SEC PFA POC POR 9-24-07:SEE POC 072904.qxd.qxd

Pension Fund of America Securities Litigation
c/o The Garden City Group, Inc.
5151 Blazer Parkway, Suite A
Dublin, OH 43017
PFA
*P-PFA$F-POC/1*
CLAIMANT IDENTIFICATION:
Claim Number:
Control Number:
TRIBUNAL DISTRITAL DOS ESTADOS UNIDOS DISTRITO DO SUL DA FLÓRIDA (DIVISÃO DE MIAMI)
COMISSÃO DE VALORES MOBILIÁRIOS Vs. PENSION FUND OF AMERICA, L.C., ET AL
PROCESSO N.°: 06-20863-CIV-MOORE/GARBER
Remetente:
THOMAS G. SCHULTZ, DEPOSITÁRIO PARA:
PENSION FUND OF AMERICA, L.C., PFA ASSURANCE GROUP, LTD., PFA
INTERNATIONAL, LTD., CLAREN TPA, LLC, SHADOW CREEK INVESTMENTS, LLC,
E ATLANTIC REALTY VENTURES LLC
(conjuntamente referenciados como “Pension Fund of America”)
MODELO DE COMPROVAÇÃO DE REIVINDICAÇÃO DE INVESTIDOR
Conforme já tenha sido informado anteriormente, o Meritíssimo K. M. Moore, do Tribunal Distrital dos Estados Unidos para o Distrito do Sul da Flórida
(o “Tribunal”) emitiu um Despacho de Nomeação de Depositário, conforme aditado, que nomeou Thomas G. Schultz para ser o Depositário (o
“Depositário”) para o Pension Fund of America e suas Entidades de Liquidação Judicial correlatas. O Despacho de Nomeação de Depositário obrigou
o Depositário a tomar posse de imediato dos ativos do Pension Fund of America.
O Depositário irá em última instância, sujeito à aprovação do Tribunal, distribuir dinheiro aos investidores e demais credores do Pension Fund of America
que detenham as reivindicações permitidas. O tribunal da liquidação judicial desde então emitiu outro Despacho aprovando o presente modelo de
Comprovação de Reivindicação e fixando o prazo final para o arquivamento de tal modelo de comprovação de reivindicação. Para poder ter direito a
receber uma distribuição dos ativos do Pension Fund of America ou de outros ativos transferidos para a liquidação judicial incluindo, sem
limitação, os resultados financeiros do acordo com o HSBC Bank USA, N.A., e suas partes correlatas, da Ação Judicial Cordova (também pendente de decisão no Tribunal de acordo com o Processo n.° 05-21169-CIV-MOORE), será necessário preencher este modelo de Comprovação
de Reivindicação e os seus anexos inclusive o juramento da última página) e devolver o mesmo, com a documentação solicitada, para que
possa ser recebido em ou antes das 17:00 horas do dia 4 de dezembro de 2007 para: The Garden City Group, Inc., 5151 Blazer Parkway, Suite
A, Dublin, Ohio, 43017.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES PARA SEREM LIDAS ANTES DE DEVOLVER ESTE MODELO
CASO TENHA COMPRADO OU ADQUIRIDO DE OUTRA FORMA PLANOS DE FIDEICOMISSO E/OU TÍTULOS MOBILIÁRIOS DAS ENTIDADES
DO PENSION FUND OF AMERICA OU INVESTIDO O SEU DINHEIRO DE OUTRA FORMA COM O PENSION FUND OF AMERICA DURANTE O
PERÍODO ENTRE 1.° DE JANEIRO DE 1999 E 31 DE MARÇO DE 2005, O SENHOR É UM REIVINDICANTE DA MASSA FALIDA DO PENSION
FUND OF AMERICA E PODE TER DIREITO A RECEBER DINHEIRO DAS DISTRIBUIÇÕES FEITAS DO PENSION FUND OF AMERICA.
QUALQUER PESSOA FÍSICA OU JURÍDICA QUE ESTIVER APRESENTANDO ESTE MODELO DE COMPROVAÇÃO DE REIVINDICAÇÃO
DEVERÁ SE SUBMETER À JURISDIÇÃO EXCLUSIVA DO TRIBUNAL DISTRITAL DOS ESTADOS UNIDOS PARA O DISTRITO SUL DA FLÓRIDA
ONDE TRAMITA O PROCESSO EM EPÍGRAFE ACIMA: DETERMINAÇÃO DE IMPUGNAÇÕES, DEFESAS, REIVINDICAÇÕES, CONTRA
REIVINDICAÇÕES QUE PODERIAM SER AFIRMADAS PELO DEPOSITÁRIO CONTRA TAL REIVINDICANTE OU CONTRA O DETENTOR DE TAL
REIVINDICAÇÃO DECORRENTE DE QUAISQUER E TODAS AS NEGOCIAÇÕES OU NEGÓCIOS QUE FORAM TRANSACIONADOS PELO OU
COM O PENSION FUND OF AMERICA. O REIVINDICANTE RENUNCIA ADICIONALMENTE A QUALQUER DIREITO AO JULGAMENTO PELO
TRIBUNAL DO JÚRI COM RELAÇÃO A TAIS REIVINDICAÇÕES, IMPUGNAÇÕES, DEFESAS OU CONTRA REIVINDICAÇÕES.
SE ESTE MODELO DE COMPROVAÇÃO DE REIVINDICAÇÃO NÃO FOR RECEBIDO PELO ADMINISTRADOR DE REIVINDICAÇÕES NO
ENDEREÇO SUPRA REFERENCIADO ATÉ ÀS 17:00 HORAS DE 4 DE DEZEMBRO DE 2007, O SENHOR ESTARÁ IMPEDIDO PARA SEMPRE
DE APRESENTAR QUALQUER REIVINDICAÇÃO CONTRA OS ATIVOS ARROLADOS PELO DEPOSITÁRIO OU OUTROS ATIVOS
TRANSFERIDOS PARA A LIQUIDAÇÃO JUDICIAL INCLUINDO, SEM LIMITAÇÃO, OS RESULTADOS FINANCEIROS DO ACORDO COM O HSBC
BANK USA, N.A., E SUAS PARTES CORRELATAS, DA AÇÃO JUDICIAL CORDOVA E NÃO SERÁ ELEGÍVEL PARA RECEBER NENHUM
DINHEIRO DO DEPOSITÁRIO.
P
*P-PFA$F-POC/2*
TODAS AS PERGUNTAS DEVEM SER RESPONDIDAS POR COMPLETO
PARA QUE O DEPOSITÁRIO POSSA PROCESSAR A SUA REIVINDICAÇÃO
(FAVOR USAR LETRA DE FORMA)
I.
INFORMAÇÕES GERAIS EXIGIDAS DE TODOS OS REIVINDICANTES
1.
Nome do Reivindicante
2.
Se estiver preenchendo este modelo em nome do Reivindicante identificado na pergunta 1, por favor forneça seu nome
completo.
3.
Se o Reivindicante for uma corporação ou associação, por favor escreva os nomes completos dos funcionários
graduados, diretores, agentes administrativos, acionistas e beneficiários da corporação ou associação.
4.
Se este modelo estiver sendo preenchido em nome de uma corporação ou associação, favor identificar todos os nomes
anteriores ou os demais nomes utilizados pela corporação ou associação.
5a.
Endereço atual, número de telefone e um endereço de correio eletrônico, se houver, do Reivindicante.
5b.
Endereço atual, número de telefone e endereço de correio eletrônico, se houver, da pessoa que estiver preenchendo
este modelo e que não seja o Reivindicante.
6.
Número de passaporte ou número do documento de identificação
pessoal, e o país onde o mesmo foi emitido. Favor fornecer uma
cópia do seu passaporte e qualquer outro documento de
identificação pessoal que possa ter.
Data de nascimento (Dia/Mês/Ano)
/
2
/
*P-PFA$F-POC/3*
II.
INFORMAÇÕES SOBRE O INVESTIMENTO
7.
O senhor investiu algum dinheiro no Pension Fund of America?
_______ Sim
8.
________ Não
Se sua resposta para a pergunta 7 for afirmativa, utilizando as planilhas de tabulação abaixo, por favor
forneça informações a respeito do total do seu investimento no Pension Fund of America. Favor identificar
o plano e as datas nas quais o seu investimento foi feito. Anexar cópias de todos os cheques, extratos
bancários, extratos de cartões de crédito, faturas, confirmações de transferências eletrônicas e quaisquer
outros documentos relacionados com a sua resposta que atualmente estiverem em seu poder. Se não tiver
a documentação de apoio a respeito dos seus investimentos, a sua reivindicação será determinada
exclusivamente pelos registros em poder do Depositário.
Tipo de plano
Data do
certificado
Número do
certificado
Método de
pagamento*
Quantia total que está reivindicando por todos os investimentos:
*C= Dinheiro
III.
CC = Cartão de Crédito CK = Cheque
Quantia paga:
(Investida)
Pago para:
$
CCK = Cheque Bancário WT = Transferência eletrônica
VERBAS RESTITUÍDAS/RECEBIDAS DO PENSION FUND OF AMERICA
9.
Anteriormente à instituição desta liquidação judicial em 28 de Março de 2005, o senhor recebeu alguma restituição
ou devolução de quaisquer verbas do Pension Fund of America ou de qualquer instituição financeira em relação a
algum ou todos os seus investimentos identificados nas perguntas 7 e 8 acima?
_______ Sim
10.
________ Não
O senhor recebeu quaisquer outras verbas ou qualquer outra coisa de valor do Pension Fund of America, ou dos seus
principais, Luis Cornide e Robert De La Riva, ou de qualquer pessoa agindo em nome deles, quer seja como uma
distribuição sobre os seus investimentos ou por qualquer outro motivo, inclusive pagamentos de comissão?
_______ Sim
11.
________ Não
Se a resposta para as perguntas 9 ou 10 for afirmativa, favor fornecer as seguintes informações para cada
recebimento eanexar cópias de todos os cheques, extratos bancários, confirmações de transferências eletrônicas e
outros documentos relacionados às suas respostas.
Data
Quantia
pagador e beneficiário do cheque/transferência, cartão de
crédito/etc.
A.
___________
______________
_________________________________________________
B.
___________
______________
_________________________________________________
C.
___________
______________
_________________________________________________
3
*P-PFA$F-POC/4*
Se tiverem sido recebidas restituições adicionais sobre os seus investimentos do Pension Fund of America, favor anexar uma planilha
em separado identificando estas quantias, as datas nas quais as mesmas foram recebidas, e os pagadores e beneficiários dos cheques
ou transferências eletrônicas.
IV.
VERBAS RECEBIDAS/RESTITUÍDAS DE TERCEIROS
12.
Foram restituídas quaisquer verbas para o senhor por um agente ou sub agente ou Luis Cornide e Robert De La Riva,
ou por qualquer pessoa agindo em nome deles em relação ao seu Plano?
_______ Sim
13.
________ Não
Se a resposta para a pergunta 12 for afirmativa, favor identificar a quantia recebida, a data na qual recebeu a mesma
e o motivo pelo qual recebeu tal quantia (favor anexar cópias de todos os cheques, extratos bancários, confirmações
de transferências eletrônicas e outros documentos relacionados à sua resposta):
Data
Quantia
Motivo(s)
A.
___________
______________
_________________________________________________
B.
___________
______________
_________________________________________________
C.
___________
______________
_________________________________________________
14.
O senhor processou, ou o senhor no momento possui algum processo judicial pendente contra o Pension Fund of
America e/ou os seus principais, a não ser a Ação Judicial Cordova?
_______ Sim
15.
________ Não
O senhor recebeu quaisquer verbas em conseqüência da ação judicial contra o Pension Fund of America e/ou os
seus principais, a não ser aquelas recuperadas através dos esforços do Depositário ou da Ação Judicial Cordova?
_______ Sim
16.
________ Não
Se a resposta para as perguntas 14 ou 15 for afirmativa, favor fornecer a data na qual o senhor recebeu a
recuperação, de quem a recuperação foi recebida, a quantia total da recuperação e a quantia líquida que o senhor
recebeu:
Data
Quantia
de quem o senhor recebeu a recuperação
A.
___________
______________
_________________________________________________
B.
___________
______________
_________________________________________________
C.
___________
______________
_________________________________________________
4
*P-PFA$F-POC/5*
17.
Se o senhor não tiver sido um investidor no Pension Fund of America, indicar como o senhor reivindica ter um
interesse em qualquer distribuição das Entidades da Liquidação Judicial (por exemplo, o investimento tenha sido
cedido ou vendido para o senhor, o senhor forneceu serviços para o Pension Fund of America que não foram
pagos, etc.):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
V.
AGENTES/SUB AGENTES
SE O SENHOR TIVER SIDO UM AGENTE OU SUB AGENTE PARA O PENSION FUND OF AMERICA E APRESENTAR
UMA REIVINDICAÇÃO, POR FAVOR FIQUE CIENTE QUE O DEPOSITÁRIO PRETENDE IMPUGNAR A SUA
REIVINDICAÇÃO.
18.
O Senhor foi um agente ou sub agente para o Pension Fund of America?
_______ Sim
19.
________ Não
Se a resposta para a pergunta 18 for afirmativa, favor identificar quaisquer investidores a quem o senhor auxiliou a
investir no (ou vender planos para o) Pension Fund of America e a quantia em dinheiro que cada investidor investiu:
Nome do investidor
20.
Quantia(s) investida(s) pelo(s) investidor(es)
Se a resposta para a pergunta 18 for afirmativa, e se o senhor tiver recebido – ou lhe tiverem sido prometidas –
quaisquer comissões de qualquer parte (por exemplo, Pension Fund of America, Diretores Regionais para o Pension
Fund of America, agentes, diretores ou funcionários graduados do Pension Fund of America, ou qualquer outra
pessoa física ou jurídica, inclusive Luis Cornide e Robert De La Riva) em decorrência de ter garantido uma ou mais
pessoas físicas ou jurídicas para investir ou para vender um plano do Pension Fund of America, favor identificar a
quantia que lhe foi prometida ou que o senhor recebeu, as pessoas que fizeram tal promessa ou distribuição, a data
na qual lhe foi prometida e/ou entregue a mesma e o motivo pelo qual lhe foi prometida e/ou entregue tal quantia:
5
*P-PFA$F-POC/6*
Quantia de
comissões
recebidas
VI.
Data na qual as
comissões foram pagas
ou prometido o
recebimento das
comissões
Quem prometeu tais
comissões
Motivos pelos quais as
comissões foram prometidas
e/ou pagas
OUTRAS INFORMAÇÕES
21.
Favor identificar detalhadamente quaisquer outras informações que o senhor acredite que possam auxiliar o
Depositário nos seus esforços para localizar ativos em benefício dos investidores e/ou credores do Pension Fund of
America:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
22.
Favor anexar a este modelo cópias de quaisquer e todos os documentos relacionados de alguma maneira ou
comprovando a sua reivindicação declarada acima contra o Pension Fund of America.
Novamente, se o senhor precisar de espaço adicional para preencher uma resposta, favor anexar uma folha de papel em separado e
indicar o número da pergunta para a qual está fornecendo as informações adicionais. Favor apresentar este modelo de Comprovação
de Reivindicação e as cópias de quaisquer documentações que o senhor tiver a respeito do investimento e/ou interesse no Pension
Fund of America. Favor incluir cópias dos cheques cancelados, extratos de cartões de créditos, modelos, etc. Incluir tais cópias
mesmo que o senhor tenha apresentado anteriormente tais itens para o Pension Fund of America ou para o Depositário.
ALÉM DOS DOCUMENTOS DESCRITOS ACIMA, FAVOR FORNECER QUAISQUER DOCUMENTOS OU OUTROS MATERIAIS
QUE FOREM RELACIONADOS DE QUALQUER MANEIRA COM SEU INVESTIMENTO NO PENSION FUND OF AMERICA, INCLUSIVE AS CÓPIAS DOS SEUS CHEQUES CANCELADOS, EXTRATOS DE CONTAS BANCÁRIAS DEMONSTRANDO A
TRANSFERÊNCIA DOS RECURSOS FINANCEIROS INVESTIDOS E RECEBIDOS, DEMONSTRATIVOS DO PENSION FUND OF
AMERICA, CONFIRMAÇÕES DE TRANSFERÊNCIAS ELETRÔNICAS, E QUAISQUER OUTROS DOCUMENTOS A RESPEITO
DOS SEUS INVESTIMENTOS.
NOVAMENTE, SE ESTE MODELO DE COMPROVAÇÃO DE REIVINDICAÇÃO PREENCHIDO NÃO FOR RECEBIDO PELO ADMINISTRADOR DE REIVINDICAÇÕES NO ENDEREÇO ESTABELECIDO ABAIXO ATÉ ÀS 17:00 HORAS DE 4 DE DEZEMBRO DE
2007, O SENHOR ESTARÁ IMPEDIDO PARA SEMPRE DE APRESENTAR QUALQUER REIVINDICAÇÃO CONTRA OS ATIVOS
ARROLADOS PELO DEPOSITÁRIO OU OUTROS ATIVOS TRANSFERIDOS PARA A LIQUIDAÇÃO JUDICIAL INCLUINDO, SEM
LIMITAÇÃO, OS RESULTADOS FINANCEIROS DO ACORDO COM O HSBC BANK USA, N.A., E SUAS PARTES CORRELATAS,
DA AÇÃO JUDICIAL CORDOVA E O SENHOR NÃO SERÁ ELEGÍVEL PARA RECEBER NENHUM DINHEIRO DO DEPOSITÁRIO.
6
*P-PFA$F-POC/7*
ENVIAR ESTE MODELO DE COMPROVAÇÃO DE REIVINDICAÇÃO COM A DOCUMENTAÇÃO DE APOIO EM OU ANTES DE 4 DE
DEZEMBRO DE 2007 PARA: The Garden City Group, Inc., 5151 Blazer Parkway, Suite A, Dublin, Ohio, 43017.
PODERÁ TAMBÉM ENVIAR SUA COMPROVAÇÃO DE REIVINDICAÇÃO EM OU ANTES DE 4 DE DEZEMBRO DE 2007 COM OS
ANEXOS EM FORMATO PDF PARA O SEGUINTE ENDEREÇO DE CORREIO ELETRÔNICO: [email protected]
1
DECLARAÇÃO EXIGIDA DE TODOS OS REIVINDICANTES:
DECLARO POR MEIO DO PRESENTE sob pena de crime de falso testemunho de acordo com as leis dos Estados Unidos da
América que todas as informações que constam acima e que estão contidas neste Modelo de Comprovação de Reivindicação são
verdadeiras e corretas e que este modelo foi assinado e entregue neste dia ___ de ______ de 2007.
_______________________________________
Assinatura do Reivindicante ou autorizado
Representante do Reivindicante preenchendo
Modelo de Comprovação de Reivindicação
1
Declarações e representações falsas sobre esta reivindicação poderão sujeitar o Reivindicante a severas multas em conformidade com as leis dos
Estados Unidos.
7
ESTA PÁGINA FOI DEIXADA EM BRANCO INTENCIONALMENTE
8