Faça da versão impressa

odontologia
uma publicação da colgate - palmolive para promover a educação continuada aos profissionais de odontologia
ano 1 | número 1 - JANEIRO 2008
Guia Prático
Etiologia, Diagnóstico e Manejo
Clínico da Hipersensibilidade
Dentinária Cervical
Antônio Wilson Sallum, Cassiano Kuchenbecker Rösing e Roberto Fraga Moreira Lotufo
carta aos leitores
carta
aos leitores
A hipersensibilidade dentinária cervical é um sintoma que acomete grande parte da
população brasileira e mundial.
Ela pode ser causada por diversos fatores entre eles, stress, dieta, traumas de
escovação, tratamentos dentários, entre outros.
O Guia Prático – Etiologia, Diagnóstico e Manejo Clínico da Hipersensibilidade
Dentinária é uma iniciativa da Colgate Palmolive que reuniu pesquisadores e
especialistas brasileiros que atuam nessa área para escrever um material atualizado
sobre o tema visando contribuir cientificamente para a odontologia brasileira.
Esperamos que esse material possa enriquecer ainda mais o conhecimento dos
profissionais da odontologia brasileira.
Boa leitura a todos!
Colgate-Palmolive Brasil
Divisão Profissional
Guia Prático: Etiologia, Diagnóstico e Manejo Clínico da Hipersensibilidade Dentinária Cervical (HSDC)
Colgate-Palmolive Indústria e Comércio Ltda. Rua Rio Grande, 752 - Vila Mariana - São Paulo/SP - CEP 04018-002. Tel.
(11) 5088-5000. www.colgate.com.br | www.colgateprofissional.com.br. Coordenação: Patrícia Scolletta.
Produção: Cadaris Comunicação | cadaris.com.br. Proibida reprodução total ou parcial sem prévia autorização.
apresentação
apresentação
A hipersensibilidade dentinária é um problema que tem ocupado a Odontologia há
séculos. O entendimento dos mecanismos sensoriais que geram dor nos indivíduos tem merecido grande destaque na
pesquisa odontológica, assim como as diferentes possibilidades terapêuticas. Essa
importância é maior ainda visto que a hipersensibilidade dentinária representa
um desfecho real na Odontologia – a dor.
Nesse contexto, levando-se em consideração as dificuldades de se descobrir o agente ideal para controle da hipersensibilidade
dentinária, aliado ao pronunciado efeito
placebo das diferentes abordagens terapêuticas, encontra-se um emaranhado de
possibilidades de abordagem clínica.
Esse volume, patrocinado pela Colgate,
tem por objetivo discutir aspectos vincu-
Antônio Wilson Sallum
Professor Titular de Periodontia
da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba, UNICAMP
lados à etiopatogênese, prevenção e terapia para a hipersensibilidade dentinária,
visando instrumentar o cirurgião dentista
clínico a melhor manejar esse problema.
Sabe-se que com esse material não se almeja resolver a todos os problemas vinculados à hipersensibilidade dentinária, mas
criar possibilidades de manejo clínico baseadas no conhecimento existente.
A participação e o interesse da indústria
na melhor resolução de problemas clínicos são muito importantes e têm impulsionado a pesquisa nas ciências da saúde.
Agradecemos a oportunidade dada pela
Colgate com essa iniciativa e esperamos,
com esse volume, criar possibilidade de
que um maior número de profissionais reflita sobre a complexidade do tema e possa lograr sucesso com seus pacientes.
Cassiano Kuchenbecker Rösing
Professor Adjunto de Periodontia da
UFRGS e da ULBRA
Roberto Fraga Moreira Lotufo
Professor Doutor da USP – São Paulo
e Presidente da SOBRAPE (Sociedade
Brasileira de Periodontologia)
índice
índice
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................06
2. PREVALÊNCIA.................................................................................................09
3. ETIOLOGIA.......................................................................................................11
4. MECANISMO...................................................................................................14
5. DIAGNÓSTICO................................................................................................16
6. MANEJO CLÍNICO..........................................................................................18
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................26
1. INTRODUÇÃO
introdução
A
hipersensibilidade dentinária
é uma condição clínica que
tem atingido indivíduos há
muitos anos. Trata-se de um
problema que, por causar desconforto extremo, muitas vezes se constitui
na queixa principal na busca de atendimento odontológico. A dor se caracteriza por ser aguda, normalmente
localizada, de início rápido, provocada
por estímulos externos em áreas em
que há exposição da dentina, normalmente pela presença de recessão da
margem gengival.
Indivíduos que são submetidos a procedimentos de tratamento periodontal
tendem a apresentar mais hipersensibilidade em função da remoção do cálculo dentário e de substância dentária
Figura 1A
que, muitas vezes, leva à exposição
dentinária. Muitos outros fatores predisponentes estão envolvidos no aparecimento dos sintomas, os quais devem ser levados em consideração no
manejo clínico desse problema.
Sendo a hipersensibilidade dentinária um problema que envolve dor, é
importante que os profissionais da
odontologia tenham o entendimento
do impacto que estes trazem ao indivíduo. A Figura 1 demonstra duas pinturas clássicas que refletem o impacto
da dor nos indivíduos. A primeira (Fig.
1a), de Edvard Munch, internacionalmente conhecida, claramente reflete
a sensação de dor sentida por um indivíduo, expressando-a através de “O
Grito”. A Fig 1b, de Frida Kahlo, mos-
Figura 1B
Figura 1 – Pinturas que expressam a sensação de dor. A) O Grito, Edvard Munch; B) A Coluna Quebrada, Frida Kahlo.
introdução
tra a sensação que a pintora sentiu ao
ter sua coluna vertebral quebrada. “A
Coluna Quebrada”, por si, mostra uma
das fontes de dor que a pintora sentia,
os pregos no seu corpo demonstram
fisicamente a dor que ela estava enfrentando, as lágrimas sugerem que a
dor era extremamente grande e a nudez indica que ela poderia fazer muito
pouco para resolver o problema. Com
outras partes do corpo humano a situação não é diferente. O indivíduo sofre e necessita de ajuda para resolver
o problema. A odontologia, ainda que
tenha desenvolvido muitas estratégias
para tratamento da hipersensibilidade
dentinária, ainda carece de evidências
que apontem para um tratamento eficaz e efetivo para tal problema.
ção clínica com características de dor
aguda, de origem localizada no terço
cervical da superfície radicular, resultante de uma exposição dentinária.
A hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) é uma condição dental relativamente comum e dolorosa. Tipicamente, a dor é curta e aguda e ocorre
em resposta a certos estímulos químicos, térmicos, mecânicos e osmóticos
aplicados sobre a dentina exposta, e
que não pode ser explicado por nenhuma outra forma de patologia.
A ausência da smear layer que protege a entrada dos túbulos dentinários
na face superficial da dentina, tornase uma porta aberta para a interação
dos fatores etiológicos da HSDC. A
smear layer é um filme de resíduos microcristalino deixado no tecido
mineralizado radicular ou coronário,
criado quando os tecidos dentais são
cortados ou abrasionados, tanto com
instrumentos rotatórios como manuais, como no preparo de cavidades ou
raspagem periodontal. A remoção in
vivo dessa camada de resíduos microcristalinos expõe as embocaduras
dos túbulos e aumenta a permeabilidade e HSDC.
Vários termos são usados para esse
desconforto: hipersensibilidade dentinária cervical: sensibilidade dentinária; hipersensibilidade dentinária;
hipersensibilidade da dentina; hipersensibilidade/ sensibilidade cervical;
hipersensibilidade/ sensibilidade radicular; hipersensibilidade/ sensibilidade cementária e hiperestesia dentinária. Estamos optando pelo termo
hipersensibilidade dentinária cervical
(HSDC) por se tratar de uma condi-
A hipersensibilidade dentinária cervical
tem sido um problema que atinge uma
grande parte da população. Fato que
leva a um desconforto bucal, gerando
na vida psico-social e na alimentação
restrições no comportamento.
Há mais de 100 anos, GYSI (1900),
tentou explicar a hipersensibilidade
dentinária cervical descrevendo o movimento de fluido dentro dos túbulos
dentinários. Em 1963 BRANNSTROM,
confirma a teoria hidrodinâmica como
explicação do mecanismo da hipersensibilidade dentinária.
O efeito dos componentes da dieta na
smear layer e no padrão dos túbulos
têm sido investigado e mostrou-se que
alimentos e bebidas ácidas produzem
introdução
túbulos abertos em amostras de dentina in vitro. De acordo com PASHLEY,
clinicamente a smear layer resulta de
desgaste, como por exemplo: escovação, aglomerações de proteínas, placa, etc. Contudo, os microorganismos
da placa dentária podem produzir ácidos orgânicos durante a glicólise suficientes para causar a dissolução da
smear layer, assim como os ácidos da
dieta também são capazes de removê-la. Portanto, a longevidade da smear layer depende, provavelmente, das
condições de sua criação e de seu ambiente: sua perda expõe a dentina, tornando-a mais permeável e sensível.
Embora as reclamações de dentes
sensíveis possam afetar percentuais
significativos dos adultos, apenas uma
pequena parte deles procura auxílio
dos profissionais de odontologia. Com
o declínio da cárie dental, o controle da
doença periodontal ganhou prioridade,
e outros problemas odontológicos dolorosos, assim como a hipersensibilidade dentinária cervical deram um
passo a frente.
A HSDC é um desconforto para os
pacientes, que merece ser melhor
compreendido pelos profissionais da
Odontologia, uma vez que se trata de
uma queixa presente na maioria das
nossas consultas.
Assim, esse trabalho tem por objetivo
tentar estabelecer diretrizes para manejo clínico da hipersensibilidade de
acordo com o conhecimento vigente.
2. PREVALÊNCIA
H
prevalência
ipersensibilidade dentinária
parece ser um problema comum, com várias pesquisas
indicando a incidência entre
4% a 74% da população (Tabela 1). Uma
razão para essa larga discrepância relatada é a variação na metodologia da
coleta de dados.
FISCHER; FICHER; WENNBER, em 1992,
avaliaram 635 pacientes da Clínica de
Odontologia da Marinha do Rio de Janeiro, Brasil. Os pacientes foram examinados através de questionários e de testes
intra-orais usando-se sonda clínica e
jato de ar. Apesar de 25% (157) dos pacientes terem reportado HSDC, apenas
17% (108) dos casos foram diagnosticados como HSDC. A maior prevalência foi
entre as mulheres, embora a diferença
não tenha sido estatisticamente significante. Os dentes que apresentaram a
maior prevalência foram os incisivos e
os pré-molares, enquanto os molares
mostraram os menores índices.
De acordo com ORCHARDSON et al., em
1994, a HSDC afeta entre 10 a 20% da população, sendo a prevalência similar nas
várias partes do mundo, embora apresente algumas diferenças regionais.
SOBRAL et al. em 1995, em um estudo
clínico da prevalência de HSDC avaliaram 267 pacientes. Os resultados demonstraram que um em cada seis pacientes em tratamento apresentavam
algum dente sensível. Os adultos jovens foram os mais predispostos, não
havendo diferenças quanto ao sexo,
porém, foi mais comum nas faces vestibulares dos pré-molares.
CHABANSKI et al., em 1996, realizaram um estudo clínico da prevalência
da HSDC em pacientes tratados periodontalmente e concluíram que a prevalência era muito alta (84,0%), não
existindo diferença estatística significante quanto ao sexo. Entretanto, reportaram que a HSDC é mais comum
nos pacientes com idade entre 40 -49
anos. Esse estudo sugere que, por existir
uma alta prevalência em pacientes tra-
autores
país
população
tipo de estudo
n
prevalência
Jensen (1964)
USA
Universidade
Clínico
3000
30%
Graf & Galasse (1977)
Suíça
Consultório
Clínico
351
15%
Flynn et al. (1985)
UK
Universidade
Clínico
369
18%
Orchardson & Collins (1987
UK
Universidade
Clínico
109
74%
Fischer et al. (1992)
Brasil
Universidade
Clínico
635
17%
Murrey & roberts (1994)
Indonésia
Indefinido
Questionário
1000
27%
Murrey & roberts (1994)
USA
Indefinido
Questionário
1000
18%
Murrey & roberts (1994)
Japão
Indefinido
Questionário
1000
16%
Murrey & roberts (1994)
França
Indefinido
Questionário
1000
14%
Murrey & roberts (1994)
Alemanha
Indefinido
Questionário
1000
13%
Chabanski et al. (1997)
UK
Universidade
Clínico
51
73%
Irwin & McCusker (1997)
UK
Consultório
Questionário
250
57%
Liu, Lan & Hsich (1998)
Taiwan
Universidade
Clinico
780
32%
Rees (2000)
UK
Consultório
Clinico
3593
4%
Tabela 1. Sumário dos estudos de prevalência de hipersensibilidade dentinária (Adaptado de REES & ADDY 2002).
prevalência
vam maior risco de recessão gengival.
Fumantes apresentaram maior risco de
possuir HSDC quando comparados com
não fumantes. A queixa de estética estava ligada à HSDC. A pesquisa constatou
que há uma grande necessidade de tratamento da HSDC e do tratamento estético gengival. (Gráfico-1) (Tabela-2)
tados periodontalmente ou com doenças
periodontais, pode-se incluir esta condição como agente etiológico da HSDC. Outro estudo revela uma faixa mais estreita
entre 30-49 anos (REES & ADDY, 2002).
Ocorre mais em mulheres que em homens, nas faces vestibulares dos caninos
e pré-molares (ADDY, 1990 ) ou pré-molares e molares (REES & ADDY, 2002)
7%
PALMA et al. 2005, mostram que nos
pacientes atendidos na clínica de Montes Claros UNIMONTES, a prevalência
da HSDC foi de 71,43%. O quadro esteve
também associado ao consumo de frutas ácidas. Os dentes mais acometidos
foram os anteriores inferiores (26,31 %),
seguidos pelos pré-molares inferiores
(26,39%). A superfície vestibular (85,96%)
foi a mais acometida. Concluíram que a
prevalência de HSDC nesta população é
alta, merecendo, maior atenção do cirurgião dentista.
23%
Pacientes com recessão
e hipersensibilidade
fuma
bebe
sistêmica
medicamentos
periodontia
incomoda
26%
Gráfico 1- Porcentagem de pacientes com alta quantidade de
recessão gengival e hipersensibilidade segundo a faixa etária
idade
ortodontia
9%
33%
gênero
FURLAN & SALLUM, 2006,
avaliaram a incidência de recessão gengival e hipersensibilidade dentinária em pacientes
das clínicas de graduação da
FOP/UNICAMP e os resultados
mostraram recessão gengival
(77%), HSDC (28%), a faixa etária mais atingida pela recessão
e pela HSDC estava entre 31
e 50 anos de idade, com pico
próximo aos 40 anos. A idade e
o tratamento periodontal estavam relacionados com a maior
presença de recessão gengival. Pacientes com distúrbios
sistêmicos e que possuem o
hábito de fumar apresenta-
2%
P
Total
Alto (>4)
Baixo (≤4)
M
23 (27,71%)
60 (72,29%)
F
34 (28,57%)
85 (71,43%)
18-20
1 (11,11%)
8 (88,89%)
9 (4,46%)
21-30
5 (10,87%)
41 (89,13%)
46 (22,77%)
31-40
15 (26,78%)
41 (73,22%)
41-50
19 (39,58%)
29 (60,42%)
51-60
13 (43,33%)
17 (56,67%)
Mais de 61
4 (30,77%)
9 (69,23%)
13 (6,43%)
sim
18 (51,43%)
17 (48,57%)
35 (17,33%)
não
39 (23,35%)
128 (76,65%)
sim
14 (26,92%)
38 (73,08%)
não
43 (28,67%)
107 (71,33%)
sim
17 (30,91%)
38 (69,09%)
não
40 (27,21%)
107 (72,79%)
sim
15 (26,32%)
42 (73,68%)
não
42 (28,97%)
103 (71,03%)
sim
12 (36,36%)
21 (63,24%)
não
45 (26,63%)
124 (73,37%)
sim
33 (33,0%)
67 (67,0%)
não
24 (23.53%)
78 (76,47%)
sim
48 (73,85%)
17 (26,15%)
não
9 (6,57%)
128 (93,43%)
0,8936
0,1013
119 (58,91%)
83 (41,09%)
56 (27,73%)
48 (23,76%)
30 (14,85%)
0,0008
0,8098
0,6032
0,7065
0,2557
0,1348
<0,0001
167 (82,67%)
52 (25,74%)
150 (74,26%)
55 (27,23%)
147 (72,77%)
57 (28,22%)
145 (71,78%)
33 (16,34%)
169 (83,66%)
100 (50,50%)
102 (49,50%)
65 (32,18%)
137 (67,82%)
Tabela 2- Porcentagem da presença de dentes com recessão e HSDC
10
3. ETIOLOGIA
B
RANNSTROM (1974) cita que
a hipersensibilidade ocorre
através de mudanças na morfologia do dente e também
por fatores psicológicos e neurofisiológicos, não sendo muito fácil diferenciar
a sensibilidade de origem pulpar da hipersensibilidade dentinária.
A hipersensibilidade dentinária é devida à exposição da camada de dentina,
após o desgaste da camada do esmalte e cemento, expondo desta forma os
túbulos dentinários.
A exposição da superfície dentinária
pode ocorrer por fatores como: tratamento periodontal; trauma de escovação; atrição; abrasão; erosão; hábitos parafuncionais; estresse oclusal;
selamento dentinário incompleto; recessão gengival; preparos protéticos;
condicionamento dentinário por ácidos; estímulos mecânicos; térmicos,
químicos e osmóticos.
Atrição é entendida como um desgaste fisiológico das superfícies dentárias
pela ação funcional e parafuncional da
mastigação, como conseqüência do
contato dente a dente. O desgaste do
dente devido à atrição pode alcançar
níveis patológicos com hábitos parafuncionais como o bruxismo e como
resultado pode levar à hipersensibilidade dentinária oclusal.
Abrasão pode ser definida como o
desgaste mecânico da estrutura dental pela constante fricção efetuada por
um corpo estranho. Uma escovação
exagerada no sentido horizontal em
combinação com dentifrícios abra-
11
etiologia
sivos, com pressão de escovação intensa, e escova dura, traduz em uma
combinação perfeita para produzir
abrasão cervical levando a uma exposição dentinária. Outro mecanismo que
pode provocar o desgaste das regiões
cervicais é a raspagem e a curetagem
durante o tratamento periodontal. As
aparências clínicas das lesões por
abrasão apresentam variações, porém,
nas lesões mais desenvolvidas a configuração mais comumente encontrada
assemelha-se a uma cunha, sendo a
superfície dentinária altamente polida,
lisa e dura, além da aparência gengival
saudável e boa higiene bucal. Esse fato
tem levado pesquisadores a relacionar
a escovação com maior grau de HSDC.
A ocorrência de HSDC em presença
de lesões por abrasão é quatro vezes
maior do que a registrada frente a lesões por erosão.
Erosão consiste na perda de estrutura
mineral advinda da sua dissolução por
substâncias ácidas de origem exógena,
como por exemplo, os refrigerantes
tipo cola (pH 2,37), de laranja (pH 2,81),
sucos de uva (pH 3,36), sucos de maçã
verde (pH 3,85), ou ainda o tradicional suco de laranja (pH 3,17) (LEVINE,
1973). As substâncias de origem endógena são trazidas através do estômago
(ácido clorídrico) para a boca por um
processo denominado regurgitação.
Tal situação é freqüente em pacientes
com distúrbios psicossomáticos como
anorexia e bulimia nervosa, em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico e entre alcoólatras crônicos.
As erosões com causas endógenas
são mais severas do que aquelas com
etiologia
causas externas, e o quadro é mais
conhecido como perimólise. A erosão
geralmente atinge muitos dentes.
Estudos in vitro sugeriram que o amolecimento das superfícies pode ser estendido de 3 a 5 microns e que o tecido fica
altamente suscetível a injúrias físicas, ou
seja, poucos toques com escova de dente junto com dentifrício, ou até a escova
sozinha, podem remover a frágil camada
de tecido (EISENBURGER & ADDY). O reendurecimento desta camada também
pode ocorrer, entretanto, evidências in
vitro, sugerem que isso pode levar horas,
enfatizando assim a necessidade de se
evitar a escovação de dentes logo após
comer e ou beber. De fato, o potencial
preventivo da maioria dos cremes dentais apóia a recomendação de se escovar
os dentes antes das refeições ao invés do
que às vezes é citado, de se escovar os
dentes apos as refeições.
Aceitando-se que a lógica e a biologia não são quase sempre a mesma,
as estratégias de controle da saúde
bucal devem ser adequadas ao perfil
bioemocional do paciente. Devemos
considerar detalhadamente a história
alimentar e os hábitos de higiene bucal (freqüência, duração e tempo de
escovação, técnica de escovação, estimação da força usada na escova, freqüência de troca de escova e aparência da escova na hora da troca). Alguns
desses aspectos de comportamento de
escovação dental são melhores avaliados pela observação da escovação do
paciente no consultório odontológico.
Muitos estudos relacionam as lesões
dentárias cervicais não cariosas como
algum tipo de trauma oclusal, apontado a concentração de esforços sobre
os dentes como um processo desencadeador do aparecimento dessas lesões, coadjuvado por outras causas de
natureza exógena e endógena.
Lima et al., 2005 citam que as lesões
cervicais não-cariosas constituem um
grupo de lesões de grande complexidade
na prática clínica odontológica, principalmente no que se refere à identificação do agente etiológico e ao tratamento proposto. Elas têm sido pesquisadas
com maior interesse em decorrência da
perda excessiva de tecido dentário na região cervical (junção amelocementária),
que causa sensibilidade dentinária e problemas funcionais e estéticos. O objetivo
do trabalho foi avaliar a prevalência, o
diagnóstico diferencial e os fatores etiológicos relacionados com essas lesões.
Foram examinados 108 pacientes que se
apresentaram na clínica de odontologia
do UNICENP. Para participar do exame
não houve restrição quanto a sexo, idade, raça, classe social, presença ou não
de lesões cervicais. Foram coletados os
dados necessários, e aqueles pacientes
que apresentavam lesão cervical não
cariosa severa foram selecionados, totalizando 66%. Para estes, aplicaram-se
questionários específicos com abordagem no diagnóstico e nas causas etiológicas, totalizando 341 dentes afetados
severamente por essa lesão.
Outra causa freqüente de HSDC é a
recessão gengival, ou seja, a exposição
radicular por fenômenos inflamatórios
ou traumáticos. Não há um consenso
observado na literatura quanto aos sí-
12
etiologia
tios mais afetados pela recessão gengival (MARINI et al., 2004). Entretanto,
alguns indicam caninos e pré-molares
superiores (GORMAN, 1967; ADDY et
al., 1987b), outros indicam pré-molares e molares superiores (JOSHIPURA et al., 1994; SERINO et al., 1994) e
outros indicam ainda que os incisivos
centrais inferiores e primeiros molares superiores são os sítios mais afetados (ALBANDAR & KINGMAN, 1999).
Dentre os tratamentos preconizados para
as recessões gengivais, pode-se citar;
controle de higiene e remoção de cálculo
dentário – polimento radicular (ANDO et
al., 1999); retirada de fatores iatrogênicos
que promovem inflamação permanente do tecido gengival, como coroas com
sobre-contorno; tratamento ortodôntico
de dentes vestibularizados; correção de
trauma oclusal (SOLNIT & STAMBAUGH,
1983) e tratamento cirúrgico.
Entre os sintomas apresentados pelos
pacientes que possuem recessão gengival, encontram-se: aspecto antiestético ao sorrir ou rir, ou desnudamento
13
radicular visível à conversação, considerado desagradável pelo paciente;
medo de perder um ou mais dentes;
sensibilidade gengival à escovação ou
à mastigação, principalmente quando
o tecido marginal é de mucosa alveolar; e hipersensibilidade radicular provocada, particularmente por estímulos
térmicos ou pelo contato (BORGUETTI
& MONNET-CORTI et al., 2002). Esta
última, porém, pode ser considerada
como a principal das conseqüências da
recessão gengival e é decorrida, principalmente, da abrasão da superfície
radicular exposta. (ADDY et al., 1985).
Ainda segundo ADDY, hipersensibilidade dentinária é definida como “dor
transitória vinda da dentina exposta tipicamente em resposta a um estímulo químico, térmico, táctil ou osmótico
que não pode ser explicada como outra
forma de defeito ou patologia dental”.
(ADDY & UNQUART, 1995). Sua intensidade varia de um simples incômodo
com as variações térmicas a uma dor
que pode chegar a limitar o controle
de placa (ADDY & WEST, 1994).
4. MECANISMO
mecanismo
M
uitas hipóteses têm sido
propostas por mais de
um século para explicar a
sensibilidade da dentina.
Evidências circunstanciais e diretas
desaprovam a teoria da inervação da
dentina dos mecanismos de transdução odontoblástica.
Com o uso de microscópio óptico e com
o uso de coloração com metais pesados,
os investigadores tentaram demonstrar
a presença de nervos na dentina e verificaram, com o decorrer do tempo, que
isso constituía um defeito de técnica e
não a presença de nervo.
Estudos com microscópio eletrônico
de varredura demonstraram que metade ou dois terços dos canalículos
dentinários apresentam-se sem odontoblastos. Os odontoblastos estendemse apenas um terço do comprimento
dos canalículos e o resto é preenchido
com fluido semelhante ao líquido intersticial. Este fato faz com que fique
impossível estimular diretamente um
odontoblasto em determinadas áreas
da dentina e, muito menos um nervo.
A característica mais importante da dentina é a presença de túbulos dentinários,
os quais se estendem perifericamente
desde a junção odontoblastos/ pré-dentina por toda a espessura desse tecido. A
permeabilidade dentinária é uma conseqüência direta da presença de túbulos.
O número de túbulos dentinários varia
de 45 a 650000/mm2 na região próxima
à polpa, de 29,5 a 35000/mm2 na região
mediana e de 15 a 20000/mm2 próximo
ao limite amelodentinário, com diâme-
tros de 2,5μm, 1,2μm e 0,9μm, respectivamente. Essa aparente diminuição no
número de túbulos está relacionada com
o aumento da área de superfície de dentina em direção à junção amelodentinária.
O túbulo dentinario é composto por dentina peritubular, processo odontoblástico, colágeno, nervos e fluido dentinário,
componentes que influenciam de algum
modo a permeabilidade dentinária.
A importância da smear layer é fundamental como um meio de proteção
para que os túbulos dentinários não fiquem abertos e qualquer mecanismo
que provoque sua remoção estará predispondo HSDC. Sabemos que alguns
procedimentos como ingestão de alimentos ou bebidas ácidas, raspagem
dental e alisamento radicular, trauma
de escovação, favorecem sua remoção
expondo túbulos dentinários.
O mecanismo exato pelo qual o estímulo é transmitido da superfície da dentina
para a polpa não está totalmente esclarecido, mas foram levantadas diversas
teorias para explicar esse mecanismo.
Os estímulos responsáveis pela hipersensibilidade dentinária podem ser
classificados como mecânicos, térmicos e químicos:
Estímulos mecânicos – após preparos
cavitários e protéticos; raspagem radicular ou cirurgia periodontal; escovação
dental inadequada; certos hábitos bucais; forças oclusais não balanceadas.
Estímulos térmicos – diferença térmica dos alimentos; choques súbitos
de temperatura.
14
mecanismo
Estímulos químicos – alteração do pH:
a influência ácida de restos alimentares, açúcares, acúmulo de placa bacteriana e cárie dentária.
Atualmente a teoria mais aceita é a de
BRANNSTROM (1963), que propôs que
o estímulo produtor da dor é transmitido à polpa por um mecanismo hidrodinâmico, de movimento rápido do líquido
nos túbulos dentinários. Cita também,
que cada milímetro quadrado de dentina consiste de aproximadamente 30.000
capilares e contém um líquido claro. O
calor provoca uma expansão do fluido, a
força osmótica do açúcar e o frio, provocam contração do fluido.
Uma variedade dos métodos de tratamento tenta explicar o mecanismo de
hipersensibilidade, fato este que explica que ainda há necessidade de maiores conhecimentos.
De acordo com a hipótese de BRANNSTROM (1963), um tratamento efetivo da
hipersensibilidade seria de obliterar os
túbulos dentinários e reduzir os movi-
15
mentos do fluido dentinário. Ainda cita
que um tratamento efetivo seria de
obliterar os túbulos dentinários e reduzir o movimento do fluido dentinal.
Um dos métodos recomendados é a
escovação dos dentes com um dentifrício contendo uma substância que
possa fechar os túbulos da dentina.
O comprimento, número e o diâmetro
dos túbulos são fatores que regulam
a transmissão hidráulica na dentina.
Segundo a “lei de Porsseville” o movimento de fluido é diretamente proporcional ao raio do túbulo, elevado à
quarta potência. Qualquer modificação
no raio tubular dentinário gera grandes
modificações no grau de movimento do
fluido, estimulando as fibras nervosas
e provocando dor.
A permeabilidade é considerada como
sendo a expressão da soma de todos os
processos que atuam na passagem de
substância e fluidos através do tecido,
a permeabilidade dentinária é também
afetada marcadamente pelo grau de
obturação dos canalículos dentinários.
5. DIAGNÓSTICO
diagnóstico
O
diagnóstico da hipersensibilidade dentinária necessita
de habilidade profissional
para, num primeiro momento garantir que a dor seja efetivamente relacionada a hipersensibilidade
dentinária e, portanto, não relacionada a outras patologias, principalmente as de origem pulpar. Para tanto,
um exame adequado da situação do(s)
dente(s) envolvido(s) é crucial. Pulpites
totais e parciais, com diferentes níveis
de reversibilidade, assim como lesões
de cárie podem confundir o diagnóstico e, portanto, devem ser prioritariamente descartadas. Em havendo a
possibilidade de um envolvimento pulpar ou de cárie dentária, esses devem
ser adequadamente tratados.
Para o acompanhamento da situação
clínica, a entrevista com o paciente,
procurando obter informações do histórico da dor tem papel fundamental.
Seguindo-se, diferentes estímulos devem ser testados pelo profissional, a
saber: estímulos térmicos, principalmente através do frio, estímulos mecânicos (tácteis), através da utilização
de instrumentos metálicos e estímulo
evaporativo (jato de ar). Após a estimulação, é recomendável que a dor seja
quantificada. Escalas de dor devem ser
utilizadas pelo profissional. Várias escalas de dor podem ser utilizadas pelo
profissional, destacando-se a Escala
Visual Analógica, que é uma linha normalmente horizontal que tem, na sua
extremidade esquerda a indicação “nenhuma dor” e, na extremidade direita
“a pior dor possível”. O paciente, então,
marca, nessa escala onde julga estar
a magnitude de sua dor. Outra maneira de quantificação da dor é a Escala
de Classificação Verbal, que o paciente
quantifica, por exemplo, de 0 a 10, qual
o nível de dor sentida. É importante,
sempre, que em qualquer classificação de dor, o indivíduo desconheça a
classificação da sessão anterior.
16
6. MANEJO CLÍNICO
manejo clínico
O
manejo clínico de pacientes
com hipersensibilidade dentinária tem sido tentado há
muitos séculos. Um grande
número de tentativas de descoberta de
agentes terapêuticos tem sido apresentado, variando da utilização de cinza de pulmão de rato e fígado seco de
lagarto até a utilização de Laser. Entretanto, dificuldades bastante grandes existem para o manejo clínico da
hipersensibilidade dentinária, dentre
as quais destacam-se:
• Grande variação intra e inter-indivíduos;
• Um grande número de compostos químicos apresentam eficácia sem nenhuma
relação de explicação;
• Alto percentual de indivíduos afetados
pelo efeito placebo;
• Variação na resposta de acordo com
o estímulo;
• Diferentes grupos etários afetados.
(Gerschman et al., 1994)
à realização de alguns procedimentos
que podem gerar recessão gengival,
remoção ou exposição excessiva de
tecido dentinário.
Prevenção
Muitas vezes os sintomas da hipersensibilidade dentinária podem regredir
sem tratamento, pois a permeabilidade
dentinária pode diminuir espontaneamente. A diminuição da sensibilidade
também pode ocorrer por processos
naturais, tais como a formação de dentina reparativa, dentina esclerótica e
formação de cálculo dentário na superfície dentinária. Desta maneira, aproximadamente 20 a 45% dos pacientes que
não recebem tratamento, ou se tratam
com placebos, obtêm alívio.
A prevenção da hipersensibilidade
dentinária deve estar voltada para
diminuição do risco da abrasão e da
erosão. Para tanto, uma série de medidas devem ser tomadas tanto pelo
paciente como pelo profissional. Estas recomendações estão descritas
na Tabela 3. A anamnese é essencial
para a identificação de hábitos alimentares e de higiene bucal que têm
relação direta no desenvolvimento da
abrasão e da erosão e, conseqüentemente, na hipersensibilidade dentinária. O clínico deve estar atento quanto
Tratamento
Por ser de etiologia multifatorial, o tratamento da hipersensibilidade dentinária deve estar fundamentado no correto
diagnóstico e nas possíveis causas identificadas na anamnese. O diagnóstico
preciso e o reconhecimento dos fatores
envolvidos na sintomatologia da hipersensibilidade dentinária conduzirá manobras de tratamento corretas e evitará,
muitas vezes, tratamentos mais invasivos e de maior custo para o paciente.
Resultados favoráveis da hipersensibilidade dentinária devem compreender
tanto abordagens profissionais de tratamento assim como a atuação de medidas domésticas a serem realizadas
pelo paciente (TABELA 3, página 19).
Tendo em mente essas dificuldades, a
pesquisa odontológica tem produzido di-
18
manejo clínico
recomendações
para o paciente
recomendações
para o profissional
Evitar a sobre
instrumentação
da superfície
Remover o biofilme com
dental durante os
técnicas adequadas de
procedimentos
higiene bucal
de raspagem e
aplanamento da
coroa e da raiz
Não utilizar grandes
quantidades de
dentifrício
Evitar o polimento
excessivo das raízes
expostas para a
remoção de manchas
Não utilizar escovas
duras com cerdas
ou com as pontas
das cerdas não
arredondadas
Evitar a invasão do
espaço biológico
(restaurações e coroas
subgengivais)
Não escovar os dentes
logo após a ingestão
de alimentos ou bebidas
ácidas
Evitar o contato de
agentes clareadores
de uso profissional na
margem gengival
Não escovar os
dentes com pressão
excessiva por períodos
prolongados
Evitar o ataque ácido em
locais desnecessários
Evitar o uso incorreto
do fio dental ou de
qualquer outro método
de limpeza interdental
Tabela 3. Principais recomendações que devem ser consideradas
na prevenção e tratamento da hipersensibilidade dentinária
(Adaptado de Drisko, 2002).
ferentes alternativas. Entretanto, é importante que os tratamentos possam atingir
requisitos fundamentais. Já em 1935,
Grossman sugeriu as características de
um agente ideal para tratamento da hipersensibildade dentinária, que incluíam:
• Não irritante à polpa;
• Relativamente não doloroso à aplicação;
• Fácil aplicação;
• Rápida ação;
19
• Efetivo por longos períodos de tempo;
• Sem efeitos adversos tipo manchamento;
• Baixo custo
• Consistentemente efetivo (suportado
por evidências).
Entretanto, antes que sejam estabelecidas estratégias terapêuticas para o problema, é interessante que alguns fatores
sejam levados em consideração. Em primeiro lugar, é indispensável lembrar de
que existem alguns fatores associados e
potencializadores da hipersensibilidade
dentinária que não podem ser deixados
de lado. Dentre esses fatores, três se
destacam de forma especial: a dieta do
indivíduo, seu estado emocional e o controle da placa bacteriana.
Alguns alimentos têm o potencial de
aumentar o diâmetro dos túbulos dentinários ou por serem ácidos por natureza ou por gerarem produção de ácidos.
Os indivíduos portadores de hipersensibilidade dentinária devem ser alertados da possibilidade de esses alimentos estarem influenciando o problema.
Nesse sentido, a orientação sobre dieta
deve fazer parte do manejo da hipersensibilidade dentinária. Dentre esses
alimentos e bebidas, destacam-se:
• Vinho;
• Sucos e frutas cítricas;
• Iogurte;
• Refrigerantes;
• Alimentos que contêm e/ou levam a
maior produção de ácidos;
• Alimentos capazes de causar erosão.
As tabelas 4, 5, 6 e 7 demonstram o pH
de alimentos e bebidas, a ser considerado na hipersensibilidade dentinária:
manejo clínico
tabela
acidez dos alimentos
4 (Clark et al. 1990)
pH 4,0 - 5,0
damasco
pH 4,2
pêssego
pH 3,7 - 4,7
laranja
pH 3,8 - 4,0
coca-cola
pH 3,0 - 4,2
pepsi-cola
pH 3,8
vinagre
pH 3,7
café
pH 3,6
vinho
pH 3,6
limão
tabela
cerveja
chá
tomate
maionese
morango
maçã
ketchup
goiaba
mostarda
tabela
frutas
bebidas
pH
3,5
pH 3,1- 4,2
pH 3,17
pH 2,7
pH 2,7
pH 2,4 - 3,4
pH 2,4 - 3,3
pH 2,3 - 2,8
pH 2,2
5 (Corrêa et al. 2002)
pH
pH
frutas
limão taiti
2,28/ 2,36
morango
3,79/ 3,73
laranja
3,80/ 3,58
abacaxi
3,83/ 3,92
4,00/ 3,84
goiaba
3,74/ 3,79
laranja lima
5,43/ 5,63
goiaba
uva red
3,88/ 3,78
melancia
5,23/ 5,18
uva rosada
3,34/ 3,24
banana prata
4,50/ 4,50
uva rubi
3,71/ 3,54
banana
5,15/ 5,13
uva itália
3,68/ 3,58
4,25/ 4,19
melão
mamão
5,57/ 5,78
5,38/ 4,92
4,18/ 4,20
pêra
4,20/ 4,16
3,88/ 3,81
4,15/ 3,94
3,50/ 3,50
kiwi
manga aden
3,97/ 3,73
2,27/ 2,13
4,77/ 4,38
3,44/ 3,26
caju
4,52/ 4,73
pêra
laranja
ponkan
globe
maçã gala
maçã
argentina
maçã verde
nêspera
nectarina
ameixa
nacional
tabela
branca
vermelha
caturra
carambola
3,84/ 3,86
7 (Corrêa et al. 2002)
pH
temperos
Maionese Tradicional Hellmann´s
Vinagre álcool Palhinha
Vinagre Maçã Palhinha
Vinagre Vinho Branco Castelo
Vinagre de Arroz Castelo
Vinagre Balsâmico
Molho de Soja Sakura
3,78
2,78
2,72
2,79
3,04
3,36
4,88
6 (Corrêa et al. 2002)
pH
Cerveja Skol
4,28
Pinga
Pirassununga
3,95
Vodka Russa
6,40
Vodka Wyborowa
8,13
Whisky Black Label 4,12
bebidas
Soda
Limonada
Guaraná
Kuat
Guaraná
Antártica
Água
Destilada
pH
3,36
3,38
3,52
5,96
Água Mineral 6,91
Iogurte
Natural
Itambé
4,12
Iogurte de
Morango
Itambé
4,13
Vinho Branco
3,74
Seleção Miolo 2000
Café Três
Corações
5,94
Coca-Cola
2,84
Café/ Leite
Desnatado
6,38
Pepsi
2,78
Leite
Desnatado
Longa Vida
6,42
Fanta Uva
3,43
Fanta Laranja
3,54
Sprite
3,27
Gin London
Dry
8,52
Água Tônica
3,01
Leite
Fermentado
Chamyto
3,64
Vinho Tinto
Seco Cabernet
Sauvignon 1998
3,75
Chá mate
Leão
Licor
Frangélico
5,66
5,02
Com relação ao estado emocional do
paciente, há que ser considerado que
o limiar de dor das pessoas freqüentemente encontra-se diminuído quando
essa passa por problemas de natureza
psíquico-emocional. Assim, também
a resolução, quando possível desses
problemas tende a diminuir o impacto
da hipersensibilidade dentinária.
20
manejo clínico
O controle de placa bacteriana também
tem relação forte com hipersensibilidade dentinária. Isso se dá em função de
que a hipersensibilidade é aumentada na
presença de mediadores da inflamação.
No caso da má realização de controle de
placa bacteriana, a inflamação gengival
disso decorrente se instala, aumentando
HSDC
Figura 2 – Ciclo vicioso da Hipersensibilidade Dentinária
– Controle de Placa Bacteriana
a sensibilidade. Assim, a Figura 2, demonstra o ciclo vicioso da hipersensibilidade dentinária. A presença de sensibilidade leva a um pior controle de placa
bacteriana, gerando inflamação e mais
sensibilidade. Na Figura 3, observa-se
um dente com grande recessão gengival e inflamação, que está sendo vítima
do ciclo vicioso hipersensibilidade dentinária-controle de placa bacteriana.
Figura 3 – Situação clínica ilustrativa do ciclo vicioso da
hipersensibilidade dentinária- controle de placa
21
Tendo como pano de fundo o entendimento dos prováveis fatores associados e das características de um agente
ideal para o tratamento da hipersensibilidade dentinária, o profissional
que pratica uma odontologia moderna
necessita adequadamente avaliar a literatura. Assim, agentes para o tratamento de hipersensibilidade dentinária
devem ser testados em modelos humanos, conforme a sugestão a seguir:
• Estudo clínico;
• Duplo-cego;
• Controlado para efeito placebo;
• Tempo suficiente;
• Controle de vieses, especialmente na
seleção dos voluntários e na aferição
da sensibilidade;
• Efeitos estatística e clinicamente
significativos;
• Conclusão tirada pelo leitor e não
necessariamente pelo autor.
O Efeito Placebo
Conforme relatado anteriormente,
sendo a hipersensibilidade dentinária um problema que envolve dor, as
alternativas terapêuticas têm sempre
demonstrado um grande efeito placebo em estudos clínicos controlados
e duplo-cegos. Uma pergunta clínica
que surge frente a esse achado seria:
Os agentes anti-hipersensibilidade não
funcionam? Na verdade, o fato de que
o efeito placebo é consistentemente
presente não significa que os agentes
não tenham efetividade, tampouco que
o profissional deva aplicar somente
substâncias-placebo para o manejo
clínico da hipersensibilidade dentiná-
manejo clínico
ria. O significado clínico desse fato é
que a abordagem do profissional deve
ser extremamente positiva, sendo esse
um co-partícipe do tratamento, tanto
no momento da aplicação como da reavaliação dos resultados, pois esse tipo
de abordagem tem um potencial de
participar “desprogramando” a sensação de dor do paciente. A demonstração de entusiasmo do profissional com
a sua opção terapêutica é, talvez, mais
importante que o tratamento per se.
Nesse contexto, dentro da abordagem
clínica, há necessidade de uma abordagem positiva do paciente tanto no
momento da realização do tratamento,
quanto nas posteriores reavaliações.
Agentes para Tratamento
De acordo com o exposto anteriormente, o tratamento deve estar voltado
fundamentalmente para a obliteração
dos túbulos dentinários e o bloqueio da
resposta pulpar. A obliteração dos canalículos dentinários pode ser obtida
com a aplicação local de várias substâncias como fluoretos, cloreto de estrôncio, hidróxido de cálcio, fosfato de
cálcio, carbonato de cálcio, nitrato de
prata, formalina, oxalato de potássio,
oxalato férrico, alguns tipos de laser,
materiais restauradores e vernizes cavitários. Já para o bloqueio da transmissão nervosa pulpar a formalina, os
sais de potássio (cloreto, citrato ou nitrato), ou de estrôncio (cloreto ou acetato) e alguns tipos de laser podem ser
utilizados. Outros tipos de tratamento
citados na literatura incluem a aplicação local de corticóides, cianoacrilato,
ou até da hipnose como modalidades
alternativas de tratamento.
Tratamentos invasivos também podem
ser realizados desde que as manobras
mais simples e menos invasivas não
surtam resultados. Desta maneira, a
realização de restaurações, cirurgias
de recobrimento de retrações, tratamento endodôntico, ou até exodontia
podem ser realizadas.
A complexidade do tratamento pode
variar dependendo da intensidade do
sintoma e da localização (localizada ou
generalizada). No consultório algumas
medidas podem ser tomadas para a
redução da sintomatologia. A aplicação de vernizes com altas concentrações de flúor, como o Duraphat®, que
contem 5% de fluoreto de sódio na sua
composição, é um procedimento simples, não invasivo e que leva ao fechamento dos túbulos dentinários (Gaffar,
1999). Como complemento, a prescrição de dentifrícios desensibilizantes
à base de citrato de potássio e flúor
(Colgate Sensitive®) teria o objetivo de
modificar a resposta pulpar frente aos
estímulos que provocam a dor.
As mesmas recomendações indicadas
para o paciente na prevenção da hipersensibilidade dentinária (Tabela 3) devem fazer parte do tratamento. Evitar
a ingestão freqüente de alimentos e
bebidas ácidas também é importante
para a manutenção dos resultados.
O laser de baixa potência também tem
sido utilizado no tratamento da hipersensibilidade dentinária, mas os resultados são controversos (Kimura et al.,
22
manejo clínico
2000). Tratamentos mais caros e invasivos podem ser aplicados desde que
os resultados não sejam obtidos com
medidas de tratamento mais simples.
Desta maneira, a utilização de materiais
restauradores, o recobrimento cirúrgico
das retrações gengivais ou até mesmo o
tratamento endodôntico podem, em última instância, ser executados. Conforme
descrito anteriormente, muitos agentes
têm sido utilizados ao longo dos anos
para tratamento da hipersensibilidade
dentinária. Dentre esses, recebem especial atenção os sais de potássio, que
atuam despolarizando a fibra nervosa,
diminuindo assim a dor.
Além disso, os compostos fluoretados
apresentam capacidade de obliterar
os túbulos dentinários, minimizando,
assim, a dor. Materiais restauradores,
principalmente os adesivos têm sido
testados e apresentam eficácia clínica
e, mais recentemente, as aplicações de
Laser têm recebido especial atenção.
bastante concentradas de flúor podem
ser utilizadas, incluindo-se aquelas
maiores que 1%. Soluções, géis e vernizes contendo fluoreto de sódio são
bastante úteis no momento inicial de
tratamento. A utilização desses compostos, sob supervisão do profissional
é recomendada. Uma das formas interessantes do uso de flúor é através dos
vernizes, pois, como esses aderem-se
à superfície dentária, a dor imediatamente tende a diminuir, produzindo no
indivíduo uma sensação de alívio, que
tem um impacto importantíssimo na
sensação subjetiva, gerando inclusive
um impacto de confiança do paciente no agente em utilização. A utilização caseira de compostos fluoretados
mais concentrados deve ser indicada,
desde que o paciente seja informado
da possibilidade de intoxicação aguda
caso o agente seja ingerido por crianças, principalmente.
Flúor e Hipersensibilidade Dentinária
Dentifrícios e Hipersensibilidade
Dentinária
Compostos que contêm flúor têm sido
largamente utilizados pela Odontologia para tratamento da hipersensibilidade dentinária. A aplicação de flúor
tem-se mostrado efetiva no tratamento da hipersensibilidade pela deposição de fluoreto de cálcio na superfície
dentária. Assim, os grânulos de fluoreto de cálcio, bastante maiores em
tamanho do que o diâmetro dos túbulos dentinários faz com que o estímulo externo não consiga chegar à polpa
produzindo sensação de dor. Soluções
Além da presença de flúor, que, conforme descrito tem potencial antihipersensibilidade, variados dentifrícios têm sido apresentados ao
público, com efeito sobre a sensibilidade dentinária. Dentre os compostos presentes nos dentifrícios, destacam-se aqueles à base de estrôncio
e, aparentemente mais eficazes,
aqueles contendo potássio. O citrato
de potássio tem sido um agente consistentemente efetivo no tratamento da hipersensibilidade dentinária.
23
manejo clínico
Ainda que o efeito placebo esteja
presente quando da utilização dos
dentifrícios, a despolarização da fibra nervosa propiciada pelos sais de
potássio apresenta resultados clínicos interessantes. É importante ressaltar que a utilização de dentifrícios
para tratamento da hipersensibilidade dentinária requer um tempo para
que os efeitos clínicos sejam perceptíveis (aproximadamente 20 dias) e,
além disso, a utilização continuada é
necessária para que o efeito de alívio
de dor seja mantido. Sendo assim,
a prescrição de dentifrícios anti-hipersensibilidade, dentro da perspectiva de abordagem clínica é mais
um passo da estratégia de manejo
clínico que deve ser utilizado. Não
se pode esquecer da importância do
profissional na motivação do indivíduo, gerando expectativas positivas
de efeito clínico.
Lasers e Hipersensibilidade
Dentinária
Modernamente, a utilização de diferentes potências de laser tem composto o
arsenal de agentes anti-hipersensibilidade. Os lasers de alta e de baixa potência, destacando-se aqueles de Érbio,
Neodímio e de CO2 têm sido testados. A
maneira pela qual estes agem é através
do derretimento das camadas superficiais da superfície dentária, obliterando
os túbulos, fazendo com que o estímulo não se transforme em dor. Ainda que
os efeitos reportados sejam bastante
significativos, estudos controlados por
placebo mostram uma efetividade semelhante. Entretanto, a perspectiva
terapêutica de um agente novo e, muitas vezes, considerado sofisticado pelo
paciente, é extremamente positiva no
tratamento da hipersensibilidade dentinária. Assim, o laser tem-se mostrado
uma ferramenta interessante. É importante, por outro lado, considerar que o
efeito terapêutico do laser é relativo.
Assim, sua utilização deve ser mais um
instrumento a ser utilizado, não tendo
um fim em si mesmo, mas sendo parte
integrante de toda a estratégia.
Outros agentes clinicamente efetivos
no tratamento da Hipersensibilidade
Dentinária
Além dos citados anteriormente, muitos outros agentes podem apresentar
efeitos clínicos significativos sobre
hipersensibilidade dentinária. Agentes adesivos dentinários são úteis na
obliteração dos túbulos. Alguns agentes adesivos, por exemplo o Gluma
Dessensitizer®, podem ser úteis no
tratamento da sensibilidade dentinária. Entretanto, o mesmo efeito placebo reportado com outros agentes tem
sido observado. Oxalatos, especialmente o de potássio, também geram o
mesmo tipo de efeito clínico e podem
ser utilizados. A tecnologia anti-hipersensibilidade tem sido cada vez mais
intensificada. Cabe ao profissional da
odontologia, valer-se desses agentes
na medida da sua indicação, sempre
como uma parte da estratégia global
de tratamento do paciente.
24
manejo clínico
Atitudes relacionadas ao
profissional no manejo clínico da
Hipersensibilidade Dentinária
Dentre as atitudes do profissional no
consultório dentário para manejo clínico da hipersensibilidade dentinária,
destacam-se:
• Diagnóstico diferencial
• Aconselhamento preventivo
• Aplicações tópicas de fluoretos
• Prescrição de dentifrícios
• Outras alternativas
O diagnóstico diferencial é a primeira
atitude clínica do profissional que deseja ter sucesso no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Tratar uma lesão de cárie dentária ou uma patologia
pulpar como se fosse hipersensibilidade é o primeiro grande erro, que gerará
frustração. Seguindo-se, o aconselhamento preventivo, de forma positiva, sugerindo ao paciente que a cura pode ser
obtida é primordial. As informações sobre controle de placa bacteriana e dieta
não devem ser esquecidas. Além disso,
a aplicação/prescrição de fluoretos, especialmente em concentrações mais
elevadas é interessante, sempre aliada
ao uso de dentifrícios anti-hipersensibilidade dentinária, lembrando da necessidade de seu uso continuado. Não havendo o efeito esperado, a utilização de
outras alternativas como os oxalatos,
25
os adesivos ou, até mesmo o laser pode
estar indicada. A reavaliação do paciente deve sempre levar em consideração
o discorrido sobre efeito placebo.
Atitudes relacionadas ao paciente no
manejo clínico da Hipersensibilidade
Dentinária
Uma estratégia de manejo clínico da
hipersensibilidade dentinária também
requer que o paciente tenha sua participação. Assim, cabe ao paciente:
• Adequada higiene bucal – eliminar
inflamação
• Utilização dos agentes prescritos
• Evitar fatores que potencializam o
problema
O seguimento das solicitações do profissional, incluindo a melhor higiene
possível (se necessário com água
morna), para evitar mais inflamação
é importante. Também, a fidelidade
ao uso do dentifrício anti-hipersensibilidade é fundamental. Aliado a isso,
os indivíduos devem procurar evitar
ao máximo os fatores potencializadores, dentre os quais destacam-se:
alimentação com substâncias que
aumentam o diâmetro dos túbulos
dentinários, uso de clareadores dentários e de dentifrícios anti-cálculo
durante o tratamento da hieprsensibilidade dentinária.
7. considerações finais
considerações
finais
O
manejo clínico da Hipersensibilidade Dentinária requer um
esforço conjunto de profissionais da odontologia e pacientes.
Cabe a ambos seguirem as recomendações para que se possa minimizar os efei-
tos negativos de dor sentidos pelos pacientes. À Odontologia, enquanto profissão da
saúde, cabe continuar pesquisando para
que se possa efetivamente apresentar à
população tratamentos eficazes e baseados em evidências científicas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Addy, M. Dentine hypersensitivity. New perspectives on an old
problem. Int Dental Journal, v.52, p.367-375, 2002.
Addy, M.; Moustafa,P.; Newcombe,R.G.; Adams ,D. Cervical
dentin hypersensitivity. Etiology and management with particular reference to dentifrices. In: Proceedings of symposium
on hypersensitive dentin. Origin and management . London Livinsgtone Limited, p. 147-76, 1985.
Adriaens, P.A., De Boever, J.A. &Loesche, W. J. Bacterial invasion in root cementum and radicular dentin of periodontally
diseased teeth in humans. A reservoir of periodontopathic
bacteria. J Periodontol, v. 59. p.222–228, 1988.
Baltold, P.M. Dentinal hypersensitivity: a review. Austr Dent J
v.51, n.3, p.212-218, 2006.
Brannstrom, M. A hydrodynamic mechanism in the transmission of pain producing stimuli through the dentine. In: Anderson, D.J. (ed) Sensory Mechanisms in Dentine, pp73-79, Oxford:
Pergamon.1963.
Brannstrom, M; Johnson, G. Effects of various conditioners
and cleaning agents on prepared dentin surfaces: a scanning
electron microscopic investigation. J prosth. Dent., v.31, n.4,
p.422-30, 1974.
Chabanski.M.B. et al. Prevalence of cervical dentine sensitivy
in a population of patient referred to a specialist periodontology department. J.Clin Periodontol, v. 23, n.11, p.989-92, 1996.
Corrêa F.O.B.; Rossa Júnior C.; Sampaio, J.E.C. Remoção
smear layer radicular através de bebida da dieta. Estudo in
vitro. JBE, n. 3, p15-20, 2002.
de Assis, C. Antoniazzi, R.P. Zanatta, F.B., Rösing, C.K. Efficacy
of Gluma Desensitizer on dentin hypersensitivity in periodontally treated patients. Braz Oral Res, v.20, p. 252-256, 2006.
Gerschman, J.A.; Rubens, J.; Gebart – Eaglemont J. Lower level
laser therapy for dentinal tooth hypersensitivity. Aust Dent J., v.
39, p. 353-357, 1994.
Gysi,A. An attempt to explain the sensitiveness of dentine.
Brit. Dent. Res.,v. 43, p. 865-68, 1900.
Apud COX, C.F. Etiology and treatment of root hypersensitivity.
Amer. J.Dent. v.7, n.5, p. 260-70, 1994.
Irwin, C. R. & McCusker, P. Prevalence of dentine hypersensitivity
in a general dental population. Journal of The Irish Dental Association v. 43, p.7–9, 1997.
Kimura Y, Wilder-Smith P, Yonaga K, et al. Treatment of dentine hypersensitivity by lasers: a review. J Clin Periodontol v.
27, p. 715-721, 2000.
Levine,R.S. Fruit juice erosion an increasing danger? Journal
Dentirstry v.2, p.85-88, 1973.
Lier BB, Rosing CK, Aass AM, Gjermo P. Treatment of dentin
hypersensitivity by Nd: YAG laser. J Clin Periodontol. v.29, n.6,
p.501-506.
Liu, H.-S., Lan, W.-H. & Hsieh, C.-C. Prevalence and distribution of cervical dentine hypersensitivity in a population in Taipei, Taiwan. Journal of Endodontics v.24, p.45–47, 1998.
Orchardson,R., et al. Dentine hypersensitivity into the 21st
century. Arch oral Biol v.39, p.113s-119s, 1994.Suplement.
Pashley,D.H. Dentin permeability, dentin sensitivity, treatment
though tubule occlusion. J. Endod. v.12, n.10, p. 465-74, 1986.
Pereira,J.C. Hiperestesia dentinária, aspectos clínicos e formas de tratamento. Maxi-Odont, v.1, n.2, p. 1-24, 1995.
Rees, J.S. AddyM. A cross-sectional study of dentine hypersensitivity. J. Clin Periodontol , v.29, n.11, p.997-1003, 2002.
Drisko, C H. Dentine hypersensitivity: dental hygiene and periodontal considerations. Int Dental Journal v.52, p. 385—393,
2002.
Sobral, M.A.P.; Carvalho,R.C.R.; Garone Neto,N. Prevalência de
hipersensibilidade dentinária cervical. Rev. Odontol Univ São
Paulo,v.9, n.3, p. 177-181,1995.
Fischer, C., Fischer, R. G. & Wennberg, A. Prevalence and distribution of cervical dentine hypersensitivity in a population
in Rio de Janeiro, Brazil. Journal of Dentistry v.20, p. 272–276,
1992.
von Troil B, Needleman I, Sanz M. A systematic review of the
prevalence of root sensitivity following periodontal therapy. J
Clin Periodontol v.29, p. 173–177, 2002.
Gaffar A. Treating hypersensitivity with fluoride varnish. Compend
Contin Educ Dent; v.20, p. 27-33, 1999.
Zanin,D.L.; Corrêa,F.O.; Sampaio, J.E.C.; Junior Carlos Rossa.
The influence of vinegars on expose pd dentine tubules: a SEM
evaluation. Bras.Oral.Res.v.18, n.1, p.63-8, 2004.
26