Guia de Leitura Contratual
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Guia de Leitura Contratual
Operadora: Fundação CESP Operadora: Fundação CESP CNPJ: 62.465.117/0001-06 CNPJ: 62.465.117/0001-06 Nº de registro na ANS: 31547-8 Nº de registro na ANS: 31547-8 (DIGNA SAÚDE-AMH/AO-PRATA II-CTEEP) Nº de registro do produto: 432.433/00-1 465171115 (Ampliado) Nº de registro do produto: 432.434/000 Site: www.funcesp.com.br Site: www.funcesp.com.br Tel.: 11 3065-3000 / 0800 012 7173 Tel.: 11 3065-3000 / 0800 012 7173 ual de Orientação para Contratação Guia de Leitura Contratual anos de Saúde CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. s entre planos individuais e coletivos A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. s com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de úde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado. s com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de SEGMENTAÇÃO por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: refeassemelhada ASSISTENCIAL (coletivo por adesão). Nos rência, planos coletivos um representante dessas pessoas hospitalaré com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ntratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, negocia e deambulatorial, odontológica e suasque combinações. cterísticas do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se oletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses Define o padrão de acomodação para o leito de internação PADRÃO DE ídica contratante. nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual. ACOMODAÇÃO erem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde A Página do Contrato PLANOS INDIVIDUAIS PLANOS COLETIVOS OU FAMILIARES Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a ÁREA GEOGRÁFICA garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. EMPRESARIAL DEa ABRANGÊNCIA E É permitida exigência de COLETIVO À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal cumprimento de período de Com 30 participantes ATUAÇÃO permitida a exigência de cum- as áreas de do(s) estado(s)Não ou émunicípio(s) que compõem carência nos prazos máxi- ou mais abrangência estadual, primento de carência, desde que o be- de áreas de grupo de estados, grupo mos estabelecidos pela Lei neficiáriogrupo formalize o pedido de inabrangência estadual, de estados, grupo de municípios nº 9.656/1998: 24h para gresso em até trinta dias da celebração ou municipal. urgência/emergência, até do contrato coletivo ou de sua vincu300 dias para parto a termo lação a pessoa jurídica contratante. e até 180 dias para demais É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem COBERTURAS E procedimentos. direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo PROCEDIMENTOS Rol de de Procedimentos e Eventos em de Saúde, que constitui a Com menos É permitida a exigência cumpriGARANTIDOS referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no mento de carência nos mesmos prazos 30 participantes contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação máximos estabelecidos pela lei. assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito COLETIVO POR ADESÃO Não é permitida a exigência de cumprimento de carência beneficiário ingresse no plano em oaté trinta EXCLUSÕES DE desde que É oo conjunto de procedimentos a que beneficiário não tem dias da direito, celebração do contrato firmado entre a pessoa previsto na legislação de saúde suplementar, conforme COBERTURAS jurídica acontratante e aassistencial operadora do de plano planocontratado. de saúde. segmentação A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o PREEXISTENTES até 30 dias da data de aniversário do contrato. beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. (DLP) 22 22 23 2 2e3 5 4e5 12 6e7 7 15 2/12/2009 14:23:44 01 AES TIETE.indd 1 2/12/2009 14:31:39 Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. 15 7 MECANISMOS DE REGULAÇÃO São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. 9 20 VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 7 15 RESCISÃO/ SUSPENSÃO A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. 11 25 A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. 12 25 CARÊNCIAS CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998) 12 27 Para informa-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.org.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656). ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO. O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040 Rio de Janeiro - RJ 01 AES TIETE.indd 2 Disque-ANS: 0800 701 9656 www.ans.gov.br [email protected] 2/12/2009 14:31:40
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