LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA EXAMES

LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA
EXAMES LABORATORIAIS AO DIAGNÓSTICO
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Hemograma completo
Bioquímica com funções hepática e renal, eletrólitos, ácido úrico e LDH
Sorologias: HBV, HCV, HIV 1 E 2, HTLV I e II, sífilis
Mielograma
Citoquímica e imunofenotipagem de sangue periférico ou medula óssea
Cariótipo (preferencial de medula óssea)
RT PCR para LLA de sangue periférico ou medula óssea
BMO, se dúvida diagnóstica, com Imunohistoquímica
HLA classes I, II e alta resolução do paciente e irmãos se candidatos à TMO (na ausência de irmãos, inscrever no
REREME)
Raios X de tórax / US abdominal
Ecocardiograma
Outros necessários, de acordo com história e exame físico
CLASSIFICAÇÃO IMUNOFENOTÍPICA
Linhagem B
Linhagem T
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Pré-pré B ou pró B - HLA-DR+, TdT+,CD19+
LLA comum (CALLA) - HLA-DR+, TdT+,CD19+,CD10+
Pré B - HLA-DR+, TdT+, CD10+/-, Ig citoplasmática+
B - HLA-DR+, CD19+, CD10+/-, Ig superficie+
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Pré-T - TdT+, CD3 citoplasmático+,CD7+
T - TdT+, CD3 citoplasmático+, CD1a/2/3+
CITOGENÉTICA
Bom prognóstico - hiperdiploidia, Del 9p, t(12;21)
Pior Prognóstico - t(9;22); t(4;11); t(8;14) ou variantes t(2;8), t(8;22); t(1;19); cariótipo complexo; hipodiploidia
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO
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Idade> 30 anos
Leucócitos LLA B acima de 30000/mm 3; na LLA T leucometria acima de 100000/mm 3
Morfologia L3 (B maduro)
Tempo para remissão completa > 4 sem (ausência de remissão completa no D28)
Citogenética de prognóstico ruim, principalmente Ph+
Imunofenótipo: pré T, B ou B com marcadores mielóides, pré-pré-B
TRATAMENTO ADULTO
Medidas gerais: anti-helmínticos, alopurinol, hidratação vigorosa (3 l/m 2 ) com alcalinização da urina (bicarbonato 4 meq / kg/
dia), higiene oral. Bactrim profilático 800/160 mg duas vezes ao dia às segundas, quartas e sextas durante todo o tratamento
até dois meses após o término da manutenção. Avaliação pela odontologia.
• LLA B maduro, L3: protocolo de linfoma de Burkitt
• LLA Ph+: Idealmente utilizar Imatinibe associado a QT, entretanto até o momento não autorizado pelo Ministério da
Saúde. O protocolo em associaç ão ao Imatinibe habitualmente usado é o HiperCVAD
• Até 21 anos: usar protocolo de criança
• Acima de 21 anos - protocolo GMALL
PROTOCOLO GMALL 05/93 MODIFICADO (duração total do tratamento 2,5 anos)
HIPERLEUCOCITOSE INICIAL: citorredução com prednisona 30 mg/m 2/dia VO por 7 dias e vincristina 0,75 mg/m 2 no
primeiro e sétimo dias da citorredução
AVALIAÇÃO DE REMISSÃO: no D28 da indução
IRRADIAÇÃO: Radioterapia cerebral e em neuro-eixo (24 Gy se não tiver acometimento inicial e 30 Gy se acometimento
inicial) - é realizada durante a fase II da indução após remissão completa (RC). Se a RC for alcançada após, a irradiação
também será adiada. Se houver citopenias, a quimioterapia deverá ser interrompida, mas a radiação deve prosseguir na
medida do possível.
INDUÇÃO
Fase I (semanas 1-4)
• Prednisona 60mg/m 2 VO D1-28 (após D28 redução a cada 3 dias)
• Vincristina 1,5 mg / m 2(máx 2mg) EV
D 1, 8, 15, 22
2
• Daunorrubicina 45 mg / m EV D 1, 8, 15, 22
• L-asparaginase 5.000U / m 2 /dose em dias alternados
IM D15-28
• Metotrexate 15 mg IT
D1
Fase II (semanas 5-8)
• Ciclofosfamida 1g / m 2 EV D29, 43, 57
• Citarabina (1h) 75 mg / m 2
EV D31-34, 38-41, 45-48, 52-55
• 6-mercaptopurina 60 mg / m 2/d VO D29-57
• Metotrexate 15 mg IT
D31, 38, 45, 52
CONSOLIDAÇÃO I
HDAC/MITOX
• Citarabina (3h) 1g / m 2 (a cada 12h) EV D1-4 (8 doses)
• Mitoxantrone 10 mg / m 2 EV D3-5
Após recuperação:
HDMTX/ASP
• Metotrexate (24h) 1,5g / m 2
EV D1
• Leucovorin (6/6 h) 30 mg / m 2 EV 5 doses – 36h após início do MTX
• L-asparaginase 10.000 U / m 2 IM D2
• 6-mercaptopurina 25 mg / m 2 VO D1-5
REINDUÇÃO
Fase I (semanas 1-4)
• Dexametasona 8mg/m 2 VO D1-28 (após D28 redução a cada 3 dias)
• Vincristina
1,5mg / m 2 (máx 2mg)
EV D1, 8, 15, 22
• Idarrubicina 10 mg / m 2 EV D1, 8, 15, 22
• MADIT D1
o Mtx 15 mg
o AraC 40 mg
o Dexa 4 mg
Fase II (semanas 5-8)
• Ciclofosfamida 1g / m 2 EV D29
• Citarabina (1h) 75 mg / m 2
• 6-Tioguanina 60 mg / m 2/d
• MADIT D29
o Mtx 15 mg
o AraC 40 mg
o Dexa 4 mg
EV D31-34, 38-41
VO
D29-42
CONSOLIDAÇÃO II
CICLO/ARAC
Ciclofosfamida 1g / m 2 EV
Citarabina (24h)500 mg / m 2 EV D 1
D1
Após recuperação:
VM26/ARAC
Etoposide (1h) 100 mg/ m 2 EV D1-5
Citarabina (1h) 150 mg / m 2 EV D1-5
CONSOLIDAÇÃO III (repetir a consolidação II)
MANUTENÇÃO
• 6-mercaptopurina 60mg/m 2/d (ou até dose tóxica limitante, iniciar com doses baixas) VO 18 meses
• Metotrexate- 20mg/m 2/dose semanal (ou até dose tóxica limitante, iniciar com doses baixas) VO18 meses
LLA PACIENTE ACIMA DE 60 ANOS: CALGB
INDUÇÃO
Ciclofosfamida
EV 800 mg/m 2
D1
2
Daunorrubicina
EV 30 mg/m
D 1-3
Vincristina
EV 2 mg
D 1, 8, 15, 22
2
Prednisona
VO 60 mg/m /d
D 1-7
2
L-asparaginase
IM 6000 IU/m
Dias 5, 8, 11, 15, 18, 22
G-CSF 5 ug/kg SC / d a partir do D4 até neutrófilos >1000/uL em 2 determinações consecutivas
CURSO IIA: INTENSIFICAÇÃO PRECOCE
(4 semanas; repetir 1 vez o mesmo ciclo - Curso IIB mais 4 semanas)
Metotrexate
IT
15 mg
D1
2
Ciclofosfamida
IV 1000 mg/m
D1
2
6-mercaptopurina
VO 60 mg/m /d
D 1-14
2
Citarabina
SC 75 mg/m /d
D 1-4, 8-11
Vincristina
IV 2 mg
D 15, 22
2
L-asparaginase
IM 6000 IU/m
D 15, 18, 22, 25
CURSO III: PROFILAXIA SNC E MANUTENÇÃO (12 SEMANAS)
Radiação Craniana
2400 cGy
D 1-12
Metotrexate
IT
15 mg
D 1, 8, 15, 22, 29
2
6-mercaptopurina
VO 60 mg/m /d
D 1-70
2
Metotrexate
VO 20 mg/m
D 36, 43, 50, 57, 64
CURSO IV: INTENSIFICAÇÃO TARDIA (8 SEMANAS)
Doxorrubicina
IV 30 mg/m 2
D 1, 8, 15
Vincristina
IV 2 mg
D 1, 8, 15
2
Dexametasona
VO 10 mg/m /d
D 1-14
2
Ciclofosfamida
IV 1000 mg/m
D 29
2
6-Tioguanina
VO 60 mg/m /d
D 29-42
2
Citarabina
SC 75 mg/m /d
D 29-32, 36-39
CURSO V: MANUTENÇÃO PROLONGADA (ATÉ 24 MESES APÓS O DIAGNÓSTICO)
Vincristina
IV 2 mg
D 1 a cada 4 semanas
2
Prednisona
VO 60 mg/m /d
D 1-5 a cada 4 semanas
6-mercaptopurina
VO 20 mg/m 2/d
D 1-28
2
Metotrexate
VO 20 mg/m
D 1, 8, 15, 22
LLA RECAÍDA ( 2 a Linha )
Recaída mais de 2 anos após o diagnóstico pode-se usar o mesmo esquema de tratamento
Recaída precoce: com o objetivo de encaminhar ao TMO alogênico aparentado ou não (REREME)
Protocolo HiperCVAD
Ciclos 1, 3, 5, 7
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Ciclofosfamida 300mg/m 2 em 2h 12/12h D1 a D3. Total 6 doses
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Mesna 600mg/m 2 IC D1 a D3 Iniciar 1h antes da 1ª dose até 12h após a última dose da ciclofosfamida
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Oncovin 2mg EV D4 e D11
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Doxorrubicina 50mg/m 2 EV D4
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Dexametasona 40mg EV ou VO D1 a 4 e D11 a 14
Ciclos 2, 4, 6, 8
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Metotrexate 200mg/m 2 em 2 h, seguidos por 800mg/m 2 IC em 24h D1
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Leucovorin 25mg/m 2 6/6h iniciar 24h após término do MTX. Total 8 doses
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Citarabina 3g/m 2 em 2h 12/12h 4 doses D2 e D3 (1g/m 2 em pacientes > 60 anos)
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Metilprednisolona 50mg 12/12h D1 a D3
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G-CSF 300mcg SC iniciando 24h após término de cada ciclo até a recuperação medular podendo
iniciar o próximo ciclo
Profilaxia SNC
MTX IT
ARA-C IT
12 mg
100 mg
D 2 de cada ciclo
D 8 de cada ciclo
Protocolo FLAG/IDA (igual na LMA)
TRANSPLANTE ALOGENEICO
TMO alogênico aparentado recomendado em 1a RC para TODOS os pacientes adultos com menos de 40 anos
independente da categoria de risco.
TMO alogênico não aparentado recomendado em 1a RC para pacientes de alto risco e < 40anos sem doador aparentado.
EM SEGUNDA REMISSÃO: Todos os pacientes
LLA Refratária
Esquema de ciclos alternados de QT - paliativo
St Jude
Semana 1
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Ciclofosfamida 300mg/m 2
Vincristina 1mg/m 2 (máximo 2mg)
Semana 2
• Citarabina 300mg/m 2
• VM-26 150mg/m 2