Escroto agudo – diagnóstico diferencial e tratamento

Capítulo 38
Traumatismos e urgências não traumáticas
Dr. Daniel Hampl
Dr. Leandro Koifman
Dr. Ricardo de Almeida
Escroto agudo – diagnóstico
diferencial e tratamento
Palavras-chave: escroto agudo, gangrena de fournier, torção testicular, abscesso testicular, orquiepididimites
Introdução
Dor e aumento do volume testicular é causa frequente de visita ao setor de emergência. Assim como
o abdômen agudo do cirurgião geral, o escroto agudo
necessita de diagnóstico rápido e preciso para que a tomada de decisão cirúrgica ou expectante seja adequada.
O tempo entre o início da dor e a definição diagnóstica e
terapêutica é crucial. História clínica e exame físico são
sempre fundamentais e os exames radiológicos, ótimos
auxiliares. No entanto, o médico examinador deve ter
em mente que em casos de dúvida, a exploração cirúrgica pode ser indicada mesmo sem exames radiológicos
comprobatórios.
Inflamação
Púrpura de Henoch-Schoenlein – vasculite da parede testicular
Trauma
Trauma testicular contuso – ruptura e hematocele
Trauma testicular penetrante
Doenças cutâneas
Virais – molusco e herpes
Dermatoses
Dermatites
Outros
Varicocele
Diagnóstico diferencial
Hidrocele
São inúmeros os diagnósticos a ser considerados, como
descrito na tabela 1 a seguir:
Espermatocele – ruptura ou edema por congestão vascular
Tabela 1. Diagnósticos diferenciais no escroto agudo.
Isquemia
Torção de cordão espermático
Torção de apêndice testicular
Infarto testicular – condições tromboembólicas
Tumor de testículo
Infecção
Orquiepididimite
Gangrena de Fournier
Hérnia inguinal
Os trabalhos mais recentes colocam a torção de testículo, torção de apêndice testicular e orquiepididimite como
as três principais causas de escroto agudo. A incidência
de cada uma pode variar entre os estudos de acordo com a
população estudada: neonatos, lactentes, condições socioeconômicas, etc.1
Torção de cordão espermático
Deve ser o diagnóstico a ser excluído no atendimento
primário do paciente com dor testicular. O processo de
torção pode ser espontâneo ou desencadeado por trau-
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ma, e causa dor em consequência de evento isquêmico
que, se não revertido, evolui para necrose tecidual com
perda funcional do órgão.2
Alguns autores discutem a possibilidade de torção desencadeada pelo reflexo cremastérico em meses de frio e
indica um possível aumento da incidência dependente da
sazonalidade.3
O testículo normal é envolvido e fixado posteriormente à túnica vaginal o que permite algum grau de mobilidade. No entanto, em algumas pessoas essa fixação é
um pouco mais proximal e permite que o testículo gire
livremente no cordão espermático dentro da túnica vaginal. Essa alteração congênita chamada de “testículo
em badalo de sino” está relacionada ao principal mecanismo de torção, o intravaginal.2
Em neonatos, ainda no processo de descida para o
escroto, quando a fixação testicular não se deu por completo, o cordão pode torcer em conjunto com a túnica
vaginal e, mais raramente, causar torção extravaginal.2,4
O quadro clínico é de dor testicular súbita que pode
ser associada ao aumento do volume, febre, náuseas e dor
abdominal, principalmente ao longo do trajeto do cordão
espermático5 (Figura 1).
Figura 1. Exame físico na torção de cordão espermático à direita.
Arquivo Dr. Daniel Hampl.
Ao exame físico o testículo tende a estar doloroso à
palpação, horizontalizado, elevado e com perda do reflexo cremastérico.6
O tempo de torção é o principal determinante da conduta na emergência e talvez essa seja a principal informação deste capítulo. É bem documentado que quase a totalidade dos testículos é preservada quando a exploração
cirúrgica é realizada dentro das primeiras 6 horas após o
início do quadro. À medida que o tempo passa, cerca de
20% serão “salvos” após 12 horas e praticamente todos
serão removidos após 24 horas.7-10
Infelizmente a taxa de orquiectomia ainda é bastante
alta ao redor do mundo e pode variar entre 30-60% em
algumas séries.11
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O exame físico e a história clínica são fundamentais
para definir o seu grau de suspeição quanto à possibilidade de torção de testículo. Se a suspeita for alta e
o tempo de evolução favorável, a exploração cirúrgica,
mesmo sem exames radiológicos, estará muito bem
indicada. Assim como no abdômen agudo da cirurgia
geral, um percentual pequeno de explorações “desnecessárias” é aceitável no escroto agudo.
Exames de imagem
A ultrassonografia (USG) com Doppler é um exame
rápido, de fácil realização e permite que a principal dúvida seja esclarecida: Há diminuição do fluxo? A USG
possui sensibilidade que varia de 63-100% e especificidade de 97-100%.12-14
A Ressonância Nuclear Magnética e a cintilografia
testicular também podem ser utilizadas. No entanto,
esses métodos são caros, nem sempre disponíveis nos
hospitaisbrasileiros e, principalmente, demandam tempo para realização.15
Não podemos nos esquecer de que o tempo não pode
ser desperdiçado nesse cenário.
Tratamento
Assim que a torção é diagnosticada ou altamente
suspeitada mesmo sem exames radiológicos comprobatórios a exploração cirúrgica está indicada. O objetivo do tratamento é a destorção do cordão comprometido e fixação bilateral dos testículos. Alguns estudos
citam manobras manuais para a destorção, mas na
maioria deles o sucesso da manobra é confirmado com
exploração cirúrgica.
Tendo em mente que o mecanismo que favoreceu
a torção do cordão de um lado também costuma estar
presente do outro, a fixação do testículo contralateral é
mandatória.16
Portanto, a conduta deve ser cirúrgica. A incisão
na bolsa pode ser mediana na rafe ou tranversal em
cada hemibolsa. Após a destorção do testículo comprometido envolvemos em compressa umedecida em
soro fisiológico morno. Realiza-se então a fixação do
testículo contralateral com, no mínimo, 2 pontos de fio
não absorvível envolvendo as túnicas albugínea, vaginal e dartos. É importante ressaltar que a utilização de
apenas 1 ponto de fixação pode permitir nova torção
no futuro e que a ressecção de apêndices testiculares,
caso estejam presentes, deve ser realizada para evitar
dúvidas diagnósticas futuras. Após a fixação do testículo sadio, já houve tempo suficiente para reavaliação
do testículo isquêmico. Nesse momento, o cirurgião
deve observar se o testículo doente assumiu coloração
indicativa de boa perfusão tecidual ou se permanece
com aspecto isquêmico/necrótico. Caso haja inclinação da equipe à preservação do órgão, a fixação deverá
ser realizada. Caso contrário, proceder orquiectomia
(Figuras 2, 3 e 4).
Traumatismos e urgências não traumáticas
Figura 2. Torção de cordão espermático com necrose tecidual do testículo.
Arquivo Dr. Daniel Hampl.
Figura 3. Peça cirúrgica da orquiectomia. A incisão tranversal na albugínea
expõe o parênquima testicular necrótico.
Alguns pacientes, infelizmente, não são diagnosticados e tratados em tempo hábil para preservação do órgão.
Nesse caso, o processo com dias de evolução, invariavelmente evolui para necrose tecidual estabelecida, irreversível. Nesse momento, a urgência em realizar a exploração
cirúrgica deve levar em consideração alguns pontos importantes:o grau de inflamação local, a idade do paciente e o
desejo de restabelecer a estética corporal com implante de
prótese testicular que podem ser determinantes na programação cirúrgica.
Em geral, a recomendação é de exploração cirúrgica
logo após o diagnóstico de torção. Caso a incisão para
o procedimento emergencial tenha sido na bolsa testicular, o implante da prótese deverá ser realizado por via
inguinal cerca de 6 meses após para diminuir o risco de
extrusão.
O tempo ideal para o procedimento cirúrgico no tratamento dos pacientes com diagnóstico tardio de torção
do cordão espermático é bastante discutido. Infecção e
risco de extrusão da prótese são os maiores pontos de
controvérsia e ainda faltam estudos definitivos para corroborar a melhor conduta.17Alguns grupos preferem, em
um único tempo cirúrgico, realizar a orquiectomia com
implante da prótese por via inguinal e fixar o testículo
contralateralmente com incisão na bolsa testicular.
Torção de apêndice testicular
Arquivo Dr. Daniel Hampl.
Os apêndices testiculares são formações polipoides
que podem estar presentes no testículo ou no epidídimo
como resquício do duto de Müller e de Wolff, respectivamente. Por vezes, torcem causando dor por isquemia
tecidual com manifestação clínica muito semelhante à
torção testicular. No entanto, o cenário clínico costuma
ser menos exuberante e com menor resposta inflamatória
local (Figura 5).
Figura 4. Aspecto pós-operatório da orquiectomia à direita com orquidopexia
à esquerda.
Figura 5. Apêndice testicular remanescente dos dutos de Müller.
Arquivo Dr. Daniel Hampl.
Arquivo Dr. Daniel Hampl.
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A ultrassonografia com Doppler deve ser realizada
com o objetivo de demonstrar a alterações do fluxo sanguíneo e, se realizada por profissional experiente, pode
identificar o local da lesão.18
Muitas vezes, se não detectado, o quadro evolui
para atrofia do apêndice testicular sem maiores implicações ao paciente. Caso a exploração cirúrgica seja
realizada, identificaremos isquemia do apêndice que
deve ser excisada. É comum que haja mais de um apêndice testicular,e nesse caso todos devem ser excisados
para evitar confusão na avaliação de possível quadro
semelhante no futuro. A fixação testicular não se justifica nesse cenário.
Figura 7. Aspecto pós-controle hemostático e drenagem do hematoma.
Trauma
No cenário de trauma, no setor de emergência, muitas vezes nos deparamos com situações dramáticas em
que não há dúvida quanto à necessidade de intervenção
cirúrgicae muitas vezescom caráter reparador.
O trauma penetrante geralmente necessita de exploração cirúrgica em função do elevado risco de laceração
testicular. Quando houver violação da albugínea com
exposição de parênquima, deverão ser realizados desbridamento local e síntese da túnica para restabelecer
a anatomia.
Grandes questionamentos podem aparecer e gerar
discussão entre os profissionais na tomada de decisão
quando o mecanismo do trauma é contuso. Podem aparecer hematomas intratesticulares, ruptura testicular e
hematocele. Nesses casos, os exames radiológicos são
fundamentais para orientar a conduta do urologista em
função da dificuldade diagnóstica ao exame físico.19,20
Há indicação de exploração cirúrgica quando houver
grandes hematomas ou hematomas em expansão, suspeita de ruptura da albugínea, deslocamento proximal
do testículo refratário a manobras de redução ou redução do fluxo arterial testicular (Figuras 6 e 7).
Figura 6. Hematoma de cordão inguinal com ruptura da artéria cremastérica.
Arquivo Dr. Daniel Hampl.
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Arquivo Dr. Daniel Hampl.
A terapia conservadora com uso de anti-inflamatórios
e gelo local pode ser indicada em traumas menores, mas
observação clínica ativa e exames radiológicos de controle
devem ser realizados.
A abordagem cirúrgica deve ser realizada por meio de incisão que possa ser ampliada em direção ao anel inguinal para
permitir a exposição e reparo das estruturas envolvidas.21
Infecções
Orquite
A infecção bacteriana isolada dos testículos é evento
raro atribuído a sua rica rede vascular que facilita o funcionamento dos mecanismos de defesa naturais. Quando
presente, a orquite bacteriana está geralmente associada
a epididimite secundária a infecções do trato urinário ou
uropatia obstrutiva baixa.22,23
No Brasil, área endêmica de tuberculose, o médico examinador não pode se esquecer dessa possibilidade diagnóstica.24
Os agentes virais são os principais causadores de orquite na infância e têm o vírus da caxumba como principal
agente. Com a popularização da imunização infantil esse
quadro se tornou mais raro ainda.25
O tratamento deve ser direcionado ao agente causal e
envolve repouso, anti-inflamatórios e suspensório escrotal.
Orquiepididimite
O quadro infeccioso se instaura, geralmente, por via ascendente através do duto deferente e costuma estar associado a infecções do trato urinário e uropatia obstrutiva baixa.
Os agentes causais mais comuns podem variar de acordo com a idade. Clamídia e gonococos são frequentes causadores da infecção em adultos jovens sexualmente ativos,
enquanto os Gram-negativos da infecção urinária são comuns nos homens acima de 35 anos.22
A evolução é gradual, com piora progressiva da dor, erite-
Traumatismos e urgências não traumáticas
ma e aumento de volume, que pode tomar grandes proporções.
É comum haver prostração, febre com calafrios e anorexia.
A ultrassonografia costuma evidenciar aumento do fluxo
sanguíneo e pode direcionar para intervenção cirúrgica para
possíveis complicações como abscessos locais4 (Figura 8).
Figura 8. Orquiepididimite complicada com abscesso; comprovação de
coleção purulenta.
Os principais agentes causais são cepas de estafilococos,
estreptococos, enterobactérias, Clostridium e Pseudomonas.
Dada a gravidade do caso, exige tratamento enérgico
geralmente com desbridamento cirúrgico extenso e precoce, reposição hídrica e antibióticos venosos de amplo
espectro.
Púrpura de Henoch-Schoenlein
É uma vasculite de vasos de pequeno calibre caracterizada por púrpura, artrite, dor abdominal e hematúria.27,28
Não é comum, mas pode causar congestão vascular dolorosa de subcutâneo da bolsa testicular e, mais raramente,
de testículo. Poucos casos foram relatados na literatura.
No entanto, o quadro pode se apresentar de maneira muito
semelhante à torção de cordão espermático.29,30
A ultrassonografia com Doppler deve ser realizada
para excluir a possibilidade de torção. No entanto, dado
o caráter da patologia, o fluxo testicular pode estar levemente alterado e confundir o radiologista. Por isso é
comum a exploração cirúrgica nesse cenário apesar de
desnecessária.31
Arquivo Dr. Daniel Hampl.
O tratamento, em geral empírico, envolve antibioticoterapia de acordo com os agentes causais. Ceftriaxona e doxiciclina 100 mg para gonococos e clamídia; quinolonas para
os Gram-negativos em pacientes com idade mais avançada.
Gangrena da Fournier
Inicialmente descrita como complicação infecciosa grave
perineal, a fasciite necrotizante ou gangrena de Fournier costuma comprometer pacientes imunocomprometidos como etilistas, diabéticos, obesos, cirróticos, idosos. Trata-se de infecção
multibacteriana grave que ameaça a vida. Evolui facilmente
para sepse e óbito se não tratada ou se tratada tardiamente.
Costuma progredir rapidamente (2-3 cm/h) e pode se disseminar superficialmente pela fáscia de Colles, para pênis e escroto
pelas fáscias de Buck e Dartos ou para a parede abdominal
anterior pela fáscia de Scarpa26 (Figura 9).
Tumor de testículo
Este capítulo não se propõe a discutir amplamente a neoplasia testicular, que cresce de maneira lenta e indolor e por
vezes atinge proporções inacreditáveis. Em geral, o paciente
relapso procura atendimento médico quando a estética o incomoda32 (Figuras 10 e 11).
Figura 10. Volumosa lesão expansiva tumoral de testículo esquerdo.
Figura 9. Gangrena de Fournier; área necrótica central com halo inflamatório.
Arquivo Dr. Daniel Hampl.
Arquivo Dr. Lucas Schulze.
No entanto, pequenos infartos teciduais ou hemorragia
no interior do tumor podem desencadear dor por isquemia
alertando o paciente quanto à anormalidade da situação.
Em casos raros, podemocorrer necrose e ulceração da pele
da bolsa e infecção secundária associada.
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Figura 11. Tumor de testículo ulcerado para pele com exposição de
parênquima testicular e infestação de larvas de moscas.
Arquivo Dr. Daniel Hampl.
A ultrassonografia pode evidenciar massa intratesticular,
mas o urologista deve estar sempre atento ao exame físico para
evitar exploração cirúrgica realizada inadvertidamente pela
bolsa testicular. Esse acesso cirúrgico viola a túnicas da bolsa
testicular e favorece a disseminação de células tumorais.
Quando diagnosticado, deve ser realizada coleta de
sangue para dosagem de marcadores tumorais e a exérese
cirúrgica por via inguinal está indicada com ligadura mais
proximalmente possível do cordão espermático.33
Outras causas crônicas agudizadas
Varicocele – dilatação das veias do plexo pampiniforme
que pode causar dor testicular crônica. Em alguns pacientes
a dor pode se tornar intensa e incapacitante, necessitando de
otimização da analgesia para alívio dos sintomas.
Hidrocele e espermatocele – podem se tornar infectadas
ou, após trauma, hemorrágicas determinando dor.
Hérnia inguinal ou inguinoescrotal – quando encarcerada ou estrangulada é comum que o urologista seja o primeiro médico a examinar o paciente. Nem sempre o diagnóstico
é tão óbvio quanto parece e a atenção ao exame físico minucioso pode evitar condutas equivocadas.
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