Revista FAIPE, v. 2, n. 2, 2012 LOCALIZADORES APICAIS Apex

Localizadores apicais
LOCALIZADORES APICAIS
Apex locators
Francyanne FREITAS1
[email protected]
Wânia Christina Figueiredo DANTAS2
[email protected]
Marcus Vinicius CREPALDI3
[email protected]
Renato Carlos BURGER4
[email protected]
RESUMO
O sucesso do tratamento endodôntico depende de que cada etapa seja realizada
corretamente, e todo este trabalho será determinado pela odontometria. Para a determinação
do comprimento de trabalho do canal radicular usualmente utiliza-se do exame radiográfico,
entretanto, com o avanço da tecnologia, dispositivos eletrônicos surgiram para facilitar esta
etapa do trabalho endodôntico. Este trabalho de revisão de literatura tem o objetivo de relatar,
segundo a bibliografia pesquisada, a eficiência e vantagens na utilização dos localizadores
apicais eletrônicos.
Palavras-chaves: Odontometria. Localizadores Apicais. Endodontia.
ABSTRACT
The success of endodontic treatment depends on what each step is performed correctly, and all
this work will be determined by odontometry. To determine the working length of the root canal
usually uses radiographic examination, however, with the advancement of technology,
electronic devices have emerged to facilitate this stage of endodontic work. This work of
literature review aims to report, according to the literature surveyed, efficiencies and
advantages in the use of electronic apex locators.
Keywords: Odontometry. Apex Locators. Endodontics.
1
Aluna de especialização em Endodontia. Instituto de Ensino Superior - FAIPE.
Especialista em Dentistica FOB/USP- Bauru e Endodontia FUNCRAF/USP (Centrinho)Bauru; Mestranda em Endodontia - Sao Leopoldo Mandic - Campinas/SP; Coordenadora dos
cursos de Especialização em Endodontia FAIPE/IPE e TO, INGÁ/Porto Velho-RO.
3
Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo;
Coordenador e Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade FAIPE ;
Revisor dos Periódicos: Revista da Revista Ortho Science e Revista FAIPE; Membro do Grupo
Brasileiro de Professores de Odontopediatria e Ortodontia; Membro da ABOR; Filiado a Word
Federation of Orthodontists.
4
Doutor pela Faculdade de Odontologia de São Paulo , da Universidade de São Paulo;
Coordenador e Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade FAIPE.
2
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Localizadores apicais
INTRODUÇÃO
O sucesso do tratamento endodôntico depende fundamentalmente do
respeito aos tecidos da região periapical e está alicerçado na determinação
correta do comprimento do canal radicular, sendo a junção cemento-dentinária,
o limite ideal para as intervenções endodônticas (GIUSTI; FERNANDES;
LAGE-MARQUES, 2007).
Podemos denominar, dessa forma, a Endodontia como a área da
Odontologia que trabalha na prevenção, diagnóstico e tratamento das
patologias pulpares e perirradiculares (BARBOSA, 2009).
Contudo, para a realização de um adequado tratamento endodôntico, é
de suma importância que se obtenha uma determinação do comprimento de
trabalho do canal radicular o mais próximo possível ao real. Para atingir este
objetivo, recomenda-se que sejam seguidos os passos endodônticos, desde a
radiografia de diagnóstico do dente a ser tratado endodondicamente e a
abertura coronária, até a localização das entradas dos canais radiculares e a
ampliação cervical. Somente após estes passos é que se introduz a lima
endodôntica no interior dos canais radiculares para que se possa fazer a
mensuração do comprimento do canal radicular (LISKA, 2009).
Para que o tratamento endodôntico seja bem sucedido, é imprescindível
que o comprimento do dente seja determinado com exatidão, tornando possível
realizar a instrumentação em toda a extensão do canal dentinário, ou seja, até
as proximidades da união cemento-dentina (limite CDC), com total respeito aos
tecidos ápicoperiapicais (KLASENER, 2012).
Portanto, a determinação precisa do comprimento do canal é um dos
fatores mais importantes do tratamento endodôntico, indicando o limite apical
da instrumentação e da obturação. Porém o desafio encontrado na
determinação do comprimento de trabalho está na localização da constrição
apical, pois as variações de forma e posicionamento do forame dificultam sua
detecção (HEIDEMANN, 2008).
Tradicionalmente, o limite apical para instrumentação e obturação
endodôntica tem sido determinado por tomadas radiográficas. Mas, a imagem
radiográfica
fornece
uma
visão
bidimensional
de
um
objeto
tridimensional e, muitas vezes, é de difícil interpretação em função da
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Localizadores apicais
sobreposição de estruturas (ANELE et al., 2010).
Apesar da dificuldade de mensuração em decorrência das inúmeras
variações na anatomia radicular, há técnicas que vêm sendo muito estudadas,
além das radiográficas, que são os localizadores apicais eletrônicos (MIGUITA
et al., 2011). O uso de dispositivos eletrônicos para determinar o comprimento
de trabalho ganhou popularidade nos últimos anos, principalmente após o
desenvolvimento de aparelhos tipo frequência dependente, aumentando-se a
precisão desses aparelhos mesmo na presença de exsudato ou fluidos no
interior do canal radicular (ANELE et al., 2010).
Este trabalho de revisão de literatura tem o objetivo de relatar, segundo
a bibliografia pesquisada, a eficiência e vantagens na utilização dos
localizadores apicais eletrônicos.
REVISÃO DE LITERATURA
Com o intuito de auxiliar na determinação do comprimento de trabalho
durante o tratamento endodôntico, têm sido desenvolvidos aparelhos capazes
de estabelecer o comprimento dos canais radiculares (PONZI et al., 2005).
No tratamento endodôntico é fundamental a correta determinação da
odontometria que é a fase que demarca o limite longitudinal de instrumentação
durante o preparo químico-mecânico. Erros na odontometria, por descuido ou
imperícia, podem resultar em perfurações apicais, sobre-instrumentação, sobre
obturação, dor pós-operatória, além de instrumentação e obturação deficientes
e incompletas. Por conseguinte, podem levar a terapia endodôntica ao
insucesso (BRITO-JUNIOR et al., 2007).
Desde o século passado, a Endodontia vem utilizando recursos em
busca da obtenção do limite de trabalho no canal radicular com métodos mais
fáceis, rápidos e precisos. Atualmente contamos com o auxílio de métodos
radiográficos mais avançados e de aparelhos específicos para determinação da
odontometria (GIUSTI; FERNANDES; LAGE-MARQUES, 2007).
O avanço técnico e científico da Odontologia trouxe consigo o
desenvolvimento e o surgimento de novos instrumentos e técnicas. Desta
forma, uma melhora significativa acompanhou todos os procedimentos
odontológicos. A Endodontia, como especialidade, também evoluiu e, em
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Localizadores apicais
alguns aspectos, de uma maneira bastante significativa, trazendo mudanças
conceituais profundas e uma notável evolução na técnica endodôntica. Um
exemplo são os estudos na área da Microbiologia. Outro aspecto foi o
surgimento e a melhora de alguns equipamentos e instrumentos endodônticos
(FONINI, 2008).
Várias técnicas para determinar o comprimento real de trabalho foram
descritas,
as
quais compreendem:
sensibilidade
tátil digital,
métodos
radiográficos e métodos eletrônicos. O método da sensibilidade tátil é muito
incerto, pois as variações anatômicas dos canais radiculares praticamente
impossibilitam a detecção da constrição apical. Da mesma forma, as técnicas
que utilizam interpretações de imagens radiográficas possuem limitações
resultantes de fatores como exposição do paciente à radiação ionizante,
distorções, interferências anatômicas e de instrumentos, como grampos
utilizados durante o tratamento, interpretação de uma imagem bidimensional de
uma estrutura tridimensional, impossibilidade de visualização do forame apical
e da constrição apical e a interpretação subjetiva do operador (SILVA;
PEREIRA, 2008).
Na tentativa de superar essas limitações, deu-se início às buscas por um
meio mais simples, seguro, preciso e confiável para o operador, na obtenção
do comprimento de trabalho, desenvolvendo-se assim, os localizadores apicais
eletrônicos (SILVA; PEREIRA, 2008).
Os equipamentos de medição possuem a função de identificar o forame
apical do canal radicular, permitindo, assim, saber o comprimento do canal
radicular e, por fim, determinar o comprimento de trabalho. Esses aparelhos
são chamados de Localizadores Apicais (LISKA, 2009).
A Endodontia é a especialidade da odontologia que atua prevendo,
diagnosticando e tratando os males que atingem a polpa e tecidos
perirradiculares.
A determinação da odontometria é de fundamental importância para se
obter o sucesso no diagnostico e tratamento. Uma maneira de se determinar
essa medida é entre outras, atravéz de localizadores apicais (LEITE, 2010).
Na endodontia, a determinação do comprimento de trabalho é uma das
primeiras etapas da terapia, consistindo na medição do tamanho real do dente,
delimitando o limite apical de instrumentação e obturação, sendo de suma
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Localizadores apicais
importância para o sucesso do tratamento (VALVERDE, 2011).
Portanto, o tratamento endodôntico radical tem como um dos principais
objetivos a eficiente limpeza e consequente descontaminação do sistema de
canais radiculares em todo seu comprimento, ou seja, até o forame apical. Em
conjunto com a limpeza, a modelagem é realizada ligeiramente aquém do
forame maior para confinar o material obturador no interior do canal radicular,
pois as mais favoráveis condições histológicas são encontradas quando a
obturação situa-se mais curta que a constrição apical. Infelizmente, o local e
forma da constrição apical são variáveis e não detectáveis na radiografia,
localizando-se em média, 1,2 mm aquém do forame apical3, podendo ainda
variar sua posição de 1 a 3 mm (CHITA et al., 2012).
COMPRIMENTO IDEAL DE TRABALHO
O limite canal-dentina-cemento (CDC) representa o ponto de maior
constrição do canal radicular, visto que o canal é representado por dois cones
unidos por seus vértices onde um dos cones representa o canal dentinário e
outro o canal cementário (RENNER, 2005).
A junção cemento-dentinária representa o sítio de transição do canal
dentinário para o cementário e é detectada pelos estudos histológicos, sendo
impossível sua localização pela avaliação radiográfica. Por esse motivo,
considerasse tal limite entre 0,5 mm a 2,0 mm do vértice radicular (GIUSTI;
FERNANDES; LAGE-MARQUES, 2007).
O ponto ideal de trabalho deve respeitar o limite que está na junção
cementodentinária, também denominada constrição apical, sendo definida
como a região de maior estreitamento na porção apical e a que determina a
transição do tecido pulpar para o tecido periodontal (MATTAR; ALMEIDA,
2008).
A determinação do comprimento real de trabalho é uma etapa de
extrema importância durante a realização do tratamento endodôntico, a fim de
minimizar possíveis injúrias à região periapical e reduzir a permanência de
restos necróticos (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Para que o profissional da endodontia possa trabalhar seguramente no
interior do sistema de canais radiculares, é necessária a determinação de um
campo de ação delimitado pelo comprimento de trabalho, que servirá como
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Localizadores apicais
uma referência para os trabalhos no interior da cavidade pulpar visando
eliminação dos agentes inflamatórios e/ou infecciosos (BARBOSA, 2009).
Este mesmo comprimento de trabalho é tido como uma distância que vai
desde um ponto coronário de referência, até um ponto localizado mais
apicalmente, que delimita até onde se deseja sanificar e obturar o canal
radicular. Tal ponto apical é comumente descrito como sendo o local de menor
diâmetro do canal radicular, também conhecido como constricção apical, e é
frequentemente encontrado próximo à junção cemento-dentina do dente em
questão, onde o tecido pulpar sofre transição para tecido periodontal
(BARBOSA, 2009). Para determinar o local onde se encontra o menor diâmetro
do canal radicular, e a partir deste, poder-se determinar o comprimento de
trabalho, foram empregadas várias técnicas ao longo do tempo. A primeira
destas formas é a técnica táctil-digital. Nela, através de movimentos com uma
lima endodôntica o operador procura sentir, através do tato, o local onde se
encontra a constricção apical. Tal técnica é considerada muito incerta
(BARBOSA, 2009).
A técnica radiográfica apesar de ser de excelente valia como auxiliar na
obtenção do correto diagnóstico é falha na determinação do comprimento de
trabalho devido a variações na anatomia dental (BARBOSA, 2009).
A determinação precisa do comprimento do canal radicular é dificultada
em função de variações anatômicas, da sobreposição de estruturas
anatômicas, de erros técnicos ou erros na projeção, além da radiografia ser
uma imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional (LUCISANO;
LEONARDO; SILVA, 2009).
Contudo, o exame radiográfico ainda é tradicionalmente empregado na
prática clínica para a determinação do comprimento de trabalho, bem como
para obter informações a respeito da anatomia do canal radicular e dos tecidos
periapicais (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Esses fatores têm estimularam o desenvolvimento de instrumentos
eletrônicos para medir o comprimento do canal radicular, os quais podem
localizar a posição da constrição apical com maior precisão (LUCISANO;
LEONARDO; SILVA,2009).
Seu funcionamento se baseia no fato da condutibilidade elétrica dos
tecidos adjacentes ao ápice serem maiores que a condutibilidade dentro do
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Localizadores apicais
sistema de canais quando este está seco ou preenchido com substância não
condutora (BARBOSA, 2009).
A odontometria possui falhas nos seus resultados quando é utilizado o
método radiográfico, devido à possibilidade da radiografia não ser realizada
nos padrões exigidos ou mesmo da subestimação ou superestimação da
distância observada pelos operadores (LEITE, 2010).
Em virtude de a localização eletrônica ser baseada na impedância da
passagem de corrente alternada na dentina, tem-se como hipótese que os
localizadores funcionam com maior precisão na localização do forame. Além
disso, o método eletrônico consegue identificar alterações no comprimento
durante todo o preparo, o que evita a sobreinstrumentação e diminui o número
de exposição radiográfica (MIGUITA et al., 2011).
Desde o século passado, a Endodontia vem utilizando recursos em
busca da obtenção do limite de trabalho no canal radicular com métodos mais
fáceis, rápidos e precisos. Já foram propostos vários métodos para
estabelecimento do comprimento de trabalho. Dentre estes estão o método
sinestésico (sensibilidade táctil-digital), o método radiográfico e o método
eletrônico (VALVERDE, 2011).
Buscando vencer as carências do método radiográfico, várias propostas
de determinação do limite apical ideal foram descritas na terapia endodôntica.
Entre essas opções, os métodos eletrônicos apresentam uma evolução técnica
ao longo do seu desenvolvimento, assegurando conforto ao paciente e
evidenciando
resultados
clínicos
satisfatórios
quanto
à
precisão
e
confiabilidade do método na determinação do limite apical de instrumentação
(VALVERDE, 2011).
Portanto, inúmeras técnicas para determinar o comprimento de trabalho
já foram descritas, entre as quais destacam-se: sensibilidade tátil digital,
métodos radiográficos e métodos eletrônicos. O método da sensibilidade tátil é
muito incerto e empírico, pois as variações anatômicas dos canais radiculares
praticamente impossibilitam a detecção da contrição apical. Da mesma forma,
as técnicas que utilizam interpretações de imagens radiográficas possuem
limitações resultantes de fatores como exposição do paciente à radiação
ionizante, distorções, interferências anatômicas e de instrumentos utilizados
durante a medição, interpretação de uma imagem bidimensional de uma
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Localizadores apicais
estrutura tridimensional e a interpretação subjetiva do operador (CHITA et al.,
2012).
A anatomia da região apical é crítica para o tratamento endodôntico e a
complexidade do sistema de canais radiculares dificulta as manobras
terapêuticas, prejudicando a limpeza, modelagem, desinfecção e selamento
apical. Por essas razões, o estudo da morfologia e microbiota dessa região em
particular pode trazer importantes considerações terapêuticas, principalmente
ao que tange ao limite apical de trabalho, variável que influencia diretamente o
sucesso da terapia endodôntica (SILVA, 2012).
Muitas técnicas têm sido empregadas na tentativa de determinar, com
precisão, o comprimento de instrumentação dos canais radiculares. Quando do
surgimento do tratamento endodôntico, no fim do século XIX, as radiografias
não haviam sido aplicadas à Odontologia. Àquela época, o comprimento de
trabalho era indicado pelo método tátil digital, ou seja, era determinado como
sendo o ponto no qual o paciente “sentia” dor, quando do toque do instrumento
no periodonto apical. Entretanto, esse procedimento proporcionava muitos
erros, além de ser muito desconfortável (KLASENER, 2012).
Com o advento e a aplicação da Radiologia na Odontologia, os dentes
tratados e avaliados por meio das radiografias indicaram a imprecisão do
método dasensibilidade tátil digital. Atualmente, o método radiográfico é
amplamente utilizadopara determinação do limite apical da intervenção
endodôntica (KLASENER, 2012).
Embora forneçam informações importantes para a execução da
endodontia, as radiografias apresentam algumas desvantagens, como tempo
relativamente prolongado de processamento para obtenção da imagem,
distorções de imagens, e exposição do paciente à radiação. Além dessas
desvantagens, vários estudos mostraram que o método radiográfico não
oferece precisão na localização do forame apical, mesmo em experimentos
realizados sob condições favoráveis. O fato de o forame apical assumir uma
posição excêntrica em relação ao vértice da raiz dificulta, sobremaneira, a
correta determinação do nível apical de intervenção endodôntica através desse
método, principalmente quando a lateralidade se dá por vestibular ou lingual do
elemento dental (KLASENER, 2012).
O método radiográfico tem sido o mais utilizado para determinação do
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Localizadores apicais
comprimento de trabalho desde sua introdução na Odontologia. Porém, é um
método com inúmeras limitações como distorções nas imagens, superposição
de estruturas anatômicas e a impossibilidade de determinar a exata localização
da junção cementodentinária (SILVA, 2012).
As desvantagens das radiografias incentivaram a busca de alternativas,
dentre elas a medição eletrônica, para a obtenção de uma medida de
comprimento de trabalho confiável que permita ao profissional realizar os
procedimentos
operatórios
em
um
limite
biologicamente
compatível
(KLASENER, 2012).
LOCALIZADORES APICAIS
O primeiro método eletrônico para obtenção do comprimento do canal
empregava corrente contínua conseguindo bons resultados quando o canal
radicular estivesse isento de umidade. Entretanto, a partir da fabricação de
aparelhos que empregam a corrente elétrica alternada, foi superada a
necessidade do esvaziamento e secagem do canal radicular (GIUSTI;
FERNANDES; LAGEMARQUES, 2007).
Diversos estudos conduzidos nos últimos anos mostraram que a
odontometria eletrônica de última geração é alternativa rápida e segura durante
a execução de procedimentos endodônticos (BRITO-JUNIOR et al., 2007).
Os localizadores apicais eletrônicos possuem um cabo conectado ao
aparelho, dividido em duas alças: uma é colocada em contato com a mucosa
oral, através de um gancho, e, a outra, é presa à lima que é introduzida no
canal radicular até que se determine a constrição apical (BRITO-JUNIOR et al.,
2007).
O funcionamento dos localizadores eletrônicos foraminais fundamentase na detecção da diferença entre dois valores de impedância, calculados a
partir de duas ou mais frequências diferentes. A leitura da diferença de
potencial elétrico dos tecidos propicia a execução das medições eletrônicas. A
parede dentinária do canal radicular exibe uma baixa condutividade elétrica,
sendo que a medida que se aproxima do terço apical, a camada de tecido
dentinário torna-se menos espessa, diminuindo a sua capacidade de
isolamento elétrico. Esta diminuição gradativa é interpretada eletricamente
como uma diminuição da impedância da dentina, assim é possível a
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Localizadores apicais
localização do instrumento a aproximadamente 1 mm do forame apical, posição
sugerida da constrição apical (FONINI, 2008).
O processo de funcionamento dos localizadores apicais eletrônicos
baseia-se na propriedade de que a resistência elétrica entre o ligamento
periodontal e a mucosa bucal possui um valor constante e pode ser medido
(LISKA, 2009).
Os localizadores apicais eletrônicos são aparelhos capazes de
estabelecer o comprimento dos canais radiculares, foram desenvolvidos com o
intuito de auxiliar na determinação do comprimento de trabalho durante o
tratamento endodôntico. O primeiro localizador apical eletrônico foi introduzido
por Sunada em 1962. Esse aparelho era baseado em princípios de resistência
e empregava corrente contínua. Já Inoue (1973) baseou-se em princípios de
impedância, nos quais se utilizava corrente alternada aliada a uma única
frequência (aparelhos de segunda geração).
Kobayashi e Suda (1994), fundamentados em um princípio de
frequência, desenvolveram a terceira geração usando duas frequências
distintas, uma para o ponto mais amplo do canal e outra para o mais estreito,
podendo estar relacionadas entre si por meio de diferença ou por razão
(HEIDEMANN, 2008).
Atualmente, os localizadores apicais eletrônicos vêm sendo utilizados
com a finalidade de determinar o local da constricção apical. Tais aparelhos,
ainda conseguem localizar possíveis fraturas na raiz do elemento dentário bem
como perfurações (BARBOSA, 2009).
Dessa forma, o método eletrônico tem sido estudado e aprimorado
desde a metade do século passado, tornando mais precisa a determinação do
comprimento real de trabalho (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Desde os pioneiros estudos o método eletrônico apresentou grande
desenvolvimento tecnológico, superando problemas iniciais, especialmente
quanto a incapacidade dos primeiros aparelhos de executar leituras confiáveis
e exatas em canais contendo soluções irrigadoras condutoras de corrente
elétrica. A busca pela precisão e, principalmente, pela confiabilidade, ou seja,
as constâncias de medidas precisas do canal radicular determinaram o
desenvolvimento dos modernos localizadores de terceira geração. Esses
aparelhos, que admitem a presença de umidade no canal, funcionam sob o
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Localizadores apicais
princípio de que existem valores diferentes de impedância ao longo do canal
radicular (CHITA et al., 2012).
Primeira Geração de Localizadores Eletrônicos
No que diz respeito a estes localizadores, os precursores foram os
aparelhos denominados de primeira geração, que operavam através de
corrente contínua e sofriam alterações de seus desempenhos com a presença
de umidade no interior do canal radicular. Estes dispositivos foram
denominados de localizadores tiporesistência e baseavam-se no princípio de
constância de corrente elétrica entre a mucosa oral e o ligamento periodontal
(RENNER, 2005).
Os principais representantes da primeira geração de localizadores
apicais que surgiram em função de Sunada foram o Exact-A-Pex®,
Endometer®, Neosono D®, Neosono M®, Foramatron® (FONINI, 2008).
A maior desvantagem dos aparelhos de primeira geração residia no fato
da imprecisão das leituras diante de umidade no interior do canal radicular, e
os estudos que continham algum índice de sucesso nesse método foram
executados em canais sem umidade (SILVA; PEREIRA, 2008).
Historicamente o localizador apical eletrônico foi proposto pela primeira
vez porCuster que propôs o método elétrico baseando-se na diferença da
condutividade elétrica de um instrumento metálico no interior do canal radicular
seco, e na excelente condutividade que apresenta o tecido periapical (LEITE,
2009). A primeira geração de localizadores eletrônicos foraminais, dispositivos
tipo resistência, foi baseada na resistência elétrica existente entre a mucosa
bucal e o ligamento periodontal (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Em 1942 iniciou-se o desenvolvimento de localizadores apicais
eletrônicos quando se descobriu que a resistência elétrica existente entre o
ligamento periodontal e a mucosa oral era de um valor constante de
aproximadamente 6,5k .
Dessa maneira, os localizadores apicais eletrônicos podiam determinar a
posição do ápice devido à esta diferença de resistência (BARBOSA, 2009).
Entretanto, o principal inconveniente dos aparelhos que utilizam o
princípio da resistência é a necessidade de se ter um canal radicular seco e
livre de hemorragia, pus ou tecido pulpar, pois quando a ponta da lima toca
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Localizadores apicais
seja na substância irrigadora, seja em outra substância no interior do canal,
esta modifica sua resistência e completa o circuito, indicando erroneamente
que a constricção apical foi localizada. Além disso, muitos pacientes relatavam
sentir um choque durante a utilização destes aparelhos (BARBOSA, 2009).
Sob este princípio funcionam os aparelhos: Endodontic Meter,
Endometer, Faramatron e Apex Finder (BARBOSA, 2009).
Dessa forma, a primeira geração pode ser denominada como tipo
resistência (corrente contínua). Utilizava-se de corrente contínua na medição
da resistência elétrica. A passagem de corrente contínua induzia o surgimento
de polarização, acarreta necrose de células do tecido envolvido e dor durante a
medição. Além disso, a maior desvantagem do método da resistência reside no
fato de fornecer medições imprecisas caso o canal apresente algum tipo de
umidade em seu interior, pois a presença de líquido de qualquer natureza, ou
mesmo do tecido pulpar, faz com que o circuito seja fechado antes da chegada
da lima ao forame apical, prejudicando a determinação do comprimento do
dente (KLASENER, 2012).
Segunda Geração de Localizadores Eletrônicos
Então, foram desenvolvidos os aparelhos do tipo impedância, os de
segunda geração, que operavam com o princípio físico de mesmo nome, e
trabalhavam com a utilização de uma sonda que deveria ser isolada em toda a
sua superfície com exceção da ponta. Estes dispositivos toleravam melhor a
umidade no interior do conduto, porém, tinham como principais desvantagens,
a necessidade de preparar o conduto previamente para a utilização desta
sonda e também de utilizar uma corrente elétrica alta, gerando um desconforto
para o paciente em alguns casos (RENNER, 2005).
Os localizadores eletrônicos foraminais de segunda geração foram
baseados no princípio físico de impedância. Para contrariar essa vantagem,
estes aparelhos empregavam uma corrente elétrica maior, gerando desconforto
ao paciente. Ainda existia a necessidade de um isolamento especial da lima
endodôntica e um preparo prévio do conduto, que exigia um aprendizado mais
complexo. Também tinham índices baixos de confiabilidade e o principal
representante deste grupo foi o Endocater® (FONINI, 2008).
A segunda geração de localizadores eletrônicos foraminais era baseada
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Localizadores apicais
no princípio da impedância (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Os aparelhos da segunda geração sofreram modificações. Um destes
aparelhos foi o SonoExplorer que utilizava ainda do princípio da resistência,
porém com oscilações de baixa frequência. A resistência do canal depende de
vários fatores que podem sofrer variações. No entanto, a resistência entre a
mucosa oral e o sulco gengival é semelhante àquela entre o ligamento
periodontal e a mucosa oral. Por esse motivo, o aparelho era calibrado no sulco
gengival em seguida media o comprimento do dente. A principal desvantagem
deste aparelho é a necessidade de calibração prévia para cada dente e um
maior conhecimento do operador sobre as manobras necessárias para a
obtenção de resultados satisfatórios (BARBOSA,2009).
Outro aparelho desta geração foi o Endocater, no qual um isolante era
colocado sobre a lima de modo a diminuir a influência da capacitância nas
leituras. No entanto, por haver uma ‘capa’ na lima, esta não podia ser utilizada
em canais estreitos, o que inviabilizava algumas leituras (BARBOSA, 2009).
Entretanto, assim como os aparelhos de primeira geração, esses
dispositivos apresentaram falhas, principalmente com relação à incapacidade
de leitura em canais contendo soluções irrigadoras condutoras de corrente
elétrica, restringindo seu uso (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
A segunda geração também denominada tipo impedância (corrente
alternada) utilizava corrente alternada e avaliação da impedância que está não
só relacionada com a resistência elétrica dos tecidos, mas também com a
capacidade de medição dos eletrodos. A modificação do circuito interno dos
aparelhos assegurou maior precisão na medição e menor desconforto ao
paciente, porém dificultou os procedimentos de leitura devido à necessidade de
o eletrodo da lima estar envolto por um material isolante (KLASENER, 2012).
Terceira Geração de Localizadores Eletrônicos
Os localizadores apicais de terceira geração são localizadores apicais
eletrônicos
do
tipo
impedância
frequência-dependente,
que
trabalham
especificamente com o princípio físico do cálculo das diferentes impedâncias
nointerior do canal radicular através de dois ou mais sinais de frequência
(RENNER,2005).
Apesar da proposta da utilização destes dispositivos não ser recente,
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Localizadores apicais
maior precisão nas mensurações endodônticas na presença de soluções
irrigadoras, sangue ou secreções aliada à segurança para o paciente, apenas
tornou-se possível com o advento dos aparelhos de 3ª geração. Tais
dispositivos, do tipo frequência dependente, empregam corrente elétrica baixa
e duas frequências de correntes alternadas para medição da diferença de
impedância entre os eletrodos (BRITO JUNIOR et al., 2007).
A evolução do método eletrônico e a necessidade de precisão e
confiabilidade determinaram o desenvolvimento dos aparelhos de terceira
geração. Estes aparelhos funcionam sob o princípio de que exista diferença de
impedância entre os eletrodos. O aparelho fundamenta-se na detecção da
diferença entre dois valores de impedância, um calculado a partir de uma
frequência de 1 kHz e outro, a partir de uma frequência de 5 kHz (SILVA;
PEREIRA, 2008).
Os novos aparelhos de localização apical medem a diferença de
impedância entre duas frequências, ou a média de duas impedâncias elétricas
(MATTAR; ALMEIDA, 2008).
A terceira geração de localizadores foraminais era representada pelos
aparelhos
do
tipo
impedância
frequência-dependente,
que
trabalham
unicamente com os princípios físicos e não mais com os biológicos, verificando
a diferença de impedância da dentina no interior do conduto, calculada por dois
ou mais sinais de frequências. Assim, pode-se operar independentemente do
tipo de líquido no interior do canal radical. São representados pelo Apit® e
Endex®, Bingo 1020®, Root ZX® e Novapex®. Como são capazes de operar
sem necessidade de preparo prévio do canal radicular, na presença de
qualquer umidade, e com todos os tipos de instrumentos, são considerados os
mais precisos e fáceis de operar de todas as gerações de localizadores
(FONINI, 2008).
A
terceira
geração
de
localizadores
eletrônicos
foraminais
é
representada por dispositivos do tipo impedância de dupla frequência, baseada
em diferentes princípios elétricos. Este princípio utilizado pelos localizadores
recentes tem muitas vantagens quando comparado com os primeiros aparelhos
lançados, especialmente porque são capazes de medir os canais radiculares
em condições secas e úmidas, inclusive na presença de eletrólitos
(LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
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Revista FAIPE, v. 2, n. 2, 2012
Localizadores apicais
Os aparelhos de terceira geração têm a característica de trabalhar de
forma mais precisa na presença de umidade no interior do canal radicular. A
grande vantagem dos localizadores apicais de terceira geração é que detectam
a constrição apical, o que não é possível radiograficamente. Além disso, ao
utilizar o método eletrônico na determinação do comprimento de trabalho, a
exposição do paciente à radiação pode ser reduzida em função do menor
número de tomadas radiográficas necessárias. Outra vantagem é a diminuição
do período e do custo do tratamento endodôntico para o paciente, pela
otimização do tempo de trabalho do profissional. Muitos estudos têm apontado
bons resultados com o uso da odontometria eletrônica, demonstrando que
medidas precisas são obtidas com diversos tipos de localizadores apicais
existentes atualmente.
No entanto, com o surgimento de novos aparelhos no mercado
odontológico, é importante que novas pesquisas sejamrealizadas a fim de
avaliar e comparar a eficiência deles em mensurar o canal radicular com
precisão (HEIDEMANN, 2008).
Os localizadores apicais eletrônicos de terceira geração possuem, na
sua maioria, confiabilidade acima das médias obtidas pelo método radiográfico
(aproximadamente 50,6%) e pela radiografia digital (mais ou menos 61,4%),
tornando-os uma ferramenta indispensável para a Endodontia moderna
(MIGUITA et al., 2011).
Portanto, os aparelhos de 3ª geração fundamentam-se na detecção de
diferentes valores de impedância, calculados a partir de frequências diferentes.
Diferentes métodos de averiguação dos valores de impedância e sua relação à
posição do instrumento e sua distância ao forame foram sendo desenvolvidos,
baseados no princípio da impedância frequência dependente, sempre com o
intuito de aprimorar e simplificar a realização da medida eletrônica no canal
radicular (CHITA et al., 2012).
A terceira geração denominada tipo freqüência (corrente alternada, duas
ou mais frequências) - Com respeito ao mecanismo de funcionamento desses
aparelhos, deve-se considerar que o dente funciona como um capacitor com
acúmulo de cargas elétricas no periodonto e no interior do canal radicular. A
dentina funciona como um isolante e permite a propagação de corrente elétrica
em toda a extensão do canal radicular, denominada impedância. Os
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Localizadores apicais
localizadores do tipo impedância freqüência dependente (3ª geração) realizam
o cálculo, através de dois sinais de freqüência, dos diferentes valores de
impedância no interior do canal radicular. Quanto maior a constrição, próxima
do limite CDC, mais difícil é a condução de eletricidade e, consequentemente,
maior é a impedância (KLASENER, 2012).
O ponto de maior impedância ocorre numa região situada a 0,25 mm da
abertura foraminal. Utilizado pelos localizadores mais recentes, este princípio
apresenta vantagens quando comparado com os dos primeiros aparelhos
lançados, especialmente a de medir os canais radiculares em condições
úmidas, inclusive na presença de eletrólitos. Outra grande vantagem é que
esses localizadores apicais são capazes de localizar a constrição apical, o que
não é possível radiograficamente (KLASENER, 2012).
Vários localizadores apicais eletrônicos de 3ª geração, como o Just II, Tri
Auto ZX, Apex Finder AFA, Endex, Apit, Bingo 1020, e principalmente o Root
ZX têm sido bastante investigados. O Root ZX utiliza o cálculo de relação das
impedâncias para duas diferentes frequências (400 Hz e 8 kHz) entre
eletrodos, permitindo a localização do forame tanto em canais secos como em
presença de umidade (sangue, exsudato ou soluções irrigadoras como
hipoclorito de sódio) ou de tecido pulpar. Alguns estudos têm mostrado que ele
também é eficiente para medir dentes decíduos e dentes permanentes
submetidos à retratamento endodôntico (KLASENER, 2012).
Quarta Geração de Localizadores Eletrônicos
Os localizadores apicais de quarta geração, semelhantes ao de terceira
geração, baseiam-se na determinação de valores de resistência elétrica em
função da frequência.
No entanto, os parelhos de quarta geração utilizam até 5 diferentes
frequência de medição (500 Hz, 1, 2, 4 e 8 KHz) (VELHO, 2011).
Em 1991 surgiu o “ratiomethod”, aumentando a precisão das medições
feitas com os LAEs, surgem assim os aparelhos de quarta geração (SILVA,
2012).
O “ratiomethod” são os valores de impedância obtidos de cada
frequência que passaram a ser divididos e não mais subtraídos como na
geração anterior. Os aparelhos da quarta geração realizam medições
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Revista FAIPE, v. 2, n. 2, 2012
Localizadores apicais
confiáveis em presença de eletrólitos, tecido pulpar e não necessitam de
calibração (SILVA, 2012).
A parede dentinária do canal radicular exibe uma baixa condutividade
elétrica, e a medida que se aproxima do terço apical, a camada de tecido
dentinário torna-se menos espessa, diminuindo sua capacidade de isolamento
elétrico, diminuindo consequentemente sua impedância. Localizadores apicais
que utilizam o método da frequência, baseiam-se na diminuição da espessura
dentinária que ocorre no terço final do canal radicular. As paredes do canal
radicular possuem uma impedância maior que o forame apical (SILVA, 2012).
São exemplos de localizadores apicais de quarta geração o ZX II, ZX
mini e RA A-15 (Romidam, Kiryat Ono, Israel) (SILVA, 2012).
DISCUSSÃO
Inúmeros fatores podem ser os responsáveis pela causa do insucesso
endodôntico, dentre eles, as dificuldades na determinação da real condição
pulpar, as limitações de ordem técnica, anatômica e do próprio operador.
Dentre os fatores técnicos, pode-se destacar a odontometria, que é uma etapa
operatória do tratamento endodôntico, inserida na fase de esvaziamento do
canal radicular, que visa a correta determinação do comprimento de trabalho,
assegurando que o preparo químico cirúrgico e a obturação sejam realizados
dentro dos limites do canal radicular dentinário (PONZI et al., 2005).
O
exame radiográfico
tem sido tradicionalmente utilizado
para
estabelecer o limite apical, mas a constrição apical varia consideravelmente em
sua forma, e não é possível detectar essa variação pelas radiografias (ANELE
et al., 2010).
Na odontometria radiográfica, o ápice dental é considerado como
referência para se estabelecer o comprimento do dente e, consequentemente,
o comprimento de trabalho. Os problemas do método radiográfico acontecem
durante as tomadas radiográficas e suas interpretações. Estes são devidos aos
seguintes fatos: à radiografia ser a projeção bidimensional de um objeto
tridimensional, o que leva à superposição e distorções de imagens, as
variações morfológicas do sistema de canal radicular; ao forame apical nem
sempre corresponder ao ápice radiográfico; há erros durante a interpretação
radiográfica do observador; ao tempo gasto para a tomada e processamento
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Revista FAIPE, v. 2, n. 2, 2012
Localizadores apicais
radiográfico; e ao potencial de risco para a saúde do paciente e profissional
(VALVERDE, 2011).
O método eletrônico tem se mostrado bastante preciso na determinação
do comprimento de trabalho, quando comparado com medidas diretas do canal
radicular, superando o método radiográfico, inclusive na presença de
reabsorção fisiológica (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Contudo, para Leite (2009) o método mais recomendado para
determinação do comprimento do canal radicular é a associação de
radiografias e localizadores apicais eletrônicos. Um fator importante é também
que o operador apresente habilidade e experiência no que desrespeito a
manipulação do localizador.
Ao se utilizar o método eletrônico na determinação do comprimento de
trabalho, a exposição do paciente à radiação pode ser reduzida em função do
menor número de tomadas radiográficas. Outra vantagem é a redução da hora
clínica e do custo do tratamento endodôntico, pela diminuição do tempo de
trabalho do profissional (KLASENER, 2012).
Para Giusti, Fernandes e Lage-Marques (2007) a determinação
criteriosa dessa região fatalmente evitará consequências desagradáveis, como
formação de degrau apical, instrumentação e obturação inadequada,
perfuração radicular e pós-operatório sintomático.
Além disso, deve-se observar os dentes, a forma, dimensão e posição
do forame apical que são continuamente alteradas em função da reabsorção
fisiológica. No entanto, os localizadores eletrônicos foraminais podem superar
essas restrições, sendo capazes de detectar os diâmetros mais estreitos do
canal radicular. Ainda, com a utilização deste método se reduz a exposição do
paciente infantil à radiação e o tempo de trabalho, fatores de extrema
importância na clínica odontopediátrica,além de não provocar dor e desconforto
ao paciente, beneficiando o tratamento, principalmente no caso de crianças
não colaboradoras (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
Algumas condições como diferentes tipos de eletrólitos, tamanho do
forame e vitalidade pulpar podem influenciar na precisão dos localizadores
apicais.
Adicionalmente, fatores peculiares aos dentes decíduos como morfologia
anatômica complexa, em particular dos molares, deposição de tecido
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Localizadores apicais
mineralizado e presença de rizólise podem dificultar a determinação do
comprimento real de trabalho (LUCISANO; LEONARDO; SILVA, 2009).
E ainda, os localizadores apicais eletrônicos fundamentam-se na
emissão de correntes de frequência em KHz que promovem sua localização
apical baseada em quociente resultante ou subtração dessas. Frente a
reabsorções radiculares apicais, pode haver alteração na leitura dessas
medidas, levando ao comprometimento de seus resultados (MATTAR;
ALMEIDA, 2008).
Portanto, apesar da eficiência deles, existem situações em que pode
haver alguma interferência, por exemplo, quando há uma reabsorção na região
apical o que pode interferir diretamente na determinação da constrição apical,
pela alteração desta estrutura, sendo esse um assunto pouco estudado, que
necessita de maiores esclarecimentos. Em reabsorções apicais, com a perda
dessas regiões, pode haver alteração na leitura das medidas elétricas
(MATTAR; ALMEIDA, 2008).
Alguns fabricantes citam, no manual de instruções, que seus aparelhos
são capazes de localizar o forame e a constrição apical. Outros, apesar de não
fazerem tal citação, alegam que é possível monitorar, pelo visor do aparelho, a
distância da ponta da lima ao forame, em décimos de milímetro (KLASENER,
2012).
CONCLUSAO
A literatura revela que o sucesso do tratamento endodôntico é afetado
pela anatomia do sistema de canais radiculares.
Os localizadores foraminais eletrônicos são instrumentos que cumprem
o papel para que foram desenvolvidos, ou seja, realmente conseguem
determinar o comprimento de trabalho na Endodontia, porém, é necessário o
conhecimento do princípio de ação de cada aparelho para uma melhor
utilização destes por parte dos profissionais da odontologia.
Os localizadores foraminais eletrônicos são confiáveis e precisos,
contudo, apesar de confiáveis e precisos não suprem a necessidade de
tomadas radiográficas, sendo o mais indicado para melhor determinar o
comprimento de trabalho a combinação das técnicas radiográficas e
eletrônicas.
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Revista FAIPE, v. 2, n. 2, 2012
Localizadores apicais
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Wânia Christina Figueiredo Dantas
Rua dos Girassóis, 86 Jardim Cuiabá – Cuiabá,
MT
Fone: (65) 3624 7544
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