deste músculo; contudo sem res ultados estatisticamente significantes.
Estes resultados sugerem que, as crianças do grupo controle são capazes de realizar o
movimento de vedamento labial, preparatório para a deglutição com maior pressão intra-oral que
o grupo das crianças portadoras da síndrome da respiração bucal, acionando assim as unidades
motoras do músculo orbicular da boca (feixe inferior). Portanto estes resultados são esperados e
estão de acordo com os estudos de Carvalho (1996).
Os resultados demonstram que os valores de média obtidos foram maiores para o músculo
orbicular da boca (feixe inferior), durante o sopro, para o grupo controle.
Estes resultados concordam, com os resultados encontrados por Tomé (1998), que em
estudo semelhante, verificou que as médias de atividade elétrica do músculo orbicular da boca
(feixe inferior) foi maior nos dois grupos estudados, em relação ao músculo orbicular da boca
(feixe superior).
Nos resultados obtidos na Cefalometria, segundo o traçado de Rocabado (1994), sugerem
que em CRVT, COC1 e C1C2 não tiveram diferenças estatis ticamente significantes, para o frupo
de portadores da síndrome da respiração bucal nos momentos pré e pós-tratamento em
Equoterapia.
De acordo com Rocabado (1984), os valores considerados dentro de um parâmetro de
normalidade para os indivíduos são: COC1 (4 à 9 mm), C1C2 (6,5 mm), Hióide (3 à 7 mm) e
C27V. O posicionamento do sistema hióideo tem a função de inserção para os músculos supra e
infra- hióideos, ligamentos e face, provenientes da mandíbula, crânio e coluna cervical. Portanto
em COC1 e C1C2, verifica-se um aumento do espaço e conseqüente protrusão de cabeça, para
ambos ao momentos pré e pós-tratamento. Para o Hióide verifica-se valores dentro da faixa de
71
normalidade esperada, contribuindo para uma adequação do tônus e posicionamento da língua na
papila.
Sendo assim, foi analisada a importância das relações biomecânicas das regiões craniais,
cervicais e hióideas no posicionamento da coluna vertebral, contribuindo ou não para uma
angulação de cabeça apropriada ao desenvo lvimento das funções vitais, como respiração,
mastigação e deglutição.
Observa-se que na relação C27V, Hióide, C1C2, COC1 e CRVT houve um aumento dos
valores de média para o grupo de portadores da síndrome da respiração bucal, comparado aos
valores do grup o controle ; embora não sejam estatisticamente significantes. Isto significa que não
houve diferença na relação crânio-cervical/coluna vertebral, a ponto de ocorrerem modificações
na estrutura ósseo-muscular correlacionada à postura global dos indivíduos. Segundo Rocabado
(1994), as relações entre as regiões crânio -cervicais e hióideas podem ser modificadas por
aparelhos ortopédicos ou ortodônticos removíveis, e por técnicas ortopédicas manuais aplicadas
na coluna cervical por fisioterapeutas.
Mesmo assim, neste estudo, constata-se que a aplicação da seqüência de alongamentos e
exercícios crânio-cervicais, concomitante ao movimento tridimensional do cavalo, proporcional
um ajuste tônico postural global nos indivíduos, resultou em relaxamento, porém sem a intenção
na busca de resultados com mudança na estrutura óssea dos indivíduos. Existem várias pesquisas
sobre os movimentos do dorso do cavalo e suas conseqüências para o cavaleiro, entre os
pesquisadores encontram-se Dr. Hubert Lallery (França) e a equipe de Bale, na Suíça. As
informações proprioceptivas que provêm das regiões articulares, musculares, periarticulares e
tendinosas provocam, na posição sentada sobre o cavalo, novas informações, bastante diferentes
das habituais que são fornecidas à pessoa na pos ição em pé, sobre os pés. Essas informações,
determinadas pelo passo do cavalo, permitem a criação de esquemas motores novos. Trata-se
72
nesse caso, de uma técnica particularmente interessante de reeducação neuro-muscular
(LALLERY, 1988).
O ajuste tônico, mo vimento automático de adaptação, torna -se rítmico, com o
deslocamento do cavalo ao passo. O passo do cavalo sendo regular determina um ritmo que se
torna para o cavaleiro um embalo; podendo variar numa freqüência entre 40 e 78 batidas por
minuto (passo muito alongado e muito curto), tendo por isto utilização terapêutica, conforme
necessidade patológica do praticante. Esta adaptação ao ritmo é uma das peças mestras da
Equoterapia, promovendo uma mobilização ósteo-articular, contração e descontração dos
músculos agonistas e antagonistas (ANDE-BRASIL, 2002).
Cada passo completo do cavalo apresenta padrões semelhantes aos do caminhar humano,
impõe deslocamento da cintura pélvica da ordem de 5 cm nos planos vertical, horizontal e sagital;
e uma rotação de 8 graus para um lado e para o outro. Cada passo produz de 1 (um) a 1,25 (um e
vinte e cinco) movimentos por segundo. Em 30 minutos de atendimento em Equoterapia, o
praticante executa de 1800 (um mil e oitocentos) à 2250 (dois mil duzentos e cinquenta) ajustes
tônicos (ANDE-BRASIL, 2002).
No momento pós-tratamento, observa-se que houve uma diminuição percentual em
relação ao momento pré-tratamento em Equoterapia para o grupo de portadores da síndrome da
respiração bucal, sem diferença estatisticamente significante. Tomando como parâmetro de
normalidade, o indivíduo deve ter um valor na Goniometria equivalente a 52 graus, em nossa
amostra de ambos os grupos, no entanto observa-se um aumento de angulação da cabeça em
relação à coluna cervical para ambos os grupos, contribuindo para a protrusão de cabeça e
conseqüente alterações das estruturas ósseo- musculares crânio -cervicais, segundo Rocabado
(1994).
73
Em ambos os grupos, os valores para Goniometria estão acima do parâmetro normal,
sugerindo assim um desequilíbrio das estruturas ósseo- musculares, e conseqüente inadequação
das funções neurovegetativas (respiração, sucção, mastigação, deglutição).
Sendo assim, observou-se neste estudo que, a evolução clínica das crianças que
participaram da amostra deste estudo, obtiveram resultados gradativos quanto à postura do
músculo orbicular da boca, tendo como conseqüência a manutenção da língua da papila em
repouso, nas funções de sucção, deglutição e articulação dos fonemas linguodentais (/t/, /d/, /n/,
/l/) e línguo-alveolares (/l/, / ?
),
colaborando para a não projeção da mesma nos dentes
incisivos superiores centrais e para o bom prognóstico clínico de um tratamento ortodôntico
continuado. Além disto, o posionamento do osso hióide é fundamental para que ocorra o
alinhamento crânio-cervical em relação à coluna vertebral, e observamos maior propriocepção
destas regiões para que houvesse maior consciência corporal e constante possibilidade de ajustes
posturais globais com o movimento do cavalo ao passo, junto aos alongamentos realizados.
Lembrando que uma avaliação fonoaudiológica objetiva e abrangente, como a que foi
aplicada neste estudo, para os pacientes respiradores bucais, possibilita detectar o diagnóstico
clínico, agir de maneira objetiva, buscando a profilaxia e realização dos encaminhamentos
necessários aos profissionais da área da saúde, em busca do prognóstico clínico, dentro de um
olhar interdisciplinar.
74
7. CONCLUSÃO
A partir desta pesquisa, foi possível concluir que existe diferença entre os momentos pré
e pós-Equoterapia para os seguintes movimentos: repouso e vedamento em músculo orbicular da
boca (feixe inferior), e que embora existam diferenças entre os dois grupos: controle e de
portadores da síndrome da respiração bucal nas avaliações de Eletromiografia, estas diferenças
não podem ser consideradas estatisticamente significativas. Isto nos reforça o fato do tratamento
em Equoterapia ter proporcionado estas adequações de postura dos lábios e posição de língua na
papila, para que fossem automatizadas. Desta forma, os pacientes portadores da síndrome da
respiração bucal obtiveram a efetivação da respiração nasal, a adequação da postura global em
função do ângulo da cabeça.
Em todas as avaliações de Telerradiografia, as diferenças entre pré e pós-tratamento em
Equoterapia não foram consideradas estatisticamente significantes, e assim não houveram
alterações nas relações crânio- mandibular e crânio -cervical.
Para o exame de Telerradiografia, existe diferença estatisticamente significativa entre os
grupos para as avaliações C1C2 e C27V, onde em ambas os portadores da síndrome da respiração
bucal possuem valores maiores do que os do grupo controle. E para COC1, os p-valores por
estarem próximos do limite de aceitação, são considerados a ter uma tendência significativa.
Durante o período de tratamento proposto nesta pesquisa, verificou-se que não houve
modificação na estrutura óssea dos pacientes, embora tenhamos obtido modificações musculares
e de adequação do tônus postural global, observado em resultados clínicos. Justifica-se assim o
desenvolvimento das funções psicomotoras, proporcionadas pelos ajustes tônicos e conseqüente
modificação de tônus postural.
75
Sendo assim torna-se possível, por meio dos exames de Eletromiografia do músculo
orbicular da boca (feixes superior e inferior) e da análise cefalométrica (Telerradiografia lateral,
segundo o traçado de ROCABADO), mensurar o quanto e como as estruturas do sistema
estomatognático poderiam se comportar diante da proposta de tratamento em Equoterapia,
perante uma visão interdisciplinar, para o grupo de portadores da síndrome da respiração bucal.
76
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1991. 237p.
80
Anexo A
Termo de Consentimento
UNIVAP – Universidade do Vale do Paraíba ...
“Análise eletromiográfica do músculo orbicular da boca em crianças portadoras da
síndrome da respiração bucal, pré e pós-tratamento em Equoterapia”.
Responsáveis: Maria Roberta Dias Veneziani Cantarelli
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Aléxis Lazo Osorio
Co-orientador: Prof. Dr. Wellington Ribeiro
Eu_________________________________________________________________, portador do
RG
n°_________________
residente
a
Rua:
___________________________
_______________________________N°_______
Bairro:
_________________________
Cidade: _____________-____. Declaro enquanto pai e/ou responsável legal de meu (minha) filho
(a) ______________________________, ___ anos de idade, e concordo voluntariamente em
participar nas pesquisas conduzidas pela Fonoaudióloga Maria Roberta Dias Veneziani Cantarelli
(CRFa. 9746-SP).
Justificativa:
Variações de ajustes tônicos causados à quem monta a cavalo, ao passo, estimulam respostas para
mudança do ponto de equilíbrio, direção e velocidade ; facilitando a estabilização da dinâmica
postural do indivíduo .
Sendo assim, torna-se importante a iniciativa de se investigar cientificamente quais são os efeitos
biopsicossociais para pacientes respiradores bucais, que embora não tenham comprometimentos
neurológicos, apresentam sintomas desfavoráveis à postura corporal, ao posicionamento de
cabeça e , inclusive tendê ncias a dificuldades de aprendizagem.
Portanto, podemos propiciar a estes pacientes o tratamento em Equoterapia, que possui como
elemento motivador o cavalo, e se diferencia de outros tratamentos convencionais, visto que o
ambiente terapêutico propicia o contato com a natureza, em espaço arborizado, e os estímulos
naturais (tato, olfato, audição, visão e paladar) desencadeiam sensações e percepções sensoriais.
Observamos então, a integração entre o paciente, o cavalo, o meio ambiente, a equipe
interdisciplinar e a família; contribuindo certamente para uma melhor qualidade de vida destes
pacientes respiradores bucais.
Além destes fatores, poderemos colaborar cientificamente com os estudos posteriores na área da
reabilitação, principalmente no que se refere ao tratamento em Equoterapia, que vem nos dando
81
indícios clínicos positivos em relação ao desenvolvimento biopsicossocial, dos pacientes que dela
se beneficiam.
Objetivos do Estudo:
Os objetivos do presente estudo, consistem em:
1)Avaliar os aspecto s clínicos de pacientes respiradores bucais, os quais apresentem maus hábitos
bucais, através de protocolo de avaliação clínica, exame de eletromiografia e análise
cefalométrica, antes e após tratamento em Equoterapia;
2)Obter parâmetros clínicos comparativos, os quais nos possibilitem verificar a eficácia ou não
do tratamento em Equoterapia, para estes pacientes em questão;
3) Viabilizar e contribuir com a execução de pesquisa científica na área da reabilitação humana,
valorizando o tratamento de Equoterapia.
Explicação dos Procedimentos:
Cada voluntário se submeterá aos seguintes procedimentos para a participação deste estudo: 1.
Avaliação Fonoaudiológica (procedimento clínico): (conforme dia e horário pré-agendados com
Pesquisador);
2. Avaliação Postural (procedimento clínico): (conforme dia e horário pré-agendados com
Pesquisador), aplicada por Fisioterapeuta;
3. Exame de telerradiografia lateral e frontal da face (Laboratório Focus- SJCampos-SP),
aplicados por técnicas em radiologia odontológica, pré e pós período de tratamento em
Equoterapia;
4. Exame de EMG (eletromiografia) dos músculos orbiculares da boca (Laboratório de
Biodinâmica/FCS – UNIVAP Urbanova- SJCampos-SP), aplicado por Pesquisador e um
profissional do Laboratório de Biodinâmica, pré e pós período de tratamento em Equoterapia;
5. Tratamento em Equoterapia (total de 16 atendimentos – CFEPM-Centro de Fonoaudiologia e
Equoterapia- Projeto Movimento –SJCampos-SP), aplicados por Pesquisador e um Instrutor de
Equitação.
Possíveis Benefícios :
O benefício maior será a possibilidade da participação deste estudo, cujos procedimentos prezam
a busca de diagnóstico, investigação clínica e tratamento diferenciado para a qualidade de vida
dos voluntários. Espera-se que cada voluntário possa melhorar sua capacidade respiratória, bem
como sua performance na área biopsicossocial.
O voluntário não será remunerado de forma alguma em espécie ou outra forma de pagamento
para a execução do experimento.
O voluntário tem a liberdade de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer
fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado.
O voluntário tem a garantia do sigilo que assegure a sua privacidade, quanto aos dados
confidenciais envolvidos na pesquisa.
O voluntário será ressarcido das despesas decorrentes da participação na pesquisa (custo de
exames e de tratamento).
82
O voluntário tem a garantia de ser indenizado diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa.
Desconforto e Risco:
O experimento não trará nenhum risco para a saúde, em nenhum dos procedimentos citados
acima, do voluntário cuja identidade não será revelada. É importante ressaltar que durante o
período de tratamento em Equoterapia, cada voluntário permanecerá montado em um cavalo, em
cada atendimento, cuja duração é de 30 minutos. Por ser uma atividade física junto a um animal,
este possui comportamento dócil e previsível, além do voluntário ser acompanhado pelo
Pesquisador e Instrutor de Equitação.
Métodos Alternativos:
Neste presente estudo não são aplicáveis métodos alternativos.
Forma de Acompanhamento e Assistência:
Durante a execução de todos os procedimentos da pesquisa, citados acima, os pais e/ou
responsáveis, bem como os voluntários, serão orientados previamente e acompanhados em todo o
desenvolvimento, segundo a visão fonoaudiológica do Pesquisador. Portanto, o voluntário e seus
familiares terão a garantia de esclarecimento, antes e durante o curso da pesquisa, no que se
refere à metodologia(não haverá a possibilidade de inclusão em grupo controle ou placebo).
O pesquisador realizará encaminhamentos aos profissionais da área da saúde que se fizerem
necessários ao prognóstico de cada voluntário.
Seguro de Saúde ou de Vida:
Não existe nenhum tipo de seguro de saúde ou de vida que possa vir a beneficiar o voluntário em
função da sua participação nesse estudo.
Liberdade de participação:
A participação neste estudo é voluntária. É direito do voluntário de interromper sua participação a
qualquer momento sem que isto incorra em qualquer prejuízo ou penalidade. Também entendo
que o pesquisador tem o direito de tirar o voluntário do estudo a qualquer momento.
Sigilo de identidade:
As informações obtidas nos experimentos desse estudo serão mantidas em sigilo e não poderão
ser consultadas por pessoas leigas sem a autorização oficial do voluntário. Essas informações só
poderão ser utilizadas para fins científicos, desde que fique resguardada a privacidade do
voluntário.
O Prof. Dr. Rodrigo Ale xis Lazo Osorio e o Prof. Dr. Wellington Ribeiro explicaram todos os
riscos envolvidos, a necessidade da pesquisa e se prontificaram a responder todas as questões
83
sobre os experimentos. Eu aceito participar neste estudo de livre e espontânea vontade. Entendo
que é meu direito manter uma cópia deste cons entimento.
Para questões associadas com este estudo, por favor, contate:
Fone: (0xx12) 3947.1087 – FCS/UNIVAP- Prof. Dr. Rodrigo Aléxis Lazo Osorio .
[email protected]
_______________________
Assinatura do pai e/ou responsável
pelo voluntário
________________________________
Nome por extenso
______________________________________
Maria Roberta Dias Veneziani Cantarelli
________________________________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Aléxis Lazo Osorio – Orientador
________________________________________________________
Prof. Dr. Wellington Ribeiro – Co-orientador
84
ANEXO B
IP&D -Programa de Pós-graduação em Ciências Biológicas
Fga. Maria Roberta Dias Veneziani Cantarelli.
CRFa. 9746-SP
ANAMNESE E
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
I. Dados Pessoais:
Data:
Nome do Paciente:
Data de Nascimento:
Nome dos Pais:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Escolaridade:
Aluno (s) que o (a ) atende (m):
Uso de Aparelho Ortodôntico:
Encaminhado por:
Queixa Principal:
Hipótese Diagnóstica:
Idade:
Telefone:
CEP:
Nome da Instituição:
85
II. Anamnese:
Antecedentes Familiares:
Saúde Geral:
Uso de medicamentos:
Cirurgia(s) que se submeteu :
Onde:
Quando:
Mèdico e/ou Equipe Médica Responsável:
Acompanhamento de outros profissionais:
Tratamento Dentário e Ortodôntico:
Maus Hábitos Orais:
Alimentação:
Observações e Dados Relevantes:
Fala :
Fala Espontânea:
86
Inteligibilidade
( )Total
( )Parcial
( )Ininteligível
Velocidade:
Produção Fonêmica:
Quadro Fonêmico:
/p/
/b/
/t/
/d/
/k/
/g/
/f/
/v/
/s/
/z/
/ /
/ /
/m/
/l/
/n/
/ /
/ /
/X/
/r/
{R}
{S}
cc(r)v
cc(l)v
y
W
87
Avaliação Anatomofuncional dos O.F.A. (Órgãos
Fonoarticulatórios)
Palato Mole :
Aspecto:
Fístula:
( ) Presente
( ) Ausente
( ) Localização
( ) Tamanho
Extensão:
Mobilidade :
( )Véu Palatino
( ) Paredes Laterais
( ) Parede Posterior
Reflexo de Gag:
Amígdalas :
Função do E.V.F. : Escape de Ar Nasal (E.N.M.A.):
Aeração Nasal:
Sopro Fraco:
Sequências silábicas:
/p/
/t/
/k/
/f/
/s/
/ /
/b/
/d/
/g/
/v/
/z/
/ /
88
Frases:
Papai fez a pipa.
O tatu saiu cedo.
Kiki gosta de chá.
A zebra chegou hoje.
Mamãe come mamão.
Palato Duro:
Aspecto:
Fístula:
( ) Presente
( ) Ausente
Face:
Lábios:
Aspecto:
Postura:
Freios Sup. E Inf.:
Músculo Mentalis:
Língua:
Aspecto:
Postura:
Freio:
Bochechas:
Mandíbula:
mm. Masséteres:
mm. Temporais:
A.T.M.:
Posição Oclusal:
( ) Localização
( ) Tamanho
89
Estado Geral dos Dentes:
Funções Neurovegetativas:
Respiração: Tipo:
Modo:
Aeração:
Mastigação:
Deglutição: Líquido: Lábios juntos:
Lábios separados:
Sólido: Lábios juntos:
Lábios separados:
Encaminhamento(s):
_____________________________________________
Maria Roberta Dias Veneziani Cantarelli.
Fonoaudióloga
CRFa.9746-SP
90
ANEXO C
AVALIAÇÃO POSTURAL
Vista Anterior
Cabeça: ( ) incl. D
( ) incl. E
( ) rot. D
( ) rot. E
( ) alinhada
Ombros: ( ) D elevado ( ) E elevado ( ) simétricos
Ângulo de Tales: ( ) D menor
( ) E menor
( ) sem alterações
Crista Ilíaca: ( ) D elevado ( ) E elevado ( ) simétricos
Joelhos: ( ) valgo ( ) varo ( ) alinhados
Pés: ( ) inversão ( ) eversão ( ) plano ( ) cavo ( ) sem alterações
Vista Lateral Direita
Cabeça: ( ) anteriorizada ( ) posteriorizada ( ) alinhada
Ombros: ( ) protuso ( ) retraído ( ) alinhados
Quadril: ( ) anteversão ( ) retroversão ( ) antepulsão ( ) retropulsão ( )
alinhados
Abdômen: ( ) protuso ( ) sem alterações
Joelhos: ( ) hiperextensão ( ) semiflexão ( ) alinhados
Vista Lateral Esquerda
Cabeça: ( ) anteriorizada ( ) posteriorizada ( ) alinhada
Ombros: ( ) protuso ( ) retraído ( ) alinhados
Quadril: ( ) anteversão ( ) retroversão ( ) antepulsão ( ) retropulsão ( )
alinhados
91
Abdômen: ( ) protuso ( ) sem alterações
Joelhos: ( ) hiperextensão ( ) semiflexão ( ) alinhados
Vista Posterior
Cabeça: ( ) incl. D
( ) incl. E
( ) rot. D
( ) rot.E
( ) alinhado
Ombros: ( ) D elevado ( ) E elevado ( ) simétricos
Escápula : ( ) aladas ( ) aduzidas ( ) abduzidas ( ) sem alterações
Ângulo de Tales: ( ) D menor ( ) E menor ( ) sem alterações
Crista Ilíaca: ( ) D elevado ( ) E elevado ( ) simétricos
Joelhos: ( ) valgo ( ) varo ( ) alinhados
Tendão de Aquiles: ( ) valgo ( ) varo ( ) sem alterações
Gibosidade: Torácica ( ) D ( ) E ( ) sem alterações
Lombar ( ) D ( ) E ( ) sem alterações
Obs:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
92
ANEXO D
Tabelas dos Resultados
Tabela 1- Valores médios obtidos a partir da análise eletromiográfica- pré e pós-tratamento em
Equoterapia, para o grupo de crianças portadoras da síndrome da respiração bucal.
EMG
Repouso OI
Vedamento
OI
Deglutição
Oi
Sopro OI
Contração OI
Repouso OS
Vedamento
OS
Deglutição
OS
Sopro OS
Contração
OS
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Média
Mediana
0,006685
0,015257
0,008460
0,016643
0,021410
0,043218
0,022808
0,027198
0,051590
0,100074
0,006105
0,006744
0,005868
0,006206
0,027515
0,037730
0,011260
0,013916
0,051232
0,046014
0,005581
0,012194
0,006529
0,014371
0,020908
0,030628
0,016871
0,023884
0,062984
0,092762
0,005003
0,005347
0,005950
0,005599
0,027559
0,025795
0,009074
0,013125
0,042682
0,048708
Desvio
Padrão
0,002816
0,007138
0,005459
0,010452
0,008475
0,036856
0,022274
0,015792
0,034316
0,081981
0,001811
0,003221
0,001411
0,001723
0,013421
0,029206
0,007305
0,006182
0,026348
0,028473
Quartil 1
Quartil 3
Tamanho
IC
0,004672
0,011401
0,004799
0,008486
0,016002
0,019940
0,011037
0,018021
0,038005
0,035432
0,004586
0,004358
0,004830
0,004809
0,017545
0,021715
0,007422
0,011575
0,036374
0,022660
0,007715
0,015031
0,009634
0,019860
0,023051
0,052174
0,022794
0,027954
0,070872
0,151386
0,007376
0,007652
0,006209
0,007427
0,030430
0,050685
0,011347
0,016362
0,057540
0,067551
10
9
10
10
10
10
10
10
3
10
9
9
10
10
10
10
10
10
4
10
0,001745
0,004663
0,003384
0,006478
0,005253
0,022843
0,013805
0,009788
0,038832
0,050812
0,001183
0,002104
0,000874
0,001068
0,008318
0,018101
0,004527
0,003832
0,025821
0,017647
p-valor
0,008*
0,005*
0,074#
(OI) músculo orbicular inferior da boca; (OS) músculo orbicular superior da boca.
* Valores estatisticamente significantes.
# Valor que refere tendência a ser estatisticamente significante.
0,285
0,285
1,000
0,386
0,241
0,139
0,465
93
Tabela 2- Valores médios obtidos a partir da análise eletromiográfica pré-tratamento em
Equoterapia, para os Grupos controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
EMG
Repouso OI
Vedamento
OI
Deglutição
Oi
Sopro OI
Contração
OI
Repouso
OS
Vedamento
OS
Deglutição
OS
Sopro OS
Contração
OS
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Média
Mediana
0,006685
0,008321
0,008460
0,008881
0,021410
0,028122
0,022808
0,015483
0,051590
0,064013
0,006105
0,005123
0,005868
0,004861
0,027515
0,027556
0,011260
0,008312
0,051232
0,035858
0,005581
0,006928
0,006529
0,009221
0,020908
0,024126
0,016871
0,012028
0,062984
0,045816
0,005003
0,004984
0,005950
0,004652
0,027559
0,033789
0,009074
0,008315
0,042682
0,034281
Desvio
Padrão
0,002816
0,003803
0,005459
0,004441
0,008475
0,014641
0,022274
0,009506
0,034316
0,057188
0,001811
0,000717
0,001411
0,000890
0,013421
0,012184
0,007305
0,002033
0,026348
0,024184
Quartil 1
Quartil 3
Tamanho
IC
0,004672
0,005698
0,004799
0,005052
0,016002
0,019240
0,011037
0,009220
0,038005
0,040945
0,004586
0,004734
0,004830
0,004432
0,017545
0,018345
0,007422
0,006979
0,036374
0,023438
0,007715
0,009901
0,009634
0,011240
0,023051
0,037444
0,022794
0,017850
0,070872
0,050614
0,007376
0,005446
0,006209
0,004684
0,030430
0,036789
0,011347
0,009538
0,057540
0,037824
10
7
10
7
10
7
10
7
3
5
9
7
10
7
10
7
10
7
4
5
0,001745
0,002817
0,003384
0,003290
0,005253
0,010846
0,013805
0,007042
0,038832
0,050127
0,001183
0,000531
0,000874
0,000659
0,008318
0,009026
0,004527
0,001506
0,025821
0,021198
p-valor
0,205
0,770
0,205
0,558
0,881
0,427
0,143
0,845
0,380
0,221
(OI) músculo orbicular inferior da boca; (OS) músculo orbicular superior da boca.
Tabela 3- - Valores médios obtidos a partir da análise cefalométrica (telerradiografia lateral)- pré
e pós-tratamento para o grupo de portadores da síndrome de respiração bucal.
Teleradiografia
CRVT
C0C1
C1C2
HIÓIDE
C27V
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Pré
Pós
Média
Mediana
99,55
98,70
11,10
12,29
9,95
9,53
4,93
6,40
86,55
86,39
97,60
97,32
11,26
11,68
10,07
9,77
5,90
5,90
84,57
84,68
Desvio
Padrão
8,71
5,79
2,02
1,86
2,31
1,42
4,11
5,36
10,78
8,17
Quartil
1
94,83
95,01
9,89
11,17
9,06
9,09
3,71
5,29
82,66
80,92
Quartil
3
102,90
101,05
12,75
12,98
11,67
10,32
6,48
9,67
94,20
91,93
Tamanho
IC
15
13
15
13
15
13
15
13
15
13
4,41
3,15
1,02
1,01
1,17
0,77
2,08
2,91
5,46
4,44
p-valor
0,422
0,221
0,311
0,279
0,382
94
Tabela 4- Valores médios obtidos a partir da análise cefalométrica (telerradiografia lateral) entre
os grupos controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Teleradiografia
CRVT
C0C1
C1C2
HIÓIDE
C27V
97,60
100,43
11,26
7,57
10,07
6,11
5,90
0,86
84,57
Desvio
Padrão
8,71
8,26
2,02
3,76
2,31
1,66
4,11
3,87
10,78
Quartil
1
94,83
98,63
9,89
7,57
9,06
5,75
3,71
0,49
82,66
Quartil
3
102,90
100,98
12,75
10,63
11,67
8,74
6,48
5,97
94,20
76,44
7,13
74,44
81,97
Média
Mediana
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
Controle
Bucal
99,55
97,56
11,10
9,46
9,95
7,20
4,93
3,52
86,55
Controle
79,27
Tamanho
IC
15
12
15
13
15
13
15
13
15
4,41
4,67
1,02
2,04
1,17
0,90
2,08
2,10
5,46
13
3,87
p-valor
0,588
0,054#
0,002*
0,157
0,018*
* Valores estatisticamente significantes, dos grupos bucal em relação ao controle.
# Valor que refere tendência a ser estatisticamente significante, do grupo bucal em relação ao
controle.
Tabela 5- Valores médios obtidos a partir da Avaliação Postural - pré e pós-tratamento em
Equoterapia, para Goniometria.
Postural
Média
Mediana
Desvio Padrão
Quartil 1
Quartil 3
Tamanho
IC
p-valor
Vista Posterior
Pré
Pós
55,20
54,27
55
54
2,83
4,96
53,5
52,5
56,5
54,5
15
11
1,43
2,93
0,562
95
Tabela 6- Valores médios obtidos a partir da Goniometria entre os grupos controle e de
portadores da síndrome de respiração bucal.
Postural
Média
Mediana
Desvio Padrão
Quartil 1
Quartil 3
Tamanho
IC
p-valor
Goniometria
Bucal
55,20
Nasal
54,50
55,00
54,00
2,83
5,55
53,50
50,50
56,50
58,50
15
8
1,43
3,85
0,650
Tabela 7 – Valores médios obtidos a partir da Idade dos pac ientes pertencentes aos grupos
controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Idade
Grupos
Bucal Controle
Média
Mediana
Desvio Padrão
Quartil 1
Quartil 3
Tamanho
IC
p-valor
11,37
10,09
10,92
10,00
1,56
1,57
10,25
9,25
12,92
10,92
15
13
0,79
0,85
0,065#
# Valor que refere tendência a ser estatisticamente significante, do grupo bucal em relação ao
grupo controle.
96
Tabela 8 - Valores médios obtidos a partir do Sexo dos pacientes pertencentes aos grupos
controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Sexo
Bucal
Controle
Qtde
%
Qtde
%
8
7
53,3%
46,7%
Feminino
Masculino
7
5
p-valor
58,3%
41,7%
0,795
Tabela 9- Valores médios obtidos a partir do Diagnóstico dos pacientes pertencentes aos grupos
controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Diagnósticos
Alterações
Miofuncionais
Distúrbio
Articulatório
Deglutição
Atípica
NDN (nada
digno de nota)
Bucal
Controle
Qtde
%
p-valor
Qtde
%
14
93,3%
11
91,7%
0,869
14
93,3%
6
50,0%
0,011*
13
86,7%
6
50,0%
0,038*
0
0,0%
1
8,3%
0,255
* Valores estatisticamente significantes, dos grupos bucais em relação aos grupos controle, em
Distúrbio Articulatório e Deglutição Atípica.
97
Tabela 10- Valores médios obtidos a partir dos Encaminhamentos realizados aos pacientes
pertencentes aos grupos controle e de portadores da síndrome de respiração bucal.
Encaminhamentos
Audiometria
Tratamento
Fonoaudiológico
Médico
Otorrinolaringologista
Ortodontia
Qtde
Bucal
%
Controle
Qtde
%
p-valor
1
6,7%
0
0,0%
0,362
15
100,0%
11
91,7%
0,255
15
100,0%
9
75,0%
0,040*
15
100%
1
8,3%
0,255
* Valores estatisticamente significantes, do grupo Bucal em relação ao grupo Controle, em
encaminhamentos ao Médico Otorrinolaringologista.
Tabela 11- Valores médios obtidos a partir da avaliação da angulação do osso hióide.
HIÓIDE
Qtde
%
Aumentou
Diminuiu
Perdido
8
5
3
50,0%
31,3%
18,8%
98