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TEMAS CONTROVERSOS
EM REUMATOLOGIA
Dor lombar
Dor lombar – Melhorando
o diagnóstico
O papel do reumatologista
no tratamento. Como
fazer a diferença?
Dor lombar –
Melhorando o
diagnóstico
SILVIO FIGUEIRA
ANTONIO
Médico responsável pelo Ambulatório
de Algias Vertebrais do Serviço
de Reumatologia do Hospital do
Servidor Público Estadual de São
Paulo (HSPE-FMO), presidente
da Comissão de Coluna Vertebral
da Sociedade Brasileira de
Reumatologia, biênio 2006-2008
Introdução
Complexas e de âmbito multidisciplinar, as síndromes dolorosas lombares persistem com um desafio diagnóstico
contínuo e intrigante, necessitando de atenção constante,
perspicácia diagnóstica e atualização freqüente do médico
atendente. Este deve estar sintonizado com os variados
aspectos clínicos dessa síndrome bem como com a semiologia aplicada ao segmento lombar e sempre reciclar
os aspectos de anatomia, fisiopatologia, métodos complementares de diagnóstico, atualização farmacológica e de
medicina física, entre outros.
Apesar dos inúmeros estudos e da extensa literatura médica disponível, muitos dos aspectos fundamentais das lombalgias ainda não foram completamente elucidados. Esse tema
é freqüentemente abordado na imprensa leiga e muitas vezes
os pacientes são conduzidos por profissionais não habilitados
e não familiarizados com os principais aspectos do diagnóstico, que podem, em muito, piorar as situações clínicas ou
agravar as dores lombares mais comuns. Portanto, o primeiro
aspecto controverso desse tema é: qual profissional está ple-
namente capacitado para a condução dos pacientes portadores de dores lombares? Seria
uma equipe multidisciplinar mais efetiva para
abordagem e diagnóstico desses enfermos?
Existe espaço para ações alternativas para
tais pacientes?
Como resposta imediata, é necessário que
os médicos que atendem enfermos com dores
lombares mudem sua postura diante do paciente, detalhando melhor sua anamnese, fazendo
interrogatório complementar, exame físico,
considerando os diagnósticos diferenciais, aspectos psíquicos e trabalhistas e, sobretudo,
tenham amplo domínio da terapêutica e, conseqüentemente, de seus efeitos colaterais,
como será abordado adiante. Reveste-se de
fundamental importância o médico deixar de
encarar as queixas como crônicas, incuráveis,
simuladas ou fictícias. Uma atitude entusiasta
e interessada deve sempre ser assumida, para
minimizar a procura desenfreada por parte
dos pacientes de alternativas de tratamento,
mudando freqüentemente de médicos e de
suas especialidades. É importante um bom relacionamento entre as especialidades médicas
que atuam no atendimento desses pacientes,
visando a um consenso do ponto de vista de
diagnóstico, tratamento e prognóstico.
Na atual conjuntura previdenciária, na qual
grande parte dos benefícios é proveniente de
patologias lombares, deve o médico, independentemente de sua especialidade, porém
atuando como perito previdenciário, estar
familiarizado com os principais fatores de risco e, sobretudo, com os aspectos evolutivos
dos pacientes lombálgicos. Quanto menos
conhecemos sobre as patologias lombares,
mais enfadonhos e cansativos tornam-se
nossos atendimentos.
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De acordo com orientações recentes, em diversas instituições encontram-se estabelecidos
atendimentos multidisciplinares, contando com
vários especialistas envolvidos no atendimento
das patologias lombares, visando a maior benefício e ampliação das condutas diagnósticas e
terapêuticas. Devemos salientar, porém, como
outro ponto controverso se tais condutas, sob
vários aspectos disciplinares, beneficiam positivamente a evolução desses pacientes ou influenciam de forma negativa na sua evolução.
Como apoio a uma padronização e acurácia
diagnóstica e terapêutica, a Sociedade Brasileira de Reumatologia e a Associação Médica
Brasileira – Projeto Diretrizes – disponibilizam
o 1o Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e
Lombociatalgias, no site www.projetodiretrizes.
org.br, realizado em São Paulo, em 2000, que
em breve será revisado e atualizado.
Dados epidemiológicos
As patologias da coluna vertebral constituemse em um problema de saúde pública e,
principalmente, previdenciária. Deve-se ter
amplo conhecimento sobre sua real incidência
e prevalência, visando a minimizar afastamentos desnecessários do trabalho, conflitos beneficiários e especialmente uma
diminuição dos custos diretos e indiretos
gerados por essa entidade. De maneira ampla, pode-se afirmar que a lombalgia é a
queixa musculoesquelética mais freqüente
e uma das principais causas de incapacidade para o trabalho. Estima-se que 80% da
população adulta terá pelo menos um episódio de dor lombar durante a vida. Apesar
de sua grande prevalência, a procura por
atendimento médico ainda é pequena, corTEMAS CONTROVERSOS EM REUMATOLOGIA
respondendo a aproximadamente 3% a 5%
dos casos. As mulheres são, em geral,
mais acometidas do que os homens, e sua
incidência inicia-se na segunda década de
vida, aumentando progressivamente com
o passar dos anos. A grande maioria das
lombalgias é autolimitada, e dos indivíduos
acometidos que são atendidos por um médico, 40% a 50% melhorarão em uma semana,
51% a 86%, em um mês e 92%, em dois meses. Apesar de sua grande freqüência, para
apenas 15% dos casos existe uma causa
específica para a dor, sendo essa proporção
aumentada pelo atendimento por médicos
especializados em coluna.
A
F
B
E
D
C
G
2
1
H
A – Ligamento comum vertebral anterior
B – Disco
C – Cartilagem
D – Ligamento comum vertebral posterior
E – Orifício de conjugação
F – Ligamento amarelo e cápsula articular
G – Articulação interapofisária posterior
H – Espaço interespinhoso com seus ligamentos
1 – interespinhoso
2 – supra-espinhoso
Figura 1. Segmento motor
et
Ramo primário posterior
Fa
c
Os dados de literatura disponíveis permanecem inconsistentes com relação à contribuição dos fatores de riscos físicos e
psicológicos na ocorrência e na potenciação
das dores lombares, porém a obesidade, o
nível socioeconômico, a depressão e a insatisfação no trabalho revestem-se de importância. Pouco se conhece sobre os fatores
determinantes na evolução das lombalgias
agudas para as formas crônicas.
a
Fatores de risco
Ramos do
n. sinovertebral
de Luschka
Raiz
Anel fibroso
Ramo anterior
Simpático
Núcleo pulposo
Aspectos anatomofuncionais básicos
da região lombar
Um conhecimento apropriado da anatomia e
da biomecânica da coluna lombar é essencial na abordagem diagnóstica dessa entidade, bem como na interpretação dos exames
subsidiários que possam ser solicitados. As
figuras 1 e 2 demonstram, de maneira esquemática, a unidade funcional vertebral e as
principais inervações vertebrais.
DOR LOMBAR
Figura 2. Inervação vertebral
Abordagem clínica das dores lombares
Serão apresentados, de maneira sucinta e
objetiva, os principais dados quanto à história
clínica, ao exame físico e ao diagnóstico das
síndromes dolorosas lombares.
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Uma boa anamnese é um passo essencial na
avaliação de portadores de dor lombar (Tabela 1).
O médico deve permitir ao paciente expressarse com suas próprias palavras. Entretanto, deve
orientar as questões capazes de fornecer subsídios importantes para o diagnóstico.
A idade do paciente é útil na determinação das causas potenciais de lombalgia.
Certas condições são prevalentes em pacientes jovens, como as síndromes espondilíticas com sua manifestação clínica cardinal
de lombalgia inflamatória, enquanto outras
ocorrem prevalentemente em indivíduos
idosos, como a osteoartrose lombar e a estenose do canal espinhal.
Torna-se importante caracterizar a forma de
início, a duração, a freqüência, a localização e a
irradiação da dor, bem como a associação com
fatores de melhora ou piora. A dor lombar do tipo
mecânica apresenta início súbito, geralmente associado a manobras de esforço físico, tendendo
a ser de curta duração (dias, até duas semanas),
melhorando com repouso e piorando com tarefas
pesadas e movimentos. A dor lombar de caráter
inflamatório apresenta início gradual, sem fatores predisponentes identificáveis, de intensidade
geralmente progressiva, apresentando-se por
período prolongado (semanas a meses), com
componente de rigidez matinal nítido, além de
despertar o paciente durante a noite. De maneira
didática, podem-se dividir as lombalgias em: agudas, com duração de até seis semanas, subagudas, com duração de seis semanas a três meses,
e crônicas, com queixas dolorosas persistentes
acima de três meses. As lombalgias recorrentes
são aquelas que aparecem após períodos de
acalmia. Devemos proceder de modo rotineiro o
interrogatório sobre alterações neurológicas sensitivas (parestesias ou hipoestesias) associadas.
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Tabela 1. Anamnese: guia de consulta rápida
Avaliar se a dor aparece de manhã ou no decorrer do dia;
na hérnia de disco, como nas lombalgias inflamatórias, ela
pode ocorrer de manhã. No canal estreito artrósico, pode
também ter início de manhã e piorar ao longo do dia
No osteoma osteóide, a dor aparece de madrugada
Nas espondiloartropatias, a dor é matinal, projeta-se
nas nádegas, melhora ao longo do dia e, às vezes,
desaparece à tarde
Na lombalgia mecânico-degenerativa, a dor aparece
com os movimentos, no fim da tarde, após o trabalho,
e se relaciona com o estresse físico e emocional
Quando lombalgias e lombociatalgias, realizar a
anamnese de outros órgãos e sistemas
Geralmente a dor raquidiana tem relação com os
movimentos da coluna, enquanto a dor de origem
extra-raquídea não guarda tal relação
Nas compressões radiculares, a dor obedece quase sempre
a um trajeto dermatomérico. Algumas vezes isso pode não
ocorrer (superposição de dermátomos e esclerótomos)
Nas hérnias de disco centrais, pode não haver dor irradiada
A grande maioria das dores lombares se limita à região lombossacra. Danos nas estruturas
musculoesqueléticas (discos, ligamentos, articulações interfacetárias, entre outras) podem originar dor referida nas áreas adjacentes à coluna
lombar. A identificação do ponto máximo de dor
auxilia na diferenciação das lesões ósseas daquelas originadas em tecidos moles.
A maior parte do tempo gasto na obtenção
da história clínica é utilizada para elucidar os
fatores que afetam a dor. Devem ser obtidos
dados para o entendimento da cronologia da
lombalgia, suas características e sua resposta
a tratamentos anteriores, medicamentosos ou
de medicina física e reabilitação.
As estruturas anatômicas da coluna lombar
recebem inervações sensoriais específicas,
que estão associadas com diferentes categorias de dor (Tabela 2).
TEMAS CONTROVERSOS EM REUMATOLOGIA
Tabela 2. Categorias de dor lombar
Categoria
Origem
Característica
Somática
superficial
Pele, tecido
subcutâneo
Músculos, fáscias,
ossos, ligamentos,
articulações
Nervos motores e
sensitivos
Vísceras abdominais,
pélvis, aorta
Queimação,
bem definida
Difusa,
profunda,
irradiação local
Irradiação, forte
intensidade
Queimação,
formigamento
Cólica,
pontadas
Córtex cerebral
Variável
Somática
profunda
Radicular
Neurogênica
Visceral
Psicogênica
Nervos espinhais
Após a caracterização da dor lombar é de
fundamental importância proceder ao interrogatório sobre os diversos aparelhos, para a
obtenção de dados relacionados a alterações
oculares, presença de ulcerações de mucosas,
doenças dermatológicas, queixas relacionadas
ao aparelho respiratório e cardiovascular, alterações intestinais e sintomatologia urinária.
O interrogatório sobre sinais e sintomas neurológicos é importante, principalmente com
relação à síndrome da cauda eqüina (disfunção vesical e anestesia em sela do períneo),
que se constitui emergência neurológica. A
presença de febre deve sempre alertar quanto
à possibilidade de quadro infeccioso como responsável pela gênese da lombalgia.
Na avaliação complementar, deve-se questionar sobre antecedentes de câncer, perda
de peso inexplicável, tratamento imunossupressor, utilização de drogas intravenosas,
que seriam sinais de alerta para infecções ou
doenças malignas. Deve-se sempre questionar sobre quedas ou traumatismo direto na
região lombar de modo a evitar demora no
diagnóstico de fraturas.
DOR LOMBAR
Uma avaliação psicológica e socioeconômica torna-se importante, pois tais fatores
podem contribuir para exacerbação ou manutenção dos sintomas e para uma resposta
terapêutica insatisfatória.
Informações sobre estilo de vida e atividades profissionais do paciente auxiliam na identificação de fatores de risco para o desenvolvimento das lombalgias. Deve-se aferir o grau
de satisfação no trabalho, associação de sua
atividade com o desencadeamento ou perpetuação da dor, bem como sua expectativa
quanto ao retorno ao trabalho. Hábitos sociais
como tabagismo, alcoolismo e vida sedentária
são fatores de risco relativos para o desenvolvimento de dor lombar.
Exame físico da coluna lombossacra
Qualquer que seja a possível causa, um exame físico completo deve ser realizado antes
da avaliação do sistema musculoesquelético.
O objetivo do exame é demonstrar as anormalidades estáticas e dinâmicas desse segmento
e compreende inspeção, palpação, percussão,
avaliação da mobilidade, exame neurológico
dirigido e manobras especiais.
Inspeção
Deve-se observar a simetria das cristas ilíacas
superiores e dos sulcos glúteos. No plano lateral, deve-se verificar a presença de hiperlordose
ou retificação da curvatura lombar e, no plano
ântero-posterior, observar a simetria dos ombros e das cristas ilíacas anteriores.
Palpação
É mais bem realizada com o paciente assumindo o decúbito ventral, para obter-se
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melhor relaxamento muscular. Podem-se
detectar dor localizada, espasmos musculares, pontos-gatilho ou alterações ósseas
sobre os processos espinhosos.
Percussão
Embora de pequena utilidade semiológica para
o segmento lombossacro, é útil na elucidação
de pontos dolorosos e na avaliação das articulações sacroilíacas.
Mobilidade
• Flexão: torna-se útil a medida da distância
dedo–chão na avaliação do grau de comprometimento da mobilidade, como também na
resposta ao tratamento. A dor exacerbada pela
flexão sugere alteração nos elementos anteriores da coluna, incluindo doença discogênica.
Tal movimento deve ser avaliado, levando-se
em conta grau de aptidão física, volume abdominal e idade do paciente. O teste de Schober
(medida e centímetros de excursão lombar)
deve ser realizado rotineiramente.
• Extensão: uma exacerbação da dor por esse
tipo de movimento sugere dano aos elementos posteriores da coluna, incluindo as
articulações interfacetárias.
• Lateralização: a causa exata da dor com tais
movimentos é de difícil caracterização. A dor
homolateral pode ter origem nas articulações
interfacetárias, enquanto a dor produzida no
lado oposto ao movimento pode ter origem na
musculatura, em ligamentos ou nas fáscias.
• Rotação: consiste na rotação da coluna
sobre seu próprio eixo. Dores exacerbadas por esses movimentos são sugestivas
de alterações nas estruturas musculares
ou nas articulações interfacetárias.
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É fundamental a realização do exame das
sacroilíacas e coxofemorais, com a finalidade de descartar condições patológicas
dessas articulações capazes de originar
dor irradiada ou referida.
• Exame neurológico: esse exame dos membros inferiores, principalmente nos casos
de ciatalgia, é de suma importância. A
marcha poderá auxiliar na diferenciação da
síndrome radicular L5 daquela de S1. Na
compressão da raiz de L5, o paciente terá
dificuldade para se manter ou andar sobre
os calcanhares; no acometimento de S1, é
difícil permanecer ou andar na ponta dos pés.
O teste de Lasègue é útil na detecção de
processo compressivo do nervo ciático. Deve
ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, elevando-se passivamente a perna com o
joelho em extensão completa; a positividade
do teste ocorre quando o paciente refere dor
na face posterior da perna a partir de 30 graus
de elevação. A presença de dor contralateral
nessa manobra sugere lesão central de grande
volume no canal medular (geralmente hérnias
mediolaterais extrusas).
A realização da manobra de Valsalva proporciona aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano sobre as raízes nervosas. Durante essa
manobra, se ocorrer uma acentuada exacerbação da dor ou se houver uma nítida reprodução
da irradiação, principalmente se inexistente antes da realização da prova, torna-se muito provável que exista uma compressão radicular.
O teste de estiramento do nervo femoral é
realizado com o paciente em decúbito ventral
(teste de Ely), sendo o joelho flexionado com
o quadril em hiperextensão, ocorrendo dor na
presença de síndromes compressivas radiculares de L3 e L4.
TEMAS CONTROVERSOS EM REUMATOLOGIA
Complementando o exame, devemos pesquisar a integridade dos reflexos patelar (L4)
e aquileu (S1), a força dos grupos musculares
dos membros inferiores e a pesquisa da sensibilidade cutânea. Em pacientes com suspeita
de dor lombar de origem visceral, um exame
detalhado das lojas renais, região abdominal
e pélvica, além da palpação cuidadosa dos
pulsos periféricos, deve ser executado, e, em
casos especiais, pode incluir-se até o toques
vaginal e retal.
Diagnóstico diferencial das lombalgias
Inicialmente, deve-se conceituar alguns termos
amplamente utilizados na prática médica.
Lombalgias são todas as condições de dor,
com ou sem rigidez, localizadas na região inferior do dorso em uma área situada entre o
último arco costal e a prega glútea. A lombociatalgia é a dor que se irradia da região lombar para um membro inferior ou para ambos
os membros. A ciática ou ciatalgia é a dor que
tem início na raiz da coxa, geralmente unilateral
e raramente bilateral, ultrapassando o joelho e
alcançando, na maioria das vezes, o pé homolateral, acompanhada ou não de déficit motor
ou sensitivo. Todas essas formas podem ser
classificadas, do ponto de vista evolutivo, em
agudas, subagudas ou crônicas.
As queixas de dor lombar podem ser divididas em dois grupos:
• Lombalgia comum: quando não existem fatores
de risco ou doenças subjacentes. A maioria dos
casos desse grupo é de origem inespecífica e
freqüentemente atribuída a fatores mecânicos;
• Lombalgia secundária: é a que se apresenta
em pacientes com fatores de risco, conforme
DOR LOMBAR
citado anteriormente, e merece investigação
cuidadosa do ponto de vista diagnóstico.
A ciática ocorre em 2% a 3% dos pacientes
com lombalgia. As distribuições clássicas das
síndromes radiculares lombares são apresentadas nas figuras 3, 4 e 5.
Dor + alterações
da sensibilidade
Atrofia muscular
e hipotonia de
quadríceps
Reflexo rotuliano
diminuído ou abolido.
Força muscular à
extensão do joelho
diminuída
Raiz L4
L3
L4
Local da patologia
L5
Figura 3. Síndrome radicular
Dor e alteração
da sensibilidade
Raiz L5
L3
L4
Diminuição da
força muscular à
flexão do joelho
Local da patologia
L5
Diminuição da flexão
dorsal do 10 artelho
e do tornozelo
Figura 4. Síndrome radicular
Dor e transtornos da
sensibilidade
Força muscular de
flexão do joelho
diminuída
L3
L4
Raiz S1
Local da lesão
L5
Reflexo aquileu
diminuído ou abolido.
Diminuição da flexão
plantar dos artelhos e
tornozelos
Figura 5. Síndrome radicular S
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Exames complementares
A solicitação de exames complementares
deve ser orientada a partir das possibilidades
diagnósticas. Não se justifica realizar extensa investigação laboratorial e imagenológica
como rotina de trabalho.
Do ponto de vista laboratorial, nos indivíduos
com suspeita clínica de neoplasia, infecção ou
processo inflamatório, assim como nos indivíduos com mais de 50 anos, nos quais existe
maior incidência de doenças osteometabólicas, fraturas osteoporóticas e metástases,
deve-se incluir a realização de hemograma
completo, velocidade de hemossedimentação, além da determinação de níveis séricos
de cálcio, fósforo, fosfatases ácidas e alcalinas
e eletroforese de proteínas séricas. A hemossedimentação se mostra útil na diferenciação
das lombalgias inflamatórias das mecânicodegenerativas, sendo geralmente normal
nestas últimas situações. Também se mostra
de valia nessa diferenciação a dosagem das
mucoproteínas séricas (fração alfa-1-glicoproteína ácida) e da proteína C reativa, que
estão elevadas nas condições inflamatórias e
neoplásicas. Outros exames que podem ser
solicitados em situações especiais incluem
dosagem do antígeno prostático específico,
pesquisa de paraproteinemia de Bence Jones
e dosagem de creatinina sérica ou realização
da depuração de creatinina.
A realização de radiografias simples da coluna lombossacra pode fornecer informações
diagnósticas valiosas. Deve-se salientar que
em pacientes com mais de 50 anos de idade
é muito freqüente a observação de alterações
degenerativas discovertebrais sem que esse
achado seja responsável pelo quadro clínico
atual, configurando situação de dissociação
10
clínico-radiológica. Em situações selecionadas,
pode haver a necessidade de realização de radiografias dinâmicas, em flexão e extensão da
coluna lombar. Na lombalgia mecânica comum,
com evolução típica, não há necessidade de
realização de radiografias; no entanto, se sua
evolução clínica mostra-se desfavorável ou
atípica, após quatro semanas de tratamento
clínico bem conduzido, ou se apresentarem
recorrências, serão indicadas radiografias convencionais nas incidências ântero-posterior e
em perfil. As radiografias oblíquas devem ser
reservadas para as situações de espondilolistese com ou sem lise associada.
A tomografia computadorizada é de grande
auxílio na abordagem diagnóstica. Deve-se enfatizar que sua solicitação deve ser norteada
por anamnese e exame físico detalhado. Essa
técnica mostra não só a configuração óssea,
como também as partes moles, as raízes nervosas e os discos intervertebrais.
A ressonância nuclear magnética é o exame
de excelência para a detecção de anormalidades da coluna lombar e no diagnóstico de
hérnia discal, alterações degenerativas discais
incipientes, substituições da medula óssea
por tecido tumoral e infecções. Quando utilizada com gadolíneo, mostra vantagens claras
na demonstração de tumores intra-espinhais,
discites e na diferenciação entre hérnia discal
recorrente e tecido cicatricial pós-operatório.
No entanto, seu alto custo e sua disponibilidade
limitada não permitem seu emprego de forma
indiscriminada. Esse método diminuiu a necessidade de exames mais invasivos, com elevada
carga de radiação como a mielografia e a discografia, que hoje são exames de exceção.
A cintilografia óssea deve ser solicitada com
critérios e, apesar da sua baixa especificidade,
TEMAS CONTROVERSOS EM REUMATOLOGIA
mostra sensibilidade maior do que a radiologia
simples na detecção precoce de patologias
tumorais primárias e secundárias, doenças
inflamatórias e metabólicas, como exemplo a
doença de Paget ou a osteíte deformante.
A eletroneuromiografia pode ser solicitada
para pacientes com sinais e sintomas de radiculopatia, com ou sem lombalgia associada, que persiste ou aumenta de intensidade
após quatro semanas de tratamento clínico
bem conduzido, para detectar a severidade
do acometimento neural ou para documentação do nível da lesão em pré-operatório.
Em situações clínicas bem definidas, esse
exame não está indicado. Os métodos de
imagem e os testes eletrodiagnósticos não
se excluem mutuamente, mas geram informações complementares, estando sujeitos a
limitações extrínsecas.
Todos os exames complementares devem
ser solicitados de maneira pertinente ao quadro clínico e ser interpretados em conformida-
DOR LOMBAR
de com a clínica de cada paciente. A solicitação inadequada gera custos importantes ao
sistema de saúde, e sua interpretação incorreta levanta diagnósticos imprecisos e falência
de conduta em grande parte dos pacientes.
Bibliografia recomendada
Antonio SF, Szajubok JCM, Chahade WH. Como diagnosticar
e tratar lombalgias e lombociatalgias. Rev Bras Med 1995;
52:85-101.
Borestein DG, Wiesel SW, Boden SD. Low Back and Neck Pain.
Comprehensive diagnosis and management. Philadelphia:
Elsevier Saunders, 2004.
Cecin HA. Consenso Brasileiro sobre lombalgias e lombociatalgias. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Comitê de
Coluna Vertebral, 2000.
Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. 2.ed. Londres: Mosby
International, 1998.
Natour J et al. Coluna Vertebral. 2.ed. São Paulo: Etcetera
Editora, 2004.
Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. 3.ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.
The World Health Organization. Departament of Noncommunicable Disease Management. Low Back Pain Initiative
– WHO, 1999.
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O papel do
reumatologista no
tratamento. Como
fazer a diferença?
JOSÉ EDUARDO
MARTINEZ
Professor titular do Departamento
de Medicina da Pontifícia
Universidade Católica de São
Paulo (PUC-SP) e doutor em
Reumatologia pela Universidade
Federal de São Paulo (Unifesp)
Introdução
A reumatologia é a especialidade da clínica médica responsável por diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças que
têm nas estruturas do aparelho locomotor suas principais sedes de lesão. Nesse contexto, destacam-se as articulações
e as estruturas periarticulares como elementos bastante suscetíveis a agressões.
Podem-se dividir os agravos ao aparelho locomotor entre aqueles relacionados às doenças propriamente ditas, ocasionadas pelos principais processos patológicos, e as lesões decorrentes de
lesões externas em virtude de estilo de vida, ocupação, ambiente
e até de questões de natureza ocupacional.
Assim, como não poderia deixar de ser, a coluna vertebral e
suas estruturas circunvizinhas se apresentam entre os elementos mais possivelmente comprometidos, já que são bastante
exigidos na execução das funções locomotoras. Embora seja
considerada uma estrutura única, ela é formada por 24 elementos ósseos (vértebras), além do sacro e do cóccix, articulados
entre si por articulações sinoviais (interapofisárias) e encondroses (discos), envoltos por fortes ligamentos e músculos.
Considerando-se a amplitude dos movimentos executados pelas várias regiões da coluna, podem-se supor as inúmeras possi-
bilidades de lesão. Por isso, torna-se necessário
estabelecer estratégias e competências para a
abordagem de pacientes com algias vertebrais.
A dor lombar é a mais freqüente entre elas, visto
que é o segmento que mais se submete às sobrecargas no cotidiano.
A abordagem começa pelo enfrentamento
de uma questão essencial, que é o diagnóstico correto e completo. De acordo com a
propedêutica médica, é fundamental que os
três níveis de diagnósticos sejam explorados:
funcional ou sindrômico, patológico e etiológico. Acrescenta-se ainda o diagnóstico do
impacto na qualidade de vida. Assim, tratar
lombalgia como diagnóstico único é uma
tarefa ingrata e pode ser ineficiente, já que
esse rótulo é insuficiente.
Fica evidente, portanto, que a abordagem
terapêutica e mesmo preventiva decorre da
capacidade diagnóstica. Nesse sentido, os reumatologistas têm muito a contribuir. Como clínicos e conhecedores das técnicas da observação
clínica clássica, aliadas aos exames subsidiários
bem indicados e analisados, os reumatologistas
têm responsabilidades não só em relação aos
pacientes, mas também na formação de colegas
que possam, nos três níveis de atenção à saúde,
deparar com o desafio de atender pacientes com
lombalgia crônica.
A prioridade do tratamento deve ser colocada para a doença de base, o que garantirá
sucesso no longo prazo da abordagem, mas
existem modalidades terapêuticas comuns
a todos os pacientes com lombalgia.
Modalidades terapêuticas
Alguns objetivos estarão sempre presentes
nos tratamentos de doenças musculoesqueléDOR LOMBAR
ticas: aliviar os sintomas, manter a capacidade
funcional e melhorar a qualidade de vida.
As modalidades terapêuticas utilizadas nas
algias vertebrais poderiam, como de costume,
ser abordadas nessa série, divididas em medicamentosas e não-medicamentosas. No caso
das lombalgias, estas últimas adquirem uma
importância tão proeminente que poderíamos
dizer que, em especial, nos casos crônicos, os
medicamentos têm papel adjuvante. Assim,
educação em saúde, exercícios físicos, reabilitação e ainda terapias chamadas de alternativas devem ser discutidas inicialmente.
Terapias não-medicamentosas
Mudanças comportamentais
Tópicos que devem ser enfatizados no auto
cuidado com o corpo são as prevenções primária e secundária dos distúrbios ponderais.
A associação de obesidade, em especial com
aumento da circunferência abdominal, e lombalgia está bem estabelecida. Assim, é necessário
que o profissional de saúde enfatize a importância de educação alimentar no sentido da
manutenção da proporção ideal peso–altura.
Os desequilíbrios ponderais podem ocasionar
alterações biomecânicas causadoras de dor
lombar mecânico-postural, bem como degeneração de estruturas vertebrais, ou ainda ser
agravantes de outras doenças da coluna vertebral1,2. Em casos de obesidade mórbida, tem
sido inclusive proposto que pacientes com
lombalgia possam se beneficiar de cirurgia de
redução gástrica3.
Quanto às questões relacionadas a posturas
e atividades diárias, seria importante a realização de um inventário individual das atividades do cotidiano que habitualmente causam
13
desconforto ou mesmo dor. A identificação
de hábitos, posturas e atitudes ocupacionais
e mesmo de lazer que submetam as estruturas lombares às sobrecargas mecânicas
permitirá uma discussão individualizada nas
adaptações necessárias para a proteção dessa importante região do aparelho locomotor.
Os fatores mais freqüentemente associados
à piora da lombalgia são carregamento de
peso, posturas estáticas e posição sentada
por tempo prolongado4.
Discussão sobre o ambiente do lar e ocupacional deve estar presente em qualquer
programa de educação em saúde. A influência de móveis e equipamentos tem sido bem
estudada no âmbito ocupacional, mas poucos artigos abordam questões ambientais em
casa e no lazer5,6,7,8.
Terapias estruturadas visando a modificações comportamentais, como a terapia
cognitivo-comportamental, são alternativas
interessantes e eficazes para pacientes que
têm acesso a esse tipo de serviço. Os tratamentos comportamentais procuram reduzir a
incapacidade por meio de modificações de contingências ambientais e processos cognitivos9.
Deve-se também comentar a metodologia
conhecida como “escola de postura” ou “escola de coluna”. Trata-se de um curso que alia
técnicas de educação em saúde, exercícios
físicos e apoio psicológico para pacientes.
Embora haja certa controvérsia quanto aos resultados no longo prazo, a literatura apresenta evidências moderadas quanto ao benefício
para dor lombar inespecífica. Temos aqui novamente a questão do acesso a essas iniciativas,
que, em geral, são prerrogativas de serviços
de saúde de nível terciário10.
14
Exercícios físicos
A prática de atividade física é essencial a qualquer planejamento terapêutico para patologias
musculoesqueléticas. Se a função do aparelho
locomotor é o movimento, seria um contrasenso se o exercício físico não fizesse parte da
correção desses distúrbios.
Temos situações distintas de acordo com
a evolução. Nos casos agudos, os exercícios
não se mostram efetivos em relação às evidências científicas presentes na literatura.
Nos casos subagudos, há alguma evidência
de que programas de exercícios graduados
podem diminuir o absenteísmo ao trabalho. As
melhores evidências são no sentido de que a
atividade física pode ser levemente efetiva em
diminuir a dor e melhorar a função em adultos
com dor lombar crônica11. Embora sua eficácia esteja determinada, não se sabe qual é a
melhor maneira de ser implementada. Maher
et al., em uma revisão sistemática, concluíram
que vários fatores influenciam sua eficácia.
Programas intensivos, presença de supervisão
e inclusão de princípios da terapia comportamental promovem ganho de eficácia12. Entre
as modalidades mais citadas, estão alongamento, fortalecimento muscular paravertebral
e abdominal e atividades aeróbicas de baixo
impacto. Tanto a realização de exercícios em
solo como em água tem sido proposta13.
Outra controvérsia bastante freqüente na literatura é a indicação de repouso no leito nos
casos de dor lombar aguda. Em revisão sistemática recente, concluiu-se que se manter em
atividade ou em repouso no leito não causa diferenças significativas nos resultados clínicos. Por
outro lado, o repouso no leito prolongado pode
causar dano. Assim, é mais razoável aconselhar
os pacientes a permanecerem ativos14.
TEMAS CONTROVERSOS EM REUMATOLOGIA
Terapia física
Órteses (colete)
As modalidades de fisioterapia podem ser
divididas de acordo com o grau de eficácia.
O uso do laser, embora diminua a dor no curto prazo, parece ter pouca importância clínica
quanto a seu efeito13. A massoterapia é bastante popular na terapia da dor lombar desde
o início dos tempos. Vários estilos de massagem podem ser utilizados como tratamento
único ou dentro de um programa de reabilitação multiprofissional. Revisões sistemáticas
têm concluído sua eficácia, porém não se conhece realmente o tamanho de seu efeito15-17.
A hidroterapia tem grande popularidade entre
os pacientes. A literatura apresenta dois ensaios clínicos randomizados que demonstraram
que essas técnicas são ineficientes18,19. O uso
de estimulação elétrica nervosa transcutânea
(Tens), geralmente usada para obtenção de
analgesia, também tem seu valor contestado
na literatura como intervenção única20-22. Da
mesma forma, o ultra-som é usado para efeito
analgésico, porém a única revisão sistemática
não demonstrou benefício23. A indicação de tração para induzir a separação vertebral também
está envolta em controvérsia. As revisões sistemáticas demonstram falta de benefício clínico
ou valor ignorado24-26.
O uso de órteses com o objetivo de alívio da
dor, suporte e proteção nas agudizações e
para facilitar a movimentação tem-se popularizado. Observa-se, porém, falta de comprovação científica. Seu valor é ignorado segundo
duas revisões sistemáticas28,29.
Acupuntura
O uso de acupuntura em dor musculoesquelética crônica tem sido preconizado. No caso da
dor lombar aguda, uma revisão sistemática recente não conseguiu concluir sua eficácia. Na
lombalgia crônica, a acupuntura é mais eficaz
para alívio da dor e da capacidade funcional
que placebo. A revisão conclui que ela pode
ser útil como terapêutica adjuvante27.
DOR LOMBAR
Cirurgias
A indicação de procedimentos cirúrgicos está
restrita a diagnósticos específicos que não são
passíveis de tratamento conservador.
As modalidades citadas, quando indicadas
com base em uma avaliação clínica individualizada e fazendo parte de um planejamento
terapêutico com objetivos, métodos e formas
de acompanhamento bem definidos, terão
benefício garantido. A falta de benefício comprovado pelas revisões sistêmicas não deve
ser motivo de exclusão de seu uso, desde
que o racional da indicação justifique. Deve-se
também observar que a dor lombar, além do
aspecto físico, ajusta-se a um modelo biopsicossocial de doença. Desse racional decorre a
necessidade de que, sempre que possível, a
abordagem seja multiprofissional.
Terapias medicamentosas
O uso de medicamentos na lombalgia visa basicamente o alívio da dor e o tratamento de
uma eventual doença de base. Em relação ao
tratamento de doenças causadoras de dor
lombar, esse deve ser individualizado com base
nos diagnósticos realizados e em seu estadiamento. Quanto ao alívio da dor, recomenda-se
que se leve em conta intensidade, periodicidade e fatores agravantes como a associação
15
com depressão e ansiedade. Os medicamentos analgésicos devem ser prescritos pelo
menor tempo necessário, levando-se em consideração contra-indicações, possíveis efeitos
colaterais, condições prévias do paciente e
aspectos específicos de cada subpopulação,
por exemplo, faixa etária. Sua eficácia tem-se
mostrado maior com o uso regular e não de
acordo com a demanda.
As principais modalidades farmacêuticas
utilizadas na dor lombar são:
vos e não aliviam a dor radicular. Deve-se
respeitar seu perfil de segurança31-32.
Paracetamol
Essa classe farmacológica tem efeito antinociceptivo em dor crônica e dor neuropática em especial. Essa evidência indica que os antidepressivos
podem ser efetivos na dor lombar crônica35.
Há evidências fortes no sentido da efetividade do paracetamol no alívio da dor no
curto prazo30.
Antiinflamatórios não-hormonais
Pelo menos duas revisões sistemáticas
demonstraram que os antiinflamatórios
não-hormonais aliviam a dor, mas não têm
qualquer efeito no retorno ao trabalho, na
história natural ou na cronicidade. Os vários antiinflamatórios são igualmente efeti-
16
Relaxantes musculares
Três revisões sistemáticas demonstraram que
os relaxantes musculares, independentemente
do tipo a ser usado, reduzem a dor. Deve-se,
porém, usá-los com precaução em virtude de
seus possíveis efeitos adversos31,33,34.
Antidepressivos
Opióides
Agentes opióides fracos são considerados
efetivos no tratamento de curto prazo da dor
lombar aguda ou crônica agudizada30.
Injeções epidurais
Há evidências conflitantes quanto à sua eficácia36.
TEMAS CONTROVERSOS EM REUMATOLOGIA
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TEMAS CONTROVERSOS EM REUMATOLOGIA
PREXIGE ®
lumiracoxibe
Forma farmacêutica e apresentações comercializadas:
Comprimidos revestidos. Prexige® 100 mg: embalagens com 20 comprimidos. Prexige® 400 mg: embalagens com 4 e 7 comprimidos.
Indicações: tratamento dos sintomas da osteoartrite e da artrite reumatóide. Tratamento da dor aguda e da dismenorréia primária.
Posologia: osteoartrite: 100 mg uma vez ao dia; artrite reumatóide: 200 mg uma vez ao dia; dismenorréia: 200 mg ou 400 mg uma vez ao dia, não
excedendo 10 dias consecutivos; dor aguda: 400 mg uma vez ao dia, não excedendo 10 dias consecutivos. Deve-se iniciar o tratamento com a menor
dose em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada. Deve-se fazer uma reavaliação periódica quanto às necessidades
do paciente em relação à terapia, especialmente nos pacientes com osteoartrite e artrite reumatóide.
Contra-indicações: hipersensibilidade conhecida ao lumiracoxibe ou a qualquer um dos excipientes; hipersensibilidade conhecida ao ácido acetilsalicílico ou
a qualquer outro antiinflamatório não-esteróide, disfunção renal grave; doença hepática grave, dor pós-operatória de cirurgia de ponte de safena e mamária.
Interações medicamentosas: deve-se monitorar a função renal quando em uso concomitante com ciclosporina, tacrolimo e lítio. Deve-se ter cuidado
com o uso concomitante com diuréticos e anti-hipertensivos (inibidores da ECA ou antagonistas da angiotensina II). Deve-se evitar o uso de altas doses
de ácido acetilsalicílico, de outros AINE´s ou de inibidores seletivos de COX-2 concomitantemente a Prexige®. A atividade anticoagulante deve ser
monitorada cuidadosamente em pacientes tomando varfarina ou substâncias similares. O lumiracoxibe tem baixo potencial para ocasionar interações
farmacocinéticas com outros substratos de CYP2C9 (ex.: varfarina).
Precauções e advertências: evitar no terceiro trimestre de gravidez, porque, assim como os outros medicamentos que inibem a síntese de prostaglandina,
pode causar inércia uterina e fechamento prematuro do ducto arterial. Não deve ser usado durante o primeiro e segundo trimestres de gravidez a menos
que o benefício potencial para as pacientes justifique o risco potencial para o feto. Não deve ser usado por mulheres que estejam amamentando. Não é
recomendado em pacientes com histórico de doença gastrointestinal, com ulceração péptica ativa ou sangramento gastrintestinal, doença do intestino
inflamado e em pacientes com idade inferior a 18 anos. Os pacientes com função hepática anormal devem ser monitorados. Deve-se estar atento em
relação à retenção de fluido grave e edema. Deve-se ter cuidado com os pacientes idosos e em pacientes usando concomitantemente qualquer outro AINE
ou ácido acetilsalicílico/aspirina. Deve-se ter precaução e/ou monitoramento em pacientes com disfunção renal, hepática ou cardíaca e em pacientes com
alto risco de eventos cardiovasculares ou com história de doença cardíaca isquêmica, doença vascular periférica e doença cerebrovascular, pacientes
com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase grave ou mal absorção de glicose-galactose (comprimidos de 100 mg
contém lactose). O tratamento deve ser descontinuado nos casos de reações cutâneas sérias, lesões nas mucosas ou outros sinais de reações alérgicas.
Reações adversas: as reações adversas comuns são: sintomas de gripe, infecção do trato respiratório (ex.: bronquite), infecção do trato urinário,
tontura, cefaléia, tosse, faringite, dor abdominal, constipação, diarréia, dispepsia, náusea, vômito, flatulência, fadiga e edema. Os seguintes efeitos
adversos incomuns a raros, mas sérios: síncope, pancitopenia, infarto do miocárdio, hemorragia gastrintestinal, hepatite, insuficiência renal, acidente
cerebrovascular, angioedema e anafilaxia. Material destinado exclusivamente à classe médica.
Uso adulto
Venda sob prescrição médica
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