Fascículo I – A importância da sedação na UTI

Curso de Reciclagem
Sedação em Terapia
Intensiva
Fascículo 1 – A importância
da sedação na UTI
A Importância da Sedação na UTI
Este trabalho pôde ser desenvolvido devido à experiência dos autores em suas áreas de atuação, pesquisa e aplicação de
conhecimento nas Unidades de Tratamento Intensivo Neurológicas (UTIN) do Hospital Beneficência Portuguêsa de São
Paulo e do Hospital Bandeirantes.
A equipe responsável pelo gerenciamento das unidades é composta pelos seguintes médicos: Dr. Cassio Morano Peluso,
Dr. Israel Ferreira da Silva, Dr. Luís Vicente Forte e Dr. Salomon Ordinola Rojas.
O presente trabalho foi elaborado pelos seguintes membros da equipe:
Autor – Dr. Israel Ferreira da Silva
Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e Terapia Intensiva – INETI.
Diretor do Serviço de Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual do Estado de São Paulo (HSPE).
Presidente da Comissão de Residência Médica e Graduação do HSPE.
Anestesiologista da equipe do Prof. Dr. Sergio Almeida de Oliveira no Hospital Beneficência Portuguêsa de São Paulo e no
Hospital Sírio e Libanês.
Co-autor – Dr. Luís Vicente Forte
Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e de Terapia Intensiva – INETI.
Neurocirurgião da equipe do Prof. Dr. Roberto Godoy no Hospital Beneficência Portuguêsa de São Paulo.
Produzido por:
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e-mail: [email protected]
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sem autorização prévia por escrito dos editores.
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Índice
I. Introdução ........................................................................................................................................3
II. Conceitos .........................................................................................................................................4
III. Aspectos não-medicamentosos ..................................................................................................4
IV. Exame clínico pré-sedação ...........................................................................................................5
V. Fluxograma para escolha do esquema de sedação................................................................. 10
VI. Despertar da sedação ................................................................................................................. 15
I. Introdução
O
s avanços tecnológicos propiciaram novos recursos para o tratamento dos pacientes criticamente
enfermos em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).
Junto com esses benefícios observamos a necessidade crescente do emprego de agentes sedativos,
hipnóticos, analgésicos e/ou relaxantes musculares durante fases específicas do tratamento, exigindo
do médico intensivista novos conhecimentos.
A indicação de uso de sedativos parece óbvia, mas a escolha do agente, em dose e via de administração
adequadas, requer experiência e uma avaliação cuidadosa da condição clínica de cada paciente.
O objetivo desta coleção é fornecer informações para auxiliar na escolha e condução de um esquema de
sedação para pacientes em UTI.
Utilizaremos um método (fluxograma) baseado em três perguntas:
1. Por que sedar e por quanto tempo? - Determinar o grupo farmacológico.
2. O que utilizar? - Determinar o agente medicamentoso.
3. Como utilizar? - Determinar a via e a forma de administração.
A resposta adequada a cada uma das perguntas resultará em uma sedação precisa, com resultados positivos
e mínimas chances de intercorrências.
Lembramos que as modalidades de tratamento para dores crônicas não serão abordadas nesta coleção.
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II. CONCEITOS
Atualmente o termo “sedar” está fortemente associado à administração de qualquer substância para controle da agitação psicomotora de um paciente.
Essa definição informal não considera os aspectos
farmacológicos da substância utilizada, o grau de profundidade do sono induzido ou o motivo para o uso
de sedativos, tornando o termo muito abrangente.
A expressão “sedar um paciente” é utilizada
indiscriminadamente para caracterizar ações distintas,
tais como: propiciar conforto durante ventilação mecânica, controlar a agitação psicomotora provocada por
dor ou controlar um surto psicótico.
Apesar de essa associação estar consagrada, devemos conhecer alguns conceitos para evitar confusões
ou expressões inadequadas.
• Sedação (de sedar, do latim sedare) reflete o emprego de substâncias calmantes ou
indutoras de sono.
• Analgesia (do grego analgesía) expressa
a perda da sensibilidade à dor.
• Anestesia (do grego anaisthesía) indica a
perda de todas as modalidades sensitivas.
Em UTI o uso de agentes sedativos, hipnóticos,
analgésicos e/ou relaxantes musculares tem por objetivo manter ou restabelecer a sensação de bem-estar do
paciente.
O medo, a dor e as alucinações ou delírios são as
principais causas da perda do bem-estar.
Um indivíduo manifesta a presença de uma sensação desagradável por meio de determinados sinais e sintomas. A ansiedade, a irritabilidade e a agitação
psicomotora são sinais importantes e constituem as principais indicações de uso de sedativos e/ou analgésicos.
O reconhecimento imediato da causa principal determinará a escolha do tratamento adequado.
Isso nem sempre é fácil. Nos pacientes graves diversas condições associadas dificultam a identificação
da causa principal, tais como: dores agudas, doenças
ou situações com elevado potencial de lesão tecidual,
alterações do nível e/ou conteúdo de consciência, pro-
cedimentos invasivos, ventilação mecânica, etc.
Sabemos que a dor pode ser a causa da agitação
psicomotora e que a ansiedade ou a excitação diminui
o limiar para a dor. Circuitos encefálicos responsáveis
pela percepção da dor e pela manutenção da vigília
possuem alguns núcleos interconectados, que explicam
a atuação de um sistema sobre o outro.
Como determinar as necessidades isoladas de
sedação e/ou analgesia em pacientes criticamente enfermos?
Devido a essas dificuldades, alguns autores têm
utilizado o termo “analgossedação” para caracterizar
melhor a intenção de restaurar o bem-estar do paciente, ou seja, reduzir o medo, a ansiedade, os episódios
de agitação psicomotora, aumentar o limiar para dor e
induzir o sono.
Nesta coleção manteremos o termo sedação no
seu sentido mais amplo, dada sua utilização freqüente
e consagrada.
III. ASPECTOS
NÃO-MEDICAMENTOSOS
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define
Saúde como o estado de bem-estar físico, mental e
socioeconômico.
Essa visão mais abrangente do indivíduo trouxe
uma preocupação crescente com o conforto e o bemestar do paciente durante a internação.
A busca de um ambiente agradável e o comportamento mais caloroso contribuem para a recuperação
do paciente e estimulam a superação das fases mais
difíceis do tratamento.
Essa visão tem se firmado, principalmente, nos setores mais críticos dentro do ambiente hospitalar.
Não poderíamos discutir questões de sedação e
analgesia sem incentivar a otimização dos aspectos nãomedicamentosos do tratamento.
Ambiente
O respeito às normas técnicas deve ser observado
no planejamento e na montagem das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).
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O local deve ser amplo o suficiente para comportar o número de leitos pretendido, com:
• a maior privacidade possível para cada paciente;
• um ambiente agradável, com temperatura, coloração e iluminação adequadas;
• níveis aceitáveis de ruído aliados a programas específicos de musicoterapia;
• comunicação e vigilância contínuas;
• espaço suficiente no boxe para acomodar, confortavelmente, cama, equipamentos, poltrona, régua
de suporte, hamper, carrinhos de banho e a equipe
de enfermagem.
Esses cuidados podem, por si sós, atenuar os estados de sofrimento e estresse, tanto dos pacientes quanto da equipe de saúde.
Os equipamentos para monitorização e o sistema
de informática devem estar de acordo com as necessidades e as disponibilidades econômicas. É possível a
elaboração de diferentes configurações, com distâncias orçamentárias significativas, sem comprometer a
confiabilidade das informações obtidas.
Essas medidas servem como ponto de partida para
a avaliação das reais necessidades de cada unidade.
Equipe multiprofissional
Existe uma preocupação crescente em aprimorar
os recursos humanos em unidades especializadas, preferencialmente na formação de uma equipe
multiprofissional. Essa abordagem global precisa incluir a assistência aos familiares.
Programas de formação profissional e reciclagem
são fundamentais para o aprendizado, a conscientização
e o preparo para o convívio com pacientes graves.
A equipe de saúde deve estar treinada para acessar,
interpretar e disponibilizar as informações contidas no
sistema e empregá-las rapidamente.
As ações precisam ser normatizadas por protocolos minuciosamente desenvolvidos, aplicados e
monitorizados em cada unidade.
Os protocolos deverão ser discutidos e atualizados
por toda a equipe, reforçando a necessidade de um
trabalho conjunto e não a imposição de uma chefia.
Um profissional bem formado e seguro transmite
mais segurança à equipe e ao paciente, conquistando a
confiança e a colaboração de todos.
Suporte aos familiares
Não parece viável propiciar bem-estar (que enfoca
os vários aspectos citados) excluindo os familiares mais
próximos, definitivamente envolvidos no tratamento
dos pacientes.
Antigos problemas de relacionamento dentro do
núcleo familiar podem aflorar quando um parente encontra-se gravemente enfermo. O afastamento súbito e
a sensação de perda iminente afetam os familiares, que
demonstram comportamentos variáveis, transferindo
seus medos, conflitos e angústia para a equipe da UTI.
A criação de grupos de familiares e o suporte psicológico diminuem o nível de ansiedade e aproximam
a equipe dos familiares.
Um relacionamento adequado com certeza atinge
o paciente e contribui para o seu bem-estar psíquico.
Relação equipe da UTI x
médico do paciente
O atendimento de pacientes graves implica
integração, confiança e comunicação entre a equipe da
UTI e o médico responsável pelo paciente.
Os médicos intensivistas acompanham a evolução
do paciente no decorrer do dia e detectam oscilações
clínicas que nem sempre estão presentes na hora da
visita do médico responsável pelo paciente.
Dessa forma, quando necessário, o intensivista deverá
possuir a liberdade de escolher o esquema de sedação mais
adequado para a resolução de problemas imediatos, procurando não interferir no plano terapêutico definido.
O desenvolvimento e a padronização propiciarão
segurança para a indicação, manutenção e interrupção da sedação.
IV. EXAME CLÍNICO
PRÉ-SEDAÇÃO
A Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e o
Conselho Federal de Medicina (CFM), por intermé-
6
dio da RESOLUÇÃO CFM 1363/93, determinam que,
antes de iniciar um procedimento anestésico, o médico deve avaliar rigorosamente as condições clínicas do
paciente e planejar a indução, a manutenção e o despertar, determinando a monitorização que será necessária e o suporte de cuidados intensivos e de reanimação cardiorrespiratória e encefálica.
A SBA também define como procedimento anestésico o ato de induzir um indivíduo ao sono ou administrar um analgésico potente (opióide), pois essas condições podem alterar o estado nociceptivo, de vigília
ou de autonomia ventilatória.
Necessitamos, então, realizar uma cuidadosa avaliação clínica e estabelecer hipótese(s) diagnóstica(s) clara(s)
antes de iniciar o processo de escolha de um esquema
de sedação.
A avaliação clínica pré-sedação é dividida em três
etapas:
1. Avaliação do estado geral.
2. Avaliação neurológica.
3. Avaliação do fator nociceptivo.
1) Avaliação do estado geral
A avaliação do estado geral deverá seguir as normas de uma anamnese padrão. Se possível, as informações deverão ser obtidas diretamente com o paciente
ou o responsável.
Salvo em situações de emergência, não iniciar a
infusão de sedativos antes de:
1. Obter a história completa do paciente.
2. Realizar exame clínico rigoroso com ênfase nos itens
discriminados no quadro 1. Pesquisar a presença
de sinais ou sintomas de doenças prévias.
3. Interrogar sobre antecedentes, hábitos, costumes,
medicações em uso e alergias.
4. Determinar o fator de risco pré-sedação. Sugerimos
a Classificação da ASA (American Society of
Anesthesiologists) por sua credibilidade já
estabelecida e relacionada à condição clínica do
paciente (tabela 1).
As informações obtidas pela avaliação do estado
geral serão importantes para a escolha do agente. O
conhecimento de insuficiência de órgãos, alergias pré-
vias, uso de medicamentos, etc. permitirá optar pela
droga mais adequada dentro do grupo farmacológico
escolhido.
2) Avaliação neurológica
A avaliação do sistema nervoso merece destaque
dentro da avaliação clínica do estado geral.
Por meio dela conseguimos determinar a possibilidade de lesão encefálica primária ou secundária, que influenciará a escolha do esquema e do objetivo da sedação.
Ao sedarmos um paciente, perdemos parâmetros
para a avaliação neurológica. Poderemos monitorizar,
de forma não-invasiva, a função de praticamente todos os órgãos, menos o encéfalo.
Se suspeitarmos de lesão encefálica deveremos considerar o objetivo principal da sedação como terapêutico, e só poderemos iniciá-lo após a monitorização do
hemometabolismo cerebral.
Atualmente consideramos três indicações básicas
para a monitorização da pressão intracraniana na fase
aguda de uma lesão encefálica:
• Escore inicial na Escala de Coma de Glasgow (ECG)
menor ou igual a 8.
• Queda de dois pontos na ECG em duas horas.
• Indicação de sedação por alteração de outro órgão
ou sistema (ex.: insuficiência respiratória no tórax
instável, dor excessiva por múltiplas fraturas, cirurgia abdominal, etc.), que impedirá a avaliação
neurológica.
O exame neurológico permite, também, determinar o grau de confiabilidade das respostas do paciente
ao interrogatório sobre os fatores nociceptivos.
Não é objetivo desta coleção descrever o exame neurológico, porém deveremos estabelecer um roteiro mínimo, com ênfase especial na avaliação dos seguintes itens:
• Nível de consciência (grau de alerta comportamental) - sugerimos utilizar a Escala de Coma de
Glasgow.
• Conteúdo de consciência (soma de todas as funções cognitivas e afetivas) – sugerimos utilizar a
escala de Jouvet.
• Pupilas – avaliar tamanho, simetria e reatividade.
• Movimentação ocular extrínseca (se necessário, uti-
7
Quadro 1. Itens do exame clínico
♦
♦
♦
♦
Estado Nutricional
Doença do Sistema Cardiovascular
Doença do Aparelho Respiratório
Insuficiência Hepática
– Aguda
– Crônica
Insuficiência Renal
– Aguda
– Crônica
Alterações Hematológicas
Alterações Metabólicas
Alterações Hidreletrolíticas
Alterações Hormonais
♦
♦
♦
♦
♦
lizar as provas oculocefálica e oculovestibular) – avaliar III, IV e VI pares de nervos cranianos, pesquisar
desvios conjugados ou posicionamentos bizarros.
• Reflexos de face – corneano, tosse, vômito, etc.
• Resposta motora aos estímulos nociceptivos – observar déficits localizados, posturas patológicas (flexão,
decorticação, descerebração ou ausência de resposta).
• Ritmo respiratório – observar a eficácia da ventilação (hiperventilação, Cheyne-Stokes, Biot, apnéia).
Esses parâmetros constituem o roteiro mínimo, classicamente empregado, para avaliação de pacientes em
estado de coma.
3) Avaliação do fator nociceptivo
A determinação do fator nociceptivo e sua intensidade representa uma etapa fundamental na escolha do
esquema de sedação.
Sabemos que é inadequada a utilização de opióides
para induzir a sedação, seria necessária uma dose elevada e poderíamos causar profunda depressão respiratória. Também é inadequado o emprego de sedativos
para o controle da dor, pois ela só poderá ser debelada
utilizando-se substâncias que atuem nas vias específicas da sensibilidade dolorosa.
Como já mencionamos, a dor, o medo e as alucinações ou delírios predominam no ambiente da UTI e
são responsáveis pela perda do bem-estar físico ou psíquico. A ansiedade, a irritabilidade e a agitação
psicomotora são sinais importantes e constituem as
principais indicações para o uso de sedativos e/ou analgésicos.
A avaliação será feita de acordo com o nível de
consciência e a colaboração do paciente (tabela 2).
Reavaliações, em intervalos regulares, acompanharão
a resposta ao tratamento, adequando o esquema de
sedação.
Em pacientes acordados e colaborativos, o simples
interrogatório será suficiente. Em pacientes sonolentos ou confusos, devemos observar a fácies, o comportamento e procurar por sinais de atividade simpática,
como: sudorese, taquicardia, hipertensão arterial, dilatação pupilar e lacrimejamento.
Os interrogatórios envolvem a participação ativa
do paciente. Para facilitar e padronizar as respostas,
devemos utilizar tabelas e escalas que quantifiquem a
intensidade do fator nociceptivo.
Para avaliar a intensidade da dor inicial e o grau de
analgesia obtido utilizamos as seguintes escalas:
Tabela 1. Classificação do risco pré-sedação conforme a condição clínica
Categoria
Descrição
I
Paciente sadio
II
Leve doença sistêmica – sem limitação funcional
III
Grave limitação sistêmica – limitação funcional definida
IV
Doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida
V
Paciente moribundo improvável de sobreviver 24 h com ou sem operação
* Classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA).
8
• Escala descritiva simples (figura 1).
• Escala de gradação numérica (figura 2).
• Escala análogo-visual (figura 3).
Para avaliar a intensidade da ansiedade inicial e o
grau de sedação obtido utilizamos a Escala de Ramsay
(tabela 3). O nível 1 significa sedação insuficiente; os
níveis 5 e 6 representam sedação excessiva; os níveis 2,
3 e 4 significam sedação aceitável.
A aplicação das escalas implica na cooperação do
paciente: necessariamente, o nível e o conteúdo de consciência deverão estar preservados. Como a avaliação
será subjetiva, devemos sempre considerar o componente afetivo de dor e/ou ansiedade.
Podemos utilizar métodos complementares para
avaliar a profundidade da sedação em pacientes comatosos. Em tais situações, o objetivo da monitorização contínua da sedação é evitar o despertar
em um momento não desejado. Dessa forma, podemos adequar o esquema e realizar alterações nas
drogas e/ou doses antes do paciente manifestar sinais de atividade simpática ou movimentação espontânea.
Três métodos merecem destaque: eletroencefalograma espontâneo (EEG), potenciais evocados (PE)
e índice biespectral (BIS).
O EEG reflete a atividade elétrica cerebral, de forma não-invasiva e de fácil aplicação, porém o seu emprego mostrou-se inconclusivo para a análise da profundidade da sedação.
O PE consiste em promover uma estimulação nervosa periférica ou sensorial e monitorizar o(s) efeito(s)
no sistema nervoso central (SNC), entre as diversas
ondas elétricas do EEG. No entanto, essas respostas
centrais não estão relacionadas a um padrão aplicável
ao grau de sedação.
Em 1985 foi desenvolvido um sistema capaz de
correlacionar as ondas do EEG ao grau de sedação. O
projeto envolveu vários ensaios clínicos e laboratoriais,
com mais de um milhão de voluntários, constatandose a eficácia do método. O resultado foi a montagem
de um aparelho que converte os vários parâmetros do
EEG em um índice.
A análise biespectral das ondas encefalográficas (índice biespectral, BIS) não necessita de profissionais
especializados para a interpretação dos resultados, ao
contrário dos métodos anteriores. O BIS permite o
controle mais adequado dos níveis de sedação, por intermédio de um sensor que transmite os registros
eletroencefalográficos do paciente, convertidos em uma
escala de 0 a 100. Os valores são demonstrados diretamente na tela do aparelho, de forma que:
• 0-40 sedação profunda;
• 40-60 sedação moderada;
• 60-70 sedação moderada com probabilidade de recordação explícita;
• 70-100 sedação insuficiente ou ausente.
Com as informações do BIS obtemos o controle
adequado da sedação e determinamos as doses realmente necessárias. A infusão total diária diminui através da otimização do esquema de administração dos
agentes sedativos e/ou analgésicos.
Conseqüentemente, teremos algumas vantagens
com o uso do BIS:
• Economia, com uso racional dos sedativos e analgésicos.
• Menor incidência de reações colaterais, complica-
Tabela 2. Método de identificação do fator nociceptivo conforme o resultado da avaliação
neurológica
Grupo
Consciência
Designação
Identificação do fator nociceptivo
Nível
Conteúdo
1
Preservado
Preservado
Vígil e orientado
Inquérito direto
2
Preservado
Alterado
Vígil e confuso
Observação do examinador
3
Alterado
Preservado
Sonolento e orientado
Inquérito direto
4
Alterado
Alterado
Comatoso
Monitorização + observação
do examinador
9
Figura 1. Escala descritiva simples
Por favor, anote a intensidade da dor que você sente neste momento
1. Ausência de dor
2. Dor fraca
3. Dor moderada
4. Dor intensa
5. Dor insuportável
Nome:
Data:
Hora:
Figura 2. Escala de gradação numérica
Por favor, marque a intensidade da dor que você sente neste momento
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I———————————————————————————————————I
Ausência
de dor
Máximo de
dor imaginável
Nome:
Data:
Hora:
Figura 3. Escala análogo-visual graduada
Frente
Cursor
Ausência
de dor
Máximo de
dor imaginável
Verso
Cursor
IIIIIIIIIIIIIIIII
(.)
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
(.)
10
Tabela 3. Escala de Ramsay e col.
Nível clínico
Grau de sedação atingido
1
Ansioso, agitado ou irrequieto
2
Cooperativo, aceitando ventilação, orientado e tranqüilo
3
Dormindo, resposta discreta a estímulo tátil ou auditivo
4
Dormindo, resposta mínima a estímulo tátil ou auditivo
5
Sem resposta a estímulo tátil ou auditivo, porém com resposta a dor
6
Sem resposta a estímulo doloroso
ções e/ou interações medicamentosas com outros
agentes empregados em UTI.
• Recuperação mais precoce da capacidade cognitiva,
com possibilidade de alta precoce do paciente.
A reavaliação do grau de intensidade do fator
nociceptivo deverá ser realizada em intervalos regulares para garantir o adequado nível de analgossedação
no período de manutenção e conduzir a um processo
de despertar seguro.
envolvido, sua intensidade e o tempo necessário de
manutenção da sedação são as informações mais importantes utilizadas para definição do(s) grupo(s)
farmacológico(s).
Relembramos que, quanto mais específico for o
diagnóstico, mais segura será a sedação.
Baseados nas informações obtidas podemos concluir que dois objetivos se destacam para o emprego de
sedação em UTI:
V. FLUXOGRAMA PARA ESCOLHA DO
ESQUEMA DE SEDAÇÃO
I. Propiciar conforto ou proteção
ante os fatores nociceptivos
Salvo em situações de emergência, a administração de
um agente sedativo, hipnótico ou analgésico constitui,
em última análise, um procedimento anestésico e deverá
seguir um planejamento rigoroso para cada etapa:
1. Por que sedar e por quanto tempo? – Determinar o
grupo farmacológico.
2. O que utilizar? – Determinar o agente medicamentoso.
3. Como utilizar? – Determinar a via e a forma de
administração.
Sugerimos o fluxograma abaixo para determinar o
esquema de sedação mais adequado a cada situação
clínica, por meio de um raciocínio lógico.
Neste grupo, a sedação não é o agente principal do
tratamento e será empregada para manter ou restabelecer o conforto do paciente.
Definimos o(s) grupo(s) farmacológico(s) conforme o fator nociceptivo e sua intensidade:
1. Medo ou ansiedade: grupo dos sedativos e hipnóticos. Exemplos: o medo ou a ansiedade provocados por cirurgia, exame invasivo, procedimento,
ventilação mecânica, surto neurótico, etc.
2. Dor:
• Tratamento — grupo dos analgésicos e/ou anestésicos. Exemplo: a dor provocada por cirurgia, exame
invasivo, procedimento, ventilação mecânica, etc.
• Preemptivo — grupo dos AINEs, analgésicos e/ou
anestésicos.
3. Alucinações ou delírios: grupo dos sedativos e hipnóticos e/ou grupo dos neurolépticos e
antipsicóticos. Exemplos: estados psicóticos,
delirium, etc.
4. Mais de um fator nociceptivo: associação de grupos farmacológicos.
1. Por que sedar?
A escolha do esquema de sedação começa com a
definição do(s) grupo(s) farmacológico(s)
indicado(s).
O diagnóstico da doença do paciente, a determinação da ação desejada com a sedação, o fator nociceptivo
11
II. Ação terapêutica
Neste grupo, a sedação é o agente principal do tratamento. Definimos o(s) grupo(s) farmacológico(s)
conforme as necessidades de cada situação. Duas ações
terapêuticas merecem destaque:
1. Diminuir o metabolismo celular: possibilidade de
emprego de todos os grupos isolados ou em associação. Exemplo: proteção do miocárdio, do encéfalo
de lesões isquêmicas em evolução, etc.
2. Durante a intubação traqueal: possibilidade de emprego de todos os grupos isolados ou em associação.
O procedimento requer um preparo especial para
que a intubação traqueal seja realizada sem lesões, trauma ou estresse para o paciente e a equipe da UTI.
A região laríngea é ricamente inervada, destacando-se a participação dos nervos glossofaríngeo, vago e
hipoglosso. Podemos observar alterações hemodinâmicas distintas na intubação, de acordo com o
estado geral do paciente, o local e a intensidade do
estímulo na laringe.
Durante as manobras de laringoscopia e intubação,
os estímulos mecânicos exercidos na base da língua e
parede anterior da laringe poderão causar hipotensão
e bradicardia por ação vagal. Estímulos na parede posterior da laringe e na traquéia poderão causar hipertensão e taquicardia por ação simpática.
No paciente adequadamente ventilado, sedado, relaxado e corretamente posicionado, a intubação traqueal
será realizada de maneira rápida e fácil, permitindo a
escolha do tamanho ideal da cânula e minimizando as
lesões ou intercorrências. Se mesmo com esse planejamento cuidadoso a intubação traqueal não for possível, o paciente estará preparado para uma eventual crico
ou traqueostomia.
Depois de determinar o(s) grupo(s) farmacológico(s),
devemos escolher a droga, o tempo de manutenção e a
via de administração de acordo com as informações
obtidas durante a avaliação clínica pré-sedação.
2. Por quanto tempo?
A variável tempo de manutenção da sedação exercerá grande influência na escolha final do agente.
A sedação poderá ser necessária apenas durante alguns minutos para realização de procedimentos rápidos (ex.: endoscopia digestiva, broncoscopia, punção
para acesso venoso central, etc.) ou para manutenção
de estados de coma induzido prolongado (ex.: tratamento de edema cerebral grave, ventilação mecânica
prolongada por lesão pulmonar grave, etc.).
Agentes sedativos de rápida metabolização e meiavida curta terão prioridade de escolha em procedimentos de curta e média duração (de minutos a horas).
Agentes com meia-vida longa serão utilizados para
procedimentos de maior duração (de dias a semanas).
Próximo da fase final do tratamento devemos substituí-los por agentes de meia-vida curta, para que o despertar ocorra no momento desejado pela equipe, sem
esperas prolongadas, de acordo com a metabolização e
eliminação das drogas.
As mudanças nos objetivos, nas condições clínicas
do paciente, nos fatores nociceptivos e no tempo de
manutenção determinam as alterações do esquema de
sedação, conferindo um caráter dinâmico ao processo.
As reavaliações constantes fornecem informações
para a otimização do processo.
3. O que e como utilizar?
A escolha final do agente e das doses de indução e
manutenção será determinada pelas possíveis alterações encontradas durante a avaliação clínica do paciente e pelo tempo estimado de duração da sedação.
Os cuidados acima diminuirão as chances de possíveis intercorrências ou efeitos colaterais durante a
administração.
No Fascículo 2 discutiremos as características
farmacodinâmicas, farmacocinéticas e a forma de administração das drogas de cada grupo.
O conhecimento dos grupos e das principais drogas
é importante para a escolha adequada de associações.
Vários trabalhos têm demonstrado que a administração de drogas em associação e infusão contínua
mantém os níveis séricos mais estáveis, otimizando a
sedação e reduzindo as chances de efeitos colaterais e
os custos. Com esse método alcançamos melhores resultados do que com a infusão em bolus.
12
13
No quadro 2 estão listados os grupos de agentes
mais empregados em sedação e analgesia.
Descreveremos, de forma sumária, as principais
características farmacológicas dos grupos citados.
e/ou a proteção dos pacientes. Apresenta excelente
qualidade de sedação e hipnose, com despertar rápido
e previsível.
Analgésicos
Sedativos e hipnóticos
O maior objetivo do emprego desses agentes é conferir conforto e/ou proteção aos pacientes. A necessidade de controlar a ansiedade ou promover uma hipnose profunda, assim como o tempo em que se deseja
manter o tratamento, são condições que devem estar
previamente estabelecidas para que o agente adequado
possa ser empregado e o resultado obtido seja
satisfatório e previsível.
Estudos farmacocinéticos e farmacodinâmicos têm
demonstrado que a infusão contínua dos agentes hipnóticos e sedativos promovem um efeito mais previsível, mantendo a concentração plasmática próxima do
desejável sem a ocorrência de vales e picos (observados
nas injeções em bolus) e com redução do consumo
final de agentes.
Dispomos de uma gama considerável de agentes
sedativos e hipnóticos para o uso clínico, destacandose os seguintes: benzodiazepínicos, propofol,
barbitúricos, etomidato e dexmedetomidina. Cada um
deles possui indicações específicas.
Existe uma propriedade em comum e, com exceção
da dexmedetomidina, esses agentes não possuem qualquer efeito analgésico intrínseco. No entanto, seu emprego em associação com os opióides promove benefícios
inequívocos quando o componente doloroso é intenso.
Merece especial destaque o fato de o etomidato
interferir na esteroidogênese, o que limita o seu emprego em infusão contínua e por períodos prolongados.
Os barbitúricos apresentam tropismo por tecidos
ricos em lipídios, tornando a eliminação bastante prolongada e retardando o despertar.
Atualmente, os benzodiazepínicos e o propofol são
os medicamentos mais empregados desse grupo.
O propofol tem sido utilizado tanto em procedimentos de curta duração, tais como cardioversão elétrica, endoscopia, intubação traqueal, quanto em
sedação prolongada, tendo como objetivo o conforto
Antiinflamatórios
não-esteróides (AINEs)
Esses medicamentos têm sido empregados como
potencializadores de analgésicos e opióides, principalmente no tratamento da dor aguda, diminuindo os
reflexos endócrino-metabólicos ao trauma, promovendo uma melhor cicatrização e como componente principal na terapêutica preventiva da dor pós-operatória.
Podemos destacar os seguintes agentes desse grupo: ácido mefenâmico, piroxicam, dipirona, fenilbutazona, oxifembutazona, indometacina, sulindaco,
diclofenaco, cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno,
paracetamol, fenacetina, nimesulida e rofecoxib.
No entanto, devemos ressaltar que o emprego desses
agentes deve estar correlacionado a uma boa função renal. Vários autores desaconselham seu uso perante qualquer limitação da função renal.
Analgésicos opióides
São analgésicos potentes, que têm a morfina como
precursora e promovem analgesia e anestesia satisfatórias quando empregados em dosagens eqüipotentes.
No entanto, os diferentes perfis farmacocinético e
farmacodinâmico desses agentes nos sugerem indicálos de forma bastante criteriosa, de forma que os seus
benefícios suplantem alguns paraefeitos conhecidos e
que estes possam ser resolvidos prontamente. Atualmente, os principais opióides empregados na prática
clínica são os seguintes: alfentanil, fentanil, meperidina,
morfina, remifentanil, sufentanil, tramadol e nalbufina.
A morfina foi empregada por Lowenstein em 1969,
em doses elevadas, como agente único em anestesia
para cirurgia cardíaca. Tendo em vista o mesmo objetivo, o fentanil foi utilizado na década de 70, também
em dosagens elevadas.
No entanto, a experiência clínica mostrou que mes-
14
mo em dosagens elevadas esses agentes não são capazes
de conferir um grau de hipnose confiável, sendo o seu
uso mais adequado quando combinado com agentes
sedativos e hipnóticos. Tal conceito é válido tanto para
sedação e analgesia quanto para anestesia geral
endovenosa. Dessa forma, as dosagens podem ser ajustadas, otimizando seus efeitos terapêuticos e diminuindo consideravelmente os riscos.
mento para controle de transtornos psiquiátricos.
Os neurolépticos devem ser usados com cuidado
em pacientes com glaucoma, hipertrofia de próstata,
epilepsia e em idosos. São contra-indicados a doentes
com mal de Parkinson.
Dentre os principais agentes desse grupo, merecem
destaque: clorpromazina, fenotiazínicos, haloperidol,
tioxantinas, antidepressivos tricíclicos, inibidores da
monoamina-oxidase (IMAO) e sais de lítio.
Antipsicóticos e neurolépticos
Rela
x ant
es neur
omusculares
Relax
antes
neuromusculares
Apresentam ação ansiolítica, antiemética e sedativa,
alteram a percepção da dor e controlam os transtornos
psicóticos.
Devemos lembrar que o uso crônico de algumas
drogas denominadas psicotóxicas (estimulantes,
opióides e sedativos), assim como daquelas de consumo popular (álcool, alucinógenos, café, Cannabis sativa
e tabaco) ou das prescritas para tratamento de outras
desordens (anti-hipertensivos, esteróides, estimulantes,
glucosídeos cardíacos e sedativos), pode alterar o funcionamento do SNC, quer por toxicidade, quer por
síndrome de abstinência.
Atualmente, mais de 20% das prescrições médicas
nos Estados Unidos incluem algum tipo de medicaQuadro 2. Principais grupos de agentes utilizados em sedação e analgesia
1. SEDATIVOS E HIPNÓTICOS
• Benzodiazepínicos
• Barbitúricos
• Propofol
2. ANALGÉSICOS
• Antiinflamatórios não-esteróides
(AINEs)
• Opióides
3. ANTIPSICÓTICOS E NEUROLÉPTICOS
4. RELAXANTES MUSCULARES
5. ANESTÉSICOS
• Locais
• Endovenosos
• Inalatórios
Transmissão neuromuscular
A inervação da musculatura esquelética é composta por fibras mielinizadas eferentes do tipo A α, cujos
corpos celulares estão localizados nos núcleos dos nervos cranianos ou na substância cinzenta do corno anterior da medula.
A porção do nervo junto à fibra muscular não
possui a bainha de mielina, e na junção de ambos forma-se uma rica ramificação do primeiro e um íntimo
contato com o sarcolema.
A transmissão neuromuscular ocorre devido à transmissão do estímulo elétrico do nervo para o músculo,
mediado por um neurotransmissor denominado
acetilcolina (Ach).
Os relaxantes neuromusculares podem ser classificados em dois grupos distintos, a saber:
• Despolarizantes
• Adespolarizantes
Relaxante neuromuscular
despolarizante
O único agente empregado clinicamente nesta
modalidade é a succinilcolina.
Atualmente são descritos alguns mecanismos de
ação desse agente, destacando-se o efeito agonista da
succinilcolina, que ocupa as subunidades α, causando
despolarização e dessensibilização à Ach e tendo como
efeito final a flacidez muscular. Outro efeito descrito é
o bloqueio dos canais de sódio na área perijuncional.
Como a succinilcolina permanece mais tempo na
15
junção neuromuscular do que a Ach, a abolição do
relaxamento muscular está na dependência da sua
metabolização.
A succinilcolina também tem ação na membrana
pré-sináptica, promovendo a liberação adicional de Ach.
A miofasciculação observada clinicamente pode ser a
explicação desse efeito.
Relaxante neuromuscular
adespolarizante
Esses agentes atuam na membrana pré-sináptica,
causando a diminuição da liberação de Ach, ação esta
que os torna úteis para evitar as miofasciculações causadas pela succinilcolina.
O principal mecanismo desse grupo de agentes é o
antagonismo da Ach por ação competitiva na placa
motora, ocupando as subunidades α. Outro mecanismo proposto seria o efeito tampão, impedindo o influxo de sódio local.
Os principais bloqueadores neuromusculares pertencentes a esse grupo empregados na prática clínica são os
seguintes: alcurônio, atracúrio, cisatracúrio, galamina,
mivacúrio, pancurônio, vecurônio e rocurônio.
3.
4.
5.
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8.
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10.
11.
12.
13.
14.
Anes tésicos
Os anestésicos são subdivididos, conforme a via de
administração, em:
• Locais.
• Endovenosos – abordados junto com os agentes
sedativos e hipnóticos.
• Inalatórios – não serão comentados, devido ao uso
limitado em terapia intensiva.
15.
16.
VI. DESPERT
AR D
A SED
AÇÃO
DESPERTAR
DA
SEDAÇÃO
17.
O despertar deve ser tão previsível e programável quanto os motivos que levaram a equipe a indicar a sedação.
18.
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