Tosse - Adriana Schmidt

ASMA HOJE E SEMPRE
Doutor: Minha Filha não pára de Tossir
Dra. Adriana Vidal Schmidt
CRM 12.975
Especialista e Mestre em Alergia e Imunologia
Presidente do Departamento Científico de Alergia da SPP
Membro da American Academy of Allergy - AAAAI
Membro da European Academy of Dermathology - EADV
“Doutor, minha filha não para de tossir!"
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Tosse
Queixa comum
Um dos principais causas para consultas
Causas? Diferentes dos adultos
Infecção viral – tosse “normal”
Acima de 4-8 semanas – crônica
Avaliar causas pneumológicas específicas
Tratamento baseado na etiologia
80% diagnóstico etiológico
Tosse “inespecífica”- tratamento sintomático
Sem eviddências científicas para o uso de antitussígenos e
mucolíticos, antihistamínicos
LamasA, Ruiz de ValbuenaM, Máiz L.
Arch Bronconeumol. 2014;50:294–300.
Tosse na infância
Tosse
•  Tosse – complexo reflexo fisiológico
•  Expiração violenta
•  Liberar secreções, corpos estranhos,
•  Aliviar broncoespasmo, doenças de vias aéreas
•  Proteger o sistema respiratório
•  Receptores da tosse – da laringe aos brônquios segmentares
•  Estimulados por irritação química, tátil e mecânica
•  Reflexo de tosse – via aferente ,ramos dos nervos vagal e laríngeo
• 
modulados pelo córtex , seguidos por reflexo eferente motor que
inclui mm respiratório
Infecções virais de de VAS, HRB, asma, RGE, estimulam dos
receptores de tosse
Arch Bronconeumol. 2014; 50(7):294-300
Tosse
Receptor
Efetor
Nervo
Nariz e seios da face
Nervo
Trigêmeo
Músculos Expiratórios
Faringe Posterior
Pericárdio
Diafragma
Traqueia Bronquis
Esofago Pleura
Conduto auditivo
Ouvido
Estômago
Frênico
Motor espinhal
Diafragma
Centro da tosse
medula
Frênico
Glossfaríngeo
Vago
Vago
Laringe
Traquéia
Bronquio
Tosse
Tosse
RECEPTORES Laringe, traqueobrônquica, diafragma, pleura e esôfago Glândulas submucosas Nervo vago, frênico, glossofaríngeo CENTRO DA TOSSE Integração de fibras aferentes na medula Separado de centros que controlam a respiração Nervo frênico, laringeo recorrente Vias eferentes do vago para brônquios MUSCULATURA EFETORA Músculos expiratórios, diafragma, musculatura brônquica Arch Bronconeumol. 2014; 50(7):294-300
Tosse é frequente!
Tosse
• 
• 
• 
• 
• 
Number of children
‘Normal’ 1-34 x / dia
Pre escolares > escolares
Varia no dia
Sem correlação entre frequencia e doença
Um escolar sem Hx de IVAS nas 4 semanas anteriores
pode tossir até 34 x ao dia
6
5
•  tosse se torna preocupante
4
•  persiste por período prolongado,
3
•  impacta negativamente no sono
2
1
•  atenção diária
0
1
4
7
10 13 16 19 22 25 28 31 34
Number of coughs/day
1. Munyard & Bush. Arch Dis Child. 1996;74:531-34.
Tosse
Efeitos nocivos da tosse
Físicos
Psicológicos
Sociais
Síncope
Depressão
Medo de Lugares
públicos
Vômito
Ansiedade
Interferência na escola
Dor torácica
Medo de doença grave
Interrompe refeições
Rouquidão
Frustração
Isolamento social
Cefaleia
Privação do Sono
Hérnia
Brignall K et al, Lung 2008
Dicpinigaitis PV, Cough 2009
Tosse – o que perguntar
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
Duração
Idade de início
Periodicidade
Natureza, qualidade
Desencadeantes
Melhora com, piora com…
Associação
Tosse
Tosse- Aguda, Recorrente, Persistete ?
Shields MD, Everard ML, McKenzie S, Primhal, R Thorax 2008, 63, 1-5
Tosse
Etiologia da tosse em crianças
• 
• 
• 
• 
• 
Exposição a tabaco e contaminantes ambientais
Pode haver doença subjacente – fazer abordagem integral
Infecções virais
Mais de uma causa
Classificar aguda – subaguda – crônica (> 4-8 semanas)
Tosse
Tosse recorrente em crianças - Causas
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Tosse
35-4% escolares mantem tosse 10 dias após resfriados comuns
10% dos pré-escolares continuam tossindo 25 dias após IVAS
Bronquite viral recorrente – associados a IVAS,
Tosse pós viral – 2- 3 meses
Pertussis ou pertussis – like - tosse espasmódica após IVAS resolve 3-6
meses. Vomitos, dispnéia
Tosse variante da asma – antecedentes de atopia, pronta resposta aos BD,
Budesonida 400mg/dia e reavaliar em 3 – 4 semanas
Rinite alérgica, GPN, rinossinusite – atopia, pigarro
Tosse psicogênica – por stress, tosse escandalosa, desaparece no sono ou
quando concentrada
Bronquite bacteriana protraída – tosse produtiva crônica, BAL + (Streptococo
pneumoniae, H Infuenzae, Moraxela catarralis), tratada com amoxa +
clavulanato por 2-4 semanas
Alsubaie H, Sharani A, Alharbi AS, Int J Pediatr Adolesc Med 2015 2, 38-43
Causas Frequentes de Tosse na Infância
•  Até 1 ano
•  Aspiração
•  Defeitos congênitos
•  Cardiopatias
•  Lactente, pré escolar
•  HRB
•  Infecção,
•  CE
•  Escolar e adolescente
•  HRB,
•  Infecções
•  Funcional
Tosse
Tosse Aguda
Tosse
História e
Exame
físico
Febre + Coriza Infecção
Respiratória
Aguda
Início Súbito +
História de
Engasgos
Aspiração de
Corpo
Estranho
Exposição a
alérgenos +
Sintomas nasais
Baqueteamento,
deformidades
torácicas
Rinite
Alérgica
Sazonal
Início de Doença
Crônica
BTS Guidelines, 2008
Tosse crônica
• 
• 
• 
• 
• 
Tosse
Acima de 4-8 semanas
Atinge 7 a 10% das crianças
Etiologia (em muitos casos) - história e exame físico.
Em outros - o diagnóstico permanece desafiador.
A maioria das crianças tem uma tosse inespecífica; em alguns
casos há recuperação espontânea
Associated Factors in Children With Chronic Cough; Vikram Khoshoo, Dean Edell, Sopan Mohnot, Robert Haydel, Jr, Emilio Saturno and
Aaron Kobernick Chest 2009;136;811-815
Evaluation of Chronic Cough in Children Suna Asilsoy, Erhan Bayram, Hasan Agin, Hursit Apa, Demet Can, Saniye Gulle and Serdar
Altinoz;
Chest 2008;134;1122-1128
Tosse Crônica
História e Exame
Imagem
Espirometria
Tosse
Tosse produ=va Infecção
Endobrônquica
Sibilos + Atopia Asma Desconforto
nas refeições
Aspiração
Crônica
Ausente no
sono ou
distração
Psicogênica Progressiva, emagrecimento e febre Tuberculose BTS Guidelines, 2008
Tosse crônica
Tosse
Secundária a IVA, HRB, secreções. etc
Tosse “normal” Tosse seca como sintoma isolado
Tosse inespecífica Tosse específica Secundária a etiologia determinada
Arch Bronconeumol. 2014; 50(7):294-300
Alsubaie H, Sharani A, Alharbi AS, Int J Pediatr Adolesc Med 2015 2, 38-43
Tosse crônica – diferenças na criança
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Fisiologia do sistema respiratório em crianças
Diferenças nas vias aéreas
Músculos respiratórios
Estrutura torácica,
Características relacionadas ao sono,
Doenças respiratórias,
Reflexos e controle respiratório
•  Em crianças, a sensibilidade da tosse é influenciado
pelo calibre das vias aéreas (FEV1) e idade.
Tosse
Tosse
Shields MD, Everard ML, McKenzie S, Primhal, R Thorax 2008, 63, 1-5
Marchant J M et al. Chest 2006;129:1132-1141
Royal Children’s Hospital, Brisbane, Australia. * = treatment trial for 2-­‐week period; if no improvement, then further Protocol of investigation for children with
chronic cough (3 weeks),
Tosse
Tosse
CARACTERÍSTICAS DA TOSSE POSSÍVEL ETIOLOGIA Relaxada (desconAnua), produEva Asma, Fibrose Cís=ca (FC), Bronquiectasias Estridente Traqueíte Com estridor Laringite ParoxísEca (c/ ou s/ náuseas e vômitos FC, Corpo estranho Monossilábica Pneumonite Noturna Asma, Sinusite Pior quando acorda pela manhã FC, Bronquite crônica Desencadeada por exercícios Qsicos Asma, FC Desaparece com o sono Tosse habitual, psicossomá=ca Com sibilos persistentes Asma BEHRMAN,Richard E.;KLIEGMAN,Robert;JENSON,HAL B.:Nelson Tratado de Pediatria.18°ed.Editora Elsevier.2009 Tosse
Tosse crônica - lactentes
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Doença de VAS
Anomalias brônquicas congênitas
Compressão brônquica
Doença endobrônquica
Problemas esôfago, deglutição
Doença pulmonar
Miscelânea
Bush A. Pulmonary Pharmacol Therapeutics 2002;15:309-15
Tosse crônica - crianças
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Tosse
Asma
Doença do refluxo gastroesofágico
Rinite alérgica / Sinusopatias
Doença pós viral
Bronquiectasias
Corpo estranho
Síndrome pertussis
Compressão extrínseca traqueobrônquica (anel vascular,
neoplasias, linfonodos, cisto)
Tabagismo passivo / Inalação de irritantes
Traqueomalacia, broncomalacia
Tuberculose
Infecções fúngicas
Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006
Tosse crônica – adolescentes/adultos
Harding SM et al. Chest 1997; 111: 1389-1402
Tosse crônica - dicas
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Tosse
Tosse "Normal" em crianças (tosse esperada)
Efeito placebo do tratamento: 85%
Em crianças mais velhas pode ter influências psicológicas.
Tosse específica: sinais e sintomas de uma doença respiratória
subjacente ou doença sistêmica
Tosse produtiva crônica com expectoração purulenta é sempre
patológica, e deve ser investigada:
TAC tórax, broncoscopia, videofluoroscopia, ecocardiografia
Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics :
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006
Tosse crônica - dicas
Tosse
•  A ausência de febre, taquipnéia e alterações no tórax, parece ser a
melhor forma de excluir futuras complicações em crianças com
tosse
•  Criança com tosse inespecífica, BEG, tratamento empírico para
asma, rinite e RGE provavelmente não será benéfico e não deve
ser realizado
Arch Bronconeumol. 2014; 50(7):294-300
Shields MD, Everard ML, McKenzie S, Primhal, R Thorax 2008, 63, 1-5
Recomendações – Tosse crônica
Tosse
Avaliação sistemática para indicadores específicos de diagnóstico No mínimo: RX tórax e espirometria Crianças com tosse específicas devem ser investigadas Crianças com tosse produtiva purulenta crônica devem sempre ser investigadas. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics :
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006
Recomendações – Tosse crônica
Tosse
Inibidores da tosse não devem ser utilizados, pois pode apresentar significativa morbidade e mortalidade A expectativa dos pais -­‐ preocupações específicas devem ser procuradas e tratadas Fatores de exacerbação – aconselhamento Estudos e diretrizes para as crianças Em crianças <14 anos as recomendações não estão disponíveis, e as recomendações para adultos deve ser usadas com Chronic
cautela Guidelines
for Evaluating
Cough in Pediatrics :
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006
Recomendações – Tosse crônica
Tosse
O tratamento deve ser com base na etiologia As crianças devem ser reavaliadas para o surgimento de determinadas etiologias Em crianças com tosse não específica e fatores de risco para a asma, um curso de curta duração (ex, 2-­‐4 semanas) de budesonida 400 mcg / d, pode ser realizada Se a tosse não se resolver dentro do tempo de resposta, a medicação deve ser retirada e outros diagnósticos considerados Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics :
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006
Tosse associada a IVAS
Tosse
• 
• 
• 
• 
• 
Medidas suportivas
Antitérmicos
Hidratação
Higiene nasal – sol salina
Afastar irritantes (cigarro)
Alsubaie H, Sharani A, Alharbi AS, Int J Pediatr Adolesc Med 2015 2, 38-43
Tratamentos “caseiros"
•  Umidificar o quarto
•  Vapor de chuveiro
•  Suco de Abacaxi: bromelina, enzima no suco de abacaxi é eficaz na
dissolução de secreções
Água: o melhor expectorante.
Mel, gengibre e limão Calda: misture 2 colheres de sopa de suco de
limão e 2 colheres de sopa de mel. Mexer em 1 / 8 colher de chá de
gengibre em pó.
Chás de ervas: hortelã-pimenta, gengibre, ou chá de camomila.
(Certifique-se que o chá não é muito quente)
sopa de galinha
Tosse
Tosse crônica - Investigação
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Rx e TAC tórax alta resolução
Espirometria, Testes alérgicos
Broncoscopia
Radiografia de tórax
SEED
Teste do suor
Teste da sacarina
Imunoglobulinas
Tosse
Rx tórax- Quando solicitar?
• 
• 
• 
• 
Sinais de infecção de vias aéreas inferiores
Tosse com piora progressiva além de 2-3 semanas
Hemoptise
Suspeita de doença pulmonar crônica não diagnosticada
Shields MD, Everard ML, McKenzie S, Primhal, R Thorax 2008, 63, 1-5
Tosse
TAC e Espirometria
Tosse
•  Tomografias de seios da face e tórax:
•  A TAC do tórax é o "padrão ouro" para avaliar a integridade
• 
estrutural das pequenas vias aéreas e é mais sensível que
valores espirométricos.
Às vezes, têm um papel definitivo na avaliação de uma criança
com tosse
•  Espirometria
•  É valiosa no diagnóstico de obstrução das vias aéreas, em
• 
crianças com doenças crônica se a tosse é uma anormalidade
presente
Algumas limitações: parâmetros de referência, idade, validade.
Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006
Broncoscopia
Tosse
•  Indicações:
•  Suspeita de anormalidade anatômica das vias
aéreas, alterações radiológicas localizadas, suspeita
de um corpo estranho, avaliação de doença
pulmonar, estudos microbiológicos e lavagem
Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006
Tosse
Tosse – Tratamento baseado em evidências
TOSSE
TRATAMENTO
EVIDÊNCIA
Todos os tipos de tosse
Cessar tabagismo dos
pais.
Forte
Bronquite protraída
Terapia com antibiótico
Forte
Crônica não
específica
Educar e diminuir as
preocupações dos pais.
Forte
Crônica não específica
Corticóide inalado
Sem recomendação
específica
GK Isbister et al, Journal of Paediatrics and Child Health; 2010
CICADA, 2010
Sintomáticos na tosse
Tosse
•  Antitussígeno = placebo
•  Broncodilatadores não tem efeito na criança não asmática
•  Anti-histamínico no caso de tosse relacionada a rinite
•  Medicamentos “naturais” necessitam de mais estudos controlados
e tendem a ocasionar menos eventos adversos
Efeitos adversos das medicações sintomáticas
Tosse
Classe
Eventos Adversos
Anti-histamínicos
Sonolência, tontura, cefaleia, boca e
olhos secos, agitação, depressão
respiratória, alterações cardíacas
Antitussígenos
Constipação, tontura, náuseas, vômitos,
apneia, palpitação, sonolência
Mucolíticos e Expectorantes
Náusea, diarreia, tontura, cefaleia
Descongestionantes
Taquicardia, insônia, tremores,
hipertensão, irritabilidade, cefaleia,
letargia, alucinação, distonia, convulsões
Gillian Dolansky BSc, Michael Rieder MD PhD
Paediatr Child Health Vol 13 No 2 February 2008
Tosse
Estudo
Medicação
Desfecho
Taylor et al. ( n=49)
Pb x Dm x Co
Sem diferença significativa
Paul et al. (n=100) < 6 anos
Yoder et al. (n=37) > 6 anos
Pb x Dm x AH
Sem diferença significativa
Paul et al. (n=105)
Pb x Dm x Mel
Mel superior
Jaffe e Grimshaw (n=217)
Pb x Co
Sem diferença significativa.
Codeína ↓ palatável e ↑ sedativa
Sackchainanont et al. (n=95)
Pb x AH
Sem diferença significativa
Hutton et al. (n=96)
Pb x AH + Descong
Sem diferença significativa
Clemens et al. (n=59)
Pb x AH + Descong
Sem diferença significativa
Pb:placebo, Dm:dextrometorfano, Co:codeína
AH:anti-histamínico, Descog: descongestionante.
GK Isbister et al, Journal of Paediatrics and Child Health; 2010
Etiologias da tosse crônica baseada na idade
Tosse
Haya Alsubaiea, Abdullah Al-Shamranib, Adel S. Alharbic, Sami Alhaiderd
Int J Pediatr and Adol Med (2015) 2, 38 - 43
Indicadores da presença de tosse específica
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Tosse
Tosse que iniciou subitamente após episódio de engasgo
Tosse progressiva
Dispnéia crônica ou aos exercícios
Atraso no DPE, Hipoxemia, Sintomas constitucionais
Baqueteamento digital, hemoptise, anormalidades da parede torácica
Respiração ruidosa ou ausculta anormal
Antecedentes de pneumonia recorrente
Tosse desde período neonatal, alt craniofaciais / neuromusculares
Disfagia
Tosse produtiva que dure > 3-4 semanas
Haya Alsubaiea, Abdullah Al-Shamranib, Adel S. Alharbic, Sami Alhaiderd
Int J Pediatr and Adol Med (2015) 2, 38 - 43
Indicadores da presença de tosse específica
Tosse
•  Tosse produtiva crônica é raro e merece investigação
•  Tosse persistente produtiva associada a Pneumonias, ou infiltrado
pulmonar deveriam ser investigadas para Bronquiectasias ou doenças
pulmonares supurativas que poderiam levar a bronquectasias
Haya Alsubaiea, Abdullah Al-Shamranib, Adel S. Alharbic, Sami Alhaiderd
Int J Pediatr and Adol Med (2015) 2, 38 - 43
Tosse na Infância – Cautela!
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Início no período neonatal
Tosse com alimentação
Início súbito
Tosse produtiva com secreção purulenta
Associada com sudorese e perda de peso
Tosse contínua sem remissão ou com piora
Sinais de doença crônica.
Tosse a noite
Tosse
Tosse
Doenças Pulmonares Graves associadas a tosse crônica
Shields,1 A Bush,2 M L Everard,3 S McKenzie,4 R Primhak,3 on behalf of the British
Thoracic Society Cough Guideline Group
Thorax 2008;63;1-15
“Doutor, minha filha não para de tossir!"
Tosse
•  Mais comum Infecções virais banais – tosse “normal”
•  Lembrar que IVAS com tosse ocorrem 7-10 x ao ano em escolares
•  50% melhoram em 10 dias
•  10% mantem sintomas além da 3-4 semanas
Shields MD, Everard ML, McKenzie S, Primhal, R Thorax 2008, 63, 1-5
•  Tosse “inespecífica”- tratamento sintomático
•  Tosse crônica – merece investigação
•  HRB pós viral/ bronquite viral recorrente
•  Rhinovirus 32%, Pertussis 17% VSR 11%
•  Micoplasma, Clamídia e Adenovíris
• 
• 
• 
• 
Asma – equivalente tosse
Atopia - RSP E GPN
Avaliar causas pneumológicas específicas
Tratamento baseado na etiologia
Quando encaminhar ao Pneumologista/Alergista
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Tosse
Tosse produtiva crônica não responsiva a antibioticoterapia
Suspeita de doença de base – ex FC ou discinesia ciliar primária
Diagnóstico incerto
“Bronquite” protraída, prolongada (acima de 3 meses) > 2x ao ano
Suspeita de inalação de corpo estranho
Suspeita de defeitos congênitos
Tosse crônica asociada a sintomas sistêmicos, domo DPE ou
hipoxemia crônica
Muito obrigada!
w w w. a d r i a n a s c h m i d t . c o m Clínica Dra Adriana Schmidt
Agradecimento especial Dr Carlos Riedi – HC/UFPR
por parte do material cedido