Título VI Denúncia F orm Northern New England Passenger Rail

Título VI Denúncia
F orm
Northern New England Passenger Rail
Authority (NNEPRA)
NNEPRA é comprometido para assegurando aquele não pessoa é excluídos
de participação em ou negado Os benefícios de As suas Serviços em a base
de raça, cor ou nacional origem, Como forneceu de Título VI de o Civil
Direitos Aja de 1964 Como alterado. Título VI reclamações devo ser
arquivada dentro 180 dias de a data de a alegado discriminação.
Como apresentar uma queixa:
Você pode apresentar, uma queixa por escrito assinado até 180 dias a partir da data da
alegada discriminação por um dos dois métodos:
1. Ao utilizar o formulário de queixa Título VI que pode ser encontrado na página seguinte;
2. Envio de um pedaço de papel que deve incluir:
 Seu nome, endereço e número de telefone.
 Como, por que e quando você acha que foi vítima de discriminação. Inclua o máximo
de informações precisas e pormenorizadas quanto possível sobre os supostos atos de
discriminação, bem como quaisquer outras informações relevantes.
 Os nomes de quaisquer pessoas, se conhecido, que o Título VI Viajante poderia entrar
em contato para clareza de suas alegações.
A sua queixa deve ser assinado e datado.
Por favor, envie a sua reclamação para o endereço abaixo:
Northern New England Passenger Rail Authority
Attn: Gerente de Orçamento e Administração
75 W. Commercial Street, Suite # 104
Portland, ME 04101
Ou, você pode entrar em contato:
Department of Transportation
Administração Federal de Trânsito
Escritório de Direitos Civis, TCR-1
1201 New Jersey Avenue, SE
Washington, DC 20590
Seu Nome:
Telefone:
Rua Endereço:
Alt Telefone:
City, Estado & Zip Código
Pessoa (s) Discriminados contra (E se alguém de outros do que queixoso):
Nome (s):
Rua Endereço, City, Estado & Zip Código:
Qual de a Segue o melhor descreve a razão para a alegado discriminação? (Verifica um)
_____RAÇA
_____ DE CORES
____Origem nacional (inglês limitado de proficiência)
Data do incidente: ____________________________________
Hora do incidente_____________________________________
Por favor descrever a alegado discriminação incidente. Fornecer a nomes e títulos
de tudo Funcionários NNEPRA responsável. Explicar oque aconteceu, quem vocês
acreditar foi responsável, e outra específica relevante informação Por favor uso a
Next página de esta Formato E se adicional espaço é requeridos.
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(Completo Next página de Formato)
Título VI Formulário de Denúncia
Northern New England Passenger Rail Authority
(NNEPRA)
Por favor descrever a alegado discriminação incidente (Continuação)
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Você já entrou com uma queixa com quaisquer outras agências federais, estaduais ou locais? (Marque
um)
____ SIM _____ NO
E Se assim, Lista agência / agências e contato informação abaixo
Agência: ____________________________
Rua Endereço, City, Estado & Zip Código:
Contato Nome: ___________________________
Telefone:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Agência: ____________________________
Rua Endereço, City, Estado & Zip Código:
Contato Nome: ___________________________
Telefone:
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EU afirmar aquele EU ter ler a acima cobrar e isto é verdade para a o melhor de meu
conhecimento.
______________________________________
Data___________________________
Queixoso de Assinatura
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Impressão ou Tipo Nome de Complaintant