Treinamento de força com instabilidade

Treinamento de força com instabilidade melhora os sintomas clínicos da
doença de Parkinson e promove adaptações neuromusculares superiores ao
treinamento de força aproximando parkinsonianos de idosos saudáveis: um
estudo controlado e randomizado
2015
Treinamento de força com instabilidade melhora os sintomas clínicos da
doença de Parkinson e promove adaptações neuromusculares superiores ao
treinamento de força aproximando parkinsonianos de idosos saudáveis: um
estudo controlado e randomizado
Objetivos: Comparar os efeitos do TF e do TFI sobre os sintomas motores,
disfunção cognitiva, adaptações neuromusculares, mobilidade e a qualidade de vida
de indivíduos com doença de Parkinson e verificar qual intervenção é mais efetiva
em aproximar indivíduos com DP de indivíduos saudáveis. Métodos: 39 indivíduos
com DP (64,2±10,6) nos estágios 2 e 3 da DP (testados e treinados no estado "on"
da medicação) atenderam aos critérios de inclusão e foram divididos igualmente em
três grupos: grupo controle (GC), grupo TF (GTF) e grupo TFI (GTFI) e, um quarto
grupo controle de 13 indivíduos saudáveis (64,6±7,9) de idade similar (GCS). Os
grupos GTF e GTFI realizaram um programa de TF (12 semanas) orientado à
hipertrofia utilizando cinco exercícios (i,e., agachamento, puxada pela frente, leg
press, chest press e flexão plantar), duas vezes por semana em dias não
consecutivos. Apenas o TFI adicionou acessórios de instabilidade (i,e., blocos de
EVA, dyna discs, balance disc, bosu, physioball) aos aparelhos de musculação que
progrediram dos menos instáveis para os mais instáveis para desafiar a estabilidade
constantemente. Antes e após as 12 semanas foram avaliados os sintomas motores
(Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson - UPDRS-III), a disfunção
cognitiva (Avaliação Cognitiva de Montreal - MoCA), a mobilidade (Teste timed up
and go - TUG), a qualidade de vida (Parkinson's disease Questionnaire - PDQ-39), a
inibição pré-sináptica (IPS) e a inibição recíproca (IR) do músculo sóleus, a força
muscular (uma repetição máxima no exercício leg press - 1RM) e a massa muscular
(área de secção transversa do músculo quadríceps femural - AST). O desenho do
estudo foi prospectivo, grupo paralelo, unicego, randomizado e controlado. A análise
de modelos mistos foi realizada para cada variável dependente tendo grupos (GC,
GTF e GTFI) e tempo (pré e pós) como fatores fixos e pacientes com DP como fator
aleatório. A análise de escore-Z foi utilizada para verificar se os pacientes com DP
se aproximaram do GCS após o TF e TFI. Post-hoc de Tukey foi empregado e o
nível de significância foi p≤0,05. Resultados: Clinicamente, somente o TFI foi capaz
de melhorar a mobilidade (-1,9 segundos no TUG, p<0,001), diminuir os sintomas
motores (-4,1 pontos na UPDRS-III, p<0,001), melhorar a disfunção cognitiva (6,0
pontos na MoCA, p<0,001 ) e melhorar a qualidade de vida (-5,2 pontos na PDQ-39,
p<0,001) dos pacientes após as 12 semanas de intervenção, ainda, essas variáveis
apresentaram clinicamente as mínimas alterações detectáveis indicadas para
pacientes com DP, o que a literatura não tem demonstrado. Além disso, o TFI foi
mais efetivo do que o TF para melhorar a IPS (394,3%, p<0,001) e a IR (783,4%,
p<0,001). No entanto, tanto o TF quanto o TFI aumentaram a força muscular (25%,
p<0,001; 41%, p<0,001, respectivamente) e a massa muscular (6,8%, p<0,001;
4,0%, p=0,002, respectivamente) após as 12 semanas. Adicionalmente, somente o
TFI foi efetivo em aproximar os pacientes com DP do GCS em todas as variáveis
(p<0,05). Por fim, nenhum efeito adverso foi observado nos pacientes após os
protocolos de treinamento. Conclusão: TFI foi efetivo para pacientes com DP e é
recomendado fortemente como uma inovadora intervenção terapêutica para
minimizar os declínios motores, cognitivos, neuromusculares e na qualidade de vida
de pacientes com DP, podendo aproximar esses pacientes dos valores de indivíduos
saudáveis da situação controle,
Palavras-chave: exercício físico, sintomas motores, disfunção cognitiva, mobilidade,
força muscular, qualidade de vida.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................ 5
OBJETIVOS ............................................................................................................................................ 9
HIPÓTESES ............................................................................................................................................ 9
MÉTODOS............................................................................................................................................. 10
Desenho do estudo ........................................................................................................................... 10
Participantes ...................................................................................................................................... 10
Procedimentos e Avaliações ............................................................................................................. 12
Avaliação dos sintomas motores na DP ........................................................................................ 13
Avaliação Cognitiva ....................................................................................................................... 13
Avaliação da Qualidade de vida .................................................................................................... 13
Avaliação da mobilidade ................................................................................................................ 14
Mensuração da área de secção transversa do quadríceps femoral ............................................. 14
Avaliação dos mecanismos inibitórios espinhais .......................................................................... 15
Avaliação da força dinâmica máxima ............................................................................................ 18
Volume Total de Treinamento ....................................................................................................... 19
Randomização ................................................................................................................................... 19
Intervenções ...................................................................................................................................... 19
ANÁLISE ESTATÍSTICA ....................................................................................................................... 24
RESULTADOS ...................................................................................................................................... 25
Variáveis Clínicas .............................................................................................................................. 27
Desfecho primário - Mobilidade ..................................................................................................... 27
Sintomas motores .......................................................................................................................... 27
Qualidade de Vida ......................................................................................................................... 27
Disfunção cognitiva ....................................................................................................................... 29
Variáveis Neuromusculares............................................................................................................... 34
Mecanismos inibitórios espinhais .................................................................................................. 34
Força muscular .............................................................................................................................. 34
Área de secção transversa muscular ............................................................................................ 34
escore-Z............................................................................................................................................. 35
Variáveis Clínicas .......................................................................................................................... 35
Variáveis Neuromusculares........................................................................................................... 36
Volume total de Treinamento ............................................................................................................ 39
DISCUSSÃO ......................................................................................................................................... 40
LIMITAÇÕES ......................................................................................................................................... 45
CONCLUSÃO ........................................................................................................................................ 46
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................... 47
5
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurodegenerativa que tem
prevalência em indivíduos acima dos 55 anos (Jankovic, 2008). Sua principal causa
é a diminuição de neurônios dopaminérgicos da substancia nigra pars compacta,
que causa disfunção dos núcleos da base (Fahn, 2003). Essa disfunção causa
sintomas motores (e,g,, bradicinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural), não
motores (e,g. disfunção cognitiva), e agrava os declínios neuromusculares (i,e.
inibição pré-sináptica, inibição recíproca, força e área de secção transversa
muscular) que causa significante prejuízo na mobilidade dos pacientes. Embora
eficiente, o tratamento farmacológico a longo prazo tem efeito limitado sobre a DP
(Olanow et al., 2009). Desta forma, intervenções coadjuvantes ao tratamento
farmacológico capazes de atenuar os sintomas motores, a disfunção cognitiva,
melhorar a mobilidade e produzir adaptações neuromusculares positivas são cruciais
para esta população.
Estudos controlados e randomizados (ECR) conduzidos por alguns autores
têm demonstrado que o treinamento de força convencional (TF) melhora a força
muscular, a área de secção transversa do músculo (Falvo et al., 2008) e a qualidade
de vida (Corcos et al., 2013, Dibble et al., 2009) de pacientes com DP. No entanto,
os efeitos positivos do TF nos sintomas motores no estado on da medicação, na
disfunção cognitiva, na mobilidade, na inibição pré-sináptica e na inibição recíproca
são limitados. Por exemplo, os sintomas motores no estado on da medicação não
apresentaram qualquer alteração após três ou 24 meses de TF (Dibble et al., 2009,
Hass et al., 2007, Corcos et al., 2013). Em relação a sintomas não motores, a
disfunção cognitiva tem elevada prevalência em pacientes com DP, não
6
demenciados. Existe apenas um ECR
que reporta melhoras cognitivas nesses
pacientes, após 12 meses de TF (David et al., 2015). No entanto, os declínios nos
domínios cognitivos, tais como, atenção, função executiva, visuo-espacial e memória
são considerados preditores de demência nesta população (Gasca-Salas et al.,
2014, Domellof et al., 2015) e, salvo melhor juízo, nenhum ECR investigou os efeitos
do TF sobre estes domínios cognitivos. Similarmente, nenhum ECR observou as
alterações clínicas mínimas, detectáveis no teste timed up and go test (TUG), após o
TF, apesar da literatura considerar esse teste sensível e confiável para avaliar a
mobilidade de pacientes com DP (Berg et al., 1992). Por fim, a inibição pré-sináptica
e a inibição recíproca, mecanismos que modulam o controle motor em nível medular,
estão deprimidas na DP e acentuam os sintomas motores da DP (Morita et al., 2000,
Lelli et al., 1991, Yildiz et al., 2010, Meunier et al., 2000). No entanto, nenhum ECR
investigou os efeitos do TF nessas inibições espinhais.
Assim, é possível especular que os efeitos limitados do TF nas variáveis
supracitadas podem estar relacionados às características desta intervenção,
Estudos têm sugerido que exercícios exigindo um alto grau de atenção, memória e
controle motor (i,e,, alta complexidade motora) são mais efetivos em produzir
neuroplasticidade cerebral do que exercícios com baixa complexidade motora
(Carey et al., 2005, Muir et al., 2009). Aumentos na neuroplasticidade induzida pelo
exercício são relacionados a melhoras no controle motor e na função cognitiva de
indivíduos idosos (Carey et al., 2005, Muir et al., 2009). Desta forma, intervenções
com um alto potencial para induzir neuroplasticidade pode ajudar a aliviar os
sintomas motores, a disfunção cognitiva, a mobilidade e melhorar as adaptações
neuromusculares de indivíduos com DP.
7
O TF associado à instabilidade (TFI) é um método de treinamento em que o
TF convencional é realizado usando aparelhos instáveis (e,g., blocos de EVA, dyna
discs, balance disc, bosu, physioball) (Silva-Batista et al., 2014). A realização do TF
sobre aparelhos instáveis aumenta a demanda atencional, proprioceptiva, de
controle motor e de produção de força (Behm et al., 2010, Silva-Batista et al., 2014).
Isso faz com que o TFI tenha uma elevada complexidade motora para os pacientes
com DP, fato que pode aumentar a neuroplasticidade e, consequentemente,
melhorar os sintomas motores, a disfunção cognitiva, a mobilidade, a qualidade de
vida e as adaptações neuromusculares dos pacientes. Contudo, o TFI não parece
otimizar aumentos na área de secção transversa muscular já que as cargas dos
exercícios são mais baixas quando indivíduos jovens realizam o TFI do que o TF
(Behm and Anderson, 2006, Behm et al., 2010). A baixa carga de exercício implica
em um menor volume total de treinamento (i,e., séries•repetições•carga [kg] = VTT)
(Peterson et al., 2011, Ronnestad et al., 2007, Sooneste et al., 2013). Como há uma
associação positiva entre VTT e área de secção transversa muscular, o baixo VTT
decorrente do TFI pode minimizar os aumentos desta variável em pacientes com DP
quando comparado ao TF.
Portanto, podemos considerar que a utilização do TFI em indivíduos com DP
é algo inovador na literatura e que, teoricamente, os seus efeitos nos sintomas
motores, na disfunção cognitiva, na mobilidade e nas inibições espinhais serão mais
importantes do que aqueles observados com o TF. Os achados do presente estudo
serão potencialmente importantes para a população de pacientes com DP por dois
motivos principais: 1) O primeiro tratamento para a doença é o farmacológico, no
entanto, em longo prazo, ele perde a sua efetividade, produz vários efeitos adversos
e o custo com a medicação é relativamente alto principalmente para indivíduos de
8
baixa renda; 2) Alguns pacientes optam para o tratamento cirúrgico, no entanto, este
apresenta efeitos adversos em curto prazo, é caro e invasivo. Desta forma,
determinar métodos de treinamento efetivos para retardar ou até mesmo reverter os
efeitos causados pela doença, sem provocar efeitos adversos, é uma necessidade
premente para essa população. Por fim, como pacientes com DP estão muito
distantes de indivíduos saudáveis controle pareados pela idade em relação a,
mobilidade, função cognitiva, e variáveis neuromusculares é crucial observar se eles
se aproximam dos valores de indivíduos saudáveis, para essas variáveis, após as
intervenções propostas.
9
OBJETIVOS
Comparar os efeitos de três meses do TF e do TFI no desfecho primário
(mobilidade) e nos desfechos secundários (sintomas motores, disfunção cognitiva,
mobilidade, qualidade de vida,inibição pré-sináptica, inibição recíproca, força
muscular e área de secção transversa muscular) de pacientes no estágio moderado
da DP.
Verificar qual o método de treinamento, TF ou TFI, mais efetivo em aproximar
os pacientes com DP de valores obtidos para indivíduos saudáveis da situação
controle em relação a, mobilidade, função cognitiva, inibição pré-sináptica, inibição
recíproca,força e área de secção transversa muscular.
HIPÓTESES
Nossa primeira hipótese é que o TFI será mais efetivo do que o TF em
produzir grandes melhoras clínicas (sintomas motores, disfunção cognitiva,
mobilidade e qualidade de vida) e neuromusculares (inibição pré-sináptica, inibição
recíproca e força muscular) em pacientes com DP devido a alta complexidade
motora exigida durante esta intervenção. Se nossa hipótese for confirmada, o TFI
será mais efetivo em aproximar os valores das variáveis supracitadas de pacientes
com DP dos valores das variáveis dos idosos saudáveis controle pareados pela
idade.
Nossa segunda hipótese é que o TFI acarretará em um menor VTT do que o
TF e este baixo VTT impactará negativamente no aumento da área de secção
transversa muscular dos pacientes. Se nossa hipótese for confirmada, somente após
o TF os valores de área de secção transversa muscular de pacientes com DP se
10
aproximarão dos valores das variáveis dos idosos saudáveis controle, pareados pela
idade.
MÉTODOS
Desenho do estudo
O presente estudo foi prospectivo, randomizado e controlado, grupo paralelo
e unicego, Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (xxxx/xx) e está
registrado nos Registros Brasileiros de Ensaios Clínicos (xxxxxx).
Participantes
Todos os pacientes com DP foram recrutados de uma Associação
especializada na DP, enquanto que os idosos saudáveis, pareados pela idade,
foram recrutados na comunidade através de envios de e-mails, distribuição de
folhetos nas ruas e algumas chamadas via rádio.
Os critérios de inclusão para os indivíduos com DP foram:
1) diagnóstico da DP idiopática confirmado por um neurologista de acordo com os
critérios clínicos do Banco de Cérebro de Londres (UK Parkinson’s disease Society
Brain Bank Diagnostic Criteria) (Hughes et al., 1992);
2) apresentar gravidade da doença entre os estágios 2 e 3 da DP, de acordo com a
escala modificada de Hoehn-Yahr (Goetz et al., 2004);
3) Apresentar estabilidade no uso da medicação e não alterá-la durante o curso do
estudo;
4) Não apresentar outra desordem neurológica, além da DP;
5) Apresentar idade entre 50 e 80 anos;
6) Não ter participado de qualquer treinamento físico nos últimos 3 anos;
11
7) Não ter artrite importante, doença cardiovascular, e disfunção cognitiva grave (i,e,,
Mini-Mental State Examination, resultado <23) (Folstein et al., 1975). Os critérios de
inclusão para os indivíduos saudáveis, pareados por idade, foram os itens 5 a 7. A
Figura 1 apresenta o fluxograma Consort. Após serem informados sobre os
objetivos, os benefícios e os riscos associados à execução do protocolo
experimental, todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido.
Figura 1. Representação esquemática do recrutamento e alocação dos participantes, DP =
doença de Parkinson; CG= grupo controle; GTF= grupo treinamento de força; GTFI= grupo
treinamento de força com instabilidade; GCIS=grupo controle de idosos saudáveis.
12
Procedimentos e Avaliações
Todos os pacientes com DP foram avaliados e treinados no estado on da
medicação (totalmente medicados),1,5 horas após terem ingerido a sua dose dos
medicamentos antiparkinsonianos pela manhã. As avaliações foram realizadas em
um período de nove dias. No primeiro dia, uma fisioterapeuta especialista em
desordem do movimento e cega ao desenho experimental avaliou os sintomas
motores dos pacientes através da UPDRS-III (Fahn et al., 1987), a função cognitiva
através da Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) (Nasreddine et al., 2005), e a
qualidade de vida através do Questionário da doença de Parkinson (PDQ-39) (Peto
et al., 1998). No segundo dia, a mobilidade foi avaliada através do TUG (Podsiadlo
and Richardson, 1991). No terceiro dia foi mensurada a área de secção transversa
do músculo quadríceps femoral (ASTQ) da perna mais afetada dos pacientes com
DP e da perna não dominante dos idosos saudáveis através da ressonância
magnética (Laurentino et al., 2012). No quarto dia foram avaliados os mecanismos
inibitórios espinhais (i,e. níveis de inibição pré-sináptica [IPS] e inibição recíproca
[IR]) do músculo sóleus da perna mais afetada dos pacientes com DP e da perna
não dominante dos idosos saudáveis através de um aparelho neuroestimulador
(Silva-Batista et al., 2012). Por fim, no quinto, sétimo e nono dias foi avaliada a força
muscular dinâmica máxima (1RM) dos membros inferiores no exercício leg press
(Brown and Weir, 2001). Os indivíduos controles saudáveis foram avaliados somente
uma vez (nos testes pré-treinamento) e realizaram as mesmas avaliações que os
pacientes com DP com exceção da UPDRS-III e PDQ-39.
13
Avaliação dos sintomas motores na DP
Os sintomas motores foram avaliados através da UPDRS-III que inclui 14
itens alcançando de 0 a 4 (0 nenhum sintoma e 4 sintomas graves). A maioria
desses 14 itens avalia os membros superiores e inferiores direito e esquerdo
podendo chegar ao escore máximo de 108 pontos, o que indica grave
comprometimento motor (Fahn et al., 1987).
Avaliação Cognitiva
O desempenho cognitivo foi avaliado através da MoCA, onde o escore
máximo de 30 pontos indica um ótimo desempenho cognitivo e um escore ≤25
pontos indica comprometimento cognitivo leve. Um ponto é adicionado ao escore
total para indivíduos que têm escolaridade maior que 12 anos. A MoCA avalia 7
domínios cognitivos: visuo-espacial e função executiva (5 pontos), nomeação (3
pontos), atenção (6 pontos), linguagem (3 pontos), abstração (2 pontos), memória (5
pontos) e orientação (6 pontos) (Nasreddine et al., 2005).
Avaliação da Qualidade de vida
A qualidade de vida foi avaliada pelo PDQ-39. Este questionário apresenta
um total de 39 questões e a resposta de cada questão varia de 0 (nunca) a 4
(sempre). As questões são referidas a que frequência o indivíduo tem passado
dificuldades decorrentes da DP durante o último mês. Esse questionário contém oito
domínios: 1) mobilidade (10 questões); 2) atividades de vida diária (6 questões); 3)
estado emocional (6 questões); 4) Estigma social (4 questões); 5) apoio social (3
questões); 6) cognição (4 questões); 7) comunicação (3 questões); e 8) desconforto
físico (3 questões). O escore total para cada indivíduo é calculado de acordo com a
14
seguinte fórmula: 100 x soma dos escores do paciente nas 39 questões / 4 x 39). A
pontuação total no PDQ-39 varia de 0 (nenhum problema) a 100 (máximo nível de
problema), ou seja, uma baixa pontuação indica melhor percepção da qualidade de
vida por parte do indivíduo (Peto et al., 1998).
Avaliação da mobilidade
A mobilidade foi avaliada através do TUG. O voluntário iniciava o teste
sentado em uma cadeira de 46 cm de altura, com os braços estendidos sobre as
coxas e os pés totalmente apoiados no solo. Ao sinal do avaliador, o voluntário
levantava-se sem o auxílio das mãos e caminhava o mais rápido possível, sem
correr, contornava um cone posicionado a uma distância de três metros da cadeira e
retornava à posição inicial. O cronômetro era acionado a partir do sinal do avaliador
e parado quando o voluntário se sentava totalmente na cadeira. Após demonstração,
o voluntário fazia uma tentativa do teste para familiarizar-se com os procedimentos e
após um minuto de intervalo, ele realizava três tentativas, com um minuto de
intervalo entre elas. O melhor escore (menor tempo em segundos) foi usado para a
análise estatística (Podsiadlo and Richardson, 1991).
Mensuração da área de secção transversa do quadríceps femoral
A mensuração da ASTQ foi realizada através de imagem de ressonância
magnética, utilizando um aparelho de alto campo magnético de 1,5 Tesla com
bobina de corpo (Signa LX 9,1, GE Healthcare, Milwaukee, USA). Para aquisição
das imagens, os indivíduos foram posicionados no aparelho de ressonância
magnética em decúbito dorsal, com ambas as pernas estendidas. Os indivíduos
permaneciam nessa posição por 20 minutos para a redistribuição de fluídos. Dois
15
avaliadores experientes posicionavam e fixavam as pernas com sacos de areia de
forma que os indivíduos não pudessem movimentá-las durante a avaliação.
Cortes de imagens com 0,8 cm de espessura foram digitalizados para se obter
a medida da ASTQ, A extensão do mapeamento foi marcada a cada 50 mm com um
tempo de exposição de três segundos para aumentar a qualidade de resolução. A
imagem e a escala associada foram então impressas sobre um padrão de
transparência de imagem e transferidas para um computador. O corte foi
segmentado em quatro componentes (músculo esquelético, tecido adiposo
subcutâneo, osso e tecido residual) e a ASTQ foi tracejada por um pesquisador
treinado cego aos tratamentos. A ASTQ foi determinada pela subtração da área do
osso e da gordura subcutânea usando planimetria computadorizada através de um
software de análise de imagens (Advantage Workstation 4,3, GE Healthcare,
Milwaukee, WI, EUA). Para análise dos dados, foi utilizada a média de três
mensurações realizadas no corte medial (determinado pelo ponto médio da distância
entre o trocânter maior do fêmur e o epicôndilo lateral da tíbia) do quadríceps
femoral, da perna mais afetada dos pacientes com DP e da perna não dominante
dos idosos saudáveis como medida da ASTQ (Laurentino et al., 2012).
Avaliação dos mecanismos inibitórios espinhais
As inibições medulares, inibição pré-sináptica (IPS) e inibição recíproca (IR)
foram avaliadas por meio do reflexo-H do músculo sóleus (Figura 2) (Knikou, 2008).
Os participantes permaneceram sentados em uma poltrona, com o quadril
posicionado a 110º, o joelho a 120º e o tornozelo a 100º de flexão. Como o reflexo-H
e as inibições medulares sofrem diversas influências, por exemplo, movimentos da
cabeça, dos braços e dos pés (Knikou, 2008). Os participantes foram instruídos a
16
permanecerem sentados na poltrona com as mãos relaxadas sobre as pernas e sem
se mover ou dormir. Além disso, a perna mais afetada dos pacientes com DP e a
não dominante dos indivíduos idosos saudáveis foi fixada em um pedal situado
abaixo do aparelho neuroestimulador (Nicolet - Viking) (Figura 3).
O reflexo-H foi determinado em duas condições: 1) controle ou teste - somente
o reflexo-H do músculo agonista (músculo sóleus) foi obtido com um estímulo
aplicado sobre o nervo tibial, e 2) condicionado - o reflexo-H do músculo antagonista
(músculo tibial anterior) foi gerado, através da estimulação do nervo fibular comum,
antes do reflexo-H do músculo agonista (músculo sóleus). A estimulação do nervo
fibular comum, que gerava o estímulo condicionante, foi realizada 100 ms (Zehr and
Stein, 1999, Capaday, 1997) e 0-4ms (Crone et al., 1987) antes do estímulo teste
(i,e, intervalo C-T), a fim de recrutar as fibras aferentes Ia e ativar as vias inibitórias
IPS e IRD, respectivamente (Figura 4). A posição de fixação dos eletrodos de
estimulação e captação pode ser visualizada na Figura 4. Foram gerados 25
reflexos-H na condição teste e 25 reflexos-H na condição condicionado, para cada
intervalo C-T (i,e, 100 ms ou 4 ms), com intervalo entre cada reflexo-H de 10s. O
cálculo da porcentagem de IPS e IRD foi feito de acordo com a equação 1:
Onde, Hcond representa o reflexo-H do músculo sóleus condicionado, tanto
para o intervalo C-T de 100 ms quanto para o intervalo de 4 ms, e Hteste o reflexo-H
do músculo sóleus sem condicionamento. Valores negativos indicam facilitação
(Silva-Batista et al., 2012).
17
FIGURA 2. Ilustração
lustração da obtenção do reflexo-H
H do músculo sóleus (SO) com o
estímulo teste (situação controle), em que Ia representa as fibras aferentes Ia e MN
os motoneurônios α.
FIGURA 3. Posicionamento dos eletrodos de estimulação e captação
captação, (A) eletrodos
de estimulação do nervo tibial localizado na fossa poplítea para estimular o músculo
sóleus; (B) eletrodos localizados na cabeça da fíbula estimulam o nervo fibular
comum;
um; (C) eletrodos localizados abaixo da união dos ventres dos músculos
gastrocnêmio lateral e medial para captação do sinal eletromiográfico
eletromiográficono músculo
sóleus.
18
FIGURA 4. Ilustração da obtenção do reflexo-H
reflexo H do músculo sóleus (SO) com o
estímulo teste (lado
do direito da Figura) e condicionamento do reflexo
reflexo-H do músculo
sóleus com estímulos nas fibras Ia do músculo tibial anterior (lado esquerdo da
Figura), Ia representa as fibras aferentes Ia, MN motoneurônios α, IRD inibição
recíproca dissináptica e IPS inibição pré-sináptica.
pré
Avaliação da força dinâmica máxima
A força dinâmica máxima (1RM) foi avaliada através do exercício leg press45º
de acordo com os procedimentos da American Society of Exercise Physiologists
(Brown and Weir, 2001).. Previamente ao teste, os indivíduos realizaram um
aquecimento no ciclo ergômetro durante 5 minutos entre 40 e 60 rpm
rpm. Após o
aquecimento geral, os indivíduos executaram um aquecimento específico composto
por uma série de cinco repetições com uma carga de aproximadamente 50% de1RM
ou do peso corporal do individuo e uma série de três repetições com uma carga de
aproximadamente
e 70% de 1RM estimada ou do peso corporal do individuo, com dois
minutos de intervalo entre as séries.
séries Após o aquecimento foi iniciado o teste de
1RM. Os participantes tiveram cinco tentativas, com três minutos de intervalo entre
elas,, para a obtenção da força
f
dinâmica máxima. Os incrementos de peso (kg) em
cada tentativa variaram conforme a percepção de esforço do indivíduo e pela
19
experiência do pesquisador na aplicação do teste. A carga de 1RM foi aquela na
qual o indivíduo conseguiu levantar a maior carga em um ciclo completo do
movimento no exercício leg press 45° (Silva-Batista et al., 2014).
Volume Total de Treinamento
O VTT foi calculado através da seguinte equação: séries•repetições•carga
(kg) (Tabela 1) para cada exercício do membro inferior (agachamento, flexão plantar,
leg press) durante os três meses de treinamento.
Randomização
Após a realização dos pré-testes, os indivíduos com DP foram classificados
em quartis a partir dos resultados do desfecho primário (i,e, TUG). Após, os
indivíduos dentro de cada um dos quartis foram aleatoriamente divididos em três
grupos: grupo treinamento de força (GTF), grupo treinamento de força com
instabilidade (GTFI) e grupo controle (GC). Esse procedimento foi adotado para a
fim de garantir que os grupos apresentassem valores similares de TUG antes da
intervenção. Uma ANOVA one-way, tendo como fator fixo os grupos, assegurou
valores do desfecho primário semelhantes no momento pré-treinamento (p > 0,05).
O grupo controle de idosos saudáveis (GCIS) não fez parte do processo de
randomização.
Intervenções
O TF e o TFI foram realizados duas vezes por semana por 12 semanas. O
protocolo de treinamento consistia de 5 exercícios (leg press, puxada por trás, flexão
plantar, chest press, e agachamento). Uma periodização linear (2 - 4 séries e 12 - 6
20
repetições máximas) foi utilizada para progredir a carga de treinamento (Tabela 1).
Durante todo o período de treinamento, os intervalos entre as séries e exercícios
foram fixados em dois minutos. A carga de cada exercício foi aumentada se o
paciente era capaz de realizar duas sessões de treinamento consecutivas com a
mesma carga de exercício. Cada sessão de treinamento teve duração de 50 min e
começou com 10 minutos de aquecimento em um ciclo ergômetro (20 a 40 rpm). O
GTFI realizou o mesmo programa de treinamento, porém aparelhos de instabilidade
(i,e., blocos de EVA, dyna discs, balance disc, bosu, physioball) (Figura 5) foram
colocados entre a base de suporte do indivíduo (i,e., área do corpo responsável por
sustentar o peso corporal e/ou ponto de aplicação de força) e o ponto de aplicação
de força em cada um dos exercícios (Figura 6) (Silva-Batista et al., 2014). Os
acessórios foram incluídos no programa de treinamento dos menos instáveis para os
mais instáveis. Um novo acessório era utilizado sempre que o indivíduo conseguia
se manter equilibrado e produzir força adequadamente (Tabela 2).
21
TABELA 1. Modelo de periodização das cargas de treinamento para as doze
semanas de intervenção. (Semanas – número da semana de treinamento; Sessões
– sessão de treinamento; Séries – número de séries por exercício; RM – número de
repetições
es realizadas em cada exercício e série; Intervalos – intervalo de descanso
entre exercícios e séries).
Semanas
Sessões
Séries
RM
Intervalos
1e2
1--4
2
10-12
2 minutos
3e4
5--8
3
10-12
2 minutos
5e6
9-12
12
3
8-10
2 minutos
7e8
13--16
4
8-10
2 minut
minutos
9 e 10
17--20
4
8-10
2 minutos
11 e 12
21--24
4
6-8
2 minutos
FIGURA 5. Acessórios de instabilidade:
instabilidade 1= blocos de EVA; 2= dyna discs; 3=
balance disc; 4= bosu; 5= physioball.
physioball
22
FIGURA 6. Posicionamento do paciente com doença de Parkinson no exercício
agachamento realizando o treinamento de força com instabilidade com os aparelhos
de instabilidade sob a base de suporte do indivíduo. Figura do lado esquerdo fase
inicial do movimento e figura do lado direito fase final do movimento.
23
TABELA 2. Progressão dos acessórios utilizados no treinamento de força com
instabilidade para as doze semanas de intervenção.
Leg Press
Puxada por
Trás
Flexão
Plantar
Chest
Press
Agachamento
Semana
1e2
blocos
de
EVA entre os
pés
e
o
aparelo.
blocos
de
EVA entre os
pés
e
o
aparelho.
blocos
de
EVA entre os
pés
e
o
aparelho.
blocos
de
EVA entre os
pés
e
o
aparelho.
blocos de EVA
entre os pés e
o
solo;
physioball
entre
as
costas e a
parede.
Semana
3e4
dyna discs
entre os pés
e o aparelho;
um dyna disc
no assento.
dyna discs
entre os pés
e o aparelho;
um dyna disc
no assento.
dyna discs
entre os pés
e o aparelho;
um dyna disc
no assento.
dyna discs
entre os pés
e o aparelho;
um dyna disc
no assento.
dyna
discs
entre os pés e
o
solo;
physioball
entre
as
costas e a
parede.
Semana
5e6
um balance
disc entre os
pés
e
o
aparelho; um
balance disk
no assento.
um balance
disc entre os
pés
e
o
aparelho; um
dyna disc no
assento.
dyna discs
entre os pés
e o aparelho;
um balance
disc
no
assento.
um balance
disc entre os
pés
e
o
aparelho; um
balance disc
no assento.
um
balance
disc entre os
pés e o solo;
physioball
entre
as
costas e a
parede.
Semana
7e8
um balance
disc entre os
pés
e
o
aparelho; um
balance disk
no assento.
balance
discs entre
os pés e o
aparelho; um
dynadisc no
assento.
um balance
disc entre os
pés
e
o
aparelho; um
balance disc
no assento;
um balance
disc entre os
pés
e
o
aparelho; um
balance disc
no assento.
um
balance
disc entre os
pés e o solo;
physioball
entre
as
costas e a
parede.
Semana
9 e 10
um
bosu
entre os pés
e o aparelho;
um balance
disk
no
assento;
balance
disks entre
os pés e o
aparelho; um
bosu
no
assento.
um balance
disc entre os
pés
e
o
aparelho; um
balance disc
no assento;
um
bosu
entre os pés
e o aparelho;
um balance
disc
no
assento;
um bosu entre
os pés e o
solo;
physioball
entre
as
costas e a
parede.
Semana
11 e 12
um
bosu
entre os pés
e o aparelho;
um balance
disk
no
assento;
balance
disks entre
os pés e o
aparelho; um
bosu
no
assento.
um balance
disc entre os
pés
e
o
aparelho; um
balance
discno
assento;
um
bosu
entre os pés
e o aparelho;
um balance
disc
no
assento;
um bosu entre
os pés e o
solo;
physioball
entre
as
costas e a
parede.
24
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente os dados foram analisados quantitativa e visualmente quanto à
normalidade (Shapiro-Wilk) e existência de outliers (Box-plots), respectivamente.
Para os dados que não apresentaram distribuição normal foram utilizadas
transformações logarítmicas na tentativa de ajustar a distribuição dos mesmos. A
transformação corrigiu a existência de valores extremos, e as análises foram
realizadas com a presença desses valores. Um modelo misto foi empregado para
cada variável dependente tendo grupo (GTF, GTFI, GC) e tempo (pré e pós) como
fatores fixos e pacientes com DP como fator aleatório (Ugrinowitsch et al., 2004). Em
caso de valores de F significantes, testes de post-hoc com ajustamento de Tukey
foram utilizados para efeitos de comparações múltiplas. Após, os valores individuais
dos pacientes com DP das variáveis TUG, MoCA, IPS, IR, 1RM leg press e ASTQ,
no pré e pós-testes, foram transformados em escores-Z tendo os valores de média ±
desvio padrão (DP) do GCIS como valores de referência (Persch et al., 2009). Esta
análise indicou se os valores dos indivíduos com DP se aproximaram dos valores
dos indivíduos saudáveis após os treinamentos. Além disso, os valores de escore Z
foram comparados entre os grupos treinados através de modelos mistos tendo grupo
(GTF, GTFI) e tempo (pré e pós) como fatores fixos e pacientes com DP como fator
aleatório. O VTT dos exercícios dos membros inferiores (leg press, flexão plantar e
agachamento) foi comparado entre o GTF e o GTFI usando test-t independentes.
Por fim, o nível de significância adotado no presente estudo para todas as análises
foi de p≤0,05. Os dados foram apresentados como média ± DP para as variáveis
clínicas (TUG, UPDRS-III, MoCA e PDQ-39) e neuromusculares (IPS, IR, 1RM leg
press e ASTQ). Os valores percentuais/delta ([Pós-Pré/Pré]*100) também foram
25
calculados para as variáveis neuromusculares. O software SAS 9,2®foi usado para
todas as análises estatísticas.
RESULTADOS
As características dos grupos de pacientes com DP e do GCIS estão
apresentadas na Tabela 3. O GC, GTF e GTFI foram diferentes do GCIS nas
variáveis TUG (p≤0,025), MoCa (p≤0,038), IPS (p<0,001) e IR (p<0,001) no préteste. Como esperado, o GCIS apresentou melhores valores dessas variáveis do
que os grupos de pacientes com DP. Não houve diferença nos valores do 1RM leg
press e ASTQ entre os grupos de pacientes com DP e GCIS no pré-teste devido ao
alto número de mulheres no GCIS comparado aos grupos de pacientes com DP
(p>0,05), fato que aumentou a variabilidade dos dados (Tabela 3).
26
TABELA 3. Características dos grupos de pacientes com doença de Parkinson (n =
39) e de idosos saudáveis controle (n = 13) no baseline. Média±desvio padrão.
Características
GC
GTF
GTFI
GCIS
9/4
10/3
10/3
8/5
Idade (anos)
64,2±8,3
64,1±9,1
64,2±10,6
64,6±7,9
Nível educacional (anos)
8,7±2,1
8,5±2,5
8,1±3,1
9,4±3,1
Peso corporal (kg)
69,2±11,4
70,8±10,1
71,3±8,2
71,6±8,5
Altura (cm)
1,69±0,1
1,68±0,2
1,69±0,2
1,68±0,1
10,7±6,1
9,6±3,9
10,5±4,1
2,5±0,4
2,5±0,5
2,5±0,4
796,7±151,3
835,8±287,0
875,9±223,4
9,2±1,9
9,4±2,1
9,5±2,4
UPDRS-III (escore)
43,4±8,6
43,7±13,4
45,1±8,2
PDQ-39 (escore)
41,8±14,5
41,3±9,5
40,4±10,8
MoCA (escore)
22,7±5,7
21,8±4,3
20,8±3,2
26,1±2,8b
IPS (%)
7,5±17,9
9,3±17,1
8,1±21,8
47,5±27,1a
IR (%)
5,0±8,0
3,7±6,4
5,1±7,6
19,0±19,0a
91,3±26,1
90,3±23,3
92,4±28,5
121,1±55,1
5539,8±1748,7
5972,9±1082,5
5414,0±1101,4
5553,2±1226,8
Demográficas
Homen/mulher (n)
Antropométricas
Clínicas
Tempo de diagnóstico da doença
(anos)
Estágio na escala de Hoehn e
Yahr (a.u)
Unidades equivalente de L-Dopa
(mg•dia-1)
Variáveis Clínicas
TUG
-
desfecho
primário
6,4±0,7a
(segundos)
Variáveis Neuromusculares
1RM Leg press (kg)
ASTQ (mm²)
GC= grupo controle; GTF= grupo treinamento de força; GTFI= grupo treinamento de
força com instabilidade; GCIS= grupo controle de idosos saudáveis; TUG= timed up
and go; UPDRS-III= Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson parte III
motora; MoCA= Avaliação Cognitiva de Montreal; PDQ-39= Questionário da doença
de Parkinson-39; IPS= inibição pré-sináptica; IR= inibição recíproca; 1RM= força
dinâmica máxima; ASTQ= Área de secção transversa do quadríceps femural.
a
Valores do GCIS significantemente melhores do que os valores do GC, GTF e
GTFI, p<0,05.
b
Valores do GCIS significantemente maiores do que os valores do, GTF e GTFI,
p<0,05.
27
O TF e o TFI foram bem tolerados pelos pacientes. Nenhum efeito adverso foi
reportado durante o estudo e a aderência aos protocolos de treinamentos foi alta
(23,6±0,5 sessões [98%] e 23,3±0,7 sessões [97%] para o GTF e GTFI,
respectivamente).
Variáveis Clínicas
Desfecho primário - Mobilidade
Houve diferença significante entre o GTFI e o GC nos valores de TUG após o
período de treinamento (média da diferença: -2,5 segundos; intervalo de confiança
de 95% [IC]: -4,9 a -0,1; p=0,038). A média dos valores de TUG diminuíram no GTFI
(-1,9 segundos; IC: -2,6 a -1,2; p<0,001) e aumentaram no GC (1,1 segundos; IC:
0,2 a 1,7; p=0,002) após o período de treinamento (Tabela 4).
Sintomas motores
Não houve diferença significante entre os grupos de pacientes com DP no
escore da UPDRS-III no estado on da medicação após o período de treinamento
(p>0,05). No entanto, o escore da UPDRS-III no estado on da medicação diminuiu
somente no GTFI após o período de treinamento (-4,5 pontos; IC: -6,1 a -2,2;
p<0,001) (Tabela 4).
Qualidade de Vida
Não houve diferença significante entre os grupos de pacientes com DP no
escore da PDQ-39 após o período de treinamento (p>0,05). Porém, o escore da
PDQ-39 diminuiu somente no GTFI após o período de treinamento (-4,5 pontos; IC:
-6,1 a -2,2; p<0,001) (Tabela 4).
28
TABELA 4. Mobilidade, sintomas motores e qualidade de vida nos instantes pré e pós-treinamento para
cada grupo de pacientes com doença de Parkinson.
Grupos
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
Variáveis
TUG (segundos)
9,2±1,9
10,1±2,4
9,4±2,1
8,7±1,9
9,5±2,4
7,6±1,5
UPDRS-III (escore)
43,4±8,6
45,0±8,2
43,7±13,4
42,6±13,1
45,1±8,2
40,6±6,0
PDQ-39 (escore)
41,8±14,5
42,5±14,3
41,3±9,5
40,1±9,4
40,4±10,8
35,2±8,1
Alteração do pré
para o póstreinamento
Média da diferença
(IC - 95%)
P
1,1 (0,2 a 1,7)
0,002
-0,7 (1,4 a -0,1)
0,054
-1,9 (-2,6 a -1,2)
<0,001
1,6 (-0,5 a 4,1)
0,230
-1,1 (-1,3 a 3,3)
0,790
-4,5 (-7,0 a -2,3)
<0,001
0,7 (-2,7 a 1,3)
0,883
-1,2 (-3,2 a 0,8)
0,521
-5,2 (-7,2 a -3,1)
<0,001
Diferença no póstreinamento:
GTFI vs GC
Média da diferença
(IC - 95%)
P
Diferença no póstreinamento:
GTFI vs GTF
Média da diferença
(IC - 95%)
P
-2,5 (-4,9 a -0,1)
0,038
1,1 (-1,3 a 3,5)
0,751
4,4 (-7,3 a 16,2)
0,852
2,0 (-9,5 a 14,0)
0,992
7,3 (-6,0 a 20,7)
0,572
4,9 (-1,3 a 3,5)
0,875
GC= grupo controle; GTF= grupo treinamento de força; GTFI= grupo treinamento de força com instabilidade;
TUG= timed up and go; UPDRS-III= Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson parte III motora;
PDQ-39= Questionário da doença de Parkinson-39; IC= Intervalo de Confiança,
29
Disfunção cognitiva
O GTFI apresentou escore da MoCA significantemente menor do que o GC
MoCA após o período de treinamento (-5,2 pontos; IC: -10,4 a 0,01; p=0,050). Além
disso, o escore da MoCA aumentou significantemente somente para o GTFI (6,0
pontos; IC: 4,2 a 7,7; p<0,001) após o período de treinamento (Tabela 5).
O número de pacientes com escore na MoCa ≤25 no GTFI foi
significantemente menor do que no CG (-0,5 n; IC: -1,0 a -0,01; p=0,039) e GTF (-0,5
n; IC: -1,0 a -0,02; p=0,039), após o período de treinamento. Adicionalmente, o
número de pacientes com escore ≤25 no GTFI diminuiu de 12 (92,3%) para 2
(15,4%) (-10.0 n; IC: -10,1 a -3,3; p<0,001), após o período de treinamento (Tabela
5).
30
TABELA 5. Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) e Comprometimento Cognitivo Leve(CGL) no pré e pós-treinamento para
cada grupo de pacientes com doença de Parkinson.
Grupos
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
Variáveis
MoCA (escore)
22,7±5,7
21,6±6,5
21,8±4,3
22,2±4,0
20,8±3,2
26,8±2,4
CGL (MoCA
≤25) (n)
9
9
8
9
12
2
Alteração do pré
para o póstreinamento
Média da diferença
(IC - 95%)
P
-1,1 (-2,8 a 0,6)
0,446
0,4 (-2,2 a 1,2)
0,996
6,0 (4,2 a 7,7)
<0,001
0,0 (-0,4 a 0,4)
1,000
0,1 (-0,4 a 0,3)
0,993
-10,0 (-10,1 a -3,3)
<0,001
Diferença no póstreinamento:
GTFI vs GC
Média da diferença
(IC - 95%)
P
Diferença no póstreinamento:
GTFI vs GTF
Média da diferença
(IC - 95%)
P
-5,2 (-10,4 a 0,01)
0,050
-4,6 (-9,8 a 0,6)
0,111
-0,5 (-1,0 a -0,01)
0,039
-0,5 (-1,0 a -0,02)
0,039
GC= grupo controle; GTF= grupo treinamento de força; GTFI= grupo treinamento de força com instabilidade;
MoCA= Avaliação Cognitiva de Montreal; CGL= Comprometimento Cognitivo Leve; IC= Intervalo de Confiança,
31
Vale ressaltar que os domínios cognitivos da MoCA, tais como, função visuoexecutiva (1,4 pontos; IC: 0,1 a 2,7; p=0,018) e orientação (1,5 pontos; IC: 0,1 a 2,8;
p=0,035) foram significantemente maiores no GTFI do que no GC no pós-teste. Já
os domínios função visuo-executiva (0,8 pontos; IC: 0,3 a 1,3; p=0,001), atenção (2,3
pontos; IC: 1,0 a 3,1; p<0,001), abstração (0,8 pontos; IC: 0,3 a 1,3; p<0,001),
memória (0,9 pontos; IC: 0,2 a 1,9; p=0,007), e orientação (1,0 pontos; IC: 0,5 a 1,9;
p=0,031) aumentaram somente para o GTFI, após o período de treinamento (Tabela
6).
32
TABELA 6. Domínios cognitivos da Avaliação Cognitiva de Montreal (Moca) nas avaliações pré e pós-treinamento para
cada grupo de pacientes com doença de Parkinson.
Grupos
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
Domínios Cognitivos
Visuo-executivo
(pontos)
3,6±1,3
3,5±1,3
3,8±1,3
4,0±1,3
4,2±0,8
5,0±0,0
Nomeação (pontos)
2,8±0,4
2,8±0,4
2,8±0,3
3,0±0,0
2,9±0,3
3,0±0,0
Atenção (pontos)
4,4±1,5
4,2±1,8
3,7±1,4
3,5±1,4
3,2±1,0
5,5±1,0
Alteração do pré
para o póstreinamento
Média da diferença
(IC - 95%)
P
-0,1 (-0,4 a 0,5)
0,996
0,2 (-0,6 a 0,3)
0,931
0,8 (0,3 a 1,3)
0,001
0 (-0,2 a 0,2)
1,000
0,2 (-0,1 a 0,3)
0,821
0,1 (-0,1 a 0,3)
0,821
-0,2 (-0,8 a 1,2)
0,985
0,2 (-1,1 a 0,9)
0,999
2,3 (1,0 a 3,1)
<0,001
Diferença no póstreinamento:
GTFI vs GC
Média da diferença
(IC - 95%)
P
Diferença no póstreinamento:
GTFI vs GTF
Média da diferença
(IC - 95%)
P
1,4 (0,1 a 2,7)
0,018
1,0 (-2,2 a 0,2)
0,206
0,2 (-0,5 a 0,2)
0,693
0 (-0,3 a 0,3)
1,000
-1,1 (-2,7 a 0,4)
0,301
-1,5 (-3,1 a 0,1)
0,076
33
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
GC pré
GC pós
GTF pré
GTF pós
GTFI pré
GTFI pós
Linguagem (pontos)
2,9±0,3
2,9±0,3
2,8±0,4
3,0±0,0
2,9±0,3
3,0±0,0
Abstração (pontos)
1,8±0,4
1,5±0,8
1,7±0,6
1,8±0,6
1,2±1,0
2,0±0,0a
Memória (pontos)
2,4±1,9
1,9±2,1
1,9±1,3
1,8±1,2
1,3±1,4
2,2±2,0
Orientação (pontos)
4,6±1,5
4,5±1,5
4,8±1,2
4,8±1,2
5,0±0,9
6,0±0,0
0 (-0,2 a 0,2)
1,000
0,2 (-0,1 a 0,4)
0,331
0,1 (-0,1 a 0,3)
0,905
0,3 (-0,3 a 0,7)
0,787
0,1 (-0,6 a 0,4)
0,998
0,8 (0,3 a 1,3)
<0,001
0,5 (-0,4 a 1,3)
0,589
0,1 (-0,7 a 1,0)
0,994
0,9 (0,2 a 1,9)
0,007
0,1 (-0,8 a 1,0)
0,999
0,0 (-1,0 a 0,9)
0,995
1,0 (0,5 a 1,9)
0,031
0,1 (-0,2 a 0,4)
0,967
0,1 (-0,3 a 0,3)
1,000
0,5 (-0,3 a 1,2)
0,470
0,2 (-0,9 a 0,5)
0,942
0,5 (-2,4 a 1,5)
0,978
0,6 (-2,5 a 1,3)
0,928
1,2 (-2,5 a 0,2)
0,153
1,5 (0,1 a 2,8) 0,035
GC= grupo controle; GTF= grupo treinamento de força; GTFI= grupo treinamento de força com instabilidade;
IC= Intervalo de Confiança.
34
Variáveis Neuromusculares
Mecanismos inibitórios espinhais
Os níveis de IPS do músculo sóleus aumentaram no GTF 116,7% (p=0,021) e
no GTFI 394,3% (p<0,0001), após o período de treinamento. No entanto, os níveis
de IPS foram maiores para o GFTI do que para o GTF (375,8%, p=0,012) e GC
(851,9%, p<0,0001) na avaliação pós-treinamento (Figura 7A).
Os níveis de IR do músculo sóleus aumentaram em média 783,4%, somente
para o GTFI, com o treinamento (p<0,0001). Além disso, o GTFI apresentou valores
significantemente maiores de IR do que o GC (730,4%, p<0,0001) e o GTF (117,2%,
p<0,0001) no teste pós-treinamento (Figura 7B).
Força muscular
Houve diferença nos valores de 1RM leg press entre o GTFI e o GC (42,3%;
p=0,007) no teste pós-treinamento. O GTF e o GTFI aumentaram de maneira similar
os valores de 1RM no exercício leg press após o período de treinamento (25%,
p<0,001; 41%, p<0,001, respectivamente) (Figura 7C).
Área de secção transversa muscular
Não houve diferença significante entre os grupos de pacientes com DP nos
valores de ASTQ após o período de treinamento (p>0,05). No entanto, tanto o GTF
quanto o GTFI aumentaram os valores de ASTQ (6,8%, p<0,001; 4,0%, p=0,002,
respectivamente) (Figura 7D). Ainda, a ASTQ do GC diminuiu 2% do pré- para o
pós-teste (p=0,021).
35
FIGURA 7. Média ± DP das variáveis neuromusculares no pré e pós-testes para o
grupo controle (GC), grupo treinamento de força (GTF) e grupo treinamento de força
com instabilidade (GTFI). *Valores pós-testes significantemente maiores do que os
valores pré-testes, p≤0,001. #Valores pós-testes do GTFI significantemente maiores
do que os valores pós-testes do GC, p≤0,001. &Valores pós-testes do GTFI
significantemente maiores do que os valores pós-testes do GTF, p≤0,001.
escore-Z
Variáveis Clínicas
A análise do escore-Z
demonstrou
que
apenas
o
TFI
aproximou
significantemente os valores das variáveis clínicas dos pacientes com DP dos
valores do GCIS. O TUG (Figura 8A1 e A2) e a MoCA (Figura 8B1 e B2) melhoraram
significantemente após o período de TFI (-2,6 u.a; IC: -3,5 a -1,9; p<0,001; -2,2 u.a.
IC: -2,3 a -1,5; p<0,001, respectivamente), indicando que pacientes com DP
36
apresentaram valores muito próximos de mobilidade e cognição dos valores do
GCIS.
FIGURA 8. Média ± DP dos valores de escores Z (painéis A1 e B1) e dos valores
individuais de escore Z (painéis A2 e B2) para o timed up and go (TUG - desfecho
primário) e Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) no pré e pós-testes para o
grupo treinamento de força (GTF) e grupo treinamento de força com instabilidade
(GTFI). *Valores pós-testes significantemente melhores do que os valores pré-testes,
p≤0,001.
escore-Z
Variáveis Neuromusculares
A análise de escore-Z
demonstrou
que
apenas
o
TFI
aproximou
significantemente os valores de todas variáveis neuromusculares dos pacientes com
DP dos valores do GCIS, enquanto que o TF aproximou os valores de apenas duas
variáveis. A IPS (Figura 9A1 e A2), a IR (Figura 9B1 e B2), o 1RM do exercício Leg
press (Figura 9C1 e C2) e a ASTQ (Figura 9D1 e D2) melhoraram significantemente
após o período de TFI (-1,6 u.a; IC: -1,1 a -2,1; p<0,001; -1,6 u.a; IC: -1,2 a -2,0;
37
p<0,001; -0,6 a.u.; IC: -0,9 a 0,3; p<0,001; -1,0 u.a.; IC: -0,1 a -2,2; p=0,048,
respectivamente). Enquanto que apenas o TF aproximou significantemente os
valores de 1RM do exercício Leg press (Figura 9C1 e C2) e a ASTQ (Figura 9D1 e
D2) dos pacientes com DP dos valores do GCIS (-0,3 a.u.; -0,7 a -0,1; p<0,001; -2,7
a.u.; -1,5 a -3,8; p<0,001, respectivamente).
Isto indica que os pacientes com DP após o TFI apresentaram valores
neuromusculares muito próximos dos valores de idosos saudáveis em todas as
variáveis neuromusculares.
38
A1
A2
B1
B2
C1
C2
D1
D2
FIGURA 9. Média ± DP dos valores de escores-Z (painéis A1 - D1) e dos valores
individuais de escore-Z (painéis A2 - D2) para a inibição pré-sináptica (IPS), inibição
recíproca (IR), força dinâmica máxima do Leg press (1RM do exercício Leg press) e
área de secção transversa do músculo quadríceps (ASTQ) no pré e pós-testes para
o grupo treinamento de força (GTF) e grupo treinamento de força com instabilidade
(GTFI). *Valores pós-testes significantemente maiores do que os valores pré-testes,
p≤0,001. #Valores pós-testes do GTFI significantemente maiores do que os valores
pós-testes do GTF, p≤0,001.
39
Volume total de Treinamento
O VTT foi significantemente mais baixo para o GTFI do que para o GTF para
os exercícios agachamento (4449,88±816,06 kg, 5328,62±1270,14 kg, p=0,048) e
flexão plantar (10962,89±14986,35 kg, 14986,35±4613,94 kg, p=0,017). Houve uma
forte tendência de um menor VTT para o GTFI do que para o GTF no exercício leg
Volume Total de Treinamento (kg)
press (21463,86±4020,41 kg, 25364,83±5781,26kg, p=0,059) (Figura 10).
Figura 10. Volume total de treinamento (kg) para o grupo treinamento de força
(GTF) e grupo treinamento de força com instabilidade (GTFI) nos exercícios
agachamento, flexão plantar e leg press. *Valores do GTFI significantemente
menores comparados com os valores do GTF, p<0,05.
40
DISCUSSÃO
Os principais achados deste ECR foram: 1) somente o TFI foi capaz de
produzir melhoras clinicamente importantes na mobilidade, nos sintomas motores,
na disfunção cognitiva e na qualidade de vida dos pacientes com DP (Tabelas 4 - 6);
2) somente o TFI foi capaz de aproximar os valores de todas as variáveis dos
pacientes com DP dos valores do GCIS (Figuras 8 e 9); 3) ambos métodos de
treinamento foram efetivos em aumentar a força e a massa muscular dos pacientes
com DP (Figuras 7 e 9).
Nossa primeira hipótese era de que devido à alta complexidade motora do
TFI, quando comparado ao TF, ele produziria melhoras clínicas e neuromusculares
(aumentos nos mecanismos inibitórios medulares e na força muscular) mais
importantes do que o TF, sendo o método de treinamento mais efetivo em aproximar
pacientes com DP do GCIS. De fato, nossos achados suportam a hipótese proposta.
O TFI diminuiu os valores de TUG (desfecho primário) em 1.9 segundos, resultado
este que alcançou as alterações clinicamente detectáveis para pacientes com DP no
estágio moderado da doença (Huang et al., 2011). É importante ressaltar que não
têm sido observadas alterações clinicamente importantes tanto no presente ECR
(Tabela 4) quanto em outros (Schilling et al., 2010, Prodoehl et al., 2015), após o TF.
Neste sentido, é possível especular que não só a produção de força muscular mas
também o controle motor requeridos durante o TFI sejam necessários para melhorar
a mobilidade desses pacientes. Além disso, esse foi o primeiro ECR a utilizar uma
intervenção com exercícios físicos (i.e. TFI) capaz de aproximar os valores de
mobilidade dos pacientes com DP dos valores de indivíduos saudáveis pareados
pela idade. De fato, os pacientes com PD que executaram o TFI diminuíram a
diferença no TUG para os indivíduos saudáveis em três desvios padrão.
41
Em relação aos sintomas motores, este é o primeiro ECR que observou
diminuição dos sintomas motores no estado on da medicação após uma intervenção
de treinamento físico. Uma recente revisão sistemática sugeriu que o TF poderia
melhorar os sintomas motores de pacientes com DP (Lamotte et al., 2015). No
entanto, esses achados devem ser interpretados com cautela, uma vez que os
sintomas motores avaliados no estado on medicação não apresentou nenhuma
alteração quando mensurados pela UPDRS-III (Corcos et al., 2012) tanto após três
meses (Dibble et al., 2009, Hass et al., 2007) quanto 24 meses de TF (Corcos et al.,
2013). O presente ECR também não observou alterações significantes no escore da
UPDRS-III no estado on da medicação após três meses de TF. Por outro lado, o TFI
diminuiu o escore da UPDRS-III no estado on da medicação em -4,5 pontos,
resultado este que é uma moderada alteração clinicamente importante, indicada
para melhora dos sintomas motores desses pacientes (Shulman et al., 2010).
Melhorar o escore da UPDRS-III no estado on da medicação, em um curto período
de tempo (três meses de TFI), é crucial para pacientes com DP, uma vez que o
comprometimento motor progride rapidamente em uma média de 3,3 pontos por ano
na UPDRS-III, mesmo quando os pacientes estão sob efeito de medicamentos
antiparkinsonianos (Alves et al., 2005). Neste sentido, nossos resultados são
cruciais para pacientes com DP, uma vez que, nem o tratamento farmacológico que
é a principal e a primeira forma de tratamento para a DP tem alcançado tal resultado
nos sintomas motores da DP (Fahn et al., 2004). Uma alta dose de levodopa (600
mg/dia) ingerida durante 42 semanas pelos pacientes com DP, apresentou apenas
uma mínima alteração clínica de -1,4 pontos no escore da UPDRS-III (p<0.001)
comparado a uma baixa dose de levodopa (150 e 300 mg/dia, p<0.05). Além disso, a
alta dose de levodopa ingerida pelos pacientes causou vários eventos adversos em
42
pacientes com DP (e.g., discinesia, hipertonia, infecção, dos de cabeça e náuseas) o
que não tem sido observado no presente estudo após três meses de TFI.
Em relação à disfunção cognitiva, a média de escore total da MoCA aumentou
~6.0 pontos após o TFI. Como resultado, houve uma redução de 84% na proporção
de pacientes que atingiram o limiar critério para determinar um comprometimento
cognitivo leve (escore da MoCA ≤25) (Tabela 5). Embora a MoCA tem sido
considerada com um teste de rastreio para demência e comprometimento cognitivo
leve em pacientes com DP (Chou et al., 2010), uma recente força tarefa sobre o
tema recomendou que a MoCA seja empregada como uma variável dependente
caso ela seja sensível para identificar efeitos de tratamentos (Chou et al., 2010). De
fato, alguns achados demonstram que a MoCA é sensível para detectar efeitos de
tratamento em idosos (Nascimento et al., 2014). Nossos achados adicionam suporte
a essa sugestão tendo em vista que a MoCA detectou o efeito do TFI na função
cognitiva de pacientes com DP. A melhora nos escores da MoCA foram
caracterizadas por aumentos nos seguintes domínios cognitivos: função visuoexecutiva, atenção, abstração, memória e orientação (Tabela 6). Esses achados são
cruciais para pacientes com DP não demenciados, uma vez que esses domínios
cognitivos pioram com a progressão da DP e são fortes preditores para o
desenvolvimento de demência (Gasca-Salas et al., 2014). Adicionalmente, a análise
de escore Z indicou que o TFI aproximou pacientes com DP em dois desvio padrões
do GCIS (Fig.2B1). Por outro lado, nós não observamos alterações em qualquer
domínio cognitivo após o TF. No entanto, um ECR demonstrou intervenções longas
(i.e., ≥12 meses de intervenção) podem melhorar alguns domínios cognitivos em
pacientes com DP, tais como a atenção e a memória de trabalho (Nagamatsu et al.,
2012). De acordo com isso, esses achados suportam a ideia de que intervenções
43
longas com o TF ou intervenções curtas com métodos de treinamentos que
envolvam
alta
complexidade
motora
são
necessárias
para
melhorar
significantemente a função cognitiva. As melhoras clinicamente significantes na
mobilidade, nos sintomas motores e na função cognitiva após o TFI foram
positivamente percebidas pelos pacientes com DP, já que somente o GTFI
apresentou alterações significantes na qualidade de vida, quando avaliada pela
PDQ-39 (Tabela 5).
Em relação às variáveis neuromusculares, a IPS e a IR aumentaram
significantemente após o TFI quando comparadas ao TF (Figura 7). Ainda, o GTFI
se aproximou mais do GCIS nos valores destas variáveis (Figura 9). Esses achados
são vitais para pacientes com DP, pois essas variáveis estão negativamente
associadas aos sintomas motores de pacientes com DP, como a rigidez e a
bradicinesia (Morita et al., 2000, Lelli et al., 1991, Yildiz et al., 2010, Meunier et al.,
2000). Fuentes et al. (2009) demonstraram que a estimulação das vias somáticas
aferentes, usando eletrodos bipolares implantados na coluna dorsal, aliviou os
sintomas motores e restaurou a mobilidade/locomoção em dois modelos animais
que mimetizavam os sintomas motores da DP. Essas melhoras ocorreram devido à
diminuição na inibição tônica exercida pelas estruturas de saída dos núcleos da
base para áreas motoras do tronco encefálico, aliviando os sintomas motores. Neste
sentido, é possível sugerir que o TFI pode ter aumentado fortemente o drive
descendente e aferente, diminuindo ou retirando a inibição tônica sobre vias
supraespinhais (i.e. reticuloespinhal para IR, e corticoespinhal para a IPS) (Iles and
Pisini, 1992, Rothwell et al., 1984, Mercuri et al., 1997) e, consequentemente,
aumentando tanto a IR quanto a IPS. Possivelmente, o aumento nos níveis de
ambas inibições também contribuiu para a melhora dos sintomas motores.
44
Por fim, nossa segunda hipótese foi que o TF seria mais efetivo do que o TFI
em aumentar a ASTQ dos pacientes devido ao baixo VTT associado ao TFI. De fato,
o presente ECR observou um maior volume total de treinamento no GTF quando
comparado ao GTFI (Figura 10). No entanto, apesar do GTFI treinar com um menor
VTT, ele apresentou não só valores de força muscular mas também valores de
ASTQ similares que o GTF (Figura 7), após o treinamento. Isto nos leva a afirmar
que não somente o aumento da força e da ASTQ são importantes para a melhora
clínica dos pacientes com DP, mas também as demandas elevadas de controle
motor (i.e., mobilidade, sintomas motores e em mecanismos inibitórios espinhais) e
de cognição exigidas durante o TFI, devido à complexidade motora desta
intervenção. Desta forma, outras intervenções com exercício físico que demandem
um elevado grau de organização motora e que desenvolvam várias capacidades
motoras devem ser testadas com pacientes com DP, uma vez que é possível sugerir
que intervenções com alta complexidade motora podem produzir neuroplasticidade
no sistema nervoso central induzida pelo exercício, fato esse que pode ser
responsável pela melhora clínica dos pacientes.
45
LIMITAÇÕES
O presente ECR tem algumas limitações que deveriam ser consideradas
quando interpretando nossos achados. Primeiro, a avaliação no estado off da
medicação tem sido considerada importante na literatura devido às flutuações
motoras que a medicação causa no decorrer do dia. No atual estudo, a avaliação no
estado off da medicação não foi realizada pois ela apresentaria sérios desafios para
os pacientes, cuidadores e profissionais que trabalham com estes pacientes. No
entanto, evitamos qualquer flutuação motora, já que todos os pacientes com DP
foram avaliados e treinados no mesmo período do dia (no período da manhã).
Segundo,
nossos
grupos
de
treinamento
tiveram
um
tamanho
amostral
relativamente pequeno. No entanto, as alterações reportadas no presente ECR são
grandes e significantes o suficiente para descartar uma elevada probabilidade de
ocorrência de erro tipo II. Terceiro, não foi possível cegar os pacientes para os
grupos de treinamento, uma vez que eles treinaram no mesmo lugar. Por outro lado,
nosso estudo tem um robusto desenho experimental devido ao grupo controle de
pacientes com DP (i.e., não realizaram nenhum exercício) que nos permitiu verificar
as alterações em todas as variáveis dependentes analisadas durante o protocolo
experimental e, determinou o efeito líquido dos programas de treinamento. Ainda, as
variáveis
clínicas
experimental.
foram
avaliadas
por
fisioterapeutas
cegas
ao
desenho
46
CONCLUSÃO
O presente ECR mostrou que somente o TFI foi efetivo em melhorar os
sintomas clínicos dos pacientes com DP. Este método de treinamento é
recomendado fortemente como uma inovadora intervenção terapêutica para
minimizar os sintomas motores e os declínios na mobilidade, na cognição, nas
variáveis neuromusculares e na qualidade de vida de pacientes com DP, podendo
aproximar esses pacientes dos valores de indivíduos saudáveis da situação controle.
47
REFERÊNCIAS
ALVES, G., WENTZEL-LARSEN, T., AARSLAND, D. & LARSEN, J. P. 2005.
Progression of motor impairment and disability in Parkinson disease: a
population-based study. Neurology, 65, 1436-41.
BEHM, D. G. & ANDERSON, K. G. 2006. The role of instability with resistance
training. J Strength Cond Res, 20, 716-22.
BEHM, D. G., DRINKWATER, E. J., WILLARDSON, J. M. & COWLEY, P. M. 2010.
The use of instability to train the core musculature. Appl Physiol Nutr Metab,
35, 91-108.
BERG, K. O., MAKI, B. E., WILLIAMS, J. I., HOLLIDAY, P. J. & WOODDAUPHINEE, S. L. 1992. Clinical and laboratory measures of postural
balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil, 73, 1073-80.
BROWN, L. E. & WEIR, J. P. 2001. ASEP procedures recommendation I: accurate
assessment of muscular strength and power. Journal of Exercise
Physiologyonline, 4, 1-21.
CAPADAY, C. 1997. Neurophysiological methods for studies of the motor system in
freely moving human subjects. J Neurosci Methods, 74, 201-18.
CAREY, J. R., BHATT, E. & NAGPAL, A. 2005. Neuroplasticity promoted by task
complexity. Exerc Sport Sci Rev, 33, 24-31.
CHOU, K. L., AMICK, M. M., BRANDT, J., CAMICIOLI, R., FREI, K., GITELMAN, D.,
GOLDMAN, J., GROWDON, J., HURTIG, H. I., LEVIN, B., LITVAN, I.,
MARSH, L., SIMUNI, T., TROSTER, A. I., UC, E. Y. & PARKINSON STUDY
GROUP COGNITIVE/PSYCHIATRIC WORKING, G. 2010. A recommended
scale for cognitive screening in clinical trials of Parkinson's disease. Mov
Disord, 25, 2501-7.
CORCOS, D. M., COMELLA, C. L. & GOETZ, C. G. 2012. Tai chi for patients with
Parkinson's disease. N Engl J Med, 366, 1737-8; author reply 1738.
CORCOS, D. M., ROBICHAUD, J. A., DAVID, F. J., LEURGANS, S. E.,
VAILLANCOURT, D. E., POON, C., RAFFERTY, M. R., KOHRT, W. M. &
COMELLA, C. L. 2013. A two-year randomized controlled trial of progressive
resistance exercise for Parkinson's disease. Mov Disord, 28, 1230-40.
CRONE, C., HULTBORN, H., JESPERSEN, B. & NIELSEN, J. 1987. Reciprocal Ia
inhibition between ankle flexors and extensors in man. J Physiol, 389, 163-85.
DAVID, F. J., LEURGANS, S. E. & ROBICHAUD, J. A. E. A. 2015. Exercise
Improves Cognition in Parkinson’s Disease: The PRET-PD Randomized,
Clinical Trial. . Mov Disord, DOI: 10.1002/mds.26291.
DIBBLE, L. E., HALE, T. F., MARCUS, R. L., GERBER, J. P. & LASTAYO, P. C.
2009. High intensity eccentric resistance training decreases bradykinesia and
improves Quality Of Life in persons with Parkinson's disease: a preliminary
study. Parkinsonism Relat Disord, 15, 752-7.
DOMELLOF, M. E., EKMAN, U., FORSGREN, L. & ELGH, E. 2015. Cognitive
function in the early phase of Parkinson's disease, a five-year follow-up. Acta
Neurol Scand.
FAHN, S. 2003. Description of Parkinson's disease as a clinical syndrome. Ann N Y
Acad Sci, 991, 1-14.
FAHN, S., ELTON, R. L. & MEMBERS., U. P. 1987. Unified Parkinson’s disease
rating scale. In: Fahn S, Marsden CD, Goldstein M, Calne DB, editors. Recent
developments in Parkinson’s disease, Vol. 2. Florham Park, NJ: Macmillan
Healthcare Information, 153-163, 293-304.
48
FAHN, S., OAKES, D., SHOULSON, I., KIEBURTZ, K. & RUDOLPH, A. 2004.
Levodopa and the progression of Parkinson’s disease. N Engl J Med, 351,
2498 –2508.
FALVO, M. J., SCHILLING, B. K. & EARHART, G. M. 2008. Parkinson's disease and
resistive exercise: rationale, review, and recommendations. Mov Disord, 23, 111.
FOLSTEIN, M. F., FOLSTEIN, S. E. & MCHUGH, P. R. 1975. "Mini-mental state". A
practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J
Psychiatr Res, 12, 189-98.
FUENTES, R., PETERSSON, P., SIESSER, W. B., CARON, M. G. & NICOLELIS, M.
A. 2009. Spinal cord stimulation restores locomotion in animal models of
Parkinson's disease. Science, 323, 1578-82.
GASCA-SALAS, C., ESTANGA, A., CLAVERO, P., AGUILAR-PALACIO, I.,
GONZALEZ-REDONDO, R., OBESO, J. A. & RODRIGUEZ-OROZ, M. C.
2014. Longitudinal assessment of the pattern of cognitive decline in nondemented patients with advanced Parkinson's disease. J Parkinsons Dis, 4,
677-86.
GOETZ, C. G., POEWE, W., RASCOL, O., SAMPAIO, C., STEBBINS, G. T.,
COUNSELL, C., GILADI, N., HOLLOWAY, R. G., MOORE, C. G., WENNING,
G. K., YAHR, M. D. & SEIDL, L. 2004. Movement Disorder Society Task Force
report on the Hoehn and Yahr staging scale: status and recommendations.
Mov Disord, 19, 1020-8.
HASS, C. J., COLLINS, M. A. & JUNCOS, J. L. 2007. Resistance training with
creatine monohydrate improves upper-body strength in patients with
Parkinson disease: a randomized trial. Neurorehabil Neural Repair, 21, 10715.
HUANG, S. L., HSIEH, C. L., WU, R. M., TAI, C. H., LIN, C. H. & LU, W. S. 2011.
Minimal detectable change of the timed "up & go" test and the dynamic gait
index in people with Parkinson disease. Phys Ther, 91, 114-21.
HUGHES, A. J., DANIEL, S. E., KILFORD, L. & LEES, A. J. 1992. Accuracy of
clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study
of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 55, 181-4.
ILES, J. F. & PISINI, J. V. 1992. Cortical modulation of transmission in spinal reflex
pathways of man. J Physiol, 455, 425-46.
JANKOVIC, J. 2008. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 79, 368-76.
KNIKOU, M. 2008. The H-reflex as a probe: pathways and pitfalls. J Neurosci
Methods, 171, 1-12.
LAMOTTE, G., RAFFERTY, M. R., PRODOEHL, J., KOHRT, W. M., COMELLA, C.
L., SIMUNI, T. & CORCOS, D. M. 2015. Effects of endurance exercise training
on the motor and non-motor features of Parkinson's disease: a review. J
Parkinsons Dis, 5, 21-41.
LAURENTINO, G. C., UGRINOWITSCH, C., ROSCHEL, H., AOKI, M. S., SOARES,
A. G., NEVES, M., JR., AIHARA, A. Y., FERNANDES ADA, R. & TRICOLI, V.
2012. Strength training with blood flow restriction diminishes myostatin gene
expression. Med Sci Sports Exerc, 44, 406-12.
LELLI, S., PANIZZA, M. & HALLETT, M. 1991. Spinal cord inhibitory mechanisms in
Parkinson's disease. Neurology, 41, 553-6.
MERCURI, B., WASSERMANN, E. M., IKOMA, K., SAMII, A. & HALLETT, M. 1997.
Effects of transcranial electrical and magnetic stimulation on reciprocal
49
inhibition in the human arm. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 105, 8793.
MEUNIER, S., POL, S., HOUETO, J. L. & VIDAILHET, M. 2000. Abnormal reciprocal
inhibition between antagonist muscles in Parkinson's disease. Brain, 123 ( Pt
5), 1017-26.
MORITA, H., SHINDO, M., IKEDA, S. & YANAGISAWA, N. 2000. Decrease in
presynaptic inhibition on heteronymous monosynaptic Ia terminals in patients
with Parkinson's disease. Mov Disord, 15, 830-4.
MUIR, A. L., JONES, L. M. & NADA, E. J. 2009. Is neuroplasticity promoted by task
complexity? Journal of Physiotherapy, 37, 136-146.
NAGAMATSU, L. S., HANDY, T. C., HSU, C. L., VOSS, M. & LIU-AMBROSE, T.
2012. Resistance training promotes cognitive and functional brain plasticity in
seniors with probable mild cognitive impairment. Arch Intern Med, 172, 666-8.
NASCIMENTO, C. M., PEREIRA, J. R., DE ANDRADE, L. P., GARUFFI, M., TALIB,
L. L., FORLENZA, O. V., CANCELA, J. M., COMINETTI, M. R. & STELLA, F.
2014. Physical exercise in MCI elderly promotes reduction of pro-inflammatory
cytokines and improvements on cognition and BDNF peripheral levels. Curr
Alzheimer Res, 11, 799-805.
NASREDDINE, Z. S., PHILLIPS, N. A., BEDIRIAN, V., CHARBONNEAU, S.,
WHITEHEAD, V., COLLIN, I., CUMMINGS, J. L. & CHERTKOW, H. 2005. The
Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild
cognitive impairment. J Am Geriatr Soc, 53, 695-9.
OLANOW, C. W., STERN, M. B. & SETHI, K. 2009. The scientific and clinical basis
for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology, 72, S1-136.
PERSCH, L. N., UGRINOWITSCH, C., PEREIRA, G. & RODACKI, A. L. 2009.
Strength training improves fall-related gait kinematics in the elderly: A
randomized controlled trial. Clin Biomech (Bristol, Avon), 24, 819–825.
PETERSON, M. D., PISTILLI, E., HAFF, G. G., HOFFMAN, E. P. & GORDON, P. M.
2011. Progression of volume load and muscular adaptation during resistance
exercise. Eur J Appl Physiol, 111, 1063-71.
PETO, V., JENKINSON, C. & FITZPATRICK, R. 1998. PDQ-39: a review of the
development, validation and application of a Parkinson's disease quality of life
questionnaire and its associated measures. J Neurol, 245 Suppl 1, S10-4.
PODSIADLO, D. & RICHARDSON, S. 1991. The timed "Up & Go": a test of basic
functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39, 142-8.
PRODOEHL, J., RAFFERTY, M. R., DAVID, F. J., POON, C., VAILLANCOURT, D.
E., COMELLA, C. L., LEURGANS, S. E., KOHRT, W. M., CORCOS, D. M. &
ROBICHAUD, J. A. 2015. Two-year exercise program improves physical
function in Parkinson's disease: the PRET-PD randomized clinical trial.
Neurorehabil Neural Repair, 29, 112-22.
RONNESTAD, B. R., EGELAND, W., KVAMME, N. H., REFSNES, P. E., KADI, F. &
RAASTAD, T. 2007. Dissimilar effects of one- and three-set strength training
on strength and muscle mass gains in upper and lower body in untrained
subjects. J Strength Cond Res, 21, 157-63.
ROTHWELL, J. C., DAY, B. L., BERARDELLI, A. & MARSDEN, C. D. 1984. Effects
of motor cortex stimulation on spinal interneurones in intact man. Exp Brain
Res, 54, 382-4.
SCHILLING, B. K., PFEIFFER, R. F., LEDOUX, M. S., KARLAGE, R. E., BLOOMER,
R. J. & FALVO, M. J. 2010. Effects of moderate-volume, high-load lower-body
50
resistance training on strength and function in persons with Parkinson's
disease: a pilot study. Parkinsons Dis, 2010, 824734.
SHULMAN, L. M., GRUBER-BALDINI, A. L., ANDERSON, K. E., FISHMAN, P. S.,
REICH, S. G. & WEINER, W. J. 2010. The clinically important difference on
the unified Parkinson's disease rating scale. Arch Neurol, 67, 64-70.
SILVA-BATISTA, C., KANEGUSUKU, H., ROSCHEL, H., SOUZA, E. O., CUNHA, T.
F., LAURENTINO, G. C., MANOEL, N., JR., DE MELLO, M. T., PIEMONTE,
M. E., BRUM, P. C., FORJAZ, C. L., TRICOLI, V. & UGRINOWITSCH, C.
2014. Resistance training with instability in multiple system atrophy: a case
report. J Sports Sci Med, 13, 597-603.
SILVA-BATISTA, C., UGRINOWITSCH, C., YOSHIDA, L. D. S., RODACKI, A. L. F.,
TRICOLI, V., DE MELLO, M. T., PIEMONTE, M. E. P. & DE MATTOS, E. C. T.
2012. Comparação de inibições medulares entre indivíduos com doença de
Parkinson e saudáveis. Revista Brasileira de Educação Física e Esporte, 27,
187-97
SOONESTE, H., TANIMOTO, M., KAKIGI, R., SAGA, N. & KATAMOTO, S. 2013.
Effects of training volume on strength and hypertrophy in young men. J
Strength Cond Res, 27, 8-13.
UGRINOWITSCH, C., FELLINGHAM, G. W. & RICARD, M. D. 2004. Limitations of
ordinary least squares models in analyzing repeated measures data. Med Sci
Sports Exerc, 36, 2144-8.
YILDIZ, N., TURKOGLU, S. A., YILDIZ, S. K. & ALTUNRENDE, B. 2010. Presynaptic
inhibition and disynaptic reciprocal 1a inhibition in Parkinson's Disease, the
effect of the dopaminergic treatment. Journal of Neurological Sciences, 27,
292-301.
ZEHR, E. P. & STEIN, R. B. 1999. Interaction of the Jendrassik maneuver with
segmental presynaptic inhibition. Exp Brain Res, 124, 474-80.