elsie cobra teixeira efeitos dos exercícios na paralisia facial

ELSIE COBRA TEIXEIRA
EFEITOS DOS EXERCÍCIOS NA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
IDIOPÁTICA: REVISÃO SISTEMÁTICA DE ENSAIOS CLÍNICOS ALEATÓRIOS
Monografia apresentada a Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina para obtenção do Título de
Especialista
em
Intervenção
Fisioterapêutica
nas
Doenças
Neuromusculares.
SÃO PAULO
2004
ELSIE COBRA TEIXEIRA
EFEITOS DOS EXERCÍCIOS NA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
IDIOPÁTICA: REVISÃO SISTEMÁTICA DE ENSAIOS CLÍNICOS ALEATÓRIOS
Monografia apresentada a Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina para obtenção do Título de
Especialista
em
Intervenção
Fisioterapêutica
nas
Doenças
Neuromusculares.
Orientador: Profº Dr. Jefferson Rosa Carsoso
SÃO PAULO
2004
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRÚRGIA
Chefe do Departamento: Profª Dra. Débora Amado Scerni
Coordenadores do Curso de Especialização em Intervenção Fisioterapêutica
nas Doenças Neuromusculares: Profº Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira e Ms.
Francis Meire Fávero Ortensi.
iii
ELSIE COBRA TEIXEIRA
EFEITOS DOS EXERCÍCIOS NA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
IDIOPÁTICA: REVISÃO SISTEMÁTICA DE ENSAIOS CLÍNICOS ALEATÓRIOS
Presidente da Banca:
Profº Dr. Jefferson Rosa Cardoso
Banca Examindora:
Ms. Alfredo Alexander Raspa da Silva
Dra. Sissy Veloso Fontes
Aprovado em: ___/___/___.
iv
DEDICATÓRIA
A Deus
pela vida e capacidade de conhecer,
descobrir e pesquisar.
Aos meus pais, Elson e Fátima,
pelo amor incondicional e total dedicação.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Profº Dr. Jefferson Rosa Cardoso
pela orientação dessa pesquisa, e por me conduzir
na busca do conhecimento científico.
À Profª Ms. Francis Meire Fávero Ortensi
pela compreensão e apoio durante esse ano.
Aos meus pais
pela colaboração e disposição para ajudar-me a
finalizar essa pesquisa.
Ao Vinícius
pela compreensão afetiva e
apoio moral durante todo esse ano.
vi
A Fisioterapia sem o profissional consciente
é como o sol sem brilho.
A busca pelo conhecimento científico nos torna
profissionais mais conscientes do nosso
papel como Fisioterapeuta.
Elsie Cobra Teixeira
vii
SUMÁRIO
Dedicatória
v
Agradecimentos
vi
Resumo
ix
I. Introdução
1
II. Objetivos
4
III. Hipótese
4
IV.Métodos
5
V. Resultados
8
VI. Discussão
11
VII. Implicações para Prática Clínica
14
VIII. Implicações para Pesquisas
15
IX. Conclusões
17
X. Referências
18
Abstract
Bibliografia Consultada
viii
RESUMO
Introdução: As intervenções fisioterapêuticas têm um papel importante diante da
Paralisia Facial Periférica Idiopática (PFPI) ou Paralisia de Bell, prevenindo ou
minimizando suas complicações. Essas intervenções podem ser por meio de
exercícios que estimulem a expressão facial. Objetivos: Investigar os efeitos dos
exercícios associados ou não ao biofeedback por espelho sobre a PFPI.
Métodos: O tipo de estudo utilizado foi a revisão sistemática de ensaios clínicos
aleatórios (ECA). Foram utilizadas seis bases de dados (COCHRANE LIBRARY,
EMBASE, MEDLINE, PEDRO, DARE e LILACS) com suas respectivas estratégias
de busca, sem restrição de idioma ou data de publicação na identificação dos
estudos. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de PFPI. Os desfechos
clínicos considerados foram a simetria da face, a sincinesia e a rigidez da
musculatura, a mobilidade labial e os aspectos físicos e sociais dos pacientes
com PFPI. Para avaliação desses desfechos foram selecionadas as seguintes
escalas: House-Brackmann Scale, Linear Measurement Index, Facial Disability
Index (FDI), Lip-lenght (LL) e Snout (S) Índices, e 4 level scale. A qualidade dos
métodos foi avaliada segundo a lista Delphi. Resultados: Quatro ECA
preencheram os critérios de inclusão. Cento e onze pacientes (53 no grupo de
tratamento e 58 no controle) foram estudados. Do total de pacientes estudados,
57 tinham diagnóstico de PFPI ou de Paralisia de Bell. O tempo médio de lesão
variou entre 16 e 46 meses. A duração do tratamento variou entre um e 12
meses. Os artigos pontuaram entre quatro e cinco pontos na avaliação de
qualidade. Conclusão: Não foi encontrado evidências suficientes para concluir
sobre os efeitos dos exercícios de expressão facial associado ou não ao
biofeedback sobre a PFPI.
Descritores: Paralisia facial idiopática/reabilitação. Técnicas de fisioterapia.
Exercícios. Ensaio controlado aleatório. Revisão sistemática.
ix
1
I. INTRODUÇÂO
A Paralisia Facial Periférica Idiopática (PFPI) ou Paralisia de Bell é
considerada um transtorno do sistema nervoso periférico, com comprometimento
do nervo facial, causando paresia ou paralisia unilateral dos músculos da face de
início agudo, sem causa específica1. É uma enfermidade relativamente benigna e
somente alguns casos não têm evolução satisfatória. Nestes, a paralisia facial
pode se tornar um problema psicológico devido a alteração estética da face e da
qualidade de vida2.
Os primeiros relatos sobre a PFPI foram descritos por Avicenna que viveu
entre 980 e 1037. Após este achado, a PFPI foi encontrada nos manuscritos de
Nicolaus Anton Friedreich em 1797, aproximadamente, 24 anos antes do trabalho
mais famoso publicado sobre o tema por Sir Charles Bell3.
A etiologia da PFPI ainda não é totalmente esclarecida. Existem pelo
menos três teorias em debate: a teoria viral (vírus herpes simples – tipo I), a
vascular (isquemia) e a auto-imune4. Alguns autores sugerem que as alterações
climáticas influenciam no aparecimento da doença. A incidência é de 23 a
35/100.000 casos e ambos os gêneros com mais de 30 anos são acometidos5-6.
A sincinesia, cuja incidência pode variar entre 1,7 a 42%, é uma das
complicações mais encontradas na PFPI e consiste na inibição do músculos
levantador da pálpebra e ptose palpebral quando ocorre a abertura da boca3,7.
Devido a persistência dessa sincinesia e utilização de exercícios ou eletroestimulação de forma inadequada a recuperação total da função muscular facial
pode ser.tardia8.
2
Duas revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane sobre o efeito do
corticoesteróide (prednisona)9 e do antiviral (aciclovir)10 foram realizadas
recentemente. A primeira aponta por meio de uma metanálise que 13/59 dos
pacientes alocados para receber a terapia com o esteróide tiveram uma
recuperação da função motora facial incompleta após seis meses, comparado
com 15/58 pacientes do grupo controle. A conclusão da segunda revisão mostrou
que não há evidências sobre a eficácia da droga antiviral sobre a recuperação
funcional facial, embora a utilização em conjunto com o corticoesteróide pode ser
útil.
O tratamento por meio da fisioterapia também é preconizado e vem sendo
descrito desde a década de 50. O primeiro ensaio clínico aleatório foi publicado
em 1958. Os autores comparam a utilização da eletro-estimulação (corrente
galvânica) e a foto-estimulação (infravermelho) associada a massagem realizada
pelo próprio paciente. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi
encontrada entre os dois tratamentos11.
Uma revisão sistemática sobre os efeitos da eletro-termoterapia foi
realizada em 200312. Várias modalidades foram investigadas separadamente,
como
por
exemplo: eletro-estimulação,
ondas-curtas,
ultra-som,
laser e
biofeedback por eletromiografia de superfície. Como síntese, os autores apontam
a utilização destas modalidades complementares, mas nenhuma parece ser
superior. Vale ressaltar a inclusão de ensaios clínicos não controlados, relato de
série de casos e retrospectivos, o que demonstra um viés de seleção. Um autor8
relata contra-indicação da eletro-estimulação com a finalidade de tratar os
pacientes com PFPI. Por um outro lado, autores vêm demonstrando que a
3
combinação entre a eletro-estimulação e a foto-estimulação associadas aos
corticoesteróides parece levar a uma completa recuperação funcional13-14.
Devido as incertezas sobre os efeitos da eletro-estimulação e da ação
medicamentosa em pacientes com PFPI é proposta uma revisão sistemática
sobre os efeitos dos exercícios faciais e biofeedback por espelho.
4
II. OBJETIVOS
Investigar os efeitos dos exercícios associados ou não ao biofeedback por
espelho sobre a Paralisia Facial Periférica Idiopática (PFPI).
III. HIPÓTESE
Exercícios faciais com ou sem biofeedback por espelho não são mais
efetivos que a não realização de um programa de fisioterapia ou somente
exercícios faciais.
5
IV. MÉTODOS
Para atingir os objetivos propostos foi escolhida a revisão sistemática de
ensaios clínicos aleatórios. Este estudo foi realizado no Setor de Neurologia e
Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, no Programa de Pós-graduação em Intervenção Fisioterapêutica nas
Doenças Neuromusculares.
Para a localização dos ensaios clínicos aleatórios (ECA) foi criada uma
estratégia de busca que correlacionava o tipo de doença, os tipos de intervenções
e os ECA. Essa estratégia foi realizada nas seguintes bases de dados: Cochrane
Library, EMBASE (1980-2004), MEDLINE (1966-2004), LILACS (1982-2004),
PEDRO (Physiotherapy Evidence Database) e DARE (Database of Reviews of
Effects). Não houve restrição de idioma e data de publicação. Os descritores
utilizados para o tipo de doença foram: paralisia facial periférica idiopática,
paralisia facial e paralisia de Bell; para o tipo de intervenção foram: fisioterapia,
cinesioterapia, terapia por exercícios, exercícios de mímica ou expressão facial e
massagem; e, para o tipo de estudo, os descritores foram: ensaio clínico aleatório,
revisão sistemática e metanálise. Vale ressaltar que a estratégia proposta pelo
Grupo de Doenças Neuromusculares da Colaboração Cochrane foi amplamente
seguida.
Os estudos selecionados para essa revisão foram os ensaios clínicos
aleatórios que ressaltassem a cinesioterapia associada ou não ao biofeedback
(por meio de espelho) como forma de tratamento para pacientes com PFPI. Os
exercícios para o treinamento neuromuscular são os de mímica facial ou
expressão facial. Suas funções são: estimular a combinação de movimentos
6
funcionais da face e da expressão facial; promover a simetria da face; controlar e
reduzir a sincinesia; reintegrar as expressões emocionais e manter a musculatura
ativa e a percepção do movimento8. O biofeedback é uma técnica que utiliza
certos equipamentos que revelam ao indivíduo alguns dos seus eventos
fisiológicos normais ou anormais, na forma de sinais visuais ou auditivas e, os
ensina como manipular esses eventos no intuito de melhorar a resposta de
interesse15. Foram excluídos os artigos que relatassem qualquer outro tipo de
tratamento como: medicamentoso e ou cirúrgico ou com fisioterapia (eletro-termofototerapia).
Os desfechos clínicos considerados foram: simetria da face, sincinesia,
rigidez da musculatura, mobilidade labial e os aspectos físicos e sociais dos
pacientes com PFPI. Para avaliação desses desfechos foram selecionadas as
escalas descritas a seguir: House-Brackmann Scale: classificada como escala
universal pela American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Comitê de Desordens do Nervo Facial. Foi proposta e modificada por House e
Brackmann16 em 1985. Analisa a simetria, sincinesia, rigidez e mobilidade global
da face. É dividida em 6 categorias (normal, disfunção leve, disfunção moderada,
disfunção moderadamente grave, disfunção grave e paralisia completa); Linear
Measurement Index: escala alternativa a House-Brackmann Scale, desenvolvida
por Burres e Fisch17 em 1986. Analisa a simetria e a função global da face, de
forma
objetiva e
quantitativa; Facial
Disability Index:
desenvolvido por
VanSwearingen e Brach18. Trata-se de um questionário com 10 questões que
avalia aspectos físicos e sociais dos pacientes (mastigação, deglutição,
comunicação, mobilidade labial, alterações emocionais e integração social); Liplenght (LL) e Snout (S) Index19: avalia a mobilidade labial por meio da função da
7
musculatura peri-oral. É medida a distância entre as comissuras labiais em
milímetros, em diferentes movimentos labiais e Four Level Scale: escala subjetiva
que avalia a sincinesia e a rigidez. É classificada como: 0 = normal, 1= leve, 2 =
moderada e 3 = grave.
Os artigos incluídos foram avaliados quanto sua qualidade e, para isso, a
lista Delphi20 foi utilizada. Esta consiste de nove itens com respostas “sim” e
“não”, sendo que a somatória de respostas “sim” é a pontuação final. Os itens
são: 1. aleatorização; 2. ocultação da alocação; 3. grupos eram similares; 4.
descrição dos critérios de elegibilidade; 5. mascaramento do avaliador; 6.
mascaramento do terapeuta; 7. mascaramento do paciente; 8. medidas de
tendência central e variabilidade; 9. análise por intenção de tratar.
Os dados são apresentados na forma descritiva. As metanálises não foram
realizadas, pois os estudos apresentavam características incompatíveis para
serem agrupados, como por exemplo: tipo de tratamento (incluindo o tratamento
do grupo controle), tempo de duração do estudo e desfechos.
8
V. RESULTADOS
Foram encontrados 132 resumos relacionados a PFPI após a utilização da
estratégia de busca em cada base de dado que se encontram distribuídos da
seguinte forma: Cochrane Library = 33, EMBASE = 37, MEDLINE = 28, LILACS =
24, PEDRO = 02 e DARE = 08. Alguns estudos (n = 25) estavam indexados em
duas ou mais bases de dados, ocorrendo a duplicação dos mesmos. Cento e um
artigos foram excluídos por não se encaixarem nos critérios de inclusão. Cinco
estudos contemplavam os objetivos deste estudo e foram adquiridos e
avaliados21-25. Um estudo foi excluído por não ter o desfecho clínico de interesse
do estudo25.
Nos quatros estudos inclusos, foram totalizados 111 pacientes (53 no
grupo de tratamento e 58 no controle). Do total de pacientes estudados, 57 tinham
diagnóstico de PFPI ou de Paralisia de Bell. O tempo médio de lesão variou entre
16 e 46 meses. A duração do tratamento variou entre um e 12 meses.
Beurskens e Heymans (2003)21 estudaram 50 pacientes (25 no grupo de
tratamento – média idade = 43 anos e 25 no grupo controle – média idade = 44
anos), com tempo médio de lesão de 16 meses, durante três meses. Duas perdas
foram relatadas. Os desfechos foram: rigidez, mobilidade labial, aspectos físicos e
sociais. O grupo de tratamento realizou terapia de mímica facial (exercícios de
expressão facial), uma vez por semana, com duração de 45 minutos, totalizando
10 sessões para cada participante. Os exercícios também foram orientados para
serem realizados em domicílio. O grupo controle não realizou algum tipo de
tratamento. A conclusão dos autores foi que a terapia por mímica facial é uma boa
9
escolha para o tratamento da PFPI nos desfechos redução da rigidez e
mobilidade labial.
Nakamura et al. (2003)22 testaram a eficácia dos exercícios estimulados
pelo biofeedback por espelho, durante 30 minutos diários de atividades (com
orientação domiciliar), por 10 meses. Doze pacientes foram alocados para o
grupo de tratamento e 15 no grupo controle (sem tratamento). Os exercícios
envolviam a manutenção dos olhos abertos simetricamente durante três
movimentos específicos da boca. Não houve relatos de perdas. O desfecho foi a
mensuração da sincinesia, calculada pela percentagem da assimetria da largura
dos olhos abertos, por meio de fotografias. Ao término do estudo, foi concluído
que o biofeedback por espelho foi eficaz na prevenção da sincinesia.
Segal et al. (1995)23 realizaram o estudo com dois grupos de tratamento
compostos por cinco pacientes cada. O tratamento oferecido ao grupo principal
era um protocolo de exercícios de “pequenos movimentos”, enquanto exercícios
padrões foram estimulados no grupo controle. Os desfechos clínicos foram a
mensuração da sincinesia a da simetria facial. Após um mês de tratamento,
obtiveram-se resultados similares quanto a simetria e leve redução da sincinesia
no grupo de tratamento com os exercícios de “pequenos movimentos”, porém
sem diferença estatisticamente significante.
O estudo de Ross et al. (1991)24 foi o único que teve três grupos de
comparação, embora nesta revisão não será considerado o terceiro grupo (n = 6),
pois os pacientes não apresentavam o diagnóstico de PFPI. O grupo principal era
composto por 11 pacientes
que foram
tratados com biofeedback por
eletromiografia de superfície e espelho e, o grupo de comparação, por 13
pacientes tratados com exercícios realizados de frente para o espelho. Os
10
pacientes foram tratados durante um ano e não foram relatadas perdas. O
desfecho analisado foi a função motora facial (medida linear do movimento facial,
movimento voluntário e resposta elétrica). Ambos os grupos melhoram quanto a
simetria do movimento voluntário e da medida linear.
Todos os estudos incluídos foram submetidos a uma avaliação de
qualidade conforme a lista Delphi20. Os estudos foram considerados de qualidade
moderada, com pontuação entre quatro e cinco, conforme tabela 1. Nenhum
estudo foi excluído por baixa qualidade.
Tabela 1. Avaliação da qualidade dos métodos utilizando a lista Delphi.
Pontuação
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Total
21
sim
não
sim
sim
não
não
não
sim
não
4
22
sim
não
sim
sim
sim
não
não
não
não
4
sim
não
sim
sim
não
não
não
sim
não
4
sim
não
sim
sim
sim
não
não
sim
não
5
Estudo
Beurskens 2003
Nakamura 2003
Segal 1995
Ross 1991
23
24
1. aleatório; 2. ocultação da alocação; 3. grupos similares; 4. elegibilidade; 5. mascaramento do
avaliador; 6. mascaramento do terapeuta; 7. mascaramento do paciente; 8. medidas de tendência
central e variabilidade; 9. análise por intenção de tratar.
11
VI. DISCUSSÃO
A relevância desse estudo está associada à falta de um protocolo de
tratamento eficaz e efetivo para pacientes com PFPI utilizando a fisioterapia
(exercícios e ou eletro-termo-fototerapia). Por esta razão, foi proposta esta
revisão sistemática. Há ainda escassez de estudos encontrados nas diversas
bases de dados utilizadas, o que reforça a importância deste trabalho. Apenas
cinco ensaios clínicos foram encontrados no período de 1958 a 2004. Isto deve
ser utilizado como alerta aos profissionais da área da saúde, pois os estudos
primários (ECA), que respondem as perguntas de tratamento, ainda estão sendo
realizados de maneira discreta e gradativa.
Ensaio clínico aleatório (ECA) é um modelo de pesquisa analítica, que tem
na sua essência a capacidade de alocar os participantes, aleatoriamente, para
receber uma das intervenções propostas pelo estudo. Ainda, é um modelo de
pesquisa primário com melhor qualidade para avaliar intervenções em saúde,
tanto de tratamento, quanto de prevenção26. Em geral, há um aumento
considerável nas publicações de ensaios clínicos aleatórios em fisioterapia, porém
não relacionadas a PFPI27. Com a finalidade de propor um método livre de vieses,
foi fundada em 1992, a Colaboração Cochrane. As revisões sistemáticas
conseguem agrupar e sintetizar as melhores evidências disponíveis na literatura28.
Beurskens e Heymans (2003)21 estudaram os exercícios de mímica facial
em 50 pacientes aleatorizados igualmente em grupo tratamento e grupo controle.
A conclusão foi que esses exercícios têm efeitos positivos sobre os pacientes com
PFPI. Foram utilizados vários instrumentos para avaliação de algumas
características como: rigidez, mobilidade peri-oral e aspectos físicos e sociais dos
12
pacientes. A análise estatística foi realizada nos seguintes desfechos: Facial
Disability Index18, Lip-lenght (LL) e Snout (S) Index19, porém a Escala de HouseBrackmann16, que é indicada como um desfecho clínico importante, foi somente
utilizada para incluir e classificar os participantes no estudo, e não para verificar a
melhora dos pacientes.
Nakamura et al. (2003)22 utilizou um grupo de exercícios e um instrumento
não mencionado por nenhum dos outros autores e, por isso, sua comparação com
os demais se torna impossível. A inclusão e classificação dos pacientes foram
feitas por meio da não resposta muscular a estimulação elétrica e, a Escala
House-Brackmann16, nem foi se quer citada pelo autor. A justificativa da melhora
do quadro foi baseada no tratamento neuromuscular (mecanismo central) e na
plasticidade nervosa (mecanismo periférico).
Segal et al. (1995)23 realizaram um ECA que com objetivo de diminuir a
sincinesia comparando uma terapia convencional com um protocolo de exercícios
de “pequenos movimentos”. O número de participantes em cada grupo era
pequeno (n = 5) e, ainda, alguns pacientes tinham apenas cinco meses de lesão o
que poderia causar viés devido estarem no período na qual pode ocorrer uma
melhora espontânea. Ressalta-se que quase todos pacientes (9/10) tinham o
diagnóstico de PFPI.
O estudo de Ross et al. (1991)24 foi o único que teve três grupos, porém os
participantes do terceiro grupo não apresentavam o diagnóstico de PFPI. Os
outros dois grupos utilizavam o biofeedback por espelho associado ou não a
eletromiografia de superfície e ambos os grupos melhoraram, mas não obtiveram
resultados com significância estatística. Os 31 pacientes tinham diversas causas
de Paralisia Facial, somente quatro foram considerados com PFPI.
13
Todos os estudos utilizavam exercícios de mímica facial como base do
tratamento, porém cada um teve sua especificidade. Dois21,23 utilizavam
exercícios de expressão facial demonstrando sensações como alegria (sorrir),
tristeza (choro), canto (assobiar); outro22 já impôs uma forma de movimentar os
lábios sem fechar os olhos, e finalmente, o último24 não descreveu o tipo de
exercício empregado. A utilização de exercícios de mímica facial associados ou
não ao biofeedback por espelho parece ter efeitos benéficos sobre os pacientes
com PFPI.
Cada autor utilizou um desfecho diferente. Nenhum utilizou a Escala de
House-Brackmann16 como desfecho principal e, quando a utilizaram, foi apenas
para incluir e classificar os pacientes. Outro desfecho, utilizado por dois autores23, foi a Linear Measurement Index17 similar a House-Brackmann16 segundo
24
citação de Segal et al. (1995)23.
A Paralisia Facial pode ser idiopática ou ter outras causas. Dos 111
pacientes inclusos, 57 tinham diagnóstico de Paralisia Facial Periférica Idiopática
(PFPI), o restante pertenciam aos outros tipos de Paralisia Facial causados por
neuromas acústicos (n = 27), Herpes Zoster (n = 24), traumas (n = 3), neuromas
das meninges (n = 2), doença de Lyme (n = 1), trombo em artéria jugular (n= 1),
neuromas faciais (n = 1), trauma (n = 1) e um caso não foi especificado.
Quanto à avaliação de qualidade dos estudos, estes foram considerados
moderados, com pontuação menor ou igual a cinco (máximo de nove pontos)20.
Um dos motivos para isto é a não descrição da ocultação da alocação (descrição
da alocação dos participantes por meio de envelopes selados e opacos, após a
geração dos números) e a não descrição da análise dos dados por intenção de
tratar (análise em todos os pacientes aleatorizados, levando em consideração,
14
inclusive, as perdas). Outro motivo é a impossibilidade do mascaramento
(terapeuta e paciente) quando o exercício é praticado. Ainda vale ressaltar a
publicação do Consort-Statement29 em 2001 (grupo de pesquisadores e editores
de revistas especializadas que estipularam normas para realização e publicações
dos ECA). Dois estudos incluídos foram escritos antes dessas normalizações.
VII. IMPLICAÇÕES PARA PRÁTICA CLÍNICA
A pergunta deste estudo ainda permanece em aberto, pois não foram
detectadas nos estudos incluídos nesta revisão as diminuições para grau II ou
inferior na Escala House-Brackmann16 e na Four Level Scale que envolvem a
diminuição da sincinesia e rigidez além da melhora da simetria e da mobilidade
global da face.
Do ponto de vista prático, deve-se levar em consideração: a praticidade da
utilização do espelho (baixo custo e fácil acesso) diferentemente dos aparelhos de
eletro-estimulação ou de biofeedback por eletromiografia de superfície, a
orientação domiciliar, o conhecimento do paciente na realização dos exercícios de
mímica facial o que facilita em sua execução, o conhecimento do terapeuta em
diferenciar os diversos graus de ambas escalas e a experiência ou não do
terapeuta com os exercícios de expressão facial. As melhoras observadas nos
desfechos clínicos podem ser temporárias.
15
VIII. IMPLICAÇÕES PARA PESQUISAS
Uma das principais implicações resultantes desta revisão sistemática é a
necessidade de novas pesquisas para investigar os efeitos dos exercícios de
expressão facial associados ao biofeedback por espelho nos pacientes com PFPI.
Esses exercícios poderiam prevenir ou reduzir a sincinesia, melhorar a
funcionalidade orofacial, e, ainda, evitar o isolamento social. Para tanto, sugere-se
a condução de um ensaio clínico aleatório segundo as orientações do ConsortStatement29. Esse estudo deve ter respostas livres de vieses e contribuir para a
tomada de decisão clínica em pacientes com PFPI. Segue a proposta desse novo
estudo.
O objetivo seria comparar os efeitos dos exercícios de expressão facial
associado ao biofeedback por espelho com grupo controle. O processo aleatório
será realizado com a geração dos números e de suas seqüências mediante uma
tabela aleatória padronizada e a ocultação da alocação, com o uso de envelopes
selados, opacos, sorteados e numerados em série. Cada envelope terá um cartão
com seu respectivo tratamento. Farão parte da pesquisa pessoas com diagnóstico
de PFPI ou Paralisia de Bell classificados pela Escala de House-Brackmann16 com
grau III ou superior e pela Four Level Scale com grau II ou superior. Os pacientes
teriam que estar entre o 1º. e o 15º. dia paralisia. Os participantes serão
aleatorizados para um dos dois grupos. O grupo um realizaria os exercícios que
envolveriam a mímica facial demonstrando a expressão facial (sorrir, assobiar,
tristeza) associados ao biofeedback por espelho. Já o grupo dois seria o grupo
controle, sem tratamento. Os desfechos clínicos sugeridos são a Escala de HouseBrackmann16 e a Four Level Scale. Será considerado que houve melhora do caso
16
quando o grau da classificação de House-Brackmann16 e da Four Level Scale for
igual ou menor que II. Foi definida uma amostra total de 160 pacientes, ou seja, 80
em cada grupo. Levou-se em consideração o poder estatístico de 80% e o erro
alfa de 5% para se detectar uma diferença de 20% na melhora da sincinesia e
mobilidade global da face30.
17
IX. CONCLUSÕES
Não foi possível determinar se os exercícios associados ou não ao
biofeedback por espelho são eficazes devido a falta de ECA. As evidências
encontradas são insuficientes para demonstrar diferenças clinicas e estatísticas
significantes entre os grupos. Os desfechos clínicos utilizados deveriam ser
padronizados. São necessários mais ensaios clínicos aleatórios de boa qualidade
sobre o assunto.
18
X. REFERÊNCIAS
1. Peitersen E. The natural history of Bell's palsy. Am J Otol 1982;4:107-11.
2. Martinez C, Benjamim A, Aillach E, Aliste V, Alvorado C, Carrasco X, et al.
Paralisis de Bell: evolucion natural. Bol Hosp San Juan de Dios 1988;35:273-78.
3. Wolf SR. Idiopathic facial paralysis. HNO 1998;46:786-98.
4. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Doi T, Hato N, Yanagihara N. Bell
palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneural fluid and
muscle. Ann Intern Med 1996;124:27-30.
5. Peitersen E. Bell's Palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial
nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl 2002;(549):4-30.
6. Martyn CN, Hughes RA. Epidemiology of peripheral neuropathy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1997;62:310-8.
7. Almeida MAM. Paralisia Facial em Petrópolis. Arq Neuropsiquiatr 1992;50:60-4.
8. Diels HJ. Facial paralysis: is there a role for therapist?. Facial Plast Surg
2000;16:361-64.
9. Salinas RA, Alvarez G, Alvarez MI, Ferreira J. Corticosteroids for Bell’s palsy
(idiopathic facial paralysis) Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD001942.
10. Sipe J, Dunn L. Aciclovir for Bell’s Palsy (idiopathic facial paralysis) Cochrane
Database Syst Rev 2001:CD001869.
11. Mosforth J, Taverner D. Physiotherapy for Bell’s Palsy. BMJ 1958;13:675-77.
12. Quinn R, Cramp F. The efficacy of electrotherapy for Bell’s Palsy: a systematic
review. Phys Ther Rev 2003;8:151-64.
13. Flores PF, Zazueta RM, García LH. Tratamiento de la parálisis facial periférica
idiopática: terapia física versus prednisona. Rev Med IMSS 1998;36:217-21.
19
14. Costa ACT, Garcia JM, Freitas MRG. Paralisia facial periférica: análise de 40
pacientes. Rev Bras Neurol 1988;24:139-41.
15. Basmajian JV. Research foundations of EMG biofeedback in rehabilitation.
Biofeedback Self Regul 1988;13:275-98.
16. House JW, Brackmann DE. Facial nerve granding system. Otolaryngol Head
Neck Sur 1985;93:146-47.
17. Burres SA. Facial Biomechanics: the standards of normal. Laryngoscope
1985;95:708-13.
18. VanSwearingen JM, Brach JS. The Facial Disability Index: Reliability and
validity of disability Assessment Instrument for Disorders of the Facial
Neuromuscular System. Phys Ther 1996;76:1288-300.
19. Jansen C, Devrise PP, Jennekens FGI, Wijnne HJA. Lip-legth and Snout
Indices in Bell’s Palsy. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991;111:1065-69.
20. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter ML, et al.
The Delphi list: a criteria list for qualit assessment of randomized clinical trials for
conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol
1998;51:1235-241.
21. Beurkens CHG, Heymans PG. Positive effects of mime therapy on sequale of
Facial Paralysis: stiffness, lip mobility, and social and physical aspects of facial
disability. Otol Neurotol 2003;24:677-81.
22. Nakamura K, Toda N, Sakamari K, Kasimha K, Takeda N. Biofeedback
rehabilitation for prevention of synkinesis after facial palsy. Otolaryngol Head Neck
Sur 2003;128:539-43.
20
23. Segal B, Hunter T, Danys I, Freedman C, Martin B. Minimizing synkinesis
during rehabilitation of the paralyzed face: preliminary assessment of a new smallmovement therapy. J Otolaryngol 1995;24:149-53.
24. Ross B, Nedzelski JM, McLean A. Efficacy of feddback traning in log-standing
facial nerve paresis. Laryngoscope 1991;101:744-50.
25. Wong X-H, Zhang L-M, Han M, Zhang K-Q. Clinical application of functional
exercise and staged therapy in treatment of facial nerve paralysis. Zhonghuma
Linchuang Kangfu Zazhi 2004;8:616-17.
26. Sackett DL, Cook RJ. Understanding clinical trials. BMJ 1994;309:755-56.
27. Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for
physiotherapy practice: a survey of the Physiotherapy Evidence Database
(PEDro). Aust J Physiother 2002;48:43-9.
28. Chalmers I. The Cochrane Collaboration: preparing, maintaining and
disseminating systematic reviews of the effects of health care. In: Warren KS,
Mosteller F, eds. Doing more good than harm: the evaluation of health care
interventions. Ann NY Acad Sci 1993;703:156-63.
29. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The Consort Statement: revised
recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized
trials. Ann Intern Med 2001;134:657-62.
30. Pocock SJ. The size of a clinical trial. in: Pocock SJ. Clinical trials: a practical
approach. Chinchester: John Wiley & Sons; 1983:123-41.
21
ABSTRACT
INTRODUCTION: Physical therapy interventions have an important role in the
facial paralysis, preventing or reducing the complications. These interventions can
be done through exercises with mime therapy. PURPOSE: To examine the
exercises effects associated or not with mirror biofeedback on Idiopathic
Peripheral Facial Paralysis (IPFP). METHODS: The study type used was the
systematic review of randomized clinical trials (RCT). Six databases (COCHRANE
LIBRARY, EMBASE, MEDLINE, PEDRO, DARE e LILACS) were used to identify
all articles with their respective search strategy, without language or date
publication restriction. Patients with IPFP were included. The outcome measures
used were face symmetry, synkinesis, lip mobility and physical and social aspects.
For these, were used the following scales: House-Brackmann Scale, Linear
Measurement Index, Facial Disability Index (FDI), Lip-lenght (LL) and Snout (S)
Indices, and Four level scale. The methodological quality was assessed through
Delphi list. RESULTS: Four RCT met the eligibility criteria. A hundred-eleven
patients were studied (53 in the treatment group and 58 in the control one). From
the total patients studied, 57 got a Bell’s Palsy diagnostic. The mean time of lesion
varied form 16 to 46 months. The treatment length varied from one to 12 months.
The articles received between four and five points at the quality assessment.
CONCLUSION: It was not find sufficient evidences to conclude about the facial
expression exercises effects associated or not with mirror biofeedback on IPFP.
Keywords: Idiopathic facial palsy/rehabilitation. Physiotherapy techines. Exercises.
Randomized clinical trial. Systematic review.
22
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São
Paulo,2001.