Palliative Care: Part III - MD Anderson Cancer Center

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Palliative Care: Part III
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Palliative Care, Part 3
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Professional Oncology Education
Palliative Care, Part 3
Time: 19:27
Donna S. Zhukovsky, M.D., F.A.C.P., F.A.A.H.P.M.
Professor
Palliative Care & Rehabilitation Medicine
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Welcome to this third module in a series of three about
palliative care. My name is Donna Zhukovsky. I am a
medical oncologist by training and a palliative care
physician at The University of Texas MD Anderson
Cancer Center.
Brazilian Portuguese Translation
a
Cuidados Paliativos, 3 Parte
Transcrição do vídeo
Educação Profissional em Oncologia
a
Cuidados Paliativos, 3 Parte
Duração: 19:27
Donna S. Zhukovsky, M.D., F.A.C.P., F.A.A.H.P.M.
Professora
Cuidados Paliativos e Medicina de Reabilitação
MD Anderson Cancer Center – Universidade do
Texas
Bem-vindos ao terceiro e último módulo desta série sobre
cuidados paliativos. Olá, eu sou Donna Zhukovsky. Sou
oncologista e médica especialista em cuidados paliativos
do MD Anderson Cancer Center da Universidade do
Texas.
Palliative Care: Part III
Donna S. Zhukovsky, M.D., F.A.C.P.,
F.A.A.H.P.M.
Professor
Palliative Care & Rehabilitation Medicine
1
Palliative Care: Part III
Objectives
Upon completion of this module, participants will be
able to:
•Describe models of palliative care in the U.S.
•Discuss the role of palliative care throughout the disease
trajectory
•Identify key differences between home care and hospice
care
•Provide a definition of hospice
•Identify hospice admission criteria
Palliative Care: Part III
Models of Palliative Care in the United States
• Integration throughout the disease trajectory
What we’ll be looking at today are describing models of
palliative care that are available in the United States; the
role of palliative care throughout the disease trajectory,
so from the time of diagnosis up and until the time of
death and beyond for those people that do succumb to the
illness. We’ll identify key differences between home care
and hospice and look at the role of hospice care in
somewhat more detail, including a definition of hospice
used in the United States, as it does vary from country to
country. And we’ll look at hospice admin. --- admission
criteria in the US.
Hoje, descreveremos modelos de cuidados paliativos
disponíveis nos Estados Unidos, o papel dos cuidados
paliativos ao longo da trajetória da doença, desde o
momento do diagnóstico até o momento da morte e além
dela para aqueles que sucumbem à doença.
Identificaremos diferenças fundamentais entre cuidados
domiciliares e hospices com um pouco mais de detalhe,
incluída a definição de hospice utilizada nos Estados
Unidos, pois varia de um país para outro. E veremos os
critérios de admissão aos hospices nos Estados Unidos.
Okay, and in type --- in terms of the different models of
palliative care in this country, we have hospital-based
models, community-based models, and then hospice care,
which is a community-based model of palliative care, one
type.
Muito bem, em termos dos diferentes modelos de
cuidados paliativos neste país, temos os modelos
hospitalares, os modelos comunitários e os cuidados de
hospice, que é um modelo comunitário de cuidados
paliativos, um tipo [deles].
• Hospital-based models
• Community-based models
• Hospice care
2
Palliative Care: Part III
Sheffield Model for Comprehensive
Supportive Care of Life-threatening Disease
From Sheffield Palliative Care Studies Group Annual Review, July 1998-June 1999
Now, what I’d like you to see here, and this is just one
model of palliative care derived from the Sheffield
model, is that palliative care is not exclusively for the
benefit of patients who are dying of a life-threatening
illness and their families. But actually can be
implemented for people with any life-threatening disease
from the time of screening and investigation through
diagnosis and through a variety of disease --- types of
disease-directed therapies including curative therapies,
life-prolonging therapies, life-maintaining therapies, and
exclusively supportive therapies. And that the different
types of palliative care provided, or supportive care, can
include, in addition to palliative care as we have been
discussing it in the past two modules of this series,
rehabilitation, psychology, social work, and all the other
interdisciplinary groups that we can use to support our
patients and their families. The reason I pointed out that it
extends --- can extend beyond death for those patients
that die, is that palliative care, as emphasized previously,
is not only for the patient, but for the family. So it
continues on into grief and bereavement for those --- the
families of those individuals that do die.
O que gostaria que observassem aqui − e este é apenas
um modelo de cuidados paliativos derivados do modelo
Sheffield − é que os cuidados paliativos não são para o
benefício exclusivo dos pacientes que estão morrendo de
uma doença potencialmente fatal e seus familiares. Na
verdade, podem ser implementados para pessoas com
qualquer doença potencialmente fatal desde o momento
do rastreamento e pesquisa ao diagnóstico e às diversas
terapias direcionadas às doenças, como terapias curativas
e de prolongamento da vida, entre outras. E os diferentes
tipos de cuidados paliativos prestados, ou cuidados de
suporte, podem incluir, além dos cuidados paliativos,
como discutimos nos últimos dois módulos desta série, a
reabilitação, a psicologia, os serviços de assistência social
e todos os demais grupos interdisciplinares que podemos
utilizar para proporcionar apoio a pacientes e familiares.
A razão que destaquei, de que vai além da morte para os
pacientes que morrem, é que os cuidados paliativos,
como enfatizado anteriormente, não são somente para
pacientes, mas para a família. Continua na aflição e no
luto para as famílias daquelas pessoas que morrem.
3
Palliative Care: Part III
U.S. Hospital-based Models of
Acute Palliative Care
• Primary palliative care
– Provided by primary care M.D.’s
– Requires acquisition of knowledge, attitudes and skills
• Secondary palliative care
– Consultation services, inpatient units, outpatient clinics
– Palliative care programs available in ~6% of 7,000
surveyed hospitals and in 26% of teaching hospitals
• Tertiary palliative care
– For patients with the most complex care needs
– By palliative care specialists in academic medical centers;
research and education an integral component
von Gunten CF. JAMA 2002 287(7):875
Now, the information that I have on this slide is taken
from an article in JAMA back in 2002 and while some of
the numbers may have changed, I think the definitions are
important. So, in terms of US hospital-based models of
palliative care, we have primary palliative care,
secondary, and tertiary. Primary palliative care is really
provided by primary physicians, be it a family
practitioner, an internist; for people that have cancer, it
could be the oncologist; people with dementia may be the
geriatrician or the neurologist. And so, it’s basic types --basic types of palliative care, symptom assessment and
man --- management, understanding the role that the
different domains play to symptom expression. And it
requires that that primary type physician have knowledge,
attitudes, and skills. So, often we find that primary
physicians, and some of these may be specialists, but the
primary provider for that particular illness, that individual
may not have received training in the requisite areas for
the provision of primary palliative care and that there
may be barriers to such in terms of attitudes or
acquisition of competency. And that’s been, I’m happy to
say, been changing over the past several years, as these
skills have been integrated into nursing, physician,
physician assistant, social work curricula throughout the
country. Secondary palliative care typically is provided as
a consultation service. It can be in inpatient units,
outpatient clinics, but it’s typically more of a consultation
service, so that if the primary ser --- provider is unable to
provide that particular expert --- expertise, they refer out.
Now, at the time this article was published in 2002, there
were palliative care programs available in 6% of the 7000
surveyed hospitals and in about a quarter of teaching
hospitals. I was at the Academy --- American Academy
of Hospice and Palliative Medicine Annual Scientific
Meeting last year and I am happy to say that those
numbers have increased. And, for example, a quarter of
academic centers now have palliative care programs.
As informações que tenho neste slide foram extraídas de
um artigo publicado no JAMA em 2002 e, embora alguns
valores não sejam os mesmos, acredito que as definições
são importantes. Em termos dos modelos de cuidados
paliativos hospitalares, temos os cuidados paliativos
primários, secundários e terciários. Os cuidados
paliativos primários são prestados por médicos primários,
sejam médicos de família, sejam internistas; para pessoas
com câncer, podem ser oncologistas; para pessoas com
demência, podem ser geriatras ou neurologistas. São tipos
básicos de cuidados paliativos, avaliação e controle dos
sintomas, compreensão do papel que desempenham os
diferentes domínios na expressão dos sintomas. E requer
que esse médico primário tenha conhecimento, atitude e
habilidade. Muitas vezes, descobrimos que os médicos
primários – e alguns deles podem ser especialistas – para
aquela doença específica talvez não tenham recebido
capacitação nas áreas obrigatórias para administração de
cuidados paliativos e, talvez, existam barreiras para isso
em termos de atitudes ou aquisição de competência. Isso
– fico feliz em dizer – tem mudado nos últimos anos, pois
essas habilidades foram integradas nos currículos de
enfermagem, medicina, serviços de auxiliar de médico e
assistência social em todo o país. Normalmente, os
cuidados paliativos secundários são oferecidos como
serviço de consultas. Podem estar em unidades de
internação, clínicas ambulatoriais, mas, normalmente, é
mais um serviço de consultas, de forma que o médico
primário não pode oferecer esse serviço especializado ao
qual os pacientes são encaminhados. No momento em
que este artigo foi publicado em 2002, havia programas
de cuidados paliativos disponíveis em 6% dos 7000
hospitais pesquisados e em cerca de uma quarta parte dos
hospitais escola. Eu estive na American Academy
Hospice and Palliative Medicine Annual Scientific
Meeting o ano passado e fico feliz em dizer que esses
valores aumentaram. Agora, por exemplo, uma quarta
4
Palliative Care: Part III
Community-based Palliative Care
• Outpatient visits
• Skilled home care
• Hospice
Now, tertiary palliative care is for the patients with the
most complex care needs, so again typically assumes a
referral --- or presumes --- I should say. It’s by palliative
care specialists --- it is provided by palliative care
specialists in academic medical centers. But what makes
this --- in addition --- tertiary palliative care is that in
addition to the provision of clinical care in these centers,
research and education is an integral component of what
they do. So, this is what leads to the next generation of
palliative care specialists in whichever discipline and also
helps develop and support, expand the evidence base for
what we do in palliative care, so again, an --- an
important component of palliative care.
parte dos centros acadêmicos oferecem cuidados
paliativos. Os cuidados paliativos terciários são para
pacientes com as necessidades de atenção à saúde mais
complexas,
por
isso,
novamente,
pressupõem
encaminhamentos. São prestados por especialistas em
cuidados paliativos nos centros acadêmicos de medicina.
Além de serviços de cuidados clínicos nesses centros,
outros componentes integrantes da função dos cuidados
paliativos terciários são a pesquisa e a educação. Isto é o
que conduz à próxima geração de especialistas em
cuidados paliativos em qualquer disciplina, além de
facilitar o desenvolvimento e suporte e expandir a base
das evidências para o que realizamos nos cuidados
paliativos, e por isso, novamente, um importante
componente desses cuidados.
Now, if we would look at what’s available in the
community, there are outpatient visits; so, the traditional
healthcare model in this country where people come back
and forth to see the physician in his or her office. We can
provide skilled home care through nursing services and
then there are hospice care. And I’ll be delineating the
differences between them.
Se prestarmos atenção para o que há disponível na
comunidade, há consultas ambulatoriais; ou seja, o
modelo tradicional de atenção à saúde neste país em que
as pessoas continuam indo e vindo ao consultório para
consultar com o médico. Podemos prestar cuidados
domiciliares especializados por meio de serviços de
enfermagem e, depois, estão os cuidados de hospice.
Mostrarei as diferenças entre eles.
5
Palliative Care: Part III
Traditional Home Care
• Curative or restorative goal of care
• Admission criteria: skilled need, homebound
• Focused on patient
• Visit frequency and services determined by
medical provider
• Fee for service reimbursement model
Now, traditional home care again provided by skilled
nursing service. For this --- for this type of care typically
the goal is that it’s curative or restorative. So once the
need resolves, home care’s gone. So, if somebody has the
need for home IV antibiotics, it’s a self-limited period of
time. If somebody comes home with a new tracheostomy
or a new colostomy, home care may be there, but only
until the family or patient learn how to provide that type
of care themself. Admission criteria are such that there
must be a skilled need, so it must --- so there must be a
requirement for skilled nursing and that the patient be
homebound. And so, for example, people who are getting
home care other than to go see their physician in the
outpatient office really are restricted to home. They can’t
go out shopping. They can’t go out for tea. They can’t go
to the movies. Services are focused on the patient, not --the unit of care is not the patient and family. And it’s a
pretty hierarchical service wherein that the visit
frequency and services are determined by the medical
provider. And typically this falls into a fee for service
model.
Os cuidados domiciliares tradicionais são prestados por
serviços de enfermagem especializada. Para esse tipo de
atenção, normalmente, o objetivo é a cura ou
restabelecimento. Após resolvida a necessidade,
terminam os cuidados domiciliares. Por exemplo, se
alguém precisar de antibióticos IV em casa, será por um
prazo autolimitado. Se alguém voltar para casa com uma
nova traqueostomia ou uma nova colostomia, os cuidados
domiciliares podem estar lá, mas somente até que os
familiares ou o paciente aprendam a ministrar esse tipo
de cuidado. Os critérios de admissão são tais que deve
haver uma necessidade de especialização, ou seja, que
deve haver uma necessidade de enfermagem
especializada e que o paciente não possa sair de casa. Por
exemplo, as pessoas que recebem cuidados domiciliares,
salvo para consultar com o médico nos ambulatórios,
ficam confinados no lar. Não podem sair para fazer
compras. Não podem sair para tomar chá. Não podem ir
ao cinema. Os serviços focalizam o paciente; a unidade
de cuidados não é nem o paciente nem os familiares. E é
um serviço bem hierarquizado, na medida em que a
frequência das consultas e serviços é determinada pelo
médico. Normalmente, pertence a um modelo de
remuneração por serviço prestado.
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Palliative Care: Part III
Hospice
A Concept of Care
Not a Place of Care
Palliative Care: Part III
Medicare Certified Hospice Admission Criteria
• Dual physician certification of life expectancy
< 6 months
• Service with non-curative intent
• Primary caregiver availability
Now, hospice is a concept of care. It’s not a place of care.
And, common --- commonly, what I’ll hear is that people
go to hospice. So often people mistakenly think that
patients on hospice are cared for in an inpatient setting.
And, in fact, by Medicare criteria, 80% of patient care
provided by a given hospice in an assessment period
takes place in the home setting, in the residential setting.
So, it’s a concept of care and not a place of care; where
care is focused on quality of life for people who can no
longer benefit from cur --- curative therapy, where
they’ve exhausted those options.
Agora, o conceito de hospice é de cuidados. Não é um
lugar onde se prestam os cuidados. Comumente, ouvimos
que as pessoas vão ao hospice. Por isso, muitas vezes as
pessoas pensam equivocadamente que os pacientes de
hospice recebem cuidados em um ambiente ambulatorial.
De fato, segundo critérios estabelecidos por Medicare,
80% dos cuidados prestados aos pacientes por um
determinado hospice em um período de avaliação
ocorrem no ambiente domiciliar, no ambiente residencial.
Então, é um conceito de cuidados, não de lugar onde se
recebem os cuidados; onde o foco dos cuidados é a
qualidade de vida de pessoas que não se beneficiam mais
de terapias curativas, onde essas opções já se esgotaram.
It requires dual physician certification of a life
expectancy of six months or less if the disease runs its
anticipated course. And this is often a deal breaker,
because physicians are often concerned about suggesting
hospice care because, to the patient, it means they are
dying. And it’s a hard thing to --- to bring up. It’s a hard
thing to sign the hospice consent papers. But, I think, we
need to emphasize here that it’s if the disease runs its
expected course. Because even Medicare, and the
guidelines were formulated by Medicare, recognizes that
clinicians don’t have a crystal ball and so we’re often not
very accurate at certifying prognosis. So as long as there
is, you know, in good faith, life expectancy of six months
or less, if the disease runs its expected course. And, if the
patient meets ris --- re-certification criteria and those vary
at each reassessment period. And those assessment
criteria --- re-certification criteria, vary depending on the
hospice qualifying diagnosis. But basically, they show
decline. So people can actually continue on hospice for
much longer than six months as long as they meet the
O requisito contempla comprovação por dois médicos de
expectativa de vida de seis meses ou menos se a doença
progredir conforme previsto. E, frequentemente, é causa
de discrepância, porque os médicos têm receio de sugerir
cuidados de hospice aos pacientes porque significa que
estão morrendo. E é muito difícil de abordar esse assunto.
É muito difícil assinar os papeis de consentimento para
hospice. Mas, acho que precisamos enfatizar aqui que a
condição é a doença progredir conforme previsto. Porque,
inclusive Medicare reconhece – e as diretrizes foram
formuladas por Medicare – que os clínicos não têm uma
bola de cristal, de forma que, frequentemente, não temos
muita precisão ao certificar os prognósticos. Contanto
que, de boa-fé, haja expectativa de vida de seis meses ou
menos, se a doença progredir conforme previsto e se o
paciente contemplar os critérios de avaliação – e estes
variam em cada período de reavaliação. E os critérios de
reavaliação variam com o diagnóstico de qualificação
para serviços de hospice. Mas, basicamente, têm
diminuído. Então, na verdade, as pessoas continuam a
7
Palliative Care: Part III
Hospice: Available Services
•
•
•
•
•
•
Nurse
Home health attendant
Physician (limited)
Social work
Chaplaincy
PT/OT/ST/dietician
• Volunteer
• Bereavement care
• Medications related
to qualifying dx
• Durable medical
equipment
criteria. It does imply service with noncurative intent.
And it does require primary caregiver availability. But,
again, I’m pleased to say that hospices have become quite
liberal in their interpretation of primary caregiver
availability. As long as there’s a safety plan in
circumstances in which patients are no longer safe living
alone. So whereas in the past, it often meant that
somebody needed to be living with that patient 24/7, now
if there’s an appropriate backup plan, it requires access to
a caregiver, but not necessarily one that lives with the
patient. So, a backup plan might be moving to an assisted
living facility, moving in with a --- a family or friends or
perhaps going to a nursing home. And hospice care
would then continue in those locations.
receber serviços de hospice muito além dos seis meses
contanto que atendam aos critérios. É um serviço sem
intenção de cura. E não requer disponibilidade de médico
primário. Mas, novamente, tenho prazer em dizer que a
interpretação de disponibilidade de médico primário
pelos serviços de hospices passou a ser bastante ampla.
Contanto que exista um plano de segurança para
circunstâncias em que não seja seguro para os pacientes
morarem sozinhos. Antes, isto significava que alguém
precisava morar com o paciente as 24 horas do dia, 7 dias
por semana, agora, porém, se houver um plano de
reserva adequado, exige ter acesso a um cuidador, mas
não necessariamente um que more com o paciente. Ou
seja, um plano de reserva pode significar mudar-se para
uma moradia assistida, morar com uma família ou amigos
ou, talvez, ir a uma casa de repouso. E os cuidados de
hospice continuariam nesses locais.
Now, in contrast to skilled nursing care, which is a feefor-service program, and services are recommended by
the physician, hospice is mandated to have this whole
menu of services, so it requires nursing care. And the
nurse is really the --- the --- plays a very primary role --in the care here; home health attendant to help with
personal care needs; physician involvement, which is
somewhat less intense than in the outpatient setting;
social work; chaplaincy; physical, occupational, speech
therapy; dietitian; volunteer care; bereavement care for
the family; medications requated --- related to the
qualifying diagnosis. So, for example, if you have a
patient with cancer, and they require medication for
cancer-associated pain, that would be covered, but if they
had hypertension before developing cancer, so unrelated
to the cancer, those medications would not be picked up
by cancer --- by the hospice team. But the hospice
provides all medications related to the qualifying
diagnosis. And they also provide durable medical
Em comparação com os cuidados de enfermagem
especializada, que é um programa de remuneração por
serviço e cujos serviços são recomendados pelo médico,
os cuidados de hospice tem a obrigação de oferecer um
leque completo de serviços e, por isso, exige cuidados de
enfermagem. Os enfermeiros desempenham um papel
muito importante nestes cuidados; os auxiliares de
atendimento domiciliar, para auxiliar nos cuidados de
necessidades pessoais; os médicos, cuja participação é
um pouco menos intensa do que no ambiente
ambulatorial; a assistência social; os serviços de capelão;
a fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia; os
serviços de nutricionistas, de voluntários e de luto para a
família, além de medicamentos relacionados ao
diagnóstico de qualificação. Por exemplo, no caso de um
paciente com câncer que precisa de analgésicos para
controlar a dor associada ao câncer, [a necessidade] seria
coberta, mas se antes do câncer o paciente sofria de
hipertensão, isto é, não relacionada com o câncer, a
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Palliative Care: Part III
2010 Medicare Levels of Hospice Care:
Per Diem National Reimbursement Rates
• Routine Home Care
$142.91
• Continuous Home Care
$834.10
• Inpatient Respite Care
$147.83
• General Inpatient Care
$635.74
(geographic variation) www.cms.hhs.gov/mlnproducts/downloads/hospice_pay_sys_fs.pdf
equipment. So these are things that might often need to
be picked up separately for somebody on home care.
equipe de hospice não é responsável por obter os
medicamentos necessários. Mas o hospice supre todos os
medicamentos relacionados ao diagnóstico de
qualificação. Além disso, fornece aparelhos médicos
duráveis. Isto tudo precisa ser conseguido separadamente
com frequência por alguém no atendimento domiciliar.
Now, hospice, in contrast to home care, which is fee-forservice, is paid on a per diem basis. So, every day that
hospice provider gets a flat rate no matter what care they
provide. So, that per diem rate covers the nursing visit. It
covers home care. It covers chaplaincy, whatever
disciplines go out that particular day to see the patient. It
covers all the medications related to the qualifying
diagnosis, any needed equipment, etc. And it all has to
come out of that flat rate. And while these are national
averages, there’s geographic variation, you can see that in
our current healthcare climate, these aren’t very high
rates. So, for people on the --- the routine home care rate,
which is the majority of patients, that rate is
approximately $140 per day. So, you can see why, if
patients were undergoing daily blood tests or perhaps
diagnostic MRIs, that reimbursement would be rapidly
used up and, if the pat --- if the hospice isn’t fiscally
conscious, they wouldn’t be able to provide care of the
rest of their patients. And that’s why there needs to be a
thoughtful approach, so that the patient receives what
benefits them, but doesn’t get other things that are
unlikely to alter their cost and that would preclude
appropriate hospice care. On the continuous home care
rate, which can happen for brief periods at a time, where
more intense nursing home care can be put in, so instead
of the nurse coming back and forth to visit every few
days or whatever is deemed to be appropriate, on
continuous home care, nursing care can be put in the
home on a --- up to a 24-hour basis usually for about up
to three days or so at a time. The rate is about $834 a day.
O hospice, ao contrário do atendimento domiciliar, que é
uma modalidade de remuneração por serviço, é pago por
dia. Isto é, todos os dias o provedor de hospice recebe
uma taxa fixa, independente dos cuidados prestados. A
taxa diária cobre a visita de enfermagem. Cobre o
atendimento domiciliar. Cobre os serviços de capelão e
quaisquer disciplinas aplicadas naquele determinado dia
para ver o paciente. Cobre todos os medicamentos
relacionados ao diagnóstico de qualificação, qualquer
aparelho necessário, etc. E tudo tem que provir daquela
taxa fixa. Embora estas sejam médias nacionais, existem
variações geográficas. Podem notar que em nosso
ambiente de saúde atual, estas taxas não são muito altas.
Para pessoas que recebem atendimento domiciliar de
rotina, que é a maioria dos pacientes, a taxa é de
aproximadamente 140 dólares por dia. Então, vocês
podem ver por que, se os pacientes forem submetidos
diariamente a exames de sangue ou, talvez, RM
diagnósticas, o reembolso seria rapidamente utilizado e,
se [a equipe do] hospice não for conscienciosa do ponto
de vista fiscal, não teria condições de prestar atendimento
aos demais pacientes. Por isso precisa haver uma
abordagem cuidadosa, para que os pacientes recebam o
que os beneficie, mas não o que provavelmente não altere
seus custos e que impeça a prestação de cuidados de
hospice adequada. A taxa de atendimento domiciliar
continuado, que pode ocorrer por breves períodos de cada
vez, no qual podem ser aplicados serviços domiciliares de
enfermagem mais intensos, ou seja, ao invés de uma
enfermeira ficar indo e vindo para visitar o paciente a
9
And, of course, that’s prorated based on the number of
hours the nurse is in the home. So, this is basically to tide
somebody over a symptom crisis that otherwise would
require inpatient management. Inpatient respite care is
provided in the hos --- general inpatient care is provided
in the hospice’s inpatient setting. And that location may
vary depending on the particular hospice provider. Some
have free-standing buildings that they use; that are their
own. Others may rent space, if you will, either from a
hospital or a nursing facility. So, where that location is
may vary, but, in general, for people who are having a
symptom crisis they can then move to the inpatient level
of care and, just like for a hospital, the individual stays
there until that symptom need resolves. So, it’s for a selflimited period of time. You can see that rate is a little
over $600 per day, the average national. And again keep
in mind that 80% of the aggregate care that a hospice
provides in a particular benefit period needs to be in the
home setting or they’re actually subject to fairly big fines.
And you can see why people can’t stay in the general
inpatient setting indefinitely, because, by definition, less
than 20% can happen not for an individual patient, but for
the aggregate in the inpatient setting. Respite care is a
little bit different, inpatient respite care. That’s for people
whose symptoms are under good control and would
otherwise be in the home setting, but perhaps their
caregivers are going out of town for a family wedding or
what have you. So, the patient can move to the inpatient
respite setting for a brief period of time. And that’s
reimbursed fairly similarly to the routine home care rate.
cada certo número de dias ou o que for mais adequado,
nos casos de atendimento domiciliar continuado, os
cuidados de enfermagem podem ser incluídos no lar 24
horas do dia por até três dias mais ou menos de cada vez.
A taxa é cerca de 834 dólares por dia. E, obviamente, é
proporcional ao número de horas que a enfermeira estiver
na casa. Basicamente, trata-se de aliviar um pouco os
sintomas de uma pessoa durante uma crise que, do
contrário, precisaria ser internada. No ambiente de
internação do hospice, o paciente recebe os cuidados
gerais de internação. O local pode variar com o provedor
dos cuidados de hospice. Alguns possuem e usam os seus
próprios prédios. Outros podem locar espaços, seja em
hospitais ou em instituições de enfermagem. O local pode
variar, mas, em geral, as pessoas com crise de sintomas
podem passar para o nível de cuidados de pacientes
internados, como nos hospitais, elas ficam lá até a
resolução dos sintomas. É por um período autolimitado.
Vocês podem ver que a taxa é um pouco mais de 600
dólares por dia, a média nacional. E, novamente, tenham
em mente que 80% dos cuidados agregados do hospice
oferecidos em um determinado período de benefício
precisam ocorrer no ambiente domiciliar; do contrário,
ficam sujeitos a multas bastante pesadas. E vocês podem
ver por que as pessoas não podem ficar indefinidamente
no ambiente de internação geral, porque, por definição,
menos de 20% pode acontecer não só para um único
paciente, mas para toda a coletividade do ambiente de
internação hospitalar. Os serviços de hospedagem
temporária assistida são um pouco diferentes dos serviços
de na internação hospitalar. Destinam-se a pessoas cujos
sintomas estão bem controlados e que estariam no
ambiente domiciliar, mas cujos cuidadores estão ausentes
por ocasião do casamento de um parente ou algo
semelhante. Por isso, o paciente pode-se mudar para o
ambiente de internação obter cuidados por um breve
período. O reembolso desse serviço é bastante semelhante
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ao da taxa do atendimento domiciliar continuado.
Palliative Care: Part III
Palliative Care Model at UT MD Anderson
Cancer Center: “Simultaneous Care”
Palliative Care
Consult Service
Primary
Service
Inpatient Nursing
Units, ER, ICU
Palliative Care
Outpatient Clinic
Palliative
Care
Inpatient Unit
Hospice
Okay, now looking at how palliative care can be
integrated with traditional medical care, you can see the
model that we use at The University of Texas MD
Anderson Cancer Center and this is called “Simultaneous
Care”. So, people are seen by their primary service. For
people who are outpatients, we follow them up in our
outpatient clinic. When people are hospitalized, we see
them as part of our consultation service whether they’re
in the inpatient nursing unit, emergency center, intensive
care unit. For patients with more complex care needs,
they may be transferred to our acute palliative care unit
where we would take the primary role in their care at that
point and their primary service of origin would be
available to consult as needed. And then depending on
their needs, they would either be discharged home where
we would follow up in the outpatient clinic. They may be
getting more chemotherapy or, for those patients who are
no longer benefitting from chemotherapy, after
discussion with the patient, family, and primary team,
they may be discharged with hospice care. So, you can
see that it’s a very energetic process, if you will, where
people can go back and forth in the different aspects of
our program depending on what suits their care needs
best.
Muito bem, quanto à possibilidade de integração dos
cuidados paliativos nos cuidados médicos tradicionais,
vocês podem ver o modelo que usamos no MD Anderson
Cancer Center da Universidade do Texas, denominado
“Cuidados Simultâneos”. O atendimento é prestado pelo
serviço primário dos pacientes. Para os pacientes
ambulatoriais, damos acompanhamento na clínica
ambulatorial. Quando as pessoas são internadas, as
atendemos como parte do nosso serviço de consultas,
estejam na unidade de internação de enfermagem, no
pronto-socorro ou na unidade de terapia intensiva. Os
pacientes com necessidades de cuidados mais complexos
podem ser transferidos para a unidade de cuidados
paliativos agudos, onde, nesse momento, assumiríamos o
principal papel nos seus cuidados e o seu serviço
primário de origem estaria disponível para consultas
conforme precisarem. Dependendo de suas necessidades,
poderiam receber alta e daríamos acompanhamento na
clínica ambulatorial. Talvez recebam mais quimioterapia
ou, então, aqueles pacientes que não se beneficiam mais
da quimioterapia – depois de conversar com o paciente,
os familiares, a equipe de atenção primária – poderão
receber alta com cuidados de hospice. Como podem
perceber, é um processo muito energético, onde as
pessoas podem ir e vir nos diferentes aspectos do nosso
programa, dependendo do que for melhor para seus
cuidados.
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Palliative Care: Part III
Models of Palliative Care in the
United States: Summary
• Hospital-based: primary, secondary and tertiary
levels of care, depending on level of expertise available,
services provided and presence of research and
educational programs
• Community-based includes outpatient visits, traditional
home care or hospice care
• Hospice is a concept of care that focuses on quality of life
for patients with a life expectancy of < 6 months who are
no longer receiving curative therapy; typically provided
in the home
• Ideally, palliative care is based on “simultaneous care”
throughout the disease trajectory
Okay, so, in sum, hospital-based primary --- palliative
care can be practiced at the primary, secondary, or
tertiary level depending on the patient’s needs and the
type of expertise available in the community of that
particular patient. Tertiary palliative care, in addition to
treating patients with the most complex care needs, also
requires the presence of research and educational
programs. Educational programs not only in terms of
continuing education, but, for example, fellowship
programs, programs for the community --- lay
community, and then the research component.
Community-based options include outpatient visits,
traditional home care, or hospice care. Hospice itself is a
concept of care and not a location for patients with a life
expectancy of six months or less, assuming the disease
runs its anticipated course, patients who are no longer
receiving curative therapy, and is typically provided in
the home care setting. And ideally palliative care is based
on simultaneous care throughout the disease trajectory, so
that patients have access to the type of care that suits their
needs best at that point in the disease continuum. Thank
you very much for listening to me. I hope this has cleared
up some areas of fogginess for you. And we’d really
appreciate your feedback on this presentation, so that in
future iterations we can be even more effective. Thank
you.
Em resumo, os cuidados paliativos no ambiente
hospitalar podem ser praticados nos níveis primário,
secundário ou terciário, dependendo das necessidades do
paciente e do tipo de especialização disponível na
comunidade desse paciente específico. Os cuidados
paliativos terciários, além de tratar pacientes com as
necessidades de cuidados mais complexos, também exige
a presença de programas de ensino e pesquisa. Programas
de ensino não somente em termos de educação
continuada, mas, por exemplo, programas de
solidariedade,
programas
para
a
comunidade,
comunidade leiga, e, depois, o componente de pesquisa.
As
opções
comunitárias
contemplam
visitas
ambulatoriais, atendimento domiciliar tradicional ou
serviços de hospice. O hospice, por si mesmo, é um
conceito de cuidados, não de local, para pacientes com
expectativa de vida de seis meses ou menos, pressupondo
que a doença transcorra conforme previsto, pacientes que
não estejam recebendo terapias curativas, sendo
normalmente prestados no ambiente domiciliar.
Idealmente, os cuidados paliativos fundamentam-se em
cuidados simultâneos oferecidos durante todo o
transcurso da doença para que os pacientes tenham acesso
ao tipo de cuidado que melhor se adequar às suas
necessidades nesse ponto do continuum da doença. Muito
obrigado pela sua atenção. Espero ter esclarecido
algumas áreas que geram confusão. Gostaríamos muito
receber suas opiniões e comentários sobre esta
apresentação para que em novas oportunidades possamos
atingir melhores resultados. Obrigada.
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