Revista Textura 2008 PDF

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PANORAMA EVOLUTIVO DA MORTALIDADE MATERNA NO
ESTADO DA BAHIA ENTRE 1996-2004
Graziele Machado da Silveira*
Marcos Lima Maia**
Maria José Lima Lordelo***
RESUMO: Neste estudo, objetivou-se conhecer a evolução da Razão de Mortalidade Materna no Estado da Bahia, entre os anos de 1996-2004, relacionada às
características demográficas maternas e ao óbito materno. Para isso, realizou-se
uma pesquisa documental a partir das Declarações de Óbito Maternos disponibilizadas no Sistema de Informações sobre Mortalidade. Na análise dos dados, calculou-se a Razão de Mortalidade Materna em função da idade e anos de estudo,
assim como se distribuiu o total de óbitos maternos por causa obstétrica e principais categorias de doenças codificadas na 10ª Classificação Internacional de
Doenças (CID-10). Observou-se que houve um aumento de cerca de 43% na
Razão de Mortalidade Materna no Estado, evoluindo de 47,61 para 68,67 entre o
período estudado, apresentando-se mais elevada que em todas as grandes
regiões do País. Detectou-se ainda uma variação expressiva da Razão de Mortalidade Materna em função da idade e anos de estudo materno. Os transtornos
hipertensivos constituíram-se a principal causa de morte materna por causa obstétrica direta.
PALAVRAS-CHAVE: Mortalidade materna; incidência; principais causas; fatores
associados
ABSTRACT: In this study, it was made with the purpose to know the evolution on
the Reason of the Maternal Mortality in the State of the Bahia, between 1996-2004,
related the characteristics of the maternal demographic and the maternal death.
For this, a documental research was become fulfilled to leave of the Declaration of
Maternal Death available in the Mortality's System Information. In the analysis of
the data, was calculated the Reason of Maternal Mortality in function of the age and
years of study, as well as was distributed the total of maternal death for obstetric
case and the mains categories of illness codified in 10th Classification in the
International Illness (CID-10). It was observed that there was a increase of about
43% in the Maternal Mortality Reason in the State, evolved from 47,61 to 68,67
between the studied period, presenting it higher than all large regions of the
Country. One still detected a significant changing of the Maternal Mortality Reason
in function of maternal age and years of study. The hipertensive disruption had
been the main reason of maternal death because of the obstetric direct.
KEY-WORDS: Maternal mortality; incidence; main reason; associate factors
*Acadêmica de Enfermagem da Faculdade Maria Milza
**Acadêmico de Farmácia da Faculdade Maria Milza. E-mail: [email protected]
*** Orientadora. Professora Titular da Faculdade Maria Milza
Textura, Cruz das Almas-BA, ano 3, n.º 1, p. 76-86, Jan./Jul., 2008.
77
INTRODUÇÃO
Morte materna, segundo a 10ª Revisão da Classificação Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), é a morte de uma mulher
durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada
com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devido a causas acidentais ou incidentais.
A mortalidade materna é um importante indicador da saúde da mulher,
retratando as condições de saúde e de atenção à saúde da mulher e suas desigualdades. Razões de mortalidade materna (RMM) elevadas indicam precárias
condições socioeconômicas, baixo grau de informação e escolaridade, dificuldades de acesso a serviços de saúde de boa qualidade e, também, serviços de
saúde de assistência à gravidez, ao parto e ao puerpério deficitários.
(MINISTÉRIO DE SAÚDE, 2006)
Em 2004, do total de óbitos ocorridos entre mulheres na faixa etária entre
10-49 anos, 22% foram em decorrência das neoplasias, 22% das doenças do aparelho circulatório, 19% das causas externas, 34% de outras causas e 3% das complicações na gravidez, no parto e no puerpério. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006)
Apesar de uma minoria de mulheres morrer em decorrência das complicações originárias na gravidez no parto e no puerpério, a quase totalidade destes óbitos poderia ser evitada com a adoção de medidas assistenciais adequadas. Um
estudo realizado na cidade de Recife/PE revelou que, cerca de 82% do total de óbitos analisados, poderiam ser evitados por meio de assistência adequada ao prénatal, parto e puerpério. (COSTA et al., 2002)
Um dos grandes fatores limítrofes para uma análise conclusiva dos estudos
sobre mortalidade materna tem sido a sub-notificação, havendo em muitos estudos a necessidade de adoção de um fator de correção para o cálculo da RMM.
Estudo realizado em Campinas/SP, que analisou todas as DO de mulheres entre
10-49 anos ocorridos no município, entre os anos de 1992-1994, revelou uma subnotificação cerca de 40%, sendo as complicações infecciosas do aborto a principal causa de óbito com sub-notificação (71,5% ou 5/7 casos), seguida pela morte
materna obstétrica indireta (66,6% ou 2/3 casos). (PARPINELLI et al., 2000)
Tendo em vista a importância da RMM como indicador social, objetivou-se,
neste estudo, estabelecer a evolução da mortalidade materna no Estado da
Bahia, entre o período de 1996-2004, relacionada a características sociodemográficas maternas e ao óbito materno.
METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma pesquisa documental a partir das
Declarações de Óbitos Maternos (DO) disponibilizadas no Sistema de InformaTextura, Cruz das Almas-BA, ano 3, n.º 1, p. 76-86, Jan./Jul., 2008.
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ções sobre Mortalidade (SIM), referente aos anos de 1996-2004, no Estado da
Bahia. Este sistema encontra-se acessível ao público através do site produzido
pelo Banco de Dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS). As DO foram consultadas no mês de julho/2007.
O SIM é o mais antigo sistema de informação de saúde em funcionamento
no País. Foi instituído pelo Ministério da Saúde em 1975, porém só começou a disponibilizar as DO referente aos óbitos maternos a partir de 1996. As DO são coletadas pelas secretarias estaduais ou municipais de saúde, em estabelecimentos
de saúde e cartórios, sendo então codificadas e transcritas para o SIM. (OPAS,
2002)
Na distribuição da Razão de Mortalidade Materna (RMM) em função das
características sociodemográficas maternas foram destacadas as seguintes
variáveis: escolaridade e idade. Em relação à idade foram considerados apenas
os óbitos ocorridos entre as mulheres na faixa etária entre 10-49 anos. O grau de
escolaridade foi medido através dos anos de estudo.
As variáveis consideradas em relação ao óbito materno foram: o tipo de
causa obstétrica, o período de ocorrência do óbito e grupo de doenças responsáveis pela morte materna codificadas na 10ª Classificação Internacional de Doenças (CID-10).
O tipo de causa obstétrica é estratificado em morte materna obstétrica
direta e morte materna obstétrica indireta.
A morte materna obstétrica direta é aquela que ocorre por complicações obstétricas na gravidez, no parto e no puerpério em razão
de intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas. Enquanto a
morte materna obstétrica indireta é aquela resultante de doenças
existentes antes da gravidez ou de doenças que se desenvolveram durante a gravidez, não provocadas por causas obstétricas
diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da
gravidez. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 374)
O período de ocorrência do óbito materna é comumente estratificado em:
durante a gravidez, parto ou aborto; durante o puerpério, até 42 dias; e durante o
puerpério, de 43 dias a um 1 ano.
Trabalhou-se a RMM, obtendo-se no SIM o número de óbitos maternos,
conforme definições descritas anteriormente no texto, dividindo-se pelo número
de nascidos vivos de mães residentes, obtido no Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos (SINASC), sem a utilização de nenhum fator de correção, figurando a seguinte fórmula:
RMM = nº de óbitos maternos de mulheres residentes no período X 100.000
nº de nascidos vivos de mulheres residentes no período
79
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No Estado da Bahia, entre o período de 1996-2004, ocorreram 1.181 óbitos
maternos. Numa apreciação evolutiva da RMM no Estado, observou-se que
houve um aumento de cerca de 43% da razão de óbitos maternos/100.000 nascidos vivos no Estado. Em 1996, a RMM era de 47,61, em 2004, aumentou para
68,67, alcançando o seu pico em 2003, 71,96. Tanto a Região Nordeste quanto o
Brasil também apresentaram aumento na RMM para o mesmo período, cerca de
12% e 5%, respectivamente (Figura 1). Tendência semelhante também foi observada em Recife/PE, entre os anos de 1996-2000, onde ocorreu um aumento na
RMM, evoluindo de 58,10, em 1996, para 67,08, em 2000 (COSTA et al. 2002).
Além de a RMM no Estado ter apresentado um elevado aumento no período estudado, em 2004, apresentou-se maior, não só em relação ao Brasil e a Região Nordeste, mas também em relação às outras grandes regiões: Norte (53), Sudeste
(44,4), Sul (59) e Centro-Oeste (61,8) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Na distribuição da RMM em função da idade materna, notou-se que as
mães na faixa etária entre 10-29 anos apresentaram as menores taxas: 10-14
anos (43,3), 15-19 anos (45,93) e 20-29 anos (49,69). Já as mães na faixa etária
entre 30-49 anos apresentaram taxas de mortalidade materna extremamente elevadas em comparação com as mães adolescentes e as adultas jovens: 30-39
anos (134) e 40-49 anos (288,82) (Tabela 1). Em São Paulo, também se verificou
um aumento progressivo da RMM em função da idade materna. Observou-se que
entre as mulheres na faixa etária entre 40-44 anos este indicador foi de 140,85 e
entre as mulheres na faixa etária entre 45-49 anos, foi de 692,04 (PAZERO et al.,
1998). No município do Rio de Janeiro, numa análise entre os óbitos maternos
ocorridos entre os anos de 1993-1996, também se evidenciou maior coeficiente
de mortalidade materna entre as mulheres com 40 ou mais anos de idade.
(THEME-FILHA; SILVA; NORONHA, 1999)
Mais uma vez a baixa escolaridade materna mostrou-se como um fator de
risco para resultados perinatais insatisfatórios. Neste estudo, observou-se que
houve uma redução gradual da RMM com o aumento dos anos de estudo materno: nenhuma escolaridade (201,43), 1-3 anos (67,21), 4-7 anos (34), 8-11 anos
(25,27) e 12 anos ou mais (42,56). No entanto, constatou-se que as mães com 12
anos ou mais de estudo apresentaram uma RMM maior que aquelas que tinham
entre 4-11 anos de estudo (Tabela 1). Theme-Filha; Silva; Noronha (1999), na análise do total de óbitos maternos ocorridos no município do Rio de Janeiro, entre o
período de 1993/96, também constatou uma redução gradativa da RMM em função do aumento dos anos de estudo materno: nenhuma (164,1), fundamental
(57,8), 2º grau completo (36,6) e superior (28,3).
80
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Bahia
47,91
39,25
40,49
58,91
50,93
61,93
66,14
71,96
68,67
Nordeste
56,7
54,9
56,2
56,2
57,6
57,4
61,4
63
63,6
Brasil
51,6
61,15
64,8
57,3
52,2
50,6
54
52,1
54,2
Figura 1: Evolução da RMM no Estado da Bahia, na Região Nordeste e no Brasil,
entre 1996-2004
Na distribuição das principais causas de óbito materno no Estado, em 2004,
sem distinção de causa obstétrica, (O00-O08) o aborto (10%), (O10-O16) as doenças hipertensivas (18%), (O60-O75) as complicações do trabalho de parto e do
parto (15,5%), (O95-O99) as afecções obstétricas NCOP (31%) e (O30-O48) a
assistência prestada à mãe ligada ao feto, cavidade amniótica e problema de
parto (12%) constituíram nos grupos de doenças responsáveis pela maioria dos
óbitos maternos. (Tabela 2)
Na evolução do número de óbitos maternos no Estado por grupos de doenças, verificou-se que os principais grupos de doenças que apresentaram aumento
como causa de óbito materno, entre 1996-2004, foram: (O30-O48) a assistência
prestada à mãe ligada ao feto, cavidade amniótica e problema de parto (67%);
(O60-O75) as complicações do trabalho de parto e do parto (32%); (O95-O99) as
afecções obstétricas NCOP (455%). (Tabela 3)
Em 2004, a maioria dos óbitos maternos ocorreu por causa obstétrica direta
(63%). As mortes maternas por causas obstétricas indiretas corresponderam a
36%, ocorrendo apenas uma morte materna sem causa obstétrica identificada.
Em relação ao período de ocorrência do óbito, 40% dos óbitos maternos ocorreram na gravidez ou parto e 16% ocorreram durante o puerpério. No entanto, percebeu-se que 41% das DO não discriminaram o período de ocorrência do óbito.
(Tabela 4)
81
Tabela 1: Distribuição da RMM segundo a idade e escolaridade materna, no
Estado da Bahia, em 2004.
nascidos vivos
óbitos maternos
n
n
10-14 anos
2309
1
43,3
15-19 anos
56599
26
45,93
20-29 anos
126779
63
49,69
30-39 anos
42537
57
134
40-49 anos
4501
13
288,82
Ignorado
1722
0
Nenhuma
9929
20
201,43
1 a 3 anos
40172
27
67,21
4 a 7 anos
82334
28
34
8 a 11 anos
63310
16
25,27
12 anos e mais
21144
9
42,56
Ignorado
17565
61
Variáveis
RMM
Idade materna
Escolaridade
Na distribuição das principais causas de mortalidade materna por distinção
de causa obstétrica, acurou-se que as principais causas de morte materna por
causa obstétrica direta foram: (O10-O16) as doenças hipertensivas (26%); (O60O75) as complicações do trabalho de parto e do parto (24%); (O30-O48) a assistência prestada à mãe ligada ao feto, cavidade amniótica e problema de parto
(20%); (O00-O08) o aborto (16%) (Tabela 5). Laurenti; Jorge; Gotlieb (2004) também identificaram os transtornos hipertensivos (26,9%) como a principal causa de
mortalidade materna para 1º semestre de 2002 na Região Nordeste. Dados do
Ministério da Saúde (2006) também evidenciaram a eclampsia/pré-eclâmpsia
(26,8%) como a principal causa de morte obstétrica direta no Brasil, em 2004.
Outros estudos também constataram a eclâmpsia/pré-eclâmpsia como grupo de
doenças responsável pela maioria dos óbitos maternos diretos. (PAZERO et al.,
1998; THEME-FILHA; SILVA; NORONHA, 1999; ANDRADE et al., 2006; COSTA
et al., 2002). Já (O95-O99) as afecções obstétricas NCOP constituíram as principais causas de morte materna por causa obstétrica indireta, sendo responsável
por 83% do nº de óbitos. (Tabela 6)
82
Tabela 2: Distribuição das principais causas de óbito de materno no Estado da
Bahia, em 2004.
Grupos de doenças (CID-10)
n
%
Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV]
4
2,5
O00-O08 Gravidez que termina em aborto
16
10
O10-O16 Edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, no parto e no puerpério
27
18
O20-O29 Outros transtornos maternos relacionados predominantemente com a gravidez
7
4
O30-048 Assistência prestada à mãe por motivos ligados ao feto, cavidade amniótica e problemas de parto
20
12
O60-O75 Complicações do trabalho de parto e do parto
25
15,5
O85-O92 Complicações relacionadas predominantemente com o puerpério
12
7
O95-O99 Outras afecções obstétricas NCOP
50
31
Total
161
100
Tabela 3: Evolução das principais causas de óbito materno no Estado da Bahia,
entre o período de 1996-2004.
Outras doenças bacterianas
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
2
1
1
4
0
2
0
0
1
0
1
0
9
5
9
11
15
11
17
16
28
28
32
32
37
21
36
27
6
2
3
2
5
1
4
7
7
11
8
12
10
10
14
20
18
15
14
17
14
25
27
25
11
7
13
16
24
21
21
12
10
25
60
32
38
67
51
50
90
95
143
122
146
157
172
161
Doença pelo vírus da imunodeficiência
0
humana [HIV]
Síndrome comportamental associada a
0
disfunções fisiológicas e fatores físicos
16
O10-O16 Edema, proteinúria e transtornos
hipertensivos na gravidez, no parto e no 25
puerpério
O20-O29 Outros transtornos maternos
relacionados predominantemente com a 3
gravidez
O30-048 Assistência prestada à mãe por
motivos ligados ao feto, cavidade
12
amniótica e problemas de parto
O60-O75 Complicações do trabalho de
19
parto e do parto
O85-O92 Complicações relacionadas
11
predominantemente com o puerpério
O95-O99 Outras afecções obstétricas
9
NCOP
Total
95
Neste estudo, não se realizou uma análise estratificada das principais
causas de mortalidade materna por período de ocorrência do óbito, em
decorrência de 41% das DO, em 2004, não apresentarem a discriminação do
período de ocorrência do óbito materno. No entanto, estudos mais criteriosos
identificaram o puerpério até 42 dias como o período onde ocorreu o maior número
de óbitos maternos. (REZENDE; MORELI; REZENDE 2000; ALBUQUERQUE et
al. 1998; LAURENTI; JORGE; GOTLIEB, 2004).
83
Tabela 4: Distribuição dos óbitos maternos por tipo de causa obstétrica e período
de ocorrência do óbito, no Estado da Bahia, em 2004
Ocorrência do óbito materno
T ip o
d e
c a u s a
m a te rn a
o b s t é t r ic a
M o rte
m a te rn a
o b s t é s tr ic a
M o rte
m a te rn a
o b s t é t r ic a
d ir e ta
in d ir e ta
n ã o
e s p e c if ic a d a
T o ta l
P e río d o
d o
D u ra n te
a
g r a v id e z , p a r t o
D u ra n te
o
p u e r p é r io , a té
D u ra n te
o
p u e r p é r io , d e
n a
%
1 0 1
6 3
5 9
3 6
o b s té tr ic a
M o rte
N ã o
n
1
1
1 6 1
1 0 0
6 4
4 0
2 7
1 6
3
2
ó b ito
g r a v id e z o u
o u
4 2
4 3
a b o rto
d ia s
d ia s
a
1
a n o
p u e r p é r io
Ig n o ra d o
T o ta l
1
1
6 6
4 1
1 6 1
1 0 0
Tabela 5: Principais causas de morte materna obstétrica direta, no Estado da
Bahia, em 2004.
n
%
16
16
O10-O16 Edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, no parto e no puerpério
26
26
2
2
O30-048 Assistência prestada à mãe por motivos ligados ao feto, cavidade amniótica e problemas de parto
20
20
O60-O75 Complicações do trabalho de parto e do parto
25
24
O85-O92 Complicações relacionadas predominantemente com o puerpério
12
12
Total
101
100
Tabela 6: Principais causas de morte materna obstétrica indireta, no Estado da
Bahia, em 2004.
n
%
Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV]
4
7
O10 Hipertensão pré-existente complicando a gravidez, o parto e o puerpério
1
2
5
8
O95-O99 Outras afecções obstétricas NCOP
50
83
Total
60
100
84
CONCLUSÕES
A RMM no Estado da Bahia, além de ter apresentado um aumento significativo no período estudado, em 2004, apresentou-se mais elevada que em todas as
grandes Regiões do País. Sem desconsiderar, que mesmo sem a utilização de
fator de correção, está muito acima da taxa máxima tolerada pela OMS, cerca de
20 óbitos/100.000 nascidos vivos.
A variação da RMM em função da idade materna permite inferir que com o
aumento da idade também ocorra o aumento na predisposição de desenvolver
complicações na gravidez, no parto e no parto, como as doenças hipertensivas. Já
a variação da RMM, em função do aumento dos anos de estudo materno, aponta
para a desigualdade que ainda existe na prestação dos serviços de saúde voltados à assistência na gravidez, no parto e no puerpério. As doenças hipertensivas,
como principal causa de morte materna obstétrica direta alerta, para a precária
assistência pré-natal que estas mães tiveram durante a gestação. Estudo numa
maternidade-escola no Estado do Ceará revelou que a assistência pré-natal não
foi realizada em 61,4% das parturientes que morreram em decorrência dos transtornos hipertensivos. (BEZERRA et al., 2005)
Na análise das principais causas de mortalidade materna, sem distinção de
causa obstétrica e período de ocorrência de óbito, verificou-se que do total de óbitos maternos ocorridos no Estado da Bahia, em 2004, as principais causas de mortalidade materna estiveram diretamente relacionadas por problemas originados
ou intensificados durante a gravidez, o parto e o puerpério. Este achado vislumbra
para a intensificação na adoção de medidas de atenção à saúde da mulher nestes
períodos. Cecatti; Caldéron (2005) afirmam em relação à assistência durante o
parto, que medidas, como atenção profissional capacitada nos partos institucionais, o uso de tecnologias apropriadas e o apoio psico-social durante o parto mostraram-se como fatores benéficos na prevenção de óbitos maternos.
O panorama da mortalidade materna no Estado da Bahia, no período estudado, sugere a implantação e consolidação de Comitês de Mortalidade Materna
em todos os municípios baianos, a fim de determinar a real Razão de Mortalidade
Materna no Estado, assim como apontar falhas nos recursos envolvidos no atendimento à mulher e apresentar sugestões para que as mesmas possam ser corrigidas, contribuindo para a queda deste indicador.
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