Dissertacao Carla Camarinha 2010 - Instituto de Estudos em Saúde

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
Carla Regina Camarinha Silva
Avaliação do processamento auditivo em
trabalhadores rurais expostos ocupacionalmente
a agrotóxicos organofosforados
Rio de Janeiro
2010
Carla Regina Camarinha
Dissertação de mestrado apresentada ao
Programa
de
Pós-graduação
em
Saúde
Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva (IESC), Departamento de Medicina
Preventiva
da
Faculdade
de
Medicina,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisito parcial à obtenção do título de Mestre
em Saúde Coletiva.
Orientador:
Profª. Drª. Heloísa Pacheco-Ferreira
Rio de Janeiro
2010
C172
Camarinha, Carla Regina.
Avaliação do processamento auditivo em trabalhadores
rurais expostos ocupacionalmente a agrotóxicos
organofosforados/ Carla Regina Camarinha. – Rio de Janeiro:
UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2010.
86 f.: il.; 30cm.
Orientador: Heloísa Pacheco-Ferreira, Marco Antônio de
Melo Tavares de Lima
.
Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva, 2010.
Referências: f. 64-67.
1. Audição. 2. Inseticidas organofosforados. 3. Praguicidas.
4. Saúde do trabalhador. 5. Exposição ocupacional. 6. Saúde
pública. I. Pacheco-Ferreira, Heloisa. II. Lima, Marco Antonio
de Melo Tavares de. III. Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título.
CDD 617.804
Carla Regina Camarinha
Dissertação de mestrado apresentada ao
Programa
de
Pós-graduação
em
Saúde
Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva (IESC), Departamento de Medicina
Preventiva
da
Faculdade
de
Medicina,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisito parcial à obtenção do título de Mestre
em Saúde Coletiva.
Aprovada em 26 de fevereiro de 2010
Banca Examinadora:
Profª. Drª. Heloísa Pacheco-Ferreira, IESC/UFRJ
Profº. Drº. Volney de Magalhães Câmara, IESC/UFRJ
Profº Drº. Marco Antônio Araújo Leite, UFF
Aos meus pais Regina e Carlos.
Com ela aprendi o verdadeiro amor e
a ser uma vencedora. Com ele, aprendi
a me apaixonar pelo conhecimento
e pela pesquisa.
Agradecimentos
Primeiramente a Deus, que transforma os meus sonhos em conquistas e sem
o qual nada sou.
À minha família, minha mãe Regina por verdadeiramente segurar minha mão
até eu atingir meus objetivos e pelo amor, carinho e paciência. À minha irmã Ana
Paula e ao meu cunhado Robson pelas orações e por terem me dado, no meio
deste caminho, um lindo presente: meu sobrinho Samuel, que é meu sorriso de paz.
Nos dias de cansaço e ansiedade, encontrei neste sorriso serenidade e calma para
continuar. Tia te ama!
À minha avó Laura, pelo carinho, pelos conselhos e pelo amor de avó que
jamais esquecerei. Agradeço também a avó Julia pelo apoio e incentivo.
À Vinícius, meu amor, que me deu força, me ajudou todos os dias e esteve
sempre ao meu lado. A meus sogros Maria José e Meirelles e minha cunhada
Mônica, pelo acolhimento, paciência e torcida.
À minha orientadora Heloísa Pacheco-Ferreira, pelo empenho em me
orientar e pela serenidade na realização desta pesquisa.
Aos meus queridos professores Marco Antonio de Melo Tavares de Lima e
Silvana Frota, por serem meus exemplos de profissionalismo e competência. Vocês
representam pra mim alguns dos degraus desta “subida”. Muito obrigada!
Aos doutores Carlos Alberto Krewer Feier, Marcio Niemeyer de Souza e
Renimar Nunes da Costa, por acreditarem no meu trabalho e por me darem a
oportunidade de crescer profissionalmente.
À minha amiga Adriana da Silva Fernandes, por toda força e incentivo no
ingresso e na conclusão deste mestrado.
Aos trabalhadores rurais de Sapucaia (Volta do Pião) pelo interesse e
disposição em participar da pesquisa. Sem vocês nada seria deste projeto.
Ao Joel, Hilmar, Mozair, D. Hilda, Elton, ao vereador Marcelo Seixas, ao
sub-prefeito Bianor, que tornaram esta pesquisa possível em Volta do Pião.
Obrigada por todo apoio estrutural, incentivo e pela preocupação em sair tudo certo.
Em vocês, mais do que ajuda, encontrei verdadeiros amigos.
À Fátima Miranda e Olga Penido, que são excelentes profissionais e que me
ajudaram muito em todos os sentidos durante a coleta de dados.
Aos todos os meus amigos, especialmente Angelo Fonseca, Taiana Falcão,
André Gauderer, Meriele Gabry, Tatiana Garcia, Renata Lourenço, Andressa
Freitas
e Tatiane Amorim.
RESUMO
Camarinha, Carla Regina. Avaliação do Processamento Auditivo em trabalhadores
rurais expostos ocupacionalmente a agrotóxicos organofosforados. Dissertação de
Mestrado em Saúde Coletiva. Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva/UFRJ, 2010.
Tema: processamento auditivo e exposição a agrotóxicos organofosforados.
Objetivos: avaliar o processamento auditivo central de trabalhadores expostos
ocupacionalmente a agrotóxicos organofosforados. Métodos: estudo epidemiológico
descritivo onde foram avaliados 59 trabalhadores rurais, de ambos os gêneros, que
são expostos ao organofosforado. Os procedimentos realizados incluíram um
questionário sobre a história pessoal, laboral e da exposição ao organofosforado,
meatoscopia, audiometria tonal liminar, e bateria de testes para avaliação do
processamento auditivo central. Os testes realizados foram SSW (Teste de
dissílabos alternados em português), Fala com Ruído Branco, Teste de Padrão de
Frequência, Teste de Padrão de Duração e GIN (gaps-in-noise). Além do
desempenho dos testes, estudou-se a diferença entre as orelhas direita e esquerda
na audiometria tonal liminar e nos testes SSW, Fala com Ruído Brando e GIN; as
faixas e
tárias maiores e menores que 31 anos para o teste GIN e a faixa de escolaridade em
todos os testes do processamento auditivo. Resultados: Dos 59 trabalhadores
estudados, 16 foram excluídos da pesquisa por apresentarem perda auditiva. O
desempenho dos testes de processamento auditivo foi inferior aos dos padrões de
normalidade, na maioria dos trabalhadores, exceto no teste de Fala com Ruído
Branco. Observou-se diferença estatisticamente significante entre as orelhas na
audiometria tonal na frequência de 4000 Hz (p=0,026) e nos testes de fala com ruído
branco (p=0,012). Não houve diferença significante no limiar do teste GIN entre as
faixas etárias. Nas faixas de escolaridade, notou-se diferença significante para o
teste SSW (p=0,017), para o número de inversões (p=0,014) e para o teste de Fala
com Ruído Branco (p=0,007). Conclusão: trabalhadores rurais apresentaram
desempenho inferior aos padrões de normalidade nos testes de processamento
auditivo e as principais habilidades auditivas alteradas foram as de figura-fundo e
resolução temporal. Estes dados demonstram a viabilidade desses exames como
método diagnóstico precoce das intoxicações por agrotóxicos organofosforados, de
forma a proteger a saúde dos trabalhadores.
Palavras-chave: processamento auditivo, audição, exposição à organofosforados,
trabalhadores rurais, saúde coletiva.
ABSTRACT
Camarinha, Carla Regina. Evaluation of auditory processing on rural workers
occupationally exposed to organophosphorus pesticides. Mastering Dissertation on
Public Health. Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/UFRJ, 2010.
Background: Auditory processing and exposition to organophosphorus pesticides.
Aim: Evaluate the central auditory processing on workers occupationally exposed to
organophosphorus pesticides. Methods: descriptive epidemiological study were
evaluated 59 rural workers of both sexes who are exposed to organophosphate. The
proceedings put into practice included a questionnaire about personal and labor
exposition to the organophosphate, meatoscopy, tonal audiometry, and a group of
tests for the evaluation of the central auditory processing. The tests used were SSW,
White Noise Speaking, Frequency pattern and Duration Pattern test, and also GIN
(gaps-in-noise). Beyond the performance on the tests, it has been studied the
disorders between the right and left ears on the SSW, White Noise and GIN tests; the
age groups with more and less than 31 years-old for the GIN test, and the scholar
level groups in all the tests of the auditory processing. Results: From the 59 workers
studied, 16 were excluded from the research for presenting a hearing loss. The
performance on the tests of auditory processing was below normality patterns in the
most part of the workers except on the White Noise Speaking test. It has been
noticed an statistically significant disorder between the ears on the tonal audiometry
with the frequency of 400 Hz (p=0,026) and on the White Noise Speaking tests
(p=0,012). No significant disorder was found on the low limit of the GIN test between
the age groups. On the scholar level groups a significant disorder was noted on the
SSW test (p=0,017), for the number of inversions (p=0,014) and for the test of White
Noise (p=0,007). Conclusion: Rural workers presented a performance lower than
normality patterns on the tests of auditory processing and the main altered hearing
skills were the base figure and the temporal resolution. These data demonstrate the
feasibility of tests as a method of early diagnosis pesticide poisoning
organophosphorus, to protect the health of workers.
Key-words:
Auditory
processing
disorder,
hearing,
organophosphorated, rural workers, disorders, public health.
exposition
to
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Nível escolar dos trabalhadores expostos a organofosforados.
Figura 2. Valores médios da audiometria tonal da orelha direita dos pacientes
incluídos e excluídos.
Figura 3. Valores médios da audiometria tonal da orelha esquerda dos pacientes
incluídos e excluídos.
Figura 4. Distribuição em porcentagem (%) do grau de alteração do processamento
auditivo.
Figura 5. Médias de acertos do TPF e TPD.
Figura 6. Curva de desempenho do teste GIN por intervalo de gap.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Medidas de tendência central da audiometria tonal na amostra de
pacientes excluídos.
Tabela 2. Análise da variação (OD-OE) nas medidas nas medidas de tendência
central da audiometria tonal entre as orelhas.
central do teste SSW entre as orelhas.
Tabela 4. Análise estatística das medidas de tendência central do teste SSW,
segundo a faixa de escolaridade.
central do teste Fala com Ruído entre as orelhas.
Tabela 6. Análise estatística das medidas de tendência central do teste de fala com
ruído branco, segundo a faixa de escolaridade.
Tabela 7. Análise estatística das medidas de tendência central do teste de PF e PD
central do menor gap detectado no teste GIN entre as orelhas.
Tabela 9. Análise da variação (OD-OE) nas medidas de tendência central segundo
os percentuais de acertos do teste GIN entre as orelhas.
Tabela 10. Análise estatística das medidas menor gap detectado do teste GIN
segundo a faixa etária.
Tabela 11. Análise estatística das medidas percentuais de acerto do teste GIN
segundo a faixa etária.
Tabela 12. Análise estatística das medidas do limiar do teste GIN segundo a faixa de
escolaridade.
Tabela 13. Análise estatística das medidas do teste GIN (percentual de acertos)
segundo a faixa de escolaridade
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A
Agudo
AAG
Agudo Agudo Grave
AChE
Acelticolinesterase
ACh
Acetilcolina
AGA
Agudo Grave Agudo
AGG
Agudo Grave Grave
ANSI
American National Standards Institute
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASHA
American Speech-Language-Hearing Association
C
Curto
CCL
Curto Curto Longo
CD
Compact Disc
CLC
Curto Longo Curto
CLL
Curto Longo Longo
CO2
Gás carbônico
dB
Decibel
dB NA
Decibel Nível de Audição
dB NS
Decibel Nível de Sensação
DC
Orelha Direita Competitiva
DP
Desvio-padrão
EC
Orelha Esquerda Competitiva
EP
Erro Padrão
FR
Fala com ruído branco
G
Grave
G1
Grupo 1
G2
Grupo 2
G3
Grupo 3
GAA
Grave Agudo Agudo
GAG
Grave Agudo Grave
GIN
Gaps-in-noise
GC
Grupo de comparação
GE
Grupo de estudo
GGA
Grave Grave Agudo
Hz
Hertz
Inv
Inversões
IPRF
Índice Percentual de Reconhecimento de Fala
Km2
Kilômetro quadrado
L
Longo
LCC
Longo Curto Curto
LCL
Longo Curto Longo
LLC
Longo Longo Curto
MS
Milissegundos
n
Número da amostra
PAINPSE
Perda Auditiva Induzida por Níveis de Pressão Sonora Elevados
SINITOX
Sistema Nacional de Informações Toxico Farmacológica
SNAC
Sistema Nervoso Auditivo Central
SNC
Sistema Nervoso Central
SRT
Speech reception threshold (Limiares de recepção de fala)
SSI
Identificação de sentanças competitivas
SSW
Staggered Spondaic Word Test (Teste de dissílabos alternados em português)
TPD
Teste de padrão de duração
TPF
Teste de padrão de freqüência
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
2. OBJETIVOS
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1. Organofosforados
3.2. Substâncias químicas e efeitos auditivos
3.3. Processamento auditivo
3.4. Efeitos das substâncias químicas no processamento auditivo
4. MÉTODOS
4.1. População de estudo e local
4.2. Anamnese
4.3. Avaliação audiológica básica
4.4. Avaliação do processamento auditivo
4.4.1. SSW (Staggered Spondaic Word Test)
4.4.2. Teste de Fala com Ruído Branco (F/R)
4.4.3. Testes de Padrão de Freqüência e Padrão de Duração
4.4.4. GIN (Gaps-in-Noise)
4.5. Análise dos dados
16
20
22
22
24
25
29
33
33
33
33
34
34
35
36
36
37
4.6. Aspectos Éticos
5. RESULTADOS
6. DISCUSSÃO
7. CONCLUSÃO
8. REFERÊNCIAS
ANEXOS
37
40
53
61
64
69
APÊNDICES
76
Introdução
Introdução 16
1. Introdução
Recentemente alguns estudos científicos têm se voltado para questão da
exposição a substâncias químicas e seus efeitos no sistema auditivo periférico e
central. Até então, os estudos sobre os danos auditivos ocupacionais têm abordado
mais os riscos de exposição apenas ao ruído.
O uso de agrotóxicos, principalmente em países subdesenvolvidos, vem
aumentando a cada dia. O modelo de produção agrícola brasileiro, baseado no uso
extensivo de agrotóxicos e na utilização de grandes extensões de terra, tem sido
considerado um dos processos produtivos que mais contaminam o ambiente,
trabalhadores e população em geral (Gonzaga & Blank, 2005). Utilizados em grande
escala por vários setores produtivos e mais intensamente pelo setor agropecuário,
os agrotóxicos têm sido objeto de vários tipos de estudos, tanto pelos danos que
provocam à saúde das populações humanas, e dos trabalhadores de modo
particular, como pelos danos ao meio ambiente e pelo aparecimento de resistência
aos agrotóxicos em organismos (Silva et al. 2005).
No Brasil, segundo os dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico
Farmacológicas (SINITOX 2007), as três maiores letalidades por agente tóxico
(razão do número de óbitos pelo número de casos decorrentes de intoxicação) foram
observadas para os agrotóxicos de uso agrícola, drogas de abuso e raticidas, bem
como em 2006, quando as maiores taxas de letalidades foram as mesmas. As
intoxicações por raticidas superaram a das drogas de abuso e os agrotóxicos de uso
agrícola continuam sendo o caso mais recorrente. Este sistema de informações
destaca também a dificuldade de registrar o óbito por agrotóxicos de uso agrícola,
uma vez que tais agentes causam doenças crônicas como o câncer, que se
manifestam anos depois da exposição ao agrotóxico.
Segundo Domingues et. al. (2004) atualmente há no Brasil cerca de 300
ingredientes ativos e 2000 formulações de agrotóxicos. Embora a produção de
agrotóxicos
tenha
proporcionado
um
aumento
da
produtividade
agrícola,
possibilitando a produção de alimentos com qualidade a um custo menor, é preciso
citar que o uso indiscriminado desses produtos pode trazer prejuízos à saúde
humana e animal e ao meio ambiente. O uso dessas substâncias se dá geralmente
na agricultura, mas elas são também utilizadas na saúde pública, na eliminação e
controle de vetores transmissores de enfermidades endêmicas, como doença de
Chagas, malária e dengue. O Brasil ocupa o sétimo lugar no ranking dos países
Introdução 17
consumidores de agrotóxicos do mundo, tendo sido consumido no país, em 2001,
328.413 toneladas deste produto (ANVISA, 2002).
O escasso conhecimento de como essas substâncias interferem na fisiologia
do sistema nervoso, a relativa semelhança com outras doenças consideradas
idiopáticas, sem se estabelecer o nexo entre a contaminação ambiental e a referida
substância contaminante, tornam-se um agravante. Além disso, os sintomas são
inespecíficos, têm grande período de latência, surgindo lentamente (PachecoFerreira, 2008).
Segundo Alavanja et al.(2004) a exposição a agrotóxicos tem profundos
efeitos sobre o sistema nervoso. As conseqüências do alto nível de exposição são
bem estabelecidas. A exposição está associada a uma gama de sintomas, assim
como déficits de desempenho e alterações neurocomportamentais em função do
acometimento do sistema nervoso. Um alto nível de exposição para a maioria dos
tipos
de
agrotóxicos
pode
resultar
em
neurotoxicidade,
incluindo
os
organofosforados (OF), carbamados, organoclorados, fungicidas, e fumigantes. Este
autor também relata que, mesmo na ausência de intoxicação, a exposição crônica
em níveis baixos está associada com um amplo leque de sintomas inespecíficos,
incluindo dor de cabeça, tontura, fadiga, fraqueza, náuseas, aperto no peito,
dificuldade respiratória, insônia, confusão, e dificuldade de concentração.
A percepção da fala envolve a audição periférica e a central, e não apenas a
percepção da presença dos sons (Schochat, 1997). No entanto, alterações de
processamento auditivo não são verificadas pelos dados obtidos através da
avaliação audiológica convencional em ambiente ocupacional (Marins, 2004).
Processamento Auditivo refere-se aos mecanismos e processos realizados
pelas vias cognitivas do SNAC responsáveis por comportamentos de localização e
lateralização sonora; discriminação auditiva; reconhecimento de padrões auditivos;
aspectos temporais da audição, como resolução, mascaramento, integração e
ordenação temporal; desempenho auditivo na presença de sinais acústicos
distorcidos ou sinais acústicos competitivos. Um distúrbio do processamento auditivo
é uma deficiência observada em um ou mais dos comportamentos listados acima
(ASHA, 1996, p.41).
A atividade do trabalho associada ao uso de agrotóxicos pode potencializar
problemas de saúde com impactos muitas vezes irreversíveis e trazer novas formas
de adoecer (Haikel & Pacheco-Ferreira, 2005). Um exemplo de atividade associada
Introdução 18
a utilização de agrotóxicos é o município de Sapucaia, onde foi realizado este
estudo.
As terras do município de Sapucaia começaram a ser povoadas no início do
século XIX, como conseqüências da fuga da Família Real Portuguesa para o Brasil
em 1807 e o processo de colonização em curso no Brasil naquela ocasião. Além dos
portugueses, cidadãos suíços e franceses e a mão de obra escrava dos negros
africanos, também contribuíram no desbravamento daquelas terras. Anos mais
tarde, atraídos pelas notícias correntes sobre a fertilidade do solo dessa região e de
suas redondezas, novos colonizadores, em número sempre crescente, começaram a
buscá-la, espraiando-se pelas terras circunvizinhas, abrindo novos caminhos e
desbravando matas virgens (PREFEITURA DE SAPUCAIA, 2009).
Neste município, a principal atividade do setor primário é a olericultura
(chuchu, alface, cenoura, entre outros), que representa 87% da produção agrícola
do município (PREFEITURA DE SAPUCAIA, 2009).
A população alfabetizada está aproximadamente na faixa dos 10 aos 29 anos.
A população adulta está concentrada na faixa dos 20 aos 59 anos com ligeira
predominância do sexo feminino (IBGE, 2009). Os trabalhadores rurais desta região,
em sua grande maioria, se expõem ao organofosforado desde a infância, tanto
consumindo os alimentos como ajudando aos familiares na plantação e cultivo
destes.
É possível que trabalhadores agrícolas possam apresentar danos auditivos
por estarem expostos ao organofosforado. A literatura é rica em inúmeros trabalhos
que comprovam lesão auditiva em decorrência da exposição ocupacional a produtos
químicos, mesmo na ausência do ruído (Fechter, 2002; Prasher 2002). No entanto
há poucos estudos que descrevam os danos auditivos causados pelos agrotóxicos
organofosforados e seus efeitos no processamento auditivo.
Por esta razão este estudo avaliou o desempenho dos trabalhadores
expostos ao OF nos testes processamento auditivo com o objetivo de descrever as
alterações encontradas e as possíveis causas dessas alterações, assim como
possibilitar a discussão do uso destes exames como método diagnóstico precoce
nas situações de exposição ao agrotóxico organofosforado e/ou outras substâncias
químicas.
Objetivos
Objetivos 20
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Avaliar o processamento auditivo em trabalhadores rurais expostos a
agrotóxicos organofosforados.
2.2. Objetivo específico
Verificar por meio de testes de processamento auditivo se a exposição ao
organofosforado causou alterações nas vias auditivas centrais.
Revisão de Literatura
Revisão de Literatura 22
3. Revisão de Literatura
3.1. Organofosforados
Existem vários tipos de agrotóxicos e um dos mais utilizados são os agentes
anticolinesterásicos como os organofosforados. Esses agentes possuem duas
classes distintas: o ácido fosforotióico e o ácido carbamato. O primeiro inseticida
sintetizado foi o éster organofosforo em 1937 por um grupo de cientistas
germânicos. Em suas pesquisas, constataram ser excessivamente tóxico, sendo
utilizado pelos nazistas durante a II Guerra Mundial (Ecobichon in Casarett and
Doull’s, 2001). Este mesmo autor afirma que não se pode ignorar sua potencialidade
como arma química, pois é facilmente produzido em pequenas quantidades e muito
utilizado pelos terroristas. Os organofosforados inibem a acetilcolinesterase (AChE),
que é uma enzima responsável pela destruição da atividade biológica do
neurotransmissor acetilcolina (ACh). Uma vez acumulado nas terminações nervosa
(ACh), a estimulação elétrica do nervo não pára. Os sinais de toxicidade incluem a
estimulação dos receptores muscarínicos do sistema parassimpático do sistema
nervoso autonômico.
As manifestações clínicas causadas pelos OF incluem tanto danos ao sistema
nervoso periférico como também ao sistema nervoso central. Os efeitos
neuropsicológicos causados por esta substância abrangem uma variedade de
distúrbios cognitivos e afetivos, dentre eles estão a diminuição da concentração,
memória e processamento de informações (Pacheco-Ferreira, 2008).
A exposição a agrotóxicos organofosforados pode ocorrer através das vias
digestiva, respiratória e dérmica. Através dessas vias, é rapidamente absorvido em
mamíferos (Internacional Programme on Chemical Safety, 1993). Os agrotóxicos
inibidores da colinesterase são bem absorvidos por todas as vias de exposição em
decorrência da alta lipossolubilidade desses compostos. Por serem de constituição
lipoprotéica, as membranas biológicas são facilmente transpostas por compostos
lipossolúveis tais como os organofosforados, que atravessam facilmente a barreira
hematoencefálica, provocando manifestações neurológicas (FERRER, 2003).
Esta substância é rapidamente eliminada, principalmente na forma de
metabólitos ácidos pela urina e através do ar exalado como CO , sendo eliminado
2
em menor proporção pelas fezes (Internacional Programme on Chemical Safety,
1993).
A mistura de agrotóxicos é muito presente na realidade do trabalho agrícola,
principalmente pelo uso simultâneo de várias substâncias. Muitos estudos não
consideram a interação que os diversos compostos químicos podem estabelecer
entre si modificando o comportamento tóxico de um determinado produto (Silva et al.
2005).
A aplicação manual de agrotóxicos é praticada na quase totalidade das
pequenas propriedades agrícolas brasileiras que praticam agricultura tradicional,
porém sem um treinamento adequado, por vezes baseado no conhecimento
empírico, transferido de trabalhador a trabalhador, sem observar os riscos de
contaminação ocupacional e ambiental da atividade. A contaminação ocupacional
pelos agrotóxicos é observada tanto no processo de formulação (mistura e/ou
diluição dos agrotóxicos para uso), quanto no processo de utilização (Assidi e
Pinheiro, 2007).
Assidi e Pinheiro (2005) descrevem em seu estudo, que as formas de uso dos
agrotóxicos são as mais diversas, dependendo, ente outros fatores, da finalidade do
tratamento, da fase da cultura e do nível econômico e tecnológico da propriedade.
Os dispositivos e métodos utilizados para a diluição dos produtos concentrados não
permitem dosagens com a precisão que a atividade exige e expõem os
trabalhadores aos perigos dos concentrados altamente tóxicos. Estes autores
avaliaram o sistema de aplicação manual de agrotóxicos utilizados nas culturas da
acerola, mamão e graviola do litoral sul do estado da Paraíba, em relação aos riscos
de contaminação ocupacional. Uma das suas conclusões foi que a utilização de
produtos sem registro, deixa os agricultores sem nenhum tipo de indicação técnica
para os controles pretendidos. Dessa forma, as decisões sobre diluição, freqüência
das aplicações e período de carência, ficam a cargo do bom senso e das
observações empíricas.
O conhecimento a respeito dos efeitos que a exposição combinada de
substâncias químicas causa à saúde é escasso. Além disso, alguns estudos
demonstram que a resposta do organismo humano diante das exposições laborais
combinadas pode ser influenciada por algumas características pessoais, tais como
tabagismo, alcoolismo e estado nutricional (Silva et al 2005).
Diante destes aspectos, fica difícil avaliar a quantidade de diluentes que os
trabalhadores utilizam na preparação da calda dos agrotóxicos, além de existir
influência das características individuais.
3.2. Substâncias químicas e efeitos auditivos
Os achados audiológicos da perda auditiva por exposição ocupacional a
substâncias químicas não diferem muito da Perda Auditiva Induzida por Níveis de
Pressão Sonora Elevados (PAINPSE) no que diz respeito à configuração
audiométrica. Esta, em geral, se caracteriza por ser coclear, bilateral, simétrica,
progressiva e irreversível, com início nas freqüências altas no audiograma (Mello &
Waismann, 2004).
Segundo
Morata
(2003),
existem
3
grupos
principais
de
químicos
considerados como alta prioridade nas pesquisas de ototoxicidade ocupacional:
solventes, asfixiantes e metais. Mais recentemente foram incluídos neste grupo os
agrotóxicos organofosforados.
Os produtos neurotóxicos podem causar problemas sérios para a saúde,
inclusive a perda de audição. Além disso, estes produtos podem lesar não somente
o componente periférico da audição, mas também o componente central. São
poucos os estudos que relatam a associação entre exposição a agrotóxicos e
alterações auditivas, mas todos concordam com essa associação (Manjabosco et al,
2004).
As doenças do ouvido relacionadas ao trabalho são causadas por agentes ou
mecanismos irritativos, alérgicos e/ou tóxicos. No ouvido interno, os danos decorrem
da exposição a substâncias neurotóxicas e fatores de risco de natureza física, como
o ruído, pressão atmosférica, vibrações e radiação (Ministério da Saúde, 2001).
Alguns
estudos
encontraram
alterações
no
sistema
auditivo
e
vestibular
possivelmente causadas pelas substâncias químicas.
Hoshino et. al. (2008) avaliaram a função auditiva e vestibular de 18
trabalhadores rurais, na faixa etária de 16 a 59 anos, do Município de Teresópolis,
estado do Rio de Janeiro, com queixa de tonteira e que eram expostos
ocupacionalmente ao OF. No teste audiométrico, 61,14% sujeitos apresentaram
audição dentro da normalidade, 38,8% sujeitos apresentaram alterações na
audiometria tonal, sendo que 22,22% sujeitos apresentaram queda nas freqüências
de 6000 e 8000 Hertz (Hz) e 16,67% sujeitos apresentaram perda auditiva sensórioneural. A audiometria vocal apresentou-se dentro da normalidade em todos os
exames. Somente 11,11% sujeitos apresentaram uma alteração bilateral. Dos 18
sujeitos
que
realizaram
avaliação
do
sistema
vestibular
através
da
vectoeletronistagmografia, 16 deles (88,8%) apresentaram alterações do tipo
periférico. Os autores concluíram que os OF induzem alterações do sistema
vestibular e do sistema auditivo.
Guida et. al. (2009) pesquisou os achados audiológicos e emissões
otoacústicas por produto de distorção em 51 trabalhadores expostos ao ruído
ocupacional e a praguicidas, e comparou com os dados obtidos em indivíduos sem
exposição a estes elementos. O grupo I foi composto de 17 trabalhadores com
exposição a ruído e praguicida, todos portadores de perda auditiva neurossensorial;
o grupo II por 17 trabalhadores com exposição a ruído e praguicidas com limiares
audiométricos dentro dos padrões de normalidade (até 25 dBNA) e o grupo III por 17
indivíduos saudáveis sem alterações auditivas e sem exposição a ruído e
praguicidas, grupo controle. A análise dos resultados revelou perda auditiva do tipo
neurossensorial unilateral em 47% das orelhas do grupo I. Neste mesmo grupo,
todos os trabalhadores apresentaram perda auditiva do tipo neurossensorial sendo 9
bilateral e 8 unilateral. As respostas das emissões otoacústicas por produto de
distorção estiveram presentes em 91% dos casos no grupo III, enquanto que nos
grupos I e II foram presentes em 47,5% dos casos, mostrando um decréscimo
significativo na amplitude de respostas, na comparação entre os grupos. Concluíram
então, que houve diminuição da amplitude das respostas das emissões otoacústicas
por produto de distorção mesmo em indivíduos expostos a ruído e praguicidas com
limiares audiométricos normais.
3.3. Processamento Auditivo
O Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC) é um sistema complexo de vias
neurais que podem ser afetadas por inúmeras condições de desenvolvimento e
patológicas. Por causa desta complexidade das vias neurais do SNAC, a avaliação
do sistema auditivo central representa um desafio ímpar (Musiek & Baran, 2001). O
processo da informação auditiva envolve estruturas situadas na cóclea e
pertencentes ao Sistema Nervoso Periférico (nervo vestibulococlear) e Sistema
Nervoso Central (tronco encefálico, diencéfalo e telencéfalo) (Bonaldi, 2004).
O processamento auditivo é um conjunto de habilidades específicas das quais
o indivíduo depende para interpretar o que ouve (Alvarez et al. 2000). Estas
habilidades são mediadas pelos centros auditivos localizados no tronco encefálico e
no cérebro, podendo ser subdivididas nas seguintes áreas gerais: atenção,
envolvendo habilidades relacionadas à maneira pela qual o indivíduo atenta à fala e
aos sons do seu próprio ambiente; discriminação, envolvendo habilidades
relacionadas à capacidade de distinguir características diferenciais entre os sons;
associação, envolvendo habilidades relacionadas à capacidade de estabelecer uma
correspondência entre o estímulo sonoro a outras informações já armazenadas de
acordo com as regras da língua; integração, envolvendo habilidades relacionadas à
união de informações auditivas com informações de diferentes modalidades
sensoriais; prosódia, envolvendo habilidades relacionadas à associação e
interpretação dos padrões supra-segmentais, não-verbais, da mensagem recebida,
como ritmo, entonação, expressão facial, ênfase e contexto; e organização de saída,
envolvendo um conjunto de habilidades de seriação, organização e evocação de
informações auditivas para o planejamento e emissão de respostas (Alvarez et al.
2000).
Segundo
Pereira
(1997)
os
tipos
de
desordens
encontrados
no
processamento auditivo são: Decodificação, prejuízo dos processos envolvidos na
aquisição de conhecimentos pela habilidade de integrar auditivamente eventos
sonoros; Codificação, prejuízo dos processos envolvidos na aquisição de
conhecimentos adquiridos pela habilidade de integração de informações sensoriais
auditivas e das auditivas com outras informações sensoriais não-auditivas, como por
exemplo, as visuais; Organização, prejuízo dos processos envolvidos na aquisição
de conhecimentos adquiridos com a habilidade de sequencializar eventos sonoros
no tempo.
Shinn (2003) descreve o processamento auditivo temporal, que pode ser
definido como a percepção do som ou alteração deste dentro de um intervalo
limitado de tempo. A autora aborda quatro categorias importantes para o
processamento temporal: ordenação temporal, que se refere à percepção de
estímulos em sua ordem de ocorrência; discriminação ou resolução temporal, que se
refere ao menor intervalo de tempo que uma pessoa pode discriminar sinais
auditivos distintos; mascaramento temporal, que é a mudança no limiar de um som
na presença de outros estímulos subseqüentes; integração temporal, que é a
habilidade do sistema auditivo em adicionar informação ao longo do tempo para
aumentar a detecção ou a discriminação do estímulo.
Alguns fatores como cansaço, atenção, memória e escolaridade podem
interferir nas respostas dos testes do processamento auditivo. O estudo de Silveira
et. al. (2004) selecionou 226 indivíduos adultos e idosos de acordo com suas
ocupações profissionais. O objetivo deste estudo foi caracterizar os processos
auditivos de memória, interação e integração em indivíduos adultos e idosos de
diferentes níveis ocupacionais na avaliação simplificada do processamento auditivo
central e teste dicótico de dígitos, considerando-se as variáveis: sexo, grupo etário,
detecção normal, rebaixamento auditivo e em diferentes níveis ocupacionais. Nos
resultados as autoras observaram diferenças estatisticamente significantes, com
piores resultados para orelha esquerda, em idosos e nos grupos de níveis
ocupacionais de profissões semi- especializadas e não-especializadas. Concluíram
que os indivíduos que fazem uso diário de suas habilidades mentais apresentaram
desempenho significativamente melhor, quando comparados com os indivíduos que
ocupam cargos que não exigem uso diário das funções mentais.
Existem vários testes que avaliam as habilidades do processamento auditivo,
porém descreveremos quatro testes que foram utilizados para este estudo.
O teste SSW avalia as habilidades auditivas de memória para sons em
seqüência e figura-fundo para sons verbais (Borges, 1986). As modalidades
envolvidas são a auditiva e produção motora da fala (Pereira e Schochat, 1997). O
teste SSW é um procedimento proposto para avaliar a integridade central, isto é,
verificar a presença de algum impedimento na função auditiva central e sua
padronização de resultados é coerente entre as faixas de 5 e 70 anos de idade
(Borges, 1997).
Marotta et. al. (2002), avaliaram o processamento auditivo de pessoas com
audição normal, por meio do teste SSW em grupos com (grupo controle) e sem
(grupo de estudo) presença de reflexos acústicos contralaterais. Na comparação do
número de erros entre as orelhas direita e esquerda competitivas (DC e EC), os
autores encontraram diferença estatisticamente significantes no grupo controle com
pior desempenho para EC, mas não observaram esta diferença entre as orelhas no
grupo de estudo.
Já o teste de Fala com Ruído Branco tem como objetivo principal medir a
função performance-intensidade, comparando o reconhecimento de fala sem e com
a presença de ruído. O teste de fala com ruído verifica os mecanismos de atenção
seletiva por meio de uma tarefa de atenção monoaural (Pereira e Schochat e 1997).
A habilidade auditiva testada é a de fechamento, isto é, habilidade de compreender
uma conversação em ambiente ruidoso.
O teste de padrão de freqüência (TPF) e o teste de padrão de duração (TPD)
têm por objetivo fazer com que o ouvinte reconheça contornos acústicos (Frota e
Pereira, 2005).
Avaliam a habilidade auditiva de ordenação temporal, e o
mecanismo fisiológico auditivo avaliado é o de reconhecimento de padrão de sons,
que também é denominado de processamento temporal. Musiek (2002) descreveu
um guia com dez etapas para a realização do teste de padrão de freqüência, cujo
padrão de normalidade para pessoas com 11 anos ou mais, a porcentagem de
acertos esperada é de 75%.
Schochat e Musiek (2006) avaliaram 150 indivíduos entre 7 e 16 anos,
objetivando estudar o efeito da maturação no comportamento dos testes de padrão
de freqüência e duração. Os autores observaram melhora significativa de
performance nos testes até 12 anos, as diferenças entre os percentuais obtidos nas
idades de 12 a 16 anos não foram significativas. Os percentuais encontrados para
maiores de 14 anos no teste de padrão de freqüência foram 76,67% para orelha
direita e 76,41% para a esquerda, e no teste de padrão de duração foram 73,15%
para orelha direita e 72,74% para a orelha esquerda.
O GIN é um teste de resolução temporal e que também avalia o
processamento temporal. O padrão de normalidade do GIN foi proposto por Samelli
(2005), que estudou 100 adultos com audição normal com idade entre 18 e 31 anos.
De acordo com este padrão, a média geral dos limiares de gap de foi de 3,98 ms. Foi
definido um intervalo de confiança (limite mínimo e máximo) para cada faixa-teste.
Na faixa-teste 1, que é realizado na orelha direita, a média dos limiares de detecção
de gap foi de 3,73 - 4,01 ms. Na faixa-teste 2, que é realizado na orelha esquerda, a
média foi de 3,9 - 4,18 ms. A média geral das porcentagens de acertos foi de
78,89%. As porcentagens médias de acertos na faixa-teste 1 foi de 78,14 - 80,52 %
e na faixa-teste 2 foi de 77,34 – 79,66%.
O estudo de Zaidan et. al.(2008), comparou o desempenho de adultos jovens
normais em dois testes de resolução temporal (RGTD e GIN). Os autores não
encontraram diferenças estatisticamente significantes entre as orelhas para o teste
GIN.
Liporaci (2009) avaliou o processamento auditivo em idosos através de testes
de resolução temporal (Gaps in Noise). A autora dividiu os participantes em um
grupo único e também em três grupos denominados G1, G2 e G3. De acordo com os
resultados audiométricos, classificou o G1 (audição normal para as médias de
0,5/1/2 kHz e de 3/4/6 kHz), o G2 (perda auditiva de grau leve) e o G3 (perda
auditiva de grau moderado). Nos resultados encontrados para o teste GIN, em toda
a amostra, as médias de limiar de detecção de gap e de porcentagem de acertos
foram de 8,1 ms e 52,6% para a orelha direita e de 8,2 ms e 52,2% para a orelha
esquerda. No G1, estas medidas foram de 7,3 ms e 57,6% para a orelha direita e de
7,7 ms e 55,8% para a orelha esquerda. No G2, estas medidas foram de 8,2 ms e
52,5% para a orelha direita e de 7,9 ms e 53,2% para a orelha esquerda. No G3,
estas medidas foram de 9,2 ms e 45,2% para as orelhas direita e esquerda. Com
estes resultados, concluiu que a presença de perda auditiva elevou os limiares de
detecção de gap e diminuiu a porcentagem de acertos de forma estatisticamente
significante no teste GIN. Porém mesmo o G1 que apresentou audição normal, os
limiares do teste GIN se apresentaram acima dos padrões de normalidade.
3.4. Efeitos das substâncias químicas no processamento auditivo
Teixeira (2000) investigou as alterações auditivas a nível periférico e central
de agentes de saúde, que trabalhavam com diversos inseticidas no combate aos
vetores Aeds aegypti e tryatomineos, nas campanhas das doenças de dengue, febre
amarela e Chagas em Pernambuco. Os indivíduos foram avaliados através do teste
de audiometria tonal, imitanciometria, do teste comportamental central de padrão de
duração (TPD) e de padrão de freqüência (TPF). Os resultados evidenciam que as
exposições crônicas a esses inseticidas, afetam o sistema auditivo no nível periférico
e central, independentemente da exposição concomitante ao ruído e que o ruído
potencializa os efeitos deletérios do inseticida no nível auditivo periférico. O estudo
demonstrou que a exposição ocupacional a organofosforados e piretróides é capaz
de induzir alterações auditivas estatisticamente significantes no nível central.
Como existem poucos estudos que fazem a correlação entre a exposição de
agrotóxicos organofosforados e as alterações do processamento auditivo, faremos
uma breve revisão sobre quais outras substâncias afetam o sistema auditivo a nível
central.
Fuente e McPherson (2007) realizaram um estudo que teve o objetivo de
avaliar a eventual desordem do processamento auditivo e as possíveis dificuldades
auditivas na vida quotidiana que podem adquirir os trabalhadores expostos a
solventes. Foi avaliado o processamento auditivo de 100 trabalhadores, nos quais
50 eram expostos a uma mistura de solventes orgânicos (xileno, tolueno, metil etil
cetona) e 50 que não eram expostos. Os indivíduos eram acompanhados por idade,
sexo e escolaridade. Os testes utilizados foram: dicótico de dígitos, fala filtrada,
random gap detection (RGDT), Hearing-in-noise (HINT), pitch pattern sequence
(PPS).
Os autores encontraram diferenças significativas na avaliação do
processamento auditivo entre os trabalhadores expostos e os não-expostos. Estes
últimos obtiveram melhores resultados nos testes de processamento auditivo do que
os expostos. No entanto, os trabalhadores expostos ainda apresentaram limiares de
audição normais (igual ou melhor que 20 dB NA).
Este estudo constatou que
indivíduos expostos a solventes podem adquirir um distúrbio do processamento
auditivo e, assim, a utilização exclusiva de audiometria tonal é insuficiente para
avaliar a audição na população exposta a solventes.
Num outro estudo (Jacob et. al, 2000), que buscou investigar os efeitos da
exposição simultânea ao chumbo e ao ruído sobre o sistema nervoso auditivo central
em 43 trabalhadores de uma fábrica de baterias no Brasil, foram utilizados os
seguintes procedimentos: medida do nível de chumbo em sangue, Audiometria
Tonal, Testes como Dicótico de Dígitos, Identificação de Sentenças Competitivas
(SSI), Escuta Dicótica de Dissílabos (SSW), e Fala Filtrada. Destes 43 participantes
da pesquisa, 17 estavam expostos a níveis de ruído de 96 dB NA, e 26 estavam
expostos a ruído (84 dB NA) e chumbo. Os testes comportamentais que avaliaram
as habilidades auditivas de fechamento, figura-fundo e memória seqüencial,
evidenciaram as diferenças entre os grupos, pois as alterações foram mais
prevalentes entre os trabalhadores expostos aos dois agentes.
Dutra (2008) avaliou o processamento auditivo de 52 adolescentes de ambos
os sexos, de escolas Municipais e Estaduais e residentes do Município de
Poconé/MT. Os adolescentes estavam matriculados no 9º ano do ensino
fundamental e apresentavam idade entre 13 e 16 anos e limiares auditivos dentro
dos padrões de normalidade. O grupo de estudo (GE) foi composto por 21
adolescentes, sendo classificados como expostos àqueles que referiram trabalhar na
queima dos amálgamas de ouro-mercúrio, re-queimar ouro em lojas que
comercializam este metal ou residir próximos às áreas de garimpos e às lojas que
comercializam ouro. E, como grupo de comparação (GC), foram selecionados 31
adolescentes que não apresentaram história de exposição ao mercúrio. O estudo
mostrou que o GE apresentou limiares auditivos inferiores aos do GC. As diferenças
de desempenho na avaliação do processamento auditivo central entre o GE e o GC
foram estatisticamente significantes para o teste de memória seqüencial para sons
não verbais, para os testes de padrão de freqüência e de duração e para o SSW. Os
adolescentes
expostos
ao
mercúrio
metálico
apresentaram
desempenho
significativamente inferior aos não expostos para a maioria dos testes do
processamento auditivo central e a principal alteração encontrada nessa população
foi no processamento de sons breves e sucessivos.
Métodos
4. Métodos
A pesquisa trata-se de um estudo epidemiológico descritivo em 59
trabalhadores rurais de ambos os gêneros que são expostos ocupacionalmente e
ambientalmente ao organofosforado, com faixa etária entre 18 e 59 anos, que é a
idade ocupacionalmente ativa. Esta faixa etária (até 59 anos) foi escolhida com
intuito de limitar alterações relacionadas à idade, como, por exemplo, a presbiacusia.
Os testes foram realizados em cabina acústica, em uma sala cedida pela
prefeitura local. Realizou-se anamnese, meatoscopia, avaliação audiológica básica e
testes para avaliar o processamento auditivo central.
Foram incluídos na pesquisa os indivíduos que não apresentaram passado de
cirurgia otológica, doenças psiquiátricas e que não tiveram exposição e/ou
trabalhado anteriormente com outros produtos químicos.
4.1. População de estudo e local
Para avaliar o processamento auditivo em indivíduos ocupacionalmente
expostos ao organofosforado foram escolhidos trabalhadores rurais que residem no
município de Sapucaia, que se localiza na Região Centro-Sul do Estado do Rio de
Janeiro com uma área territorial de aproximadamente 538 km2, tendo como
municípios limítrofes Além Paraíba, Carmo, Chiador, São José do Vale do Rio Preto,
Sumidouro e Três Rios.
Estes trabalhadores se expõem a organofosforados desde a infância, em sua
maioria. Todos os indivíduos foram avaliados após sua rotina de trabalho, ou seja,
após trabalhar entre 4 e 8 horas expostos ao OF.
4.2. Anamnese
Foi utilizado um questionário (apêndice B) que avaliou o histórico de vida e
ocupacional do indivíduo com perguntas relativas a dados pessoais, estado de
saúde geral do trabalhador e sobre seu trabalho, como: tempo de serviço, uso de
equipamentos de proteção, uso de medicamentos e detalhes sobre a exposição ao
OF.
4.3. Avaliação audiológica básica
Nesta etapa, todos os indivíduos foram submetidos à meatoscopia, com
objetivo de excluir indivíduos com rolha de cera; audiometria tonal, para que fosse
analisado o limiar de audibilidade do individuo, que deveria estar igual ou melhor do
que 25 dB NA, segundo o padrão da Portaria 19 (1998) nas freqüências de 250 a
8.000 Hz; limiar de reconhecimento de fala (SRT – Speech reception treshold),
excluindo respostas incompatíveis com a média tonal de 500, 1.000 e 2.000 Hz.
Os equipamentos utilizados foram um otoscópio da marca Welch Allyn, uma
cabina acústica portátil, da marca Vibrasom e um audiômetro de um canal, da marca
Qualitone, modelo WRC, com fone TDH - 39 e coxim MX-41, calibrado segundo o
padrão ANSI – 69. A realização da audiometria tonal limiar seguiu o método
descendente recomendado por Frota (2003), e iniciou-se pela orelha direita ou pelo
lado de melhor acuidade auditiva relatada pelo indivíduo. O Protocolo desta
avaliação encontra-se no anexo 2.
Foram incluídos no estudo os indivíduos que apresentaram meatoscopia
normal, limiares auditivos menores ou iguais a 25 dB NA nas freqüências de 250,
500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz, de acordo com a Portaria
19/1998.
4.4. Avaliação do processamento auditivo
Esta avaliação foi realizada com o equipamento Processamento Auditivo 2004,
da marca Acústica Orlandi, acoplado a um CD player Philips. Foram utilizados os
estímulos gravados nos dois CDs do livro “Processamento auditivo central: Manual
de avaliação de Pereira e Schochat, 1997, CD Teste de padrão de freqüência e teste
de padrão de duração (Musiek, 1999) e CD Teste Gaps-in-noise (Musiek, 2003).
Os indivíduos foram submetidos a alguns testes de processamento auditivo,
como o SSW, Teste de Fala com Ruído Branco, TPF, TPD e GIN, que avaliam as
habilidades auditivas e que serão descritas a seguir.
Todos os testes foram
realizados iniciando pela orelha direita, seguindo o protocolo de cada um, exceto os
testes de padrão de freqüência e padrão de duração, que foi realizado nas duas
orelhas simultaneamente. Os protocolos dos testes encontram-se no anexo 3.
4.4.1. SSW (Staggered Spondaic Word Test)
O teste, proposto por Borges (1986), é composto por 40 itens e cada item
formado por quatro dissílabos paroxítonos, totalizando 160 vocábulos. Em cada item,
há a apresentação de duas palavras em cada orelha, sendo que ocorre uma
sobreposição parcial, ou seja, a segunda sílaba da segunda palavra e a primeira
sílaba da terceira palavra são enviadas simultaneamente a orelhas opostas. O teste
foi realizado a 50 dB acima do limiar tri tonal, considerando-se as médias das
freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz. Foi utilizado o CD 2 faixa 6 (Pereira e
Schochat, 1997).
Os indivíduos receberam previamente a seguinte instrução: "Você vai ouvir
duas palavras em cada orelha. Depois que todas as 4 palavras forem ditas, repita-as
na mesma ordem em que as ouviu".
Analisando a resposta para cada uma das 160 palavras testadas, foi
considerada individualmente cada uma como certa ou errada. Na análise dos
resultados, são avaliados os números de erros e o número de inversões. Segundo
Borges (1997) existem 3 tipos de erros: Omissão, quando a palavra dita não é
repetida; substituição, quando a palavra dita é substituída por outra; e distorção,
quando a palavra dita é substituída por um som ou um grupo de sons que não
representam a palavra. Utilizaram-se os valores de normalidade do teste SSW,
segundo Pereira (1997). Segundo este padrão, se o número de acertos for maior ou
igual 90%, o teste é considerado normal; se o número de acertos variarem de 80 a
89% considera-se alteração de grau leve; se variar de 60 a 79%, a alteração é de
grau moderado, e se variar de 0 a 59%, é considerada alteração de grau severo.
4.4.2. Teste de fala com ruído branco (F/R)
Como estímulo verbal, foi utilizado uma lista de 25 monossílabos proposta por
Mangabeira-Albernaz & Pen (1973). O teste foi realizado utilizando o CD número 1,
faixa 2 (Pereira e Schochat, 1997).
Neste teste, inicialmente os monossílabos são apresentados sem competição
sonora em cada orelha e depois, são apresentados simultaneamente ao ruído
branco na mesma orelha, ou seja, ipsilateralmente numa relação fala/ruído de +5 dB.
Pedimos ao indivíduo para repetir as palavras ouvidas. Para interpretação dos
resultados, comparamos os acertos obtidos tanto na competição com o ruído com
aqueles obtidos na ausência de ruído.
Consideraram-se normais os testes onde os índices de acertos foram iguais ou
acima de 80% quando não havia competição com ruído branco e igual ou acima de
70% quando havia competição.
4.4.3. Testes de Padrão de Freqüência e Teste de Padrão de Duração
Para o TPF, os estímulos são tons baixos (880 Hz) e altos (1122 Hz), com
duração de 500 ms e intervalos entre os dois tons de 300 ms. Os dois tons são
apresentados em grupos de três com seis seqüências possíveis (AAG, AGA, AGG,
GAA, GAG, GGA). São apresentados bilateralmente, trinta estímulos a um nível de
50 dB NS, totalizando 60 itens do teste. A intensidade dos estímulos será baseada
na média aritmética dos limiares de audibilidade obtidos para as freqüências sonoras
de 500, 1.000 e 2.000 Hz. Solicitou-se aos indivíduos que identificassem cada item
da série por meio de resposta oral, nomeando grave e agudo ou fino e grosso em
cada um dos estímulos da série. Utilizou-se o CD Musiek (1997) faixa 5.
Para o TPD, que também foi proposto por Musiek em 1990, emitiu-se um som
longo de 500 ms e um som curto de 250 ms, ambos na freqüência de 1000 Hz, a 50
dB NS, totalizando 30 itens do teste apresentados bilateralmente. A freqüência é
mantida constante em 1000 Hz. Há seis possibilidades (LLC, LCL, LCC, CLL, CLC,
CCL)
de
combinações
que
são
repetidas
varias
vezes
e
apresentadas
aleatoriamente. Os indivíduos devem identificar cada item da série por meio de
resposta oral, nomeando cada um dos estímulos como curto e longo. Uilizou-se o
CD Musiek (1997) faixa 7.
Considerou-se normais os testes que obtiveram índice de acertos acima de
75%, segundo o padrão sugerido por Musiek (2002).
4.4.4. GIN (Gaps-in-Noise)
O GIN é um teste de resolução temporal que envolve a apresentação
monoaural de 0 – 3 gaps com duração entre 0 e 20 ms inseridos em segmentos de
seis segundos de ruído branco. O objetivo deste teste é determinar o liminar de
detecção de gap. O limiar de detecção do gap é o menor intervalo detectado em
quatro das seis apresentações de determinada duração (Musiek et.al., 2005).
A duração do limiar de gap segundo Samelli (2009), quando estabeleceu um
critério de normalidade para o teste GIN em adultos com audição normal, foi de 3,98
ms.
O GIN é composto por uma lista de treinamento e quatro listas testes, uma
para cada orelha (Zaidan et al., 2008). Para a realização deste teste utilizou-se as
faixas-testes 1 e 2 do CD Musiek, 2003, que correspondem aos testes da orelha
direita e esquerda, respectivamente.
A instrução ao paciente foi: “Você vai ouvir um ruído, e no meio do ruído
haverá gaps que são intervalos de silêncio. Você deve prestar muita atenção, pois
estes intervalos são extremamente rápidos. Cada vez que perceber um intervalo de
silêncio, levante a mão”.
As respostas certas foram computadas por faixa-teste, ou seja, por orelha. Os
resultados foram anotados numa folha de registro específica (Anexo D).
O passo seguinte foi determinar a quantidade de gap detectados nas faixasteste, considerando todos os 6 gaps existentes para cada intervalo em ms que
totaliza 60 gaps.
Considerou-se o limiar de detecção de gap como sendo o menor gap
percebido em pelo menos 67% das apresentações, ou seja, quatro vezes, já que
cada gap aparece seis vezes em cada faixa-teste (Musiek, 2005).
4.5. Análise dos dados
A análise estatística foi composta pelos seguintes métodos:
- para verificar se existe variação significativa nas medidas da audiometria e
dos testes SSW, FR e GIN da orelha direita para a esquerda foi utilizado o teste dos
postos sinalizados de Wilcoxon; e
- para verificar se existe diferença significativa nas medidas entre faixas
etárias (≤ 34 anos e > 34 anos) ou entre faixas de escolaridade (≤ 3ª série e > 3ª
série) foi aplicado o teste de Mann-Whitney.
Foram utilizados métodos não paramétricos, pois as variáveis não
apresentaram distribuição normal (distribuição Gaussiana), devido a dispersão dos
dados, natureza ordinal e/ou falta de simetria da distribuição. O critério de
determinação de significância adotado foi o nível de 5%.
A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS® System
versão 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).
4.6. Aspectos Éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro sob
parecer número 143/2009, considerando os aspectos éticos recomendados pela
Resolução 196/96 sobre Pesquisa envolvendo seres humanos, incluindo entre
outros, a obtenção do Consentimento Livre e Esclarecido dos indivíduos (Apêndice
A). Assegura que a participação não acarretará nada que puder levar a danos
físicos, psíquicos, morais, intelectuais, sociais, culturais ou espirituais dessas
pessoas.
Resultados
Resultados 40
5. RESULTADOS
Inicialmente traçou-se um perfil da população estudada e suas características
epidemiológicas. Dos 59 trabalhadores estudados (Apêndice C), 63% eram do sexo
masculino e 37% do sexo feminino. A faixa etária média foi de 39 anos. A faixa de
escolaridade variou desde analfabetos ao ensino médio completo, porém a maioria
dos trabalhadores estudou até a 4ª série do ensino fundamental (Figura 1).
Figura 1. Nível escolar dos trabalhadores expostos a organofosforados
Legenda- SF: Série Fundamental; A: Analfabeto; EMC: Ensino Médio Completo
Para facilitar a leitura e a análise, os resultados foram divididos em duas
partes, sendo a primeira relacionada com a audiometria tonal e a segunda, aos
testes do processamento auditivo.
Parte I – Audiometria tonal
Inicialmente apresentou-se um perfil geral dos trabalhadores excluídos (tabela
1), fornecendo a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo dos
limiares tonais por orelha.
Resultados 41
Orelha esquerda
Orelha direita
Tabela 1. Medidas de tendência central da audiometria tonal na amostra dos trabalhadores excluídos.
Variável
N
Média
DP
Mediana
Mínimo
Máximo
Idade (anos)
16
48,3
5,1
48,5
37
58
Audio 250 Hz - OD (dB)
16
16,9
6,6
15
5
30
16
15,3
8,1
10
10
35
Audio 1 KHz - OD (dB)
16
17,2
8,4
15
5
35
16
18,4
10,8
15
10
45
16
26,3
14,2
22,5
10
60
16
38,8
15,8
42,5
10
55
16
40,0
16,6
40
15
65
16
34,4
15,3
40
10
55
Audio 250 Hz - OE (dB)
16
18,8
5,0
20
10
25
16
15,9
4,9
15
10
25
Audio 1 KHz - OE (dB)
16
16,9
8,3
15
5
40
16
19,7
13,7
12,5
10
50
16
28,8
16,4
20
5
60
16
37,2
13,4
35
15
55
16
42,2
8,8
42,5
20
55
16
35,9
14,5
37,5
10
55
DP: Desvio Padrão
Na tabela 2, traçou-se um perfil audiométrico dos pacientes que foram
incluídos na pesquisa e comparamos os resultados entre as duas orelhas.
Resultados 42
Tabela 2. Análise da variação (OD-OE) nas medidas nas medidas de tendência central da audiometria
tonal dos trabalhadores incluídos.
Variável
n
Média
DP/EP
Mediana
Mínimo
Máximo
43
13,6
4,9
15
5
25
43
12,2
4,3
10
5
20
Audio 250 Hz - delta (dB)
43
1,40
0,69
0
-10
10
43
12,9
4,9
10
5
25
43
12,4
4,5
10
5
25
Audio 500 Hz - delta (dB)
43
0,47
0,52
0
-5
10
43
11,5
5,2
10
0
25
43
11,0
5,1
10
0
25
Audio 1 KHz - delta (dB)
43
0,47
0,70
0
-10
10
43
11,1
4,6
10
5
20
43
10,8
5,0
10
0
20
43
0,26
0,62
0
-10
10
43
12,3
5,0
10
5
20
43
12,7
6,4
10
0
25
43
-0,35
0,71
0
-15
10
43
13,3
6,6
10
0
25
43
15,1
6,6
15
5
25
43
-1,86
0,88
0
-15
15
43
16,4
6,6
15
5
25
43
15,9
7,1
15
5
25
43
0,47
1,00
0
-10
15
43
13,3
7,3
15
0
25
43
12,8
6,2
10
0
25
43
0,47
0,97
0
-15
15
p valor
0,061
0,50
0,59
0,71
0,73
0,026
0,65
0,65
DP: desvio padrão; EP: erro padrão para o delta
Observou-se
que
na
freqüência
de
4KHz,
a
OD
apresentou-se
significativamente melhor que a OE (p = 0,026), apesar de ambas estarem dentro
dos valores normais. Não existe variação significativa, ao nível de 5%, nas demais
medidas entre as orelhas.
Resultados 43
Nas figuras 2 e 3 comparou-se a audiometria tonal dos pacientes incluídos e
excluídos e as diferença entre a OD e a OE, respectivamente, em cada freqüência
testada.
Figura 2. Valores médios da audiometria tonal na orelha direita dos
trabalhadores incluídos e excluídos
Figura 3. Valores médios da audiometria tonal na orelha esquerda dos
trabalhadores incluídos e excluídos
Parte II – Resultado dos testes de Processamento Auditivo
Teste SSW
A tabela 3 fornece a média, desvio padrão ou erro padrão (DP/EP),
mediana, mínimo e máximo das medidas na orelha direita (OD), orelha esquerda
(OE), delta absoluto (OD-OE) e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste
dos postos sinalizados de Wilcoxon, para o teste SSW.
Resultados 44
Tabela 3. Análise da variação (OD-OE) nas medidas nas medidas de tendência central do teste SSW.
Variável
n
Média
DP/EP
Mediana
Mínimo
Máximo
SSW - OD (%)
43
79,0
18,7
85
20
100
SSW - OE (%)
43
79,7
16,2
82,5
30
97,5
SSW - delta (%)
43
-0,62
2,18
0
-50
42,5
p valor
0,90
Não se observou diferença estatisticamente significante entre as orelhas
direita e esquerda neste teste.
Na figura 4, apresentamos a distribuição do grau de alteração do
processamento auditivo de acordo com o desempenho do teste SSW.
Figura 4. Distribuição em porcentagem (%) do grau de alteração do processamento auditivo.
A tabela 4 fornece a média, desvio padrão (DP) e mediana das medidas
segundo a faixa de escolaridade (≤ 3ª série e > 3ª série) e o correspondente nível
descritivo (p valor) do teste de Mann-Whitney, para o teste SSW.
Tabela 4. Análise estatística das medidas de tendência central do teste SSW, segundo a faixa de
escolaridade.
Faixa ≤ 3a série (n=22)
Variável
Média ± DP
Mediana
Faixa > 3a série (n=21)
Média ± DP
Mediana
p valor
SSW - OD (%)
77,0 ± 17,3
85
81,1 ± 20,3
82,5
0,18
SSW - OE (%)
73,6 ± 18,0
78,8
86,0 ± 11,6
92,5
0,017
SSW Inversões
2,5 ± 3,4
1,5
1,1 ± 2,2
0
0,014
DP: desvio padrão
Observou-se que a faixa de escolaridade ≤ 3ª série apresentou respostas
piores para o teste SSW (p = 0,017) do que a faixa > 3ª série. O número de
Resultados 45
inversões do teste SSW foi significativamente maior (p = 0,014) para a faixa ≤ 3ª
série do que a faixa de escolaridade > 3ª série.
Fala com Ruído Branco
Na tabela 5 fornece a média, desvio padrão ou erro padrão (DP/EP),
dos postos sinalizados de Wilcoxon, para o teste de Fala com Ruído Branco.
Tabela 5. Análise da variação (OD-OE) nas medidas nas medidas de tendência central do teste Fala
com Ruído.
Variável
n
Média
DP/EP
Mediana
Mínimo
Máximo
F/R - OD (%)
43
78,0
8,1
80
56
96
F/R - OE (%)
43
80,9
8,3
80
64
96
F/R - delta (%)
43
-2,98
1,12
-4
-16
16
p valor
0,012
Observou-se que a orelha esquerda apresentou respostas significativamente
melhores que a orelha direita (p = 0,012),
porém as duas orelhas obtiveram
respostas dentro dos valores de normalidade.
descritivo (p valor) do teste de Mann-Whitney, para o teste de Fala com Ruído
Branco.
Tabela 6. Análise estatística das medidas de tendência central do teste de fala com ruído branco,
Variável
Média ± DP
Mediana
Média ± DP
Mediana
p valor
F/R - OD (%)
76,7 ± 9,4
78
79,2 ± 6,5
80
0,29
F/R - OE (%)
77,5 ± 8,3
78
84,6 ± 6,6
84
0,007
DP: desvio padrão
A faixa ≤ 3ª série obteve respostas significativamente piores que a faixa > 3ª
série na OE (p = 0,007).
Resultados 46
Teste de Padrão de freqüência e Teste de Padrão de Duração
A figura 5 ilustra as médias de acertos, expressas em porcentagem
(%) do TPF e TPD.
Figura 5. Médias de acertos do TPF e TPD
descritivo (p valor) do teste de Mann-Whitney, para os TPF e TPD respectivamente.
Tabela 7. Análise estatística das medidas de tendência central do teste de PF e PD
Variável
Média ± DP
Mediana
Média ± DP
Mediana
p valor
PF
45,3 ± 26,0
36,6
49,2 ± 20,8
43,3
0,37
PD
51,6 ± 19,2
51,7
54,0 ± 25,1
56,6
0,84
DP: desvio padrão
Não existe diferença significativa, ao nível de 5%, nas medidas entre as faixas
de escolaridade para este teste.
GIN
A tabela 8 e 9 fornecem a média, desvio padrão ou erro padrão (DP/EP),
dos postos sinalizados de Wilcoxon, para o teste GIN, analisando o menor gap
detectado (tabela 8) e o percentual de acertos (tabela 9).
Resultados 47
Tabela 8. Análise da variação (OD-OE) nas medidas nas medidas de tendência central do menor gap
detectado no teste GIN entre as orelhas.
Limiar (ms)
n
Média
DP/EP Mediana Mínimo Máximo
Faixa 1 OD
43
7,0
1,7
8
4
10
Faixa 2 OE
43
6,8
1,7
6
5
12
Limiar – delta
43
0,16
0,19
0
-3
2
p valor
0,33
Tabela 9. Análise da variação (OD-OE) nas medidas de tendência central segundo os percentuais de acertos do
teste GIN entre as orelhas.
% acertos (ms)
n
Média
DP/EP Mediana Mínimo Máximo p valor
2 - OD (%)
2 - OE (%)
2 - delta (%)
3 - OD (%)
3 - OE (%)
3 - delta (%)
4 - OD (%)
4 - OE (%)
4 - delta (%)
5 - OD (%)
5 - OE (%)
5 - delta (%)
6 - OD (%)
6 - OE (%)
6 - delta (%)
8 - OD (%)
8 - OE (%)
8 - delta (%)
10 - OD (%)
10 - OE (%)
10 - delta (%)
12 - OD (%)
12 - OE (%)
12 - delta (%)
15 - OD (%)
15 - OE (%)
15 - delta (%)
20 - OD (%)
20 - OE (%)
20 - delta (%)
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
0
0
0
1,2
1,2
0,00
9,3
3,5
5,80
29,8
27,5
2,32
48,8
55,8
-6,97
81,0
85,6
-4,66
96,1
96,5
-0,39
96,5
98,4
-1,94
99,6
99,2
0,39
100,0
98,8
1,17
0
0
0
5,6
4,3
0,96
19,0
10,0
2,87
29,9
32,3
3,70
31,8
30,0
4,09
19,5
17,3
2,68
8,8
11,8
1,18
13,4
4,9
1,68
2,5
3,6
0,68
0,0
5,6
0,86
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16,6
16,6
0
50
66,6
0
83,3
83,3
0
100
100
0
100
100
0
100
100
0
100
100
0
0
0
0
0
0
-16,6
0
0
-16,6
0
0
-66,6
0
0
-66,7
33,3
16,6
-33,4
66,6
33,3
-16,7
16,6
83,3
-66,7
83,3
83,3
-16,7
100
66,6
0
0
0
0
33,3
16,6
33,3
66,6
50
66,6
100
100
66,6
100
100
83,4
100
100
50
100
100
33,3
100
100
16,7
100
100
16,7
100
100
33,4
NSA
1
0,073
0,73
0,12
0,057
1
0,50
1
0,50
Nas tabelas 8 e 9, não observamos variação significativa ao nível de 5 % dos
limiares e do percentual de acertos do teste GIN entre as orelhas. Apesar disso, as
respostas de detecção de gap encontram-se piores do que as respostas esperadas
segundo o padrão de normalidade.
Resultados 48
A figura 6 expressa o desempenho por intervalo de gap na média de
acertos, considerando as duas faixas de teste e as orelhas direita e esquerda
expressa em percentual (%).
Figura 6. Curva de desempenho do teste GIN por intervalo de gap.
As tabelas 10 e 11 fornecem a média, desvio padrão (DP) e mediana das
medidas segundo a faixa etária (≤ 31 anos e > 31 anos) e o correspondente nível
descritivo (p valor) do teste de Mann-Whitney para o teste GIN segundo o menor gap
detectado e segundo o percentual de acertos, respectivamente.
Tabela 10. Análise estatística das medidas menor gap detectado do teste GIN segundo a faixa etária.
Faixa ≤ 31 anos (n=18)
Limiar (ms)
Média ± DP
Faixa 1 - OD
6,3 ± 1,7
6
Faixa 2 - OE
6,5 ± 2,1
6
Mediana
Faixa > 31 anos (n=25)
Média ± DP
Mediana
p valor
7,3 ± 1,7
8
0,066
7,0 ± 1,4
8
0,12
DP: Desvio Padrão
Na tabela 10, não observamos diferença estatisticamente significante nas
respostas de detecção de gap do teste GIN, segundo a faixa etária. Apesar disso, as
respostas encontram-se piores do que as do padrão de normalidade.
Resultados 49
Tabela 11. Análise estatística das medidas percentuais de acerto do teste GIN segundo a faixa etária.
Faixa ≤ 31 anos (n=18)
Faixa > 31 anos (n=25)
% acertos
Média ± DP
2 - OD (%)
0 ± 0
0
0 ± 0
0
1,0
3 - OD (%)
3,6 ± 9,6
0
0 ± 0
0
0,039
4 - OD (%)
14,3 ± 24,3
0
6,9 ± 15,7
0
0,34
Gin 5 - OD (%)
45,2 ± 31,0
50
22,4 ± 26,8
16,6
0,022
Gin 6 - OD (%)
65,4 ± 23,1
66,6
40,8 ± 32,6
33,3
0,020
Gin 8 - OD (%)
89,3 ± 20,3
100
77,0 ± 18,1
83,3
0,018
Gin 10 - OD (%)
96,4 ± 9,7
100
96,0 ± 8,5
100
0,67
Gin 12 - OD (%)
92,9 ± 22,4
100
98,3 ± 5,2
100
0,65
Gin 15 - OD (%)
100 ± 0
100
99,4 ± 3,1
100
0,48
Gin 20 - OD (%)
100 ± 0
100
100 ± 0
100
1,0
Mediana
Média ± DP
Mediana
p valor
Gin 2 - OE (%)
0 ± 0
0
0 ± 0
0
1,0
Gin 3 - OE (%)
2,4 ± 6,0
0
0,6 ± 3,1
0
0,19
Gin 4 - OE (%)
3,6 ± 9,6
0
3,4 ± 10,3
0
0,94
Gin 5 - OE (%)
36,9 ± 35,9
33,3
23,0 ± 30,0
0
0,20
Gin 6 - OE (%)
66,6 ± 27,8
66,6
50,5 ± 30,1
50
0,093
Gin 8 - OE (%)
86,9 ± 24,6
100
85,0 ± 12,9
83,3
0,091
Gin 10 - OE (%)
94,0 ± 18,0
100
97,7 ± 7,4
100
0,67
Gin 12 - OE (%)
97,6 ± 6,1
100
98,8 ± 4,3
100
0,43
Gin 15 - OE (%)
98,8 ± 4,5
100
99,4 ± 3,1
100
0,59
Gin 20 - OE (%)
97,6 ± 8,9
100
99,4 ± 3,1
100
0,56
DP: Desvio Padrão
Já na tabela 11, observou-se que a faixa ≤ 31 anos apresentou um número
percentual de detecções de gaps significativamente maior para o intervalo de 5 ms
(p = 0,05) que a faixa > 31 anos na orelha direita, apesar de ainda estar abaixo dos
67% de detecções esperadas. Observou-se também que, nas duas faixas etárias,
encontramos um percentual de acertos igual ou acima de 67% apenas a partir do
intervalo de 8 ms. Não existe diferença significativa, ao nível de 5%, nas demais
medidas entre as faixas etárias.
As tabelas 12 e 13 fornecem a média, desvio padrão (DP) e mediana das
medidas segundo a faixa de escolaridade (≤ 3ª série e > 3ª série) e o
correspondente nível descritivo (p valor) do teste de Mann-Whitney, para o teste
GIN.
Resultados 50
Tabela 12. Análise estatística das medidas do limiar do teste GIN segundo a faixa de
escolaridade.
Limiar (ms)
Média ± DP
Mediana
Média ± DP
Mediana
p valor
Faixa 1 - OD (ms)
7,3 ± 1,8
8
6,7 ± 1,7
6
0,21
Faixa 2 - OE (ms)
7,3 ± 1,8
8
6,3 ± 1,4
6
0,053
DP: Desvio Padrão
Na tabela 12, não existe diferença significativa, ao nível de 5%, nas medidas
entre as faixas de escolaridade.
Tabela 13. Análise estatística das medidas do teste GIN (percentual de acertos) segundo a faixa de
escolaridade
% de acertos
Média ± DP
Mediana
Média ± DP
Mediana
p valor
2 - OD (%)
0 ± 0
0
0 ± 0
0
1,0
3 - OD (%)
1,5 ± 7,1
0
1 ± 4
0
1,0
4 - OD (%)
9,1 ± 19,7
0
9,5 ± 18,7
0
0,90
5 - OD (%)
26,5 ± 30,7
16,6
33,3 ± 29,3
16,6
0,36
6 - OD (%)
40,9 ± 34,4
25,0
57,1 ± 27,2
66,6
0,1
8 - OD (%)
75,7 ± 19,1
66,6
86,5 ± 18,7
100
0,042
10 - OD (%)
93,9 ± 11,0
100
98,4 ± 5,0
100
0,12
12 - OD (%)
93,9 ± 18,2
100
99,2 ± 3,6
100
0,16
15 - OD (%)
99 ± 4
100
100 ± 0
100
0,32
20 - OD (%)
100 ± 0
100
100 ± 0
100
1,0
2 - OE (%)
0 ± 0
0
0 ± 0
0
1,0
3 - OE (%)
0 ± 0
0
2,4 ± 6,0
0
0,069
4 - OE (%)
1,5 ± 4,9
0
5,5 ± 13,3
0
0,31
5 - OE (%)
21,2 ± 27,8
8,3
34,1 ± 35,9
33,3
0,29
6 - OE (%)
48,4 ± 27,7
50
63,5 ± 31,0
66,6
0,10
8 - OE (%)
80,3 ± 19,7
83,3
91,3 ± 12,5
100
0,017
10 - OE (%)
93,9 ± 15,9
100
99,2 ± 3,6
100
0,16
12 - OE (%)
97,7 ± 5,9
100
99,2 ± 3,6
100
0,32
5 - OE (%)
98,5 ± 4,9
100
100,0 ± 0,0
100
0,16
20 - OE (%)
97,7 ± 7,8
100
100,0 ± 0,0
100
0,16
DP: Desvio Padrão
Resultados 51
Na tabela 13, observou-se que a faixa de escolaridade ≤ 3ª série apresentou
limiar do GIN OD (p = 0,042) e GIN OE (p = 0,017) significativamente piores que a
faixa de escolaridade > 3ª série.
Não existe diferença significativa, ao nível de 5%, nas demais medidas entre
as faixas de escolaridade.
Pode-se dizer, que existe uma tendência (forte) da faixa de escolaridade ≤ 3ª
série apresentar menor número de acertos (p = 0,053) que a faixa de escolaridade >
3ª série, na detecção do intervalo de 8 ms.
Discussão
Discussão 53
6. Discussão
Neste capítulo apresentaremos uma análise crítica dos resultados referentes
ao estudo da avaliação do processamento auditivo em trabalhadores rurais expostos
ao organofosforado.
Contudo, é válido ressaltar que os efeitos do OF no sistema nervoso central e
a rota que esta substância percorre no organismo após exposição, são bem
descritos na literatura e abordados por diversos autores (International Programme on
Chemical Safety,1993; Ecobichon in Casarett and Doull’s, 2001; Ferrer, 2003;
Pacheco-Ferreira, 2008). No entanto, estudos feitos com testes de processamento
auditivo que descrevam os efeitos do OF sobre o SNAC são raros.
As doenças do ouvido relacionadas ao trabalho podem ocorrer por fatores
tóxicos (Ministério da Saúde, 2001) e o SNAC pode ser afetado por inúmeras
condições de desenvolvimento e patológicas (Musiek e Baran, 2001). Por isso a
importância de novas pesquisas serem realizadas priorizando o estudo da
ototoxicidade ocupacional tanto dos OF quanto de outras substâncias químicas
(Morata, 2003).
Estudos mostram que o processo da informação auditiva se dá tanto na
cóclea quanto em todo o SNC (Bonaldi, 2004). A avaliação audiológica ocupacional
não é suficiente para detectar alterações do processamento auditivo (Marins, 2004),
no entanto é necessário que as habilidades do processamento auditivo estejam
íntegras para que o indivíduo possa interpretar o que ouve (Alvarez et al. 2000).
Com relação a utilização do agrotóxico, outros fatores devem ser levados em
consideração, como por exemplo, o modo como estes são misturados e diluídos
(Assidi e Pinheiro, 2007; Silva et. al. 2005; Silva et. al. 2007).
A utilização inadequada desta substância expõe o trabalhador aos perigos
destes concentrados (Assidi e Pinheiro, 2005). Diante destes aspectos, nota-se que
há necessidade de programas de treinamento adequado para estes pequenos
agricultores, a fim de preservar sua saúde e de sua família.
Para facilitar a exposição dos dados, obedeceremos a mesma ordem de
apresentação dos resultados.
Discussão 54
Parte I - Audiometria tonal
Inicialmente, selecionamos 59 trabalhadores expostos a OF, moradores do
município de Sapucaia. A partir da audiometria tonal, foram excluídos 16
trabalhadores (27%) do total da amostra inicial. Observou-se que, em média, os
limiares tonais começaram a declinar (ficaram maiores que 25 dB NA) a partir da
freqüência de 3 KHz bilateralmente (tabela1). Estes trabalhadores apresentaram
perda auditiva sensorioneural que variou de grau leve a moderado bilateralmente
(apêndice C). Este resultado está de acordo com alguns autores estudados
(Manjabosco et al, 2004; Mello & Waismann, 2004).
Na
pesquisa
de
Hoshino
(2008),
foram
encontradas
alterações
audiométricas nas freqüências de 6 e 8 KHz em 38,8% da população estudada. No
estudo realizado por Guida et. al. (2009), os resultados da audiometria indicaram
que os sujeitos da pesquisa não apresentaram perdas auditivas nas frequências de
500 Hz, 1 e 2 kHz, sendo que as perdas ocorreram nas frequências entre 3 e 8 kHz,
diferentemente dos resultados encontrados no presente estudo, no qual dos 16
trabalhadores excluídos, 5 (31%) apresentaram queda dos limiares auditivos nas
freqüências graves até 2 KHz. Notou-se também que 14 (87,5%) trabalhadores
apresentaram perda bilateral e 2 (12,5%) apresentaram perda unilateral na OE.
Analisando a audiometria tonal dos indivíduos que foram incluídos na
pesquisa (apêndice D), observou-se que estes obtiveram limiares auditivos piores na
frequência de 4.000 Hz na OE, apesar de apresentarem limiares normais em todas
as frequências testadas (tabela 2). Uma hipótese para este resultado está no estudo
de Alberti (1994), que considerou que a audição de adultos do sexo masculino é
cerca de 4 dB (NA) mais baixa à esquerda em relação à orelha direita. Este pode ser
o motivo no qual os limiares da orelha esquerda em 4000 Hz da amostra estejam
piores que os demais.
As figuras 2 e 3 mostram as diferenças dos limiares auditivos em cada
frequência na OD e OE, respectivamente. Observa-se que todos os trabalhadores
incluídos estavam dentro do padrão de normalidade, de 25 dB NA e que os
trabalhadores excluídos apresentaram limiares audiométricos piores, principalmente
nas frequências a partir de 3.000 Hz.
Discussão 55
Parte II – Testes de Processamento Auditivo
SSW
Analisando as medidas de tendência central da tabela 3, percebemos que em
média, os trabalhadores apresentaram valores que variaram de 20% a 100% de
acertos na DC e de 30% a 97,5% de acertos na EC. A média geral de acertos,
79,0% na DC e 79,7% na EC, indica que estes trabalhadores, em média, tiveram
alteração do processamento auditivo de grau moderado em ambas as orelhas. Este
resultado não foi observado no estudo de Dutra (2008), pois o teste SSW do grupo
de estudo apresentou em média, 88,57% de acertos na DC e 88,93% de acertos na
EC, indicando alteração de grau leve. Porém a autora pesquisou adolescentes
expostos a mercúrio metálico. Dois fatores podem possivelmente influenciar nesta
diferença de resultados. O primeiro é o tipo de substância estudada e o segundo o
tempo de exposição destas populações, visto que os adolescentes, por serem mais
jovens, se expuseram menos tempo do que a população rural.
Analisando os valores mínimos e os máximos, notou-se que os resultados
variaram de normal ao grau severo, segundo a padronização proposta por Pereira
(1997). Não observamos diferença estatisticamente significante entre as orelhas
direita e esquerda para o teste SSW.
Observando as porcentagens de acertos nas condições DC e EC (apêndice
E), dos 43 trabalhadores estudados, 12 (28%) apresentaram respostas dentro dos
valores normais e 31 (72%) apresentaram alterações do processamento auditivo.
Estes valores parecem alarmantes se associados a estudos realizados em
populações
não
expostas
a
produtos
químicos.
Encontramos
10
(23%)
trabalhadores com alteração de grau leve, 11 (26%) com grau moderado e 10 (23%)
com grau severo. A figura 4 ilustra a distribuição do percentual dos graus de
alteração do processamento auditivo.
O numero de inversões permitidas para indivíduos acima de 9 anos para o
teste SSW é de apenas uma, segundo o critério de Borges (1997). Porém,
observamos que 16 trabalhadores (37%) apresentaram mais de uma inversão,
indicando alteração da habilidade de ordenação temporal. Dutra (2008) também
observou diferenças estatisticamente significantes no número de inversões entre o
GE e o GC, no qual este último apresentou menos inversões que o primeiro.
Quanto ao comprometimento das orelhas, 14 (45%) apresentaram alteração
bilateralmente, 11 (35,5%) apresentaram alteração apenas na EC, e 6 (19,5%)
Discussão 56
apresentaram alteração apenas na DC, mostrando que a EC obteve pior
desempenho no teste SSW. Este achado está de acordo com outros estudos
realizados (Marotta et.al., 2002; Silveira et. al., 2004) onde a EC obteve respostas
piores que a DC.
Dado ao exposto observou-se que a maioria destes trabalhadores teve
alteração no índice do número de acertos do teste SSW, que avalia a capacidade do
indivíduo em decodificar os sons, ou seja, avalia a habilidade de integrar
auditivamente eventos sonoros e pode ser considerada como um déficit em memória
sensorial do código da língua. Segundo Pacheco-Ferreira (2008), os efeitos
neuropsicológicos causados pelo OF abrangem uma variedade de distúrbios
cognitivos, entre eles a concentração, memória e processamento de informações.
Este relato pode justificar a alteração processamento auditivo destes indivíduos.
O teste SSW avalia as habilidades de figura-fundo e memória seqüencial
verbal utilizando palavras dissílabas apresentadas de forma dicótica. Segundo o
estudo de Silveira (2004), que comparou indivíduos com diferentes níveis
intelectuais, aqueles com baixo nível intelectual tiveram piores resultados nos testes
de processamento auditivo do que aqueles com maior nível. Por isso, optamos por
estudar se o grau de escolaridade poderia influenciar nas respostas do percentual
de acertos nas duas orelhas.
Na tabela 5, observou-se que houve diferença estatisticamente significante
entre as faixas escolares. A faixa ≤ 3ª série apresentou respostas piores para o teste
SSW comparando com a faixa > 3ª série na orelha esquerda. Além disso, o número
de inversões foram maiores para a faixa de menor nível escolar. Talvez, se o nível
de escolaridade destes indivíduos fosse maior, os resultados do teste teriam sido
melhores, como foi observado no estudo citado acima. Sugerimos novos estudos
sobre o assunto, pois acreditamos ser um fator de grande interferência para os
testes de processamento auditivo.
Fala com ruído
Analisando o teste de fala com ruído branco, que avalia a habilidade auditiva
de fechamento, observou-se que os valores mínimos e máximos do índice de
acertos variaram de 56% a 96% na OD e de 64% a 96% na OE e que o índice de
acertos na média geral nas duas orelhas, encontra-se acima de 70% (tabela 5). No
estudo de Dutra (2008) não foram observadas diferenças entre o desempenho dos
Discussão 57
GE e GC na habilidade de fechamento. Já no estudo de Jacob (2000) foi encontrada
maior prevalência de alteração na habilidade auditiva de fechamento em indivíduos
expostos a chumbo.
Dos 43 trabalhadores estudados, 33 (77%) apresentaram o percentual de
acertos dentro da normalidade, ou seja, acima de 70% de palavras reconhecidas
(apêndice F) e 23% apresentaram este índice abaixo de 70%. A orelha esquerda
obteve significativamente maior índice percentual de respostas certas do que a
orelha direita (tabela 6). Este resultado corrobora com os achados de Dutra (2009)
que apesar de não haver diferença significante entre as duas orelhas, o maior índice
de acertos ocorreu na OE para o GE. No presente estudo, dos 10 trabalhadores que
obtiveram respostas abaixo do padrão normal, 2 (5%) apresentaram erros
bilateralmente, 3 (7%) tiveram erros apenas na OE e 5 (12%) apresentaram erros
apenas na OD. Fuente e McPherson (2007) também encontraram alterações
significativas entre os grupos expostos e não expostos a solventes no teste de fala
com ruído, onde os expostos apresentaram pior desempenho.
Com relação ao nível de escolaridade (tabela 6), nota-se que a faixa ≤ 3ª série
apresentou menor índice de acertos na OE do que a faixa > 3ª série, apesar da
média do índice de acertos para as duas faixas escolares estar dentro dos padrões
de normalidade.
Teste de Padrão de Freqüência e Teste de Padrão de Duração
Estes testes têm como objetivo avaliar a ordenação temporal e o
reconhecimento dos contornos acústicos (Frota e Pereira, 2005; Schochat e Musiek,
2006). A ordenação temporal se refere à percepção de múltiplos estímulos auditivos
em sua ordem de ocorrência (Shinn, 2003). Têm sido recomendados como uma
importante ferramenta para complementar o diagnóstico dos distúrbios do
processamento auditivo.
Neste estudo, a média geral de acertos do TPF foi de 47,18% e a média de
acertos do TPD foi de 52,77% (gráfico 5). Este resultado corrobora com os achados
de Dutra (2008), que também encontrou respostas piores do que o esperado,
segundo o padrão de normalidade sugerido por Musiek (2002).
Teixeira (2000) também avaliou trabalhadores expostos a estas substâncias
por meio do TPF e TPD e encontrou alterações significativas ao nível central. Fuente
Discussão 58
e McPherson (2007) encontraram pior desempenho destes testes em indivíduos
expostos a solventes.
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os
níveis de escolaridade para TPF e TPD (tabela 7). Entretanto, observamos que o
índice de acertos foi bem abaixo do esperado, de acordo com o critério de
normalidade de Musiek (2002). No TPF, o índice de acertos variou de 0 a 96,6% e
no TPD este índice variou de 3,3 a 100% (apêndice G). Tanto no TPF quanto no
TPD, apenas 7 trabalhadores (16%) apresentaram respostas dentro dos padrões de
normalidade em cada teste.
A alteração destes testes sugere que a percepção do som ou da alteração do
som dentro de um período restrito e definido de tempo (Shinn, 2002), ficou
prejudicada.
Durante a realização dos testes, por diversas vezes foi explicado o
procedimento, porém foi comum encontrarmos respostas aleatórias e imprecisas,
mesmo após treinamento. Mesmo não tendo significância, pudemos observar que os
trabalhadores com maior nível escolar tiveram, em média, índice de acertos
discretamente melhores que os de menor nível (tabela7).
GIN
Este teste é o mais novo dentro da bateria de testes do processamento
auditivo e avalia a resolução temporal, que é a habilidade de uma pessoa em
discriminar sinais acústicos num curto intervalo de tempo (Shinn, 2003).
Na
tabela
8,
observou-se
que
os
trabalhadores
rurais
estudados
apresentaram em média, limares de 7,0 ms para orelha direita e 6,8 ms para a
orelha esquerda (tabela 3). Estes dados chegam mais perto dos resultados do
estudo de Liporaci (2009), porém esta autora avaliou idosos acima de 60 anos.
Com relação a diferenças entre as orelhas direita e esquerda (tabela 9), não
foram encontradas diferenças estatisticamente significantes, tanto nos limiares do
teste GIN, quanto em cada intervalo de gap. Este dado está de acordo com o estudo
de Zaidan et. al. (2008), que também não encontrou diferença estatisticamente
significante nas respostas do GIN entre as orelhas. No presente estudo, notou-se
que somente a partir do intervalo de gap de 8 ms, os trabalhadores apresentaram
índice de detecções igual ou acima de 67% tanto na orelha direita, quanto na orelha
esquerda.
Discussão 59
Estes números mostram-se bem acima do padrão de normalidade descrito por
Samelli (2005). Cabe ressaltar que o estudo desta autora, foi o único feito no Brasil
com objetivo de determinar o padrão de normalidade do teste GIN, porém foi
realizado em pessoas com idade até 31 anos. Por esta razão, neste estudo nos
preocupamos em dividir a faixa etária da amostra no teste GIN.
Uma hipótese para este resultado pode ser o nível de exposição ao
organofosforado que estes trabalhadores se submetem, prejudicando assim a
concentração, memória e processamento de informações (Pacheco-Ferreira, 2008).
Esta afirmativa concorda com o relato de Manjabosco et al, (2004), que relata que
produtos neurotóxicos lesam o componente central.
Na tabela 10 nota-se que, em média, a diferença de idade não interferiu nos
resultados deste teste. Porém, analisando separadamente cada intervalo de gap
(tabela 11), observa-se que houve diferença significante nos intervalos de 3 ms,
5ms, 6 ms e 8ms entre a faixa etária maior e menor que 31 anos.
Com relação ao nível de escolaridade, observa-se que não houve diferença
estatisticamente significante nos limiares do teste GIN (tabela 12), porém o nível de
escolaridade ≤ 3ª série, apresentou menor percentual de acertos que o nível de
escolaridade > 3ª série, para o intervalo de 8 ms nas duas orelhas. Este resultado
sugere que o nível de escolaridade influenciou na quantidade de detecções do gap
para este intervalo.
A utilização exclusiva de audiometria tonal limiar pode ser insuficiente para
avaliar a audição em populações expostas ao organofosforado. Esta técnica é útil
apenas para avaliar a capacidade de detecção do som. O uso dos testes de
processamento auditivo, juntamente com a audiometria tonal limiar, é uma
abordagem mais ampla na avaliação da audição periférica e central destes
trabalhadores, levando em consideração as possíveis desordens do processamento
auditivo e as dificuldades que os trabalhadores expostos podem adquirir para ouvir.
Considerando os estudos discutidos e os resultados da presente pesquisa,
nota-se a necessidade da implantação da vigilância em saúde do trabalhador e
ambiental na região serrana do estado do Rio de Janeiro e o desenvolvimento de
programas de capacitação para que essas substâncias sejam substituídas por
alternativas ecológicas e sustentáveis, como por exemplo, a agricultura orgânica, de
forma a proteger a saúde humana e o meio ambiente.
Conclusão
Conclusão 61
7. CONCLUSÃO
Os trabalhadores expostos ao organofosforado apresentaram desempenho
dos testes do processamento auditivo inferior ao esperado para os testes SSW, TPF,
TPD e GIN, segundo os padrões de normalidade descritos anteriormente para cada
teste.
As principais habilidades auditivas alteradas foram as de figura-fundo e
ordenação temporal, indicando que estes trabalhadores podem apresentar
dificuldade em compreender uma conversa num ambiente ruidoso, principalmente
ruídos de fala, e dificuldades na percepção do som ou alteração na percepção do
som dentro de um intervalo limitado de tempo. Quanto ao grau de alteração do
processamento auditivo, os trabalhadores apresentaram em média alteração de grau
moderado. Isso indica uma possibilidade de haver lesão cortical envolvendo áreas
de recepção auditiva, além de dificuldade moderada em acompanhar a conversação
em condições ambientais desfavoráveis.
Quanto ao tipo de desordem do processamento auditivo, verificou-se
alteração na decodificação (número de acertos do teste SSW) e na organização
(número significante de inversões no teste SSW, nos testes GIN, TPF e TPD),
indicando, respectivamente, prejuízos na integração auditiva de eventos sonoros e
na sequencialização de eventos sonoros no tempo.
Portanto, o desempenho dos testes auditivos deve ser considerado como
parte da bateria de testes audiológicos na avaliação dessas populações. Mais
estudos são necessários para melhor caracterizar os danos induzidos pelo
organofosforado nas vias auditivas centrais.
Referência
Referências
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Anexos
Anexos 68
ANEXOS
Anexo A – aprovação do CEP
Anexos 69
Anexo B
Audiometria tonal
OD
250
500
1000
2000
3000
4000
6000
8000
OE
Audiometria Vocal
SRT: OD________dB
OE________dB
IRF: OD________%
OE_________%
Curvas timpanométricas:
OD tipo ___
OE tipo ___
Reflexos Acústicos
Contralateral OD
Ipsilateral OD
Contralateral OE
Ipsilateral OE
Anexos 70
Anexo C
PADRÃO DE DURAÇÃO (Musiek, 1999)
OE
OD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
LCL
LLC
CLL
LLC
CCL
CLL
LLC
LCC
CCL
CLL
CCL
LCC
CLL
LCL
LCC
LLC
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
LCC
CLC
LLC
LLC
CCL
CLL
CLC
LLC
LLC
LCL
CCL
LCC
CLC
LCL
CLC
CCL
CLC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
CCL
CLC
LCL
CLL
LCC
CCL
LCL
LLC
CLL
LCC
CLL
CLC
CCL
LCC
LLC
CLL
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
LCL
LCC
LCL
CLC
CLC
CCL
CCL
CLC
LCL
LCL
CLC
LLC
LCC
LCL
LCC
CLL
CLL
OD __________ %
OE __________ %
PADRÃO DE FREQÜÊNCIA (Musiek,1999)
OE
OD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
AAG
AGG
GAG
GAA
GAA
GGA
GGA
AGA
AAG
GAA
AGG
GAG
AAG
AAG
AGA
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
GAG
GAA
GGA
AGA
GGA
AGA
GGA
AAG
AGA
AAG
AGA
AGA
GAG
GAA
AAG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
GGA
GGA
AAG
GAG
GAA
AGA
AGA
AGG
AAG
GAA
GGA
AGG
AGG
GAG
AGA
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
GAA
GGA
AGG
AGG
GAG
AAG
AGG
GGA
GAG
GAG
AGG
AGG
GAA
GAA
GAG
OD __________ %
OE __________ %
Padrão de
Freqüência
Padrão de Duração
Faixa Etária
OD (%)
OE (%)
OD (%)
OE (%)
7a – 8a 11m
47,49
48,97
43,02
44,25
9a – 10a 11m
63,30
62,34
57,29
56,32
11a – 12a 11m
69,47
69,75
66,25
64,80
13a – 14a 11m
75,73
75,63
72,89
72,40
15a – 16a 11m
76,67
76,41
73,15
72,74
Anexos 71
Anexo D
TESTE SSW EM PORTUGUÊS (PEREIRA & SCHOCHAT, 1997)
Folha de registro de resposta do Teste SSW
Nº
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
DNC
A
bota
cara
água
joga
ponto
porta
rapa
malha
boa
faixa
vila
gente
contra
poça
pêra
padre
leite
quinze
queda
lava
DC
B
fora
vela
limpa
fora
morto
lápis
tudo
grossa
pinta
branca
rica
grande
bando
raso
dura
nosso
branco
dias
livre
louça
EC
C
pega
roupa
tarde
chuta
vento
bela
cara
caldo
muito
pele
ama
vida
homem
prato
coco
dia
sopa
oito
copo
guarda
EC
ENC
EC
DC
D
ERR INV Nº
E
F
G
Fogo
2 noite negra sala
Suja
4 minha nora nossa
fresca
6 vaga lume mori
Bola
viva milho
8 cerca
fraco
10 bola grande rosa
Jóia
mole peixe
12 ovo
Dura
alta
braço
14 caixa
quente
16 queijo podre figo
prosa
18 grande venda outra
preta
uma
20 porta mala
velha
nova
taça
22 lua
Boa
logo
bela
24 entre
baixo
26 auto móvel não me
fundo
28 sono calmo pena
doce
30 folha verde mosca
santo
32 meio a meio lindo
quente
frio
bate
34 cala
Anos
36 sobre tudo nosso
d’água
38 desde quando hoje
roupa
volta meia
40 vira
DNC
H
ERR INV
clara
filha
bundo
verde
murcha
fresco
forte
seco
coisa
luva
cheia
vista
peça
leve
morta
dia
boca
nome
cedo
lata
Tot
TOTAL DE ERROS
DC (B+G)
EC (C+F)
X 2,5=
OD (% erros) =
Total de erros (%) =
Efeito de Ordem:
Efeito Auditivo:
Inversões:
Tipo A:
X 2,5=
(A+B+E+F) – (C+D+G+H)
(A+B+C+D) – (E+F+G+H)
TOTAL DE ACERTOS
OD
%
OE
%
Anexos 72
Anexo E
DISCRIMINAÇÃO NÃO SENSIBILIZADA, TESTE DE FALA COM RUÍDO,
FALA FILTRADA, FUSÃO BINAURAL (PEREIRA & SCHOCHAT, 1998)
Lista de Palavras de PEN & MANGABEIRA ALBERNAZ
D1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25
TIL
JAZ
ROL
PUS
FAZ
GIM
RIR
BOI
VAI
MEL
NÚ
LHE
CAL
MIL
TEM
DIL
DOR
CHÁ
ZUM
NHÁ
CÃO
TOM
SEIS
LER
SUL
D2
CHÁ
DOR
MIL
TOM
ZUM
MEL
TIL
GIM
DIL
NÚ
PUS
NHÁ
SUL
JAZ
ROL
TEM
FAZ
LHE
BOI
CAL
RIR
CÃO
LER
VAI
SEIS
IPRF não sensibilizada:
Teste de Fala com Ruído Branco:
Teste de Fala Filtrada:
Teste de Fusão Binaural:
D3
DOR
BOI
TIL
ROL
GIM
CAL
NHÁ
CHÁ
TOM
SUL
TEM
PUS
NÚ
CÃO
VAI
MEL
RIR
JAZ
ZUM
MIL
LHE
LER
FAZ
SEIS
DIL
OD: _______ %
OD: _______ %
OD: _______ %
OD: _______ %
D4
JAZ
CÃO
CAL
BOI
NÚ
FAZ
GIM
PUS
SEIS
NHA
MIL
TEM
ZUM
TIL
LHE
SUL
CHÁ
ROL
MEL
DOR
VAI
DIL
TOM
RIR
LER
OE: _______
OE: _______
OE: _______
OE: _______
Anexos 73
Anexo F
Apêndices
Apêndice 76
APÊNDICES
Apêndice A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, através do Ambulatório de Toxicologia do HUCFF, está realizando um estudo
desenvolvido pela Fga. Carla Regina Camarinha Silva cujo título é: “Avaliação do
Processamento Auditivo em indivíduos expostos a agrotóxicos organofosforados”.
O principal objetivo deste estudo é avaliar o sistema auditivo central do
trabalhador exposto ao organofosforado, através do teste do processamento auditivo.
Alguns estudos demonstraram que trabalhadores que utilizam o agrotóxico podem
apresentar lesões auditivas durante e após a exposição ao produto.
Para sua realização as pessoas que participarão do estudo serão submetidas a:
ANAMNESE: questionário com perguntas relativas a dados pessoais, estados de saúde
geral do trabalhador e sobre seu trabalho, como tempo de serviço, uso de equipamentos
de proteção etc.
MEATOSCOPIA: avaliação das condições da orelha do paciente.
EXAME AUDIOMÉTRICO: avaliação auditiva do paciente pelo qual poderemos
avaliar se a audição está normal ou não. Será realizada em uma cabine e ser-lhe-á
colocado um fone que emitirá sons variados. O paciente responderá se ouviu ou não
cada som. Logo após, o paciente repetirá algumas palavras ditas pelo examinador.
Este exame não é invasivo, ou seja, não introduziremos nenhum equipamento dentro do
corpo do paciente, e é indolor, rápido e de fácil execução.
PROCESSAMENTO AUDITIVO: Esta avaliação é composta por quatro testes. O
participante entrará numa cabine e utilizará um fone de ouvido pelo qual ouvirá os
comandos necessários para a realização dos testes.
Apêndice 77
A participação nesta pesquisa é voluntária e a realização destas atividades não
oferecem riscos para a saúde dos participantes da pesquisa, que a qualquer momento
podem recusar esta participação. Os dados colhidos serão inteiramente sigilosos,
avaliados apenas pelos pesquisadores e seu orientador e a identidade dos participantes
do estudo será preservada. Entretanto, os resultados, em sua totalidade, poderão ser
publicados em literatura científica especializada. Será marcada uma data para
divulgação dos resultados e, caso seja detectada alguma anormalidade, os participantes
da pesquisa serão encaminhados para outras avaliações especializadas.
Atenciosamente,
Carla Regina Camarinha/ Fonoaudióloga e pesquisadora
Heloisa Pacheco Ferreira / Profª Dra. e orientadora da pesquisa
Eu, _______________________________________________, RG no__________
Certifico que lendo as informações acima concordo com o que foi exposto e autorizo a
minha participação nesta pesquisa.
Assinatura___________________________________ Data____/____/_________
Apêndice 78
Apêndice B
Anamnese
Nome: ________________________________________________________Rio de Janeiro: ___/___/___
Idade: ________ Data de nascimento: ___ /___/ ___
I. Foi Alfabetizado? Sim ( ) Não ( ) Nível escolaridade? _________________________________
Nível sócio-econômico?_____________________________________________________________
Teve episódios de otite, dor de ouvido? Sim ( ) Não ( )
___________________________________________________________________________________
Já fez cirurgia Otológica? Sim ( ) Não ( )
Tem Zumbido? ( ) Sim ( ) Não Qual lado? ( ) OD ( ) OE ( ) OD e OE ( ) cabeça
O zumbido interfere: ( ) concentração ( ) sono
Teve ou tem outras doenças?
___________________________________________________________________________________
Faz uso de medicamentos? Sim ( ) Não ( ) Quais? _______________________________________
Fuma? Sim ( ) Não ( ) Bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo trabalha com organofosforado (tempo de exposição)? _________________________
Carga horária por dia?_________________________________________________________________
Processo de trabalho: aplicação manual ( ) bomba costal ( )
Residência próxima ao local de trabalho ?
Trabalha com ou próximo a algum equipamento ruidoso? ( ) Sim ( ) Não
Quantas horas? ____________________ Usa EPI?_________________________________________
Quais foram seus trabalhos anteriores?_____________________________________________________
Lazer?_______________________________________________________________________________
II. Anamnese proposta por PEREIRA & SCHOCHAT (1997).
Apresenta alguma dificuldade em:
Fala?
Sim ( )
Escrita?
Sim ( )
Leitura?
Sim ( )
Outras?
Sim ( )
Tem boa memória?
Para nomes:
Para situações:
Para lugares:
Sim ( )
Sim ( )
Sim ( )
Não (
Não (
Não (
Não (
) Qual? ________________________________________
) Qual? ________________________________________
) Qual? ________________________________________
) Qual? ________________________________________
Não ( )
Não ( )
Não ( )
Compreende bem a conversa em ambiente ruidoso? Sim (
Oscila independente do ambiente ( ) Sim ( ) Não
) Não (
) e silencioso? ( ) Sim ( ) Não
Observações__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Apêndice 79
Apêndice C – Características gerais dos trabalhadores pesquisados
Número
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sexo
M
M
F
F
M
M
F
M
M
M
F
F
F
F
M
M
F
M
M
F
F
F
M
F
M
M
M
F
F
M
Idade
35
45
35
52
35
39
45
39
39
39
49
40
37
52
53
35
45
43
42
44
50
38
39
39
41
30
28
23
28
31
Escolaridade
4ª SF
4ª SF
4ª SF
3ª SF
3ª SF
Analfabeto
4ª SF
3ª SF
3ª SF
4ª SF
2ª SF
2ª SF
2ª SF
2ª SF
3ª SF
4ª SF
2ª SF
4ª SF
1ª SF
Analfabeto
Analfabeto
5ª SF
2ª SF
2ª SF
4ª SF
1ª SF
4ª SF
3ª SF
4ª SF
3ª SF
Número
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Sexo
F
M
M
M
F
F
F
M
M
M
F
F
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
F
Idade
21
33
32
31
33
33
28
23
26
29
18
19
26
48
46
49
37
52
42
58
52
46
45
55
49
52
46
51
45
Escolaridade
6ª SF
3ª SF
4ª SF
3ª SF
4ª SF
4ª SF
EMC
5ª SF
4ª SF
3ª SF
EMC
EMC
EMC
2ª SF
4ª SF
5ª SF
1ª SF
4ª SF
4ª SF
5ª SF
4ª SF
4ª SF
4ª SF
Analfabeto
2ª SF
5ª SF
4ª SF
Analfabeto
4ª SF
Apêndice 80
Apêndice D – Limiares aéreos da audiometria tonal dos pacientes excluídos
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
250 Hz
OD OE
5
15
15
20
15
25
15
15
25
25
15
15
25
25
15
20
20
20
20
20
20
20
10
15
10
10
20
10
30
25
10
20
500 Hz
OD OE
10 20
10 20
10 20
20 15
25 20
10 10
25 25
10 15
10 10
15 15
25 20
10 10
10 10
10 10
35 30
10 15
1 KHz
OD OE
20 25
15 10
10 20
15 10
30 20
5
5
35 40
10 10
20 20
15 10
15 15
20 15
10 15
15 15
30 25
10 15
2 KHz
OD OE
10 10
15 10
15 50
15 10
45 25
10 10
40 45
10 15
10 10
15 10
10 10
30 40
20 25
20 10
15 20
15 15
3 KHz
OD OE
25 30
15 10
10 45
15 5
45 35
40 55
60 60
30 20
15 20
25 20
20 20
45 50
25 35
15 15
20 20
15 20
4 KHz
OD OE
55 55
10 15
10 35
25 20
55 45
50 45
55 55
50 50
45 45
40 25
40 35
50 55
40 35
50 25
25 20
20 35
6 KHz
OD OE
60 50
40 40
25 40
45 35
65 55
40 50
65 45
15 40
45 50
40 40
50 40
55 50
35 45
15 45
25 30
20 20
8 KHz
OD OE
50 45
45 50
25 40
25 30
40 35
20 25
45 55
15 10
50 45
40 55
55 50
50 35
45 45
10 20
15 15
20 20
Apêndice 81
Apêndice E – Limiares aéreos da audiometria tonal dos pacientes incluídos
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
250 Hz
OD OE
20 15
20 20
10 10
20 20
20 10
15 20
15 10
15 15
10 10
15 10
10 10
20 20
10 10
10 10
15 15
15 10
25 15
10 10
10
5
10 10
15 10
10 20
10 10
20 20
20 10
10 10
10 10
15 15
15 10
10 10
20 10
20 20
15 15
5
5
5
10
15 10
10 15
20 10
5
10
10
5
10 10
10 15
10 10
500 Hz
OD OE
15 15
20 20
15 15
20 20
15 10
15 20
25 25
15 10
5
5
15 15
10 10
15 20
10 10
10 10
20 15
15 10
15 15
5
5
10
5
10 10
10 10
10 15
10 15
20 15
15 10
10 10
10 10
10 10
10 10
15 15
20 15
20 20
15 10
5
5
5
10
15 15
10 10
20 10
5
10
10 15
10 10
10 10
10 10
1 KHz
OD OE
10 10
15 10
20 20
20 15
15 10
15 15
25 25
5
5
5
5
10 15
15
5
10 20
10 10
10 10
15 15
15 10
15 10
0
0
5
5
15 15
10
5
5
15
10
5
20 15
15 10
10 10
10 10
10 15
5
5
10 15
15 15
15 15
15 15
10
5
5
5
10 15
10 10
20 10
5
10
5
15
10 10
10
5
10 10
2 KHz
OD OE
10 10
15 15
15 20
20 15
10 10
10 10
20 20
5
5
10 10
10 15
15 10
20 20
15 10
10 10
15 20
10
5
20 10
5
0
5
5
16 15
10
5
5
15
10 10
10 15
10 10
10 10
5
5
15 10
5
5
15 15
15 15
10 15
15 20
5
5
10
5
10 10
5
5
10 10
5
10
5
10
10 10
15
5
10 10
3 KHz
OD OE
10 10
20 20
20 15
20 25
5
10
10 10
20 20
5
5
10 15
15 20
15 20
20 20
15 10
10 10
20 25
10 10
10 10
5
0
5
5
10 25
10
5
10 20
20 15
15 15
15 15
10 10
10
5
10 10
5
5
15 15
15 15
15 15
20 25
5
10
10
5
10 15
10 10
15 10
10 10
5
10
10
5
10
5
20 10
4 KHz
OD OE
0
10
20 25
5
20
15 20
10 15
10 15
25 25
5
5
10 15
20 20
25 25
15 10
15 20
10 10
20 25
10 15
10 10
20
5
10 10
20 25
5
10
20 25
25 20
15 10
20 25
10 10
10 10
10 10
5
5
10 15
10 10
20 20
20 25
10 10
15 25
10 10
10 15
20 15
5
15
5
15
5
5
10 10
25 10
6 KHz
OD OE
10 10
20 20
5
15
20 25
15
5
15 25
20 15
20
5
20 15
20 20
25 25
25 15
15 15
10 10
15 25
10 20
20 10
15
5
10 15
15 20
5
5
25 25
20 25
25 25
25 25
10 10
10 10
10 15
15
5
15 20
10 10
25 25
25 25
10
5
25 20
20 25
10 15
20 15
15 15
5
15
5
5
25 10
25 20
8 KHz
OD OE
10 10
25 15
5
5
10 15
5
5
15 10
15 15
5
5
10
5
20 25
15 10
15 25
20 15
10 10
15 25
15 15
25 15
0
5
10 10
5
10
10 10
20 20
10 25
25 15
25 20
10 10
10 10
5
15
10 10
5
10
20 15
20 20
15 20
5
0
20 20
15 10
5
5
20 10
25 15
0
10
5
5
15 15
25 10
Apêndice 82
Apêndice F – Índice de acertos do teste SSW e número de inversões
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
DC
92,5
70
95
72,5
87,5
85
95
92,5
92,5
97,5
90
90
85
57,5
35
82,5
70
52,5
92,5
95
70
100
90
47,5
100
72,5
82,5
55
80
57,5
77,5
92,5
77,5
92,5
100
47,5
97,5
95
20
72,5
88,5
77,5
75
EC
82,5
70
97,5
30
82,5
85
97,5
82,5
72,5
95
87,5
95
82,5
62,5
40
75
67,5
80
77,5
95
55
97,5
95
80
92,5
75
97,5
52,5
82,5
65
77,5
82,5
75
95
95
62,5
97,5
95
70
60
95
95
75
SSW Inversões
0
5
0
1
0
1
0
2
4
0
0
0
2
6
2
1
12
6
1
1
1
0
0
2
0
12
0
3
0
2
0
2
0
1
0
2
0
0
7
0
0
3
0
Apêndice 83
Apêndice G - Índice de acertos do teste de Fala com Ruído
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
F/R OD %
84
80
80
80
80
80
76
56
80
88
72
76
76
80
76
80
84
80
84
84
64
88
76
64
76
84
80
72
68
88
68
76
80
96
88
84
84
80
76
60
76
84
64
F/R OE %
92
84
80
64
80
88
80
68
80
96
68
76
84
72
64
88
84
88
84
72
80
92
80
72
88
92
80
76
72
84
80
76
80
92
92
76
84
92
92
68
80
84
76
Apêndice 84
Apêndice H – Percentual (%) de acertos dos testes de Padrão de Freqüência e
Padrão de Duração
Número
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Idade
35
45
35
52
35
39
45
39
39
39
49
40
37
52
53
35
45
43
42
44
50
38
39
39
41
30
28
23
28
31
21
33
32
31
33
33
28
23
26
29
18
19
26
PF
50
46,6
33,3
0
66,6
33,3
43,3
50
30
53,3
70
20%
33,3
36,6
63,3
30
20
83,3
20
36,6
66,6
36,6
33,3
20
36,6
76,6
40
10
80
66,6
23,3
70
33,3
97
40
70
66,6
86,6
23,3
76,6
53,3
23,3
80
PD
56,6
43,3
36,6
3,3
50
56,6
91
33,3
50
46,6
50
36,6
66,6
56,6
53,3
40
43,3
63,3
66,6
43,3
56,6
46,6
43,3
50
73,3
70
66,6
13
73,3
63,3
3,3
66,6
46,6
90
33,3
63,3
90
30
6,6
73,3
63,3
60
100
Apêndice 85
Apêndice I – Limiares do teste GIN expressos em milissegundos (ms)
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
OD
5
4
8
10
5
8
10
8
8
5
8
5
8
8
8
8
8
8
6
10
6
8
8
8
6
10
8
8
6
4
6
8
5
4
6
10
5
8
6
5
6
6
6
OE
5
5
6
10
6
8
8
8
8
5
6
5
6
8
8
8
8
6
6
8
6
8
6
8
6
12
6
10
5
5
8
8
8
5
5
10
5
6
6
6
6
6
5
Apêndice 86
Apêndice J – Percentual (%) de acertos do teste GIN
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
2 ms
3 ms
OD OE OD OE
0
0
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OD OE
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50
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0
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66,6 0
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0
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0
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0
0
0
5 ms
OD OE
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0
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0
0
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0
0
66,6 66,6
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0
0
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16,6 0
16,6 0
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0
0
33,3 33,3
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0
0
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0
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16,6 0
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33,3 0
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0
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16,6 33,3
50 66,6
6 ms
OD OE
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50 100
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16,6 16,6
66,6 100
0 66,6
100 83,3
16,6 83,3
0 16,6
16,6 16,6
33,3 16,6
33,3 50
33,3 66,6
83,3 66,6
33,3 16,6
83,3 66,6
33,3 33,3
16,6 66,6
16,6 33,3
66,6 66,6
16,6 16,6
33,3 66,6
50 33,3
66,6 66,6
100 100
100 16,6
16,6 50
66,6 50
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66,6 66,6
0
0
66,6 100
50 66,6
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66,6 66,6
66,6 66,6
66,6 100
66,6 83,3
8 ms
OD OE
100 83,3
100 100
83,3 83,3
50
50
83,3 100
100 83,3
50 83,3
83,3 83,3
66,6 100
100 100
66,6 83,3
100 83,3
66,6 83,3
83,3 66,6
83,3 100
83,3 83,3
100 100
83,3 100
66,6 83,3
50 83,3
66,6 83,3
83,3 83,3
66,6 83,3
66,6 83,3
83,3 83,3
33,3 50
100 100
66,6 16,6
100 100
100 100
83,3 100
66,6 83,3
100 83,3
100 83,3
66,6 100
33,3 50
100 100
100 100
100 83,3
100 83,3
100 100
66,6 100
100 100
10 ms
OD OE
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100 100
100 100
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100 100
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100 100
100 100
100 100
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100 100
100 100
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100 100
100 100
100 100
100 100
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100 83,3
100 100
100 100
66,6 33,3
100 100
83,3 83,3
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
12 ms
OD OE
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100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
83,3 100
100 100
100 100
100 100
100 100
83,3 83,3
100 83,3
100 100
100 100
16,6 83,3
100 100
83,3 83,3
100 100
100 100
100 100
83,3 100
100 100
100 100
100 100
100 100
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Dissertacao Carla Camarinha 2010 - Instituto de Estudos em Saúde

Transcrição

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